morpheus by bibian

morpheus. jubileumuitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

bang voor narcose?

Een peiling. Ă&#x2030;n de feiten over veiligheid

de slaapdokter waakt

Op bezoek in het kinderziekenhuis

op missie in haĂŻti en kandahar Anesthesie met de voeten in de klei

Zes anesthesiologen in hun slaapkamer morpheus. december 2008 1

2 morpheus. december 2008

Zestig jaar in Morpheus’ armen Maak kennis met de Griekse god Morpheus. Hij verschijnt in uw dromen als uw geliefde, die u in zijn armen neemt. Zo zorgt Morpheus voor een weldadige slaap. Zijn dromen zijn prachtig en hebben altijd een happy end. Bij hem bent u in veilige handen. Net als de glossy’s in de kiosk is Morpheus een blad om bij weg te dromen. Wij nemen u mee naar alle mooie en onverwachte kanten van ons vak, de anesthesiologie. Nee, niet alleen naar de operatiekamer, maar ook naar de pijnpoli, de kinderkliniek, naar Afghanistan én u mag mee op de traumaheli. We gunnen u zelfs een kijkje door het sleutelgat van onze eigen slaapkamerdeuren. Maar we komen er ook voor uit dat we maar eenvoudige stervelingen zijn, met alle beperkingen van dien, al zult u zien dat we er alles aan doen om daar bovenuit te stijgen. U mag het best weten: wij houden enorm van ons vak. En wij zijn trots op wat we met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in zestig jaar hebben bereikt! Daar willen wij u graag deelgenoot van maken. Wij wensen u een plezierige ontmoeting met Morpheus. Jan Klein Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie beeld: Humprey Daniels

morpheus. december 2008 3

inhoud Zonder verdoving

Pijn raakt alle domeinen van je leven 20

Even bijkletsen met de anesthesioloog? Het kan, nee het móet zelfs, bij wakkere hersenoperaties. Terwijl de chirurg snijdt, houdt de anesthesioloog de patiënt bezig. En en passant maakt hij ook nog een dvd’tje voor het thuisfront.

…maar gelukkig is er vaak iets aan te doen. Pijnpoli’s hebben handen vol werk, want het aantal pijnpatiënten groeit. Tijdig behandelen is essentieel. ‘Wij kunnen pijn draaglijk maken.’

Voeten in de klei Als de dood…

Frans Bauer was doodsbenauwd toen hij onder het mes moest voor een operatie aan zijn stembanden. En hij is niet de enige. Veel mensen zien op tegen de narcose. Maar hoe wijdverbreid is die angst? Een eerste verkennend onderzoek.

Zestig jaar werken aan v eiligheid

Anesthesiologie zonder grenzen in Haïti en Afghanistan. ‘Vergeet niet dat Nederland toch zo ongeveer het paradijs op aarde is.’

Welkom in onze eigen (uit)slaapkamer

Bang voor de narcose? Erg reëel is dat niet. Anesthesiologie is tegenwoordig behoorlijk veilig. Farmacologie en techniek staan op een hoog peil, het resultaat van spectaculaire ontwikkelingen in de afgelopen vijfentwintig jaar. En de anesthesioloog zelf wil ook niets liever dan een patiënt zo goed mogelijk door een operatie heen loodsen. Al zal hij altijd blijven zeggen dat het ‘nog beter’ kan. Een terugblik.

Maak kennis met zes anesthesiologen. In hun eigen (uit)slaapkamer vertellen ze waar ze van dromen en waarom ze zijn wat ze zijn.

De slaapdokter waakt overal

Een kind mag veel in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, behalve pijn hebben. ‘Een ernstig ziek kind heeft impact op het hele gezin.’

28 4 morpheus. december 2008

Never a dull moment

Bas, Saidja, Liselore en Christian over hun opleiding. ‘Anesthesiologen zijn perfectionisten.’

Precisieanesthesiologie

‘Anesthesioloog met natuurkundehobby’ ontwerpt slim apparaat om in de lichaamscellen te kijken.

Fingerspitzengefühl

Het vak ‘met de meeste metertjes’, noemt intensive care anesthesioloog Sesmu Arbous haar professie. Maar het blijft mensenwerk, met alle voor- en nadelen van dien. Dat houdt haar al meer dan tien jaar bezig.

Flashback van je eigen ongeluk

Traumaheliarts Bert Dercksen maakt foto’s tijdens zijn werk en gaat er later mee op bezoek bij de slachtoffers. Dat wordt erg op prijs gesteld, méér dan Dercksen had verwacht. Hij schrijft er een boek over.

En verder: De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Colofon

Tovenarij?

Neurowetenschapper Victor Lamme over bewustzijn Oud en dik

De patiënt verandert. Dat levert de anesthesiologie nieuwe vraagstukken én nieuwe klanten op. Nooit meer golfen met de farmaboer

Snoepreisjes aan banden gelegd Wat & Hoe in het anesthesiologisch

Feiten over anesthesiologie

48 morpheus. december 2008 5

morpheus. is een speciale uitgave van De Anesthesioloog, ter gelegenheid van het 60-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Foto omslag: emeritus hoogleraar Doreen Vermeulen-Cranch (1915), de eerste hoogleraar anesthesiologie in Nederland. Foto: De Beeldredaktie, Marco Hofsté.

colofon

Lustrumredactie: Hans Pöll, Bas Kostering,

Druk: Roto Smeets GrafiServices

Christa Boer, Peter Rosseel, Cas van Oort, Aart van Rheineck Leyssius

Redactieadres: NVA, Sandra Gijtenbeek

Coördinatie en productie:

tel. 030 2823 385

Sandra Gijtenbeek, NVA

sandra.gijtenbeek@anesthesiologie.nl

Concept:

Oplage: 40.000

Marianne Meijerink, hetschrijfbureau.com © Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,

Tekst:

december 2008

Marianne Meijerink (tenzij anders vermeld)

NVA, Mercatorlaan 1200, Postbus 20063 3502 LB Utrecht, tel. 030 2823 385

Vormgeving en beeldredactie:

nva@anesthesiologie.nl

Bibian Harmsen, bibianharmsen.nl

www.anesthesiologie.nl

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) behartigt de belangen van haar leden en draagt bij aan een positief imago van de anesthesiologie en de anesthesiologen in ons land. De vereniging werd opgericht op 24 januari 1948, aanvankelijk onder de naam Nederlandse Anesthesisten Vereniging (NAV). In 1978 werd de NAV omgedoopt in NVA. De NVA staat voor een kwalitatief goede en doelmatige uitvoering van de anesthesiologie door het ontwikkelen en uitvoeren van beleid op het gebied van opleiding, onderwijs, wetenschappelijk onderzoek, medische technologie, kwaliteitszorg, patiëntveiligheid en visitatie. De NVA waarborgt de beschikbaarheid van voldoende goed opgeleide anesthesiologen door een regelmatige behoefteraming en capaciteitsplanning en door het formuleren en uitvoeren van een modern, gestructureerd opleidingsbeleid met inbegrip van een op de praktijk toegesneden bij- en nascholingsprogramma. De NVA onderhoudt contacten met de politiek, overheid, patiëntenverenigingen, koepelorganisaties, wetenschappelijke verenigingen, buitenlandse zusterverenigingen en andere relevante partijen om de kwaliteit van de zorg, de veiligheid van de zorg, de maatschappelijke positie van de anesthesioloog en de plaats van de anesthesiologie binnen de gezondheidszorg te waarborgen. De NVA geeft twee tijdschriften uit: het verenigingsblad De Anesthesioloog en het wetenschappelijke blad Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. Zie verder: www.anesthesiologie.nl

6 morpheus. december 2008

‘Vocale anesthesie’

zonder VerdoVing Anesthesioloog Markus Klimek weet van alles over biologisch boeren, Feyenoord en balletdansen. En binnenkort wordt hij helemaal bijgepraat over motorcross. Hij babbelt met z’n patiënten over hun hobby’s. Niet voor of na de operatie, maar tíjdens.

Marcus Klimek is als anesthesioloog betrokken bij zogeheten ‘wakkere hersenoperaties’: de neurochirurg verwijdert een tumor uit de hersenschors terwijl de patiënt bij kennis is. Dat kan, omdat hersenen gevoelloos zijn. En het móet, omdat de patiënt informatie geeft over de belangrijke locaties in zijn hersenen. Zo kan de chirurg functieverlies voorkomen. Klimek heeft inmiddels al met heel veel patiënten over hun liefhebberijen gepraat. ‘Ik noem het vocale anesthesie.’ Markus Klimek (39), in Keulen geboren en opgeleid, had daar al enkele jaren ervaring met wakkere hersenoperaties. Toen hij in 2001 ging werken aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam werd die techniek in Nederland nog maar op beperkte schaal toegepast, uitsluitend bij patiënten met epilepsie. Ervaringen met het verwijderen van hersentumoren bij bewustzijn waren tot dan toe niet gunstig. De ingreep had vaak vergaande complicaties. Decennialang werd er daarom niet meer op die manier geopereerd. Met zijn komst naar het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam in 2001, begon Klimek aan een herintroductie. Na een jaar van voorbereiding kwamen eind 2002 de eerste patiënten aan de beurt. Inmiddels kunnen ze ook in enkele andere acade-

mische ziekenhuizen terecht – Groningen, Nijmegen – maar het Erasmus Medisch Centrum is hét Nederlandse centrum voor wakkere hersenoperaties. Samen met neurochirurg Arnaud Vincent heeft Klimek er nu al meer dan honderd uitgevoerd. Vliegtuig besturen

Markus Klimek is een gedreven man. Het enthousiasme voor zijn vak spat er vanaf, of hij nu vertelt over de patiëntenvoorlichtingsavonden die hij organiseert, de manier waarop hij studenten probeert te enthousiasmeren voor zijn vak, zijn rol als opleider of over zijn werk als anesthesioloog op ‘de werkvloer’. ‘Anesthesiologen worden vaak vergeleken met piloten’, zegt hij. ‘Een piloot moet, om zijn toestel weer veilig aan de grond krijgen permanent op een heleboel dingen tegelijk letten. Niet alleen tijdens de vlucht maar ook ervoor en erna. Hij doet veel meer dan alleen dat vliegtuig besturen. Zo omvat onze peri-operatieve zorg ook veel meer dan alleen die narcose of verdoving toedienen. Wij zijn heel intensief bezig met het welzijn van de patiënt. Maar toch gaat de vergelijking met piloten niet helemaal op. Je mag er vanuit gaan dat zo’n vliegtuig in prima morpheus. december 2008 7

Opdrachtjes

Wat de wakkere hersenoperatie extra fascinerend maakt is volgens Klimek het permanente contact met de patiënt. ‘Bij andere operaties ben je aangewezen op monitoren en andere instrumenten om de toestand van de patiënt in de gaten te houden. Nu hoor ik het van de patiënt zelf. En ik kan hem alles vragen en ik geef opdrachtjes, bijvoorbeeld om te tellen of plaatjes te benoemen. Zo zie ik of de chirurg niet in een kwetsbaar gebied komt. Want we willen met die operatie niet alleen de levensduur verlengen door die tumor weg te halen. We willen tegelijkertijd de levenskwaliteit behouden. Dus we moeten voorkomen dat iemand bijvoorbeeld afasie overhoudt aan die operatie, of een motorische stoornis oploopt.’

‘Het gaat om levensduur én levenskwaliteit’

Brain mapping

De operatie neemt vele uren in beslag. A llereerst wordt de patiënt onder een roesje aan infusen, ka-

theter en apparatuur gekoppeld en wordt zijn hoofd in en klem gelegd. Daarna wordt de schedel plaatselijk verdoofd zodat de chirurg deze kan openmaken. Ook hierbij ligt de patiënt alleen onder een roesje op de tafel en ademt hij zelfstandig. Als de patiënt weer bij kennis is, wordt het blootliggende deel van de hersenschors systematisch met heel lichte stroomstoten gestimuleerd, om in kaart te brengen waar verschillende verstandelijke en motorische functies gelokaliseerd zijn. Die plekken worden met genummerde plakkers aangegeven. Na dit zogeheten ‘brain mapping’ kan de chirurg bepalen hoever hij de tumor kan wegsnijden en gaat hij aan het werk. In totaal duurt de operatie een uur of vijf. Is het voor de patiënten geen griezelig vooruitzicht? Klimek spreekt van tevoren zeer uitgebreid met ze. ‘Ik neem daar heel veel tijd voor. Leg uit dat het ons gaat om levensduur én levenskwaliteit. Gesprekken van anderhalf uur zijn geen uitzondering. Patiënten en ook hun familie kunnen al hun vragen en zorgen uiten en dat is ook heel belangrijk. Ik moedig iedereen aan eerlijk te zijn tegenover zichzelf, vooral ook jongeren, want die hebben vaak zo’n gevoel dat ze geen probleem mogen hebben. Als mensen hun emoties verstoppen, dan merk je dat op de operatietafel. En juist dan moeten mensen zich kunnen ontspannen en rustig kunnen liggen.’ De patiënten krijgen huiswerk van Klimek ter voorbereiding. Ze moeten oefenen om langdurig op de zij

Foto links: ‘brain mapping’. Midden: Mark van Dorp (zie kader p. 10) na de operatie, ‘alles in orde!’ Rechts: Markus Klimek en Arnaud Vincent aan het werk.

8 morpheus. december 2008

beeld: De Beeldredaktie, Guido Benschop

conditie is. Voor patiënten die op de operatietafel terechtkomen geldt dat natuurlijk niet. Dat maakt ons werk dus eigenlijk veel complexer en ook veel interessanter!’

Markus Klimek: â&#x20AC;&#x2DC;Iedereen komt vrolijk de operatiekamer uitâ&#x20AC;&#x2122;

morpheus. december 2008 9

te liggen, roerloos, en bijvoorbeeld hun partner vragen om te krabben als ze ergens jeuk hebben. Klimek: ‘Maar mensen ontspannen ook als ze over dingen praten die ze leuk vinden. Daarom is dat zo goed. Het is echt waar:

iedereen komt vrolijk die operatiekamer uit.’ Hij laat een foto zien: de patiënt, twee duimen in de lucht, naast Klimek voor de deur van de operatiekamer. ‘Zo heb ik er tientallen!’

Ik dacht: een anesthesioloog? Wat weet die er nou van? Mark van Dorp: ’Toen de chirurg klaar was drukte dokter Klimek een mobieltje in m’n hand. Het nummer van mijn vriendin had hij al ingetoetst. Ik kon haar dus meteen vertellen dat alles goed was. Terwijl ik nog op de operatietafel lag!’ Direct daarna moest Mark van Dorp (28) weer onder zeil, zodat neurochirurg Arnoud Vincent het klepje in zijn schedel kon dichtmaken. Als hij niet had gebeld, had zijn vriendin nog even geduld moeten hebben totdat Mark weer bij kennis was. Met het verwijderen van de goedaardige tumor in zijn hersenen kwam een einde aan de epileptische aanvallen die Mark al jaren had. Hoewel hij bijna een half jaar moest wachten – en daarmee ook al die tijd in onzekerheid verkeerde over de aard van de tumor – koos hij bewust voor de wakkere hersenoperatie. ‘Ik wist eerst helemaal niet dat zoiets bestond, maar via-via kwam ik bij dokter Klimek terecht. Ik dacht hè, een anesthesioloog? Is dat dan ook een arts? En wat weet die er nou van?’ Van Dorp was snel overtuigd toen Klimek hem uit de doeken deed wat de operatie inhield. ‘Die tumor zat vlak bij mijn spraakcentrum en dokter Klimek legde uit dat als ik bij bewustzijn was, de chirurg veel beter in staat zou zijn om dat gebied te ontzien. Ik vond dat heel belangrijk want ik moest er niet aan

Ik heb geen idee hoe lang het duurde, maar we hebben alleen maar gekletst.

denken dat ik niet meer goed zou kunnen communiceren. Ik heb een eigen schildersbedrijf en dan heb je heel veel contact met klanten.’ Dat hij maanden moest wachten voor hij aan de beurt was, had hij er graag voor over, al beschouwt hij dat achteraf als de allermoeilijkste periode. Tegen de operatie zelf zag hij niet op. ‘Samen met mijn ouders en mijn vriendin heb ik een heel uitgebreid voorgesprek gehad met dokter Klimek. Ik wist bijna van minuut tot minuut wat er ging gebeuren. Ik heb geen idee hoe lang de operatiet uiteindelijk duurde, maar we hebben alleen maar gekletst. Over motorrijden, verre reizen. Het was eigenlijk heel gezellig.’ Mark staat inmiddels al weer elke dag op de steiger. De dvd die Klimek van de operatie maakte en die Mark na afloop mee naar huis kreeg, heeft hij nog niet bekeken. ‘Daar kan ik gewoon niet tegen. Als ik iets bloederigs zie val ik flauw.’

