Gelre wetensch mag 2017 2 high

wetenschap@gelre magazine

NAJAAR 2017 / NR 15

Expertisecentrum IC:

Optimalisatie verbinding tussen IC en terugkeer naar huis

In dit nummer: 8 IC: expertisecentrum 11 Promotie: reumatoĂŻde artritis in de pols 12 Zonder context geen bewijs 14 Een dag uit het leven van een promovendus 18 Abstracts wetenschapssymposium

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 1

11-11-17 20:28

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 2

11-11-17 20:28

Onderwijs

Wetenschap

Meer informatie onderwijs wetenschap?

Stuur een e-mail naar wetenschap@gelre.nl

Cursus Good Clinical Practice (GCP)

colofon Wetenschap@gelre is een uitgave van het wetenschapsbureau van Gelre ziekenhuizen.

Wetenschap@gelre heeft tot doel om wetenschappelijk onderzoek in Gelre ziekenhuizen te stimuleren, alsmede om belangstellenden over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek te informeren.

Uitgave: nummer 15, najaar 2017

In samenwerking met de TAPAS Trainings Groep organiseert het Leerhuis jaarlijks de cursus Good Clinical Practice.

Datum Dinsdag 6 februari 2018, van 13.00 tot 19.00 uur. Datum examen is nog niet bekend (keuze mogelijk).

Doelgroep Professionals die klinisch mensgebonden onderzoek (willen gaan) doen.

Doel Verwerven van kennis en vaardigheden die noodzakelijk zijn voor het toepassen van Good Clinical Practice (GCP).

Kosten Het Leerhuis neemt per cursist de kosten van één keer training en één examen voor haar rekening. Eventuele herexamens zijn voor rekening van de cursist zelf.

Wetenschapsnieuws

Verruiming mogelijkheden medischwetenschappelijk onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen Met ingang van 1 maart 2017 is de gewijzigde Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) in werking getreden. Een belangrijke wijziging betreft de verruiming van de mogelijkheden voor het verrichten van medischwetenschappelijk onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen dat henzelf niet ten goede kan komen (zogeheten niet-therapeutisch onderzoek).

Onder de nieuwe wetgeving is dit type onderzoek voortaan in principe toegestaan als de risico’s en belasting minimaal zijn in vergelijking met de standaardbehandeling. Naar verwachting zal de wetswijziging in de praktijk meer ruimte bieden aan de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden in met name de kindergeneeskunde.

Voorheen kon niet-therapeutisch medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarige en wilsonbekwame proefpersonen alleen plaatsvinden wanneer het onderzoek niet in een wilsbekwame groep kon worden uitgevoerd (groepsgebonden). Bovendien gold de extra eis dat de risico’s van het onderzoek verwaarloosbaar en de bezwaren – zoals pijn en ongemak – minimaal moeten zijn.

Onder de nieuwe wetgeving wordt tevens de leeftijdsgrens voor het zelfstandig geven van toestemming voor deelname aan onderzoek verlaagd van achttien naar zestien jaar. In verband daarmee zijn ook de regels voor vergoeding aan 16- en 17-jarige proefpersonen aangepast. Verder wordt de samenstelling van de METC’s gewijzigd: in METC’s die onderzoek met minderjarige proefpersonen toetsen dient een kinderarts zitting te hebben in de commissie.

Redactie: Dr. P.E. (Peter) Spronk, internist & intensivist, voorzitter WAR Dr. H.J. (Hester) van der Zaag, arts-epidemioloog Dr. J.G.M. (José) Hofhuis, zorgonderzoeker Intensive Care Drs. M.A. (Margit) Wouters, wetenschapscoördinator L. (Liz) Brinkman, secretaresse wetenschapsbureau Aan dit nummer werkten mee: Dr. G.W.D. (Gijs) Landman, internist-infectioloog Dr. B.T. (Bianca) van Maldegem, kinderarts F.M.M. (Frederike) Oud MSc – promovendus & aio geriatrie Dr. E.E.J. (Eric) Raven, Orthopeed Dr. S.O. (Sami) Simons, longarts D. (Daphne) Smit, informatiespecialist vakbibliotheek Redactieadres: Gelre ziekenhuizen Apeldoorn Leerhuis Albert Schweitzerlaan 31 Postbus 9014, 7300 DS Apeldoorn E wetenschap@gelre.nl I www.gelreziekenhuizen.nl Eindredactie: Wetenschapsbureau Fotografie: Maarten Haazebroek + Wilma de Vries Uitgever BC Uitgevers BV, Postbus 416, 8600 AK Sneek www.bcuitgevers.nl Bladmanager en advertentieverkoop Digna Schoonen, tel. 06 - 44 20 99 10 Basis ontwerp VA communication by design Opmaak BC Uitgevers BV, Hannique de Jong Druk Scholma Druk B.V., Bedum, oplage 750 ex.

De productie van wetenschap@gelre wordt mede mogelijk gemaakt door de Stichting Vrienden van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn. © Alle rechten voorbehouden.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een automatisch gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijze en naar beste weten is samengesteld. Evenwel kunnen uitgever en auteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheid van de informatie.

Uitgever en auteurs aanvaarden geen enkele aansprakelijkheid voor schade, van welke aard dan ook, die het gevolg is van handelingen en of beslissingen die gebaseerd zijn op bedoelde informatie.

3

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 3

11-11-17 20:28

4 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 4

11-11-17 20:28

Inhouds-

Inhoud

opgave 08

07 | Column Peter Spronk, voorzitter Wetenschappelijke Advies Raad (WAR)

08 | Lancering nieuw IC expertisecentrum 11 | Promotie: reumatoĂŻde artritis in de pols

12 | Zonder context geen bewijs

11

14 | Een dag uit het leven van een promovendus

16 | Nieuwe WAR leden

18 | Abstracts

14

39 | Gelre publicaties 5

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 5

11-11-17 20:28

6 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 6

11-11-17 20:28

Niet-academisch onderzoek is evidence based

Column

Onderzoek doen in een niet-academische setting is een uitdaging. Een uitdaging die vele collega’s in STZ huizen in het land met beide handen hebben aangegrepen om de kwaliteit van hun geleverde zorg te verbeteren, maar ook om hun vak uitdagend te houden en actief bij te dragen aan een wetenschappelijk, “evidence based” klimaat. In de huidige tijd is daar echt geen universitaire omgeving voor noodzakelijk. Tijdens het wetenschapssymposium zal over dit onderwerp worden gedebatteerd en ik kijk daar met belangstelling naar uit.

Want waarom zou er géén onderzoek gedaan moeten worden in een ziekenhuis als dat van ons?

In ons ziekenhuis is er een groeiend aantal expertise centra. In die centra wordt met veel enthousiasme gewerkt aan onderdelen van de in ons ziekenhuis geleverde zorg waar wij met zijn allen trots op zijn.

Die trots wordt inmiddels ook erkend door de Raad van Bestuur en de medische staf, maar ook extern via de STZ organisatie. In het vorige nummer van wetenschap@gelre werd het expertisecentrum voor ouderengeneeskunde geïntroduceerd. Daar komt nu het expertisecentrum IC voor langdurige intensive care patiënten bij zoals elders in dit nummer is te lezen. Door deze parels van de organisatie te faciliteren, zodat zij verder kunnen groeien en voor ons allen een voortrekkersrol kunnen spelen, blijft de organisatie gezond, wordt enthousiasme en gedrevenheid gestimuleerd en behouden en profiteert de patiënt er direct van doordat er actief gewerkt wordt aan verbetering van de kwaliteit van zorg. Immers: de kwaliteit van de geleverde zorg kan altijd beter; de ontwikkelingen gaan snel en stilstaan is achteruitgang of anders gezegd: “rust roest”.

Het Gelre wetenschapssymposium komt er weer aan. U treft elders in dit nummer de abstracts aan en die weerspiegelen het brede palet van onderzoek dat er inmiddels in Gelre plaatsvindt. Daarmee heeft de wetenschap een grote groei doorgemaakt sinds ik 15 jaar geleden als voorzitter van de wetenschapscommissie ben begonnen. Het is tijd om het stokje over te geven aan een inspirerende opvolger, maar ik kijk met een positief gevoel terug naar alles wat bereikt is: een fantastisch draaiend leerhuis en wetenschapsbureau waar de organisatie trots op mag zijn; zonder dat leerhuis met haar zeer beperkte maar enthousiaste personele bezetting was er geen STZ status. Maar ook structureel aanwezige epidemiologen waarnaar de onderzoekers steeds beter te weg weten te vinden, een mooi wetenschapsblad, een wetenschapsfonds, expertisecentra met nog steeds groeiende wetenschappelijke output en een wall of science waar die output zichtbaar is gemaakt zijn zichtbare tekenen van hetgeen tot stand is gebracht.

Dr. P.E. Spronk, voorzitter wetenschappelijke advies raad (WAR)

Het is prachtig om in Gelre te werken aan een steeds verder professionaliserend wetenschappelijk klimaat en daarmee samen met zo velen de kwaliteit van de zorg steeds verder te mogen verbeteren.

Laten we gezamenlijk die lijn vasthouden en met vertrouwen aan de toekomst werken. Met name in tijden dat de organisatie het tijdelijk moeilijk heeft is het zaak om de visie vast te houden op de lange termijn. Ik daag u allen uit om samen met de onderzoekers in ons ziekenhuis hieraan te blijven werken.

7

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 7

11-11-17 20:28

Nieuw IC expertisecentrum

Lancering nieuw IC expertisecentrum De Intensive care geneeskunde heeft zich het laatste decennium snel ontwikkeld tot een zelfstandig vakgebied. Op een IC afdeling werken naast IC-verpleegkundigen ook speciaal opgeleide medisch specialisten (intensivisten) en IC-artsen (vaak jonge artsen met een speciale training in acute geneeskunde), physician-assistants, geassisteerd door onder anderen fysiotherapeuten, diëtisten en logopedisten. Dat illustreert dat IC-geneeskunde een team-sport is waarin het essentieel is dat er gezamenlijk wordt gewerkt aan diagnostiek en behandeling van patiënten met levensbedreigende aandoeningen.

De intensivisten op de IC hebben daarin een coördinerende rol van de zorg op de IC afdeling, zeg maar de “kapitein op het schip”. Ruim 20 jaar geleden werden IC-patiënten meestal in slaap gehouden tijdens hun IC-behandeling, maar dat is de laatste jaren totaal veranderd. De patiënt is nu wakker, ook als er nog een beademingsbuis aanwezig is en de patiënt niet kan spreken. Het is gebleken dat deze benadering, waarbij de patient zich dus altijd bewust is van de omgeving leidt tot een veel kortere beademingsduur, minder vaak verwardheidstoestand en minder spierzwakte na overleving van de acute levensbedreigende situatie tijdens IC-opname.

Daarnaast is de IC-behandeling op vele fronten verbeterd zoals andere beademings-strategieën, meer aandacht voor adequate voeding, andere chirurgische methoden zoals kijkoperaties en vroege actieve mobilisatie met behulp van fysiotherapeuten en apparaten zoals de bedfiets.

Waarom een expertisecentrum IC? Ondanks al deze verbeteringen, waardoor patiënten over het algemeen minder lang ernstig ziek zijn, zal er altijd een groep patiënten zijn die langdurig op een IC moet worden behandeld. Dat gaat gepaard met een veelheid van psychosociale (patient én familie) en lichamelijk gevolgen, die een multi-disciplinaire aanpak vereisen.

Hiermee is dus het behandelkader van deze specifieke patiëntengroep heel anders dan in geval van acuut levensbedreigende situaties waarvoor geëigende protocollen en trainings-scenario’s zijn ontwikkeld en vastgesteld door de beroepsgroep.

Vanuit het IC expertisecentrum is gestart met het instellen van weekdoelen besprekingen bij alle patiënten die langer dan 14 dagen op de IC worden behandeld. Vaak spelen daarbij een groot aantal problemen die op een gestructureerde standaard manier worden benaderd.

Er wordt een eerst-verantwoordelijk verpleegkundige aangewezen die alle zaken rondom de patiënt coordineert.

Meestal is de betrokkenheid van een groot aantal specialisten noodzakelijk. Te denken valt aan betrokken-

heid van psychiater, neuroloog, KNO arts, logopedist, diëtist, fysiotherapeut en nefroloog. Tijdens die besprekingen wordt kennis en ervaring onderling overgedragen. Ook internationaal is er belangstelling voor deze structurele aanpak van de IC-langliggers; velen worstelen met deze problematiek.

Ook na IC ontslag worden alle patiënten gevolgd op de verpleegafdeling, evenals na ziekenhuisontslag, waarbij aandacht is voor kwaliteit van leven, zorgconsumptie, en specialisme overstijgende zorgvragen. Patiënten worden terug gezien op de post-IC polikliniek. Patiënten die verblijven in verpleeghuizen worden besproken met verpleeghuisartsen waarmee regelmatig overleg is. Zo nodig worden verpleeghuispatiënten (betreft met name thuis beademde patiënten) kortdurend opgenomen op de IC voor diagnostiek en eventuele behandeling van niet direct levensbedreigende zorgvragen.

Daarnaast neemt het overleg met het centrum voor thuisbeademing in Utrecht toe. Hierover zijn ook afspraken met de longartsen gemaakt. Zo nodig vindt gedeeltelijk instelling op thuisbeademing op de IC plaats en wordt overlegd met de IC vanuit de thuis-situatie.

Wat maakt dit expertisecentrum zo speciaal?

De IC in Apeldoorn participeert actief in het netwerk IC Oost m.b.t. wetenschappelijk onderzoek en verzorgt scholingen en andere kennisuitwisseling op het gebied van herkenning van delirium, en implementatie van pijn/sedatie bundels in dat netwerk. Daarnaast wordt actief geparticipeerd in landelijke commissies/werkgroepen van de IC beroepsvereniging NVIC en deelgenomen in de vormgeving van landelijke richtlijnen.

Die worden opgesteld door een netwerk van experts op specifieke gebieden zoals vroeg-mobilisatie van IC patiënten. Dr. Spronk was mede- auteur van de recente Nederlandse richtlijn voor fysiotherapie en revalidatie op de IC-afdeling. Frequent komen collega’s kijken hoe wij zaken hebben geïmplementeerd op de IC in Apeldoorn. Niet alleen protocollair, maar ook praktisch, zoals een speciaal werkblad voor rehabilitatie/mobilisatie/

8 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 8

11-11-17 20:28

cognitie in ons patiënt-data-management-systeem, maar ook door het opstellen van een speciaal protocol om beademde patiënten die spierzwak zijn te kunnen mobiliseren in het therapeutische zwembad. Tevens wordt de informatie aantoonbaar gemaakt door de vele in PubMed vindbare publicaties van de IC-Gelre, maar ook door de IC-Gelre info App, vindbaar in de App-store en via google-play.

In januari 2017 werd voor de 5e keer een inmiddels bekend IC symposium (www.ic-gelresymposium.nl) georganiseerd met internationale sprekers om dat lustrum extra luister bij te zetten. Het geaccrediteerde symposium werd bezocht door IC verpleegkundigen, intensivisten en iedereen die geïnteresseerd is in intensive care geneeskunde. Het is uniek dat met regelmaat een dergelijk symposium wordt georganiseerd door een IC van een niet-academisch ziekenhuis en er wordt nu al uitgekeken naar de organisatie van het 6e symposium in januari 2019.

De speciale positie van de IC in Apeldoorn werd recent nog door professor van der Hoeven, hoogleraar IC in het Radboud te Nijmegen als volgt benoemd: “de bijzondere positie van de intensive care afdeling locatie Apeldoorn, met nationale – en internationale uitstraling”. Dat blijkt ook wel uit een STZ analyse van 2015, waaruit bleek dat de IC in Apeldoorn de enige IC afdeling was van alle STZ huizen die een significante wetenschappelijke output genereert. Dat onderstreept het innovatieve karakter en hoge ambitieniveau van deze IC, dat na jarenlange inspanningen tot een expert niveau heeft geleid.

Daarmee onderscheidt deze IC zich evident van andere IC’s in niet-academische opleidingsziekenhuizen, waarvan de meeste een STZ status hebben.

Sinds 2000 is dr. José Hofhuis, oud IC-verpleegkundige, als zorgonderzoeker actief betrokken bij het wetenschap-

pelijk onderzoek op de IC in Apeldoorn. Haar promotieonderzoek, onder begeleiding van dr. Peter Spronk, naar de ontwikkeling van de kwaliteit van leven van patiënten die de IC hebben overleefd is inmiddels internationaal erkend als standaardwerk op dit gebied. Die belangstelling naar de lange-termijn effecten op patiënten, nadat deze de acute fase van een levensbedreigende ziekte hebben overleefd, is sindsdien verder uitgegroeid naar een aantal onderzoekslijnen. Er is nationaal en internationaal frequent contact en afstemming met andere erkende onderzoekers op dit gebied om niet alleen de bereikte kwaliteit van leven op termijn in kaart te brengen, maar ook het herstelproces tijdens de ICbehandelingsfase, in het ziekenhuis en daarna te optimaliseren om een terugkeer naar de situatie vóórdat iemand ernstig werd zo optimaal mogelijk te maken.

