Medicina d’urgenza tattica: Quando la medicina d'urgenza segue la tattica

» Le misure TEM sono estremamente importanti, non solo in campo militare ma anche per le forze del girofaro blu, al fine di essere in grado di aiutare i soggetti feriti in situazioni speciali.

Quando la medicina d’urgenza segue la tattica

Gli specialisti della medicina d’urgenza tattica (TEM) sono da anni una componente fissa di tante unità militari. Nell’ambito delle forze di polizia, protezione civile, sicurezza e soccorso (BORS), lo sviluppo è iniziato alcuni anni fa. Considerato il costante aumento di delitti di violenza, andava cambiato qualcosa, in particolare perché la TEM è particolarmente utile in caso di infortuni e tentativi di suicidio.

La storia della TEM

I feriti gravi non sono una rarità sul campo di battaglia, ma una realtà. Pertanto, i paramedici fanno parte dell’immagine professionale del militare, anche in Svizzera, nazione fondatrice della Croce Rossa. Mentre prima erano gli operatori sanitari di sezione ad occuparsene, oggi l’esercito svizzero dispone di paramedici di unità con ampie conoscenze nella medicina d’urgenza, in grado di assistere i feriti e di stabilizzarli. L’assistenza di lesioni penetranti e la grave perdita di sangue rientra nel «repertorio standard».

La procedura delle forze militari TEM si orienta a linee guida riconosciute a livello internazionale e basate su dati scientifici. Queste si fondano sul progetto di ricerca iniziato nel 1993 dall’U.S. Special Operations Command (USSOCOM), il «Tactical Combat Casualty Care» (TCCC) (it.: assistenza tattica ai feriti da combattimento). Le linee guida combinano processi di resistenza allo stress e tattiche con strumenti sanitari efficaci utilizzabili. Una particolarità delle linee guida TCCC è che queste definiscono anche fino a che punto deve aver luogo il trattamento dei feriti. Il focus si basa sulla tattica. Questa definisce il processo di assistenza medica. Dalla prima edizione nel 1996, le linee guida TCCC del «Commitee on TCCC» (CoTCCC), un comitato di medici militari, medici d’urgenza, paramedici di unità e forze speciali esperte, sono state continuamente migliorate e integrate.

Gli obiettivi della TEM

L’obiettivo principale della TEM è sostanzialmente lo stesso della medicina d’urgenza civile: salvare vite. Tuttavia, la tattica riveste un ruolo importante al fine di portare e termine l’incarico e evitare altri feriti. Inoltre, nella TEM non viene impiegato personale specializzato come medici d’urgenza e paramedici di soccorso ma personale primario con ampie capacità, le cui mansioni principali non sono legate alla medicina d’urgenza. La capacità per prestare aiuto durante l’intervento sono competenze aggiuntive rilevanti.

In campo non militare si è creduto a lungo che i servizi di soccorso civili potessero giungere sempre e rapidamente sul luogo. In realtà questo non era sempre vero in passato e non lo è ancora oggi, non solo in luoghi di intervento speciali come quelli di attacchi. Al contrario, anche in queste situazioni sono presenti molti esempi in cui i servizi di soccorso civili non sono potuti giungere tempestivamente a soccorrere i feriti perché la situazione tattica non lo consentiva. Un’operazione molto nota fu quella di Rosenhügel a Coira nell’anno 2000. In quel caso, un poliziotto fu gravemente ferito durante un’operazione e, per via della situazione tattica, non poté essere evacuato per vari minuti. Inoltre, è sufficiente che il confronto violento con i feriti sia ancora in atto perché i servizi di soccorso non possano agire per il principio di autoprotezione. In questo arco di tempo, le forze d’intervento TEM formate possono chiudere la catena di soccorsi finché il luogo non sia sicuro e i servizi di soccorso civile non possano intervenire.

Di particolare importanza è l’effetto psicologico della TEM: sapere che le forze d’intervento TEM formate possono aiutare in modo efficiente è decisivo per l’elaborazione mentale dell’intervento, in particolare quando sono state ferite delle forze d’intervento. Previene una sensazione di impotenza, che viene percepita come stressante, soprattutto dai laici aiutanti dopo una missione. Inoltre, la popolazione presume che i servizi di intervento possano aiutare in modo efficiente in qualsiasi momento e in qualsiasi situazione.

Svolgimento delle misure TEM

L’approccio TEM si basa sulle tre fasi (militari) o zone (ambiente BORS) di uno scenario operativo. Nella fase «Care Under Fire» (zona rossa/bianca), ossia sotto minaccia diretta, ha luogo un’assistenza medica minima. Nella fase «Tactical Field Care» (zona calda/gialla) può aver luogo un’assistenza medica più ampia e in parte assicurata. Nella fase «Tactical Evacuation Care» (zona fredda/verde), la persona ferita viene preparata per l’evacuazione.

