restyling Medisch Contact by bibian

weekbladvan vande de weekblad

Uit de opleiding gezet

Gebruik indicatoren levert praktijk nog weinig op | Pleidooi voor medisch onderzoek asielzoekers | Gesuperviseerde looptherapie beperkt operaties etalagebenen

63e jaargang, 18 april 2008

inhoud Medisch Contact 16 18 april 2008 jaargang 63

Een opleiding met hindernissen 660 Aios neurologie Jan Bonte wordt gekenschetst

Registratie van indicatoren faalt 673 Een betrouwbare registratie van de uitkom-

als inhoudelijk zeer sterk. Maar volgens zijn opleider kan zijn gedrag niet door de beugel. Een oordeel met verstrekkende gevolgen.

sten van indicatoren is met de bestaande systemen onmogelijk, blijkt uit een pilotstudie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Er zijn geen redenen om aan te nemen dat andere vakgebieden daarin wel slagen.

R. Crommentuyn

Stopteken of doorstart 664 Opleiders en aios kunnen het hartgrondig oneens zijn. In het ergste geval is de voortzetting van de opleiding het strijdpunt. Komen ze er niet uit, dan moet de Commissie voor Geschillen het conflict beslechten. Geen eenvoudige taak, zo blijkt.

A. Schuurhuis

Digitaal dorpsplein voor dokters 680 In de Verenigde Staten waren ze er al, maar nu zijn ook in Nederland de online netwerken voor artsen in opkomst. Community’s à la Hyves waar dokters hun collega’s om advies kunnen vragen. ‘Waarom één collega bellen, als je er duizend kunt raadplegen?’

R. Crommentuyn

Coverfotografie: Gettyimages

Onbekende pijn 670 Scores op de prestatie-indicator ‘pijn na een operatie’ zijn niet bruikbaar. Want het ene ziekenhuis meet bijvoorbeeld de postoperatieve pijn bij een patiënt in beweging en het andere niet.

H. Croonen

Achteroverleunende bedrijfsarts 684 Het tuchtcollege spreekt zich uit over een bedrijfarts die haar oren te veel heeft laten hangen naar een casemanager. Deze mat zich een regisserende rol aan in het beoordelen van de arbeids(on)geschiktheid van de klaagster.

I.M.M. van Haelst c.s.

Regionaal Tuchtcollege Zwolle

688

673

rubrieken Actueel NieuwsReflex

Columns 656

o.a.: Cannabis geeft groter risico op schizofrenie MediSein

677

Spraakmakers

667

Krijg de rambam 684

Achteroverleunende bedrijfsarts Contactwijzer

666

Zonder God, zonder Meester

o.a.: Bof ondanks vaccin Uitspraak Tuchtcollege

Pinnekesdraad

Veldwerk

676

De psychiater: Stil protest 694

En verder Scoop

o.a.: Alternatieve behandelaars

654 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

668

hoofdredactioneel patiënten met claudicatio intermittens kan omlaag als deze patiënten trouw looptherapie volgen. Maar daar zit ‘m nou net de crux: de therapietrouw is laag. Atrium medisch centrum Parkstad denkt de oplossing te hebben: looptherapie onder supervisie van een fysiotherapeut dichtbij de woonplaats van de patiënt. S.P.A. Nicolaï c.s.

Een vluchteling met littekens 690 Vluchtelingen die in ons land asiel vragen, zijn soms psychisch en fysiek zwaar gehavend. Zo zeer zelfs dat ze nauwelijks in staat zijn hun vluchtmotieven toe te lichten. Toch is een medisch onderzoek geen vast onderdeel van de procedure. H. Tiemersma en S.F. Steenhuisen

690 Over de grens

687

Chirurg in Ghana Brieven

694

o.a.: Cholesterolmaﬃa Colofon

Verbouwen Soms red je het niet meer met een likje verf, een ander schilderij of een nieuwe stoel. Dan moet er een architect worden ingeschakeld, worden er tekeningen gemaakt en gaat een aannemer aan de slag. Dan ben je blijkbaar uitgekeken op wat je ooit zo mooi en functioneel vond. Dat geldt voor uw werken voor uw woonomgeving. En voor een tijdschrift is dat niet anders. Door de jaren heen verandert er - haast ongemerkt - steeds een beetje, tot je beseft dat die ene herkenbare lijn verloren dreigt te gaan. Te rommelig. Dat het blad niet meer dát uitstraalt wat je als redactie anno 2008 voor ogen hebt: Medisch Contact als gezaghebbend, prikkelend, informatief, modern en bovenal toegankelijk vakblad. Gelukkig hebben we in de persoon van Bibian Harmsen een prima architect in huis en de afgelopen maanden zijn tientallen restylversies van haar pagina voor pagina tegen het licht gehouden. Ik hoop dat u net zo tevreden met het eindresultaat bent als ik. Behalve ons blad is ook de wekelijkse ‘vers van de pers’ nieuwsbrief van MC vernieuwd. Zowel de inhoud als de stijl hebben we grondig aangepast. U kunt zich voor de nieuwsbrief aanmelden via onze website www.medischcontact.nl, mocht u dat nog niet hebben gedaan. Verder staat u voor de zomer nog een volledige verbouwing van alle websites vanuit de Domus Medica te wachten. Een megaklus. Artsennet en deelnemende sites worden op dit moment achter de schermen technisch en inhoudelijk omgezet, gemigreerd naar een ander systeem. Dan wordt ook het vormen van een inhoudelijke online community met uw collega’s (zie blz. 680) mogelijk. Natuurlijk ondersteunt de vorm steeds de inhoud. Geen Italiaanse Silvio Berlusconi-achtige toestanden waar uiterlijk vertoon een gebrek aan inhoud moet verhullen. Waar deksels op doofpotten moeten blijven en niemand mag kijken wat er onder het vloerkleed is geveegd. In ons nieuwe jasje zullen wij nóg nadrukkelijker de vinger op de zere plek leggen, nieuwe zaken in de spotlight zetten en de vlag uithangen als trots geboden is. Of het nu over de vervolgopleiding of over prestatie-indicatoren gaat. Over tuchtzaken, nieuwe therapieën of medische misstanden bij de asielprocedure - de oogst van deze week.

Ben V.M.Crul

696

Federatie Voorzitterscolumn

697

LAD: En de vrijheid van artsenkeuze? Federatienieuws

698

o.a.: Huisartsen gaan bereikbaarheid verbeteren

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 655

herman van gestel

Etalagebenen aan de wandel 688 Het aantal invasieve behandelingen van

eflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex n Cannabis geeft groter risico op schizofrenie Genetisch kwetsbare gebruikers van cannabis lopen een twee- tot zesmaal groter risico op schizofrenie dan niet-gebruikers. Voorlichting is nodig, vindt de Britse psychiater Robin Murray.

annabis grijpt aan op het dopaminesysteem in de hersenen en kan bijgevolg leiden tot psychoses en schizofrenie, zei Murray, hoogleraar psychiatrie aan de University of London/ Maudsley Hospital, afgelopen week op het voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP). Van alle drugs is de consumptie van cannabis het hoogst, hield hij zijn gehoor voor. In Nederland gebruikt 29 procent van de 15- en 16-jarigen cannabis. Dat is minder dan in bijvoorbeeld Tsjechië (44%) en Groot-Brittannië (38%), maar aanzienlijk meer dan in een land als Zweden (8%), waar cannabis streng verboden is. ‘Cannabis veroorzaakt psychotische beelden’, stelt Murray. Echt bewezen is het niet, ‘want met behulp van epidemiologie kun je niets definitiefs bewijzen. Daar heb je experimenten voor nodig. Maar de evidentie is sterk genoeg voor zeer ernstige verdenking. Bovendien is het zeer ongebruikelijk dat in de psychiatrische epidemiologie uitkomsten van studies allemaal dezelfde kant op wijzen.’ Uit een reeks prospectieve studies blijkt een drietal verbanden. Hoe frequenter het gebruik van cannabis, hoe hoger het risico op schizofrenie. Hoe vroeger jongeren ermee beginnen, hoe hoger het risico. En hoe potenter het spul, hoe groter de kans op schizofrenie. Alle drie blijken reële gevaren. Zo is de concen tratie Delta-9-THC, de werkzame stof in cannabis, de laatste decennia gemiddeld toegenomen van 2 naar 14 procent. ‘Maar ik heb ook al cannabis gezien met concentraties van 30 procent, ja zelfs van 69 procent’, zegt Murray. ‘Terwijl tegelijkertijd de

concentratie cannabidiol, een bestanddeel van cannabis dat het effect van THC kan tegengaan, in recente preparaten flink is verminderd.’ Toch worden de meeste gebruikers niet psychotisch. ‘We weten dat sommige mensen drager zijn van het gen voor COMT (catechol-O-methyltransferase) en dat met name degenen onder hen met de zogeheten val-val-variant van dit gen zeer kwetsbaar zijn voor de effecten van THC. Maar hoe precies die gen-omge vinginteractie verloopt, is nog niet goed bekend.’ Op basis van het bestaande onderzoek komt Murray op een verdubbeld tot een zesvoudig verhoogd risico op schizofrenie voor mensen met deze kwetsbaarheid. Dat is altijd nog minder dan de vijftienmaal hogere kans op longkanker die het roken van sigaretten met zich meebrengt, zo relativeert hij zelf. ‘Maar toch zou de impact groot zijn als niemand cannabis zou roken: dat zou het aantal gevallen van schizofrenie in de populatie met ongeveer 10 procent reduceren.’ Verbieden dus? Murray: ‘Ik heb nog steeds geen uitgesproken mening over legalisering of niet. In Groot-Brittannië hadden we eerst een mildere en nu weer een wat strengere wetgeving, maar effect daarvan heb ik niet gezien. Maar sinds we waarschuwen voor de gevaren, is het gebruik onder jongeren iets gedaald. Dus zou ik willen inzetten op educatie en voorlichting. Veertienjari gen weten vaak niet eens dat cannabis een drug is. Daar valt nog veel winst te boeken.’ HM

Verontreinigde heparine voor vijftig patiënten

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft nog geen signalen ontvangen over ernstige bijwerkingen bij gebruik van heparine, zo meldt het op zijn website. De gevaren van de vervuilde heparine werden medio januari bekend in Amerika, toen fabrikant Baxter een recall van heparine uitvoerde. Amerika telt inmiddels 62 doden door gebruik van verontreinigde heparine met grondstoffen uit China. Ook in Duitsland dook de

ijftig patiënten in Heerlen kregen heparine gemaakt met een verontreinigde grond stof. Atrium MC onderzoekt om welke patiënten het gaat en verwacht binnen enkele dagen de uitslag. De Inspectie voor de Gezond heidszorg (IGZ) maakte vo rige week bekend dat veront reinigde grondstof uit China is gebruikt voor zelfgemaakte heparine in drie ziekenhuizen. In één ziekenhuis is de hepa

rine aan patiënten gegeven: Atrium Medisch Centrum Parkstad in Heerlen. Vijftig patiënten zijn blootgesteld aan de heparine. Twee weken daarvoor had de apothekersorganisatie KNMP melding gemaakt van de verontreinigde heparine grondstof van fabrikant Fagron. Een woordvoerder van Atrium MC reageert dat de verdachte batches pas op 8 april bekend werden en dat ook de test op verontrei nigde heparine pas onlangs beschikbaar kwam.

656 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

verontreinigde Chinese hepa rinegrondstof op en meldden zich mensen met ernstige bijwerkingen. De geregistreerde heparine producten in Nederland, die niet zijn gemaakt in zieken huisapotheken, bevatten geen verontreinigde grondstof. Dit bleek uit een onderzoek dat het college uitvoerde met zo wel de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) als het Europees Geneesmid delenbureau (EMEA). HC

nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuws BMJ stelt zes thema’s centraal

‘Ziekenhuisapotheker moet lesgeven’ Artsen weten te weinig van geneesmiddelen, vindt Loraine Lie-A-Huen. In haar oratie pleit de kersverse hoogleraar klinische farmacie voor meer les van de ziekenhuisapotheker.

et gebrek aan kennis bij dokters leidt tot voorschrijffouten, zo valt LieAHuen op in haar praktijk als hoofd ziekenhuisapotheek in het AMC. Lacunes zitten vooral in vakken als farmacokinetiek, toxicologie en interacties van geneesmid delen. ‘Artsen schrijven vooral binnen hun eigen specialisme goed voor, maar weten te weinig over geneesmiddelen die daarbuiten vallen. Een chirurg schrijft bijvoorbeeld een patiënt een geneesmiddel voor tegen de pijn, maar weet niet dat deze pijnstiller interfereert met een ander geneesmiddel dat door een andere specialist is voorgeschre ven’, aldus LieAHuen. De bron van het gebrek aan kennis zit in het onderwijs, want tot op heden staan alleen specialisten voor de klas. ‘Het is mijn

doel dat ziekenhuisapothekers samen met specialisten een wezenlijke bijdrage leveren aan het onderwijs. Ik ben ervan overtuigd dat deze samenwerking van meerwaarde is voor de opleiding tot arts’, aldus de hoogle raar klinische farmacie. De apotheek van het AMC levert sinds 2007 een bijdrage aan de opleiding tot arts in het Curiusprogramma van de faculteit Geneeskunde in het AMC. Tot op heden zijn de lessen van de apotheker beperkt tot het voorschrijven van medicatie door artsen tijdens de precoschappen en het keuzevak patiëntveiligheid. De geneeskundestuden ten leren samen te werken met de zieken huisapotheker. ‘Bij het nieuwe leren draait het om de competentie multidisciplinair samenwerken en die samenwerking tus sen specialist en ziekenhuisapotheker kan beter’, vindt LieAHuen. HC

Meer nieuws vindt u op www.medischcontact.nl

MJ lanceert zes thema’s die de komende tijd extra aandacht verdienen. Het ‘Make a difference’project bevat sleutelonderwerpen waarvoor artsen daadwerkelijk iets kunnen betekenen. BMJ gaat onderzoek naar de zes onderwerpen entameren en erover publiceren. Het gaat om terugdringen van medicijnresi stente infecties in arme landen, multimorbiditeit bij ouderen, excessief drinken door jonge vrouwen, management van chronische pijn, medicatiebijwer kingen bij ouderen, palliatieve zorg bij kanker. Een expertpanel, met onder an deren de Nederlandse hoogleraar huisartsgeneeskunde Chris van Weel, koos de zes onderwerpen uit een lijst van tweehonderd items. BMJlezers konden onder werpen aandragen. Voor een aantal onderwerpen zou Van Weel ook in Nederland extra aandacht willen zien, zoals zorg aan kwetsbare ouderen en pal liatieve zorg. ‘Op de uiteindelijke lijst is palliatieve zorg bij kanker gekomen. Ik koos juist voor pal liatieve zorg bij een chronische aandoening. Daar valt nog veel over te leren.’ Zou de lijst in Nederland zijn gemaakt, dan zou deze er anders hebben uitgezien, zegt Van Weel. ‘Bij ons staat kindermishandeling veel meer in de belangstelling. En terecht. Daar mag nog meer onderzoek naar worden gedaan. Terwijl de aandacht voor medi cijnresistente infecties het op een Nederlandse lijst niet zou halen, want wij hebben minder banden met arme landen.’ Afgelopen week konden BMJ lezers op de BMJsite aangeven welk onderwerp zij het allerbe langrijkst vonden (zie: www.bmj. com). Volgende week vrijdag (25 april) wordt het winnende on derwerp bekendgemaakt tijdens een conferentie in Parijs. ILS

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 657

sreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex Preïmplantatiediagnostiek toegankelijker Paren met een verhoogd risico op een kind met een ernstige genetische aandoening hoeven voor preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) niet meer voor alle onderdelen van de behandeling naar Maastricht. Uit cijfers van een samenwerking tussen het Universitair Me disch Centrum Utrecht (UMCU) en het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) blijkt dat het transport van gebiopteerde embryonale cellen geen negatieve invloed heeft op de kans op zwangerschap. Het azM is in Nederland het enige ziekenhuis dat een vergunning heeft voor PGD. De niet-centrale ligging is voor paren een lastige bijkomstigheid, omdat het ivf-traject meerdere bezoeken aan het centrum vereist. Gynaecoloog-perinatoloog Lieve Page-Christiaens van het UMCU: ‘Soms huurden mensen voor de duur van de behandeling een huisje in de omgeving van Maastricht om het vele reizen te beperken. Het kwam ook voor dat paren, terwijl ze onderweg waren naar Maastricht voor de embryoterugplaatsing, bericht kregen dat er geen geschikt embryo was.’ Sinds begin 2007 is het azM een samenwerkingsverband aangegaan met het UMCU. De voorlichting over PGD en ivf,

begeleiding, gynaecologische onderzoeken, ivf-behandeling, en de embryobiopsie kunnen nu plaatsvinden in het UMCU. De gebiopteerde cellen gaan per koerier naar Maastricht, waar de analyse plaatsvindt. Het azM geeft de volgende dag door welke embryo’s wel of niet zijn aangedaan. Het UMCU plaatst dan een of twee niet-aangedane embryo’s terug. Op deze manier hoeven de paren slechts één keer naar Maastricht: voor de intake, de counseling en het genetisch vooronderzoek. Onlangs startte het azM een identiek samenwerkingsverband met het Universitair Medisch Centrum Groningen, wat voor een nog betere spreiding van PGD in Nederland zorgt. ‘De toegan kelijkheid van ivf met PGD is voor alle Nederlandse patiënten nu flink verbeterd’, aldus Page-Christiaens. Een uitvoerig verslag van de hand van Lieve Page-Christiaens c.s. is te vinden onder dit bericht op www.medischcontact.nl. LM

Weeffout in Embryowet leidt tot afwijzingen

Als de minister het ACPadvies opvolgt, wordt simvastatine alleen vergoed als het medisch noodzakelijk is en valt laserbehandeling bij spataderen onder de dekking, evenals de metal-on-metal heupprothese voor patiënten jonger dan 65 jaar. Het pakketadvies 2008 is het eerste document waar over de ACP vergaderde. De adviescommissie, ingesteld op verzoek van de Tweede Kamer, kwam vorige week voor het eerst bijeen en bestaat uit zes leden, onder wie ethica Inez de Beaufort en patiëntenver tegenwoordiger Cees Smit. Voorzitter Bert Boer, arts en lid van de raad van bestuur van het CVZ, stond aan de wieg van de adviescommissie: ‘Terwijl het CVZ zich voorna melijk richt op de technische beoordeling, bekijkt de ACP het verzekerde pakket vanuit

e Centrale Commissie Mensgebonden Onder zoek (CCMO) heeft afgelopen jaar vier onderzoeksvoorstellen afgekeurd die in strijd waren met de Embryowet. Het be treft onderzoeken waarbij het ongeboren kind geen risico zou lopen. Onderzoek waar het ongebo ren kind zelf geen voordeel van zal hebben, is verboden volgens de Embryowet. Dat geldt zelfs voor onderzoek waarbij het kind in wording geen enkel risico loopt, zoals bij echografie. ‘De Embryowet kent een storende weeffout waardoor belangrijk en risico loos onderzoek met foetus sen van zwangere vrouwen niet kan worden uitgevoerd’, zo stelt de CCMO in haar jaarverslag 2007. De commis

sie heeft VWS-staatssecretaris Jet Bussemaker verzocht de Embryowet op dit punt te veranderen. Verder schrijft de CCMO in haar jaarverslag dat het aantal studies met embryo’s toenam van twee naar zes. Ook meldt het verslag dat de commissie in 2007 meer oordelen (45) heeft gegeven dan in 2006 (23). De stijging was onder andere het gevolg van een toename van het aantal vac cinstudies dat ter beoordeling werd ingediend. ILS

Nieuwe commissie stemt in met pakketadvies

e kersverse Adviescom missie Pakket (ACP) van het College van Zorgverzeke ringen (CVZ) stemt in met het pakketadvies 2008.

658 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

maatschappelijke perspectief. De leden zijn gevraagd op basis van hun kennis, niet van hun politieke voorkeur.’ Tot voor kort bestond er geen systematiek voor het in het pakket opnemen van behan delingen en interventies. Met name de opname van nieuwe technologie in de ziekenhuis zorg gebeurde geruisloos. Boer: ‘De ACP gaat met name kijken naar wat de gevolgen in de praktijk zijn van opname of verwijdering van een interven tie in het zorgpakket.’ De commissie adviseert het CVZ, dat op zijn beurt weer de minister van VWS advi seert over het zorgpakket. De meeste onderwerpen voor het pakketadvies komen voort uit de pakketagenda die het CVZ elke twee jaar opstelt en uit verzoeken van het ministe rie. ILS

x nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieu inhoud

hoofdredactioneel Een opleiding met hindernissen 660

Medisch Contact heeft nieuwe vormgeving

Registratie van indicatoren faalt 673

Etalagebenen aan de wandel 688

Verbouwen

* Stopteken of doorstart 664

* Digitaal dorpsplein voor dokters 680

Uit de opleiding gezet

Een vluchteling met littekens 690

Gebruik indicatoren levert praktijk nog weinig op | Pleidooi voor medisch onderzoek asielzoekers | Gesuperviseerde looptherapie beperkt operaties etalagebenen

Onbekende pijn 670 Achteroverleunende bedrijfsarts 684

et is de lezer ongetwijfeld al opge vallen: Medisch Contact heeft met ingang van dit nummer een gedaantewisse ling ondergaan. De typografie is moderner, maar wel ingetogen en met veel wit. Het luchtige wordt in de broodtekst (de ‘lopen de tekst’) bewerkstelligd door gebruik van een nieuw font, de Garamond. Dit font heeft optisch iets meer wit dan de ‘oude’ Minion omdat de xhoogte (de basishoogte van een lettertype) in verhouding tot staart en stokhoogte wat meer verschilt en dat leest prettig. De koppen zijn in een schreefloos font, de Franklin. Bij rubrieken is de Franklin juist de broodletter en de koppen de Garamond om het onderscheid tussen de verschillende soorten teksten typografisch aan te geven. In het algemeen is gestreefd naar een minder blokkerig uiterlijk: de rubrieken, columns etc. staan niet meer gevangen in een kader maar hebben een subtiel kleurvlak dat zowel boven als onder van de pagina afloopt en daardoor een gevoel van ruimte geeft.

688

673 Actueel

Columns

Ben V.M.Crul

Federatie En verder

De inhoud is overzichtelijk met links Op de cove s aa de cover met sterretje dat verwijst he ve n euwde naar het coverartikel. ogo n een De drie beelden verwijzen naar de anspa an e ‘kleine’ coverteksten; ze zijn voorzien gek eu de ba k van paginacijfers om de artikelen snel waa a e cove terug te vinden. eks en n s aan Rechts het hoofdredactioneel met Ed e ech sonde nieuw beeld. maak he gemak ke ke b he nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsre Cannabis geeft groter risico op schizofrenie D doo oeken n een s ape MC s he C u s e numme e v nden BMJ stelt zes thema’s centraal

Genetisch kwetsbare gebruikers van cannabis lopen een twee tot zesmaal groter risico op schizofrenie dan niet-gebruikers. Voorlichting is nodig, vindt de Britse psychiater Robin Murray.

Behalve de typografie zijn ook de kleuren opgefrist. Blauw en rood zijn de twee basiskleuren: blauw voor artikelen en rubrieken, rood voor de nieuwsrubrieken (MediSein, NieuwsReflex). De kleine rubrieken (veld werk, praktijkperikel) hebben een geeltint als achtergrond. BH

annabis grijpt aan op het dopaminesysteem in de hersenen en kan bijgevolg leiden tot psychoses en schizofrenie, zei Murray, hoogleraar psychiatrie aan de University of London/ Maudsley Hospital, afgelopen week op het voorjaarscongres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP). Van alle drugs is de consumptie van cannabis het hoogst, hield hij zijn gehoor voor. In Nederland gebruikt 29 procent van de 15- en 16-jarigen cannabis. Dat is minder dan in bijvoorbeeld Tsjechië (44%) en Groot-Brittannië (38%), maar aanzienlijk meer dan in een land als Zweden (8%), waar cannabis streng verboden is. ‘Cannabis veroorzaakt psychotische beelden’, stelt Murray. Echt bewezen is het niet, ‘want met behulp van epidemiologie kun je niets definitiefs bewijzen. Daar heb je experimenten voor nodig. Maar de evidentie is sterk genoeg voor zeer ernstige verdenking. Bovendien is het zeer ongebruikelijk dat in de psychiatrische epidemiologie uitkomsten van studies allemaal dezelfde kant op wijzen.’ Uit een reeks prospectieve studies blijkt een drietal verbanden. Hoe frequenter het gebruik van cannabis, hoe hoger het risico op schizofrenie. Hoe vroeger jongeren ermee beginnen, hoe hoger het risico. En hoe potenter het spul, hoe groter de kans op schizofrenie. Alle drie blijken reële gevaren. Zo is de concen concentratie Delta-9-THC, de werkzame stof in cannabis, de laatste decennia gemiddeld toegenomen van 2 naar 14 procent. ‘Maar ik heb ook al cannabis gezien met concentraties van 30 procent, ja zelfs van 69 procent’, zegt Murray. ‘Terwijl tegelijkertijd de

concentratie cannabidiol, een bestanddeel van cannabis dat het effect van THC kan tegengaan, in recente preparaten flink is verminderd.’ Toch worden de meeste gebruikers niet psychotisch. ‘We weten dat sommige mensen drager zijn van het gen voor COMT (catechol-O-methyltransferase) en dat met name degenen onder hen met de zogeheten val-val-variant van dit gen zeer kwetsbaar zijn voor de effecten van THC. Maar hoe precies die gen-omgevinginteractie verloopt is nog niet goed bekend.’ Op basis van het bestaande onderzoek komt Murray op een verdubbeld tot een zesvoudig verhoogd risico op schizofrenie voor mensen met deze kwetsbaarheid. Dat is altijd nog minder dan de vijftienmaal hogere kans op longkanker die het roken van sigaretten met zich meebrengt, zo relativeert hij zelf. ‘Maar toch zou de impact groot zijn als niemand cannabis zou roken: dat zou het aantal gevallen van schizofrenie in de populatie met ongeveer 10 procent reduceren.’ Verbieden dus? Murray: ‘Ik heb nog steeds geen uitgesproken mening over legalisering of niet. In Groot-Brittannië hadden we eerst een mildere en nu weer een wat strengere wetgeving, maar effect daarvan heb ik niet gezien. Maar sinds we waarschuwen voor de gevaren, is het gebruik onder jongeren iets gedaald. Dus zou ik willen inzetten op educatie en voorlichting. Veertienjarigen weten vaak niet eens dat cannabis een drug is. Daar valt nog veel winst te boeken.’

