Triple Síndrome de Sweet mielopásico cortiodependiente by Biblitoeca hrs

Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente. Manifestaciones clínicas y datos biológicos. Propuesta de fases clínicas, manejo, tratamiento y recomendaciones en nuestra experiencia

Francisco Fortes Figuerola Carmen Ortiz García

MONOGRAFÍA REGISTRADA EN LA PROPIEDAD INTELECTUAL: EXPEDIENTE MA-925-12. PERMITIDA SU DIFUSIÓN CITANDO EL NOMBRE DE LOS AUTORES. RESERVADOS LOS DERECHOS DE AUTOR.

Agradecimientos

Dr. Francisco Fortes Figuerola y Dra. Carmen Ortiz García:

En estas primeras palabras deseamos agradecer a instituciones y personas las ayudas que de ellas hemos recibido para investigar esta rara enfermedad, “Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente”, lo que modestamente hemos hecho y que en este documento se expresa. Que Dios les bendiga a todos.

Familia y amigos

A mi madre y mi hermano están sin duda en un lugar preferente, sin cuyo concurso habría sido imposible continuar vivo y que esta monografía viese la luz. A mis hijos, a mi prima Dolors Fortes y Toni, su cariñosísimo marido a quienes debo un agradecimiento imposible de cuantificar y los cientos de fieles amigos que tanto me han animado día a día. Especial mención me gustaría hacer a la Dra. Amparo Soto Raigón y su marido mi próximo hermano José Manuel López Patiño. A la Dra. M. José Domínguez y su marido el Dr. Antonio Llamas. Al Dr. Luis Rodríguez por su colaboración técnica y humana en los momentos más críticos de la enfermedad. Es también mi deseo hacer mención de la inestimable ayuda amorosa que Elsje Fokkelman me deparó durante los primeros años de padecimiento y cuya mención es de justicia.

Instituciones 

Grifols, S.A., que siguiendo su lema expresado en su Web nos ha facilitado medios tecnológicos, colaboración personal y el espíritu apasionado por el avance en el conocimiento: “En pro de la Humanidad: Grifols a través de

sofisticados recursos científicos y tecnológicos, ayuda a mejorar la salud y el bienestar de las personas”. Damos fe de ello. 

Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga.



Hospital Clinic de Barcelona.

Personas

Grifols, S.A. 

Dr. Jordi Bozzo o Publications Manager



D. Francesc Restrepo o Director Nacional de Ventas



Dª. Mariana Lozano Barranco o Farmacéutica. Especialista de zona

Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” de Málaga 

Dr. Manuel Abarca Costalago o Médico internista



Dra. Regina García Delgado o Médico hematólogo



Dra. M. José Domínguez Corrales o Médico técnico de la Administración



Dra. M. Victoria de la Torre Prados o Jefa del Servicio de Críticos y Medicina Intensiva



Dr. Alfredo Enguix Armada o Jefe del Servicio de Laboratorio



Dra. Josefa de la Calle de la Calle o Médico residente de Medicina Interna



Dra. Ángela García de la Torre o Farmacéutica residente de Bioquímica Clínica



Dra. M. Isabel Hierro Martín o Jefa de sección de Anatomía Patológica



Dª. M. Teresa García Ballesteros o Historiadora y Bibliotecaria



D. Pablo Fernández Plaza y todo su equipo de Enfermería de planta y Hospital de Día o



Supervisor de planta de Oncología y Hematología

D. Miguel Ángel Sánchez Lozano o Supervisor del Hospital de Día de Oncología y Hematología



Dª. Carmen Ábalos García o Técnico especialista de Laboratorio



Dª. Macarena Navarro Pereira o Técnico especialista de Laboratorio



D. Antonio Peláez o Fisioterapeuta

Hospital Clinic de Barcelona 

Dr. Ricard Cervera o Jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes



Dr. Gerard Espinosa o Médico internista de Enfermedades Autoinmunes

Otras instituciones y personas 

Dª. Montserrat Zambrana Guirado o Fisioterapeuta especializada en problemas neurológicos



Dª. María Pilar García Beades o Terapeuta alternativa



Alberto Fortes Amo o Impresión del original

INDICE Justificación del Dr. Francisco Fortes Figuerola………………………………..……….4 1. Introducción………………………………………………………………………..….8 1.1. ¿Qué es el Síndrome de Sweet?..................................................................................8 1.2. ¿Qué es una mielodisplasia?.....................................................................................14 1.3. Por último, ¿qué es el Síndrome de Cushing?..........................................................16 1.4. Factores desencadenantes de insuficiencia suprarrenal por estrés………...…..…..18 2. El caso………………………………………………………………………………..19 2.1. Antecedentes personales………………………………………………..……….…19 2.2. Anamnesis…………………………………………………………………..……..20 2.2.1. Primer brote……………………………………………………………..……….21 2.2.2. Segundo brote……………………………………………………………..……..22 2.2.3. Tercer brote…………………………………………………………………...….23 2.2.4. Cuarto brote………………………………………………………………..….…25 2.2.5. Quinto brote………………………………………………………………..….…29 2.2.6. Sexto brote………………………………………………………….……..……..29 2.2.7. Séptimo brote………………………………………………………….……..…..32 2.2.8. Octavo brote……………………………..…………………………..…….….…33 2.2.9. Noveno brote………………………………………………….………..….…….34 2.2.10. El tratamiento actual…………………………………………………...….……35 2.2.11. Después del noveno brote………………………………………..……..……....36 2.2.12. Estado secuelar………………………………………………………..….….…37 3. Planteamiento clínico…………………………………………..……………..……..39 3.1. Fisiopatología del Triple Síndrome de Sweet y anemización…………………......40

3.2. Manifestaciones clínicas y fases de rebrote del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico corticodependiente (TTSP)…………………………………..……..….42 3.2.1. Fase de Pródromo del Síndrome de Sweet………………………………..…..…44 3.2.1.1. Datos biológicos esenciales……………………………………….……..…….49 3.2.2. Fase de Estado……………………………………………………………..….....50 3.2.2.1. Propuesta de criterios modificados de SRIS para Síndrome de Sweet en el contexto del Triple Síndrome……………………………………………..…………....51 3.2.3. Fase de Convalecencia…………………………………………….........………..55 3.2.4. Periodo Interbrote…………………………………………………...………..….56 4. Planteamiento biológico……………………………………………………..………57 4.1. Parámetros bioquímicos y hematológicos…………………………………..……..57 4.1.1. Hemograma………………………………………………………………….…..58 4.1.2. Aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG)……………..……..59 4.1.3. Alteraciones de la coagulación……………………………………………..……59 4.1.4. Reactantes de fase aguda…………………………………………………..…….60 4.1.5. Otros parámetros bioquímicos…………………………………………….……..64 4.2. Síndrome de Sweet y sistema neuroendocrino………………………….…………70 4.3. Síndrome de Sweet y sistema inmune………………………………….………….73 4.4. Síndrome de Sweet y estado nutricional…………………………………………...75 4.5. Diagnóstico de la fase………………………………………………………..…….77 5. Planteamiento terapéutico……………………………………………………...……78 5.1. Analizar el binomio evento y temporalidad tomando decisiones a tiempo de ser efectivas………………………………………………………………………………...79 5.2. Objetivos y acciones…………………………………………………………...….80

5.2.1. Mejorar el manejo clínico para reducir al mínimo el número de brotes de Síndrome de Sweet……………………………………………………………………..80 5.2.1.1. Terapia física………………………………………………………...………...83 5.2.1.2. Reposo psíquico………………………………………………………...……...87 5.2.1.3. Analgesia…………………………………………………………………..…..88 5.2.1.4. Hidratación abundante………………………………………………………....88 5.2.1.5. Control de iones, en especial el potasio…………………………………...…...89 5.2.1.6. Fase de Estado……………………………………………………………...….89 5.2.1.7. Terapias utilizables………………………………………………………..…...90 5.2.2. Disminuir las recaídas mielodisplásicas…………………………………..……..91 5.2.3. Mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del Síndrome de Cushing (cataratas, glaucoma, hipertensión arterial, osteoporosis, fracturas secundarias, atrofia dérmica, atrofia muscular, depresión…)…………………….……92 5.2.4. Y reducir el número y severidad de los eventos infecciosos oportunistas y de desequilibrio metabólico adversos……………………………………………...………92 5.3. Signos y síntomas de buen pronóstico………………………..……………………93 5.4. Gestión de la calidad asistencial focalizada en la seguridad del paciente con Síndrome de Sweet complejo: Triple Síndrome……………………………………..…94 6.

Algoritmo

diagnóstico

del

Triple

Síndrome

Sweet

mielodisplásico

corticodependiente………………………………………………….…………………..96 6.1. Fase de Pródromo………………………………………………………………….96 6.2. Fase de Estado inicial……………………………………………...………………98 6.3. Fase de Estado avanzado…………………………………………………………..98 6.4. Fase de Convalecencia inicial……………………………………………………...98 6.5. Fase de Convalecencia avanzada…………………………………………….…….99

6.6. Periodo Interbrote………………………………………………………….………99 7. Uso de herramientas diagnósticas propuestas……………………………...………100 7.1. Caso práctico real desde el 21 de diciembre de 2009 al 1 de enero de 2010..........100 7.1.1. Plan de monitorización y gestión clínica de hechos adversos. Utilización de las herramientas diseñadas y propuestas por nosotros……………………………………101 8. Conclusiones, consideraciones y recomendaciones para el estudio y tratamiento del “Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente”………………...….106

Bibliografía……………………………………………………………...….…………124

Tablas

“Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente: manifestaciones clínicas y datos biológicos. Propuesta de fases clínicas, manejo, tratamiento y recomendaciones en nuestra experiencia” “Corticodependent myelodysplasic Triple Sweet Syndrome: clinical manifestations and biological data. A proposal of clinical phases, management, treatment and recommendations from our experience”

Autores:

Dr. Francisco Fortes Figuerola y Dra. Carmen Ortiz García Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Victoria” Servicio de Laboratorio Campus Universitario de Teatinos, s/n 29010 Málaga

Como autor receptor de la correspondencia:

Dra. Carmen Ortiz García Hospital Universitario Reina Sofía Menéndez Pidal, s/n 14004 Córdoba Laboratorio de Bioquímica Teléfono: 957 73 62 15 Correo electrónico: carmen_ortizgarcia@yahoo.es

Resumen

La meta clínica esencial de este trabajo es aportar calidad de vida a los pacientes afectos del que hemos denominado Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico -TS(Síndrome de Sweet, Síndrome mielodisplásico y Síndrome de Cushing). Se trata de mejorar el conocimiento fisiopatológico, clínico y manejo terapéutico.

El fenómeno iniciador es la dishomeostasis fisiopatológica del estrés físicopsíquico que pone en marcha las manifestaciones clínicas y fases de rebrote en paciente con TS. Evidencias clínicas y bioquímicas sugieren que las citoquinas tienen un papel etiológico, la interleuquina 6 es el mejor parámetro predictor para la detección precoz del inicio del brote y los corticoides sistémicos el “gold standard” terapéutico.

El correcto diagnóstico de en qué fase se encuentra el paciente, mediante el uso de la Triple Evaluación Sistemática, Tabla de Evaluación de Fase de Estado, o criterios del Síndrome Inflamatorio Sistémico modificado, es crucial para la excelente gestión clínica del proceso asistencial.

Palabras clave: Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico, fisiopatología, práctica clínica, herramientas diagnósticas, tratamiento.

Abstract

The main goal of this report is to provide quality of life to patients affected of what we called Paraneoplasic Triple Sweet Syndrome â&#x20AC;&#x201C;TSâ&#x20AC;&#x201C; (Sweet Syndrome, Myelodysplasic Syndrome and Cushing Syndrome), by means of improving both pathophysiologic and clinical knowledge of the disease as well as therapeutic management.

The first observed event in TS patients is a pathophysiological dyshomeostasis of the physico-psychical stress which triggers the clinical manifestations and outbreak phases. Clinical and biochemical evidence indicate that cytokines have an etiologic role, interleukin 6 being the best predictive parameter for the early diagnosis of the outbreak initiation and systemic corticoids being the therapeutic gold standard.

The correct diagnosis of which phase the patient is undergoing is crucial for the excellence in clinical care. With this purpose, a series of tools such as the Triple Systemic Evaluation, the Stage Phase Evaluation Table or the modified Systemic Inflammatory Syndrome criteria, were developed.

Keywords: Paraneoplasic Triple Sweet Syndrome, pathophysiology, clinical practice, diagnostic tool, treatment

Justificación del Dr. Francisco Fortes Figuerola

Todo lo que voy a exponer se basa en el más estricto empirismo procedente de mi caso, con la inestimable ayuda de la Dra. Carmen Ortiz García. Ante la desgracia de verme afecto de este severo problema de salud, he intentado profundizar en el cuadro clínico tan abigarrado como desconocido. Sólo pretendo transmitir estas experiencias y nuestra modesta interpretación por si son de utilidad para otros pacientes y facultativos a fin de reducir los sufrimientos de los primeros y el facilitar la gestión clínica de los segundos. Esta esperanza se ve apoyada al estar siendo útil ya en mi caso concreto.

Para encuadrar bien el proceso asistencial al que nos enfrentamos, y si este trabajo puede o no ser de utilidad, debemos saber el nivel diagnóstico, terapéutico y evolutivo para el que este escrito está pensado y, si coincide, o no, con el mío. Soy un paciente varón de 51 años de edad, diagnosticado de Síndrome mielodisplásico multilínea de riesgo intermedio, con Síndrome de Sweet paraneoplásico asociado y complicado con Síndrome de Cushing iatrogénico tras más de tres años de tratamiento con corticoides orales a altas dosis y parenterales en los ingresos hospitalarios.

Si el paciente cumple los criterios referidos pensamos que las consideraciones y recomendaciones de este trabajo serán de gran utilidad y si el enfermo está afecto de un proceso menos evolucionado su ganancia existirá y se cifrará en prevenir una evolución tórpida.

De igual modo que los brotes de Síndrome de Sweet son dóciles al tratamiento esteroideo, la resistencia al descenso de los mismos es tan relevante que en la práctica

totalidad de los rebrotes que he sufrido (nueve y cinco intentos abortados) se puede encontrar el fenómeno de la retirada esteroidea con el desarrollo de una Crisis Addisoniana. Por otra parte, siempre habremos de dilucidar si nos encontramos en presencia de alguna de las siguientes situaciones: 

¿Brote de Síndrome de Sweet?



¿Recaída de Síndrome mielodisplásico?



¿Infección en paciente inmunocomprometido?



¿Concatenación de las situaciones anteriores?



¿Otra situación clínica diferente no directamente relacionada?

Los brotes sufridos por mí comenzaron con una presentación como la descrita por Robert Sweet a partir de 1964 en Inglaterra, debutando con fiebre, afectación respiratoria y dérmica (dermatosis neutrofílica febril aguda), si bien, no exactamente clásica lo que nos debió hacer sospechar el origen secundario. Por otra parte, hubo implicación de otros órganos diana como pulmón, encéfalo, bronquios, intestino, hígado, ojos, aparato genito-urinario, laringe, etc., en el contexto sistémico de fiebre, astenia, artralgias, mialgias, edemas maleolares, entre otros, y que fue inicialmente orientado como una neumonía atípica con fracaso respiratorio y eritema multiforme. En los brotes subsecuentes predominó la afectación dérmica, pulmonar y sistémica, durando varias semanas, de 8 a 24 hasta que se instauraron los corticoides orales. Los brotes sucesivos siempre se acompañaron con fiebre y afectación sistémica, astenia, fatigabilidad, mialgias, artralgias y debilidad extrema que incluso imposibilitaba la bipedestación. Se descartaron todas las enfermedades reumatológicas y trombofilias. Desde el primer brote caímos en dos errores: por una parte, no valorar en su justa medida las alteraciones del hemograma y en segundo término, el “enamorarnos” del

diagnóstico de posible vasculitis sistémica tipo Churg-Strauss, poliarteritis nodosa, Wegener, etc. pese a la contumaz negatividad de la autoinmunidad. Todo esto nos retrasó llegar a la verdad.

Una vez que el diagnóstico se hizo mediante el estudio clínico, la biopsia de piel, excluidas

otras

opciones

por

biopsias

musculares,

electromiograma,

electroneurograma, analíticas generales y de autoinmunidad y estudio de imagen, el caso clínico se trató con corticoides sistémicos con buena respuesta. Se usaron prednisona, deflazacort, metilprednisolona y dexametasona en diversos momentos evolutivos y brotes.

Como ya ha sido descrito por otros autores, la aparición en varón con recaídas múltiples y localización dermatológica no clásica y, sobre todo, alteraciones hematológicas nos debe hacer sospechar el origen paraneoplásico y hematológico en concreto, que es el más frecuente.

Las pretensiones esenciales de este trabajo son: 

Mejorar el manejo clínico para reducir el número de brotes del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico con episodios de Crisis de Addison secundarios por la supresión brusca de los corticoides u otras causas de dishomeostasis esteroidea.



Disminuir las recaídas de la mielodisplasia.



Mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del Síndrome de Cushing.



Reducir las infecciones del inmunodeprimido.



Reducir las descompensaciones diabéticas, deshidrataciones, alteraciones electrolíticas, etc.

Introducción

1.1.

¿Qué es el Síndrome de Sweet?

Robert Douglas Sweet fue un importante dermatólogo e internista inglés que vivió tanto en Inglaterra como en Oceanía, en concreto en Nueva Zelanda. El doctor Sweet ha hecho una gran aportación al mundo científico, sobre todo, en su aspecto dermatológico.

Tras su estancia en el Pacífico Sur, volvió a su Inglaterra natal instalándose en el importante puerto de Plymouth, punto de conexión con la ciudad española de Santander. Robert Douglas Sweet describió por primera vez en 1964 lo que llamó “dermatosis neutrofílica febril aguda” en dos pacientes femeninas. El propio doctor Sweet les puso el nombre de las pacientes y fue la colectividad científica quien le impuso el nombre del dermatólogo con todo merecimiento.

Hay descritos seis tipos de Síndromes de Sweet, todos benignos menos uno o paraneoplásico. Los tipos son: 

clásico o idiopático, que cursaba de 6-8 semanas



del embarazo



farmacológico, furosemida, factor de crecimiento de colonias de neutrófilos, minociclina, etc.



infeccioso



inflamatorio asociado al lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide, o a la enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn



paraneoplásico o asociado a tumores malignos de los que predominan las neoplasias hematológicas de todo orden (85%) y los tumores sólidos gastrointestinales y genitourinarios que conforman el resto (15%).

El Síndrome de Sweet se describe como un proceso febril con lesiones dérmicas eritematosas característicamente dolorosas con típica infiltración neutrofílica en la dermis

superior

muy

importante

respuesta

con

corticoides

sistémicos1.

El Síndrome de Sweet es una enfermedad de etiología, fisiopatología y patogenia desconocidas, que se da más en la mujer, salvo el tipo paraneoplásico, que es más frecuente en varones. Con lesiones dermatológicas típicas de forma y distribución, salvo el paraneoplásico, igualmente, las lesiones recidivan en una tercera parte de los casos, excepto en el paraneoplásico que lo hace mucho más. Asimismo, se presenta en edades avanzadas de la vida, pero antes también el paraneoplásico. Por tanto, un Síndrome de Sweet en varón, en edad media de la vida, con recidivas continuas, distribución atípica de las lesiones dérmicas, nos ha de hacer sospechar el origen o asociación con un proceso neoplásico subyacente y en primer lugar el origen hematológico. Hay que tener en cuenta que se presenta antes -incluso una década- durante o después que la neoplasia. Según Aeng-Long Shang y colaboradores “aproximadamente el 40% de los Síndromes de Sweet informados en la literatura se asociaron con neoplasias hematológicas y otro 7% tuvieron tumores sólidos2.

Ginarte y Toribio en una revisión recientemente publicada en Medicina Clínica nos dicen que el Síndrome de Sweet es un marcador de enfermedad interna, severa, especialmente infecciones, inflamatorias, enfermedad intestinal, autoinmunes y neoplasias, sobre todo, de orden hematológico, gastrointestinal y genitourinario3. También nos indican estos autores que es una respuesta neutrofílica que afecta a la piel

y otros órganos internos. El 25% de los casos en su serie son paraneoplásicos. David Farhi y Daniel Wallach del hospital Tarnier-Cochin Hospital y Paris Hospital respectivamente en su trabajo tan reciente como agosto de 2008, nos dicen que el grupo de dermatosis neutrofílicas representan un moderno concepto que incluyen diversas dermatosis, y que la primera fue identificada como eritema elevatum diutinum en 1894 por Crocker y Williams. Desde entonces se han descrito diversas, incluyendo el Síndrome de Sweet que se ha constituido en el prototipo, pero que en el futuro otras serán individualizadas y que las dermatosis neutrofílicas se clasificarán de acuerdo a sus características clínicas e histológicas. Asimismo, estos autores nos enseñan que el mecanismo de invasión de la piel y otros tejidos en ausencia de infección permanece sin aclarar, postulando que hay citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento que atraen a los neutrófilos4.

Aydemir H y colaboradores describen en 2008 un caso que califican como raro con afectación pulmonar y neurológica. Estos mismos autores definen la enfermedad como síndrome multisistémico inflamatorio caracterizado por lesiones a modo de placas eritematosas dolorosas con infiltración neutrofílica aséptica en la piel y otros órganos5. Cursa pues con un trastorno dermatológico con afectación oftalmológica, sistémica, pulmonar, neurológica, hepática y de otros sistemas de nuestra economía.

Las lesiones oftalmológicas incluyen: inflamación periorbital y orbital, dacrioadenitis, conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, nódulos del limbo esclero-corneal, queratitis con úlceras periféricas, iritis, glaucoma y coroiditis. La inflamación ocular es simultánea con la aparición de las lesiones dermatológicas.

Nuestro caso es exactamente éste, con afectación pulmonar, ocular, intestinal, y neurológica, siendo del subtipo paraneoplásico asociado a mielodisplasia con

pancitopenia o multilínea. Si lo primero lo consideramos muy raro, mucho más lo es si le añadimos la mielodisplasia descrita. Presenta una muy baja prevalencia, un caso cada 2000 habitantes y de 5000 a 8000 enfermedades raras que afectan del 6 al 8% de la población. Estas enfermedades raras eran, además, graves, degenerativas, crónicas, invalidantes, con riesgo para la vida, calidad de vida, alto sufrimiento y mortales.

La presencia de vasculitis se consideraba hasta recientemente un criterio que excluía el Síndrome de Sweet, es decir, la ausencia de vasculitis en los primeros años de descripción histopatológica se consideró que era imprescindible para el diagnóstico. Por el contrario, en recientes estudios hemos aprendido que la vasculitis puede ocurrir como epifenómeno secundario, incluso que es frecuente. Siguiendo a Thomas Buck y colaboradores del Departamento de Dermatología y Patología de New Jersey Medical School, la histopatología del Síndrome de Sweet puede o no incluir vasculitis leucocitoclástica, la ausencia de dicha vasculitis había sido un criterio diagnóstico, sin embargo, en una serie reciente se han descrito cambios vasculíticos en tres cuartas partes de los pacientes, secundarios a la inflamación como fenómeno primario6. Así, hay una relación estrecha entre Síndrome de Sweet y vasculitis leucocitoclástica tanto en su apariencia clínica, aspecto histológico, curso clínico, fenómeno que lo dispara y respuesta al tratamiento. Tanto es así, que hasta un 74% presentó signos inequívocos de vasculitis.

Siguiendo a la publicación de Medicina Clínica de 2009 la dermatosis de Sweet es un subtipo de dermatosis neutrofílica cuyo tratamiento de elección son los corticoides como para el Hypoderma gangrenoso idiopático3.

Guhl y García-Diez nos hablan de Síndrome de Sweet subcutáneo, además de presentar las lesiones típicas del Síndrome de Sweet también puede presentarse como Síndrome

de Sweet subcutáneo que remeda el eritema nodoso, pero que en cualquier caso responde a los corticoides sistémicos7. El tratamiento de elección para el Síndrome de Sweet y Pyoderma gangrenosum son los corticoides sistémicos habiendo otras posibilidades para la dermatosis pustular subcorneal, como la dapsona, ioduro potásico, colchicina, son alternativas de primera línea y la indometacina y ciclosporina de segunda. No es baladí recordar lo que Peter von den Driesch ya nos avisó en octubre de 1994: que sin embargo dos pacientes tratados con ioduro potásico desarrollaron una vasculitis severa que requirió altas dosis de esteroides8.

Como vemos, nuestro caso es un Síndrome de Sweet paraneoplásico por mielodisplasia, a esto hay que añadirle que ha sido tratado con dosis altas y prolongadas de corticoides sistémicos (3 años de prednisona, dexametasona y deflazacort), en varón, de 51 años relativamente joven para una mielodisplasia, lesiones de distribución atípica y recidivas constantes, afectación dermatológica, oftalmológica, pulmonar, neurológica e intestinal, todo ello nos dice que es un Síndrome de Sweet paraneoplásico, mielodisplásico, con Síndrome de Cushing iatrogénico y que, en nuestro caso, precedió el Síndrome de Sweet a la mielodisplasia.