» Le forze TEM devono fare esercitazioni molto realistiche. Dei figuranti con formazione ottimale e appositamente truccati sono indispensabili. Nella fig.: un figurante con un arto inferiore realmente amputato rende l’addestramento ancora più realistico.

U.S. DoD, U.S. Army, Staff Sgt. Neysa Canfield

La valutazione e il trattamento seguono pertanto lo schema XABCDE (vedi riquadro). Il focus principale è il trattamento di gravi emorragie, disturbi delle vie aeree e della respirazione. Infatti, dalle operazioni delle squadre militari di terra è noto che: quasi due terzi di tutti i feriti potenzialmente salvabili sono deceduti a causa di emorragie incontrollate, meno di un terzo per disturbi della respirazione e solo una piccola parte per un’ostruzione delle vie aeree.

Questi principi si applicano in campo militare e anche quanto le forze del girofaro blu prestano assistenza d’urgenza in seguito ad attacchi terroristici, delitti violenti o gravi incidenti. Ad ogni modo, lo schema XABCDE garantisce una corretta sequenza di passaggi e una collaborazione e una comunicazione uniformi.

Misure di base centrali della TEM • Autoprotezione (stabilire la superiorità del fuoco) • Soccorso/evacuazione di feriti

Info

Istituzione Associazione Svizzera di Medicina Tattica (ASMT)

L’ASMT, fondata il 24 aprile, è un’associazione di membri attivi della polizia e dell’esercito, già esperti dal punto di vista medico, nonché rappresentanti tatticamente addestrati del sistema sanitario come paramedici e medici. L’associazione è impegnata nel riconoscimento e nella promozione di TEM e ha elaborato una dottrina di formazione che indica a che livello tattico sia necessario disporre di quali abilità. Per le forze di polizia operanti in prima linea esiste il livello A, che include conoscenze di base. Sono formate in un proprio corso di base, sia presso la scuola intercantonale di polizia Hitzkirch (IPH) che presso la scuola di polizia di Zurigo (ZHPS), secondo i requisiti del manuale di livello A. Inoltre, l’ASMT punta a una stretta rete e formazione dei lavoratori TEM in Svizzera ed è il punto di contatto nazionale per le questioni TEM per tutte le forze di intervento e le formazioni. L’ASMT collabora solo con istituzioni ufficiali e non propone corsi pubblici. L’attuale presidente è il Dr. med. Omar Abdel Aziz, medico specialista in anestesia presso l’Ospedale universitario di Basilea e vicedirettore medico del dipartimento sanitario di Basilea Città. Contatto: praesident@taktischemedizin.ch

• Prima diagnosi medica dei feriti • Fermare le forti emorragie con un laccio emostatico, una benda di pressione e altri aiuti • Mantenere le vie aeree aperte, manualmente o con ausili • Gestione delle lesioni toraciche con ausili • Ritenzione di calore

Il personale medico TEM con formazione intensiva dovrebbe avere le seguenti abilità aggiuntive:

• inserimento di accessi endovenosi/intraossei (nelle vene o nelle ossa) • combattere shock e dolore usando liquidi e farmaci

TEM presso le forze del girofaro blu

L’utilità e la necessità della TEM in campo BORS sono ben note. Tuttavia, la costruzione di un know-how, la formazione e l’integrazione di forze TEM nelle squadre sono spesso ancora agli inizi. Gli specialisti riconoscono un chiaro divario urbano-rurale: mentre nell’area urbana le forze di intervento operative hanno spesso a che fare con delitti violenti su persone ferite, casi simili sono più rari nelle campagne e anche la consapevolezza delle forze BORS è più profonda. Tutti dovrebbero tenere ben a mente il principio secondo cui «il successo è dato dalla preparazione!». Delitti violenti e incidenti sono possibili sempre e dovunque. Pertanto, avere una qualifica di base in TEM è cosa sensata per tutte le forze del girofaro blu.

In Svizzera molti corpi di polizia sono già formati in TEM e attrezzati di conseguenza. Anche il personale di alcuni servizi di soccorso è formato in merito a conoscenze e misure di base. Inoltre, singole squadre di pompieri riflettono sulla possibilità di formare le proprie squadre e alcuni pompieri nazionali hanno già dotato le loro forze di un laccio emostatico.

Questa tendenza proseguirà e diventerà sempre più forte. Infatti, l’esperienza TEM ripaga per le organizzazioni del girofaro blu non solo in caso di attentati o attacchi terroristici, ma anche di incidenti gravi o dopo un tentato suicidio. In molti casi di questo tipo le forze di intervento con formazione TEM sono in grado di salvare delle vite.

Formazione e attrezzatura

Le forze d’intervento TEM richiedono una solida formazione di base, una comprensione medica, conoscenze tattiche, un’elevata resistenza allo stress e una formazione particolarmente orientata alla pratica. Secondo il Dr. med. Omar Abdel Aziz, Presidente dell’Associazione Svizzera di Medicina Tattica (ASMT; vedi riquadro), oltre al personale e alle risorse finanziarie, due cose sono importanti: la creazione di direttive TEM uniformi a livello nazionale e determinanti per BORS e la creazione di una sicurezza giuridica.

In particolare, serve un ambito di competenze ampio e mirato per paramedici particolarmente preparati e testati, come già esistono in alcuni corpi di polizia cantonale. Ciò include soprattutto l’autorizzazione a prendere misure mediche più ampie e adeguate alla situazione, come normal-

» Le forze TEM controllano l’uso di strumenti ausiliari per il pronto soccorso di feriti gravi, qui mostrato da un paracadutista svizzero che mette bende di pressione su una «vittima» durante un’esercitazione.

mente approvate dai medici di emergenza o dai paramedici, ad esempio l’uso di misure invasive per alleviare uno pneumotorace tensivo, il posizionamento di accessi endovenosi/ intraossei e la somministrazione di sostituzione del volume o farmaci di base.

Inoltre, vanno stabilite possibilità e risorse per la formazione e l’addestramento, afferma Abdel Aziz: «Sul campo, come mostra il feedback del personale esperto di emergenza, si dimostrano solo tecniche e processi semplici e resistenti allo stress. Il principio ‹Esercitati a combattere! › è eminente. Le conoscenze e le abilità devono essere preparate e addestrate in base al livello. L’approccio ‹One size fits all› vale solo per le conoscenze di base, mentre quelle specialistiche dovrebbero essere addestrate solo nelle funzioni corrispondenti al fine di prevenire richieste eccessive e quindi inefficienze. Inoltre, la formazione TEM deve essere vicina alla realtà, frequente, dura ed efficiente». Proprio a questo scopo serve l’associazione SMET – Simulation, moulage e formazione operativa», che vi presentiamo nelle seguenti pagine.

Previsione

Per il Dr. med. Omar Abdel Aziz, le ineguaglianze nella diffusione nazionale delle conoscenze e delle abilità TEM devono cambiare. Per le forze di intervento, come per la popolazione, è inspiegabile il motivo per cui un corpo di polizia cantonale compie uno sforzo così elevato, mentre la medesima questione non ha alcuna rilevanza nel cantone vicino. L’immagine classica per cui il pronto soccorso medico inizia quando il luogo è interamente sicuro può causare il decesso di feriti in caso di condizioni prolungate. Questo non deve accadere e non è accettato né dalla popolazione né dalla politica.

L’opinione generale che la TEM sia una qualifica richiesta per gli agenti di polizia non è solo l’opinione personale del Dr. med. Omar Abdel Aziz. È stabilito per iscritto nel concetto generale di politica educativa per la polizia e il sistema di giustizia penale 2020 (CGF 2020, vedi l’edizione 3/2020 del girofaro blu)! Citazione: «Gli/Le agenti di polizia sono in gra-

» Nell’esercito statunitense, anche i veterinari ricevono una formazione in medicina tattica. Infatti, un cane militare formato costa circa 80’000 dollari.

Class Joseph Rullo st U.S. DoD, U.S. Navy, Petty Officer 1

do di eseguire misure di pronto soccorso o salvavita su sé stessi o su altre persone, anche in circostanze tatticamente difficili». Questo ci fa capire che gli agenti di polizia non dovrebbero, ma devono avere una qualifica in TEM.

A favore del coordinamento nazionale, un gruppo di lavoro a livello dell’Istituto svizzero di polizia si occupa dello sviluppo di uno strumento didattico nazionale TEM. Oltre agli agenti di polizia, i membri sono anche un rappresentante della polizia militare e due medici, tra cui il Dr. med. Omar Abdel Aziz. Per questi è chiaro che occorre introdurre competenze TEM nelle forze di polizia nazionale su tutto il territorio. Infatti la TEM non è un’integrazione volontaria ma un obbligo nel contesto odierno, per le forze di polizia e per i servizi di soccorso civili.

Info

Spiegazione dei termini L’algoritmo XABCDE

L’algoritmo XABCDE si basa sul concetto di formazione «Advanced Trauma Life Support (ATLS)», sviluppato dall’American College of Surgeons (ACS) negli anni ‘70, e definisce un corso d’azione diagnostico e terapeutico standardizzato nell’assistenza primaria di persone gravemente ferite. L’ASMT ha adeguato l’algoritmo XABCDE alle esigenze della TEM, traducendolo nelle tre lingue nazionali più importanti. Le espressioni e il linguaggio semplificati creano un alto livello di accettazione da parte degli utenti.

X – Sanguinamento estremità A – Assicurare le vie respiratorie B – Ferite aperte al torace C – Controllo emorragie D – Deficit sistema nervoso E – Misure integrative / Documentazione