Tugas Subdivisi by Bedah unhas

TUGAS SUBDIVISI BEDAH THORAKS VASKULER

Oleh: Alders Allen Kusa Nitbani M Ihwan kusuma

PENDIDIKAN SPESIALISASI BEDAH UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2010

I.EFUSI PLEURA DEFENISI: Akumulasi abnormal dari cairan pada cavum pleura, sebagai akibat dari kerusakan kontrol aliran cairan, masuk dan keluar dari dan-ke cavum pleura, serta oleh akibat dari trauma. Dikenal efusi pleura yang bersifat Eksudatif dan Transudatif Eksudatif: terjadi karena adanya pengaruh dari faktor lokal yang mengganggu pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Transudatif: terjadi akibat gangguan pada faktor-faktor sistemik. Dikatakan eksudatif bila memenuhi kriteria diabawah ini: Makroskopis: purulent, berbau, atau kemerahan. WBC > 1000/mm3 BJ > 1018 Kadar Glukosa cairan pleura < 60 mg/dl Protein cairan pleura > 3,0 g/dl Perbandingan protein cairan dan serum > 0,5 LDH cairan pleura > 200 Unit atau 2/3 lebih tinggi dari kadar serumnya Perbandingan LDH cairan dan serum > 0,6 Ph < 7,20 Alkali fosfatase > 75 u/l Test Rivalta (+)

(Tabel 1 dan 2, dikutip dari kepustakaan 1) Bedasarkan jenis cairan efusi pleura: Hydrothoraks: efusi pleura yang berisi cairan serous(umumnya transudat) Pyothoraks atau Empyema: efusi pleura yang berisi pus. Hemothoraks: efusi pleura yang berisi darah. Chylothoraks: efusi pleura yang berisi chylus.

KRITERIA DIGNOSIS: ANAMNESIS 15% penderita mungkin datang dengan asimptomatis, sehingga semua riwayat penyakit yang diduga sebagai penyebabnya harus di anamnesa dengan seksama. Gejala yang mungkin timbul adalah: 1. Nyeri dada:

infalamasi pada pleura mungkin akan bermanifestasi

sebagai Pleuritik Chest Pain, yg terlokalisir pada area yang terkena. Bersifat tajam sehingga penderita mengeluh tidak dapat menarik napas dalam karena nyerinya, nyeri dapat dijalarkan ke abdomen atau ke bahu ipsilateral. Jika efusi mulai muncul nyeri akan bersifat tumpul, aching chest pain dapat diduga sebagai adanya proses malignansi di pleura. 2. Batuk: kering dan non produktif, yang diperkirakan berasal dari inflamasi pluera atau kollapsnya dinding bronchus.

3. Sesak napas: cairan efusi akan mengisi rongga thoraks, menyebabkan restriksi dari volume paru. Penyakit-penyakit parenkim paru dan nyeri dada mungkin akan menambah parah keluhan sesak napas. Sesak napas akan lebih manifest jika efusi pleuranya berat.

PEMERIKSAAN FISIK INSPEKSI Ukuran hemithoraks dan gerak napas. Meningkatnya tekanan intrapleural menyebabkan pelebaran hemithoraks. Sic. Melebar dan kadang bulging. Pada sisi yang terkena gerak napas akan terlambat. Posisi trakea mencerminkan hubungan antara tekanan pleura pada kedua hemithoraks. Trakea dapat terletek pada sentral jika terjadi obstruksi bronchus bilateral, atau mediastinum yg terfiksasi karena proses penyakitnya. Manifestasi gambaran tumor di daerah dada. Gambaran atau bekas tandatanda trauma daerah dada. Ictus Cordis dapat bergeser jika cairan efusi cukup banyak. PALPASI Vokal fremitus akan menurun pada daerah hemithioraks yang terkena, tanda ini dapat dipakai untuk memperkirakan jumlah cairan efusi dan memprediksi lokasi untuk thorakosintesis. Pasien dengan demam dan nyeri terlokalisir di daerah intercostal dengan efusi pleura harus dicurigai kuat sebagai Empyema Thoracis. PERKUSI Pekusi pada daerah yang terkena akan pekak, paling jelas pada daerah basal dan intensitasnya akan berkurang pada daerah apex.

Perbedaan

intensitas dari bunyi pekak ini akan memberikan gambaran fenomena Ellisâ&#x20AC;&#x2122;s â&#x20AC;&#x2DC;Sâ&#x20AC;&#x2122; curve, yang dapat juga terlihat pada foto Roâ&#x20AC;?. Efusi yang terlokalisir tidak akan berubah dengan perubahan posisi.