10 morpheus. december 2008

‘U maakt mij toch wel weer wakker, dokter?’

Als de dood… Morpheus, god van de droom, kwam uit een goed nest. Zijn vader Hypnos

heerste over de slaap. Maar hij had wel een dubieuze oom, Thanatos. Deze tweelingbroer van zijn vader, was god van de dood. De mythe weerspiegelt een oerangst, het gevoel dat slaap en dood dicht bij elkaar liggen. Is dat de angst die anesthesiologen soms ook zien bij patiënten? En hoeveel mensen hebben daar last van? morpheus. december 2008 11

Toen Frans Bauer in 2007 aan zijn stembanden moest worden geopereerd, zag hij daar vreselijk tegenop. Via zijn real life soap kon heel televisiekijkend Nederland met hem meevoelen. ‘Hij was doodsbang om alles uit handen te geven’, zegt anesthesioloog Cas van Oort, die het preoperatieve gesprek met Frans had. Anesthesiologen horen regelmatig van patiënten dat ze bang zijn om onder narcose te worden gebracht. ‘U maakt mij toch wel weer wakker, dokter?’ vragen ze dan. Maar wie de medische publieksfora op internet erop naslaat, vindt vrij weinig vragen over dit onderwerp, en de enkeling die erover begint krijgt alleen maar bemoedigende reacties van ervaren patiënten. ‘Waar ik vooral bang voor ben is het idee dat ik de controle over mijn eigen lichaam kwijtraak en ik ben bang dat ik te vroeg wakker wordt’, schrijft een vrouw op Medisch Forum. We deden een kleine peiling om na te gaan hoe algemeen de angst van deze mevrouw en Frans Bauer eigenlijk is. Ook wilden we weten wat de aard ervan is en hoe men na de operatie op de narcose terugkijkt. Er is weinig bekend over narcoseangst. De uitkomsten kunnen hypothesen opleveren voor eventueel uitgebreider onderzoek. Het onderzoek bestond uit een korte telefonische enquête met overwegend gesloten vragen. In totaal zijn 1118 mensen benaderd, van wie er uiteindelijk 685 hebben meegewerkt. De meesten van hen waren vrouw (512). Aan de respondenten is uitgelegd dat de vragen gingen over narcose, ofwel het ‘in slaap brengen’ voor een operatie. Voor de term narcose is gekozen omdat dit in de volksmond een gangbaarder woord is dan ‘algehele anesthesie’.

1. Narcose-angst onder mensen met narcose-ervaring (n=457)

Tweederde van het totaal aantal deelnemers (67%) zegt een of meer keren onder narcose te zijn geweest. Van die groep zegt een meerderheid niet of helemaal niet bang te zijn (figuur 1). Van de kleine groep ‘bange’ mensen (117) kan bijna de helft de aard van die angst niet kan benoemen. Een derde is bang om niet meer wakker te worden. Slechts een heel kleine minderheid is bang voor ‘awareness’ (de eigen operatie zien of horen), of te vroeg wakker worden. Ook is er nog een aanzienlijke groep die allerlei andere redenen aanvoert voor de angst, zoals mogelijke gevolgen van de narcose (misselijkheid) of slachtoffer te worden van een medische fout (figuur 2). Achteraf zegt de meerderheid dat de narcose meeviel of heel erg meeviel (figuur 3). Uit de gegevens kan niet worden afgeleid of mensen die vinden dat het is meegevallen, nu minder angstig zijn over eventuele volgende narcose. De overgrote meerderheid van de respondenten zegt van tevoren volledig (86%) te zijn geïnformeerd over de narcose. In de gevallen waarin dat niet zo was, kwam dat meestal doordat er sprake was geweest van spoed. De informatie vooraf (figuur 4) kwam in de meeste gevallen van de anesthesioloog of verpleegkundige. Van de groep ondervraagden die nog nooit onder narcose is geweest (228 mensen), zeggen de meesten niet bang te zijn (figuur 5). Het zijn er wel minder dan in de groep die al wel ervaring had met narcose. Hoewel bij de laatsten expliciet werd gevraagd naar hun angst van tevoren, heeft een (positieve) ervaring als zodanig wellicht invloed op de latere perceptie van die angst. Ook valt op dat in de groep die het nog niet heeft meegemaakt, meer mensen het antwoord

2. Aard van de narcose-angst onder angstige mensen met narcose-ervaring (n=117) 43%

27%

47%

3% 13%

20%

10%

Helemaal niet bang Neutraal

31%

Bang

12 morpheus. december 2008

Niet bang Erg bang

Te vroeg wakker worden Eigen operatie zien of horen

Niet meer wakker worden Anders

Weet niet

sioloog Cas van Oort ‘scheet hij in z’n broek’ bij het idee dat er aan zijn stembanden zou worden gerommeld terwijl hij onder zeil was. ‘Mijn stembanden zijn mijn broodwinning’, zei hij tegen Van Oort. ‘Stel dat daar iets mee gebeurt.’ Het pilletje vooraf, om rustig te worden, deed hem goed. Karla Peijs, commissaris van de koningin in Zeeland, heeft ook die ervaring. Toen

beeld: René Bouwman, HH

beeld: www.fransbauer.nl

Frans Bauer was doodsbang voor de operatie. Volgens anesthe-

ze een operatieve ingreep moest ondergaan maakte zich niet speciaal druk over de narcose. Wel zag ze tegen op de operatie. ‘Ik heb de avond ervoor wat extra’s gevraagd om te slapen. Dat werkte prima! Ik werd zo ongeveer slapend de operatiekamer in gereden. En het duurde wakker werd. Zelf vond ik

Frans Bauer: scheet in

Roy Makaay: narcose

z’n broek

soms een uitkomst

dat niet erg, maar het was

beeld: Bas Beentjes, HH

Karla Peijs: ‘Ik werd slapend de operatiekamer in gereden’

heel lang voordat ik weer

wel vervelend voor mijn man, die heel lang moest wachten tot ik zelf kon vertellen dat alles goed was.’ Feyenoordspits Roy Makaay ziet het vooral praktisch. Toen zijn kapotte enkel moest worden gerepareerd kon hij kiezen uit een algehele of een regionale verdoving. ‘Ik heb toen een hele gekozen. Dat leek me gewoon prettiger. Ik dacht: ik word wel wakker als ze klaar zijn.’ Soms is het een uitkomst, vindt hij, om even buiten westen te zijn, zoals die keer dat hij met vreselijke pijn van het veld werd afgevoerd. ‘Mijn elleboog lag uit de kom en die moesten ze natuurlijk terugzetten. Onder plaatselijke

Karla Peijs: lang geslapen

verdoving was dat echt niet te doen. Ze hebben me een roesje gegeven en toen was het zo gebeurd.’

schuldig blijven (en dus ‘neutraal’ kiezen), dan in de groep die wel ervaren is. De groep van angstige mensen zonder narcose-ervaring (50 mensen, ofwel 20% van die groep mensen zonder ervaring was bang of erg bang) was absoluut gezien te klein om door te vragen over de aard van die angst.

3. Terugblik op narcose (n=457)

19%

11%

Neutraal

Viel tegen

Viel erg tegen

39%

6% 14%

20%

Viel mee

5. Narcose-angst onder mensen zonder narcose-ervaring (n=228) 21%

70% 6%

16%

Viel erg mee

Hoewel het onderzoek te bescheiden van opzet is om conclusies te trekken die geldig zijn voor de gehele Nederlandse bevolking, geeft het een eerste inzicht in de aard en omvang van narcoseangst. Het kan aanknopingspunten bieden voor nieuwe hypotheses

4. Hoe geïnformeerd (n=457)

50%

Wat zeggen de cijfers?

20%

Anesthesioloog

Folder

Helemaal niet bang

Verpleegkundige

Anders

Neutraal

Bang

Niet bang Erg bang

morpheus. december 2008 13

bij gericht en robuuster opgezet vervolgonderzoek. l Het lijkt een minderheid te zijn die met narcoseangst kampt. Mogelijk is het aantal in werkelijkheid groter dan dit onderzoek suggereert omdat mensen geneigd zijn sociaal wenselijke antwoorden te geven: ze zullen hun angst wellicht niet zo snel toegeven en wat dat betreft is er misschien ook nog een verschil tussen mannen en vrouwen. Maar ook als de cijfers wel juist zijn, dan zijn gaat het nog altijd om minimaal zo’n honderdduizend mensen per jaar. l Veel mensen die meededen aan dit onderzoek kunnen de redenen van hun angst niet benoemen. Een andere grote groep is bang niet meer wakker te worden. Het kan nuttig zijn te weten of er inderdaad sprake is van verschillende soorten angsten, die ook elk om een aparte aanpak vragen in het preoperatieve gesprek. In het tweede geval werkt informatie wellicht beter dan in het eerste, waarin misschien eerder sprake is van een fobie. l Het is opvallend dat de verwachte impact van de gebruikte farmacologische middelen nauwelijks een rol speelt bij de angst. Dit kan echter liggen aan de opzet van het onderzoek, want hier is niet expliciet naar gevraagd. Het is dus niet met zekerheid te zeggen in hoeverre narcoseangst een erfenis is van het oude ‘imago’ van anesthesica, waarvan patiënten nog lang van de kaart konden zijn en die voor de patiënt ook risicovoller waren. Het zou wel interessant kunnen zijn dat te weten, want dan zou daar in de voorlichting op kunnen worden ingespeeld. l De meeste ‘ervaren’ patiënten uit dit onderzoek vinden achteraf dat de narcose is meegevallen.

Verder onderzoek zou kunnen aantonen waar dat aan ligt - welke rol heeft voorlichting vooraf gespeeld, of bijvoorbeeld hun lichamelijk welbevinden na de operatie – en of die positieve ervaring van invloed is op de gevoelens over een eventuele volgende narcose. l De meerderheid van de mensen lijkt door de anesthesioloog (of verpleegkundige) goed te zijn voorbereid op de narcose. Het kan het nuttig zijn uit te zoeken welke aspecten van het preoperatieve gesprek van invloed zijn op hun angst en hun welbevinden na de operatie: gaat het om het benoemen van de angst, het besef te kunnen kiezen uit bepaalde middelen (kalmeringsmiddel vooraf, meebeslissen over type narcose) of bijvoorbeeld om informatie over de te verwachten na-effecten van de anesthesica. De ongeruste vrouw op het inernetforum kreeg van andere bezoekers het advies om vooral te laten weten dat ze bang is. Net zoals Frans Bauer dat deed dus eigenlijk. Frans ging uiteindelijk na een angstreducerend pilletje s’avonds en nog een dosis vlak vóór de operatie, geheel ontspannen de operatiekamer in. En volgens het personeel van de verkoeverkamer was hij na de operatie één en al rust en tevredenheid. ‘Dat zien we zo vaak’, zegt Cas van Oort, ‘we hebben namelijk zulke prachtige medicamenten, waar je zo heerlijk van gaat dromen. Dan wordt een patiënt wakker en zegt: was dit nu alles? Ik heb heerlijk geslapen!’

beeld: Shutterstock

14 morpheus. december 2008

Lijfwachten

60 jaar

werken aan patiĂŤntveiligheid Hoe gegrond is de angst voor anesthesie? Mensen geven niet graag de regie uit handen. Maar is een narcose echt wel zo gevaarlijk? Tegenwoordig niet meer. Anesthesiologen beschouwen zichzelf als lijfwachten van de patiĂŤnt. En het lukt steeds beter om die zelfbenoemde reputatie waar te maken. morpheus. december 2008 15

Iedere anesthesioloog heeft ervaring met patiënten die opzien tegen de narcose. En iedere anesthesioloog heeft er begrip voor. ‘Natuurlijk’, zegt de Utrechtse hoogleraar anesthesiologie Cor Kalkman, ‘je bent out of control, als patiënt. Dat druist in tegen je gevoel. Het is vergelijkbaar met de angst die sommige mensen hebben als ze in een vliegtuig stappen. Je bent overgeleverd’. Kalkman, tevens hoofd van het kenniscentrum patiëntveiligheid aan het UMC Utrecht, noemt het een begrijpelijke maar ongegronde angst. ‘Net als vliegen is anesthesiologie betrekkelijk veilig, al is het natuurlijk nooit genoeg. Ons streven is altijd geweest: nultolerantie voor anesthesiedoden.’ Waarmee hij niet wil zeggen, voegt hij toe, dat anesthesiologen meer betrokken of heiliger zijn dan andere medisch specialisten, al zijn ze van nature wel extra gespitst op veiligheid. Sinds een jaar of vijfentwintig zijn er op dat vlak grote sprongen voorwaarts gemaakt. Op ruim 1,3 miljoen anesthesieën per jaar in Nederland zijn er, volgens cijfers uit 2005, gemiddeld elf sterfgevallen waarbij de anesthesiologie ee rol heeft gespeeld. Dertig jaar geleden was dat aantal nog vele malen hoger. Terwijl er verhoudingsgewijs toch steeds meer oudere en ernstig zieke, en dus kwetsbare mensen worden geopereerd en de kans op complicaties dus ook steeds groter is, is de anesthesiologie steeds veiliger geworden. Het is het resultaat van verbeteringen in de opleiding, medische en technische ontwikkelingen en van inspanningen van anesthesiologen zelf, om de kans op fouten steeds kleiner te maken. Een anesthesioloog wil maar één ding en dat is dat de patiënt de operatie goed doorstaat en er zo min mogelijk nadelige gevolgen van ondervindt. Dat omvat méér dan alleen een infuus aanleggen of narcosegas toedienen. Anesthesiologen zijn het wakend oog op de OK. ‘Lijfwachten’ van de patiënt, in de woorden Jan Klein bij de aanvaarding van zijn professoraat aan de Erasmusuniversiteit in 2003. Ze houden de vitale organen van de patiënt op alle mogelijke manieren in de gaten. ‘We beschermen de patiënt tegen schadelijke invloeden’, formuleert Bert Dercksen het elders in dit blad. En dat is natuurlijk waar het om gaat. Want in medische management termen wordt patiëntveiligheid gedefinieerd als ‘het voorkomen van schade aan de patiënt’. ‘Veiligheid is

‘Eigenlijk is de OK een heel veilige plek want je wordt continu bewaakt’

16 morpheus. december 2008

ons dóel’, zegt emeritus hoogleraar anesthesiologie, mevrouw Vermeulen-Cranch, heel beslist. ‘Daar zijn we voor. Je rol als anesthesioloog is zorgen dat de chirurg zijn werk kan doen zonder dat de patiënt daar hinder van heeft. Eigenlijk is de OK een heel veilige plek want je wordt continu bewaakt.’ Druppel ether

Tegenwoordig heeft de anesthesioloog daar hoogwaardige middelen voor, zowel in technisch als in farmacologisch opzicht. Toen mevrouw Vermeulen, in haar geboorteland Engeland opgeleid, zich in 1946 in het land van haar Nederlandse man vestigde, was dat wel anders. Ze was verbaasd over wat ze aantrof. ‘Er was niets, nou ja een druppel ether, daar moest ik het mee doen. En ze snapten niet wat mijn rol was. Net als in veel andere Europese landen was er in Nederland geen opgeleiding voor anesthesiologen. De ‘narcotiseur’ was vaak een assistent die dat er even bij deed als hij toch in de leer was op de operatiekamer. Ik had het gevoel dat ik alles moest uitleggen, we moesten alles van onderaf opbouwen.’ Dat is ook gebeurd. Hoe dat is gegaan is nauwgezet geboekstaafd in twee uitgaven van de NVA: Van aether naar beter en Maar het kan nóg beter. Het eerste deel begint met een gruwelijke beschrijving van een borstamputatie, uitgevoerd zonder verdoving. Tot halverwege de negentiende eeuw, toen de mogelijkheden van ether werden ontdekt, was dat de gangbare praktijk. Maar de grootste veranderingen voltrokken zich in de tweede helft van de twintigste eeuw, vooral in de jaren tachtig. ‘De doorbraak kwam met het gebruik van capnografie’, vertelt Cor Kalkman. ‘Dat is een instrument waarmee je het gehalte aan koolstofdioxide in de uitgeademde lucht kunt meten. Een jaar of vijfentwintig geleden was die techniek zodanig ontwikkeld dat het overal werd toegepast. Dat betekende dat we betrouwbare informatie kregen over de conditie van hart en longen van de patiënt. Sinds die tijd zijn de mogelijkheden voor elektronische bewaking enorm toegenomen. We hebben inmiddels veel meer indicatoren om de toestand van de patiënt te meten, maar ook een heel scala aan farmacologische middelen die krachtig en kort werken en waarvan we de toediening veel beter kunnen sturen dan vroeger.’ Elektronica

