ProPersona magazine 2016 by Josta Bischoff Tulleken

NUMMER 1 | 2016

Martijn Kuit wil

onderzoek naar een volgend niveau tillen Hoogleraren kiezen voor Pro Persona Goede implementatie is het halve werk

Pro Persona research | Inhoud

Voorwoord

Hernieuwde focus en ambitie

Uit de schulp

Innovatief onderzoek en onderwijs verbetert de zorg van Pro Persona permanent

Marc Verbraak

wil onderhoud plegen op de implementatie van methodisch werken

Nu kunnen we gaan oogsten

Interview met Agnes van Minnen en Gert-Jan Hendriks

Nieuw onderzoek

Onderzoekers van Pro Persona Research verwierven subsidies voor nieuw onderzoek

Generalisme als 1e keuze

Giel Hutschemaekers en Bea Tiemens vormen bij Pro Persona al 15 jaar een onderzoekstandem

Bauke Koekkoek

wil bouwstenen aanreiken voor betere beslissingen

Top en Basis

Interview met Jan Spijker en Annet Smit

Saco Visser

wil ernstige somatisatie beter begrijpen

Voorwoord NUMMER 1 | 2016

Beste lezer, Graag nodig ik u uit om kennis te maken met Pro Persona Research. Ons vernieuwde onderzoeksinstituut voegt aan een langjarige onderzoekstraditie hernieuwde focus en ambitie toe. In dit gelijknamige magazine maakt u kennis met ons aangescherpte onderzoeksbeleid, verwoord door bestuurder Cecile Exterkate. Ook leert u de hoofden van de onderzoeksprogramma’s kennen, die samen verantwoordelijk zijn voor het realiseren van onze ambities. Zij vertegenwoordigen de onderzoeksthema’s Generalistische GGZ, Angst, Depressie, Somatoforme Stoornissen en Ernstige Psychische Aandoeningen. Om onze voornaamste ambitie – permanente verbetering van onze zorg – kracht bij te zetten, zijn inmiddels acht hoogleraren en een lector verbonden aan Pro Persona Research. Zij werken volgens het scientist-practitioner model, zodat hun onderzoeksprogramma’s even stevig zijn verankerd in de academische praktijk als in de zorgpraktijk. Dat dit de beste garantie is op resultaat, is inmiddels bevestigd in de TOPGGz-erkenning van twee van onze behandelafdelingen, voor Angst en Depressie.

COLOFON Dit magazine is een uitgave van Pro Persona Research, het onderzoeks instituut van Pro Persona Redactieadres Pro Persona Research Wolfheze 2 6874 BE Wolfheze Redactie en eindredactie Kees de Rijk Fotografie Kees Bennema Vormgeving en opmaak Josta Bischoff Tulleken en Jan Mak Concept en realisatie MagSite, Wormer Druk Weemen, Haps

Door onderzoeksresultaten te delen worden vakdisciplines gevoed met de benodigde nieuwe kennis om hun zorgpraktijk te verbeteren. Op hun beurt voeden zij de onderzoekspraktijk met informatie. Dat ook onze onderzoekers binnen hun vakgebied stevig aan de weg timmeren kunt u opmaken uit hun verkorte lijstjes met publicaties en presentaties naast de artikelen op de volgende pagina’s. Een volgende keer laat ik u graag kennismaken met de onderzoekers die achter de programma’s schuilgaan. In ons digitale magazine Purper zullen we deze noeste werkers in de spotlights zetten. Niet in de laatste plaats wil ik dit medium ook gebruiken om de cliënten van Pro Persona aan het woord te laten, zonder wie wetenschappelijk zorgonderzoek op deze schaal niet mogelijk zou zijn. Laat ik tot slot niet vergeten mijzelf voor te stellen: ik werk sinds maart 2015 bij Pro Persona als directeur Multicomplexe Zorg. Als portefeuillehouder is het mijn ambitie om Pro Persona Research als onderzoeksinstituut op de nationale kaart te zetten, en dit magazine is daar de eerste publieke uiting van. U hoort nog van ons. Voor dit moment veel leesplezier! Martijn Kuit Pro Persona Research

Pro Persona research | Meer focus en samenhang

I N N O V AT I E F O N D E R Z O E K E N O N D E R W I J S Pro Persona kent een lange traditie van zorggerelateerd onderzoek. Een aantal jaren geleden is een start gemaakt met het aanbrengen van meer focus en samenhang in de onderzoeksactiviteiten. Met de komst van Martijn Kuit als directeur Multicomplexe Zorg moet via Pro Persona Research de kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek naar een volgend niveau worden getild.

uit de Volgens bestuurder Cecile Exterkate vond een kleine tien jaar geleden een aanscherping plaats van de koers van Pro Persona in de richting van meer diagnose-specifiek behandelen: ‘Onze ambitie is de beste te worden op enkele diagnosegebieden, en dat vergt niet alleen een veranderinspanning van behandelaars, maar ook van opleiders en onderzoekers. We zijn op zoek gegaan naar meer samenhang door deeltijdhoogleraren aan te trekken die als scientist-practitioners de kwaliteit van het onderzoek, de opleidingen en de zorg naar een hoger plan kunnen tillen.’

uitkomsten e d h c s ti a ‘Door system kwaliteit e d n a k , n e te monitor verbeterd’ n e d r o w t n permane DR. C EC I LE EX TER KATE is klinisch psycholoog en psycho therapeut, en supervisor en leertherapeut voor de VGCt. Haar MBA volgde ze aan Tias Nimbas. Zij werkt sinds maart 2008 bij Pro Persona achtereenvolgens als P-opleider, projectleider en directeur en momenteel in de Raad van Bestuur. Zij behandelt zelf een dag in de week.

V E R B E T E RT D E Z O R G VA N P R O P E R S O N A P E R M A N E N T

schulp Geduld en focus Exterkate vindt het doel van Pro Persona Research duidelijk: ‘Door systematisch de uitkomsten van behandelingen te monitoren, kan de kwaliteit van opleidingen en van de zorg permanent worden verbeterd. Maar dat is niet zo vanzelfsprekend als het klinkt: Giel Hutschemaekers en Bea Tiemens zijn al meer dan tien jaar bezig om outcome monitoring en methodisch werken in de organisatie op te zetten en te implementeren. Dat is een voortdurend proces dat geduld en focus vereist.’ Pareltjes Martijn Kuit onderschrijft de lange adem die voor dit soort veranderprocessen nodig is, maar vindt dat er al het nodige is bereikt: ‘We lopen echt voorop in onderzoek en onderwijs dat is gericht op verbetering van de zorg. Het kan altijd beter, maar het is niet nodig om daar te bescheiden over te zijn. Sterker, we hebben de nodige pareltjes in huis en daar weet nog lang niet iedereen van, ook niet binnen Pro Persona. Het is hoog tijd om die eens over het voetlicht te brengen. Dit magazine is daar mede voor bedoeld.’ Trots uitstralen Exterkate vindt ook dat medewerkers van Pro Persona wel wat meer trots mogen uitstralen over hetgeen zij met elkaar hebben bewerkstelligd: ‘Dat geldt ook voor mezelf: ik kom wel eens op een congres

in de VS en verbaas me erover met hoeveel aplomb iemand staat te vertellen over een behandeling die één keer met succes is toegepast. Als ik dan bedenk hoever wij al zijn in een systematisch en organisatiebreed verbeteringsproces waar veel cliënten voordeel van hebben, zeg ik ook tegen mezelf: hier kunnen we hartstikke trots op zijn. In dat trots zijn op resultaten en die delen met anderen, daar hebben we nog wat van de Amerikanen te leren.’ Hoge lat ‘Voor excellente zorg, onderwijs en onderzoek heb je dito mensen nodig’, vult Kuit aan. ‘Als we laten zien hoe goed we zijn, maakt dat ons ook aantrekkelijk voor goed personeel. Alleen door op alle vlakken de lat hoog te leggen kan het eindresultaat – betere zorg – nog verder verbeteren.’ Volgens Exterkate laat Pro Persona zich op verschillende manieren de maat nemen door de effectscores van interventies en tevredenheidsscores van cliënten systematisch te benchmarken: ‘Ik vind dat die scores minimaal gelijk moeten zijn aan het gemiddelde van andere GGZ-instellingen en op onze expertise terreinen angst- en stemmingsstoornissen zelfs significant hoger.’ Plattegrond Kuit en Exterkate vinden dat ‘het huis’ van Pro Persona Research stevig staat en dat

W ETENS CHAPPEL I JK TEA M PR O PERSONA R ES EA R CH Het wetenschappelijk team van Pro Persona Research wordt aangevoerd door acht hoogleraren en een lector. Veel van hen zijn behalve hoofd van een onderzoeks programma tevens hoofd van een (gelijknamig) zorgprogramma. Hun onderzoeksteams worden voor een belangrijk deel gevuld met zo’n 80 specialisten in opleiding: verpleegkundigen, klinisch psychologen en psychiaters die als onderdeel van hun opleiding onderzoek doen. De onderzoeks hoofden en hun onderzoekers worden ook nog langs een wetenschappelijke meetlat gelegd van congresbijdragen, publicaties, citaties en H-index scores.