Harus diperhatikan dengan seksama

bahwa batas dari daerah pekak pada hydropneumothoraks adalah datar. AUSKULTASI Suara napas pada daerah yang terkena akan menurun atau menghilang sama sekali. Pada hydropneumothoraks akan terdengar seperti cipratan air

(succussion splash) bila penderita agak diguncangkan, ini didengar pada batas antara udara dan cairan. Efusi pleura menyebabkan volume paru mengalami retriksi, meskipun kadang-kadang hal ini tidak bermanifest karena jumlah cairan yang sedikit dan adanya mekanisme kompensasi dari sisi paru yang sehat. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (kultur dan analisa cairan pleura) Roâ&#x20AC;? photo thoraks USG membantu untuk panduan aspirasi CT-scan thoraks DIAGNOSA BANDING Tumor solid intra pleura Abses Paru PENANGANAN

(Gambar 1. Dikutip dari kepustakaan 1)

Thorakosintesis

Confirm Diagnosa

Chest tube

Conserfatif managemen NPO CT to suction Central Hyperalimentation

(non malignant) produksi tetap (>500cc /Hr)

Tunggu 2 minggu

Produksi Menurun (<250 cc/hr) Thorakotomy Ligasi Duktus Ligasi Massa Dekortikasi Pleurectomy

Malignant Chylothoraks

Terapi Radiasi Paliatif

Lanjutkan 1 mgg

Stop

Lepas CT‐WSD

Tetap

Medis unstable

Medis Stabil

Pleural Peritoneal Shunt

Thorakotomy

(Flow chart penanganan chylothoraks dikutip dari kepustakaan 6.)

KONSULTASI Ke semua bagian spesialisasi yang menjadi penyakit dasarnya Bagian radiologi Bagian anastesi (untuk kepentingan operasi)

PROGNOSIS Tergantung dari respon terapi keadaan yang mendasarinya Bila bersifat transudat pada umumnya BAIK

KEPUSTAKAAN 1. Fraser, Muller,Colman & Pare: Diagnosis of Diseases of the chest. 4th edn, 1999. 2. Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 15th Edn, 2001. 3. Crofton and Douglas’s; Respiratory Diseases of the Chest, 5th Edn, 2000. 4. Richard Light; Diseases of the Pleura, 4th Edn, 1999. 5. Doherty Gerard M; Diseases of the Pleura in Lange Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th Edn, 2006, p:338-48. 6. Diseases of the Pleural and Pleural Space In Schwartz’s Principles of

Surgery, 8th Edn, 2005, p:599-610.

II.PNEUMOTHORAKS DEFENISI: Tertampungnya udara didalam kavum pleura. diklasifikasikan

sebagai:

Pneumothoraks

Umumnya pneumothoraks

Spontan

dan

Pneumothoraks

Acquired (trauma, prosedur infasif, dll). Table I. Classification of Pneumothorax Spontaneous 1. Primary 1. Subpleural bleb rupture 2. Secondary 1. Bullous disease, including chronic obstructive pulmonary disease 2. Cystic fibrosis 3. Spontaneous rupture of the esophagus 4. Marfan's syndrome 5. Eosinophilic granuloma 6. Pneumocystis carinii, especially in patients with acquired immunodeficiency syndrome 7. Metastatic cancer, especially sarcoma 8. Pneumonia with lung abscess 9. Catamenial 10. Asthma, secondary to mucous plugging 11. Lung cancer 12. Lymphangioleiomyomatosis 13. Ă&#x17D;Âą1-antitrypsin deficiency 3. Neonatal Acquired 1. Iatrogenic 1. Transthoracic needle biopsy 2. Subclavian (percutaneous) catheterization 1. Central lines 2. Pacemaker insertion 3. Transbronchial lung biopsy 4. Thoracocentesis 5. Chest tube malfunction 6. After laparoscopic surgery 2. Barotrauma 3. Traumatic 1. Blunt trauma 1. Motor vehicle accidents 2. Falls 3. Sports-related 2. Penetrating trauma 1. Gunshot wounds 2. Stab wounds (Tabel I. Klasifikasi Pneumothoraks dikutip dari kepustakaan 4)

Dikenal pula adanya: Pneumothoraks Simple: Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri: •

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

•

Tidak ada mediastinal shift

•

Pemeriksaan fisik: bunyi napas ↓ , hyperesonance (perkusi), pengembangan dada ↓ Ventil Pneumothoraks: Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:

•

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea → venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.

•

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis

•

Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro

(Bagan 1, dikutip dari kepustakaan 3)

Open Pneumothoraks: Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-chest-wound , terjadi kolaps total paru.

KRITERIA DIGNOSIS: ANAMNESIS Umumnya dikarenakan oleh trauma, sehingga riwayat trauma harus di cari dengan seksama, bila tidak didapatkan adanya trauma, maka semua riwayat penyakit yang mungkin sebagai penyebab dari pneumothoraks seperti pada tabel 1, harus dicari dengan teliti. Sesak Napas Biasanya akan dikeluhkan segera setelah adanya riwayat trauma, bila bukan oleh karena trauma, biasanya dikeluhkan setelah suatu gerakan tertentu (batuk, mengedan atau sedang berlari), hal ini karena pecahnya Bulla atau Blep. 1. Bulla: kantong udara yang dibatasi oleh jaringan pleura fibrotik dan jaringan paru. 2. Terbentuk oleh karena alveoli yang pecah, udara akan mengalir ke dalam lapisan fibrous tipis dari pleura visceralis melalui jaringan interstilsil dan berkumpul dalam bentuk kista dan biasanya terletak di apex paru. Faktor predisposisi untuk terjadinya pneumothoraks spontan adalah: laki-laki tua, kurus, rambut putih, perokok, penderita PPOM. Nyeri dada Dikeluhkan pada daerah dada yang mengalami pneumothoraks, baik oleh karena trauma (biasanya oleh adanya fraktur dari tulang iga), maupun oleh karena proses aktif pada parenkim paru. Tanda Shock Takikardi, hipotensi, keringat dingin, pucat, dan kadang sampai timbul sianosis.

Pada trauma mediator-mediator dalam darah akan dilepaskan,

termasuk interleukin-6, tumor nekrosis faktor, dan prostanoids, mediator-

mediator ini yang menyebabkan terjadinya perubahan-perubahan pada sistem cardiopulmonari. PEMERIKSAAN FISIK INSPEKSI Cari semua tanda adanya trauma: lecet, luka, bengkak, hematoma, pada daerah dada, sucking chest wound. Bandingkan pengembangan kedua paru, pada sisi yang terkena akan melambat, dan tampak lebih cembung, asimetris dinding dada. Sic akan melebar, bila pada sisi kiri ictus cordis dapat menghilang, tekanan vena jugularis yang meningkat, letak trakhea yang bergeser dari midline. PALPASI Vokal fremitus melemah sampai menghilang pada daerah dada yang terkena. PERKUSI Bunyi hipersonor pada daerah yang terkena. Pergeseran posisi jantung dan mediastinum. AUSCULTASI Pada daerah yang terkena bunyi napas melemah sampai menghilang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Ro Thoraks AP

(Gambar 1, Blep paru - pneumothoraks dikutip dari kepustakaan 4)

Tentukan kriteria Light Index = (1-DL3).(DHT3)-1

Berdasarkan kriteria “Light Index” maka pneumothoraks dibedakan atas: •

< 25 %

pneumothoraks ringan

•

25%-60%

pneumothoraks sedang

•

> 60 %

pneumothoraks berat

CT-Thoraks

(gambar 2, Bulla pada Apex paru, dikutip dari kepustakaan 4,5)

DIAGNOSA BANDING Emfisema bullosa paru

PENANGANAN NON OPERASI -

Bila penyebabnya adalah trauma maka jalankan prosedur seperti pada ATLS.

Simple pneumothoraks dengan Light index < 20%, dan setelah observasi dalam 1-2 jam kondisi klinis tetap membaik.

Semua terapi pada keadaan yang mendasari terjadinya pneumothoraks.

OPERASI -

Kebocoran udara yang terus-menerus.

Rekuren pneumothoraks post pleurodesis.

Merupakan

pneumothoraks

dari

penderita

dengan

riwayat

Pneumenectomy sebelumnya. -

Pneumothoraks pada Pilot dan Penyelam.

Paru tidak mengembang setelah 7 hari suctioning.

Bronchopleural fistel persisten > 7 hari.

(Bagan 2, pilihan terapi untuk pneumothoraks, dikutip dari kepustakaan 4)

KOMPLIKASI 1. tension pneumotoraks 2. pyopneumotoraks 3. hidropneumotoraks / hemopneumotoraks 4. pneumomediastinum & emfisema subcutan 5. pneumotoraks simultan bilateral 6. pneumotoraks kronik:

A. adhesi pleura Æ jar paru tetap terbuka B. adanya fistula bronko-pleura melalui bulla/kista C. adanya fistula bronko-pleura melalui lesi nodul rematoid atau tuberkuloma Shock dan bahkan kematian bila tidak segera ditindaki.

KONSULTASI Ke semua bagian spesialisasi yang menjadi penyakit dasarnya Bagian radiologi Bagian anastesi (untuk kepentingan operasi)

PROGNOSIS Baik Rekurensi 20 % sisi yang sama Rekurensi 40 –50 % Æ yang kedua kali Rekurensi 80 % Æ yang ketiga kali Sisi yang berlawanan : 10-20% Rekurensi dalam 5 tahun 30-50%

KEPUSTAKAAN 1. Doherty Gerard M; Diseases of the Pleura in Lange Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th Edn, 2006, p:349-50. 2. Trauma Thoraks dalam ATLS for Doctors, Student Course Manual, diterjemahkan dan dipublikasikan oleh komisi trauma IKABI, 1997, hal:133-52. 3. Mancini

Mary

Blunt

Chest

Trauma;

avialable

http://emedicine.medscape.com/article/428723 ; last up date oct 23, 2008. 4. Fry A Willard,Paape Kerry; Pneumothorax in General Thoracic Surgery; Sixth Edition; Volume 1; Lippincott Williams & Wilkins; 2005.

5. Leach Richard M and Waller David A; Respiratory Emergencies II:Chest Trauma, Air Leaks, and Tracheostomy in Respiratory Critical Care; Oxford University Press; London; 2002. 6. Bedah

Thorakskardiovasculer,

avialabel

http://www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/TraumaToraks-II-Kelainan-Spesifik.html

III. CHEST TUBE â&#x20AC;&#x201C; WATER SEALED DRAINAGE (CT-WSD) DEFENISI: Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal (air berfungsi sebagai katup) untuk mengalirkan udara atau cairan dari kavum pleura. TUJUAN: 1. Untuk mengalirkan udara atau cairan keluar dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. 2. Dalam keadaan normal rongga pleura hanya mengandung 10-20 cc cairan pleura tanpa adanya udara, dan tekanannya adalah negatif. 3. Untuk tujuan follow up penyakit.

