EMPIEMA
Rita Rogayah Dept. Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan
EMPIEMA Efusi parapneumonia dibagi menjadi 3fase ١.
Fase eksudatif cairan steril
2. Fase fibropurulen cairan infeksi 3. Fase organisasi cairan berwarna keruh
Karakteristik Cairan Pleura Fase
Cairan pleura
Leukosit
LDH
pH
Glukosa
Dinding pleura
Eksudatif
eksudat < 1000
< 500
> 7,3
-
Tipis, elastis
Fibropurulen
keruh
> 5000
> 1000
< 7,1
+
Tipis, tidak elastis
Organisasi
Keruh, sukar didapat
bervariasi
bervariasi
< 7,1
-/+
Tebal, kaku
PENATALAKSANAAN Tujuan utama ď&#x192; mengembalikan fungsi paru secepatnya ď&#x192; membersihkan rongga pleura dengan obat-obatan serta drainase cairan dan pengembangan paru
ANTIBIOTIK
Mengurangi progresiviti efusi parapneumonis dan empiema Pemilihan antibiotik pewarnaan Gram, biakan dan uji sensitiviti Pemilihan awal didasarkan pada CAP dan HAP (β laktam, penisilin, sefalosporin, kabapenem) Jika dicurigai bakteri anaerob ditambah metronidazole atau clindamycin Lama pemberian antibiotik : 2-4 minggu
Klasifikasi dan Terapi Efusi Parapneumonia/empiema (kriteria Lightâ&#x20AC;&#x2122;s) Klasifikasi
Kriteria diagnostik
Terapi
Efusi pleura tidak signifikan
Lesi dengan diameter <10mm pada foto lateral dekubitus
antibiotik
Efusi parapneumonia
Lesi dengan diameter >10mm pada foto lateral dekubitus
Antibiotik torasentesis
Efusi sederhana
pH>7,3 dan atau nilai laktat dehidrogenase 500IU; kadar glukosa >60mg/dL; pewarnaan Gram dan kultur negatif
Antibiotik torasentesis
Efusi dengan komplikasi
pH>7,3 dan atau nilai laktat dehidrogenase 1000IU; dan atau kadar glukosa<40 mg/dL dan atau pewarnaan Gram dan kultur positif, satu lesi dan tak terlokalisir
Antibiotik pipa torakostomi
Klasifikasi
Kriteria diagnostik
Terapi
Efusi dengan komplikasi kompleks
Seperti diatas, cairan purulen, lokasi multipel
Antibiotik,pipa torakostomi + fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery (VATS)
Empiema sederhana
Pus dengan lesi tunggal, pewarnaan Gram dan kultur positif
Antibiotik,pipa torakostomi + fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery + torakotomi
Empiema kompleks
Pus dengan lokasi multipel
Antibiotik, fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery, torasentesis
Empiema kronik
Pleura tebal
dekortikasi
Faktor prognosis buruk efusi prapneumonia dan empiema Didapatkan nanah di rongga pleura Pewarnaan Gram cairan pleura positif Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL Biakan cairan pleura positif pH cairan pleura < 7,0 Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum Cairan pleura terlokalisasi
FIBRINOLITIK INTRAPLEURA
Indikasi pus yang kental dan atau empiema yang berkantong-kantong Streptokinase atau urokinase Kontraindikasi fistula bronkopleura, gangguan koagulan Fibrinolitik intra pleura volume total 50-100ml Streptokinase 200.000 – 250.000 IU 12x/hari
Urokinase 50.000 – 100.000 IU 1 x 1 hari WSD di klem 4 – 8 jam
Klasifikasi dan Terapi Efusi Parapneumonia/empiema (kriteria Lightâ&#x20AC;&#x2122;s) Klasifikasi
Kriteria diagnostik
Terapi
Efusi pleura tidak signifikan
Lesi dengan diameter <10mm pada foto lateral dekubitus
antibiotik
Efusi parapneumonia
Lesi dengan diameter >10mm pada foto lateral dekubitus
Antibiotik torasentesis
Efusi sederhana
pH>7,3 dan atau nilai laktat dehidrogenase 500IU; kadar glukosa >60mg/dL; pewarnaan Gram dan kultur negatif
Antibiotik torasentesis
Efusi dengan komplikasi
pH>7,3 dan atau nilai laktat dehidrogenase 1000IU; dan atau kadar glukosa<40 mg/dL dan atau pewarnaan Gram dan kultur positif, satu lesi dan tak terlokalisir
Antibiotik pipa torakostomi
Klasifikasi
Kriteria diagnostik
Terapi
Efusi dengan komplikasi kompleks
Seperti diatas, cairan purulen, lokasi multipel
Antibiotik,pipa torakostomi + fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery (VATS)
Empiema sederhana
Pus dengan lesi tunggal, pewarnaan Gram dan kultur positif
Antibiotik,pipa torakostomi + fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery + torakotomi
Empiema kompleks
Pus dengan lokasi multipel
Antibiotik, fibrinolisis, Video Asstisted Thoracic Surgery, torasentesis
Empiema kronik
Pleura tebal
dekortikasi
Faktor prognosis buruk efusi prapneumonia dan empiema Didapatkan nanah di rongga pleura Pewarnaan Gram cairan pleura positif Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL Biakan cairan pleura positif pH cairan pleura < 7,0 Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum Cairan pleura terlokalisasi
FIBRINOLITIK INTRAPLEURA
Indikasi pus yang kental dan atau empiema yang berkantong-kantong Streptokinase atau urokinase Kontraindikasi fistula bronkopleura, gangguan koagulan Fibrinolitik intra pleura volume total 50-100ml Streptokinase 200.000 – 250.000 IU 12x/hari
Urokinase 50.000 – 100.000 IU 1 x 1 hari WSD di klem 4 – 8 jam
TORAKOSKOPI Tindakan untuk melisiskan dan mengeluarkan pus sebanyak mungkin ď Ź Dapat digunakan untuk mengidentifikasi tempat yang tepat pada saat dekortikasi ď Ź
BEDAH ١. ٢.
Dekortikasi Torakosplasti
ď Ź
Dekortikasi Membebaskan jeratan paru akibat fibrosis yang tebal
ď Ź
Torakoplasti Penyempitan dinding dada dengan membuang iga ď&#x192; dinding dada merapat ke paru ď&#x192; rongga akan hilang.
REHABILITASI PARU
Jangka pendek Fisioterapi pasca pemasangan WSD Fisioterapi pra dan pascabedah
Jangka panjang
Exercise training memperbaiki endurance, meningkatkan kekuatan otot-otot dan memperbaiki kualiti hidup.
Algoritma Penatalaksanaan Efusi Parapneumonia Efusi parapneumonia Pungsi pleura terapeutik Cairan pleura habis Cairan pleura tidak kambuh ya
tdk
Faktor prognosisburuk (+)
Antibiotik lanjutan
tdk
ya
Antibiotik lanjutan
Ulang pungsi pleura terapeutik Cairan pleura kambuh tdk
Antibiotik lanjutan
ya Faktor prognosis buruk (tabel 2) tdk
Antibiotik lanjutan
ya WSD
Algoritma Penatalaksanaan Efusi Parapneumonia Efusi parapneumonia Pungsi pleura terapeutik Cairan pleura tidak habis Faktor prognosis buruk (+)
ya
tdk
Salir cairan
WSD + Fibrinolik
Antibiotik lanjutan
atau
Torakoskopi
berhasil ya Antibiotik lanjutan
tdk
Paru mengembang tdk dekortikasi
ya Lanjutan antibiotik