Tot ver in de jaren zestig waren anesthesiologen nog aangewezen op grove, bewustzijnsverlagende middelen als ether en lachgas en hielden ze met een bloeddruk- en polsslagmeter en door goed observeren, de

beeld: Shutterstock/Bibian Harmsen

morpheus. december 2008 17

toestand van de patiënt in het oog. De patiënt moest na de ingreep evenzeer herstellen van de operatie zelf als van de effecten van het toegediende middel. Vandaag de dag werkt de anesthesioloog op verschillende fronten tegelijk met verschillende farmaca – meestal een middel om het bewustzijn te verlagen, een pijnbestrijder (analgeticum) en een spierverslapper (dat laatste is onder meer nodig om een beademingsbuis te kunnen inbrengen) - die hij bovendien zo kan kiezen en doseren dat voor de patiënt optimaal effect wordt bereikt, dat wil zeggen pijnloos en met zo min mogelijk lichamelijke stress door de operatie komen en zo snel mogelijk herstel. Daarbij heeft de anesthesioloog een arsenaal aan elektronica ter beschikking dat hem informeert over wat zich afspeelt in het lichaam van de patiënt: van een saturatiemeter aan de vingertop, die het zuurstofgehalte in het bloed meet, en die bij elke operatie wordt gebruikt, tot apparatuur waarmee hij bij de patiënt eigen (eerder afgenomen en met zuurstof verrijkt) bloed kan toedienen, tot echografische technieken om bijvoorbeeld de grote bloedvaten in de schedel of rond het hart te bewaken. Wát hij precies doet is afhankelijk van de resultaten van de preoperatieve screening waarin hij of een collega heeft vastgesteld of de patiënt lichamelijk voldoende is opgewassen tegen de ingreep en welke vorm van anesthesie, pijnstilling en bewaking nodig zijn. Beslissingen worden waar mogelijk genomen in overleg met de patiënt. Die kan tegenwoordig in veel gevallen kiezen voor regionale anesthesie waarbij alleen een deel van het lichaam wordt uitgeschakeld terwijl de patient bij kennis blijft. En tenslotte is ook de postoperatieve 18 morpheus. december 2008

pijnbestrijding sterk verbeterd, niet alleen door de ontwikkeling van nieuwe farmaca, maar ook door de komst van zogeheten pijnteams in de ziekenhuizen en doordat protokollen zijn opgesteld voor de behandeling van pijn na een operatie. Bovendien zijn protocollen en richtlijnen die romdom het operatieve proces en de pijnbestrijding worden gebruikt allemaal evidence based, wat wil zeggen dat het nuttig effect ervan wetenschappelijk is aangetoond. Maar ook de cultuur is veranderd. Begin jaren zeventig schudde medisch Nederland op zijn grondvesten toen een vrouw overleed nadat ze vijf jaar in coma had gelegen als gevolg van een anesthesielogische fout. En enkele jaren later gebeurde dat opnieuw toen anesthesioloog Bob Smalhout zijn professoraat aanvaardde met een geruchtmakende oratie over sterfgevallen op de operatiekamer: De dood op tafel. Hij had uitgezocht dat jaarlijks 200 mensen overleden als gevolg van vermijdbare anesthesiologische fouten. ‘Smalhouts oratie werd begroet met verontwaardiging, ongeloof en bezorgdheid dat het vertrouwen in de geneeskunde werd ondermijnd, maar zette veel verbeteringen in gang’, schrijft Johan Damen, hoogleraar anesthesiologie in Nijmegen, in een overzichtsartikel over perioperatieve veiligheid in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie. Innovatie

‘Fouten in de anesthesie zijn heel zichtbaar’, zegt Kalkman. ‘Daarom is het mogelijk om gericht aan verbetering te werken. De anesthesiologie heeft daarmee altijd voorop gelopen.’ Daarbij werd de anesthesiologie niet alleen geholpen door nieuwe technische ontwikkelingen, maar ook door interne behoefte aan innovatie en kwaliteitsoptimalisatie. De opleiding, die sinds de jaren vijftig bestond en twee jaar duurde, werd na 1980 opgewaardeerd tot een volwaardige specialistenopleiding van vijf jaar waarin studenten zich een vol jaar bezighouden met intensive care en drie maanden met pijnbestrijding. De NVA richtte verschillende wetenschappelijke secties op met het doel de vakkennis op een hoog peil te houden en door middel van visitaties de kwaliteit van de praktijkvoering te bewaken. Zo ontstond al vroeg een cultuur waarin open werd gesproken over het eigen functioneren. Intussen is er ook in de Nederlandse gezondheidzorg in het algemeen veel veranderd. Werkprocessen bij technische bedrijven zoals Shell en de luchtvaart zijn maatgevend voor het denken over veiligheid. Kalkman: ‘Amerika is voorloper in dat opzicht. Veel invloed had de publicatie van het rapport To Err is

Human door het Amerikaanse Institute of Medicine, in 1999. Daarin werd voor het eerst een betrouwbare schatting gegeven van het aantal mensen dat in Amerikaanse ziekenhuizen overleed als gevolg van fouten. Het onderzoek vond navolging in andere landen, waaronder Nederland en vormde de aanleiding tot grote veranderingen. De inspectie en de politiek maakten een issue van kwaliteit en veiligheid en stelden tot doel dat het aantal vermijdbare sterfgevallen in ziekenhuizen binnen vijf jaar moest zijn gehalveerd.’ Programma’s als Sneller Beter, de invoering van het Veiligheids Management Systeem (VMS) begin 2008 en de onderzoeksrapportages van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de kwaliteit van het peri-operatieve proces, zijn daar voorbeelden van. De grote eye opener van To Err is Human was dat de mens niet perfect is, en dat je het systeem dus zo moet inrichten dat de kans op fouten zo klein mogelijk is. Dit systeemdenken is leidend in de aanpak van kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg.

‘Je moet permanent blijven zoeken waar zwakke plekken zitten’

Checklists

Het aantal doden bij anesthesie is in Nederland inmiddels al geruime tijd spectaculair veel lager dan de cijfers die Smalhout in 1972 bekend had gemaakt. Juist ten tijde van de publicatie van To Err is Human was de anesthesiologe Sesmu Arbous aan het Leids Universitair Medisch Centrum, op initiatief van de NVA al enkele jaren bezig met een grootscheeps Nederlands onderzoek naar het aantal postoperatieve sterfgevallen waarbij een aantoonbare relatie was met de anesthesie. De uitkomsten – gemiddeld elf doden per jaar op (destijds) ongeveer 1,3 miljoen anesthesieën – werden gepubliceerd in 1998, toen zij op het onderzoek promoveerde. Haar bevindingen leidden onder meer tot het inzicht dat systematische controles van apparatuur en het werken met checklists essentieel zijn. ‘Maar’, zegt Cor Kalkman, ‘communicatie is een zwak punt’. ‘Er gaan dingen mis als mensen elkaar niet goed begrijpen. In de opleiding wordt daar nu veel meer aandacht aan besteed, studenten worden er zelfs op beoordeeld. Maar het kost tijd voordat je daar resultaten van ziet in de medische praktijk.’ Zijn constatering is inmiddels bevestigd door het in oktober 2008 gepubliceerde tweede rapport van de

Inspectie van de Gezondheidszorg over perioperatieve zorg, dat specifiek gaat over de kwaliteit van werkprocessen op de OK, en dat tekortkomingen signaleert op het vlak van overdrachten en afstemming van taken. Het is niet altijd duidelijk wie de baas is op de OK en het nalopen van checklists is nog niet in alle ziekenhuizen voldoende ingebakken in de dagelijkse gang van zaken. Eigenlijk komt het er op neer dat nog niet alle ziekenhuizen het even nauw nemen met het naleven van richtlijnen en protocollen. Het publiek schrikt zich wild, want die enkele voorbeelden waarin het niet volgens het boekje gaat, worden breed uitgemeten in de media. ‘Juist het feit dat de Inspectie er zo bovenop zit, geeft aan hoe ver we hier in Nederland zijn met vernieuwing’, vindt Anke Schuurhuis, voorzitter van de commissie kwaliteitsbewaking anesthesiologische praktijkvoering (CKAP) van de NVA. ‘De afgelopen jaren is er heel veel in gang gezet met het doel het systeem te verbeteren. Maar je moet permanent blijven zoeken waar zwakke plekken zitten. De openheid daarover wordt langzamerhand gelukkig steeds vanzelfsprekender. In vergelijking met andere landen is Nederland daar heel ver in.’ Hoe geruststellend is dit voor de patiënt die er tegenopziet dat hij de regie uit handen moet geven? Veel anesthesiologen hebben de ervaring dat ze in het preoperatieve gesprek wat van de angst kunnen wegnemen. ‘Mensen vinden het prettig als ze eenmaal weten wat er precies gaat gebeuren en dat ze het ook kunnen aangeven als ze bijvoorbeeld liever niet geprikt willen worden’, zegt anesthesioloog in opleiding Bas Kostering. ‘Niet iedereen durft het meteen toe te geven’, zegt mevrouw Vermeulen-Cranch, ‘dus je moet er heel goed op letten of iemand misschien angstig is, daar moet je veel aandacht aan besteden. Want door er goed over te praten kun je een patiënt enorm kalmeren. Ik heb echt gezien dat dat werkt!’

morpheus. december 2008 19

pijnbehAndeling

pijn rAAkT Alle

doMeinen VAn je leVen

Anesthesioloog Frank Wille is pijnspecialist. Op de ‘Pijnpoli’ in het Diakonessenhuis in Utrecht, Doorn en Zeist zien hij en zijn collega’s gemiddeld 1700 nieuwe patiënten per jaar. Het team van de poli, dat uit elf mensen bestaat, onder wie vijf anesthesiologen, heeft permanent zo’n

3000 patiënten onder behandeling. ‘Chronische pijn kan veel impact hebben’, vertelt Wille. ‘Het raakt alle domeinen van je leven. Het belemmert je functioneren en daar kun je heel chagrijnig van worden, maar ook zelfs depressief. Het kan je relatie beïnvloeden, het kan je in een isolement brengen of arbeidsongeschikt maken. Daarom is een diagnose alleen compleet als je ook naar die kanten van het probleem kijkt. In een eerste gesprek met de patiënt bekijken we alle aspecten van zijn of haar pijn. Onze behandeling omvat daarom ook vaak meer dan alleen de behandeling van de pijn die iemand heeft. Zo nodig kunnen we ook een psycholoog of maatschappelijk werker inschakelen.’ Het aantal pijnpatiënten groeit. Volgens Frank Wille worden zo’n vijf tot zes miljoen Nederlanders getrof-

20 morpheus. december 2008

fen door enigerlei vorm van chronisch lichamelijk lijden. Dat hoge aantal wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door vergrijzing. Van de mensen boven de zestig jaar heeft ongeveer de helft pijn, meestal als gevolg van slijtage aan gewrichten. ‘Maar mensen accepteren pijn tegenwoordig ook minder gemakkelijk. Vroeger was het iets dat bij het leven hoorde; tegenwoordig hecht men veel meer aan kwaliteit van leven en zijn daar ook de middelen voor.’ Medisch gezien is die lagere drempel alleen maar goed. Wille: ‘Hoe eerder je pijn behandelt, hoe minder kans er bestaat dat het een chronische kwestie wordt. Bovendien is pijn heel belastend voor het organisme. Langdurige pijn verstoort de werking van het ruggenmerg, een verschijnsel dat centrale sensitisatie wordt genoemd. De pijn wordt steeds heviger en ook steeds moeilijker te behandelen. Eigenlijk kun je stellen dat als een pijn langer dan drie jaar duurt, we vrijwel niets meer kunnen doen. We zijn nu eenmaal geen wonderdokters.’ Wille spreekt daarom ook liever van ‘pijnbehandeling’ en niet van ‘pijnbestrijding’. ‘De meeste pijnen kun je niet wegnemen. Dus als je van bestrijding spreekt, wek je verkeerde verwachtingen. Wat wij kunnen doen is de pijn draaglijk maken. En omdat we daar steeds betere middelen voor hebben, kunnen we heel veel bereiken.’ Een behandelplan is vrijwel altijd multimodaal, zoals dat heet. De pijnpoli verricht technische interventies – bijvoorbeeld een kleine ingreep waarbij een zenuw

Groeiend specialisme Pijnbehandeling behoort sinds eind jaren negentig

deling, waarbij steeds uitgebreidere competenties

tot de zogeheten poortspecialismen. Patiënten met

nodig blijken, bereidt de sectie een aparte registratie

chronische of onverklaarde pijn kunnen door hun

voor van dit aandachtsgebied. Daarmee ontstaat de

huisarts of specialist direct worden doorgestuurd.

mogelijkheid kwaliteitsbeleid vorm te geven, onder

Bijna alle ziekenhuizen in Nederland hebben een pijn-

andere door het formuleren van kwaliteiteisen voor

polikliniek. Een deel daarvan zijn al echte, zelfstandi-

pijnklinieken.

ge pijncentra, in totaal zo’n 25. Die centra zitten over het algemeen in de opleidingsziekenhuizen (UMC’s, universitaire medische centra) en de grotere perifere ziekenhuizen. De meest voorkomende pijnklachten zijn: wervel kolom gerelateerde pijnklachten, pijn bij artrose,

Foto vorige pagina: Frank Wille (midden) legt medewerkers uit wat de behandeling inhoudt. Onder: met behulp van een doorlichtapparaat bepaalt Frank Wille de plaats waar hij de prik moet geven op de pijn te verlichten.

zenuwpijn (bijvoorbeeld bij diabetes) en oncologische pijn. Alle Anesthesiologen in opleiding volgen een drie maanden durende stage in pijnbehandeling. Het is een breed opgezette stage waarin de basisaspecten en consequenties van chronisch pijnlijden en de behandeling daarvan aan de orde komen. In het vernieuwde opleidingsschema kan tegenwoordig een extra verdiepingsstage gevolgd worden aan beeld: Caroline Hogervorst

het eind van de opleiding. Het pijnspecialisme is het grootste aandachtsgebied binnen de Nederlandse anesthesiologie. De sectie binnen de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie telt bijna 300 leden. Gezien het specifieke karakter van de pijnbehan-

op non-actief wordt gezet – naast medicamenteuze behandeling en ondersteunende therapie, bijvoorbeeld revalidatie. Bij iemand die bijvoorbeeld aan de hals of rug is geopereerd en daarna chronisch last heeft van een pijnlijke arm of been – iets wat vijftien tot twintig procent van deze patiënten overkomt – kan een soort pacemaker worden geplaatst binnen het wervelkanaal, aan de achterzijde van het ruggenmerg, net buiten het ruggenmergvlies, waardoor de pijn wordt omgezet in een (prettige) tinteling. Andere technieken die worden gebruikt zijn kijkoperaties in het wervelkanaal, waarmee littekenweefsel dat pijn veroorzaakt wordt losgemaakt, het behandelen van zenuwwortels om herniapijn te verlichten en het verminderen van pijn aan steungewrichten van de wervelkolom door de zenuwen in dat gebied tijdelijk

buiten werking te stellen. Dat gebeurt met behulp van röntgendoorlichting door verwarming waarvoor radiofrequente stroom wordt gebruikt. De meeste ingrepen gebeuren in dagbehandeling. Frank Wille combineert zijn werk als pijnspecialist met anesthesiewerk in de OK. Hij vindt het een enorm interessante invulling van zijn vak. ‘Je werkt heel breed en je bouwt met al je patiënten een behandelrelatie op. Je operatiepatiënten zie je niet altijd meer na het preoperatieve gesprek, omdat het soms een collega is die de anesthesie verzorgt bij de operatie. En je volgt de patiënt daarna meestal ook niet meer. Maar op de pijnpoli ben je soms langere tijd heel intensief met patiënten bezig en zie je heel goed wat het effect is van je behandeling. Dat geeft veel voldoening en je leert er ook permanent van.’ morpheus. december 2008 21

column

Tovenarij? In het boek Stad van Dromen haalt Lucas Turner, barbier in het 17e eeuwse New York, een steen uit de blaas van gouverneur Peter Stuyvesant. De gouverneur staat voorover gebukt terwijl hij de operatie ondergaat. Genant, maar vooral heel erg pijnlijk. Daarom krijgt de patient laudanum, een mengsel van drank en opium. Veel helpt het niet, Stuyvesant bijt zijn lippen stuk van de pijn. Toch is hij de barbier zo dankbaar dat hij Turner een mooi stuk land in de nieuwe stad geeft. Hoeveel zou hij hebben gekregen als hij toen al ether tot zijn beschikking had gehad? Misschien was hij juist op de brandstapel beland. Iemand van zijn ziel beroven door hem iets te laten opsnuiven. Dat moet tovenarij zijn.