Wie zijn er allemaal betrokken bij dit expertisecentrum?

Naast dr. José Hofhuis en dr. Peter Spronk zijn ook IC verpleegkundigen Lisa van de Braak en Aly Hovingh als coördinatoren van de post-IC polikliniek onmisbaar, evenals dr. Anke Kröner die de organisatie en coördinatie van een zorgpad IC voor de IC-langligger op zich heeft genomen. Alle intensivisten zien in principe patiënten op de post-IC polikliniek, maar met name Greetje van der Wal, Rakesh Birjmohun en Alex Katinakis spannen zich hier voor in. Annemarije Braber heeft de contacten met de verpleeghuisartsen in de regio mogelijk gemaakt en stemt regelmatig met hen af, onder andere in verband met de nascholingen met betrekking tot specifieke problematiek bij beademde patiënten. dr. José Hofhuis en dr. Peter Spronk, namens het expertisecentrum-IC team

9

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 9

11-11-17 20:28

10 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 10

11-11-17 20:29

Proefschrift Eric E.J. Raven, Amsterdam, 13 juni 2017

Osteoarthritis and Rheumatoid Arthritis of the Carpus, Eric E.J. Raven De pols heeft een complexe anatomie en biomechanische functie. De carpus bestaat uit 8 botten die via multipele gewrichtsvlakken met elkaar in verbinding staan en in een complex geheel met kapsels en pezen zorgen voor stabiliteit en uitgebreide bewegingsmogelijkheden van de hand ten opzichte van de onderarm. Degeneratieve afwijkingen kunnen leiden tot ernstige functiebeperking, terwijl de complexe structuur van de carpus diagnostiek en behandeling bemoeilijkt.

Degeneratieve afwijkingen kunnen idiopathisch zijn of veroorzaakt worden door inflammatoire aandoeningen (zoals reumatoïde artritis), avasculaire botnecrose of congenitale of posttraumatische afwijkingen. De gemeenschappelijke factor in de etiologie van de degeneratieve afwijkingen is een verstoring van de biomechanica van het gewricht, hetzij door schade aan het gewrichtsoppervlak, hetzij door instabiliteit van de ligamenten. In een vroeg stadium van degeneratie kan getracht worden progressie te voorkomen door de normale biomechanica te herstellen: correctie van de standsafwijking, herstel van de ligamenten en verbetering van de vascularisatie.

Bij gevorderde afwijkingen of falen van de primaire behandeling, kan een zogenaamde salvage procedure overwogen worden, waarbij het gewricht echter opgeofferd dan wel vervangen wordt.

Het eerste deel van het proefschrift beschrijft hetgeen uit de literatuur bekend is over het proces waarin reumatoïde artritis leidt tot instabiliteit en daardoor tot destructie van de pols, de diagnostiek en de behandelingsmogelijkheden.

In hoofdstuk 2 wordt beschreven dat op een standaard AP röntgenopname de carpale hoogte en de ulnaire translatie index van Chamay gemeten kan worden om de gewrichtsdeformatie mee weer te geven. Dit geeft een indicatie van de instabiliteit. Voor het beschrijven van de mate van gewrichtsdestructie wordt meestal de Larsen score gebruikt. Als er gedurende een bepaalde periode meerdere röntgenopnames gemaakt zijn, kan de Simmen classificatie worden gebruikt. Om de instabiliteit daadwerkelijk te kunnen beoordelen, zijn dynamische röntgenbeelden nodig.

In hoofdstuk 3 wordt aangetoond dat de DASH een betrouwbaar en valide meetinstrument voor klachten van de bovenste extremiteit bij patiënten met Reumatoïde artritis.

In hoofdstuk 4 en 5 worden de middellange en lange termijn resultaten van de radio-scapho-lunaire artrodese beschreven als therapeutische optie bij reumatoïde artritis van de pols. De Radiolunaire en radioscapholunaire artrodese leveren goede klinische resultaten op bij middellange en lange termijn followup, hoewel er in radiologisch opzicht progressie van de afwijkingen optreedt.

In het tweede deel worden de resultaten beschreven van de verkortingsosteotomie van de radius bij de ziekte van Kienböck, waarbij osteonecrose van het os lunatum leidt tot slijtage van het gewricht. Op basis van onze studie in hoofdstuk 6 en op basis van de literatuur, wordt de radiusverkortingsosteotomie aanbevolen voor stabiele polsen (stadium 3A of lager) met een ulna minus. De radius moet verkort worden tot het niveau van de ulna (gebruikelijke verkorting 4-6 mm) en gefixeerd worden met een stabiele, onder compressie geplaatste plaat.

In hoofdstuk 7 worden verschillende operaties voor slijtage van de duimbasis beschreven.

De lange termijnresultaten van de resectie artroplastiek zijn vergelijkbaar met die van de trapeziectomie met peesinterpositie en trapeziometacarpale artrodese. Een resectie artroplastiek is technisch eenvoudig en wordt verricht door een enkele incisie. Resectie artroplastiek verdient daarom de voorkeur bij chirurgische behandeling van artrose van het trapeziometacarpale gewricht.

In hoofdstuk 8 worden de korte termijnresultaten en valkuilen beschreven van het gebruik van de Nugrip CMC prothese als alternatief voor de duimbasisresectie.

De korte termijn resultaten van de Nugrip™ CMC prothese zijn bevredigend echter de procedure heeft wel een aantal valkuilen. Instabiliteit is een contra-indicatie en resectie van de osteophyten moet verricht worden, met name aan de ulnaire zijde.

11

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 11

11-11-17 20:29

Samenvatting advies “Zonder context geen bewijs”

Samenvatting advies

“Zonder context geen bewijs” Evidence-based practice (EBP) legt het accent op de wetenschappelijke onderbouwing van het professioneel handelen. Het heeft de aanzet gegeven voor de ontwikkeling van professionele richtlijnen, kwaliteitsindicatoren en volumenormen.

EBP betekende een revolutie omdat elke professional zich na een kritische beoordeling van de wetenschappelijke literatuur op autoriteit kan beroepen. Hiermee heeft het vertrouwen in de consensus binnen een specialistische discipline plaats moeten maken voor vertrouwen in statistiek en cijfers. Deze ontwikkeling begon in de jaren ’80 binnen het professionele domein van de medische zorg. Inmiddels hebben ook andere disciplines binnen en buiten de gezondheidszorg, overheidsorganen, toezichthouders en zorgverzekeraars de principes en instrumenten van EBP omarmd. Onder invloed van EBP zijn externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle dominante sturings- en ordeningsprincipes in de zorg geworden.

“Evidence-based practice (EBP) heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd” EBP heeft de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Onzekerheid en bewijsvoering spelen een expliciete rol in de praktijk, en het heeft de systematische reflectie op de gevolgen van het medisch handelen sterk bevorderd. Ook zijn instrumenten ontwikkeld om wetenschappelijk onderzoek te vertalen in aanbevelingen voor de praktijk. Maar er is ook een keerzijde. Deze komt er in de kern op neer dat de kennis waar EBP vanuit gaat een reductie van de werkelijkheid is.

Ten eerste vindt zorg plaats in een context waarin de vraag wat goede zorg is een rol speelt. Een inherent risico van EBP is dat het goede, patiëntgerichte zorg reduceert tot datgene wat bewezen is. Wat het goede is om te doen

kan per patiënt en per situatie verschillen. Opvattingen over wat goede zorg is zijn bovendien aan verandering onderhevig.

Ten tweede is de kennis waar EBP zich op beroept gebaseerd op gestandaardiseerde situaties en op datgene wat meetbaar is, bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Deze kennis houdt onvoldoende rekening met verschillen tussen patiënten en hun persoonlijke waarden, met variëteit in uitvoeringspraktijken, en met de dynamische setting waarin zorg plaatsvindt. Ook zijn er vormen van zorg die niet volgens de methodiek van EBP kunnen worden onderzocht. Anders gezegd pretendeert de kennis waar EBP vanuit gaat universele geldigheid, en is deze kennis onpersoonlijk: zij staat los van de professional en de patiënt als persoon. Dit gaat voorbij aan de pluriformiteit van de werkelijkheid en aan het 9 feit dat kennis altijd persoonlijke kennis is. Hoewel formeel EBP een integratie is van externe kennis, klinische expertise en voorkeuren van patiënten, heeft de EBPbeweging onvoldoende aandacht besteed aan hoe dit moet.

Ten derde zijn EBP, professionele richtlijnen en hierop gebaseerde kwaliteitsindicatoren zelf een autoriteit geworden. Als richtlijnen en kwaliteitsindicatoren niet kritisch worden toegepast werkt dit ongewenste standaardisering van de zorg in de hand. Met name de omgeving waarin zorgprofessionals opereren draagt hieraan bij: een hoge werkdruk, een per discipline georganiseerde zorg, en het gebruik van evidence-based principes door overheidsorganen, zorgverzekeraars, en het tuchtrecht. Zorgprofessionals zijn meer bezig met het leveren van kwaliteitsinformatie ten behoeve van externe verantwoording dan dat zij hiervan leren. Ook het wetenschappelijk onderzoek verdient aandacht.

Onbedoeld is een onderzoeksysteem ontstaan dat prikkels bevat voor irrelevant en onbetrouwbaar onderzoek, terwijl veel gangbare zorg onvoldoende is onderzocht. Dit alles samengenomen stuurt de zorgpraktijk in de richting van datgene wat met behulp van de EBP-methodiek kan worden onderzocht en onderbouwd.

12 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 12

11-11-17 20:29

Dit gaat ten koste van zorg waarbij dit niet of moeilijk kan, en van zorg die commercieel niet interessant is.

echter meer ruimte te komen voor de sociale en geesteswetenschappen, voor interdisciplinair onderwijs en een actieve bijdrage van patiënten.

“Van elk besluit kan en dient geleerd te worden”

Het lerend vermogen van zorgprofessionals en van zorgorganisaties wordt bevorderd door aandacht te besteden aan de werkomgeving. Aan de voorkant van zorgtrajecten, met name tijdens de fase van diagnose en besluitvorming, dienen zorgorganisaties meer tijd te reserveren voor leerprocessen. Deze investering kan zich terugverdienen doordat minder diagnostiek en behandeling plaatsvindt.

Het bewijs als basis voor goede zorg is dus een illusie.

Voor goede, patiëntgerichte zorg zijn naast externe kennis ook andere kennisbronnen nodig die EBP onderbenut: klinische expertise, lokale kennis, kennis afkomstig van patiënten, kennis van de context – de leefomstandigheden en voorkeuren van patiënten, de setting waarin zorg plaatsvindt – en van de waarden die in het geding zijn. Omdat elk besluit betrekking heeft op een specifieke hulpvrager en plaatsvindt in een specifieke context, kan besluitvorming in de zorg gezien worden als een experiment in het verbinden van verschillende kennisbronnen. Onzekerheid is hieraan inherent en moet niet ontkend maar juist omarmd worden. Van elk besluit kan en dient geleerd te worden.

Vanwege de onduidelijke inhoud en de tekortkomingen van EBP pleit de Raad voor ‘context-based practice’ in plaats van ‘evidence-based practice’. Dit vanwege het belang van de specifieke context, van de patiënt en van de setting waarin verschillende kennisbronnen worden gebruikt en op basis waarvan besluitvorming plaatsvindt. Dit gaat verder dan het lokaal implementeren van externe kennis. Het betekent een continu proces van samen leren en verbeteren. En het betekent een andere benadering van onderwijs, onderzoek en toezichtpraktijken. Voor de individuele patiëntenzorg betekent dit dat zorgprofessionals de praktijk van gezamenlijke besluitvorming afstemmen op de context van de patiënt en meer aandacht besteden aan luisteren dan aan informatie zenden. Keuzehulpen die helpen te ontdekken wat patiënten belangrijk vinden kunnen deze praktijk ondersteunen. Patiëntenorganisaties dienen het initiatief te nemen voor het ontwikkelen van deze keuzehulpen samen met zorgverleners en andere betrokkenen.

Een essentiële bekwaamheid van zorgprofessionals is dat zij verschillende kennisbronnen op waarde weten te schatten en kunnen integreren, oog hebben voor de context en afwegingen kunnen maken. De ontwikkeling van deze bekwaamheid dienen zij samen met alle relevante betrokkenen te doen, waaronder collega’s van andere disciplines en patiënten. Dit vermogen gaat gepaard met het omarmen van de onzekerheid over wat goede zorg is. In de opleiding van zorgprofessionals is veel aandacht voor deze bekwaamheden. Hierin dient

In het huidige zorgsysteem is het monitoren van kwaliteit uitbesteed aan derden en op afstand komen te staan van zorgprofessionals. Het accent is komen te liggen op de externe verantwoording, op standaardisatie en controle. De Raad acht het van belang om deze praktijk te kantelen naar een situatie waarin zorgorganisaties en zorgprofessionals zelf richting geven aan wat goede zorg is en hun organisatie en werkwijze hierop af te stemmen. Hiertoe dienen zorgprofessionals de dialoog aan te gaan over goede zorg, binnen hun zorgorganisaties zowel onderling als met bestuurders en patiënten. Zorgorganisaties dienen het initiatief te nemen om deze dialoog te voeren met andere belanghebbenden: andere zorgaanbieders in de regio, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en gemeenten.

Hulpmiddelen hierbij zijn bijvoorbeeld kwaliteitscijfers en andere lokale data, de systematiek van ‘patient tracers’, jaarverslagen en verhalen van patiënten. Deze dialoog vindt plaats in een ‘morele agora’ vanwege het principiële karakter ervan. Deze morele agora kan gezien worden als het vehikel voor de legitimering van besluitvorming in de zorg over welke doelen worden nagestreefd en met welke middelen. Vanwege het belang van legitimering is deze dialoog niet vrijblijvend maar heeft een verplichtend karakter. De betrokken partijen geven hiermee invulling aan de publieke taken die zij hebben, en kunnen op de bereikte resultaten worden aangesproken. Om de ontwikkeling en kwaliteit van deze morele agora te borgen is van belang dat deze onderdeel is van de governance van zorginstellingen.

Deze kanteling heeft consequenties voor het systeem van wetenschappelijk onderzoek. Het benutten van extern bewijs in de lokale situatie is meer dan een kwestie van implementeren. Het dient onderdeel te zijn van een leerproces waarbij de invloed van contextfactoren op de uitkomsten van zorg expliciet wordt gemaakt. Onderzoekers en financiers van gezondheidsonderzoek moeten daarom meer aandacht besteden aan de invloed van de context van de praktijk waarin zorg wordt verleend. Dit kan bijvoorbeeld door het benutten van lokale praktijkgegevens, en door het 13

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 13

11-11-17 20:29

Samenvatting advies “Zonder context geen bewijs” combineren van kwantitatieve en kwalitatieve methoden in hetzelfde onderzoek.

In de advisering over het pakketbeheer dient het Zorginstituut rekening te houden met de context waarin de zorg wordt geleverd en met andere kennisbronnen dan wetenschappelijk bewijs. Dit kan bevorderd worden door het betrekken van professionals, patiënten en burgers.

Tenslotte geldt voor het kwaliteitstoezicht en de zorgcontractering dat de focus dient te verschuiven van uniforme kwantitatieve uitkomsten van zorg naar het leren en verbeteren van zorgprofessionals en zorgorganisaties.

Prof. dr. Jan Kremer is gynaecoloog en hoogleraar patiëntgerichte innovatie Radboudumc en lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving. Met dit advies is de aanname dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is, aan een kritisch onderzoek onderworpen. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) hoopt dat hiermee een discussie op gang komt over de kracht van verschillende genres van goede zorg en de noodzaak om daar verschillende soorten van kennisbronnen aan te verbinden.

Een dag uit het leven van een promovendus Over Frederike...

Frederike Oud is arts in opleiding tot geriater en zij werkt sinds november 2016 als promovendus in Gelre ziekenhuizen. Haar promotor is prof. dr. Sohpia de Rooij, internist-geriater in het UMCG, haar copromotoren zijn dr. Petra Spies en dr. Barbara van Munster, beiden werkzaam als geriater in Gelre ziekenhuizen. De onderzoeksprojecten richten zich vooral op de waarde van screening op bijvoorbeeld kwetsbaarheid of cognitieve problemen bij ouderen en patronen van multimorbiditeit bij patiënten met meerdere chronische aandoeningen.

Een dag uit het leven van een promovendus in Gelre ziekenhuis betekent veel afwisseling en het beste van twee werelden. Je staat midden in dagelijkse praktijk van patiëntenzorg in een STZ ziekenhuis en tegelijk zijn er goede banden met de academie, het Universitair Centrum Ouderengeneeskunde in Groningen.

De dag begint vroeg...

Vóór ik naar mijn werk ga, breng ik mijn zoontje naar opa en oma die oppassen. Rond half negen arriveer ik in het ziekenhuis. Vandaag staan er veel overlegmomenten gepland.

09:00 Statistiek De eerste afspraak is met Hester van de Zaag, epidemioloog, zij ondersteunt mij bij het doen van ingewikkelde statistische analyses. Vandaag gaat het over een cluster analyse voor de studie die we doen naar multimorbiditeit in het Gelre ziekenhuizen. De vraag is welke combinaties van diagnoses frequent bij patiënten met multi morbiditeit voorkomen en bij welke specialismen dit betreft. Met de resultaten van het onderzoek hopen we de zorg voor deze patiëntengroep te kunnen verbeteren.

10:30 Stamp koffie Rond half 11 is het tijd voor ’stamp koffie’, een beproefd recept van Mijnie, een van de secretaresses van de polikliniek geriatrie: opgeklopte (gestampte) melk

14 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 14

11-11-17 20:29

Een dag uit het leven van...

opgewarmd in de magnetron met 1,5 espresso uit de automaat erbij. Een goed recept om scherp te blijven gedurende de dag.

11:30 Expertisecentrum Ouderengeneeskunde Het Expertisecentrum Ouderengeneeskunde (ECO) heeft het afgelopen jaar vorm gekregen binnen Gelre ziekenhuizen. Het ECO is een specialistisch centrum waar expertise en kennis over de beste zorg voor de oudere patiënt in het ziekenhuis gebundeld is en wetenschappelijk onderbouwd wordt. Als promovendus en AIOS geriatrie ben ik betrokken bij de ontwikkeling van het expertisecentrum. Ik schrijf een samenvatting van een van de studies die binnen het ECO lopen om hopelijk te mogen presenteren op de geriatriedagen, een landelijk congres voor geriaters, verpleegkundige, fysiotherapeuten en gerontologen.

12:00 Heilig uur Tijdens de lunch is het tijd voor het Heilig uur, hier worden wekelijks 2 presentaties gegeven over uiteenlopende geriatrische onderwerpen, bijvoorbeeld resultaten van onderzoek, patiëntbesprekingen of een terugkoppeling van een congresbezoek. Vandaag gaat het eerste praatje over juridische en medische aspecten rondom reanimatieafspraken bij ouderen.

De tweede presentatie is een terugkoppeling van het orthogeriatrisch congres te Malmö.

13:00 Onderzoeksoverleg Na het Heilig uur is er het maandelijkse onderzoeks-

overleg geriatrie. In dit uur komen de geriaters die betrokken zijn bij onderzoek, de researchverpleegkundige en ik bij elkaar om lopende zaken te bespreken binnen de verschillende onderzoeksprojecten en om nieuwe ideeën te bespreken.

15:30 Begeleiding masterstudent Een ander onderdeel van mijn werk als promovendus is het begeleiden van (master)studenten geneeskunde die in het kader van hun wetenschappelijke stage onderzoek doen. Vandaag lees ik het verslag van een student die onderzoekt hoeveel cognitieve problemen voorkomen bij poliklinische patiënten met hartfalen.

Uit dit onderzoek blijkt dat ruim 30% van de poliklinische patiënten met hartfalen uit Gelre Zutphen en Apeldoorn cognitieve problemen heeft. Met deze kennis kunnen we de zorg voor deze patiëntengroep hierop afstemmen.

16:30 Cursus voorbereiden Als promovendus ben ik ook in de gelegenheid om een aantal cursussen te volgen. Aan het eind van de dag lees ik nog twee artikelen voor de cursus, ‘Ethics in research and scientific integrity’.

Als ik thuis kom eet ik gezellig met mijn man en zoontje die net zijn eerste hapjes gaat eten. De werkdag zit er nog niet helemaal op: ’s avonds ligt er nog een stuk te wachten voor het bestuur van de junior wetenschappelijke vereniging waar ik bestuurslid onderwijs en wetenschap ben.

15

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 15

11-11-17 20:29

Even voorstellen...

Even voorstellen… onze nieuwe WAR leden In juni van dit jaar is Bianca van Maldegem toegetreden als lid van de Wetenschappelijk Advies Raad (WAR). In augustus zijn ook Gijs Landman en Sami Simons toegevoegd als leden van de WAR. De WAR is blij dat zij de raad komen versterken. Graag stellen wij de nieuwe leden aan u voor: Bianca van Maldegem, kinderarts Ik ben kinderarts en opleider en draai sinds een half jaar mee in de Wetenschappelijke Advies Raad. Een mooie manier om van dichtbij mee te maken wat er speelt op de wetenschappelijke werkvloer van ons ziekenhuis.

Voorafgaande aan mijn start in het Gelre heb ik als kinderarts metabole ziekten in het AMC gewerkt. Het doen van onderzoek liep daar als een rode draad door mijn werkzaamheden heen. Dat is nu anders. Ook al droom ik ervan nog een keer één van de uit mijn, in 2011 afgeronde, promotie onderzoek voortkomende vragen middels een vervolgonderzoek te kunnen beantwoorden, het blijft nu hoofdzakelijk bij het wetenschappelijk begeleiden van onze assistenten en deelname aan multicenter onderzoeksprojecten. Dat laatste komt door de inzet van mijn collega Annemarie Oudshoorn, kinderarts-MDL en binnen haar subspecialisatie wetenschappelijk zeer actief, steeds verder van de grond. Cruciaal is daarbij de uitstekende ondersteuning van Astrid Ritman, recent gestart bij ons als research verpleegkundige. Het voelt goed om op deze manier ook buiten de academie bij te kunnen dragen aan wetenschappelijke ontwikkeling binnen de kindergeneeskunde. Het is mooi om te zien dat ons STZ ziekenhuis zo enthousiast aan de weg timmert op het gebied van wetenschap. Hoop daar de komende jaren een steentje aan te kunnen bijdragen.

Gijs Landman, internist-infectioloog Sinds 2014 ben ik werkzaam binnen Gelre als algemeen internist met als interesse gebieden infectieziekten en diabetes mellitus type 2.

Naast mijn werk als internist ligt mijn hart bij onderzoek.

Onderzoek naar relevante vragen uit de dagelijkse

praktijk, niet de zoveelste nieuwe biomarkers gerelateerd aan het zoveelste surrogaat eindpunt. Een dag in de week is gereserveerd voor onderzoek, vooralsnog buiten Gelre, vanuit het Langerhans Onderzoeks Instituut en de afdeling epidemiologie van de Rijks Universiteit Groningen. Deze dag besteed ik aan begeleiding van 2 promovendi en subsidie management.

ZonMw subsidieert ons voor meerdere grote database koppelingen, o.a. tussen het ZODIAC cohort en IKNL, om de invloed van chronisch gebruik van diabetes medicatie op het ontwikkelen van kanker te onderzoeken.

Het Diabetes Fonds subsidieert ons onderzoek naar de effectiviteit van nieuwe minimaal invasieve interventies die diabetische voet ulcera en amputaties kunnen voorkomen. Een van deze twee interventies is een podotherapeutische behandeling middels spicolotomie en orthonyxie (’’nagelbeugeltje’’) in plaats van de klassieke wig excisie bij ingegroeide teennagels. Ingegroeide teennagels zijn een kleine kwaal bij gezonde mensen maar bij patiënten met neuropathie en vaatlijden kan deze ingreep tot ulcera en zelfs amputaties leiden.

Voor de nagelbeugel studie hebben we het EPD zo ingericht dat dataverzameling voor onderzoek gecombineerd wordt met statusvoering, hierdoor is de dataverzameling geborgd en status voering door verschillende behandelaren uniform en volledig.

Belangrijk is een win-win situatie te creëren voor zowel behandelaar als onderzoeker; door uniforme status voering wordt de status compleet, bruikbaar voor data verzameling, genereren van correspondentie naar de huisarts, verzamelen van kwaliteitsparameters en voor eventueel afleggen van verantwoording naar zorgverzekeraars; allemaal zonder relevant extra tijdsinvestering. Hiervoor is een flexibel EPD nodig welke wordt afgestemd op de wensen van gebruikers waarbij snel met de afdeling ICT wordt geschakeld.

Een van de zaken waar Gelre en andere perifere ziekenhuizen sterk in zijn en kunnen worden is opzetten van grote prospectieve cohorten. Het voordeel van een groot perifeer ziekenhuis is het aantal patiënten wat we ontvangen op poliklinieken en in de kliniek. Een nadeel van onderzoek doen in de tweede lijn is dat er minder tijd is vergeleken met bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis, hier is ook vaak maar 1 dagdeel voor poli-

16 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 16

11-11-17 20:29

klinische werkzaamheden is gereserveerd. Door te investeren in een flexibel EPD kunnen hulpverleners het EPD efficiënter gebruiker en parallel aan de patientenzorg zonder relevante tijdsinvestering prospectief data verzamelen. Door lid te worden van de WAR hoop ik hieraan een bijdrage te kunnen leveren.

Sami Simons, longarts Sinds april van dit jaar ben ik werkzaam als longarts in het Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn. Mijn aandachtsgebied is obstructieve longziekten. In dat kader zie ik met name patiënten met ernstig astma en patiënten met COPD. Een van de meest ingrijpende gebeurtenissen voor een patiënt met COPD is een opname in het ziekenhuis door een luchtweginfectie. Niet alleen is de mortaliteit hoog, maar je ziet ook een enorme daling in inspanningsvermogen en kwaliteit van leven. In mijn werk probeer ik longaanvallen bij patiënten met COPD zoveel mogelijk te voorkomen. Zo werk ik samen met de thuiszorg en is er een longrevalidatieprogramma opgezet in dit ziekenhuis.

Onderzoek doen vormt een belangrijk onderdeel in mijn dagelijks werk. Ik focus me in mijn onderzoek op de vraag waarom patiënten met COPD kwetsbaarder zijn voor het krijgen van een luchtweginfectie. Mijn onderzoek is translationeel gericht. Zo hebben we recent een apparaat ontwikkeld waarmee we in de uitgeademde lucht heel specifiek bacteriën kunnen detecteren die een longaanval veroorzaken. Mijn hoop is dat we hiermee patiënten sneller kunnen behandelen en daarmee de ernstige gevolgen kan voorkomen.

Ik werk intensief samen met een onderzoeksgroep uit het Radboudumc Nijmegen. Dit laboratorium, onder leiding van Marien de Jonge, heeft veel werk verricht naar host-pathogeeninteractie en wil zich de komende jaren gaan richten op de analyse van luchtweginfecties bij COPD-patiënten.

Het onderzoek kan alleen groeien als je een groep creatieve mensen om je heen hebt met wie je kan sparren.

Dit is voor mij dan ook een belangrijke reden om zitting te nemen in de WAR. Mijn doelen voor de komende jaren zijn het inbedden van onderzoek in de dagelijkse flow van het ziekenhuis en het uitbouwen van de samenwerking met de onderzoeksgroep in Nijmegen.

17

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 17

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager A.G. (Anja) Bussink-Legters, obstetrie & gynaecologie verpleegkundige, student masteropleiding Klinische Gezondheidswetenschappen, sectie Verplegingswetenschap, Universiteit Utrecht

Het Implementeren van de Modified Early Obstetric Warning System (MEOWS) Implementatieplan Mede-auteurs • N. van den Berg • R. Koorn • L. Roos • A. Venema • M. van Vliet • N. van Zadelhof (medestudenten) Achtergrond In Nederland sterven jaarlijks patienten door onbedoelde/vermijdbare schade. Een deel hiervan is als “hoog vermijdbaar” geclassificeerd. Vroege herkenning/behandeling van vitaal bedreigde patienten is essentieel. Voor herkenning/ behandeling van deze patienten wordt wereldwijd de Early Warning Score (EWS) gebruikt. Tot voor kort werd EWS niet ingezet op afdeling obstetrie van Gelre ziekenhuizen. De EWS wordt beschouwd als niet toepasbaar bij zwangeren, omdat er bij deze populatie sprake is van andere hemodynamiek en er derhalve andere referentiewaarden van toepassing zijn.

Uit literatuurstudie blijkt dat er een gevalideerd instrument is voor obstetrische patienten (MEOWS). Doel van het implementatieplan is om de MEOWS een structurele plaats te geven binnen beroepsmatig handelen van professionals, werkzaam op afdeling obstetrie van Gelre Zutphen. Hierdoor neemt kwaliteit van zorg toe.

Methode Om tot succesvolle implementatie van de MEOWS te komen, werd gebruik gemaakt van een combinatie van twee

implementatiemodellen (Grol/Wensing en Van Linge). Er werd geïnventariseerd wie stakeholders zijn. Belemmerende en bevorderende factoren werden in kaart gebracht. Innovatiekenmerken en afdelingskenmerken zijn vastgesteld.

Resultaten Er werd een “zero-fit” gevonden tussen innovatie en organisatie. Geringe kennis van de innovatie, mogelijk gebrek aan gedeelde waarneming, mogelijk discrepantie tussen zeggen/denken/doen onder de stakeholders.

Veel diversiteit tussen en binnen de diverse stakeholders.

Conclusie Zowel de innovatie als de organisatie zijn nog niet aan de verandering toe. Niet direct over gaan tot implementatie, maar eerst investeren in oriëntatie, inzicht en acceptatie.

Therapeutische implementatiestrategie met extra aandacht voor disseminatie is het meest passend. Disseminatie zal zich richten op communicatie van informatie naar de professionals.

Voordrager Mw. Vivian B. Boer, coassistente plastische chirurgie

Concordantie tussen preoperatieve CTA mapping en intra-operatieve perforator selectie bij deep inferior epigastric artery perforator lap borstreconstructies Mede-auteurs • Mw. Carolien F. Wever, plastisch chirurg • Dhr. dr. Jan J. van Wingerden, plastisch chirurg • Dhr. Joost J. Kardux, radioloog • Dhr. Michiel R. Beets, plastisch chirurg • Mw. Hester J. van der Zaag-Loonen, arts-epidemioloog • Dhr. dr. Willem J. Theuvenet, plastisch chirurg Achtergrond Preoperatieve beeldvorming bij deep inferior epigastric artery perforator (DIEP) lap borstreconstructies heeft vele voordelen. Computertomografie angiografie (CTA) geeft de chirurg een gedetailleerd beeld van de vascularisatie van de buikwand en wordt daardoor momenteel als gouden standaard beschouwd. Het doel van dit onderzoek was om de concordantie te berekenen tussen de perforatoren preoperatief geselecteerd en de perforatoren die uiteindelijk gebruikt zijn voor de reconstructie. Daarnaast hebben we onze resultaten vergeleken met de literatuur en getracht factoren aan te wijzen die zouden kunnen bijdragen aan een hogere concordantie.

Methode Er is een retrospectief dossieronderzoek verricht bij een cohort van 49 vrouwen die een unilaterale DIEP lap borstreconstructie hebben ondergaan in Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn, in de periode van januari 2013 tot mei 2017. De

preoperatieve criteria voor het selecteren van de perforatoren en hun locatie met behulp van CTA zijn vergeleken met intra-operatieve bevindingen en voorkeuren.

Resultaten Ons onderzoek liet een concordantie zien van 70.2% tussen één of meer perforatoren geadviseerd door de radioloog en de perforatoren uiteindelijk gebruikt door de chirurg. We hebben significante verschillen gevonden tussen ons protocol en dat van anderen.

Conclusie Scan protocollen zouden nauwkeurig geanalyseerd moeten worden voordat toekomstige vergelijkingen gemaakt worden. Gebaseerd op onze studie, zouden het scan bereik, de methode van selecteren van perforatoren en de timing van het scannen geoptimaliseerd moeten worden voordat prospectieve studies kunnen volgen.

18 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 18

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Dr. P.E. Spies, klinisch geriater, klinisch farmacoloog, afdeling geriatrie en expertisecentrum ouderengeneeskunde

De oudere patiënte met een heupfractuur: DXA-scan, bisfosfonaat, of geen van beide?System (MEOWS) Implementatieplan Mede-auteurs • Dr. B.C.M. van Munster, internist-geriater, afdeling geriatrie • en expertisecentrum ouderengeneeskunde Achtergrond Veel ouderen die hun heup breken hebben osteoporose. Om dit vast te stellen kan een DXA-scan gemaakt worden. Het is bekend dat veel patiënten geen gehoor geven aan de oproep voor deze screening. Er wordt daarom wel gesuggereerd om bij alle oudere patiënten met een heupfractuur behandeling met bisfosfonaten te starten, zonder voorafgaande diagnostiek. Doel van dit onderzoek was nagaan hoeveel oudere patiënten met een heupfractuur in ons eigen ziekenhuis een DXA-scan krijgen en op basis daarvan inschatten of blind behandelen met bisfosfonaten zinvol zou zijn.

