INSCHRIJVINGSFORMULIER – POEZIEWEDSTRIJD 2016-2017 “KOM DICHTER IN BEELD” Naam: Schuilnaam: Postcode: Tel nr.: E-mailadres:
Voornaam: Straat + nr.: Gemeente: Gsm nr.: Geboortedatum: Schrijft in voor de Poëziewedstrijd 2016-2017 “Kom Dichter in Beeld”.
Vul hier de titel of beginregel in van maximum 3 gedichten
Vul hier het nummer van de foto / het beeld in waarbij je het gedicht schreef
1 2 3 Wie deelneemt aan de poëziewedstrijd, verklaart zich impliciet akkoord met het wedstrijdreglement.
Een ouder of voogd dient het inschrijvingsformulier te ondertekenen ! Ondergetekende: Ouder of voogd van: Straat + nr.: Postcode: Gemeente: Tel nr.: Gsm nr.: verleent toestemming aan: voor deelname aan “Kom Dichter in Beeld” en gaat akkoord met het wedstrijdreglement. Handtekening ouder of voogd:
Mail je volledige inzending uiterlijk op 1 december 2016 naar sjat.franssen@brasschaat.be OF geef al je documenten in gesloten envelop af aan de balie van de hoofdbib. Een volledige inzending bestaat uit: - een volledig ingevuld inschrijvingsformulier (pdf formaat) - maximum 3 gedichten met vermelding van schuilnaam en het nummer van de foto waarbij het gedicht geschreven werd (word formaat).
Bredabaan 407, 2930 Brasschaat. Tel 03 650 03 60. E-mail : sjat.franssen@brasschaat.be