Pro Persona research | Meer focus en samenhang

cht voorop e n e p o l e ‘W gericht op s i t a d s ij k en onderw in onderzoe de zorg’ n a v g in r te verbe in verschillende kamers pareltjes van wetenschap en zorgpraktijk te bewonderen zijn. Nu wordt het tijd voor een goede plattegrond met een legenda die het verband tussen de kamers en gangen van het huis inzichtelijk maakt. Exterkate: ‘We hebben onderzoek gedaan naar een behandeling voor angststoornissen die drie in plaats van de gebruikelijke zes maanden duurt. Het behandeleffect bleef op hetzelfde niveau terwijl de bijeffecten zoals langdurige afwezigheid in de rol van partner, ouder of werknemer werden gehalveerd. Dat moet iedereen weten.’ Kuit wil graag de junioronderzoekers uit de achterkamertjes van het huis halen: ‘Ze zitten verspreid over locaties en zij en hun werk zijn te weinig zichtbaar. Ze kennen elkaar niet eens.’ Hoogste GGZ-divisie Exterkate verwacht met het aantrekken van Kuit iemand in huis gehaald te hebben, die met zijn combinatie van academische en bedrijfskundige ervaring hoogleraren én juniorwetenschappers kan inspireren en motiveren om hun lot te verbinden aan een gemeenschappelijk doel: Pro Persona’s positie als instituut voor TOPGGz verder versterken en verbreden. Kuit en Exterkate vinden het hoog tijd dat Pro Persona uit de schulp kruipt: ‘We gaan laten zien dat we in de hoogste GGZ-divisie werken’.

DR. IR. MA RTIJN KUIT is sinds maart 2015 directeur Multicomplexe Zorg bij Pro Persona. Eerder was hij zakelijk directeur van een internationaal onderzoeks programma en zette hij voor de TU Delft het Centre for Entrepreneur ship op. De afgelopen zes jaar was hij managing director van onderzoeksinstituut MIRA, aan de Universiteit Twente.

Het gezichtJeugd van...

07 7

Meer overeenkomst dan verschil MARC VERBRAAK, HOOFD ZORG- EN ONDERZOEKSPROGRAMMA JEUGD

Marc Verbraak werkt sinds 1 juli 2015 bij Pro Persona als hoofd van het Zorg- en Onderzoeksprogramma Jeugd. Hij wil onderhoud gaan plegen op de implementatie van methodisch werken, door zijn teams onderling te benchmarken en meer te laten samenwerken.

Pro Persona research | Jeugd

Eerder zette hij bij zijn vorige werkgever, de HSK-groep, een soortgelijk zorgprogramma met een specifiek aanbod op, maar dat sneuvelde voortijdig op de grootschalige bezuinigingen in de GGZ. Gelukkig kon hij die ervaring wel meenemen naar Pro Persona, waar Verbraaks focus ligt op het verbeteren van het bestaande zorgaanbod via onder andere onderzoek: ‘Bij HSK was het zorgaanbod specifiek en gericht, en dachten we van meet af aan in termen van methodisch werken om kwaliteit te bereiken en verbeteren. Bij Pro Persona is het jeugdzorgaanbod breder en veel uitgebreider, maar is door verdere standaardisering zeker nog kwaliteitswinst te behalen.’ Prijs/kwaliteit Over het Onderzoeksprogramma Jeugd kan Verbraak kort zijn: ‘Dat is er nog niet. Er loopt een onderzoek naar het gebruik van ROM in de jeugdzorg, maar er bestaat nog geen onderzoekslijn, die moet zich in mijn hoofd nog ontwikkelen. Ik zie een parallel met mijn leeropdracht in GZ-psychologie: hoe zet je wetenschappelijk onderzoek in om de bestaande zorgpraktijk voor intern aliserende problematiek te verbeteren: is wat wij doen op het gebied van jeugd-GGZ effectief en efficiënt? Er moet wel sprake zijn van een goede prijs/kwaliteitverhouding.’ Effectief en efficiënt Als promotor begeleidde Verbraak onderzoek naar de werking van de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen in de praktijk, en vergeleek het behandeleffect van een team waarbij de richtlijn tijdens het onderzoek werd geïmplementeerd met dat van een team dat de richtlijn al kende en zegde toe te passen: ‘We vonden, niet verrassend, dat het eerste team de richtlijn consequenter hanteerde dan de tweede, maar bovenal dat de effectiviteit en efficiëntie van de behandelingen er hoger waren: een beter resultaat, met minder drop-out, in kortere tijd. Zorgvuldige implementatie kost energie, tijd en geld, maar is voor de uitkomst minstens net zo bepalend als de richtlijn zelf. Dat proces moet bovendien herhaald worden om te beklijven.’ Teams benchmarken Verbraak wil ook binnen het Zorgprogramma Jeugd onderhoud gaan plegen op de implementatie van methodisch werken: ‘Wat me opvalt is dat de vier jeugdteams die op vier locaties zitten elk op hun eigen manier werken. Zelf denken ze dat dit is

PR O F. DR . M A R C V ERBRAAK is klinisch psycholoog, psychotherapeut en cognitief-gedragstherapeut. Behalve hoofd van het zorgprogramma jeugd bij Pro Persona, is hij sinds 2006 hoofd opleider van de postacademische beroeps opleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog aan het Radboud Centrum Sociale Wetenschappen en sinds 2011 bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie aan de Radboud Universiteit. Daarnaast is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor de Gezondheidszorg psychologie en haar specialismen (NVGzP) hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Directieve Therapie.

09 toe te schrijven aan regionale verschillen, maar ik vind: de overeenkomsten zijn nog altijd groter dan de verschillen.’ Om tot een meer uniforme werkwijze te komen wil Verbraak de teams onderling gaan benchmarken op uitkomstmaten. Die wil hij gebruiken om met elkaar uit te zoeken waarom de cijfers van teams verschillen, om vandaaruit verbeterpunten aan te wijzen: ‘Door teams meer te laten samenwerken leren ze van elkaar en zullen de scores op die uitkomstmaten stijgen.’ Hoe doe je dat? Pro Persona beschikt naast het ROM ook over een systeem voor het verzamelen van bedrijfsinformatie. Die systemen leveren al volop management informatie ter ondersteuning van de bedrijfsvoering, maar zijn volgens Verbraak inmiddels ook zover ontsloten dat ze hem en zijn programma leiders van nuttige feedback kunnen voorzien: ‘Ik ben begonnen met het presenteren van een aantal globale cijfers aan mijn programmaleiders en begin te merken dat deze cijfers vragen oproepen. Ze raken er in geïnteresseerd en beginnen zelf in die cijfers te duiken. Ik heb ze aangeraden eens goed te kijken en vergelijken en te durven vragen aan een ander team dat het beter doet, ‘hoe doe je dat’? Maatregelen De volgende stap is om op teamniveau behandelaars te benchmarken op uitkomst maten als klachtenreductie, herstel van functioneren en cliënttevredenheid. Ook daar geldt volgens Verbraak dat het gesprek aangaan met collega’s de beste manier is om tot verbetering te komen: ‘In de programmaraad kunnen we vervolgens een afgewogen besluit nemen over de beste maatregelen om die verbetering te realiseren. Zodoende ontstaat een meer methodische en uniforme manier van werken, waarin het gebruik van protocollen de kwaliteit van de therapeutische relatie versterkt en niet – zoals vaak gehoord – er afbreuk aan doet. Compliance ‘Protocollen zijn handig voor als je nog onervaren bent, maar nu heb ik ze niet meer nodig.’ Verbraak hoort het regelmatig, ook bij jongere behandelaars, maar hij gaat graag de discussie met ze aan: ‘Veel therapeuten zien hun vak als een ambacht, maar vergeten daarbij dat ambachtslieden alleen een goed product kunnen leveren als ze goed gereedschap hebben. Een protocol

is dat gereedschap. We klagen vaak over compliance bij onze cliënten, maar therapeuten zelf doen het niet veel beter. Als je de protocollen in je bureaula laat liggen ga je dingen vergeten, hoe ervaren je ook bent. Nonchalance ligt op de loer, een protocol is als een checklist voor een piloot; je weet het allemaal, maar om niets te vergeten moet je hem elke keer weer aflopen.’ Serious Gaming Behalve protocollen wil Verbraak ook andere instrumenten inzetten, zoals eHealth applicaties. Zo doet Isabela Granic, hoogleraar ontwikkelingspsycho pathologie, aan de Radboud universiteit onderzoek naar serious gaming: video spellen als eHealth behandelmodaliteit in de GGZ: ‘De therapeutische spellen die al ontwikkeld zijn blijken teveel een vertaling van een protocol in een spelletje en daarmee vaak wat saai. Wat zij heeft ontdekt is dat bestaande spellen, juist omdat ze vaak ook ongestructureerd en intuïtief zijn, een positieve invloed kunnen hebben op depressie of angst bij kinderen. Intrigerend.’ Vroeginterventie Binnen Pro Persona zoekt Verbraak aansluiting bij het speerpunt internaliserende problematiek, in casu angst- en stemmingsstoornissen: ‘Veel volwassenen met angst of depressie hebben hun eerste klachten in hun adolescentie ontwikkeld. We weten bijvoorbeeld dat er een verband is tussen een zwak zelfbeeld en het ontwikkelen van depressieve klachten. Als je een kind behandelt voor ADHD en je stuit op een zwak zelfbeeld, zou je daar ook een interventie op moeten plegen. Er ligt sinds februari een Nationale Wetenschapsagenda waarin ‘vroeg interventie’ als speerpunt wordt benoemd. Daar liggen dus heel mooie onderzoeksen interventiemogelijkheden voor ons.’

