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1.

Introducción.

La alimentación es un proceso fisiológico, tenemos que alimentarnos para poder vivir, sin esos alimentos, con sus respectivos nutrientes, moriríamos. Cuando sentimos sensación de hambre o saciedad es gracias al hipotálamo que se coordina con la corteza cerebral gracias a la información que le proporcionan los órganos sensoriales, experiencias pasadas del individuo y la relación que éste mantiene con el mundo que le rodea, para reunir alimento y no morir de inanición.

En la mayor parte de las culturas occidentales, como por ejemplo, la española, la hora de la comida o la cena, se convierte en un acto de comunicación y reunión social, dónde la familia y amigos se reúnen para hablar de sus rutinas y vida diaria.

Sin embargo cuando una persona hace de la comida el motor que mueve su vida y su obsesión y meta diaria es bajar de peso aunque éste sea normal o excesivamente inferior al recomendado por su estatura, edad y sexo, podemos estar ante un trastorno de la conducta alimentaria. Para las personas que sufren estos trastornos, dentro de los cuales tenemos: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, el trastorno por atracón o “Binge Eating” (no conlleva episodios de purga), la ortorexia1 y la vigorexia2, la comida adquiere un papel

protagonista en su vida, basándose en su razón de ser, su meta, su obligación diaria de restringir al máximo los alimentos, dándoles un poder sobre sí mismas que en su vida cotidiana no tienen, en definitiva, y aunque parezca una contrariedad, viven por y para la comida.

Algunos signos característicos, y sin adentrarnos de forma muy profunda, pueden ser: la vida social queda reducida al mínimo, ya que dejan de acudir a reuniones o cenas con amigos por la comida que se sirve y por no comer delante de los demás, ya que al ver que apenas prueban bocado les animan a comer incluso les sirven comida en su plato, 1 Una patología que se caracteriza por la obsesión de un individuo por la comida sana.

2 Es un trastorno caracterizado por la presencia de una preocupación obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal (dismorfofobia).Implica una adicción a la actividad física (especialmente a la musculación): los vigoréxicos suelen realizar ejercicio físico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular mayor de lo normal, pues de lo contrario se sienten débiles o enclenques. A esta exigencia se suma un trastorno en la alimentación que se hace patente en una dieta poco equilibrada en donde la cantidad de proteínas y carbohidratos consumidos es excesiva y la cantidad de lípidos se reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metabólicas importantes, sobre todo cuando el vigoréxico consume esteroides que ocasionan cambios de humor repentinos.

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con lo que por aparentar terminan comiendo algo de lo que se sirve. Lo que les hace sentir tremendamente incómodos consigo mismos, y es dónde aparecen los episodios de purga inducida por vómitos o la ingesta de una gran cantidad de fármacos adelgazantes o depurativos. Aun así no toda persona con anorexia nerviosa sufre episodios de purga.

Otro signo que evidencia la presencia de un trastorno de la conducta alimentaria puede ser imagen distorsionada de la realidad. No se ven delgados, incluso aunque lo estén exagera y peligrosamente, siguen viéndose muy gordos. También realizan ejercicio compulsivamente sin apenas comer, convirtiéndose una forma sana de cuidarse en una obsesión por conseguir sus metas, que es continuar bajando de peso de forma ilimitada.

Los trastornos de la conducta alimentaria no aparecen de forma casual y espontánea, sino que se van fraguando poco a poco en la vida de una persona. En el caso de la anorexia y bulimia nerviosa pueden aparecer con el comienzo de una dieta hipocalórica muy estricta y el deseo constante de una gran cantidad de pérdida de peso. El trastorno de comer compulsivamente puede comenzar con comilonas ocasionales. Cuando observemos que una determinada conducta, como comer compulsivamente o no comer o ayunar durante días, empieza a tener un matiz destructivo contra una persona, es hora de que nos pongamos en manos de un especialista.

Las personas que tienen un trastornos de la conducta alimentaria, son conscientes de que su relación con la comida no es sana y de que se comportan con hábitos compulsivos y obsesivos, por esta razón se aíslan del mundo manteniendo a cero sus relaciones sociales, para ocultar su conducta y seguir negándose a sí mismos que tienen un problema con su alimentación.

Normalmente la anorexia nerviosa aparece en la adolescencia (a partir de los 13 años, o los primero años en que en el caso de la niña aparecen los primeros ciclos menstruales y su cuerpo empieza a sufrir los primero cambios de niña a mujer, hasta los 20 años).

También puede aparecer en personas con edades más maduras, pero es más común en adolescentes.

Uno de los grandes responsables de la alarmante crecida de estas enfermedades en la sociedad actual son los medios de comunicación y la publicidad, que constantemente nos bombardean con el culto al cuerpo y la imagen de un hombre y una mujer perfecta como vemos en los modelos de las distintas marcas y eslóganes publicitarios. También

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tienen un papel muy relevante la familia, ya que en muchas ocasiones las malas relaciones padres-hijos provocan la aparición de estos trastornos.

A lo largo de todo este trabajo voy a hablar sobre la anorexia, ¿qué es? (definición de anorexia), historia de la anorexia, clasificación de los trastornos de la alimentación, prevención de la anorexia, diagnóstico de la anorexia y tratamientos, apoyo para personas que sufren este trastorno y para sus familiares, incidencia y estadísticas…

Opte por elegir este tema para el trabajo porque me parece muy complejo como el ser humano se deja morir de hambre casi literalmente. Digo complejo y no inhumano o extraño porque tras haber leído varios pasajes de ciertos libros y visitar diferentes páginas en internet, me he dado cuenta de una cosa; las personas que sufren esta enfermedad no solo la sufren porque quieran seguir la moda de mujer extremadamente delgada, que también hay casos que únicamente se deben a esa única razón, sino por factores etiopatiogénicos (factores socioculturales, familiares, neuropsíquicos y endocrinos, e incluso genéticos), que actualmente se están investigando3.

Más adelante me centraré más en los diagnósticos, causas, tipología…

2.

Anorexia nerviosa, definición.

3 Información extraída de la página web: www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/n2/revis2a.html.

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La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por una pérdida significativa del peso corporal (superior al 15%), habitualmente fruto de la decisión voluntaria de adelgazar. En un lanzamiento se consigue suprimiendo o reducción del consumo de alimentos, especialmente los que engordan, y con frecuencia mediante vómitos autoinducidos uso indebido laxantes, ejercicio físico desmesurado, consumo de anorexígenos4 y diuréticos… el trastorno suele iniciarse entre los 14:18 años de edad, pero en los últimos tiempos está constatando el descenso de la edad de inicio. El paciente anoréxicos experimenta un intenso miedo al aumento de peso a pesar de que éste disminuya alarmantemente. La distorsión de la imagen corporal es casi una constante, basándose en las dimensiones de la silueta corporal, lo que obliga a mantener la restricción alimentaria. La malnutrición, una vez establecida, produce alteraciones de todo orden, especialmente en el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal5, lo que da lugar a amenorrea en las mujeres y a tener interés y potencias sexuales en los varones. Los estudios de evolución indican que, transcurridos unos cinco años después del diagnóstico, un 25% de los pacientes siguen siendo anoréxicos, un 40% presenta síntomas depresivos y un 25% obsesivos. La mortalidad se sitúa entre el 8:10 por ciento, pero los seguimientos de 30 años o más dicha tasa se eleva a 18%. Tras 12 años de hacia la curación se considera sumamente difícil, si no imposible. Aproximadamente la mitad de los pacientes anoréxicos experimentan episodios bulímicos.

Durante esta pequeña pero gratificante investigación de la anorexia nerviosa me he encontrado con varias definiciones médicas, y no tan técnicas que me han dado una idea más concreta de esta enfermedad. A continuación citaré algunas que me han parecido las más interesantes.

Existe acuerdo en definir la AN6 como un trastorno caracterizado por una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por la propia paciente; aparece un afán desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se está haciendo es una descripción de los síntomas más que una comprensión del fenómeno. En cuestiones como las de por qué se produce esta enfermedad o qué factores la predisponen o la desencadenan, no se ha alcanzado un consenso. Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la alimentación implican necesariamente la interacción entre los 4 Fármacos utilizados en el tratamiento de la Obesidad (sobrepeso).

5 El eje hipotálamo-hipófisis-gonadal controla la síntesis hormonal ovárica a través de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH).

6 Anorexia nerviosa.

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factores socio-culturales, psico-biológicos y familiares. Y también se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollan síntomas bulímicos y que algunas pacientes con BN7 desarrollan síntomas de anorexia. Hay acuerdo para incluir tanto las características psicopatológicas como las alteraciones endocrinológicas. Russell sugirió tres criterios para el diagnóstico de la AN: "conducta centrada en la pérdida de peso; miedo psicopatológico a engordar y evidencia de una alteración endocrina, amenorrea en las mujeres e impotencia o pérdida de interés sexual en los varones". Actualmente existe consenso a la hora de diagnosticar los trastornos de la alimentación, según los criterios recogidos en el DSM-IV y por la CIE-108.

Anorexia Nerviosa: Trastorno mental que consiste en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo.9 La gente que sufre de anorexia tiene mucho miedo de engordar y tiene una imagen distorsionada de las dimensiones y la forma de su cuerpo. Por eso es que no pueden mantener un peso corporal normal. Algunas personas anoréxicas restringen su ingesta de alimentos haciendo dieta, ayuno o ejercicio físico excesivo. Apenas comen y lo poco que ingieren se convierte en una obsesión. Otras personas que padecen anorexia recurren a los atracones y las purgas: comen grandes cantidades de alimentos y tratan de deshacerse de las calorías obligándose a vomitar, utilizando laxantes o haciendo ejercicios físicos en exceso.10 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).11 Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.12 7 Bulimia nerviosa.

8 Información extraída de la página web: www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/n2/revis2a.html.

9 Información extraída de la página web: www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art42001.

10 Información extraída de la página web: http://kidshealth.org/teen/en_espanol/enfermedades/eat_disorder_esp.html .

11 Definición obtenida DSM-IV. 12 Definición obtenida DSM-IV.

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Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.13 En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.). Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).14 Este cuadro clínico bajo la denominación de "consumación nerviosa" fue descrito por vez primera, en 1694, por el médico estadounidense Richard Morton. De forma casi paralela, fue individualizado nosológicamente, en 1873, por el psiquiatra francés Charles Lasegue, bajo la denominación de "anorexia histérica", y en 1874, por el psiquiatra británico William W. Gull, quien crea el término de "anorexia nerviosa". Fue objeto de escasa atención por el reducido número de casos y considerado un síndrome neurótico. En la década de los 70 empieza a observarse un fuerte aumento de casos, despertando el interés de los clínicos e investigadores. Así, será en 1980 en el DSM-III cuando queda como síndrome perfectamente individualizado. En base al DSM-IV (1994), la anorexia nerviosa se caracteriza por: (a) la negativa a mantener un peso adecuado para la edad y talla del sujeto, no alcanzándose el 85% del peso ideal, (b) una preocupación obsesiva por el peso, la silueta y la posibilidad de engordar, (c) una distorsión de la imagen corporal, así el sujeto se ve gordo a pesar de estar emaciado y (d) presencia de alteración endocrina que en la mujer se manifiesta por la amenorrea durante 3 ciclos consecutivos y en el hombre, tal como señala la CIE-10, por la pérdida del deseo y la potencia sexual. Se distinguen 2 subtipos: anorexia restrictiva (no aparecen atracones ni purgas) y compulsiva/ purgativa (aparecen con frecuencia atracones o purgas). En los países occidentales desarrollados coinciden bastante los datos epidemiológicos con los reportados por la APA (1994). Más del 90% de los casos 13 Definición obtenida DSM-IV. 14 Definición obtenida DSM-IV.

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son mujeres y entre hombres se da más entre homosexuales. Se señala una proporción de 1 hombre por cada 20 mujeres. Tiene una prevalencia (porcentaje anual de casos) del 0.5 al 1% en población general, y una incidencia anual de un nuevo caso por cada 1,000 mujeres de 13 a 18 años de edad. Los estudios en población mexicana, realizados en la ciudad de México, estiman una prevalencia del 0.5. Suele iniciarse en la adolescencia, entre los 13 y los 18 años de edad. Es raro que aparezca, por vez primera, en mujeres mayores de 30 años. En sólo un 5% se inicia tras los 20 años. Aparece más en clases alta y media. Es más frecuente en profesionales del arte y la interpretación (cantantes, actrices, gimnastas, bailarinas), siendo un factor de riesgo actividades físicas que consumen mucha energía metabólica. Es raro en países africanos y asiáticos, excepto Japón. Toro y Villardel (1987) señalan que está relacionado sobre todo con la cultura occidental y la sobrevaloración de la delgadez. El tipo restrictivo es el más crónico. En el tipo compulsivo hay más antecedentes familiares de trastornos afectivos, del control de los impulsos y abuso de sustancias. Además, en este subtipo, aparece con mayor frecuencia los trastornos de personalidad límite y el antisocial y una tasa de suicidios alta del 10%. Respecto al curso observa Chinchilla (1994)que en un tercio aparece un curso crónico, en otro tercio un curso intermitente con remisiones parciales o totales y nuevas recidivas y en otro tercio un episodio único, casi siempre con algún síntoma crónico residual subclínico que se atenúa con la edad. Así, se trata de una enfermedad crónica.15 Se define como un síndrome psiquiátrico multifactorial, que se manifiesta por la pérdi da de peso voluntaria que condiciona una serie de alteraciones orgánicas. La causa inmediata es el intenso miedo a ganar peso a pesar de encontrarse en un peso normal, lo cual es el resultado de una alteración de su imagen corporal. Su incidencia es superior en el sexo femenino, especialmente en la edad pre o puberal. La casuística de ingresos en el Hospital Sant Joan de Déu, durante los años 1996-98, sobre 66 pacientes, muestra una relación 10:1 en favor del sexo femenino, siendo la media de edad de los ingresos de 12-14 años. Esta entidad se describe de forma excepcional en países subdesarrollados.16 Las personas con anorexia están obsesionadas por ser delgadas. No quieren comer y tienen miedo de aumentar de peso. Pueden estar continuamente preocupadas por cuántas 15 Información extraída de la página web: http://www.respyn.uanl.mx/iii/3/ensayos/trastornos.html.

16 Información extraída de la página web: http://www.aeped.es/protocolos/nutricion/8.pdf.

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calorías ingieren y por cuánta grasa tiene lo que comen. Pueden tomar tabletas para dieta, laxantes o diuréticos para bajar de peso. Pueden hacer demasiado ejercicio. Los anoréxicos usualmente piensan que están gordos a pesar de que están muy delgados. Las personas con anorexia pueden llegar a estar tan delgadas que pueden parecer como que están enfermas.17 La anorexia nerviosa es una enfermedad que usualmente ocurre en las jovencitas adolescentes, pero también puede ocurrir en jóvenes adolescentes, y en mujeres y hombres adultos. Las personas con anorexia están obsesionadas por ser delgadas. Ellos pierden gran cantidad de peso y les aterroriza subir de peso. Creen que son gordos a pesar de que son demasiado delgados. La anorexia no sólo es un problema relacionado con la comida o con el peso. Es un intento de usar la comida y el peso para lidiar con los problemas emocionales.18 Es un trastorno alimentario que implica limitar la cantidad de alimento que una persona come, ocasionando inanición y una incapacidad para permanecer en un peso corporal mínimo, considerado normal para su edad y estatura. Las personas con este trastorno pueden tener un gran miedo a aumentar de peso, incluso cuando están con peso insuficiente. El hecho de no consumir suficiente alimento o hacer demasiado ejercicio ocasiona pérdida de peso severa.19 Los TCA20 constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial del individuo. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la AN, la BN y otras alteraciones menos específicas denominadas TCANE21 (ver capítulo 5, “Diagnóstico”). Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando 17 Información extraída de la página web: http://familydoctor.org/online/famdoces/home/children/teens/eating/277.printerview.html.