Methode Retrospectief cohortonderzoek in Gelre ziekenhuizen. Van alle patiënten ≥ 70 jaar die zich op de SEH presenteerden met een heupfractuur in 2013 en 2014 werden gegevens verzameld over de indicatie voor een DXA-scan, datum van verrichting en de uitslag. Daarnaast werden leeftijd, geslacht en eventueel datum van overlijden vastgelegd.

Resultaten Er werden 554 patiënten geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 86 jaar, 30% was man. Bij 427 (77,1%) was een DXA-scan geïndiceerd. Bij 120 (28,1%) van deze patiënten werd deze ook daadwerkelijk verricht <1 jaar na de

heupfractuur. Hieruit kwam bij 61 patiënten (50,8%) de diagnose osteoporose. Wanneer de 307 patiënten bij wie een DXA-scan geïndiceerd was maar niet verricht werd, vergeleken werden met de 120 patiënten bij wie een DXA-scan wel verricht werd, viel op dat zij gemiddeld ouder waren (86 vs 80 jaar, p<0,001). Daarnaast waren er van deze groep meer mensen overleden binnen 3 maanden (56 (18,2%) vs 0) en binnen een jaar (102 (33,2%) vs 3 (2,5%), p<0,001).

Conclusie Het aantal oudere patiënten bij wie een DXA-scan verricht werd na een heupfractuur, is in ons ziekenhuis vergelijkbaar met elders1, maar blijft erg beperkt. Bij een deel van de patiënten bij wie geen DXA-scan plaatsvond, is dit waarschijnlijk terecht, aangezien een aanzienlijk aantal binnen een jaar overleden was en de time-to-benefit van behandeling met bisfosfonaten ongeveer een jaar is. Van de patiënten bij wie een DXA-scan werd verricht, had de helft osteoporose. Op basis van deze resultaten is blind starten met bisfosfonaten niet aan te raden.

Referenties 1 Eekman et al. Osteoporos Int 2014; 25:701-9.

Voordrager Mw. Y.M. Vermeeren, internist-nefroloog

Herkennen van kans op mortaliteit en palliatieve zorgbehoeften bij dialyse-patiënten met gebruik van de “Surprise question” en 4-meter looptest artery perforator lap borstreconstructies Mede-auteurs • Mw. Dr. T.P. Zomer, epidemioloog • Mw. Dr. B. van Munster, internist-ouderengeneeskundige Achtergrond Het tijdig herkennen van patiënten met palliatieve zorgbehoeften is een uitdaging voor zorgverleners.

De “surprise question” wordt gezien als potentiele screeningsmethode hiervoor.

jaar overleden. Resultaten van de 4-meter looptest bij dezelfde patiëntengroep geeft een mediaan van 0.87 m/sec bij degene die overlijden binnen 1 jaar versus 0.98 m/sec bij overlevenden (P=0.086).

Methode In een studie met dialysepatiënten hebben verschillende zorgverleners (i.e. nefrologen, dialyseverpleegkundigen, leidinggevend verpleegkundigen, diëtistes, maatschappelijk werker en afdelingssecretaresses) de “suprise question” beantwoord. Na 1 jaar is gekeken of de voorspelling correct was aan de hand van overlijdingsdata. De hypothese was dat verpleegkundigen het beste zouden zijn in het maken van deze inschatting. In totaal deden 83 patiënten mee (mediane leeftijd 71, range 24-87) waarvan er zes binnen het

Resultaten Resultaten laten zien dat nefrologen de vraag in 40% van de gevallen goed beantwoorden ten opzichte van 18% van de leidinggevende verpleegkundigen.

Conclusie In deze populatie is de voorspellende waarde van de surprise question beperkt gebleken en zullen we voor het herkennen van de palliatieve fase moeten blijven varen op andere parameters dan onze gut-feeling.

19

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 19

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Dennis van Breen, seh verpleegkundige

Zuurstoftherapie in acute situaties op de SEH

Achtergrond Toedienen van zuurstof is een interventie die (SEH) verpleegkundigen veel toepassen. Door acute ziekte en na trauma heeft het lichaam een grotere zuurstofbehoefte.

Maar waar kan een (SEH) verpleegkundige zijn of haar zuurstoftherapie op baseren. Dit onderzoek had als doel antwoord te geven op de volgende hoofdvraag: Welke interventies, gericht op zuurstof therapie, moet de SEH verpleegkundige op basis van evidence based, best practice en vitale parameters toepassen bij patiënten met een acute aandoening, die direct of binnen één uur tot een levensbedreigende toestand kunnen leiden?

Methode Literatuur onderzoek (EBP) gecombineerd met live observaties op de werkvloer (10) en schriftelijke evaluaties d.m.v. enquetes (14) van SEH verpleegkundigen (BP).

Resultaten De literatuur beschrijft dat bij de aanvang van de hulpverlening, voordat er uitslagen van een bloedgas zijn verkregen, de pulse oximeter de belangrijkste indicator voor

de te geven O2 therapie is. Samengevat wordt elke acuut vitaal bedreigde patiënt, rood getrieerd, opgevangen met een NRM met een flow van 15 liter. Alle andere patiënten met risico op levensbedreigende aandoeningen (oranje getrieerd) starten met een neusbril op basis van een streefsaturatie tussen 94-98%. Uit observaties blijkt dat de SEH verpleegkundigen van het Gelre ziekenhuis in Zutphen vaak al de juiste constateringen doen om de zuurstofbehoefte in te kunnen schatten. Een aandachtspunt voor verpleegkundigen is het meenemen van bloeddruk en hartfrequentie in de keuze welke interventie te verrichten. Lage bloeddruk en tachycardie kunnen wijzen op een hypovolemische shock, waardoor de ventilatie- perfusie verhouding verstoord raakt.

Conclusie Literatuur en praktijk onderzoek geven nieuwe inzichten over de toe te passen interventies op het gebied van zuurstoftherapie in de acute fase. Dit aan de hand van traige.

Hiervoor is een handig stroomschema opgesteld.

Voordrager V. Tiems MSc, anios kindergeneeskunde

Een duizelingwekkende diagnose op jonge leeftijd Mede-auteurs • Dr. E.A. Cats • Dr. R.B. van Leeuwen • Drs. E. Assendorp

Achtergrond Benigne paroxismale positie duizeligheid (BPPD) is een recidiverende unilaterale dysfunctie van het vestibulair systeem. De klinische presentatie bestaat uit korte aanvallen van draaiduizeligheid, nystagmus en vegetatieve symptomen. Luxatie door positieverandering is kenmerkend.

BPPD is de meest voorkomende perifere verstibulaire aandoening bij volwassenen, maar wordt zelden gezien op kinderleeftijd.

Casus Een vijf-jarige jongen met in de voorgeschiedenis perceptief gehoorsverlies en frequente otitiden, presenteert zich op de spoedeisende hulp (SEH) vanwege acute draaiduizeligheid bij het ontwaken. Daarnaast vermeldden ouders onrustige oogbewegingen gedurende 1 minuut en was er sprake van misselijkheid en braken. De klachten namen toe bij bewegingen van het hoofd; bij voorkeur lag hij stil op bed.

Er was sprake van een otitis media met effusie rechts. Bij neurologisch onderzoek op de SEH werden geen afwijkingen gevonden. Op de afdeling Biometrie werden aanvullende positietesten uitgevoerd, waarbij de Dix-Hallpike manoeuvre

rechts afwijkend bleek. Er werd een rotatoire nystagmus waargenomen en een toename van vertigoklachten werd omschreven.

De klachten verdwenen langdurig na behandeling met de Epley-manoeuvre.

Beloop Onze patient is gediagnosticeerd met BPPD, waarvoor hij behandeling middels de Epley-manoeuvre kreeg. Zijn klachten verdwenen gedurende enkele maanden, waarna hij zich nog tweemaal presenteerde met vergelijkbare klachten.

Eenmaal met spontane verbetering en eenmaal opnieuw verbetering na een Epley-manoeuvre. Na de derde episode werdt een MRI hersenen en evenwichtsorgaan met contrastmiddel verricht waarop geen relevante afwijkingen werden gezien.

Conclusie Een vijf-jarige jongen met BPPD had herhaaldelijk goed effect van de Epley-Manoeuvre. Genetische diagnostiek werd ingezet bij de onduidelijke etoilogie van BPPD op jonge leeftijd.

20 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 20

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Dr. D. Kerklaan, kinderarts in opleiding

Zijn we binnenkort ook het haasje?

Tularemie bij 3 Nederlandse kinderen

Mede-auteurs • M. Mud (AMC) • R.A. Bruinsma • J.H. Oudshoorn (Kindergeneeskunde Gelre Ziekenhuizen) Achtergrond Lymfadenitis is een frequent voorkomend verschijnsel op de kinderleeftijd en is meestal gelocaliseerd in de hals. Een bilaterale zwelling wordt vaker veroorzaakt door een virusinfectie, een acuut ontstane enkelzijdige lymfadenitis meestal door een bacteriële infectie. De meest voorkomende bacteriële verwekkers worden bestreden met breed spectrum antibiotica; bij onvoldoende effect van de behandeling dient aan een atypische verwekker gedacht te worden.

Resultaten (casuïstiek) Drie Nederlandse kinderen werden op de polikliniek kindergeneeskunde gezien vanwege een pijnlijke unilaterale lymfadenitis in de lies bij een rode laesie op het ipsilaterale been. Deze klachten waren twee weken voor presentatie op vakantie ontstaan, in respectievelijk Zweden (2 kinderen) en Hongarije . Bij alle drie kinderen was er sprake geweest van koorts en algehele malaise. Ondanks antibiotische

behandeling waren de klachten bij twee van de drie kinderen niet verdwenen.

Gezien de locatie van de vakanties werd gedacht aan tularemie; alle kinderen werden positief getest voor F. Tularensis.

Na aanpassing van de antibiotica zijn zij volledig klachtenvrij.

Conclusie Tularemie wordt veroorzaakt door infectie met de gram-negatieve staaf Francisella Tularensis. Het belangrijkste reservoir voor F.tularensis bevindt zich in wilde fauna, met name haasachtigen en knaagdieren. Het is een zeldzame oorzaak van unilaterale lymfadenitis in Nederland. Echter sinds 2011 neemt de incidentie van tularemie in Nederland toe. Met name na bezoek aan endemische gebieden (vooral Zweden en Finland) of na contact met mogelijk besmet water (zogenaamde “mud races”) dient deze diagnose overwogen te worden. Antibiotische therapie dient te worden aangepast.

Voordrager M. Verhoeff (Marlies), per 1-10-2017 ANIOS klinische geriatrie in Slotervaart ziekenhuis te Amsterdam

Ziekenhuiservaringen van patiënten met multimorbiditeit: een kwalitatief onderzoek Mede-auteurs • Dr. B.C. van Munster, klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde • Dr. H.J. van der Zaag-Loonen, epidemioloog

Achtergrond Door vergrijzing zal het aantal patiënten met meerdere chronische ziektes (multimorbiditeit) toenemen.

Omdat de huidige ziekenhuiszorg “ziekte-specifiek en monodisciplinair georiënteerd” is, richt veel onderzoek zich op het hervormen van de zorg voor deze patiëntengroep. Om te komen tot zinvolle verbetering van ziekenhuiszorg, is het belangrijk om eerst de huidige ziekenhuiservaringen van patiënten met multimorbiditeit te onderzoeken.

Methode Voor dit kwalitatieve onderzoek hebben we 8 semigestructureerde, diepte-interviews gedaan met patiënten met multimorbiditeit, die in het voorafgaande jaar tenminste 2 specialisten voor minimaal 2 afspraken bezochten in Gelre ziekenhuis Apeldoorn.

Resultaten Het kan complex zijn om een patiënt met multimorbiditeit te zijn in het ziekenhuis. Het houden van overzicht kostte moeite en de meeste deelnemers zouden meer coördinatie en communicatie waarderen, maar in welke mate

verschilde per deelnemer. De hoeveelheid aan afspraken transformeerde hen in ervaren patiënten: op basis van hun ervaringen en observaties ontwikkelden zij strategieën om zichzelf staande te houden in het ziekenhuis. Communicatie in het ziekenhuis bleek hierbij een belangrijk, overkoepelend thema.

Conclusie Een overzicht van alle zorg rondom een patiënt lijkt een essentieel element voor een gecoördineerde, individuele benadering. Toekomstig onderzoek zou manieren kunnen exploreren om overzicht en coördinatie te verkrijgen en de verantwoordelijkheden hierbij vast te leggen. Ook zou het effect van goede, duidelijke communicatie op het ervaren van moeilijkheden bij de zorg onderzocht kunnen worden.

Om naast zorgverleners ook patiënten te betrekken bij de verbetering van zorg, zouden de ziekenhuiservaringen van patiënten vaker een rol kunnen krijgen om nieuwe interventies richting te geven.

21

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 21

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager H.P. Bienfait, neuroloog

Clinical and imaging similarities between patients with a wake-up stroke and patients with known onset time of acute ischemic stroke symptoms, implications for treatment in de near future?

Mede-auteurs • J.W. Dankbaar 2 • C. van den Berg 2 • L.J. Kappelle 3 • B.K. Velthuis 2, on behalf of the DUST investigators 4 1 Department of Neurology Gelre Hospital Apeldoorn, The Netherlands • 2 Department of Radiology, UMCU, Utrecht 3 Department of Neurology, UMCU, Utrecht • 4 see below Background and Aims Time of symptom onset is important to treat acute ischemic stroke. This is unclear in patients with wake-up stroke (WUS). We hypothesized that most patients wake-up from their stroke symptoms and therefore do not differ from non-WUS patients with a similar onset to door time.

Method In a prospective cohort study patient demographics (age, gender, history of atrial fibrillation) and indicators of stroke severity (NIHSS, non-contrast CT ASPECTS score, proximal occlusions and collaterals on CT angiography) were compared between WUS and non-WUS patients with acute ischemic stroke and an occlusion of the internal carotid artery or middle cerebral artery (MCA).

Results One-hundred-and-forty-nine of 1393 patients (10.7%) had a proven WUS. Most WUS patients (86%) had favorable ASPECTS>7 and good collaterals (>50% MCA territory). More

WUS-patients had ASPECTS_7 than non-WUS-patients with <4,5 hour onset time (14.1% versus 8.5%, p 0.031), but there were no other differences, including ASPECTS <5 (p1/40.174).

WUS-patients with a proximal occlusion (n1/463, 42.3%) had similar demographics and indicators of stroke severity as non-WUS-patients with proximal occlusions and <6 hours onset time (n1/4460). Only 3.4% of WUS-patients with proximal occlusions had severe ischemia (ASPECTS<5), and 70.5% had ASPECTS>7 and good collaterals.

Conclusion Demographics and indicators of stroke severity of WUSpatients are comparable to non-WUS-patients with acute ischemic strokes. Our findings suggest that the majority of WUS-patients can be treated safely with intravenous or intra-arterial treatment if they fulfill the prerequisites for these therapies other than a known time of symptom onset.

Voordrager Marleen Flim, ic-verpleegkundige ventilation practitioner

Toepassen van een dorstbundel op de intensive care: een case study Mede-auteurs • MD PhD P.E Spronk, intensivist • RN PhD J.G.M. Hofhuis, zorgonderzoeker en research coördinator

Achtergrond en doel Dorst is een van de meest voorkomende en intense symptomen bij intensive care (IC) -patiënten.

IC-patiënten hebben een sterk verhoogd risico op dorst en droge mond door diverse ziekte- en contextgerelateerde oorzaken. Het is onduidelijk of het gebruik van een dorstbundel dorst en droge mond kan verminderen bij IC patiënten.

Beschrijving case: Een patiënte werd op onze IC opgenomen met dehydratie bij urosepsis. De initiële scores voor dorstintensiteit en -hinder waren 8 op een 0-10 numeric rating scale (NRS).

Methode Een dorstbundel bestaande uit 4 onderdelen is toegepast: 1. inventariseren van dorst en droge mond met NRS-en voor intensiteit en hinder. 2. tweemaal daags afnemen van de oral health assessment tool (OHAT) ter beoordeling van kenmerken van droge mond 3. drie maal daags mond-

verzorging bestaande uit; reinigen van de mondholte en verzorging van de lippen met een mentholhoudende crème en 4. bevochtigen van de mond met ijskoud water. Aanvullend is een kwalitatief interview afgenomen.

Resultaten Gedurende opname op de IC bleven de dorstscores van patiënte hoog ondanks het consequent uitvoeren van de bundel. Covariaten bleven stabiel gedurende dataverzameling behalve cumulatieve vochtbalans (+5,8 liter). Uit een kwalitatief interview bleek dat beperkte mobiliteit en afhankelijkheid een rol speelden bij de dorst en dorstbeleving.

Conclusie Dorst en droge mond lijken bij deze patiënte niet verminderd door het toepassen van de dorstbundel.

De karakteristieken van het liggen op een IC, zoals afhankelijkheid en beperkte mobiliteit bleken hierbij een rol te spelen.

22 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 22

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Drs. R.A. Bruinsma, kinderarts en C.A. Smulders MSc, arts-assistent

Simultaneous oculomotor and abducens nerve palsy due to lyme neuroborrelisis in a child

Mede-auteur • Dr. E.A. Cats, kinderneuroloog Background The spirochete Borrelia burgdorferi can cause a central nervous system infection, known as Lyme neuroborreliosis (LNB). The infection is caused by a tick bite. In children LNB is most common manifested as acute peripheral nerve palsy and aseptic meningitis. Other neurologic symptoms like myelopathy, polyradiculitis, encephalopathy and involvement of other cranial nerves may occur. The facial nerve is by far the most commonly affected nerve in lyme disease. Involvement of isolated and simultaneous other cranial nerves are reported in rare cases.

Case We present a case of a nine year old girl with simultaneous oculomotor and abducens palsy. Moreover there

were signs of meningeal irritation. Cerebral spinal fluid showed pleiocytosis and was positive for anti-Borrelia burgdorferi IgG- and IgM level, confirming LNB. She was treated with one month of intravenous antibiotics and recovered completely.

Conclusion To our knowledge, this is the first case describing simultaneous unilateral involvement of the oculomotor and abducens nerves in children due to Borrelia central nerve system infection. Despite of no history of tick bite, LNB should be included in the differential diagnosis of cranial nerve palsy, other than the facial nerve.

Voordrager Drs. E.R.J. Bruns, arts onderzoeker, chirurgie

Combining fluorescent sentinel node mapping and genomic analysis in early stage colorectal cancer Mede-auteurs • Drs. R.D. Blok 3 • Dr. H. Doornewaard 2 • D. van Strijp 4 • Dr. W.F.J. Verhaegh 4 • Dr. P.J. van der Zaag 4 • Dr. P. van Duijvendijk 1 • Dr. E.B. Wassenaar1 • Dr. E. S. van der Zaag 1.

Departments of Surgery 1 and Pathology 2, Gelre Hospitals, Apeldoorn, The Netherlands.

Department of Surgery 3, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands Philips Research Laboratories 4, High Tech Campus 11, 5656 AE Eindhoven, The Netherlands Introduction Up to one third of N0-staged patients with colorectal carcinoma suffer from a local recurrence within 5 years after surgery. The objective of this study was to combine sentinel node mapping with genomic analysis of sentinel lymph nodes in order to provide a more accurate staging tool.

sentinel node in vivo by means of fluorescence. Furthermore, it was possible to extract RNA and perform PCR analysis of genes involved in the Wnt pathway in both a primary tumor and two positive sentinel lymph nodes. Enhanced expression of the genes compared to normal colon tissue was found in the primary tumor, as well as in sentinel node samples.

Methods First, visualisation of the sentinel node of a colorectal tumor by means of indocyanin green was performed. This was combined with measurement of RNA expression of the Wnt pathway related genes by using RT-qPCR in a primary colon tumor and tumor cells in two positive sentinel lymph nodes.

Conclusion Peroperative analysis of sentinel lymph nodes activity by combining fluorescence and genomic analysis is a potential strategy to optimize treatment strategy in patients diagnosed with low grade colorectal carcinoma. Genomic analysis in tumor and sentinel lymph node offers a more in depth analysis of tumor stage and biology of the individual patient. Further research is needed to provide an ad hoc technique available in the operating room.

Results In two patients, both diagnosed with a cT2N0M0 colon carcinoma of the sigmoid, it was possible to visualise a

23

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 23

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Lieselotte van den Broeke, co-assistent, plastische chirurgie

Follow-up onderzoek carpaal tunnel release via limited open approach

Mede-auteurs • W.J. Theuvenet, plastisch chirurg • J.J. van Wingerden, plastisch chirurg • H. van Eijsden, fysiotherapeute Introduction Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral entrapment neuropathy, causing high morbidity and costs in health care. Currently there is no consensus about the best treatment option. The purpose of this prospective one group cohort study was to evaluate the clinical outcomes and patient satisfaction of limited open carpal tunnel release in patients with idiopathic carpal tunnel syndrome.

Results Follow-up records of treatment were obtained for 50 patients (69%) at 1-year post-intervention. At postoperative evaluation statistically significant and clinically relevant improvement was found in terms of digital sensibility, grip and pinch strength (except for 2-point pinch), BCTSQ-scores and pain scores. The complication rate was minimal, there were no major complications and 2 patients had a recurrent CTS. Patient satisfaction was high (80,9 ± 26,0 (0-100)).

Methods A total of 72 patients (53 women and 19 men, aged from 24 to 94 years, mean 57,8 ± 15,3) underwent a limited open carpal tunnel release performed by a single senior surgeon in the period June 2015 to June 2016. Patients were evaluated preoperatively, 3 and 12 months’ post-intervention. At every follow-up Boston carpal tunnel syndrome questionnaire, visual analogue scale (VAS) scores for pain and satisfaction, digital sensibility (using Semmes Weinstein monofilaments), pinch and grip strength were evaluated.

Conclusion Limited incision carpal tunnel release can be considered as a feasible method to treat carpal tunnel syndrome. It was a cosmetically satisfying, fast and safe approach with high patient satisfaction and demonstrated to be clinically effective.

Voordrager F. (Frederike) M.M. Oud, MSc. promovendus klinische geriatrie, expertisecentrum ouderengeneeskunde

Prevalentie van cognitieve stoornissen en stemmingsstoornissen bij patienten met hartfalen Mede-auteurs • V. (Vera) A. Paques, wetenschapscoassistent • Dr. R. (Richard) Braam, cardioloog • Dr. B. (Barbara) C. van Munster, internist-geriater en voorzitter Expertisecentrum Ouderengeneeskunde Achtergrond Hartfalen (HF), Cognitieve stoornissen (CS) en depressie zijn veel voorkomende aandoeningen bij ouderen met overlappende pathofysiologie. Tijdige herkenning van CS is van belang om de therapietrouw bij hartfalen te kunnen garanderen. Het doel van deze studie is de prevalentie van CS en depressie in een oudere Nederlandse populatie met hartfalen te bepalen en onderzoeken in welke mate deze aandoeningen worden herkend.

Methode Patiënten (≥65 jaar) gediagnosticeerd met HF werden van januari-april 2017 geïncludeerd op de polikliniek cardiologie Gelre ziekenhuizen. CS werd gescoord middels de Montreal Cognitive Assessment (MOCA) met afkapwaarde ≤ 22.

Depressie werd gescreend met Geriatric Depression Scale (GDS).

Patiëntkarakteristieken werden verzameld uit het patiëntendossier. De cardioloog of verpleegkundige oordeelde onafhankelijk van uitslagen of de patiënt CS had. Middels logistische regressie werden geassocieerde factoren onderzocht.

Resultaten Er werden 101 patiënten geïncludeerd. De mediane leeftijd was 80 jaar (range 65-92) en 63% was mannelijk.

90% had NYHA hartfalen klasse I of II. CS waren aanwezig in 31 patiënten (31%) en depressieve klachten in 11 patiënten (11%).

In 9 patiënten (29%) werden cognitieve stoornissen niet herkend. De sensitiviteit van het herkennen van CS was 71%.

In 7 patiënten (64%) werd depressie niet herkend. Minder jaren opleiding (OR 0.86, 95%-BI 0.7-1,0; p=0,05) en slechtere NYHA klasse (OR 0,37, 95% BI 0.15-0.9; p=0,03) waren geassocieerd met meer cognitieve stoornissen.

Conclusie CS en depressie zijn aanwezig in een substantieel deel van oudere patiënten met HF, maar worden weinig herkend. Niet herkende CS en depressie kan leiden tot suboptimale behandeling en potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames.

24 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 24

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager T.P. Zomer, PhD, epidemiologist, lyme centre Apeldoorn

Depressive symptoms in patients referred to a tertiary Lyme center: high prevalence in those without evidence of Lyme borreliosis Mede-auteurs • Y.M. Vermeeren 1, 2 • G.W. Landman 1, 2 • M. Zwerink 1 • B.C. van Hees 1, 3 • T. van Bemmel 1, 2 • B. van Kooten 1, 4 1 Lyme Center Apeldoorn and Departments of 2 Internal Medicine, 3Medical Microbiology and Infection Prevention, and 4Neurology, Gelre Hospital, Apeldoorn Background Controversy exists whether mood disorders, such as depression, are associated with Lyme borreliosis (LB).

The study objective was to assess prevalence of depressive symptoms in subgroups of patients referred to a tertiary Lyme center in order to investigate whether depressive symptoms can be used in clinical practice to discriminate for LB. Methods This retrospective cohort study included adult patients who visited a tertiary Lyme center between January 2008 and December 2014. Prior to medical consultation serum samples were taken and the Beck Depression Inventory II was completed to assess depressive symptoms. Lyme diagnosis was retrospectively extracted from the patient’s medical record. Patients were classified based on clinical LB and serology results. Prevalence of moderate/severe depressive symptoms was calculated. Using logistic regression ORs with 95% CI were calculated for moderate/severe depressive symptoms.

Results In total, 1454 patients were included. Prevalence of moderate/severe depressive symptoms was lowest in patients with no clinical LB and positive serology (15.3%), higher in patients with clinical LB with positive and negative serology (19.3% and 20.9% respectively), and highest in patients with no clinical LB and negative serology (29.3%). The OR for moderate/severe depressive symptoms in patients with LB and positive serology was 0.71 (95% CI 0.50-1.03) compared to patients with no LB and negative serology.

Conclusions The prevalence of depressive symptoms was similar in patients with LB compared to patients with no evidence of infection. This suggests that depressive symptoms cannot be used to discriminate for LB in a tertiary Lyme center.

Ref. Clin Infect Dis. 2017 Jul 13. doi: 10.1093/cid/cix605

Voordrager J. Lut, anios, intensive care

Awareness and Management of Dysphagia in Dutch intensive care units: a nationwide survey Mede-auteurs • J.G.M. Hofhuis 1 • M. Flim 1 • R.B. Hemler 2 • A. Kröner 1 • P.E. Spronk 1 Departments of ICU 1 and ENT 2, Gelre Hospitals Apeldoorn, The Netherlands Background Dysphagia is a common problem in the intensive care unit (ICU), yet no national guidelines on dysphagia prevention, screening and management exist. We performed a survey to learn which strategies are commonly being used in Dutch ICUs. Methods A survey was developed based on current literature and experts’ opinions. It comprised questions regarding hospital and ICU characteristics, perceived prevalence and importance of dysphagia, screening strategies, modalities used to prevent aspiration, and interventions used to improve swallowing function. It was sent to all 90 non-pediatric ICUs in The Netherlands.

Results 67 of 90 addressed ICUs (74%) replied to our survey.

A median relevance score of 4 (IQR 4-5) out of 5 was given to the topic of dysphagia. In 22% and 45% of ICUs patients

were always screened for dysphagia after extubation or tracheotomy, respectively. The water swallow test was always part of the work-up in 88% of ICUs. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing was used occasionally in 60% of ICUs, versus videofluoroscopic swallowing study in 25%.

In 49% of ICUs no standardized active rehabilitation protocol for dysphagia existed. In the remaining 51% swallowing exercises were always part of standard rehabilitation, occasionally supplemented by electrical stimulation or sEMG biofeedback training in 6% and 10%, respectively.

Conclusion Most Dutch ICUs do not regularly screen for dysphagia and almost half do not seem to have a diagnostic, treatment or rehabilitation protocol, despite recognizing it as a significant and relatively frequent problem in the ICU with serious patient consequences.

25

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 25

11-11-17 20:29

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 26

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Ir. Djim Kanters, klinisch fysicus i.o., afdeling medische technologie

Kwaliteitscontrole van het 3D-printproces in Gelre ziekenhuizen

Mede-auteurs • Ing. J. Urbach (medisch instrumentatie technicus) • Ing. H Boon (medisch instrumentatie technicus) • Dr. ir. A. de Vries (klinisch fysicus) • M. Hillemans, (manager Centrale sterilisatieafdeling/ Deskundige Steriele Medische Hulpmiddelen) • Ir. H.A.T. Kooistra, PDEng. (klinisch fysicus) Achtergrond Additieve technieken worden steeds frequenter ingezet bij complexe operaties. Bij specialismen zoals de orthopedie en kaakchirurgie wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van 3D-prints, hierbij kan de print fungeren als hulpmiddel om gecoordineerd te zagen of te boren.

Essentieel hierbij is dat deze mal binnen de toepassingsafhankelijke toleranties geprint wordt en dat de (materiaal) eigenschappen niet nadelig veranderen door het sterilisatieproces.

Dit onderzoek richt zich op het de reproduceerbaarheid, stabiliteit, en essentiële eigenschappen van het 3D-print proces binnen Gelre ziekenhuizen. Zekerheid over deze parameters levert toeppassingsafhankelijk vertrouwen op t.b.v. het gebruik van 3D-geprintte modellen op de OK. Methode Een 3D-fantoom is ontwikkeld waarmee verschillende eigenschappen van 3D-prints kunnen worden onderzocht. Van het materiaal Surgical Guide (NextDent) zijn prints gemaakt (n≥4) die zijn getest op verschillende

eigenschappen: Gewicht, geometrie, resolutie, kleur en accuraatheid van hoeken. Na 1 tot 10 maal stoomsterilisatie (3 min, 134 °C) zijn deze eigenschappen opnieuw bepaald.

Tevens wordt aan de hand van een CT-scan het proces van scan tot print doorlopen om de effecten van segmentatie mee te nemen.

Resultaten De eigenschappen van de fantomen komen met elkaar overeen en vallen binnen acceptabele toleranties. Er worden geen bezwaarlijke effecten van het sterilisatieproces geconstateerd. Wel verandert de kleur van het materiaal van licht gelig naar licht oranje.

Conclusie Uit de resultaten blijkt dat de 3D-prints in Gelre ziekenhuizen reproduceerbaar zijn. Stoomsterilisatie heeft geen effecten op de functionaliteit van de 3D-prints van materiaal Surgical Guide. Gelre ziekenhuizen is hierdoor in staat zelf surgical guides voor eenmalig gebruik te printen welke voldoen voor gebruik op de OK.

Voordrager E. Kropman, MD aios anesthesiologie

Anesthesie voor Carpale Tunnel Chirurgie, de Nederlandse praktijk én de patiëntbeleving van de Gelre praktijk Mede-auteurs • E. J. Buijs, MD anesthesioloog • J. J. Van Wingerden, MBChB, MMed, FACS, FCS(SA), PhD plastisch chirurg

Achtergrond Chirurgie voor Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) patiënten vindt plaats in poliklinische setting of op OK. CTS patiënten op OK in Gelre krijgen een plexus brachialis blokkade (BPB), waardoor tijdelijke uitschakeling van motorische en sensibele functies. Dit geeft tolerantie van de bloedleegteband en peri-operatieve pijnstilling. De patiëntenervaring in Gelre en de anesthesie voor CTS-chirurgie in Nederland wekte interesse voor deze studie.

Methode Online enquête voor Anesthesiologen, verspreid via nieuwsbrieven van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) en de Dutch Association for Regional Anesthesia (DARA). Patiënten in Gelre werden de dag na de ingreep gebeld voor vragenlijst afname.

Resultaten Anesthesiologen uit minstens 38 verschillende klinieken reageerden. In 60,3% van de klinieken werd CTS-

chirurgie regelmatig op OK uitgevoerd. In 84% was een anesthesioloog betrokken, 52% prikte een BPB. Twintig Gelre patiënten ontvingen een BPB. De dagopname voor CTS chirurgie werd met een 8.4 gewaardeerd. 65% Ervoer het prikken als niet tot weinig pijnlijk, 75% vond het gevoel van zijn verdoofde ledemaat niet tot nauwelijks vervelend en 75% ervoer de duur van de blokkade als goed. Voor een volgende CTS operatie kiest 90% wederom voor een BPB. Landelijk werd de BPB vaker axillair benaderd en werd een lager volume lokaal anestheticum gebruikt in vergelijking met Gelre.