Tabel I: Perubahan Tekanan Rongga Pleura (dikutip dari kepustakaan 1)

INDIKASI PEMASANGAN CT- WSD 1. Homothoraks dan Efusi Pleura 2. Pneumothoraks spontan (>25%) 3. Pneumothoraks < 20% yang akan dipasang ventilator, atau yang klinisnya

makin

memberat,

atau

dengan

penyakit

mendasarinya. 4. Pneumothoraks residif 5. Hematopneumothoraks 6. Empyema thoraks 7. Hydrothoraks yang tidak dapat diatasi dengan pungsi 8. Penderita yang akan dilakukan bedside Pleurodesis 9. Tension pneumothoraks 10. Iatrogenik pneumothoraks

paru

yang

11. Luka penetrans pada dinding thoraks 12. Penderita trauma thoraks yang akan dirujuk (lebih dari 2 jam perjalanan) 13. Penderita trauma thoraks yang akan dipasang ventilator 14. Post pembedahan rongga thoraks 15. Bronchopleural fistula 16. Chylothoraks

KONTRAINDIKASI PEMASANGAN CT-WSD: 1. Kontraindikasi mutlak tidak ada 2. Adanya penyakit kelainan pembekuan darah 3. Infeksi pada tempat pemasangan 4. Dinding dada tidak dapat diakses karena sesuatu hal (tertutup oleh tumor)

MACAM SISTEM WSD: -

Sistem 1 botol Merupakan sistem yang paling sederhana Botol berfungsi sebagai penampung dan water seal Drainase berdasarkan adanya grafitasi Umumnya digunakan untuk pneumothoraks

Sistem 2 botol Botol pertama sebagai penampung/drainase Botol ke dua sebagai water seal Keuntungan water seal tetap pada satu level Dapat dihubungkan dengan suction kontrol

Sistem 3 botol Botol pertama sebagai penampung/drainase Botol kedua sebagai water seal Botol ketiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dgn manometer.

Dengan atau tanpa continous suction

Tabel I: Kareteristik dari Chest Drainage Unit (dikutip dari kepustakaan 3)

Sistem tekanan Negatif yang tersedia : -

Tekanan Rendah

: - 15 dan – 20 cmH2O

flow 5-10l/m

Stedman, Gomco, Thermovac. -

Tekanan Tinggi

: - 60 cm H2O

flow >20l/m

Emerson dan Sorenson.

TEHNIK PEMASANGAN: Tehnik operasi 1. Tehnik tajam: dengan menggunakan trokar (sudah jarang digunakan karena komplikasinya) 2. Tehnik Blunt Disection

PEMASANGAN WSD 1. Pasien dalam keadaan posisi ½ duduk (+ 45 °). 2. Dilakukan desinfeksi dan penutupan lapangan operasi dengan doek steril. 3. Dilakukan anestesi setempat dengan lidocain 2% secara infiltrasi pada daerah kulit sampai pleura. 4. Tempat yang akan dipasang drain adalah :

- Linea axillaris depan, pada ICS IX-X (Buelau). - Linea medio-clavicularis (MCL) pada ICS II-III (Monaldi) - Linea axilaris anterior pada ICS V-VI (ATLS - yang menjadi rujukan)

Gambar 4: Segitiga Aman (dikutip dari kepustakaan 4)

5. Dibuat sayatan kulit sepanjang 2 cm sampai jaringan bawah kulit. 6. Dipasang jahitan penahan secara matras vertikal miring dengan side 0.1. 7. Dengan gunting berujung lengkung atau klem tumpul lengkung, jaringan bawah kulit dibebaskan sampai pleura, dengan secara pelan pleura ditembus hingga terdengar suara hisapan, berarti pleura parietalis sudah terbuka, jari dimasukan untuk membebaskan adhesi yang ada dan untuk memastikan bahwa sudah sampai ke cavum pleura. Catatan : pada hematothoraks darah akan segera menyemprot keluar, pada pneumothoraks, udara yang keluar . Cairan yang keluar diambil dgn spuit untuk pemeriksaan analisa dan sitologi cairan pleura. 8. Drain dengan trocarnya dimasukkan melalui lobang kulit tersebut kearah cranial lateral. Bila memakai drain tanpa trocar, maka ujung drain dijepit dengan klem tumpul, untuk memudahkan mengarahkan drain. 9. Harus diperiksa terlebih dahulu, apakah pada drain sudah cukup dibuat atau terdapat lobang-lobang samping yang panjangnya kira-kira dari jarak apex sampai lobang kulit, duapertinganya.

10. Drain kemudian didorong masuk sambil diputar sedikit kearah lateral sampai

ujungnya

kira-kira

ada

dibawah

apex

paru

(untuk

pneumothoraks), drain diarahkan ke posterobasal bila yang akan dikeluarkan adalah hydrothoraks. 11. Setelah drain pada posisi, maka diikat dengan benang pengikat berputar ganda, diakhiri dengan simpul hidup. 12. Sebelum pipa drainage dihubungkan dengan sistem botol penampung, maka harus diklem dahulu. 13. Bekas daerah sayatan diolesi dengan salep antibiotika sekaligus untuk membuat keadaan kedap udara pada tempat tersebut. 14. Tutup luka opersai dengan kasa steril, difiksasi dengan plester lebar pada dinding dada. 15. Operasi selesai, buat foto rontgen untuk menilai posisi tube. Pipa drainage ini kemudian dihubungkan dengan sistem botol penampung, yang akan menjamin terjadinya kembali tekanan negatif pada rongga intrapleural, di samping juga akan menampung sekrit yang keluar dari rongga toraks.