Verontreinigde heparine voor vijftig patiënten

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft nog geen signalen ontvangen over ernstige bijwerkingen bij gebruik van heparine, zo meldt het op haar website. De gevaren van de vervuilde heparine werden medio januari bekend in Amerika, toen fabrikant Baxter een recall van heparine uitvoerde. Amerika telt inmiddels 62 doden door gebruik van verontreinigde heparine met grondstoffen uit China. Ook in Duitsland dook de

rine aan patiënten gegeven: Atrium Medisch Centrum Parkstad in Heerlen. Een vijf vijftigtal patiënten is blootgesteld aan de heparine. Twee weken daarvoor had de apothekersorganisatie KNMP melding gemaakt van de verontreinigde heparinegrondstof van fabrikant Fagron. Een woordvoerder van Atrium MC reageert dat de verdachte batches pas op 8 april bekend werden en dat ook de test op verontreinigde heparine pas onlangs beschikbaar kwam.

en vijftigtal patiënten in Heerlen kreeg heparine gemaakt met een verontreinigde grondstof. Atrium MC onderzoekt om welke patiënten het gaat en verwacht binnen enkele dagen de uitslag. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) maakte vorige week bekend dat verontreinigde grondstof uit China is gebruikt voor zelfgemaakte heparine in drie ziekenhuizen. In één ziekenhuis is de hepa-

et gebrek aan kennis bij dokters leidt tot voorschrijffouten, zo valt Lie-A-Huen op in haar praktijk als hoofd ziekenhuisapotheek in het AMC. Lacunes zitten vooral in vakken als farmacokinetiek, toxicologie en interacties van geneesmiddelen. ‘Artsen schrijven vooral binnen hun eigen specialisme goed voor, maar weten te weinig over geneesmiddelen die daarbuiten vallen. Een chirurg schrijft bijvoorbeeld een patiënt een geneesmiddel voor tegen de pijn, maar weet niet dat deze pijnstiller interfereert met een ander geneesmiddel dat door een andere specialist is voorgeschreven’, aldus Lie-A-Huen. De bron van het gebrek aan kennis zit in het onderwijs, want tot op heden staan alleen specialisten voor de klas. ‘Het is mijn

verontreinigde Chinese heparinegrondstof op en meldden zich mensen met ernstige bijwerkingen. De geregistreerde heparineproducten in Nederland, die niet zijn gemaakt in ziekenhuisapotheken, bevatten geen verontreinigde grondstof. Dit bleek uit een onderzoek dat het college uitvoerde met zowel de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) als het Europees Geneesmiddelenbureau (EMEA).

doel dat ziekenhuisapothekers samen met specialisten een wezenlijke bijdrage leveren aan het onderwijs. Ik ben ervan overtuigd dat deze samenwerking van meerwaarde is voor de opleiding tot arts’, aldus de hoogleraar klinische farmacie. De apotheek van het AMC levert sinds 2007 een bijdrage aan de opleiding tot arts in het Curius-programma van de faculteit Geneeskunde in het AMC. Tot op heden zijn de lessen van de apotheker beperkt tot het voorschrijven van medicatie door artsen tijdens de precoschappen en het keuzevak patiëntveiligheid. De geneeskundestudenten leren samen te werken met de ziekenhuisapotheker. ‘Bij het nieuwe leren draait het om de competentie multidisciplinair samenwerken en die samenwerking tussen specialist en ziekenhuisapotheker kan beter’, vindt Lie-A-Huen.

e BMJ lanceert zes aandachtsgebieden die de komende tijd extra aandacht verdienen. Het ‘Make a difference’project bevat sleutelonderwerpen waarvoor artsen daadwerkelijk iets kunnen betekenen. BMJ gaat onderzoek naar de zes onderwerpen entameren en erover publiceren. Het gaat om terugdringen van medicijnresistente infecties in arme landen, meervoudige comorbiditeit bij ouderen, excessief drinken door jonge vrouwen, management van chronische pijn, medicatiebijwerkingen bij ouderen, palliatieve zorg bij kanker. Een expertpanel, met onder anderen de Nederlandse hoogleraar huisartsgeneeskunde Chris van Weel, koos de zes onderwerpen uit een lijst van tweehonderd items. BMJ-lezers konden onderwerpen aandragen. Voor een aantal onderwerpen zou Van Weel ook in Nederland extra aandacht willen zien, zoals zorg aan kwetsbare ouderen en palliatieve zorg. ‘Op de uiteindelijke lijst is palliatieve zorg bij kanker gekomen. Ik koos juist voor palliatieve zorg bij een chronische aandoening. Daar valt nog veel over te leren.’ Zou de lijst in Nederland zijn gemaakt, dan zou deze er anders hebben uitgezien, zegt Van Weel. ‘Bij ons staat kindermishandeling veel meer in de belangstelling. En terecht. Daar mag nog meer onderzoek naar gedaan worden. Terwijl de aandacht voor medicijnresistente infecties het op een Nederlandse lijst niet zou halen, want wij hebben minder banden met arme landen.’ Afgelopen week konden BMJ-lezers op de BMJ-website aangeven Contact heeft nieuwe vormgeving welk onderwerpMedisch zij het allerbelangrijkst vonden (zie: www.bmj. et vrijdag is de lezer samenvatting, auteursnamen com). Volgende week (25ongetwijfeld al opgevallen: Medisch Contact heeft met en correspondentieadressen, april) wordt het winnende oningang vantijdens dit nummer een gedaantewisse- fotobijschriften, literatuurver literatuurverderwerp bekendgemaakt ondergaan. De typografie is moderner, wijzingen en web-verwijzingen. een conferentieling in Parijs. maar wel ingetogen en met veel wit. Het Alle info dus overzichtelijk en gemakkelijk luchtige wordt in de broodtekst (de ‘lopen- terug te vinden. De rubrieken Nieuws Nieuwsde tekst’) bewerkstelligt door gebruik van reflex, Brieven en Medisein zijn over 3 een nieuw font, de Garamond. Dit font kolommen verdeeld, zonder de smalle heeft optisch iets meer wit dan de ‘oude’ kolom. Ruimte voor veel nieuws op die Minion omdat de x-hoogte (de basishoogte manier! van een lettertype) in verhouding tot staart en stokhoogte wat meer verschilt en dat leest prettig. De koppen zijn in een schreefloos font, de Franklin. Bij rubrieken is de Franklin juist de broodletter en de koppen de Garamond om het onderscheid tussen de verschillende soorten teksten typografisch aan te geven.

nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsreflex nieuwsre Preïmplantatiediagnostiek toegankelijker

Meer nieuws vindt u op www.medischcontact.nl

Maastricht (azM) blijkt dat het transport van gebiopteerde embryonale cellen geen negatieve invloed heeft op de kans op zwangerschap. Het azM is in Nederland het enige ziekenhuis dat een vergunning heeft voor PGD. De niet-centrale ligging is voor paren een lastige bijkomstigheid, omdat het ivf-traject meerdere bezoeken aan het centrum vereist. Gynaecoloog-perinatoloog Lieve Page-Christiaens van het UMCU: ‘Soms huurden mensen voor de duur van de behandeling een huisje in de omgeving van Maastricht om het vele reizen te beperken. Het kwam ook voor dat paren, terwijl ze onderweg waren naar Maastricht voor de embryoterugplaatsing, bericht kregen dat er geen geschikt embryo was.’ Sinds begin 2007 is het azM een samenwerkingsverband aangegaan met het UMCU. De voorlichting over PGD en ivf,

gebiopteerde cellen gaan per koerier naar Maastricht, waar de analyse plaatsvindt. Het azM geeft de volgende dag door welke embryo’s wel of niet zijn aangedaan. Het UMCU plaatst dan een of twee niet-aangedane embryo’s terug. Op deze manier hoeven de paren slechts één keer naar Maastricht: voor de intake, de counseling en het genetisch vooronderzoek. Onlangs startte het azM een identiek samenwerkingsverband met het Universitair Medisch Centrum Groningen, wat voor een nog betere spreiding van PGD in Nederland zorgt. ‘De toegankelijkheid van ivf met PGD is voor alle Nederlandse patiënten nu flink verbeterd’, aldus Page-Christiaens. Een uitvoerig verslag van de hand van Lieve Page-Christiaens c.s. is te vinden onder dit bericht op www.medischcontact.nl.

Weeffout in Embryowet leidt tot afwijzingen

sie heeft VWS-staatssecretaris Jet Bussemaker verzocht de Embryowet op dit punt te veranderen. Verder schrijft de CCMO in haar jaarverslag dat het aantal studies met embryo’s toenam van twee naar zes. Ook meldt het verslag dat de commissie in 2007 meer oordelen (45 keer) heeft gegeven dan in 2006 (23 keer). De stijging was onder andere het gevolg van een toename van het aantal vaccinstudies dat ter beoorde

In het algemeen is gestreefd naar een minder blokkerig uiterlijk: de rubrieken, columns etc. staan niet meer gevangen in een kader maar hebben een subtiel kleurvlak dat zowel boven als onder van de pagina afloopt en daardoor een gevoel van ruimte geeft. Het stramien is opgebouw uit 2 brede kolommen en 1 smallere kolom. Deze smalle kolom wordt gebruikt voor de

n medisein medisein medisein medisein medisein medisein medisein medisein medisein medis Nieuwe adviescommissie stemt in met zorgpakket

D Bof ondanks vaccin

et vaccinatiebeleid in de Verenigde Staten moet worden aangepast. Dat schrijven onderzoekers van onder meer Centers for Disease Control and Prevention in Atlanta in een artikel in The New England Journal of Medicine van 8 april. In het artikel worden uitbraken van de bof in 2006 met in totaal 6584 ziektegevallen beschreven. In 2006 steeg de incidentie nationaal van 1 geval per 1 miljoen personen naar 2,2 gevallen per 100.000 personen. In 45 staten werd de bof geconstateerd, met pieken in acht staten in het midwesten van de Verenigde Staten. Hier kwam 85 procent van alle gevallen voor. De hoogste incidentie was 66 per 100.000 inwoners. Met name studenten werden getroffen. Onder basisschoolkinderen kwamen geen grote uitbraken voor. Van de 6584 patiënten werden er 85 in het ziekenhuis opgenomen. Er vielen geen doden onder de patiënten. Van de acht staten met de meeste bofgevallen hebben de onderzoekers de karakteristieken van 4039 patiënten in kaart gebracht. De incidentie onder vrouwen was 1,8 keer hoger dan onder mannen, waarschijnlijk door het hogere percentage studentes. Mannen hadden daarentegen vaker complicaties, met name door orchitis. De complicaties waren niet gerelateerd aan de vaccinatiestatus. Van 23 procent van de patiënten was niet bekend of ze waren gevaccineerd. Van de overige 3115 patiënten was een ruime meerderheid (63%) tweemaal gevaccineerd. Een kwart van de patiënten had één dosis vaccin ontvangen en 13 procent was niet gevaccineerd. Dit waren vooral oudere patiënten. Van de patiënten jonger dan 30 jaar met een bekende vaccinatiestatus was 4 procent niet gevaccineerd. De meest waarschijnlijke verklaring voor de epidemie achten de onderzoekers een afnemende immuniteit na toediening van een tweede dosis vaccin. Dat studenten na de eerste immunisatiecampagne in de jaren tachtig als kind niet met de bof in aanraking zijn gekomen, kan volgens de onderzoekers ook een rol spelen. Zij onderzoekers concluderen dat beleid waarin tweemaal wordt gevaccineerd wellicht onvoldoende is voor situaties waarin veel mensen dicht op elkaar leven, zoals in studentenhuizen. Mogelijk biedt een boost later in de jeugd, een derde dosis vaccin of een heel nieuw vaccin wel afdoende bescherming. In 2006 was er in Oostenrijk een uitbraak van ruim 200 gevallen van de bof. Momenteel is er een bofepidemie gaande in Moldavië. In maart waren er bijna 20.000 gevallen bekend, veelal onder patiënten die eenmalig zijn gevaccineerd. In Nederland wordt hetzelfde vaccin gebruikt als in de V.S. ‘Sinds augustus 2007 neemt ook hier de bof toe’, zegt Susan Hahné van het RIVM. ‘Dit lijkt zich te concentreren

uitspraak tuchtcollege Achteroverleunende bedrijfsarts

Een me

690

rubrieken

Tuchtcollege is makkelijk te vinden door de zachtrode, aﬂopende vrouwe Justitia.

Het stramien is opgebouw uit 2 brede kolommen en 1 smallere kolom. Deze smalle kolom wordt gebruikt voor de In deze smalle kolom vindt u auteurs, webverwijzingen en andere informatie betreffende een artikel.

samenvatting, auteursna men en correspondentie adressen, fotobijschriften, literatuurverwijzingen en webverwijzingen. Alle info dus overzichtelijk en gemak kelijk terug te vinden. De rubrieken NieuwsReflex, Brieven en MediSein zijn over 3 kolommen verdeeld, zonder de smalle kolom. Ruimte voor veel nieuws op die manier!

uch e ng ekens

Beslissing d.d. 10 januari 2008 naar aanleiding van de op 11 april 2006 ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, bedrijfsarts, bijgestaan door mr. A.W. Hielkema, werkzaam bij de Stichting Rechtbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, verweerster. Klaagster heeft een klaagschrift ingediend. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 november 2007 (...) Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Verweerster is zelfstandig bedrijfsarts en heeft een samenwerkingsverband met D. Zij verzorgt op verzoek een keer in de drie weken de verzuimspreekuren voor E, een klant van D. Dat spreekuur vindt voor alle

vestigingen in Nederland plaats in F. Bij complex of langdurig verzuim wordt verweerster als bedrijfsarts ingeschakeld inzake advies over medimedi sche belastbaarheid. In die hoedanighoedanig heid heeft verweerster voor het eerst contact gehad met klaagster op 12 juli 2005. Klaagster was sinds februari 2005 ziek vanwege hartritmestoornishartritmestoornis sen. Na opname in het ziekenhuis was dit onder controle door middel van medicijngebruik. Zij stond onder controle bij een cardioloog. Klaagster vertelde tijdens het consult van 12 juli dat zij in april/mei 2005 te vroeg had moeten re-integreren van de casemanager van D. Zij heeft zich toen na een korte werkhervatting weer ziek gemeld. Klaagster vertelde tijdens het consult ook over de problemen thuis. Haar dochter had in mei een suïcidepoging gedaan en verbleef nu bij de moeder van klaagster. Ook wawa ren er zorgen over de behandeling van de partner van klaagster in de G vanvan wege verslavingsproblematiek. Door alles wat er speelde, achtte klaagster zich niet in staat te re-integreren in haar eigen werk. Verweerster heeft klaagster geadvigeadvi seerd te re-integreren in passende werkzaamheden met een opbouwopbouw schema, beginnend op 18 juli 2005. Klaagster was het hier niet mee eens en heeft een deskundigenoordeel bij

het UWV aangevraagd. Het UWV oordeelde dat klaagster per 18 juli en 25 juli 2005 ongeschikt was voor het verrichten van eigen dan wel aangepast werk. Wel wordt aangegeven dat het verrichten van aangepast werk voor een paar uur per week niet onmogelijk wordt geacht. Maar in het voorgestelde opbouwschema wordt het aantal uren te snel opgebouwd. Blijkens een brief van de casemanager van 9 september 2005 aan de werkgever van klaagster is het advies van het UWV opgevolgd in die zin dat klaagster op de woensdag en de vrijdag kan starten met aangepast werk zonder tijdsdruk en klantencontact. Verweerster heeft klaagster op dat moment niet gezien. Tevens wordt in deze brief vermeld dat er geen uitzicht is op een stabiele situatie waarin klaagster in de weekenden kan werken zodat het verstandig is te kijken naar werkzaamheden op het hoofdkantoor. Klaagster is vervolgens niet verschenen op een gesprek met de casemanager op 21 september 2005. Deze adviseert de werkgever van klaagster bij brief van 30 september 2005 klaagster te houden aan het eerder gegeven advies en anders een loonstop te overwegen. Klaagster heeft hierop op 30 september 2005 wederom een deskundigenoordeel aangevraagd. Het UWV oordeelde op 8 november 2005 dat klaagster per 14 september 2005 geschikt was voor het verrichten van passende arbeid gedurende 2 maal 2 uur per week. Op 1 november 2005 wordt een probleemanalyse, die wordt getekend door verweerster p/o de casemanager op 21 november 2005, en een plan van aanpak opgesteld. Deze zijn vervolgens aan klaagster toegezonden. Medio november is klaagster na een gesprek met haar werkgever volgens het opbouwschema op het hoofdkantoor aan het werk gegaan. Op 25 november 2005 is er op verzoek van de werkgever telefonisch contact tussen klaagster en verweerster. Verweerster was verzocht te beoordelen of het lopende traject een reëel schema was. Zij heeft daarom contact gehad met klaagster over haar belastbaarheid en telefonisch het schema besproken. Vanwege toenemende hartklachten door alle spanningen, zowel thuis als

op het werk, heeft klaagster zich 28 november 2005 weer ziek gemeld. Klaagster verschijnt op 13 december 2005 op het spreekuur van verweerster. Verweerster stelt dat gelet op haar bevindingen klaagster niet toegenomen arbeidsongeschikt is en ziet geen medische redenen waarom klaagster haar re-integratie niet zou kunnen handhaven. Zij zoekt geen contact met de behandelend cardioloog, ondanks het verzoek van klaagster. Op 22 december 2005 heeft klaagster opnieuw een deskundigenoordeel aangevraagd. Op 7 maart 2006 komt klaagster weer bij verweerster op het spreekuur. Klaagster geeft aan dat er niets is veranderd ten opzichte van de vorige keer. Haar verzoek om een nieuw deskundigenoordeel is nog niet behandeld. Verweerster stelt dan, dat gelet op de duur van de huidige ziekteperiode en de diverse malen aangegeven rustige opbouwschema’s waarbij ook concreet rekening is gehouden met de stressfactoren en de sociale omstandigheden van klaagster, zij niet anders kan dan adviseren dat zij klaagster conform het eerdere advies sinds 15 februari 2006 weer volledig arbeidsgeschikt acht. Op 10 april 2006 volgt het deskundigenoordeel. Omdat dit echter niet op de juiste wijze tot stand is gekomen, volgt er, nadat klaagster dit maal wel is gezien door de verzekeringsarts, een deskundigenoordeel d.d.14 augustus 2006. De conclusie luidt dat klaagster geschikt is voor de aangeboden werkzaamheden in een tijdscontingent schema op te bouwen van 2 maal 2 uur per week en op de datum geding 12 december 2005 voor 2 maal 6 uur, uit te breiden tot 2 maal 8 uur per 26 december 2005. Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven: a. dat zij slecht bereikbaar was; zo heeft klaagster in september meermalen geprobeerd in contact te komen met verweerster, wat echter niet lukte. Dat is ook de reden dat zij weigerde de casemanager te zien. Er kwam echter geen contact met de verweerster tot stand. Dat volgde pas op 13 december 2005; b. dat er papieren van D werden gestuurd die niet door verweerster

waren getekend, maar waar zij naar eigen zeggen wel verantwoordelijk voor was, terwijl tijdens gesprekken bleek dat zij de inhoud van deze documenten niet kende; c. dat zij het niet nodig achtte klaagklaag ster medisch te onderzoeken; d. dat zij heeft nagelaten informatie in te winnen bij andere artsen (met name de cardioloog); e. dat zij in strijd heeft gehandeld met de Wet Verbetering Poortwachter en bijvoorbeeld de termijnen voor het opstellen van een probleemanaprobleemana lyse en een plan van aanpak niet heeft aangehouden. Verweerder voert - zakelijk weergegeweergege ven - aan dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Zij stelt dat zij als bedrijfsarts voor vragen van cliënte beschikbaar is via de opdrachtopdracht gever, in dit geval D. Ook is het voor cliënten mogelijk via hun werkgever een verzoek door te geven. Haar is een dergelijk verzoek niet ter ore gekomen. Zij heeft klaagster op 13 december 2005 over deze werkwijze geïnformeerd. Alle documenten betreffende klaagklaag ster zijn in overleg met verweerster opgesteld en na haar goedkeuring in opdracht voor haar getekend. Dit is een gebruikelijke werkwijze binnen arbodienstverlening. Tijdens de contacten met klaagster heeft verweerster terdege onderzoek verricht door middel van anamnetisch onderzoek. Een lichamelijk onderzoek had op dat moment naar haar oordeel geen extra waarde. Omdat er geen sprake was van onduiondui delijkheden over diagnose, prognose en behandeling en verweerster volvol doende gegevens had gekregen van klaagster tijdens het spreekuurconsult, achtte zij het niet nodig informatie bij de behandelend artsen op te vragen. (...) (...)

Klaagster stelt dat zij meerdere malen heeft verzocht om contact met de bedrijfsarts. Verweerster stelt dat een dergelijk verzoek haar niet ter ore is gekomen, niet van de zijde van

D en evenmin van de zijde van de werkgever. Omdat het hier gaat om het woord van klaagster tegen dat van verweerster, kan het college geen uitspraak doen over hoe de zaken werkelijk zijn gegaan. Ditzelfde geldt voor klachtonderdeel 2. Er zijn brieven door de casemanager verstuurd. Niet is echter komen vast te staan dat er brieven zijn verstuurd die namens verweerster zijn getekend, waarvoor zij verantwoordelijk was en waarbij tijdens gesprekken bleek dat zij de inhoud van deze documenten niet kende. Het college is evenwel van oordeel dat bovenstaande klachten voortkomen uit de verhouding tussen verweerster en D en acht het daarom van belang in het kader van deze beide klachten, die beide duiden op een wijze van werken, een oordeel te geven over deze werkverhouding en verweersters rol daarin. Te meer daar het college bekend is met het feit dat er veel bureaus als D actief zijn en dat het vaak voorkomt dat vrij gevestigde bedrijfsartsen daarmee contracten aangaan. Uit de stukken en ook uit het verhandelde ter zitting is gebleken dat er veel initiatief lag bij D in de persoon van de casemanager die ook zelfstandig zaken regelde buiten verweerster om en dat verweerster in zekere mate afhankelijk was van D. Verweerster heeft ter zitting meegedeeld dat zij medio 2006 haar werkzaamheden voor D heeft beëindigd. Zij heeft daarbij aangegeven dat zij het betreurt hoe de zaak is gelopen en dat zij voor zichzelf een aantal zaken heeft bekeken. Zij is tot de conclusie gekomen dat zij het prettiger vindt om dichterbij werkgever en werknemer te staan en zonder tussenkomst van een casemanager te werken. Dit neemt evenwel niet weg dat zij zich in 2005 heeft neergelegd bij de toen bestaande feitelijke situatie waarbij zij zich als bedrijfsarts heeft laten plaatsen in een afhankelijke positie van de casemanager en waarbij zij zelf naar het oordeel van het college te veel heeft achterovergeleund. Verweerster heeft hierover ter zitting onder meer verklaard dat zij was ingehuurd om een keer in de drie weken een spreekuur te verzorgen en dat zij niet werkzaam was buiten die spreekuren.

sche stenose van een halsslagader met een afname van de diameter met ten minste 50 procent óf een asymptomatische stenose van ten minste 80 procent. Na drie jaar kregen 41 van de 167 (25%) patiënten met stent een hartinfarct, een CVA of overleden zij. Bij de geopereerde patiënten gebeurde dit bij 45 van de 167 (27%) patiënten. Het verschil is niet significant. Ook een jaar na de behandeling bleek er al geen verschil tussen beide behandelingen. Dit onderzoek biedt nieuw inzicht in de effectiviteit van stents op de lange termijn. In een toelichting schrijft Gurm dat hij niet denkt dat patiënten met een laag tot middelmatig risico op complicaties met een stent moeten worden behandeld. ‘Alleen voor hoogrisicopatiënten kunnen we er nu echt zeker van zijn dat ze eenzelfde resultaat op de lange termijn zullen hebben met een stent als met invasieve chirurgie.’

uit de placebogroep te maken met terugval. In de tweede trial ging het om respectievelijk 84 en 94 patiënten. Significant waren deze verschillen in geen van beide gevallen. De onderzoekers vinden dat patiënten met de ziekte van Crohn hun hoop maar beter niet kunnen vestigen op omega-3-vetzuren en beter af zijn met bewezen werkzame geneesmiddelen.

Hoe scoort u?

Standaard LDL en bloeddruk goed genoeg

iabetespatiënten bij wie de bloeddruk en het LDL-cholesterolgehalte is teruggebracht tot onder de gebruikelijke standaardwaarden, vertonen een grotere afname in de dikte van de wand van de halsslagader. Dat leidt bij hen echter niet tot minder cardiovasculaire gebeurtenissen vergeleken met patiënten die standaardwaarden hebben. Aldus de bevindingen van Barbara Howard c.s., gepubliceerd in JAMA Omega-3 van 9 april. In hun studie (n=499) helpt niet bij Crohn werd bij de helft van de patiënten atiënten met de ziekte van Crohn langs vrij agressieve, medicamenteuze zijn niet gebaat bij supplemensupplemenHoge dosis chemotherapie weg en met behulp van leefstijl- en ten met omega-3-vetzuren. De mate dieetadviezen getracht het LDLniet beter waarin bij hen terugvallen optreden, cholesterol te reduceren tot 70 mg/dL verschilt niet significant van de mate atiënten met kleincellig longcarof lager en de systolische bloeddruk carotis communis en een belangrijke derzochten, maar dat ze desondanks waarin dat gebeurt bij placebogebruik. cinoom die worden behandeld terug te brengen tot 115 mmHg of marker voor atherosclerose. na drie jaar follow-up geen klinisch ngelse hebbenCommentatoren een test ontwikkeld bloed kanbetere worden met hoge doseringen chemotherapielager. De andere Dat blijkt uit een tweetal RCT’s waarwaar helftonderzoekers mocht tevreden Eric waarbij Petersoninen uitkomsten vaststelden. Sterker getest of een resusnegatieve vrouwWang zwanger is van resuspositieve baby en agressieve aanpak betekende geen betere overlevingskansen van de resultaten zijn gepubliceerdhebben op zijn met standaardwaarden: een LDL- Tracy vragen zicheen af wat de nog, de toediening wel echt nodig Het artikel is 7polyfarmacie, hogere kosten dan patiënten die standaarddoserin-cholesterolgehalte 9 april in JAMA. De uitkomsten van vanvan 100antiresus-D-immunoglobuline mg/dL of voornaamste boodschap van deis.studie meer april online gepubliceerd in British Medical gen krijgen. Dit blijkt uit onderzoeklager en een eerdere trials waarin het verband tustus systolische bloeddruk van is. Dat hangtJournal. volgens hen af van je en meer bijwerkingen. Petersen en Deofonderzoekers van NHS Blood and Transplant Bristol namen bloedWang af bij bepleiten voor diabetespatiënvan onder anderen Serge Leyvraz 130 mmHg sen het slikken van deze vetzuren en lager. standpunt. Voor dein‘ware gelovigen’, bijna 2000 resusnegatieve en testten daarindehet resusgenotype van van het universiteitsziekenhuis in Alle deelnemers hun mogelijke ontstekingsremmende aan het onderzoek vrouwen zeggen ze, bevestigt studie dat tendede gulden middenweg: intensieve baby. Ookindianen namen zij bij de geboorte een bloedmonster uit de navelstrengverlaging en werking werd onderzocht, waren Lausanne. De resultaten zijn op 16 waren Amerikaanse met agressieve lipiden- en hypertensievan het LDL-cholesterolbepaalden daarin resusfenotype van de baby. In 96 procent van de gevallen april gepubliceerd in Journal of the diabetes type inconsistent. 2. Onder dezehet bevolbehandeling een gunstig effect heeft gehaltewas en voorzichtige verlaging van genotype in het moederserum hetmarkers fenotype het navelstrengbloeddegelijk. Brian Feagan c.s. deden de multi- National Cancer Institute. kingsgroephet is de prevalentie van diaop en early vanincardiovasculaire bloeddruk. In 0,8 procent van de gevallen uitZij dezullen serumtest de baby centertrials bij patiënten bij wie deTussen juni 1997 en december 2005betes en daaraan gerelateerde harten kwam ziekten. ervandat uitgaan datresuspositief terwijl deze negatief bleek die te zijn in het navelstrengbloed: 140 patiënten met kleincellig ziekte van Crohn in remissie was. werden In vaatziektenwas, hoog. benadering op den duur weleen de-fout-positieve uitslag. Het omgekeerde minder vaak voor: 0,2 procent van de testen de eerste trial kregen 188 patiëntenlongcarcinoom willekeurig toege- De gemiddelde doelwaarden van kwam gelijk verbeterde klinische uitkomsten wees uitendat de dagelijks 4 gram vrije omega-3-vet-wezen aan chemotherapie met een LDL-cholesterol systolische bloed- laat zien, mits je daar maar voldoende baby resusnegatief hoge dosis (n=69) of een standaard-druk werden zuren en 186 patiënten een placebo. bereikt en gehandhaafd. tijd voor neemt, meer tijd in elk geval was, terwijl deze in de In de tweede trial werd dezelfde dosis (n=71). Beide groepen werdenDe onderzoekers constateren dan drie jaar follow-up. resuspositief behandeld met ifosfamide (Holoxan), procedure gevolgd bij respectievelijk groep die de ‘agressieve’bleek behande‘Therapeutische nihilisten’ zullen de geboorte: een carboplatine (Carbosin) en etoposide 189 en 190 patiënten. ling kreeg na afname van de zogeheten opmerken dat Howard c.s. weliswaar fout-negatieve uiteen (Toposin/Vepesid). De hoge dosering Meer nieuws vindt u op In de eerste trial kregen 54 patiënten intimal medial thickness (IMT), hoogrisicopatiënten includeerden en dus. De overige (ICE) was bijna driemaal zo zwaar als www.medischcontact.nl uit de omega-3-groep en 62 patiënten maat voorslag de wanddikte van de arteria ze onder ideale omstandigheden on3,4 procent van de de standaarddosering. Om de toxicitestresultaten was teit van ICE (myelosuppressie) op te onbeslist. vangen, kregen patiënten met hoge Van de resusnegatiedoseringen na de chemokuren hun ve blanke vrouwen vooraf geoogste bloedvoorlopercellen heeft 38 procent terug. een resusnegatieve De driejaarsoverleving was in beide baby. Zij krijgen nu groepen vergelijkbaar. In de groep met allemaal onnodig hoge doseringen was deze 18 procent; immunoglobuline, in de groep met de standaarddosering met alle risico’s van 19 procent. De onderzoekers vonden dien, want immunoook geen significante verschillen in de globuline wordt gemaakt uit gepoold serum van vele donoren. Bovendien is het reactie van de tumor op de behankostbaar. Als deze nieuwe test wordt gebruikt, krijgt nog maar 2 procent van de delingen. Wel hadden patiënten met vrouwen onnodig immunoglobuline, becijferen de onderzoekers. De serumtest hoge doseringen significant meer geeft voldoende betrouwbare resultaten om de immunoglobuline voortaan achtertoxische reacties en lagen zij langer in wege te laten bij deze vrouwen. het ziekenhuis. De onderzoekers zijn erin geslaagd de dosering van ICE te verdrievoudigen, maar helaas zonder het beoogde effect en met veel bijwerkingen. ‘Deze strategie zou moeten worden verlaten’, aldus Leyvraz. hoeven geen open chirurgie meer te teiten onder aanvoering van Hitinder ondergaan. Een minimaal invasieve Gurm, waarvan de resultaten op 10 behandeling waarbij een stent wordt april in The New England Journal of geplaatst, geeft op de lange termijn Medicine zijn gepubliceerd. namelijk dezelfde resultaten. PatiënAan het begin van het onderzoek Stent in halsslagader ten hebben na beide behandelingen werden 334 patiënten met een hoog effectief evenveel risico op CVA’s, hartinfarcten risico op complicaties na endarteriatiënten met een stenose in en sterfte. ectomie willekeurig toegewezen aan de halsslagader en een hoog Dit blijkt uit een onderzoek van een van de twee behandelingen. Deze risico op postoperatieve complicaties verschillende Amerikaanse universipatiënten hadden of een symptomati-

sein medisein medisein medisein medisein medi

Resusimmunoglobuline minder vaak nodig

Ook b bij Scoop en de Fede Federatiepagina’s a epag na s wo wordt d de sma e ko om benu smalle kolom benut om sne snel en makke makkelijkk n o ma e terug e ug te e kunnen vvinden. nden De e ko om informatie Deze kolom ungee in n de federatiepagina’s ede a epag na s ook a s lichtch fungeert als ggroene oene band zodat oda je e sne ede a epag na s snel de federatiepagina’s kun nden De voo e sco umn is s voo aan kunt vvinden. voorzitters column voortaan voo en van een po e voorzien portret.