Hay evidencias clínicas y bioquímicas que sugieren que las citoquinas tienen un papel etiológico. Por otra parte, los corticoides sistémicos son el “gold standard” terapéutico para el Síndrome de Sweet, con una mejoría rápida de todas las manifestaciones incluidas las de la piel y de órganos internos. También se dan casos de paniculitis neutrofílica de diverso tipo y entre ellos se ha mencionado el Síndrome de Sweet.

Rebeca Fitzgerald del Departamento de Hematología de Luisiana, School of Medicine y New Orleans ya nos enlistó las principales causas de asociación del Síndrome de Sweet. En procesos malignos, leucemia mieloide aguda y crónica, leucemia linfoide aguda y

crónica, linfoma, síndrome mielodisplásico, cáncer de mama, próstata, ovario, endometrio, vagina, testicular y rectal. En enfermedades inflamatorias, la colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, síndrome del baipás intestinal, lupus, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome de Behcet, síndrome de Dressler, pioderma gangrenosum, tiroiditis subaguda y cirrosis. Esta misma autora en su trabajo publicado en la Internacional Journal of Dermatology nos dice que los Síndromes de Sweet que se asocian a neoplasias suelen venir precedidos de una infección respiratoria, que no tienen una predilección sexual neta, que las lesiones cutáneas son más graves y frecuentemente preceden al diagnóstico de la neoplasia, que el 50% de los pacientes tienen lesiones extracutáneas, que más de la mitad de ellos no tienen neutrofilia pero si es usual que se encuentren anemia y anormalidades plaquetarias con una altísima proporción de recurrencias, más del 70%9.

Aquellos casos que se han relacionado con fármacos los hemos encontrado en la bibliografía, desde listas tan exiguas con dos medicamentos a otras verdaderamente extensas. Siguiendo el clásico trabajo de Cohen y Kurzock, los fármacos comprometidos en la inducción de Síndrome de Sweet son al menos el ácido retinoico, carbamacepina, celecoxib, diacepan, diclofenaco, factor de crecimiento de colonias de granulocitos, hidralacina, levonorgestrol, minociclina, nitrofurantoína, propiltiouracilo y trimetropin sulfametoxazol. La furosemida también ha sido con alguna frecuencia comprometida pero sin cumplir por completo los criterios propuestos por Walter y Cohen10.

Por otra parte, se dan casos etiquetados de raros y asociados a compromiso del sistema nervioso central, con cefalea, convulsiones, alteración de la conciencia tanto en dos pacientes japoneses como en otra serie de cuatro de Síndrome de Sweet. Hande

Aydemir también nos dice que el Síndrome de Sweet con afectación del sistema nervioso central es raro en la literatura, siendo la encefalitis y la meningitis los más frecuentes5. En una serie de veinte casos se encontró pleiocitosis en el líquido cefalorraquídeo en diecisiete que fueron etiquetados de neuro-Sweet. Por otra parte, las imágenes pueden ser normales en algunos pacientes mientras otros presentan anomalías en los ganglios de la base y en la sustancia blanca. Ante la sospecha de neuro-Sweet, el autor nos impele a hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Behcet11.

Peters y colaboradores presentaron en 1998 una mielodisplasia con un cuadro inicialmente definido como neumonía, sin embargo, todos los cultivos fueron negativos y el lavado bronco-alveolar mostró neutrofilia sugerente de Síndrome de Sweet, una semana más tarde aparecieron las lesiones del Síndrome de Sweet y poco después fue diagnosticado de mielodisplasia12.

El Síndrome de Sweet ha sido interpretado como una respuesta directa a irritantes mecánicos y químicos, infecciones o alteración de la quimiotaxis de los neutrófilos y de la fagocitosis pero, más frecuentemente, se ha relacionado con una reacción de hipersensibilidad.

1.2. ¿Qué es una mielodisplasia?

Harrison nos ilustra al decirnos que "las mielodisplasias (MDS) constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades hematológicas que en general se caracterizan por "citopenias".

En 1983, el French-American-British Cooperative Group elaboró por primera vez un esquema útil de dichas entidades. Definió cinco entidades: cuatro tipos de anemias: refractaria (refractory anemia, RA); refractaria con sideroblastos anulares (refractory

anemia with ringed sederoblasts, RARS); refractaria con exceso de blastos (refractory anemia with excess blasts, RAEB); refractaria con exceso de blastos en transformación (refractory anemia with excess blasts in transformation, RAEB-t), y leucemia mielomonocítica crónica (chronic myelomonocytic leukemia, CMML).

La clasificación (2002) de la Organización Mundial de la Salud acepta que la distinción entre RAEB-t y leucemia mieloide aguda es arbitraria y agrupa ambas entidades bajo el rubro de leucemia aguda.

Como sabemos, las mielodisplasias son en realidad la existencia de un clon leucémico en distintos estadios evolutivos, pues antes de la descripción del doctor Sweet de la dermatitis neutrofílica febril aguda, lo que denominó la enfermedad de Gomm-Button, en 1955, Costello y colaboradores describieron una chica de 16 años de edad con lesiones compatibles con Síndrome de Sweet y leucemia mieloide aguda 13. Dieciocho años más tarde, en 1972 Frayha y colaboradores presentaron dos casos en mujeres en las mismas circunstancias14.

Queremos hacer hincapié, porque estamos convencidos que es una fuente de error de consecuencias deletéreas la confusión entre neumonía infecciosa y neumonitis neutrofílica, para ello nos basamos en el caso reportado por Peters y colaboradores del hospital de Maastricht (Holanda), que tras ingresar a una paciente de 48 años de edad con cuatro días de fiebre alta, dolor pleurítico derecho y malestar general con VSG (velocidad de sedimentación globular) de 126 mm/hora, hemoglobina de 6,1 mmoles/L (límites normales: 7,5-10 mmoles/L), VCM (volumen corpuscular medio) de 104, 3900 leucocitos con un 73% de polimorfonucleares, plaquetas 93000/mm3 con vitamina B12 y folatos normales, infiltrados pulmonares en el lóbulo medio y bajo derechos y derrame pleural. Todos los cultivos de esputos, lavados bronco-alveolares, de sangre y orina

fueron estériles. El lavado bronco-alveolar presentó neutrofilia. Al cuarto día de su ingreso aparecieron lesiones compatibles con Síndrome de Sweet y después con pioderma gangrenoso. Este caso nos hace reflexionar como todo cuadro aparentemente neumónico no siempre lo es, mucho más si al analizar el hemograma apreciamos afectación de las tres líneas celulares, es decir, una pancitopenia, a ello se le añade la ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico y sobresaliente al tratamiento corticoideo. Se trataba pues de un Síndrome de Sweet con afectación pulmonar y mielodisplasia multilínea12.

Irit Avivi y colaboradores publicaron en 1988 que el compromiso cutáneo en el Síndrome mielodisplásico no es raro, pues en su centro de Haifa habían visto 180 mielodisplasias en un periodo de 10 años y 14 tenían manifestaciones cutáneas15.

En resumen, y basándonos en la bibliografía reseñada, hemos de pensar que los cuadros neumónicos no siempre son infecciosos sino que algunos de ellos, raros, son inflamatorios. Asimismo debemos evaluar cuidadosamente los hemogramas sobre todo cuando tienen afectación multilínea, que la anemia macrocítica con factores madurativos

normales

son

muy sospechosas

originarse

por

Síndromes

mielodisplásicos y que el estudio microbiológico como anatomopatológico del lavado bronco-alveolar es de una gran utilidad en el diagnóstico de la alveolitis neutrofílica que es prácticamente una constante en el Síndrome de Sweet asociado a mielodisplasia.

1.3. Por último, ¿qué es el Síndrome de Cushing? El Síndrome de Cushing fue descrito por Harvey Cushing16 quien lo descubrió y dio a conocer en 1932 y es la tercera pata de este Síndrome de Sweet, al que desde la máxima modestia, intentamos dar alguna respuesta práctica. Se trata de un hipercorticismo por

aporte exógeno en dosis alta y larga data, porque como ya sabemos, los corticoides sistémicos son el único tratamiento efectivo, pero claro. Los Síndromes de Sweet curables no deben desarrollar Síndrome de Cushing, sin embargo, aquel que es paraneoplásico que rebrota sin cesar precisando corticoides continuos y en dosis crecientes tiene todas las papeletas para desarrollar Síndrome de Cushing iatrogénico.

El tratamiento del hipercorticismo depende de la causa del síndrome. Si se debe a la toma de corticoides, se intentará cesar la administración si la causa que los indicó como tratamiento lo permite. El tratamiento depende de la causa, cuando ésta es el uso farmacológico del corticoide y el freno del eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal, se puede disminuir lentamente y si es imposible, controlar la glucemia, la osteoporosis y evitar la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo y cualquier otro factor de riesgo de arteriosclerosis. Un descenso excesivo del esteroide llevará a una Crisis Addisoniana secundaria, manifestada por astenia, hipotensión arterial, la piel seca, febrícula o fiebre y sed. La duración de los síntomas del Síndrome de Cushing exógeno (por toma de corticoides) será de muy diversos periodos de meses en base a la cantidad de corticoides que hayan sido ingeridos. Mas hemos de saber que 7,5 mg al día de prednisona necesita 1 año para eliminar la dependencia.

El Síndrome de Cushing iatrogénico es, en esencia, igual que el que acontece por otro origen, y presenta un cuadro clínico resultante del exceso crónico de cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar todos o parte de los siguientes síntomas y signos lo que lo hace inconfundible. Así sospecharemos hipercorticismo cuando apreciemos en nuestro paciente: obesidad troncular con abdomen protuberante y extremidades delgadas, cara de luna llena, hipertensión arterial, dolores difusos del esqueleto, cefalea, acné, hirsutismo, sed, impotencia, amenorrea, aumento de la micción, joroba de búfalo,

aumento del peso, debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda), estrías rojo-vinosas, hematomas frecuentes por fragilidad capilar, úlceras gastroduodenales, diabetes mellitus, fatigabilidad fácil, falta de libido, irritabilidad, baja autoestima, depresión, ansiedad, psicosis, etc.

1.4. Factores desencadenantes de insuficiencia suprarrenal por estrés

Infección, cirugía, embarazo, supresión brusca de esteroides, ayuno prolongado, ejercicio físico intenso -más intenso del conveniente-, algunos fármacos como el ketoconazol, difenilhidantoína y rifampicina o el estrés psicosocial. En resumen, nos encontramos con lo que hemos denominado “Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico con Síndrome de Cushing iatrogénico”. Se trata, pues, de mejorar el conocimiento fisiopatológico, clínico y manejo terapéutico de este cuadro complejo formado por: 

Síndrome de Sweet recidivante contínuo paraneoplásico



Síndrome mielodisplásico, en nuestro caso multilínea



Síndrome cortisónico en sus dos versiones: o Síndrome de Cushing iatrogénico o Síndrome de la retirada de glucocorticoides o insuficiencia suprarrenal consecuente

No hemos hallado en la literatura especializada la descripción clínica, de las fases evolutivas, los datos biológicos y tratamiento de los tres síndromes juntos.

El caso

2.1. Antecedentes personales 

Amigdalectomía



Apendicectomía con peritonitis



Poliposis colónica familiar



Biopsia de colon, 14 diciembre de 1996: Diagnóstico: adenoma tubular (pólipo adenomatoso), con displasia leve.



Biopsia de colon, 13 de marzo de 2000: Diagnóstico: pólipos adenomatosos (2), displasia leve superficial.



Ex-fumador desde hace 23 años



Micosis de episodios múltiples genital y pliegues tratados con ketokonazol tópico



Fracturas traumáticas de cúbito y radio izquierdos a los 14 años



Hipertensión arterial esencial desde hace 20 años



Síndrome de Apnea Hipopnea Central desde hace al menos 7 años



Ulcus duodenal no complicado hace 30 años



Síndrome hemorroidal desde hace 30 años



Migraña común desde los nueve años



4 episodios de depresión secundaria



Quiste renal simple



Esteatosis hepática

2.2. Anamnesis

En el año 2002 mi nivel de salud era en apariencia excelente, al punto de realizar parte del Camino de Santiago, 320 km, en etapas diarias, algunas de más de 30 km y verdaderamente duras, después de un periodo de año y medio de entrenamiento muy exigente. A un tiempo hubo cambios sustanciales en la vida familiar y personal incluyendo, separación, cambio de domicilio, “mobbing” laboral y nuevas relaciones, y algunas otras circunstancias desfavorables. Sin embargo, sufrí una cistitis aséptica recidivante dolorosísima de semanas de duración de origen desconocido, que con el tiempo fue identificada como neuropatía de los nervios pudendos. Un año más tarde, en 2003, mi capacidad física había menguado mucho, no superando los 15 km de caminata. En el año 2004 presenté un nódulo de 6-8 mm en el dorso del pie izquierdo a nivel de la articulación metatarsocuboidea. La lesión era de textura gomosa, muy dolorosa y no pudo ser filiada mediante ecografía, resonancia magnética, ni consulta especializada, desapareciendo unos 6 meses más tarde de forma espontánea. También en aquel tiempo y tras una extracción dental de una pieza premolar no especialmente traumática sufrí durante meses una alveolitis seca muy dolorosa que como sabemos es de patogenia vascular. Un año más tarde, en 2005, padecí una fascitis plantar bilateral durante 3 meses y objetivada por ecografía, con tumefacción por edema y roturas diversas. Muchos años atrás de estos acontecimientos, al menos 10 ó 12, presenté episodios de dolor abdominal intensísimo de unos 90 minutos de duración, acompañado de manifestaciones vegetativas floridas, palidez, sudoración fría, piloerección, náuseas, y sensación de pérdida de conocimiento, que cursaba con diarrea pastosa, una deposición única y rectorragia abundante ulterior, en este orden. Sólo después del sangrado rojo oscuro y muy abundante tras 60 ó 90 minutos de un dolor atroz, desaparecía el cuadro como por ensalmo quedando extenuado. Se me practicaron 3 colonoscopias hallándose

pólipos pequeños, adenomatosos y no sangrantes que no tenían nada que ver con el dolor, por lo que nos parece claro que el origen del mismo, diarrea pastosa y sangrado debía estar en el intestino delgado. Pienso, que la consistencia pastosa, el sangrado rojo oscuro y el tiempo necesario para su evacuación, más de una hora, así nos lo orienta.

2.2.1. Primer brote

El día 30 de noviembre de 2006 presenté fiebre de 39 ºC con escalofríos, malestar general, artralgias, mialgias, astenia, estando postrado en cama. Dos días atrás presenté tos con expectoración blanquecina escasa y tenaz. El día 1 de diciembre, unas 12 horas después de haberse detectado la fiebre, desperté con un exantema doloroso de distribución universal, con predominio de las extremidades inferiores y superiores, en forma de placas con bordes

sobreelevados

que

fueron

etiquetados como eritema nudoso y eritema

multiforme

según

profesional consultado (Fig. 1).

Fig. 1. Detalle del exantema en forma de placas con bordes sobreelevados.

Ese mismo día fui atendido en el hospital con exploración y realización de analíticas y estudio radiológico de tórax. En este último se apreció infiltrado reticulonodular retrocardiaco y elevación del hemidiafragma izquierdo. Los estudios microbiológicos, hemocultivos, cultivo de esputo y serologías fueron negativos. Fui tratado con reposo en cama en domicilio, claritromicina y antiinflamatorios no esteroideos (AINES): diclofenaco en los primeros días, siendo posteriormente sustituido por indometacina 100

mg/12 horas resultando mucho más efectivo (estando así descrito en la bibliografía). La mejoría fue lenta y comencé a trabajar a los 35 días (Fig. 2).

Fig. 2. Mejora del eritema tras reposo y tratamiento farmacológico.

2.2.2. Segundo brote

Recaí en tres semanas, a principios de febrero de 2007 con un cuadro muy similar, procediéndose de igual modo, salvo que los AINES se cambiaron por deflazacort, mejorando mucho más rápidamente. También con tos, expectoración y disnea. En esta ocasión las placas se centraron en la cara interna del tobillo y pierna derecha, extremadamente calientes y muy

dolorosas.

fenómenos

apreciaron extravasación

sanguínea como se ve en la fotografía (Fig. 3).

Fig. 3. Placas eritematosas en la cara interna del tobillo y pierna derecha.

Las determinaciones analíticas practicadas mostraron un hemograma normal y de los parámetros bioquímicos lo único que se objetivó fue un aumento de la proteína C reactiva (PCR) (152 mg/L, -valores de normalidad de 0-5 mg/L-). Fui dado de alta en

abril de 2007. Se me recomendó realizar rehabilitación en mi domicilio, para lo que diseñé un circuito de ejercicios, lo cierto fue que paradójicamente me sentí peor, lo que en brotes siguientes volvió a producirse. Entonces no lo comprendí, hoy sí, lo que es básico para el manejo del caso.

2.2.3. Tercer brote

En julio-agosto de 2007 fui ingresado en el Hospital Clínico de Málaga con presentación similar a los anteriores, las manifestaciones generales, más una disnea intensa con la tos y expectoración ya descritas. En esta ocasión los primeros momentos fueron muy llamativos pues cursaron con una debilidad muscular extrema que impedía al paciente levantarse de la cama o del asiento que se tratase. Se descubrió que se trataba de una hipokaliemia de 2,7 mmol/L ocasionada por la sudoración profusa habitual más la ingesta de un único comprimido de diurético proximal para el tratamiento de la hipertensión. Precisé manejo en Urgencias, Observación y planta de Medicina Interna. Este ingreso sirvió para la realización de una gran cantidad de pruebas en orden a llegar a un diagnóstico más certero. Durante el ingreso sufrí una tromboflebitis en la vena solea de la pantorrilla izquierda y estando ya de alta en el domicilio una trombosis de las venas plantares de los dos pies.

Biopsia de piel de la pierna, 27 de julio de 2007:

Diagnóstico: vasculitis leucocitoclástica superficial y profunda (Fig. 4 y Fig.5 A, B y C).

Biopsia de músculos cuadriceps:

Diagnóstico: sin cambios estructurales relevantes.

Fig. 4. Diagnรณstico de vasculitis leucocitoclรกstica superficial y profunda.

Fig. 5 A. Acumulo de polimorfonucleares. Fig. 5 B. Vasculitis leucocitoclรกstica florida.

Fig. 5 C. Detalle de vasculitis leucocitoclรกstica florida. 24

Citometria de flujo:

Estudio de marcadores inmunológicos de fecha 10 de septiembre de 2007: 

Serie linfoide 35%



Linfocitos T 28%: CD3+, CD5+, CD7+, CD2+, RCT Alfa/Beta+, RCT Delta/Gamma-, CD16-, CD56-, CD57-, CD25-, CD11c-



Cociente CD4/CD8: 2,22



Linfocitos B 5%: CD19+, cadenas ligeras kappa+, lambda+



Células NK 2%: CD56+, CD16+, CD3-



Serie monocítica 2%



Serie granulocítica 63%

Conclusión: no se detectan anomalías en las distintas poblaciones celulares. Analíticamente se detectan las primeras alteraciones en el hemograma: desciende la hemoglobina respecto a las determinaciones anteriores (12 g/dL), e inversión de la fórmula leucocitaria con predominio linfomonocitico y aumento de células inmaduras (LIC). Bioquímicamente, aparece aumento de la PCR (hasta de 289 mg/L) y ligero descenso de los valores de potasio. En el urianálisis se aprecia hematuria con proteinuria.

2.2.4. Cuarto brote

De octubre a diciembre de 2007 ingresado en el Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Clínic de Barcelona. Se me estudia concienzudamente repitiendo y ampliando la batería de pruebas y donde se me provoca un brote a golpe de bajadas temerarias de corticoides. La sintomatología cursó con mialgias, artralgias, astenia, sudoración profusa postprandial y dolores osteomusculares diarios, lesiones 25

dérmicas esta vez muy discretas (Fig. 6), tos y expectoración. Tras biopsia de piel, resonancia magnética muscular, extensión de sangre, punción aspiración esternal y ecocardiografía se logró saber que se trataba de un Síndrome de Sweet, de una mielodisplasia y que presentaba hipertensión pulmonar detectada por ecocardiografía y regurgitación tricuspídea en el contexto de un Síndrome de Cushing iatrogénico. En efecto cumplía los criterios diagnósticos de Síndrome de Sweet: 2 mayores y 2 menores, en mi caso 2 mayores y 5 menores (comienzo abrupto de lesiones cutáneas y lesiones histopatológicas compatibles con Síndrome de Sweet, para los mayores y fiebre, artralgias, conjuntivitis, neoplasia subyacente con buena respuesta a los corticoides sistémicos y no respuesta a los antibióticos). No cabía duda, desde el principio tuve un Síndrome de Sweet paraneoplásico.

Fig. 6. Lúnulas ungueales rojas.

Tras volver a Málaga entro en contacto con el Servicio de Hematología y el de Medicina Interna del Hospital Clínico de la ciudad, se me practican pruebas como las siguientes:

Biopsia de médula ósea de fecha 9 de julio de 2008 (Anatomía Patológica):

Descripción microscópica: médula ósea hipercelular, con representación de las tres series, destacando marcado incremento de serie mielomonocítica (mieloperoxidasa y CD15+, con presencia de abundantes formas inmaduras y algunos blastos, con aproximadamente 1-2% de células positivas con CD34), moderada displasia nuclear megacariocítica y escasos agregados eritroides. Con técnicas histoquímicas se observa moderada fibrosis reticulínica (grado 2), leve fibrosis colagénica focal y depósitos de hierro en cantidad habitual.

Diagnóstico: médula ósea compatible con Síndrome mielodisplásico (con abundantes elementos inmaduros de serie mieloide) (Fig. 7 A, B, C, y D).

Fig. 7 A. Síndrome mielodisplásico.

Fig. 7 B. Síndrome mielodisplásico.

Hematoxilina-Eosina 10x.

Hematoxilina-Eosina 20x.

Fig. 7 C. Síndrome mielodisplásico.

Fig. 7 D. Síndrome mielodisplásico.

Hematoxilina-Eosina 40x.

Mieloperoxidasa 20x.

Informe médula ósea (Hematología):

Descripción macroscópica: punción-biopsia en cresta ilíaca. Hueso de consistencia extraordinariamente blanda que se fragmenta en múltiples trozos al extraerla. Aspirado medular con grumos abundantísimos muy gruesos. Se envía muestra a citogenética.

Descripción microscópica: intensa hiperplasia medular. Serie megacariocítica presente con formas habitualmente microcíticas e hipoploides. Serie granulocítica hiperplasiada (73% de la celularidad global) en todos los estados pero intensa disgranulopoyesis. Serie roja (19%) asimismo intensamente diseritropoyética. Serie linfoide sin alteraciones. Los blastos constituyen el 5% de la celularidad global de distribución irregular

son

heterogéneos,

habitualmente

talla

grande,

relación

nuleocitoplasmática alta, frecuentes nucleolos múltiples, cromatina muy fina y citoplasma basófilo, habitualmente con vacuolización y menos frecuente granulación primaria.

Diagnóstico citológico: hiperplasia global con dishemopoyesis global y 5% de blastos. 28

Valoración: Síndrome mielodisplásico tipo AREBI.

2.2.5. Quinto brote

Enero de 2009, estando de viaje por motivos profesionales, con múltiples reuniones y debiendo conducir muchos kilómetros, dar charlas, etc., se reproduce lo que otras veces, mimético al brote anterior, pero con una disnea intensa de reposo, que me impedía hablar y comer, dolor en hemitórax derecho que aumentaba con la inspiración, dificultad para concentrarme, pensar o calcular. Fui traído e ingresado en el Hospital de Día Onco-Hematológico con el diagnóstico de brote de Síndrome de Sweet, mielodisplasia, Síndrome de Cushing y embolismo pulmonar. Tras tratamiento con corticoides intravenosos, un ciclo de 5 azacitidina, heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas y oxígeno a alto flujo, fui mejorando en las siguientes horas. Se me practica un angioTAC observándose trombosis pulmonar extensa en el lóbulo superior derecho sin hallarse foco embolígeno.

En las determinaciones analíticas apreciamos en el hemograma, anemia con aumento del volumen corpuscular medio (VCM), leucopenia con monocitosis ligera y aumento de células inmaduras (LIC). Asimismo detectamos un aumento del dímero D, en relación al embolismo pulmonar. Bioquímicamente destaca el incremento de la PCR junto con una hipokaliemia ligera acompañada de ascenso del bicarbonato sanguíneo.

2.2.6. Sexto brote

El día 27 de abril de 2009 estando escribiendo en mi trabajo sufrí un dolor intenso que se sustanció en una fractura espontánea del arco costal, cuarta costilla izquierda posterior. El dolor me impidió acostarme en cama en los siguientes días debiendo pasar

las noches sentado, al cuarto día sufrí un dolor súbito intenso a nivel dorsal correspondiente con una fractura aplastamiento vertebral T8.