PU BL I C AT I E S van Dijk, M.K., Oosterbaan, D.B., Verbraak, M.J.P.M., Hoogendoorn, A.W., Penninx, B.W.J.H., & van Balkom, A.J.L.M. (2015). Effectiveness of the implementation of guidelines for anxiety disorders in specialized mental health care. Acta Scandinavica Psychiatrica, 132, 69-80. doi: 10.1111/acps.12338. van Dam, A., Keijsers, G.P.J., Verbraak, M.J.P.M., Eling, P.A.T.M., & Becker, E.S. (2015). Level and appraisal of fatigue are not specific in burnout. Clinical Psychology & Psychotherapy, 22, 133-141. doi: 10.1002/cpp.1869. Oosterholt, B.G., Maes, J.H.R., van der Linden, D, Verbraak, M.J.P.M. & Kompier, M.A.J. (2015). Burnout and cortisol: Evidence for a lower cortisol awakening response in both clinical and non-clinical burnout. Journal of Psychosomatic Research, 78, 445-451. doi: 10.1016/j.jpsychores. 2014.11.003. Verbraak, M., Theuws, S., & Verdellen, C. (2015). ROM en benchmarken. Een voorbeeld van een geïntegreerde aanpak. Directieve Therapie, 35, 115-131. Verbraak, M., Dijkgraaf-Hartland, W., & Engels, M. (2015). Eerste hulp bij omgaan met lastige cliënten in de ambulante GGZ. Directieve Therapie, 35, 261-295. PRE SE N TAT I ES WaaROM? DaaROM! Vanuit de praktijk’, Presentatie op NIP minisymposium ‘WaaROM, DaaROM’, 16 september 2015, Utrecht. ‘Shiny happy people’. Van onbeheersbare hunkering en zelfverheerlijking tot gezond optimisme en veerkracht’, Presentatie op Najaarsconferentie VGCT, 11 t/m 13 november 2015, Veldhoven. ‘Het verbeteren van de efficiëntie van cognitieve gedragstherapie middels cliëntfeedback’. Symposium ‘ROM en benchmarking in de GGZ’ Voorzitter de powersessie ‘Positieve gezondheid’ openingscongres ‘Geestkracht in de GGZ’, Radboud Centrum Sociale Wetenschappen, 11 juni 2015, Nijmegen.

amenwerken s n te a l te meer en de scores ll u z ‘Door teams n e r a elka leren ze van n stijgen’ te a tm s m o k it op die u

Pro Persona research | Angststoornissen

Gert-Jan Hendriks is sinds 2008 hoofd van het zorgprogramma Angststoornissen van Pro Persona, dat als een van ongeveer veertig behandelafdelingen in Nederland een TOPGGz-keurmerk heeft. Agnes van Minnen werkt sinds 2001 als klinisch psycholoog en psychotherapeut bij Pro Persona. Zij zwaait sinds 2008 de scepter over het onderzoeksprogramma Angststoornissen.

ONDERZOEK STEEDS MEER GEÏNCORPOREERD I N D E Z O R G P R A K T I J K VA N O V E RWA A L

Nu kunnen we gaan oogsten

11 Hoe krijg je een TOPGGz-keurmerk? GJH De basis voor de onderzoekstraditie en TOPGGz-kwalificatie van het Centrum voor Angststoornissen Overwaal is al in de jaren zeventig gelegd in de toenmalige Kliniek Overwaal. Dit was een van de eerste klinieken met een bovenregionale functie voor de behandeling van mensen met complexe angststoornissen, met een langjarige traditie van intensieve klinische cognitieve gedragstherapie. In 1994 nam psychiater en hoogleraar psychopathologie Kees Hoogduin het initiatief tot de oprichting van een angstpolikliniek, die onderdak kreeg bij het Psychiatrisch Centrum Nijmegen. Sindsdien wordt hier onderzoek gedaan naar de behandeling van angststoornissen. En die kennis vertaalt zich in een specialistisch aanbod dat steeds meer cliënten van buiten de regio trekt, ook poliklinisch. Wat zien we daarvan terug in de huidige behandelingen? AvM Het doel is van meet af aan geweest om tweerichtings verkeer op gang te brengen tussen zorgpraktijk en onderzoek, zodat ze elkaar wederzijds voeden en versterken. Op de universiteit wordt fundamenteel onderzoek naar angst gedaan, wat ideeën voor zorginnovaties oplevert die wij vervolgens in de praktijk kunnen toetsen. Omgekeerd komen we in de praktijk regelmatig cliënten tegen bij wie de gangbare interventies niet werken. Ik vind het interessant om op zoek te gaan naar het ontbrekende puzzelstukje en geef dat dan als experimenteel vraagstuk terug aan het lab.

vertaalt zich is nn e k s k e o teeds meer s ‘Onderz t a d d o b n ialistisch aa io trekt’ g e r in een spec e d n e it bu cliënten van

Zijn angststoornissen in het algemeen moeilijk te behandelen? AvM Aan het protocollenboek voor de behandeling van angststoornissen schrijven we zelf actief mee. Die protocollen zijn helder en overzichtelijk en zijn gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie:

DR. GERT-J A N H E NDR IKS is psychiater en hoofd van het zorgprogramma Angststoornissen en coördinator TOPGGz bij Pro Persona. Tevens is hij als klinisch onderzoe ker verbonden aan het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit en aan het Radboud UMC.

Pro Persona research | Angststoornissen

angstsymptomen verdwijnen door het beïnvloeden van cognities en gedrag. Dat gezegd hebbend moeten we vaststellen dat die protocollen bij ongeveer een derde van alle cliënten onvoldoende werken. We willen mensen in die groep liefst vooraf identificeren, zodat we niet onnodig hoeven te behandelen en eerder op zoek kunnen naar een therapie die bij hen wel werkt. Hoe is jullie rolverdeling? GJH Agnes coördineert en begeleidt het onderzoek en zet op dat gebied de inhoudelijke lijnen uit. Ik bepaal de organisatorische en strategische richting voor de afdeling en zorg ervoor dat de processen zo zijn ingericht dat het onderzoek ook kan worden uitgevoerd. We zijn een broedplaats van goede ideeën op het gebied van zorg en onderzoek. Die ideeën kunnen niet zomaar worden uitgevoerd, maar moeten zo soepel mogelijk worden geïmplementeerd in de bestaande bedrijfsprocessen. Hoe bepalend is de implementatiefase voor succesvol gebruik van proto collen? AvM Zeer bepalend. Sterker, ik zie implementatie niet als een eenmalige fase, maar als onderdeel van een cyclisch proces. Wij hebben de richtlijnen en protocollen voor angststoornissen zo ongeveer uitgevonden en weten dus ook dat ze onderhoud behoeven. Als onderzoek aanleiding geeft tot het bijstellen van een protocol, moet ook worden gezorgd dat iedereen vervolgens zo gaat werken. Wij zitten daar bovenop, maar ik merk wel dat mensen die hier komen werken weinig aansporing nodig hebben, zij delen onze visie op evidence based werken.

PRO F. DR . A GNES VA N M IN N EN is klinisch psycholoog en cognitief gedragstherapeut bij Pro Persona en sinds 1 november 2007 bijzonder hoogleraar Angstregulatie en behandeling van angststoornissen aan het Behavioural Science Institute van de Radboud Universiteit.

13 Hoe krijgen jullie dat voor elkaar? GJH Uitgaand van de vooronderstelling dat we allemaal hetzelfde doel nastreven – optimale zorg voor onze cliënten – hanteren we een organisatiemodel dat maakt dat de behandelteams elkaar opzoeken, in plaats van uit de weg gaan. Dat betekent dat niet bij de behandeling betrokken collega’s de door cliënten ingevulde vragenlijsten evalueren en het resultaat terugkoppelen naar de behandelaars, en dat deskundigheidsbevordering is ingebed in het reguliere overleg, bijvoorbeeld via task forces. AvM Voor zo’n task force lees je bijvoorbeeld de meest recente literatuur over een onderwerp, en die kennis breng je in bij een teamoverleg, zodat meteen besloten kan worden tot een aanpassing in de behandeling, die bij wijze van spreken al morgen kan worden geïmplementeerd. Zo zoeken we steeds een evidence base voor onze behandelpraktijk. Implementatie als bottom-up continuproces. Wat zijn de resultaten? GJH Een sterke cohesie onder mede werkers, die voelen zich ‘Overwalers’, een soort familie. Een bovengemiddeld hoge cliënttevredenheid, zeker in vergelijking met andere reguliere zorginstellingen. We zijn financieel gezond en ook de behandel resultaten zijn goed, al is er altijd ruimte voor verbetering. De wetenschappelijke productie is hoog en van de vier promotieonderzoeken is het eerste inmiddels afgerond. AvM Het structureel inbedden van onderzoek in het zorgproces heeft veel energie en tijd gekost, maar het begint nu zijn vruchten af te werpen. Als je het goed uitlegt zijn cliënten graag bereid een bijdrage te leveren aan verbetering van de behandeling – en