Victor Lamme is hoogleraar cognitieve neurowetenschap

Ergens is het dat ook wel. Want wat gebeurt er nou eigenlijk precies? Je verliest je bewustzijn, maar je brein wordt niet uitgezet. Dat reageert nog op van alles en nog wat. Daar merk ‘jij’ niks van, en je reageert dan ook nergens meer op. Maar heel soms hoort of voelt iemand onder narcose toch nog wat. Het vermogen om te reageren op de buitenwereld is uitgezet, maar niet de bewuste sensaties. Aaaauuuuu!, kun je alleen maar heel hard denken.

aan de Universiteit van Amsterdam. Met een ERC Advanced Grant van de Europese Unie werkt hij aan experimenteel onderzoek dat moet leiden tot een nieuwe, neurobio

Bewust zijn en bewust doen kunnen blijkbaar uit elkaar worden getrokken. Daar zijn wel meer voorbeelden van. Zo is er een patient in vegetatieve toestand beschreven die uiterlijk niet meer reageerde op prikkels, terwijl haar hersenactiviteit wel degelijk tekenen van bewustzijn liet zien. Het omgekeerde kan ook: een slaapwandelaar is zich van niets bewust maar doet van alles. Sommigen rijden zelfs auto of vermoorden hun schoonmoeder. Gek genoeg is de laatste zelfs vrijgesproken. Hij deed het tenslotte niet bewust. Z’n schoonmoeder per ongeluk vermoord, ja, ja...

logische definitie van bewustzijn, waarin geen noodzakelijke koppeling bestaat met cognitie. Dat betekent dat het idee dat de

Filosofen zijn dol op dit soort verhalen, want het geeft voeding aan het idee dat bewustzijn iets anders is dan het vermogen om op de buitenwereld te reageren of om je daden te controleren. Volgens sommigen is het in principe zelfs mogelijk dat iemand wel doet of hij bewustzijn heeft, bijvoorbeeld ‘au’ roept als je hem prikt, maar van binnen de pijn niet écht voelt. Een filosofisch standpunt met vrij veel aanhang onder sportvissers.

mens zelf weet waar hij zich bewust van is, wordt losgelaten.

Nog gekker is het idee dat het enige dat je uitschakelt met narcose de herinnering aan de gebeurtenis is. Ik rij elke dag langs een flitspaal, maar vaak realiseer ik me dat pas een paar honderd meter verder. ‘Verrek, heb ik wel snelheid geminderd?’ Toch krijg ik nooit een bon. Was ik me nou bewust van die paal of niet? Zo zou het ook met narcose kunnen zijn. Je maakt alles wel mee, maar je vergeet het zo snel dat zich geen enkel geheugenspoor vormt van wat de chirurg met je uitspookt. Niet van ‘echte’ narcose te onderscheiden. Klinkt vergezocht, maar veel anesthetica werken in op de biochemische processen van geheugenvorming. Dus wat zet de anesthesioloog nu eigenlijk uit als hij het kapje op de neus van de patiënt zet? Wat verliest iemand als hij bewusteloos wordt? Controle over zijn gedrag? Geheugen? Of toch iets ongrijpbaarders? ‘Who cares?’, zou de barbier van Peter Stuyvesant hebben gedacht. Zijn voorgangers gaven meestal gewoon een flinke klap op het hoofd. Belangrijkste zorg was toen: niet te hard slaan, want dan gaat het licht definitief uit. En dat is niet de bedoeling. De patiënt wil zijn bewustzijn, wat dat ook is, wel weer graag terug.

22 morpheus. december 2008

Zonder grenzen

Op de bres voor

‘Dokter Kaboro’ Al meer dan vijftien jaar combineert Peter Rosseel zijn werk als intensivist in het Bredase Amphia Ziekenhuis met jaarlijkse missies voor Artsen zonder Grenzen. Onlangs was hij voor de tiende keer in Haïti. Eerder werkte hij onder meer in Angola, Tsjaad, Guinee en Albanië. ‘Wat ik in Afrika heb gezien is echt één groot drama. In Tsjaad wonen negen miljoen inwoners. Maar er is is maar één anesthesioloog, dokter Kaboro. In veel andere landen is het niet veel beter.’ morpheus. december 2008 23

ijfers zijn er niet. Maar het staat vast dat in ontwikkelingslanden heel erg veel kraamvrouwen én hun ongeboren kinderen, verkeersslachtoffers en mensen met acute buikaandoeningen sterven omdat de anesthesie niet veilig is of er zelfs geen anesthesie mogelijk is. En daarnaast overlijden nog ontelbare andere mensen voor wie een chirurgische ingreep levensreddend had kunnen zijn. Peter Rosseel zet zich al jaren in om daar verandering in te brengen. Na zijn eerste uitzending in 1992 naar Guinee was hij zo gegrepen dat hij flink wat vrije tijd opofferde en jaarlijks zo’n zestal weken voor Artsen zonder ‘Het is zinvoller om energie te ste- Grenzen (AZG) in touw was. Nu gaat ken in de mensen die het moeten hij korter, zodat er gaan doen. Die moet je opleiden.’ toch ook nog een beetje privé-leven overblijft, en dat kan ook omdat zijn rol anders is dan in het allereerste begin. ‘Ik kwam er al snel achter dat het weinig zin heeft om daar zelf af en toe als anesthesist te gaan werken, behalve natuurlijk als het gaat om acute oorlogschirurgie. In landen waar geen oorlog is, en waar de armoede groot is, is het veel zinvoller om energie te steken in

de mensen die het moeten gaan doen. Díe moet je opleiden.’ Dat heeft Rosseel de afgelopen tien jaar gedaan in Haïti, aanvankelijk in de havenplaats Saint-Marc. Voor een land dat tot de armste ter wereld behoort is het onderwijssysteem relatief goed, maar toch is er een groot gebrek aan artsen en verpleegkundigen. Veel gekwalificeerde medisch geschoolden, vooral artsen, gaan naar het buitenland of werken in – voor de meeste mensen onbetaalbare – privé-klinieken. De rest zoekt zijn heil in de stad, afgezien van enkele idealisten die zich bekommeren om de plattelandsbevolking. Rosseel: ‘Voor de bewoners van de rurale gebieden, en dat is 60 à 70 procent van de in totaal 8,5 miljoen inwoners zijn er nauwelijks artsen en nog minder specialisten. De enige mogelijkheid was ons te richten op die verpleegkundigen en dan ook nog zo dat ze echt zelfstandig anesthesie zouden kunnen geven, want permanente supervisie van anesthesiologen, zoals we dat hier gewend zijn, was niet mogelijk. Er was geen andere opleiding in Haïti, anesthesiemedewerkers waren schaars en meestal matig opgeleid. Onze doelstelling hield daarom in dat het dus geen kookboekanesthesiologie moest worden, maar dat het ‘begrijpen waarom’ ook heel belangrijk was, zodat ze zelfstandig zouden kunnen werken.’ Adviseur

Rosseel heeft als adviseur anesthesiologie van AZG de opleiding handen en voeten gegeven en heeft de supervisie. Daarnaast is er een full time anesthesioloog die de theoretische en praktische onderdelen verzorgt. Inmiddels zijn er al vijfentwintig anesthesieverpleegkundigen afgestudeerd. Rosseel: ‘Ze hebben niet zomaar wat bedside teaching gehad, maar een serieus, intensief programma van vijftien maanden gevolgd, met examens, evaluaties en pittige studieboeken. Inhoudelijk wat je noemt een comprehensive cursus met gedegen verdieping in alle relevante onderwerpen zoals anatomie en fysiopathologie van de bloedsomloop, ademhalingssysteem, zenuwstelsel, naast uiteraard anesthesiologie, farmacologie en ziekenhuishygiëne.’ Aanvankelijk was het de bedoeling om alleen op te leiden voor het ziekenhuis waar AZG actief was. Maar het succes was zo groot dat andere perifere ziekenhuizen AZG vroegen ook voor hen anesthesieverpleegkundigen op te leiden. Op die manier werd de opleiding van een middel een doel op zich en is hij inmiddels verplaatst van Saint-Marc naar 24 morpheus. december 2008

Canges, dat geschikter is omdat er meer chirurgie is. Er wordt volop gezocht naar uitbreiding van de capaciteit, want de nood is hoog. Erkend

De opleiding van AZG is inmiddels erkend door het ministerie. Volgens Rosseel is dat heel belangrijk want daarmee krijgt de anesthesieverpleegkundige een oﬃciële plek binnen de gezondheidszorg en dat opent deuren. Hij heeft de vereniging van Haïtiaanse anesthesiologen – ja want die zijn er ook - uitgedaagd om af en toe waarnemers te sturen. ‘De realiteit is dat ze nooit in de periferie zullen gaan werken. Dan gaan ze nog liever iets anders doen. Dat verander je niet, je moet niet tegen de stroom op roeien. Maar ik heb ze wel kunnen overtuigen dat die verpleegkundigen alleen hun werk kunnen blijven doen met hún steun. Op z’n minst supervisie op afstand en nascholing.’ Rosseel broedt nu op manieren om het programma uit te bouwen naar andere plaatsen in het land. ‘Het is een enorm dankbaar project. Toen ik in ’98 begon was er helemaal niemand in dat ziekenhuis die iets van anesthesie wist. Als je dan nu ziet hoe het loopt. En de verpleegkundigen zelf zijn ook zo trots, ze hebben wat bereikt, een unieke kans gehad om een moderne, degelijke opleiding te

volgen, dat beseffen ze heel goed. Ook de chirurgen zijn heel tevreden.’ Nu er een degelijk anesthesiologisch opleidingsmodel is ziet Rosseel mogelijkheden voor Artsen zonder Grenzen om het over te planten naar andere delen van de wereld. Naar het Tsjaad van dokter Kaboro en al die andere plaatsen waar anesthesie op z’n best een luxeartikel is. ‘Als ik dan besef hoe ik hier werk. Al die high tech faciliteiten waarmee we alles tot in de finesses onder controle hebben. De veiligheid is hier bijna volmaakt. Dáár gaan mensen dood omdat ze niet geopereerd kunnen worden, omdat er gewoon geen anesthesie is. Een groter contrast is bijna niet denkbaar.’

Uit het fotoalbum van Peter Rosseel Vorige pagina: reisimpressie tussen Bongor en N’Djamena, Tsjaad. Linkerpagina: Rosseel in het Ruhengeri ziekenhuis in Rwanda. Linksboven: nederzetting van vissers bij St. Marc, Haïti. Rechtsboven: zonsondergang tussen Canges en Portau-Prince, Haïti. Hiernaast: Jessye Bertrand, anesthesiemedewerkster, opgeleid door Artsen zonder Grenzen, aan het werk in het ziekenhuis in Canges, Haïti.

morpheus. december 2008 25

De hele dag met pistool op zak

Kandahar calling Anesthesioloog Hans Pöll werkte twee maanden op de ISAF-basis in het Afghaanse Kandahar. Het door Amerikanen en Canadezen ten tijde van Eduring Freedom gebouwde kamp is zo’n vijfentwintig vierkante kilometer in oppervlakte en er wonen een kleine 10.000 militairen. Pöll, in het dagelijks leven anesthesioloog in het Haaglanden Ziekenhuis in Den Haag, werkte er in het kader van het samenwerkingsverband tussen Defensie en een aantal Nederlandse ziekenhuizen: het Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen (IDR). De relatieziekenhuizen mogen elk een extra chirurgisch team aanstellen, boven de normale formatie, op kosten van Defensie. De ziekenhuizen op hun beurt stellen teams van vergelijkbare kwaliteit beschikbaar voor vredesoperaties zodat Defensie altijd gekwalificeerd medisch personeel kan inzetten. Er doen twaalf ziekenhuizen mee aan de regeling. Behalve een anesthesioloog bestaan de teams uit een chirurg, een anesthesiemedewerker en twee OK-assistenten. Pöll, die ook in op ontwikkelingsprojecten in verschillende Afrikaanse landen heeft gewerkt, vond het een fantastische ervaring. Naar familie en relaties stuurde hij regelmatig kleurrijke en vaak ontroerende verslagen van het dagelijks leven op de basis. Een bloemlezing.

‘We hebben tot nu toe ongeveer twintig cases gehad waarvan wij de helft gedaan hebben. De meesten zijn Afghaanse militairen of tolken in dienst van de coalition forces.

Het letsel wordt meestal veroorzaakt door explosieven langs de weg, neergelegd door allerlei milities. Deze dingen heten IED (improvised explosive devices) en richten behoorlijke schade aan. De ingreep die wordt gedaan is meestal een soort uitgebreid wondtoilet. Daarnaast hebben we een US Apache pilot gehad met traumatisch onderarmamputatie en diverse fracturen in z’n wervel-

beeld: Shutterstock

kolom en gisteren een US soldier die zich per ongeluk door z’n linkerhand had geschoten. Ik heb sindsdien m’n magazijn maar uit mijn pistool gehaald. Amerikanen, Engelsen en Canadezen worden in principe binnen 24 uur opgehaald en door de lucht naar een ziekenhuis gebracht waar ze een eindbehandeling kunnen krijgen. Soms is dat in Bagram, Afghanistan, soms Landstuhl bij Ramstein, Duitsland maar soms gaan ze ook naar de US zelf. De Afghanen blijven bij ons. Het zijn net als in de Vliegeraar hele mooie en waardige mensen.’

26 morpheus. december 2008

‘Het is indrukwekkend om te bedenken dat alle voorzieningen door de lucht zijn aangevoerd: van etensbord tot tank. Elk land heeft zijn eigen kantine annex hangplek waar je voor weinig frisdrank en chips kunt nuttigen. Ook zijn er een Pizza Hut en Burger King. Diverse shops waar je van alles en nog wat kunt kopen, van tandpasta tot T-shirts en pistoolholsters. Dan is het ook nog een druk vliegveld. Dag en nacht zijn er vliegbewegingen, vooral van helikopters die af en aan vliegen.

Wat dat betreft lijkt het geluid om je heen op dat uit een Vietnamfilm.’

‘Wij komen niet buiten de poort en dat scheelt een stuk, want daarbuiten is het absoluut niet pluis. Vorige week zijn bij een aanslag nog vier Canadezen omgekomen. Een op afstand bediende bom bestaande uit vier antitankmijnen blies hun jeep op.

Het

is dus oorlog hier. In het kamp

is dit ook zichtbaar. Zo ben je verplicht om met half geladen wapen (scherpe munitie in het magazijn maar niet doorgeladen tot in de kamer) rond te lopen. Ik loop dus ook de hele dag met m’n pistool op zak. De meeste militairen hebben een geweer type M16 en sjouwen dat mee naar de eetzaal, de kantine en de Burger King.’

Hans Pöll, achteraan midden met (gewone) bril, tussen zijn collega’s.

‘Wees voorzichtig en vergeet niet dat Nederland toch wel zo ongeveer het paradijs op aarde is.’ ‘Een vaak getroffen groep zijn de Afghaanse tolken die met de coalition forces op pad gaan. Ofwel zij zijn onvoorzichtiger, ofwel ze worden als overlo‘De bemanning bestaat uit twee chirurgische teams. De

pers gezien door de Talibani. En dan is er nog de

Canadezen hebben verder nog een kaakchirurg, die ook

collateral damage.

wat neurochirurgie kan, een orthopedisch chirurg, een radiologe en een internist-intensivist en niet te vergeten een dierenarts. Daarnaast hebben ze nog een batterij aan technicians, physician assistants, medics en ander volk dat wij allemaal paramedisch zouden noemen.

Ze zijn allemaal heel collegiaal en prettig om mee samen te werken.

Laatst hadden we een meisje van 8 jaar met een schot door de buik waarbij de blaas

geraakt was. Bij laparotomie alleen het retroperitoneaal hematoom rond de blaas vastgesteld. Zij ligt nog steeds op de IC en het gaat langzaamaan beter met haar.’ ‘De angst in de ogen van dit war child (ze was al

Ze beschouwen je ook niet als vijfde wiel aan de wagen,

wees) toen ze bij ons binnenkwam zal ik niet snel

maar als een welkome collega.’

vergeten. Al deze jonge levens die aan gort gescho-

‘De dierenarts heeft niet veel te doen met die paar

ten zijn maken diepe indruk op ons allemaal.’

speurhonden. Hij is daarnaast ook voorproever voor de keuken. Hij test vers aangekomen bananen en dergelijke.’

morpheus. december 2008 27

Anesthesiologen eigen (uit) Waarvan droomt de anesthesioloog? En waar kun je hem voor wakker maken? Wat is er zo mooi aan dat vak, dat hem overdag op zijn qui-vive houdt? De mens achter de â&#x20AC;&#x2DC;slaapdokterâ&#x20AC;&#x2122;, in zes portretten.