Fui ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, entré en fracaso respiratorio y debí ser sometido a ventilación mecánica y sedación durante 8 días. Perdí los reflejos respiratorio, deglutorio, de coordinación lingual, masticatorio, lo que habla del empeoramiento del Síndrome de Apnea Central por ventilación mecánica e interacción farmacológica, opiáceos y benzodiacepinas. Se me practicaron dos broncoscopias de limpieza, extrayéndose tapones bronquiales. El día 26 de mayo se realiza un aspirado bronquial, baciloscopia, Gram, micobacterias y cultivo de hongos: negativos. El día 27 de mayo se realiza un cepillado: Gram, cultivos y cultivos de hongos negativos. El día 29 de mayo en el lavado bronco-alveolar: Gram, cultivo y cultivo de hongos negativos. Fui destetado tolerando la maniobra y trasladado a la planta de cuidados normales, pero recaí en las siguientes 12 horas debido a errores en la prescripción y administración de los corticoides, pues de la dosis de 40 mg de metilprednisolona cada 8 horas, se me administró 40 mg cada 12 horas, entrando de nuevo en insuficiencia respiratoria, sin llegar a necesitar intubación ni ventilación mecánica, al restaurar la dosis correcta más las terapias de sostén de la UCI.

Las alteraciones analíticas que observamos ponen de manifiesto una anemia más severa con aumento del VCM (con valores de ácido fólico y vitamina B12 normales y/o elevados) y leucopenia con monocitosis manifiesta y aumento de células LIC. Objetivamos también aumento de las interleuquinas (IL) 6 y 8 así como de los reactantes de fase aguda (sobre todo, PCR, ferritina, amiloide sérico A y haptoglobina) e hipogammaglobulinemia.

Biopsia de médula ósea, día 25 de junio de 2009 (Anatomía Patológica):

Descripción microscópica : médula ósea moderadamente hipercelular de forma focal, con representación y maduración de serie blanca y eritroide, destacando disminución ligera y displasia nuclear megacariocítica, moderada fibrosis reticulínica grado 2 y en relación a las áreas hipercelulares con mínima fibrosis colagénica. Los depósitos de hierro están en cantidad habitual.

Diagnóstico: médula ósea compatible con Síndrome mielodisplásico.

Comentario: la biopsia actual, respecto a la de 2008 muestra menor hipercelularidad y mayor maduración de las células hematopoyéticas (Fig. 8 A, B y C).

Fig. 8 A. Síndrome mielodisplásico. Hematoxilina-Eosina 10x.

Fig 8 B. Síndrome mielodisplásico. Hematoxilina-Eosina 20x.

Fig. 8 C. Síndrome mielodisplásico. Mieloperoxidasa 20x.

Informe médula ósea (Hematología):

Descripción macroscópica: se realiza biopsia en cresta ilíaca postero-superior izquierda. Hueso de consistencia blanda, con dificultad para la extracción. Se obtiene material medular. Se envía cilindro a Anatomía Patológica.

Descripción microscópica: médula ósea hipercelular. Presencia de megacariocitos. Series mieloide y eritroide con signos diplásicos. Blastos 2%.

Diagnóstico citológico: compatible con citopenia refractaria con displasia multilínea.

2.2.7. Séptimo brote

Síndrome meníngeo manifestado por cefalea, fiebre de 38,3 ºC, bajo nivel de conciencia, rigidez de nuca en paciente inmunodeprimido y anticoagulado con acenocumarol, por lo que no se practica punción lumbar, pero sí hemocultivos positivos a enterococo. Vuelvo a ser ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se me trata con cinco antibióticos parenterales y me administran dexametasona intravenosa 10 mg cada 6 horas, es decir, un total de 40 mg en 24 horas. Evoluciono favorablemente,

desaparecen el estupor, la cefaleas y la fiebre en los siguientes días, pudiendo ser reintegrado a la planta de cuidados normales una semana más tarde. Se llevó a cabo un descenso rápido de la dexametasona hasta llegar a una dosis equivalente a la ya elevadísima de prednisona oral que tomaba con anterioridad siendo cambiado a deflazacort, 168 mg/día oral, monodosis. Este cambio ha sido favorable al casi carecer de efecto mineral corticoide y menos intensos los demás efectos secundarios glucocorticoideos. Unos días antes de aparecer el cuadro meníngeo, sufrí durante 4 horas afasia de Broca que se autolimitó resolviéndose, también coincidió con el inicio de la toma de ciclosporina. Al día siguiente, reapareció el cuadro de afasia con esterotipia de unos 30 minutos de duración.

Las alteraciones evidenciadas en el hemograma son similares a la de brotes anteriores mientras las manifestaciones bioquímicas, aunque alteradas, no llegan a alcanzar valores tan elevados.

2.2.8. Octavo brote

Tras ser intervenido de cataratas del ojo derecho el 5 de octubre de 2009, más el estrés físico que supuso el cambio de hospital para realizar la operación y problemas diversos que me tenían preocupado aquellos días, reapareció la sintomatología habitual tanto de carácter general, como respiratoria. Fueron necesarias varias semanas para el control del brote (Fig. 9 y Fig. 10), en las que la fisioterapia no avanzó.

2.2.9. Noveno brote

El día 16 de noviembre fui intervenido quirúrgicamente del ojo izquierdo (Fig. 11), pero con una serie de elementos añadidos que hizo que me encontrase en la Fase de Pródromo de Síndrome de Sweet de nuevo. Destacando preocupación por mi jubilación, multitud de visitas, uñas encarnadas que debieron de ser intervenidas en ambos pies (Fig. 12), preparación de mi domicilio para cuando fuese a producirse el alta hospitalaria, compra de una cama profesional que fue difícil, contratación de un cuidador y un largo etcétera.

Fig. 11. Brote de Síndrome de Sweet tras

Fig. 12. Uñas encarnadas.

intervención de cataratas.

Desde que tomo corticoides sistémicos (Fig. 13 y Fig. 14), no han reaparecido: fascitis plantar, nódulos, migraña, dolor abdominal con rectorragia episódica y dermatitis seborreica.

Otra manifestación que desde que estoy encamado en el hospital me aparece de forma relevante, es la sensación de tenesmo rectal continuo, como si existiese una pelota de golf en el recto, se acompaña de dificultad miccional y para el ventoseo, así como molestias genitales. El cuadro clínico se acompaña de dolor sacro y se asemeja a la 34

descripción del atrapamiento de los nervios pudendos. Ante la ausencia de accidente, radioterapia, etc. en principio debe pensarse en la relación con el proceso inflamatorio.

Fig. 13. Tendencia de las extremidades en flexión por la afectación muscular producida por el Síndrome de Sweet.

Fig. 14. Atrofia muscular de extremidades inferiores con obesidad troncular ocasionada por el Síndrome de Cushing iatrogénico.

2.2.10.

El tratamiento actual

El tratamiento actual esta conformado por: 

Actividad física muy restringida, confinado en cama con rehabilitación controlada



Dieta diabética, sin sal de 2300 Kcal/día



Oxígeno 24 horas con FiO2 a 35%



Hidroterapia caliente seca y húmeda



Masoterapia desestructurante



Masaje de drenaje venoso



Fisioterapia respiratoria y logopedia



Intervención quirúrgica de cataratas bilateral

Tratamiento farmacológico: 

Deflazacort 168 mg/día monodosis oral



Pantoprazol 40 mg/día



Olmesartán medoxomilo 40 mg/día



Bromuro de hioscina de 10 a 30 mg/día



Fluconazol 100 mg/12 horas



Parche transdérmico de fentanilo de 25 mcg/h cada 3 días



Acenocumarol 2 mg y 3 mg alternativamente



Calcio oral con vitamina D3 en comprimidos masticables 1250/400 por comprimido, dos al día



Alendrónico ácido 70 mg/semana. Aunque presenta una contraindicación relativa por la osteonecrosis maxilar sufrida hace 4 años, al evaluar los riesgos con los beneficios se decide tomarlo



2.2.11.

Aerosoles con salbutamol y bromuro de ipatropio cada 6 horas

Después del noveno brote

Por otra parte, desde el 23 de agosto de 2009, última salida de la UCI, permanezco en planta con cinco episodios de intento de rebrote de Síndrome de Sweet y gracias a la “Triple Evaluación Sistemática” (Tabla 1), los datos analíticos estudiados y las decisiones terapéuticas tomadas, ninguno ha fraguado, lo que me permite haber llegado a un estado secuelar y a la próxima marcha a casa. 36

Las causas de los intentos han sido: 

Mayor actividad física (exceso de rehabilitación)



Mayor actividad psíquica intelectual



Estrés por expectativas de la vida diaria



Errores en la administración de la medicación: corticoides y opiáceos



Infección respiratoria de vías altas

2.2.12.

Estado secuelar

Conformado por las siguientes manifestaciones: 

Taquicardia pese al suplemento de oxígeno con FiO2 a 35% y que empeora con pequeños esfuerzos como la alimentación, defecación o la charla. o En reposo y en el periodo óptimo de la semivida de deflazacort: 106-108 latidos/minuto (lpm) o Habla: 114 lpm o Digestión: 124 lpm o Digestión más gesto de bipedestación breve < 1 minuto: 140 lpm



Hipertensión arterial leve pese al tratamiento con dieta hipocalórica hiposódica y olmesartán 40 mg/día



Edemas periféricos de pies y tobillos en la extremidad inferior derecha y a lo largo de toda la extremidad en la izquierda



Livedo reticularis



Lesiones de Síndrome de Sweet en ala de la nariz y cara



Edema en párpados y cara



Disnea de reposo que se incrementa sustancialmente con el habla y la ingesta 37



Hipertensión pulmonar leve



Baja saturación de oxígeno con FiO2 a 35% o Reposo: 95% o Habla: 94% o Digestión: 94% o Habla más digestión: 92% o Desaturaciones por el Síndrome troncoencefálico de Apnea Central de antigua data más las interacciones de los opiáceos, fentanilo transdérmico y benzodiacepinas: 89-91%



Glaucoma corticoideo



Obesidad troncular cushingoide



Estrías abdominales rojo vinosas y en muslo izquierdo



Cara de luna llena



Digestiones muy lentas con distensión abdominal y ocasionalmente dolor epigástrico. Ingestas de aproximadamente la mitad de lo previsto por el nutricionista



Debilidad muscular con imposibilidad de levantarse de la cama, precisando cuidador 24h/día



Hiperglucemia de difícil control



Datos biológicos secuelares, o sea, que no se normalizan o si lo hacen, muy lentamente mucho tiempo después de resuelto el brote clínicamente: hemoglobina, VCM, leucocitos, linfocitos, monocitos, neutrófilos, LIC, LDH (lactodeshidrogenasa), GGT (gamma-glutamil transpeptidasa), ácido fólico, vitamina B12, IgG, proteínas totales y triglicéridos.

Planteamiento clínico

“Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente”

La meta clínica esencial de este trabajo es aportar calidad de vida a los pacientes con un Síndrome de Sweet complicado, en concreto enfermos afectos de tres síndromes (TS) Sweet (SS), mielodisplásico (SM) y Cushing iatrogénico (SC)-. Aspiramos a reducir: la mortalidad, los brotes de Síndrome de Sweet en número e intensidad -morbilidad- y las secuelas generadas. Todo ello nos anima a las siguientes pretensiones mediatas: 

Mejorar el manejo clínico para reducir el número de brotes de Síndrome de Sweet y evitar que en ellos los pacientes lleguen a estadios avanzados en los que se centra la mortalidad. Esta orientación aspira a evitar la afectación de órganos diana potencialmente mortales, como pulmonar, cerebral, meníngea, miocárdica y otras.



Disminuir las recaídas mielodisplásicas evitando anemización, trombopenias, neutropenias, las necesidades transfusionales y retrasando la trasformación leucémica.



Mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del Síndrome de Cushing (cataratas, glaucoma, hipertensión arterial, osteoporosis, fracturas secundarias, atrofia dérmica, atrofia muscular, depresión, psicosis esteroidea, inmunodepresión…).



Síndrome de retirada de corticoides.



Y disminuir los eventos infecciosos oportunistas, pues se sabe que les concierne la mayoría de los casos mortales y otros problemas metabólicos.

Para comprender bien los eventos clínicos y decidir en base a ello es necesario conocer la fisiopatología de este cuadro que en esencia es muy abigarrado y, en relación al Síndrome de Sweet, tanto la fisiopatología como la patogenia son muy desconocidas.

3.1. Fisiopatología del Triple Síndrome de Sweet y anemización

La fisiopatología se basa en la dishomeostasis del estrés, y sobre todo, del cortisol. Nos referimos al estrés desequilibrado o disestrés. Se produce una quiebra en el equilibrio energético ante el hecho incuestionable de deber dar una respuesta adecuada a un aumento significativo del estrés.

Desequilibrio esteroideo (psíquico, físico y social) entre las necesidades del paciente y la suma de su respuesta fisiopatológica y/o farmacológica. a. Aumento del estrés, es decir, más necesidad i. Mayor carga de actividad física 1. Más actividad física, por ejemplo, excedernos con la rehabilitación,

descansar

suficiente,

seguir

trabajando en pleno brote, etc. 2. Intervención quirúrgica, por pequeña que nos parezca, por ejemplo, cataratas, retirada de material de osteosíntesis, cateterismos, etc. 3. Traumatismos como accidentes de tráfico o deportivos. 4. Quemaduras o intoxicaciones. 5. Infecciones, uñas encarnadas, infección de reservorio venoso

subcutáneo

para

administración

quimioterapia, etc., infección de vías respiratorias,

urinarias,

gripes

estacional,

amigdalitis,

descompensación diabética, meningitis, etc. 6. Intoxicaciones alcohólicas, por drogas, medicamentosas y de cualquier otra fuente. ii. Mayor carga de actividad psíquica 1. Más trabajo mental global, sobre todo, pasando de un contenido a otro, con cambios rápidos, súbitos. 2. Más inquietud por preocupaciones. 3. Más ansiedad por noticias favorables. b. Reducción del aporte esteroideo i. Menor dosis del fármaco habitual por error, olvido o retraso. ii. Uso de un fármaco diferente con mal cálculo de la dosis equivalente. c. Ambos mecanismos i. Aumento del estrés, es decir, más necesidad. ii. Reducción del aporte esteroideo.

El estrés se controla básicamente con cuatro mecanismos: ultrarápido, en minutos, por el Sistema Nervioso Autónomo, rápido por la secreción de endorfinas, en un plazo de bastantes más minutos, el papel de la dehidroepiandrosterona -DHEA- y, por último, otro lento o endocrinológico del eje hipotalámo-hipofisario-suprarrenal secretor de cortisol.

El primer medio consta de dos fases sucesivas y muy rápidas: la inhibición del Sistema parasimpático mediado por la inhibición de la acetilcolina y de manera inmediata, sobre

todo, por la activación del Sistema simpático, éste mediado por los neurotransmisores epinefrina y norepinefrina.

Fases fisiopatológicas:

1. Se produce un desequilibrio del estrés. 2. Rebrote de Síndrome de Sweet, Fase de Pródromo, inhibición parasimpática y estímulo simpático, síndrome endorfínico o nociceptivo, síndrome sistémico, Crisis Addisoniana aguda y síndrome de estímulo parasimpático.

Como ya hemos comentado, pretendemos evitar los brotes de Síndrome de Sweet de los casos más simples, sobre todo, aquéllos relacionados con Crisis de Addison, pues la aparición de ambos puede ser deletérea y abre la puerta a la Fase de Estado. En estas circunstancias y en nuestra experiencia y para casos como el descrito, la retirada corticoidea no es posible con las pautas publicadas y exitosas para otros cuadros como lupus o artritis reumatoide, o incluso en el Síndrome de Sweet simple sin Síndrome de Cushing añadido, sino que precisa de pasos mucho más pequeños en la dosis y mucho más largos en el tiempo. No seguir estas normas lleva indefectiblemente a la insuficiencia suprarrenal -Crisis Addisoniana-, a rebrote del Síndrome de Sweet, a la duda sobre la presencia de enfermedades oportunistas propias de la inmunodepresión y a recaída mielodisplásica, todo ello incrementa sensiblemente la posibilidad de mortalidad por manejo poco cuidadoso.

3.2. Manifestaciones clínicas y fases de rebrote del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico corticodependiente (TTSP)

Pródromos 1.

Síndrome autonómico doble: a.

Síndrome inhibidor parasimpático

Síndrome estimulador simpático

Síndrome nociceptívico o endorfínico

Síndrome sistémico

Crisis de insuficiencia glucocorticoidea o Addisoniana secundaria

Síndrome estimulador parasimpático

ii.

Fase de Estado

iii.

Fase de Convalecencia

iv.

Periodo Interbrote

Es interesante saber que, al igual que las manifestaciones iniciales son las del Sistema Nervioso Autónomo, son éstas las últimas en desaparecer, pero que es el Síndrome parasimpático el que nos dice que estamos finalizando los Pródromos y nos alejamos de la Fase de Estado.

Por ejemplo, tras el último rebrote y en este momento presento edemas de extremidades inferiores, peristalsis intestinal incrementada, mialgias, control glucémico dificultoso, fatigabilidad, imposibilidad de levantar las extremidades inferiores contra la gravedad, dolor en trayectos venosos, altralgias (lumbosacras, en rodillas y acrómioclaviculares), neuropatías ciáticas y de los nervios pudendos con dolor uretral tenebrante, tenesmo rectal, sensación de ocupación por pelota de golf del recto de forma permanente, pujos, deposiciones múltiples, rectalgia …

Otro aspecto específico de mi caso, pero no del Triple Síndrome, es la presencia del Síndrome de Apnea Hipopnea Central, decir, una disfunción troncoencefálica que 43

cursa con astenia intensa, debilidad muscular, disfagia, apnea del sueño y de la vigilia. La severidad del Triple Síndrome se ve potenciada relevantemente con este problema, empeorado tras los periodos de ventilación mecánica, la administración de opiáceos y benzodiacepínicos, fruto de ello se producen periodos de apnea sin ronquido y desaturaciones severas de oxígeno. Naturalmente, la presencia de esta complicación hará que la salida del rebrote sea muy larga. Cualquier incremento del estrés físico o psíquico, por muy buena intención que conlleve, lejos de alargar la mejoría sólo logrará que ésta sea más breve.

3.2.1. Fase de Pródromo del Síndrome de Sweet

Ante el estrés físico, psicosocial o mixto no suficientemente compensado por el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, más el aporte farmacológico, se dispara el Síndrome autonómico doble, con especial relevancia del simpático en minutos, y seguido por los Síndromes nociceptivo o de déficit endorfínico, sistémico, Crisis secundaria de Addison, en un tiempo de desarrollo de 12 a 36 horas. Nosotros proponemos que el paciente sea revisado sistemáticamente tres veces al día, evaluándose 23 criterios clínicos que han de permanecer estables o mejorar, lo que nos avisa de la buena evolución o tratamiento acertado, para ello usaremos la “Triple Evaluación Sistemática” (Tabla 1). Por el contrario, la evolución desfavorable nos acerca a la Fase de Estado,

la consolidación del brote y el agravamiento de la Crisis

Addisoniana, lo que analizaremos con la “Herramienta de Evaluación de Fase de Estado”. Para apreciar mejor la utilidad de esta proposición recomendamos leer el epígrafe “Uso de herramientas diagnósticas propuestas“.

La Fase de Pródromo presenta diversos síndromes (Tabla 2):



Síndrome autonómico doble:

Parasimpático inhibido: taquicardia, disminución de secreciones traqueobronquiales, disminución de broncoespasmos, disminución de espasmos intestinales, y de la peristalsis, aumento del tono esfinteriano y disminución de secreciones de insulina, gastrina, secretina, etc., nos ayuda a explicar los pujos del ítem 20, epigastralgias y digestiones lentas del ítem 22 y la hiperglucemia del ítem 23.

Simpático estimulado con manifestaciones básicas: taquicardia, palidez no atribuible a empeoramiento de la anemia por la mielodisplasia, pérdida de la visibilidad o la evidencia de la lívedo reticularis si estaba presente, sudoración postprandial y tras pequeños esfuerzos, midriasis, aumento de las cifras tensionales habituales con dificultad para su control si existía hipertensión arterial previa. Malestar epigástrico con digestión lentificada, insomnio, ansiedad y difícil control de la glucosa. 

Síndrome doloroso o de déficit endorfínico:

Dolor en trayectos vasculares: la palpación de los trayectos vasculares venosos y arteriales es de molesta a netamente dolorosa, más cuanto más avanzado sea el proceso y se vaya acercando a convertirse en un verdadero brote florido. Las punciones para análisis, canalización de vías o gasometrías arteriales pueden ser de un dolor insoportable. Igualmente, la infusión endovenosa de fluidos irritantes para el endotelio como el potasio o antibióticos es muy desagradable. También el aseo personal con agua caliente se hace molesto al ponerse en contacto con los trayectos venosos inflamados. Pueden aparecer edemas en pies y maleolares de un origen múltiple: inflamación venosa, síndromes postflebíticos y disminución de la presión oncótica por la frecuente hipoproteinemia. Según los últimos conocimientos, el

Síndrome de Sweet no es una vasculitis sistémica primaria en sí mismo, sino que el proceso vascular es ulterior y secundario, en suma, sobrevenido. En su presencia está implicada tres aspectos: el dolor de trayectos vasculares, el edema de extremidades inferiores y síndromes trombóticos que pueden verse en muy diversas localizaciones, como el plexo hemorroidal, extremidades inferiores, vías venosas y arteriales agredidas por punciones, canalizaciones, etc.

Dolores osteomusculares que siempre reaparecen en las mismas localizaciones: Estas manifestaciones dependen de los problemas de salud que haya tenido el enfermo a lo largo de su biografía. Así, pueden aparecer dolores lumbares, cervicales o en cualquier otra parte del raquis por discopatía, lesiones musculares, dolores dentales, hipersensibilidad dental al frío, dolor por condritis esternocostal, dolor faríngeo, cefaleas, pleurodinias, dolores abdominales. Igualmente, pueden empeorar migrañas que fruto del tratamiento esteroideo llevaban silentes mucho tiempo. 

Síndrome sistémico:

Mialgias, artralgias, astenia, fatigabilidad, febrícula. Al coincidir con el Síndrome simpático se produce termogénesis y vasoconstricción periférica o aparece con el paso de las horas sin que se haya manejado exitosamente el cuadro clínico inicial, así puede coincidir destemplanza -febrícula- y frialdad con palidez en zonas acras. La fiebre se hace neta y asciende de 38,3 ºC a 39 ºC, este es el paso al brote serio. Comprender esto es esencial, pues su gestión clínica es diferente y las repercusiones pueden ser severas. Estamos en las puertas del fallo respiratorio, en general tipo I, por afectación pulmonar mayor y el ingreso hospitalario en manos expertas es esencial. Debilidad y fatigabilidad de origen múltiple, fruto de la 46

Crisis Addisoniana, de la mielodisplasia, de la atrofia muscular cortisónica y por el efecto de enfermedad crónica inmunológica vascular, Síndrome de Sweet. Por todo ello, hay una debilidad basal que hay que conocer, pues todo incremento sobre este nivel es fruto de alguna complicación de cualquier tipo, pero hay que pensar en un primer momento en un rebrote con aumento del catabolismo proteico,

deshidratación,

hipoperfusión,

hipopotasemia,

descompensación

diabética, al punto de que puede dejar al paciente completamente incapacitado para moverse necesitando ayuda para el menor movimiento incluso para el aseo personal. 

Crisis Addisoniana:

Se caracteriza por astenia intensa, sed, piel seca (a diferencia del Síndrome simpático) e hipotensión arterial o normotensión por exageradamente corregida la presión arterial en hipertenso, y que en pocas horas da una respuesta simpática compensatoria e inicia el Pródromo del Síndrome de Sweet propiamente dicho. En palabras de nuestro compañero el Dr. Eduardo Rosell “La insuficiencia suprarrenal aguda representa junto con la hipoglucemia, la situación clínica más urgente que se origina como consecuencia de una disfunción hormonal, y que se manifiesta como una secreción de glucocorticoides suprarrenales inferiores a las necesidades del organismo”.

La insuficiencia suprarrenal aguda ocurre por la existencia de un estrés traumático, infeccioso, etc., la no administración correcta de la corticoterapia habitual o el no subir la dosis en caso de estrés sobreañadido, tanto físico como psicosocial. Las manifestaciones pueden ser muchas, pero en la insuficiencia suprarrenal aguda destaca la astenia, las mialgias, hipotensión arterial, mareos y vértigos, así como 47

náuseas, vómitos, diarreas y alteraciones electrolíticas que pueden llevar al enfermo a shock y a la muerte.

Las alteraciones electrolíticas de la crisis suprarrenal aguda, en la que cabría esperar hipercalcemia e hipoglucemia, no se dan en el Triple Síndrome debido a la coexistencia del Síndrome de Cushing elevador de la glucemia y reductor de la absorción del calcio, igualmente la disminución de los niveles de insulina por la inhibición parasimpática colabora en la no presentación de hipoglucemias como ocurre en el Addison primario.