Gambar 5: Sistem 1 dan 2 botol (dikutip dari kepustakaan 3)

Gambar 5: Sistem 3 botol (dikutip dari kepustakaan 3)

HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN: -

Efusi masif harus dikeluarkan secara perlahan < 1000 cc/ 30 menit, untuk mencegah terjadinya postthorakosintesis pulmonary edema.

Setelah pemasangan penderita sesak, pikirkan telah terjadi pulmonary edema.

Bila terjadi edema pulmonum: 1.Oxigenasi 2.Retriksi cairan 3.Diuresis 4.Jika perlu intubasi dan ventilasi

Pasang suction bila setelah 12-24 jam post pemasangan WSD tidak terjadi drainase, dan tidak terdapat fibrogenik material.

Edema pulmo dapat terjadi karena: 1.Kollaps paru kronis 2.Endobronchial obstruksi 3.Paru yang terperangkap 4.Pengeluaran yang terlalu cepat 5.Tekanan intrapleural yang meningkat karena tekanan suction yang terlalu tinggi 6.Difuse alveolar pada sisi paru lainnya

Pipa WSD harus: 1.Transparan: mudah untuk menilai undulasi, warna cairan. 2.Lunak tapi tidak mudah kinking 3.Panjang maximal 6 feet 4.Ukuran diameter tube kecil (16-20 fr), besar (28-36 fr) disesuaikan dengan indikasi pemasagan. 5.Posisi harus rapi, jangan menyilang badan 6.Harus bersih dari kotoran dan debris. Botol WSD: 1.Jangan terbuat dari kaca karena mudah pecah 2.Ringan supaya mudah untuk mobilisasi 3.Posisi harus lebih rendah dari penderita supaya cairan tidak terdrainase kembali. 4.Tempatkan pada posisi supaya mudah untuk dievaluasi

KOMPLIKASI PEMASANGAN WSD 1. Perdarahan : biasanya terjadi pada orang tua karena arteri intercostalis yang berkelok-kelok. 2. Cedera organ intra thoraks (biasanya adalah paru) 3. Cedera organ intra abdomen (biasanya adalah hepar dan lien) 4. Cedera pada difragma 5. Misplaced chest tube 6. Emfisema subkutis biasanya karena misplaced chest tube 7. Empyema karena perawatan yang tidak adekuat 8. Pulmonary edema 9. Tension pneumothoraks akibat tersumbat/kinkingnya chest tube

PERAWATAN PASCA PEMASANGAN WSD 1. Penderita diletakkan pada posisi setengah duduk (+ 30째) 2. Monitor tanda vital dan status pernapasan 3. Seluruh sistem drainage : pipa-pipa, botol, harus dalam keadaan rapi, tidak terdapat kericuhan susunan, dan dapat segera dilihat.

4. pipa yang keluar dari rongga thoraks harus difiksasi ke tubuh dengan plester lebar, sehingga mencegah goyangan. 5. Dengan memakai pipa yang transparan, maka dapat dilihat keluarnya sekret. Harus dijaga bahwa sekret keluar lancar. Bila terlihat gumpalan darah atau lainnya, harus segera diperah hingga lancar kembali. 6. Setiap hari harus dilakukan kontrol foto torak AP untuk melihat : -

keadaan paru

posisi drain

lain kelainan (emphyema, bayangan mediastinum)

7. Jumlah sekrit pada botol penampungan harus dihitung : -

banyaknya sekrit yang keluar (tiap jam dalam 3 jam I â&#x20AC;&#x201C; tiap hari)

macamnya sekrit yang keluar (pus,darah dan sebagainya)

8. Pada penderita selalu dilakukan fisioterapi napas 9. Catat tanggal dan waktu pemasangan serta jenis WSD yang digunakan 10. Perhatikan gelembung udara pada water seal 11. Rawat luka drainase, botol penampungan dengan prinsip aterilitas. 12. Setiap kelainan pada drain harus segera dikoreksi.

PEDOMAN PENCABUTAN 1. Kriteria pencabutan -

Sekrit serous, tidak hemorage Dewasa : jumlah kurang dari 100cc/24jam Anak â&#x20AC;&#x201C; anak : jumlah kurang 25-50cc/24jam

Paru mengembang Klinis ; suara paru mengembang kanan = kiri Evaluasi foto toraks

2. Kondisi : -

Pada trauma Hemato/pneumothorak yang sudah memenuhi kedua kriteria, langsung dicabut dengan cara air-tight (kedap udara).

