Tudo sobre asma

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DR. ROBERT YOUNGSON

Tudo Sobre a Asma

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Tudo Sobre a Asma Dr. Robert Youngson Traduzido de Living with Asthma Copyright © Dr Robert Youngson 1995, 2002 Copyright © 2010, da tradução e da edição portuguesas, arteplural edições, uma chancela da Bertrand Editora, Lda. FICHA TÉCNICA Editora: Amaia Iglesias Tradução: Maria Augusta Júdice Produção editorial: Rita Duarte Revisão: Michele Amaral e Graça Barroso Paginação: Gráfica 99 Revisão técnica: Filipa Fareleira. Médica. Membro do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa. Monitora Convidada da Cadeira de Genética da Faculdade de Medicina de Lisboa Miguel Julião. Médico. Membro do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina de Lisboa. Monitor Convidado da Cadeira de Introdução à Clínica da Faculdade de Medicina de Lisboa

Direitos para a língua portuguesa (Portugal) cedidos à

Lisboa – Portugal 1ª edição, Abril de 2010 ISBN 978-972-9478-05-5

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Para a Elaine

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Índice

Introdução....................................................................................

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1. O que é a asma? ......................................................................

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2. Compreender a asma alérgica ..................................................

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3. O meio ambiente e a asma ......................................................

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4. A asma na infância ...................................................................

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5. Assumir o controlo da doença ..................................................

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6. Como detectar os sinais de perigo ............................................

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7. Como tratar a asma ..................................................................

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8. Tudo sobre os inaladores ..........................................................

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9. A dimensão emocional .............................................................

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10. Como tratar a asma grave .......................................................

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11. Evitar a asma ..........................................................................

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Glossário ......................................................................................

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Introdução A asma afecta pessoas de todas as idades e é um dos problemas mais comuns. É a mais frequente das doenças crónicas (de longo prazo). Na Grã-Bretanha, mais de 5 milhões de pessoas – cerca de 8% da população – encontram-se actualmente a receber tratamento para a asma, e 8 milhões de pessoas – aproximadamente 12% da população – foram a dada altura diagnosticadas com asma. O problema tem vindo a tornar-se cada vez mais generalizado. Há mais pessoas a tornarem-se asmáticas, e as pessoas que sofrem de asma têm vindo a sofrer mais crises.

Hoje em dia, a incidência da asma é quatro vezes mais elevada nos adultos e seis vezes mais elevada em crianças do que há 25 anos. Este problema manifesta-se no dobro das crianças em relação aos adultos.

Actualmente, cerca de 1 criança em 7 sofre de asma. A cada semana há mais de 18 000 consultas de medicina familiar relacionadas com asma, e todos os anos se verificam cerca de 74 000 internamentos de urgência hospitalar devido a problemas asmáticos. A mesma situação pode ser encontrada praticamente no resto da Europa. Nos Estados Unidos e na Austrália, avalia-se que cerca de 5% dos adultos e 10% das crianças sofrem de asma. O Reino Unido está em quinto lugar do mundo, numa lista de cinquenta e seis países, no que diz respeito à prevalência da asma.

A asma tem grandes variações em termos de gravidade e, dado que muitas crises são relativamente suaves, é muitas vezes tida por um problema menor. O que não é verdade. A asma é uma doença traiçoeira que pode ficar facilmente fora de controlo. Nunca devemos subestimar os seus perigos. Só na Grã-Bretanha, mais de 1500 pessoas morrem de asma todos os anos, e mais de 1/3 delas tem menos de 65 anos. Muitos dos que morrem não se consideravam gravemente afectados pelo problema. Todos os especialistas estão preocupados com a falta de conhecimento sobre o assunto, tanto por parte dos asmáticos como dos pais. Não compreender os princípios do tratamento e não reconhecer os sinais de agravamento da asma resulta muitas vezes num tratamento inadequado e num perigoso adiar da procura de apoio médico quando este é urgentemente necessário. Lamentavelmente, apenas uma pequena percentagem de pessoas com asma tem um entendimento adequado do problema e do modo como este deve ser controlado.

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A asma pode ser demasiado grave e imprevisível para ser tratada por outros métodos que não os mais comprovados cientificamente. Por esse motivo, o leitor não irá encontrar nesta obra quaisquer recomendações de tratamentos de “medicina alternativa”. A medicina suplementar não demonstrou ser verdadeiramente útil no tratamento da asma. Ela pode desviar a atenção dos métodos comprovados de controlo da doença, o que, em alguns casos, pode ser efectivamente perigoso.