Analíticamente en la Crisis Addisoniana es de esperar: neutropenia con linfocitosis relativa y eosinofilia, aumento de la urea respecto de la creatinina, hiponatremia, hiperpotasemia e hipocloremia, sin embargo, en nuestro caso, en la insuficiencia suprarrenal secundaria con Síndrome de Cushing, sólo hemos hallado, las alteraciones del hemograma -neutropenia y linfocitosis relativa-, y la elevación del cociente urea/creatinina.

Si se tratase de una Crisis Addisoniana en la insuficiencia suprarrenal crónica, el manejo es claro: reposición hídrica y electrolítica y elevar los corticoides, pero en el Triple Síndrome, descubierto en momentos iniciales, basta con reducir el estrés y aumentar la hidratación, subir los corticoides encierra al paciente en un círculo vicioso del que es dificilísimo salir. En cualquier caso, volveremos sobre estos aspectos en el “planteamiento terapéutico”, siendo clave verlo pues es, sin lugar a dudas, uno de los aspectos más relevantes de ésta.

Es conveniente recordar que la hiperpigmentación cutánea es propia de la insuficiencia suprarrenal crónica primaria, pero no del caso que nos ocupa.

Cuando la Crisis Addisoniana evoluciona mal aparece la fiebre, síndrome confusional, esterotipias, lo que es propio tanto del Cuadro Addisoniano como del Síndrome de Sweet, confusión, pseudomeningismos y alteraciones psíquicas de diversa naturaleza, en los que habrá que ser fino en el diagnóstico diferencial entre Crisis Addisoniana prodrómica y en Fase de Estado, pues ambos nos indican gravedad, sin embargo, la presencia del Síndrome parasimpático es signo de buen pronóstico (Tabla 3) y de que no va a evolucionar a la Fase de Estado. 

Síndrome parasimpático:

Disminución de la frecuencia cardiaca, normalización de la tensión arterial, secreciones traqueobronquiales, broncoespasmos ligeros, dolor abdominal bajo y pujos.

3.2.1.1.

Datos biológicos esenciales

La afectación biológica nos ayudará a evaluar el caso. Además, la alteración y la recuperación biológica tiene, en nuestra experiencia, un cierto orden, que en el caso del hemograma es: hemoglobina, leucocitos, monocitos, relación linfocitos/neutrófilos, plaquetas, VCM y células LIC. Por tanto, un paciente cuyo estudio hematimétrico esté alterándose y haya llegado a las células LIC, sabemos que ya ha llegado al final desde la perspectiva cronológica, aunque naturalmente podrá agravarse.

Si la evolución de la Fase Prodrómica es desfavorable el paciente entrará en la Fase de Estado. Este es un paso muy serio en el que el paciente corre grave peligro y los datos biológicos se harán más patológicos, hasta que se ponga en marcha la Fase de Convalecencia.

3.2.2. Fase de Estado

Con dos subperiodos: inicial y avanzado.

Exhibe manifestaciones básicas y en órganos diana que en conjunto conforman el SRIS -Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica- y vía común a infecciones y traumas, que debe cumplir al menos dos criterios de los siguientes, sin embargo, estos criterios son inespecíficos por lo que nosotros vamos a hacer nuestra propia aportación: 

temperatura >38,3 ºC.



leucocitos <4000x10e3/µL ó >12000 x10e3/µL



taquicardia >90 latidos/minuto



taquipnea >20 respiraciones/minuto



formas inmaduras >10%

Además, nos ayudaremos de datos de laboratorio, que desarrollamos en el siguiente capítulo, “Planteamiento biológico”, baste aquí adelantar y concretar: 

Hemograma



IL 6 y 8



PCR



Otros

reactantes

fase

aguda

(ferritina,

orosomucoide,

seroamiloide A y alfa 1 antitripsina) 

Valoración del estado nutricional, mediante la determinación de las cifras de colesterol total, albúmina y linfocitos



Urea, creatinina plasmática y su cociente



DHEA/cortisol

Estos criterios de los que hemos mencionado líneas arriba son genéricos de SRIS, consideramos que deben modificarse a la hora de valorar un rebrote de Síndrome de Sweet

contexto

del

Triple

Síndrome

Sweet

paraneoplásico

corticoticodependiente. En concreto, la leucocitosis es de mayor utilidad si se observa neutropenia con o sin afectación de otras líneas celulares. La aparición de formas inmaduras en este caso puede comportar el incremento de su porcentaje a modo de células LIC. Otro hallazgo sospechoso de rebrote es la inversión de la fórmula con predominio linfomonocitario.

3.2.2.1.

Propuesta de criterios modificados de SRIS para Síndrome de Sweet en

el contexto del Triple Síndrome

1. Temperatura de más de 38,3 ºC 2. Neutropenia con o sin afectación de las otras dos líneas celulares 3. Monocitosis 4. Formas inmaduras en mayor porcentaje del previo (LIC) 5. Saturación de oxígeno menor del 95 % 6. Taquicardia progresiva respecto a la basal, más de 100 latidos por minuto 7. Manifestaciones objetivadas en órganos diana (por ejemplo afectación pulmonar, neurológica, intestinal, con o sin trombosis en cualquier órgano de la economía, etc.)

Propuesta de valoración: evaluación diagnóstica, un criterio mayor o tres menores en progresión. 

Criterios mayores 1 y 7.

 Criterios menores 2, 3, 4, 5 y 6.

La definición de SRIS comporta estar en Fase de Estado (Tabla 4) de un brote grave que amerita ingreso hospitalario y probablemente en la Unidad de Cuidados Intensivos. Desde la perspectiva biológica todos los reactantes se hacen positivos y en ascenso en sus valores (Fase de Estado inicial) y el paciente se va agravando. 

Síndromes en órganos diana o

Disfonía sobre todo predomina en las primeras horas de la mañana y a finales del día, cuando la concentración de corticoides en sangre es menor en el primer caso y en el segundo por el uso al crepúsculo.

Debilidad muscular, dificultándole al enfermo el levantarse de los asientos, o sus desplazamientos habituales que se ven aún más restringidos, incluso la movilidad en la cama, lo que es posible a una determinada hora se torna imposible a otra. Puede estar empeorada si coexiste con hipokaliemia. Ésta puede llegar a ser seria con manifestaciones cardiológicas y atonía muscular muy intensa por diaforesis o por el uso inadecuado de diuréticos del asa o proximales, es decir, no ahorradores de potasio. También lo favorece la azacitidina usada en la mielodisplasia.

Torpeza para el discernimiento, déficit de memoria y errores y lentificación del cálculo.

Manifestaciones psíquicas, sobre todo, emocionales de la esfera de la ansiedad, tristeza, abatimiento. Aún peores cuando se van encadenando brotes, uno tras otro, con pobres expectativas de mejora sólida y persistente en el tiempo.

Insomnio tanto de conciliación como despertar precoz.

Agudeza visual empobrecida, posiblemente por varios mecanismos por vasoconstricción de los vasos retinianos puede producirse disminución de la agudeza visual, superior a la que cabe esperar por retinopatía diabética, glaucoma y cataratas esteroideas, que mejora al salir del brote (en nuestro caso hasta un 40% de mejora). Un cambio inicial de empeoramiento se debe a la midriasis simpática, excesiva para la intensidad lumínica ambiental.

Médula ósea que deja de funcionar correctamente y presenta manifestaciones de las tres series aunque puede hacerlo en distintos momentos. Anemia macrocítica progresiva, plaquetopenia y leucopenia. Cuando aparece la anemia macrocítica se va acumulando vitamina B12 y ácido fólico al no consumirse, pues no es por déficit de estos factores madurativos. Las alteraciones de los glóbulos blancos se sustancian en la activación de los linfocitos con inversión de la fórmula entre linfocitos y granulocitos, apareciendo neutropenia y monocitosis.

Sistema inmunitario humoral, déficit de inmunoglobulinas (IgG y M). El estrés psicológico combinado con el físico puede disminuir la reactividad del sistema inmune sobre todo en los procesos crónicos, como es el Síndrome de Sweet.

En relación con la hipertensión pulmonar secundaria (HTPS), que en nuestro caso ha sido medida por ecocardiograma aprovechando la presencia de una insuficiencia tricuspídea leve y que ha oscilado entre 46 y 50 mm Hg en brotes y fuera de él, si bien de menor cuantía cuando la actividad de la enfermedad mengua. La HTPS está producida por la patología pulmonar y los fenómenos tromboembólicos. Cursa con disnea, hipoxemia, edemas maleolares y dolor torácico de esfuerzo. Son valores normales por debajo de 20 mm Hg en reposo 53

y de 30 mm Hg en ejercicio. El mal pronóstico que añade la HTPS al cuadro implica la necesidad de cambiar de hábitos de vida, oxigenoterapia suplementaria, tratamiento anticoagulante y después de una decisión cuidadosa, el uso o no de vasodilatadores. o

Problemas digestivos como odinofagia, pirosis, agruras, epigastralgias, digestiones lentificadas, distensión abdominal o dolor abdominal franco que oscilan desde una dispepsia flatulenta a verdaderas anginas intestinales postprandiales dependiendo de los síndromes autonómicos y de lesiones vasculares preexistentes y que se pueden objetivar con angiorresonancia o arteriografía.

Mayor dificultad para el control de la glucemia en diabéticos.

Retraso en el crecimiento de faneras, así las uñas y el cabello se renuevan lentamente y, curiosamente, cuando el paciente entra en Fase de Convalecencia avanzada o en Interbrote, las uñas y el pelo tornan a su crecimiento habitual.

La actividad sexual desde el primer brote y desde la primera fase se torna dolorosa al ser los genitales órganos muy vascularizados. Además la actividad sexual implica un esfuerzo físico con gran estrés psíquico añadido que conducen al rebrote. Por otra parte, presento neuropatía del plexo sacro o también conocida como del nervio pudendo con dolor uretral, tenesmo rectal, sensación continua de tener una pelota de tenis o de golf en el recto, pujos permanentes y esto de noche y de día. Este proceso es típico de pacientes intervenidos y tratados de cáncer rectal así como en procesos neurológicos idiopáticos como es nuestro caso y tratado por el Servicio de Neurología con amitriptilina y gabapentina. 54

Reactivación de lesiones dermatológicas dependientes de esteroides como la dermatitis seborreica o la pitiriasis versicolor.

3.2.3. Fase de Convalecencia

Con dos subperiodos: inicial y avanzado (Tabla 5).

La Fase de Convalecencia es el periodo diferenciado en el que la enfermedad da un vuelco positivo, pues las manifestaciones clínicas y los datos biológicos se van haciendo negativos hasta que quedan los que no variarán convirtiéndose en secuelares o propios del siguiente periodo: “Interbrote”.

El Periodo de Convalecencia inicial se caracteriza por: 

no aparecen síntomas nuevos,



los síntomas de la Fase de Estado van aliviándose,



los datos biológicos están positivos pero no aumentan sus valores



y no existe fiebre.

El Periodo de Convalecencia avanzada, sobre todo, en sus últimas semanas, puede ser un periodo delicado, pues el paciente ha ido mejorando y quizá se interprete que todo ha concluido, sin ser así. Ha pasado el tiempo, se reduce el cansancio matinal, la fatigabilidad que precisaba de muchas horas de descanso en decúbito va menguando y el tiempo necesario para ello puede reducirse mucho. La disfonía es nula. La tensión muscular, la sudoración y la taquicardia van reduciéndose relevantemente. La disnea también mejora acercándose a la que será residual y, en gran medida, la responsable de la calidad de vida del Periodo Interbrote que le quede al enfermo, la otra deficiencia clave será la debilidad

muscular y entre ambos la movilidad corporal disponible. El color de la piel normalizado, desapareciendo la palidez ungueal que no esté justificada por anemia si queda como residual, aunque en nuestra experiencia ésta también cede. Se retorna a la senda del crecimiento de las faneras, el pelo vuelve a aumentar y las uñas que llevan tres meses paradas se hace necesario su corte. La agilidad mental se recupera por completo y permanece estable, la analítica se normaliza sin vuelta atrás.

Una vez que todo eso ha ocurrido, podemos pensar seriamente que estamos en la siguiente Fase o Interbrote, lo que confirmaremos con los datos biológicos y su evolución en esta fase, caracterizados por la negatividad progresiva de todos ellos, pudiendo entonces valorarse el estado funcional, secuelas y la vida que el paciente podrá llevar en el futuro. Los datos analíticos del hemograma, la punción aspiración y la biopsia medular se normalizan. Cuando todos estos fenómenos se han normalizado podemos considerar que la Convalecencia avanzada ha finalizado y nos encontramos en el Periodo Interbrote y que nos podemos plantear sus objetivos propios.

3.2.4. Periodo Interbrote

Periodo Interbrote: tiempo del Triple Síndrome entre un brote y otro, pues este cuadro en la actualidad es incurable (Tabla 6).

El objetivo es lograr estancias prolongadas, o mejor, definitivas en esta fase; manteniendo un equilibrio fino entre el consumo energético físico-psíquico y la dosis de corticoides suministrada, es decir, entre éstos y los periodos de actividad y reposo. Este asunto es clave para lograr o no el objetivo y la calidad de vida del paciente. Si los

brotes han sido múltiples y han sido tratados con corticoides en dosis altas y mucho tiempo, mi caso, se habrá desarrollado un Síndrome de Cushing y habrá secuelas serias de diverso origen.

Planteamiento biológico

Hasta ahora no se había encontrado un marcador biológico precoz y fiable de rebrote de Síndrome de Sweet. Este trabajo intenta solucionar este problema. Sí tenemos el comportamiento de los reactantes de fase aguda, y de ellos sacaremos jugosas conclusiones prácticas en la entidad que nos ocupa, hemos de seguir la clínica inicial que nos avisa de la aparición de actividad o reactivación del Síndrome de Sweet de forma precoz y nos permite su manejo terapéutico.

4.1. Parámetros bioquímicos y hematológicos

Son muchos, y de gran importancia, los parámetros bioquímicos y hematológicos utilizables cuando se conjugan con la clínica, y que se pueden utilizar en la búsqueda de guías en relación a las distintas decisiones que el facultativo precisa tomar. Sin embargo, estos parámetros de naturaleza analítica no sólo son muchos, sino además con frecuencia son inespecíficos y su valoración difiere dependiendo de la fase en que esté la enfermedad.

Nos interesa saber más extensa y profundamente sobre los datos analíticos que nos hablan de: 

Inflamación vascular.



Aparición de trombosis.



Diferenciadores entre trombosis no inflamatoria y trombosis inflamatoria. 57



Evaluación del estado evolutivo de la mielodisplasia.



Detección de procesos infecciosos.

Ante la aparición de clínica sugestiva de rebrote de Síndrome de Sweet, las determinaciones de laboratorio que pueden verse afectadas son las siguientes:

4.1.1. Hemograma

Con alteraciones en una, dos o las tres series sanguíneas. Produciéndose citopenia aislada, casi siempre de la serie roja, o bicitopenias, en general roja más otra, o pancitopenia. En el contexto de la serie roja y salvo que haya coexistentes pérdidas digestivas, urinarias, genitales, etc., lo esperable es la anemia macrocítica con factores madurativos normales o altos y acumulación de hierro. En la serie trombocítica las plaquetopenias con volumen plaquetar y plaquetocrito deprimidos, son sugerentes. Y en la serie blanca, los leucocitos presentan un perfil leucopénico, con linfocitosis inmune, neutropenia y monocitosis. -

Anemia.

Trombopenia.

Leucopenia con aumento de células LIC: o Neutropenia. o Linfocitosis en relación con la respuesta inmune. o Monocitosis.

En cuanto al perfil anémico, destacar el aumento mantenido del VCM que en relación a los niveles elevados de vitamina B12 y ácido fólico puede ser indicativo bien de la reactivación del Síndrome mielodisplásico o del inicio de un nuevo brote, mientras que

el descenso de estos valores es sugestivo de remisión de la mielodisplasia y/o del brote del Síndrome de Sweet.

En relación a la serie granulocítica observamos una leucopenia con neutropenia mantenida, así como monocitosis con aumento de células LIC, estas alteraciones se acentúan más cuando el Síndrome mielodisplásico se exacerba por un proceso intercurrente como puede ser una infección respiratoria.

Tanto la serie linfocitaria como la plaquetaria suelen mantenerse en valores dentro de la normalidad excepto cuando aparece un brote, detectándose entonces un descenso de plaquetas y/o linfocitosis en la Fase de Estado avanzada, dependiendo de la línea celular afectada. La evolución de los parámetros hematológicos en las diferentes fases del Síndrome de Sweet está resumida en la Tabla 7.

4.1.2. Aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG)

Su determinación en la actualidad está limitado a aquellas entidades clínicas cuya elevación forma parte como criterio diagnóstico. Al ser un parámetro muy inespecífico su uso se ha sustituido por la medición de la PCR.

4.1.3. Alteraciones de la coagulación

Aumento del dímero D si se ha formalizado la trombosis.

Todo ello, en relación a un estado de hipercoagulabilidad que predispone a la aparición de fenómenos trombóticos que pueden afectar a diferentes órganos de la economía. En el caso que nos ocupa y nos sirve de guía para avanzar en el conocimiento, el paciente ha presentado: trombosis de la vena sólea izquierda, trombosis de las venas plantares bilaterales. Varios meses más tarde y sin 59

relación alguna con lo anterior aparece una trombosis del lóbulo pulmonar derecho masiva. Sin haberse podido documentar trombofilia de las definidas en la actualidad.

Sabemos que el dímero D es una prueba sensible pero no específica en el diagnóstico de procesos tromboembólicos, es decir, posee un valor predictivo negativo y nos ayuda a descartar en ese momento la existencia de un fenómeno trombótico que agravaría sobremanera el cuadro clínico. La determinación del dímero D debe realizarse dentro de las primeras 24 horas del inicio del fenómeno trombótico, a fin de evitar los falsos negativos en aquellos pacientes afectos de eventos tromboembólicos y su concentración será proporcional al tamaño del coágulo. Hay que tener en cuenta que los valores del dímero D son mayores en los embolismos pulmonares centrales que en los periféricos y en estos últimos se detectan concentraciones superiores que en las trombosis venosas profundas17.

4.1.4. Reactantes de fase aguda

En relación a los parámetros bioquímicos encontramos modificaciones en el comportamiento de determinados reactantes de fase aguda (Tablas 8 y 9), mientras otros no sufren variación. La respuesta hepática de fase aguda se caracteriza por una alteración en el patrón biosintético de los hepatocitos. Pero el hígado no es la única fuente de proteínas de fase aguda, los monocitos (están elevados), fibroblastos, adipocitos (posiblemente hiperplásicos por el Síndrome de Cushing) y las células endoteliales (inflamadas por el Síndrome de Sweet), aunque en menor medida, también pueden originar su síntesis.

La respuesta de fase aguda es una reacción sistémica que tiene cinco componentes interrelacionados: neurológico, endocrino, metabólico, cardiovascular y conductual, estos dos últimos en relación con los cambios neuroendocrinos inducidos por las interleuquinas18.

Los reactantes de fase aguda nos van a proporcionar información muy útil siempre que se valoren conjuntamente con los datos clínicos de la patología que estamos describiendo y es gran parte el interés de este trabajo compartido entre el clínico y el bioquímico.

Los principales reactantes de fase aguda que se elevan en la entidad clínica que nos ocupa son los siguientes:

PCR, es el reactante que con mayor frecuencia se eleva en el brote de Síndrome de Sweet, llegando a alcanzar una concentración hasta cien veces su valor basal. Durante las reagudizaciones de la enfermedad no sólo está incrementada su síntesis sino también la velocidad de secreción, ascendiendo de forma progresiva desde el inicio del brote y recuperando sus valores normales a medida que cede el proceso agudo, por lo tanto, la monitorización de la PCR durante todas las fases de la enfermedad es fundamental para conocer la evolución de la misma. Sus niveles van a variar mucho dependiendo del cuadro patológico, así encontramos que mientras que con el entrenamiento cardiorrespiratorio, a largo plazo descendería su concentración, aumenta con el ejercicio agudo así como también lo hace en la enfermedad oportunista, sin embargo, no nos avisa anticipatoriamente. Aunque es un buen marcador de actividad, no podemos esperar a su elevación para tomar decisiones terapéuticas, y 61

esto es crucial. Su síntesis se incrementa por la acción de diversas interleuquinas como la 1 siendo potenciado este efecto por la IL 6 cuyo principal productor es el tejido adiposo, que en este caso se encuentra aumentado debido a la obesidad central producida por el Síndrome de Cushing iatrogénico18.

LDH no es un reactante de fase aguda, pero tiene un comportamiento similar a la PCR, alcanza máximos valores durante la Fase de Estado inicial y precede al pico máximo de PCR, permanece ligeramente elevada de forma mantenida, lo que podría estar justificado por el Síndrome mielodisplásico. Dada su amplia distribución en el organismo su elevación es muy inespecífica, encontrándose incrementos de sus valores en multitud de procesos sistémicos.

Otros reactantes de fase aguda como la ferritina asciende desde los Pródromos, llegando a multiplicar por cinco su valor normal durante la Fase de Estado e inicio de la Convalecencia, descendiendo progresivamente hasta normalizarse en el Periodo Interbrote. Es conocido que se eleva en otras enfermedades inflamatorias.

Alfa 1 antitripsina (AAT) es otro de los reactantes de fase aguda que experimenta elevaciones no significativas durante las Fases de Estado y Convalecencia inicial normalizándose a medida que se resuelve favorablemente el brote. La cinética es más lenta que la de la PCR o el seroamiloide A. En las vasculitis pueden tener una eliminación mayor de lo habitual, por lo que su determinación plasmática puede no ser la esperada. Su incremento probablemente esté en relación con la 62

afectación del parénquima pulmonar y por la diabetes producida por el Síndrome de Cushing iatrogénico.

Haptoglobina no aporta ningún valor añadido puesto que se mantiene permanentemente elevada, independientemente de la fase del proceso, debido a la ingesta de corticoides a altas dosis. Junto con la alfa 1 glicoproteína ácida son los reactantes de fase aguda que tienen una cinética más lenta aún que la AAT.

Seroamiloide A (SAA) participa en la respuesta de fase aguda favoreciendo la captación de las partículas de HDL por los macrófagos e inhibiendo su captación por los hepatocitos. Podría actuar favoreciendo la redistribución del colesterol, que en este caso presenta un valor medio inferior a 200 mg/dL, dentro los recomendados, o una ligera hipercolesterolemia. Empieza a elevarse de forma importante desde el inicio del brote alcanzando sus máximos valores durante las Fases de Estado y Recuperación inicial, descendiendo hasta normalizarse en el periodo Interbrote. Tiene una cinética rápida, similar a la PCR.

Alfa 1 glicoproteína ácida u orosomucoide (AAG) es un reactante de fase aguda, de cinética muy lenta, que actúa modulando la respuesta linfocitaria y macrofágica siendo así mismo una proteína implicada en el transporte de hormonas y medicamentos, su comportamiento en el Síndrome de Sweet es similar a la AAT.

En contraposición a estos reactantes de fase aguda, hallamos otros tales como la fracción C3 y C4 del complemento que no sufren modificación, a

diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades sistémicas, encontrándonos valores dentro de los límites de la normalidad a lo largo de las distintas fases descritas en la patología que estamos abordando.

4.1.5. Otros parámetros bioquímicos

Otros parámetros bioquímicos que se afectan en menor porcentaje y no de forma constante en cada rebrote en nuestra experiencia son los siguientes: 

La fosfatasa alcalina (FA) no sufre modificaciones, manteniéndose dentro de los valores de normalidad durante las distintas fases evolutivas a diferencia de lo que ocurre en otros tipos de Síndrome de Sweet en los que permanece constantemente elevada.



Gamma-glutamil-transferasa (GGT) se mantiene permanentemente elevada y cursa con niveles de bilirrubina conservados. Esta elevación se hace mucho más manifiesta durante la Fase de Estado, descendiendo sus valores a medida que el brote evoluciona hacia la Fase de Recuperación, siendo su cinética paralela a la evolución de la PCR, pero a diferencia de esta última que llega a normalizar sus valores, la GGT sólo desciende manteniéndose su niveles por encima del límite superior de la normalidad.



Descenso de los niveles de potasio especialmente manifiesta cuando coexiste con una alcalosis de reventilación en caso de trastorno respiratorio crónico cuando el paciente se somete a ventilación mecánica19 y como secundarismo de la azacitidina.



Hipoproteinemia con hipoalbuminemia. La albúmina es otro de los parámetros que encontramos ligeramente descendido de forma crónica en relación a los valores de normalidad. Su determinación junto con los niveles de colesterol y número de linfocitos nos proporcionará información sobre la valoración del estado nutricional, que en este caso habrá que interpretar con cautela al ser la albúmina un reactante de fase aguda negativo. Asimismo, al intervenir en la regulación de la presión oncótica, su descenso podría contribuir a la aparición de los edemas. Además su biosíntesis podría estar disminuida cuando se incrementan los niveles séricos de cortisol durante las etapas de la enfermedad en la que detectamos un mayor nivel de estrés.