dus aan onderzoek. Doordat steeds meer cliënten participeren in onderzoek kunnen we steeds meer onderzoeksvragen beantwoorden. Vier van de vijf cliënten zeggen tot mijn verbazing na afloop ‘ja’ als we ze vragen of ze willen meedenken over nieuw onderzoek. We hebben geploegd en gezaaid, nu kunnen we gaan oogsten. Wat moet er nog beter? AvM Onze grote uitdaging is om uit te zoeken waarom onze protocollen bij een derde van alle cliënten onvoldoende werken. Daar is al veel onderzoek naar gedaan, rond allerlei klinische parameters. Geen enkele daarvan voorspelde de behandeluitkomst afdoende, dus moeten we ergens anders zoeken: psychotherapie is een leerproces dat bij grote groepen gelijk verloopt, maar bij sommige anders. Door vooraf extinctietaken af te nemen en die te koppelen aan het behandelresultaat kunnen we leren welke persoonlijke of contextuele factoren de uitkomst van de behandeling voorspellen, zodat we de behandeling kunnen personaliseren. GJH Een derde is veel. Te veel. Bovendien, als alles al is geprobeerd wordt het steeds moeilijker de motivatie op peil te houden, bij cliënten en behandelaars. Als onze protocollen niet voor iedereen werken, moeten bestaande paradigma’s op zijn kop: uit ons onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat exposure bij psycho tische volwassenen of getraumatiseerde kinderen – in tegenstelling tot wat steeds is aangenomen – zeer werkzaam is. Als we alle behandelgewoonten die niet evidence based zijn durven uit te dagen, zal het behandelresultaat bij deze doelgroepen met sprongen vooruitgaan.

alige fase m n e e n e e g tie is ch proces’ is l ‘Implementa c y c n e e deel van maar onder

PU BL I C AT I E S Hendriks, G.J. (2016). Anxiety disorders. In: Encyclopedia of Geropsychology.(Eds. Nancy A. Pachana). Springer-Verlag Singapur, 2016,doi:10.1007/978-981-287-0803_64-1. ISBN: 978-981-287-080-3. Hendriks G.J., Kampman M., Keijsers G.P.J., Hoogduin C.A.L., Oude Voshaar R.C. (2014). Cognitive-behavioral therapy for panic disorder with agora phobia in older people: A comparison with younger patients. Depression and Anxiety, 31, 669-677. DOI: 10.1002/ da.22274. (IF 4.28). De Kleine, R.A., Hendriks, G.J., Kusters, WJ.C., Broekman, T.G., & Van Minnen, A. (2012). A randomized placebo-controlled trial of D-Cycloserine to enhance exposure therapy or posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, doi:10.1016/j.biopsych. 2012.02.033. Van den Berg, D., de Bont, P., van der Vleugel, B. de Jongh, A., de Roos, C., Van Minnen, A., & Van der Gaag, M. (2015). Prolonged Exposure versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing versus Waiting List for Posttraumatic Stress Disorder in Patients with a Psychotic Disorder. A Randomized Controlled Trial. JAMA Psychiatry, doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.2637. Hendriks, L., de Kleine, R., van Rees, M., Bult, C., & Van Minnen, A. (2010). Feasibility of brief intensive exposure therapy for PTSD patients with childhood sexual abuse: a brief clinical report. European Journal of Psycho traumatology, 1, 5626 - DOI: 10.3402/ ejpt.v1i0.5626. PRE SE N TAT I E S Minnen, A. van (2015). Evidence-based trauma-focused treatment of patients with severe comorbidity. Presentation at the ISTSS conference New Orleans, US. Minnen, A. van (2012). Wie is er bang voor de boze badeend? Over exposure bij PTSS. Invited Keynote op najaarscongres VGCT Back to Basics, november 2012 te Veldhoven. G.J. Hendriks 2 april 2015: Voorjaarscongres NVvP, voorzitter symposium TOPGGZ update angst stoornissen. G.J. Hendriks 31 augustus - 3 september 2015: EABCT Jeruzalem: Outcome, age, age of onset and comorbid personality disorders in cognitive behavioural therapy for late-life panic disorder: a comparison with younger adults. G.J. Hendriks 12-13 november 2015: Najaarscongres VGCt, voorzitter symposium Dosering en intensivering bij de behandeling van angststoornissen. G.J. Hendriks 3 verrassende voorstellingen met Podium T over Angst op 18 en 20 januari en 8 maart 2016. ANGST gaat over angst. Maar wees niet bang, het is maar een gedachte.

Pro Persona research | Nieuw onderzoek Pro Persona Research

Onderzoekers van Pro Persona Research verwierven de afgelopen tijd subsidies voor nieuw onderzoek binnen hun onderzoekslijn. We noemen hier enkele voorbeelden.

Nieuw Extinctieleren

InsideOut:

online training voor kind- en jeugdtherapeuten ZonMw kende een subsidie van 19.000 euro toe aan Agnes van Minnen en Lotte Hendriks voor het ontwikkelen van een online training voor kind- en jeugd therapeuten. Het doel van deze samenwerking tussen het Centrum voor Angststoornissen Overwaal en de Radboud Universiteit, is therapeuten te bekwamen in het screenen op traumatische ervaringen en de mogelijke gevolgen hiervan. Het bespreekbaar maken van traumatische ervaringen blijkt in de praktijk lastig, ook voor veel therapeuten. Onzekerheid en een gebrek aan specifieke vaardig heden binnen GGZ-jeugdteams zijn hier mede debet aan. De training zal online worden aangeboden, in de vorm van een website, en is hierdoor laagdrempelig. De inhoud zal onder andere bestaan uit video’s en screeningshulpmiddelen voor therapeuten, evenals informatie voor kinderen en adolescenten. Halverwege 2016 gaat de website de lucht in. Rolf Martens is aangesteld als onderzoeker op dit project.

Changing

Rianne de Kleine ontving een subsidie van 50.000 euro van het Fonds Psychische Gezondheid voor haar onderzoek naar extinctieleren. In cognitieve gedrags therapie bij mensen met een angststoornis is systematische blootstelling aan angst – exposure – één van de meest werkzame componenten, al werkt het niet bij iedereen even goed. Het veronderstelde werkingsmechanisme van exposure is extinctieleren. Kort gezegd betekent het dat patiënten leren dat hetgeen zij vrezen (bijvoorbeeld een hartaanval of sociale afwijzing) uiteindelijk niet zal plaatsvinden. Het is aannemelijk dat verminderd extinctie leren samenhangt met suboptimale behandeluitkomsten, maar opvallend genoeg is dit nog nauwelijks onderzocht. Deze studie onderzoekt de hypothese dat

interpretations in PTSD (ChIP) Het ChIP onderzoek van Rianne de Kleine is een gecontroleerde studie naar het effect van een computertraining voor mensen met een posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Mensen met PTSS hebben vaak negatieve gedachten over zichzelf, de ander en de wereld. In deze studie wordt onderzocht of een korte computertraining deze negatieve denkwijze kan beïnvloeden. Twee typen training worden vergeleken: een actieve training, waarvan het grootste effect wordt verwacht, en een controletraining. Deelnemers aan de studie volgen thuis via de computer in één week tijd vier korte trainings sessies. Na deze trainingsweek, en een aantal maanden later wordt het effect van de actieve training op de gedachten en de PTSS klachten van de deelnemers vergeleken met die van de controletraining. De dataverzameling is bijna afgerond, al meer dan 90 van de ruim 100 benodigde deelnemers hebben aan het onderzoek meegewerkt. Binnenkort is duidelijk of de actieve training het beoogde positieve effect heeft gehad.

onderzoek als voorspeller van behandelsucces bij angststoornissen mensen die tijdens een voormeting een verminderd vermogen tot extinctieleren blijken te hebben, vervolgens minder baat hebben bij een exposure-behandeling. Door expliciet het verband te testen tussen extinctieleren en behandel uitkomst, kan deze studie de bouwstenen leveren voor een meetinstrument waarmee de werkzaamheid van een exposurebehandeling individueel kan worden voorspeld. Bij sterk verminderd extinctieleren kan van exposurebehandeling worden afgezien en een alternatieve behandeling worden aangeboden. Zo’n instrument kan een grote bijdrage leveren aan de verbetering van de behandeleffectiviteit van angststoornissen bij patiënten die geen baat hebben bij behandeling volgens de huidige richtlijnen.

Beter en sneller herstel door Interpretatie Bias Modificatie

ZonMw, het fonds dat zich richt op gezondheidsonderzoek en zorginnovatie, ondersteunt Jan Spijker, hoofd van het zorgprogramma Depressie met 150.000 euro voor een onderzoek naar Interpretatie Bias Modificatie bij mensen met een ernstige depressie. In deze studie wordt onderzocht of de toevoeging van een nieuwe computer-interventie aan bestaande therapieën tot sneller en beter herstel leidt. De computer-interventie beoogt de interpretatie bias bij depressie (depressieve mensen neigen ertoe situaties negatief te interpreteren) te corrigeren. Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met prof. dr. Filip Smit en Dr. Stephanie Leone van het Trimbos instituut en prof. dr. E. Becker en Dr. Mike Rinck van de Radbouduniversiteit.

