NEURO-OPTOMETRÍA
Definici贸n
Generalidades de Daño Neurológico TRAUMA CEREBRAL ABIERTO TRAUMÁTICO TRAUMA CEREBRAL CERRADO
HEMORRÁGICO VASCULAR ISQUÉMICO
Generalidades de daño neurológico Traumatismo • En Estados Unidos de 400,000 a 700,000 daños craneales no fatales que tienen la suficiente severidad para ser hospitalizados. • Sólo el 20% de los pacientes que sobreviven al trauma recuperan la suficiente función para regresar alguna forma de trabajo • El 60% no regresa a la fuerza competitiva de trabajo y el 5 % no se recupera del coma
México • En México en año 2012, el 7.75% de las muertes se debieron a accidentes (4° lugar). • En el año 2012 se registraron 94,825 accidentes no fatales. • Los accidentes ocupan el primer lugar en lugar en defunciones desde la edad de 1-4 años hasta el grupo de edad de 35-44.
Enfermedades cerebro-vasculares USA • Trombos y embolias causan 65-80% de las apoplejías • Hemorragias y enfermedades hemorrágicas causan del 20 al 35% • La apoplejía es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (1 de 10 muertes es atribuible a una apoplejía) • De aquellos que sobreviven lo siguiente resume los resultados: – El 10% regresará al trabajo sin daño. – El 40% tendrá una incapacidad residual leve. – El 40% necesitará servicios de rehabilitación especiales. – Y el 10% necesitará institucionalización permanente o de largo tiempo.
Enfermedades cerebro-vasculares México • Las enfermedades cerebrovasculares van aumentando en frecuencia de defunciones conforme avanza la edad, desde el 10° y 20° lugar en los primeros cuatro años llega a ocupar el 4° lugar en defunciones en el grupo de 64 años y más en donde rebasa los 20,000 casos • En el caso de morbilidad, el INEGI reporta el quinto lugar de muerte en el país (2012) y más de 35,000 casos nuevos en el mismo año • Es decir, tenemos un problema de Salud Pública • En 2012, la diabetes alcanzó un record de más de 85,000 casos
México Accidentes
Enfermedades Cerebrovasculares
Grupo de edad
Lugar
Número
Lugar
Número
Menores de 1
4°
1658
10°
110
1-4 años
1°
1,685(546)
20°
32
4-14 años
1°
2,301 (1,005)
15°
85
15-24 años
1°
6,110 (3,201)
14°
196
25-34 años
1°
5,737 (2,895)
11°
382
35-44 años
1°
4,561(2,122)
8°
830
45-64 años
5°
6,483(2,785)
6°
4,799
65 y más
7°
6,671(1,809)
4°
20,065
Tabla 1. Tabla de muertes por accidentes y enfermedades cerebrovasculares. La cantidad entre paréntesis representa el número de defunciones en accidentes con vehículos de motor. Conformada a partir de datos del INEGI para el año 2002
Patofisiología • La textura del cerebro es similar a una gelatina • El cráneo, las meninges y el líquido céfaloraquídeo lo protegen pero hasta cierto punto
• El trauma cerrado es el padecimiento más común • Deja las partes duras intactas pero todo se mueve en la parte interna • No existe una correlación entre el daño físico y el daño cerebral
Lesiones primarias • Desgarros • Alargamientos • Compresión • Cambios de tensión • Gradientes de presión
Lesiones secundarias • Generalmente son vasculares después del impacto con tiempo variable • Pueden presentarse con o sin edema, necrosis, presión intracraneal, hernia o isquemia cerebral
Tipos y causas de apoplejía Isquémica
Hemorrágica
Hipertensión
Rompimiento de un vaso cerebral
Embolia
Ruptura de un aneurisma
Ateroesclerosis
Malformación arterovenosa
Daño Vascular • Trombosis (formación de coágulos) • Embolias (bloqueos de paso) • Compresión de paso • Hemorragia cerebral
Daño Vascular • La presentación de isquemia cerebral con signos y síntomas que pasan en 24 horas son considerados un ataque isquémico transitorio (AIT) • Signos y síntomas que pasan las 24 horas pero que son resueltos en 3 semanas son clasificados como un déficit neurológico isquémico reversible (DNIR) • Los accidentes cerebrovasculares que tienen un tiempo más prolongado (pasadas las tres semanas) son el resultado de un daño cerebral irreversible y son entonces considerados como un apoplejía
