Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

ΠΑΝΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΑΣ ----------------------------------------------------ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Δυνητικές Κοινότητες: Κοινωνιο-Ψυχολογικές Προσεγγίσεις και Τεχνικές Εφαρμογές

Εργασία για το μάθημα:

Δυνητικό σώμα Υπεύθυνος διδασκαλίας:

Αλεξιάς Γιώργος Γ’ Εξάμηνο Σπουδών Ακαδημαϊκό Έτος 2009-2010 Τίτλος εργασίας: Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Επιμέλεια Εργασίας Μπλέτσος Κωνσταντίνος

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Πίνακας Περιεχομένων 1.Το θεωρητικό πλαίσιο της προσομοίωσης...................................................................4 1.1 Η έννοια του ρεαλισμού στις προσομοιώσεις ....................................................4 1.2 Τα πρωταρχικά πλάισια (primary frames).........................................................6 1.3 Η θεωρία του δράστη-δικτύου στη μελέτη των προσομοιώσεων.........................7 1.4 Η πραγματικότητα των πρακτόρων (agents) και η ενδόδραση (intra-action)........9 2.Η προσομοίωση ως ιατρική πρακτική.....................................................................11 3. Ένα σώμα πολλές οπτικές....................................................................................13 4.Συζήτηση.............................................................................................................15 Βιβλιογραφία...........................................................................................................20

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

2

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Τα τελευταία χρόνια οι προσομοιώσεις (simulations) έχουν καταλάβει κεντρική θέση στην ιατρική εκπαίδευση. Οι προσομοιωτές (simulators) διαφέρουν

από απλά μοντέλα

εξάσκησης βασικών ιατρικών δεξιοτήτων, μέχρι πολύπλοκα συστήματα δυνητικής πραγματικότητας

τα οποία αναπαριστούν το κλινικό περιβάλλον μιας αίθουσας

χειρουργείου ή μιας Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Στα πλεονεκτήματα της χρήσης των προσομοιωτών στην ιατρική εκπαίδευση περιλαμβάνονται: •

Η μείωση του απαιτούμενου χρόνου εκπαίδευσης.

•

Η μείωση των ωρών εργασίας.

•

Η προστασία της υγείας των ασθενών.

Mε τη συνεχή εκπαίδευση στο ασφαλές περιβάλλον της προσομοίωσης οι εκπαιδευόμενοι μπορούν να αποκτήσουν τις απαραίτητες κλινικές δεξιότητες δίχως να θέτουν σε κίνδυνο τις

ζωές

πραγματικών

ασθενών.

Οι

πρόσφατες

εξελίξεις

στη

κατασκευή

των

προπλασμάτων προσφέρουν υψηλό επίπεδο ρεαλισμού (realism) στις αναισθησιολογικές προσομοιώσεις, ενώ υπολογιστικά συστήματα αναπαριστούν πλήθος χειρουργικών διαδικασιών (Κreebone et.al ,2006). Σε πολλές ιατρικές πρακτικές ωστόσο η γνώση σχετικά με το σώμα του ασθενούς διαμεσολαβείται απο την τεχνολογία. Στις περιπτώσεις αυτές δεν υπάρχει μια απευθείας ενδοδράση (intra-action)1 μεταξύ ασθενούς-γιατρού αλλά μια τεχνολογική ανακατασκευή της ιατρικής γνώσης. Κατ αυτή την έννοια ο προσομοιωτής μπορεί να στείλει τεχνολογικώς διεμεσολαβούμενα σήματα όπως θα έκανε ένας πραγματικός ασθενής. Αυτού του είδους οι προσομοιωτές αναφέρονται ως υψηλής πιστότητας (high fidelity), όπου πιστότητα σημαίνει ο βαθμός που ο προσομοιωτής μιμείται το σύστημα που προσομοιώνει (Maran and Glavin, 2003). Η πιστή αναπαράσταση της “πραγματικότητας” παραμένει το κύριο ζητούμενο για τις επιστήμες που χρησιμοποιούν την προσομοίωση στα πλαίσια της εκπαιδευτικής τους 1 Για την έννοια της ενδοδράσης που προτάθηκε από τη Barad (1996) θα γίνει εκτενής αναφορά στη συνέχεια.

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

3

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

δραστηριότητας. Υπήρξαν πολλές προσπάθειες για να περιγραφεί η σχέση μεταξύ του πραγματικού και του προσομοιαζόμενου, οι πιο σημαντικές περιγράφονται με τις έννοιες της πιστότητας (fidelity) και της εγκυρότητας (validity). Πολλοί ερευνητές περιγράψουν τις συνθήκες κάτω από τις οποίες η πιστότητα και η εγκυρότητα είναι υψηλές ή χαμηλές αντίστοιχα, ενώ άλλοι μελέτησαν τη σχέση μεταξύ αυτών των μεταβλητών και του βαθμού της μάθησης που επιτυγχάνεται μέσω της προσομοίωσης. 2 Από την άλλη όμως οι Salas & Bowers (2001), αναρωτιούνται πως είναι δυνατόν να οδηγούμαστε στο αυθαίρετο συμπέρασμα ότι η προσομοίωση οδηγεί καθεαυτή στη μάθηση, τη στιγμή που υπάρχει μεγάλο κενό στη μελέτη της προσομοίωσης ως διαδικασίας. Παρότι υπάρχει ένα σχετικά ικανό σώμα ερευνών για τη χρήση της προσομοίωσης στη διδασκαλία κοινωνικών πρακτικών, 3 ελάχιστα έχουν μελετηθεί οι κοινωνικές πρακτικές πίσω από τις προσομοιώσεις. Μια κοινωνική πρακτική μπορεί να οριστεί ως ένα εξαρτώμενο από το πλαίσιο του χρόνου και του τόπου γεγονός το οποίο λαμβάνει χώρα εξυπηρετώντας έναν ή περισσότερους σκοπούς, κατά τη διάρκεια του οποίου οι άνθρωποι αλληλεπιδρούν με άλλους ανθρώπους, με τεχνολογικές εφαρμογές (τους προσομοιωτές) καθώς και με τη σημασιολογική και φαινομενολογική διάσταση που είναι αναγκαία για να αντιληφθούν τον κόσμο (Dieckman et.al ,2007).

1.Το θεωρητικό πλαίσιο της προσομοίωσης 1.1 Η έννοια του ρεαλισμού στις προσομοιώσεις Η έννοια του ρεαλισμού στις προσομοιώσεις μπορεί, σύμφωνα με τον Lauken (1995), να προσεγγισθεί

μέσω των τριών τρόπων της σκέψης: της φυσικής, της

σημασιολογικής και της φαινομενολογικής οι οποίες απαιτούνται για να κατανοήσουμε την πραγματικότητα. Ο φυσικός τρόπος αφορά τις καταστάσεις που μπορεί να μετρηθούν με θεμελιώδεις φυσικούς και χημικούς όρους με τη χρήση μετρήσιμων διαστάσεων (πχ εκατοστά, γραμμάρια και δευτερόλεπτα). Σε αυτή την κατάσταση, ένας προσομοιωτής θα μπορούσε να περιγραφεί στις φυσικές του διαστάσεις όπως το βάρος του ή τη δύναμη που παράγεται από τις κινήσεις των εξαρτημάτων του. Το περιβάλλον προσομοίωσης θα 2 Βλέπε (Maran and Glavin, 2003).

3 Βλέπε Kneebone, (2006).

