…./…../2017
…………………Emeklilik ve Hayat A.Ş. ‘ ne;
4632 Sayılı Bireysel Emeklilik Tasarruf ve Yatırım Sistemi Kanunun “Çalışanların Otomatik Olarak Bir Emeklilik Planına Dâhil Edilmesi “ başlıklı Ek 2. Maddesine istinaden zorunlu olarak sisteme dahil edildiğimi …../…../……… Tarihinde tarafıma yapılan bildirim ile öğrenmiş bulunmaktayım. Aynı madde de tarafıma tanınan cayma hakkımı kullanarak ödediğim katkı payları, varsa hesabımda bulunan yatırım gelirleri ile birlikte on iş günü içinde aşağıda IBAN bilgileri bulunan hesabıma iade edilmesini talep ederim.
ADI SOYADI
:
T.C. NO
:
TEL NO
:
IBAN
:
BES. SÖZLEŞME NO: TARİH
:
İMZA
: