DEMANDE D’INSCRIPTION POUR COLLECTIVITES Nom (de la collectivité) – Merci de développer les sigles
Nom et prénom de l’utilisateur de la carte
Adresse (de la collectivité) – Code postal - Ville
Téléphone Adresse mail
collectivité scolaire О (maternelle О primaire О autre О) collectivité hospitalière О petite enfance О centre de loisirs О collectivité municipale О autre collectivité О Horaires - jours où il est plus facile de vous joindre (à inscrire en zone de note)
Je certifie exactes les déclarations concernant ma situation professionnelle dans l’établissement indiqué et je m’engage à respecter le règlement. Date :
Signature :
[Tapez une citation prise dans le ATTESTATION A FAIRE REMPLIR PAR LE RESPONSABLE D’ETABLISSEMENT
[Tapez une citation prise dans le document ou la synthèse d'un passage intéressant.
1ère adhésion О
Renouvellement О
Numéro de la carte :
→
ATTESTATION
Je soussigné(e ),
Madame/Monsieur…………………………………………………………………………….
Responsable de l’établissement………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………
autorise Madame/Monsieur …………………………………………
à s’inscrire pour 1 an et à emprunter des documents à la bibliothèque de Riom.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le faire respecter.
Fait à :
, Le
Signature (cachet de l’établissement)