Pada thoracotomi a. Infeksi : klem dahulu 24jam untuk mencegah resufflasi, bila baik cabut. b. Post operatif : bila memenuhi kedua kriteria, langsug dicabut (air-tight) c. Post pneumonektomi : hari ke-3 bila mediastinum stabil (tak perlu air-tight)

3. Alternatif 1. Paru tetap kolaps, hisap sampai 25 cmH20 : -

bila kedua krieria dipenuhi, klem dahulu 24jam, tetap baikÆ cabut.

Bila tidak berhasil, tunggu sampai 2minggu Æ dekortikasi

2. Sekrit lebih dari 200cc/24jam : curiga adanya Chylo toraks (pastikan

dengan

pemeriksaan

laboratorium),

pertahankan

sampai dengan 4minggu. -

bila tidak berhasil Æ Toracotomi bila sekrit kurang dari 100cc/24jam, klem, kemudian dicabut.

TEHNIK PENCABUTAN •

lepaskan plester dan kassa, bersihkan daerah luka, simpul hidup dilepas, kemudian benang ditegangkan supaya luka menjadi tetap kedap udara.

•

Penderita disuruh inspirasi maximal, kemudian lakukan manuver valsalva, tepi luka dirapatkan dengan posisi benang yang masih tegang.

•

Chest tube dikeluarkan dengan cepat tapi gentle pada akhir expirasi.

•

Buat simpul dan kencangkan.

•

Rawat luka, lepas jahitan diatas 5 hari.

•

Buat Ro’ thoraks 12-24 jam post pelepasan chest tube, untuk menilai pengembangan paru dan sisa udara atau cairan yang masih ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Laboratorium: Darah rutin, LFT-RFT, Kimia darah dan Profil Pembekuan darah Radiologi: Ro foto Thoraks, CT-Thoraks EKG

KONSULTASI: Ke semua bagian spesialisasi yang menjadi penyakit dasarnya Bagian Radiologi

KEPUSTAKAAN: 1. Anonym; Water Seal Drainage; avialabel at http://www.wiki 2. Trauma Thoraks dalam ATLS for Doctors, Student Course Manual, diterjemahkan dan dipublikasikan oleh komisi trauma IKABI, 1997, hal:133-52. 3. Miller KS; Shan SA; Chest Tube: Indication, Technique, Management and Complication; avialabel at http://www.chestjournal.org./content/91/2/258.citation last update 1987. 4. Skandalakis John E, Thoracic Wall and Pleural In Skandalakisâ&#x20AC;&#x2122; Surgical Anatomy; an e-book. 5. Doherty Gerard M; Diseases of the Pleura in Lange Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th Edn, 2006, p:338-48. 6. Diseases of the Pleural and Pleural Space In Schwartzâ&#x20AC;&#x2122;s Principles of

Surgery, 8th Edn, 2005, p:599-610. 7. Puruhito; Pengantar Tindakan Bedah Akut pada Thoraks; Airlangga University Press, 1983; p:38-55.

IV. PLEURODESIS DEFENISI: Suatu tehnik manipulasi rongga pleura yang bertujuan untuk reexpansi dari paru-paru dengan menyebabkan pleural shympisis.

Agent Infeksius

Kimia

Bahan Kimia

Radio aktif

Pleurodesis

VATS

Mekanik

Bagan 1: pembagian Pleurodesis (dikutip dari kepustakaan 1)

Agen Pleurodesis

Angka Keberhasilan (%)

Mechloretamine

48-57

Quinacrine

50-83

Bleomicin

50-100

Thiotepa

5 FU

Mitoxantone

Doxorubucin

Tetraciclin

83-100

Bedak

83-100

Povidone Iodine

83-100

Cromium Phospate

Coloidal Gold Cornibacterium Parvum Tabel 1: agen dan angka keberhasilan Pleurodesis ( dikutip dari kepustakaan 1)

Dari tabel 1, agen tersering yang digunakan untuk prosedur ini adalah: Tetraciclin,

Doxorubucin,

Bedak;

dari

ketiga

agen

ini

yang

angka

keberhasilannya paling baik adalah Bedak. Di AS Tetraciclin sudah tidak digunakan lagi karena telah ditarik dari peredaran. Yang paling nyeri adalah Tetraciclin. Pada prinsipnya dibuat peradangan pada kedua lapisan pleura sehingga akan menyatu sewaktu menyembuh.

INDIKASI: MUTLAK :Paru telah mengembang, Untuk efusi produksinya > 150 cc/hari Efusi pleura malignant Kolaps paru Chylothoraks Paliatif untuk efusi yang membandel Pneumothoraks Fistel bronchopleural

KONTRA INDIKASI: Dalam terapi Anti koagulan Dalam terapi arthritis

SYARAT AGEN PLEURODESIS: Bila dalam bentuk bubuk, ukuran partikel harus < 50 µm (paling bagus 10µm). Bahan bubuk harus dapat dilarutkan. Semua bahan harus dijamin tingkat sterilitasnya.