Ouderen minder depressief door gedragsactivatie

Gert-Jan Hendriks, hoofd van het zorgprogramma Angststoornissen, ontving een bijdrage van 250.000 euro van ZonMw voor een onderzoek naar de behandeling van depressieve ouderen (≥ 65 jaar) in de huisartsenpraktijk. Daarbij wordt gedragsactivatie door een POH GGZ vergeleken met de gebruikelijke zorg voor deze doelgroep, vaak medicatie en/ of ondersteunende gesprekken. De verwachting is dat een eenvoudige en gestructureerde interventie als gedragsactivatie door een getrainde POH GGZ, kosteneffectiever is dan het gebruikelijke zorgaanbod in de huisartspraktijk, de zorgconsumptie (ook somatisch) doet afnemen en zorgt dat er minder vaak naar de SGGZ hoeft te worden doorverwezen. Dit onderzoek wordt uitgevoerd in samen werking met prof. dr. M.J.M. Huibers en dr. J. Bosmans van de Vrije Universiteit, prof. dr. R.C. Oude Voshaar van het UMCG, dr. H. van Marwijk van de Universiteit van Manchester, dr. Peter Lukassen van het UMC Radboud en dr. G. Franx van het Trimbos-instituut.

Pro Persona research | Generalistische GGZ

H E A LT H S E R V I C E S R E S E A R C H W O R D T GENERALISTISCHE GGZ

Generalisme e als 1 keuze Giel Hutschemaekers en Bea Tiemens vormen bij Pro Persona al 15 jaar een onderzoekstandem, aanvankelijk op het thema professionalisering, later op generalistische GGZ. Ze stimuleerden het evidence based werken in de specialistische GGZ, maar stonden ook aan de basis van Indigo, een in 2008 opgerichte landelijk organisatie voor het soort zorg

een verschuiving plaatsgevonden richting Basis GGZ. Die lijn zetten we vanaf nu door onder de nieuwe noemer Generalistische GGZ, met een focus op angst en depressie.’

Toen Hutschemaekers in 2000 kwam werken bij de Gelderse Roos – een van de fusiepartners van Pro Persona – was er van onderzoek nauwelijks sprake. Hij kreeg de opdracht onderzoek rondom het thema ‘professionalisering’ op poten te gaan zetten. Bea Tiemens, voegde zich een jaar later bij het onderzoeksteam van Hutschemaekers, dat uiteindelijk zou uitgroeien tot zo’n vijftien medewerkers.

Raakvlakken Daarmee is het onderzoeksthema veranderd van generiek naar generalistisch, waarbij niet een specifieke stoornis maar een specifieke cliëntenpopulatie centraal staat. Tiemens erkent dat die populatie divers is in psychische klachten en stoornissen: ‘De afbakening is hier niet een stoornis, maar de setting en methodiek, namelijk laagdrempelig en generalistisch. Die diversiteit biedt bovendien veel raakvlakken met de andere onderzoekslijnen, met name angst en depressie: zeven van de tien cliënten in de Basis GGZ hebben immers angst- of stemmingsklachten.’

Generiek en specifiek Met de fusie van de Gelderse Roos en GGZ Nijmegen tot Pro Persona in 2009 fuseerden ook twee onderzoeksscholen, weet Hutschemaekers: ‘Het Nijmeegse onderzoek was vooral stoornis-specifiek, terwijl ons onderzoek zich richtte op zorgprocessen. Vijf jaar geleden heeft het bestuur gekozen voor een stoornis- specifieke benadering, waarmee onze generieke Health Services Research poot moest worden afgebouwd. Sindsdien heeft er binnen ons onderzoeksprogramma

Regie Met de TOPGGz-thema’s Angst en Depressie aan de andere kant van het Pro Persona onderzoeksspectrum, zoeken ze uit op welke manier de BGGZ een rol kan vervullen in de ondersteuning van langdurig zorgafhankelijke of uitbehandelde (therapieresistente) patiënten. Daarmee is de cirkel rond vindt Hutschemaekers: ‘Voor veel cliënten is de GGGZ een eerste (en enige) stap in de GGZ, voor deze groep is de GGGZ ook de laatste zorgstap. Cliënten bij wie die innovatieve

dat we vanaf 2014 Basis GGZ zijn gaan noemen.

17 llen in de u v r e v l o r n Z kan ee rgafhanke o ‘De BGG z ig r u d g g van lan epressie’ d f o ondersteunin t s g n a ten met lijke patiën

PR O F. D R . B E A T IEMEN S is andragoloog en epidemioloog, senior onderzoeker bij Pro Persona en programmaleider Onderzoek van de Indigo Service Organisatie. Tevens is zij redactielid van het Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, en sinds 1 april 2016 bijzonder hoogleraar aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit vanwege Indigo.

ehandelingen in de TOPGGz niet b werken, zijn beter af in de BGGZ, waar we met hen focussen op zelf weer regie leren voeren, ondanks de beperkingen van een chronisch psychiatrische aandoening.’ ROM Een expertise van Tiemens waar heel Pro Persona belang bij heeft is het Routine Outcome Monitoren. Met ROM wordt gevolgd of de cliënt goed reageert op de behandeling. Landelijk worden ROMgegevens verzameld om te benchmarken: ‘Hier is veel discussie over, omdat het systeem daarvoor nog onvoldoende ontwikkeld is. Wij gebruiken ROM intern, om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Op verschillende niveaus, in eerste instantie in de behandeling en daarnaast op het niveau van de zorgprogramma’s en teams. Ook voor die functies doen wij onderzoek naar hoe we ROM zelf kunnen verbeteren en of hierdoor de behandel uitkomst toeneemt.’ Persoonlijke veerkracht Het vernieuwde onderzoeksprogramma Generalistische GGZ onderscheidt drie thema’s: persoonlijke veerkracht, professionele competenties en zorg op maat. Dat is net zo generalistisch als het klinkt, erkent Hutschemaekers: ‘In de generalistische GGZ doen we een beroep op de persoonlijke veerkracht van cliënten door ze te leren met hun problemen om te gaan om zo zelf weer het leven aan te kunnen. Zelfregie noemen we dat, met zorgafhankelijkheid als complement. We onderzoeken of zorgafhankelijkheid een goede voorspeller is van het behandelresultaat en hoe we zelfregie het beste kunnen bevorderen.’ Professionele competenties Het werken in de generalistische GGZ vereist andere kennis en vaardigheden van behandelaars dan het werken in de specialistische GGZ, weet Hutschemaekers: ‘Zeker in de intakefase spelen andere vaardigheden, gekoppeld aan de generalistische insteek van herstel van het zelfhelend vermogen van de cliënt. Daarbij hoort snel kunnen focussen en doelen stellen. Centraal daarbij staat de vraag wat de cliënt nodig heeft van de hulpverlener om zelf regie te kunnen nemen. We gaan onderzoeken wat de mogelijkheden en beperkingen van die benadering zijn.’

Pro Persona research | Generalistische GGZ

PUBLICATIES Lamers SMA, Smit A., Hutschemaekers G. Het meten van welbevinden en optimaal functioneren. In E.Bohlmeijer e.a. (Red). Handboek positieve psychologie. Theorie, onderzoek en toepassingen. Boom: Amsterdam 2013, pp387-398. Hutschemaekers GJM, Witteman CLM, Rutjes J, Claes L, Lucassen P, Kaasenbrood A. Different answers to different questions: Exploring clinical decision making by general practitioners and psychiatrists about depressed patients. General hospital psychiatry 01/2014;36(4): 425-30. Sonsbeek AMS van, Hutschemaekers GJM, Veerman JW, Tiemens BG. Effective components of feedback from Routine Outcome Monitoring (ROM) in youth mental health care: study protocol of a three-arm parallel-group randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2014. doi:10.1186/1471-244X-14-3. Hutschemaekers G, Al M, Eslami M, Nekkers M, Peperkamp I, Tiemens B, Wittkampf L. Focus in de Basis GGZ. Indigo Handboek voor de Basis GGZ. Utrecht, Indigo Service Organisatie, 2015. Tiemens B, Böcker K, Kloos M. Prediction of treatment outcome in daily generalized mental healthcare practice: first steps towards personalized treatment by clinical decision support. European Journal of Person Centered Healthcare 2016; 4: 1-8. P RE S E NTATIES Hutschemaekers G. Toekomstbestendige Basis GGZ, 5 jaar Indigo. Lustrumsymposium Indigo. 19 november 2013. Hutschemaekers G. Het verschil maken. Over het onderscheid tussen generalistische en specialistische zorg. Expertbijeenkomst RMO en RVZ over jeugdzorg, Den Haag; mei 2014. Sonsbeek AMS van. Routine Outcome Monitoring in Youth Mental Health Care. Parallel session: Symposium: Using ROM and feedback to improve treatment results: research and practice. EABCT Congress, 10-13 september 2014, Den Haag. Tiemens B, Böcker K, Kloos M. Prediction of treatment outcome in daily generalized mental health care practice: a step towards personalized treatment by clinical decision support. Eleventh International Conference of the European Network for Mental Health Service Evaluation, Malaga (Spain), 1-3 October, 2015. Tiemens B, Chronische zorg in de Basis GGZ: nog volop in ontwikkeling. Landelijke studiedag Chronisch in de Basis GGZ, Utrecht, 19 januari 2016.