Daño Vascular • La apoplejía debida un trombo o émbolo causa del 65% al 80% de todos los accidentes vasculares cerebrales y son considerados eventos isquémicos primarios. El resto del 20% al 35% son considerados eventos hemorrágicos primarios. Estos pueden ser causados por una hemorragia subaracnoidea espontánea (HSE), una hemorragia intracerebral espontánea (HIE) o una malformación arteriovenosa (MAV)
• La Hemorragia Subaracnoidea Espontánea ocurrirá más frecuentemente en personas entre los 35 y 65 años de edad • La Hemorragia Intracerebral Espontánea ocurrirá más frecuentemente en adultos con una historia de hipertensión • La Malformación AV es más frecuentemente vista en adultos jóvenes entre los 20 y 30 años de edad
• Un trombo ocurre cuando un paso sanguíneo se reduce debido a una acumulación de material. Un émbolo es un pedazo de un trombo que se ha desprendido (una placa) o algún otro material extraño que esté flotando libremente en el torrente sanguíneo, con el potencial de bloquear los vasos. Un microaneurisma es un adelgazamiento de la pared arterial
Examen Optométrico en Daño Cerebral Dr. Jesús Espinosa Galaviz, FCOVD
Evaluación Optométrica • Se debe hacer un examen optométrico funcional para evaluar el rango completo del desempeño y función visual, desde el hardware (estructuras del ojo y función) al software (percepción y procesado de la información visual). • Sistema oculomotor – extensión, rango, certeza, rapidez. • Acomodación y convergencia – tanto juntos como separados, evalúa la visión binocular cómoda.
• La integración visomotora es evaluada para determinar la habilidad del paciente para integrar los sistemas oculomotor y grafomotor en un modo coordinado. • Percepción Visual
Diferencias Hemisféricas • El hemisferio derecho es un procesador de información global, espacial, simultánea. Recibe información sensorial del lado izquierdo del cuerpo, y subsecuentemente controla el movimiento motor del lado izquierdo del cuerpo. Está especializado para el análisis de información visual y el procesado de la información visual. • El hemisferio izquierdo es un procesador local, sucesivo, temporal. Recibe información sensorial y controla los movimientos motores del lado derecho. Está especializado para el entendimiento y producción de lenguaje
Diferencias Hemisféricas • Los pacientes que han tenido daño al hemisferio izquierdo generalmente muestran disfunciones del tipo de la afasia (dificultades de habla y lenguaje) y pérdida de control o debilidad para el lado derecho del cuerpo • Los pacientes con daño al hemisferio derecho muestran problemas de atención visual, así también como dificultades con la orientación espacial, cierre visual (reconocimiento de caras), y análisis figura-fondo. Usualmente tienen debilidad motora de varios grados y/o pérdida de la función del lado izquierdo del cuerpo.
Síntomas del Paciente Problemas de convergencia • Cierra un ojo • Visión doble • Parálisis muscular • Dolores de cabeza • Dolor • Problemas de lectura • Borrosidad de las letras • Incomodidad ocular
Problemas acomodativos • Problemas de enfoque • Dolores de cabeza • Dolor • Visión doble • Estrabismo • Cierra un ojo • Problemas de lectura • Incomodidad ocular
Problemas Oculomotores • Incapacidad de seguir objetos suavemente • Problemas de lectura • Se brinca palabras • Re-lee palabras • Invierte • Nistagmo – movimientos o rotación de los ojos regular, rápido, involuntario
Estrabismo • Cierra un ojo • Visión doble • Inclina o gira la cabeza • Aparición súbita de la desviación de un ojo • Dificultad para juzgar profundidad y visión tridimensional
Visoperceptual • Problemas para juzgar el tamaño • Problemas para juzgar distancias • Problemas de coordinación • Confusión de derecha-izquierda en otra gente, etc.
Defectos del campo • Tropieza con las sillas, objetos, etc. • Dificultad para ver en la noche • Visión de túnel • Se sostiene de las paredes, de otra gente, etc.