Conclusie CTS-chirurgie wordt in ruim de helft van de klinieken op OK wordt uitgevoerd, waarbij BPB de meest uitgevoerde anesthesievorm is. De patiënt beoordeelde de zorg als positief. Desondanks zijn verbeterpunten geindentificeerd.

27

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 27

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Joyce Kool-Kommer, Jelle van Heuvelen, Joke Brink-ter Haar, Hilda den Hartog-Bulten, verpleegkundigen

Verpleegkundige overdracht tussen verpleegafdelingen

Achtergrond Binnen Gelre Ziekenhuizen wordt gebruikt gemaakt van Veilig Incident Meldingen. Uit deze meldingen blijkt dat de patiëntenoverdracht tussen algemene verpleegafdelingen onvolledig is. Binnen de verpleegkundige overdracht wordt relevante informatie gemist op het moment van overplaatsing van een patiënt tussen verpleegafdelingen.

Dit kan gevolgen hebben voor de patiëntveiligheid.

Methode Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is een kwalitatief onderzoek gedaan in de vorm van een literatuurstudie en een praktijkonderzoek.

Resultaten Binnen Gelre Ziekenhuizen is er geen richtlijn of protocol ten aanzien van de verpleegkundige overdracht gevonden. Binnen het praktijkonderzoek is geconstateerd dat de overdracht veelal mondeling plaats vindt. De informatie die wordt gegeven is niet altijd duidelijk of volledig voor de

ontvangende partij. Voor de overdracht wordt geen gebruik gemaakt van een bepaalde structuur. De respondenten geven aan last te hebben van verstoringen, het ontbreken van structuur en zijn niet op de hoogte van een beleid rondom de overdracht. De verpleegkundigen zien een meerwaarde in het werken met een gestandaardiseerde methode.

Conclusie De conclusie van het onderzoek is dat binnen de algemene verpleegafdelingen van Gelre Ziekenhuizen geen eenduidige overdrachtsmethode bestaat. De verpleegkundige overdracht van patiënten van een algemene verpleegafdeling naar een andere algemene verpleegafdeling binnen Gelre Ziekenhuizen kan worden verbeterd door gebruik te maken van een gestandaardiseerde en gestructureerde overdrachtsmethode. Op deze manier zal de patiëntveiligheid worden verhoogd.

Voordrager S. Selles, MSc-aios ziekenhuisfarmacie

Behandeling van Stafylococcus aureus bacteriemie moet beter!

Mede-auteurs • A.G. Otten-Helmers BSc, researchassistent • G. Blaauw, MD-arts microbioloog • G.W.D. Landman, MD PhD-internist-infectioloog • H.J.M. van Kan, PharmD PhD-ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Achtergrond Stafylococcus aureus bacteriemie (SaB) is geassocieerd met een hoge mortaliteit (40%), ernstige morbiditeit en herinfecties. Mogelijke oorzaken hiervoor zijn onjuiste en/of vertraagd ingezette therapie en/of onvoldoende naleving van het diagnostische en antimicrobiële beleid. Zowel de SWAB richtlijn als de IDSA richtlijn adviseren onder meer om patiënten met een SaB minimaal 14 dagen intraveneus behandelen met een flucloxacilline als eerste keus middel.

Het primaire doel van dit onderzoek is het evalueren van de naleving van de geldende behandelrichtlijn in Gelre ziekenhuizen in de jaren 2013 en 2014.

Methode Geïncludeerd werden alle in Gelre ziekenhuizen behandelde patiënten met minimaal 1 positieve flucloxacilline gevoelige S aureus (MSSA) bloedkweek in de periode 2013-2014. Van deze groep werd beoordeeld of behandeling volgend de richtlijn had plaatsgevonden. Met behulp van logistische regressie werd de associatie van de mortaliteit, heropname en herinfectie met Charlson Comorbidity Index (CCI), diagnostiek en behandelfactoren (TTE, TEE, bloedkweken, behandeldosering en -duur) bepaald.

Resultaten Van de 146 geïncludeerde patiënten werden 74 patiënten (51%) minimaal 2 weken intraveneus met anti biotica behandeld en vond behandeling voor 63 patiënten (43%) plaats volgens de geldende richtlijn. De 30-dagen mortaliteit was 26% en de 1-jaars motaliteit was 44%. Na correctie voor vroegtijdig overlijden door een niet infectie gerelateerd oorzaak was dit 11% resp. 33%.

De 30-dagen mortaliteit was geassocieerd met het tijdig uitvoeren van een TTE en met een voldoende lange behandelduur. De 1-jaars mortaliteit was uitsluitend geassocieerd met de CCI. Heropname en herinfectie waren niet significant geassocieerd met de onderzochte determinanten.

Conclusie In de periode 2013/2014 is maar 43% van de patiënten met een SaB volgens de behandelrichtlijnen behandeld. Actieve surveillance van de behandeling van SaB is noodzakelijk. Van een tijdiger uitvoering van echocardiografie en een voldoende lange behandelduur wordt een aantoonbaar effect op de mortaliteit verwacht.

28 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 28

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Trudie Esman, gespecialiseerd verpleegkundige afdeling neonatologie, specialisatie: neonatologie, Sonja Spijker-Schadron, gespecialiseerd verpleegkundige van afdeling verloskunde, specialisatie: obstetrie & gynaecologie

Een nuchtere visie

Mede-auteur • Kirsten van Bronckhorst, verpleegkundige afdeling orthopedie/urologie & dagbehandeling/spoedafdeling (3.10B)

Achtergrond Een patiënt die geopereerd wordt dient zich aan het nuchterbeleid te houden. Gelre ziekenhuizen hanteert de 6-2 regel: tot zes uur voor de operatie licht verteerbaar eten en tot 2 uur voor de opnametijd heldere vloeistoffen. Op afdeling orthopedie/urologie & dagbehandeling/spoedafdeling (3.10B) van Gelre ziekenhuizen Zutphen komt het regelmatig voor dat patiënten zich niet aan het nuchterbeleid houden voor een operatie met als consequentie dat de operatie niet doorgaat of verschoven wordt naar een later tijdstip.

Methode Een nulmeting is uitgevoerd om na te gaan hoeveel patienten niet nuchter zijn voor een operatie. Daarnaast is vanuit literatuurstudie gekeken naar wat er beschreven is over het nuchterbeleid en wat de basis is van goede voorlichting.

Tevens is gekeken naar mogelijkheden die andere ziekenhuizen gebruiken om te voorkomen dat mensen niet nuchter naar het ziekenhuis komen. De folders omtrent de voorbereiding voor een operatie zijn bestudeerd.

Vanuit de praktijk zijn er telefonische interviews gedaan met patiënten die niet nuchter voor een operatie kwamen.

Op de Pre-Operatieve screening is geobserveerd hoe het voorbereidende proces voor een operatie verloop.

Resultaten Uit de nulmeting blijkt 4,11% van de patiënten, ofwel 1 op de 24 patiënten, niet nuchter zijn. Dit houdt in dat er sprake is van 0,48 niet nuchtere patiënt per dag.

De resultaten van het onderzoek laten zien dat inconsequent

en summier voorlichting wordt gegeven over de voorbereiding van een operatie ten aanzien van de 6-2 regel. De folder wordt geregeld als onduidelijk ervaren door de patiënt. Daarnaast doet zij zelf aannames wat mede een oorzaak is voor het niet nuchter zijn voor een operatie.

De patiënt geeft aan dat een herinnering en verduidelijking over de 6-2 regel kort voor de operatie helpend zal zijn om goed voorbereid te zijn voor een operatie. Bij Bureau Opname ligt deze taak, maar wordt nauwelijks of niet nageleefd.

Conclusie Gelre ziekenhuizen hanteert licht verteerbaar eten binnen de 6-2 regel volgens de richtlijn van de Amerikaanse Vereniging voor Anesthesiologie (1999). Vast voedsel, zoals de richtlijn voor Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen adviseert (2007), zal minder verwarring geven bij de patiënt.

De regels van ‘effectieve voorlichting’ zoals beschreven in Sassen (2014), het navragen of de informatie begrepen is en herhaling in eigen woorden, worden in de praktijk niet of nauwelijks toegepast.

De folder als voorbereiding op een operatie ‘Instructie vóór de operatie’ wordt niet altijd als duidelijk ervaren onder andere doordat deze in zwart wit is weergegeven.

Opvallend is dat deze folder verwijst naar de site www.ondernarcose.nl waarin de informatie over het nuchterbeleid verschilt met die van de Gelre folder ‘Instructies vóór een operatie’.

Referenties • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. (2007). Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. Geraadpleegd op 20-03-2017, van https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Richtlijn_perioperatief_voedingsbeleid_def._september_2007.pdf • Sassen, B. (2014). Gezondheidsbevordering en zelfmanagement. Amsterdam: Reed Business • Vermeulen, H., Meents, N., Ubbink, D. (2007). Een nuchtere kijk op een nuchtere maag. Geraadpleegd op 01-03-2017, van https://www.nursing.nl/PageFiles/7804/001_RBIAdam-image-NURS4110I01.pdf

29

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 29

11-11-17 20:29

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 30

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Esther den Besten, ic-verpleegkundige

Voute Kwiz – Creatieve insteek om fouten en slordigheden rondom beademing te verminderen op de intensive care (IC) van Gelre Apeldoorn Mede-auteurs • Renee Spenkelink, ic-verpleegkundige • Ellen Eikelboom, ic-verpleegkundige • Janneke Janssen ic-verpleegkundige, • Marleen Flim ic-verpleegkundige,ventilation practitioner Achtergrond Mechanisch beademen van patiënten is een interventie waarbij fouten en slordigheden ernstige gevolgen kunnen hebben. Uit observaties en VIM-meldingen blijkt dat fouten en slordigheden regelmatig voorkomen. In de dagelijkse praktijk zijn er barrieres om collega’s direct aan te spreken door wisselend dienstpatroon, feedbackvaardigheden en mogelijk nog onbekende factoren.

Resultaten: CHECK 80% van de verpleegkundigen heeft de scholing al gevolgd. De sessies werden als veilig ervaren.

De training werd als goed beoordeeld, zowel op inhoud (8.9) als begeleiding (9.2).

In 2017 is het aantal VIM-meldingen ten aanzien van beademing (jan-sep: 11) niet afgenomen ten opzichte van 2016 (10).

Methode: PLAN Gedurende de eerste maanden van 2017 zijn foto’s verzameld van situaties waarin fouten of slordigheden rondom beademing, zuurstoftherapie en verwante materialen zichtbaar waren. Deze foto’s zijn verwerkt in een diapresentatie waarin op ludieke manier gevraagd wordt de fout te herkennen en te benoemen hoet het wel moet.

Conclusie: ACT De interventie heeft het gewenste resultaat (nog)niet bereikt. Het kan zijn dat de interventie nog niet lang genoeg is uitgevoerd. De inhoud van de nieuwe VIMmeldingen en aanvullende feedback van de evaluaties van de scholingsdagen zullen worden gebruikt om de interventie te verbeteren, danwel een andere of aanvullende interventie op te zetten.

Methode: DO De presentatie is in kleine groepen van 3-5 verpleegkundigen doorgenomen onder begeleiding van een lid van de beademingswerkgroep. De sessies vonden plaats op de vaardigheidsdagen van de intensive care. Deze dagen worden door alle IC-verpleegkundigen verplicht gevolgd.

31

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 31

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager S.E.H. Detert Oude Weme MSc, projectapotheker

GelreADRisk: het geneesmiddel gerelateerd risico van patiënten bij opname in Gelre ziekenhuizen

Mede-auteurs • A.G. Otten-Helmers BSc, researchassistent • J.J.W. Ros PharmD, ziekenhuisapotheker • Dr. P.E. Spies MD PhD, klinisch geriater - klinisch farmacoloog • Dr. H.J.M. van Kan PharmD PhD, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog Achtergrond Door samenwerking tussen de vakgroepen ziekenhuisfarmacie, geriatrie en interne geneeskunde wordt geprobeerd om de patiëntveiligheid te verbeteren door beoordeling van de medicatie. Hiervoor is een evidence based risicoclassificatie ontwikkeld waarmee patiënten kunnen worden geselecteerd die een verhoogd risico hebben op of al blootgesteld zijn aan een adverse drug event (ADE). Doel van deze studie was het verkrijgen van inzicht in het aantal patiënten dat volgens deze risicoclassificatie in aanmerking komt voor een medicatiebeoordeling.

Methode Gedurende een periode van 28 dagen werden alle patiënten geanalyseerd die in Gelre ziekenhuizen langer dan 24 uur werden opgenomen. Screening vond plaats op het gebruik van risicomedicatie en/of mogelijk geneesmiddel gerelateerde symptomen als reden van opname. Mogelijke ADE’s werden geïdentificeerd aan de hand van een ‘triggerlist’

zoals vermeld in de concept Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen in de tweede lijn.

Het aantal patiënten dat in aanmerking zou komen voor een medicatiebeoordeling werd per specialisme als volgt geïnventariseerd: •

•

•

Mogelijke ADE + leeftijd <70 jaar: medicatiebeoordeling door internist Mogelijke ADE + leeftijd ≥70 jaar: medicatiebeoordeling door geriater Geen ADE, maar ≥5 risicogeneesmiddelen: medicatiebeoordeling door ziekenhuisapotheker

Resultaten In totaal werden 1626 opgenomen patiënten geanalyseerd. Mogelijke ADE’s werden geïdentificeerd bij 263 (16%) patiënten. Het aanbod voor de betrokken specialismen is weergegeven in onderstaande tabel.

Internist Geriater Ziekenhuisapotheker

Totaal patiënten over 28 dagen (n)

90

173

106

Gemiddeld dagelijks aanbod (n)

3,2

6,2

3,8

Indien de drempelwaarde van het aantal risicogeneesmiddelen werd verlaagd naar 4, 3, 2 of 1 nam het gemiddelde dagelijkse aanbod voor de ziekenhuisapotheker toe tot respectievelijke 7,8, 13,8, 21,4 en 29,8 patiënten.

De top-3 mogelijke ADE’s waren collaps/hypotensie/duizeligheid/verwarring/sufheid, elektrolytstoornis/dehydratie en bloeding/doorgeschoten INR. De meest voorkomende risicogeneesmiddelen bij opname waren anticoagulantia/ trombolytica, ACE/ATII-remmers en diuretica.

Conclusie De resultaten van deze studie geven inzicht in het aantal patiënten dat in aanmerking zou komen voor een medicatiebeoordeling aan de hand van de voorgestelde classificatie. Dit gaat gepaard met een aanzienlijk patiëntenaanbod.

32 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 32

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager J. Lut, anios, intensive care

Interactive gaming for evaluating dysphagia in ICU patients?

Mede-auteurs • L.E.J. Spronk 1 • M. Jansen1 • R.B. Hemler 2 • E. Dekker-Holverda 3 • A. Kröner 1 • P.E. Spronk 1 Departments of ICU1, ENT2 and SLP3, Gelre Hospitals Apeldoorn, The Netherlands Introduction Swallowing disorders, also called dysphagia, occur frequently in patients admitted to the intensive care unit (ICU). Dysphagia in the ICU is caused by many factors including drugs, muscle wasting, neuromyopathy, delirium and the presence of nasogastric tubes. Dysphagia is associated with insufficient feeding and an increased chance of aspiration and associated pneumonia. These effects may cause prolonged length of stay in the ICU and the hospital with inherent worse outcome. We evaluated the feasibility of measuring swallow characteristics over time using a new interactive gaming device aimed on dysphagia in a patient recovering from critical illness.

Results The patient welcomed the interactive training exercise and was actively involved in the game. Average peak swallow values from the first 3 attempts on day 1 increased from mean 46 (SD 8,0) to 69 (SD 13,8) on day 8. However, patterns of the exercises over time were variable (see graph).

Case description A 67 year old woman was admitted to the ICU because of abdominal sepsis due to strangulated and perforated stomach. After surgical correction, treatment of her sepsis and recovery from multiple organ failure, including temporary tracheostomy treatment, she could be discharged to the general ward after 5 weeks in the ICU. Besides severe muscle weakness, clinical signs of dysphagia (abnormal water swallow-test) remained present and training with the Rephagia® system was started. That system uses surface electromyographic signals as input for an interactive game stimulating the patient to swallow while a Kangaroo hops on the screen.

Conclusion The evaluation and detection of changes in of swallowing function seems possible in ICU patients with dysphagia. Studies should demonstrate safety, reliability of measurements and clinical value of this new approach.

33

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 33

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Drs. S.A. den Dubbelden, arts-assistent kindergeneeskunde

Adderbeet bij een kind

Mede-auteur â&#x20AC;˘ Drs. L. Lunshof, kinderarts Introductie De adder is de enige giftige slangensoort in Nederland en een beet komt zelden voor (uitgifte antiserum tweemaal in 2016). Gezien de hoge densiteit van het voorkomen van de adder op de Veluwe is meer kennis omtrent het ziektebeeld en de mogelijke systemische effecten van belang.