Zorg op maat Op dit moment is de standaardbenadering van zorgaanbod in de GGZ een c ombinatie van stepped en matched care: in principe zo licht mogelijke zorg, maar gematched naar ernst en aard van de problematiek, mogelijkheden van de cliënt en diens omgeving en diens reactie op de behandeling. Tiemens wil samen met de onderzoekslijnen Angst en Depressie zoeken naar indicatoren voor een betere matching tussen cliënt, zorgaanbod en hulpmiddelen om zorg op en af te schalen: ‘We gaan onderzoeken hoe ROM meer verfijnd kan worden, door positieve of juist diagnose-specifieke uitkomstmaten toe te voegen, of hoe we de voorspellende waarde van ROM-metingen kunnen gebruiken.’ Cirkel Hutschemaekers en Tiemens trekken niet voor niets al zo lang samen op: generalisme zien zij als eerste keuze in de zorgketen. Volgens hen is dat niet alleen een kwestie van overtuiging, maar er is veel empirisch onderzoek dat deze keuze ondersteunt. Bovendien maakt het generalistische uitgangspunt de Basis GGZ tot een unieke nieuwe tak aan de GGZ boom. Voor veel cliënten volstaat een generalistisch aanbod. Voor anderen is het zowel begin- als eindpunt en maakt de BGGZ de cirkel rond.

PRO F. DR . GIEL H U T SC HEM A EKER S is GZ-psycholoog, senior onderzoeker en hoofd van het zorgen onder zoeksprogramma Generalistische GGZ bij Pro Persona. Sinds 2008 is hij als hoogleraar Geestelijke Gezondheidszorg verbonden aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit.

t itgangspun u e h c s ti is l e ‘Het genera nieke nieuw u n e e t to asis GGZ B e d t k a a m GZ boom’ G e d n a a tak

Ernstige Psychische Aandoeningen

Bauke Koekkoek werkt sinds 1 juni 2013 bij Pro Persona als hoofd van de onderzoekslijn Ernstige Psychische Aandoeningen (EPA). Hij zou graag meer vaart en continuÃ¯teit willen brengen in het onderzoek, zodat verdieping op termijn mogelijk wordt.

Bouwstenen voor betere beslissingen BAUKE KOEKKOEK, HOOFD ONDERZOEKSLIJN ERNSTIGE PSYCHISCHE AANDOENINGEN

Pro Persona research | Ernstige Psychische Aandoeningen

r minder e s i p e o r g l oe ‘Bij onze d een relatie p o n e e n e e van e ’ vaak sprak en oplossing m e e l b o r p tussen

Pro Persona heeft als grote GGZ-instelling een relatief groot zorgaanbod voor mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). Bij een EPA is sprake van een psychische stoornis, maar de ernst ervan wordt bepaald door de hinder die patiënten ervan ondervinden in hun dagelijks functioneren en de zorgbehoefte die dit met zich meebrengt. Standaardzorg volstaat hier niet. Secundaire kenmerken Volgens Bauke Koekkoek was eerder wel sprake van stoornis-specifieke onderzoekslijnen: ‘EPA is een samenvoeging van het onderzoek naar psychosen en persoonlijkheidsstoornissen. In 2013 is gekozen voor een andere benadering, waarin de secundaire kenmerken van EPA centraal staan. Dat past ook beter bij mij en mijn visie op de o mgang met mensen die langdurig van zorg afhankelijk zijn.’

DR . B A UKE KO EKKO EK is sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) en epidemioloog. Hij promoveerde op een onderzoek naar complexe behandelsituaties bij langdurige psychiatrische patiënten en ontwikkelde een protocol dat SPV-en helpt beter om te gaan met ‘moeilijke’ patiënten. Koekkoek is als lector Sociale en Methodische Aspecten van Psychia trische Zorg verbonden aan het Kenniscentrum HAN Sociaal van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Meer doen Doordat Koekkoek op de HAN als lector eveneens leiding geeft aan een onderzoeksgroep EPA, heeft het thema als geheel een redelijke massa: ‘Een dergelijke externe link is ook steeds de bedoeling geweest van Pro Persona, anders zou dit type onderzoek te marginaal blijven. Het volume aan onderzoek is nog steeds niet groot, maar door slim samen te werken is het geheel wel steviger geworden dan de som der delen. Zo kunnen we meer doen voor hetzelfde geld.’ Zorg, relatie, remissie Momenteel zijn drie onderzoeksthema’s gericht op mensen met een ernstige psychische aandoening: In het onderzoek naar de organisatie van de zorg in FACT-teams wordt gezocht naar wat wel en niet werkt in de sociaal-psychiatrische zorg. Het tweede thema is de therapeutische relatie, waarover bij mensen die langdurig psychiatrische zorg krijgen nog weinig bekend is. Validering van een uit het Engels vertaalde vragenlijst moet inzicht geven in de kwaliteit van de therapeutische relatie, als voorspeller van het behandelresultaat. Het derde thema, functionele remissie, onderzoekt het herstel van sociaal-maatschappelijk functioneren na een behandeling, als belangrijke aanvulling op een stoornis gerichte uitkomst als klachtreductie. Betere beslissingen Hoewel Koekkoek geneigd is de data die hij verzamelt ‘zachter’ te noemen dan die uit de strak geprotocolleerde stoornis gerichte behandelingen voortkomen, is hij wel degelijk op zoek naar een meer methodische benadering van de zorg voor mensen met een ernstige psychische aandoening: ‘Veel minder dan in psychotherapie is er bij onze doelgroep sprake

van een één-op-één relatie tussen probleem en oplossing. Sterker, het is een zeer heterogene doelgroep, met dito problemen en zorgbehoeften, die wordt geholpen door HBO-professionals die vaak meer ‘doeners’ zijn. Wij willen ze bouwstenen aanreiken om betere beslissingen te kunnen nemen.’ Expliciteren Op de route naar een meer methodische benadering is Koekkoek niet primair geïnteresseerd in een voorspelbare uitkomst, maar in onderbouwde besluitvorming: ‘Ik wil collega-professionals de tools aanreiken om te komen tot meer r eflectie op hun beslissingen, en ze dwingen om hun afwegingen te expliciteren. Door die vervolgens te delen met hun c liënten doorbreken ze de traditionele rolverdeling van zorgbieder en zorgontvanger. Dit verbetert de therapeutische relatie en daarmee waarschijnlijk ook de uitkomst in termen van sociaal herstel. Dat is dus geen herstel in klinische zin, maar het medische model ‘diagnose-recept-herstel’ is hier ook niet altijd van toepassing.’ Verdieping Koekkoek zou met zijn onderzoek graag nog wat meer de diepte in gaan, maar beseft dat dit in een kleine onderzoeksgroep in een geografisch en organisatorisch gefragmenteerde organisatie moeilijk is: ‘Dit doet een groot beroep op de bereidheid van onderzoekers om meer te doen dan waarvoor ze betaald worden. Overigens heeft EPA over belangstelling niet te klagen, vooral opleidelingen vinden dit onderzoeksveld heel interessant. Maar voor de continuïteit zou het goed zijn als de groep meer jonge onderzoekers kan aantrekken die zich kunnen vastbijten in het onderzoek, zodat we sneller aan resultaten en meer verdieping toekomen.’

PUBLICATIES Manders W, van Woerden L, Koekkoek B (2015). Smart4U: een sociale netwerk app. Ontwikkeling en evaluatie van een ehealth interventie voor mensen met ernstige psychische problematiek. Utrecht: MOVISIE. Koekkoek B, Manders W, Tendolkar I, Hutschemaekers G, Tiemens B (2016). The MATCH Cohort Study in the Netherlands: rationale, objectives, methods and baseline characteristics of patients with (long-term) common mental disorders. International Journal of Methods in Psychiatric Research (accepted pending revision). Lochmann van Bennekom MWH, Gijsman HJ, Zitman FG. Antipsychotic polypharmacy in psychotic disorders: a critical review of neurobiology, efficacy, toleratbility and cost effectiveness. J Psychopharm 2013;27(4):327-336. Sterk B, Gijsman HJ, Boonstra N, Linszen D. Duur van onbehandelde psychose. In: Veling W, Van der Wal M, Jansen S, Van Weeghel J, Linszen D, redactie. Handboek Vroege Psychose. SWP 2013. Hutschemaekers GJM, Witteman CLM, Rutjes J, Claes L, Lucassen P, Kaasenbrood A. Different answers to different questions: Exploring clinical decision making by general practitioners and psychiatrists about depressed patients. General Hospital Psychiatry 2014; 36 (4): 425-30. PRESENTATIES Koekkoek B & van Montfoort K, Invited workshop, FACT: van organisatiemodel naar effectieve interventies, Landelijk F-ACT congres, Amsterdam, september 2015. Koekkoek B, Keynote, Leren in crisis?, 15e Symposium Spoedeisende Psychiatrie, Utrecht, september 2015. Koekkoek B, Keynote, Met model minder moeilijk, Symposium Ernstig en complex - de behandeling van patiënten met een EPA/persoonlijkheidspathologie, Nieuwegein, september 2015. Bosch LMC van den, Wieland J, Brink A van den, Kaasenbrood A, Kate C ten, Noij Y, Sinnaeve R. Omgang met moeilijke mensen mogelijk: feit of FACT? Maastricht: Congres NVvP; 2014 (9 april). Bosch LMC van den, Sinnaeve R. Results of a study of the efficacy of short-term inpatient dialectical behavior therapy (DBT) for chronically parasuicidal BPD (young) adults. Rome: Symposium ESSPD; 2014 (18 oktober).