18 Información extraída de la página web: http://familydoctor.org/online/famdoces/home/common/mentalhealth/eating/063.printerview.html.

19 Información extraída de la página web: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000362.htm.

20 Trastornos en la conducta alimentaria.

21 Son formas incompletas o de baja intensidad o frecuencia de la anorexia y la bulimia.

Se pueden establecer diversos tipos de TCANE, por ejemplo: 

La anorexia sin amenorrea, en la que la paciente mantiene un peso muy bajo pero sigue menstruando por medios naturales.



La anorexia con normopeso, en la que los pacientes mantienen un peso normal pero presentan conductas propias de la anorexia.

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Morton estableció que el origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutrición, era una perturbación del sistema nervioso acompañada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX se describe como cuadro psicopatológico individual similar al observado en la actualidad, aunque se pensaba que era una enfermedad del ánimo. La historia de la BN es mucho más reciente, aumentando considerablemente el número de personas afectadas en los últimos años. Entre las razones, posiblemente su evolución menos dramática y la facilidad de las personas afectadas para pasar desapercibidas. La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.). A pesar de la pérdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar ser obesas. Presentan una distorsión de la imagen corporal, con preocupación extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitación hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad física desmesurada, conductas de purga, etc.). No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atención está centrada en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.22 Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal.

Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta un bajo peso



La bulimia de baja frecuencia, en la que los pacientes tienen todos los síntomas de la bulimia, pero con una frecuencia de conductas más baja.



Las conductas de purga con cantidades de comida normales, en las que el paciente realiza purgas (vómitos, laxantes, diuréticos, etc) pero sin tener atracones y no presentar el contexto de una anorexia manifiesta.



La masticación e ingesta de forma ansiosa de grandes cantidades de comida que el paciente escupe sin llegar a tragar por miedo a la comida y el sobrepeso.



El trastorno por atracón o también llamado Obesidad ansiosa.

22 Información extraída de la página web: http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/resumida/documentos/apartado02/definicion.pdf

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corporal. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorreas. Dos tipos: restrictiva y purgativa.23

3.

Historia de la Anorexia nerviosa.

Tenemos que remontarnos a la Edad Media para observar como los eruditos se topaban con una enfermedad que les hacía dudar de la coherencia del ser humano. Como en la actualidad, los signos claves que se observan son una pérdida desmedida de peso por un ayuno autoinfligido. Como testimonios contamos con los que protagonizaron Luiduina 23 Información extraída de la página web: http://intercentres.cult.gva.es/intercentres/12005647/ciencies/documentos/anorexia-bulimia.pdf.

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de Shiedam (santa del siglo XIV) y Santa Wilgefortis (hija del rey de Portugal, con lo que poseía una alta alcurnia), aportados por Lacey24. Nuestra primera mencionada, se dice que únicamente comía a lo largo de todo el día trozos de manzana de la medida de una hostia sagrada. Sin embargo nuestra segunda protagonista dejó de comer con la intención de que se le fuese arrebatada su belleza, dejándose consumir poco a poco ya que no quería que ningún hombre se fijara en ella. Recayó sobre ella el sobrenombre de Santa debida a la devoción que sentían por ella miles de mujeres de algunos países Europeos, que como ella querían librarse del lisonjear y adulaciones masculinas.

La primera descripción clínica de la anorexia nos la proporciona R.Morton25 en el año 1694. Se le considera como el primero en hacer una descripción detallada y médica de esta enfermedad. Nos habla de una joven de 18 años que tiene amenorrea, perturbaciones de mente, nefasto apetito y peor digestión, rostro extremadamente pálido y carnes fláccidas, repentinos desmayos… Aún con todo ello la joven seguía estudiando por las noches y conversando con los demás de forma totalmente normal. Lo que sorprendía a Morton era la ausencia de fiebre pese al estado pésimo de su salud que se adivinaba con solo mirarla unos segundos. La paciente de Morton termino falleciendo tres meses más tarde ante la negación de seguir sus indicaciones.

La primera persona en ponerle nombre y apellidos a esta enfermedad fue Sir William Gull26en 1874. Trato a una adolescente de 17 años que ya había perdido 15kg, con el abdomen casi inexistente, en raras ocasiones su apetito era voraz pero en seguida volvia a tener poco o ningún apetito. La chica no se quejaba de ningún dolor en particular y practicaba ejercicio que parecía sentarle muy bien. Esta joven estuvo bajo cuidados médicos de Sir William Gull durante más de dos años, obteniendo un peso de casi 58kg.

En un principio del diagnóstico, habla de anorexia simple, más adelante detalle más el 24 Fairburn, C.: “Cognitive-Behavioral Treatment for Bulimia”, en D.M. Garner y P.E. Garfinkel (comps.), Handbook ok Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia, Nueva York, The Guildford Press, 1985.

Información estraida del libro: Anorexia nerviosa y Bulimia: Amenazas a la autonomía. Cecile Rausch Herscovici y Luisa Bay. 25 Leitenberg, H. y Rosen, J. y otros: “A behavioral approach to the treatment of bulimia nervosa”, en S. Feinstein (comp.), Adolescent Psychiatry. Developmental mental and Clinical Studies, Annals of the American Society for Adolescent Psychiatry, Chicago y Londres, The University of Chicago Press, 1986, págs. 333-357.

Extraída información del libro: Anorexia nerviosa y Bulimia: Amenazas a la autonomía. Cecile Rausch Herscovici y Luisa Bay. 26 Leitenberg, H., Rosen, J. y otros: “Exposure Plus Response Prevention Treatment of Bulimia Nervosa: a Controlled Evaluation”, Journal of Consulting and Clinical Psychology (en prensa).

Información extraída del libro: Anorexia nerviosa y Bulimia: Amenazas a la autonomía. Cecile Rausch Herscovici y Luisa Bay.

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historial clínico añadiendo amenorrea, bajo pulso y respiración lenta. Lo que podemos observar en esta descripción de la enfermedad es que ya se dislumbran factores que hoy en día son determinantes para diagnosticar anorexia nerviosa: presente en la adolescencia, agotamiento corporal, aparición más numerosa en mujeres y sobretodo la importancia de un diagnóstico profesional prematuro para ofrecerle al paciente la mejor atención.

Lasegue27 describió la anorexia como anorexia histérica e ilustró bastante bien las distorsiones cognitivas, negación y trastorno de imagen corporal. Debemos destacar que surgieron controversias acerca de cómo debía encararse el tratamiento, algunos votaban por retirar paciente de su entorno diario, otro sin embargo, alegan que el aislamiento de la paciente y de su familia era terapéutica mente necesario, demasiado costoso y un castigo muy cruel.

En el año 1914, y a partir de 30 años, hubo una confusión y muchos pacientes con anorexia nerviosa eran diagnosticadas con insuficiencia pituitaria.

A partir de 1940 surgieron las teorías de la causalidad psicológica, muy influenciadas por los conceptos psicoanalíticos que tiñeron el pensamiento psiquiátrico durante varias décadas. Éstos aseguraron que la anorexia nerviosa simboliza el repudio de la sexualidad, con predominancia de fantasías de embarazo oral. En los últimos 40 años, la contribución de mayor influencia, desde el punto de vista de la psicopatología individual, que surge de los escritos de Hilde Bruch28 destaca el trastorno de la imagen corporal y un defecto en la interpretación de los estímulos corporales, así como una sensación paralizante de ineficacia que le atribuye al fracaso de los padres en favorecer la expresión de sí mismo. La falta de autonomía de estos pacientes y la sensación de que nunca van a colmar las altas expectativas de sus padres llevaron a Bruch29 a describirles “como un gorrión un en una jaula de oro… que quiere sobrevolar y despegar por su cuenta”. Pero lo que resulta difícil determinar es si estas características preceden a la enfermedad o son una consecuencia de ella. Se proponen otras teorías en las que se 27 Mitchell, J., Hatsukami, D., Goff, G., Pyle, R., Eckert, E. y Davis, L.: “Intensive Outpatient Group Treatment for Bulimia”, en D.M. Garner y P.E. Garfinkel (comps.), Handbook of Psychotherapy for Anorexia Nervosa and Bulimia, Nueva York y Londres, The Guilford Press, 1985, págs. 240-253.

Información extraída del libro: Anorexia nerviosa y Bulimia: Amenazas a la autonomía. Cecile Rausch Herscovici y Luisa Bay. 28 Bruch, H: Eating Disorders. Obesity, anorexia nervosa and the person within, Nueva York, basic books, 1973.

29 Bruch, H: The golden cage. The enigma of anorexia nervosa, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1978.

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vinculan aspectos psicológicos ideológicos, en la que evitar los alimentos con hidratos de carbono y la consiguiente pérdida de peso llevan a interferir en la regulación que sistema nervioso central de la menstruación, y así alguna forma de regresión en los conflictos del crecimiento, la independencia personal y la sexualidad.

La duda de si en la antigüedad también había casos de anorexia nerviosa, aparecen el entorno cultural y en la confección que se tiene sobre el ayuno durante esa época, encontrándonos relaciones con el culto religioso y con diversas prácticas ascéticas; algunos autores como: Bell 1985 y Tolstrup 1990, han interpretado que ciertas descripciones, que se encuentran en la literatura religiosa, podrían corresponder a auténticos casos de anorexia nerviosa.

Si nos remontamos al siglo I, encontramos a un médico llamado Rofo que, para retrasar la pubertad, recomendará prácticas de ejercicio físico, con el juego de la pelota, las cuales entorpecían el ciclo menstrual de las jóvenes. Otro médico del siglo II aconsejará regímenes que consistirán en no alimentar demasiado las niñas y dejarlas descansar con el fin de adelantar las primeras reglas y poder casarlas muy jóvenes.

El reconocimiento de la anorexia Nerviosa como una entidad independiente se deriva de la minuciosa clasificación y sistematización realizada por los médicos del siglo XIX. A finales del siglo XIX, Freud describe un caso de anorexia tratada con hipnosis. Poco después, describe dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o una neurosis de la alimentación con melancolía. Después de una larga evolución se comienza diferenciar la anorexia nerviosa de otras formas psicógenas30 de pérdida de peso; el miedo casi delirante que tienen anoréxica de estar o llegar a ponerse muy gorda, a pesar de encontrarse en un grave estado de emaciación31. Este concepto es posterior al Congreso de Gottingen en 1965, en donde se reconoció a la enfermedad como una entidad nosológica independiente dentro de la clasificación de las enfermedades psiquiátricas.

Durante los años 80, se fortalecen los aspectos socioculturales del síndrome. Los estudios epidemiológicos comienzan a mostrar un increíble y preocupante aumento de la prevalencia, fenómeno ligado al aumento de las presiones sobre las mujeres, particularmente provenientes de la industria de la moda, los medios y la industria de lo 30 Engendrado u originado en la psique.

31 (Del latín, emaciare, adelgazar). Adelgazamiento patológico.

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dietético. El deseo de la delegación, tan obsesivamente perseguido por las culturas occidentales, es denunciado como capaz de ejercer un papel predominante en las enfermedades neuróticas ampliando el rango de psicopatología alimentaria. Hacia finales de los años 80 y durante los años 90, la noción cultural de delgadez comienza a ser vista en el marco de cuestiones más vinculadas a lo genérico, una respuesta ilusoria al dilema que afronta la mujer en la cultura occidental. Una síntesis metafórica entre las viejas nociones de atracción femenina, fragilidad y adherencia a la moda y los nuevos valores de autonomía, logro y autocontrol.

En conclusión, podemos observar tres etapas históricas. La primera etapa va del siglo V al siglo XVI, esencialmente aparece en la literatura teológica donde se encuentran casos de muchachas jóvenes que ayunaban hasta el total rechazo al alimento. Estas conductas son consideradas de forma irregular, ya sea como signo de elección divina o como un signo de posesión demoniaca, lo que podría conducir indistintamente a la canonización o a la hoguera. Es entre los siglos XIII y siglo XVI cuando se encuentra en Italia un número nada despreciable de mujeres canonizadas tras presentar un comportamiento anual léxico característico32. Según Bell, el modelo anoréxicos-religioso conoció su apogeo hacia el año 1500. Por lo demás, las vitae33 revelan una creciente desconfianza hacia las anoréxica es, tras un largo período de sospechas como herejes, pues "viven de un fuego interior" más que de "alimentos terrestres". La Santa se convierte entonces ante todo en una mujer que sufre, y el modo anoréxico es progresivamente abandonado en el camino que lleva a la santidad. Desde el siglo XVI al siglo XVIII, las causas sobrenaturales siguen siendo la primera explicación de los contados casos de rechazo al inventario observados. No obstante, las jóvenes aterradoras intrigan a los médicos, empiezan a dedicarles algunos trabajos. El pronto debate consiste entonces en la posibilidad de supervivencia sin alimentarse. Hay que saber que en esta época la opinión de que se puede vivir sin aire está bastante extendida. Además, la mayor parte de los casos de ayuno estudiados lo son desde el punto de vista de saber si se puede ayunar indefinidamente. Por ello, los escritos médicos de la época se extienden sobre todo en la duración del ayuno, sus modalidades prácticas, el describir posibles fraudes etc. no hasta después de la segunda mitad del siglo XIX, cuando nace el concepto de anorexia nerviosa, claramente diferenciado de los adelgazamientos de origen orgánico, 32 Bell 1985. Resumido en el libro Anorexia nerviosa y Bulimia, el peso de la cultura. A. Guillemot y M. Laxenaire. Masson.

33 Relatos de la vida de estas mujeres hechos por sus confesores.

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y al que se le atribuye una etiología de tipo psicológico. "Las ayunar de las poseídas", santas o vulgares empacadoras, son ahora consideradas enfermas34. La verdadera individualización de la elección nerviosa como entidad clínica aparece del esfuerzo clasificatorio del siglo XIX. Desde entonces, su historia no nosológica puede resumirse en tres períodos35.

4.

Tipos de anorexia nerviosa.

Existen dos subtipos de anorexia según DSM (Diagnostic and Statical Manual of Mental Diseases): ·

Tipo restrictivo: durante el episodio actual de la anorexia nerviosa, la persona no está comprometida firmemente con un régimen alimenticio o un comportamiento purgativo, esto es, inducción al vomito, ejercicio excesivo o el abuso de laxantes, diuréticos o enemas.

·

Tipo purgativo/compulsivo: durante el episodio de la anorexia nerviosa, la persona se ha comprometido firmemente a una dieta rigurosa o a un comportamiento purgativo, esto es, inducción al vomito, ejercicio excesivo o el abuso de laxantes, diuréticos o enemas.

34 Botero 1985.

35 Jeammet, 1984.

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También se habla de anorexia sacrificante, es decir, de tipo restrictivo: es la tipología de anorexia más conocida y mejor descrita en los estudios de la tradición sistemática y, en particular, de la escuela de Milán (Selvini Palazzoli, 1963). Cubren habitualmente comienza a entrar en crisis y a mostrar la sintomatología de la anorexia nerviosa. Por lo general es un miembro de la familia quien se hace cargo de ella, desarrollando un trastorno psicológico (que puede ser un delirio, una psicosis o una fobia, y no necesariamente un trastorno alimentario). Además, en estas situaciones se pone de manifiesto todo un conjunto de ventajas secundarias relacionadas con el hecho de que la persona, gracias al síntoma, se ha convertido en lo más importante de la familia. Éste es, un ejemplo, el caso de la joven con padres muy exigentes o hermanos muy competentes, que al lograr ser apreciada o imponerse por sus propios méritos, descubre que puede hacer otra cosa, a través de la enfermedad; o también de la joven atrapada dentro de una situación de pareja muy conflictiva que, a través de su enfermedad, mantiene juntos a los padres, afianzando a la pareja, unir ahora contra un enemigo común: la enfermedad.