28 morpheus. december 2008

in hun slaapkamer ‘Their life is in your hands’ Naam: Doreen Vermeulen-Cranch (92) Functie: emeritus hoogleraar Anesthesiologie Op mijn nachtkastje liggen: Teacher man van Frank McCourt en The God delusion van Richard Dawkins Slaapverwekkend vind ik: mijn comfortabele bed Ze mogen mij altijd wakker maken voor: my first cup of tea! Ik droom ervan dat ik: nog lang mag genieten van mijn leven met mijn familie en vrienden. ‘Tijdens mijn opleiding bracht ik een bezoek aan de academische afdeling anesthesiologie van professor Macintosh in Oxford. Hij was de eerste hoogleraar anesthesiologie in Europa. Hij werkte met een multidisciplinaire staf, er waren ook chirurgen en wetenschappelijk onderzoekers bij, en de prettige sfeer, de efficiënte samenwerking in teamverband, vond ik heel opvallend. Toen wist ik dat ik anesthesioloog wilde worden. Ik ben in Londen gaan werken, in de oorlog, een heel bijzondere en leerzame ervaring. We hebben in 60 jaar veel bereikt met de anesthesiologie in Nederland. Ik hoop dat dat hoge niveau blijvend is. Maar het kan nog altijd beter. Waar het om gaat is dat je bij je professionele principes blijft, want their life is in your hands.’ beeld: de Beeldredaktie, Marc Hofsté

morpheus. december 2008 29

‘Samenwerking is voorwaarde voor succes’

Naam: Jan van Klarenbosch (48) Functie: cardio-anesthesioloog aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter Sectie Cardio-anesthesiologie, NVA Op mijn nachtkastje liggen: Het zijn net mensen van Joris Luijendijk en (jawel) een leesbril Slaapverwekkend vind ik: het overgrote deel van de TV programma’s Je kunt mij altijd wakker maken voor: een mooie Italiaanse wijn Ik droom ervan om ooit nog eens: de Middellandse Zee rond te fietsen. ‘Anesthesie geven bij hartoperaties is fascinerend omdat het gaat om beïnvloeden en ondersteunen van de circulatie, het orgaansysteem dat al vroeg mijn belangstelling had. Tijdens de operatie kijkt de anesthesioloog met een echo naar het hart en is daardoor beter dan vroeger in staat de hartfunctie te monitoren en het operatieresultaat, bijvoorbeeld een klepreparatie, te beoordelen. Meer dan bij andere operaties is optimale samenwerking tussen chirurg, anesthesioloog en perfusionist een voorwaarde voor succes. Maar het mooist zijn toch de mensen die de dag na een zware hartoperatie rechtop in bed zitten en zeggen: Ach, het is me eigenlijk best meegevallen.’ 30 morpheus. december 2008

beeld: de Beeldredaktie, Mark van der Zouw

Naam: Ludmilla Garmers (37) Functie: anesthesioloog en MMT-arts (traumahelikopter) VU medisch centrum Amsterdam Op mijn nachtkastje liggen: handcrème en oorbellen Slaapverwekkend vind ik: narcose Je kunt mij altijd wakkermaken voor: politieseries Ik droom ervan om ooit nog eens: te gaan parachutespringen. ‘Het mooiste van de anesthesie is de veelzijdigheid en de diversiteit van het vak. Je kunt het zo breed of smal maken als je zelf wilt. Kinderen, volwassenen, pijn, trauma, noem maar op. Voor de patiënt op zijn meest kwetsbare moment, maak je als anonieme anesthesioloog het verschil. In acute situaties moet je kordaat kunnen handelen. Het vak is nog zo jong dat het voortdurend in ontwikkeling is. De combinatie van techniek, patiëntenzorg en werken met je handen is ontzettend uitdagend.’ beeld: de Beeldredaktie, Bas Beentjes

‘Techniek, patiëntenzorg en werken met je handen’ morpheus. december 2008 31

Naam: Marco Marcus (47) Functies: Opleider en hoofd peri-peratieve research afdeling Anesthesiologie Maastricht Universitair Medisch Centrum, Hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, Sectievoorzitter Obstetrische Anesthesie NVA Plaats: Lanaken, Belgie Op mijn nachtkastje liggen: boeken en als ik slaap mijn bril Slaapverwekkend vind ik: praatprogramma’s Je mag mij altijd wakker maken voor: alles, ik ben het gewend Ik droom ervan om ooit nog eens: geitenkaas te maken in de Pyreneeën. ‘Anesthesie is prachtig. Je loodst de patiënt op een rustige manier door een operatie of ingreep. Wat normaalgesproken stressvol zou zijn voor een mens, is dankzij de anesthesioloog opeens mogelijk. De ogen en handen van de anesthesioloog zijn enorm belangrijk. Met zijn handen beschermt hij de patiënt tegen pijn en trauma. Met zijn ogen waakt hij over de slapende patiënt. Daarvoor heeft hij tegenwoordig uitstekende technische middelen tot zijn beschikking. De anesthesioloog wordt steeds zichtbaarder. Op de polikliniek, bij de peri-operatieve optimalisatie en analgesie, maar ook op de verloskamer. Diepgang, het stellen van wetenschappelijke vragen, zijn van groot belang voor de toekomst van het vak. We zijn op de goede weg, maar het kan altijd beter.’ beeld: de Beeldredaktie, Bert Janssen

‘De anesthesioloog wordt steeds zichtbaarder’ 32 morpheus. december 2008

‘De geneeskunde ‘De geneeskunde in zijn volle breedte’ in zijn volle breedte’ Naam: Marc Scot

Leeftijd: 44 jaar Functies: Anesthesioloog in Medisch Centrum Alkmaar, Voorzitter Sectie Urgentiegeneeskunde (SUG), CEA Anesthesie Service Nederland BV, Voorzitter Vital Signs, Medisch Manager Confesso, Anesthesioloog bij de Narcosetandarts Op mijn nachtkastje liggen: IPhone-oplader, boek, wekker Slaapverwekkend vind ik: nietsdoen Je kunt mij altijd wakker maken voor: urgentiegeneeskunde Ik droom ervan om ooit nog eens: een internationale cursus urgentiegeneeskunde te ontwikke-

Naam: Marc Scot (44) Functies: Anesthesioloog in Medisch Centrum Alkmaar, Voorzitter Sectie Urgentiegeneeskunde (SUG), CEA Anesthesie Service Nederland BV, Voorzitter Vital Signs, Medisch Manager Confesso, Anesthesioloog bij de Narcosetandarts Op mijn nachtkastje liggen: iPhone-oplader, boek, wekker Slaapverwekkend vind ik: nietsdoen Je kunt mij altijd wakker maken voor: urgentiegeneeskunde Ik droom ervan om ooit nog eens: een internationale cursus urgentiegeneeskunde te ontwikkelen. ‘Anesthesiologie bestrijkt de zorg voor patiënten van alle leeftijden. Van pasgeboren baby’s tot en met hoogbejaarden. Je ziet de geneeskunde in de volle breedte. Van een geplande liesbreukoperatie en de opvang van ongevalslachtoffers tot een peuter met een epileptisch insult. Doordat het altijd verrassend en uitdagend is en je in teamverband werkt, is de afwisseling groot. Bij patiëntencontact moet je direct het volledige vertrouwen zien te winnen, zodat de patiënt met een gerust hart een operatie ingaat. Om goede zorg te verlenen moet je je kennis en vaardigheden onderhouden, verdiepen en verbeteren door scholing. Er is altijd ruimte voor verbetering, waardoor je nooit uitgeleerd raakt.’ beeld: de Beeldredaktie, Bas Beentjes

morpheus. december 2008 33

Naam: Michel Los (44) Functie: Militair anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam en Instituut samenwerking Defensie en Relatieziekenhuizen in Doorn Op mijn nachtkastje liggen: mijn telefoon, de afstandsbediening van de TV en een goed boek, op dit moment Duizend schitterende zonnen van Khaled Hosseini Slaapverwekkend vind ik: lange DBC verhandelingen na een warme maaltijd Je kunt mij altijd wakker maken voor: een epiduraal (ruggenprik) op de verloskamers of een vlucht in een F-16 Ik droom ervan om ooit nog eens: de ruimte in te gaan, bijvoorbeeld als scheepsarts op de USS Enterprise. ‘Ik heb vooral een afwisselende en uitdagende baan. Ik werk deels in het Ikazia Ziekenhuis. Een aantal maanden per jaar ben ik beschikbaar voor defensie voor uitzendingen. Tot nu toe ben ik twee keer naar Kandahar in Afghanistan uitgezonden. En ten derde werk ik specifiek voor de Luchtmacht in het kader van de zogeheten Aeromedevac. Bij deze taken horen ook trainingen volgen en geven, vaak in het buitenland. De uitdaging zit vooral in het goed uitoefenen van al deze deelfuncties. Dus door mijn bijdrage te leveren aan een moderne maatschap anesthesiologie en door voorbereid te zijn om ernstig gewonden op te vangen en te vervoeren waar dan ook ter wereld.’ beeld: de Beeldredaktie, Jan de Groen

‘Uitdaging en afwisseling, overal ter wereld’ 34 morpheus. december 2008

Kinderanesthesiologie

de slaapdokter waakt overal Bram (11) pakt zijn rugzak uit: de ene na de ander game komt tevoorschijn. Pedagogisch medewerkster Ellen heeft een spelcomputer voor hem gehaald en nu gaat hij zijn Wii-Fit demonstreren. Dat was de afspraak toen ze samen doornamen wat er allemaal gaat gebeuren als Bram straks naar de operatiekamer gaat. Beeld: de Beeldredaktie, Mark van der Zouw morpheus. december 2008 35

erwijl Bram de spelcomputer op scherp zet, lijkt hij even te zijn vergeten waarvoor hij hier ook alweer was. ‘Spelen is zo belangrijk’, vertelt Ellen later. ‘Het is echt de basis van alles, want als een kind kan spelen kan het zichzelf zijn. Het geeft vertrouwen en veiligheid.’‘ Met een doos vol slangetjes, spuitjes, kapjes en plakkers gaat Ellen Huppelschoten langs bij elk kind dat voor een onderzoek of ingreep naar de operatiekamer moet. ‘Wil je dat de slaapdokter je een prik geeft, of heb je liever zo’n kapje?’ ‘Weet je nog waar deze sticker werd geplakt?’ Het is een vast ritueel in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht. De ouders hebben dan al samen met hun kind een preoperatief gesprek gehad met de anesthesioloog. Zij weten wat er gaat gebeuren en waarom, hoe ze hun kind kunnen begeleiden tot het moment ‘Pijn is nimmer acceptabel en dat het in slaap valt en dient te allen tijde optimaal te wat ze eventueel kunnen verwachten aan worden bestreden’ nawerkingen. Bram heeft een acute vorm van leukemie en moet een beenmergpunctie ondergaan. Dat is al eens eerder gebeurd, dus hij heeft ervaring. Maar deze keer wordt er ook een PAC (Porth-A-Cath) geplaatst. Dat is een klein plat kastje van een paar centimeter doorsnee dat onder de huid komt te zitten, meestal aan de zijkant van de borstkas, recht onder de oksel. ‘We doen dat standaard bij kinderen die vaak moeten

worden geprikt’, vertelt kinderarts Marrie Bruin. ‘Via het kastje kunnen we heel gemakkelijk en vrijwel pijnloos infusen inbrengen, maar ook bijvoorbeeld bloed afnemen. Het prikken van een infuus is heel naar en soms moeilijk, zeker als het kind al vaak is geprikt en cytostatica heeft gehad.’ Als Bram die PAC eenmaal heeft, wordt ook via die weg narcose toegediend als hij nog eens naar de operatiekamer moet. Deze keer gaat het infuus nog in zijn hand. Hij heeft daar zelf voor gekozen. Het alternatief, een kapje met naar keuze kauwgom-, aardbeien- of kersengeur – om het narcosegas een beetje te neutraliseren – zag hij niet zo zitten. Ellen heeft alvast pleisters met verdovingzalf op de rug van zijn handen geplakt. ‘En als het toch weer pijn doet als je wakker wordt, kun je vragen om bananenzalf, weet je nog?’ Pijnbeleid

Pijn is nimmer acceptabel en dient te allen tijde optimaal te worden bestreden. Het is de eerste van vijf pijlers van het ‘pijnbeleid’ van het WKZ. Het beleid omvat richtlijnen en protocollen voor preventie en behandeling van pijn bij kinderen en is samengevat in een handzaam ‘pijnkaartje’. In het WKZ bestaat al jaren een multidisciplinaire kinderpijngroep die de nieuwste inzichten op het gebied van herkenning, preventie en bestrijding van pijn bij kinderen, vertaalt naar de praktijk. Medisch hoofd kinderanesthesiologie Desirée van der Werff heeft zitting in die werkgroep, waar behalve twee anesthesiologen, ook een kinderpijnverpleegkundige, een kinderarts,

Richtlijn kinderpijn: méér dan alleen pillen en spuitjes Voor artsen en verpleegkundigen die met kinderen werken is er sinds 2007 een evidence based richtlijn pijnherkenning en –bestrijding bij kinderen. De richtlijn is het resultaat van een uitvoerige inventarisatie van onderzoeksgegevens over de meetinstrumenten en middelen voor pijnherkenning en pijnbestrijding bij kinderen van alle leeftijden en bij verschillende soorten pijn. Initiatiefnemer was de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit onder meer kinderartsen en een anesthesioloog, stelde de richtlijn samen onder auspiciën van het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, CBO. De richtlijn bevat aanwijzingen voor pijnherkenning, ook bij zuigelingen en kinderen met een verstandelijke handicap, beschrijft het effect van zowel farmacologische als niet-farmacologische middelen (zoals glucose bij pasgeborenen) en geeft adviezen voor taken en organisatie van pijnteams in de ziekenhuizen. Richtlijn Pijnmeting en Behandeling van pijn bij kinderen, CBO, oktober 2007

Kapjes voor toedienen van narcosegas z kinderen van alle leeftijden.

36 morpheus. december 2008

zijn er voor

Pijnthermometer waarop jonge kinderen kunnen aangeven hoeveel pijn ze hebben.

kinderverpleegkundigen en pedagogisch medewerkers deel van uitmaken. Desiree heeft ook meegewerkt aan de in 2007 gepubliceerde landelijke richtlijn door het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO (zie kader). ‘We weten nu zoveel meer dan vroeger’, vertelt ze. ‘Ik ben nog opgeleid in de tijd dat we dachten dat pasgeboren baby’s niets voelden en men nog weinig wist van de pijnmiddelen en hun dosering voor kinderen. Maar nu houden we er rekening mee dat bijvoorbeeld een vacuümverlossing heel pijnlijk kan zijn voor het kindje. We weten ook veel beter op welke signalen we moeten letten, ook als kinderen nog niet kunnen praten.’ Als eerste ziekenhuis in Nederland ontwikkelde het WKZ een Pijnpaspoort waarin een kind, eventueel samen met de ouders, op een speelse manier kan aangeven wat hij of zij pijnlijk vindt en hoe hij of zij wil dat men daar in het ziekenhuis mee omgaat, onder het motto: ‘Ik wil het graag zo’. Moet

de knuffel mee, wil ik kijken of juist niet kijken als ik geprikt wordt, moet mamma er bij zijn? Vandaag de dag is de beleving van het kind uitgangspunt in de kindergeneeskunde. De anesthesioloog speelt daarin een belangrijke rol. Het kind bepaalt niet alleen zelf of het een naald of een kapje wil bij de narcose, maar kan bij chronische pijn bijvoorbeeld ook al op jonge leeftijd leren zelf met een pompje de dosering morfine te reguleren. Clusteren

Waar het Desirée en haar collega’s om gaat is dat kinderen die aan de zorg van het WKZ zijn toevertrouwd, zich zo prettig mogelijk voelen. ‘Dat betekent bijvoorbeeld ook dat we proberen het aantal vervelende ingrepen zoveel mogelijk te beperken door ze te clusteren. Als een kind onder narcose is kan het meteen worden onderzocht door de oogarts of de tandarts, als dat toch moet gebeuren. Dat scheelt weer één of twee dokters aan je bed die iets van je moeten. En als een kind aan een liesbreukje wordt geopereerd en ook nog buisjes in de oren moest krijgen, dan doen we dat liefst ook in één moeite door.’ De kinderanesthesioloog is er ook voor patiëntjes die angstig of gespannen zijn als ze een onderzoek moeten ondergaan. Een uur in een MRI-scanner bijvoorbeeld, is voor veel kinderen geen pretje. Bovendien is het belangrijk dat ze stil liggen. In zo’n geval geeft de kinderanesthesioloog een narcose. Ook is de anesthesioloog samen met de kinderarts morpheus. december 2008 37

Desirée van der Werff

betrokken bij de palliatieve zorg voor kinderen die terminaal zijn en thuis worden verpleegd. Soms gaat de zorg nog verder. Desiree laat een vakantiefoto zien van een gebruind, vrolijk jongetje, Stijn. Het is opgestuurd door zijn ouders. Stijn is 9, heeft een ziekte aan het immuunsysteem en is allergisch voor bepaalde middelen die bij narcose worden gebruikt. Desirée heeft een brief met adviezen voor de narcose in het Engels geschreven, zodat Stijn voor het eerst sinds jaren weer met zijn ouders, broertje en zusje op vakantie kon. ‘HOERA! Stijn wordt 9 jaar. Bedankt voor jullie inzet in het afgelopen jaar’, staat er op het kaartje. Het is ondertekend door de hele familie. ‘Het laat wel zien hoe groot de effect is van zo’n kleinigheid, wat het schrijven van zo’n brief natuurlijk is. Als een kind ernstig ziek is, heeft dat impact op het hele gezin. Zo’n vakantie is dan zo belangrijk.’ Bram is intussen met zijn ouders en Ellen aan zijn zijde, onderweg naar Dro(om)medaris, zoals het operatiecentrum in het WKZ heet. Ellen en Bram’s moeder blijven bij hem in de operatiekamer tot het middel van de slaapdokter zijn werk doet. Daarna moeten ze vertrekken. Hij had graag gewild dat ze konden blijven om foto’s te maken want hij had wel eens willen zien wat ze allemaal met hem uitspookten. Pech voor Bram. Er mag veel in het kader van Ik wil het graag zo! Maar dat nou nét weer niet.