Pro Persona research | Depressie

ONDERZOEKSPROGRAMMA DEPRESSIE KOESTERT

Top én

Jan Spijker is hoofd van het onderzoeksprogramma Depressie bij Pro Persona, waarvan Annet Smit de onderzoekscoördinator is. Zij vinden dat het verbeteren van de behandeling én de zelfregie van therapieresistente depressieve patiënten goed samengaan.

de ‘Vaak zijn achtige kleine pilots onderzoekje der qua spectaculair effect op de aktijk’ behandelpr

Jan Spijker werkt al bijna een kwart eeuw als psychiater bij Pro Persona en zijn voorgangers. Hij raakte al snel geïnteresseerd in chroniciteit en promoveerde in 2002 op een onderzoek naar het chronisch beloop van depressie in de volwassen bevolking. Nog altijd is chronische depressie zijn onderwerp, hij bekleedt sinds 2012 zelfs een leerstoel met dit onderwerp. In het Pro Persona Expertisecentrum Depressie in Nijmegen, waaraan Spijker verbonden is, is veel onderzoek naar chronische depressie gedaan. De afdeling ontving in december 2015 het keurmerk TOPGGz. Wanneer kom je in aanmerking voor het keurmerk TOPGGz? JS TOPGGz wordt toegekend aan een derdelijns GGZ-voorziening die zeer specialistische zorg biedt aan een doelgroep met een ernstige of complexe psychische stoornis waarvoor de reguliere tweedelijns GGZ onvoldoende soelaas biedt. In ons geval mensen met een chronische, therapieresistente depressie, die bij ongeveer twintig procent van alle patiënten ontstaat. TOPGGz vraagt om een semi-academische setting waar veel onderzoek wordt gedaan naar alternatieven voor de behandelmethoden die bij deze doelgroep niet werken. Die onderzoekstraditie bestaat bij het Expertisecentrum Depressie al langer, en wordt door mijn aanstelling aan de universiteit bestendigd en versterkt. AS Het TOPGGz-keurmerk bestaat nu zo’n tien jaar en is door de branche zelf in het leven geroepen om ervoor te zorgen dat hoog specialistische kennis via

nderzoek wordt ontwikkeld, toegepast o in innovatieve behandelingen en via opleidingen, publicaties en presentaties overgedragen aan vakgenoten. Inmiddels hebben landelijk ruim veertig afdelingen van GGZ-instellingen het keurmerk, en we merken dat het status begint te krijgen. Wat zijn de accenten in jullie onderzoeksprogramma? JS Uiteraard doen we onderzoek naar behandelinnovaties, waarvoor we een aantal trials hebben lopen waarbij de behandeling wordt versterkt met rTMS (repeterende transcraniële magnetische stimulatie), MBCT (mindfulness based cognitieve therapie) en CBM (cognitieve bias modificatie). Maar omdat dit een doelgroep is met hardnekkige problemen, waarvoor een eenvoudige oplossing niet direct in het verschiet ligt, hebben we ook onderzoek lopen naar zelfmanagement. AS Op het gebied van zelfmanagement werken we nauw samen met de Depressie Vereniging. Daar zit de kennis van de ervaringsdeskundigen die in de omgang met hun depressie al van alles hebben uitgeprobeerd. Daar kunnen wij als professionals lering uit trekken voor onze zorg en onderzoek. Zou je met die kennis het chronisch worden van een depressie kunnen voorkomen? JS Vooropgesteld: we spreken over een groep mensen die ernstig lijdt en daar doen we graag wat extra’s voor. Maar we hopen zeker dat uit ons onderzoek patronen naar voren komen die ons in staat stellen al vroeg signalen van chroniciteit op te vangen, zodat we eerder kunnen ingrijpen. Hoe zorg je dat behandelinnovaties op vier locaties goed worden geïmplementeerd? JS In Arnhem, Tiel, Ede en Nijmegen zitten vier programmaleiders die ik als hoofd van het zorgprogramma inhoudelijk aanstuur. Zij sturen op hun beurt hun team inhoudelijk aan. Dat is een goed

Basis

S A M E N W E R K I N G S PA R T N E R S

model om het zorgaanbod onderling af te stemmen en zicht te houden op wat er gebeurt. AS Door behandelresultaten terug te koppelen kunnen we kleine aanpassingen in het zorgprogramma doorvoeren. Zo hebben we besloten de behandelfrequentie te verdubbelen bij patiënten bij wie het herstel te lang uitblijft. Hoe eerder die intensivering komt, des te beter het resultaat. Welke onderzoeken lopen er momenteel? JS We hebben net de dataverzameling afgerond van een studie naar het aanbieden van mindfulness aan mensen die niet herstellen van een depressie. Er loopt een studie naar cognitieve bias modificatie, een methode om het mechanisme van negatieve cognitieve vertekening waar veel mensen met een depressie of angststoornis last van hebben te corrigeren. Daarvoor gebruiken we computertrainingen die in het buitenland zijn ontwikkeld. Loopt er al onderzoek naar de preventie van chroniciteit? JS We hebben een vragenlijst ontwikkeld om meer vat te krijgen op de aanloop naar chroniciteit. Aan de hand van patiënt- en behandelkenmerken hopen we het beloop van een depressie beter te kunnen voorspellen, al blijkt dat tot nog toe lastig. Wat we met die gegevens vooral willen is de behandeling op grond van die kenmerken meer op maat snijden. AS Door groepen te onderscheiden op grond van gemeenschappelijke kenmerken, kunnen we behandeltrajecten gaan personaliseren, in plaats van iedereen ongeveer dezelfde behandeling aan te bieden. Zo willen we voorkomen dat mensen onnodig doorbehandeld worden in een traject dat bij hun groep niet blijkt te werken.

PRO F. D R . J AN SPIJ KER is psychiater en hoofd van het zorgen onderzoeksprogramma Depressie bij Pro Persona. Daar naast is hij bijzonder hoogleraar Chronische Depressie aan de Faculteit der Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit, hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Psychiatrie en senior researcher bij het Trimbos-instituut.

Maakt personalisering richtlijnen en protocollen overbodig? JS Nee, want de bestaande richtlijnen en protocollen werken goed voor de meeste cliënten en worden waar nodig bijgesteld aan de hand van ROM of andere instrumenten. Uit elke studie blijkt dat behandelingen die volgens een vooraf bepaald regime verlopen, het beter doen in termen van effectiviteit en efficiency dan ‘de klinische blik’ van de ervaren behandelaar. AS Bovendien kunnen we de tijd en kosten die we daarmee besparen steken in de groep mensen bij wie dat protocol niet werkt. Zoals mensen met een chronische depressie, bij wie je juist op een beredeneerde manier van het protocol moet kunnen afwijken.

Pro Persona research | Depressie

Het bestuur van Pro Persona wil meer focus in het onderzoek. Hoe doen jullie dat? AS Door alle kleinere onderzoeken, zoals van opleidelingen, in te passen in de grotere onderzoekslijnen, en door vaker ‘nee’ te zeggen tegen onderzoeken die daar niet in passen. JS Maar ook door intensiever samen te werken met andere onderzoeksprogramma’s. Comorbiditeit van angst en depressie is bijvoorbeeld een onderwerp waarop we graag een gemeenschappelijke onderzoeks agenda willen ontwikkelen. AS Met HSR werken we samen rond het thema zelfmanagement, dat in de Basis GGZ al een stevig fundament heeft. Mogelijk is het deel van onze patiënten bij wie klachten reductie geen haalbaar doel meer lijkt, uiteindelijk beter af met ondersteuning van zelfmanagement in de Basis GGZ. We voeren een tweesporenbeleid om onze doelgroep met zowel TOPGGz als Basis GGZ te bedienen. JS Wat ook belangrijk is voor de focus en continuïteit is dat we met een aantal vaste partners werken, zoals met het R adboudBehavioural Science Institute met wie we samen het programma Angst NijCa2re hebben opgericht, de afdeling psychiatrie van het Radboud UMC, het T rimbos-instituut, en de Depressie Vereniging.

PUBLICATIES Spijker J, van Straten A, Bockting C, Meeuwissen J, van Balkom A. (2013) Psychotherapy, antidepressants and their combination for chronic major depression: a systematic review. Can J Psychiatr, 58, 386-392. Ruhe HG, van Rooijen G, Spijker J, Peeters FPML, Schene AH (2012). Staging methods for Treatment resistant depression. A systematic review. Journal of Affective Disorder 137, 33-45. Hendriks SM, Licht CM, Spijker J, Beekman AT, Hardeveld F, de Graaf R, Penninx BW.(2014) Disorder-specific cognitive profiles in major depressive disorder and generalized anxiety disorder. BMC Psychiatry. 1;14(1):96. Hardeveld F, Spijker J, Vreeburg SA, Graaf RD, Hendriks SM, Licht CM, Nolen WA, Penninx BW, Beekman AT. (2014)Increased cortisol awakening response was associated with time to recurrence of major depressive disorder. Psychoneuro endocrinology.50:62-71. Cladder-Micus MB, Vrijsen JN, Becker ES, Donders R, Spijker J, Speckens AE. (2015) A randomized controlled trial of Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) versus treatment-as-usual (TAU) for chronic, treatment-resistant depression: study protocol.