Hiperglucemia. Estaría en relación con la diabetes inducida por el Síndrome de Cushing. Es uno de los items que consideramos en la Triple Evaluación Clínica Sistemática (Tabla 1) puesto que en situaciones de estrés físico, psíquico o ambiental aumentaría la glucogenolisis aumentando por tanto la glucemia plasmática, por lo que midiéndola tres veces diariamente y comparándola con determinaciones en días sucesivos nos indicaría la proximidad o alejamiento posible a entrar en Fase Prodrómica. Otro factor que contribuiría a la hiperglucemia sería en nuestro caso los bajos niveles de DHEA lo que se traduce en una disminución de la sensibilidad a la insulina.



Hipertrigliceridemia. Estaría generada por el estrés producido cuando se inicia un brote, debido a un aumento de la lipolisis, observándose valores ascendentes de triglicéridos desde la Fase de Pródromo, alcanzando los

máximos niveles durante la Fase de Estado, para descender a medida que el brote se resuelve favorablemente.

Estos datos cuando son patológicos nos avisan de que estamos en presencia de un brote, pero su negatividad no nos asegura que no lo estemos “fabricando” en el sentido que nos podemos hallar en la Fase de inicio -Prodrómica que dura 24 horas- o en la Fase de Convalecencia o de consolidación de la salida del brote anterior. Sólo el conocimiento exacto y la valoración cuidadosa y seriada de los datos, y de la patocronia podrá facilitarnos el acierto en la toma de decisiones clínicas.

La procalcitonina es un nuevo parámetro analítico que nos habla de presencia de infección pulmonar cuando los niveles son >0,5 ng/mL20,21, complicación frecuente en este cuadro clínico que cursa con inmunodepresión y por tanto, mayor tendencia al desarrollo de un proceso séptico cuando su valor supera 2 ng/mL, encontrándonos con una respuesta inflamatoria sistémica importante debida a una sepsis bacteriana o shock séptico cuando sus valores están por encima de 10 ng/mL22. La síntesis extratiroidea de procalcitonina, sin que exista un proceso séptico, parece formar parte de la respuesta inflamatoria como lo demuestra el hecho de que el principal inductor de su síntesis en el tejido adiposo además del factor de necrosis tumoral (TNF) α, es la IL 1, en estas situaciones los valores que oscilan entre 0,5-2 ng/mL, no se acompañan de elevaciones de calcitonina.

Se postulan diferentes teorías en la etiología del Síndrome de Sweet paraneoplásico, hay autores que hablan de un tipo de reacción de hipersensibilidad que lleva a la estimulación en cascada de interleuquinas que precipitan la activación de neutrófilos con la posterior infiltración.

Las interleuquinas participan de forma activa en el desarrollo de aterosclerosis, induciendo la producción de interferón-D y la consiguiente ruptura de las capas de colágeno, por lo que junto a las alteraciones de la coagulación pueden participar en la génesis de los fenómenos trombóticos, sin embargo, las dificultades planteadas en relación a la factibilidad y al coste de las determinaciones limitan su utilidad en la práctica clínica.

La IL 1, se libera fundamentalmente por los macrófagos, monocitos y otras células en respuesta al TNF y en presencia de infecciones o cualquier tipo de lesión o stress originando fiebre, neutrofilia y síntesis de proteínas de fase aguda. Posee actividad quimiotáctica sobre los granulocitos23. Otras acciones son las siguientes: 

Favorece la liberación de histamina por los mastocitos originando vasodilatación e inflamación



Inhibe la contracción de la musculatura lisa de las arterias y la estriada del músculo cardiaco



Estimula la liberación de hormonas hipofisarias



Incrementa el número de células precursoras de la médula ósea24

En nuestro estudio determinamos la IL 1 beta, producida por los fagocitos mononucleares y neutrófilos, no encontrándose oscilaciones en sus valores durante las diferentes fases de la enfermedad, ni tampoco durante el proceso meníngeo nosocomial intercurrente tal como está descrito en la bibliografía25, probablemente porque la etiología no fue meningocócica y el proceso fue autolimitado, por lo que su determinación no aporta ninguna información a la hora de encontrar un marcador bioquímico cuya elevación se anticipe a la aparición de los síntomas. En la actualidad, existe un gran interés en el estudio de los polimorfismos de los genes que codifican la 67

IL 1, que parecen afectar la expresión proteica de esta citoquina ya sea por aumento o por defecto, y de esta manera afectar el fenotipo de la enfermedad26.

La IL 6, se produce por los monocitos activados, macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y linfocitos. Como vemos, en nuestro caso hemos detectado monocitosis, linfocitosis y células endoteliales inflamadas, lo que puede facilitar la positividad de la IL 6. Los niveles de IL 6 alcanzan su valor máximo a las pocas horas después del inicio de la inflamación y vuelven a la normalidad después de unos pocos días tras una respuesta inmune satisfactoria. Se considera que 150 pg/mL es el punto de corte discriminativo entre inflamación local y sistémica27. Este punto de corte puede tener cierto interés para ayudar a diferenciar entre la Fase de Pródromo y la de Estado inicial.

La IL 6 tiene actividad protectora y actúa limitando el proceso inflamatorio.

Sus principales acciones son: 

Posee una potente capacidad de inducir la producción de proteínas de fase aguda por el hígado



Protege en las infecciones y el shock séptico



Puede producir reabsorción ósea, atrofia muscular y anemia



Estimula a los neutrófilos para producir factor activador de plaquetas

Estas dos últimas acciones pueden tener un papel patogénico en el brote de Síndrome de Sweet y potenciar los efectos secundarios del Síndrome de Cushing. Nos referimos a la anemia y neutrofilia en los tejidos de los órganos diana sobre todo en la piel, así como la reabsorción ósea y la atrofia muscular.

La IL 8, es una citoquina proinflamatoria cuyos niveles aumentan en los procesos sépticos. Actúa estimulando el reclutamiento de neutrófilos de forma que sus niveles se correlacionan con el número de los mismos. Inhibe la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales protegiéndolas del daño mediado por los neutrófilos23.

La IL 6 se nos ha revelado en nuestro estudio como el mejor parámetro predictor para la detección precoz en el inicio de un nuevo brote de Síndrome de Sweet, mostrando elevaciones

muy

importantes

desde

Periodo

Prodrómico

disminuyendo

progresivamente y alcanzando cifras de normalidad desde el inicio del Periodo de Recuperación.

Del mismo modo, y en contraposición a la IL 6, existen otras citoquinas proinflamatorias como es el caso de la IL 1 que actúa inhibiendo la síntesis de algunas proteínas de fase aguda tales como el fibrinógeno, AAT y haptoglobina entre otras.

Asimismo, otra determinación que hemos realizado ha sido la de IL 8, que se eleva ante la presencia de un daño multiorgánico consecuencia de una infección severa. Se ha demostrado que, aunque no detecta precozmente el brote, nos ayuda a la evaluación evolutiva del mismo, pudiendo estar negativa la IL 6 y positiva la IL 8 en la Convalecencia inicial.

El conocimiento del comportamiento de estos parámetros bioquímicos en las diversas fases de la enfermedad es fundamental, ya que permitirá al clínico disponer de una importante herramienta diagnóstica en la prevención y diagnóstico temprano del inicio de un nuevo brote, lo que redundará en beneficio de los pacientes afectos de esta enfermedad.

4.2. Síndrome de Sweet y sistema neuroendocrino

La respuesta de fase aguda va a tener repercusiones sobre el sistema del estrés constituido por el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y el sistema simpático sistémico, que se va a ver estimulado ante diferentes situaciones tales como el estrés físico, psíquico o el originado por la propia inflamación.

El estrés psíquico al igual que el inflamatorio se desencadena por la acción de diversas interleuquinas, entre ellas la IL 1 y IL 6, existen algunos estudios que así lo ponen de manifiesto28, existiendo un mecanismo de retroalimentación negativa mediante el cual el pico máximo de IL 6 inhibe la síntesis de IL 1. Por lo que la IL 6 puede utilizarse como marcador de estrés. Es conocido que el cortisol en fases iniciales inhibe la secreción de dichas interleuquinas. Se ha visto también que el cortisol aumenta la expresión de los receptores de IL 1 e IL 6 en las células endoteliales, y de forma indirecta aumenta la inducción de moléculas de adhesión en los endotelios, lo que favorece el progreso de la aterosclerosis29.

El mecanismo por el que las interleuquinas activan el sistema del estrés no se conoce bien pero parece que pueden actuar directamente sobre la hipófisis y la corteza suprarrenal estimulando la liberación de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y cortisol, o actuar a nivel hipotalámico induciendo la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) con la consecuente liberación de ACTH y cortisol.

Las situaciones de estrés estimulan, en minutos, la secreción de CRH que actúa a nivel de la adenohipófisis estimulando la expresión de los receptores de la IL 1 induciendo la liberación de ACTH. Finalmente la IL 1 y la 6, entre otras, actúan sobre la corteza adrenal estimulando la síntesis de glucocorticoides, en horas.

Los efectos de los glucocorticoides son los siguientes: 

Inhiben la síntesis de IL 1, IL 6, entre otras



Inhiben la mielopoyesis



Inhiben la adhesión de los neutrófilos a las células endoteliales, disminuyendo el número de neutrófilos en sitios de inflamación y el número de neutrófilos marginados, por lo que inducen neutrofilia



Disminuyen el número de basófilos y eosinófilos



Inhiben el aumento de la permeabilidad vascular en lugares de inflamación



Inhiben la proliferación de fibroblastos



Suprimen la función de los linfocitos



El cortisol estimula la acción de las interleuquinas inflamatorias sobre los hepatocitos favoreciendo la respuesta hepática de fase aguda



Producen pérdida de memoria y de la concentración



Depresión del sistema inmune



Reduce los niveles de oxígeno, agravando el funcionalismo de los procesos metabólicos



Reduce la calidad del sueño que es poco profundo y no reparador



Problemas digestivos del tipo diarrea o estreñimiento



Dolores musculares y cansancio permanente30

La secreción de cortisol prepara al organismo para mantener una respuesta más sostenida al estrés si el estímulo persiste, pero también se segrega DHEA que actuaría contrarrestando los efectos adversos del cortisol. Del equilibrio entre la secreción de cortisol y DHEA depende la integridad de la salud o el paso a situación de enfermedad, en nuestro caso, nos ayuda a detectar el inicio de un nuevo brote y adoptar medidas 71

correctoras que impidan su progreso ya que de mantenerse en el tiempo, de no resolverse rápidamente esta situación, se acentuarán los efectos negativos ocasionados por esta enfermedad.

La DHEA es el esteroide adrenal que se sintetiza en mayor cantidad. Es una hormona anabólica que tiene un efecto antiglucocorticoideo, inmunoestimulador y reduce la inflamación. La DHEA, nos sirve para evaluar la resistencia natural al estrés y además de sus efectos anabólicos que pueden contrarrestar los efectos catabólicos del cortisol, tiene un efecto positivo sobre el sistema inmune, habiendo muchos trabajos que demuestran que la administración de DHEA aumenta la resistencia del huésped a infecciones víricas y microbianas, en estudios experimentales31.

Además la DHEA puede contrarrestar los efectos supresores del cortisol sobre la síntesis de superóxidos por parte de los neutrófilos, y como sabemos, los superóxidos leucocitarios tienen un potente efecto bactericida. Así pues, en procesos infecciosos con niveles altos de cortisol, puede estar indicada la suplementación de estos pacientes con DHEA.

En el Síndrome de Sweet del caso que nos ocupa observamos un disbalance entre valores séricos de cortisol y DHEA durante la Fase de Estado, etapa en la que detectamos los mayores niveles de cortisol sin que exista incremento paralelo de la DHEA, por lo que en este caso podría estar indicado la aportación adicional con DHEA para facilitar una mejor respuesta de adaptación al estrés e impedir que se produzcan los efectos adversos originados por el incremento sostenido de cortisol.

Otro aspecto a destacar es la inhibición de la función tiroidea, resultado del efecto inhibitorio de la síntesis hipotalámica de hormona liberadora de tirotropina (TRH) por

parte de la IL 1 y 6. Además el cortisol inhibe la respuesta hipofisaria a la TRH, contribuyendo a la inhibición tiroidea18. Este hecho se ha podido observar durante las fases de actividad de la enfermedad en la que la tirotropina (TSH) está totalmente frenada con valores inferiores a 0,005 UI/mL, retornando a la normalidad cuando el brote se resuelve favorablemente.

Otras alteraciones hormonales que podemos encontrarnos durante la fase aguda del estrés, pero que en nuestro caso no hemos determinado son: 

Aumento de las catecolaminas urinarias (noradrenalina, adrenalina y dopamina), no las hemos cuantificado puesto que los resultados no son valorables debido al tratamiento con corticoides a altas dosis



Aumento de prolactina (PRL), en ausencia de tumor hipofisario que pudiera justificarlo



Aumento de la hormona del crecimiento (HGH)

4.3. Síndrome de Sweet y sistema inmune

En el paciente afecto de un Síndrome de Sweet paraneoplásico encontramos una depresión crónica del sistema inmune, que afecta tanto a la inmunidad celular como a la humoral con disminución del nivel de inmunoglobulinas circulantes, que obedece a diferentes causas entre las que citamos:

Por un lado, las altas dosis de corticoides utilizadas en el tratamiento de este síndrome va a inducir una inmunodepresión por varios mecanismos: en primer lugar por inhibición de la liberación de interleuquinas y en segundo lugar se produce una linfopenia, por destrucción de los

linfocitos, además éstos poseen receptores esteroideos en su superficie a través de los cuales los corticoides ejercen el efecto inmunosupresor.

El uso de sustancias opioides así como la liberación de opiáceos endógenos durante el estrés ejercen una acción inmunosupresora. No olvidemos que en este caso es necesario el uso de opiáceos para el tratamiento del estrés doloroso que puede desencadenar o acompañar a un brote de Síndrome de Sweet. El mecanismo por el cual deprimiría al sistema inmune no está claro.

La liberación de altas concentraciones de CRF, lo que se traduce en altos niveles de cortisol circulante que va producir las acciones referidas en el epígrafe Síndrome de Sweet y sistema neuroendocrino y entre las que se encuentra la depresión del sistema inmune. Estos efectos se van a ver favorecidos por la liberación de interleuquinas que se produce cuando se inicia un rebrote de la enfermedad.

La activación del Sistema simpático durante el Pródromo de la enfermedad también induciría un efecto inmunosupresor.

Sabemos que el estrés psicológico producido por el conocimiento de noticias tanto favorables como negativas, el sufrimiento ante el dolor, la angustia generada ante la incertidumbre de cómo evolucionará la enfermedad o el temor de cómo resolver ciertas situaciones, puede influir en la respuesta del sistema inmune aumentando la susceptibilidad a padecer un rebrote de Síndrome de Sweet en el que además del sistema inmune están implicados mecanismos neuroendocrinos y conductuales.

Todo lo expuesto nos lleva a considerar que en un primer momento la inmunosupresión es una respuesta de adaptación al estrés, pero cuando esta situación se mantiene o reproduce de forma reiterada, la depresión del sistema inmune se cronifica. Este hecho lo hemos podido constatar en nuestro caso, sobre todo la afectación de la respuesta inmune secundaria, en la que observamos descensos mantenidos de IgG, lo que podría estar justificado por el secuestro de los linfocitos tanto B como T, que actúan como mediadores en la respuesta inmune secundaria, en los órganos linfoides secundarios (médula ósea, ganglios linfáticos y bazo), inducido por la ingesta de dosis altas de corticoides.

Paradójicamente, observamos que en los Periodos Interbrote los niveles de IgM alcanzan valores que se mantienen dentro de los límites de normalidad, sólo detectamos descensos de IgM en aquellos brotes cuyo desencadenante ha sido exclusivamente de etiología infecciosa y no por otra causa, probablemente este comportamiento estaría relacionado con el hecho de que la respuesta inmune primaria se influye menos por los niveles de corticoides.

4.4. Síndrome de Sweet y estado nutricional

La valoración del estado nutricional en el paciente con Síndrome de Sweet paraneoplásico es esencial ya que nos ayudará a determinar el nivel de salud desde el punto de vista nutricional, lo que supone que las necesidades fisiológicas, metabólicas y bioquímicas están cubiertas por el aporte de nutrientes requeridos en esta patología.

Un estado nutricional adecuado con unas reservas calóricas-proteicas suficientes son fundamentales para afrontar el consumo energético proteico que se produce cuando una situación estresante desencadena un brote de Síndrome de Sweet que puede evolucionar

a un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica -SRIS- lo que conllevaría un gasto metabólico elevado y mayor facilidad para el desarrollo de complicaciones, sobre todo infecciones, que afectaría a la calidad de vida del paciente y el consiguiente riesgo para la supervivencia.

En el Síndrome de Sweet asociado a mielodisplasia, encontramos una disminución de masa muscular a pesar de un aporte proteico adecuado, lo que se va a ver agravado por una movilidad insuficiente. La hipertrigliceridemia estaría en relación con el incremento de la lipólisis y finalmente la afectación del metabolismo hidrocarbonado cursa con una hiperglucemia, que estaría en relación con la resistencia a la insulina y aumento de la neoglucogénesis. Además sabemos que el incremento de IL 6 que precede a un brote y alcanza cifras muy elevadas, tiene acción caquectizante, aunque en nuestro caso no se ha producido anorexia ni caquexia.

Para la valoración del estado nutricional se ha de realizar:

Un estudio antropométrico

Examinar los hábitos dietéticos

Examen clínico

Realización de pruebas de laboratorio

En relación a los parámetros analíticos utilizados por el proceso INFORNUT32, realizado en el Hospital Clínico Universitario de Málaga, para valorar el estado nutricional, se empleó el siguiente filtro: albúmina <3,5 g/dL y/o proteínas totales <5 g/dL y/o prealbúmina <18 mg/dL con o sin linfocitos totales <1600 cel/mL y/o colesterol total <180 mg/dL, considerándose que existía una desnutrición severa cuando las cifras de linfocitos era <800 cel/mL y/o valores de albúmina <2,5 g/dL. En nuestro

caso sólo se detectó descensos moderados de albúmina y número de linfocitos durante la permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del paciente mientras permanecía intubado, pero no podemos afirmar que la disminución del número de linfocitos sea debido a un déficit nutricional puesto que recordemos que estamos en presencia de un Síndrome de Sweet asociado a una mielodisplasia y por tanto, puede coincidir con una fase de mayor actividad del cuadro hematológico. Tras el destete, la evolución clínica fue favorable y estos parámetros fueron normalizándose.

4.5. Diagnóstico de la fase

El correcto diagnóstico de en qué fase se encuentra el paciente es crucial para la excelente gestión clínica del proceso asistencial. Para ello, proponemos el esquema clásico que naciendo de la clínica, se apoya en la patocronia y se confirma con datos biológicos. 

Pródromos: clínica y patocronia descritas, más los datos biológicos: IL 6 positiva a las 6 a 12 horas, IL 8 negativa, PCR y LDH comienzan a elevarse.



Fase de Estado inicial: clínica y patocronia descritas, más positividad progresiva de los reactantes de fase aguda: PCR, LDH, más alteraciones del hemograma, la IL 8 se positiviza. Ferritina, seroamiloide A, orosomucoide y triglicéridos ascienden, mientras la albúmina se mantiene por debajo del límite inferior de la normalidad.



Fase de Estado avanzado: clínica y patocronia descritas, más positividad de todos los reactantes de fase aguda: los mencionados en la fase anterior más AAT y haptoglobina. 77



Fase de Convalecencia inicial: clínica y patocronia descritas, más estabilización y negativización progresiva de los reactantes de fase aguda y reducción de niveles patológicos de los datos biológicos.



Fase de Convalecencia avanzada: negatividad completa biológica, menos aquellos parámetros que quedan ligeramente altos de forma permanente. Mejora del hemograma sin aporte transfusional.



Periodo Interbrote: clínica secuelar, patocronia descrita, más negatividad casi completa biológica, salvo algunos datos también con carácter secuelar.

Planteamiento terapéutico

Como habíamos expuesto en el planteamiento clínico, este trabajo aspira a conseguir cuatro objetivos que pensamos van a incidir de manera muy favorable en la evolución y calidad de vida del paciente afecto de este triple problema: Síndrome de Sweet, mielodisplasia y Síndrome de Cushing iatrogénico. Para ello planteamos tres enfoques:

A. Analizar el binomio evento y temporalidad tomando decisiones a tiempo de ser efectivas.

B. Objetivos y acciones de la gestión clínica ortodoxa del Triple Síndrome.

C. Gestión de la calidad asistencial focalizada en la seguridad del paciente.

5.1. Analizar el binomio evento y temporalidad tomando decisiones a tiempo de ser efectivas

El Síndrome de Sweet puede aparecer de manera nítida, con manifestaciones floridas; por su rareza es fácil no caer en este diagnóstico, pero no es ésta la peor circunstancia reconocible para el facultativo bien informado. Es necesario tomar medidas diagnósticas y de seguimiento que no nos despisten. Por otro lado, la reversibilidad y repercusiones en general tienen una unión esencial con la precocidad, mesura y acierto de las medidas tomadas, así por ejemplo, un atraso en el diagnóstico y tratamiento de la Crisis de Addison puede llevar al enfermo a una situación muy complicada.

Ejemplos de conceptos fundamentales: 

Cuadro de dermatitis neutrofílica febril aguda, es necesario investigar el origen secundario: paraneoplásico, inflamatorio, a fármacos, a infecciones o a embarazo.



Cuadro dermatológico compatible con las manifestaciones del Síndrome de Sweet, siempre realizar biopsia de piel desde el primer brote revisando todo el proceso, asegurarnos que las laminillas han caído en manos expertas, que se han programado todas las técnicas histopatológicas. No dejar nada al azar.



encuentra

neoplasia,

repetir

periódicamente

investigación pues puede preceder en muchos años al Síndrome de Sweet.



Nódulo de etiología no aclarada por técnicas de imagen, practicar biopsia.



Cuadro

sugerente

Síndrome

mielodisplásico,

revisar

repetitivamente la posible aparición de Síndrome de Sweet.

Objetivos y acciones de la gestión clínica ortodoxa del Triple Síndrome:

1. Mejorar el manejo clínico para reducir el número de brotes de Síndrome de Sweet y evitar que en ellos los pacientes lleguen a estadios avanzados en los que se centra la mortalidad, y el sufrimiento.

2. Disminuir las recaídas mielodisplásicas evitando las necesidades transfusionales y quizá retrasando la trasformación leucémica.

3. Mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del Síndrome de Cushing.

4. Y reducir los eventos infecciosos oportunistas y descompensaciones metabólicas: hiperglucemias, deshidrataciones, hipokaliemias, desnutrición, pues se sabe que les concierne la mayoría de los casos mortales.

5.2. Objetivos y acciones

5.2.1. Mejorar el manejo clínico para reducir al mínimo el número de brotes de Síndrome de Sweet

La clave es conocer los síntomas y signos precoces que nos avisan que la catarata fisiopatológica se ha puesto en marcha y que, indefectiblemente, va a finalizar en

un rebrote de Síndrome de Sweet en paciente mielodisplásico con Síndrome de Cushing iatrogénico e inmunocomprometido.

Debemos detectar una situación desequilibrante de la homeostasis del estrés y de la corticoterapia, todo nos está describiendo un Síndrome simpático, respiratorio, doloroso, sistémico y Crisis de Addison. Nos podremos ayudar además de tests diagnósticos de laboratorio como el hemograma, la IL 6, IL 8, y la PCR. Asimismo nos ayudaremos de la “Triple Evaluación Clínica Sistemática” (Tabla 1) y la “Tabla Diagnóstica de Estado” (Tabla 2) mediante las cuales conoceremos tres conceptos esenciales:

a) Si hemos pasado del Síndrome autonómico doble, al nociceptivo y a la Crisis de Addison significaría una evolución desfavorable.

b) Si una vez en marcha el Síndrome simpático nos acercamos o alejamos a la Fase de Estado, o sea, salimos de los Pródromos por empeoramiento.

c) Si las medidas terapéuticas que hemos implementado están siendo efectivas.

El tratamiento se basa en favorecer el reequilibrio de la homeostasis del estrés y corticoidea, evitando el aporte de más corticoides exógenos, pues hemos de recordar que se trata de un paciente que ya padece un Síndrome de Cushing iatrogénico con una formidable resistencia a bajar los corticoides diarios.

La Triple Evaluación Sistemática se realiza a las 0, 12 y 18 horas de la toma monodosis oral y diaria de los corticoides. Nos sirve para conocer la evolución en el día concreto de que se trate y para comparar éste con el día siguiente evaluando la favorable o no evolución del caso y la efectividad lograda con las medidas

puestas en marcha. Se pueden hacer evaluaciones intermedias si se considera necesario.

Hemos planteado a las 0 horas como la peor situación posible cuyos ítems deben mejorar a las 12 y a las 18 horas de la ingesta de los corticoides e irse acercado a la semivida del fármaco, la mejoría de los ítems debe coincidir con el bienestar del paciente y en caso de no ser así debe ser motivo de reflexión y estudio inmediato.

Si la segunda columna es mejor que la primera y la tercera mejor que la segunda nuestra valoración será favorable. Sin embargo, si va empeorando será una señal de grave peligro, en el sentido de acercarnos a entrar en la Fase de Estado del Síndrome de Sweet.

Asimismo, podremos comparar la tabla completa de cada día con el anterior o jornadas anteriores lo que nos dará una visión panorámica del proceso.

A título de ejemplo, pero real vemos la Tabla 10.

Comentarios: 

El segundo control diario es peor que los demás.



El mejor es el primero tras el descanso nocturno, aún sea de bajo nivel de corticoides exógenos.



Al final de la semana los valores son peores ligeramente respecto del principio, por lo que se recomienda revisar el hábito de agentes estresantes y el tratamiento aplicado, sobre todo, durante el día. 82

Para apoyar la valoración del caso añadiremos los datos biológicos en una tabla (Tabla 11). Apreciamos que los parámetros esenciales han mejorado. Podemos ver un ejemplo real en el epígrafe: “Uso de herramientas diagnósticas”.

Para lograr salir de la Fase Pródromo, sellando el peligro, caminando en la tabla de la Triple Evaluación Clínica Sistemática hacia la izquierda, debemos reducir, sustancialmente las necesidades de agentes antiestrés, es decir: 

Sistema Nervioso Autónomo



Endorfinas y encefalinas



Cortisol



Dehidroepiandrosterona

y mantener un adecuado equilibrio hidroelectrolítico, glucídico, nutricional, etc., todo ello lo conseguiremos mediante:

5.2.1.1.



Reposo físico



Reposo psíquico



Analgesia



Hidratación



Equilibrio iónico



Equilibrio glucídico



Fármacos

Terapia física

El objetivo de la terapia física (fisioterapia) será conseguir un mejor estado de salud en las 3 dimensiones: 83

- Física: tratamiento de la capacidad física.

- Psíquica: inquietudes, motivación a la terapia.

- Social: posibilidad de relaciones sociales (movilidad, comunicación, motivación ante otras personas).

Objetivos generales:

- Retrasar el deterioro fisiológico.

- Buscar la motivación y colaboración del paciente.

- Conseguir el mayor grado de independencia en las actividades cotidianas, actividades de la vida diaria (lavarse, peinarse, bajar escaleras) y funcionalidad, así como la integración social en su medio.

- Evitar los ingresos hospitalarios y otras alternativas más traumáticas.

Objetivos específicos:

Prevenir las deformidades y el dolor derivado de ellas.

Evitar, en la medida de lo posible, la debilidad muscular así como la temida osteoporosis, conseguir un tono basal óptimo para desarrollar las actividades de la vida diaria.

Mantener las articulaciones en su rango articular.

Prevenir úlceras por presión en decúbito: cambios posturales.

Prevención y tratamiento de las alteraciones de los diferentes sistemas: 84



Digestivo: estreñimiento, etc.



Circulatorio: disminuir la frecuencia cardiaca, disminuir la tensión arterial.



Respiratorio: mejorar la capacidad respiratoria, evitar el acumulo de secreciones.



Genitourinario: tratar la incontinencia urinaria.



Otros: sensibilidad, intelecto, sueño.

El paciente objeto de este trabajo precisa reposo físico sustancial y diario siempre, no es posible posponerlo aun se encuentre bien, deberá realizar una actividad física muy corta, pero que en el momento de Pródromo en cualquiera de sus subfases ha de reducirse al mínimo, no descartándose ningún recorte por modesto que parezca.

Deberá dormir el máximo posible, 7, 8, ó 9 horas, si es posible atrasará la hora del despertar y adelantará la de ir a dormir. Deberá dormir algo más, 30 a 60 minutos tanto por la mañana como por la tarde, en especial después del desayuno y del almuerzo, pues la actividad digestiva es relevante. Algunas de las ingestas las hará sentado en cama.

La fisioterapia ha de reducirse tanto en su duración como en intensidad, predominando la actividad pasiva y asistida en todo caso, eliminando la activa y resistida.

Durante bastante tiempo hemos creído que lo fundamental era lograr una buena potencia muscular, incluso tras los primeros brotes de Síndrome de Sweet paraneoplásico simple en los que el deterioro físico era de tono menor, ésto no es así ni en esas circunstancias ni cuando se ha desarrollado el Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico. La clave que marca nuestra actitud es la actividad de la enfermedad, de tal forma que potenciar la musculatura con ejercicio activo, pesas o tensores facilita el rebrote. Naturalmente, tras 85

un deterioro muscular muy severo, es necesario lograr un mínimo de masa muscular, pero somos conscientes que ancianos con poquísimo músculo son capaces de caminar, incluso subir escaleras.

Proponemos:

Tratamiento realizado:

A. Calentamiento muscular con calor seco tipo manta eléctrica B. Masaje relajante muscular - Masoterapia descontracturante: disminuir tensión muscular por sobrecarga en músculos de la espalda, debido a que está mucho tiempo en la misma posición.

- Masoterapia relajante: en extremidades superiores e inferiores, debido a la propia enfermedad y reposo continuo en cama.

C. Cinesiterapia pasiva y activa-asistida: para conservar el tono postural y basal del paciente, para que éste puede desarrollar las actividades de la vida diaria, evitar rigideces articulares, mejorar la flexibilización de las articulaciones, mejorar el retorno venoso, facilitar secreción de esputos, etc.

D. Estiramientos, sin llegar al límite del movimiento articular (según estado de la enfermedad).

E. Técnicas de drenaje linfático manual, para facilitar el funcionamiento del sistema linfático, crucial para una marcha eficaz del sistema inmunológico.

Este modelo debe repetirse dos veces al día. Acompañarse de 5 mg de diacepam cada 24 horas en hábito nocturno que suma a su efecto relajante muscular el 86

ansiolítico. Todas las modalidades de masaje deben, no sólo ser indoloros, sino completamente placenteros, pues son fuente de endorfinas y encefalinas que, a su vez, son clave en el equilibrio fisiológico del estrés. Asimismo, todas las actividades deben realizarse muy lentamente y con fondo musical relajante de música clásica elegida por musicoterapeuta y certificada por el paciente. Incluso cabe la posibilidad de que el enfermo se duerma, nada mejor podría ocurrir y el terapeuta no debe despertarlo. Asimismo, recomendamos cerrar la puerta, que no haya visitas, eliminar las charlas (éstas deben ocurrir antes y después de las sesiones) y desconectar los móviles.

Las permanencias en asientos o carro de ruedas deben reducirse relevantemente y es útil ayudar con masaje, pues relajar la musculatura en tensión diminuirá el trabajo muscular y por tanto el consumo de glucosa, el trabajo metabólico para su obtención.

Los compromisos a fecha cierta de trabajos de cualquier orden deben ser bien calculados en su necesidad de tiempo y añadirles un margen muy amplio, huyendo de cualquier compromiso que signifique más actividad o más estrés.

5.2.1.2.

Reposo psíquico

La actividad mental es una fuente relevante de desequilibrio del estrés y ser origen de la necesidad de respuesta de balance a través de los mecanismos fisiológicos, unas veces, y fisiopatológicos, otras. Este último con mayor actividad del Sistema Nervioso Autónomo o con la activación del circuito de los esteroides adrenales. Tanto en la actividad mental fruto del estrés por malas noticias, como por buenas y, sobre todo, por la ansiedad de la espera de resolución de asuntos pendientes.

En general, sufrimos demasiado, tanto por la valoración emocional de los asuntos como por el vínculo temporal que le acompaña, lo que se conoce como fenómeno anticipatorio, miedo a lo que ocurrirá, como el dolor por lo pretérito, o sea, sufrimiento por lo ya acontecido y que rumiamos en forma de rutina negativa. Es imprescindible eliminarla y sustituirla por positivas como la automotivación.

Se trata, pues, de dos estrategias: por una parte, serenar el espíritu y, por otra, poner a trabajar en positivo al cerebro, en su aspecto funcional y en su producto más genuino, los pensamientos. No se trata de resistirse estoicamente a los problemas y tensiones, sino de equilibrar la emoción que de forma inevitable se asocia a cualquier aspecto de la vida y, después, dar el salto cualitativo adelante en el orden psicológico y que lleva a la mejora continua de la salud. Para llevar a buen término todo esto, el paciente precisa del apoyo personal específico.

5.2.1.3.

Analgesia

Los dolores deben ser tratados con intensidad mediante el uso de opiáceos y técnicas coadyuvantes como tratamientos tópicos, masajes, hidroterapia, sofronización, etc. Las manifestaciones nociceptivas tienen un doble vínculo, por un lado forma parte de la Fase Prodrómica y por otro, cualquier dolor es fuente de estrés que ahonda en la mala evolución. Es crucial eliminar el dolor, aunque para ello, es necesario usar la farmacología más sofisticada para equilibrar la homeostasis del estrés.

5.2.1.4.

Hidratación abundante

Es importante en todas las fases, sobre todo, en la Crisis Addisoniana, y en la Fase de Estado del Síndrome de Sweet.

En la Crisis Addisoniana es necesario reponer la volemia, bien en forma de ingesta de líquidos abundantes tomados lenta pero constantemente o en forma de sueroterapia.

En la Fase de Pródromo la diaforesis abundante, las posibles diarreas, vómitos y la taquipnea serán fugas de líquido que hay que reponer por las mismas vías que en la Crisis de Addison. En muchos casos y si la Triple Evaluación Clínica Sistemática es favorable bastará con la ingesta oral, pero el balance hídrico deberá ser modestamente positivo hasta la normalización del cuadro clínico.

5.2.1.5.

Control de iones, en especial el potasio

La toma intempestiva de diuréticos del tipo del asa de Henle, del túbulo contorneado proximal o de inhibidores de la anhidrasa carbónica son especialmente peligrosos, sobre todo si el paciente está siendo sometido a ventilación mecánica, tratado con 5 azacitidina para la mielodisplasia o la ingesta de potasio es muy pobre.

5.2.1.6.

Fase de Estado

Entrar en Fase de Estado pone en severo riesgo de muerte al paciente con Síndrome de Sweet, mielodisplasia y Síndrome de Cushing, es preciso diagnosticarlo precozmente y con certidumbre, para poner en marcha las medidas necesarias que nos hagan superar la situación peliaguda. A continuación vemos los criterios modificados del SRIS para el Síndrome de Sweet para el diagnóstico de Fase de Estado (Tabla 12).

Propuesta de valoración: evaluación diagnóstica un criterio mayor o tres menores en progresión. 

Criterios mayores 1 y/ó 7.



Criterios menores 2, 3, 4, 5 y 6, al menos 3 progresivos. 89

La valoración de la tabla clínica de la Fase de Estado y de datos biológicos, detectará: 

Si está en Fase de Estado inicial.



Si el caso evoluciona favorablemente.



Si el paciente ha entrado en Fase de Estado avanzado.



Efectividad del tratamiento, para decidir medidas complementarias o alternativas.

Un ejemplo sería la Tabla 13.

Comentarios: 

El 1º día cumple 4 criterios menores progresivos.



El 2º día cumple 5 criterios menores progresivos.



El 3º día cumple dos criterios mayores y todos los menores.



Desde el 1º día se puede y debe poner tratamiento propio de la Fase de Estado.



A partir del 3º día debe ingresar en UCI.

5.2.1.7.

Terapias utilizables

Los tratamientos enlistados a continuación se combinarán según la fase y manifestaciones presentes en cada momento evolutivo: 

Ingreso hospitalario, ingreso en UCI si hay evolución rápida o criterios mayores.



Hospitalización de día y a domicilio.



Reposo absoluto.



Masoterapia muscular.



Masoterapia de drenaje venoso.



Masoterapia de drenaje linfático.



Cinesiterapia pasiva o activa asistida o resistida.



Fisioterapia respiratoria suave con o sin dispositivo.



Electroestimulador muscular -suave y seguido de masoterapia- y analgésico



Ortesis.



Corticoterapia oral habitual monodosis con aumento discreto equivalente a 5 mg de prednisona. Si fuese necesario una dosis alta en bolo intravenoso, se continúa después con la dosis oral habitual.



Sueroterapia con suplemento de cloruro potásico.



Oxigenoterapia continua manteniendo la SO2 >96%.



Aerosoles cada 6 horas de salbutamol y bromuro de ipatropio. Evitar mucolíticos.



Antibióticos y antifúngicos.



Heparina de bajo peso molecular y/o acenocumarol según proceda.



Antibioterapia para inmunodeprimidos.



Ventilación mecánica si hay fallo respiratorio progresivo.



Insulina subcutánea o intravenosa, previo glucotest.



Protector gástrico.



Otros como fibrobroncoscopia para lavado bronco-alveolar, extracción de tapones de moco y estudio de neutrófilos en la muestra de lavado.

5.2.2. Disminuir las recaídas mielodisplásicas

Consideramos que la mejor manera de eliminar las recaídas de la mielodisplasia se cifra en no permitir las recaídas del Síndrome de Sweet. 91

5.2.3. Mejorar el uso de los corticoides para limitar los efectos secundarios propios del Síndrome de Cushing (cataratas, glaucoma, hipertensión arterial, osteoporosis, fracturas secundarias, atrofia dérmica, atrofia muscular, depresión…)

La mejor manera de mejorar el uso de los corticoides es la consecuencia de: 

Diagnosticar y tratar precozmente las Crisis de Addison y en general, los Pródromos del Triple Síndrome Sweet paraneoplásico, evitando tener que aumentar la dosis de corticoides.



Si se está en Fase de Estado, ingreso en hospital y si hay fallo orgánico o evolución tórpida en UCI con incremento oral y modesto, bajando lo antes posible a la dosis habitual.



Monodosis diaria, salvo que el fraccionamiento permita un aumento más modesto.



Usar todas las herramientas terapéuticas, por ejemplo analgesia potente que ayudará a usar dosis menores de esteroides.



Que el paciente disponga de informe completo del problema con todos los detalles tanto para el paciente como para los médicos que pudiesen tener que atenderlo de Urgencias.

5.2.4. Y reducir el número y severidad de los eventos infecciosos oportunistas y de desequilibrio metabólico adversos

Poner en marcha todas las maniobras de barrera, evitando: 

Permanecer en lugares cerrados con gente, autobuses, teatros, etc., en periodos de infecciones respiratorias.



Reducir las visitas o prohibirlas según los casos. 92



Lavado frecuente de manos, propio y de visitas y convivientes.



Evitar las distancias cortas en los diálogos.



Mascarillas para visitas en periodos de neutropenia, -aislamiento inverso-.



Uñas cortas y limpias con cepillo.



Enjuagues con colutorios de la cavidad oral.



Limpieza dental tres veces al día.



Cuidado escrupuloso de las uñas de los pies por podólogos, evitando uñas encarnadas.



Evitar tóxicos, en especial: alcohol, tabaco y drogas de abuso.



Hacer la dieta correcta.



Vacunaciones regladas.

Es de interés para el médico contar con ideas que le orienten si su caso va evolucionando o no favorablemente, aquí aportamos algunas de ellas.

5.3. Signos y síntomas de buen pronóstico 

Descenso neto de la frecuencia cardiaca.



Aumento de la flexibilidad articular por ídem muscular.



Desaparición de la astenia (cansancio sin ejercicio).



Reducción de la fatigabilidad (retraso en la aparición del cansancio con el ejercicio).



Desaparición

las

manifestaciones

hemiabdomen superior como inferior.

digestivas

atribuibles

tanto



Descenso progresivo y continuado de los ítems patológicos de la Triple Evaluación Sistemática.



La PCR se hace negativa.



La IL 1, IL 6 e IL 8 se hacen negativas.



Mejora del hemograma después de la normalización bioquímica.



Permitir reducir los corticoides sin rebrote.



Mayor tolerancia al ejercicio sin rebrote.



Aumento espontáneo de la diuresis coincidente con el binomio descenso de la frecuencia cardiaca y mejor control de la tensión arterial.



Descenso de los edemas de las extremidades inferiores después del aumento espontáneo de la diuresis del punto anterior, excluyendo ayuda farmacológica.



Desaparición de la fiebre sin signos de shock o de fracaso multiorgánico.

5.4. Gestión de la calidad asistencial focalizada en la seguridad del paciente con Síndrome de Sweet complejo: Triple Síndrome

A. Fallo en la medicación esteroidea. a. Menor dosis administrada: i. Mal contaje de tabletas, tanto en domicilio como, sobre todo, en los ingresos hospitalarios, bien por fallo en la farmacia, en el control de enfermería o por reducción del médico habitual u ocasional y poco versado en esta enfermedad. ii. Uso de tabletas de dosis menor por confusión. iii. No tener la medicación prevista para días festivos o puentes, etc. 94

iv. Viajar sin tener prevista la medicación, esto puede presentar tintes dramáticos cuando el desplazamiento es al extranjero. b. Retraso en la administración. c. Cambio en la vía de administración. d. Cambio de tipo de corticoide sin cálculo correcto de las dosis bioequivalentes. B. Fallo

tratamiento

anticoagulante,

heparinizar

correctamente, unas veces será profiláctica otras veces terapéutica, en otras deberá usarse anticoagulantes orales. C. Fallo en el tratamiento oxigenoterápico. D. Retraso de tratamiento opiáceo. E. Mal uso de protectores gástricos. F. Mala prevención de la osteoporosis cushingoide. G. Fallo en la valoración del estrés físico: a. Programar más actividad física de la que es capaz el paciente para su nivel de enfermedad y de corticoides. H. Fallo en la valoración del estrés psicosocial. a. Programar más actividad psicosocial de la que es capaz el paciente para su nivel de enfermedad y de corticoides. I. Fallo en el diseño de la dieta, hiposódica, diabética, hipocalórica. J. Fallo por interacciones medicamentosas, por ejemplo corticoides y antiinflamatorios no esteroideos. K. Uso de medicación productora de Síndrome de Sweet: litio, furosemida, factor estimulante de colonias de granulocitos.

L. Programar traslados para pruebas sin asegurarse los horarios y tiempos, generadores de gran carga física y psíquica. M. Fallo en el control de una adecuada homeostasis del calor corporal. N. Mala gestión de las vías venosas, sobre todo, de los reservorios, con peligro de flebitis e infección sistémica. O. No cuidados de las uñas de pies y manos, tanto genérica enfermera- como específica, podólogo. P. Deficiente gestión del sueño. Q. Deficiente gestión de la fisioterapia. R. No búsqueda de neoplasias en pacientes con Síndrome de Sweet. S. No tratar problemas colaterales que aun no estén directamente relacionados con el Triple Síndrome empeoran su pronóstico y someten al paciente a peligros innecesarios. T. Realizar pruebas agresivas productoras de estrés y de escasa utilidad terapéutica, sin una adecuada valoración de su sensibilidad, especificad, valores predictivos y si son costoefectivas.

Algoritmo diagnóstico del Triple Síndrome de Sweet mielodisplásico corticodependiente

Fenómeno iniciador: dishomeostasis fisiopatológica del estrés físico-psíquico.

6.1. Fase de Pródromo

Síndromes encadenados:

Síndrome inhibitorio parasimpático; Síndrome simpático;  Síndrome nociceptivo;  Síndrome sistémico;  Crisis Addisoniana ;  activación del sistema parasimpático.

La mejoría va en sentido inverso: se inactivan los distintos síndromes comenzando con la Crisis Addisoniana.

Los síntomas y signos a resolver duran de 4 a 8 semanas.

Taquicardia muy grave permanente, sudoración, midriasis, hipertensión arterial, disnea de reposo que empeora con el habla y la ingesta, desaturaciones de oxígeno frecuentes, sobre todo con el sueño y apneas del sueño centrales, control diabético correcto, flema traqueobronquial, broncoespasmo, astenia, fatigabilidad, mialgias, rigidez articular con arcos restringidos, artralgias, artritis migratoria (rodilla, tobillos, codos, hombros, etc.), patergia o dolor en vías venosas y arteriales que hayan sido agredidas previamente, edema de extremidades inferiores, lesiones en la piel y febrícula o fiebre, normalización de la digestión alta o gastroduodenal, eliminación de los pujos, tenesmo rectal, disuria uretral, aumento de la diuresis.

IL 6 (+).

IL 8 (-).

PCR (+).

Cortisol (+)/DHEA (-) si deficiente adaptación al estrés en el Triple Síndrome.

Cortisol (+)/DHEA (+) si adecuada adaptación al estrés.

Hemograma alterado con cascada patológica específica de tipo y de orden.

Ferritina, haptoglobina, LDH, seroamiloide A, alfa 1 glicoproteína ácida, todas (+).

Si Crisis Addisoniana, -subfase prodrómica-, no bien tratada, el paciente entra en Fase de Estado del Triple Síndrome.

Si bien diagnosticada y tratada, las subfases van desapareciendo en orden inverso, de tal suerte, que el Pródromo se habrá desactivado con el reequilibrio autonómico: actividad parasimpática restituida y simpática en su justa medida.

6.2. Fase de Estado inicial

SRIS -Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica-, criterios modificados por nuestro grupo.

AAT (+).

IL 8 (+).

Los datos biológicos se van haciendo positivos.

6.3. Fase de Estado avanzado

Sintomatología florida.

Los datos biológicos se van incrementando, todos los descritos en los Pródromos.

6.4. Fase de Convalecencia inicial

Sintomatología en reducción.

Los datos biológicos se van reduciendo y se van haciendo negativos.

IL 6 (-) e IL 8 (+).

PCR positiva en descenso.

Hemograma normalizándose.

6.5. Fase de Convalecencia avanzada

Sintomatología en reducción franca.

Los datos biológicos negativos, casi todos o bajando.

Hemograma normalizándose más que en la fase anterior.

6.6. Periodo Interbrote

Sintomatología residual o que mejora con técnicas rehabilitadoras en sentido lato y a largo plazo.

Los datos biológicos negativos o ligeramente elevados de carácter secuelar.

Hemograma normalizado o ligeramente alterado, también con carácter secuelar alimentado, o no, por la mielodisplasia.

Uso de herramientas diagnósticas propuestas

7.1. Caso práctico real desde el 21 de diciembre de 2009 al 1 de enero de 2010

Tras más de siete meses de ingreso hospitalario, decidí marchar a casa. La situación en ese momento se caracterizaba por haber agotado los avances sustanciales atribuibles a los cuidados hospitalarios y que yo permanecía en cama, sólo pudiendo sentarme, gracias a mi cuidador, en el sillón adjunto y aguantando aproximadamente una hora. Esto último había sido adquirido en los recientes cinco días.

Este ejemplo es real y pretende mostrar la gestión clínica de la enfermedad que proponemos, basada en todos los estudios que este trabajo presenta.

Se fundamenta en una gestión clínica en dos tiempos; antes y después de que ocurran acontecimientos adversos dados.

Antes de que ocurran hechos adversos, la orientación ha de ser: primero prever y segundo preparar.

A: Prever las situaciones estresantes

El día 20 de diciembre se determinó que el día 23 se realizaría el traslado del hospital al domicilio. Este hecho ocasionaría una sobrecarga estresante mixta, tanto física como psíquica y social, pues son muchos detalles sobre los que hay que estar atentos y que sin ánimo exhaustivo enlistamos: 

Realización del informe clínico, adquirirlo y revisarlo.



Prescripción de recetas oficiales correctas en su contenido y número.



Programar próximas visitas al hospital con fines de revisión. 100



Controles de acenocumarol y analíticas generales.



Recoger los enseres propios con cuidado de no perderlos.



Asegurar el funcionamiento de internet en casa.



Reuniones clave respecto a las investigaciones que estamos llevando a cabo para afianzar el buen fin de ellas.



Situaciones normales de la vida que conllevan estrés.



Imprevistos.



Planificación de la ambulancia.



Despedidas a decenas de personas del hospital.



Otras.

B. Disminuir las cargas de estrés preventivamente a la gran carga del día del alta. 

En este caso, anulamos dos días de rehabilitación activa y sólo practicamos ejercicios pasivos y masajes.

Es claro el desequilibrio favorable al estrés.

7.1.1. Plan de monitorización y gestión clínica de hechos adversos. Utilización de las herramientas diseñadas y propuestas por nosotros

1. Descubrir rápidamente que el paciente se halla inmerso en una dishomeostasis del estrés y que está en Fase de Pródromo mediante la aplicación de la Triple Evaluación Sistemática.

2. Disminuir lo máximo posible las cargas de estrés de cualquier origen y naturaleza.

3. Monitorización de la situación con la Triple Evaluación Sistemática.

101

4. Detectar el desarrollo de la Crisis Addisoniana, por ser un signo de gravedad y precisar de medidas diferentes.

5. Detectar si el paciente ha entrado o no en Fase de Estado, tomando las decisiones adecuadas en cada uno de los dos supuestos.

Los primeros dos días fueron el 21 y el 22 de diciembre con los siguientes resultados globales y detallados, según Tablas 14, 15 y 16 respectivamente.

La evolución en estos dos días es básicamente estable con problemas digestivos leves, y secuelares como el edema maleolar, mientras éste es liviano. Pero, en el segundo día la situación empeoró, tanto por el número, como por la gravedad y por la aparición de manifestaciones del doble Síndrome autonómico inicial de los Pródromos, la inhibición parasimpática y la activación simpática: taquicardia, manifestaciones digestivas y la sudoración excesiva. Objetivamos como la mayor carga de estrés se ha plasmado en la evaluación.