Hoe kunt u uw kind het beste voorbereiden op de operatie? Door eerlijk te vertellen wat er gaat gebeuren in het ziekenhuis en hoe uw kind onder narcose wordt gebracht, zal er zo min mogelijk spanning en angst ontstaan als hij/zij naar het ziekenhuis moet. De manier van voorbereiden hangt af van de leeftijd.

Baby’s kun je nog niet voorbereiden, maar worden gerustgesteld door uw aanwezigheid en uw stem. Peuters en kleuters, die nog in hun fantasiewereld leven, kun je het beste kort tevoren voorbereiden met behulp van een spel, een boek of een tekening.

Grotere kinderen kun je het beste eerlijk vertellen wat er gaat gebeuren. Tieners zijn soms bang voor het litteken en wat dat zal doen met hun lichaam. Door er eerlijk over te praten kun je die angst gedeeltelijk wegnemen. De narcose, door D.B.M van der Werff. In: G. Lameel-Engel, Wat mankeert mijn kind? (Terra-Lannoo, 2007)

38 morpheus. december 2008

In opleiding

neVer A dull MoMenT

‘J

beeld: De Beeldredaktie, Guido Benschop

e komt op een verloskamer waar een vrouw helemaal ten einde raad is en je geeft een ruggenprik. Wat er dan gebeurt is prachtig, die totale verandering van sfeer, die ontspanning. Het is zo mooi om dat te zien.’ Liselore Pieters (30) is tweedejaars anesthesioloog in opleiding (aios). Altijd al gefascineerd door de menselijke fysiologie, koos ze voor deze specialisatie. Als anesthesioloog maakt je op cruciale momenten het verschil uit, dat maakt het contact met patiënten heel intens, vindt ook vijfdejaars aios Bas Kostering (35). ‘Als mensen bang zijn voor een operatie kan het zoveel uitmaken als je van te voren goed met ze praat over hoe het allemaal in z’n werk gaat.’ Bas, die zijn opleiding nog wil uitbreiden met een verdiepingsstage kinderanesthesiologie, vertelt dat hij heeft ervaren hoezeer goede voorbereiding en uitleg voor ontspanning zorgt bij kinderen én hun ouders. ‘Ik heb gezien hoe kinderen op de OK precies konden

Christian Martini

Saidja Noter

vertellen wat er ging gebeuren en uiteindelijk zelf het kapje op hun neus zetten. Dat is wel even anders dan vroeger. Als je amandelen moesten worden geknipt werd je op een stoel vastgebonden en verder wist je helemaal van niets, en je ouders ook niet, behalve dat je twee dagen in het ziekenhuis moest blijven.’ De anesthesioloog is de beslissende factor op momenten dat het leven van de patiënt het meest kwetsbaar is. Bas, Liselore, en ook hun collega’s en Christian Martini zijn het erover eens, dat dát het vak zo interessant en mooi maakt. Ze vinden het een voordeel dat die rol steeds zichtbaarder is. Vroeger was de anesthesioloog de anonieme speler op de achtergrond. Tegenwoordig heeft hij een centrale rol in het begeleiden van patiënten voor, tijdens en na de operatie, heeft hij een groot scala aan pijnbestrijdingstechnieken tot zijn beschikking en geavanceerde technische middelen. Saidja (31), die als anios een ervaringsjaar volgt en in 2009 start met de opleiding, vindt het mooi dat je als anesthesioloog zoveel

Bas Kostering

Liselore Pieters

morpheus. december 2008 39

mogelijkheden hebt om vitale functies optimaal te bewaken. Haar interesse werd gewekt toen ze op de intensive care werkte. ‘Het is heel interessant om je te kunnen richten op de basale fysiologie. Dat je daar zulke verfijnde technieken voor hebt is heel belangrijk, want iedere persoon is anders. Iedereen reageert anders op een ingreep maar ook op je interventies als anesthesioloog. Je moet dat heel nauwlettend in de gaten houden, niet alleen met technische middelen, maar ook met je eigen klinische blik.’ De anderen vallen haar bij. Zijn anesthesiologen perfectionisten? ‘Ja’, zeggen ze in koor, ‘anders lukt het niet.’ Bas: ‘Het begint ‘Een anesthesioloog moet al bij de screening het lef hebben om een van een patiënt, impopulair besluit te nemen’ want jij bepaalt of hij een operatie aan kan.’ Als dat niet zo is kan dat ook de nodige spanningen opleveren. Ik heb het laatst nog meegemaakt met een kind dat een longinfectie had. Dan staat er wel een heel OK-team voor niks klaar, de ruimte is gereserveerd, de ouders zijn teleurgesteld, voor het kind is het verwarrend, maar de operatie kan toch niet doorgaan.’ Een anesthesioloog moet dus het lef hebben om te midden van al die krachten een impopulair besluit te nemen. ‘Op cruciale momenten werk je heel intensief ’, zegt Christian Martini (29). ‘Dat begint al bij het doorlopen van de checklist die je in een time out met het hele OK-team doorneemt. En tijdens een operatie komt het er heel erg op aan dat je het juiste doet op 40 morpheus. december 2008

het juiste moment. Je werkt dan heel geconcentreerd en secuur, want als je maar een kleinigheid verandert aan bijvoorbeeld een dosering of de beademing heeft dat direct effect.’ Christian koos voor anesthesiologie omdat hij tijdens zijn stage op de OK geïntrigeerd raakte door wat er zich – zoals hij het noemt – ‘achter die doeken afspeelde’, de plek, bij het hoofd van de patiënt, waar de anesthesioloog zit met zijn bewakingsapparatuur. ‘Ik dacht, het snijden en de anesthesie, dat zijn twee compleet verschillende werelden.’ In die twee werelden is, als het erop aankomt, de anesthesioloog de baas. Want die bepaalt niet alleen

De opleiding tot anesthesioloog De opleiding tot anesthesioloog duurt vijf jaar, na het artsexamen, en bestaat uit een a lgemeen jaar aan een universitair medisch centrum (UMC), een jaar in een perifeer ziekenhuis, een jaar stages van drie maanden op verschillende afdelingen (thoraxanesthesie, kinderanesthesie, pijn en algemene anesthesie) in verschillende ziekenhuizen en een jaar intensive care aan een UMC. Het laatste jaar is gericht op zelfstandig functioneren en kan eventueel worden uitgebreid met een verdiepingsstage van veen specifiek gebied, bijvoorbeeld urgentiegeneeskunde of obstetrie. Elk opleidingsjaar wordt afgesloten met een examen. In het O pleidingsplan is heel duidelijk aangegeven aan welke competenties moet worden voldaan om uiteindelijk als anesthesioloog te worden geregistreerd. Er zijn in Nederland 400 anesthesiologen in opleiding. Het aantal opleidingsplaatsen is afhankelijk van de ruimte op de arbeidsmarkt. In 2008 waren er 80 plaatsen beschikbaar. Assistenten in opleiding zijn vertegenwoordigd in het adviesorgaan van de NVA (CAGA), in verschillende commissies en in het bestuur van de NVA.

of een patiënt stabiel genoeg is voor een operatie, maar moet soms ook de chirurg tot de orde roepen. Dat is niet lang altijd gemakkelijk, zeker niet voor een anesthesioloog in opleiding. Bas: ‘Laatst was er een kijkoperatie gaande waarvoor de chirurg de buik moest opblazen om bij de galblaas te komen. Maar die longen werden zo ver ingedrukt dat het echt niet meer verder kon. Hij maar zeggen ‘ik ben er bijna’, maar ik moest echt heel hard ‘stop’ roepen, omdat het gewoon niet meer veilig was.’ Liselore vindt het een mooie combinatie dat je het ene moment dienstbaar bent aan de patiënt en het andere moment de leiding neemt als het mis dreigt te gaan. ‘Er komt

iemand binnen die ernstig gewond is, en dan moet je al je fysiologische kennis uit de kast halen om te zorgen dat hij stabiel wordt. Dat is heel mooi.’ ‘Ja’, vult Bas aan, ‘dan staat iedereen te kijken, maar dat is ons moment van glorie, dan ben je even heer en meester over alle basale functies.’ Bas, Saidja, Christian en Liselore, ze zijn het er over eens: er is geen afwisselender specialisme dan de anesthesiologie. Je komt overal in het ziekenhuis, hebt met allerlei patiënten en specialisten te maken, je werkt met je hoofd en met je handen. ‘De ideale mix dus eigenlijk!’, zegt Christian. ‘Net zoals we die aan een patiënt op de OK geven.’

morpheus. december 2008 41

Inzoomen op de cel

Precisie anesthesiologie

Een ge誰soleerd rattenhartje wordt met laserlicht beschenen om in de hartspier de mitochondriale zuurstofspanning te meten. Beeld: Bert Mik

42 morpheus. december 2008

Bert Mik (34 jaar) studeerde natuurkunde totdat hij besloot dat hij internist wilde worden, maar hij koos uiteindelijk voor anesthesiologie. ‘Ik kan maar beter arts worden met een natuurkundehobby’, was zijn redenering, ‘dan andersom.’ Mik, derdejaars anesthesioloog in opleiding, is nog altijd gek op techniek en elektronica en gefascineerd door de chemie en fysiologie van het menselijk lichaam. Begin 2009 promoveert hij aan de Universiteit van Amsterdam op een onderwerp waarin hij zich volledig heeft kunnen uitleven. Hij heeft een techniek ontwikkeld waarmee bij mensen het zuurstofgehalte op celniveau kan worden bepaald. Op termijn kan dat betekenen dat de anesthesioloog een instrument heeft waarmee hij heel nauwkeurig de conditie van de patiënt kan volgen.

n de wetenschappelijke wereld bestaat veel belangstelling voor Miks werk. Hij heeft er al verschillende malen over gerapporteerd in gerenommeerde wetenschappelijke bladen, zoals Biophysical Journal en Nature. De afdelingen Anesthesiologie en Intensive Care van het Erasmus Medisch Centrum steunen de doorontwikkeling van zijn werk financieel. Waarom zou je op celniveau het zuurstofgehalte willen meten? Mik: ‘Als een patiënt op de operatietafel ligt, houdt de anesthesioloog voortdurend de bloedcirculatie en de zuurstofsaturatie van het bloed in de gaten. Daaraan kan hij zien hoe bijvoorbeeld het hart zich houdt en of de longen voldoende zuurstof krijgen. We letten op de bloeddruk en met een saturatiemeter, zo’n knijpertje op je vinger, kunnen we het zuurstofgehalte in het bloed bepalen. Indien nodig worden deze metingen aangevuld met laboratoriumbepalingen in afgenomen bloed. Aan de hand daarvan beslist de anesthesioloog of iemand extra zuurstof of bloed nodig heeft. Daar zijn algemene standaarden voor. Maar je werkt dan met hele grove indicatoren. Ze zeggen alleen iets over het bloed in de grote bloedvaten, maar je weet niet hoe het staat met de doorbloeding van weefsels en organen. Daarvoor moet je naar de microcirculatie, het bloed in de haarvaten kijken en nog liever naar de cellen van de weefsels zelf. Dat is de reden dat je op celniveau moet kunnen meten.’ Hoe doe je dat? ‘De basis voor de techniek hebben we eind jaren negentig al ontwikkeld. Het is een optische methode die erop neerkomt dat je een zuurstofgevoelige stof,

een porfyrine, in de bloedbaan spuit. De gebruikte porfyrine heeft fosforescerende eigenschappen, het neemt dus licht op en dooft langzaam uit, net als zeg maar een glow-in-the-dark poppetje. Als die porfyrine zich heeft verspreid in het bloedplasma en je stuurt er een groene lichtflits naartoe, dan wordt dat licht opgenomen. De snelheid waarmee het uitgezonden rode licht – fosforescentie – weer uitdooft is zuurstofafhankelijk, dus daaraan kun je dan aflezen hoe de bloedcirculatie is. We doen dat met behulp van laserlicht dat via microfiber naar het orgaan wordt gestuurd waar je wilt meten en kunnen de informatie die we terugkrijgen ook uitlezen. Bij proefdieren werkte dat prima, maar het probleem was dat de synthetische porfyrine die we gebruikten, giftig is. Dus mij mensen kun je dat niet doen. Maar ons lichaam maakt een soortgelijke stof ook aan. Dus de doorbraak kwam toen we in staat waren die endogene porfyrine in te schakelen voor diezelfde truc.’ Waar vind je die porfyrine? ‘Die vonden we in de mitochondriën, dat zijn als het ware de energiefabriekjes van de cel, dus daar wordt zuurstof gebruikt. Het is daarom ook precies de goede plek om te meten. Maar we hebben er wel een jaar of acht over gedaan om de bestaande techniek zo te gebruiken dat we daar ook konden meten aan de hand van die endogene porfyrine. Ik ben bijvoorbeeld heel lang bezig geweest om het juiste laserlicht te vinden. Maar inmiddels lukt dat. We kunnen nu dus met een lichtflits via een optische fiber de zuurstofspanning in de mitochondriën, die maar ongeveer 1 micrometer groot zijn, meten. We gebruiken geavanceerde wiskundige technieken om de heterogeniteit in het signaal te bepalen. Dat moet want de zuurstofspanning verschilt per cel, en nu morpheus. december 2008 43

kunnen we dus met een korte lichtflits de zuurstofdistributie in het weefsel berekenen. Dat doen we nu nog met proefdieren, maar het is bij mensen op dezelfde manier toepasbaar.’ Wat betekent het voor de patiënt? ‘Met deze techniek kunnen we veel nauwkeuriger bepalen wanneer iemand bijvoorbeeld een bloedtransfusie nodig heeft. Nu gaan we alleen maar af op de hoeveelheid rode bloedlichaampjes. Maar het gaat in wezen om de bloedtoevoer naar de weefsels. En dan zul je zien dat een ene patiënt veel eerder een

transfusie nodig heeft dan de andere. Dat speelt niet alleen op de intensive care, de operatiekamer of de spoedeisende hulp, maar meer in het algemeen: hoe zorgen we dat deze patiënt optimaal zuurstof heeft in de weefsels. Maar je kunt ook denken aan operaties aan organen, zoals de darmen, waarbij de chirurg moet hechten. Je kunt dan met die laser, terwijl de chirurg de hechting maakt aangeven of de haarvaten niet in het gedrang komen, doordat je kijkt naar de zuurstoftoevoer op celniveau. Je geeft de chirurg dan feedback terwijl hij bezig is. Zo heeft de patiënt minder kans dat de wond niet goed heelt.’