Cambios Visuales 1. Pérdida de los campos visuales incluyendo: •. Pérdidas totales •. Pérdidas de sector •. Pérdidas centrales •. Defectos homónimos, incongruentes •. Pérdidas altitudinales
congruentes
e
2. Diplopía debida a la no-concomitancia del alineamiento binocular 3. Nistagmo 4. Lagoftalmos 5. Alucinaciones Visuales • Variadas Formadas (árboles) • Variadas sin formas (estrellas, manchas)
6. Anisocoria 7. Dolores de cabeza frecuentes 8. PĂŠrdida de fijaciĂłn 9. Insuficiencia de convergencia 10. Problemas acomodativos 11. Dificultades de lectura (usualmente el signos mĂĄs temprano)
12. Pérdidas visoespaciales incluyendo: • Disturbios en imagen corporal • Disturbios en las relaciones espaciales • Agnosia (Dificultad en el reconocimiento de objetos) • Apraxia (Dificultad en la manipulación de objetos) • Problemas de discriminación derecha-izquierda
Examen • Debe Incluir: – diagnóstico de enfermedades oculares, – análisis refractivo, – visión binocular, – procesado de la información visual, – valoración del campo visual, y – servicios de consulta
Bases del Tratamiento • El tratamiento debe incluir: – Enfermedades oculares, – Terapia visual, – Rehabilitación de visión baja, – Lentes para mejorar la agudeza visual y – Óptica aplicada funcionalmente como los prismas gemelos y artefactos para el mejoramiento de los campos visuales.
Duración del examen • Sea paciente, los enfermos con TCC batallan para concentrarse. No debe exceder 1 hora de duración • Por lo regular el paciente está en una condición médica estable. Algunas pruebas pueden ser hechas en un tiempo posterior apropiado, como la campimetría u oftalmoscopía detallada
Historia Clínica • Observe al paciente desde que llega • Documente toda la información posible acerca del accidente y las condiciones asociadas • ¿Estuvo en coma el paciente y por cuanto tiempo? • Otros problemas médicos asociados • Medicamentos que este tomando • La respuesta al tratamiento médico • Pérdidas funcionales
Información Importante • Documentar todos los servicios de rehabilitación que el paciente ha recibido o este recibiendo actualmente (Terapia física u ocupacional, etc.) • Documente el progreso de la rehabilitación del paciente. • Revise todos los cuidados oculares y visuales. • Valore los objetivos del paciente a corto y largo plazo y que tan reales son con respecto al potencial rehabilitativo total.
Inicio • ¿Viene el paciente caminando solo? • ¿Trae bastón? • ¿Viene en silla de ruedas? • ¿Puede hablar correctamente? • Posición de la cabeza • Posición de la cara (barbilla)
Evaluación de salud ocular • Oftalmoscopia • Fondo de ojo • Segmento anterior – Asimetrías faciales – Respuesta pupilar – Asimetrías de párpados
• Visión de los colores • Campo visual por confrontación
Agudeza Visual • ¿Hay micronistagmo al evaluar la AV? • ¿Pierde el ojo la posición al dejar de observar? • ¿Hay omisión de letras? • Mejor la rueda rota • Importante evaluar la AV de cerca
Refracción • Si es posible use el autorefractómetro • Sin embargo es esencial realizar la retinoscopía cuidadosamente tanto de lejos como de cerca • ¿Armazón de prueba? • ¿Pruebas subjetivas?
Facilidad Acomodativa • Retinoscopía de MEM • Muchos errores pequeños no pueden ser compensados principalmente de cerca • ¿Lentes, prismas o ambos?
Examen sensorio motor básico • Control oculomotor • Movimientos binoculares • Punto próximo de convergencia • Estabilidad de la fusión sensorial • Fusión sensorial y estereopsis
Valoraciรณn perceptual bรกsica
โ ข Se puede usar la prueba de Piaget para evaluar lateralidad, direccionalidad y proyecciรณn espacial
Examen extendido •
Sirve para:
1. Evaluar el nivel cualitativo del sistema oculomotor, incluyendo fusión 2. La concomitancia o no de las desviaciones presentes 3. Respuestas “high performance”
Evaluación oculomotora • Fijación • Seguimientos • Sacádicos • Control Grafomotor Pruebas: • DEM • Copiado de dígitos de Wold • Copiado de oraciones de Wold
Acomodación • Facilidad acomodativa con flippers ¿±2.00 o ±0.50? • Primero monocular • Binocular con controles de supresión • Amplitud con lentes cóncavos. Relacionar a la edad • MEM si hay problemas de comunicación
Binocularidad • Alineamiento Motor – Cover Test – Punto Próximo de Convergencia – Estándar + Hischberg – Lentes rojo verde (fusión lenta y rápida)
– Fusión Sensorial • Prueba de Cohen
– Habilidad de Fusión Plana
Cover Test • Es conveniente usar una lupa para verificar la estabilidad de la fijación • La mayoría de los pacientes con DCA tienen problemas de fijación estable
Punto Próximo de Convergencia • La primera etapa es realizarla en la forma estándar más verificar el reflejo corneal ya que la diplopía puede no ser reportada • La segunda etapa es con lentes rojo-verde
Fusión • En el sistema de fusión a saltos se usa un estímulo de lejos y otro de cerca • Esta es una prueba de “alto rendimiento” que puede evidenciar fatiga neuromuscular por medio de recesión del punto de recuperación
Fusión Sensorial • Se usa la prueba de Cohen que es una lámpara cubierta con un plástico rojo y un orificio verde y el centro verde esta rodeado por una cinta de aislar negra • El paciente reporta la diplopía y esto da buenos resultados
Habilidad de Fusión Plana •
Se puede usar: –
Estímulos de fusión plana de puntos al azar generados por computadora.
