วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ ขอมูลนิสิตสําหรับอาจารยที่ปรึกษา ติดรูปถาย นิสิต
1. ชื่อ-สกุล...........................................................................................ชื่อเลน......................................................... วัน/เดือน/ป เกิด........................................................................................................................................................ 2. ภูมิลําเนา.............................................................................................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. ที่อยูปจจุบัน........................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. เบอรโทรศัพท (ที่สามารถติดตอได)............................................................................................................... 4. ทุนการศึกษา......................................................................................................................................................... 5. คาใชจายเดือนละ...................................บาท ผูใหการอุปการะ............................................................................. 6. ขอมูลครอบครัว ชื่อ - สกุล.บิดา..........................................................................อาชีพ (ระบุ).............................................................. ชื่อ- สกุล มารดา.......................................................................อาชีพ (ระบุ).............................................................. พี่สาว/พี่ชาย ชื่อ-สกุล...............................................................การศึกษา.................................................................. นองสาว/นองชาย ชื่อ-สกุล.......................................................การศึกษา................................................................... 7. ความสามารถพิเศษ............................................................................................................................................... 8. งานอดิเรก.............................................................................................................................................................. 9. บุคลิกภาพทั่วไป..................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 10.สุขภาพทั่วไป......................................................................................................................................................... โรคประจําตัว................................................. ............................................................................................... 11. ความมุงหวังในชีวิต.............................................................................................................................................
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตนวชิระ แบบบันทึกการใหคําปรึกษานิสิตพยาบาล ครั้งที่......... วัน ......... เดือน...................... พ.ศ. .................... นิสิตปรึกษาเรื่อง......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. สรุปปญหาที่พบ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. แนวทางการชวยเหลือ /แกไข ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
อาจารยที่ปรึกษา.......................................................