PROSEDUR TINDAKAN: Bedside tehnik Tehnik Pleurodesis

Pembedahan VATS

Yang akan dijelaskan disini adalah prosedur pemberian untuk agen pleurodesis secara bedside tehnik: 1. Bahan dan alat harus steril 2. Prosedur dijalankan dengan steril 3. Chest tube di klem, lepaskan dari sambungan WSD 4. Sambungkan dengan chest tube, klem dilepaskan. Masukan lidokain 2% sebanyak 10 cc, atau 4 mg/kgBB, untuk menghindari timbulnya nyeri selama pleurodesis berlangsung. Chest tube di klem kembali, Pertahankan selama 10 menit. 5. Klem chest tube di lepaskan kembali, drainase cairan lidokain tadi, chest tube di klem kembali sambungkan dengan spuit 100 cc yang berisi agen pleurodesis. Masukan agen pleurodesis yang telah dilarutkan sesuai dosis sebanyak 50-250 cc. Chest tube di klem kembali dan pertahankan selama 1-2 jam. 6. Posisi penderita kemudian dirubah miring kiri-kanan-supinasi; kirikanan-pronasi;

fowler-trendelenberg,

masing-masing

posisi

selama 10-15 menit. 7. Chest tube disambungkan kembali dengan WSD, klem di buka kembali,

agen

pleurodesis

drainase

keluar,

penderita

dianjurakan untuk pengembangan paru dengan fisioterapi paru. 8. Bila produksi atau kebocoran telah menghilang, kontrol foto thoraks 48-72 jam kemudian, bila paru telah mengembang sempurna chest tube dapat dilepaskan, follow up dijalankan untuk menilai adakah kebocoran atau penumpukan ulang cairan. 9. Bila point 8. Tidak dapat tercapai maka prosedur yang sama dapat diulang 48-72 jam kemudian, sampai keadaan yang di inginkan tercapai, lalu di follow up ulang.

KOMPLIKASI TINDAKAN: Paru gagal untuk mengembang Emboli sistemik Syock Pneumothoraks Loculated Hydrothoraks Demam Empyeama ARDS Recurensi Malignansi

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Laboratorium: Darah rutin, LFT-RFT, Kimia darah dan Profil Pembekuan darah Radiologi: Ro foto Thoraks, CT-Thoraks EKG

KONSULTASI: Ke semua bagian spesialisasi yang menjadi penyakit dasarnya Bagian Radiologi

KEPUSTAKAAN: 1. Doherty Gerard M; Diseases of the Pleura in Lange Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12th Edn, 2006, p:338-48. 2. Anonym; Pleurodesis; from Wikipedia the free encyclopedia; avialable at http://www.wikipedia : last up date 2008. 3. Anonym; Pleurodesis; avialable at http://www.medicineNet.com : last up date 2002. 4. Anonym; Collapsed Lung Treatment-Pleurodesis Procedure; avialable at http://www.surgery.com: last up date January,2010. 5. Anonym; Patient Information for Talc Pleurodesis; avialable at http://www.cancersupportivecare.com/pleural.html : last up date 2008.

6. Kennedy Lisa; Shan Steven A; Talc Pleurodesis for The Treatment of pneumothoraxs and pleural effusion; avialable at http://www.chestjournal.org ; last update 2008. 7. Yuldirim Huseyim et all; Talc Pleurodesis: Systemic Inflammatory Respons; Turkish Respiratory Journal, 2006, 7(2):65-70.

V. FRAKTUR COSTA DEFINISI: Terputusnya kontinuitas tulang costa oleh karena berbagai sebab, tersering disebabkan oleh karena trauma. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur costa, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur costa tersering terjadi pada orang tua dibandingkan anak-anak karena daya elastisitas pada anak dapat mentransfer energi benturan ke organ intra thoraks lainnya. Menurut segmen frakturnya: dikenal adanya simple fraktur ( 1 garis fraktur, satu costa), multiple fraktur (2 garis fraktur atau lebih, pada 2 atau lebih costa). Menurut keterlibatan organ lain: dikenal fraktur iga tanpa komplikasi dan fraktur iga dengan komplikasi, komplikasi tersering adalah: pneumothoraks, hemothoraks, kontusio paru. Jarang: cedera pembuluh darah, cedera saluran pencernaan, cedera trakheobronchial tree, serta cedera organ intra abdominal. Fraktur costa yang paling sering terjadi adalah pada costa 4-10. Costa 13 jarang mengalami fraktur karena merupakan komponen penyusun Apertura Thoracic sup, dan terlindungi oleh otot yang kuat, serta cenderung lebih stabil, sehingga bila mengalami fraktur, cenderung untuk terjadi cedera pada organ lainya, karena energi traumanya lebih besar ( saraf, pembuluh darah, trakheobrnochial tree, esofagus). Fraktur costa 8-12 harus dicurigai adanya komplikasi cedera pada organ-organ intra abdominal.

Gambar 1-2: Anatomi dinding Dada (dikutip dari kepustakaan 2)

KRIT TERIA DIA AGNOSIS:: ANA AMNESIS Yang g utama adalah a riwa ayat traum ma, tapi pa ada keada aan tertenttu dapat te erjadi frakttur iga ta anpa adan nya traum ma misaln nya pada olah rag gawan dengan men nggunakan gerakan ayunan pada p sendi bahu se ecara men ndadak dengan enerrgi yang be esar. Pada a dasarnya a gejala ya ang dikeluh hkan terbag gi atas: 1. Frak ktur costa tanpa kom mplikasi •

Nyeri: terlokalisir pada tempat frakturr, sehingga penderitta malas untuk u bernapa as, karena a dengan n pergerak kan dindin ng dada akan me emicu timbulnyya nyeri.