–
Estímulos de fusión plana generados por computadora con controles de fusión central.
–
La prueba de Cohen a varias distancias
–
Examinación de las Habilidades Visuales de Keystone
–
La evaluación del nivel de la fusión sensorio motora puede ser valorada con varias pruebas como lustre, quiroscopio y estereópsis.
Desviaciones no-concomitantes • Muchos pacientes con daño cerebral presentan parálisis o paresias de uno o más nervios craneales • Esto produce un estrabismo paralítico
Estrabismo no-concomitante • Se puede evaluar mediante la pantalla de Hess-Lancaster o mediante la prueba de los tres pasos de Parks
Evaluaci贸n Perceptual 1. Evaluaci贸n del tablero de clavijas 2. Prueba de Beery de Integraci贸n Visual Motora (VMI) 3. Prueba de Monroe de Memoria Visual 4. Velocidad y espacio de reconocimiento en el Taquitoscopio
Problemas Especiales • Síndrome de Visión Postraumático
• Desplazamiento de la Línea Media
• Hemi-inatención Visual
Síndrome de Visión Postraumático • Generalmente cursa con diplopía • Parece ser un problema de la visión ambiental que afecta la fusión periférica y la organización espacial
• La disrupción parece ocurrir a nivel del cerebro medio donde la visión es concordada con los procesos quinestésicos, propioceptivos y vestibulares • El estrabismo no solo causa diplopía sino que altera el tono muscular de cuello, cabeza y partes adyacentes
Características • Exotropia o exoforia elevada • Disfunción acomodativa • Insuficiencia de convergencia • Baja frecuencia del parpadeo • Desorientación espacial • Seguimientos y fijaciones deficientes • Visión ambiental inestable
Síntomas • Posible diplopía • Los objetos parecen moverse • Concentración y atención muy deficiente • Comportamiento de mirada fija • Pobre memoria visual • Fotofobia • Síntomas astenópicos • Dificultades neuromotoras asociadas con balance, coordinación y postura
Tratamiento • Una pequeña cantidad de prismas base adentro puede ser muy efectiva para reducir el estrés en el proceso visual ambiental. Dos dioptrías prismáticas base-adentro en cada ojo (adicional a la refracción de lejos) puede reducir y aún eliminar muchos de estos síntomas experimentados por el paciente
Prismas Gemelos • Los prismas gemelos pueden ser muy efectivos para hacer cambios en los estados oculomotores, lo cual sin duda afecta la función sensorial • El prisma simplemente cambia la imagen de un objeto a una nueva posición
Cantidad • Como regla general solo dos dioptrías ante cada ojo es necesario para la mayoría de los pacientes • En pacientes con un funcionamiento alto la terapia visual es muy efectiva, principalmente la utilización de lentes y prismas en el consultorio además de una variedad de actividades motoras preceptúales, incluyendo orientación y caminado, toque, alcance y movimiento
Síndrome del Cambio de la Línea Media • Después de un daño neurológico el proceso visual ambiental crea un balance relativo entre el desajuste de la información recibida en el cerebro medio y de esta manera expande y contrae el espacio internamente en su intento por entender la disfunción • El lado contraído se relaciona con una compresión del espacio interno mientras el lado extendido se relaciona con una expansión del espacio interno
Características • Hemiplejia • Hemiparesis • Flexión • Extensión • Lado ignorado
Síntomas Asociados • Apariencia inclinada del piso • Cambio en las paredes y/o piso y sensación de que se mueven • La persona se inclina alejándose del lado afectado
Respuesta Normal
Cambio a los lados
Cambios Posterior y Anterior
Prescripci贸n Terap茅utica de Prismas Gemelos Cambio de la l铆nea media visual Orientaci贸n de los prismas Derecha Base izquierda Izquierda Base derecha Anterior Base abajo Posterior Base arriba
Inatención Espacial Unilateral (USI) • Desorden neurológico común después de daño unilateral • Pérdida de conciencia de eventos sensoriales y pérdida de comportamientos de orientación, exploración, búsqueda en el lado contralateral del espacio • Actúa como si un lado del mundo se perdiera