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

4

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

μπορούσε

ομοίως

να

περιγραφεί

ως

προς

τα

φυσικά

χαρακτηριστικά

του

συμπεριλαμβανομένου οποιουδήποτε χαρακτηριστικού των σχετικών διαδικασιών (πχ τη δύναμη που απαιτείται για να διαταθεί ο θώρακας σε ένα προσομοιωτή ασθενούς). Σύμφωνα με το φυσικό τρόπο σκέψης

τα υπάρχοντα προπλάσματα έχουν πολλά μη

ρεαλιστικά στοιχεία, παρότι διατηρούν ένα γενικά ανθρωπόμορφο σχήμα. Μπορεί για παράδειγμα να κατασκευάζονται από διάφορα υλικά σε αντίθεση με τα ανθρώπινα όντα, ή να παράγουν αναπνευστικούς ήχους εντελώς διαφορετικούς από τους αναπνευστικούς ήχους ενός ανθρώπου. Ο σημασιολογικός τρόπος σκέψης αφορά τις έννοιες και τις σχέσεις μεταξύ τους, όπως είναι οι θεωρίες, τα νοήματα και οι πληροφορίες που παρουσιάζονται μέσω

κειμένου,

φωτογραφιών,

ήχων,

ή

γεγονότων.

Για

παράδειγμα,

κατά

το

σημασιολογικό τρόπο σκέψης, μια προσομοίωση αιμορραγίας μπορεί να περιγραφεί όπως: "Αν Α (εμφανιστεί αιμορραγία) , τότε Β (η μείωση της αρτηριακής πίεσης) θα είναι αποτελεσματική στον έλεγχο της”. Σε αυτή τη λειτουργία είναι αδιάφορο το πώς οι πληροφορίες (σχετικά με την αιμορραγία) μεταδίδονται. Η ίδια πληροφορία μπορεί να αναπαραχθεί μέσω των ειδοποιήσεων ενός monitor, ή με μια φωνητική περιγραφή, ή ακόμη με την ψηλάφηση ενός ταχέως και αδύνατου σφυγμού. Έτσι, ένα σενάριο μπορεί να είναι

ρεαλιστικό από τη σημασιολογική σκοπιά ακόμη κι αν τα υλικά που

χρησιμοποιούνται για να μεταφερθεί η πληροφορία δεν είναι. Για παράδειγμα μια σύριγγα γεμάτη νερό χρησιμοποιείται για να προσομοιάσει τη χορήγηση οπιοειδών φαρμάκων. Η φαινομενολογική διάσταση περιλαμβάνει τα συναισθήματα, τις πεποιθήσεις και την κατάσταση γνωστικής συνειδητότητας (self awareness) που οι άνθρωποι βιώνουν κατά τη διάρκεια ενός γεγονότος. Η φαινομενολογικά διάσταση είναι σημαντική

για την

προσομοίωση επειδή περιγράφει τα διάφορα στοιχεία της εμπειρίας. Οι συμμετέχοντες βιώνουν άμεσα την εμπειρία της προσομοίωσης σαν: 1. Μία πολύπλοκη και σε πραγματικό χρόνο κατάσταση (η διάδραση με το πρόπλασμα και τον εξοπλισμό της προσομοίωσης ), ενώ ταυτόχρονα: 2. Ένα πραγματικό εκπαιδευτικό γεγονός το οποίο έχει σχεδιαστεί για να δημιουργεί μια αίσθηση συνάφειας (feeling of relevance) με μια άλλη φυσική κατάσταση (μια κλινική κατάσταση με ένα πραγματικό ασθενή). Εάν η προσομοίωση είναι πετυχημένη, τότε οι συμμετέχοντες βιώνουν το σενάριο της ως συναφές με τους σκοπούς της διαδικασίας και είναι ικανοί να βρούνε το σημασιολογικό Mπλέτσος Κωνσταντίνος

5

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

νόημα παρ όλες τις φυσικές διαφορές από την κλινική κατάσταση. Η αίσθηση της φαινομενολογικής συνάφειας συσχετίζεται περισσότερο με τη σημασιολογική πιστότητα (semantic fidelity) παρά με την φυσική πιστότητα του προσομοιωτή και συγκεκριμένα τον τρόπο με τον οποίο το σενάριο έχει προσαρμοστεί στο πλαίσιο της προσομοίωσης. Για να καταλάβουμε πώς και γιατί οι προσομοιώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για διάφορους στόχους, ένα πρώτο βήμα είναι να αναγνωρίσουμε σαφώς τους διαφορετικούς τρόπους που περιγράφονται ανωτέρω και να τους εντάξουμε στο σχεδιασμό, την προετοιμασία, τη διεξαγωγή και τον απολογισμό των σεναρίων προσομοίωσης (Dieckman et.al ,2007).

1.2 Τα πρωταρχικά πλάισια (primary frames)

O Goffman (1974) προσπαθεί να εξηγήσει πώς οι άνθρωποι βρίσκουν μια απάντηση στο βασικό ερώτημα, "Τι συμβαίνει σε αυτή την κατάσταση;” Προτείνει την κατασκευή ενός πρωταρχικού

πλαισίου σαν τη γνωστική δομή που ένα πρόσωπο χρησιμοποιεί,

συνειδητά ή μη συνειδητά για να κατανοήσει μια κατάσταση. Ο Goffman διακρίνει μεταξύ δύο τύπων πρωταρχικών πλαισίων: το φυσικό και το κοινωνικό πρωταρχικό πλαίσιο.

To φυσικό πρωταρχικό πλαίσιο σχετίζεται

με τους φυσικούς νόμους, της φυσικής, της

χημείας, της φυσιολογίας και της ανατομίας. Από την άλλη μεριά το κοινωνικό πρωταρχικό πλαίσιο σχετίζεται με την ανθρώπινη διαδικασία λήψης αποφάσεων, παροχής κινήτρων και στόχων, καθώς και των διαδράσεων. Πολλά πρωταρχικά πλαίσια φυσικά και κοινωνικά μπορεί να είναι παραλλήλως ενεργοποιημένα σε μια δεδομένη κατάσταση. Η κυριαρχία ενός συγκεκριμένου πλαισίου

σε μια δεδομένη κατάσταση, θα πρέπει να συνδέεται εν

μέρει τουλάχιστο, με τον κύριο ρόλο του προσώπου που βρίσκεται στη κατάσταση (πχ, εκπαιδευτής έναντι συμμετεχόντων ή άπειροι εναντίων έμπειρων κλπ). Να σημειωθεί ότι τόσο

τα

φυσικά

όσο

και

κοινωνικά

πρωταρχικά

πλαίσια

αφορούν

το

άτομο.

Αντιπροσωπεύουν την άποψη ενός συγκεκριμένου προσώπου σχετικά με τον φυσικό ή τον κοινωνικό κόσμο. Αυτό συνεπάγεται επίσης ότι σε περιπτώσεις που πολλοί άνθρωποι με διαφορετικά πρωταρχικά πλαίσια προσεγγίσουν μια φαινομενικά

ίδια

κατάσταση,

ενδέχεται να υπάρχουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά την αντίληψή τους και την ερμηνεία αυτής της κατάστασης. Αυτές οι διαφορές μπορεί να είναι πολύ σημαντικές στην Mπλέτσος Κωνσταντίνος

6

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

εκπαίδευση που βασίζεται στην προσομοίωση. Για παράδειγμα μια ομάδα αρχάριων αναμένεται να έχει ένα τελείως διαφορετικό κλινικό “βλέμμα” σε σχέση με τους εμπειρότερους συναδέλφους τους, κι αυτό ως απόρροια της μειωμένης εμπειρίας και γνώσης πάνω στη συγκεκριμένη κατάσταση. Τα πρωταρχικά πλαίσια μεταξύ των δύο ομάδων είναι διαφορετικά, ενώ διαφορετικά παραμένουν και μεταξύ των ατόμων που συγκροτούν τις ομάδες. Αυτές οι διαφορές μπορεί να οδηγήσουν σε παρεξηγήσεις και σε απογοητεύσεις

λόγω της μη εκπλήρωσης των προσδοκιών, ιδιαίτερα αν παραμείνουν

κρυφές η αν αφεθούν χωρίς διαπραγμάτευση. Από την άλλη μεριά αυτές οι διαφορετικές οπτικές γωνίες μπορεί να βοηθήσουν μια ομάδα να δει τις διαφορετικές πτυχές μιας προσομοίωσης ή τους διαφορετικούς τρόπους που μπορεί να φωτίσει ανάλογες κλινικές καταστάσεις (Dieckman et.al, 2007).

1.3 Η θεωρία του δράστη-δικτύου στη μελέτη των προσομοιώσεων

Μέσα στο πολύπλοκο (complex) κοινωνικό- οικονομικό και τεχνολογικό πλαίσιο της μεταμοντερνικότητας η “θεωρία του δικτύου δραστών” (Actor-Network Theory ή ANT), που θεμελιώθηκε την δεκαετία του 1980 από την ομάδα των Callon, Latour, Law 4 αποτελεί μια ενδιαφέρουσα προσέγγιση στη κοινωνική μελετών της επιστήμης και της τεχνολογίας. Σύμφωνα με την προσέγγιση αυτή, η (κοινωνική) κατασκευή τόσο των επιστημονικών γεγονότων

(facts)

όσο

και

των

τεχνολογικών

δημιουργημάτων

(artefacts)

πραγματοποιείται σ’ ένα δίκτυο δραστών, που μπορούν να είναι είτε άνθρωποι (άτομα ή ομάδες) αλλά ακόμη και μη άνθρωποι, όπως, μηχανές, υπολογιστές, εργαστήρια, βιβλιοθήκες κλπ.5 Ένα νόμισμα σαν ένα κομμάτι μέταλλο είναι ένας παράγοντας (actant). Μέσα όμως στο πλαίσιο της βασισμένης στο χρήμα οικονομίας, εκπροσωπεί ένα σταθερό μέτρο αξίας και μηχανισμό συναλλαγής και μετατρέπεται σε δράστη (actor). Οι δράστες έχουν μια ανεξάρτητη πραγματικότητα έξω από την τοποθέτηση που τους μετατρέπει σε δράστες που κάνουν συγκεκριμένες ενέργειες. Για παράδειγμα το μαχαίρι κόβει κρέας ή το 4 Για τη θεωρία του δράστη-δικτύου δείτε τις σχετικές πηγές απο το τμήμα Κοινωνιολογίας του Πανεπιστημίου του Lancaster http://www.lancs.ac.uk/fass/sociology/research/restopic.htm#science .

5 Για μια αναλυτική παρουσίαση της έννοιας του artefact βλ. Habib and Line, (2007).

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

7

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

σφυρί καρφώνει ένα καρφί στον τοίχο. Αυτά είναι χαρακτηριστικά που φέρουν οι συγκεκριμένοι παράγοντες (actants). Εμείς μπορούμε να καρφώσουμε ένα καρφί στον τοίχο χρησιμοποιώντας το σφυρί ή χωρίς αυτό, όπως μπορούμε να κόψουμε κρέας με το μαχαίρι ή χωρίς το μαχαίρι, ακόμη σε μια πιο εξεζητημένη εκδοχή του παραδείγματος μπορούμε να βγούμε στη στάση του λεωφορείου φορώντας τα ρούχα μας ή εντελώς γυμνοί. Ανεξάρτητα από τις επιλογές μας οι συγκεκριμένοι παράγοντες θα μεταμορφωθούν σε δράστες μονάχα όταν πάψουν να ενδιαφέρουν την μοναχικότητα μας και πάρουν θέση στην αρένα των κοινωνικών δράσεων. Από εκείνη τη στιγμή αποκτούν σημασία και για τα άλλα μέλη της κοινωνίας και μεταμορφώνονται σε δράστες, οι οποίοι περιμένουν τη στιγμή της σχηματοποίησης τους (Latour, 2005). Για του θιασώτες της θεωρίας του δράστη-δικτύου η “γνώση” είναι κοινωνικό προϊόν και όχι κάτι που δημιουργούνται εκ των έσω, από τη λειτουργία μιας προνομιακής επιστημονικής μεθόδου. Και ειδικότερα, υποστήριξαν ότι η "γνώση" μπορεί να θεωρηθεί ως ένα προϊόν ή ένα αποτέλεσμα ενός δικτύου από ετερογενή υλικά. Η γνώση επομένως παίρνει μια υλική διάσταση, εμφανίζεται ως ομιλία, ή ως παρουσίαση σε συνέδριο, ή εμφανίζεται σε χαρτιά και πατέντες. Η πάλι μπορεί να εμφανίζεται ως προσόν σε επιστήμονες και τεχνικούς (Latour and Woolgar, 1979). Η “γνώση” είναι ενσωματωμένη σε μια ποικιλία υλικών μορφών. Αλλά από πού προέρχεται; Για τη θεωρία του δράστη-δικτύου αποτελεί το τελικό προϊόν μιας πολύ σκληρής δουλειάς στην οποία ετερογενή κομμάτια, δοκιμαστικοί σωλήνες, αντιδραστήρια, οργανισμοί, ειδικευμένα χέρια, ηλεκτρονικά μικροσκόπια σάρωσης, οθόνες ακτινοβολίας, άλλοι επιστήμονες, άρθρα, τερματικά ηλεκτρονικών υπολογιστών, καθώς και όλα τα υπόλοιπα παρατάσσονται με σχέδια σε ένα δίκτυο που ξεπερνά την αντοχή τους. Εν ολίγοις το θέμα είναι υλικό, αλλά και θέμα της οργάνωσης και ιεράρχησης των υλικών αυτών. Συνεπώς αυτή είναι η άποψη της θεωρίας του δράστη-δικτύου για την επιστήμη, ότι πρόκειται για μια διαδικασία "ετερογενoύς μηχανικής" κατά την οποία bits και κομμάτια από το κοινωνικό, το τεχνικό, το εννοιολογικό και το επίπεδο του κειμένου τοποθετηθεί μαζί

έχουν

μετατρεπόμενα ή μεταφραζόμενα σε ένα σύνολο ίσων, ετερογενών

επιστημονικών προϊόντων (Law,1992). Εφαρμόζοντας τα πορίσματα της θεωρίας του δράστη-δικτύου στη μελέτη της προσομοίωσης θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε ότι οι προσομοιωτές (και τα συν αυτοίς Mπλέτσος Κωνσταντίνος

8

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

υλικά και λογισμικά μέρη όπως, ηλεκτρονικά εξαρτήματα, άλλες συσκευές, υπολογιστές, software, κλπ), αποτελούν τεχνολογικές κατασκευές (artefacts) τα οποία και ως τέτοια κατέχουν τη θέση του παράγοντα (actant). Από τη στιγμή που θα ενταχθούν στη εκπαιδευτική διαδικασία, παύουν να είναι απλοί παράγοντες και μετατρέπονται σε δράστες (actors) οι οποίοι συμμετέχουν, (ισότιμα σύμφωνα με τους θιασώτες της θεωρίας), σε ένα πολύπλοκο δίκτυο αλληλόδρασης, στο οποίο άνθρωποι και μηχανές αλληλεπιδρούν για την κατασκευή ή την ανακατασκευή της γνώσης. Δεν μπορούμε επομένως να αναλύσουμε τους προσομοιωτές ως “αυτό που είναι”, αλλά μέσω της διάδρασης τους ως “αυτό που συν δημιουργούν” με τα άλλα μέλη του δικτύου μιας προσομοιωτικής διαδικασίας. Από την άλλη μεριά η έννοια των immutable mobiles αναφέρει ότι τα αντικείμενα δεν παραμένουν σταθερά καθώς μετακινούνται στο χώρο και το χρόνο αλλά αντίθετα εμφανίζουν αξιοσημείωτη ικανότητα προσαρμογής σε διαφορετικά περιβάλλοντα και σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Η διάκριση αυτή μας βοηθάει να κατανοήσουμε πως το ίδιο τεχνολογικό κατασκεύασμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί με διαφορετικούς τρόπους αν το μεταφέρουμε σε διαφορετικό πλαίσιο λειτουργίας του (Laet and Mol, 2000).

1.4 Η πραγματικότητα των πρακτόρων (agents) και η ενδόδραση (intraaction) 6

“Οι ενότητες αυτές της προσομοίωσης δεν είναι τέλειες. Το μεγαλύτερο "πρόβλημα” ήταν ότι το έντερο

ήταν εύθρυπτο και δεν είχε την “αίσθηση” ακριβώς του ανθρώπινου έντερου. Επιπλέον, τα στρώματα του εντέρου δεν είναι δυνατόν να διακρίνονται τόσο εύκολα όσο των ζώντων ιστών, κάτι το οποίο οδηγεί σε μια αναστόμωση που είναι τεχνικά πιο δύσκολη”.7

Οι προσομοιωτές αναπαριστούν

το ανθρώπινο σώμα, ή τμήματα του σώματος

6 Αποτελεί ελεύθερη μετάφραση απο τα Αγγλικά του όρου “agential reality and the concept of intra-action” 7 Aναφορά απο ιατρική ομάδα που χρησιμοποίησε την προσομοίωση χειρουργείου του εντέρου. Laura R et.al (2007)

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

9

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

αυτού. Ναι, αλλά ποιο ακριβώς σώμα προσομοιώνουν. Για να απαντήσουμε στην ερώτηση αυτή θα πρέπει να μελετήσουμε τον τρόπο με τον οποίο οι κοινωνικές και τεχνολογικές συνιστώσες επιδρούν στην αναπαράσταση του σώματος. Η προσέγγιση της Βarad (1996,2003), για την πραγματικότητα των πρακτόρων και την ενδόδραση, προσφέρει ένα χρήσιμο τρόπο να σκεφτούμε για τη σχέση μας με τους προσομοιωτές και τα “έγκυρα” μοντέλα του ιατρικού σώματος που αναπαριστούν. Εντός της πραγματικότητας των πρακτόρων (agency reality), η ενδόδραση συνιστά τον τρόπο με τον οποίο οι περιστάσεις της παρατήρησης ενός αντικειμένου είναι που εντέλει καθορίζουν τι είναι αυτό το αντικείμενο. Αυτή η παρατήρηση είναι σημαντική για την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο το σώμα του ασθενούς αποτελεί αντικείμενο γνώσης για την ιατρική πρακτική, αλλά και του τρόπου με τον οποίο το φαινόμενο της γνώσης του σώματος σε συγκεκριμένες πρακτικές χρησιμοποιείται έπειτα για την κατασκευή έγκυρων μοντέλων του, σε προσομοιωτές. Η Barad αντιλαμβάνεται την πραγματικότητα ως πράγματα-εντός των

φαινομένων (thinks-inphenomena), ως την συμμετοχή μας στη φύση και με τον τρόπο αυτό αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο ανάλυσης της προσομοιωτικών πρακτικών και της αξιοπιστίας τους, γιατί μετατοπίζει τη συζήτηση από τις διχοτομήσεις (πράγμα-χρήστης, αντικείμενο-υποκείμενο) στο φαινόμενο της γνώσης ως τη βασική ενότητα της ύπαρξης. Το κύριο μέλημα παραμένει πάντοτε το κατά πόσο ο προσομοιωτής αναπαριστά το “πραγματικό” σώμα και επομένως κατά πόσο διδάσκει ορθά τις σχετικές διαδικασίες. Κανένας δεν θέλει οι φοιτητές να σπαταλούν το χρόνο τους εκπαιδευόμενοι σε λανθασμένα μοντέλα του σώματος ή να εξασκούνται σε λανθασμένες διαδικασίες με αποτέλεσμα να βλάψουν ασθενείς όταν θα εφαρμόσουν στη κλινική πράξη τα όσα διδάχτηκαν. Οι ιατρικές συζητήσεις σχετικά με την εγκυρότητα των προσομοιωτών τείνουν να εστιάσουν στο βαθμό που το ανθρώπινο σώμα μοντελοποιείται, δηλαδή στο βαθμό προσομοίωσης της ανθρώπινης ανατομικής. Κατ

αυτή την άποψη υπάρχει μια σαφή

διχοτόμηση μεταξύ του πραγματικού και του μοντέλου και ο βαθμός επιτυχίας του μοντέλου είναι ακριβώς η ομοιότητα του με το πρωτότυπο. Σύμφωνα όμως με τον Baudrillard (1994) αυτό που προσoμοιώνεται μπορεί να είναι ένα σώμα, αλλά μπορεί να είναι και μια διαδικασία ή ένα σύστημα. Στη δε περίπτωση της ιατρικής μπορεί να είναι και τα δυο, μια διαδικασία επί ενός σώματος (Johnson, 2008).

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

10

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

2.Η προσομοίωση ως ιατρική πρακτική Ποιο είναι όμως το πρότυπο (standard) σώμα που αναπαριστούν οι προσομοιωτές ; Αποτελεί μια αναπαράσταση του σώματος που περιγράφουν τα βιβλία της ανατομικής, η οποία θα χρησιμοποιηθεί στο σχεδιασμό και την κατασκευή των μοντέλων που εντέλλονται να διδάξουν τι είναι εν τέλει το “σώμα” (Jordanova 1999; Laqueur 1990). Αναπαριστά το μέσο ,υγιές και φυσικά ανδρικό σώμα, τη στιγμή που θα διδάξει ιατρικές πρακτικές που θα εξασκηθούν σε ασθενείς, διαφόρων σωματικών μεγεθών, ηλικίας και φύλου (Johnson, 2005). Ωστόσο μόλις ο προσομοιωτής κατασκευαστεί υπάρχουν διαφορετικοί τρόποι για να μετρηθεί η εγκυρότητα του, από τη σύγκριση του με τους ανατομικούς χάρτες. Ο κυριότερος από αυτούς είναι ή συλλογή δεδομένων από την χρήση του και κατόπιν η πρόσκληση ειδημόνων (experts) που θα αξιολογήσουν την λειτουργία του. Το στοιχείο το οποίο αναζητούν οι ειδικοί είναι το κατά πόσο ο προσομοιωτής μιμείται το “αυθεντικό πράγμα”8, το οποίο αντιστοιχεί σε μια συγκεκριμένη ιατρική πρακτική, σε μια χειρουργική διαδικασία, μια μέθοδο εξέτασης, μια καρδιακή προσβολή ή ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτό δηλαδή που επί της ουσίας αξιολογούν οι ειδικοί είναι η ικανότητα του μηχανήματος να αναπαράγει μια ιατρική κατάσταση και δράση και όχι το βαθμό ομοιότητας με το σώμα ενός ασθενούς. Η διαφορά είναι σημαντική. Οι προσομοιωτές μπορεί να έχουν κατασκευαστεί με τη βοήθεια μοντέλων του σώματος, αλλά ελέγχονται με τη χρήση μοντέλων της ιατρικής πρακτικής. Είναι πιθανό ότι ένα προσομοιωμένο σώμα βασισμένο σε μια ανατομική εικόνα θα ήταν διαφορετικό από ένα προσομοιωμένο σώμα το οποίο βασίζεται στον τρόπο που αντιδρά και αποκρίνεται κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων ιατρικών πρακτικών. Η διαφορά μεταξύ της μοντελοποίησης του σώματος σαν ανατομική κατασκευή και της

μοντελοποίηση του σώματος σαν ιατρική πρακτική, μπορεί να

θεωρηθεί ως η διαφορά μεταξύ οντολογίας και επιστημολογίας. Εάν σκεφτούμε τους προσομοιωτές ως μοντέλα του βιολογικού σώματος, οντολογικώς διαφορετικά από την ιατρική πρακτική, ως μοντέλα τα οποία είναι αντικειμενικώς ρεαλιστικά και σύμφωνα με 8 Στα αγγλικά η έκφραση είναι “real think”.

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

11

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

τους όρους της ανατομικής κατασκευής, τότε θα αναμέναμε να είναι χρήσιμα για πολλές διαφορετικές ιατρικές διαδικασίες, όπως ακριβώς και το ανθρώπινο σώμα. Αλλά κάτι τέτοιο δεν ισχύει. Υπάρχουν πολλών ειδών προσομοιωτές στην αγορά κι ο καθένας έχει σχεδιαστεί για συγκεκριμένη ιατρική εξειδίκευση και για συγκεκριμένες ιατρικές διαδικασίες. Κάτι τέτοιο ερμηνεύεται αν σκεφτούμε την προσομοίωση ως αναπαραγωγή της ιατρικής επιστημολογίας. Καθώς ιατρικοί ειδήμονες (experts) διαφορετικών ειδικοτήτων εργάζονται με διαφορετικά μέλη του σώματος αναπτύσσουν ξεχωριστές αναπαραστάσεις του τι είναι το σώμα και πως συμπεριφέρεται. Σαν αποτέλεσμα δυο προσομοιωτές μπορεί να μοντελοποιούν το ίδιο μέλος του σώματος εντελώς διαφορετικά, ανάλογα με τους ειδικούς στους οποίους απευθύνονται, αλλά και τις πρακτικές που θα εξασκήσουν. Για παράδειγμα η καρδιά αναπαρίσταται διαφορετικά, αν ο προσομοιωτής προορίζεται για την εκπαίδευση καρδιοχειρουργών ή για την εκπαίδευση αναισθησιολόγων, κι αυτό διότι η γνώση που η κάθε ομάδα θέλει να αποκομίσει από την καρδιακή λειτουργία είναι εντελώς διαφορετική, καθώς επίσης τα εργαλεία και οι τακτικές που θα χρησιμοποιήσουν. Κατ αυτή την έννοια ο προσομοιωτής προσομοιώνει τον τρόπο με τον οποίο οι επαγγελματίες της υγείας ερμηνεύουν και διαβάζουν

το σώμα του ασθενούς κι όχι το σώμα ως ανεξάρτητη

οντότητα. Η εγκυρότητα και η πιστότητα του προσομοιωτή βασίζεται στο πόσο καλά ο προσομοιωτής

αναπαράγει

τα

σήματα,

τα

οποία

οι

επαγγελματίες

της

υγείας

χρησιμοποιούν για να καταλάβουν το σώμα, ή με άλλα λόγια στο πόσο καλά ο προσομοιωτής αναδημιουργεί τον τρόπο που αντιλαμβάνονται το σώμα. Οι σχετικοί όροι περιγράφονται ως μηχανική πιστότητα (engineering fidelity), η οποία σημαίνει το πόσο καλά ένας προσομοιωτής αναπαριστά τα φυσικά χαρακτηριστικά της ιατρικής πρακτικής και

λειτουργική πιστότητα (functional fidelity), ή οποία σημαίνει το πόσο καλά ένας προσομοιωτής αναπαριστά τις δεξιότητες της σχετικής

διαδικασίας. (Maran & Glavin

2003). Αν λάβουμε υπόψη και τις δύο έννοιες, αυτό που εν τέλη προσομοιώνεται είναι μια διαδικασία-μια πρακτική δια μέσω του χρόνου και όχι φυσικά μια απαράλλαχτη αντικειμενική

ανατομία. Οι προσομοιωτές δεν ανακατασκευάζουν σώματα per se.

Ανακατασκευάζουν το απαραίτητο περιβάλλον αλλά και την ικανότητα εκτέλεσης συγκεκριμένων ιατρικών πρακτικών. Οι προσομοιωτές αναδημιουργούν το βιωμένο σώμα και ο τρόπος που ένα σώμα βιώνεται εξαρτάται αφενός από το είδος της τεχνολογίας που χρησιμοποιούμε για να το γνωρίσουμε και αφετέρου από τις συγκεκριμένες ιατρικές Mπλέτσος Κωνσταντίνος

12

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

πρακτικές που ασκούνται πάνω του (Johnson, 2008b).

3. Ένα σώμα πολλές οπτικές

Ο προσομοιωτής κατασκευάστηκε για να διδάξει συγκεκριμένες ιατρικές πρακτικές. Αλλά πόσο παγκόσμιες και σχετικές μεταξύ τους μπορεί να είναι αυτές οι πρακτικές; Η κυρίαρχη άποψη θέλει τις ιατρικές πρακτικές να είναι παγκόσμιες, λες και υπάρχει ένας και βέλτιστος τρόπος να θεραπευτεί κάθε ασθένεια και πρόβλημα, ένας και μοναδικός τρόπος εξέτασης που θα διαχωρίσει τους ασθενείς από τους υγιείς. Αλλά η αλήθεια είναι ότι οι ιατρικές πρακτικές μπορεί να διαφέρουν σε βάθος χρόνου και σε διαφορετικά πολιτισμικά πλαίσια. Οι προσομοιωτές επομένως χρησιμοποιούνται σε διαφορετικές κοινότητες πρακτικής.9

Το

να

σχεδιαστεί,

κατασκευαστεί

και

πωληθεί

ένας

συγκεκριμένος

προσομοιωτής σε μια συγκεκριμένη κοινότητα πρακτικής θα ήταν φυσικά οικονομικά ασύμφορο. Έτσι ο προσομοιωτής σχεδιάζεται, κατασκευάζεται και ελέγχεται στη βάση μιας και συγκεκριμένης αναπαράστασης της ιατρικής πρακτικής και στη συνέχεια διαδίδει αυτή τη συγκεκριμένη οπτική παγκοσμίως, διδάσκοντας τις συγκεκριμένες μεθόδους που είναι ενσωματωμένες στο σχεδιασμό του, δίχως φυσικά να διαφοροποιείται από τη συγκεκριμένη πολιτισμική βάση στην οποία στηρίζεται ο σχεδιασμός του

(Johnson,

2008b). Σε μια πρόσφατη έρευνα της η Johnson παρουσιάζει ένα ενδιαφέρον εύρημα. Συγκεκριμένα μελέτησε την εγκυρότητα ενός προσομοιωτή γυναικολογικών εξετάσεων σε δύο διαφορετικά πλαίσια εφαρμογής του και ανακάλυψε ότι ενώ στις Η.Π.Α ,όπου και κατασκευάστηκε κρίθηκε ως έγκυρος και χρησιμοποιήθηκε ως τέτοιος ,δεν είχε την ίδια τύχη στην Σουηδία.” Άρχισα να αναρωτιέμαι για την πηγή της αρνητικής αντίδρασης από

τους γυναικολόγους της ερευνητικής μου ομάδας , και

τον λόγο για τον οποίο ο

9 Οι κοινότητες πρακτικής είναι ομάδες ανθρώπων που μοιράζονται κοινές ανησυχίες ή το πάθος για κάτι που κάνουν και μαθαίνουν πως να το κάνουν καλύτερα καθώς αλληλεπιδρούν σε τακτική βάση (Wenger, 2006)

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

13

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

προσομοιωτής θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για να διδάξει μια γυναικολογική εξέταση σε ένα πλαίσιο, αλλά όχι σε κάποιο άλλο. Και, δεδομένου ότι ο εν λόγω εξομοιωτής είχε επικυρωθεί από τους εμπειρογνώμονες, πώς μια συζήτηση σχετικά με τις επιδόσεις του σε δύο διαφορετικά πλαίσια θα μπορούσε να σχετίζεται με την εγκυρότητα. Σίγουρα ο λόγος που φτιάχνονται έγκυροι και ρεαλιστικοί