De anesthesioloog als onderzoeker Overal in Nederland werken anesthesiologen mee aan onderzoekprogramma’s. Christa Boer, researchcoördinator aan de afdeling anesthesiologie van het VUmc in Amsterdam, geeft hier een overzicht van enkele opvallende onderzoeksthema’s binnen de universitaire medische centra. Cardio-thoracale chirurgie (hartoperaties waarbij de borstkas wordt opengelegd) kan worden gecompliceerd door postoperatieve cognitieve disfunctie, zoals geheugenverlies. Binnen de afdeling Anesthesiologie van het UMC Utrecht wordt al geruime tijd onderzoek naar dit fenomeen gedaan onder grote groepen mensen. De afdeling Anesthesiologie van het UMC Utrecht geniet in wetenschappelijke kringen grote bekendheid vanwege dit type onderzoek en de toonaangevende, vakoverstijgende publicaties daarover. l Nationale samenwerking binnen het onderzoeksgebied Pijn & Pijnbestrijding leidde in 2004 tot het oprichten van het TREND (Trauma RElated Neuronal Dysfunction) Consortium, dat gefinancierd wordt door het Ministerie van Economische Zaken. In TREND werken vijf academische ziekenhuizen, waaronder de afdelingen Anesthesiologie van het Maastricht UMC, Leids UMC, Erasmus MC en VUmc, één technische universiteit en enkele bedrijven samen aan onderzoek naar het Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS-1). Dit is een pijnlijke aandoening met uiteenlopende symptomen die vaak optreedt na een (dikwijs gering en soms onzichtbaar) letsel of operatie aan een arm of been. l De afdelingen Anesthesiologie van de Amsterdamse academische centra (VUmc en AMC) doen onderzoek naar de beschermende effecten van anesthetica op verschillende orgaansystemen. De uitkomsten hebben geleid tot een beter begrip van cellulaire mechanismen die ten grondslag liggen aan bescherl

44 morpheus. december 2008

ming van het hart (cardioprotectie) of andere organen tegen een tekort aan zuurstof. l Het LUMC heeft een lange historie in het doen van onderzoek naar de farmacokinetiek (effecten van medicijngebruik, gemeten in de tijd, op bloed en weefsel), farmacodynamiek (het gedrag van werkzame stoffen van medicijnen in het lichaam), en de werkzaamheid van opiaten zoals morfine. De resultaten uit deze onderzoekslijn worden wereldwijd geciteerd en gebruikt voor het formuleren van richtlijnen en het verkrijgen van nieuwe therapeutische inzichten in de behandeling van pijn. De afdeling Anesthesiologie van het Nijmeegse UMC St. Radboud staat op dit moment bovenaan als afdeling met de meeste publicaties in 2007 binnen het anesthesiologische werkveld. Opvallend zijn de recente publicaties die zich richten op de rol van ontstekingsmechanismen in longschade die veroorzaakt is door beademing. De resultaten dragen bij aan een vermindering van complicaties ten gevolge van mechanische ventilatie. l Onderzoek naar stress markers in relatie tot het gebruik van de hart-longmachine tijdens cardiothoracale chirurgie vormt één van de onderzoekslijnen binnen de afdeling Anesthesiologie van het UMC Groningen. Door het nauwgezet volgen van verschillende biomarkers over tijd wordt inzicht verkregen in mechanismen die ten grondslag liggen aan complicaties ten gevolge van de chirurgie, waaronder myocardiale ischemie (zuurstoftekort in het hart). l Innovatief pijnonderzoek dat plaatsvindt in het MUMC heeft dit jaar geresulteerd in toekenning van de Young Investigator Grant van de NVA aan de afdeling Anesthesiologie van dit ziekenhuis waarin onderzoek wordt gedaan naar de rol van ontsteking in het ontstaan van pijn tengevolge van ruggenmergletsel. l

inTensiVisT sesMu Arbous

Laveren tussen metertjes en klinisch Fingerspitzengefühl Een gesprek met anesthesioloog-intensivist Sesmu Arbous over haar vak, gaat onvermijdelijk ook over veiligheid. Als thema domineert het niet alleen haar werk op de intensive care (IC), maar ook haar persoonlijke professionele carrière. In 1998 promoveerde ze cum laude op onderzoek naar de rol van anesthesiologie bij sterfgevallen tijdens of kort na operatieve ingrepen. Ook nu bestudeert ze welke factoren bepalend zijn voor complicaties en incidenten op de intensive care. Ze kijkt naar wat zich afspeelt rond het bed én in het lichaam van de patiënt. ‘Je “gevoel” over hoe iemand eraan toe is, is heel moeilijk

A over te dragen.’

Anesthesiologen hebben het overzicht. Dat is wat Sesmu Arbous zich plotseling realiseerde toen tijdens haar opleiding onderzoek deed bij traumatologie. Daar zag ze een anesthesioloog aan de regie bij het hoofd van de patiënt. Ze vind dat ze het eigenlijk niet mag zeggen, maar ze dacht ‘Die doet het echte werk!’ Dat trok haar. ‘Een chirurg moet focussen, zijn rol is helemaal gericht op dat trauma en dat is maar goed ook. Maar een anesthesioloog moet alles daar omheen in de gaten houden.’ De vraag kan niet uitblijven – Sesmu, die ondanks haar frêle gestalte een enorme energie uitstraalt, en haar man, chirurg, combineren hun full time baan met de opvoeding van twee jonge kinderen – is de rolverde-

ling thuis ook zo? ‘Nee’, zegt ze, ‘daar doen we allebei de dingen die nodig zijn in een huishouden, hoewel, hij doet geloof ik wel meer dan ik…Het is wel zwaar, maar het lukt.’ Het is ‘het echte werk’ dat haar naar de IC lokte. Maar, geeft ze toe, ze heeft moeten leren wat dat betekent. ‘Je moet afstand kunnen houden om alles te overzien. Ik weet nog dat ik als jonkie tijdens de opleiding voor het eerst meedeed aan een training met een casus van een acuut bedreigde patient en dat ik me meteen helemaal op de patiënt stortte, terwijl de oudere aios juist een stap terug deed. Toen we de videoopname naderhand bekeken was zo morpheus. december 2008 45

Sesmou Arbous: ‘Je doel is zorgen dat de patiënt weer van de IC áf kan. Je perspectief reikt dus verder in de tijd, maar ook in de diepte.’

300 vragen

Dat er in die dynamiek ook dingen kunnen misgaan, heeft Sesmu Arbous altijd geïntrigeerd. Tijdens haar opleiding begin jaren negentig voerde ze een promotieonderzoek uit dat aan het licht moest brengen hoe vaak bij sterfgevallen binnen 24 uur na een operatie, de anesthesiologie een bijdragende factor was geweest. Het onderzoek was methodologisch een grote uitdaging, omdat gegevens over een grote hoeveelheid postoperatieve comateuze patiënten en sterfgevallen én over patienten bij wie de narcose en ingreep goed waren verlopen, moesten worden aangeleverd en geanalyseerd. Anesthesiologische maatschappen in 64 Nederlandse ziekenhuizen werkten er aan mee. Direct na vaststelling van het overlijden of coma, gaven ze door beantwoording van meer dan 300 vragen inzicht in de gang van zaken voor, tijdens en na de operatie. De gegevens over de in totaal 800 casussen werden niet alleen statistisch verwerkt, maar ook kwalitatief beoordeeld door een groep van deskundige anesthesiologen uit 46 morpheus. december 2008

verschillende ziekenhuizen in Nederland, waarmee Arbous tien sessies ‘op de hei’ organiseerde. Het aantal gevallen waarin de anesthesiologie een factor van betekenis was geweest, kwam, geëxtrapoleerd naar het totaal aantal anesthesieën in Nederland, neer op elf per jaar. Maar het ging haar niet alleen om het aantal, maar ook om verklarende factoren. Skillslab

Arbous: ‘Het leverde inzicht op in het belang van het checken van apparatuur en het nut van skillslab trainingen, waarin je regelmatig oefent met verschillende acute situaties. En we kwamen er ook achter dat hoe meer mensen moeten overdragen, hoe groter de kans dat er iets mis gaat in de communicatie. We zijn het vak met de meeste metertjes, maar heel vaak gaat een anesthesioloog ook af op zijn klinische blik. Hoe ziet een patiënt eruit, transpireert hij? Dat gevoel is heel moeilijk over te dragen. Dat je ook dat soort punten systematisch naloopt, is dus essentieel bij overdracht maar ook bij opname van elke nieuwe patiënt.’ In samenwerking met haar collega anesthesioloogintensivist prof. dr. Margreeth Vroom, hoofd van de intensive care van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam, werkt Arbous verder aan dit thema. Het gaat om onderzoek naar factoren die een rol spelen bij het ontstaan van incidenten en complicaties bij patiënten op de IC. Daarnaast is ze bezig met onderzoek ‘in de diepte’ naar de bloedsuikercirculatie bij mensen met diabetes tijdens de anesthesie en naar de stressreactie van patiënten op de IC. ‘Bij alle patiënten die op de IC terechtkomen, en dat zijn er door de vergrijzing steeds meer, vertonen een afwijkende stressreactie. We zoeken uit hoe dat komt, zodat we daar op de IC beter op kunnen reageren. Ook dát draagt bij aan kwaliteit en veiligheid.’

beeld: Marc de Haan

duidelijk hoe belangrijk dat was. Dat ben ik nooit meer vergeten.’ Wat het werk op de IC ook zo interessant maakt, vindt Arbous, is het acute karakter aan de ene kant, wat betekent dat je je eerst richt op stabilisatie van de patiënt door overname van de vitale functies, in combinatie met de pathofyisiologie daarna, uitzoeken wat er aan de hand is. ‘Het is altijd een overbrugging, want je doel is zorgen dat de patiënt weer van de IC áf kan. Je perspectief reikt dus verder in de tijd, maar ook in de diepte. Dat is heel mooi. Tegelijkertijd werk je multidisciplinair, want omdat je als hoofdbehandelaar de leiding hebt op de IC – in elk geval op de twee hoogste niveaus van intensieve zorg – moet je zelf weten in te schatten of je bijvoorbeeld een hematoloog of een maag-lever-darmspecialist nodig hebt in je teambesprekingen. Al die terreinen, niet alleen de gewone maar ook de superspecialismen, moet je dus overzien.’

morpheus. december 2008 47

‘Mensen vinden naderhand die Anesthesioloog en traumaheliarts Bert Dercksen werkt aan een boek. Samen met fotograaf Jan Bouwman legt hij vast wat er gebeurt als hij uitrukt met het Mobiel Medisch Team. Met die foto’s gaat hij later op bezoek bij de mensen aan wie hij medische hulp heeft verleend. Zij vertellen hun verhaal. Bert Dercksen schrijft het op. Hun verhalen komen samen met de foto’s in het boek. Dercksen begon ermee omdat hij benieuwd was hoe het de slachtoffers verging. ‘Normaalgesproken heb je er geen weet van wat er verder met patiënten gebeurt, want je ziet ze nooit meer. Je hebt geen idee hoe ze de hulpverlening hebben ervaren en welke impact het gebeuren op hun leven heeft gehad.’ Hij ging ze opzoeken. Overal in het werkgebied van zijn Mobiele Medische Team. ‘We pakken dat zorgvuldig en respectvol aan natuurlijk, vragen van tevoren of mensen dat wel willen. Maar we kwamen er al snel achter dat het enorm op prijs wordt gesteld. De meeste mensen zijn heel nieuwsgierig naar die foto’s en vinden het fijn om te zien wat er toen allemaal gebeurde, hoe hun auto eruit zag bijvoorbeeld. Dat geldt evengoed voor familieleden. De nabestaanden van een verongelukt meisje waren naar de plek van het ongeluk gegaan en waren teleurgesteld dat alles was opgeruimd. Daarom waren ze zo blij met die foto’s. Het is dus kennelijk belangrijk voor de verwerking om dat nog eens te kunnen zien.’ Bert ziet de nagesprekken ook als een vorm van feedback op de gangbare praktijk bij acute hulpverlening. ‘We kunnen daar als dokters veel van leren. Je staat er niet zo bij stil, maar voor de patiënt is zo’n ongeluk achteraf één groot zwart gat.’ Op de volgende pagina’s een voorpublicatie uit dit boek: een bloemlezing uit het verhaal van mevrouw Poortinga, in tekst en beeld. Bert Dercksen (rechts) en Jan Bouwman

48 morpheus. december 2008

het fijn om foto’s te zien’

morpheus. december 2008 49

Tineke Poortinga kwam de dag van haar ongeluk uit haar nachtdienst en was onderweg naar huis. ‘Hoe het exact gegaan is kan ik me niet meer herinneren, maar mijn kinderen zeiden later: mem is hoogstwaarschijnlijk van het beton op de klinkers terecht gekomen. En op een gegeven moment kwam ik tot de ontdekking, de auto staat niet goed. En toen was het van klaboem! Ik heb de klap gevoeld maar dat ik in de sloot terechtkwam, dat verneem je dus niet...

‘Niemand die me hoorde!’

dat gaat zo vreselijk snel, daar heb je echt helemaal geen weet van.’ Haar auto stond op zijn wielen, tussen de slootkanten bekneld en tot de stoelzittingen in het water. ‘Er reed gewoon verkeer voorbij, want ze zagen mij niet. Ik zag alleen de onderkant van wielen en van stukjes auto en dan toeterde ik maar, maar niemand die me hoorde. En toen dacht ik: wat nu?... mijn telefoon… Ik heb hem uit mijn jas gevist en ik heb 112 gebeld. Ik zit met mijn auto in de sloot zei ik. Ze snapten eerst niet helemaal wáár het precies gebeurd was. Maar toen ik het helemaal had uitgelegd zeiden ze mij: het komt goed, er komt hulp aan...’

Beeld: Jan Bouwman

Omdat het niet meteen duidelijk was of mevrouw Poortinga verborgen letsel had, besloten de ambulancebemanning en het MMT haar zo voorzichtig mogelijk uit het wrak te halen. Door de brandweer is het dak van de auto verwijderd en werd er zo ruimte gecreëerd om haar rechtstandig met zo min mogelijk beweging van haar wervelkolom, te bevrijden. ‘Toen ze me uit de auto tilden, heb ik mijn ogen gesloten, ik wilde niemand zien, niemand recht in de ogen kijken… pas in de ambulance heb ik weer gekeken.’ ‘Mijn broertje heeft de vervorming van het portier aan mijn zijde nog nagemeten.’ Meer dan veertig

50 morpheus. december 2008

Mobiele Medische Teams Mobiele Medische Teams (MMT’s) of traumateams verlenen medische hulp in acute, ernstige situaties. Er zijn er in Nederland tien, waarvan er vier werken met een helikopter. De teams hebben een arts en verpleegkundige aan boord, beide gespecialiseerd in acute hulpverlening. Die arts is in de meeste gevallen een anesthesioloog, die na zijn specialistenopleiding nog anderhalf jaar speciaal is opgeleid in de urgentiegeneeskunde. MMT’s rukken niet alleen uit bij ernstige ongelukken maar ook voor patiënten met acute ziektebeelden in moeilijk bereikbare gebieden en bij geweldsdelicten. Het Groningse MMT, waar Bert Dercksen aan verbonden is, heeft het grootste werkgebied. Het bestrijkt Noord-Nederland, de Waddeneilanden en een deel van Noord-Duitsland. Wat Dercksen doet als anesthesioloog, verschilt niet zoveel van wat zijn collega’s in het ziekenhuis doen, vindt hij. ‘Je richt je op de vitale organen: ademhaling, bloedsomloop, bewustzijn. In wezen maakt het voor een lichaam niet veel uit of het een crimineel is of een chirurg, die een mes tussen je ribben steekt. Maar wij moeten veel meer improviseren en we krijgen alle soorten patiënten te zien, van ongeboren kinderen tot stervende mensen. We worden blootgesteld aan veel ellende en ook nog op een heel intense manier. Daar leer je wel mee omgaan, maar er zijn ook momenten dat je later, als je terugkomt op je post, de steun van je collega’s hard nodig hebt.’

centimeter was de boom die zij geraakt had, de auto binnengedrongen, zoals achteraf bleek. Dit verklaart de forse kneuzing van haar linker arm. ‘De wagen was natuurlijk total loss, maar dat heeft de brandweer gedaan’, zegt ze gekscherend. ‘Het dak eraf, en al die mannen die door mijn auto gebanjerd hebben.’ Dat dit met de beste bedoeling is gebeurd begrijpt ze wel. Ook voor het stuk knippen van haar kleding door de medische hulpverleners kan mevrouw Poortinga nu wel begrip opbrengen. Maar dat heeft wel even geduurd. ‘Ik ben niet de slankste, en het is al zo moeilijk om leuke kleding in mijn maat

te krijgen.’ Hoewel haar letsel achteraf eigenlijk nog wel mee viel, heeft haar zwaar gekneusde arm haar nog drie maanden belet te werken.

morpheus. december 2008 51

De nieuwe patiënt

jong en dik of oud en broos en is in veel gevallen (ruim 10 procent) te dik. Vaak heeft hij ook allerlei kwalen als gevolg van die zwaarlijvigheid en hij sterft dan wel op hoge leeftijd, maar wel vaak met ernstige gebreken. Dat betekent dat meer kwetsbare mensen op operatietafels terechtkomen dan voorheen. Wat betekent dat voor de anesthesiologie?