Existe otra tipología de pacientes anoréxica es que se define como el "héroe de la familia". Se trata de pacientes que, habiendo vivido en un sistema familiar caótico y sin figuras de referencia fuertes, cargan con todas las responsabilidades de la familia, volviéndose precozmente independientes y desarrollando una perfecta capacidad de autocontrol y confianza en sí mismas. El síntoma anoréxicos, en estos casos, se configura con la forma de control final que la joven llega autoimponerse. Vamos a mencionar también la anorexia abstinente: se trata de la forma evolucionada pero más frecuente de anorexia (más del 60%). Las pacientes son jóvenes muy inteligentes, que tienen sin embargo una sensibilidad extrema, una marcada labilidad psicológica36 y grandes dificultades para controlar las emociones. Éstas personas tienden a percibir la realidad a través de un prisma deformante que lo agiganta todo, haciendo que cada cosa aparezca enorme, difícil y demasiado perturbadora. Éste tipo de actitud frente a la realidad se hace notar, por ejemplo, en la continua insatisfacción, en la inseguridad permanente y en el temor al fracaso, aunque generalmente son muy capaces en sus estudios o en el trabajo. Ante la incapacidad de dominar la propia sensibilidad, las 36Consiste en cambios, variaciones anormales del afecto.

Se producen cambios, que suelen ser repetitivos, rápidos, bruscos en la forma de expresar la afectividad.

Cuando hablamos de labilidad emocional nos referimos a expresar la afectividad de forma inadecuada, como risas desproporcionadas, llantos inapropiados…

La labilidad emocional no necesariamente nos está informando de un problema psiquiátrico.

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pacientes abstienen tés aprenden casualmente que al concentrarse en algo, como en la capacidad de tenerse de la comida, logran distraerse de su extrema emotividad. De hecho, a través de la abstinencia, el ayuno prolongado y el adelgazamiento, estas jóvenes consiguen provocarse una anestesia perceptiva y emotiva real y progresiva. La abstinencia no se limita únicamente a la relación con la comida, sino también a cualquier otra experiencia, especialmente si ésta es provocada por estímulos de placer.

Estas jóvenes no tienen los sacrificios ni los esfuerzos, y poseen una resistencia increíble para el trabajo en los estudios, pero le tienen pavor a cualquier experiencia emotiva concreta que las estimule placenteramente, porque temen perder el control. De esta manera, el adelgazamiento se convierte en un medio imprescindible para obtener una verdadera anestesia emocional. Hay que considerar además que cuando, al abstenerse, las jóvenes adelgazan y se sitúan por debajo de cierto peso, se produce un fenómeno fisiológico muy importante: la misión de algunas neurotóxicos que determinan un efecto droga similar al que provocan la cocaína y las anfetaminas. Este efecto se manifiesta perfectamente en las anoréxica es que muestran una actitud de extrema excitación y una energía inagotable, similares a las observadas en algunos toxicómanos, y acompañadas de una serie de aparente imperturbabilidad. El abstenerse de la comida tiene también el efecto de hacer sentir a las anoréxica es, en ciertos aspectos, como más importantes que las demás personas, porque consiguen hacer algo que es muy difícil para la mayoría de las personas. En una sociedad en la que todos más o menos estamos en una lucha continua con la dieta, ellas consiguen contenerse sin ningún esfuerzo. Además, y siempre en este caso, la paciente anoréxica obtiene toda una serie de ventajas secundarias y recibe atención particular y afectó principalmente en el seno del núcleo familiar, gracias a su trastorno: o sea que logra garantizarse ese éxito exclusivo, que teme no poder conseguir en otros ámbitos, los no patológicos, a los que sin embargo aspira incesantemente. De hecho, los familiares se esmeran de cualquier manera para intentar ayudar al anoréxica, insisten para que coma, la cruzan, la controlan, es decir: llevan a la práctica toda una serie de soluciones ensayadas que acaban complicando el problema en lugar de resolverlo. No existe, de hecho, mejor declaración de afecto, de amor, de importancia, de preocupación por la salud de alguien.

Si en el caso de las pacientes abstinentes el sistema relacional familiar puede no ser determinante en la formación del trastorno, como lo es en el caso de las pacientes sacrificantes, éste sin embargo cumple un papel fundamental en su persistencia37.

37 Las prisiones de la comida.

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En la anorexia de tipo purgativo, o también llamada anorexia bulímica, cuando una anoréxica continúa en un estado de inanición durante un período suficientemente largo, para que surjan ataques de hambre que pueden llegar a ser intolerables por la paciente debido a la rígida disciplina de la dieta de inanición. La paciente romperá esta fruta extenuante un atracón de comida. Aunque, para una anoréxica, con su terrible temor a aumentar de peso, nada podría ser más desastroso que un episodio de semejante. La paciente anoréxica estará tranquila hasta que no se haya librado de la comida, el general mediante el vómito auto inducido, y de manera menos común mediante el consumo de cantidades aterradoras de laxantes redoblados esfuerzos de inanición. Éste tipo de bulimia se presenta en aproximadamente entre un 40 y un 50% de las pacientes anoréxicas, y su aparición es un signo de mal presagio, que hace que el trastorno sea particularmente reacio al tratamiento38.

Otro tipo de anorexia puede ser la anorexia depresiva, se da acompañada de trastorno afectivo, y más concretamente de trastorno depresivo mayor 39.

Nos encontramos también con el tipo anorexia por actividad. Esta modalidad anoréxica, se fundamentaría en la interacción entre los efectos de la privación y el patrón alimenticios sobre la actividad y los de la actividad sobre el consumo alimenticio. Se parte de la base de que una actividad locomotora extenuante tiende a suprimir el apetito.

Esta disminución del valor de tanque de alimento afectaría el patrón y/o a la privación de alimentos, lo que ulteriormente aumentaría la actividad., La actividad física excesiva y la restricción de la ingesta, constituiría un conjunto de condiciones suficientes para producir la anorexia por actividad. Así una pérdida ve reflejada en la realidad este tipo de anorexia en actividades tales como la danza, la gimnasia o el atletismo40.

Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese.

Herder.

38 Garfinkel y Garner, ANMDA, pp. 42-44, 51.

39 Esta es la opinión del grupo que encabezaban Biederman y Rivinus. Son ellos los que detectaron una actividad MAO plaquetaria en anorexia y casas afectadas de trastorno depresivo mayor significativamente diferente de la verificada en anoréxica es más represivas. Literalmente afirman que "la actividad MAO plaquetaria son útiles para discriminar entre subtipos de pacientes con anorexia nerviosa".

40 Epiling y cols. (1983). Josep Toro y Enric Vilardel. Anorexia nerviosa.

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5.

·

Factores causales.

Predisponentes: genéticos, edad, sexo femenino, afectivos y emocionales, características de la personalidad (personas perfeccionistas, estrictas, constantes, etc.), características familiares y factores socioculturales.

Factores genéticos: los estudios familiares no han revelado de modo significativo la presencia de anorexia nerviosa en los padres de las pacientes. La concordancia madre-hija es sumamente rara. La próxima gran mayoría seguramente es: el 16% de las madres y el 23% de los padres de los pacientes cuentan con antecedentes de un peso excesivamente bajo en la adolescencia, recta hiperactividad, hábitos dietéticos y alguna valoración positiva del bajo

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peso41. Algo distinto es lo que sucede con la prevalencia de anorexia en las hermanas de anoréxicas. En algunos trabajos se barajan porcentajes que oscilan entre el 3,1% y el 6,6%, cifras que resultan significativas ya que superan en mucho las tasas de la población general42. Éstos hechos sin embargo no aportan datos significativos en favor de las hipótesis genéticas. Su interpretación debe ser absolutamente ambiental y por tanto experiencial. Sin embargo, revisten de más importancia los estudios gemelares. Las cifras obtenidas hablan por sí solas.

Mientras la concordancia oscila entre el 46 y el 75% en los gemelos monovitelinos, tan sólo se mueve entre el cero y el 11% en los dizigóticos43. La identidad genética da lugar a una concordancia mucho mayor que la heterogeneidad genética, de la que salvo la peor trato específico a la existencia de factores genéticos en la disposición pro-anoréxica. En otro estudio, se indica explícitamente que ningún mecanismo psicológico parece explicar la concordancia observada en los nueve pares MZ y en el par DZ que comparten la anorexia44. Las circunstancias y cursos evolutivos del trastorno en el léxico sufrido por tales pacientes excluyen, a juicio de los autores, las hipótesis de inducción o anorexia a deux esgrimida a menudo para explicar la anorexia nerviosa sobrevenida en más de un miembro de un mismo grupo familiar. En unos casos, la enfermedad sigue cursos paralelos; en otros, muy separados en el tiempo; en un caso, las gemelas sufrieron su anorexia nerviosa viviendo en países distintos y sin tener conocimiento mutuo de su avatar. En consecuencia, parece poder hablarse de disposición o vulnerabilidad genética para anorexia nerviosa. Si así fuere, la cuestión radica en conocer la entidad concreta de tal vulnerabilidad. ¿Pudiera tratarse de una determinación genética específica de o para la anorexia nerviosa? Es difícil aceptar esta hipótesis de especificidad cuando todo parece indicar que el anoréxicos propiamente dicho no suele iniciarse ni desarrollarse fuera de un medio y unos mensajes psicosociales bastante concretos. Otra posibilidad sería que la determinación genética actuara sobre el área de la personalidad. Dado que, algunos datos apuntan a la 41 Esta aproximación es descrita en el Trabajo de Kalucy y cols. (1977).

42 Revisión de Garfinkel y Garner (1982), donde se mencionan tres trabajos con estos datos.

43 Datos procedentes de dos revisiones (Garfinkel y Garner, 1982; Nowlin, 1983) y de dos casuísticas concretas (Schepank, 1981; Holland y cols., 1984). Aunque estos estudios no son homogéneos por contar con distintas formas de controlar la zigosidad (Una prueba de zigosidad de gemelos es una prueba de ADN que muestra de forma definitiva dos gemelos son idénticos o fraternos).

44 Es uno de los estudios más completo y extenso (Holland y cols. 1984), realizado conjuntamente por los equipos de los hospitales St.George y Maudsley de Londres.

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implicación De ciertos tipos de personalidad en la anorexia nerviosa. La vulnerabilidad genética puede guardar relación con la anorexia y el trastorno afectivo. Si me cantamos la balanza interpretada de los datos hacia la vertiente ambientalista, sólo podríamos justificar las diferencias entre gemelos monozigóticos y heterozigóticos no aceptando el presupuesto de homogeneidad ambiental que rige las investigaciones gemelares. Ello implicaría que, por lo menos en lo que concierne a la anorexia, el ambiente psicosocial actúa mucho más diferencial mente en las parejas genéticamente no idénticas en las idénticas.

Si esto fuera cierto, habría que aceptar algo así como que el trato no diferenciado y no diferenciador un papel importante en la génesis de la anorexia nerviosa. Se ha detectado una tasa de anorexia superior a la de la población general en personas afectadas por el síndrome de Turner45. En tales casos todo parece apuntar hacia una conexión entre Turner y anorexia a través de las cogniciones/emociones creadas por la percepción de las anomalías objetivas de la imagen corporal.

Trastornos afectivos y emocionales: aquí sólo nos referimos a los trastornos afectivos/emocionales que intervengan como disposición adquirida genética y/o experiencialmente. Entonces en importancia, los cuadros depresivos ocupan el primer lugar, quedando en segundo término los trastornos por ansiedad. El síndrome obsesivo-compulsivo ocupa un área de más difícil ubicación, pero sin duda puede jugar un importante papel en ciertos casos.

45 El síndrome Turner, síndrome Ullrich-Turner o monosomía X es una enfermedad genética caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Genotípicamente son mujeres (por ausencia de cromosoma Y). A las mujeres con síndrome de Turner les falta parte o todo un cromosoma X. En algunos casos se produce mosaicismo, es decir que la falta de cromosoma X no afecta a todas las células del cuerpo. La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Esto confiere a las mujeres que padecen el síndrome de Turner un aspecto infantil e infertilidad de por vida. Incide, aproximadamente, en 1 de cada 2.500 niñas. El nombre "síndrome Turner" proviene del médico Dr. Henry Turner, quien fue el primero en describir el conjunto de descubrimientos en 1938. No fue sino hasta 1959 que se identificó la causa del síndrome Turner (la presencia de un sólo cromosoma X). Otros nombres alternativos son síndrome Bonnevie-Ullrich o disgenesia gonadal.

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Características de personalidad: pese a que durante mucho tiempo se han querido ver ciertas características de personalidad propias del anoréxica, y por tanto de la pre-anoréxica, lo cierto es que se trata de una posibilidad que nunca ha alcanzado confirmación empírica. Sin embargo, si existen ciertas aproximaciones. Se les administró46 a sendos grupos de mujeres normales, obesas y anoréxica es, el EPQ de Eysenck47. Hallaron estas últimas eran significativamente más inestables emocionalmente y más introvertida es que los 46 Así, Garner y cols. (1980) administraron el modelo EPQ. 47 La teoría de Eysenck se basa principalmente en la psicología y la genética. Aunque era un conductista que consideraba que los hábitos aprendidos eran de gran importancia, consideró que las diferencias en la personalidad se desarrollan a partir de la herencia genética. Por lo tanto, estuvo fundamentalmente interesado en lo que se suele llamar temperamento. El temperamento es ese aspecto de nuestra personalidad que está basado en la genética, innato, desde nuestro nacimiento o incluso antes. Esto no significa que la teoría del temperamento diga que no contemos con otros aspectos de nuestra personalidad que son aprendidos; es sólo que Eysenck se centró en lo "natural" y dejó la "crianza" para que la estudiaran otros teóricos. Eysenck al inicio concibió la personalidad en base a las categorías biológicas del temperamento: ·

Extroversión/Introversión

La Extroversión se caracteriza por ser sociables, comunicativos, afectusos (sentirse bien), y necesitados de estimulación externa. De acuerdo a la teoría de la extroversión de Eysenck, se da un nivel óptimo de excitación cortical, y el desempeño se deteriora en la medida en la que uno goza de menor excitación que la del nivel óptimo. La excitación se puede medir en la conductividad de la piel, las ondas cerebrales o en la sudoración. En niveles muy bajos o muy altos de excitación, el desempeño es bajo, pero con un óptimo nivel mental de excitación, el desempeño se maximiza. Los extrovertidos, de acuerdo a la teoría de Eysenck, tienen una baja excitación crónica, se aburren y, por tanto, necesitan estimulación externa para llegar a un nivel óptimo de desempeño. Los introvertidos, por otra parte, sufren de una sobre excitación crónica y nerviosismo, así que necesitan estar en paz y quietud para poder conseguir un nivel óptimo de desempeño.