εξομοιωτές είναι

να προσομοιώνουν

το

αντικειμενικό σώμα των ασθενών. Οι ιατρικοί προσομοιωτές έχουν σχεδιασθεί για την προσομοίωση των ασθενών και το θηλυκό σώμα δεν είναι διαφορετικό στις ΗΠΑ, όπου ο προσομοιωτής εφευρέθηκε, σε σχέση με το Σουηδία. Εκτός, ίσως, εάν οι ιατρικοί προσομοιωτές στην πραγματικότητα δεν προσομοιώνουν σώματα. Ίσως οι προσομοιωτές να προσομοιώνουν κάτι άλλο...” (Johnson, 2008 :117). Η Johnson συνάντησε την σχεδιάστρια του προσομοιωτή και μίλησε μαζί της αναλυτικά για τον τρόπο που σχεδιάζεται ένα τέτοιο μηχάνημα.” Κατά τη διάρκεια μιας

συνέντευξης σχετικά με τη διαδικασία του σχεδιασμού, η σύλληψη του ιδανικού μοντέλου περιελάμβανε μια ανησυχία για την (ορθή) πρακτική. Για την εφευρέτη του προσομοιωτή, το σημαντικό στοιχείο δεν ήταν το κατά πόσο το εκμαγείο μιμούνταν το ανθρώπινο σώμα. Αντιθέτως κατά τη διάρκεια της σύλληψης , η εστίαση ήταν στον τρόπο αναπαράστασης μιας πράξης -τον ειδικό να εξετάζει την πύελο- και το πώς η πληροφορία από την εξέταση θα μπορούσε να μεταδοθεί στο άτομο που διενεργεί την εξέταση...Η σχεδιάστρια φαίνεται να αναγνωρίζει ότι είναι ο τρόπος που ο γιατρός παρατηρεί το σώμα του ασθενούς ,ο τρόπος της παρατήρησης που κατασκευάζει τη γνώση, το στοιχείο που πρέπει να προσομοιωθεί και όχι το σώμα ως αντικείμενο επιστημολογικά ανεξάρτητο.” Η θεωρία της Βarad για την ενδοδράση και η έμφαση της στα

(ο.π 118).

φαινόμενα ως

μονάδα ανάλυσης της γνώσης,προσφέρει μια εξήγηση του πως, αλλά κυρίως του γιατί ο προσομοιωτής δούλεψε στο ένα πλαίσιο και όχι στο άλλο. Είναι εύκολο να δούμε ένα ιατρικό προσομοιωτή και να υποθέσουμε ότι είναι μια αναπαράσταση του σώματος. Ωστόσο, ένας προσομοιωτής είναι στην πραγματικότητα φαινομένων

μια αναπαράσταση ειδικών

της γνώσης του σώματος, γεγονός που καθιστά τις προσομοιώσεις

αναπαραστάσεις πρακτικών και οι πρακτικές μπορεί να ποικίλλουν από το ένα πλαίσιο στο επόμενο. Είναι επομένως οι διαφορετικές ιατρικές πρακτικές (οι διαφορετικοί τρόποι της πυελικής εξέτασης) που χρησιμοποιούν οι γυναικολόγοι στις Η.Π.Α και

τη Σουηδία

αντίστοιχα αυτές που καθορίζουν την εγκυρότητα του μηχανήματος. Και οι διαφορές αυτές Mπλέτσος Κωνσταντίνος

14

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

μπορεί να μην έχουν μεγάλη σημασία στην ευπλαστότητα του ανθρώπινου ιστού έχουν όμως στα υλικά από τα οποία κατασκευάστηκε ο προσομοιωτής.

4.Συζήτηση Η θεωρία της Barad που προβλέπει ότι η γνώση αποτελείται από φαινόμενα τα οποία δημιουργούν την πραγματικότητα, μας επιτρέπει να κατανοήσουμε το πώς η γνώση του σώματος “κατασκευάζεται” μέσα στους προσομοιωτές. Όταν σκεφτόμαστε τον τρόπο με τον οποίο σχεδιάζονται και κατασκευάζονται οι προσομοιωτές αλλά και

τον τρόπο

αναπαράστασης του “ έγκυρου” ιατρικού σώματος , οφείλουμε να τοποθετήσουμε την πρακτική ως συστατικό στοιχείο στη κατανόηση του αντικειμένου (Barad, 1996: 182). Οι προσομοιωτές μας παρέχουν πράγματι μοντέλου του σώματος αλλά το σώμα που μοντελοποιείται είναι το βιωμένο σώμα και όχι το οντολογικά ανεξάρτητο βιολογικό. Απόδειξη των παραπάνω αποτελεί ο τρόπος αξιολόγησης των προσομοιωτών με την βοήθεια των ειδικών, οι οποίοι αξιολογούν ακριβώς τον τρόπο με τον οποίο η ιατρική γνώση βιώνεται ως φαινόμενο μέσω της πρακτικής. Η ανάδειξη του θεμελιώδους ρόλου των φαινομένων στο σχεδιασμό και την υλοποίηση των προσομοιωτών μπορεί να απαντήσει στο ερώτημα για το ποιοι είναι οι ειδικοί μιας συγκεκριμένης πρακτικής ,αλλά και για το τι λένε αυτοί οι ειδικοί στο ζήτημα της προτυποποίησης (standardize) των ιατρικών πρακτικών. Η ιστορία των προσομοιασμένου σώματος είναι η γνώση του σώματος μέσω της πρακτικής, όπως αυτή εξασκείται σε συγκεκριμένα πλαίσια εφαρμογής. Επειδή οι πρακτικές είναι εξαρτημένες από το πλαίσιο ,υπάρχει και η πολιτική διάσταση στη κατασκευή των προσομοιωτών

που

αναπαριστούν

συγκεκριμένες

πρακτικές

ως

ιατρικές

νόρμες

(Jordanova, 1999). Το να αντιληφθούμε ότι οι προσομοιωτές αναπαράγουν πρακτικές σημαίνει ότι θα πρέπει να σκεφτούμε γύρω από το ποιες ιατρικές πρακτικές αναπαράγονται καθώς και τον τρόπο με τον οποίο αυτές οι πρακτικές γίνονται πρότυπα, παρά να σκεφτόμαστε ότι ο προσομοιωτής αναπαράγει το αντικειμενικό ,α-πολίτικο και οντολογικά “αληθινό” σώμα (Johnson, 2008).

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

15

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Η έρευνα της Johnson στάθηκε αφορμή για αρκετούς προβληματισμούς. Η συγκεκριμένη ερευνήτρια εξηγεί τις διαφορές στη χρήση ενός προσομοιωτή ως αποτέλεσμα των διαφορετικών πλαισίων χρήσης, δηλαδή εξαιτίας των διαφορετικών ιατρικών πρακτικών10. Τι θα μπορούσε να συμβαίνει άραγε στην αντίθετη περίπτωση, τι πιθανά σημαίνει η μετανάστευση ιατρικών πρακτικών από την χώρα σχεδίασης του μηχανήματος σε διαφορετικά πλαίσια χρήσης. Για κάθε προσομοιωτή που εμφανίζει διαφορά στη χρήση του λόγω των διαφορετικών πλαισίων (contex) της εφαρμογής του, είναι πιθανό να υπάρχουν αρκετοί άλλοι που δεν επηρεάζονται

από τις κατά τόπους

ιατρικές πρακτικές, ή που οι διαφορές αυτές δεν είναι τόσο κρίσιμες που να κρίνουν την εν γένει λειτουργικότητα του. Η διασπορά της συγκεκριμένης τεχνολογίας ανά τον κόσμο εξυπονοεί ότι κάτι τέτοιο θα είναι πιθανά η συνήθης πρακτική. Θα ήταν δύσκολο να φανταστούμε εξάλλου, την τρομερή σπατάλη πόρων ως αποτέλεσμα