¿Cuándo Ocurre? • Después de daño cerebral unilateral • Más común después de un accidente vascular cerebral, particularmente cuando se ha involucrado la arteria cerebral media • También puede ocurrir después de daño cerebral aunque no está tan documentado como en el AVC
Localización Anatómica • Más frecuentemente cuando el daño ocurre en la región PARIENTAL DERECHA POSTERIOR O INFERIOR
• La impercepción visual puede ser separada en dos subgrupos • La más severa esta caracterizada por la ausencia total de respuesta a un estímulo, es una incapacidad de apreciar objetos (inconsciencia completa) en el hemicampo contralateral al daño cerebral • La más leve, comúnmente llamada extinción visual, ocurre cuando dos estímulos colocados simétricamente (con respecto a la línea media del paciente) están presentes. El paciente mostrara una tendencia a ignorar sólo el estímulo opuesto al lado del daño
• Aunque tanto la impercepción como la hemianopsia pueden estar presentes, no es raro que ocurra una sin la otra • Ocurre en el 37% de los pacientes con daño en el cerebro derecho y en 30% de pacientes con daño en el cerebro izquierdo • Es mas severa cuando el daño es en el hemisferio derecho
Recordando • El “yo” la imagen corporal • La vía “M” (magnocelular) se encarga de “¿donde esta?” • Juntos resuelven el “¿Dónde está con respecto a mi?” • Por lo tanto, en la impercepción espacial se puede dañar tanto el “yo” como el “¿Dónde está?”
3 Espacios 1. Espacio Personal … “yo” (cuerpo) 2. Espacio extra personal … la respuesta a “¿Dónde está?” (Visual) 3. Espacio Peri personal … el “donde está con respecto a mi” Esto orienta comportamiento, exploraciones, búsqueda y otras acciones tales como dibujar, leer, comer, etc.
Manifestaciones Espacio Personal • Fallas para reconocer las partes del cuerpo como propias • Falla para mover una parte del cuerpo • “me siento inestable” “estoy desajustado del mundo”
Manifestaciones Espacio peri personal • Falla para peinar una parte del cabello, rasurarse una mitad, aplicar maquillaje a solo una mitad • Deja la comida de una mitad del plato • Falla para copiar la mitad de un dibujo
Manifestaciones Espacio Extra Personal • Inconciencia general de un lado del cuerpo • Falta de respuesta a sonidos, objetos y gente de ese lado • Choque frecuente con objetos en ese lado • Lesión en la visualización y memoria visual
Exploración • Asuma que existe un defecto del campo visual hasta que se pruebe lo contrario • La perimetría convencional valora la integridad de la vía visual de la retina a los lóbulos occipitales • NO VALORAN LA EXTINCIÓN
Exploración • La mejor forma de evaluar es mediante los campos visuales por confrontación pero medidos desde atrás • Existen otras pruebas para valorar la extinción visual
Diferencias • HH
• USI
• Post quiasmática
• Parietal posterior derecho
• Disfunción sensorial básica visual
• Disfunción perceptual de alto orden
• Es retinotópica (+) perimétrica
• Es retinotópica (-) no responde al perímetro
• El paciente es CONSCIENTE
• El paciente está INCONSCIENTE del problema
• (-) para comportamientos de impercepción
• (+) para comportamientos de impercepción
Banderas Rojas • El paciente solo lee las letras de la derecha en la prueba de agudeza visual y no puede compensar aún cuando se le instruya • El paciente con HH inicialmente omite las letras a la izquierda pero puede compensar
Banderas Rojas • El paciente con USI no puede seguir el estímulo a la izquierda en las pruebas de sacádicos y seguimientos y no puede compensar • El paciente con HH lo pierde inicialmente pero puede compensar
Tratamiento • Se usan prismas gemelos • Cada prisma desplaza espacio visual en la misma cantidad y en la misma dirección
Tratamiento • Recuerde que cada espacio ganado de un lado es una pérdida del otro lado • Para la prescripción se colocan prismas mientras el paciente tiene cerrados sus ojos
• Se coloca una persona a la izquierda y se concluye cuando el paciente es “consciente” de la persona a la izquierda • Usualmente se usan poderes de 5, 7, 10 o 15 DP
• Sin embargo, la prescripción no se hace en una sesión • Esta se repite después de varios días y se vuelve a tomar • Visión sencilla en armazón de plástico
Gracias jespigal@hotmail.com