Este temperamento corresponde a la Categoría A (Extroversión/Introversión) del Cuestionario 'Conozca su Propia Mente'. ·

Neuroticismo/Estabilidad

El Neuroticismo o emocionalidad se caracteriza por altos niveles de efectos negativos, como la depresión y la ansiedad. El Neuroticismo, de acuerdo a su teoría, está basado en umbrales activados en el sistema nervioso simpático o cerebro visceral. Esta es la parte del cerebro que es responsable de la respuesta enfrentar-evitar de cara al peligro. La activación puede ser medida por el ritmo cardiaco, presión sanguínea, manos frías, sudoración y tensión muscular (especialmente en la frente). Las personas neuróticas que tienen umbrales bajos de activación y son incapaces de inhibir o controlar sus reacciones emocionales, experimentan efectos negativos (enfrentar-o-evitar) de cara a estresantes muy menores; se disgustan con mucha facilidad. Las personas emocionalmente estables, que tienen umbrales altos de activación y buen control emocional, experimentan efectos negativos sólo de cara a estresantes muy fuertes. Están calmados y serenos bajo presión.

Este temperamento corresponde a la Categoría B (Estabilidad Emocional) del Cuestionario.

Las dos dimensiones o ejes, extroversión-introversión y estabilidad-inestabilidad emocional, definen cuatro cuadrantes que están integrados de la siguiente manera:

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otros dos grupos. En este contexto, es preciso citar los trabajos realizados por Tejero y cols. (1986), quienes, aplicando los esquemas de Gray que modifican y amplían las dimensiones de personalidad de Eysenck (Gray, 1982), parecen estar en condiciones de concluir que las anoréxica se presentan unos niveles de ansiedad48 significativamente superiores a los controles. Ello significaría una mayor condición habilidad determinada biológicamente ante procedimientos de castigo, supresión de reformadores y presentación de estímulos nuevos. Esta mayor sensibilidad castigo sería de interés, no sólo como factores predisponentes, aunque en específicamente, sino por su posible relevancia en relación a los procedimientos terapéuticos de índole conductual.

Otros factores individuales: la obesidad o sobrepeso es un factor facilitador de la anorexia nerviosa. Las primeras decisiones sobre el adelgazamiento quedan facilitadas, cuando el exceso de kilos es objetivo. Sin embargo, la obesidad parece contar más como factor predisponentes en el caso de las anoréxicas bulímicas o de tipo purgativo49.. El sobrepeso hay que situar también lo que llamaríamos sensibilidad excesiva para el peso, es decir, las disposiciones cognitivas para la fácil sobrevaloración del propio peso o de las propias dimensiones corporales. Se ha detectado la existencia de anomalías relacionadas con la alimentación en los primeros años de vida (desde el nacimiento hasta cinco o seis años) como un hecho que diferencia significativamente las anorexias de inició pre-puberal de las que comienzan tras la pubertad.

Comparando dos grupos, uno de 20 pacientes pre-puberales y otro de 20 postpuberales, aquéllos habían padecido irregularidades y sugestivas infantiles en el 42% de los casos, haciéndolos los segundos en el 15%. Asimismo, se halló que había tenido lactancia materna un número significativamente mayor de ·

extrovertido estable (sanguíneo - cualidades: comunicativo, responsable, sociable, vivaz, despreocupado, líder)

·

extrovertido inestable (colérico - cualidades: sensible, inquieto, excitable, voluble, impulsivo, irresponsable)

·

introvertido estable (flemático - cualidades: calmado, ecuánime, confiable, controlado, pacífico, pensativo, cuidadoso, pasivo)

·

introvertido inestable (melancólico - cualidades: quieto, reservado, pesimista, sobrio, rígido, ansioso, temperamental).

48 En términos de Gray.

49 Garfinkel y Garner 1982.

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anoréxicos pre-puberales50. En el estudio de la existencia de afectación perinatal en una población de 44 pacientes, hallaron en el embarazo 18% de ellas se habían producido complicaciones significativas y que el parto había resultado distócico51 en el 33% de la muestra.

Características familiares: no ha sido posible verificar la existencia de una familia típica o específica de la anorexia nerviosa, ya sea teniendo en cuenta las características psicológicas de los padres, un patrón interactivo concreto, o ambos factores a la vez. Todo ello, refirió siempre a la situación pre-anoréxica.

Una vez que se ha desencadenado el trastorno existen una serie de características familiares relativamente comunes, en las que debe valorarse su posible relación con depresión y abuso de tóxicos en el medio familiar. Hasta la fecha lo que sí está plenamente comprobado es la tendencia a que las familias del anoréxica estén situadas en los estratos socio-económico-culturales medios y altos de la sociedad. En nuestras sociedades occidentales parece estarse produciendo una difusión de la anorexia a través de las distintas capas socioeconómicas de manera más homogénea en las épocas precedentes. Asimismo parece existir una cierta tendencia a que los padres de las anoréxica sean más bien de edad elevada52. La presencia de trastornos afectivos o el consumo excesivo de alcohol y/o drogas en los familiares, resultan de una clara relevancia como factores predisponentes para la anorexia. También parece desempeñar un papel predisponentes la obesidad materna, concretamente en el grupo de anoréxicas bulímicas53.

Factores socioculturales: no puede entenderse la anorexia nerviosa sin tener en cuenta determinados fenómenos que parten y se desarrollan en el medio social que envuelve a los pacientes. Dado que no es una enfermedad de causa 50 Jacobs e Isaacs, 1986.

51 Parto anormal por causa materna o fetal.

52 Theander en 1970 estudió la edad de las madres de una muestra representativa de la población sueca nacida entre 1921 y 1940, comparándola con la edad de las madres de su población anoréxica. Halló que, en el grupo de pacientes, el 40% de las madres contaban con menos de 20 años en el momento del nacimiento de aquéllas, mientras esa edad era alcanzada por el 55% de las madres de los controles.

53 Garfinkel y Garner, 1982.

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infecciosa o física, los cambios en su incidencia con el paso del tiempo deben explicarse a través de fenómenos psicosociales.

Es evidente que la anorexia nerviosa no se distribuye homogéneamente entre las distintas capas o estratos de nuestras poblaciones. En concreto las clases sociales, es decir, los diferentes niveles socioeconómicos y por tanto socioculturales, presentan tasas distintas. En algunos estudios se hallaron que en las escuelas privadas aparecía un nuevo caso de anorexia al año por cada 250 muchachas, mientras que en las escuelas públicas se producía un nuevo caso por cada 300 alumnas. Es decir, existían significativas diferencias de incidencia en función de la clase social, habida cuenta que las escuelas privadas cuentan con una clientela de nivel económico claramente superior al representar en escuelas públicas54. Sin embargo 1979 aumenta la cantidad total de pacientes asistidas, pero ya no es tanta la diferencia entre niveles socioeconómicos. Es decir, las cosas suceden como se tendiera a una cierta homogeneización, a una aproximación de las diferentes incidencias en función de la clase social.

Diferencias culturales: en otras culturas, como por ejemplo en el mundo subdesarrollado, o tercer mundo, no existe prácticamente la anorexia nerviosa.

La distribución por sexos: hay una evidente inclinación de la balanza hacia el sexo femenino. Todos los estudios coinciden en cifras semejantes: del 90 al 95% de los pacientes anoréxicos son mujeres.

La distribución por edades: es un trastorno de morbilidad predominantemente adolescente juvenil.

·

Precipitantes: separaciones y pérdidas, contactos sexuales, acontecimientos vitales estresantes (fallecimientos, fracaso escolar, etc) y exceso de la actividad física.

54 Estudio llevado a cabo por Crips y cols en el año 1976.

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Determinados hechos actúan como desencadenantes o precipitando del trastorno.

Los factores precipitan marcan el momento de su inicio. Habitualmente se habla de precipitan tres externos, atendiendo al carácter objetivo, manifiesto, observable, de los hechos supuestamente traumáticos que poner en marcha un proceso morboso. En términos ecológicos es mejor hablar de situaciones o estímulos estresantes. Es prácticamente imposible detectar y recoger todo cuanto pueda ser estresante para una persona. Pero sí sabemos que a veces lo que importa no es el impacto de una situación concreta sobre un individuo, sino la evaluación o interpretación que de la misma el sujeto55. Sin embargo hay cambios objetivos que no pueden buscarse en la interacción del individuo con su medio, porque se producen en el mismo. Esto es lo que sucede en el caso de las modificaciones biológicas propias de la pubertad. El adolescente puede experimentar las de modo muy rápido, algunas de forma forzosamente súbita.

Son cambios a los que debe adaptarse, conceptual y evaluar, siendo susceptibles de constituirse en ese estresantes.

Separaciones y pérdidas: hay numerosos estudios testifican la relación temporal entre la anorexia nerviosa y el fallecimiento56 de una persona significativa afectivamente, habitualmente alguno de los padres, la separación de los padres57, el alejamiento de su hogar por parte del paciente58 etc. este tipo de situaciones estresantes familiares son las que cuentan como hechos precipitan tres o predisponentes demostrados en prácticamente toda la psicopatología infantil y adolescente.

Contactos sexuales: estas nuevas experiencias suponen nuevos esfuerzos de adaptación, nuevas exigencias sociales. El inicio de un contacto sexual, es decir, social/sexual, es una experiencia que, entre otras cosas, debe poner en cuestión ante otra persona, por tanto ante uno mismo, el propio cuerpo. Se trata de un hecho probablemente también asociado a la tendencia a evitar la relación sexual por parte de un porcentaje importante de anoréxicas.

Otras situaciones agresivas: tales como algún tipo de fracaso personal, un incremento rápido de peso, algo nada infrecuente en la adolescencia, puede 55 Lazarus y Folkman, 1984.

56 Beaumont y cols. 1978 lo hayan en el 32% de sus pacientes y Kalucy y cols. 1977 en el 29%.

57 Rowland 1970, 43% de sus pacientes.

58 Kalucy y cols. Lo cifran en el 34% de sus pacientes. 1977.

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también precipitar la anorexia. Los comentarios críticos de familiares, amigos o personas significativas suelen darse en muchísimas adolescentes anoréxica es como algo recordado vivido antes de iniciarse el cuadro. Alguna vez la anorexia va precedida de alguna enfermedad somática. Las cosas suelen suceder como si el adelgazamiento y/o la anorexia real que a veces acompaña a tales trastornos quedar fijados en la paciente o facilitaran psicobiológicamente un proceso que se hallaba agazapado, latente, con anterioridad.

Acontecimientos vitales: está asociada históricamente con una manera de enfocar y

sobre todo de intentar evaluar la intensidad del estrés experimentado por una persona en una época determinada de su vida59.

Exceso de actividad física: el exceso de ejercicio físico puede provocar el inicio de un anorexia nerviosa. La electricidad es un hecho clínico precoz y duradero de la anorexia nerviosa y no simplemente secundario a un intento consciente de perder peso o a la pérdida de peso en sí misma considerada. En consecuencia, un incremento de la actividad física pudiera funcionar como factores precipitantes de ciertas anorexias, al margen de toda intencionalidad anoréxica de entrega a tales actividades: deporte, danza, gimnasia, etcétera. Sin embargo, no podemos olvidar que, aunque las cosas sucedan cronológica y literalmente así, las situaciones concretas en que suele practicarse este género de actividades son de carácter social y, poco o mucho, competitivas. Es decir, constituyen ocasiones de que el propio cuerpo, sus dimensiones y su imagen serán puestas en cuestión. En tal caso la influencia precipitante sería doble en personas predispuestas.

·

De mantenimiento. consecuencias de la inanición (estado de extrema debilidad y desnutrición) , la interacción social, familiar, cogniciones y valores.

Aquí desempeñando su papel de las características individuales y psicosociales diferenciales. Sin embargo, existen una serie de factores que, cualesquiera que sean tales características, actúan manteniendo el cuadro anoréxico tal como suele ser y haciéndolo evolucionar tal como suele hacerlo.

59 Estudio realizado por Strober en 1984. En este estudio nos encontramos los siguientes porcentajes: cambios en la aceptación de los compañeros/compañeras un 72% en anoréxicas purgativas y un 40% en anoréxicas restrictivas. Aumento en los conflictos entre los padres, nos encontramos respectivamente en un 68% y un 20%. Al aumento en los conflictos con los padres nos encontramos respectivamente un 64% y un 12%. Enfermedad gravede la Madrid nos encontramos un 36% y un 8%. Enfermedad personal que requiere hospitalización nos encontramos un 28% y un 4%. Fracaso en actividad extra académica nos encontramos un 28% y un 8%. Aumento de la ausencia del padre del hogar nos encontramos un 36% y un 8%. Inicio del consumo de drogas tenemos un 20%.

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Consecuencias psicológicas de la inanición: una persona que sufre de inanición tarda un par de horas en realizar una comida que unos meses antes le hubiera llevado algunos minutos, pasan horas planeando qué harán con la cuota de alimento que les suministran durablemente, la comida es su tema de conversación predominante. Se puede producir un incremento del consumo de café y té. Intentan tener sus estómagos llenos ingiriendo grandes cantidades de líquido, así como un aumento del consumo de goma de mascar y cigarrillos y de onicofagia60. Sus comportamientos en haciendo cada vez más obsesivocompulsivos. Por ejemplo, el excesivo consumo de goma de mascar por empezar como algo destinado aparentemente aliviar el hambre y mitigar la tensión nerviosa, pero puede proseguir compulsivamente a pesar de que no produzca resultados deseados y de lugar a dolores intensos. Sus comportamientos se van haciendo claramente obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, el excesivo consumo de goma de mascar empieza como algo destinado aparentemente aliviar el hambre y mitigar la tensión nerviosa, pero prosiguiendo compulsivamente a pesar de que no produzca los resultados deseados y de lugar a dolor intenso. Se comienza a coleccionar y almacenar objetos relacionados con la comida (libros de cocina, tazas de café etc.) o no (libros viejos, ropa de vestir de segunda mano, etc.). Aparecen dificultades para concentrarse y estar alerta. En general, hay una importante reducción de sus intereses, una clara tendencia al aislamiento social y una evidente irritabilidad. También aparece una pérdida de interés sexual.

Aumentan las escalas correspondientes a hipocondría, depresión e histeria. Una parte importante de la sintomatología psicológica/psiquiátrica de la anorexia nerviosa está determinada por el estado de desnutrición. En consecuencia, son bastantes las anomalías y trastornos que no deben conceptualizarse como formando parte de la patología primaria de la anorexia. Obesidad y con posibilidad especialmente relacionadas con la alimentación, la habilidad emocional, aislamiento social, déficit en la concentración, pérdida del interés sexual, y trastornos del sueño, parecen constituirse en común denominador obligado de la anorexia una establecidos ayuno y pérdida de peso suficientes. Si algunas de estas anomalías existían con anterioridad al inicio de la enfermedad 60 El hábito de morderse (roer) o comerse las uñas de uno mismo. Se presenta en estados de ansiedad, normalmente puede estar asociado con el nerviosismo y el estrés. Una vez establecido en sujetos ansiosos puede ser desencadenado por el hambre, aburrimiento e inactividad. También puede ser un síntoma de algún trastorno mental o emocional, según su frecuencia. Su nombre clínico es onicofagia crónica.

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anoréxica, el desarrollo de ésta no hará sino multiplicarlas, potenciarlas. Si no existía, su aparición será prácticamente obligada. La compresibilidad alimentaria aumenta el tiempo dedicado a atender la alimentación así como la conflictividad familiar. El pensamiento alimenticio obsesivo obliga a estar permanentemente en contacto con una estimulación interna claramente agresiva que es la determinante de la propia anorexia. La reducción de intereses generales tiende a magnificar más los alimentos ponderales que se van haciendo cada vez más exclusivos y excluyentes. La irritabilidad y el aislamiento social, estrechamente vinculados, dan lugar por otras vías a idéntico exclusivismo motivacional. Toda esta situación en su conjunto dibuja un cuadro de agresividad generalizada permanente que se inscribe por completo el centro de un paradigma de indefensión. Por lo tanto, si la depresión no existía se hace casi inevitable. Es la anorexia produciendo más anorexia. Es la constitución de un círculo infernal, el mantenimiento de la anorexia, que determina probablemente las dificultades terapéuticas que comporta esta enfermedad.