Anamnese Een 7- jarige gezonde jongen presenteerde zich op de spoedeisende hulp na een adderbeet in zijn middelvinger van de rechterhand. Hierbij ontstond een lokale zwelling en had daarbij pijnklachten. Hij had geen andere klachten.

Lichamelijk onderzoek Niet acuut zieke jongen met goede controles met een zwelling van digitus III rechts voornamelijk ter plaatse van de distale- en midphalanx met twee bijtwonden zichtbaar. Overig intern en neurologisch onderzoek was niet afwijkend.

Aanvullende diagnostiek Laboratoriumonderzoek: geen aanwijzingen voor hemolyse, geen stollingsstoornissen.

Veneus bloedgas: geen metabole acidose Urinesediment: geen hematurie of proteinurie.

ECG: niet afwijkend (m.n. geen ritmestoornissen) Beloop Op grond van de kliniek en beloop werd in overleg met het Vergiftingencentrum besloten geen antiserum toe te dienen.

De patient werd gedurende 24 uur geobserveerd met regelmatige controles van de tensies (cave hypotensie) en laboratoriumonderzoek. Er werden geen systemische effecten waargenomen en de zwelling bleef beperkt tot aan de pols.

Conclusie Een adderbeet is zeldzame, maar potentieel ernstig verlopend ziektebeeld. Bij deze 7 jarige jongen was het gerechtvaardigd een afwachtend beleid te hanteren gezien kliniek, beloop en aanvullend onderzoek.

34 wetenschap@gelre | 15 â&#x20AC;˘ 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 34

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Drs. E.R.J. Bruns, arts onderzoeker, chirurgie

Fysieke kwetsbaarheid en 1-jaars overleving in oudere patiënten die het ziekenhuis bezoeken

Mede-auteurs • P. Kooijman 2 • A.F. van Raamt 3 • P. van Duijvendijk 2 • H. Paling 4 • E.S. van der Zaag 2 • C.J. Buskens 1 • H.J. van der Zaag-Loonen 6 • W.A. Bemelman 1 • B.C. van Munster 4, 5 Introductie Verminderde spiermassa, verminderde spierfunctie of een combinatie van beide is geassocieerd met fysieke kwetsbaarheid. Deze kwetsbaarheid vertaalt zich in een verhoogd risico op ongewenste gebeurtenissen zoals een val.

Het doel van deze studie was fysieke kwetsbaarheid in oudere patiënten die het ziekenhuis bezoeken te onderzoeken.

Methoden Patiënten ≥ 70 jaar die zich aandienden op de afdeling radiologie voor een CT-scan van het abdomen gedurende januari-april 2016 werden geïncludeerd.

Verminderde handknijpkracht werd gedefinieerd op basis van internationaal vastgestelde afkapwaarden (mannen<30kg, vrouwen<20kg). Verminderde spiermassa gemeten door middel van oppervlakte van de doorsnede van de mm psoas major op L3-niveau bestond uit laagste geslacht specifieke kwartiel. Klinische kwetsbaarheid werd gedefinieerd als een Clinical Frailty Score ≥5. Na 1 jaar werd op basis van het bevolkingsregister overleving vastgesteld.

Resultaten Een totaal van 174 patiënten (70-92 jaar) werden geïncludeerd. Een aantal van 93 (53%) patiënten werd op basis van één of meer instrumenten beschouwd als fysiek kwetsbaar: 50 (29%) patiënten hadden verlaagde handknijpkracht, 44 (25%) hadden verlaagde spiermassa en 12 (7%) werden beschouwd als klinisch kwetsbaar. Het sterftepercentage na 1 jaar was 19% (n=18) in fysiek kwetsbare patiënten en 12% (n=10) in niet-kwetsbare patiënten (p=0.21) ten opzichte van 13% onder 80-jarigen in Nederland.

Conclusie Deze studie toont dat 53% van de ouderen die het ziekenhuis bezoekt mogelijk fysiek kwetsbaar is. De prevalentie van klinisch kwetsbare patiënten is lager dan die van patiënten met lage spiermassa of handknijpkracht. Op basis van deze resultaten is het mogelijk dat verschillende pathofysiologische mechanismen ten grondslag liggen aan fysieke kwetsbaarheid en derhalve verder onderzocht dienen te worden.

Referenties 1 Department of surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands 2 Department of surgery, Gelre Hospitals, Apeldoorn, The Netherlands 3 Department of radiology, Gelre Hospitals, Apeldoorn, The Netherlands 4 Department of geriatrics, Gelre Hospitals, Apeldoorn, The Netherlands 5 Department of medicine, University Medical Centre, Groningen, The Netherlands 6 Department of epidemiology, Gelre Hospitals, Apeldoorn, The Netherlands

35

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 35

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager N.A. Menger

Intricacies of Fat Embolism syndrome, a frequently underdiagnosed entity

Mede-auteurs • G. van der Wal • P.E. Spronk • A. Braber, Department of ICU, Gelre Hospitals Apeldoorn, The Netherlands Introduction Fat Embolism syndrome (FES) is a rare condition mostly associated with severe trauma or orthopaedic surgery.

The pathophysiology includes both mechanical factors, as well as a physiological inflammatory respons on circulating fat embolism in the body. Clinically, FES presents as a trias of respiratory, cerebral and/or skin symptoms(petechiae).

Particulary respiratory and/or circulatory collapse or coma may be reason for admission tot he intensive care unit (ICU).

The treatment of FES is mainly supportive. We aimed to evaluate the occurence and outcome of FES in patients admitted to our ICU. Methods We conducted a search in the ICU Patient Data Management System (PDMS) on the potential diagnosis “Fat embolism syndrome” in the discharge letter in the period between January 2014 until September 2017. Patients were excluded from final analysis if another plausible diagnosis for he potential diagnosis of FES was found. FES presence was evaluated using both Gurd&Wilson and Schonfeld’s criteria.

Results Eighteen patients had suspected FES based on their symptoms. Eight of those patients were excluded because

other possible diagnosis could explainthe signs and symptoms suggestive for FES. All patients were admitted to the ICU post-operative after hip arthroplasty (30% total hip replacement vs 70% short-stem hemi-arthroplasy) because of a collum fracture (n=9) or coxartrosis (n=1). Thirty percent (n=3) had FES diagnosis according tot he Gurd&Wilson criteria, and also 30% scored positive on the Schonfeld’s scoring system. Only two patients scored positive on both scales. In 6 cases a magnetic resonance imaging (MRI) scan showed a scatter pattern of small ischemic sites suggestive for FES. Only 2 patients had a patent foramen ovale on transthoracic echocardiogram (TTE). All patients received high dosis corticosteroids during the ICU treatment phase. Three patients recovered without cognitive impairment, 1 patient died of fulminant cardiogenic shock, one of sepsis and one died due to a cerebral infarction with hemiparesis.

Conclusion FES is difficult to diagnose. It occurs also in patients without a present right-left shunt. FES should always be considered in the differential diagnosis of an acute mental status change, especially in the first few hours after orthopaedic surgery. Full neurologic recovery is possible.

36 wetenschap@gelre | 15 • 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 36

11-11-17 20:29

Abstracts

Voordrager Drs. R.G. Middel, anios kindergeneeskunde

Congenitale knie luxatie of congenitale posturele deformiteit? - Case report

Mede-auteurs • Dr. A.M. Hafkamp, kinderarts • Mw. C. Boekhorst, (kinder)fysiotherapeut • dr. P.H.J. Bullens, orthopeed Achtergrond Een congenitale luxatie van de knie is een pathologische hyperextensiemogelijkheid van de knie direct postnataal. Het wordt ook wel congenitale knie dislocatie (CDK) genoemd. Het moet onderscheiden worden van genu recurvatum, dat wordt veroorzaakt door de werking van de musculus quadriceps bij een parese van de buigspieren van de knie. In 80% van de gevallen gaat CDK samen met afwijkingen elders in het skelet, in 45% van die gevallen betreft dit congenitale heupdysplasie.

Deze casus beschrijft beloop en behandeling van een neonaat met een opvallende stand van zijn benen posnataal (figuur 1).

Anamnese Patiënt is in hoofdligging geboren bij AD37+1 weken, als eerste van een bichoriale biamniotische gemelli.

Zijn broer lag in onvolkomen stuitligging. Postpartum had patiënt een afwijkende stand van de benen. De familieanamnese was negatief voor skeletafwijkingen.

Lichamelijk onderzoek Door de kinderfysiotherapeut werd beiderzijds een beperkte gewrichtsmobiliteit vastgesteld.

Bij lichamelijk onderzoek werden geen andere musculoskeletale deformiteiten waargenomen.

Beeldvorming Echodiagnostiek van de heupen (op dag 3 en 3 maanden postnataal) toonde geen aanwijzingen voor heupdysplasie.

Beloop Kinderfysiotherapeut en orthopeed werden in consult gevraagd voor houdings-/hanteringsadviezen en medebehandeling. Het rechterbeen werd gesloten gereponeerd door de orthopeed waarna geleidelijk aan herstel plaatsvond. Het linkerbeen verbeterde niet spontaan waarop een gipsspalk werd aangelegd. Na 4 weken waren actieve en passieve ‘range of motion’ beiderzijds volledig genormaliseerd.

Conclusie Bij geïsoleerde hyperextensie van de knieën is conservatieve behandeling mogelijk, onafhankelijk van de gradering van de passieve flexie tot een leeftijd van 1 maand.

Bij spontane reductie of minimale behandeling kan CDK dan worden beschouwd als een congenitale posturele deformiteit.

Figuur 1

37

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 37

11-11-17 20:29

38 wetenschap@gelre | 15 â&#x20AC;¢ 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 38

11-11-17 20:29

Gelre publicaties van 30 maart 2017 tot en met 19 oktober 2017

Gelre publicaties

Overzicht samengesteld door Daphne Smit, informatiespecialist Vakbibliotheek (opgenomen zijn artikelen waarbij auteursvermelding Gelre ziekenhuizen vermeld staat, binnen genoemde tijdsperiode, en alleen opname bij eerste vermelding) Cuesta M.A., van der Wielen N., …, van Duijvendijk P., …,J., Osugi H., van der Peet D.L. Surgical anatomy of the supracarinal esophagus based on a minimally invasive approach: vascular and nervous anatomy and technical steps to resection and lymphadenectomy.Surgical Endoscopy and other interventional techniques 2017 31 (4): 1863-1870 Hartog L.C., Schrijnders D., Landman G.W., Groenier K., Kleefstra N., Bilo H.J., van Hateren K.J. Is orthostatic hypotension related to falling? A meta-analysis of individual patient data of prospective observational studies. Age and Ageing 2017 46 (4): 568-575 van Munster B.C., Portielje J.E., Maier A.B., Arends A.J., de Beer J.J. Methodology for senior-proof guidelines: A practice example from the Netherlands. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2017 Mar 21

Eijsvoogel N.B., Hollegien M.I., …, Dikken F., …, Hilbink M., de Vries E. Declining antibody levels after hepatitis B vaccination in Down syndrome: a need for booster vaccination? Journal of Medical Virology 2017 89 (9): 1682-1685 Scholtens R.M., van Munster B.C., …., Meagher D.J., de Rooij S.E.J.A. Variability of delirium motor subtype scale–defined delirium motor subtypes in elderly adults with hip fracture: a longitudinal study.

Journal of the American Geriatric Society 2017 65 (2): e45-e50 Pouwels S., Dabekausen Y.A. Rib stress fractures in pregnancy: A case report & review of literature. Clinical and Experimental Obstetrics and Gynecology 2017 44 (2): 296-298 Young C., Hall A.M., …, van Munster B.C., Stott D.J. Home or foster home care versus institutional long-term care for functionally dependent older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 Apr 3 (4) CD009844 Becker-Bense S., Wittmann C., van Wensen E., van Leeuwen R.B., Bloem B., Dieterich M. Prevalence of Parkinson symptoms in patients with different peripheral vestibular disorders. Journal of Neurology 2017 264 (6): 1287-1289 Zweegers, J., Roosenboom, B., …, Koetsier, M.I.A., …, Kievit, W., de Jong, E.M.G.J. Frequency and predictors of a high clinical response in patients with psoriasis on biological therapy in daily practice: results from the prospective, multicenter BioCAPTURE cohort. British Journal of Dermatology 2017 176 (3): 786-793 van der Sluijs, B.M., te Riele, M.G.E., …,van Engelen, B.G.M., Voermans, N.C. Oculopharyngeal muscular dystrophy with frontotemporal dementia. European Geriatric Medicine 2017 8 (1): 81-83 Ros, J.J.W., Koekkoek, T.J., Kalf, A., van den Bemt, P.M.L.A., Van Kan, H J.M. Impact of joint consultation by a clinical pharmacist and a clinical geriatrician to improve inappropriate prescribing for elderly patients. European journal of hospital pharmacy-science and practice 2017 24 (1): 26-29 van Leeuwen R.B., van Kooten B., de Cock A.F.C. Bilateral vestibular hypofunction and Lyme disease: a causal link?

Acta Neurologica Belgica 2017 117 (1): 367-368 van Esch B.F., van der Zaag-Loonen H.J., Bruintjes T.D., van Benthem P.P. In Reply to the Letter to the Editor: “Two Common Second Causes of

Dizziness in Patients With Ménière’s Disease. Otology & Neurotology 2017 38 (6): 921-922 Swart L.M., van der Zanden V., Spies P.E., de Rooij SE, van Munster B.C. The comparative risk of delirium with different opioids: a systematic review. Drugs Aging 2017 34 (6): 437-443 Mahabier K.C., Van Lieshout E.M.M., …, Bolhuis H.W., …

Waleboer M., Zuidema W.P. Reliability and reproducibility of the OTA/AO classification for humeral shaft fractures. Journal of Orthopaedic Trauma 2017 31 (3): e75-e80 Judith M. Poldervaart, MD, PhD, Johannes B. Reitsma, MD, PhD, …, Luc Cozijnsen, MD, …, Pieter A. Doevendans, MD, PhD, Arno W. Hoes, MD, PhD. Effect of using the HEART score in patients with chest pain in the emergency department: a stepped-wedge, cluster randomized trial. Annals of internal medicine 2017 166 (10): 689-697 Jacobs M., Anderegg M.C.J., Schoorlemmer A., Nieboer D., Steyerberg E.W., Smets E.M.A., Sprangers M.A.G., van Berge Henegouwen M.I., de Haes J.C.J.M., Klinkenbijl J.H. Patients with oesophageal cancer report elevated distress and problems yet do not have an explicit wish for referral prior to receiving their medical treatment plan. Psycho-Oncology 2017 26 (4): 452-460 van Gemert, M.J.C., van den Wijngaard, J.P.H.M., Paarlberg, K.M., Gardiner, H.M., Nikkels, P.G.J. Acardiac twin pregnancies Part IV: Acardiac onset from unequal embryonic splitting simulated by a fetoplacental resistance model. Birth Defects Research 2017 109 (3): 211-223 Van Leeuwen R.B., Colijn C., Van Wensen E., Bruintjes T.D. The dizzy patient: Consider a second diagnosis. Neurologist 2017 22 (3): 69-71 Mulwafu W., Ensink R., Kuper H., Fagan J. Survey of ENT services in sub-Saharan Africa: little progress between 2009 and 2015. Global Health Action 2017 10 (1): 1289736 Biedermann, Joseph S., van den Besselaar, A.M.H.P., van der Meer, Felix J.M., Adriaansen, Henk J., Leebeek, Frank W.G., Kruip, Marieke J.H.A. Control of anticoagulation with VKAs: overestimation of median TTR when assessed by linear interpolation: Reply.

Thrombosis and haemostasis 2017 117 (4): 820-821 A.G. van der Kolk, R.B. van Leeuwen, L. Poulsen. Adult-onset medulloblastoma presenting as slow-growing, atypical mass: a case report. BJR Case Report 2016 2: 20160115 Bruintjes, T.D., Masius-Olthof, S., Kingma, H. Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the Horizontal Canal.

Clinics of Otorhinolaryngology 2017 1 (1): 007 Musters G.D., Klaver C.E.L., Bosker R.J.I., Burger J.W.A., Van Duijvendijk P., Van Etten B., Van Geloven, A.A.W., De Graaf E.J.R., Hoff C., Leijtens J.W.A., Rutten H.J.T., Singh B., Vuylsteke R.J.C.L.M., De Wilt J.H.W., Dijkgraaf M.G.W., Bemelman W.A., Tanis P.J. Biological mesh closure of the pelvic floor after extralevator abdominoperineal resection for rectal cancer: A multicenter randomized controlled trial (the BIOPEX-study).