Não há nada como a vida real para nos permitir chegar a conclusões importantes. Por isso, esta obra contém alguns “casos clínicos” que ilustram as características essenciais da temática. Como não seria adequado publicar pormenores a partir de apontamentos clínicos reais, esses casos foram ficcionados. Porém, todos os acontecimentos descritos nesses casos são factuais.

Se você ou o seu filho são asmáticos, deve a si próprio a obtenção do máximo de conhecimento possível sobre a asma. Nesta obra irá encontrar tudo o que precisa de saber.

ROBERT M. YOUNGSON Blandford Forum Fevereiro de 2002

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O que é a asma?

Há muito tempo que a asma ensombra a vida humana. A mais antiga referência escrita à asma surge em 1398 numa enciclopédia denominada De Proprietatibus Rerum (Da Propriedade das Coisas) escrita em latim pelo académico inglês Bartholomaeus Anglicus. Na sua obra de dezanove volumes, Bartholomaeus tenta abarcar todo o conhecimento da sua época, incluindo a ciência e a medicina. Esta obra foi traduzida para inglês por John of Trevisa e publicada em 1495. Tratou-se de um dos primeiros êxitos de vendas, era imensamente popular e teve uma grande influência na Inglaterra Tudor. Nela encontramos a seguinte referência à asma: “A dificuldade em respirar e a aspereza da respiração denominada Asma”. Bartholomaeus reconhecia que havia diferentes problemas que davam origem a sintomas semelhantes à asma, e sugeria que havia “Três formas de Asma”.

A palavra vem do grego asthma, que significa “respirar com dificuldade”.

Em 1578, o botânico e antiquário inglês Henry Lyte publicou uma tradução da versão francesa do Cruydboeck , de Rembert Doodoens, com o título “A niewe Herball or Histoire of Plantes”, onde designava um remédio para a “dificuldade respiratória chamada asma”. Posteriormente surgiram cada vez mais referências, que acabaram por ir refinando o significado da expressão até que, em meados do século XIX, o termo era geralmente usado no seu sentido mais estritamente moderno. Tudo isso indica que, ao longo dos anos, inúmeros milhões de pessoas devem ter sofrido de perturbações que tornavam a respiração difícil. Embora em algumas delas estas se devessem certamente a outras perturbações pulmonares, a sua grande maioria devia sofrer da mesma doença que afecta actualmente tantas pessoas asmáticas.

A verdadeira diferença entre os aspectos históricos e contemporâneos da asma é que a doença afecta hoje uma percentagem muito mais elevada de pessoas, e as afecta com muito mais frequência e gravidade do que alguma vez aconteceu no passado. Isto aplica-se ao mundo ocidental desenvolvido, mas não necessariamente às partes do mundo em que a industrialização se encontra muito menos avançada. Este facto levou mui-

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tas pessoas a concluir que o aumento do número de casos de asma resulta de mudanças ambientais. Existem muitas provas de que isso é verdade, mas a questão ainda não foi resolvida de modo concludente.

Hoje em dia, a asma é a doença crónica mais frequente. Além disso, é incurável. Isso não significa que uma pessoa com asma tenha de vir a sofrer dessa doença para toda a vida. Significa apenas que ainda não temos uma cura médica para a asma. As crianças com asma deixam de sofrer frequentemente desta doença com o crescimento, porém, algumas voltam a sentir os seus efeitos mais tarde.

O mais perturbador é que as crises de asma que requerem atenção médica são muito mais comuns entre as crianças mais novas do que em qualquer outro grupo etário. Com base em estudos feitos a partir dos casos apresentados aos médicos de família em Inglaterra e no País de Gales, cerca de 70% dessas crises surgem em crianças com menos de 5 anos. Isto em comparação com 22% do total da população entre as idades de 45 e 65 anos. É verdade que há mais probabilidades de uma criança asmática ir a um médico, levada pelos pais, do que um adulto, por iniciativa própria, pelo que isso pode ter inflacionado um pouco o número de crises de asma abaixo dos 5 anos.

Assim, no que diz respeito a novos casos, os números são ainda mais impressionantes. No grupo etário abaixo dos 4 anos, os médicos de medicina familiar na Grã-Bretanha atendem aproximadamente 130 000 novos casos por ano. Contudo, no total da população entre os 5 e os 45 anos, o número de novos casos atendidos é de apenas cerca de 580 000. Isso significa que dez vezes o mesmo número de pessoas dão origem a apenas 4,5 vezes o mesmo número de novos casos.

A asma pode ter, e habitualmente tem, um grave efeito sobre a qualidade de vida. Nos casos mais graves, uma crise de asma impossibilita o doente de pensar em qualquer outra coisa. Toda a concentração está na necessidade vital de conseguir inspirar ar suficiente. A própria fala pode ficar limitada a meia dúzia de palavras de cada vez, proferidas em tom ofegante. As crises menos graves podem, no entanto, afectar as pessoas diariamente, levando-as a restringir as suas actividades e obrigando-as a permanecer em casa quando prefeririam sair.

Quanto mais extenuante a actividade, maior será a probabilidade de ser impedida pela asma. Como é evidente, isto deve-se ao facto de as actividades mais extenuantes exigirem sempre um maior fluxo respiratório

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do que as actividades mais tranquilas, e a principal característica da asma é reduzir o débito de ar que pode ser absorvido e expelido pelos pulmões.

A gravidade de uma crise de asma pode ser avaliada de um modo grosseiro pelo tipo de actividade que impossibilita. O suplemento do Asthma Journal, de Setembro de 2000, ilustra isto através de uma lista de actividades e da percentagem de asmáticos que ficam total ou gravemente limitados ao envolverem-se em cada uma delas.

Estas incluem dormir (7%), caminhar (8%), ir ao pub (11%), fazer jardinagem (12%), bricolage (15%), brincar com animais domésticos (16%), subir escadas ou subir uma superfície íngreme (17%), praticar desporto (19%) e fazer jogging ou correr (28%). É evidente que uma pessoa impedida pela asma de desfrutar de qualquer uma destas actividades também não pode, habitualmente, executar todas as menos extenuantes. Por isso, uma pessoa que se veja impossibilitada pela asma de fazer jogging ou correr é provável que também não seja capaz de desempenhar todas essas actividades. Aliás, um dos estímulos que costumam desencadear uma crise é, infelizmente, o exercício físico.

Antes de responder à questão colocada no título deste capítulo, é necessário explicar alguns factos básicos. O leitor não poderá compreender totalmente a asma antes de os conhecer. Todas as pessoas que se encontrem directa ou indirectamente ligadas à asma deviam estar cientes deles.

A importância do oxigénio O oxigénio – o importante gás que compõe aproximadamente 20% da atmosfera – constitui uma necessidade vital. Precisamos de absorver no mínimo 10 000 l de ar todos os dias para suprir a nossa necessidade de oxigénio. Podemos viver várias semanas sem alimentos e vários dias sem água, mas se nos virmos privados de oxigénio por poucos minutos que seja, morremos. Devido a este facto, a natureza fez com que, sempre que temos falta de oxigénio, nos esqueçamos de tudo o resto e nos concentremos totalmente na tarefa de absorver ar.

Quando isso acontece, não só ficamos bastante conscientes da necessidade de respirar, como sentimos fortes e desagradáveis sinais de aviso, que constituem a maneira de o corpo nos informar que a prioridade máxima é a obtenção de oxigénio. Só quem já sofreu uma crise de asma aguda

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pode ter a noção total do stresse que ela implica e de como é fácil entrar em pânico. Só essa pessoa pode avaliar completa e emocionalmente o que é respirar de forma livre, sem dificuldade e sem qualquer esforço adicional – algo que é um dado adquirido para o resto das pessoas.

Como obtemos oxigénio Para o nosso organismo conseguir usar o oxigénio, este tem de ser absorvido na nossa corrente sanguínea. Eis como isso acontece. Movendo as costelas para cima e para fora e a base muscular do tórax (o diafragma) para baixo, inspiramos ar para dentro dos pulmões através do nariz e da boca – de preferência através do primeiro. O ar passa depois pela câmara vocal (laringe) e pelas vias respiratórias. A mais importante via ou canal respiratório é a traqueia. Esta começa mesmo abaixo da laringe e divide-se em dois pequenos tubos denominados brônquios principais – um para cada pulmão. O brônquio direito é mais curto do que o esquerdo e encontra-se mais alinhado com a traqueia.