Op welke onderzoeken en resultaten zijn jullie trots? JS Grote studies zijn mooi, er komen promoties uit voort en er wordt veel kennis verzameld, maar vaak zijn de kleine pilot-achtige onderzoekjes spectaculairder qua effect op de behandelpraktijk. Dat een verdubbeling van de behandelfrequentie tot verbetering van het resultaat leidt is even verrassend als voor de hand liggend. Hetzelfde geldt voor een cursus zelf management voor mensen met chronische angst- of depressieklachten, die vooraleerst de hulpverleners aan het denken zette over hun rol. We beseffen ons maar al te goed hoe bijzonder het is dat we in deze klinische setting zoveel onderzoek kunnen doen. Als Pro Persona een kleinere GGZ-instelling zou zijn was dit niet mogelijk geweest.

PRESENTATIES Zoun, M. H. H. (2014). Rehabilitation and self-management for chronic anxiety and depression: the ZemCAD study. Posterpresentatie voorjaarscongres Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). MECC, Maastricht. Opdorp, A. van. (2014) Cognitive bias modification in depression. Presentation on Voorjaarscongres Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie ‘Motivatie’, Maastricht, Netherlands. Ferrari, G., Moebius, M., van Opdorp, A., Becker, E.S., & Rinck, M. (2014) Development of an Eye-Tracking Based Attention Training for Depression. 44rd European Association for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT), The Hague, The Netherlands. Spijker J (2014) Behandeling van chronische depressie. Minisymposium Arkin Amsterdam. Spijker J (2015) Therapieresistente Depressie. Studiemiddag Therapieresistente Depressie in de praktijk Rotterdam.

DR. A N N ET S MIT is andragoloog en coördinator van het onderzoeksprogramma Depressie en senior researcher bij Pro Persona.

Soma & Psyche

U heeft een psychisch probleem SAKO VISSER, HOOFD ZORG- EN ONDERZOEKSP R O G R A M M A S O M AT O F O R M E S T O O R N I S S E N

Sako Visser werkt bij Pro Persona als hoofd van het zorgen onderzoeksprogramma Somatoforme Stoornissen. Hij wil langs de weg van onderzoek en behandelinnovaties meer grip krijgen op de psychologische mechanismen achter deze extreme vormen van somatisatie.

Pro Persona research | Soma & Psyche

n een fenomee e w t a d t e ‘Hoe kan h len van het e d ij b r a a – w vallen – it u als conversie l e s l te s w he zenu sympathisc lve eeuw a h r e d n a a n begrijpen?’ d e o g t ie n s nog steed

Somatoforme stoornissen vormen al jaren het vakinhoudelijke interessegebied van Sako Visser. Hij promoveerde in 2000 op een onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van hypochondrie. Volgens Visser is er sinds 2010 met de komst van een richtlijn SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten) en somatoforme stoornissen en de gelijk namige poliklinieken wel het nodige verbeterd in de zorg voor deze doelgroep, maar is het (poli)klinisch onderzoek op dit terrein nog heel beperkt: ‘Naar hypochondrie (ziektevrees) en het chronisch vermoeidheidssyndroom is wel het nodige onderzoek gedaan, maar over bijvoorbeeld conversie – onverklaarde neurologische uitval – is nog weinig bekend.’ Vergaarbak Het gevaar van een containerbegrip als SOLK is volgens Visser dat het een vergaarbak wordt voor steeds meer onvoldoende verklaarde symptomen en syndromen: ‘Irritable Bowel Syndrome, voedselallergie, COPD, die lijst kan

PRO F. DR. S A KO V IS S ER is klinisch psycholoog en psycho therapeut en hoofd van het zorgen onderzoeksprogramma Somatoforme Stoornissen bij Pro Persona. Daarnaast is hij bijzonder hoogleraar Gezondheidszorgpsychologie aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam.

27 eindeloos worden opgerekt. Somatisatie is een normale menselijke reactie op heftige emoties, zoals angst, stress of verdriet: je krijgt hoofd- of buikpijn, hartkloppingen of pijn op de borst. Als dit langer duurt of de klachten verergeren spreken we van functionele of psycho somatische klachten. In extreme gevallen, wanneer er tevens sprake is van ernstig psychisch lijden, spreken we van een somatoforme stoornis, een psychische stoornis.’ Kiezen Visser begrijpt de verwarring over onbegrepen klachten op het grensvlak van soma en psyche, en vreest dat dit met de komst van de DSM-V niet zal verbeteren: ‘Integendeel, met het toevoegen van classificaties als de ‘somatische symptoomstoornis’ en ‘psychische gevolgen van een lichamelijke ziekte’, wordt de categorie somatoforme stoornissen nog veel inclusiever. Voor een klein zorgen onderzoeksprogramma als het onze, betekent dit dat we moeten kiezen. Wij leggen ons toe op de be handeling van hypochondrie, conversie, verstoorde lichaamsbeleving (Body Dysmorphic Disorder - BDD, red.) en lichamelijk onbegrepen klachten, waaronder chronische vermoeidheid.’ Nieuwe inzichten Momenteel lopen er drie onderzoeken, naar een combinatiebehandeling (online/ face-to-face) van hypochondrie binnen de Basis GGZ, naar een groepsbehandeling voor lichamelijk onbegrepen klachten bij kinderen, en (samen met PsyQ) naar cognitieve gedragstherapie (CGT) bij BDD. Visser denkt dat deze onderzoeken nieuwe inzichten zullen opleveren: ‘Cognitieve gedragstherapie bij hypochondrie geeft bij 65%-75% resultaat. We zijn benieuwd of met een laag drempeliger combinatiebehandeling in de Basis GGZ een vergelijkbaar resultaat te boeken valt, met minder drop-out en tegen lagere kosten. De studie naar de behandeling van BDD met CGT is een replicatie, waaruit moet blijken of dit ook in Nederland de juiste behandelvorm is, en of we de drop-out kunnen beperken.’ Paradox Visser onderkent zijn paradoxale positie als verkondiger van een boodschap die zijn doelgroep eigenlijk niet wil horen: u heeft een psychisch probleem.

‘Preoccupatie met het lichamelijke is hét kenmerk van somatoforme stoornissen, en als jouw verzoeken om meer medisch onderzoek of cosmetische ingrepen door artsen worden gehonoreerd, word je daar – bedoeld of onbedoeld – in bekrachtigd. Ik vermoed dat mensen met BDD in de spreekkamers van cosmetisch chirurgen ruim vertegenwoordigd zijn, al was het maar omdat ze nooit tevreden zijn over het resultaat. Ik denk dat wordt onderschat hoe vaak deze stoornissen voorkomen en hoe sterk de impact is. Maar feitelijk weten we het niet, en dus meten we het niet. Dat is een cirkel die we alleen met meer onderzoek kunnen doorbreken.’ Fundamenteel Dat meten er niet makkelijker op gaat worden blijkt volgens Visser uit de nieuwe classificatiecriteria van de DSM-V: ‘Hypochondrie wordt opgeknipt in twee stoornissen, waarmee replicatie van, of vergelijking met eerder onderzoek onmogelijk wordt. Dat geschuif met criteria duurt al zolang het eerste geval van hysterie door Charcot werd beschreven. Hysterie is inmiddels opgedeeld in dissociatie en conversie, en dit zal doorgaan totdat we op fundamenteel niveau beter inzicht krijgen in de psycho logische mechanismen die tot deze extreme vormen van somatisatie leiden.’ Behandelinnovaties Die fundamentele vragen intrigeren Visser: ‘Hoe kan het dat we een fenomeen als conversie – waarbij delen van het sympathische zenuwstelsel uitvallen – na anderhalve eeuw nog steeds niet goed begrijpen? Ik zou daar op termijn graag dieper in willen duiken met e xperimenteel onderzoek. Aan de andere kant wil ik graag onderzoeken of we met een behandelinnovatie als hypnotisch geïnduceerde katalepsie – zoals het ‘op slot’ zetten van een uitvallend been – het ‘verleerde’ automatisme van lopen opnieuw kunnen aanleren. Waarschijnlijk leert de werkzaamheid van dit soort paradoxale interventies ons ook het nodige over wat conversie is.’

PU BL I C AT I E S Visser, S. & Reinders, M. (2015) Cognitieve gedragstherapie bij somatisatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Visser, S. (2012) Hypochondrie. Diagnostiek en behandeling. Amsterdam: Hogrefe. Hermans M., Korrelboom C.W. & Visser S. (2015) A Dutch version of the Overall Anxiety Severity and Impairment Scale (OASIS): Psycho metric properties and validation. Journal of Affective Disorders 172, 127-132. PRE SE N TAT I ES S. Visser: key note. Somatisatie. Congres Soma en psyche 11/12/2014 BSL Utrecht. S. Visser: key note. Somatization: Treatment and inter cultural differences. 2/12/2015 Eldoret Kenia.