Interacción familiar: las relaciones interpersonales en el seno del grupo familiar se modifican, se hacen conflictivas y redundan en perjuicio de la paciente, tendiendo a mantener, Wang donó a grabar, sus síntomas. La familia puede y suele reforzar positivamente los comportamientos de rechazo alimenticio así como los de carácter compulsivo. Acostumbran a generar situaciones intensamente han sido genas relacionadas con las comidas. Las pautas de interacción padres-hijo, y sobre todo Madrid-hija, eran alteradas, haciéndose oscilantes e incoherentes. Por fin, los padres suelen reaccionar represivamente ante el trastorno de su hija, actuando entonces no sólo como padres represivos, sino como multiplicadores de los errores o anomalías que se dan en la anorexia.

En consecuencia, la sintomatología anoréxica se mantiene una brava, y la sintomatología afectiva también.

Interacción social: se produce una reducción o la anulación completa de la interacción social con lo que radica las posibilidades de distracción del anoréxica, facilitándose la concentración monotemática en su problemática alimenticia, estética y ponderal. Ello supone una disminución significativa de posibles fuentes habituales de ratificación, lo que empeora su estabilidad emocional y facilita o incrementa el humor depresivo. Sin embargo, esto no

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siempre es así. Con alguna frecuencia se observan casos de pacientes cuya anorexia, es decir, su adelgazamiento, les ha facilitado una mayor relación social. Esto se observa en empresas previas que al disminuir peso se sienten, y quizá lo sean, más aceptadas entre sus compañeros y compañeras. En tales casos, la relación social se mantiene aumenta respecto de épocas anteriores. Pero esta relación, en la práctica, funciona como un potente reforzador de las conductas restrictivas alimenticias de la anoréxica. La gratificación social está asociada a la pérdida de peso.

Cogniciones y valores: la patología anoréxica se nutre permanentemente de la evaluación estética que la interesada hace de su propio cuerpo y del temor experimentado hacia el incremento de peso. Mientras éstas cogniciones se se mantengan inamovibles, el cuadro persistirá de un modo u otro. Sucede además que, al margen de lo que ocurra en su ambiente inmediato, más o menos alarmado y crítico ante sus prácticas y opiniones, la anoréxica sigue viviendo en el mismo medio social de siempre, un medio preñado de incitaciones masivas al adelgazamiento y actúan sobre una persona especialmente receptiva a tales mensajes, dramáticamente sensibilizada a los mismos. Cuanto más avanza el curso de la anorexia, tanto mayor tienen que ser la sensibilidad y la receptividad a todo cuanto suscita pérdida de peso.

Yatrogenia61: a veces la intervención médica o para América, por acción o por omisión, puede constituirse a veces en importante factor de mantenimiento o empeoramiento del cuadro anoréxico.

61 Enfermedades desencadenadas por el temor creado por el médico.

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6.

Criterios diagnósticos.

Años atrás, el diagnóstico de esta afección se realizará descartando toda enfermedad clínica capaz de provocar pérdida de peso así como trastornos psíquicos que se pudieran acompañar de inapetencia. Es sólo en 1970 cuando Russell establece una caracterización positiva, en el sentido de que el reconocimiento de los criterios por él propuestos permite hacer el diagnóstico de la enfermedad. Estos son:-la conducta del paciente lleva una pérdida de peso pronunciada.-Hay un trastorno endocrino que se manifiesta clínicamente por interrupción de la menstruación. (En los varones, el equivalente de este síntoma es la pérdida del apetito sexual).-Hay una psicopatología caracterizada por un temor mordido a engordar.

Lo importante de la caracterización de Russell es que destaca la necesidad de la presencia de una psicopatología particular, el temor mordido a engordar. Así se refiere al conjunto complejo de actitudes referidas a la forma y el peso corporal de estos pacientes. Estas ideas sobrevaloradas o actitudes son propias de la anorexia nerviosa y, también de la bulimia nerviosa. No se las encuentra en otros trastornos psiquiátricos.

Russell aseguró que el diagnóstico se limitara a un grupo relativamente homogéneo de

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pacientes que comparten un área psicopatológica. En cambio, a lo largo del tiempo no ha habido consenso acerca de ante el peso debe haberse perdido para satisfacer el criterio, o si aquél debe caer debajo de determinado punto. Algunos criterios diagnósticos requieren la pérdida de un determinado porcentaje del peso antes de enfermar (generalmente entre 15% y 25%), en tanto que otros requieren que éste haya descendido por debajo de un determinado porcentaje (generalmente entre 75% y 85%) de la norma para la población, teniendo en cuenta la edad, altura y sexo de la persona.

También se debate acerca de la inclusión de amenorrea o pérdida apetito sexual como criterio. Quienes insisten en la posibilidad de una anormalidad primaria en la función hipotálamo y casa se basan en dos hechos: en aproximadamente un 15% de las pacientes con anorexia nerviosa, se interrumpe la menstruación antes del descenso de peso. El otrora es que la restauración de peso a un nivel saludable no siempre se acompaña de recuperación de la menstruación. Sin embargo, resulta posible que la disfunción menstrual sea secundaria a anomalías en los hábitos alimentarios o a niveles de actividad. Esta tesitura se apoya en la evidencia de que en la bulimia nerviosa se normaliza la menstruación con el establecimiento de hábitos alimentarios sanos, sin ningún cambio significativo en el peso.

Distintos autores han ido modificando los criterios diagnósticos, siendo los más recientes: DSM-III-R (1987): -negativa a mantener el peso corporal por encima de un peso normal mínimo para edad y talla, por ejemplo, pérdida de peso que lleva al mantenimiento del peso corporal un 15% por debajo del esperable; o fracaso en obtener la ganancia de peso esperable durante el periodo de crecimiento, alcanzando un peso 15% inferior del esperable.-Intenso temor a subir de peso Huang Ordaz, a pesar de estar con déficit de peso.-Un trastorno en la manera en que se evidencia el peso, tamaño forma del cuerpo propio, por ejemplo, la persona manifiesta sentirse gorda aunque esté extremadamente delgada, cree que una parte de su cuerpo está demasiado gorda aun cuando obviamente está por debajo de su peso.-En las mujeres, la ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos, cuando de lo contrario debían haberse presentado (amenorrea primaria o secundaria). (Se considera que una mujer tiene amenorrea de sus períodos ocurren sólo por inducción hormonal, por ejemplo, administración de estrógenos.).

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I.C.D.-10 (1986): -hay una pérdida significativa de peso. Pacientes prepuberes pueden mostrar fracaso en la ganancia de peso esperable durante el periodo de crecimiento.-La pérdida de peso es auto inducida por medio de a) la invitación de alimentos que engordan, y uno o más de los siguientes; b) vómitos aún no inducidos); c) laxantes; d) exceso de ejercicio físico; e) uso de inhibidores del apetito y/o diuréticos.-Una psicopatología específica, según la cual persiste como idea sobrevalorada e intrusiva el horror a la gordura y/o la flacidez, y la paciente se impone un umbral de bajo peso.-Un trastorno que involucra el eje hipotálamo-hipofisiario-gonadal, que se manifiesta en la mujer como amenorrea y el varón como perder el interés sexual y de la potencia. También puede haber niveles elevados de hormona de crecimiento, incremento en los niveles de cortisol, cambios en el metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anormalidades en la secreción de insulina.-Si la aparición es prepuberal, la secuencia de acontecimientos puberales se retrasa o algún se detiene (se interrumpe el crecimiento, en las niñas no se desarrollan los pechos y hay amenorrea primaria; en los varones los genitales permanecen juveniles). Con la recuperación, generalmente se completa la pubertad en forma normal, pero se retrasa la menarca62.

Resulta evidente que en ambos criterios ya no se habla de un porcentaje de déficit de peso necesario para establecer el diagnóstico, y esto es crucial porque es un error esperar a que el paciente esté caquéctico63 para hacer el diagnóstico, cuando todos los otros signos están presentes.

62 Menarca es el término que utilizan los médicos al referirse a este primer episodio de sangrado.

63 Un estado de extrema desnutrición, atrofia muscular, fatiga, debilidad, anorexia en personas que no están tratando activamente de perder peso. Puede ser un síntoma de algunas patologías; cuando un paciente presenta caquexia, los doctores generalmente consideran la posibilidad de cáncer, algunas enfermedades infecciosas como tuberculosis y SIDA y algunos desórdenes autoinmunes. La caquexia debilita físicamente a los pacientes hasta un estado de inmovilidad causada por la anorexia, astenia y anemia, y normalmente la respuesta a los tratamientos comunes es pobre.

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7.

Epidemiología.

La anorexia nerviosa constituye la disorexia64 más estudiada, con una prevalencia media de 1 × 100.000 en la población general, y sólo de 1 × 200, cuando se trata de adolescentes de raza blanca y de cultura occidental.

En su descripción clínica, Porot señala que las pacientes se encontraban en la pubertad, entre los 15 y 20 años. Datos recientes (Planeta Alternativo, 2005) mantienen este promedio, siendo la media específica los 17 años (Hsu, 1990, en Lock et al, 2001; APA, 1995), aunque la enfermedad es recurrente también en prepúberes. Personas en sus 20s y 30s pueden sufrirla también, pero ya es extraño encontrarla en personas mayores de 40 años. En relación con la anorexia nerviosa, los estudios epidemiológicos realizados señalan que el trastorno se da en aproximadamente el 1% de las chicas entre 14 y 17 años. Se ha confirmado de modo rotundo que la anorexia no se vincula directamente al sexo biológico, si bien hay una evidente inclinación de la epidemiología hacia el sexo femenino: entre el 90% y 95% de casos se da en mujeres (Toro y Vilardell, 1989; Yepes, 1990; Baron, 1999); otros datos (Riobó, 2001) sostienen que hay un caso de anorexia en varones por cada ocho de mujeres. Burns y Crisp (1985, en Bay y Herscovici, 1993) estudiaron a 27 varones anoréxicos, y concluyeron que era probable que los conflictos relativos a la anorexia tuvieran más que ver con las crisis de 64 Alteración, perversión o falta del apetito.

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desarrollo comunes a los adolescentes, y por tanto, no giraban en torno a los temas de la sexualidad femenina. En general, no hay nada que indique que se pueda hablar de anorexia femenina y anorexia masculina, porque ambos sexos sufren los mismos factores subyacentes a este trastorno (Toro y Vilardell, 1989).

Para los hombres, debido al concepto erróneo de que no pueden sufrir trastornos alimenticios, la vergüenza a la que se enfrentan es mucho peor. Es más común que hombres homosexuales sufran de anorexia o bulimia, pero aún muchos heterosexuales la sufren. Los sentimientos de vergüenza, en ambos, provienen de la creencia de estar sufriendo un problema “femenino”, y en los heterosexuales, que la gente puede pensar que él es gay. El secreto se mantiene ante la falta de grupos de terapia y centros de tratamiento que ofrezca grupos diseñados especialmente para hombres: pueden sentirse solos al estar en un grupo de mujeres, ser parte de un programa diseñado para mujeres, y aún ante el miedo de que una instancia de tratamiento lo rechace debido a su sexo (Something Fishy, s/f-c). Se espera que en los años próximos aumenten los casos de anorexia masculina, por la creciente importancia que se le da aspecto físico (Riobó, 2001). La nutricionista Rullina Acra-Cabral, miembro de The Renfrew Center de Estados Unidos, institución de experiencia en el abordaje tratamientos de trastornos alimenticios, advierte que, en los últimos años, ha aumentado el número en personas de mayor edad, en ambos sexos, que padecen esta enfermedad (Mejía León, 2003).

La mayor parte de los estudios sobre trastornos del comportamiento alimentario llevados a cabo en países asiáticos ponen de relieve la relativa ausencia del miedo a engordar en sus pacientes anoréxicos. Son otras las características que en tales lugares justificarían subjetivamente una ingestión alimentaria restrictiva. Ello da idea de la importancia de los factores diferenciales y etiopatogenicos de carácter cultural en este tipo de trastornos, así como del riesgo de etnocentrismo que nos persigue persistentemente.

En Oceanía las mujeres manifestaban un cierto nivel de menosprecio referido a su cuerpo, pero este rechazo no guardaba relación con su peso o silueta, cosa que sí sucedía a las australianas, sino con características muy propias de su cultura, por ejemplo, la modestia etcétera no se ha detectado anorexia nerviosa en la población negra de Sudáfrica. Pero si se han identificado algunos casos en otros grupos raciales, incluyendo hindúes y mestizos. De hecho, no existen investigaciones epidemiológicas publicadas. Sin embargo, hace 35

pensar que por lo menos en la población blanca desarrollada y plenamente occidentalizada deben producirse con relativa asiduidad trastornos del comportamiento alimentario.

En América, las emigradas a un país occidental desarrollado, o hijas de inmigrantes, responden mediante un trastorno del comportamiento alimentario al impregnarse de la preocupación por conseguir un cuerpo delgado vigente en su ambiente cultural.

En Europa oriental y los adolescentes griegos y turcos residentes en Alemania occidental presentan menos patologías que sus compatriotas no emigrados y que los adolescentes alemanes.

En definitiva, la cultura occidental, constituye el gran caldo de cultivo para los trastornos del comportamiento alimentario. La presión colectiva en favor de la rozamiento así parece estar determinando. Y en el seno de esta cultura occidental o de aquellas que estén transitando hacia la occidentalización es lógico que en el trastorno anoréxicos se detecte comúnmente el miedo a engordar y el impulso parado a. Pero todas las culturas, en determinadas circunstancias psicosociales, y contando con disposiciones individuales, quizás indispensables, podrían contar con personas afectadas por anorexia y bulimia nerviosas. Por supuesto, en tales culturas no tiene por qué aparecer la fobia engordar, con la probable excepción de casos con obesidad previa manifiesta.

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8.

Tratamientos y terapias de la anorexia nerviosa.

Los modelos psicoanalítico, conductista, cognitivo-conductual y educacionales han sido utilizados en terapias individuales, familiares y de grupo, tanto para pacientes ambulatorios como internados. Algunas de las situaciones con que más frecuentemente se han relacionado a la anorexia nerviosa son:-tendencias obsesivas y compulsivas vinculadas a preocupaciones acerca del peso.-En respuesta a presiones sociales y de paredes vinculadas a cambios en los roles de género y a patrones de belleza.-Fantasías respecto del tema al embarazo oral. -Infantilización y haber sido tratado como un objeto del sí-mismo parental, que trae aparejada la emergencia de un sí-mismo endeble.

-Conflictos acerca de la madurez del desarrollo y-estar inserto en un sistema familiar que tiende a eludir la expresión abierta de conflictos, dando lugar a que uno de los padres se sobre involucre con un hijo/hija vulnerable. ᴥ Tratamiento farmacológico: el empleo de fármacos para el tratamiento de la anorexia nerviosa tiene pocos efectos beneficiosos, por lo que se ha limitado su uso. En la mayoría de los ensayos realizados con medicación, el objetivo ha sido producir aumento de peso, corregir la acción de neurotransmisores hipotéticamente involucrados en el desorden y modificar la ansiedad o depresión de los pacientes. Se han ensayado estimulantes del apetito, como la ciproheptedina65. Los primeros estudios no fueron definitivos en cuanto sus posibles efectos beneficiosos. Se ha encontrado que las 65 Un antihestaminico, antagonista de la serotonina, con efectos sedantes.