Os dois brônquios entram nos pulmões e ramificam-se imediatamente em três brônquios mais pequenos do lado direito e dois do esquerdo. Estes continuam a ramificar-se, e as ramificações encontram-se ligadas a três lóbulos pulmonares do lado direito e dois do esquerdo. Estes lóbulos, por seu turno, estão subdivididos num total de dezanove segmentos pulmonares separados, e o ar passa por todos eles.

A traqueia e todos os brônquios são apoiados e mantidos em abertura através de estreitos anéis ou anéis parciais flexíveis de cartilagem, porém, à medida que o tamanho diminui, estes reforços desaparecem. Os tubos mais pequenos, que se sustentam a si próprios, chamam-se bronquíolos, o que significa apenas “pequenos brônquios”. Provavelmente, o leitor não poderá avaliar até que ponto os bronquíolos são pequenos e estreitos. Na realidade, têm apenas 1 mm de diâmetro – menos de um dezasseis avos de uma polegada –, e os brônquios mais pequenos não são muito maiores.

Isto tem várias implicações importantes, como iremos ver.

As mucosas brônquicas consistem numa camada de células bastante especiais. As superfícies livres destas células estão cobertas por minúsculas estruturas semelhantes a cabelos denominadas cílios. Trata-se de músculos essencialmente microscópicos capazes de dobrar em direcções diferentes.

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O mais extraordinário em relação a eles é que dobram todos juntos propositadamente, de modo a criar um movimento oscilante muito semelhante ao vento num campo de milho maduro. Entre os cílios encontram-se muitas células vazias que criam mucosidade e a expelem para a superfície. São conhecidas por células caliciais.

Os cílios e a mucosidade funcionam em conjunto para manter as vias respiratórias limpas. Se o ar que respiramos contiver quaisquer partículas pequenas de elementos estranhos, estes ficam presos na mucosidade e são transportados até à superfície pela acção em massa dos cílios, até aos brônquios principais e à laringe. Uma vez aí, a sua presença faz-nos tossir para nos vermos livres deles. A investigação sugere que, além de todos os outros problemas de que sofrem as pessoas com asma grave, este importante mecanismo também pode ser perturbado. A mucosidade produzida pelas células caliciais é importante no surgimento da asma, como iremos ver.

Os bronquíolos mais pequenos terminam em expansões reduzidas de onde saem os milhões de minúsculos sacos de ar conhecidos por alvéolos. É a eles que todo este complexo sistema é dedicado, uma vez que é nos alvéolos que o ar respirado entra em contacto com o sangue. As paredes dos alvéolos são, de facto, muito finas, e encontram-se envolvidas pelo tipo de vasos sanguíneos mais pequenos e mais estreitos – os capilares. Com efeito, em alguns pontos, as paredes dos alvéolos e as paredes dos capilares parecem ser uma e a mesma coisa. Por isso, se houver ar nos alvéolos e sangue nos capilares, é fácil que o oxigénio entre no sangue e se verifique a libertação do dióxido de carbono desperdiçado.

Verá que o sistema pulmonar é semelhante a uma árvore invertida. De facto, os médicos referem-se frequentemente a ela como árvore brônquica.

O que acontece durante uma crise de asma?

Há mais uma coisa importante a dizer acerca da estrutura pulmonar.

Todas as vias respiratórias, quer suportadas por cartilagem quer não, têm fibras musculares nas suas paredes. Trata-se de músculos involuntários (suaves), e não podemos controlar quando ou como funcionam. Estes músculos seguem uma forma circular, de tal modo que, quando se contraem, o tubo é apertado e estreitado. Isto é particularmente importante nos brônquios mais pequenos e nos bronquíolos. Se esses músculos se contraírem total-

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mente, as vias respiratórias fecham por completo e a respiração torna-se impossível. Felizmente, isso raramente acontece na totalidade destas vias.

Como já terá provavelmente adivinhado, a asma tem muito a ver com o estreitamento desses músculos. Numa crise aguda, muitas das vias respiratórias mais pequenas podem ficar completamente fechadas e a maior parte das outras consideravelmente mais estreitas. Porém, não é apenas a contracção dos músculos que faz estreitar as vias respiratórias. Uma crise de asma envolve igualmente uma inflamação e um edema das mucosas brônquicas e a hiperactividade das células caliciais, levando à produção de mais mucosidade do que é habitual e a uma maior obstrução das vias.

O resultado é previsível – uma queda brusca da quantidade de ar que chega aos alvéolos, respiração ofegante, pieira e, frequentemente, tosse com produção de expectoração.