Annals of Surgery 2017 265 (6): 1074-1081

39

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 39

11-11-17 20:29

40 wetenschap@gelre | 15 â&#x20AC;¢ 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 40

11-11-17 20:29

Smith A.F., Ianacone D.C., Ensink R.J.H., Melaku A., Casselbrant M.L., Isaacson G. Prevalence of hearing-loss among HAART-treated children in the Horn of Africa. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2017 (98): 166-170 Dreyer K., van Rijswijk J., …, Traas M.A.F., …, Hompes P.G.A., Mol B.W.J. Oil-based or water-based contrast for hysterosalpingography in infertile women. New England Journal of Medicine 2017 376 (21): 2043-2052 H.P. Bienfait, M. Lansink, H. Vriesema and B. van Esch. Duplex ultrasound evaluation of the vertebrobasilar system in patients complaining of isolated vertigo of unexplained etiology. European Stroke Journal 2017 2 (1): 315-316 H.P. Bienfait, C. van den Berg, J.W. Dankbaar, J. Kappelle, B. Velthuis and DUST investigators. Demographics and indicators of stroke severity do not differ between patients with wake up stroke and patients with acute ischemic stroke with known onset time. European Stroke Journal 2017 2(1): 251 ten Brinke J.G., Saltzherr T.P., Panneman M.J.M., Hogervorst M., Goslings J.C. Incidence of spinal fractures in the Netherlands 1997-2012. [Article in Press] Journal of Clinical Orthopeadics and Trauma 2017 van der Hulle T., Cheung W.Y., …, van Bemmel T., …, M., Klok F.A., Huisman M.V. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): A prospective, multicentre, cohort study. Lancet 2017 390 (10091): 289-297 Danhof N.A., van Wely M., Koks C., …, Traas M., …, van der Veen F., Mochtar M.H. The SUPER study: protocol for a randomised controlled trial comparing follicle-stimulating hormone and clomiphene citrate for ovarian stimulation in intrauterine insemination.

BMJ Open 2017 7 5: (10): e015680 van Leeuwen R.B., Cats E.A., Bruintjes T.D. Letter to the Editor, regarding the article: “Prevalence of vestibular and balance disorders in children and adolescents according to age: A multi-centre study” (2017, 94: 36-39). International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2017 99 (Aug): 152-153 Sloothaak D.A.M., van der Linden R.L.A., …, Doornewaard H., …, van der Zaag E.S., Buskens C.J. Prognostic implications of occult nodal tumour cells in stage I and II colon cancer. The correlation between micrometastasis and disease recurrence. European Journal of Surgical Oncology 2017 43 (8): 1456-1462 Bensdorp A.J., van der Steeg J.W., ..., van Dam L.J., …, Riedijk W.W.J., Cohlen B.J.A revised prediction model for natural conception. Reproductive BioMedicine Online 2017 34: (6): 619-626 Hoofien A., Dias J.A., ..., Oudshoorn A., …, Roma E., Zevit N. Pediatric Eosinophilic Esophagitis: Results of the retrospective Pediatric Eosinophilic Esophagitis Registry (RetroPEER). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2017 64 (Suppl. 1): 315-316 Schrijnders D., de Bock G.H., Houweling S.T., van Hateren K.J.J., Groenier K.H., Johnson J.A., Bilo H.J.G., Kleefstra N., Landman G.W.D. Within-class differences in cancer risk for sulfonylurea treatments in patients with type 2 diabetes (ZODIAC-55) - a study protocol. BMC Cancer 2017 17 (1): 444 Backes, Yara, Kappelle, Wouter, …, Schroder, Roland, …, Vleggaar, Frank P., Moons, L. M. G. Safety and effectiveness of colorectal endoscopic full-thickness resection using a new, flat-based over-the-scope clip: a prospective study. Gastrointestinal endoscopy 2017 85 (5): AB521-AB522 Koullali B., van Kempen L.E.M., …, Huisjes A.J.M., …, Oudijk M.A., Pajkrt E. A multi-centre, non-inferiority, randomised controlled trial to compare a cervical pessary with a cervical cerclage in the prevention of preterm delivery in women with short cervical length and a history of preterm birth - PC study. BMC Pregnancy Childbirth 2017 17 (1): 215

Zomer T.P., Van Der Maaden T., Van Gageldonk-Lafeber A.B., De Greeff S.C., Van Der Steen J.T., Verhoef L. Incidence of pneumonia in nursing home residents with dementia in the Netherlands: an estimation based on three differently designed studies.

Epidemiology and Infection 2017 145 (11): 2400-2408 Borstlap W.A.A., Musters G.D., ..., van der Zaag E.J., Tanis P.J., Bemelman W.A. Vacuum-assisted early transanal closure of leaking low colorectal anastomoses: the CLEAN study. [Article in Press] Surgical Endoscopy and other Interventional Techniques 2017: 1-13 Ghiti Moghadam M., Ten Klooster P.M., …, van Woerkom J.M., …, van de Laar M.A.F.J., Jansen T.L., Dutch National POET Collaboration. Impact of stopping tumor necrosis factor-inhibitors on rheumatoid arthritis patients’ burden of disease. Arthritis Care & Research (Hoboken) 2017 Jul 10 A. Dalhuisen, N. Vogtländer, A.Katinakis, H. Steenbergen, S. Kamphuis, P.E. Spronk. Comparing CVVH with CVVHD during citrate anticoagulation in ICU patients. Netherlands Journal of Critical Care 2017 25 (4): 122-127 Wevers M.R., Aaronson N.K., …, Bouma W.H., …, Verhoef S., Ausems M.G.E.M. Rapid genetic counseling and testing in newly diagnosed breast cancer: Patients’ and health professionals’ attitudes, experiences, and evaluation of effects on treatment decision making. Journal of Surgical Oncology 2017 Jul 13 Landman G.W.D., van Hateren K.J.J., Kleefstra N. Comments on: Cernes, R. & Zimlichman, R. Role of Paced Breathing for Treatment of Hypertension. Curr Hypertens Rep (2017) 19: 45. Current Hypertension Reports 2017 19 (8): 65 van Hoogenhuijze N.E., Torrance H.L., …, Traas M.A.F., …, Kasius J.C., Broekmans F.J.M. Endometrial scratching in women with implantation failure after a first IVF/ICSI cycle, does it lead to a higher live birth rate? The SCRaTCH study: a randomized controlled trial (NTR 5342). BMC Womens Health. 2017 17 (1): 47 Musters G.D., Klaver C.E.L., …, van Duijvendijk P., …, Bemelman W.A., Tanis P.J. Biological Mesh Closure of the Pelvic Floor After Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (the BIOPEX-study). Annals of Surgery 2017 265 (6): 1074-1081 Veldhuijzen N.M.H., Rookmaaker M.B., van Zuilen A.D., Goldschmeding R., Nguyen T.Q., Boer W.H. BK virus nephropathy, collecting duct cell proliferation and malignancy in a renal allograft: Case history and review of the literature.Human Pathology: Case Reports 2017 (9): 33-37 Van Leeuwen R.B., Van Wensen E., Van Der Zaag-Lonen H., Van Benthem P.P., Van Esch B.F. Clinical characteristics of recurrent vestibulopathy: Clearly distinctive from vestibular migraine and Menière’s disease? European Journal of Neurology 2017 24 (Suppl 1): 342 Backes Y., Kappelle W.F.W., …, Schröder R., …, Vleggaar F.P., Moons L.M.G., T1 CRC Working Group. Colorectal endoscopic full-thickness resection using a novel, flat-base over-the-scope clip: a prospective study. Endoscopy 2017 Jul 28 Kimenai D.M., Martens R.J.H., …, van Suijlen J.D.E., …, Henry R.M.A., Meex S.J.R. Troponin I and T in relation to cardiac injury detected with electrocardiography in a population-based cohort The Maastricht Study. Scientific Reports 2017 7 (1): 6610 Duenk R.G., Verhagen C., …, Lammers E., …, Engels Y., Heijdra Y. Development of the Propal-COPD tool to identify patients with COPD for proactive palliative care. International journal of chronic obstructive pulmonary disease 2017 (12): 2121-2128 Ten Brinke J.G., Gebbink W.K., Pallada L., Saltzherr T.P., Hogervorst M., Goslings J.C. Value of prehospital assessment of spine fracture by paramedics. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2017 Aug 5

41

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 41

11-11-17 20:29

42 wetenschap@gelre | 15 â&#x20AC;¢ 2017

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 42

11-11-17 20:29

Lennaerts H., Groot M., …, van Wensen E., …, van Laar T., Bloem B.R. A Guideline for Parkinson’s Disease Nurse Specialists, with Recommendations for Clinical Practice. Journal of Parkinson’s Disease 2017 Aug 11 Grooten I.J., Koot M.H., …, Huisjes A., …, Roseboom T.J., Painter R.C. Early enteral tube feeding in optimizing treatment of hyperemesis gravidarum: the Maternal and Offspring outcomes after Treatment of HyperEmesis by Refeeding (MOTHER) randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition 2017 106 (3): 812-820

Van der Pol L.M., van der Hulle T., …, Schaar C.G., …, Huisman M.V., Klok F.A. No added value of the age-adjusted D-dimer cut-off to the YEARS algorithm in patients with suspected pulmonary embolism. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017 Sep 22 Van den Brink F.S., Swaans M.J., …, Groenmeijer B., Kupper A.J.F., Ten Berg J.M. Increased incidence of infective endocarditis after the 2009 European Society of Cardiology guideline update: a nationwide study in the Netherlands. European Heart Journal: Quality of Care & Clinical Outcomes 2017 3 (2): 141-147

van Esch B.F., van Wensen E., van der Zaag-Loonen H.J., van Benthem P.P.G., van Leeuwen R.B. Clinical Characteristics of Benign Recurrent Vestibulopathy: Clearly distinctive from vestibular migraine and Ménière’s disease? Otology & Neurotology 2017 Aug 22

Duenk, R. G., Verhagen, C., …., Lammers, E., …, Engels, Y., Heijdra, Y. Authors’ reply: Letter to the editor regarding: “Development of the ProPal-COPD tool to identify patients with COPD for proactive palliative care” reply. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2017 (12): 2733-2734

Schrijnders D., De Bock G.H., Kleefstra N., Van Hateren K.J.J., Bilo H.J.G., Landman G.W.D. Within-class sulfonylurea differences and cancer risk (ZODIAC-55).

Diabetologia 2017 60 (1): S563-S564

Eslami S., Van Hooijdonk R., …., Spronk P.E., Schultz M.J., Abu-Hanna A. The association between glucose variability and mortality. Netherlands Journal of Medicine 2017 75 (7): 311-31

Vonder M., van der Aalst C.M., Vliegenthart R., van Ooijen P.M.A., Kuijpers D., Gratama J.W., de Koning H.J., Oudkerk M. Coronary Artery Calcium Imaging in the ROBINSCA Trial. Rationale, Design, and Technical Background. Academic radiology 2017 van Zijl M.D., Koullali B., …, Huisjes A.J.M., …, Kazemier B.M., Pajkrt E. Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length: the Quadruple P randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2017 17 (1): 284 Scholtens R.M., van Munster B.C., van Faassen M., van Kempen M.F., Kema I.P., de Rooij S.E. Plasma melatonin levels in hip fracture patients with and without delirium: A confirmation study. Mechanisms of Ageing and Development 2017 (167): 1-4

Brunsveld-Reinders, A.H., Ludikhuize J., …., Braber A., …, Hoeksema M., Smorenburg S.M. Satisfaction of nurses and physicians with the introduction of the rapid response system in Dutch hospitals. Netherlands Journal of Medicine 2017 25 (5): 165-170 Buijs S.B., Barentsz M.W., Smits M.L.J., Gratama J.W.C., Spronk P.E. Systematic review of the safety and efficacy of contrast injection via venous catheters for contrast-enhanced computed tomography. European Journal of Radiology Open 2017 4: (118-122) Binnekade T.T., Scherder E.J.A., …, Overdorp E.J., …, Perez R.S.G.M., Oosterman J.M. Pain in Patients with Different Dementia Subtypes, Mild Cognitive Impairment, and Subjective Cognitive Impairment. Pain Medicine 2017 Jul 17 van Someren Gréve F., …, Braber A., …, Spronk P.E., …, de Jong M.D., Schultz M.J. Respiratory Viruses in Invasively Ventilated Critically Ill Patients-A Prospective Multicenter Observational Study. Critical Care Medicine 2017 Oct 6

Pinkney, T., Battersby, N., …, Omloo, J., van der Zaag, E., van Duijvendijk, P., Wassenaar, E., J.,…, Raza, A., Tan, S. Group Author(s): European Soc Coloproctology Collab, Writing Grp ESCP Cohort Studies, Audits Sub-Comm, ESCP Res Comm, Logistical Support Data Collation, Local Investigators. Relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Disease 2017 19 (8): O296-O311

Schauwvlieghe, A. F. A. D., Philips, N., …, Spronk, P., ..., Wauters, J., Rijnders, B.J.A. Invasive pulmonary aspergillosis complicating influenza pneumonia in the ICU: a multicentre observational case-control study. Mycoses 2017 60 (Suppl 2): 26-27

Waalewijn B.P., van Duinen A., Koroma A.P., Rijken M.J., Elhassein M., Bolkan H.A. Learning Curve Characteristics for Caesarean Section Among Associate Clinicians: A Prospective Study from Sierra Leone. World Journal of Surgery 2017 Sep 8

Van Der Linden N., Hilderink J.M., …, Van Suijlen J.D.E., ..., Kooman J.P., Meex S.J.R. Twenty-four-hour biological variation profiles of cardiac troponin i in individuals with or without chronic kidney disease. Clinical Chemistry 2017 63 (10): 1655-1656

Jensen H.I., Gerritsen R.T., …, Spronk P.E., Zijlstra J.G., Ørding H. Satisfaction with quality of ICU care for patients and families: the euroQ2 project. Crit Care 2017 21 (1): 239

Bruns E., Doornewaard H., Van Der Zaag P., Van Duijvendijk P., Wassenaar E., Buskens C., Bemelman W., Van Der Zaag E. Minimal invasive in vivo fluorescent sentinel node mapping combined with tumour cell mRNA analyses in patients with colorectal cancer. Colorectal Disease 2017 19 (Supplement 2): P284

Eijsvoogel N.B., Hollegien M.I., …, Dikken F.P.J., …, Hilbink M., de Vries E. Lower percentage of allergic sensitization in children with Down syndrome. Pediatric Allergy Immunology 2017 Sep 7 Munster, B. van, Arends, A., Barneveld, T. van, Beer, Johannes de.

Maak richtlijnen op maat voor ouderen.

Medisch Contact 2017 72 (38): 30-32

Zaman A.G.N.M., Tytgat K.M.A.J., van Hezel S, Klinkenbijl J.H.G., de Boer A.G.E.M., Frings-Dresen M.H.W. Development of a tailored work-related support intervention for gastrointestinal cancer patients. European Journal of Cancer Care (Engl) 2017 Oct 12

Van Snippenburg W., Reijnders M.G.J., Hofhuis J.G.M., De Vos R., Kamphuis S., Spronk P.E. Thiamine Levels during Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. Journal of Intensive Care Medicine 2017 32 (9): 559-564

Zomer T.P., Vermeeren Y.M., Landman G.W., Zwerink M., van Hees B.C., van Bemmel T., van Kooten B. Depressive Symptoms in Patients Referred to a Tertiary Lyme Center: High Prevalence in Those Without Evidence of Lyme Borreliosis.

Clinical Infectious Diseases 2017 Jul 13

Frankenmolen N.L., Overdorp E.J., …., Kessels R.P.C., Oosterman J.M. Memory strategy use in older adults with subjective memory complaints. Aging Clinical and Experimental Research 2017 29 (5): 1061-1065

Judith M. Poldervaart, Johannes B. Reitsma, …, Luc Cozijnsen, …, Pieter A. Doevendans en Arno W. Hoes. Pijn op de borst: veilige diagnose met de HEART score? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2017 161 (43): D1805

Oosterloo B.C., Rutten N.B., …., Oudshoorn J.H., ..., Van Der Ent C.K., Vlieger A.M. Neonatal antibiotic treatment is associated with an increased risk for wheezing and allergic sensitization in the first year of life. Allergy: European Journal of Allergy Clinical Immunology 2017 72 (S 103): 364

Zomer T.P., Van Duijkeren E., ..., Kuijper E.J., Maassen C.B.M. Prevalence and risk factors for colonization of Clostridium difficile among adults living near livestock farms in the Netherlands.

Epidemiol Infect. 2017 Oct;145(13): 2745-2749

43

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 43

11-11-17 20:29

GELRE_WETENSCH_MAG_2017_2.indd 44

11-11-17 20:29