μιας

γενικευμένης

πρακτικής

που

αφορά

την

αγορά

πανάκριβων

προσομοιωτών για την απλή επίδειξη μιας ιατρικής εξέτασης. H ίδια η ερευνήτρια αναφέρει ότι οι προσομοιωτές ως τεχνολογικά κατασκευάσματα (artefacts) έχουν ενσωματωμένα (embedded) στο σχεδιασμό και τη κατασκευή τους τις ιατρικές ( 11αλλά και τις πολιτικέςοικονομικές και ιδεολογικές) πρακτικές του περιβάλλοντος από το οποίο προέρχονται. Κατ αυτή την έννοια λειτουργούν ως ξενιστές αυτών των πρακτικών, τις οποίες και διασπείρουν στα πλαίσια που θα χρησιμοποιηθούν. Ο επιστημονικά αλλά και πολιτικά- ιδεολογικά ισχυρός δυτικός κόσμος έχει τα μέσα και την απαραίτητη ισχύ να επιβάλει το δικό του “λόγο για τα πράγματα” (discourse) 12 , τις δικές του κοσμοθεωρίες και αντιλήψεις μέσω της εξουσίας που προέρχεται από την οικονομική και τεχνολογική του υπεροχή. Αν οι γιατροί στη Σουηδία προσάρμοσαν την χρήση του μηχανήματος στις δικές τους ιατρικές πρακτικές τίποτε δεν μας πείθει ότι κάτι τέτοιο θα γινόταν για παράδειγμα σε μια χώρα του τρίτου κόσμου. Δεν θα ήταν απίθανο να περιμένουμε το ακριβώς αντίθετο (την προσαρμογή των ιατρικών πρακτικών στα δεδομένα της προσομοίωσης) κι αυτό για τους λόγους που μόλις αναφέραμε. Επομένως δεν θα ήταν 10 Στην σχετική έρευνα ο προσομοιωτής χρησιμοποιήθηκε με εντελώς διαφορετικό τρόπο, ως προσομοιωτής στις ΗΠΑ, ενώ στη Σουηδία σαν εργαλείο επίδειξης της τεχνικής της πυελικής εξέτασης σε ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν στην εξέταση.

11 Τα εντός της παρένθεσης αποτελούν δικές μας προσθήκες 12 Σύμφωνα με τον Ball (1990) ή έννοια του discourse περιγράφεται ως,” Ο λόγος για το τι μπορεί να ειπωθεί και να γίνει αντικείμενο σκέψης ,αλλά και το ποιος μπορεί να μιλήσει, πότε, πού και με ποια εξουσιοδότηση” Mπλέτσος Κωνσταντίνος

16

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

άτοπο να υποστηρίξουμε ότι ο τρόπος χρήσης ενός προσομοιωτή είναι αποτέλεσμα του συσχετισμού δυνάμεων μεταξύ των διαφορετικών πρακτικών (των ιατρικών αλλά και των κοινωνικών), της χώρας προέλευσης και της χώρας χρήσης του. Αυτή η θέση μας επιτρέπει μια πρόβλεψη, ότι ο προσομοιωτής θα λειτουργεί στη βάση του αρχικού σχεδιασμού του περισσότερο στις φτωχές χώρες σε σχέση με τις ισχυρές, αλλά αυτό βέβαια δεν αποτελεί μια γενικευμένη βεβαιότητα. Υπάρχει περίπτωση οι τοπικές -οικονομικές συνθήκες να επιβάλουν μια συγκεκριμένη χρήση, αυτή που προβλέπουν οι προδιαγραφές του. Για παράδειγμα δημόσια και πανεπιστημιακά νοσοκομεία καθώς και ερευνητικά κέντρα μπορεί να είναι πιο δεκτικά σε πειραματισμούς και εναλλακτικές χρήσεις σε σχέση με τα ιδιωτικά. Έτσι είναι πιθανό ο προσομοιωτής να χρησιμοποιείται as is όχι μόνο σε κάποιο νοσοκομείο της Νότιας Ευρώπης ή της Ασίας αλλά

ακόμη και σε κάποιο άλλο νοσοκομείο της

Σουηδίας. Χρειάζεται επομένως εμπειρική έρευνα που θα τεκμηριώσει τα παραπάνω και θα διευκρινίσει ποιοι είναι ακριβώς οι παράγοντες που κρίνουν την αποδοχή ή όχι μιας συγκεκριμένης τεχνολογίας. Το ερώτημα είναι σημαντικό ιδιαίτερα όταν εφαρμογές

μιλάμε για

με μεγάλο κόστος και επομένως υψηλές προσδοκίες από την χρήση τους.

Ιδιαίτερα για χώρες όπως η δική μας που είναι καταναλωτής και όχι παραγωγός τεχνολογίας το ερώτημα αποκτά μια ιδιαίτερη βαρύτητα. Για να απαντηθούν βέβαια αυτά τα ερωτήματα χρειάζεται μια διεπιστημονική προσέγγιση όπου ιατρικές αλλά και κοινωνικές παράμετροι θα συνυπολογιστούν στην εξαγωγή συμπερασμάτων Η αντίληψη της γνώσης ως φαινομένου (Barad) αλλά και η θεωρία του δράστη δικτύου μας αποκαλύπτουν τον τρόπο με τον οποίο οι τεχνολογικές κατασκευές αλληλεπιδρούν

με

τους

επαγγελματίες

της

υγείας

κατασκευάζοντας

(ή

ανακατασκευάζοντας) ιατρικές πρακτικές. Η έννοια της συμμετρίας της ΑΝΤ προβλέπει ότι τα ανθρώπινα και τα μη ανθρώπινα μέλη ενός δικτύου συμμετέχουν ισότιμα στις διαδράσεις και συν δημιουργούν τα υπό μελέτη φαινόμενα έχοντας παράλληλα τη δυνατότητα να αντικατασταθούν από άλλα μέλη του δικτύου. Με άλλα λόγια οι σχέσεις μεταξύ των μελών (όπως αυτές αναπαριστούνται γραφικά με τις συνδέσεις μεταξύ των κόμβων) αλλά και οι σχέσεις του δικτύου με αλλά ανταγωνιστικά δίκτυα καθορίζουν την τύχη, την ενδυνάμωση ή

αντίστοιχα τη διάλυση του. Οι σχέσεις αυτές παρότι

χαρτογραφούνται αναλυτικά δεν αναλύονται στα ποιοτικά χαρακτηριστικά τους. Αντιθέτως η συμμετρία ως έννοια εμπεριέχει

μια ρητή ή άρρητη θέση, ότι και οι

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

κοινωνικές17

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

τεχνολογικές σχέσεις είναι ανάλογα συμμετρικές. Η προφανής δυσχέρια στη γραφική αναπαράσταση των ασύμμετρων- εξουσιαστικών κοινωνικών σχέσεων είναι και το μεγαλύτερο μειονέκτημα αυτής της θεωρίας. Η διαφορά στην χρήση ενός καθόλα έγκυρου (από την άποψη της πιστοποίησης του από τους ειδήμονες) προσομοιωτή αποδίδεται στη διαφορετικότητα του πλαισίου χρήσης του. Στη χώρα προέλευσης του χρησιμοποιείται για να προσομοιώνει την πυελική εξέταση ενώ στη Σουηδία (τουλάχιστο στο νοσοκομείο που έγινε η έρευνα) χρησιμοποιείται ως συσκευή επίδειξης της τεχνικής σε ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν στη συγκεκριμένη εξέταση. Το πλαίσιο επομένως είναι αυτό που καθορίζει τη χρήση της τεχνολογίας. Αλλά πώς ακριβώς ορίζεται το πλαίσιο στη συγκεκριμένη περίπτωση; Η Johnson αναλύει το πλαίσιο με όρους κατά βάσει ιατρικούς και αποδέχεται ότι αυτό που διαφοροποιεί τα δύο πλαίσια είναι η διαφορετική ιατρική πρακτική ,δηλαδή ο διαφορετικός (τεχνικά) τρόπος που γίνεται η συγκεκριμένη εξέταση. Επιπλέον αναφέρει και ορισμένα άλλα χαρακτηριστικά της σχέσης ιατρού-ασθενούς, όπως για παράδειγμα τη βλεμματική επαφή, τα οποία όμως δεν θεωρεί ικανά να εξηγήσουν τις διαφορές. Είναι με άλλα λόγια η ιατρική εκπαίδευση (ως φορέας μετάδοσης των ιατρικών πρακτικών) εκείνη που θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία του προσομοιωτή. Αλλά πια ακριβώς είναι η διαφορετική -τοπική ιατρική εκπαιδευτική κουλτούρα και πώς αυτή διαχωρίζεται από την “οικουμενική” ιατρική πρακτική. Εφόσον η κυρίαρχη δυτική ιατρική επιστήμη (και η Σουηδία αποτελεί ένα εξέχων μέλος της) μοιράζεται ένα κοινό σώμα γνώσης και σε μικρότερο η μεγαλύτερο βαθμό και