Assim, a asma tem, na realidade, duas características distintas – o estreitamento das vias respiratórias e a inflamação e edema das mucosas brônquicas. Estas duas características são igualmente importantes, como iremos ver quando chegarmos à questão do tratamento. Ironicamente, estes dois efeitos tornam mais fácil inspirar do que expirar. É característico de uma crise de asma que a expiração demore mais tempo do que a inspiração, pelo que o ar fica retido nos pulmões. Esse ar, após libertar o seu oxigénio no sangue, torna-se inútil e limita-se então a ocupar espaço, tão necessário aos pulmões. A dificuldade acrescida em soltar esse ar indesejado significa que o peito se mantém parcialmente expandido e a maior parte do esforço de expiração é gasto na tentativa de esvaziar activamente os pulmões.

A inspiração é um processo activo em que os fortes músculos entre as costelas as elevam e as fazem oscilar para fora, e a forte camada de músculo elevado em arco que compõe o fundo do tórax empurra com força para baixo. O efeito combinado consiste em aumentar o volume interior da cavidade peitoral, de maneira a aplicar uma forte força de sucção sobre as vias respiratórias. Normalmente, estes músculos não precisam de funcionar durante a expiração, que se processa sem esforço, devido à elasticidade dos pulmões. No estado saudável, a expiração é um processo completamente passivo.

Os músculos da respiração não estão bem adaptados para expirar.

A longo prazo, pode surgir mais um factor a ter em conta na asma mal controlada. Este é conhecido por endurecimento dos pulmões e é resultado da perda de elasticidade dos pulmões.

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Como é que o sangue transporta o oxigénio?

O sangue contém milhões de minúsculos glóbulos vermelhos em forma de disco. Cada glóbulo vermelho contém uma proteína e uma substância com ferro chamada hemoglobina, que tem a capacidade notável de se associar ao oxigénio. Quando a hemoglobina está numa situação em que há muito oxigénio, absorve uma quantidade máxima. Porém, quando se encontra numa zona de pouco oxigénio, liberta imediatamente o oxigénio que associou. Por isso, quando a hemoglobina passa pelos pulmões, absorve oxigénio, e quando chega às células do nosso organismo – que têm uma necessidade insaciável de oxigénio – liberta-o. O que se passa é apenas isso. Como o coração mantém o sangue a circular primeiro através dos pulmões e depois através do organismo, há um fluxo constante de oxigénio entre os sacos de ar dos pulmões e as células de todo o corpo.

O órgão que mais necessita de oxigénio é o cérebro. Por isso, em duas das quatro artérias que transportam sangue até ao cérebro existem pequenos monitores – grupos de células especiais conhecidas por corpos carotídeos – que mantêm a vigilância constante sobre a quantidade de oxigénio no sangue. Se esta baixar, a mensagem é imediatamente enviada para a parte do cérebro que controla a respiração, indicando-lhe que aumente a respiração e a torne mais profunda. Este controlo automático funciona perfeitamente se as vias respiratórias se encontrarem bem abertas. Sempre que nos cansamos e gastamos mais depressa o oxigénio, o nosso nível e profundidade de respiração aumentam rapidamente. E quando estamos em repouso, a respiração permanece serena. No entanto, se os tubos respiratórios estreitarem e ficarem parcialmente bloqueados de maneira que haja menos oxigénio a passar para o sangue, os corpos carotídeos actuam de imediato, tentando aumentar a respiração. É esse o dilema que enfrenta o doente de asma com uma crise aguda. Os factores que levam os níveis de sangue no organismo a baixar são igualmente os factores que o impedem de corrigir automaticamente o problema.

A natureza da asma Praticamente a única coisa que podemos dizer a favor da asma é que, ao contrário de outras doenças que estreitam as vias respiratórias – doenças | 19

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como a bronquite crónica, o enfisema, a fibrose quística ou bronquiectasias –, a asma não está sempre a causar problemas. Para as pessoas que sofrem declaradamente de asma, a probabilidade de uma crise está sempre presente, claro. Contudo, para a maioria que sofre deste problema, há períodos de dias ou semanas durante os quais não seria fácil provar que as pessoas em causa são asmáticas. Existem testes laboratoriais especialmente criados para o tipo de anticorpos característicos da asma, mas, surpreendentemente, não existem testes clínicos específicos para a asma quando a pessoa em causa não está a ter uma crise.