E a agebenen aan de wande P

zonder handschoenen Titel column

Nieuwe portretten bij de columns

O de andere kant Titel column xxxxxxx xxxx

M xx xx xxxx

xxx xxxxx xxxxxxxx

federatienieuws

federatienieuws KNMG kort

Wie vormen het hart van de KNMG?

at houdt mijn passie voor mijn werk in en hoe zorg ik dat ik weer blij naar huis ga? Deze vragen werden mij gesteld op Valentijnsdag tijdens een medewerkersbijeenkomst in de Domus Medica. Al pratend met collega’s kwam ik erachter dat mijn passie in mijn werk vooral voortkomt uit het contact met de districtsbestuursleden en hun grote betrokkenheid bij de KNMG. En dat bracht mij bij de vraag: wie is nu eigenlijk de KNMG? Zijn dat de KNMG-medewerkers of de leden van de KNMG? Ik zal bij mijzelf beginnen. Ik voel mij KNMGer. En ik denk dat dit ook geldt voor mijn collega’s. Ik werk al sinds 1999 bij de KNMG en ben steeds meer betrokken geraakt bij de organisatie. Net als in een goed huwelijk heb ik ups en downs gehad. Ik heb de gelegenheid gehad om door te groeien in mijn functie, maar er is ook een onzekere periode geweest in verband met het wegvallen van een subsidie. Ondanks de slechte tijden voeren de goede tijden de boventoon en heb ik het naar mijn zin bij de KNMG door de grote mate van zelfstandigheid waarin ik mijn functie kan uitoefenen in een team van professionals. Dan de leden, voelen zij zich KNMG-er? Is hier sprake van een goed huwelijk of staat een scheiding op stapel? Er zijn actieve leden die zich erg betrokken voelen bij de KNMG. Dit uit zich onder andere in een bestuurslidmaatschap van een KNMGdistrict. De betrokkenheid van de districtsbestuursleden is groot; zij voelen zich, net als ik, een KNMG-er. In hun vrije tijd organiseren zij activiteiten voor hun districtsleden. Zij doen vrijwilligerswerk waarvoor zij geen geld ontvangen, maar dat ze belangrijk genoeg vinden om er hun schaarse vrije tijd aan te besteden. Zij voelen zich erg betrokken bij hun artsenvak en willen graag samen met collegabestuurders en andere artsen de zorg in hun regio verbeteren. Het KNMG-district biedt hen de mogelijkheid om dit over de muren van de instellingen heen te doen, niet alleen voor de eigen beroepsgroep, maar voor alle artsen. Er is ook een hele grote groep niet-actieve leden. Voelen zij zich KNMG-er? Navraag leert dat zij zich vooral betrokken voelen bij hun wetenschappelijke vereniging en hun beroepsvereniging c.q. belangenbehartiger. Veel artsen weten ook niet goed wat de KNMG doet. Medisch

Huisartspraktijken moeten voor patiënten en zorgverleners beter bereikbaar

zich afspeelt en wat er wordt gedaan. Claudia Zuiderwijk (zorgmanager van het jaar 2008) riep in een lezing voor het congres Kennis Beter Delen op tot burgerlijke ongehoorzaamheid. Soms moet je net dat stapje verder gaan dan normaal: ‘zoek de grenzen op’. Daarom mijn statement: de leden van de KNMG zijn het hart van de KNMG. Als KNMG-medewerkers moeten wij de dialoog met onze leden aangaan en de leden prikkelen om de dialoog met ons te zoeken. Richtlijnen of gedragscodes die wij ontwikkelen, moeten naar de leden worden gebracht. Maar wij moeten ook input van onze leden vragen bij de ontwikkeling ervan. De bijeenkomsten van de KNMGdistricten en het ledenpanel zijn hierbij belangrijke instrumenten. Leden als klankbord, leden betrekken bij nieuwe ontwikkelingen en leden gebruiken om standpunten en ideeën te implementeren zodat een scheiding kan worden voorkomen. Want zonder de dialoog met haar leden heeft de KNMG geen bestaansrecht.

Vereniging op 8 april. Weliswaar blijkt uit diverse onderzoeken onder patiënten een hoge mate van tevredenheid over de zorg die men ontvangt, maar de bereikbaarheid van de huisartspraktijk blijft een punt van aandacht. Onder andere de instelling van een spoedlijn in elke praktijk, inperking van antwoordapparaten en uitbreiding van het aantal doktersassistenten zijn maatregelen om de bereikbaarheid te vergroten.

Om alle voorstellen te realiseren is een forse uitbreiding van het aantal praktijkassistenten noodzakelijk. Op dit moment is voor een normpraktijk van 2350 patiënten 1 fte praktijkassistentie beschikbaar. Een fulltime assistente werkt echter slechts 38 uur, terwijl in de voorstellen wordt uitgegaan van een bereikbaarheid van de praktijk gedurende 50 uur. Daarvoor is per praktijk 1,6 fte praktijkassistente nodig. Tevens zijn extra investeringen in telecomapparatuur noodzakelijk.

De KNMG-districten

De LHV-ledenraad besprak op 8 april een conceptvoorstel voor de verbetering van de bereikbaarheid van huisartspraktijken tijdens kantooruren. Basis voor deze voorstellen is het LHV-beleid, waarin de patiënt samen met de huisarts centraal staat. Het besproken voorstel stelt dat de patiënt bij telefonisch contact altijd een medisch deskundige aan de lijn moet krijgen. Het gebruik van antwoordapparaten of het doorverwijzen naar doktersdiensten wordt ontraden. Voor spoedeisende hulp dient elke praktijk over een aparte spoedlijn te beschikken, waar de patiënt binnen dertig seconden een deskundige aan de lijn krijgt.

Arbeidsvoorwaarden, -contracten én AMS. Bereikbaarheidsdienst, bezoldiging en basic-lid. Cao, collectieve belangen, compensatieregeling. Dienstverband, dagelijks bestuur en doorzetten. Eindejaarsuitkeringen en evaluatiegesprekken. Financiële ledenservice, federatie, functieweging. Garantieregelingen en gezondheidscentra. Honorering, hidha’s en Ham(s)vragen. Individuele rechtshulp en inschalingsvoorstellen. Juridisch (vaak!) en jaarurensystematiek.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 659

conflict

Kritische houding breekt neuroloog in opleiding Jan Bonte op

Een opleiding met hindernissen Robert Crommentuyn

Jan Bonte is aios neurologie. In september 2007 werd hij door zijn opleider gedwongen zijn opleiding af te breken. Die beslissing werd onlangs teruggedraaid door de geschillencommissie van de registratiecommissies.

Jan Bonte: ‘De problemen hangen deels samen met het feit dat ik ouder ben dan de gemiddelde assistent.

n september 2004 begint Jan Bonte de opleiding tot neuroloog in het CanisiusWilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. In eerste instantie gaat alles goed. De driemaandelijkse voortgangsgesprekken verlopen voortreffelijk. Bonte scoort op de meeste onderdelen goed of zeer goed en hij heeft een meer dan gemiddelde kennis van de neurologie. Zijn opleider omschrijft hem als enthousiast en buitengewoon nieuwsgierig naar de neurologische toestand van patiënten. Wel is zijn communi-

beeld: de beeldredaktie, erik van ’t hullenaar

catie erg stellig en soms minder diplomatiek. Volgens de opleider heeft Bonte moeite met het volgen van regels en met autoriteit. Kort voor de vierde en laatste beoordeling van het eerste jaar doen zich enkele incidenten voor. Op de spoedeisende hulp krijgt Bonte ruzie met de verpleegkundigen over de aanwezigheid van de politie. Bonte maakt daar bezwaar tegen omdat de patiënt comateus is. Volgens de verpleegkundigen benadert Bonte de agenten agressief en onprofessioneel. Enkele weken later botst Bonte met een staflid van het Neurochirurgisch Centrum Nijmegen (NCCN), een samenwerkingsverband van het CWZ en UMC St Radboud. Het staflid draagt hem op een telefoonnummer van een doorverwezen patiënt op te zoeken. Bonte vindt dat echter een taak van het secretariaat van het NCCN. Later achterhaalt hij het telefoonnummer alsnog. Weer een week later komt Bonte in aanvaring met een huisarts die een alzheimerpatiënt met een meningeoom naar de SEH verwijst. De patiënt zou epileptische aanvallen hebben en niet meer kunnen lopen. Bonte kan dit na onderzoek niet bevestigen en vermoedt dat de huisarts vooral de uitgeputte echtgenoot heeft willen ontlasten. Als Bonte de huisarts er telefonisch op wijst dat de patiënt in een verpleeghuis thuishoort, ontspint zich een onprettig gesprek. De huisarts geeft later toe dat Bontes vermoeden juist is. Uitstel

Deze voorvallen beïnvloeden de eindbeoordeling van het eerste jaar. Volgens zijn opleider verstoort zijn communicatie met en bejegening van

660 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

conflict

Over attitude- of omgangsproblemen wordt niet gerept

‘

sommige collega’s de verhoudingen en ondervinden de vakgroep en het ziekenhuis daar schade van. Hoewel Bonte inhoudelijk vaak gelijk heeft, schort het hem aan inzicht in zijn eigen positie en rol. De vakgroep voelt ervoor om zijn opleiding te stoppen, maar doet dat niet vanwege zijn enthousiasme, zijn grote vakkennis en zijn goede communicatie met patiënten. Samen met Bonte wordt besloten de eerstejaarsbeoordeling een halfjaar uit te stellen. In de tussentijd zal hij een psychiater raadplegen om beter inzicht te krijgen in zijn handelen en zodoende zijn functioneren te verbeteren. In het daaropvolgende halve jaar zijn er geen incidenten. Bij de uitgestelde beoordeling scoort Bonte op alle punten goed, zeer goed of uitmuntend. Alleen zijn houding ten opzichte van collega’s en het werken in teamverband worden aangemerkt als ‘wisselend’. De vraag of Bonte geschikt is om de opleiding voort te zetten, wordt beantwoord met ‘vooralsnog ja’. De beoordeling aan het eind van het tweede jaar is positief. Over attitude- of omgangsproblemen wordt niet gerept. In het derde jaar loopt Bonte stages bij neuro chirurgie en op de intensive care. Voor zijn neurochirurgische stage wijkt hij uit naar het VUmc. De beoordeling van die stage is overwegend positief. Zijn omgang met collega’s en verplegend personeel wordt als ‘sterk wisselend’ omschreven. Volgens zijn supervisor doen zich autoriteitsproblemen voor. Zij meent echter ook dat Bonte daarin inzicht heeft en zich in de goede richting ontwikkelt. Zij adviseert hem een communicatietraining te volgen. Terug in Nijmegen doet zich opnieuw een incident voor met een verwijzende huisarts. Die stuurt een stomdronken man met een bloedneus in. Vooraf maakt ze melding van vreemd gedrag, maar niet van het drankgebruik. Bovendien ontbreekt de verwijsbrief. Bonte is not amused en spreekt de dienstdoende huisarts op de huisartsenpost erop aan.

Verbale agressie

In de zomer van 2007 besluit Bonte om zijn onvrede met het NCCN op schrift te stellen in een brief aan de raad van bestuur van UMC St Radboud en aan de inspectie. Volgens Bonte heerst er bij de maatschap Neurochirurgie een sfeer van intimidatie en verbale agressie, gaat de werkdruk voor assistenten alle perken te buiten en houden stafleden disfunctionerende collega’s de hand boven het hoofd. Omdat zijn collegaaios niet willen tekenen, besluit hij de brief niet te sturen. Geruchten over het bestaan ervan gonzen echter door het CWZ en het UMC St Radboud. Begin september wordt Bonte door zijn opleider ontboden voor de derdejaarsbeoordeling. De opleider vindt dat de communicatieproblemen van structurele aard zijn en acht Bonte niet geschikt om de opleiding voort te zetten. Vooral zijn verhouding met het NCCN en zijn zeer moeizame contact met een van de stafleden neurologie worden hem zwaar aangerekend. De Centrale Opleidingscommissie van het CWZ ziet geen heil in een bemiddelingspoging, waarna de Commissie voor Geschillen van de MSRC zich over de zaak buigt. Eind januari doet de commissie uitspraak. De conclusie is dat Bontes organisatiesensitiviteit en communicatieve vaardigheden voor verbetering vatbaar zijn. Niet alleen de beoordeling, maar ook de begeleiding door zijn opleider had daarop gericht moeten zijn. Het staat volgens de commissie niet vast dat Bonte niet te coachen is, zeker omdat er geen communicatieproblemen met patiënten zijn. Volgens de commissie heeft de opleider Bonte onvoldoende begeleid, waardoor hij te weinig gelegenheid heeft gekregen om zijn functioneren te verbeteren. De opleider had op basis van de voortgangsgesprekken de opleiding niet mogen beëindigen. De commissie vindt ook dat Bonte zijn opleiding het best elders kan voortzetten, met een nieuw oordeel over zijn geschiktheid na zes maanden. Zijn opleider moet, eventueel met hulp van de MSRC, een andere opleidingsplaats voor hem zoeken.

‘Ik heb me afgevraagd of dit wel mijn wereld is’ ‘De problemen hangen deels samen met het feit dat ik ouder ben dan de gemiddelde assistent. Ik was 24 en al gevormd toen ik geneeskunde ging studeren, en sta steviger in mijn schoenen. Op de mavo was ik al een lastig baasje. Ik verzette mij heftig

tegen de streng-christelijke cultuur van die school. In het derde jaar ben ik van school gestuurd. Daarna heb ik een halfjaar op de boerderij van mijn ouders gewerkt. Via LOI en avondschool heb ik mavo, havo en vwo gedaan. Na een korte periode

natuurkunde ben ik geneeskunde en medische biologie gaan studeren. Ik ben cum laude afgestudeerd. Als coassistent stelde ik al veel en kritische vragen. Ik probeer zoveel mogelijk te halen uit de mensen die ik tegenkom.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 661

conflict

De meesten vinden mijn houding oké. Die kunnen zo’n pain in the ass wel waarderen. Bij sommige vakgroepen worden discussiepunten keihard op tafel gelegd en gaat iedereen na een felle discussie weer gebroederlijk uiteen. Bij neurologie in het CWZ is de cultuur voorzichtiger, omslachtiger. Conservatief en gesloten ook. Daar waren ook mensen die mijn houding niet waardeerden.’

Onveilig opleidingsklimaat ‘In 2004 ging ik in opleiding tot neuroloog in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis. De sfeer in de vakgroep is slecht. Punt is dat

ik diensten te ruilen om maar niet met hem te hoeven samenwerken. Deze vakgroep biedt geen veilig opleidingsklimaat. In mijn tijd als agnio in Zwolle was ik gewend dat de stafleden altijd ruggensteun gaven bij problemen en de verantwoordelijkheid op zich namen. In Nijmegen gebeurt dat niet. Als het misgaat, wordt de verantwoordelijkheid bij de aios gelegd. Ook al ben je eerstejaars. Dat ik niet de enige ben die er zo over denkt, blijkt ook uit de notulen van het overleg tussen aios en staf en die van het assistentenoverleg. Na de uitgestelde eerstejaarsbeoordeling wilde ik eigenlijk weg. Er waren geen

Een van de stafleden disfunctioneerde. Hij was handtastelijk deze vakgroep, een enkel staflid uitgezonderd, niet opleidt om het opleiden, maar vanwege de inkomsten en de vrijstelling van diensten. De assistenten doen 80 procent van de productie. Onderwijs heeft geen prioriteit. Bij de visitatie van de vakgroep was dat ook een kritiekpunt en daarom zijn er wat aanpassingen geweest. Een van de stafleden zegt eenvoudigweg dat hij geen boodschap heeft aan aios en onttrekt zich aan zijn onderwijstaak. Regelmatig dreigde hij mij en andere aios met ontslag. De relatie met hem verslechterde nadat hij betrokken raakte bij een tuchtzaak. Verschillende malen suggereerde hij dat ik de familie ertoe had aangezet een klacht in te dienen. Op het laatst probeerde

conflicten geweest en toch werden mij communicatieve problemen verweten. Voorbeelden kon de staf niet geven en die waren er ook niet. Ik had me bewust stil gehouden, mede op advies van de psychiater die ik consulteerde. Mijn opleider maakte op het beoordelingsformulier een voorbehoud bij de vraag of ik de opleiding kon voortzetten. Daarmee was het vertrouwen in de opleidingsgroep definitief weg. In het beoordelingsgesprek heb ik tegen hem gezegd dat ik geen blad meer voor de mond zou nemen.’

Domme koe ‘De tweedejaarsbeoordeling was onverwacht goed. Ik had mijn mond immers niet

662 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

gehouden. In het derde jaar was ik nauwelijks in Nijmegen. Mijn neurochirurgiestage deed ik in Amsterdam (VUmc). Daar had ik ook wrijvingen met de opleider, alleen werden die daar meteen uitgesproken. Problemen doken niet, zoals in Nijmegen, na een halfjaar uit de duistere spelonken van het maatschapoverleg op.’ ‘Ik schreef een brief aan de inspectie en aan de raad van bestuur van het Radboud over het NCCN vanwege ergernis over het gedrag van enkele stafleden en de werkdruk op de afdeling. Een van de stafleden - hij is inmiddels vertrokken - disfunctioneerde. Hij was handtastelijk. Hij deed supervisie vanuit zijn woonplaats Amsterdam zonder dat hij daarop werd aangesproken. Andere stafleden - maar zeker niet allen - waren agressief en intimiderend tegen assistenten. Die werden uitgemaakt voor ‘domme koe’ of ‘vet varken’. Regelmatig werd van assistenten verwacht dat zij tijdens de diensten in hun eentje verantwoording namen voor de patiëntenzorg op twee locaties. Vaak moesten ze poli draaien, de afdeling draaien en de SEH-patiënten zien. Als de supervisor werd weggeroepen, moesten ze ook die poli doen. Uit angst voor de reacties durfden ze regelmatig de achterwacht niet te bellen. Nadat de opleider mijn opleiding had beëindigd, heb ik de brief alsnog verstuurd.’

Sjeu ‘Ik heb me afgevraagd of dit wel mijn wereld is. Toch heb ik ook fantastische ervaringen gehad in mijn tijd als agnio in Zwolle en op andere afdelingen. Verpleegkundigen zijn gevoelig voor hoe er met patiënten wordt omgesprongen. In dat opzicht bouw ik altijd veel krediet op. Ik ben heel laagdrempelig

conflict

Verweer van de opleider

voor patiënten. Voor mij is het patiëntencontact de sjeu van het vak. Ernstig zieke en complexe patiënten moeten mij gemakkelijk kunnen bereiken, per e-mail bijvoorbeeld. Een afspraak via het secretariaat duurt soms twee weken. Als ze me mailen, maak ik de volgende dag plek voor ze aan het eind van het spreekuur. Na de mededeling dat ik de opleiding moest beëindigen, veranderde er in eerste instantie niets. Ik heb gewoon mijn stage op de IC afgemaakt. Ik was ook van plan om de eerste werkdag na mijn stage weer aan het werk te gaan op de afdeling. Toen heeft het ziekenhuis mij in allerijl op nonactief gesteld, en dat ben ik nu nog. Ik hoop snel weer aan de slag te kunnen. Het is vreemd dat uitgerekend mijn opleider ervoor moet zorgen dat ik een nieuwe plek krijg. Hij kan onbeperkt de negatieve tamtam roeren voordat ik de kans krijg om mijn visie op het gebeuren te geven. Dat ga ik maar niet afwachten. Ik heb een enkele keer gesolliciteerd. Het wereldje is klein, het aantal plekken beperkt. Blijkbaar ben ik toch besmet.’

Naschrift: per 1 april is Jan Bonte werkzaam in het Marienhospital in Kevelaer (Duitsland).

In het verweerschrift voor de geschillencommissie schrijft zijn opleider dat Bonte een aantal competenties mist die noodzakelijk zijn voor een neuroloog. Meer specifiek de competenties B.2.3.c.i-iv en g.ii-iii uit het Kaderbesluit CCMS (de specialist overlegt doelmatig met collegae en andere zorgverleners; verwijst adequaat; levert effectief intercollegiaal consult; draagt bij aan effectieve interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg; vertoont adequaat persoonlijk en interpersoonlijk professioneel gedrag en kent de grenzen van de eigen compententie en handelt daarbinnen). De opleider acht het niet aannemelijk dat Bonte die competenties alsnog ontwikkelt. Vanaf het eerste jaar zijn er volgens de opleider twijfels over het voortzetten van de opleiding. Hij heeft Bonte begeleid conform de voorschriften van het Kaderbesluit. Er is Bonte een extern begeleidingstraject aangeboden dat door het CWZ is betaald. Maar aan het eind van het derde opleidingsjaar had Bonte nog dezelfde problemen als aan het einde van het eerste opleidingsjaar. Bonte heeft de kritiek uit het eerste opleidingsjaar niet serieus genomen of heeft er althans niets mee gedaan, aldus zijn opleider. Het ene incident volgde op het andere. Vele daarvan zijn gedocumenteerd. De opleider heeft Bonte veel kansen gegeven zich alsnog te bewijzen, maar hij heeft die kansen niet benut. Anders dan Bonte beweert, is er met het opleidingsklimaat niets mis. De opleiding is gevisiteerd in 2005, waarna de bevoegdheid is verlengd. ‘Aan een slimme dokter die niet kan communiceren, heb je niks’, zo besluit hij de zitting van de geschillencommissie.

Neurochirurgisch centrum onderzocht Volgens Frans König, directeur Staf Medische Zaken, UMC St Radboud, is de brief van Bonte met klachten over de afdeling Neurochirurgie serieus genomen. Er is een gesprek geweest met Bonte, met de staf van de afdeling en met assistenten uit het Radboud en het CWZ. Ook is een eerdere audit van de afdeling nog eens tegen het licht gehouden. ‘Wij wisten dat er aanmerkingen waren op een arts die destijds bij ons werkte. We hebben ons ervan verzekerd dat de patiëntenzorg nooit in het geding is geweest. Andere beschuldigingen van Bonte als zou de patiëntenzorg onder de maat zijn, raken kant noch wal.’ Volgens König voldoen de uitkomsten van de afdeling Neurochirurgie aan alle internationale normen. Wel onderzoekt hij of het opleidingsklimaat kan worden verbeterd, naar aanleiding van opmerkingen van assistenten die in het Radboud stage liepen.

Een MC-artikel over de werkdruk van aios vindt u onder dit artikel op www.medischcontact.nl.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 663

conflict

Commissie voor Geschillen beslecht opleidingsconflicten

Stopteken of doorstart Robert Crommentuyn

Regelmatig krijgen assistenten in opleiding te horen dat zij hun opleiding niet mogen voortzetten. De Commissie voor Geschillen (CvG) van de specialistenregistratiecommissies beoordeelt of dergelijke besluiten terecht zijn.

oms is het evident. Zoals in het geval van de internist in opleiding die in september 2005 voor de Commissie voor Geschillen (CvG) verscheen. Hij bestreed daar het besluit van zijn opleider om na vijf maanden de opleiding te beëindigen wegens gebleken ongeschiktheid voor het vak. Volgens de opleider disfunctioneerde de assistent en bracht hij de patiëntenzorg in gevaar. De aios meende dat er voor beëindiging geen geldige reden was. Tijdens de zitting moest de aankomende internist echter bekennen dat hij opdrachten niet had uitgevoerd en labuitslagen had verzonnen. De geschillencommissie gaf de opleider gelijk. Sinds de oprichting in 2005 heeft de CvG meer dan dertig zaken behandeld (zie tabel). Meestal stond een voorgenomen beëindiging van de opleiding ter discussie. Maar ook andere onderwerpen komen aan de orde. De geschillencommissie is opgericht als uitvloeisel van de Kaderbesluiten over de medische opleidingen. Alle geschillen die betrekking hebben op de vorm, inhoud en duur van de opleiding of inschrijving in het opleidingregister van medisch specialisten, huisartsen, verpleegkundigen of sociaal geneeskundigen kunnen aan de commissie worden voorgelegd. De commissie komt maandelijks bijeen onder voorzitterschap van een onafhankelijke jurist. De overige twee commissieleden zijn respectievelijk specialist en assistent in opleiding in het betreffende vakgebied. Heel strikt beeld: shutterstock

Meer dan de helft van de uitspraken van de CvG valt uit in het voordeel van de assistent.