•

Batuk: terjadi t kare ena segme en fraktur menusuk m p pleura atau u jaringan paru, p kadang sampaiterrjadi batuk darah.

•

Sesak napas: n biasanya sekkunder akib bat penderrita malas bernapas atau oleh karrena cederra organ in ntra thoraks s lainnya. 2. Frak ktur costa dengan komplikas k i

Geja ala yang se ering dikeluhkan biasanya berhubungan dengan komplikasi yang terja adi. Sering g ditemuka an pada fraktur f costa yang multiple tterdapat suatu s kead daan yang sering dikkenal dengan flail ch hest. Yang mana perr definisi ad dalah frakttur coasta pada lebih h/sama de engan 3 costa c yang terlibat pa ada lebih/s sama deng gan 2 tempat frakturr sehingga menyebabkan dinding dada ttidak stabil dan terja adi free floating.

Gam mbar 3-5: Mekanisme M F Flail Chest (dikutip ( dari kepustaka aan1)

Komplikasi yang paling sering terjadi : •

•

Fraktur costa 1 - 3 -

3% Aortic injury

4,5% Branchiocephalic vessel injury

Fraktur costa 4 – 10 (menurut Richardson dkk) -

Laserasi paru 64%

Cardiac injury 14%

Kematian 36%

Fraktur costa 8-12(menurut Richardson dkk) -

Perlu explorasi laparatomi 33% (cedera organ intra abdominal)

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi : Cari semua tanda-tanda adanya trauma baik itu hanya berupa bruise sampai adanya luka dan kelainan lainnya yang berhubungan dengan trauma. Hal ini mencakup kontinuitas dinding dada, bentuk, dan gerakan pernafasan, letak trakea, desakan vena jugularis, dan perbandingan lebar ICS. Yang khas adalah pendrita akan berhenti menarik napas dalam karena muncul nyeri yang sangat akibat pergeseran dari garis fraktur. Palpasi : Yang penting diperhatikan adalah pemeriksaan vokal fremitus, nyeri dan krepitasi pada segmen costa yang mengalami fraktur. Perkusi : Tentukan batas paru-hepar, batas paru – jantung, perluasan daerah hipersonor, ataupun perluasan dari daerah yang mengalami redup/pekak. Auskultasi : Tentukan suara dasar dan ada atau tidaknya suara tambahan dari paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Analisa gas darah USG Rontgen thorax CT Scan thorax

DIAGNOSA BANDING Semua keadaan pada fraktur iga komplikasi

PENANGANAN NON OP 1. Kontrol nyeri : Per oral, blok intercostal, Epidural analgetik, intravena, menurut kriteria step ledder WHO pada nyeri yang bersifat akut (golongan narkotik dan opioid) 2. Mobilisasi secepatnya 3. Fisioterapi paru 4. Ventilasi menggunakan ventilator pada flail chest yang tidak dioperasi. OPERASI Pada dasarnya bertujuan untuk stabilisasi dinding dada Akut : •

Pada kondisi fraktur costa multiple dengan adanya Flail Chest

•

Pada fraktur costa dengan ruptur arteri interkostal tapi biasanya jarang

•

Pada thorakotomi oleh karena cedera organ intratoracic lainnya

•

Pada laparatomi explorasi karena cedera intra abdomen

Kronis : •

Fraktur costa dengan komplikasi non union

•

Fraktur costa dengan nyeri yang menetap

Bagan 1: flowchart penanganan Flail Chest (dikutip dari kepustakaan 7)

KOMPLIKASI Cedera organ intratoracic lainnya Pneumonia, sepsis Barotrauma Trakheal stenosis Shock Kematian

KONSULTASI Radiologi Anastesi bila diperlukan perawatan ICU dan tindakan operasi

KEPUSTAKAAN 1. Mancini Mary C; Blunt Chest Trauma; avialable at http://emedicine.medscape.com/article/428723 ; last up date oct 23, 2008. 2. Drake Richard L; Vogl Wayne; Mikhell Adam W.M: Thorax in Grayâ&#x20AC;&#x2122;s Anatomy for Student, an e-book; p:104,107,125. 3. Richard Kukuh B: Penanganan Trauma Thoraks Pendidikan Berkelanjutan Untuk Ahli Bedah ; Sub Bagian Bedah Thoraks FKUI ; Januari 2002 ; Hal:117- 22. 4. Bedah Thorakskardiovasculer, avialabel at http://www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/TraumaToraks-II-Kelainan-Spesifik.html 5. Anonym; Rib Fracture ; from Wikipedia the free encyclopedia; avialable

at http://www.wikipedia : last up date January,2010. 6. Bolliger Christ T; Van Eeden Stephan F; Treatment of Multiple Rib

Fractures-Randomized Controlled Trial Comparing Ventilatory With Nonventilatory Management; Chest 1990.97:943-48. Avialable at http://www.chestjournal.chestpubs.org : last up date, march 28, 2010.

7. Kincaid Edward H; Meridith F Wayne: Injuries To The Chest in :Trauma

and Thermal Injury in ACS Surgery Principles and Practice; an e-book; avialable at http://www.acssurgery.com , last up date, 2005.