Outra característica distintiva é que o grau de obstrução do fluxo de ar dos pulmões pode variar muito de ocasião para ocasião. Além disso, pode mudar subitamente em poucos minutos, ir-se agravando a pouco e pouco ou melhorar num prazo de dias ou semanas. A recuperação de uma crise pode decorrer espontaneamente ou em consequência de um tratamento.

Todas estas características distinguem a asma das outras doenças.

A importância da inflamação A investigação tem vindo a realçar que a asma é muito mais do que um simples processo de estreitamento súbito das vias respiratórias. Embora seja essa, evidentemente, a mais óbvia característica da doença, ela não é actualmente encarada como o seu elemento mais importante. Hoje em dia, a asma é essencialmente considerada uma perturbação das mucosas brônquicas envolvendo uma inflamação persistente. Inflamação significa dilatação e aumento de permeabilidade dos vasos sanguíneos, provocando edema local e um aporte significativo de células do sistema imunitário.

A importância do elemento inflamatório foi demonstrada através da recolha e análise de amostras das mucosas e resíduos de secreções das vias respiratórias. Descobriu-se que a inflamação estava presente até nos casos mais ténues de asma, e em todos eles se encontraram células características de inflamação. Na grande maioria dos casos, essa inflamação é de origem alérgica. A inflamação, devido ao estreitamento das mucosas brônquicas e ao aumento da quantidade de elementos obstrutivos nelas presentes, contribui inevitavelmente para o estreitamento das vias respiratórias.

Em anos recentes, os especialistas em asma têm prestado muito mais atenção aos aspectos inflamatórios da asma do que antes. Com efeito, é

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agora comum definir a asma como uma doença inflamatória das vias respiratórias associada a reacções anormais do músculo liso nas paredes das vias respiratórias dos pulmões, que leva ao estreitamento (hiper-reactividade brônquica). Esta ênfase na inflamação e não no estreitamento das vias respiratórias reflecte o melhor entendimento do processo de asma.

A inflamação pode ser aguda (de duração breve) ou crónica (com tendência a tornar-se permanente). Ela surge sempre como afecção aguda, mas o problema é que, se não for tratada no estádio agudo, tem grandes probabilidades de se tornar crónica. A inflamação crónica implica mudanças estruturais, como a alteração da produção do tecido fibroso e a perda das características normais do músculo e das células das mucosas. Estas alterações podem tornar-se permanentes, e pensa-se que é por causa delas que muitos casos de asma, uma vez estabelecidos, perduram durante a vida inteira. A mudança estrutural das vias respiratórias provocada pela asma de longo prazo é uma das complicações mais infelizes da doença.

Um caso a salientar é o da asma industrial provocada pela inalação de di-isocianato de toluene, um produto químico usado na manufactura de produtos de poliuretano. Muitos trabalhadores expostos a este composto desenvolvem asma rapidamente. Se a causa for reconhecida num prazo de 6 meses e a exposição parar, a doença não tarda a desaparecer e a pessoa fica curada. Porém, se a exposição se prolongar por, aproximadamente, mais de 6 meses a asma torna-se permanente, mantendo-se mesmo que o trabalhador mude para um emprego completamente diferente.

O mesmo processo, em que uma inflamação aguda se torna crónica, talvez explique o facto de 3/4 dos casos de asma infantil desaparecerem por completo na adolescência, enquanto 1/4 se mantêm até ao fim da vida.

Estes novos factos também têm implicações importantes no tratamento da asma precoce e, como iremos ver, actualmente a ênfase recai tanto no controlo da inflamação como no relaxamento dos músculos tensos das paredes das vias respiratórias.

As crises de asma são desencadeadas por uma ampla variedade de estímulos, alguns muito comuns e outros bastante menos vulgares (ver abaixo). Os factores que dão origem às crises podem ser divididos em dois grandes grupos – os agentes desencadeadores alérgicos e os estímulos não-alérgicos. Estes grupos distintos são tão importantes, que esta obra contempla todo um capítulo dedicado a eles.

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A asma começa mais frequentemente em crianças com menos de 5 anos do que em qualquer outra faixa etária de dimensões comparáveis.

Nessa idade, os rapazes são duas vezes mais afectados do que as raparigas, embora na adolescência surja praticamente o mesmo número de novos casos em rapazes e em raparigas. Por volta dos 20, a incidência de novos casos baixa para cerca de metade do pico de ocorrência em crianças pequenas. Esta queda do número de novos casos prossegue até atingir um ponto mais baixo por volta da idade de 35 anos, aumentando depois lentamente até por volta dos 65.