664 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

De aios krijgt dan de kans om zijn opleiding een aantal maanden voort te zetten, waarna een nieuw geschiktheidsoordeel volgt. Meer dan eens besluit de commissie dat de herkansing in een ander opleidingsziekenhuis moet plaatsvinden. Bij deze uitspraken blijkt vaak dat de opleider zich niet heeft gehouden aan de regels van het Kaderbesluit. Die zijn heel strikt. Zo is vastgelegd dat een aios in het eerste jaar elk kwartaal een voortgangsgesprek krijgt. Aan het eind van het jaar vindt er ook nog een beoordelingsgesprek plaats waarin een geschiktheidsoordeel wordt uitgesproken. Na het eerste jaar vinden de voortgangsgesprekken tenminste jaarlijks plaats. Alleen halverwege en aan het eind van de opleiding komt de geschiktheid nog een keer expliciet aan de orde. Volgens Marg Janssen, advocaat bij Van Doorne in Amsterdam en voorzitter van de Commissie voor Geschillen, heeft de commissie zichzelf ten doel gesteld om de eerste jaren vooral ook te kijken naar de vormvoorschriften. ‘Daarmee willen we de opleiders meer bewust maken van de eisen die het Kaderbesluit aan hen stelt. Ze moeten weten dat ze niet wegkomen met onzorgvuldige begeleiding en verslaglegging.’ Dat leidt er soms toe dat de inhoud expliciet ondergeschikt wordt gemaakt aan de vorm. Zo mocht in 2006 een psychiater in opleiding doorgaan hoewel de geschillencommissie van mening was dat hij te weinig vorderingen maakte. ‘Als de patiëntenzorg niet in gevaar is, dan krijgt zo’n aios de herkansing die hij door het ontbreken van tussentijdse beoordelingen niet heeft gehad’, aldus Janssen. ‘Dat wij zo vasthouden aan de formele regels heeft ook als functie de aios te beschermen. Regelmatige voortgangsgesprekken

conflict

Uitspraken CvG totaal

betreffende bezwaar aios bezwaar aios CvG niet beëindiging toegekend afgewezen ontvankelijk

2005

2006

2007

bron: Jaarverslagen Commissie voor Geschillen

bieden hem de gelegenheid zich te verbeteren. Hij wordt niet overvallen met een plots besluit van zijn opleider.’ Dat betekent ook dat een aios het lastig krijgt als de opleider zich keurig aan de regels houdt, correcte kwartaalverslagen overhandigt en op het juiste tijdstip tot beëindiging besluit. ‘Het oordeel van de commissie is dan afhankelijk van de onderbouwing die beide partijen leveren’, aldus Janssen. ‘Als jurist-lid maak ik een inschatting van de situatie, maar voor een inhoudelijk oordeel vaar ik sterk op de mening van de artsen in de commissie. Die kunnen veel beter beoordelen of een bepaald voorval of omstandigheid echt ernstig is of niet.’ Proceduretaal

Volgens Janssen heeft de geschillencommissie de opdracht om elke zaak integraal te beoordelen. ‘Dat is best lastig. We willen immers niet op de stoel van de opleider gaan zitten. Bovendien oordelen we over een papieren dosDe geschillencommissie sier en de informatie die we wil niet op de stoel tijdens de hoorzitting verzamelen.’ Voordeel is volgens van de opleider gaan zitten haar wel dat opleiders en assistenten doorgaans niet gewend zijn aan juridische procedures. ‘Ze zijn niet gepokt en gemazeld in proceduretaal. Een opleider komt hopelijk hooguit een keer in zijn leven voor de geschillencommissie. Daardoor krijg ik tijdens de zitting een oprecht verhaal, zo is mijn indruk.’ Janssen vindt het zelf vooral belangrijk dat beide partijen worden gehoord en dat zij op basis daarvan een acceptabele uitspraak krijgen. ‘Een uitspraak die leidt tot voortzetting van de opleiding moet voor beide partijen invoelbaar zijn. Een link naar de site van de Ik heb persoonlijk de indruk dat dat ook zo is. Commissie voor Geschillen Vaak zie ik ze na de uitspraak op de gang samen van de KNMG met onder meer napraten. Maar als het begrip er niet is, dan is algemene informatie over de dat jammer. Het draagvlak voor het werk van de commissie en uitspraken vindt u onder dit artikel op onze site: commissie is belangrijk, maar niet ten koste van www.medischcontact.nl. alles. Als de zaak duidelijk in het voordeel van

de assistent is, dan kan me de mening van de opleider niet zo veel schelen.’ Als een assistent zijn opleiding mag voortzetten, krijgt de opleider vaak de opdracht om een nieuwe opleidingsplek te zoeken. Dat was ook het geval bij Jan Bonte (zie pag. 660). Die zat er niet direct op te wachten dat uitgerekend zijn tegenstander hem te hulp moest schieten. Janssen: ‘De vraag is: hoe komt een aios anders aan een nieuwe plek? Er is niemand anders die kan helpen. Als niemand helpt, schiet hij helemaal niets op met de uitspraak.’ ‘Bovendien’, vervolgt de commissievoorzitter, ‘als het oordeel in het voordeel van de assistent uitpakt, dan betekent dat dat de opleider iets niet goed heeft gedaan. De opdracht de assistent te helpen is ook een manier om de opleider de consequenties daarvan te laten voelen.’ Maar bij een rancuneuze opleider heeft zo’n aios inderdaad een probleem, erkent Janssen. ‘Wij kunnen een opleider niet dwingen zich positief over een assistent uit te laten.’ Animositeit

In de praktijk beëindigt een deel van de aios na een herkansing toch de opleiding. De reden daarvan is niet precies duidelijk. ‘Enkele weken geleden spraken we met de registratiecommissie van de medisch specialisten (MSRC, red.) over het effect van onze uitspraken. Zij wil graag nagaan wat er met die aios gebeurt. Het is voor mij nog een vraag of ze met een verlenging een faire kans krijgen of dat ze toch zo besmet zijn dat het eigenlijk geen zin meer heeft. Volgens de arts-leden van de CvG is dat niet zo. En zelf hoor ik ook voorbeelden van aios die toch weer een opleidingsplek vonden en zonder problemen verder konden.’ Secretarissen Paul Blok en Paul Breslau van de MSRC zijn daar nog explicieter over. Breslau: ‘Bij voortzetting moet de opleider een inspanning leveren. Hij laat de aios dus niet in de steek. Wij gaan er per definitie van uit dat de assistent een eerlijke kans krijgt. Hij wordt opnieuw en objectief beoordeeld, niet alleen door de opleider, maar door de hele opleidingsgroep. Blok: ‘Wij achten opleiders voldoende professioneel om boven een eventuele animositeit te staan.’ Volgens Breslau is het een misvatting te denken dat de aios de onderliggende partij is in opleidingssituaties. ‘Assistenten zijn in alle gremia die de opleiding betreffen vertegenwoordigd, ook in de Commissie voor Geschillen. Bovendien is er nu een geschillencommissie. Die was er vroeger niet. Blok vult aan: ‘Evenwichtigheid en rechtvaardigheid zijn in dit systeem geborgd.’

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 665

pinnekesdraad Zonder God, zonder Meester

Luc Bonneux is epidemioloog beeld: Marina Peters, Spotting Image

Het creationisme toont hoe wetenschap godsdienst in het verweer drijft. Vroeger verklaarde de paus: de zon draait rond de aarde. Als verstandige wetenschapper beaamde Gallileo dat graag. Het alternatief was een langzame en gruwelijke dood. Om nu geloofwaardig te zijn, moeten de bijbelliteralisten doen of ze wetenschap bedrijven, met alle parafernalia van dien: musea, ‘wetenschappelijke’ tijdschriften, professoraten en een theorie van intelligent design. Terwijl de wetenschap de poten onder hun leerstoel heeft weggezaagd. Alle toetsbare uitspraken van de bijbel over de schepping zijn fout. Als het opperwezen in Zijn almacht nu eens had doorgefluisterd dat de zon een ster was en sterren zonnen. Zo moeilijk was dat toch niet? In het allerbeste geval demonstreren creationisten dat we minder weten dan we willen. Dan verklaren ze niets en alles met een magische toverklap door de god van het gat. Die moet ons tekort aan kennis opvullen. Naarmate wetenschap de grenzen van dat gat verlegt, wordt het steeds kleiner, tot de god van het gat oplost in een singulariteit. We kunnen het eens worden over een hypothese van God als ondoorgrondelijk beginsel, ondoorgrondelijker dan alles wat wij kunnen bedenken en verzinnen. We kunnen het eens zijn over nobelheid en schoonheid in boeken van wijsheid zoals bijbel en koran, in het leven van morele reuzen zoals Jezus Christus en de profeet Mohammed. Maar dat is wat anders dan de historische dwaasheden en oude gruwel als onveranderlijke waarheid aanhangen.

De oude heiden heeft de godin van de nacht vol op de mond gekust

In de vroege jaren vijftig, anderhalf decennium voor mei 1968, had Hugo Claus zo al een aanslag gepleegd op alle toenmalige katholieke goede zeden met de dierlijk sensuele Oostakkerse gedichten en het briljante incestdrama Een bruid in de morgen. Minder dan 25 jaar oud, zette hij de hoogste standaard voor poëzie, zelden geëvenaard. Maar zijn taal en denken was dramatisch: er kwam geen toneelauteur meer tot zijn enkels. Later plant de veelgetalenteerde duizendpoot de laatste standaard, die voor proza, met

666 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Het verdriet van België. Hij had het nu ongetwijfeld herdoopt tot het Verdriet van Vlaanderen - Vlaamser schrijven ze ze niet. Hugo Claus jaagt ook na en door zijn goede dood nog een allerlaatste keer de Vlaamse katholieken de boom in. Zoals dat de oude apostaat paste, trouw aan het trotse devies van het Gentse anarchisme: ‘ni Dieu, ni Maître’. Hugo Claus verhief een laatste maal zijn leven tot drama. Hij weigerde barmhartigheid, medelijden, het hijgende paternalisme van de caritas. In zijn laatste verzetsdaad verkoos hij een goede dood. Hij eiste het recht op zijn hele leven op, zijn volle leven tot en met het zelfverkozen goede einde. Het enige trieste was dat Claus voortijdig verplicht werd tot een goede dood. Hij riskeerde niet nog langer te wachten, uit vrees wilsonbekwaam te worden. Ook na zijn dood kon het katholieke verdriet het niet laten om na te trappen. De kerk toonde niet het meest elementaire respect voor de zo zorgvuldig beleefde overtuiging van deze gigant van de geest. Maar zo liet Claus een allerlaatste maal de Vlaming in de katholieke spiegel kijken, glashard. Het eigene aan godsdienst is dat hij de letter van zijn wet aan de strot inlepelt van iedereen. Of het nu de afdaling is tot in de diepste aftakeling of de verkozen dood als laatste daad van verzet tegen het menselijk lijden, het recht op het eigen levenseinde is het geboorterecht van ieder mens. Zonder God, zonder Meester, heeft Hugo Claus dat geboorterecht opgeëist en genomen. Aan het einde van een waardig leven blikte hij de dood helder in de ogen. In zijn meesterlijke slotscène heeft de oude heiden, trots en ongebroken, de godin van de nacht vol op de mond gekust. Honi soit, qui mal y pense.

spraakmakers

Krijg de rambam tekst en beeld: Jan Hein van Dierendonck

Je de rambam schrikken of de rambam krijgen. Rambam is een afkorting van Rabbi Moosje ben Maimon (Maimonides, ofwel zoon van Maimon), een van de belangrijkste geleerden van de Middeleeuwen en lijfarts aan het Egyptische hof van sultan Saladin (Salah ad-Din). Wellicht roepen we de naam Rambam nu nog aan om de ziektes die hij behandelde op te roepen. Mozes Maimonides wordt in 1135 geboren in de metropool Córdoba als zoon van een rechter. Op dat moment heersen in zuidelijk Spanje de Almoraviden, opmerkelijk tolerante Afrikaanse moslims, maar als Mozes dertien is, wordt Córdoba veroverd door fanatieke Berbers, de Almohaden. Joden krijgen de keus zich te bekeren of te vertrekken. De familie Maimon doet het laatste en belandt in 1160 na vele omzwervingen in Fez, waar ze zich voordoen als moslims. De hoogbegaafde Rambam volgt er colleges aan de universiteit, verdiept zich in Aristoteles, zuigt alle kennis van de wereld op. Na vijf jaar zet de familie koers naar het Heilige Land en in 1168 settelt Rambam zich met broers en zussen in een plaatsje bij Cairo. Hij voltooit zijn commentaar op de Mishna, een verzameling rabbijnse regels en tradities die hij glashelder ver-

klaart en van franje ontdoet. Broer David is kostwinner met handel in edelstenen, maar verliest familiekapitaal en leven tijdens een zeereis naar India. Rambam doorstaat een diepe depressie en besluit arts te worden (het ideale beroep voor ‘wandelende joden’). Hij heeft al snel een baan aan het hof van de sultan in Caïro en wordt tevens voor vijf jaar benoemd tot hoofd van de Egyptische Joodse gemeenschap. Kort daarna voltooit hij de Mishne Tora, een ambitieuze ordening en vereenvoudiging van de Joodse wetten. In zijn boek Gids der verdoolden probeert hij de geschriften te verzoenen met Aristoteles (zoiets als Darwinisme verzoenen met creationisme). Ondertussen schrijft hij over astma, seksuele problemen, aambeien en talloze andere aandoeningen. Gezond blijven ziet hij als een religieuze verplichting, geneeskunst als roeping. Hij stelt: ‘dokters nemen nu eenmaal altijd beslissingen op grond van onvolledige informatie, maar ze moeten wél autoriteit uitstralen.’ Deze joodse Hippocrates maakt lange dagen. Hij is 69 jaar geworden en overleed in de Egyptische stad Fostat. Zijn lichaam verhuisde naar Tiberias in Israël (was het Rambams wens?). Zijn tombe is nu een belangrijke plaats voor pelgrims.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 667

scoop

redactie Henk Maassen h.maassen@medischcontact.nl

Alternatieve behandelaars

De zes afleveringen van Uitgedokterd?! zijn te zien vanaf woensdag 23 april, de laatste aflevering wordt uitgezonden op 4 juni. De uitzendingen beginnen steeds om 20.50 uur op Nederland 2.

Artsen moeten handelen op basis van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs en mogen alleen onder strenge voorwaarden een niet-reguliere behandeling aanbieden. Dat is de kern van de nieuwe gedragsregel voor alternatief werkende artsen die de KNMG een paar weken geleden naar buiten bracht. Het uitgangspunt betekent onder meer dat artsen geen valse hoop op genezing of verbetering mogen bieden en geen onjuiste informatie over de werkzaamheid van een behandeling mogen verstrekken. Juist nu begint de NCRV de zesdelige serie Uitgedokterd?! waarin presentatrice Ghislaine Plag patiënten volgt die zoals dat heet ‘in het reguliere medische circuit zijn uitbehandeld’. In de eerste aflevering maken we kennis met de 44-jarige Jolanda die een nekhernia heeft, de vijftigjarige Henk die lijdt aan artrose en Mike van zeven jaar die ernstig eczeem heeft. Jolanda is een getrouwde moeder van twee kinderen en werkt als vertegenwoordiger. In augustus vorig jaar kreeeg ze last van haar nek. Het slapen lukt nauwelijks meer en de fysiotherapie die haar huisarts haar aanraadt, is alleen maar pijnlijk. Een neuroloog constateert een nekhernia en adviseert haar onmiddellijk te stoppen met de

fysiotherapie. Maar hij wil haar pas opereren als de pijn echt ondraaglijk wordt. Jolanda’s man is ooit voor zijn rugklachten succesvol behandeld door een osteopaat. Onder het motto ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ probeert ze het zelf ook uit. De behandeling bestaat uit het indirect ontlasten van de nekwervel. De tweede patiënt, Henk, heeft last van artrose en zoekt zijn heil bij een natuurgeneeskundig therapeut. Deze laat hem weten dat hij geen pijnstillers mag gebruiken en geen granen meer mag eten. De levenslustige Mike van zeven woont met zijn ouders en broertje in Sassenheim. Hij lijdt al sinds de zesde week van zijn bestaan aan eczeem. De ziekte is sinds twee jaar verergerd. Volgens zijn moeder komt dat doordat Mike zich snel druk maakt. Hij is verder allergisch voor pinda’s en heeft verleden jaar zelfs een anafylactische shock gehad. Een hypnotherapeut gaat Mike behandelen. Eigenlijk zou iedere kijker met de nieuwe richtlijn van de KNMG in het hoofd naar deze en andere gevallen moeten kijken. Dat kan ook goede munitie opleveren voor de slotaflevering op 4 juni wanneer reguliere artsen en alternatief werkende behandelaars debatteren over de vraag hoe gevaarlijk het alternatieve circuit nu werkelijk is. HM

Vakliteratuur in één minuut

www.insidermedicine.ca

Het medische nieuws in 60 seconden, dat is een van de filmpjes die de Canadese website Insidermedicine dagelijks biedt. De site wordt gemaakt voor en door artsen, maar ook geneeskundestudenten en patiënten kunnen er informatie op het gebied van evidence-based medicine vinden. Medische vakbladen als NEJM en JAMA geven onder embargo het online tv-station onderzoeksresultaten. De redactie maakt vervolgens een item van vijftien seconden voor het 60-secondenjournaal, of een langer item van twee minuten van een interview met de hoofdonderzoeker. Insidermedicine biedt niet alleen nieuws. Bij

668 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

web

het onderdeel In the spotlight komt een dokter met speciale expertise aan het woord. Dit zijn vooral Amerikaanse dokters, maar iedereen staat vrij om een Nederlandse collega te nomineren. In het onderdeel If I had vertellen artsen wat zij zelf zouden doen als zij, of een van hun kinderen, een bepaalde aandoening zouden hebben. Dokter Joan Miller, hoofd van de afdeling Oogheelkunde van Harvard Medical School adviseert bijvoorbeeld bij maculadegeneratie: ‘Kijk regelmatig naar de tegels van je badkamer en controleer of de lijnen nog recht lopen.’ Het risico van te veel oogheelkunde is aanwezig bij deze website, want Sanjay Sharma is naast hoofdredacteur ook professor oogheelkunde en epidemiologie aan de Canadese Queen’s University in Ontario. Hij weet zich echter in te houden en Insidermedicine biedt een breed scala aan nieuws, wetenswaardigheden en portretten van artsen. Abonneren op podcasts van de website kan met RSS-feeds. HC

Beelden van borstkanker Er zijn legio patiëntenboeken over borstkanker, maar een fotoverslag met een ervaringsverhaal is zeer bijzonder. In Geen haar op mijn hoofd! doet Liset Noorduyn aan de hand van dagboeknotities en interviews met artsen en andere zorgverleners verslag van haar borstamputatie. Haar man, fotograaf Bart Versteeg, bracht het hele proces in beeld. Het resultaat is een indringend relaas van de ontdekking, diagnose, behandeling en het natraject. De auteurs geven het hele proces eerlijk, en dat is soms emotioneel, weer.

boek Dit boek is bij uitstek geschikt als voorbereiding op een borstkankeroperatie. Patiënten kunnen er een kijkje mee achter de schermen nemen. De meeste handelingen, variërend van de chemokuur, injecteren tot temperaturen, zijn gedetailleerd in beeld gebracht. Voor artsen was het aardig geweest als ook de parameters waren vermeld. Maar, achter in het boek is het hele behandelplan opgezet door chirurgisch oncoloog Onno Guicherit opgenomen. ILS

Liset Noorduyn, Bart Versteeg en Jan van der Ven. Geen haar op mijn hoofd! Borstkanker in beeld. Den Haag, Uitgeverij De Nieuwe Haagsche, 152 blz., 19,95 euro.

Ethische vragen Er is software in ontwikkeling om radiologische beelden automatisch te beoordelen. Dergelijk programmatuur wijst de arts meteen op, bijvoorbeeld, verdachte plekjes. Dat spaart veel tijd uit. Alvorens de software bruikbaar is, moet ze eerst leren en dus worden getraind. Mogelijk middel hiervoor is het invoeren van een groot aantal hartfoto’s waarop belangrijke punten als wanden, bloedvaten en kleppen zijn gemarkeerd. Met behulp van statistische technieken is daar vervolgens een soort standaardmodel van te maken. Pas als dat er is, kan de software nieuwe hartfoto’s beoordelen en vergelijken met het standaardmodel, dat dient als referentiepunt.

Jeugdgezondheidszorg Het nieuwe webportaal www.rivm.nl/jeugdgezondheid wil de kennis over jeugdgezondheid voor professionals beter toegankelijk maken dan tot dusver het geval was. De site biedt toegang tot de activiteiten en producten uit het BTP: het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar. Aan actuele kwesties als alcoholgebruik, overgewicht, roken en depressie wordt speciaal aandacht besteed. Per onderwerp biedt de bibliotheek op het portaal richtlijnen, onderzoeksrapporten, een overzicht van interventies

web Levert zulke software nu zinnige informatie op, wat heeft een arts eraan en wat is de meerwaarde voor de medische praktijk? Dat zijn niet alleen nuttige vragen, maar eigenlijk ook ethische reflecties op een nieuwe praktijk. Ze komen aan bod in het nieuwe tijdschrift Ethiek, Onderzoek & Bestuur dat gratis is te downloaden van de website van NWO (www.ethiekonderzoek.nl). Het gaat in het e-magazine niet alleen over medische zaken - ethiek is immers overal - maar medisch-wetenschappelijk onderzoek zal wel met enige regelmaat opduiken in de kolommen. HM

Ethiek, Onderzoek & Bestuur is gratis te downloaden vanaf www.ethiekonderzoek.nl.

web en wetenschappelijke artikelen (waarvan jammer genoeg alleen een referentie en een abstract beschikbaar zijn en niet de gehele tekst). Ook wordt via het portaal het laatste nieuws uit de jeugdgezondheidszorg gepresenteerd. Al die informatie is erg handig, onder meer voor jeugden huisartsen. HM

www.rivm.nl/ jeugdgezondheid

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 669

onderzoek

Registratie pijnscores laat nog veel te wensen over

Onbekende pijn drs. I.M.M. van Haelst, ziekenhuisapotheker drs. W.E. van Genderen, anesthesioloog drs. M. Scot, anesthesioloog

Wat zeggen scores gemeten met de indicator ‘pijn na een operatie’ over de kwaliteit van de zorgverlening? Eigenlijk niet erg veel, want ziekenhuizen registeren de input ervoor niet op een gestandaardiseerde manier.

dr. B.J. Burger, orthopedisch chirurg M.A. Houmes, nurse practitioner anesthesiologie J.T.H. Bocxe, ziekenhuisapotheker i.o. Allen werkzaam bij het Medisch Centrum Alkmaar

Correspondentieadres: i.van.haelst@mca.nl; cc: redactie@medischcontact.nl Geen belangenverstrengeling gemeld.

inds 2003 vraagt de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) alle ziekenhuizen om hun prestaties zichtbaar te maken aan de hand van een basisset prestatie-indicatoren. Bij het opstellen van de basisset zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Orde van Medisch Specialisten betrokken. De inbreng van de professionals verloopt via de wetenschappelijke verenigingen. De methodiek en ook de inhoud geven aanleiding tot veel discussie. Op basis van de indicator ‘pijn na een operatie’ lijkt de kwaliteit van zorgverlening in ziekenhuizen bijvoorbeeld sterk te verschillen. Maar de oorzaak van de scoreverschillen kan liggen aan verschillende meetmethoden, interpretatieverschillen of daadwerkelijke verschillen in kwaliteit. Met de opgedane ervaringen is een aantal indicatoren aangepast en verbeterd. Het blijft echter lastig om ziekenhui-

zen aan de hand van de gepresenteerde gegevens te vergelijken. Het ontwikkelen van valide indicatoren is nog in volle gang. Een acceptabele score op de indicator ‘pijn na een operatie’ is gedefinieerd als een pijnscore van 4 of minder op een schaal van 0 tot 10 (0 = geen pijn; 10 = ergst denkbare pijn). De mate van pijn moet in verschillende situaties worden vastgesteld. De pijnbestrijding is pas adequaat als de pijnscore zowel in rust als bij beweging of hoesten 4 of minder is (zie overzicht). In 2007 is onderdeel 2 van de indicator gewijzigd in ‘het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur op enig moment een pijnscore boven de 7 heeft’. Voorheen werd een gemiddelde uitkomstmaat gebruikt, waardoor hoge pijnscores werden gecompenseerd door lage. Bij de nieuwe indicator ligt de nadruk expliciet op ernstige pijn in de eerste 72 uur na een operatie. Er zijn geen regels voor het uitvoeren van de pijnmeting. Op basis van de richtlijn voor

Pijn na een operatie ‘Pijn na een operatie’ is één van de indicatoren voor hoogrisicoafdelingen. De indicator omvat de volgende onderdelen: 1. pijnmeting bij postoperatieve patiënten a. aantal ziekenhuizen dat beschikt over een ziekenhuisbreed pijnprotocol; b. aantal ziekenhuizen dat beschikt over een acute pijnservice; c. percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verkoeverafdeling; d. percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten op de verpleegafdeling.

De richtlijn en het IGZ-rapport ‘Het resultaat telt’ vindt u via de digitale versie van dit artikel op:

2. indicator 2003-2006: het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een acceptabele pijnscore heeft; indicator per 2007: het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur op enig moment een pijnscore boven de 7 heeft.

www.medischcontact.nl

670 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

onderzoek

postoperatieve pijnbestrijding van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ontwikkelen ziekenhuizen hun eigen beleid over het te gebruiken meetinstrument en de tijdstippen en omstandigheden waarbij pijnmetingen worden gedaan.

Gegevens van de pijnindicator zijn gebaseerd op schattingen

Het ontbreken van afspraken over de beweging die de patiënt tijdens het meten van de pijnscore moet uitvoeren, geeft

Betrouwbaar

Het aantal ziekenhuizen dat beschikt over een ziekenhuisbreed protocol, is van 2003 tot 2006 gestegen van 75 naar 94 procent. Het aantal dat beschikt over een acutepijnservice van 61 naar 94 procent. In 2006 hadden 73 ziekenhuizen (gedeeltelijk) analyseerbare gegevens beschikbaar over het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen op de verkoeverafdeling. In dat jaar werden in 54 ziekenhuizen pijnmetingen uitgevoerd op de verpleegafdelingen.

Volgens het inspectierapport geven 56 van de 100 ziekenhuizen betrouwbare cijfers over het aantal patiënten met een pijnscore van kleiner of gelijk aan 4 in de eerste 72 uur na een operatie. Dit cijfer geeft een beeld van de effectiviteit van het pijnbeleid. In deze 56 ziekenhuizen varieert het percentage patiënten met een gemiddelde pijnscore van 4 of lager van 30 tot 100 procent (gemiddeld: 86%). Als de cijfers zijn gebaseerd op een steekproef van minder dan 200 patiënten, zijn ze volgens de inspectie minder betrouwbaar. Het inspectierapport bevat geen andere criteria om de betrouwbaarheid van de aangeleverde gegevens te beoordelen. Veel ziekenhuizen voeren wel pijnmetingen uit, maar registreren deze niet in een centraal systeem. Dit bemoeilijkt het aanleveren van uitkomsten. Op basis van de bevindingen concludeert de inspectie dat vrijwel alle gegevens voor de pijnindicator in 2006 zijn gebaseerd op

verschil in resultaten. beeld: sake elzinga, hh

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 671

onderzoek

S a m e n vat t i n g n De

prestatie-indicator ‘Pijn na een operatie’ is niet geschikt om de resultaten van ziekenhuizen op het gebied van postoperatieve pijnbehandeling te vergelijken. n Er zijn landelijke afspraken noodzakelijk over het uitvoeren van de pijnmeting bij verschillende indicaties. n Invoering van een EPD moet in de toekomst de uitvoering en vastlegging van gegevens over pijnmeting gemakkelijker maken.

schattingen of op een (geëxtrapoleerde) steekproef. Meetmomenten

In het Medisch Centrum Alkmaar is in de periode 2006-2007 een prospectief onderzoek uitgevoerd naar de uitkomsten van pijnbehandeling bij grote orthopedische operaties. Bij 154 patiënten, bij wie een totale heupprothese (THP) werd uitgevoerd, zijn gestandaardiseerde pijnmetingen verricht. Deze werden op vaste tijdstippen na de operatie zowel in rust als tijdens het doen van oefeningen, uitgevoerd. In totaal waren er 28 meetmomenten waarvan 25 in de eerste 72 uur na de operatie; 19 tijdens rust en 6 tijdens het bewegen. De beweging was gestandaardiseerd: belasten van het geopereerde been. De patiënten werden behandeld volgens het protocol Postoperatieve pijnbehandeling Medisch Centrum Alkmaar. Elke patiënt had de beschikking over een PCIA-pomp (Patient Controlled Intravenous Analgesia) met morfine. Daarnaast werd een vast schema met indometacine en paracetamol gehanteerd. Gebruiken we de prestatie-indicator ‘pijn na een operatie’ uit 2006 (het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur na een operatie gemiddeld een pijnscore heeft van 4 of minder), dan is de pijnbehandeling bij 97 procent van de patiënten effectief. Bij toepassing van de indicator uit 2007 (het percentage patiënten dat gedurende de eerste 72 uur op enig moment een Pijnscores zijn nog niet pijnscore boven de 7 heeft) beschikbaar voor benchmarking is bij 57 procent van de patiënten de pijnbehandeling effectief. Van de patiënten gaf 23 procent een pijnscore boven de 7 aan tijdens het uitvoeren van oefeningen op de eerste dag na de operatie. Bij het meetmoment in rust in de middag op de eerste dag na de operatie bleek geen enkele patiënt ernstige pijn (pijnscore >7) te ondervinden. Compenseren

Literatuur 1. IGZ. Het resultaat telt 2006. Prestatie-indicatoren als onafhankelijke graadmeter voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg. Den Haag, 2007. 2. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Postoperatieve Pijnbehandeling. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden, 2003.