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pacientes más graves, con desnutrición más severa y conductas más restrictivas, incrementar significativamente su ingesta y aumentan de peso con este fármaco66. La evolución de los resultados se ha limitado a considerar el aumento inmediato de peso, sin evaluar el efecto a largo plazo. Se han deseado los neurolépticos en casos en que los pacientes presentan ansiedad muy intensa, especialmente frente a los alimentos. Cuando fracasan otras medidas terapéuticas, para controlar este síntoma algunos investigadores han empleado, dentro de este grupo de fármacos, la clorpromacina67. Se ha esperado mucho de los antidepresivos en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Con amitriptilina se ha conseguido aumento de peso y con clorimipramina, aumento del apetito y de la ingesta energética68.

Todos los autores coinciden en la mejoría de los síntomas depresivos cuando mejoran la desnutrición. Es por ello que la propuesta general es aguardar la recuperación nutricional antes verificar este tipo de medicación, ya que seguramente no será necesaria.

66 Halmi llevó a cabo este studio.

67 tiene intenso efecto ansiolítico, disminuye la hiperactividad, facilita el reposo en cama y se ha observado también un aumento de la ingesta. Sin embargo, sus efectos indeseables pueden ser muy marcados y peligrosos. Produce, por ejemplo, disminución de la presión arterial y taquicardia, por acción directa sobre el sistema cardiovascular. Puede causar anemia hemolitica y disminución de los leucocitos, reacciones cutáneas y síntomas neurológicos. Afecta la función del hipotálamo, por lo que disminuye la temperatura corporal y la secreción de gonadotrofinas y hormona de crecimiento. Puede retrasar la aparición de la menstruación y aún provocar bulimia.

68 Consumo calórico total a lo largo de un día por individuo. Se expresa en Kcal/día.

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La indicación de benzodiacepinas69 antes de las comidas para disminuir la ansiedad puede generar dependencia y desencadenar bulimia; por ello no son empleadas. Existen evidencias acerca de la ganancia de peso con alguna medicación psicotrópicas, pero no hay datos acerca de la evolución a largo plazo.

Otra medicación sugerida ha sido la metoclopamida para mitigar la sensación de plenitud posprandial70. Cabe recordar que estos pacientes tienen enlentecimiento del vaciamiento gástrico y, si bien esta mejora rápidamente cuando los pacientes comienzan a comer normalmente a recuperar peso, esta medicación puede ser un recurso transitorio para facilitar la ingesta en la primera etapa, se el síntoma es muy molesto.

La indicación de drogas anticonvulsionantes no es adecuada.

Están contraindicados simétricos aunque el paciente presente más, y también los laxantes a pesar de la constipación71.

69 Son medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes (relajantes musculares).1 Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, así como las epilepsias, abstinencia alcohólica y espasmos musculares. Son también usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopía o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedación y anestesia.2 Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anímico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pánico causados en las intoxicaciones por alucinógenos.3 La denominación de estos compuestos, suele peculiarizarse por la terminación -lam o -lan (triazolam, oxazolam, estazolam) y por la terminación pam y pan (diazepam, lorazepam, lormetazepam, bentazepam, flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). No obstante, hay excepciones como el clorazepato dipotásico (Tranxilium) o el clordiazepóxido (Librium). El término benzodiazepina se refiere a la porción en la estructura química de estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocíclicos llamado diazepina.

A pesar de que en el uso clínico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicación terapéutica. 4 Las benzodiacepinas pueden causar dependencia, no precisamente se refiere a una adiccion, sino a que solamente controlan pero no curan la enfermedad o la ansiedad.

70 Que se presenta después de una comida.

Potenciación Activación de una droga por otra.

71 La constipación es un trastorno que afecta a la mayoría de las personas en algún momento de la vida.

Consiste en la eliminación de heces mediante deposiciones escasas, difíciles de expulsar o demasiado infrecuentes.

En las personas que padecen este trastorno, la evacuación del intestino se produce menos de tres veces por semana y puede resultar un momento difícil y hasta doloroso.

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Tampoco tiene indicación el uso de hormonas en etapa aguda para inducir la menstruación, pudiendo resultar más peligrosas que beneficiosas, ya que puede producir metrorragia72.

La presencia de osteoporosis puede ser una indicación para el uso de estrógenos y calcio, teniendo en cuenta que se podrán crear en pacientes adultas anoréxica si crónicas con este problema con adolescentes que han terminado su etapa de crecimiento, con edad ósea adulta y que han recuperado su peso, que están bajo control médico y psicoterapia, tienen signos de osteopenia73 y no menstrúan.

ᴥ Tratamiento clínico: existen unos criterios para la hospitalización: a) médicobiológicos: cuando el estado bilógico de la paciente entra en la zona de riesgo dado el grado de su desnutrición, el ingreso hospitalario hace ineludible. Suele haber acuerdo en 72 Designa cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. Las causas de esta anomalía son, por lo general, locales, es decir, del útero o de la pelvis. Sus causas lejanas pueden relacionarse con las glándulas de secreción interna o con el estado general de salud.

El tipo más común de sangrado anormal uterino es la menorragia. Ésta se produce cuando la menstruación se extiende más allá del límite de los siete días o bien implica una pérdida de sangre mayor a 80 ml. En la práctica, esta pérdida no suele cuantificarse, por lo que sólo se tiene en cuenta en aquellas mujeres en que llega a interferir con su vida normal. La menorragia es causada por alteraciones orgánicas y por trastornos endocrinológicos y afecta aproximadamente al 15-20 % de las mujeres en algún momento de su vida.

73 Es una disminución en la densidad mineral ósea que puede ser una condición precursora de osteoporosis. Sin embargo, no cualquier persona diagnosticada con osteopenia desarrollará osteoporosis.

Más específicamente, la osteopenia se define como: ·

T score menor a -1,0 y mayor a -2,5

Como la osteoporosis, ocurre más frecuentemente en mujeres postmenopáusicas, como resultado de pérdida de estrógeno. Y puede exacerbarse por factores del estilo de vida, tales como falta de ejercicios, exceso de consumo de alcohol, fumar, prolongado uso de medicación glucocorticoide, como la prescripta para el asma.

La enfermedad puede presentarse en mujeres jóvenes que son atletas. Está asociada con el síndrome de tríada de atleta femenina siendo uno de los tres componentes, los otros dos son amenorrea y desórdenes alimenticios. Las atletas femeninas tienden a un peso corporal bajo, bajo porcentaje de grasas, y mayor incidencia de asma que personas menos activas. Los niveles de estrógenos bajos (que se almacenan en la zona grasa) y/o el uso de corteosteroides para el asma pueden significativamente debilitar los huesos en un largo periodo de tiempo. Los corredores de distancia en particular, al no consumir productos lácteos al entrenar, resultando en baja absorción de calcio frente a otros grupos.

Es también un signo de normal envejecimiento, en contraste con la osteoporosis que se presenta en vejez patológica.

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que se trata de una medida tomar cuando la pérdida de peso alcanza el 25% del 30%.

Asimismo deberá procederse a la hospitalización cuando se producen irregularidades electrónicas, alteraciones en los signos vitales (hipotensión postural, bradicardia, hipotermia) infecciones intercultural en pacientes gravemente desnutridas. B) criterios familiares: en el momento en que la relación familiar, la paciente-padres, sea pacientecónyuge, se hace conflictiva en extremo y no existe otra alternativa, la hospitalización puede y suele estar indicada. Los conflictos familiares o la norma en la anorexia nerviosa, aunque mayoritariamente sean secundarios a la existencia del trastorno. Esos conflictos implican ansiedad creciente, saturación emocional de las situaciones que implican comida, perturbación de las relaciones interpersonales, aceleración o agravación de ciertas patologías en otros miembros de la familia etcétera. En tales situaciones, si no es posible otra alternativa de referencia extra-familiar, el ingreso hospitalario de la paciente debiera ser lo indicado. C) criterios psicológicos individuales: es frecuente que el estado cognitivo-emocional de la anoréxica pase por periodos sumamente críticos. Hay etapas del proceso anoréxico en que la ansiedad, la disforia o la depresión, las ideas negativas, la desadaptación social y sobre todo familiar, la creciente conciencia de trastorno o de ser diferente (aunque no sea confesada o entre en conflicto con el deseo de seguir siéndolo), la tendencia a ocultar comportamientos y compulsiones, etc., suscitan una situación de caos objetivo y subjetivo tal que constituye un grave peligro para la paciente. Las ideas de suicidio son la norma en tales circunstancias. Y son esas circunstancias las que constituyen otra razón de hospitalización.

La notable frecuencia con que en las anoréxica serán uno u otro de estos criterios, cuando no todos a la vez, permite comprender la también notable frecuencia de los ingresos hospitalarios de esas pacientes. El tratamiento ambulatorio será por tanto el de elección cuando la paciente inicia la consulta en una etapa precoz del proceso anoréxico.

El tratamiento de los pacientes afectados no puede ser encarado sino por un equipo de trabajo. Los aspectos clínicos y psicológicos integran en todo momento. La mayoría de los pacientes concurren con un estado grave de emaciación, que pone en riesgo funciones vitales e influye negativamente sobre sus emociones y conducta. La evolución se realiza a través de un cura interrogatorio al paciente y a su familia, y del examen clínico. En algunos casos puede concluirse en la primera entrevista, en otros casos, es 41

necesario realizar algunos exámenes complementarios. La evaluación del estado clínico permite decidir si el paciente deberá ser internado de inmediato, o si es posible encarar un tratamiento ambulatorio. Normalmente no suelen ser ingresados a no ser que exista alguna complicación clínica de riesgo, como arritmias cardíacas, deshidratación, y demás, alteraciones en el medio interno o cuando las familias provienen del interior del país y no tienen posibilidad de encarar un tratamiento ambulatorio, o si la situación familiar lo requiere, sé entonces por la internación. Hace algunos años, en algunos centros del mundo estos pacientes se internaban siempre. En la entrevista en la que se informa a los padres y familiares del diagnóstico del paciente, se explica de qué se trata la enfermedad con absoluta claridad. Se pautan las condiciones de tratamiento y la necesidad de un equipo terapéutico. La tarea clínica se basa, en primer lugar, en detectar la aparición de posibles complicaciones, evitar que aparezcan corregirlas. Después comienza la recuperación nutricional. Normalmente los pacientes aceptan la indicación alimentaria que se realiza, y no se requieren medidas extraordinarias de apoyo nutricional (sonda nasogástrica o alimentación parenteral). Se indica una dieta personal adecuada a cada paciente, con quien se realiza las transacciones necesarias para que tenga confianza en lo indicado y pueda cumplirlo con tranquilidad. Cuando el tratamiento es ambulatorio, se establecen pautas sobre la actividad física, estudio, trabajo, vida social etc. todas las actividades deben ser analizados cuidadosamente, ya que puede iniciarse el periodo de las trampas cuando los pacientes sienten pánico para aumentar de peso. Para que todas las pautas del tratamiento se cumplan, es necesario contar con la colaboración de la familia, que debe estar compenetrada. Cuando la familia no está dispuesta a colaborar o no pueda hacerlo, el tratamiento se torna muy difícil. Se tratan los siguientes términos fundamentales: la báscula, en la que se analiza, ya que cuando empieza el trastorno y posteriormente las personas anoréxicas la tienen presente constantemente, se procura una recuperación del peso y adecuados hábitos alimentarios y se trata la amenorrea y la osteoporosis y por último los laxantes y diuréticos, con los pacientes consumidores de este tipo de fármacos, frecuentemente deben ser internados para permitir un control más estricto de la situación.

El tratamiento de tipo sistémico mixto, por un lado trabaja con la persona que presenta el síntoma alimentario y por otro con el sistema relacional en la cual esta vive. En general, si es posible, en la primera sesión hay que encontrar a toda la familia, separando después a la joven para las sesiones sucesivas. Siempre se encuentran entre

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los familiares intentos de dos o indirectos, por hacer que la joven vuelve a comer. En estos casos es necesario designar a los familiares coterapeutas y guiarlos mediante diversas prescripciones durante las distintas fases del tratamiento, así se consigue bloquear cualquier intervención por su parte que proponga nuevamente las habituales soluciones ensayadas puestas en práctica hasta ese momento (decirle a la joven que coma, controlar, acosarla etc.). A veces suele ocurrir que las pacientes anoréxicas, se niegan a asistir a la terapia y los familiares llegan solos. En estos casos a menudo basta con entrevistarse con los padres y hacerles interrumpir cualquier solución ensayada puesta en práctica hasta ese momento para resolver el problema. Si, por el contrario, es la familia la que se niega a asistir aunque sea una vez, esto puede ser una señal de sabotaje de la terapia, por lo cual es necesario reforzar los recursos de la persona y hacer que ésta logre por sí sola cuidarse de la familia y de sus soluciones ensayadas.

Protocolo terapéutico de la anorexia sacrifiante. ᴥPrimer estadio: la primera intervención con las pacientes anoréxica sacrificantes es la connotación positiva del sacrificio74. Se trata de una maniobra provocativa que consiste en una reestructuración positiva del papel del trastorno de la joven en el seno de la familia. La terapeuta propone, en base a las indicaciones surgidas en la interacción con la familia, la idea de que la paciente anoréxica se sacrifica por los demás y se congratula consigo misma porque lo que está haciendo por la familia es muy importante y por lo tanto tiene que seguir haciéndolo, dado que gracias a ella todos están bien, y que si ella faltará quien sabe lo que podría suceder. Al sostener que la paciente anoréxica se está certificando en nombre de la familia, el terapeuta general de cara a ella una provocación sugestiva que, por lo general, desencadena un desbloqueo inmediato de su sintomatología. Además, al aconsejar a la joven que evite cambiar y que siga sin comer, realiza una verdadera prescripción del síntoma. Este tipo de intervención paradójica, coloca a la persona ante la imposibilidad de adherirse a la prescripción, precisamente porque prescribe algo que de por sí es vivido como espontáneo o irrefrenable. Esta maniobra resulta fundamental para determinar el desbloqueo de la sintomatología en las pacientes sacrificantes, a condición de que el estilo comunicativo provocativo no sea exagerado y el sacrificio con el que se insiste tenga una aparente verosímilitud. Éste método tienen una elevada

74 Selvini Palazzoli, 1963; Weakelan et al., 1974.

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eficacia del 66,7%. Con respecto al de la prescripción invariable del 48,9% y el del desenmascaramiento del juego familiar del 37,5%75. ᴥ Segundo y tercer estadio: en algunas ocasiones, se descubre que detrás de la estructura sacrificante se Esconde una abstinente. Se trata de jóvenes que, a través del sacrificio, se han construido también la abstinencia: poco a poco han comenzado aislarse del mundo, al cerrarse en casa, a evitar el contacto con los demás y por lo tanto tienen enormes dificultades para reanudar las relaciones interpersonales y sociales. Éstas pacientes anoréxica es, a diferencia de las abstinente puras, inconscientes de haberse puesto una armadura que las aprisiona, pero ya no saben cómo librarse de ella. En estos casos la terapia procede siguiendo el protocolo de las pacientes abstienentes. Una vez obtenido el desbloqueo mediante la connotación positiva del sacrificio es fundamental establecer una relación afectiva muy intensa con la joven y comenzar con las intervenciones perturbadoras de las emociones. ᴥ Cuarto estadio (última sesión): el objetivo de este estadio es consolidar definitivamente la autonomía personal de la paciente mediante una explicación detallada del proceso terapéutico desarrollado y de las estrategias utilizadas. Así se confirma que el cambio se ha producido gracias a la capacidad personal del paciente, que el terapeuta simplemente activado, sin añadir nada que no estuviera ya presente. Cabe destacar asimismo la habilidad adquirida por la paciente para superar por sí sola otros eventuales problemas. Éstas maniobras finales son fundamentales para la consolidación de la autonomía y la autoestima del sujeto.

Existen varios tipos de terapia: ᴥTerapias conductuales: y nerviosa abrigados sobre un hecho central: el reforzamiento del comportamiento adaptado, es decir, la ingesta alimenticia. La práctica de este procedimiento implica distintas condiciones y consecuencias:-la paciente inicia su tratamiento en condiciones de aislamiento social y con muy escasas posibilidades de obtener gratificaciones materiales y sociales. Esta situación pretende establecer un estado de privación tal que permita la constitución en reformadores potentes de toda una serie de actividades, prácticas y relaciones que habitualmente no funcionan con tal potencia reforzador a.-El reforzamiento utilizado (visitas, familiares, sesiones de televisión, paseos, lecturas, etc.) debe ser contingente a la conducta adaptada. En un principio, esta conducta fue simplemente la ingesta 75 Selvini Palazzoli et al.1998.

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alimenticia, pero el riesgo de que tal práctica desencadenaron cuadro polínico ha dado lugar al convenio de que sea el aumento de peso y, concretamente su verificación, el hecho que dé lugar a reforzamiento.-Reforzar la ingesta y/o el aumento de peso, cuando se producen, significa suceder tales actos o hechos a respuestas emocionales positivas y por tanto incompatibles con la ansiedad. El enfrentamiento real con ingesta y peso, y el reforzamiento positivo a ellos asociados supone, pues, una fenomenología propia de la de sensibilización sistemática practicada en vivo.-Programa de reforzamiento positivo desarrollaron una situación de hospitalización se sitúa en un marco más amplio de reforzamiento negativo, determinado por la misma hospitalización, que se supone finalizará con la obtención de una ingesta/peso normal. Los tratamientos conductuales, y más concretamente los operantes, de la anorexia nerviosa pueden ser estrictos o flexibles, según el rigor del control y programación. La eficacia de los procedimientos conductuales en el incremento de peso de la anorexia nerviosa está totalmente probada ᴥ Terapia familiar: la intervención sobre la familia va depender de muchos factores, básicamente del concepto que terapeuta tenga cerca de la etiología de la anorexia, de las relaciones de causa a efecto que establezca entre anorexia y problemática familiar, del papel que otorgue a la interacción familiar en el restablecimiento de la paciente, y de ciertas circunstancias concretas de la enferma en cuestión como puedan ser su edad, la estructura de su familia, el estar casado depender de sus padres, etc. en la terapia familiar sistémica, su finalidad es sustituir las pautas disfuncionales de interacción por otras más higiénicas, y que utiliza técnicas concretas que en parte semejan las propias de un abordaje conductual de la interacción personal. ᴥ Terapia conductual multimodal: se trata de un procedimiento terapéutico que, partiendo de planteamientos conductuales-cognitivos, pretende abordar todas las áreas patológicas y disfuncionales de la anorexia nerviosa, mediante procedimientos derivados de aquellos supuestos. Hay un control estimular ambiental, de sensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, terapia diadica (madre-hija) y terapia familiar.

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9.

Prevención de la anorexia nerviosa.

Se habla de anticipar, aminorar o contrarrestar los factores de riesgo. La prevención primaria está dirigida a personas saludables, normales con el objetivo de evitar la aparición de nuevos casos. La prevención secundaria está dirigida a personas afectadas, en estadios tempranos de la enfermedad con el objetivo de lograr la disminución en la duración de la enfermedad ascienden a detección temprana e implementando el tratamiento adecuado. Prevención terciaria está dirigida a personas afectadas, pero en estadios más avanzados y con el objetivo de lograr una disminución de las secuelas de la enfermedad.

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El diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo resolver un tercio de los casos, el resto de los pacientes recae, se cronifica o muere.

Las estrategias y modalidades de la prevención pueden agruparse en modelos que proveen información en relación a la enfermedad, trastorno o problema que se desea prevenir. Apuntan a aumentar la conciencia de conductas saludables y producir un impacto en los factores sociales que influyen en el desarrollo y en el mantenimiento de la anorexia nerviosa.

Los programas de prevención de trastornos alimentarios en adolescentes acuden a la provisión de información. Supuestamente, al dar datos se incrementa el conocimiento, lo cual debería conducir a su vez a un cambio de actitudes. No obstante, existen varias razones para pensar que eso no es así. Éste tipo de programa puede ser contraproducente, puede ocasionar que mayor número de adolescentes se Involucre en trastornos de la alimentación. El mismo acto de decir a las personas que no hagan tal cosa puede motivarla es hacerlo para proteger su sensación de que son libres de hacer aquello que desea. El conocimiento no necesariamente conduce a un cambio de actitudes y un cambio de actitudes no necesariamente conduce a un cambio de conductas. Para evitar que adolescentes normales involucren en conductas alimentarias desordenadas se puede implementar como estrategia es resaltar la normalidad de las conductas, resaltar que tales conductas no son simplemente un paso más allá de la pérdida normal de peso, sino que son cualitativamente diferentes. Tales conductas son raras y difíciles de tratar. Si se trata de adolescentes, que ya presentan ciertas conductas alimentarias anormales, sede de alentar la a que pidan ayuda, puede sonar aconsejable sugerir lo puesto, que los trastornos alimentarios son bastante comunes y que son relativamente fáciles de tratar una vez que se ha decidido pedir ayuda y que son simplemente un paso más allá de lo que son las conductas normales de hacer una dieta.

Los componentes de prevención primaria de los programas de prevención de los trastornos alimentarios tienen mucho en común con la mayoría de los programas de prevención de la drogadicción, los cuales tratan de influir las actitudes y la conducta enseñando a los participantes hechos vinculados a las consecuencias legales, psicológicas y fisiológicas del uso de drogas.

El componente de prevención secundaria, en cambio, tiene un paralelo con los programas de prevención del suicidio en adolescentes y jóvenes. Estos programas tratan 47

de alentar a potenciales suicidas a buscar ayuda. En programas de prevención de trastornos alimentarios, se describen estos trastornos como conductas impulsivas usadas como respuesta al estrés, la baja autoestima y la depresión, en lugar de mostrarlas como psicopatología severas.

En el terreno de los trastornos alimentarios, las estrategias de provisión de información están siendo usadas con el doble objetivo de la prevención primaria y la secundaria a pesar de la falta de evidencia de su efectividad.

Centrarse en la prevención primaria significa intervenir en un momento en que la conducta que se trata de prevenir está en un nivel bajo de desarrollo o, dicho de otra manera, el nivel de despliegue de la conducta que se quiere prevenirnos patológicamente significativo.

La cultura de hacer dietas, ejercicios, etc. Tiene como finalidad mantener un determinado peso que es considerado ideal. Al mismo tiempo, eran presupuestos rígidamente sostenidos y culturalmente reforzados acerca de la personalidad, la inteligencia, la moralidad, el nivel de éxito, la vida de relación y el valor que sirven para idealizar y sobrevalorar a la gente delgada al mismo tiempo que desvalorizan y rechazan a la gente con sobrepeso. Esta forma de prejuicio afecta negativamente ambos grupos, los flacos y los gordos. El modelo teórico sociocultural propone que los factores sociales tienen una influencia poderosa en el desarrollo y el mantenimiento de los problemas de la imagen corporal y los trastornos alimentarios dentro de la sociedad occidental. Los estándares de belleza destaca la importancia de la delgadez. Este flaco en forma parte de algo que está omnipresente en la cultura y frecuentemente algo difícil de alcanzar por la mujer promedio. Tanto los jóvenes, las mujeres de mayor edad están durante mucho tiempo expuestos a medios impresos. Existe evidencia teórica y experimental que apoya el nexo existente entre los medios masivos de comunicación y la transmisión del mensaje de la delgadez como algo atractivo. También se hace énfasis en procesos evolutivos y de desarrollo. En la infancia tales creencias esquemáticas acerca de la importancia de la delgadez son desarrolladas y mantenidas a través de creencias que las familias y los padres tienen respecto del peso ideal. A su vez, estas disposiciones intercalan con cambios durante la adolescencia, por ejemplo, el aumento de peso durante la pubertad o el estrés académico. Todo esto en medio de un contexto de mensajes sociales muy fuertes acerca de la importancia de la delgadez, el acceso a las

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fiestas, etcétera. Todos estos factores juntos son predictores del desarrollo de un trastorno alimentarios.

Cuando las chicas entran en la pubertad sus caderas ensanchan y se produce la acumulación de grasa es necesaria para favorecer el desarrollo. Todo esto sucede en una cultura que sobrevalora la delgadez y desprecia la gordura. Dentro de esta discrepancia entre lo cultural o los estándares sociales de belleza y la particular predisposición biológica y genética de cada individuo comienza la lucha. En la medida en que los adolescentes se van incluyendo en este lenguaje de la gordura y de las dietas en lugar de considerar los temas que verdaderamente les preocupan, se vuelven vulnerables a los trastornos alimentarios y a otros riesgos como el alcohol, las drogas, las enfermedades de transmisión sexual, los embarazos tempranos, etcétera. Ayudar a los jóvenes a comprender este proceso, les ayude a descubrir maneras de luchar con situaciones difíciles y a desarrollar y mantener un sentido positivo de sí mismos. Esto se logra favoreciendo la expresión, la validación y la comprensión de sus comportamientos, experiencias y sentimientos. Desde la construcción del sistema de soporte para ellos mismos facilitando así las conexiones que puedan tener con los otros compañeros y con adultos.

Tanto los padres, los hijos necesitan información sólida, bien respaldado acerca de que esperar en la pubertad en cuanto a cambios físicos y cambios relacionales. El aumento de los conflictos en la relación entre padres e hijos motiva. Muchos padres y adolescentes se preocupan acerca de cómo hablar efectivamente el uno con el otro, aún padres e hijos que no han tenido dificultades anteriores en cuanto a cómo resolver conflictos de comunicación. Los padres necesitan saber que puede convertirse en experiencia de riesgo o de salud para sus hijos.

La población de riesgo es: bailarinas, modelos, actrices, atletas, adolescentes y varones homosexuales. De mujeres legisladoras propusieron un proyecto de ley que obligar a los fabricantes de ropa a confeccionarla en todas las tallas y no solamente para delgadas. En el año 2000 salió el lema modelos delgados se quedarían sin trabajo en razón de la imagen devastadora que transmiten a las mujeres. En caso de las aletas es algo distinto.

Parece que el exceso de la actividad física en las mujeres determina diversas consecuencias, entre ellas la franca disminución del apetito y la pérdida de las

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investigaciones; estos hechos se observan con más frecuencia en las corredoras de maratón.

Es muy importante el acompañamiento en el afrontamiento de la etapa de preadolescente y adolescente brindando a los jóvenes la posibilidad de abrirse a proyectos extranjeros, de insertarse en redes de contención y caras más allá de las conocidas fronteras de lo familiar. Se utilizan diferentes recursos como cuestionarios, trabajos grupales, trabajos individuales con relación a todos aquellos temas que hacen a esta transición. La experiencia pasa por distintos momentos:-análisis crítico de la información: tiene como objetivo reconocer el valor y la función de la información pero realizando un análisis crítico de la misma de acuerdo con los intereses de quienes la transmiten. Se afronta a lograr autonomía en la interpretación de la información.-La imagen: tiene como objetivo analizar las conductas de alimentación y delt cuidado del cuerpo que impone la sociedad, reflexionar sobre la influencia de la publicidad y la moda en cómo cada no se ve, se valora, se encuentra y se quiere a sí mismo.-Ídolos: tiene como objetivo conocer e informarse sobre el modo de aprender comportamientos observando los demás, reconocer que es natural tener ídolos en esta etapa pero teniendo una posición crítica para con los ídolos en sus aspectos positivos y negativos. Lograr ser uno mismo aún mirando a los demás.-Toma de decisiones: se promueve la libertad en los procesos selectivos, conocer los diferentes estilos para la toma de decisiones: independencia, emocional, racional. Reconocer las características del estilo racional y aprender a decidir razonada y autónomamente.-Despedida: tiene como objetivo evaluar lo vivido en los encuentros, reflexionar sobre las pequeñas modificaciones y logros obtenidos y analizar si se cumplieran las propuestas y acuerdos que se hicieron en el primer encuentro. ᴥ Trabajando con alumnos de primaria y secundaria:-describir e identificar tipos de alimentos: hidratos de carbono, proteínas, grasas, además de vitaminas que oligoelementos necesarios en la ración diaria.-Proponer la utilización adecuada de dichos alimentos.-Incentivar la capacidad de los alumnos para incorporar nuevos hábitos alimentarios.-Tratar de detectar vicios en la alimentación (muy frecuentes en nuestro medio) y sugerir correcciones.-Detectar patologías específicas, no para actuar sobre ellas, sino para informar a las familias.

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ᴥ Trabajando con padres y maestros: fueron: se logra informando a sus hijos escolares en los talleres sobre alimentación normal y en la continuidad que se logra por el efecto multiplicador de los mismos en el trabajo posterior con maestros y profesores. La detección precoz: se logra a través de distintos medios, informando y capacitando a padres y maestros, esclareciendo las dudas sobre las distintas patologías. En los talleres con los escolares, que funcionan en forma paralela, realizamos además prevención secundaria, ya que facilitan la detección de la patología de aquellos que están padeciendo algún tipo de trastornos alimentarios. La recolección de datos se realiza en forma directa o indirecta a través de los compañeros. Se debe informar sin alarmar.

10.

¿Qué hacer si soy maestro y tengo un alumno/a con anorexia nerviosa?

Podremos observar señales de alarme en el aula, tales como: En cuanto al aspecto físico: ·

La adolescente puede llevar ropas anchas o jerseys atados al trasero.

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·

Evita ponerse ropa ajustada y mostrar partes de su cuerpo cuando eso es lo esperable en las circunstancias y estación del año (clase de gimnasia, verano...).

Además hace constantes comentarios despectivos respecto a su cuerpo.

·

En el caso de la anorexia: Hay una reducción de peso significativa en poco tiempo. Si está en edad prepuberal no está creciendo al ritmo esperable o parece que su crecimiento se ha frenado. Aspecto marchito y expresión de tristeza.

Puede llevar una pulsera de cuentas de color rojo.

·

En el caso de la bulimia: No hay variaciones importantes de peso en la mayoría de los casos, en un porcentaje mínimo puede haber sobrepeso o infrapeso.

Pueden presentar el síndrome de Russell (heridas o callosidades en los nudillos producidos por el vómito). Puede llevar una pulsera de cuentas de color morado.

En cuanto al rendimiento en las clases:

·

Suele perder la atención en clase y parece “ensimismada”.

·

Se observa que está más cansada que de costumbre, indica que se marea, o incluso alguna vez se ha desmayado.

·

En el caso de la anorexia: Excesiva preocupación por los estudios, independientemente de los resultados obtenidos. Su nivel de auto exigencia no le permite disfrutar de sus logros. Al principio mejoran las calificaciones en casi todas las áreas. Según avanza la enfermedad las dificultades de concentración y de aprendizaje hacen que no pueda seguir adecuadamente las clases. La asignatura de ejercicio físico se convierte en irrenunciable, esforzándose al máximo en su realización.

·

En el caso de la bulimia: Suelen tener malas calificaciones desde el primer momento de la enfermedad y estas se irán acentuando según evolucione la patología. Sin embargo se pueden dar casos que evolucionen como la anorexia nerviosa. Manifiesta un comportamiento marcadamente más desorganizado y despreocupado del que solía tener.