Os pais de crianças asmáticas ficarão contentes por saber que uma cura espontânea é muito mais comum do que habitualmente se pensa.

Com efeito, cerca de 1/4 de todas as crianças afectadas deixam de sofrer de asma algures durante a adolescência, não voltando a ser perturbadas pela doença. As crianças com mais probabilidade de ter esta sorte são as crianças com crises relativamente esporádicas. Infelizmente, as curas são muito menos comuns em adultos e, para piorar, há uma tendência para as crises acontecerem com mais frequência à medida que o tempo passa.

A incidência da asma na Europa e nos EUA atinge mais ou menos os mesmos valores. Os números referidos para a Austrália e Nova Zelândia são significativamente mais elevados, e os do Japão, Norte do Canadá, Alasca, Gronelândia e Leste da Sibéria são bastante inferiores. Recentemente, na Austrália e na Nova Zelândia, a prevalência da asma tem atingido os 12% em alguns grupos de crianças. Inexplicavelmente, a incidência na Nova Zelândia tem vindo a decrescer. Como iremos ver, existem bons motivos para a asma ser menos comum no norte gelado e nas regiões alpinas a altitudes acima de cerca dos 1000 m. Por surpreendente que pareça, a prevalência da asma é igualmente muito baixa na maioria dos países em vias de desenvolvimento, em especial nas comunidades aldeãs.

Tipos de asma Todos os tipos de asma afectam as pessoas do mesmo modo. No que diz respeito aos sintomas e efeitos sobre a vida do indivíduo, asma é sempre asma. No entanto, para se combater uma doença destas é muito importante conhecer o que a provoca e o que desencadeia as crises. Por-

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tanto, em termos de causas, sempre se fizeram esforços para distinguir os diferentes tipos de asma.

No passado, é provável que tenha havido uma distinção demasiado estanque entre os diferentes tipos de asma. Esta doença costumava ser dividida em asma extrínseca (alérgica) e intrínseca (não-alérgica). Infelizmente, não podemos pura e simplesmente dividir todos os casos em asma alérgica e não-alérgica. Há muitas pessoas que têm um tipo de asma evidentemente alérgico e sabem disso. Porém, também existem muitas pessoas cujas crises são provocadas por uma grande variedade de factores desencadeadores, alguns claramente relacionados com a alergia, e outros não. Por fim, há um grupo de doentes de asma sem história de problemas alérgicos, sem histórico familiar de alergias, testes alérgicos cutâneos negativos e sem qualquer indicação de testes laboratoriais de que exista algum elemento alérgico presente. Diz-se que essas pessoas têm asma idiopática.

Por mais impressionante que pareça, a expressão “idiopático” é apenas uma palavra retirada do calão médico que significa “desconheço a causa”.

Como os médicos não gostam de reconhecer que não sabem alguma coisa, resolvem a questão dizendo que é “idiopático”.

Esses casos não-alérgicos são relativamente raros, e é preciso dizer que na grande maioria dos casos de asma pode encontrar-se um elemento alérgico, às vezes insignificante, outras demasiado evidente. A alergia é a causa da asma em 90% das pessoas afectadas com menos de 16 anos. Em pessoas mais velhas, a asma não é tão frequentemente de origem alérgica, mas isso acontece em 70% das pessoas abaixo dos 30, e em 50% das pessoas acima dessa idade. Sendo assim, é muito importante o leitor conhecer o máximo possível sobre alergias e a sua relação com a asma. É sobre isso que trata o próximo capítulo.

O que faz desencadear uma crise de asma?

As crises de asma podem ser desencadeadas por muitos e variados estímulos mas, em geral, cada doente tem os seus agentes desencadeadores específicos. A lista que se segue, embora não seja exaustiva, inclui os mais importantes agentes desencadeadores de uma crise:

• pólen das árvores ou das plantas • pólen da ambrósia americana (especialmente nos EUA) | 23

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• esporos fúngicos • sumaúma e enchimento das almofadas de penas, etc.