Aan de hand van de resultaten van het in Medisch Centrum Alkmaar uitgevoerde onderzoek is duidelijk dat de prestatie-indicator zoals toegepast tot en met 2006, minder gevoelig is voor het weergeven van de effectiviteit van het beleid dan volgens de in 2007 aangepaste indicator. Door een gemiddelde te gebruiken, kunnen hoge pijnscores worden gecompenseerd door lage pijnscores. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat er geen landelijke afspraken zijn over de tijdstippen waarop en de omstandigheden waaronder de meting wordt uitge-

672 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

voerd. Zo zouden ziekenhuizen de indicator ook alleen kunnen baseren op metingen in rust. Het ontbreken van afspraken over de beweging die de patiënt tijdens het meten van de pijnscore moet uitvoeren, geeft verschil in resultaten. Van invloed is ook het tijdstip waarop pijnstillers worden toegediend ten opzichte van het meetmoment van de pijnscore. Een moment waarop een aanzienlijk aantal patiënten aangeeft ernstige pijn te ervaren, is het meetmoment op de eerste dag na de OK tijdens het uitvoeren van de oefeningen onder begeleiding van de fysiotherapeut. Als de metingen minder frequent waren uitgevoerd of dit tijdstip niet was opgenomen in het schema, was het percentage patiënten bij wie op enig moment in de eerste 72 uur na de operatie een pijnscore >7 was gemeten, aanzienlijk lager. Standaardiseren

Om het optreden van pijn na een operatie betrouwbaar vast te stellen, zijn landelijke afspraken nodig over het meten van pijn bij verschillende indicaties. Op welke tijdstippen wordt gemeten en onder welke omstandigheden? Zonder deze afspraken zijn de uitkomsten van de indicator ‘pijn na een operatie’ niet vergelijkbaar. Op basis van de bevindingen in 2006 concludeert de inspectie dat vrijwel alle gegevens voor deze pijnindicator gebaseerd zijn op schattingen of op een (geëxtrapoleerde) steekproef. Het op een juiste en vergelijkbare wijze uitvoeren van een steekproef is essentieel voor de betrouwbaarheid van de gegevens. De mogelijkheden voor digitale vastlegging van de pijnscores zijn vaak nog beperkt. Hierdoor wordt het rapporteren van de pijnscores voor een grote groep patiënten vrijwel onmogelijk. Invoering van een EPD zal dit wellicht in de toekomst vergemakkelijken. Alleen als pijnmetingen op een gestandaardiseerde wijze, op duidelijk gedefinieerde tijdstippen en onder vergelijkbare omstandigheden wat betreft beweging en rust worden verricht, zijn zij vergelijkbaar en dus bruikbaar als kwaliteitsinstrument en instrument voor benchmarking. Het is belangrijk dat aan de hand van daadwerkelijke metingen vanuit de praktijk een steeds betere indicator wordt ontwikkeld.

Pilotstudie legt gebrek registratiesystemen bloot

Registratie indicatoren faalt Anke Schuurhuis, anesthesioloog/intensivist, divisie perioperatieve zorg en spoedeisende hulp, afdeling Anesthesiologie UMC Utrecht Correspondentieadres: a.schuurhuis@umcutrecht.nl;

Met de bestaande systemen zijn de resultaten van indicatoren in de zorg niet betrouwbaar te registreren. Slechts twee van de dertien deelnemende ziekenhuizen blijken in een pilotstudie in staat om de gegevens van 15 geselecteerde indicatoren vast te leggen.

c.c.: redactie@medischcontact.nl Geen belangenverstrengeling gemeld. beeld: sake rijpkema, hh

e Organisatie van Economische SamenÂwerking en Ontwikkeling (OESO) heeft in 2001 prestatie- en kwaliteitsindicatoren in de Nederlandse zorg op de kaart gezet.1 Sindsdien is er veel over het doel, de valkuilen en de relevantie ervan geschreven.2-8 Behalve een inhoudelijke discussie, rees bij de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) de vraag of betrouwbare registratie van

de resultaten van indicatoren mogelijk is. Zij besloot een pilotstudie op te zetten om na te gaan of dat met het bestaande ziekenhuisregistratieÂ systeem, een eigen anesthesiedatamanagementsysteem (ADMS) of op papier mogelijk was. Aan de studie hebben 13 ziekenhuizen verspreid over 22 locaties meegedaan. Van bijna 16.500 patiĂŤnten zijn in januari en februari 2007 gegevens geregistreerd.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 673

onderzoek

kwaliteitsindicatoren De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft samen met Kwaliteitsinstituut CBO 18 indicatoren opgesteld. Voor de pilotstudie zijn de 15 meest bruikbare indicatoren geselecteerd en onderverdeeld in proces- en uitkomstindicatoren en structuurindicatoren. De indicatoren 2, 13 en 15 zijn niet geselecteerd voor de pilot.

structuurindicatoren 4

Anesthesioloog op de operatiekamer onmiddellijk beschikbaar

24 uurs verkoeverkamer / Post Anesthesia Care Unit aanwezig

Acute pijnservice aanwezig

Advanced life support team onmiddellijk beschikbaar

Epiduraal bij de partus 24 uur mogelijk

procesindicatoren 1

percentage patiënten dat preoperatief de anesthesiepoli heeft bezocht

percentage patiënten dat tot 2 uur pre ok heeft gedronken

percentage patiënten met epidurale anesthesie bij laterale thoracotomie

idem bij laparotomie voor vaat- en colorectale chirurgie

percentage patiënten bij wie met bladderscan blaasinhoud na spinaalanesthesie is gemeten

percentage patiënten bij wie de Post Anesthesia Recovery Score is gemeten

percentage geëvalueerde reanimaties

percentage artsen en andere direct bij de patiëntenzorg betrokken medewerkers, getraind in Basic Life Support

percentage cardiale risicopatiënten dat met bètablokkers wordt voorbehandeld

percentage postoperatieve patiënten door APS behandeld

percentage klinische patiënten van wie in de medische status is vastgelegd wat de handelwijze zal zijn bij een reanimatiesituatie

uitkomstindicatoren 5 11

percentage patiënten dat met hypothermie op de verkoever arriveert percentage patiënten met ernstige postoperatieve pijn op enig moment in de eerste 72 uur postoperatief

674 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

De NVA heeft in 2005 samen met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 18 kwaliteitsindicatoren opgesteld, ingedeeld naar de fase van het zorgproces: preoperatief, peroperatief, postoperatief, pijnbehandeling en life support. Dezelfde indicatoren zijn ook onder te verdelen in structuur-, proces- en uitkomst indicatoren. Structuurindicatoren helpen beschrijven of de organisatie volgens de geldende standaard is opgezet; procesindicatoren zijn bruikbaar om te meten hoeveel behandelingen volgens de richtlijnen worden uitgevoerd en uitkomstindicatoren betreffen het resultaat van de geleverde zorg. Voor de pilotstudie zijn de tien bruikbaarste proces- en uitkomstindicatoren en vijf structuur indicatoren geselecteerd (zie overzicht). Voor de tien proces- en uitkomstindicatoren moesten de 13 ziekenhuizen samen 130 items registreren; voor de 5 structuurindicatoren 65. Slechts twee ziekenhuizen bleken in staat om de uitkomsten van de 15 indicatoren te registreren. COTG-codes

In drie ziekenhuizen kon het bestaande ziekenhuisregistratiesysteem worden gebruikt voor de registratie van procesindicator 1 (bezoek preoperatieve poli). Het bleek slechts in één ziekenhuis mogelijk om op enigszins betrouwbare wijze de resultaten van procesindicator 6 en 7 met behulp van de COTG-codes uit de ziekenhuisregistratie te halen. In twee ziekenhuizen werd het ADMS zo aangepast dat het elektronisch vastleggen van de gegevens van zeven proces- en uitkomst indicatoren die op de poli en het OK-complex moesten worden geregistreerd, mogelijk werd. In twee andere ziekenhuizen konden via het ADMS de uitkomsten van de procesindicatoren 1, 6 en 7 worden vastgelegd. De meeste gegevens zijn verzameld op papier; ingevuld op de preoperatieve poli, de holding, de OK en de verkoeverkamer. Het aantal geretourneerde formulieren bedroeg 63 tot 75 procent van de operatiekamerregistratie. Door de enorme stapels formulieren hebben enkele collega’s de testperiode verkort of niet op alle locaties uitgevoerd. Bij registratie met zeer veel betrokkenen nam het percentage correct ingevulde en geretourneerde formulieren in februari duidelijk toe ten opzichte van januari: er leek sprake van een leereffect. Zeven afdelingen zijn er met een combinatie van alle registratiemiddelen in geslaagd informatie van zeven proces- en uitkomstindicatoren (1, 3, 5, 6, 7, 8 en 10) van de anesthesiepoli en het operatiekamercomplex te verzamelen. In drie ziekenhuizen bleek registratie van de gegevens van geen enkele procesindicator mo-

rubriek onderzoek

Met de huidige registratiesystemen bestaat in Nederlandse ziekenhuizen slechts beperkte mogelijkheid om een set van 15 anesthesiologische kwaliteitsindicatoren betrouwbaar, reporduceerbaar en vergelijkbaar te registreren beeld: laif, hh

gelijk. Of slechts één collega per vakgroep was betrokken bij de pilot, of de studie stuitte op onbegrip bij administratieve medewerkers, of de complexiteit werd onderschat, of er was sprake van tijdgebrek. Demotiverende opmerking

Voor de indicatoren voor postoperatieve pijn (11), reanimaties (16) en Basis Life Support (18) moesten de gegevens buiten het operatiekamercomplex worden verzameld. De pijnindicator 11, die op de verpleegafdeling moet worden bijgehouden, leverde weinig betrouwbare informatie op. De meest demotiverende opmerkingen hierbij waren: ‘Weinig interesse afdeling bij veel andere drukte. Wordt te erg Enkele collega’s hebben als zeuren van de anesthede testperiode verkort sie begrepen en niet als kwaliteitsmeting patiëntenzorg’. Van de life supportindicatoren 16 en 18 kon bij vier respectievelijk twee ziekenhuizen een aantal gegevens worden achterhaald. Training en bijscholing van artsen en medewerkers is niet bekend op de meeste afdelingen. In totaal is 49 procent van de 130 items die voor de proces- en uitkomstindicatoren moesten

worden geregistreerd, ook vastgelegd: 51 procent niet. Op de vijf structuurindicatoren kwam van tien ziekenhuizen een antwoord. In totaal is 61 procent van de 65 te beantwoorden vragen vastgelegd. De registratielast was laag, maar bij het antwoord was vaak een toelichting noodzakelijk en zelden kon zonder enig voorbehoud ‘ja’ of ‘nee’ worden geantwoord. Vaak bestond een dilemma, veelal het gevolg van de formulering van de indicator. De combinatie van de indica toren 17 en 18 illustreert dit: het reanimatie team is altijd beschikbaar en redelijkerwijs binnen 5 minuten ter plaatse, maar vraag blijft of alle leden van het team wel ALS-getraind zijn? Deze indicatoren passen meer in een (visitatie) model, waar gesproken kan worden over mits en maar. Wetenschappelijke juistheid

Slechts twee ziekenhuizen waren in staat op alle 15 indicatoren te registreren. Op proces- en uitkomstindicatoren is in totaal 49 procent geregistreerd, op structuurindicatoren 61 procent. Daarbij moet nog worden aangetekend dat het totale aantal geopereerde patiënten in de deelnemende ziekenhuizen tijdens de registratieperiode onbekend was. In absolute aantallen van het totaal in de gehele onderzoeksperiode zou het

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 675

onderzoek

veldwerk S a m e n vatt i n g Op initiatief van de NVA is een pilotstudie opgezet om te testen of bestaande registratiesystemen in ziekenhuizen, aangevuld met papieren registratie, geschikt zijn om uitkomsten van indicatoren voor de anesthesiologie betrouwbaar te registreren. n Deze meting is met de registratiesystemen waarover Nederlandse ziekenhuizen nu beschikken, slechts zeer beperkt op betrouwbare en reproduceerbare wijze mogelijk. n

Waarschijnlijk geldt dit ook voor veel andere vakgebieden. n De uitslag van dit onderzoek heeft gevolgen voor de externe waardebepaling waarbij ziekenhuisprestaties onderling worden vergeleken. n

percentage geslaagde registraties nog ongunstiger zijn. Wollersheim c.s. beschrijven drie criteria bij de selectie van indicatoren.9 Dat zijn het belang van hetgeen wordt gemeten, de wetenschappelijke juistheid van de meting en de toepasbaarheid van de meting. Dat komt erop neer dat resultaten van indicatoren eenvoudig moeten zijn te meten, tussen landen uitwisselbaar moeten zijn en met een zo gering mogelijke meetbelasting. Vooral dit laatste aspect vormde het doel van de pilot. Bij de interpretatie van de uitkomsten is van belang of interne evaluatie en kwaliteitsverbetering het enige doel is en blijft, of dat (inter)nationale vergelijkbaarheid het doel is. Bij diverse metingen in de pilot heeft de uitkomst direct geleid tot een intern verbetertraject. De onvolkomenheden in de registratie werden voor lief genomen, omdat betrokkenen zich herkenden in de uitslagen. Geheel anders wordt dat bij externe evaluatie en controle. De pijnindicator toont dit aan. Voor de Basisset prestatie-indicatoren IGZ, 2003 tot en met 2006 was de gemiddelde pijnscore lager dan 4 nog redelijk gemakkelijk te registreren. Een minimumaantal patiënten was geen vereiste: in 2004 varieerde het aantal van 24 tot 16.000.10 De aanscherping naar registratie van ernstige pijn (pijnscore van meer dan 7) vereist een veel uitvoeriger registratie. Hiervoor zijn feitelijk geen systemen voorhanden. Op de verpleegafdelingen ontbreekt een (verpleegkundig) EPD dat flexibel op veranderingen in de indicatorset inspeelt. Voor de motivatie van alle medewerkers is periodieke terugkoppeling essentieel en ook dat moet met het registratiesysteem mogelijk zijn. Uniform

In de Nederlandse ziekenhuizen bestaat met de huidige registratiesystemen slechts beperkt de mogelijkheid om een set van 15 anesthesio logische kwaliteitsindicatoren betrouwbaar, reproduceerbaar en vergelijkbaar te registreren. Waarschijnlijk geldt dit ook voor veel andere vakgebieden. Zonder een gemakkelijk hanteerbaar uniform registratiesysteem kunnen de uitkomsten van indicatoren in de praktijk niet worden gemeten. Een eigen ADMS, zoals dat sporadisch door anesthesiologen wordt gebruikt, biedt de meeste mogelijkheden voor flexibele registratie van de uitkomsten van interne indicatoren. Daarnaast lijkt landelijke afstemming essentieel; dat maakt identieke dataverzameling mogelijk. Verder is het aan te bevelen om het aantal te registreren indicatoren per discipline te beperken. De literartuurlijst vindt u onder de digitale versie van dit artikel op www.medischcontact.nl

676 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Stil protest Deze week wordt het congres gehouden van de Europese Psychia trie. Niet het grootste psychiatriecongres in Europa, maar toch goed voor zo’n 2500 man. Ter vergelijking: het congres van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie dat tegelijkertijd wordt gehouden, trekt evenveel mensen. Het wetenschappelijk gehalte is hoog, de sfeer gemoedelijk en het weer uitstekend - in Nice mag je dat verwachten in april. De meeste mensen zitten binnen naar de presentaties te luisteren en slechts een enkeling rookt buiten een sigaretje. Zij krijgen gezelschap van protesterende leken; een fenomeen dat volgens mij specifiek is voor de psychiatrie. Zij blijken zich door Europa te vervoeren in een oude bestelauto met Hongaarse nummerplaten. Op de zijkant van de auto is een bed afgebeeld dat eruitziet of Frankenstein er net uit is opgestaan: de riemen om hem vast te binden, liggen er nog. Het is een bed waaraan vroeger agressieve patiënten inderdaad nog wel eens werden ‘gefixeerd’. ‘Tot statt Leben’ staat in scherpe gotische letters op de auto geschreven. De mensen uit dit autootje staan heel rustig en beleefd - het zijn er niet meer dan een handvol - kleine foldertjes uit te delen van een (Franse) tentoonstelling over de misdaden van de psychiatrie. Het wilde protesteren van de anti psychiatrie is letterlijk verstomd; dit zijn de resten ervan. Maar voordat je het weet, zwelt het lawaai weer aan. De psychiatrie moet op haar hoede blijven. René Kahn, psychiater

sein medisein medisein medisein medisein me Hoge dosis chemotherapie niet beter

atiënten met kleincellig longcarcinoom die worden behandeld met hoge doseringen chemotherapie hebben geen betere overlevingskansen dan patiënten die standaarddoseringen krijgen. Dit blijkt uit onderzoek van onder anderen Serge Leyvraz van het universiteitsziekenhuis in Lausanne. De resultaten zijn op 16 april gepubliceerd in Journal of the National Cancer Institute. Tussen juni 1997 en december 2005 werden 140 patiënten met kleincellig longcarcinoom willekeurig toegewezen aan chemotherapie met een hoge dosis (n=69) of een standaarddosis (n=71). Beide groepen werden behandeld met ifosfamide (Holoxan), carboplatine (Carbosin) en etoposide (Toposin/Vepesid). De hoge dosering (ICE) was bijna driemaal zo zwaar als de standaarddosering. Om de toxiciteit van ICE (myelosuppressie) op te vangen, kregen patiënten met hoge doseringen na de chemokuren hun vooraf geoogste bloedvoorlopercellen terug. De driejaarsoverleving was in beide groepen vergelijkbaar. In de groep met hoge doseringen was deze 18 procent; in de groep met de standaarddosering 19 procent. De onderzoekers vonden ook geen significante verschillen in de reactie van de tumor op de behandelingen. Wel hadden patiënten met hoge doseringen significant meer toxische reacties en lagen zij langer in het ziekenhuis. De onderzoekers zijn erin geslaagd de dosering van ICE te verdrievoudigen, maar helaas zonder het beoogde effect en met veel bijwerkingen. ‘Deze strategie zou moeten worden verlaten’, aldus Leyvraz. Lucas Mevius J Natl Cancer Inst 2008; 100: 533-41

Stent in halsslagader effectief

atiënten met een stenose in de halsslagader en een hoog risico op postoperatieve complicaties

Resusimmunoglobuline minder vaak nodig

ngelse onderzoekers hebben een test ontwikkeld waarbij in bloed kan worden getest of een resusnegatieve vrouw zwanger is van een resuspositieve baby en toediening van antiresus-D-immunoglobuline wel echt nodig is. Het artikel is 7 april online gepubliceerd in British Medical Journal. De onderzoekers van NHS Blood and Transplant in Bristol namen bloed af bij bijna 2000 resusnegatieve vrouwen en testten daarin het resusgenotype van de baby. Ook namen zij bij de geboorte een bloedmonster uit de navelstreng en bepaalden daarin het resusfenotype van de baby. In 96 procent van de gevallen was het genotype in het moederserum en het fenotype in het navelstrengbloed gelijk. In 0,8 procent van de gevallen kwam uit de serumtest dat de baby resuspositief was, terwijl deze negatief bleek te zijn in het navelstrengbloed: een fout-positieve uitslag. Het omgekeerde kwam minder vaak voor: 0,2 procent van de testen wees uit dat de baby resusnegatief was, terwijl deze resuspositief bleek na de geboorte: een fout-negatieve uitslag dus. De overige 3,4 procent van de testresultaten was onbeslist. Van de resusnegatieve blanke vrouwen heeft 38 procent een resusnegatieve baby. Zij krijgen nu allemaal onnodig immunoglobuline, ANP met alle risico’s van dien, want immunoglobuline wordt gemaakt uit gepoold serum van vele donoren. Bovendien is het kostbaar. Als deze nieuwe test wordt gebruikt, krijgt nog maar 2 procent van de vrouwen onnodig immunoglobuline, becijferen de onderzoekers. De serumtest geeft voldoende betrouwbare resultaten om de immunoglobuline voortaan achterwege te laten bij deze vrouwen. HC

BMJ, online first

hoeven geen open chirurgie meer te ondergaan. Een minimaal invasieve behandeling waarbij een stent wordt geplaatst, geeft op de lange termijn namelijk dezelfde resultaten. Patiënten hebben na beide behandelingen evenveel risico op CVA’s, hartinfarcten en sterfte. Dit blijkt uit een onderzoek van verschillende Amerikaanse universi-

teiten onder aanvoering van Hitinder Gurm, waarvan de resultaten op 10 april in The New England Journal of Medicine zijn gepubliceerd. Aan het begin van het onderzoek werden 334 patiënten met een hoog risico op complicaties na endarteriëctomie willekeurig toegewezen aan een van de twee behandelingen. Deze patiënten hadden of een symptomati-

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 677

medisein medisein medisein medisein medise Bof ondanks vaccin

678 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Omega-3 helpt niet bij Crohn

atiënten met de ziekte van Crohn zijn niet gebaat bij supplementen met omega-3-vetzuren. De mate waarin bij hen terugvallen optreden, verschilt niet significant van de mate waarin dat gebeurt bij placebogebruik. Dat blijkt uit een tweetal RCT’s waarvan de resultaten zijn gepubliceerd op 9 april in JAMA. De uitkomsten van eerdere trials waarin het verband tussen het slikken van deze vetzuren en hun mogelijke ontstekingsremmende werking werd onderzocht, waren inconsistent. Brian Feagan c.s. deden de multi centertrials bij patiënten bij wie de ziekte van Crohn in remissie was. In de eerste trial kregen 188 patiënten dagelijks 4 gram vrije omega-3-vet zuren en 186 patiënten een placebo. In de tweede trial werd dezelfde procedure gevolgd bij respectievelijk 189 en 190 patiënten. In de eerste trial kregen 54 patiënten uit de omega-3-groep en 62 patiënten

ein medisein medisein medisein medisein med uit de placebogroep te maken met terugval. In de tweede trial ging het om respectievelijk 84 en 94 patiënten. Significant waren deze verschillen in geen van beide gevallen. De onderzoekers vinden dat patiënten met de ziekte van Crohn hun hoop maar beter niet kunnen vestigen op omega-3-vetzuren en beter af zijn met bewezen werkzame geneesmiddelen. HM JAMA 2008; 299: 1690-7

standaard LDL en bloeddruk goed genoeg

Hoe scoort u? Op vijf universiteiten vullen geneeskundestudenten elk kwartaal een voortgangstoets in. Wekelijks vindt u hier twee vragen uit deze toets; de andere vragen zijn te vinden op www.medischcontact.nl. Na verloop van tijd staat daar de gehele toets. CaTeGORie 13 - Moleculaire en cellulaire aspecten 156. Bij de waarneming van diepte en afstand interpreteren we het patroon van licht en schaduw dat op ons netvlies komt. Normaal is dat we daarbij aannemen dat de verlichting afkomstig is van: A. beneden; B. boven; C. opzij; D. achteren; E. weet niet. 160. Bij een familie met het myotone-dystrofiesyndroom blijkt de ernst van de aandoening in opeenvolgende generaties steeds op jongere leeftijd op te treden en met een steeds ernstiger beeld. Dit verschijnsel noemt men: A. anticipatie; B. expansie; C. imprinting; D. penetrantie; E. weet niet. De antwoorden vindt u in de rubriek Contactwijzer op blz. 696. De overige vragen van de categorie ‘Moleculaire en cellulaire aspecten’ vindt u via het blokje ‘Voortgangstoets’ op www.medischcontact.nl.

carotis communis en een belangrijke marker voor atherosclerose. Commentatoren Eric Peterson en Tracy Wang vragen zich af wat de voornaamste boodschap van de studie is. Dat hangt volgens hen af van je standpunt. Voor de ‘ware gelovigen’, zeggen ze, bevestigt de studie dat agressieve lipiden- en hypertensiebehandeling een gunstig effect heeft op early markers van cardiovasculaire ziekten. Zij zullen ervan uitgaan dat die benadering op den duur wel degelijk verbeterde klinische uitkomsten laat zien, mits je daar maar voldoende tijd voor neemt, meer tijd in elk geval dan drie jaar follow-up. ‘Therapeutische nihilisten’ zullen opmerken dat Howard c.s. weliswaar hoogrisicopatiënten includeerden en ze onder ideale omstandigheden on-

derzochten, maar dat ze desondanks na drie jaar follow-up geen klinisch betere uitkomsten vaststelden. Sterker nog, de agressieve aanpak betekende meer polyfarmacie, hogere kosten en meer bijwerkingen. Petersen en Wang bepleiten voor diabetespatiënten de gulden middenweg: intensieve verlaging van het LDL-cholesterolgehalte en voorzichtige verlaging van de bloeddruk. HM JAMA 2008; 299: 1678-89, 1718-20

Meer nieuws vindt u op www.medischcontact.nl

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 679

health 2.0

‘De intentie van een onlinenetwerk is om samen tot iets beters te komen’

Digitaal dorpsplein voor dokters Nieuwe indicaties van geneesmiddelen, casuïstiek en chirurgische trucs, Amerikaanse artsen wisselen alles uit op onlinecommunity’s als Sermo. Links en rechts komen nu ook Nederlandse artsencommunity’s van de grond.

Heleen Croonen

‘Wie heeft er suggesties voor de behandeling van een drie maanden oude baby met recidiverend seborroïsch eczeem? Sinds een week na de geboorte is er al sprake van contactdermatitis. De baby is eerst ontslagen met een steroïdeZes dagen later staan er crème en -lotion. Het eczeem verbeterde, maar nu heeft de veertien adviezen baby opnieuw huiduitslag op van collega’s op de site het gezicht en de hoofdhuid. Ik heb behoefte aan suggesties uit de medische en dermatologische wereld over wat ik kan doen om deze ouders te helpen met hun baby.’ Aldus een arts op 21 maart van dit jaar op www. sermo.com. Zes dagen later staan er veertien adviezen van collega-artsen op de website. Het

Deel 3: community’s

RSS blog

Health 2.0

Computeraars noemen het Web 2.0: websites waar de bezoeker aan meeschrijft. Een voorbeeld is de online encyclopedie Wikipedia.nl. Web 2.0 op het gebied van de gezondheidszorg heet Health 2.0. Wat heeft dat artsen te bieden? Medisch Contact bezocht artsen die ermee werken.

community

In dit derde en tevens laatste deel van de serie Health 2.0 staan de gemeenschappen op internet centraal; digitale dorpspleinen waar dokters onderling informatie uitwisselen.