‘Tweederde van de mensen is nu al boven de 65’, vertelt Bernadette Veering. Zij werkt als anesthesiologe aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en is gespecialiseerd in anesthesie bij ouderen. Op initiatief van Veering is er onlangs een subcomité opgericht binnen de European Society of Anesthesiology (ESA), dat zich speciaal richt op de oudere patiënt. Veering: ‘De groep mensen boven de 80 jaar groeit naar verhouding het sterkst. Op die leeftijd is een lichaam minder bestand tegen de stress van een operatie want de reservecapaciteit van hart en longen neemt af. Daar komt nog bij dat veel mensen al aandoeningen hebben, vooral op cardiovasculair gebied. Maar wat het extra moeilijk maakt is dat de biologische variatie binnen die groep ouderen zo groot is. Je hebt er sterke mensen onder, maar ook mensen die heel broos zijn. Dat betekent dat het preoperatieve traject heel belangrijk is. Dan nog moet je er rekening mee houden dat ouderen heel verschillend kunnen reageren op anesthetica, dus tijdens de operatie vraagt dat extra aandacht. De anesthesioloog moet titreren, wat wil zeggen dat hij zorgvuldig, beetje bij beetje doseert en kijkt naar het effect.’ Met het nieuwe comité wil Veering grootscha-

52 morpheus. december 2008

lig multidisciplinair onderzoek opzetten op Europees niveau, zodat risicofactoren beter kunnen worden ingeschat, want standaardprognoses zijn ontoereikend voor deze groep. ‘De kans dat patiënten een cognitieve disfunktie oplopen als gevolg van een operatie neemt toe met de leeftijd. Meerdere factoren kunnen hieraan bijdragen. Zorgvuldig preoperatief onderzoek naar de aanwezigheid van deze factoren zouden kunnen bepalen welke oudere patiënten risico lopen om dit beeld te ontwikkelen. Ook willen we te weten komen hoe we de postoperatieve zorg kunnen verbeteren. Nu komen ouderen na een operatie vaak op een intensive care terecht, maar het is lang niet altijd duidelijk wat de meerwaarde daarvan is.’ Veering presenteert de plannen op een internationaal congres van de ESA, medio 2009. Maagballon

Extreem dikke mensen plaatsen de anesthesioloog weer voor heel andere problemen. In het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein is het Antonius Bariatrisch Centrum (ABC) voor overgewicht gevestigd. Hier kunnen mensen met ernstig overgewicht, ofwel morbide obesitas, een operatieve behandeling ondergaan, zoals het plaatsen van een maagballon. Dit noemt men bariatrische chirurgie. Met meer dan 250 ingrepen per jaar is het Bariatrisch Centrum in Nieuwegein één van de grootste in Nederland. Anesthesioloog Eric van Dongen: ‘Gewone bedden en operatietafels zijn niet geschikt zijn voor deze groep patiënten. We hebben dus speciaal materiaal zoals aangepaste bedden, operatietafels en bloeddrukmanchetten. Maar er zijn ook andere praktische en medische consequenties. Want deze patiënten zijn niet alleen zwaarder, maar ook minder mobiel, zodat er een grotere kans bestaat op doorligwonden of trombose. Bovendien hebben ze een verhoogde kans op hypertensie, diabetes mellitus, ademhalingsproblemen en hartfalen. Al die factoren zijn be-

beeld: Shutterstock

De Nederlander verandert. Hij wordt ouder

palend voor het risicoprofiel dat je maakt. En dan zijn er nog praktische problemen zoals het feit dat de aders verstopt liggen onder een vetlaag, waardoor het aanprikken moeilijk of onmogelijk is. Bij patiënten met een erg dikke nek of zware borsten is intuberen vaak lastig. Voor al die beperkingen zijn alternatieve oplossingen, maar dat moet je wel van te voren in het preoperatieve traject goed inschatten.’ Ook de beste ligging op de operatietafel, dat wil zeggen veilig voor de patiënt en werkbaar voor de chirurg, moet per patiënt worden beoordeeld. En datzelfde geldt voor het onderhoud van de toegediende farmaca tijdens de operatie. Van Dongen: ‘Zowel het endocriene, het pulmonale als het cardiovasculaire systeem functioneert bij mensen met extreem overgewicht anders dan bij mensen met een normaal gewicht. Daarom is het moeilijk te bepalen hoe je anesthetica moet doseren. De standaardberekeningen gelden niet. Maar waar je de dosering dan wel op moet baseren, op totaal gewicht, het ideale lichaamsgewicht of bijvoorbeeld de vetspierweefselverhouding, daar is nog relatief weinig

over bekend.’ Ook de postoperatieve fase vraagt om speciale maatregelen. Omdat veel obesitaspatiënten last hebben van slaapapneu kunnen ze in ademnood komen en is dus extra bewaking nodig. In Amerika bestaat inmiddels veel ervaring met het opereren van zwaarlijvigen. Van Dongen gaat er regelmatig naartoe. In november 2008 bezocht hij een kliniek in Cincinatti die gespecialiseerd is in het opereren van dikke kinderen. ‘Maar in de Verenigde Staten zijn al zoveel mensen met overgewicht dat de meeste klinieken er helemaal op zijn ingericht. De aanpassingen die wij hier doen voor bariatrische operaties, doen ze daar vrijwel routinematig ook al als iemand aan zijn enkel of bijvoorbeeld blinde darm moet worden geopereerd.’ In Nederland gaat het ook die kant uit. Het aantal mensen met obesitas is de afgelopen dertig jaar verdrievoudigd (van 3,5 naar 11 procent van de bevolking). Verwacht wordt dat dit aantal de komende decennia nog met 50 procent gaat toenemen.

morpheus. december 2008 53

Nooit meer golfen met de farmaboer… door Christa Boer

Dr. Christa Boer is Research Manager Perioperatieve Zorg, afdeling anesthesiologie, VU medisch centrum in Amsterdam.

54 morpheus. december 2008

beeld: Shutterstock

Het beeld bestaat nog steeds. De dokter die met echtgenote op uitnodiging van de farmaceutische industrie op reis gaat naar verre oorden voor het volgen van een cursus, workshop of congres. De pauzes worden gevuld met sociale activiteiten, en sommigen komen met een duikbrevet of golfdiploma thuis. En de cursus...? Geen haan die er naar kraait. De farmaceutische industrie die ten dienste staat van de voorschrijver in ruil voor een duurzame relatie. Omkoperij dus. Hoewel buitenstaanders hier graag mee aankomen als het artsenvak ter sprake komt, klopt dit beeld in veel gevallen niet meer. Enige tijd terug heeft de overheid wetgeving ingevoerd die veel heeft veranderd in de relatie tussen arts en industrie. Deze wet omschrijft de beperkingen die zijn opgelegd ten aanzien van ‘gunstbetoon’. Het zijn beleidsregels waaraan zowel de industrie als de arts zich moeten houden. De Stichting Code Geneesmiddelenreclame (www. cgr.nl) controleert de naleving van deze wettelijke voorschriften, en heeft een actieve rol in de interpretatie en modernisering ervan. Een belangrijke wijziging is de verantwoordelijkheid die de arts nu zelf heeft in het bewaken van zijn of haar relatie met het bedrijfsleven. Als dokter dien je volledig op de hoogte te zijn van het CGR-besluit, en overtreding van de regels kunnen je persoonlijk worden aangerekend. Daarnaast heeft de industrie zelf een regulerende rol op zich genomen. Veel bedrijven laten alle reclame-uitingen, van marketingfolder tot congresbezoek, toetsen aan het CGR besluit. Daarnaast dienen de bedrijven nauwgezet bij te houden welke dokters een gift hebben ontvangen, en hoeveel deze gift bedraagt. En wat houden de regels verder in? Alle sociale activiteiten, zoals theaterbezoek of een golfclinic, die tijdens een congresbezoek door de farmaceutische industrie worden georganiseerd dienen door de arts zelf te worden betaald. Ook is het meebrengen van partners volledig voor eigen rekening. De trip zelf mag niet meer worden gefinancierd door het bedrijfsleven en voor eten en drinken op kosten van de industrie geldt per arts een jaarlijkse limiet. Artsen die het afgelopen jaar met de industrie zijn weggeweest, waarbij alle kosten door het bedrijf werden betaald, zullen zich nu afvragen wat hen nu boven het hoofd hangt. Niets misschien. De CGR is alleen gericht op de farmaceutische industrie, en voor bedrijven die materialen, zoals infuusvloeistof en katheters en apparatuur leveren bestaan andere richtlijnen. Maar uiteindelijk komt het ook hier neer op een eigen verantwoordelijkheid in het bewaken en bewaren van je onafhankelijkheid als professional. De vraag is hoe de relatie tussen arts en industrie zich verder zal ontwikkelen. De bewustwording van mogelijke afhankelijkheid en de voortschrijdende wetgeving hebben bij een aantal bedrijven al tot strategische veranderingen geleid. Leveranciers van anesthesiologische producten zoals analgetica en anesthetica hebben vaak hun rol al aangepast van reisleider naar inhoudelijke partner. Sommige van deze bedrijven verzorgen nu, vaak in samenwerking met de kliniek, onderwijs aan anesthesiologen en aios anesthesiologie. Daarmee heeft de wetgeving geleid tot het vormen van een nieuw soort relatie: een transparant partnerschap tussen bedrijfsleven en professional. En de golfclinic? Die is toch uiteindelijk niet doorslaggevend in de keus van een arts voor een geneesmiddel. Daarin staat nog steeds centraal wat het beste middel is voor de patiënt.

WAT&HOE in het anesthesiologisch Analgesie: ongevoeligheid voor pijn. Anesthesie: anesthesie is afgeleid van het Griekse

woord anesthas en betekent letterlijk ‘zonder gevoel’. Anesthesiologie: het specialisme van de anesthesio-

loog. Aspiratie (aspireren): opzuigen van gassen en vloei-

stoffen. Awareness: fenomeen waarbij een patiënt na een

algehele anesthesie zich een of meer gebeurtenissen kan herinneren. Bloedmanagement: een concept van maatregelen

Laryngoscoop: medisch instrument

om de tong opzij te houden en de larynxingang (strottenhoofd) zichtbaar te maken. Lokale anesthesie: plaatselijke verdoving van

zenuweindtakjes waardoor geen zenuwprikkel kan ontstaan (wordt bijvoorbeeld toegepast bij het verwijderen van een moedervlek of verdoving bij de tandarts). MMT (mobiel medisch team): Een Mobiel Medisch

Team bestaat uit een arts (anesthesioloog of chirurg) en een verpleegkundige die zijn geschoold in spoedeisende medische hulpverlening onder moeilijke omstandigheden.

met als doel om het aantal allogene bloedtransfusies (toedieningen van bloed van een ander persoon) te verminderen.

Narcose: kunstmatige diepe slaap met gevoelloosheid.

Capnografie: het weergeven op scherm of papier

Perfusionist: bedient de hartlongmachine tijdens

van CO2 (koolstofdioxide)-concentratie in de uitgeademde lucht als functie van de tijd. Capnografie behoort bij de standaard monitoring van elke beademde IC-patiënt.

hartoperaties.

Epiduraal (ruggenprik): door middel van een ‘prik’

Postoperatief: na de operatie.

in de rug wordt een dun slangetje achtergelaten in de nabijheid van zenuwweefsel. Verdovingsvloeistoffen die hierdoor worden toegediend blokkeren de pijnprikkels.

Preoperatief beoordelen: het in contact met de patiënt met behulp van de status, opmaken van een anesthesiologisch behandelplan.

Farmacodynamiek: beschrijft de uitwerking van het

werkzame bestanddeel van een geneesmiddel op het lichaam. Farmacokinetiek: beschrijft de processen waaraan

een werkzame stof in het lichaam wordt onderworpen. Deze processen zijn absorptie, distributie en eliminatie. Hypnoticum: slaapmiddel. Inleiden: uitvoeren van handelingen om een patiënt

op de gewenste ‘anesthesiediepte’ te brengen. Intuberen: het inbrengen van een buisje, via mond of

neus in het strottenhoofd om bij vernauwing verstikking te voorkomen.

Peroperatief: tijdens de operatie. Perioperatief: processen rondom een operatie

Regionale anesthesie: anesthesie waarbij een regio

of deel van het lichaam gevoelloos wordt gemaakt door de geleiding vanuit die regio naar het centraal zenuwstelsel, te blokkeren. Relaxans: middel dat spieren of weefsel doet verslap-

pen. Saturatiemeter: meet het zuurstofgehalte in het

bloed door middel van een knijpertje aan de vinger. Screening: preventief onderzoek naar de algehele

gezondheid van de patiënt. Verkoever/recovery: ruimte in een ziekenhuis waar

patiënten onder professioneel toezicht nog enige tijd verblijft om ‘bij te komen’ uit te narcose.

morpheus. december 2008 55

feiTen over anesthesiologie Wat doet een anesthesioloog?

verantwoordelijk voor de veiligheid van de patiënt tijdens een operatieve inDe anesthesioloog is

greep. Daarvoor gebruikt hij niet alleen slaapmiddelen (narcose), maar ook andere middelen (spierverslappers en middelen voor pijnbestrijding). Daarnaast bedient de anesthesioloog beademingsapparatuur en andere technische en elektronische voorzieningen voor bewaking van de vitale functies (bloed, hart longen) van de patiënt. Sommige anesthesiologen hebben zich gespecialiseerd, bijvoorbeeld in cardio-anesthesiologie (ook wel thoraxanesthesie genoemd), anesthesie bij kinderen of anesthesie bij natuurlijke of operatieve bevallingen. Na de operatie, tijdens de verkoeverperiode (op de recovery- of uitslaapkamer), blijft de anesthesioloog verantwoordelijk voor de bewaking van de vitale functies en de pijnbestrijding. Het preoperatieve spreekuur is een belangrijk onderdeel van het takenpakket van de anesthesioloog. Hierbij beoordeelt de anesthesioloog de algehele gezondheidstoestand van de patiënt in relatie tot de ingreep en bespreekt hij met de patiënt welke mogelijkheden er zijn voor anesthesie en pijnbestrijding. Op basis van dit onderzoek beslist de anesthesioloog of de operatie door kan gaan. Niet alle anesthesiologen werken (uitsluitend) op een operatiekamer. Sommigen zijn gespecialiseerd in intensive care (anesthesioloog-intensivist), maken deel uit van MMT’s (Mobiel Medisch Team) om te worden ingezet bij de spoedeisende hulp en bij reanimaties of houden zich specifiek bezig met pijnbestrijding. Pijnbestrijding is een van de aandachtsgebieden binnen de anesthesiologie. Het is een gebied dat sterk in opkomst is als gevolg van de ontwikkeling van nieuwe farmacologische middelen.

Wat is anesthesie?

twee vormen van anesthesie: Er zijn

algehele anesthesie en locoregionale anesthesie. Bij een algehele narcose wordt de patiënt door middel van een slaapmiddel tijdelijk buiten bewustzijn gebracht. Als de patiënt ook moet worden beademd wordt een spierverslapper toegediend, zodat de beademingsbuis gemakkelijk kan worden ingebracht. Pijnstillers worden toegediend om de pijn na de ingreep te bestrijden. Bij locregionale anesthesie wordt een bepaalde plek of een gedeelte van het lichaam verdoofd. Meestal spreekt met van locale anesthesie als het om een kleine plek in het lichaam gaat, bijvoorbeeld een gedeelte van de huid, en over regionale anesthesie als het gaat om het verdoven van een deel van het lichaam, bijvoorbeeld het onderlichaam bij een bevalling of keizersnede.

Wie is wie? Naast de anesthesioloog houden de volgende professionals zich bezig met de anesthesie rondom een ingreep: De anesthesiemedewerker: assistent van de anesthesioloog. Deze heeft een gespecialiseerde HBO-opleiding gevolgd.

De opleiding

Assistent anesthesiologie: arts in opleiding tot medisch specialist (aios).

Anesthesiologie is een

Recoveryverpleegkundige: op de recovery (uitslaapkamer) wordt de patiënt

medisch specialisme. De op-

na de operatie opgevangen door de recoveryverpleegkundige. Dit is een

leiding duurt

gespecialiseerde verpleegkundige.

In Nederland wordt in negen

Intensive care verpleegkundige: dit is een gespecialiseerde verpleegkun-

ziekenhuizen (zogenaamde

dige, werkzaam op de IC.

A-klinieken) de opleiding ge-

vijf jaar.

geven. Het tweede jaar van Aantal anesthesiologen Eind 2007 telde Nederland

de opleiding brengen aios

1.536 geregistreerde anesthesiologen,

waarvan 401 vrouwen. Er zijn (eind 2008) ruim 400 anesthesiologen in opleiding.

56 morpheus. december 2008

door in een perifeer ziekenhuis. Het derde jaar is geheel gericht op de intensive care.