πρακτικής, εφόσον η γνώση αυτή παράγεται σε

μεγάλα και πολλές φορές συνεργαζόμενα ερευνητικά κέντρα, εφόσον μεταδίδεται μέσα από σπουδαία Πανεπιστήμια και Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία (για την Σουηδία αναφέρω το Κarolinska και την Upsala), εφόσον η γνώση αυτή παρουσιάζεται σε παγκόσμια συνέδρια αλλά και σε μεγάλα επιστημονικά περιοδικά και βάσεις δεδομένων στο διαδίκτυο (PubmedCinahl), πόσος χώρος άραγε περισσεύει κ για την ανάπτυξη τοπικών ιατρικών πρακτικών, που διαφοροποιούν ριζικά τα δύο πλαίσια. Σύμφωνα με τη Johnson οι παρατηρούμενες διαφορές είναι αποτέλεσμα της διαφορετικής ιατρικής πρακτικής και συγκεκριμένα του διαφορετικού τεχνικά τρόπου που διενεργείται η πυελική εξέταση. Οι

διαφορές αυτές δεν είναι σημαντικές στην ευ

πλαστότητα του ανθρώπινου ιστού, καθίσταται όμως σημαντικές, επειδή όμως το υλικό Mπλέτσος Κωνσταντίνος

18

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

κατασκευής του προσομοιωτή καθιστά άβολη τη Σουηδική μέθοδο εξέτασης. Η εξήγηση αυτή είναι πιθανά επαρκής στο συγκεκριμένο παράδειγμα, δεν όμως να

μπορεί να

θεωρηθεί και πλήρης ή εύκολα γενικεύσιμη. Τι θα γινόταν για παράδειγμα αν ο manager του νοσοκομείου ανάγκαζε τους γιατρούς να προσαρμόσουν την τεχνική τους σε αυτή του μηχανήματος γιατί δεν θα ήθελε να δει τα δεκάδες χιλιάδες ευρώ που κόστισε το μηχάνημα να πετιούνται από το παράθυρο; Μια εναλλακτική εξήγηση εμπλέκει και τις εύρυτερες κοινωνικές πρακτικές στην εξίσωση. Μήπως δηλαδή οι παρατηρούμενες διαφορές δεν είναι τόσο αποτέλεσμα των διαφορετικών ιατρικών πρακτικών αλλά περισσότερο των

διαφορετικών κοινωνικών

πρακτικών που είναι σύμφυτες στις ιατρικές πρακτικές. Η προσέγγιση της Johnson παρουσιάζει μια ιατρική επιστημονική κοινότητα η οποία παράγει τα προϊόντα της (γνώση και πρακτικές) θαρρείς σε κοινωνικό κενό, εντελώς ξεκομμένη από το ευρύτερο πλέγμα κοινωνικών σχέσεων που τη δημιουργούν και σε κάποιο βαθμό την καθορίζουν. Ίσως τελικά οι διαφορές που ανακάλυψε η Johnson να μην ήταν τόσο αποτέλεσμα των διαφορετικών ιατρικών πρακτικών, αλλά αντανακλάσεις των κοινωνικών πρακτικών (του πλέγματος εξουσιαστικών σχέσεων) στις υπό διαμόρφωση ιατρικές πρακτικές.

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

19

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Βιβλιογραφία Barad, K. (1996) Meeting the Universe Halfway: Realism and Social Constructivism without Contradiction,161-174, in L.H. Nelson and J. Nelson (eds) Feminism, Science, and the Philosophy of Science, London, Kluwer Academic Publishers.

Barad, K. (2003) Posthumanist Performativity: Toward an Understanding of How Matter Comes to Matter, Signs: Journal of Women in Culture and Society , 28(3), 801-831.

Baudrillard, J. (1994) Simulacra and Simulation, trans. S.F. Glaser. Ann Arbor, MI: University of Michigan.

Dieckmann,P. Gaba, D. Rall,M. (2007) Deepening the Theoretical Foundations of Patient Simulation as Social Practice, Simulation in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare, 2,183-193.

Habib,L. Line, W. (2007) The portfolio as artefact and actor. Mind, Culture and Activity, Vol. 14, No. 4, 266 – 282.

Goffman, E. (1974) Frame Analysis. An Essay on the Organization of Experience, Boston, Norheastern University Press.

Johnson, E. (2005) The ghost of anatomies past : Simulating the one-sex body in modern medical training, Feminist Theory, 6, 141.

Johnson,E, J. (2008) Simulating Medical Patients and Practices: Bodies and the Construction of Valid Medical Simulators, Body & Society, Vol. 14(3), 105–128.

Johnson,E, J. (2008) Simulating Medical Patients? http://www.ifz.tugraz.at/index_en.php /filemanager/download/1733/Ericka Johnson.pdf (acceced on 08-09-2010).

Jordanova, L. (1999) Nature Displayed: Gender, Science and Medicine London, Longman.

Kneebone,R. Nestel,D. Wetzel,C. Black,S. Jacklin,R. Aggarwal,R. Yadollahi,F, Wolfe,J. Vincent,C ,Darzi,S. (2006) The Human Face of Simulation: Patient- Focused Simulation Training, Acad Med, 81, 919-924.

Laet, M. Mol, A. (2000) The Zimbabwe Bush Pump: Mechanics of a Fluid Technology, Social Studies of Science ,30(2),225-263.

Laqueur, T. (1990) Making Sex: Body and Gender from the Greeks to Freud, London: Harvard University Press.

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

20

Οι ιατρικές προσομοιώσεις ως κοινωνικές πρακτικές

Latour,B. (2005) Reassembling the Social: An Introduction to Actor-Network-Theory, Oxford, Oxford University Press.

Latour, B. Woolgar,S.(1979) Laboratory Life: The Social Construction of Scientific Facts, London,Sage.

Law, J. (1992) Notes on the Theory of the Actor Network: Ordering, Strategy and Heterogeneity,published by the Centre for Science Studies, Lancaster University, Lancaster LA1 4YN,www.lancs.ac.uk/fass/sociology/papers/ law - notes -on-ant.pdf (acceced on 10/09/10 ).

Laucken,U.(1995) Modes of Thinking: Reflecting on Psychological Concepts, Theory & Psychology, vol. 5, 401-428.

Maran, N.J., Glavin,R..J. (2003) Low to High fidelity Simulation – A Continuum of Medical Education? , Medical Education, 37,(suppl. 1), 22–8.

Salas, E. Cannon-Bowers, J.A. (2001) The science of training: a decade of progress, Ann Rev Psychol, 52, 471-499.

Vick,R,L.Vick,K,D. Borman,K,R, Salameh,J,R.(2007) Face, Content, and Construct

Validities of Inanimate Intestinal Anastomoses Simulation,Journal of Surgical Education , Volume 64, Number 6, 365-368.

Mπλέτσος Κωνσταντίνος

21