En cuanto al comportamiento en el comedor:

·

Puede saltarse la hora de la comida y quedarse en el recreo.

·

Muestra signos claros de tensión durante las comidas.

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Se queja de que es demasiada comida o demasiado rica en calorías. ·

En el caso de la anorexia: Presenta comportamientos extraños en relación a la comida: esconder o desmenuzar obsesivamente los alimentos. Suele tardar mucho tiempo en comer.

·

En el caso de la bulimia: Come menos de lo habitual (los atracones se dan en privado).

En cuanto al comportamiento en el recreo:

·

En un primer momento pueden conversar frecuentemente sobre quién es la más delgada de la clase, sobre dietas o las formas del cuerpo ideal.

·

Se observa que ha sustituido de forma sistemática el bocadillo de media mañana por una fruta.

·

Con el fin de quemar calorías pueden realizar movimientos repetitivos sin finalidad, dar paseos sin detenerse, no sentarse....

·

En el caso de la anorexia: Si es purgativa podrá buscar un baño después de comer para intentar vomitar. Poco a poco se introducen en un progresivo aislamiento de los compañeros/as, con apariencia infeliz, decaída y con pérdida de interés por las actividades en las que participa.

·

En el caso de la bulimia: Pueden continuar comiendo alimentos altos en calorías, dulces, chucherías, etc., si cuentan con la posibilidad de vomitar después.

Pueden abusar del tabaco o de algún otro tipo de droga. En un primer momento conservarán sus amistades y parecerán bien relacionadas, pero poco a poco serán las amigas las que les darán de lado por sus conductas “inestables”. ¿Qué hacer ante la sospecha de anorexia o bulimia en el aula?

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En primer lugar compartir nuestras dudas con otros profesores de la alumna para contrastar nuestra impresión.

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Si nuestras dudas se confirman, y con el objetivo de valorar la gravedad del problema, el orientador del centro, junto con el tutor o el profesor que tenga más afinidad con ella, deberían reunirse.

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La persona que mantenga una mejor relación con la alumna, será el responsable de hablar con ella. Durante el encuentro, sería deseable hacerle ver que nos 53

hemos dado cuenta de que está más triste, más aislada, etc. y que notamos que algo le pasa. Si ella confía en nosotros, no tardará en contarnos su historia. Nos interesa convencerla para que cuente el problema a sus padres. ·

Si conseguimos nuestro objetivo, es importante que nos pongamos en contacto con los padres de la alumna, a posteriori, para coordinarnos con ellos.

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Si la joven no se atreve a hablar con sus padres, dicho profesor puede ofrecerse para hacerlo en su nombre.

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En el caso de que plantee resistencias, es imprescindible hacerle ver que su problema es serio, que no puede solucionarlo por sí misma y que necesita ayuda.

Aún en contra de su voluntad, el tutor tendría que hablar con sus padres y explicarles la situación.

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El profesor no puedo olvidarse que este tipo de problemas deben resolverse fuera del ámbito escolar y que el caso se debe derivar al organismo correspondiente de la Sanidad Pública.

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Si los padres rehusan hablar con el tutor, éste puede intentar consultar el tema con algún especialista. Cerca del centro educativo tiene que existir un Centro de salud, con médicos de familia o pediatras, y un centro de Salud Mental, con psicólogos y psiquiatras. ¿Cómo actuar en el aula si tenemos un alumno con anorexia o bulimia?

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No es conveniente que el resto de los compañeros conozcan el diagnóstico del alumno, pero si es algo que se sabe, puede ser interesante abordarlo de forma natural, incidiendo en lo que se espera de ellos para ayudar al alumno afectado.

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La mejor recomendación es tratar a la alumna como una persona “normal”, evitando sacar temas de conversación relativos al peso, imagen, alimentación, etc.

·

Tratar de acogerla con cariño, evitando su aislamiento, es otro aspecto a considerar.

·

Desde el punto de vista académico es importante permitirle una cierta flexibilidad, para que pueda recuperar exámenes, asistir a sus revisiones médicas, etc.

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Trabajo motivacional con los padres y cómo transmitir la información ·

Es importante transmitir la información a los padres a lo largo de varias entrevistas, evitando exponer el problema de una forma directa y rotunda. La reacción esperable ante esto será la negación y la actitud defensiva.

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Nunca afirmaremos un diagnóstico clínico, ese tipo de cuestiones son competencia de los especialistas.

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El encuentro debería efectuarse en un ambiente cordial, empático y resolutivo.

Evitando buscar culpables y usando un tono de voz relajado y que transmita confianza.

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Es recomendable hablar de los comportamientos de su hija de forma específica y concreta, haciendo alusión a comentarios o conductas observables, no a generalizaciones o inferencias, ni a comportamientos que ocurrieron en el pasado.

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Es fundamental contrastar nuestra información con la que ellos tengan, haciéndoles partícipes en todo momento.

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Debemos utilizar la primera persona a la hora de exponer nuestros puntos de vista: “Yo creo, yo considero”, siempre dando opciones de solución, aportando ideas o sugerencias.

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Con el objetivo de que los padres entiendan más sobre el problema, podemos sugerirles que observen a su hija durante un tiempo razonable, para a continuación, reunirse y compartir la información.

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Para finalizar sería recomendable aconsejar a los padres bibliografía de interés sobre el tema y la visita a un especialista, quien podrá efectuar una evaluación clínica concisa, aclarar las dudas que existan y plantear la intervención que el caso requiera.

Prevención primaria desde los centros educativos

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Es interesante desde el nivel educativo, que se trate de estimular la imaginación y la creatividad, que se potencien otros modelos de referencia alternativos a los que la sociedad promueve. Por ejemplo, mediante la inclusión de talleres de ocio y tiempo libre como parte de la enseñanza reglada, o la lectura de biografías de personajes históricos.

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Utilizar técnicas de role-playing, es un muchas ocasiones un sistema eficaz para empatizar y ponerse en el lugar de la persona hacia la que se tiene una actitud negativa, en este caso, alguien con sobrepeso.

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Puede ser de utilidad llevar a cabo en cada centro educativo un screening o cribado, a través de un instrumento adecuado, con el objetivo de detectar posibles casos subclínicos.

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Se recomienda poner en marcha campañas dirigidas al conocimiento de las características propias de la mujer, en cuanto a constitución y porcentaje de grasa corporal diferencial en relación con el hombre.

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La identificación de conductas de dieta y la modificación de las mismas en los grupos de población vulnerable, es fundamental y se puede realizar a través de programas educativos y de información.

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La figura del nutricionista se hace cada día más necesaria en los Centros educativos de toda clase. Los hábitos sanos, en cuanto a alimentación se refiere, son adquiridos por aprendizaje.

·

Desde el comedor se deben educar los gustos alimentarios, el paladar tiene que ser acostumbrado a una variada gama de gustos si queremos que esté preparado en el futuro para la adopción de una dieta equilibrada.

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Romper la asociación entre ejercicio físico y pérdida de peso. Utilizar la asignatura de Educación Física como lugar de relevancia a la hora de detectar estos problemas y para educar, incidiendo en las consecuencias adversas del ejercicio físico excesivo y por el contrario de los efectos saludables y beneficiosos de su práctica moderada.

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Enseñarles a identificar los elementos manipuladores de la publicidad y a desarrollar un sentido crítico hacia la presión social.

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Por último, enseñar habilidades específicas para ayudar a los adolescentes a aceptarse a sí mismos y tener una alta autoestima. Entrenarles en habilidades sociales, haciendo hincapié en el estilo de comunicación asertivo y enseñarles estrategias de solución de problemas, para hacerles más independientes y que tengan mayor garantía de éxito en su toma de decisiones.

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Los mensajes debemos enmarcarlos en una Educación para la Salud entendiendo este concepto no solo en la prevención de estas enfermedades sino en un espacio más amplio y positivo de promoción de salud ya que el centro educativo no puede permanecer al margen, sino que debe elaborar proyectos y programas en este ámbito.

En este tema transversal que lógicamente va a aplicarse tanto a alumnos como a alumnas vamos a hacer especial hincapié en incidir no solo en los aspectos de buena nutrición y dietas equilibradas que ya se abordan, sino en otros mensajes: - Como defenderse del culto excesivo al cuerpo - Los inconvenientes de ser perfectos/as.

- Como mejorar la autoestima.

Las personas con trastornos de alimentación han adquirido unos conocimientos a veces exhaustivos de la buena alimentación. Conocen perfectamente las dietas saludables, saben más de calorías, grasas, proteínas, que el resto del alumnado.

Ocurre que cuando empiezan con sus dietas restrictivas emplean estos conocimientos suprimiendo precisamente los alimentos que necesitan para su correcto desarrollo y recurriendo a productos "lights". A veces estas informaciones les llegan desde las propias dietas que suelen utilizar sus madres o profesoras, recurren a laxantes y diuréticos y comienzan en el caso de las bulímicas a provocarse vómitos cada vez más frecuentes.

También los mensajes publicitarios van a ayudar a que esta conducta errónea se considere como una obligación, la adolescente recibe el mensaje: "Debes estar delgada"; la delgadez tiene prestigio, lo propio, lo natural, lo redondo molesta, perjudica. El grado de insatisfacción con el esquema corporal se empieza a producir en la infancia, hay una condena y rechazo de los niños y niñas con algo de gordura, es el insulto más frecuente en la escuela: "Te estás poniendo como un cerdo, pareces una vaca, gorda, ballena etc....".

Así muchas familias comienzan también a influir en sus hijos/as obligándoles casi con crispación a visitar a pediatras y a restringir su alimentación por temor a la obesidad.

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Es preciso por lo tanto reorientar desde la escuela las ideas erróneas sobre la percepción de un cuerpo saludable, que no tiene porque ser excesivamente delgado.

En la escuela se pueden observar fácilmente cambios físicos y psicológicos que van a hacernos reflexionar sobre que chicas sobre todo están comenzando a padecer trastornos de alimentación. Los adelgazamientos exagerados o muy rápidos, la palidez, tristeza, signos de ejercicio físico agotador, aislamiento, incomunicación son signos de que puede haber problemas.

Es fundamental potenciar la autoestima, ofrecer modelos humanos no estereotipados y favorecer positivamente las diferencias estableciendo medidas de acción positiva para compensar posibles situaciones de menosprecio en el ámbito escolar.

La prevención en la escuela va a consistir fundamentalmente en desarrollar habilidades personales y sociales, potenciar hábitos y actitudes saludables, así como promover una acción responsable y solidaria con la comunidad.

A través del denominado "currículo oculto" es decir los valores y actitudes que se encuentran de forma implícita en el quehacer cotidiano de las clases, conducta del profesorado repartición de papeles etc.. Se puede influir también positiva o negativamente en los trastornos de alimentación.

Es preciso que los programas que se desarrollen para esta prevención contengan mensajes positivos y no excesivamente dramáticos.

Respecto a materiales didácticos pueden recurrirse a cosas muy sencillas que pongan de relieve el atractivo del cuerpo humano en todos sus aspectos, buscar muñecos/as menos estilizados que la Barby, utilizar recortables con la figura humana sobre todo la femenina más redondeada y cubrirla con ropas divertidas.

En adolescentes, un día en clase se puede visionar la película "La boda de Muriel" que realmente no tenía mucha relación con los trastornos alimentarios.

Pero la protagonista era bastante rellenita y planteaba de forma muy explícita sus problemas con la ropa, las amistades, su familia, sus conflictos emocionales etc...

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A partir de la evolución de Muriel o Mariel en la recuperación de su autoestima, la identificación con ella era más positiva, se le veía cada vez más guapa (y no había adelgazado) conseguía las metas que se proponía y el final era feliz.

Esta película acompañada de una charla por profesionales de Salud mental expertos en el tema de estos trastornos puede dar lugar a animados coloquios en los que el alumnado expresen los problemas socioculturales de este anhelo de delgadez.

También los chicos deben ser alertados de los peligros que supone el excesivo culto al cuerpo y ser conscientes del daño que se produce y se sufre al ridiculizar a las personas por su aspecto físico.

Es interesante también leer testimonios de jóvenes que han sufrido estos trastornos y los han resuelto. Se pueden ver programas de TV, estudiar anuncios publicitarios, obras de teatro, películas para discutir en grupo todos estos aspectos.

11.

Conclusión personal.

Soy una persona joven, y después de todo lo leído y estudiado durante este trabajo, creo que uno de los factores que desencadenan en el mundo occidental a un trastorno de la conducta alimentaria es innegablemente, y desde mi punto de vista el tipo de mujer modelo que la sociedad espera. Hoy en día, incluso las personas que están delgadas, o 59

que le sobran unos cuantos kilos son juzgadas permanentemente por la sociedad. O se es perfecta, o tratamos de serlo a través de tratamientos de estética, o somos unas auténticas perezosas, poco femeninas que no pretendemos cuidarnos en nada. No digo que otros factores no influyan en la aparición de esta enfermedad, pero creo que es éste el más devastador de todos. Los medios de comunicación tampoco ayudan ya que continuamente en la televisión vemos cómo aparecen modelos muy delgadas, pero aún así se subraya lo guapas y perfectas que son, y que deberían ser el modelo a seguir por todas las mujeres. Hace unas semanas estuve en una tienda muy conocida y me quedé horrorizada al comprobar que en tallas de pantalón para chicas jóvenes, no para niñas, tenían de la talla 30 a la 36. Dijo 36, porque está de comprobar que la talla 38 no era tal ya que era extremadamente pequeña. Sin embargo, y por paradójico que parezca, las dependientas de la tienda eran chicas completamente normales, ni muy delgadas ni gorditas. Lo que me da a entender que lo que la sociedad tiene de nosotras no es lo que se refleja en la realidad. Si nos fijamos cuando vamos andando por la calle, no destacamos poseer excesivamente delgados, sino por ser normales estar en un peso normal para cada persona. Por este motivo comprendo perfectamente a las adolescentes que llevadas por este factor comienzan una dieta restrictiva, ya que la presión social es enorme y continuamente debes estar rechazando los ideales de belleza actual para no caer en el error de que con unos kilos menos estarías mucho mejor, cuando ya has llegado y estás en tu peso.

En mi opinión, hasta que todo esto no cambie, la anorexia nerviosa seguirá aumentando, es como cuando en el mercado demanda algo. Cuando la sociedad pide un tipo de persona ideal, las personas comienzan a intentar dar ese tipo de persona ideal, con lo que muchas adolescentes y grupos de riesgo comienzan a hacer dietas para bajar de peso incontrolada mente. Debemos abogar por una sociedad sana, no por una que se rija por el culto al cuerpo, y no tenga en cuenta que muchas personas caen en una enfermedad devastadora no sólo para ellas, sino también para las personas que la rodean.

Yo estoy de acuerdo con aquellas personas que se cuidan y hacen ejercicio diariamente, ya que yo soy una de ellas. Pero no podemos seguir haciendo apología para qué la belleza de extrema delgadez siga presente en nuestra sociedad.

Como profesional de la educación que llegaré a ser creo que nos corresponde específicamente trabajar en el desarrollo de:-definiciones más amplias de lo que

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constituye un peso normal, un tamaño corporal normal y una alimentación normal, incorporando lo que hemos aprendido de la nutrición, la enfermedad y el buen estado físico.-Reconocimiento de los valores de las habilidades y competencias relacional y su inclusión en nuestra teoría psicológica en nuestra comprensión de la naturaleza humana.-Reconocimiento del valor, tanto para hombres como para mujeres, de un razonamiento moral basado en una ética de cuidado y conexión.

12.

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Editorial Masson. ᴥLas prisiones de la comida. Giorgio Nardone, Tiziana Verbitz y Roberta Milanese.

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