680 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

is een van de voorbeelden op deze onlinecommunity voor artsen. ‘Waarom één collega bellen, als je er duizend kunt raadplegen?’, aldus het instructiefilmpje op de website. Meedoen op Sermo gaat als volgt. Een dokter meldt zich aan en de website controleert of hij is geregistreerd als arts in de Verenigde Staten. Is dat het geval, dan kan hij inloggen en een casus of een algemene vraag plaatsen op het forum van Sermo. Met een poll kan hij snel peilen hoe bezoekende collega’s denken over het onderwerp. Collega’s kunnen ook dieper op de materie ingaan door een tekst te schrijven over eigen ervaringen met de casus. Een foto kan extra duidelijkheid geven, zoals een foto van de hoofdhuid van de baby in deze casus. Ideeën delen

Een sociaal netwerk, of community, bestaat uit mensen, of organisaties van mensen, die door gemeenschappelijke interesses of belangen verbonden zijn. MySpace is een voorbeeld van een online sociaal netwerk gericht op muziek, terwijl LinkedIn zich richt op arbeidsrelaties en Hyves op vriendschapsrelaties. Mensen met gemeenschappelijke interesses ontmoeten elkaar, ze verbeteren en delen hun ideeën en ze onderscheiden zich binnen het netwerk, bijvoorbeeld als deskundige op een bepaald gebied. Websites moeten meer zijn dan alleen een forum om zich sociaal netwerk te mogen noemen. Deelnemers krijgen technische mogelijkheden voor het aangaan van sociale relaties met de andere deelnemers. Sermo is niet het enige onlinedoktersnetwerk, maar met zestigduizend leden wel het grootste. Andere doktersnet-

rubriekhealth 2.0

Geestgronden/VU. Quint Hudson komt ook van de VU en heeft daar economie gestudeerd. Zelfde schuitje

Zaken die mensen met een glas in de hand op een receptie bespreken, staan nu in de online community’s, signaleren de programmeurs van Anno73. Veelal persoonlijke informatie, die is gekleurd door de eigen voorkeuren of het eigen specialisme. Nederlandse artsen zijn steeds meer actief op internet, signaleert Reinacher. Het feit dat Nederland alleen nog community’s heeft voor studenten, lijkt erop te wijzen dat online sociale netwerken met name in de smaak vallen bij de jongere generatie artsen. Dit is echter niet het geval, vult Hudson aan. ‘In de Amerikaanse community Sermo vinden juist oudere dokters het leuk kennis te delen, met name de casuïstiek is populair.’ De meest community’s van Anno73 zijn echter nog steeds voor studenten. Ze schrijven bijvoorbeeld over de vragen die worden gesteld bij een tentamen over het zenuwstelsel. Informatie die ze uitwisselen met hun studievrienden, en nu dus met honderden geneeskundestudenten in de onlinecommunity’s van Anno73. Via www. co-motions.nl wisselen de studenten informatie uit als roosters en de sfeer bij een bepaald coschap. ‘Coassistenten zitten in hetzelfde schuitje’, verklaart Reinacher het succes van de website. ‘Eerst zit je bij elkaar in de collegezaal, maar bij de coschappen word je uit elkaar gehaald. Veel coassistenten willen naar het buitenland. Via de community krijg je tips en houd je contact.’ Nieuwste banen Daniël van Grootheest, Bjørn Reinacher en Quint Hudson (v.l.n.r.) maken met hun bedrijf onlinecommunity’s voor geneeskundestudenten en artsen. beeld: de beeldredaktie, olivier middendorp

werken zijn Tiromed en DocCheck (zie kader onderaan blz. 682). In Nederland zijn op dit moment nog geen onlinecommunity’s voor medisch specialisten, aldus Anno73, een klein bedrijf dat onlinecommunity’s maakt voor geneeskundestudenten en artsen. Aankomend studenten kunnen terecht op www.ikwildokterworden.nl, de studenten op www.geneeskundestudent.nl, en coassistenten op www.co-motions.nl dat over een paar maanden verandert in www.coassistent.nl. Voor aios en anios is er www.indekliniek.nl. Anno73 bestaat uit drie ondernemers, inderdaad alle drie geboren in het jaar 1973. Bjørn Reinacher studeert geneeskunde aan de Vrije Universiteit en is programmeur. De coschappen doet hij in deeltijd. Ook Daniël van Grootheest studeerde geneeskunde aan de VU en is inmiddels psychiater in opleiding bij Stichting Buitenamstel

Artsen met hun bul vers op zak hebben een andere informatiebehoefte dan studenten. Ze zijn in opleiding tot specialist of hebben gekozen voor een specialisatierichting waarover zij informatie willen delen. Verder worden ze geconfronteerd met praktische vraagstukken, zoals het combineren van kinderen met een opleiding of de wisselende vergoedingen voor onregelmatigheidsdiensten. Anno73 wil community’s maken voor alle specialismen, maar blijft in eerste instantie dicht bij huis door te starten met een website voor psychiaters. Van Grootheest, in opleiding tot psychiater, kondigt aan dat de website www.psychiater.nl na de zomer online gaat. De website lijkt op de onlinecommunity Facebook, een Amerikaanse gestileerde versie van Hyves. Deelnemende psychiaters maken een eigen profiel, waarop ze hun interesses, professionele specialisatie en deskundigheden kenbaar maken. Een redactie zorgt voor een dagelijkse update van het nieuws en andere relevante berichten. Leden van de community kunnen

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 681

health 2.0

een eigen persoonlijke startpagina samenstellen met RSS-feeds van websites die zij interessant vinden. Bijvoorbeeld van de nieuwste banen op het gebied van psychiatrie. Uiteindelijk doel van Reinacher, Van Grootheest en Hudson is dat artsen vanaf het begin van hun studie en gedurende de hele loopbaan een soort curriculum vitae opbouwen via websites. Ze leggen zo een portfolio aan met werkervaring. De informatie hiervoor leveren artsen zelf en dat is meteen een kenmerkende eigenschap van het nieuwe internet. Van Grootheest: ‘Door Health 2.0 is het vak arts nu veel transparanter dan dat het vroeger was.’ Keerzijde

Klinkt allemaal prachtig, maar de cultuur waarin iedereen alles deelt via internet kent ook een keerzijde. Hoe staat het met de kwaliteit van al die mededelingen? Zijn het wel allemaal artsen met wie de informatie wordt gedeeld? En dan hebben we het nog niet eens over de privacy. De webpagina van een Het is correctie op correctie, gemiddeld ziekenhuis is geschreven door deskundinet als bij brievenrubrieken gen. De betrouwbaarheid in tijdschriften is daarmee gewaarborgd. Het nieuwe internet werkt volgens een ander principe, waarbij de kwaliteit van de informatie wordt gewaarborgd door de massa. Eigenlijk heel democratisch. Van Grootheest: ‘Op onlinecommunity’s staat user generated content. Iemand schrijft iets, en een volgende reageert daar op. Het is correctie op correctie, net als bij brievenrubrieken in tijdschriften. Maar in essentie ben je als dokter altijd zelf verantwoordelijk voor je handelen, wat je ook leest op een community.’ Anno73 laat de waarborging van de kwaliteit niet helemaal over aan de bezoekers. Vooral in het begin waren ze bang voor grappenmakers die de onlinecommunity zouden verpesten, maar dat viel mee in de praktijk. Reinacher: ‘Niet elke

www.sermo.com: alleen toegankelijk voor Amerikaanse artsen.

www.indekliniek.nl: de website van Anno73 voor artsen in opleiding tot specialist en artsen die nog niet in opleiding zijn.

682 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

reactie wordt geplaatst. Bijdragen voor inhoudelijke lijsten, zoals de medische afkortingenlijst, controleer ik voor ze op de website komen. Berichten op het forum en de beoordeling van coschappen zie ik achteraf. Dagelijks kijk ik of er geen onzin of niet-geanonimiseerde informatie over patiënten op staat.’ Vijf sterren

Sermo werkt met een sterrensysteem voor de kwaliteit. De bezoekende collega’s geven sterren aan bijdragen en reacties. Dit aantal varieert van één ster voor een matige bijdrage tot vijf sterren voor een uitstekende bijdrage. Het gemiddelde aantal sterren van de collega’s geeft een indruk van de kwaliteit van de informatie. Sermo zelf spreekt van de ‘wijsheid van de massa’, gemaakt en gecontroleerd door de leden. Dit principe werkt, geeft ook de Amerikaanse beroepsorganisatie van artsen, de American Medical Association (AMA), aan door samen te werken met Sermo. Het waarderen, oftewel de ‘rating’, van informatie is een belangrijk aspect van Health 2.0 volgens Reinacher: ‘De rating is een heel open kant van de onlinecommunity’s. Wat nu op de website staat, is over een half jaar achterhaald. Dat moet ook, informatie is per definitie dynamisch.’ Hudson vult aan:’Een onlinecommunity is een ander medium dan print. De intentie is om samen tot iets beters te komen.’ De websites BloodyStudy en Co-motions hebben zelfverbeterende informatie, zoals de lijst met medische afkortingen, lijsten met diﬀerentiaaldiagnoses en de waardering van coschappen. Studenten durven dat nog wel, maar aios zijn minder happig op het waarderen van hun opleidingsplek. Reinacher: ‘Binnen een specialisme is de wereld heel klein. Je bevindt je in een afhankelijke positie.’ Pottenkijkers

In de Verenigde Staten vereist de toegang tot veel onlinedokterscommunity’s een artsenregistratie. Nederlandse websites werken met

www.newmediamedicine.com: actief forum met 40.000 leden, onder wie veel studenten:

health 2.0

Artsennet start community Online discussiëren kan binnenkort op de website van Artsennet, waar de grootste onafhankelijke medische community van Nederland wordt gelanceerd. De arts die lid is van een van de deelnemende sites, zoals bijvoorbeeld de NHG, krijgt de mogelijkheid een groep te starten. Deelnemers discussiëren, stellen elkaar vragen en wisselen bestanden uit. Iedere groep heeft een beheerder die geïnteresseerden toegang geeft, dus er zijn geen anonieme leden. Ook start Artsennet met een persoonlijke homepage voor de dokter en met een selectie van nieuws en informatie, toegesneden op specialisme en voorkeuren. Ook de activiteiten binnen de groepen zijn hierop zichtbaar.

Filmpjes over sociale netwerken van Sermo, een interview met Daniel Palestrant, de CEO van Sermo en voormalig chirurg, en een presentatie van hem vindt u onder dit artikel op onze site: www.medischcontact.nl.

www.mdpixx.com: medische foto’s en video’s met interpretatie en rating, vrij toegankelijk. Alleen artsen mogen materiaal plaatsen en waarderen.

controle van registratie in het BIG-register. De informatie die een arts op een community schrijft, is afgeschermd voor de buitenwereld, maar dat betekent niet dat de virtuele deur hermetisch op slot zit. Kwaadwillenden kunnen inlogcodes van een bevriende arts krijgen en vervolgens alle tekst kopiëren en op het web zetten. Ook op andere manieren zijn de websites te kraken. Reinacher: ‘Zelfs de websites van de overheid kunnen worden gekraakt. Honderd procent veiligheid heb je nooit.’ Hudson sluit zich daarbij aan: ‘Te gevoelige informatie kun je beter niet online zetten.’ Sermo werkt inmiddels oﬃcieel met pottenkijkers, want sinds 15 oktober 2007 is een partnerschap aangegaan met farmaceutisch bedrijf Pfizer. Meepraten mag Pfizer niet, maar wel meekijken. Volgens Van Grootheest hoeft het geen punt te zijn: ‘Het is wel belangrijk dat duidelijk is wie de website sponsort en welke invloed de sponsor heeft.’ Het starten van een community vraagt aanvankelijk veel investeringen. Sermo investeerde bijvoorbeeld enkele miljoenen in het opstarten van de community. Dokters kregen aanvankelijk een

www.tiromed.com: community voor artsen en geneeskundestudenten met uitgebreide persoonlijke proﬁelen.

klein bedrag voor elke discussie die zij startten of reactie die ze plaatsten. Inmiddels is dat niet meer nodig en heeft Sermo zestigduizend leden. Reinacher: ‘De investering zit bij ons in het grote aantal uren dat wij erin steken. Bezoekers zijn doorgaans niet bereid om te betalen voor het bezoeken van de website en onze doelgroep van geneeskundestudenten heeft een krappe beurs. Alles moet gratis zijn op internet.’ De websites van Anno73 worden gesponsord met advertentie-inkomsten van bedrijven als banken en uitgevers. Fortis is de hoofdsponsor, maar heeft geen invloed op de inhoud van de websites. De farmaceutische industrie is geen sponsor, omdat de geneeskundestudenten nog geen arts zijn en reclame voor geneesmiddelen voor hen verboden is. Anno73 heeft veel lol in het pionierswerk aan de internetcommunity’s voor artsen. Van Grootheest: ‘Het is ons uiteindelijke doel om het een groot succes te laten worden.’ Hudson: ‘Wij zien toekomst in Health 2.0. Het zijn spannende ontwikkelingen.’

www.doccheck.com/nl: Duitse community met sinds kort een Nederlandstalig deel.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 683

uitspraak tuchtcollege Achteroverleunende bedrijfsarts In onderstaande zaak doet het regionaal tuchtcollege een leerzame uitspraak over de verantwoordelijkheid van bedrijfsartsen. In essentie komt die erop neer dat bedrijfsartsen niet moeten achteroverleunen en zich zeker niet in de hoek moeten laten zetten door bijvoorbeeld casemanagers, maar gewoon hun verantwoordelijkheid dienen te nemen. Als bedrijfsarts moet je staan voor wat je bent: dokter. De in deze zaak uiteindelijk berispte bedrijfsarts liet zich overrulen door een casemanager, vond lichamelijk onderzoek allemaal niet nodig. De spanningen van cliënte zouden al genoeg duiding geven voor haar klachten. De bedrijfsarts achtte uiteindelijk re-integratie van niets naar volledige werkhervatting verantwoord. Ook vond zij dat de behandelend cardioloog maar zelf contact met haar moest opnemen als er iets bijzonders was te melden. Het tuchtcollege stelt vervolgens - overigens heel duidelijk - dat het niet tot de taak van de behandelend arts behoort om dat contact te leggen. Een strikte stellingname die ons inziens het belang van de patiënt niet altijd dient. Overigens ook voor diegenen onder u die te maken hebben met personeel is onderstaande zaak vanuit de werkgeversrol zeker lezenswaardig. B.V.M. Crul, arts Mr W.P. Rijksen

Regionaal Tuchtcollege Zwolle (ingekort red MC)

Klaagster heeft een klaagschrift ingediend. Verweerster heeft een verweerschrift ingediend. Zij hebben vervolgens gerepliceerd en gedupliceerd. Beiden hebben afgezien van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek. De zaak is behandeld ter openbare zitting van 24 november 2007 (...) 2. De feiten

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan. Verweerster is zelfstandig bedrijfsarts en heeft een samenwerkingsverband met D. Zij verzorgt op verzoek een keer in de drie weken de verzuimspreekuren voor E, een klant van D. Dat spreekuur vindt voor alle

684 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

vestigingen in Nederland plaats in F. Bij complex of langdurig verzuim wordt verweerster als bedrijfsarts ingeschakeld inzake advies over medische belastbaarheid. In die hoedanigheid heeft verweerster voor het eerst contact gehad met klaagster op 12 juli 2005. Klaagster was sinds februari 2005 ziek vanwege hartritmestoornissen. Na opname in het ziekenhuis was dit onder controle door middel van medicijngebruik. Zij stond onder controle bij een cardioloog. Klaagster vertelde tijdens het consult van 12 juli dat zij in april/mei 2005 te vroeg had moeten re-integreren van de casemanager van D. Zij heeft zich toen na een korte werkhervatting weer ziek gemeld. Klaagster vertelde tijdens het consult ook over de problemen thuis. Haar dochter had in mei een suïcidepoging gedaan en verbleef nu bij de moeder van klaagster. Ook waren er zorgen over de behandeling van de partner van klaagster in de G vanwege verslavingsproblematiek. Door alles wat er speelde, achtte klaagster zich niet in staat te re-integreren in haar eigen werk. Verweerster heeft klaagster geadviseerd te re-integreren in passende werkzaamheden met een opbouwschema, beginnend op 18 juli 2005. Klaagster was het hier niet mee eens en heeft een deskundigenoordeel bij

Klaagster verwijt verweerster, zakelijk weergegeven: a. dat zij slecht bereikbaar was; zo heeft klaagster in september meermalen geprobeerd in contact te komen met verweerster, wat echter niet lukte. Dat is ook de reden dat zij weigerde de casemanager te zien. Er kwam echter geen contact met de verweerster tot stand. Dat volgde pas op 13 december 2005; b. dat er papieren van D werden gestuurd die niet door verweerster

Verweerder voert - zakelijk weergegeven - aan dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Zij stelt dat zij als bedrijfsarts voor vragen van cliënte beschikbaar is via de opdrachtgever, in dit geval D. Ook is het voor cliënten mogelijk via hun werkgever een verzoek door te geven. Haar is een dergelijk verzoek niet ter ore gekomen. Zij heeft klaagster op 13 december 2005 over deze werkwijze geïnformeerd. Alle documenten betreffende klaagster zijn in overleg met verweerster opgesteld en na haar goedkeuring in opdracht voor haar getekend. Dit is een gebruikelijke werkwijze binnen arbodienstverlening. Tijdens de contacten met klaagster heeft verweerster terdege onderzoek verricht door middel van anamnetisch onderzoek. Een lichamelijk onderzoek had op dat moment naar haar oordeel geen extra waarde. Omdat er geen sprake was van onduidelijkheden over diagnose, prognose en behandeling en verweerster voldoende gegevens had gekregen van klaagster tijdens het spreekuurconsult, achtte zij het niet nodig informatie bij de behandelend artsen op te vragen. (...) 5. De overwegingen van het college

(...) 5.2 Klachtonderdelen a en b

Klaagster stelt dat zij meerdere malen heeft verzocht om contact met de bedrijfsarts. Verweerster stelt dat een dergelijk verzoek haar niet ter ore is gekomen, niet van de zijde van

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 685

Desgevraagd heeft zij ter zitting aangegeven dat tussendoor wel telefonisch contact werd onderhouden. In onderhavige zaak is gebleken dat er weinig contact is geweest tussen klaagster en verweerster, hetgeen door klaagster wel werd gewenst. Wel was er contact tussen de casemanager en klaagster, waarbij het college concludeert dat de casemanager kennelijk de regie in handen had en verweerster dat heeft laten gebeuren. Dat verweerster deze gang van zaken achteraf betreurt en daar lering uit heeft getrokken, neemt niet weg dat ook toen al van haar had mogen worden verwacht dat zij meer haar eigen verantwoordelijkheid zou hebben genomen. Zo acht het college het onzorgvuldig dat verweerster klaagster na het deskundigenoordeel dat door klaagster was aangevraagd tegen het advies van verweerster, waarbij klaagster in het gelijk werd gesteld, haar niet opnieuw heeft gezien maar er een brief is uitgegaan van de casemanager naar klaagster. Te meer daar verweerster zelf heeft aangegeven dat het hier een complexe zaak betrof, had het op haar weg gelegen dit zelf met klaagster te bespreken. (...) Het moge zo zijn dat D het verzuimtraject beheerde, zoals verweerster ter zitting heeft opgemerkt, maar dat ontslaat verweerster niet van de verplichting verantwoorde zorg als bedrijfsarts te betrachten. Het college is van oordeel dat verweerster hierin is tekortgeschoten. Deze klachtonderdelen zijn in zoverre gegrond. 5.3 Klachtonderdelen c en d

Verweerster zag klaagster voor de tweede keer op 13 december 2005. (...) Blijkens de aantekeningen van verweerster heeft klaagster daarnaast ook uitgebreid gesproken over de situatie rond haar dochter en de zaken die spelen met het bedrijf en D. Verweerster komt dan tot de conclusie dat er sprake is van aanhoudende spanningsklachten door een belaste privĂŠsituatie en de problemen die dit geeft rond de re-integratie. Zij adviseert dat klaagster haar re-integratieschema weer kan oppakken. Verweerster heeft aangevoerd dat zij van mening was dat zij voldoende informatie voorhanden had en dat een lichamelijk onderzoek geen toege-

686 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

voegde waarde had. Voorts achtte zij de diagnose, prognose en behandeling voldoende duidelijk en daarom was informatie van de behandelend cardioloog niet nodig. Het college volgt verweerster hier niet in. Tijdens het eerste contact waren de hartritmestoornissen ook al aan de orde geweest. Verweerster mocht er op basis van de informatie die ze toen had, vanuit gaan dat klaagster hiervoor werd behandeld en dat dit stabiel was. Zij zag verweerster nu echter voor de tweede keer en het gesprek begon met de hartritmestoornissen. Zij noteert zelf dat de medicatie is aangepast en dat de cardioloog nu verder wil kijken wat er precies aan de hand is. Anders dan verweerster is het college van oordeel dat verweerster op dat moment onvoldoende informatie had om tot een verantwoorde diagnose en daarmee tot een goed gemotiveerd en onderbouwd advies te komen. Er was immers sprake van aanhoudende hartklachten waarvoor de cardioloog nader onderzoek nodig achtte. Het college acht het dan ook onzorgvuldig dat verweerster op dat moment zowel een lichamelijk onderzoek als het consulteren van de behandelend cardioloog achterwege liet om vervolgens wel tot een re-integratieadvies te komen. Dat verweerster heeft aangegeven dat de behandelend artsen contact met haar konden opnemen, doet hier niets aan af. Integendeel, het is niet aan de behandelend artsen om contact met verweerster op te nemen, maar andersom. In ditzelfde licht is onbegrijpelijk dat verweerster op 7 maart 2006 zonder nader lichamelijk onderzoek en zonder consultatie van de cardioloog tot de conclusie komt dat klaagster per 15 februari daaraan voorafgaande volledig arbeidsgeschikt was, terwijl nota bene klaagster zelf had aangegeven dat ze ziek was geweest en dat er derhalve ook geen opbouw van de re-integratie had plaatsgevonden. De conclusie van verweerster - dat feitelijk de enige reden waarom klaagster niet werkte was gelegen in de situatie van haar dochter - is dan ook te weinig gefundeerd om op grond daarvan tot een zo vergaand advies te kunnen komen. Deze klachtonderdelen zijn derhalve ook gegrond.

5.4 Klachtonderdeel e

Verweerster heeft ter zitting zelf toegegeven dat de termijnen voor de Wet Verbetering Poortwachter niet in acht zijn genomen. De probleemanalyse behoort volgens deze wet uiterlijk zes weken na de ziekmelding te worden opgesteld en het plan van aanpak dient binnen twee weken na de probleemanalyse te worden opgesteld. In casu is dit niet zo geschied. Dit is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Voorts acht het college, zoals reeds overwogen in 5.2, de inhoudelijke gang van zaken rond het plan van aanpak en de probleemanalyse niet zorgvuldig. Het plan van aanpak en de probleemanalyse dateren van november 2005, terwijl verweerster klaagster zag op 12 juli 2005. Mede gelet op de complexe problematiek had van verweerster ten minste mogen worden verwacht klaagster voorafgaande aan het opstellen van de probleemanalyse opnieuw uit te nodigen. Het college acht ook dit klachtonderdeel gegrond. 5.5 De conclusie

De conclusie uit het voorgaande is dat de klacht in al zijn onderdelen gegrond is. Het college is van oordeel dat, nu verweerster op meerdere punten een verwijt treft, dit mede gelet op de aard van de verwijten al met al dermate ernstig is dat de maatregel van berisping gerechtvaardigd is. 6. De beslissing

Het College - berispt verweerster; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

De volledige tekst van deze uitspraak staat op onze site: www.medischcontact.nl. Log in, bekijk deze en eerdere uitspraken en discussieer mee.

over de grens

Chirurg in Ghana

Hand in hand met het afdelingshoofd

Harry H.J. Wegdam,

chirurg in Techiman, Ghana beeld: Harry Wegdam

De streep op de grond die aangeeft welke afstand je moet aanhouden van degene die aan de beurt is bij het loket, bestaat in Ghanese postkantoren niet. Iedereen buigt van alle kanten over en om je heen om een postzegel te bemachtigen. Dat is de gewoonste zaak van de wereld. Zeg je er iets van, dan word je zo aangekeken dat je je echt een expat voelt. In het ziekenhuis gaan salarislijsten van het personeel rond, zodat ook de schoonmaker kan zien wat een dokter verdient - en omgekeerd. En doe je bij gelegenheid van een begrafenis of huwelijk een donatie, dan wordt dit per microfoon omgeroepen. Als het behoorlijk is, volgt applaus. En dat is het al als het bedrag uitkomt boven de kosten van drank en eten die je inneemt. Je houdt er ook nog een kwitantie aan over. Werk je in een ziekenhuis, zoals ik, en heeft je vrouw een vriendin in de home town die getrouwd is met een man van wie de zwager toevallig is opgenomen in jouw ziekenhuis? Dan kun je er zeker van zijn dat twee mannen onaangekondigd voor een niet te voorspellen periode in je huis neerstrijken om te slapen, eten en drinken en de zieke bij te staan. Je draagt de kosten en praat er niet over, anders horen ze in dezelfde home town een slecht verhaal over je. In de krant en op televisie toont de politie vrijelijk opgepakte boeven, soms een beetje moeilijk te herkennen door de gezwollen oogleden, van klappen die ze kort tevoren hebben opgelopen. Vaak worden de boeven afgebeeld met handboeien om en met de gestolen spullen voor zich uitgestald. Ze kijken meestal niet erg blij. Het summum vond ik overigens de moordenaar die werd afgebeeld met het opgegraven skelet van zijn slachtoffer erbij. Bestaat er dan helemaal geen privacy? Jawel, maar de privacy die men nodig heeft om zich prettig te voelen, lijkt niet veel groter dan een postzegel. In een paar zaken bewaart men de privacy wél of zelfs meer dan wij zouden doen. Geld is privé. Niemand weet wat de ander heeft of dát hij geld heeft. Je moet hier ook nooit bedragen die je van een man leent, teruggeven aan zijn vrouw. Dat heeft namelijk allerlei lastige consequenties voor die man. En dan nog iets: een man wast

in Ghana zijn eigen ondergoed. Daar komt geen vrouw of vriendin aan te pas. Deze ‘spiegel van recente gebeurtenissen’ houdt hij graag voor zichzelf. Ook een delicate relatie geheimhouden kan men hier als de beste. Immers, als niemand ervan weet, bestaat die ook niet, zo is de vaste overtuiging. De uitslag van een aidstest is altijd met een getal gecodeerd, zodat een buitenstaander niet weet wat positief is - en waarover het überhaupt gaat. Als het echter een eigen personeelslid betreft, vindt het labpersoneel de uitslag soms zo privé, dat het een negatieve uitslag kan geven als het tegendeel waar is. Een tweede test elders of onder een andere naam brengt dan pas de andere waarheid aan het licht. Wíj expats hebben wél veel privacy nodig. Dus: liever geen patiënten aan huis - terwijl ze bij de Ghanese dokters al om zeven uur ’s ochtends rijen vormen. Al deze mensen komen je overigens groeten, omdat ze ook jou de eer willen aandoen. De persoonlijke ruimte van de westerling is duidelijk veel groter dan die de Ghanees. Zo zul je in Nederland niet zo snel hand in hand lopen met een collega, maar dat is hier de gewoonste zaak van de wereld. Een man met een vrouw, dat kan ook, maar veel minder vaak zie je een vrouw met een andere vrouw lopen. Een stukje van de ronde op de afdeling hand in hand lopen met het gezellige en gezette vrouwelijke afdelingshoofd is iets dat ik hier leerde en wél heb overgenomen. En waarom ook niet? Dit is Ghana.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 687

praktijk

Begeleide looptherapie beperkt mogelijk aantal invasieve behandelingen

Etalagebenen aan de wandel drs. S.P. A. Nicolaï c.s. arts-onderzoeker drs. L.M. Kruidenier, arts-onderzoeker dr. R.J.Th.J. Welten, vaatchirurg dr. E.C.M. Bollen, vaatchirurg dr. J.A.W. Teijink, vaatchirurg

Looptherapie biedt patiënten met etalagebenen amper soelaas, vooral omdat de therapietrouw gering is. Maar als een door artsen gecoachte fysiotherapeut de patiënten wat meer achter de broek zit, werkt de therapie wel en kan het aantal invasieve behandelingen omlaag.

atiënten met claudicatio intermittens (etalagebenen) hebben door atherosclerotische veranderingen in de bloedvaten problemen met lopen. Afhankelijk van waar de Correspondentieadres: afwijking zit, zijn er een aantal behandelmogej.teijink@atriummc.nl; lijkheden: looptherapie, een dotterbehandeling c.c.: redactie@medischcontact.nl of een bypassoperatie. Looptherapie is een onderbelichte behandelmethode en wordt in de praktijk niet optimaal Geen belangenverstrengeling gemeld. toegepast. Een van de belangrijkste redenen is dat de therapietrouw gering is; patiënten volgen advies om driemaal daags driemaal door de pijn heen te lopen vaak niet op - net als het advies om te stoppen met roken. In Nederland krijgen patiënten mondeling het advies van de huisarts of van de vaatspecialist.1 2 Zij leggen de patiënt vaak maar één keer uit wat zij moeten doen. Wil een behandelend arts er echt werk van maken, dan moet hij de patiënt een aantal keren op controle laten komen om de effecten te bespreken, de therapietrouw te controleren en de patiënt te motiveren. Bij de goede resultaten van looptherapie die in de literatuur worden gemeld, gaat het vaak om looptherapie met supervisie. Die wordt dan dikwijls gehouden op een afdeling Wekelijks naar het ziekenhuis Fysiotherapie of Revalidatie komen is tijdrovend en kostbaar van een ziekenhuis. Een recente Cochrane review laat zien dat dit betere resultaten oplevert dan looptherapie zonder supervisie.3 Uit een pilot van Atrium medisch centrum in Heerlen naar looptherapie met supervisie bleek dat de capaciteit van de Allen werkzaam bij Atrium medisch centrum Parkstad, afdeling Vaatchirurgie

688 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

polikliniek Fysiotherapie al snel werd overschreden. Daarnaast vonden patiënten het tijdrovend en kostbaar om verscheidene keren per week naar het ziekenhuis te komen. Netwerk

Atrium medisch centrum is daarom in 2004 gestart met looptherapie met supervisie binnen een netwerk in de woonomgeving van de patiënt. Het Netwerk LoopTherapie Parkstad (NLTP) bestaat uit een dertigtal perifere fysiotherapeuten verspreid over het adherentiegebied. Alle participerende fysiotherapeuten hebben een tweedaagse cursus gevolgd voor het geven van gesuperviseerde looptherapie volgens de richtlijn Claudicatio Intermittens van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Daarnaast wordt tijdens twee nascholingsavonden per jaar onder meer aandacht besteed aan het belang van stoppen met roken en leefstijlveranderingen. De fysiotherapeut kan zo een deel van de patiëntbegeleiding van de behandelend arts overnemen. Op dit moment ontwikkelt Atrium medisch centrum in samenwerking met de opleiding fysiotherapie van de Hogeschool Zuyd en onder begeleiding van Stivoro een handleiding (F-MIS; Minimale Interventie Strategie - Fysiotherapie) die fysiotherapeuten een structurele aanpak biedt voor de advisering en begeleiding van patiënten die stoppen met roken. Deze handleiding zal de begeleiding van patiënten door de fysiotherapeut optimaliseren. De eerste resultaten van looptherapie met supervisie in netwerkverband laten na zes maan-

praktijk

beeld: iStockPhoto

De literatuurlijst vindt u via www.medischcontact.nl

den een toename zien van 191 procent van de maximale loopafstand.4 Van de 93 geanalyseerde patiënten zijn 37 patiënten binnen zes maanden met looptherapie gestopt. Drie stopten omdat zij tevreden waren met het behaalde resultaat. Bij tien patiënten was verlichting van de symptomen onvoldoende en is gekozen voor een interventie: negen ondergingen een dotterprocedure en één kreeg een bypass. Tien patiënten stopten omdat ze onvoldoende gemotiveerd waren en elf patiënten staakten de therapie omdat ze last kregen van andere gezondheidsklachten vaak ging het om cardiopulmonale en orthopedische klachten die door de inactieve leefstijl van de patiënt nog niet eerder werden opgemerkt. De laatste drie patiënten die afhaakten, bleken onvoldoende verzekerd. Van belang is dat complicaties van looptherapie met supervisie nooit zijn gemeld.5 Dit in tegenstelling tot de morbiditeit van minder dan 0,5 procent bij een dotterbehandeling en de 5 tot 10 procent morbiditeit die gepaard gaat met chirurgie.5 Als looptherapie met supervisie een behandelingsoptie zou zijn, dan is dit uitvalper-

S A M E N VAT T I N G ■

■

Voor patiënten met claudicatio intermittens is looptherapie de belangrijkste en meest effectieve niet-invasieve therapie. Looptherapie met supervisie blijkt effectiever dan looptherapie zonder supervisie.

centage (39,8%) te beschouwen als een falen van de behandeling. Wij menen echter dat deze een basis is van waaruit verder moet worden gekeken naar welke patiënten na een optimale behandeling met cardiovasculair risicomanagement en gesuperviseerde looptherapie nog in aanmerking komen voor een dotterbehandeling of een bypassoperatie. Kosten

Een jaar lang looptherapie met supervisie kost 809,28 euro. Daarbij is uitgegaan van het minimaal geadviseerde tarief en 36 behandelingen.6 De kosten van een dotterbehandeling liggen rond de 3000 euro en een bypassoperatie kost circa 9000 euro. We gaan ervan uit dat het aantal polikliniekbezoeken voor het mondeling loopadvies en de controle van de therapietrouw daalt na invoering van looptherapie met supervisie. Hetzelfde geldt voor het aantal invasieve ingrepen. Dit zal moeten meespelen in de kostenberekening van looptherapie. Op dit moment loopt vanuit Atrium medisch centrum een multicentrische ZonMw-studie ‘Excercise Therapy in Peripheral Arterial Disease’ (EXITPAD-studie) waarbij de (kosten) effectiviteit van het mondeling loopadvies wordt vergeleken met gesuperviseerde looptherapie in de woonomgeving van de patiënt. Medio 2009 zijn de eerste resultaten bekend.