El día 23 se realizó el traslado por la tarde. Vemos como la evaluación globalizada empeora sustancialmente ese día en relación con la ambulancia, la espera de muchas horas, la inquietud de constatar que todo estaba en orden, etc. Los registros mejoran el día 24 para agravarse de nuevo el 25 y 26 (Tablas 17, 18, 19 y 20). En la Tabla 21 apreciamos cómo los ítems patológicos se han triplicado respecto a la tabla de los días 21 y 22.

La revisión detallada nos muestra como el cuadro de rebrote de Síndrome de Sweet se ha producido y tenía tintes serios, pues se iban mostrando, tanto los Síndromes autonómicos, como los respiratorios de vías bajas con las flemas traqueobronquiales, el

102

Síndrome sistémico y, sobre todo, la Crisis Addisoniana con bajada de la tensión arterial y la aparición de la sed, astenia y fatigabilidad.

¿Qué medidas hemos tomado? 

Eliminar la actividad física de la rehabilitación.



Aumentar las actividades de relajación física y psíquica.



Descolgar los teléfonos móviles y fijos.



Dejar de escribir este trabajo unos días.



Aumentar la hidratación por vía oral.



Reducir la ingesta de comidas tanto en cantidad como de dificultad, por ejemplo cambiar carnes por pescados.



Eliminar salbutamol y usar sólo bromuro de ipatropio.



Reducir las visitas al mínimo.



Aumentar las visualizaciones terapéuticas.



Fomentar el sueño terapéutico.

Estas medidas terapéuticas no fueron suficientes y las evaluaciones ubicaban al paciente en plena Crisis Addisoniana a sólo un paso de entrar en Fase de Estado. A la vista de lo mencionado, yo tomé la decisión de aumentar los corticoides, pero a diferencia de otros brotes previos en una dosis mínima, y de los analgésicos digestivos. 

Aumentar la dosis analgésica de bromuro de hioscina de 10 mg a 30 mg al día.



Aumentar la dosis de deflazacort de 168 mg a 171 mg, es decir, tan sólo 3 mg más, un 1,78%.

103

Se aprecia que en los días previos al alta hospitalaria, no se ha desarrollado la Fase de Estado (Tabla 22), al no haber criterios mayores, tampoco menores respiratorios, ni cardiovasculares, ni hematológicos, bien es cierto que las analíticas deberían haberse hecho en días ulteriores, pero ya estaba en el domicilio y complicaba mucho la operatividad (Tablas 23, 24, y 25).

¿Qué pasó?

Se instauró la mejoría reduciéndose la diarrea, el dolor abdominal, osteoarticular, el insomnio, la sed y la hipotensión arterial. Pero imprudentemente, pensando que la mejoría era más consistente, el día 30 de diciembre intenté pasar al sillón. Me fallaron las extremidades inferiores debiendo ser sujetado “in extremis” por el cuidador y ocasionando un dolor intenso y prolongado en todo el hemitórax izquierdo. Probablemente, la mejoría habría progresado, pero la nueva carga de estrés por dolor y frustración retrasaría el proceso (Tablas 26, 27 y 28).

En la Tabla 29 detectamos cómo los ítems patológicos durante 5 días se han estabilizado en torno a 6 y tras el análisis de las tablas se concretan en:

Propios de Síndromes autonómicos: frecuencia cardiaca, presión arterial, disturbio de la agudeza visual y edema de extremidades inferiores.

Síndrome sistémico: astenia y fatigabilidad muscular.

Síndrome osteomuscular: tendencia a la flexión de algunas articulaciones: planta de los pies, rodillas, manos y dedos.

Las positividades de la glucemia capilar lo relacionamos con la transgresión dietética navideña, más atrasar los corticoides y dosis extra de éstos. 104

En resumen: 

Apreciamos como la Triple Evaluación Sistemática ha sido útil para descubrir la sobrecarga de estrés de los días 22, 23, 24, 25 y 26 de diciembre de 2009 (Tablas 16, 17, 18, 19 y 20).



También esta nueva herramienta ha detectado las respuestas favorables de los días 27, 28 y 29 (Tablas 23, 24 y 25), pero de entidad insuficiente, lo que indicó la necesidad de añadir corticoides suplementarios en dosis mínima.



Hemos logrado evitar la progresión a la Fase de Estado del Síndrome de Sweet visto en la Tabla 29.



Nos hallamos en estadio de Pródromos, estable, de varios síndromes, pero lo más importante es que se ha superado la Crisis Addisoniana y la modestísima alteración digestiva por inhibición parasimpática.



Algunos ítems positivos pensamos que bajarán en las próximas semanas y entonces será quizá el momento de reducir la dosis extra de corticoides, lo que no es posible aún.



Los ítems claves en las próximas fechas son la astenia y la fatigabilidad, su mejora permitirá bajar los corticoides, mejorar la rehabilitación y sentar al paciente.



Estos tres objetivos elevará la calidad de vida del enfermo, alejará el fantasma de nuevas fracturas osteoporóticas y fenómenos trombóticos por inmovilidad.



También esta gestión clínica permite valorar la necesidad de mayor o menor apoyo de cuidadores en base a la gravedad del momento evolutivo.



Por último, recomendamos el uso de estas herramientas ante la sospecha de rebrote de Síndrome de Sweet.

105

Conclusiones, consideraciones y recomendaciones para el estudio y tratamiento

del

“Triple

Síndrome

Sweet

mielodisplásico

corticodependiente”

Este trabajo pretende ser eminentemente práctico, en el convencimiento de que hay mucho por mejorar en el conocimiento y atención de los pacientes afectos del abigarrado y de tratamiento muy difícil, Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico (Síndrome de Sweet, Síndrome mielodisplásico y Síndrome de Cushing). Naturalmente, muchas de las siguientes y modestas recomendaciones son de aplicación en cuadros clínicos más sencillos, Síndrome de Sweet inicial, con mielodisplasia sin Síndrome de Cushing y otras circunstancias menos desfavorables.

Es preciso que los médicos clínicos, hematólogos, bioquímicos, patólogos, radiólogos, entre otros, debemos tener en mente el diagnóstico de Síndrome de Sweet, pues, aun se le tiene como rareza, es muy probable que esté infradiagnosticado y merece nuestra atención debido a las fuertes repercusiones que sobre el paciente tiene.

No tener presente el concepto anterior conlleva a serias repercusiones para la salud y calidad de vida de estos pacientes en términos de mortalidad, morbilidad específica, comorbilidades asociadas, sufrimientos y, en suma, por acortamiento de la vida y reducción de su calidad.

Consideramos que no es muy útil investigar series cortas y mezcladas de todos los tipos de Síndrome de Sweet, pues son

106

realidades muy dispares. Todas merecen, sin duda, la atención de los investigadores, pero es la presentación paraneoplásica la que ha de ser prioritaria en nuestra opinión. El Síndrome de Sweet paraneoplásico hematológico es la conjunción, que por su tendencia a la recidiva, es el sustrato más favorable para la presentación de lo que hemos denominado Triple Síndrome paraneoplásico de Sweet, compuesto por Síndrome de Sweet atípico, mielodisplasia y Síndrome de Cushing.

Como una consecuencia lógica del punto anterior, consideramos que, si se confirma el diagnóstico de Síndrome de Sweet en un paciente dado, hay que descartar que sea paraneoplásico, pues su manejo y repercusiones son muy diferentes a las otras modalidades.

Es necesario, definir las fases de la recidiva o rebrote; nosotros proponemos: Pródromos, Estado, Convalecencia e Interbrote. Asimismo, recomendamos conocer muy bien las subfases del Periodo Prodrómico: Síndrome de inhibición parasimpática, Síndrome de estimulación simpática, Síndrome nociceptivo o de déficit endorfínico, Síndrome sistémico, Crisis Addisoniana y Síndrome parasimpático.

La conjunción de febrícula, taquicardia, dolor abdominal y peristalsis acelerada, son producidas tanto por la estimulación simpática inicial del Pródromo como, bastante más tarde, en la Crisis Addisoniana, ser capaz de conocer a cual de las dos subfases

107

es atribuible es relevante para determinar la intensidad del tratamiento y su momento de aplicación.

En la Crisis Addisoniana prodrómica puede aparecer un estado confusional agudo que nos obliga a hacer el diagnóstico diferencial con el neuro-Sweet, ictus en anticoagulado, meningitis del inmunodeprimido, síndrome psicorgánico, entre otros.

La aparición de anemia macrocítica progresiva con factores madurativos -ácido fólico y vitamina B12- en niveles normales o altos, sugieren fuertemente mielodisplasia, igual consideración tiene la afectación multilínea. En ese caso, la punción aspiración con aguja fina esternal y la biopsia medular son obligadas.

El Factor de Crecimiento de Colonias de Neutrófilos es común que esté indicado en el tratamiento de neutropenias mielodisplásicas parte del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico- pero, es en sí mismo causa de Síndrome de Sweet, por lo que se debe valorar cuidadosamente los riesgos y los beneficios de su aplicación.

10)

El uso de furosemida puede estar indicado en algún caso, sin embargo, también es causa de Síndrome de Sweet farmacológico, por lo que consideramos que debe ser reservado para casos en los que sea imprescindible.

11)

Recomendamos utilizar la herramienta diseñada por nuestro grupo: “Triple Evaluación Sistemática” (TES), a diario, para conocer en qué subfase se halla el enfermo dentro de la de Pródromos, pues, al 108

menos para nosotros, nos ha sido muy valiosa para tomar medidas con precocidad, mesura y acierto.

12)

Asimismo también recomendamos el uso de la herramienta: “Tabla de Evaluación de Fase de Estado” (TEFE)”, o criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica modificado por nosotros para el Triple Síndrome, cuando sospechemos que estamos en esta fase, nos ayudará a una más ajustada gestión clínica y a tomar verdadera conciencia de la gravedad del paciente que ha llegado a ese decisivo punto evolutivo.

13)

No se ha de retrasar la toma de decisiones terapéuticas, una vez sabido por la TES qué medidas terapéuticas y de cuidados son necesarios. En nuestra experiencia la evolución natural es al empeoramiento en horas y la precocidad en la toma de decisiones, la mejor opción.

14)

Las decisiones iniciales en la Fase de Pródromo del Síndrome de Sweet deben estar orientadas a restaurar la homeostasis del estrés, lo que se traduce en lograr la fisiología y eliminar la fisiopatología manifestada por los distintos síndromes encadenados que componen los Pródromos definidos arriba.

15)

Una evolución desfavorable en la Fase de Pródromo, pese al tratamiento, debe hacernos acudir a Urgencias de nuestro hospital habitual. Si ya estamos en Fase de Estado la visita a Urgencias pasa

109

de conveniente a inevitable y, con gran probabilidad, habremos de quedar ingresados.

16)

Se debe estar alerta para hacer el diagnóstico diferencial con infecciones oportunistas y descompensaciones hidroelectrolíticas y metabólicas (diabéticas), así como cuadros dolorosos de cualquier origen, pues son fuente de fuertes cargas de estrés y de rebrote de Síndrome de Sweet paraneoplásico en el contexto del Triple Síndrome.

17)

La inhibición parasimpática, primera subfase prodrómica, reduce la secreción de gastrina lo que disminuye el ácido clorhídrico gástrico, haciendo la digestión lentificada y pesada, con malestar epigástrico. También se reduce la secreción pancreática de insulina, con lo que el control glucídico es peor. Por último, se disminuye la secretina y, por tanto, una secreción menor de jugo pancreático al duodeno y una digestión más dificultosa.

18)

Por tanto, en los primeros momentos de los Pródromos, el paciente con Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico puede presentar sintomatología del hemiabdomen superior de origen inhibitorio parasimpático y del hemiabdomen inferior y hábito intestinal originado por la hiperestimulación simpática.

19)

En la Fase Prodrómica hay varios orígenes simultáneos que llevan a la hiperglucemia, por lo que la orientación terapéutica deberá tener en cuenta todos estos aspectos: aumento de las catecolaminas por el

110

Síndrome simpático -reducir el estrés-, por el exceso de cortisol del Síndrome de Cushing -no es posible reducir la dosis de corticoides, pero sí poner en práctica estrategias que eviten aumentarla-, por la Crisis Addisoniana y por disminución de la insulina de la inhibición parasimpática -valen para ambos los últimos comentarios-. Por último, concomitantemente hay una resistencia a la insulina.

20)

En nuestra experiencia, la IL 6 se ha mostrado como el mejor marcador bioquímico predictor de rebrote de Síndrome de Sweet paraneoplásico, experimentando importantes ascensos desde el inicio del Periodo Prodrómico y disminuyendo progresivamente a medida que se controla el brote.

21)

Complementaria a la IL 6, pero de cinética más lenta disponemos y lo recomendamos la IL 8.

22)

Consideramos que la determinación de IL 6 y la IL 8 debe estar disponible de forma rutinaria por el Laboratorio de Urgencias de los hospitales, pues su utilidad es clara y su indicación también.

23)

La determinación analítica de reactantes de fase aguda nos van a servir de gran ayuda, cuando son valorados conjuntamente con la clínica y las interleuquinas, a la hora de detectar precozmente el inicio de un rebrote, sobre todo la PCR, lo que nos va a permitir adoptar las medidas oportunas que impidan progresar al rebrote hacia las demás subfases del Pródromo y hacia las fases siguientes de mayor gravedad.

111

24)

La determinación seriada de PCR, IL 6 e IL 8, y de otros parámetros biológicos explicitados en este trabajo, nos va a proporcionar información relevante sobre la evolución favorable o desfavorable del rebrote del Triple Síndrome, por lo que las consideramos que son aportaciones objetivas esenciales. Recomendamos la definición de un perfil de diagnóstico y seguimiento a modo de “pack” (hemograma, glucemia, triglicéridos, urea, creatinina, IL 6 y 8, PCR, ferritina,

SAA,

AAT,

AAG,

LDH,

cortisol,

DHEA,

inmunoglobulinas -IgG e IgM-, valoración del estado nutricional colesterol, abúmina, prealbúmina y linfocitos-).

25)

Consideramos que en próximos estudios podría tener interés la determinación del Factor Estimulante de Colonias Granulocíticas debido a su implicación en la etiopatogenia del Triple Síndrome.

26)

Nos dan una información similar, pero con sus aspectos específicos, el seroamiloide A, el orosomucoide y la ferritina, por contra, esta última puede estar interferida por la mielodisplasia.

27)

La determinación analítica de cortisol junto con la de DHEA nos va a proporcionar información sobre la adaptación del paciente a la situación estresante, por lo que es también relevante su conocimiento.

28)

Una disrregulación en el balance cortisol/DHEA nos pone sobre aviso respecto una mala respuesta a la situación estresante desencadenante del brote. En este caso podría considerarse la

112

posibilidad de aportar suplementos de DHEA, no disponible en España y consideramos y sugerimos a la industria debería planteárselo.

29)

La afectación del hemograma es precoz coincidiendo con los Síndromes autonómicos y su mejoría es también coincidente con la actividad mínima del Triple Síndrome, es decir, cuando la actividad simpática sea mínima.

30)

La alteración del hemograma, creemos que puede tener orígenes múltiples, destacamos aquellas que lo son por la mielodisplasia, la que es como correlato de la afectación de la médula ósea fruto de la afectación del Síndrome de Sweet, fármacos como los corticoides e inmunosupresores. El orden de alteración de los parámetros del hemograma lo estamos estudiando porque puede ser una guía que nos anuncie por dónde va el rebrote y cuánto tiempo nos queda por aguardar.

31)

Los parámetros del hemograma que se afectan en nuestra experiencia son: hemoglobina, leucocitos, monocitos, relación linfocitos/neutrófilos, plaquetas, volumen corpuscular medio y células LIC.

32)

La neutropenia con linfocitosis relativa y disarmonía urea/creatinina es propia de la Crisis Addisoniana prodrómica.

33)

La aparición de sed, trastorno de la conciencia, taquicardia, hipotensión arterial y fuerte sensación de enfermedad nos obligará a 113

hacer el diagnóstico diferencial entre Crisis Addisoniana secundaria e hipoglucemia.

34)

Limitar el uso de opiáceos cuando ceda la sintomatología dolorosa es importante a fin de evitar la adicción, siendo una estrategia a tener en cuenta, para lo que podemos ayudarnos de una triple táctica, bajar lentamente, ayudarse de estrategias de producción de endorfinas y de analgésicos no opiáceos.

35)

En nuestro caso podemos encontrar alteración del estado nutricional originado por el estado hipercatabólico producido por la carga de estrés que desencadena un brote de Síndrome de Sweet. Por tanto, un aporte nutricional adecuado contribuirá a disminuir las estancias hospitalarias y mejorar la calidad de vida del paciente así como su estado inmunológico.

36)

Valorar correctamente el estado nutricional y aportar aquellos nutrientes deficientes es fundamental a la hora de responder de forma exitosa a un rebrote del Triple Síndrome.

37)

Recomendamos el uso de nuestro “Algoritmo diagnóstico del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico” que hemos desarrollado, pues a nosotros nos ha sido muy útil.

38)

El conocimiento del espacio vital del enfermo, las relaciones con la familia, cuidador y con su entorno social, hábitos de vida saludables, la experiencia y conocimiento sobre la propia enfermedad y la

114

capacidad para afrontarla van a condicionar la respuesta neuroendocrina, conductual y del sistema inmune.

39)

Los dolores han de ser tratados enérgicamente, en general con opiáceos, para evitar el estrés doloroso y las interacciones medicamentosas entre corticoides, AINES y anticoagulantes.

40)

La higiene física debe ser escrupulosa, cuidando muy bien de evitar la humedad en los pliegues cutáneos, que maceran la piel y facilita el sobrecrecimiento micótico y bacteriano.

41)

Igualmente, hay que investigar y eliminar cualquier origen de infecciones, por ejemplo, mascarillas y gafas nasales. Las gafas nasales las desaconsejamos por ser un estímulo continuo en la mucosa por roce del plástico y del jet de oxígeno, por otra, está en contacto con la mucosidad y gérmenes habituales de las fosas nasales, unos residentes allí y otros aspirados de la retrofaringe. Las mascarillas hay que lavarlas y cambiarlas con frecuencia.

42)

Si el paciente, por desgracia, está confinado en cama, para intentar la

bipedestación

debe

haber

ocurrido

esta

cadena

acontecimientos: flexibilidad articular normalizada, tendencia a la flexión de las articulaciones de las extremidades inferiores inhibida, textura seca de la piel, edema de las extremidades inferiores desaparecido o mínimo, peso de las extremidades inferiores lo más normalizado

alcanzable,

siendo

posible

movilizarlas

antigravitatoriamente por el enfermo sin ayuda, o mínima, diuresis

115

aumentada espontánea, sin diuréticos, debido al descenso del tono simpático, disminuida y normales frecuencia cardiaca y tensión arterial, aumento del color de la piel y ausencia de molestias digestivas, tanto de tracto alto, como bajo.

43)

Usar a diario cremas hidratantes y masaje para tonificar la piel, debemos tener en cuenta que la piel es patológica por el propio Síndrome de Sweet y por la atrofia cushingoide, asimismo es fuente de producción de endorfinas y encefalinas.

44)

Es difícil, pero imprescindible, armonizar en la vida del paciente, en el día a día, la actividad física productora de endorfinas y encefalinas y el papel de producción de sobrecarga estresante y, por tanto, generadora de necesidad de respuesta corticoidea. Esto implica un ajuste fino y diario, siendo peligroso dar un protocolo “sine die” sin replanteamiento crítico frecuente.

45)

Recomendamos el protocolo propuesto por nuestro grupo para la rehabilitación, evitando los ejercicios excesivos que pueden poner en riesgo claro de rebrote.

46)

Tomar el sol siempre que sea posible para la absorción del calcio y activación de la vitamina D3, y luchar así contra la osteoporosis corticoidea, pues no hacerlo así minusvalora el efecto de la toma de calcio y vitamina D3. Asimismo, se recomiendan los difosfonatos en dosis única semanal.

116

47)

Deben realizarse cambios posturales para evitar las úlceras por presión en aquellos enfermos confinados en cama por haber llegado a un estadio avanzado del Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico, así como tratar las zonas de máximo riesgo con fármacos tópicos específicos, muy eficaces y disponibles.

48)

La afectación pulmonar mayor en varios brotes que han llegado a la Fase de Estado, sobre todo, si ha habido trombosis pulmonar, nos debe hacer pensar en la posibilidad de hipertensión pulmonar secundaria, para lo que al menos se ha de investigar mediante ecocardiograma, pues su aparición ensombrece el pronóstico y obliga a oxigenoterapia y anticoagulación con o sin tratamiento más específico.

49)

No hemos hallado alteraciones del cariotipo.

50)

En caso de estar en cama, debemos contar con una cama sanitaria articulada de calidad con posibilidad de Trendelenburg y antiTrendelenburg, conociendo bien las instrucciones y manejo aporta calidad de vida al paciente.

51)

El cuidado de las uñas ha de recaer en podólogo experto y siempre el mismo que conozca bien la enfermedad y la evolución del caso.

52)

La preparación de la medicación tanto en domicilio como en el hospital debe ser supervisada por 3 personas al menos de gran confianza, sobre todo, en lo referente a los corticoides.

117

53)

El cuidado oftalmológico es esencial para salvaguardar una cierta agudeza visual, que está muy amenazada por el Síndrome de Sweet y por el Síndrome de Cushing, y una calidad de vida y actividad intelectual que se asocia a ella. La agudeza visual no es estable, incluso tras la intervención de cataratas, por el glaucoma, la retinopatía diabética, la afectación vascular del Síndrome de Sweet y por posibilidad de hipo o hiperglucemias.

54)

La dieta ha de realizarse con regularidad, con varias ingestas al día, evitando las sobrecargas del tubo digestivo, y de glucosa, fraccionándola.

55)

La dieta será antidiabética, de calorías balanceadas y orientadas al peso ideal, evitando tanto la obesidad como la desnutrición, pues, la primera dificultaría el control glucémico y la ventilación y la segunda potenciaría la inmunodepresión.

56)

El alcohol y el tabaco han de evitarse, el primero por la vasodilatación dolorosa que produce y el segundo por sus efectos aterogénicos. Del mismo modo, se controlará las dislipemias aterogénicas.

57)

Las horas de sueño nocturno deben ser al menos 7, complementadas con 30 minutos más tras el desayuno y tras el almuerzo.

58)

Tras la comida principal no deben realizarse solicitudes físicas ni psíquicas hasta tener la sensación de haber finalizado el trabajo digestivo, que a veces se prolonga mucho. Dos guías buenas son las 118

sensaciones subjetivas del paciente y la frecuencia cardiaca medida con pulsiosímetro.

59)

Se ha de preservar el hábito intestinal de 1 a 3 deposiciones diarias que reduzca la ocupación abdominal y la compresión diafragmática, sobre todo, en aquellos casos como el aquí descrito, que fruto de brotes múltiples, fracturas costales, vertebrales de repetición y atrofia muscular conviven con una capacidad vital forzada muy limitada. El hábito unas veces tenderá a la diarrea, como en la inhibición o constipación, en otras fases por la inmovilidad en cama al estreñimiento. Se debe usar los conocimientos dietéticos para contrarrestar uno u otro estado.

60)

La hinchazón de los pies y las extremidades inferiores es de origen múltiple, pero predominando el papel de la actividad de la enfermedad, en concreto de la subfase de inhibición parasimpática y de la Fase de Estado por afectación vascular secundaria. Será la primera precoz en el rebrote y de palpación fría será en un tiempo ulterior y caliente la segunda. La primera se beneficia del masaje y el calor local, para la segunda el masaje y el calor es intolerable. La elevación de los pies sólo es pobremente útil en ambos y en cambio es muy dócil a los corticoides. Los fómites fríos son inadecuados.

61)

Evitar los golpes y caídas, pues generan dolor, estrés y por las limitaciones terapéuticas propias de estos pacientes constituyen un conflicto a la hora de tratarlos.

119

62)

Escrupulosa higiene dental con visitas periódicas al dentista quien debe conocer el problema global del paciente, tanto por la osteopenia dental, por las dificultades vasculares en los alveolos dentarios, y por el bajo umbral de dolor. Habrá técnicas de difícil utilización como son los implantes dentales.

63)

No permanecer en aglomeraciones donde sea fácil la transmisión de infecciones por vía aérea como catarros, gripes, bronquitis así como infecciones de transmisión por manos, etc.

64)

Tener siempre preparados los dispositivos de oxigenoterapia de domicilio y de salida.

65)

Evitar flujos de oxígeno superiores a los recomendados para mantener una saturación correcta, pues, además del efecto tóxico del oxígeno, es fuente de meteorismo, especialmente con el uso de aerosoles si hay broncoespasmo añadido, siendo preferible el uso de dispositivos a presión. En ambos casos hay que estar ojo avizor del desarrollo de muguet oral por la inmunodepresión, que hay que tratar.

66)

Reducir las fuentes de estrés psíquico como el generado por el uso de teléfonos móviles, o realizar dos tareas simultáneas, leer y oír la radio, ver la tele y oír la radio, etc.

67)

Usar técnicas coadyuvantes generadoras de endorfinas y encefalinas, como el ejercicio físico aeróbico y regular, la musicoterapia, risoterapia,

los

masajes, 120

caricias,

arteterapia.