• lascas de pele de animais (caspa) • excrementos dos ácaros do pó • proteínas das partículas do cabelo • alguns aditivos alimentares como a tartrazina • mudanças de temperatura ou de humidade • cheiros fortes • vapores de diversos tipos • ozono atmosférico • poluição sob a forma de fumo • dióxido sulfúrico atmosférico • perturbações emocionais • stresse • constipações e outras infecções do tracto respiratório superior • expectoração de sinusite • diversos fármacos, em particular os beta-bloqueantes e a aspirina • álcool • frutos secos • mariscos • alguns frutos • exercício extenuante, particularmente ao frio • refluxo gastroesofágico • constipações comuns Embora alguns destes impliquem obviamente alergia, é importante ter em conta que qualquer destes agentes pode desencadear uma crise de asma, quer esta seja de natureza alérgica quer não. Tomar um fármaco beta-bloqueante, por exemplo, pode provocar uma crise de asma em qualquer pessoa asmática. O facto de o agente desencadeador não estar claramente relacionado com a alergia – como é o caso de factores desencadeadores como o stresse, a perturbação emocional ou o exercício físico exagerado – não significa que a asma não seja basicamente de natureza alérgica. Estes agentes desencadeadores precipitam a crise – não são necessariamente a sua causa subjacente.

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Os sintomas da asma Os sintomas mais evidentes, presentes na maior parte dos casos, são:

• dificuldade em respirar e, particularmente, em expirar • pieira, de tal forma que a respiração se torna distintamente audível • tosse • aperto no peito • respiração demasiado rápida • taquicardia A dificuldade em expirar provoca um rápido aumento do ar inspirado em relação ao que é expirado. Como resultado, o tórax aumenta de volume, parecendo maior do que é. Os médicos detectam esse facto pousando os dedos de uma mão aberta sobre o peito e dando pequenas batidas na parte exterior de um deles com o dedo médio da outra mão. Chama-se a isso percussão, e dá origem a um som típico de ressonância.

A dificuldade em respirar varia muito. Às vezes é tão grave que a pessoa não consegue fazer mais nada senão tentar respirar. A inspiração pode ser de tal forma difícil que chega a impossibilitá-la de ficar deitada. Mesmo que esteja exausta, a vítima tem de ficar sentada ou de pé, aproximando-se frequentemente de uma janela, na esperança de ter mais ar. Há quem fique sentado com os cotovelos apoiados nos joelhos.

A respiração asmática produz uma série de sons diferentes, alguns bastante musicais por natureza, que podem ocorrer em fases distintas da expiração ou da inspiração. Como é evidente, estes só acontecem durante uma crise. Um ofegar musical que esteja permanentemente presente e não tenha variações não se deve à asma, mas sim a uma obstrução fixa, como um corpo estranho inalado ou um tumor num brônquio.

Tipicamente, a tosse da asma pode umas vezes ser seca e outras produzir grandes quantidades de expectoração. A causa da expectoração é explicada mais adiante (ver capítulo 2, em Como se dá a desgranulação dos mastócitos). Esta expectoração pode ser amarela, mas isso não quer dizer que a infecção esteja presente. É certo que o pus geralmente implica infecção, mas, neste caso, as células que provocam o amarelecimento não são as vulgares células inflamatórias de pus: trata-se de células chamadas eosinófilos, unicamente presentes em grande número nas doenças alérgicas e nas infecções provocadas por parasitas. | 25

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O aperto no peito é uma sensação desagradável que pode às vezes ser suficientemente grave para aumentar a suspeita de uma crise cardíaca ou de uma angina de peito. Como é óbvio, ele não tem nada a ver com o coração, resultando apenas da incapacidade de respirar fundo e satisfatoriamente.

Apesar da dificuldade em respirar, o ritmo respiratório não deixa de aumentar. Isso apenas acontece porque tem de acontecer. A necessidade de obter oxigénio suficiente é tão grande, que sempre que os níveis sanguíneos baixam, o ritmo respiratório aumenta automaticamente. É exactamente o mesmo mecanismo que nos leva a respirar mais depressa quando nos cansamos. Não faria muito sentido respirar mais depressa se o sangue que passa pelos pulmões já estivesse saturado de oxigénio. Porém, quando os níveis de oxigénio no sangue são baixos, faz tanto sentido um aumento do ritmo respiratório como um aumento no ritmo a que o sangue passa pelos pulmões. Por isso, além do aumento do ritmo respiratório, o ritmo cardíaco também aumenta.

Agora que conhece a importância que a alergia tem na asma, vamos dar uma vista de olhos a essa entidade misteriosa – a reacção alérgica.

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