Gesuperviseerde looptherapie in een poliklinische setting gaat gepaard met capaciteits- en vervoersproblemen, maar met de inzet van perifere fysiotherapeuten in een regionaal netwerk zijn die problemen te ondervangen. De eerste resultaten zijn positief en op zijn minst vergelijkbaar met de resultaten bekend uit de literatuur van gesuperviseerde looptherapie in een poliklinische setting.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 689

achtergrond

Asielzoekers moeten bij aankomst een gezondheidscheck ondergaan

Een vluchteling met littekens mr. H. Tiemersma, jurist bij Amnesty International Amsterdam drs. S.F. Steenhuisen, lid van de Medische Onderzoeksgroep van Amnesty International Geen belangenverstrengeling

Asielzoekers dragen soms sporen van marteling en mishandeling. Velen hebben zulke ernstige psychische problemen dat zij niet direct na aankomst kunnen vertellen waarom zij zijn gevlucht. Maar een medisch onderzoek is bij arriverende asielzoekers niet vanzelfsprekend.

gemeld Correspondentieadres: h.tiemersma@amnesty.nl, sfsteenhuisen@planet.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

ederland besteedt weinig aandacht aan de medische en psychische problematiek van arriverende asielzoekers. Maar daar lijkt verandering in te komen. Staatssecretaris Albayrak beraadt zich op het advies van de Adviescommissie voor Vreemdelingenzaken (ACVZ) om alle asielzoekers bij binnenkomst een gezondheidscheck aan te bieden.1 Het niet (tijdig) onderkennen van medische of psychische problematiek bij asielzoekers leidt namelijk in veel gevallen tot nieuwe asielaanvragen of aanvragen van een verblijfsvergunning om medische redenen. Bovendien wil de Europese Commissie dat EU-lidstaten meer aandacht besteden aan kwetsbare asielzoekers.2 Het Antifoltercomité van de VN vindt dat Nederland medische rapportages moet meewegen bij het beoordelen van asielverzoeken. Daarbij is volgens het comité het Istanbul Protocol (zie hierna) van belang.3

Oorlog

MC-artikelen over medische zorg aan asielzoekers vindt u onder dit artikel op onze website: www.medischcontact.nl De literatuurlijst vindt u onder de digitale versie van dit artikel op www.medischcontact.nl.

Veel asielzoekers die in Nederland arriveren, hebben ernstige somatische en geestelijke problemen als gevolg van oorlog, marteling of mishandeling in het land van herkomst.4 Ze leiden vaak aan slaap- en concentratiestoornissen, herbelevingen, angsten en depressiviteit, maar ook dissociatieve stoornissen en psychosen komen voor. In de aanmeldprocedure, die niet meer dan 48 procesuren beslaat, worden deze klachten lang niet altijd opgemerkt. Vaak belemmeren ze de asielzoeker om zijn motieven helder uiteen te zetten, met als gevolg een afwijzing binnen 48 uur. Deze mensen worden soms teruggestuurd naar hun land van herkomst terwijl zij daar het

690 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

risico lopen op nieuwe geweldservaringen (zie casus). Anderen worden vastgezet in een detentiecentrum of zonder enige vorm van behandeling op straat gezet. Medisch en psychologisch onderzoek direct na binnenkomst is dus van belang. In de eerste plaats om te kijken of een asielzoeker ziek is en behandeling nodig heeft.5 Maar ook om te beoordelen of hij consistent en zo volledig mogelijk over zijn asielmotieven kan verklaren.6 Als dit niet is te verwachten, mag het asielverzoek niet binnen de 48-uursprocedure op het aanmeldcentrum worden beoordeeld, maar moet de asielzoeker worden doorgestuurd naar een behandelkantoor. Hij heeft dan meer tijd om op adem te komen voordat de IND het ‘nader gehoor’ afneemt.7 Er is wel enige vorm van medisch onderzoek mogelijk op de aanmeldcentra. De IND kan op eigen initiatief of op dat van de rechtshulpverlening een arts van de GGD inschakelen om te beoordelen of een asielzoeker in de 48-uursprocedure op het aanmeldcentrum kan worden gehoord. Er is veel kritiek op deze onderzoeken. Ze zijn zeer summier en worden niet volgens een protocol uitgevoerd. De arts is bovendien gebonden aan standaardonderzoeksvragen die de IND voorlegt en die met ‘ja’ of ‘nee’ moeten worden beantwoord. In de meeste gevallen concludeert de arts dat de asielzoeker kan worden gehoord. Sporen van marteling

Er is nog een andere reden om asielzoekers medisch te onderzoeken. Ze dragen soms sporen

beleid

Atra is een Assyriër uit Bagdad. Hij is gekidnapt en gemarteld. Na tien

van marteling of mishandeling, zoals wonden, littekens, fysieke of psychische klachten. hem op straat. Hij was Medisch onderzoek kan aannemelijk maken of bijna dood, zijn handen deze sporen consistent zijn met het relaas over en voeten waren vastgemarteling of mishandeling. Als de resultaten bonden en hij had een van dat onderzoek het verhaal van de asielzoeker kap over zijn hoofd. Zijn ondersteunen, zouden ze moeten kunnen dienen kidnappers hebben hem als steunbewijs in de asielprocedure. in zijn rug geschoten en Het Istanbul Protocol, een document dat door op straat achtergelaten. zo’n veertig organisaties is opgesteld, ondersteunt deze zienswijze.8 Het protocol geeft beeld: oeil public, hh uitgebreide richtlijnen over onderzoek naar en documentatie van sporen van marteling. De Verenigde Naties hebben het document in 1999 geadopteerd. Volgens het protocol beoordeelt de arts-onderzoeker de mate van consistentie tussen de medische bevindingen en het relaas over marteling.9 Het protocol richt zich primair op onderzoek en rapportage voor strafrechtelijke procedures, maar is ook expliciet van toepassing op Nederland volgt in asielprocedures.10 Maar de Nederlandse overasielprocedures niet heid doet tot nu toe niets het Istanbul Protocol met het Istanbul Protocol in asielprocedures. In ons land spelen medische aspecten in beginsel geen rol bij de beoordeling van asielverzoeken aangezien er, zo luidt het beleid, ‘medisch gezien (meestal) geen zekere uitspraken zijn te doen over de oorzaak van klachten en/of littekens’.11 Echter, van asielzoekers wordt slechts verwacht dat ze hun asielrelaas ‘aannemelijk’ dagen vond de politie

kunnen maken.12 Een medische rapportage kan daaraan bijdragen, maar vaak wordt zo’n rapportage in de asielprocedure niet meegewogen. Dat medische informatie moet kunnen dienen als (steun)bewijs in de asielprocedure is overigens ook al in 2004 door de commissie-Smeets geconcludeerd.13 Toenmalig minister Verdonk voor Vreemdelingenzaken en Integratie nam deze aanbeveling echter niet over. Het is de vraag wat staatssecretaris Albayrak gaat doen met de eerder genoemde aanbeveling van het Antifoltercomité. Aangekomen

Hoe kan het beter? Het is zinvol te kijken naar initiatieven van twee NGO’s, die inspelen op de behoefte van asielzoekers aan medisch onderzoek en rapportage. ASKV/Steunpunt Vluchtelingen is in 2006 gestart met het verrichten van psychologisch onderzoek bij pas aangekomen asielzoekers. Het onderzoek richt zich op de vraag of een asielzoeker consistent kan verklaren over zijn asielmotieven. Dit pilotproject, ‘Meldpunt Asielzoekers met Psychische Problemen’ (MAPP), heeft als doel dat in de beoordeling van het asielverzoek structureel rekening wordt gehouden met de psychische toestand van pas aangekomen asielzoekers.14 MAPP-diagnostici zien slechts een klein percentage van de binnengekomen asielzoekers. Signalering vindt plaats door rechtshulpverleners en medewerkers van Vluchtelingenwerk. Zij gebruiken daarvoor een

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 691

achtergrond

Onderzoek naar littekens en klachten In april 2000 vraagt A, een Koerdische Turk, asiel aan in Nederland. A is politiek actief geweest voor de Koerdische partij PKK. Hij vertelt de IND dat hij in Turkije is gemarteld, maar de IND slaat daar weinig acht op. Lichamelijk onderzoek - waarbij littekens zouden zijn gevonden - blijft achterwege, evenals een specialistische beoordeling van zijn posttraumatische stresssyndroom. Nog voordat hij deﬁnitief is uitgeprocedeerd, zet Nederland A in juni 2003 uit naar Turkije. Bij aankomst wordt hij gearresteerd op verdenking van hoogverraad. Daarop staat in Turkije de doodstraf, maar dankzij internationale mediaaandacht wordt hij vrijgelaten. A keert terug naar Nederland. In februari 2004 dient A nogmaals

rapportage, onderworpen aan falaka (slaan op de voetzolen); slaan met hand en voorwerpen; trappen met een laars; overgieten met koud water; incommunicado gevangenschap (geen contact met de buitenwereld); te kleine cel om in te staan of te kunnen liggen; elektrische schokken aan penis, voeten, oren, neus en in de anus; doodsbedreigingen; harde geluiden; lang staan; lang verblijf in de brandende zon; intimiderend gedrag met honden; uitkleden en verblijf in vochtige cel. Verder werd hij ondersteboven opgehangen en ook opgehangen met zijn armen op de rug en met zijn armen horizontaal aan een balk. Zijn hoofd werd onder water geduwd en zijn nagels uitgetrokken. Hij werd verplicht martelingen van anderen te

Aan zijn scrotum werd een zwaar voorwerp gehangen, sigaretten op zijn huid uitgedrukt een asielverzoek in. Hij meldt opnieuw de uitgebreide martelingen, maar weer besteedt de IND daar weinig aandacht aan. Hij raakt voor de tweede keer uitgeprocedeerd. Een nieuwe uitzetting naar Turkije dreigt. Zijn advocaat verzoekt de Medische Onderzoeksgroep van Amnesty International om via medisch onderzoek te kijken of de huidige klachten en symptomen kunnen worden gerelateerd aan de gestelde martelingen. Met de MOG-rapportage wil de arts vervolgens aankloppen bij het Europese Hof voor de Rechten van de Mens. De MOG-arts ziet en spreekt A twee keer. De arts schrijft in zijn rapportage: ‘Er is een veelheid aan nieuwe gegevens met betrekking tot zijn martelingen boven water gekomen.’ Hij tekent uit de mond van A een uitgebreide beschrijving van de drie detentieperioden op. A. is, aldus de

692 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

aanschouwen en langdurig te staan in een waterput. Er werd een zwaar voorwerp aan zijn scrotum gehangen en sigarettenpeuken werden op zijn huid uitgedrukt. A heeft last van nachtmerries en ﬂashbacks. Ruziënde mensen op straat en televisiebeelden van politieagenten die inslaan op demonstranten laten hem de martelingen opnieuw beleven. Hij raakt snel geprikkeld door hard pratende mensen of slaande deuren. Ook heeft hij last van woedeuitbarstingen en kan hij zich slecht concentreren. Hij vermijdt gedachten en herinneringen aan de martelingen en wil om die reden geen contact met vrienden uit de Turkse gevangenis. A heeft het idee dat zijn klachten toenemen. De arts vindt bij A littekens die zijn ontstaan door het uitdrukken van

sigarettenpeuken. Hij vindt ook andere littekens die kunnen passen bij intentioneel toegebracht letsel. De arts schrijft: ‘Alle genoemde littekens zijn tot rust gekomen en hebben een leeftijd van minimaal 2 tot 3 jaar; zij passen op basis van hun leeftijd bij het verhaal.’ Hij wijst op onregelmatigheden aan de littekens die kunnen passen bij een gestoorde wondgenezing tijdens detentieomstandigheden zoals door A genoemd. Verder concludeert de arts dat de frequente en ernstige herbelevingen, de speciﬁeke triggers hiervoor, de overmatige prikkelbaarheid en het vermijdingsgedrag duiden op een posttraumatisch stresssyndroom (PTSS). Hij gaat ook in op door A gebruikte medicatie en verklaringen van behandelaars. De PTSS kan volgens de arts zeer wel een gevolg zijn van de martelingen en het langdurige ondergedoken bestaan in Turkije. De arts besteedt verder aandacht aan A’s huidige situatie. De lange asielprocedure, het niet mogen werken en het gescheiden leven van zijn vrouw, die nog in Turkije verblijft en na A’s vertrek nog werd bedreigd, staan herstel in de weg en verergeren de PTSS.20 Voortzetting van de specialistische behandeling is volgens de arts geïndiceerd. Daarbij merkt hij op: ‘De vraag of zijn PTSS zowel in Nederland als in Turkije kan worden behandeld, mag niet lichtvaardig worden beantwoord en is zeker geen vanzelfsprekendheid.’ De aanwezigheid van speciﬁeke PTSS uitlokkende factoren in A’s geboorteland kan, aldus de arts, de kans op genezing verminderen.21 Vanwege de lange asielprocedure heeft A inmiddels een verblijfsvergunning op grond van de pardonregeling. Er komt dus geen inhoudelijke beslissing over A’s asielmotieven. Wel heeft de rechter bepaald dat Nederland hem 200 euro schadevergoeding moet betalen voor elke dag die hij na zijn uitzetting naar Turkije in de Turkse gevangenis heeft doorgebracht.

beleid

Sana en haar dochter Shaden komen uit Bagdad. Toen Shaden drie was, is ze enkele dagen ontvoerd door een gewapende groep. Na haar bevrijding was ze een maand lang niet in staat om te praten. beeld: oeil public, hh

S ame n vat t i n g Asielzoekers dragen soms ernstige sporen van marteling en mishandeling, waardoor zij niet direct na aankomst kunnen vertellen waarom ze zijn gevlucht. n Medisch onderzoek is bij arriverende asielzoekers niet vanzelfsprekend en dus blijven bewijzen van marteling en mishandeling onopgemerkt. n In Nederland spelen medische aspecten in beginsel geen rol bij de beoordeling van een asielverzoek. Daar komt mogelijk verandering in. n De Adviescommissie voor Vreemdelingen zaken (ACVZ) heeft staatssecretaris Albayrak geadviseerd alle asielzoekers een gezondheidscheck aan te bieden. n

door het MAPP ontwikkelde vragenlijst. Bij een vermoeden van psychische problematiek wordt contact opgenomen met het MAPP. Een aan het MAPP verbonden psycholoog of psychiater verricht vervolgens (onbetaald) zo snel mogelijk onderzoek op het centrum waar de asielzoeker verblijft en rapporteert daarover. In verreweg de meeste gevallen leidt MAPP-onderzoek tot de conclusie dat de asielzoeker op het moment van onderzoek niet in staat is consistent over zijn asielmotieven te verklaren. Het is opmerkelijk dat de IND rekening houdt met de MAPP-rapportages. Tussen juni 2006 en februari 2008 zijn 220 asielzoekers onderzocht. Van de onderzoeken vond 60 procent plaats vóór de aanvang van de versnelde procedure. Op een enkele uitzondering na liet de IND de onderzochte asielzoekers opnemen in de normale procedure.15 Het tweede initiatief is dat van de Medische Onderzoeksgroep (MOG) van Amnesty International. Artsen van de MOG verrichten al dertig jaar medisch onderzoek bij asielzoekers om de relatie te beoordelen tussen medische bevindingen en de gestelde martelingen/mishandelingen. Dit gebeurt op aanvraag van de asieladvocaat en na selectie op het secretariaat van Amnesty International.16 De advocaat kan de rapportage indienen in de asielprocedure. In de praktijk blijkt zo’n onderzoeksrapportage van invloed te zijn. In ruim 50 procent van de zaken waarin de MOG na afwijzing van het asielverzoek een medisch onderzoek verricht, wordt het asielverzoek alsnog ingewilligd. Gezondheidscheck

Uit deze initiatieven blijkt dat de IND in de praktijk toch meer rekening houdt met medisch en psychologisch onderzoek dan uit officieel

beleid valt op te maken. De MAPP-diagnostici en de MOG-artsen zien echter maar een klein percentage van de asielzoekers. Maar de tijd lijkt rijp voor nieuw beleid. Staatssecretaris Albayrak overweegt om de procedure in de aanmeldcentra te verbeteren.17 Het uitvoeren van de door de ACVZ geadviseerde gezondheidscheck bij alle binnenkomende asielzoekers is een manier om medische en psychische problemen in een vroeg stadium te onderkennen. Volgens de ACVZ moet zo’n check worden uitgevoerd door een gespecialiseerde sociaal-verpleegkundige met eventueel een vervolgonderzoek door een arts.18 Met zo’n gezondheidscheck kan worden bekeken of een medische behandeling nodig is en of er medische beperkingen zijn voor het horen. Ook kunnen medische gegevens worden opgespoord die relevant zijn voor het asielverzoek.19 Albayrak lijkt wel iets in de gezondheidscheck te zien. Zij heeft de ACVZ om nader advies gevraagd. Dit stemt voorzichtig hoopvol. Tot op heden staat medische inbreng in de asiel procedure vaak buitenspel. De door de ACVZ voorgestelde gezondheidscheck en vervolgmogelijkheden voor medisch onderzoek kunnen hierin verandering brengen. De overheid kan dan niet langer volhouden dat medische aspecten in beginsel geen rol spelen bij de beoordeling van een asielverzoek. Als het advies wordt overgenomen, komt er meer aandacht voor de medische en psychische situatie van de asielzoeker. Dit komt niet alleen de gezondheid van asielzoekers ten goede, maar leidt ook tot een eerlijker en zorgvuldiger asielprocedure.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 693

brieven

Een ingezonden brief telt maximaal 300 woorden; de redactie behoudt zich het recht voor de brieven te redigeren en in te korten. Plaatsing van een brief betekent niet dat de redactie de inhoud onderschrijft. e-mail: redactie@medischcontact.nl

Veilig melden moet in de wet (2)

aar aanleiding van een vonnis van de rechtbank Zwolle-Lelystad hebben Molendijk, Legemaate en Leistikow terecht een oproep gedaan om veilig incident melden (VIM) wettelijk te regelen (MC 6/2008: 228). De auteurs merken wel op dat ziekenhuizen die hun dossiers op orde hebben, niets te vrezen hebben van de rechterlijke uitspraak. Die conclusie verdient nuancering. In veel rechterlijke procedures stellen patiënt dan wel nabestaanden dat het medisch dossier onvolledig is. Soms is dat terecht en soms niet. Er zijn geen vaste regels over de wijze waarop een medisch dossier moet worden ingericht en wat daarin moet worden opgenomen. Bovendien betekent onvolledigheid van een dossier niet altijd onzorgvuldig handelen. Vooral in grote instellingen belanden nog wel eens stukken abusievelijk in een ander dossier of worden ze vernietigd zonder dat de hulpverlener daaraan schuldig is. In zo’n geval zou inzage in het dossier gerechtvaardigd zijn? De rechter had in de zaak in Zwolle laten meespelen dat het belang van de nabestaande bestond uit de mogelijkheid om juridische procedures tegen de hulpverleners te kunnen voeren. Deze overweging raakt nu precies de kern: de melder is niet beschermd. De minister van VWS heeft laten weten geen reden te zien om een wettelijke regeling te treffen. Volgens hem sluit het rechtbankvonnis geheel aan bij het beleidsdocument Veilig Melden en wordt dit onderschreven door de auteurs van het artikel in Medisch Contact. Als dat zo is, dan is dat zeer spijtig. Mocht een dossier om welke reden dan ook onvolledig zijn dan bestaan er andere mogelijkheden om opheldering te krijgen (een uitgebreid schriftelijk verslag, horen van getuigen onder ede). Al die mogelijkheden moeten worden benut voordat wordt gegrepen naar het wapen van inzage door derden in een VIM-systeem. Utrecht, maart 2008 mr J. Meyst-Michels en mr S.F. Tiems, advocaten bij Van Benthem & Keulen

Open over belangen (3)

n Medisch Contact stond onlangs weer een ingezonden brief van huisarts Hans van der Linde (MC 6/2008: 212) over de statinerichtlijn. Volgens hem drukken de opinieleiders te veel hun stempel op de (huisartsen)richtlijnen. Van der Linde staat niet alleen in zijn mening. De niet aflatende stroom brieven, columns en andere niet-wetenschappelijke artikelen over dit thema dragen mijns inziens niet bij aan een beter begrip van de materie. Ik beperk me hier tot de vaststelling dat de evidence vanuit grote statinetrials zeer indrukwekkend is vergeleken met veel andere middelen die in de (huisartsen)praktijk worden voorgeschreven.

694 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Het argument dat de effectiviteit van statines alleen is aangetoond in die patiëntengroepen waarin ze daadwerkelijk zijn onderzocht (meestal mannen tussen de 50 en 70 jaar), wordt selectief toegepast. Volgens die logica zouden bejaarde vrouwen eigenlijk nooit medicatie kunnen krijgen voorgeschreven, omdat zij per definitie niet in klinische trials worden geïncludeerd. De effectiviteit van onder meer antidepressiva, inhalatiemedicatie, slijmoplossers en pijnstillers is bij lange na niet zo goed onderzocht als die van statines. Dit is de tijd van evidence-based medicine. Grote onderzoeken vergen veel moeite, creativiteit en uithoudingsvermogen en hebben geleid tot vele nieuwe inzichten en betere

behandelmethoden. De gegenereerde gegevens kunnen we lezen in peer reviewed tijdschriften. Ik kan in medische databanken (zoals PubMed) niet één peer reviewed artikel vinden van Van der Linde over statines. Als hij zijn collega’s wil overtuigen, moet hij een gedegen onderzoek opzetten, uitvoeren en publiceren dat zijn zienswijze onomstotelijk bewijst. Ons medisch handelen moet gebaseerd zijn op evidence-based medicine en niet op ingezonden brieven in Medisch Contact of in andere populairwetenschappelijke media. Groningen, maart 2008 dr. R.A. de Boer, cardioloog in opleiding UMC Groningen

Cholesterolmaffia

e column van Bonneux (MC 8/2008: 320) verdient algemene aandacht. In medisch Nederland gaan de ogen langzaam open voor het ragfijne spel waarmee farmaceutische en voedingsindustrie en fondsenwervende stichtingen (zoals de Nederlandse Hartstichting) gezondheidszorg en publiek voorlichten over voeding, cholesterol en hartziekten. De hypothese dat cholesterol verantwoordelijk is voor het ontstaan van coronaire hartziekten is nooit wetenschappelijk bewezen. De huidige toepassing van statines maakt het aannemelijk dat de cholesterolhypothese niet alleen onbewijsbaar, maar bovendien fout is. De geneeskunde pretendeert een (natuur)wetenschappelijke discipline te zijn. Maar zij laat zich leiden door correlaties en statistische verbanden tussen agens en ziekte zonder zich te conformeren aan de algemeen aanvaarde, door Popper geformuleerde, criteria waaraan een wetenschappelijk bewijs moet voldoen.1 De correlatie tussen cholesterolgehalte in het bloed en de voorspelbaarheid van coronair lijden is zwak en bovendien zijn correlaties een dubieuze indicatie van oorzaak en gevolg. Voor zover er een relatie is tussen cholesterol en atherosclerose kan wellicht worden verondersteld dat cholesterol, zoals glucose bij diabetes, een marker is van atherosclerose en geen veroorzaker.2

In 1978 heb ik het door de NHS gepropagandeerde verband tussen voeding en hartziekten vergeefs ter discussie gesteld.3 Daarop werd ik door Dekker, de toenmalige directeur van de NHS, beschuldigd van het ‘misleiden’ van patiënten.4 Er is inderdaad sprake van misleiding maar dan door de farmaceutische en voedingsindustrie en andere verdedigers van de cholesteroltheorie.5 Het getuigt van moed en visie dat Medisch Contact het heeft gewaagd de oude cholesteroldiscussie nieuw leven in te blazen en daaraan de niet mis te verstane titel ‘Cholesterol maffia’ verbindt. Bloemendaal, maart 2008 Frits L. Meijler, basisarts n.p.

baties en arbeidsproblematiek. Juist de inbreng van het Atrium MC Parkstad/ longartsen vormt een substantieel deel van de basis waarop de huisartsen hun deel van de zorg aan COPD-patiënten optimaal kunnen leveren. Dít zorgplan is nu aangeboden aan CZ, de grootste zorgverzekeraar in de regio. Momenteel is de werkgroep bezig met bijscholing voor huisartsen en praktijkondersteuners COPD en het opleiden/organiseren van adequate longfunctiemetingen in de huisartsenpraktijk. Verder wordt er gewerkt aan de inrichting van een kernteam dat ook de kwaliteit van bovenstaande gaat waarborgen door onder meer visitaties in praktijken. Heerlen, maart 2008 Dr. G. Bootsma, longarts Drs. G. Schlösser, huisarts, namens de werkgroep DBC-COPD

Meer dan een pufje

arianne Frederix c.s. beschrijven de keten-DBC COPD die gezamenlijk in twee Zuid-Limburgse regio’s is ontwikkeld (MC 7/2008: 297). In een werkgroep vanuit huisartsen, longartsen en het ziekenhuis is een zorgplan voor COPD geschreven met geprotocolleerde en integrale zorg met optioneel nog leefstijlmodules. De auteurs creëren het beeld dat de huisartsen de COPD-zorg overnemen en dat het voorts vooral om de financiering gaat. Dit wekt een verkeerde indruk, onder anderen bij de zorgverzekeraar(s). Belangrijk is dat het zorgplan primair een kwalitatief doel beoogt. Juist de goede onderlinge afstemming tussen huisarts en longarts/ziekenhuis zorgt ervoor dat de patiënt de beste zorg krijgt; bij de huisarts als dat mogelijk is en bij de longarts als dat noodzakelijk is. Kwaliteit in (COPD)ketenzorg vereist harmonie. Deze verschuiving en intensivering van COPD-zorg is alleen mogelijk door die nauwe samenwerking. De huisartsen zijn in het deel van COPD-zorg de primaire uitvoerders en worden hierin ondersteund door longartsen. Er zijn goede afspraken over heen- en terugverwijzing naar het ziekenhuis en over behandeldoelen, inspanningsproblematiek, ondergewicht, ernstige comorbiditeit, exacer-

Inspectie neemt stelling in vochtletseldiscussie

n de rubriek NieuwsReflex signaleert de auteur in een artikel dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de basisset prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen 2008 stelling neemt in de vochtletseldiscussie (MC 5/2008: 180). Dit is echter geenszins het geval. De inspectie betreurt het dat de tekst in de inleiding van de basisset ziekenhuizen en in de toelichting van de indicator puntprevalentie decubitus blijkbaar tot deze onjuiste conclusie heeft geleid. Bij deze indicator gaat het om het verkrijgen van informatie uit de ziekenhuizen over het vóórkomen van decubitus en wel op een zodanige wijze dat de informatie tussen de ziekenhuizen ook vergelijkbaar is. De inspectie is ervan op de hoogte dat er onder wetenschappers discussie wordt gevoerd over het mogelijke onderscheid tussen ‘vochtletsel’ en ‘decubitus’. Om de vergelijkbaarheid tussen ziekenhuizen te behouden vraagt de inspectie aan die ziekenhuizen, die (terecht of ten onrechte) onderscheid maken, om de aantallen van beide op te tellen en samen op te nemen in de teller van de indicator. Ditzelfde geldt voor de meting van decubitus (dus ook eventueel inclusief vochtletsel)

in de caresector. Immers, decubitus wordt in alle zorgsectoren op dezelfde wijze gedefinieerd en gemeten. Utrecht, maart 2008 Jenneke van Veen, hoofdinspecteur verpleging en langdurige zorg Wim Schellekens, hoofdinspecteur curatieve gezondheidszorg, beiden namens de inspectie

Vaker bellen met de apotheker (2)

n een artikel over het off-labelgebruik van medicijnen (MC 2/2008: 64) reppen Kleijer c.s. ten onrechte over een toename van het risico op suïcide onder jongeren die off-label een SSRI kregen voorgeschreven. Dit is onjuist. Gebleken is dat gebruik van een SSRI bij jongeren in uitzonderlijke gevallen kan leiden tot een toename van niet-fataal suïcidaal gedrag (vooral bij paroxetine, Seroxat), maar niet tot een toename van het aantal suïcides.1-4 Gebleken is dat een afname van het gebruik van SSRI’s (door de - achteraf gezien voorbarige - waarschuwingen van de registratieautoriteiten) is gepaard gegaan met een toename van het aantal suïcides.5 Ik betreur het dat artsen opnieuw foutief worden voorgelicht over de risico’s van SSRI-gebruik door jongeren. Daarmee lopen jongeren het risico dat hen een effectieve behandeling wordt onthouden. Dat kan de bedoeling niet zijn. Bergen op Zoom, februari 2008 Jan van Opstal, kinderen jeugdpsychiater en vervangend A-opleider

U vindt de brieven ook op www.medischcontact.nl. Onder de digitale versie staan ook eventuele referenties.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 695

contactwijzer

redactie Kees Klaver k.klaver@medischcontact.nl

Hoofdpijn te lijf

sultaten hiervan besproken. Het gaat over vragen als: Kent u de standaard en werkt u ermee? Weet u voldoende van congenitale hartafwijkingen? Verder komt de praktijk aan bod en de samenwerking met andere disciplines.

Hoofdpijn blijft een lastig thema in de huisartsenpraktijk. Reden voor een nieuwe Schothorst-cursus, waar vooral de patiënt centraal staat. Aan de orde komen de beleving, signalering, preventie en de omgang met hoofdpijnpatiënten.

Datum en plaats: 13/5 Eindhoven; 14/5 Zwolle; 19/5 Apeldoorn; 20/5 Zaandam; 21/5 Heerlen; 22/5 Haarlem; 10/6 Enschede; 11/6 Nijmegen; 12/6 Alkmaar; 16/6 Groningen; 17/6 Alphen aan den Rijn; 18/6 Breda; 23/6 Utrecht; 24/6 Rotterdam Kosten: 50 euro Informatie: 030 6383 921; schothorst@ bsl.nl; www.schothorstcursus.nl

Datum: 30 mei Plaats: Congrescentrum De Reehorst Ede Kosten: 169 euro Informatie: 0345 576 642; scem@ scem.nl; www.scem.nl Inzenden: Vóór 1 mei naar: Kenniscentrum Geriatrie, 925 UMC St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen

Jongeren met hartafwijkingen Ouder en gezonder De redactie van het te verschijnen leerboek Probleemgeoriënteerd denken in de geriatrie roept medisch studenten op om korte essays in te sturen over hoe ouderen gezonder oud kunnen worden en hoe artsen daar het beste aan kunnen bijdragen. Van de essays worden er drie opgenomen in het genoemde boek. Voor het beste essay is er een geldprijs van 500 euro.

De JGZ-Standaard ‘Vroegtijdige opsporing van aangeboren hartafwijkingen 0-19 jaar’ uit 2005 is in 2007 geëvalueerd. Tijdens het symposium ‘De juiste plaats voor het hart in de JGZ’ worden de re-

Antwoorden De juiste antwoorden van de universitaire voortgangstoets geneeskunde (zie blz. 679) en de scores van 6de-jaarsstudenten: Vraag 156 : B Scores: 10% goed; 53% weet niet Vraag 160 : A Scores: 17% goed; 33% weet niet Op www.medischcontact.nl kunt u, nadat u een antwoord heeft ingevuld, bij ‘commentaar’ opmerkingen over vragen maken en lezen.

colofon Hoofdredactie Ben V.M. Crul, Joost Visser (adjunct) Eindredactie Albert van der Horst, Kees Klaver, Chris Linssen, Hedwig Neggers Redactie Robert Crommentuyn, Heleen Croonen, Ingrid Lutke Schipholt, Henk Maassen, Lucas Mevius (stagiair), Evert Pronk. Webredactie Eva Nyst, Jan Stevens Beeldredactie Wendy Westerhof Ontwerp basisstramien Bibian Harmsen Grafisch Ontwerp Vormgeving Bibian Harmsen, Ineke Schouten Secretariaat Mirjan van Beuge, Sandra van Kooten, Anneke Wintraaken Redactieadres Mercatorlaan 1200 Postbus 20052 3502 LB Utrecht telefoon: 030 282 3384 e-mail: redactie@medischcontact.nl Site: www.medischcontact.nl Raad van Advies Peter de Feiter (chirurg-intensivist, voorzitter), Eline van Slobbe-Bijlsma (aios anesthesiologie), Wietze Eizenga (huisarts), Jacobien Erbrink (verpleeghuisarts), Simon Knepper (verzekeringsarts), Ellen van Koppen (medisch student), Karen Kruijthof (arts, opleidingsdirecteur), Hein Muller (internist), Paul Rijksen (directeur KNMG), Joke Schulkes-van de Pol (huisarts), Lion Tan (psychiater).

Bibliotheek en documentatieservice tel. 030 2823 370, fax 030 2823 326, e-mail: bibliotheek@fed.knmg.nl Uitgeefdirecteur Mark van Mierle Uitgever Paul Emons KNMG-leden kunnen zich voor een adreswijziging en vragen wenden tot tel. 030 2823 322 Abonnementen niet-leden Voor aanmelding, opzegging, adreswijziging en vragen: Reed Business klantenservice, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem, tel. 0314 358 358, fax 0314 349 048, klantenservice@reedbusiness.nl. Abonnementen lopen automatisch door, tenzij uiterlijk 30 dagen voor de vervaldatum bij de klantenservice wordt opgezegd. Jaarabonnementsprijzen (incl. 6% BTW): particulieren € 155,75; buitenland € 251,25 (incl. verzendtoeslag); Nederlandse instellingen € 168,50; verpleegkundigen, praktijkondersteuners, NP’s, PA’s en studenten € 77,75; proefabonnement € 38,95 (10 nrs.). Losse nummers € 9,50. Aanmelding e-MC via www.medischcontact.nl Advertentie-exploitatie Elsevier Gezondheidszorg, Postbus 1110, 3600 BC Maarssen, fax 0346 577 372. Advertenties: Carlo Nieuwlands, senior accountmanager, tel. 0346 577 779, carlo.nieuwlands@reedbusiness.nl. Personeelsadvertenties: Elleke van den Berg, sales, tel. 0346 577 831, elleke.van.den.berg@reedbusiness.nl.

696 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Coördinatie advertentiemateriaal: tel. 0346 577 754, fax 0346 577 372, traffic.ghz@reedbusiness.nl. Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Oplage 47.000 Druk Senefelder Misset

De redactie is onafhankelijk en werkt op basis van een redactiestatuut. Alleen de berichten van de verenigingen achterin MC verschijnen onder directe verantwoordelijkheid van het bestuur van de KNMG en de federatiepartners. Auteursrecht voorbehouden. Behoudens de door de wet gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. ISSN-nummer 0025-8245. Medisch Contact wordt in licentie van de KNMG uitgegeven door Elsevier Gezondheidszorg, onderdeel van Reed Business ©.

aanwijzingen voor auteurs vindt u op www.medischcontact.nl/auteursaanwijzingen

federatienieuws Evert Bais, voorzitter LAD

En de vrijheid van artsenkeuze?

Federatie KNMG Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst P.C.H.M. Holland, voorzitter W.P. Rijksen, algemeen directeur Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht Postbus 20051, 3502 LB Utrecht tel. 030 2823 800 fax 030 2823 326 info@fed.knmg.nl www.knmg.nl

Ook al is het toeval, ik beschouw het als een voorrecht om als eerste voorzitter binnen onze federatie KNMG deze colum in het vernieuwde Medisch Contact te mogen schrijven. Misschien is er wel enige symboliek vanwege de positie van de LAD. Hoe het ook zij - ik heb deze nieuwe vorm en uitvoering al eerder mogen bekijken.

En de restitutiepolis, wordt die nog duurder?

Federatiepartners LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband E.M. Bais, voorzitter A.W.J.M. van Bolderen, directeur tel. 030 6702 702 bureau@lad-info.nl www.artsennet.nl/lad LHV Landelijke Huisartsen Vereniging S.R.A. van Eijck, voorzitter L. Hennink, algemeen directeur tel. 030 2823 723 lhv@lhv.nl www.lhv.nl NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde P.E. Rodenburg, voorzitter C. van Vliet, directeur tel. 040 2481 322 nvab@planet.nl www.nvab-online.nl NVVA Beroepsvereniging van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters mw. M. Draijer, voorzitter mw. W.E. Weeder, directeur tel. 030 2823 481 nvva@verpleeghuisartsen.nl nvva.artsennet.nl NVVG Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde F.L. van Duijn, voorzitter W.E.L. de Boer, directeur tel. 0345 503 768 info@nvvg.nl www.nvvg.nl Orde Orde van Medisch Specialisten W.G.J.M. van der Ham, voorzitter B.J. Heesen, waarnemend directeur tel. 030 2823 650 secr@orde.nl www.orde.nl

Door die voorkennis kan ik mijn enthousiasme nu al niet onder stoelen of banken steken! In deze opzet is ook een foto opgenomen. Ik hoop dat dit niet al te zeer uw aandacht van ‘het woord’ afleidt. Zoals dikke documenten de aandacht vaak afleiden van de kernboodschap... In deze tijden waarin het recht op vrijheid van meningsuiting in het brandpunt van de belangstelling staat, verschijnt een lijvig rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Bij dit advies aan de minister van VWS trok de kop van een nieuwsbericht extra aandacht: ‘Raad zet vrije artsenkeuze op de helling.’ Want wat stelt de raad op dit terrein voor? Zorgverzekeraars gaan artsen selecteren in wie zij vertrouwen hebben. Slechts als de verzekerde een verzekeraar heeft, of kiest, die vrije keuze vergoedt, kan de patiënt echt vrij kiezen. Naast de al bestaande natura- en restitutiepolissen worden dan ongetwijfeld nog meer polisvormen bedacht die qua zorgkeuze variëren. En de restitutiepolis? Wordt die (nog) duurder dan nu al het geval is? Wat denkt u zelf? De LAD is steeds duidelijk geweest. De restitutiepols biedt de meeste waarborgen voor de patiënt en daarmee op het noodzakelijk recht van vrije artsenkeuze. Het hellend vlak lijkt mij evident. Als de raad spreekt van ‘selectieve zorginkoop’, dan neemt de voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland daar uiteraard snel afstand van. Hij noemt het liever gerichte of kwalitatieve zorginkoop. De uitkomst is natuurlijk hetzelfde: de zorgver-

voorzitterscolumn

zekeraar maakt de dienst uit. Keuzevrijheid wordt een verworden recht, want ingeperkt én duurder. De dokter en diens patiënt(en) kunnen op hun kop gaan staan, maar geld leidt naar zorg. En meer geld naar betere zorg. Daarbij komen discussies over zorg en de kwaliteit ervan die bol staan van bespiegelingen over rendementscriteria, doelmatigheidseisen en dergelijke steeds ongeloofwaardiger over. Als het gaat over patiëntgerichtheid en kwaliteitsborging voel ik nu eenmaal veel meer zorginhoudelijke verwantschap. Sinds marktwerking in de mode is geraakt, voeden vooral ‘de zorgkosten’ de discussies. Zorgpremies lopen weliswaar op, maar vooral door meer zorg en omdat meer mensen daar gebruik van maken. Níet door het ontbreken van marktwerking. De vrijheid van de markt lijkt nu echter beter te worden gegarandeerd dan de vrijheid van artsenkeuze: het recht dus van de zelfbewuste patiënt om naar de dokter van zijn keuze te gaan. Vooralsnog vermoed ik dat dit grondrecht exclusiever en duurder zal worden. Zorg waar de patiënt voor kiest, en waar onze beroepsgroep als geen ander garant voor moet en zal staan, ook daarvoor zal de LAD blijven strijden. Rond de zomer zal de minister van VWS zijn standpunt bepalen over dit advies. Naar ik vurig hoop, zal hij deze hellingproef doorstaan, en daarvan in het vernieuwde Medisch Contact (laten) verhalen.

beeld: karen vlieger

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 697

federatienieuws KNMG en Federatiepartners Algemene vragen? 030 2823 911 info@fed.knmg.nl www.knmg.nl

Wie vormen het hart van de KNMG?

Bel de Artseninfolijn tel. 030 2823 322 over ■ Juridische en medisch-ethische onderwerpen ■ Inhoudelijke informatie over beleidsterreinen van de KNMG ■ Loopbaanbureau ■ lidmaatschap, wijzigingen in persoonlijke gegevens artseninfolijn@fed.knmg.nl www.knmg.nl/artseninfolijn

Vragen over districten tel. 030 2823 866 Vragen over studentenzaken tel. 030 2823 399 Persvragen? Tel. 030 2823 872 communicatie@fed.knmg.nl Bibliotheek en documentatieservice tel. 030 2823 370, fax 030 2823 326, bibliotheek@fed.knmg.nl Postbanknummer 58083 Bankrekeningnummer ABN Amro 45 64 48 969 KNMG Opleiding en Registratie tel. 030 2823 398 dr. L.R. Kooij, coördinerend secretaris mw. A.M. van Bijsterveld, hoofd secretariaat CHVG, CCMS, CSG College voor Huisartsgeneeskunde, Verpleeghuisgeneeskunde en medische zorg voor verstandelijk gehandicapten, Centraal College Medische Specialismen, College voor Sociale Geneeskunde tel. 030 2823 833 mw. mr. V.J. Schelfhout-van Deventer, secretaris HVRC Huisarts, Verpleeghuisarts en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie tel. 030 2823 833 dr. L.R. Kooij en J. Stolk, secretarissen MSRC Medisch Specialisten Registratie Commissie tel. 030 2823 833 dr. P.J. Breslau en dr. P. Blok, secretarissen SGRC Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie tel. 030 2823 833 mw. mr. P.A. Hadders, secretaris Bureau MSRC/HVRC/SGRC F.C. Raasveldt, manager mw. D. Hennevelt-Wolters, bureauhoofd tel. 030 2823 833 Vragen over arbeidsvoorwaarden? LAD, tel. 030 6702 701 / 6702 702 / 6702 703 op werkdagen tussen 9.30 en 12.15 uur. Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen Serviceverlening Werkgelegenheid Geneeskundigen Arts en Werk, tel. 030 6702 750 of info@swg.nl. Voor een selectie van vacatures en werkzoekende artsen (met opgavemogelijkheid): www.swg.nl of info@swg.nl.

698 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Contact kennen zij en er is ook waardering voor de activiteiten van de KNMG op het gebied van vragen rond levenseinde en gezondheidsrecht. Maar verder is de KNMG voor veel leden een soort black box waarvan zij niet weten wat er zich afspeelt en wat er wordt gedaan. Claudia Zuiderwijk (zorgmanager van het jaar 2008) riep in een lezing voor het congres Kennis Beter Delen op tot burgerlijke ongehoorzaamheid.1 Soms moet je net dat stapje verder gaan dan normaal: ‘zoek de grenzen op’. Daarom mijn statement: de leden van de KNMG zijn het hart van de KNMG. Als KNMG-medewerkers moeten wij de dialoog met onze leden aangaan en de leden prikkelen om de dialoog met ons te zoeken. Richtlijnen of gedragscodes die wij ontwikkelen, moeten naar de leden worden gebracht. Maar wij moeten ook input van onze leden vragen bij de ontwikkeling ervan. De bijeenkomsten van de KNMGdistricten en het ledenpanel zijn hierbij belangrijke instrumenten. Leden als klankbord, leden betrekken bij nieuwe ontwikkelingen en leden gebruiken om standpunten en ideeën te implementeren zodat een scheiding kan worden voorkomen. Want zonder de dialoog met haar leden heeft de KNMG geen bestaansrecht. Marlies de Rond, beleidsmedewerker districten KNMG

Correspondentieadres: m.de.rond@fed.knmg.nl

1. Claudia Zuiderwijk. Lezing met als titel Kennis beter delen; Van denken naar doen. Uitgesproken op Congres Kennis Beter Delen op 7 maart 2008.

De KNMG-districten Via 23 districten is de KNMG aanwezig op regionaal en lokaal niveau. De districten vormen een spreekbuis voor alle artsen in de regio en bieden een breed en toegankelijk artsenplatform. Districten organiseren activiteiten zoals nacholingen en thema-avonden, voor de leden in de eigen regio. Kijk voor meer informatie op www.knmg.nl/districten.

federatienieuws KNMG kort

Huisartsen gaan bereikbaarheid verbeteren Huisartspraktijken moeten voor patiënten en zorgverleners beter bereikbaar worden. Dat concludeerde de ledenraad van de Landelijke Huisartsen Vereniging op 8 april. Weliswaar blijkt uit diverse onderzoeken onder patiënten een hoge mate van tevredenheid over de zorg die men ontvangt, maar de bereikbaarheid van de huisartspraktijk blijft een punt van aandacht. Onder andere de instelling van een spoedlijn in elke praktijk, inperking van antwoordapparaten en uitbreiding van het aantal doktersassistenten zijn maatregelen om de bereikbaarheid te vergroten. De LHV-ledenraad besprak op 8 april een conceptvoorstel voor de verbetering van de bereikbaarheid van huisartspraktijken tijdens kantooruren. Basis voor deze voorstellen is het LHV-beleid, waarin de patiënt samen met de huisarts centraal staat. Het besproken voorstel stelt dat de patiënt bij telefonisch contact altijd een medisch deskundige aan de lijn moet krijgen. Het gebruik van antwoordapparaten of het doorverwijzen naar doktersdiensten wordt ontraden. Voor spoedeisende hulp dient elke praktijk over een aparte spoedlijn te beschikken, waar de patiënt binnen dertig seconden een deskundige aan de lijn krijgt. Om alle voorstellen te realiseren is een forse uitbreiding van het aantal praktijkassistenten noodzakelijk. Op dit moment is voor een normpraktijk van 2350 patiënten 1 fte praktijkassistentie beschikbaar. Een fulltime assistente werkt echter slechts 38 uur, terwijl in de voorstellen wordt uitgegaan van een bereikbaarheid van de praktijk gedurende 50 uur. Daarvoor is per praktijk 1,6 fte praktijkassistente nodig. Tevens zijn extra investeringen in telecomapparatuur noodzakelijk.

LAD in MC? Nu nog mooier De LAD complimenteert alle medewerkers van Medisch Contact met deze fraaie vormgeving. In MC ‘nieuwe stijl’ blijft dé artsen-werknemersorganisatie binnen de federatie KNMG graag van A-tot-Z partijdig. Op basis van bestendig beleid (dat wel, natuurlijk). Alleen: ‘nu nog mooier’. Zoals, bijvoorbeeld, in de volgende ABC’s *) … Arbeidsvoorwaarden, -contracten én AMS. Bereikbaarheidsdienst, bezoldiging en basic-lid. Cao, collectieve belangen, compensatieregeling. Dienstverband, dagelijks bestuur en doorzetten. Eindejaarsuitkeringen en evaluatiegesprekken. Financiële ledenservice, federatie, functieweging. Garantieregelingen en gezondheidscentra. Honorering, hidha’s en Ham(s)vragen. Individuele rechtshulp en inschalingsvoorstellen. Juridisch (vaak!) en jaarurensystematiek.

Kerntaken, keuzemodel, kwaliteitsdiscussies. Ledenraadpleging, levensfasebewust personeelsbeleid. Medezeggenschap én Medisch Contact. Non-discriminatiewetgeving en nulurencontract. Onderhandelingen, Ort en opbouwsysteem. Peildatum en professioneel statuut. Qualiteitsbeleid (met een grote Q!). Roosters, rechtsbijstand en regelmaat. Samenwerken, salarisrichtlijnen en strategie. Twaalfduizend leden en toekomstbeeld. U, u en u, uurtarief en uitvoeringscriteria. Verzekeringspakket, verlofdagen en verandering. Werkgever, www.artsennet.nl/lad en werktijden. X-factoren en … (?) IJveren voor verbetering en ijzig volhouden. Zwaarwegende adviezen en zwangerschapsverlof. *) En nog veel meer: lees ook daarvoor dus uw wekelijkse Medisch Contact (en kijk op www.artsennet.nl/lad)!

Hulp nodig bij het bemachtigen van die begeerde opleidingsplaats? Het Loopbaanbureau organiseert de workshop Solliciteren naar een opleidingsplaats op 20 mei, 30 september en 14 oktober. In deze workshop aandacht voor vragen als: Hoe vergroot ik mijn kans op een opleidingsplaats, hoe bereid ik mij voor op een sollicitatie en hoe kan ik mijn motivatie overtuigend verwoorden in mijn brief, cv en het gesprek? Ga voor meer informatie en online inschrijving naar de website: www.knmg.nl/ loopbaanbureau. KNMG District IX WestBrabant organiseert op 29 mei een mediatraining exclusief voor KNMG leden en partners. De training wordt verzorgd door een bekend mediatrainersbureau, dat de do’s and don’ts in de omgang met vertegenwoordigers van de media, vooral in heikele kwesties, aan de hand van praktijksituaties zal belichten. De bijeenkomst vindt plaats in het Triviumhotel te Etten- Leur vanaf 19.00 uur. Aanmelding tot uiterlijk 14 mei via e-mail: secretaris@ knmgwestbrabant.nl. Zie voor informatie www.knmg. westbrabant.nl. Onlangs is het jaarverslag 2007 van de Raad voor de tuchtrechtspraak KNMG uitgebracht. U kunt het jaarverslag downloaden op www.knmg.nl/publicaties. Ook is het mogelijk het jaarverslag op te vragen bij de secretaris van de raad, mr. D.Y.A. van Meersbergen, tel. 030 2823 765 of mail naar: d.van.meersbergen@ fed.knmg.nl.

63 nr. 16 | 18 april 2008 | Medisch Contact | 699

federatienieuws Aios krijgt toeslag voor onregelmatige diensten Alle centrales en de NFU hebben 10 april 2008 ingestemd met het onderhandelaarsakkoord Cao UMC 2008-2011. In het onderhandelaarsakkoord is opgenomen dat aios vanaf 1 april 2008 een toelage voor onregelmatige diensten krijgen. De berekening van de toelage geschiedt conform artikel 4.7.3.1.

b) 72 procent voor de uren op zon- en feestdagen, De toelage wordt berekend over ten hoogste het salaris per uur dat is afgeleid van het salaris dat in salarisschaal 7 is vermeld achter het salarisnummer 10. Meer informatie

Op www.dejongeorde.nl staat een uitgebreidere omschrijving van de diensten. Bedankt

Onduidelijkheid

Bij de uitleg van de afspraak over onregelmatigheidstoeslag (ORT) ontstond onduidelijkheid tussen ĂŠĂŠn van de centrales enerzijds en de onderhandelaar voor De Jonge Orde anderzijds. De vraag was of de aios ook voor bijvoorbeeld bereikbaarheidsdiensten en aanwezigheidsdiensten ORT zouden krijgen. Vlak voor ondertekening heeft de NFU de uitleg van De Jonge Orde, dat aios in alle gevallen een toeslag krijgen voor werkzaamheden op onregelmatige tijden, bevestigd.

De Jonge Orde bedankt alle aios voor de geweldige ondersteuning gedurende het totale onderhandelingsproces, waardoor de ongelijkheid ten opzichte van de algemene ziekenhuizen deels kon worden ingelopen.

Waarvoor krijgt de aios een toeslag?

De aios krijgt een toeslag voor werkzaamheden op onregelmatige tijden, zoals tijdens: - avond en/of nachtdiensten ongeacht of deze zijn benoemd als aanwezigheidsdiensten; - bereikbaarheidsdiensten - avonddiensten - weekenddiensten Hoogte van de toeslag

De toelage onregelmatige dienst bedraagt per gewerkt uur een percentage van het voor de medewerker geldende salaris per uur en wel: a) 47 procent voor de uren op maandag tot en met vrijdag tussen 00.00 uur en 07.00 uur en na 20.00 uur, alsmede voor de uren op zaterdag tussen 00.00 uur en 08.00 uur en na 12.00 uur;

Inschrijvingen en doorhalingen SGRC De Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) deelt mee dat op grond van de Regeling inzake de opleiding en registratie van specialisten van de KNMG de volgende artsen in het betreffende register zijn ingeschreven respectievelijk de inschrijving is doorgehaald. Inschrijving in het register van bedrijfsartsen Klein Obbink, P.F. ........................23-07-2007 Melissen, B.M.J. .......................05-10-2007 Vriend, J.S.M. ...........................14-12-2006

700 | Medisch Contact | 18 april 2008 | 63 nr. 16

Doorhaling inschrijving in het register van bedrijfsartsen Blik, I.H. ....................................... Heerlen .....................................13-02-2008 Bouwman, H.A. ............................. Zoutelande ................................27-02-2008 Priem, P.G.R.R. .............................. Kessel Lo (BE) ...........................02-02-2008 Wassenaar, F.D. ............................. Kirkland (US)..............................14-01-2008 Doorhaling inschrijving in het register van verzekeringsartsen Textor, A.S.E.P. ............................... Sittard .......................................15-10-2007 Doorhaling inschrijving in het register van artsen voor maatschappij en gezondheid Dam, J.J. van ................................. Amsterdam ................................08-02-2008