Aunque

imprescindible equilibrar la realización de ejercicio físico sin llegar a provocar rebrote.

68)

Tener un plan ejecutable de relajación física y psíquica, dirigido por un experto es de ayuda cierta en la actividad simpática inicial y en una visión positiva y esperanzada de todo el proceso, con el correlato endorfínico y encefalínico subsecuente.

69)

Intercalar los periodos de actividad y descanso, pero sólo una actividad cada vez, es decir, evitar mezclar el descanso con la actividad.

70)

Se ha de trabajar activamente para evitar la desorientación temporoespacial y social, repitiendo cada día la fecha y día de la semana. Contar siempre con reloj y ver las noticias a diario. Si ocurre, hay sospecha de neuro-Sweet.

71)

Rescatar aficiones y disfrutar de ellas, así como de habilidades posibles para potenciar la autoestima.

72)

No ejercer actividad sexual por la carga de estrés físico, psíquico, más por la naturaleza vascular de los órganos genitales y el proceso vasculítico secundario que les afecta.

73)

Preparar con meticulosidad y tiempo las salidas de casa, tanto, por la ciudad de residencia como fuera de ella: no improvisar con el oxígeno, medicación, ni la actividad física ni psíquica. Si se trata de

121

fin de semana o vacaciones la vida debe seguir siendo rutinaria, como en casa.

74)

Recomendamos evitar todos los viajes en cualquier medio de locomoción, pues en nuestro caso siempre se ha saldado con empeoramiento.

75)

Debemos contar con un excelente informe sobre nuestro caso muy detallado y donde se expliciten las características diagnósticas, evolutivas y terapéuticas así como las precauciones.

76)

Hemos de contar con los teléfonos operativos de nuestros médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, al menos los del internista, intensivista y hematólogo.

77)

La familia del paciente, el medico de familia, otro médico amigo siempre disponible y una enfermera de confianza, así como el cuidador, si existe, deben conocer muy bien la enfermedad y el caso concreto, pues cualquier error tiene severas repercusiones.

78)

Formación del cuidador.

79)

El Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico corticodependiente es fácil que precise frecuentes ingresos hospitalarios, por lo que se puede beneficiar de modalidades alternativas, como el Hospital de Día y Hospitalización domiciliaria, en cualquier caso precisa de personal muy instruido en este problema, pues cualquier error tiene consecuencias severas.

122

80)

Diseñar y poner en práctica un plan simultáneo de gestión de la calidad asistencial específico de este proceso asistencial para evitar errores y aumentar la seguridad del paciente.

81)

Consideramos que no se debe, por asimilación poco fundada, usar estrategias de enfermedades autoinmunes, al menos hasta que la investigación básica y clínica aplicada presenten hallazgos netamente plausibles.

123

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127

Tabla 1. Triple Evaluación Clínica Sistemática Triple Evaluación Clínica Sistemática Fecha

*0 horas

Temperatura ºC: <37,1 (-); de 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 31%, en reposo %: >95 (-); 95 L; ; 93-94 M; < 93 S

Presión arterial mmHg: <130/80 (-); 131-140/81-90 L ; 141-150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz, broncoespasmo y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto No/Sí: + L; ++ M; +++ S

*12 horas *18 horas

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 12 Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 14

Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: dificultad para recordar una palabra o cálculo simple: + L; dificultad para pensar: ++ M; peor: +++ S

Edema en extremidades inferiores: maleolar y pie: + L; tercio distal de la pierna: ++ M; por encima del tercio distal: +++ S

16 Insomnio: No/Sí: +L; ++ M; +++ S. Conciliación <1 hora: L; 1-2 horas: M; más de 2 horas: S 17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí 18 Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí Agudeza visual empeorada: No/Sí Explorable en lectura y en televisión: + L; ++ M; +++ S 20 Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S 19

Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: rigidez: + L; faltan pocos grados: ++ M; faltan muchos grados: +++S

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

23 Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L ; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S Items patológicos Negativo o normal (-); L: afectación ligera (+); M: afectación moderada (++); S: afectación severa (+++)

Tabla 2. Triple Evaluación Clínica Sistemática. Tabla Diagnóstica de Estado Ítems

Triple Evaluación Clínica Sistemática. Tabla Diagnóstica de Estado Items patológicos A qué responde

Temperatura ºC: <37,1 (-); 37,1- Aumento de la temperatura 37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca elevada: Elevación de la frecuencia cardiaca hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 31%, en Desaturación de O2 reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial mmHg: <130/80 Presión arterial peor controlada (-); 131-140/81-90 L; 141-150/91100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar (-) ó + L; ++ M; +++ S Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí Flema bronquial tenaz, broncoespasmo y rinorrea no infecciosa: No/Sí Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

7 8 9

Aumento de la sed

Aumento de la sudoración

Síndrome simpático Síndrome sistémico Crisis Addisoniana Infección Fase de Estado Inhibición parasimpática Crisis Addisoniana Descompensación diabética Deshidratación Inhibición parasimpática Síndrome simpático Crisis Addisoniana Broncoespasmos Deshidratación Descompensación diabética Desaturación de O2 Infección Tratamiento con corticoides Hipertiroidismo subclínico Estrés psíquico Dolor Fase de Estado Brocoespasmos Mielodisplasia Apnea central Inhibición parasimpática Síndrome simpático Infección Broncoespasmos Anemia Deshidratación Crisis Addisoniana Síndrome simpático Inhibición parasimpática

Presencia de disfonía en grado variable

Síndrome parasimpático Retirada de corticoides Flema bronquial tenaz broncoespasmos y Síndrome parasimpático rinorrea no infecciosa incrementada Astenia aumentada

10 Fatigabilidad con ejercicios Fatigabilidad elevada menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 11 Dolores articulares y/o Aumento de dolores articulares neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 12 Dolores en trayectos vasculares, Aumento del dolor venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 13 Mialgias por tensión muscular que Incremento de las mialgias cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Síndrome sistémico Crisis Addisoniana Insuficiencia respiratoria con taquipnea Broncoespasmos Síndrome sistémico Crisis Addisoniana Síndrome muscular por Síndrome de Sweet Síndrome nociceptivo Pródromos Síndrome nociceptivo Pródromos Síndrome nociceptivo Pródromos

Triple Evaluación Clínica Sistemática. Tabla Diagnóstica de Estado 14 Alteración del discernimiento, Afectación neurológica progresiva Neuro-Sweet memoria y del cálculo: No/Sí: dificultad para recordar una palabra o cálculo simple: + L; dificultad para pensar: ++ M; peor: +++ S 15 Edema en extremidades Incremento de los edemas Inhibición parasimpática inferiores: maleolar y pie: + L; Insuficiencia venosa crónica tercio distal de la pierna: ++ M; Vasculitis por encima del tercio distal: +++ S 16 Insomnio: No/Sí Presencia de insomnio Síndrome simpático 17 Palidez y frialdad de extremidades Alteraciones vasculares cutáneas Síndrome simpático o lívedo reticularis no visualizable por vasoconstricción: No/Sí 18 Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí 19 Agudeza visual empeorada explorable en lectura y en televisión: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 20 Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L; Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M; Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S 21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: rigidez: + L; faltan pocos grados: ++ M; faltan muchos grados: +++ S 22 Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Lesiones cutáneas de Síndrome de Sweet en cara y ojos

Vasculitis

Disminución de la agudeza visual

Síndrome simpático

Alteración del tránsito intestinal

Inhibición parasimpática

Alteración de la movilidad

Afectación muscular por Síndrome de Sweet Inmovilidad

Dolor abdominal

Síndrome simpático Inhibición parasimpática Afectación vascular gastrointestinal

23 Glucemia de control dificultoso: Alteración del control glucémico 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

Síndrome autonómico doble Vasculitis Infección intercurrente Tratamiento con corticoides Trasgresión dietética

Tabla 3. Signos de mejoría prodrómica Signos de mejoría prodrómica

Mecanismo

Baja la frecuencia cardiaca

Desactivación simpática Activación parasimpática

Desaparición de la sudoración

Desactivación simpática

Desaparición de palidez y frialdad de piel sobre todo de extremidades inferiores y superiores

Desactivación simpática Activación parasimpática

Glucemia mejor controlada

Desactivación simpática

Los músculos se hacen más flexibles los arcos articulares mayores sin dolor, se reduce la tendencia a los flexos en pies, rodillas, caderas, etc.

Desactivación simpática Síndrome sistémico Activación parasimpática

Mayor diuresis sin hiperglucemia, nº de veces y volumen

Desactivación simpática Activación parasimpática

Edemas en extremidades inferiores en descenso

Desactivación simpática Activación parasimpática

Pupilas isocóricas con visión mejorada

Desactivación simpática Activación parasimpática

Insomnio mejorado pero no por desaturaciones de oxígeno

Astenia -cansancio sin esfuerzo- en descenso

Fatigabilidad en descenso

Descanso suficiente: muscular, respiratorio y de sueño Desactivación del Síndrome sistémico

Dolores en retroceso o desaparecidos

Suficiente analgesia endógena -endorfinasy exógena, fentanilo y otros

Desaparición de la digestión lenta, distensión y dolor abdominal

Desactivación simpática Activación parasimpática

Desaparición de la febrícula, sed y piel caliente

Mejora mental, discernimiento, cálculo, memoria y estado psicológico

Desactivación simpática Activación parasimpática Descanso suficiente: muscular, respiratorio y de sueño Desactivación del Síndrome sistémico

Activación parasimpática Desaparición de la Crisis Addisoniana Descartado neuro-Sweet y otros orígenes muy graves Desaparición de la Crisis Addisoniana

Desaparición del dolor en trayectos vasculares a la palpación calor o punción

Desactivación simpática Activación parasimpática Suficiente analgesia endógena -endorfinas- y exógena, fentanilo y otros Desactivación del proceso inflamatorio vasculítico secundario

Aparición de flema traqueo bronquial y broncoespasmo

Activación parasimpática

Tabla 4. Fase de Estado Fase de Estado

Manifestaciones clínicas

Datos biológicos

Inicial

Todas y agravándose

Todos y creciendo

Avanzada

Todas y estabilizadas

Todos y estabilizados

Tabla 5. Fase de Convalecencia Fase de convalecencia

Manifestaciones clínicas

Datos biológicos

Inicial

Todas reduciéndose

Todos reduciéndose

Avanzada

Algunas negativas

Algunos negativos

Tabla 6. Periodo Interbrote Periodo Interbrote

Manifestaciones cl铆nicas

Datos biol贸gicos

S贸lo secuelares

Todos negativos, secuelares o de otro origen

Tabla 7. Evolución de los parámetros hematológicos en las diferentes fases del Síndrome de Sweet Parámetros hematológicos

Periodo Prodrómico

Fase Estado inicial

Fase Estado avanzada

Fase Recuperación inicial

Fase Recuperación avanzada

Periodo Interbrote

Leucocitos

Bajo

Hemoglobina

Baja

VCM

Alto

Plaquetas

Normal

Normal/Baja

Normal

Linfocitos

Normal/Alto

Monocitos

Alto

Neutrófilos

Normal/Bajo

ALY

Normal

LIC

Alto

Tabla 8. Cinética de los reactantes de fase aguda que se alteran en el Síndrome de Sweet. Modificado de1 Cinética rápida (ascenso en horas)

Cinética intermedia

Cinética lenta (ascenso en días)

PCR

AAT

Haptoglobina

SAA

AAG

Ferritina 1

http://www.ucsm.edu.pe/ciemucsm/larev/neuro.htm

Tabla 9. Evolución de los parámetros bioquímicos en las diferentes fases del Síndrome de Sweet Parámetros bioquímicos

Periodo Prodrómico

Fase Estado inicial

Fase Estado avanzado

Fase Recuperación inicial

Fase Recuperación avanzada

Periodo Interbrote

LDH

+++

PCR

+++

Normal

Ácido fólico

Normal/Alto

Vitamina B12

Normal/Alto

Ferritina

+++

Normal

Haptoglobina

AAT

Normal

SAA

+++

Normal

AAG

Normal

IL 1

Normal

IL 6

+++

Normal

IL 8

Normal

IgG

Baja

IgA

Normal

IgM

Normal/Baja

Normal

Proteínas totales

Baja

Albúmina

Baja

Colesterol

Normal

LDH: lactodeshidrogenasa; PCR: proteína C reactiva; FA: fosfatasa alcalina; AAT: alfa 1 antitripsina; SAA: seroamiloide A; AAG: alfa 1 glicoproteína ácida u orosomucoide; IL: interleuquina; IgG: inmunoglobulina G; IgA: inmunoglobulina A; IgM: inmunoglobulina M.

Tabla 10. Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico Fecha enero

1º control

2º control

3º control

2010

diferencia

arrastrada

1ºcontrol

2º control

3º control

-1

máximo

mínimo

media

7,5

Tabla 11. Datos biológicos 1º día Hemoglobina Leucocitos Plaquetas VCM Linfocitos Monocitos Neutrófilos ALY LIC Interleuquina 6 Iinterleuquina 8 PCR LDH Seroamiloide A Orosomucoide Ferritina Potasio Proteínas totales GPT GGT Triglicéridos Ácido fólico Vitamina B12 IgG IgM Cadenas Kappa Cadenas Lambda

10,40 6000 190000 115 20,50 13,70 3840 0,40 26,30 ... ... 3,03 280 ... ... 116 4,10 5,90 42,00 42,00 276 17,95 1392 296 102 82 53

2º día

3º día

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

7º día 11,50 7500 139000 115 11,40 10,30 5750 0,30 19,80 ... ... 1,25 248 ... ... 147 4,30 5,74 39,00 44,00 230 16,69 1081 298 83,70 ... ...

Diferencia arrastrada +1,10 +1500 -51000 0 -9,10 -3,40 + 1910 -0,10 -6,50 ... ... -1,78 -32 ... ... +31 +0,20 -0,16 -3,00 +2,00 -46 -1,26 -311 +2 -18,30 ... ...

VCM: volumen corpuscular medio; ALY: células atípicas; LIC: células inmaduras; PCR: proteína C reactiva; LDH: lactodeshidrogenasa; GPT: transaminasa glutámico-pirúvica; GGT: gamma-glutamil-transferasa; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M.

Tabla 12. Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico Triple Síndrome de Sweet paraneoplásico Propuesta de criterios modificados del SRIS para el Síndrome de Sweet. Evaluación del paso a Fase de Estado CRITERIO MAYOR

Temperatura de más de 38,3 ºC

CRITERIO MAYOR

Manifestaciones objetivadas en órganos diana (afectación pulmonar, trombosis en cualquier órgano de la economía, etc.)

CRITERIO MENOR

Neutropenia con o sin afectación de las otras dos líneas celulares. Valores absolutos

CRITERIO MENOR

Monocitosis en porcentaje

CRITERIO MENOR

Formas inmaduras en mayor porcentaje del previo (LIC)

CRITERIO MENOR

Saturación de O2 en declive progresivo respecto a la basal

CRITERIO MENOR

Taquicardia progresiva respecto a la basal reciente >10%

Fecha 1

Fecha 2

SRIS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.

Tabla 13. Tabla clínica de valoración de la Fase de Estado. Ejemplo Previo

1º Día

2º Día

3º Día

37,0

39,0+

2 Neutropenia: valores de referencia: 48,40-72,10%

46 ,2 +

40,1 +

30,2 +

22,4 +

3 Monocitosis: valores de referencia: 2,00-9,70%

11,1+

15,30+

17,0+

17,0 +

8,86 +

14,80 +

15,2+

15,7+

94+

92+

110+

112+

120+

128+

Pulmón+

1 Temperatura de más de 38,3 ºC

Formas inmaduras (LIC): valores de referencia: 0,20-1,30 %

5 Saturación de oxígeno 6 Taquicardia progresiva >100 latidos/minuto 7 Manifestaciones objetivadas en órganos diana Positivos

Tabla 14. Resultados globales FECHA

1º EVALUACIÓN

2º EVALUACIÓN

3º EVALUACIÓN

21 de diciembre 2009

3; 1M

6; 1M

4; 1M

22 de diciembre 2009

4; 1M*

5; 1S**

3; 1M***

Media

3,5

5,5

3,5

* 4 items positivos de los cuales uno es moderado. ** 5 items positivos de los cuales uno es severo. *** 3 items positivos de los cuales uno es moderado.

Tabla 15. Resultados globales. Fecha 21. 12. 2009 Fecha 21. 12. 2009

*0 horas

*12 horas

*18 horas

36,5

37,2 L

37,0

111 M

116 M

115 M

124/79

129/84

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++S

Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Agudeza visual empeorada: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S

Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

210 L

3; 1M

6; 1M

4; 1M

(-); 131-140/81-90 L; 141- 133/83 L

Glucemia de control dificultoso: 200-399 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S Items patológicos

Tabla 16. Resultados globales. Fecha 22. 12. 2009 Fecha 22. 12. 2009

*0 horas *12 horas *18 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

37,1 L

36,5

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca : hasta 100 (-); 101- 109 L; 110-124 M; >125 S

124 M

125 S

117 M

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

131/80

128/85

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

19 Agudeza visual empeorada: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L 20 Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S

21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

4; 1M

5; 1S

3; 1M

22 23

(-); 131-140/81-90 L; 141- 127/72

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S Items patológicos

Tabla 17. Resultados globales. Fecha 23. 12. 2009 Fecha 23. 12. 2009

*0 horas *12 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

4 5

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

*18 horas

36,7

37,0

37,1 L

114 M

118 M

130 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

(-); 131-140/81-90 L; 141-

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/íi: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Si: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

19 Agudeza visual empeorada: No/Sí: + L; ++ M; +++ S Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M 20 Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S 21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: + L; ++ M; +++ S 22

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

10; 1M

11; 2M

10; 2S, 1M

Items patológicos

Tabla 18. Resultados globales. Fecha 24. 12. 2009 Fecha 24. 12. 2009

*0 horas

*12 horas

*18 horas

36,9

37,4 L

118 M

112 M

130 S

128/79

124/84

120/75

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis: No/Sí

(-); 131-140/81-90 L; 141-

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

7; 1M

6; 1M

8; 1S

Items patológicos

Tabla 19. Resultados globales. Fecha 25. 12. 2009 Fecha 25. 12. 2009

*0 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

*12 horas *18 horas

37,3L

36,5

36,6

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

130 S

114 M

113 M

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

95 L

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

127/70

110/70

112/76

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

19 Agudeza visual empeorada: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L 20 Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S

21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

(-); 131-140/81-90 L; 141-

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: +L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

12; 1S, 5M

10; 2M

9; 1M

Items patológicos

Tabla 20. Resultados globales. Fecha 26. 12. 2009 Fecha 26. 12. 2009

*0 horas

*12 horas

*18 horas

37,3 L

36,4

126 S

120 M

116 M

*103/88 L

*112/87 L

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis: No/Sí

(-); 131-140/81-90 L; 141- *93/44 L

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

10;1S,1M

10; 2M

9; 2M

Items patológicos

* Hipotensión que se corresponde con una Crisis Addisoniana por lo que la consideramos como ligera alteración del control de la presión arterial en este caso no por aumento sino por descenso.

Tabla 21. Resultados globales. Items patológicos FECHA 23 de diciembre 2009

1º EVALUACIÓN 10; 1M

2º EVALUACIÓN 11; 2M

3º EVALUACIÓN 10; 2S, 1M

24 de diciembre 2009

7; 1M

6; 1M

8; 1S

25 de diciembre 2009

12; 1S, 5M

10; 2M

9; 1M

26 de diciembre 2009

10; 1S, 1M

10; 2M

9; 2M

Media

9,75

9,25

27 de diciembre 2009

Tabla 22. Propuesta de criterios modificados de SRIS para el Síndrome de Sweet. Evaluación del paso a Fase de Estado Propuesta de criterios modificados de SRIS para el Síndrome de Sweet. Evaluación del paso a Fase de Estado

15 diciembre 2009

21 diciembre 2009

CRITERIO MAYOR

Temperatura de más de 38,3 ºC.

CRITERIO MAYOR

Manifestaciones objetivadas en órganos diana (afectación pulmonar, trombosis en cualquier órgano de la economía, etc.).

´-

CRITERIO MENOR

Neutropenia con o sin afectación de las otras dos líneas celulares. Valores absolutos.

2090

2640

CRITERIO MENOR

Monocitosis en porcentaje.

15,60

13,30

CRITERIO MENOR

Formas inmaduras en mayor porcentaje del previo (LIC).

19,80

19,70

CRITERIO MENOR

Saturación de O2 en declive progresivo respecto a la basal.

CRITERIO MENOR

Taquicardia progresiva respecto a la basal reciente > 10%.

114

120,6

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Tabla 23. Resultados globales. Fecha 27. 12. 2009 Fecha 27. 12. 2009

*0 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

*12 horas *18 horas

36,9

36,4

109L

106L

104L

130/85

130/90L

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Si: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

19 Agudeza visual empeorada: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Peristalsis intestinal acelerada (> nº de deposiciones/pujos): + L 20 Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal: ++ M Peristalsis intestinal acelerada + dolor anal + dolor abdominal: +++ S

21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Si: + L; ++ M; +++ S

(-); 131-140/81-90 L; 141- 134/84L

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

Items patológicos

Tabla 24. Fecha 28. 12. 2009 Fecha 28. 12. 2009 1

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

*0 horas

*12 horas *18 horas

36,8

36,3

36,7

107L

109L

114M

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 (-); 131-140/81-90 L; 141150/91-100 M; 151-160/101-120 S

150/95M

160/100S

150/90M

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) o + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL; + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

6; 1M

4; 1S

7; 2M

Items patológicos

Tabla 25. Fecha 29. 12. 2009 Fecha 29. 12. 2009

*0 horas *12 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

*18 horas

36,6

36,7

36,6

113M

109L

113M

140/90L

135/85L

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

21 Tendencia de las extremidades en flexión: No/Sí: + L; ++; +++ S

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; 22 distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

5; 2M

7; 2M

4; 1M

(-); 131-140/81-90 L; 141- 150/90M

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S Items patológicos

Tabla 26. Fecha 30. 12. 2009 Fecha 30. 12. 2009

*0 horas

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

*12 horas *18 horas

37,0

36,9

36,8

111M

110M

133/80

125/73

120/70

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M;+++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

(-); 131-140/81-90 L; 141-

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

6; 2M

7; 1S, 3M

7; 3M

Items patológicos

Tabla 27. Fecha 31. 12. 2009 Fecha 31. 12. 2009

*0 horas

*12 horas

*18 horas

36,8

36,4

36,6

105L

107L

128/79

145/95M

146/95M

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

(-); 131-140/81-90 L; 141-

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

7; 2M

5; 1M

Items patológicos

Tabla 28. Fecha 01. 01. 2010 Fecha 01. 01. 2010

*0 horas

*12 horas

*18 horas

36,6

36,9

36,3

117M

109L

123M

150/90M

133/90L

Temperatura ºC: 37,1-37,3 L; 37,4-37,9 M; 38-38,2 S

Sed: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Frecuencia cardiaca: hasta 100 (-); 101-109 L; 110-124 M; >125 S

Saturación O2 con FiO2 a 3 L/ min. en reposo %: >95 (-); 95 L; 93-94 M; <93 S

Presión arterial peor controlada mmHg: <130/80 150/91-100 M; 151-160/101-120 S

Sudoración esfuerzo mínimo postprandial o al hablar: (-) ó + L; ++ M; +++ S

Disfonía presente y variable a lo largo del día: No/Sí

Flema bronquial tenaz y rinorrea no infecciosa: No/Sí

Astenia en reposo absoluto: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

10 Fatigabilidad con ejercicios menores: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

11 Dolores articulares y/o neurológicos: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

13 Mialgias por tensión muscular que cede con masaje: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

14 Alteración del discernimiento, memoria y del cálculo: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

16 Insomnio: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

17 Palidez y frialdad de extremidades o lívedo reticularis visible: No/Sí

(-); 131-140/81-90 L; 141- 146/95M

Dolores en trayectos vasculares, venopunciones/calor local: No/Sí: + L; ++ M; +++ S

Edema perimaleolar: maleolar externo: + L; antepie: ++ M; maleolar interno: +++ S

Aparición de lesiones de Síndrome de Sweet o su empeoramiento en piel de cara y ojos: No/Sí

Dolor abdominal con distensión abdominal postprandial: digestión lenta: + L; distensión abdominal: ++ M; dolor abdominal: +++ S

Glucemia de control dificultoso: 200-299 mg/dL: + L; 300-400 mg/dL: ++ M; >400 mg/dL: +++ S

6; 3M

7; 3M

Items patológicos

Tabla 29. Los ítems patológicos durante 5 días se han estabilizado en torno a 6 FECHA

1º EVALUACIÓN

2º EVALUACIÓN

3º EVALUACIÓN

28 de diciembre 2009

6; 1M

4; 1S

7; 2M

29 de diciembre 2009

5; 2M

7; 2M

4; 1M

30 de diciembre 2009

6; 2M

7; 1S, 3M

7; 3M

31 de diciembre 2009

7; 2M

5; 1M

1 de enero 2010

6; 3M

7; 3M