Module 02 - 安全管理基础-1R1 by shane chen

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全管理体系 (SMS) 培训课程

模块 2 – 基本的安全概念

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

课程内容

安全管理体系

1SMS 课程介绍

3 安全管理概论

2 基本的安全概念

4 危险源

6 SMS 介绍

5 风险

7 SMS 要求和实施

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

目标



通过本部分学习，学员应该能够描述传统安全管理的局限性，同时理解现代安全管理思想的特征。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

主要内容        

安全的概念事故致因理论—— REASON 模型 SHEL 模型差错控制差错的措施文化调查练习 4

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全的概念什么是安全 

零事故 ( 或者严重事故征候 )?



远离危险或风险 ?



避免差错



满足规章要求 ?



…? 5

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全的概念考虑因素 

 



完全消除事故或者严重事故征候是不可能达到的。即使最有成效的预防措施，还会出现失效。没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。一个固有安全系统中，被控制的风险和差错是可以接受的。 6

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全的概念 (Doc 9859) 安全是一种状态，即通过持续危险识别和风险管理过程，将人员伤害或财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

 传统的事故分析及预防 • 关注结果（直接原因） • 关注人员的不安全行为 • 实行惩罚政策  重点调查方面 :

事件

时间

当事人

: 未做详细的分析根原因

预防 8

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC 隐性缺陷

输入

组织因素

事故致因理论—— REASON 模型不安全的监督

隐性缺陷

不安全行为的前提隐性

隐性缺陷

不安全行为

显性差错

防线被突破或缺少防线事故与损伤

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

差错 : 起因和结果之间不是线性的。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

SHEL 模型

S H



Software 软件



Hardware 硬件



Environment 环境



Liveware 人



Liveware 其他人

E 11 *

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

差错 

在大多数航空事故中，都认为有人为因素。



即使训练有素的人员也会出现差错。



在一个人与技术构成的系统中，差错应当认为是一种正常的现象。 12

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

差错与安全 – 一种非线性关系

从统计上看，在一起事故发生之前，往往有几百万起运行差错已经发生。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

事故调查 – 百万分之一的可能性检查单警告系统襟翼失效失效忘记放下

差错

偏差

放大

恶化 / 事故 14

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

安全管理 – 几乎在每一个航班上

忘记放襟翼

差错

检查单

偏差

有效的警告

放大

正常运行 15

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

控制差错的措施 

减少差错从消除导致差错的各种因素开始。  以人为中心的产品设计  人机工程  训练  … 16

民航局飞行标准司 CAAC



Flight Standards Department,

控制差错的措施

捕获差错是在差错没有导致严重后果之前，识别差错。  检查单  工作单  必检项目  … 17

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

控制差错的措施 

容忍差错是要提高系统承受差错，而不至于造成严重后果的能力。  多套系统  结构检查  … 18

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

文化 

文化的作用是按照共同的行为准则约束人们的行为。



在一个特定社会群体中，文化会影响人们的价值观、信仰和行为。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

三种文化

国家文化组织文化职业文化

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

三种文化 

国家文化包含某个国家的价值体系。



组织文化、企业文化在不同组织之间，例如政府企业、私人企业之间的价值观和行为准则是不同的。



职业文化在特定的某个职业群体中，表现为特定的价值观和行为准则。



没有一个人的工作可以脱离环境文化的影响。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC 沟通的文化人们具备人、技术、组织、环境等影响并构成安全体系的各个因素。

报告的文化人们时刻准备报告他们工作中的差错和工作经验。

灵活的文化人们可以调整组织管理流程，从传统的多层次机制到管理流程的扁平化。

积极文化

公正的文化鼓励甚至奖励人们提供安全相关的重要信息，对于可以接受、不可以接受的行为具有明确的标准。

学习的文化人们愿意并且具备从以往的安全信息中汲取经验并实施安全改进的能力。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

三种可能的安全文化病态信息

隐藏

官僚

良好的

忽视

寻求

报告信息的人员

训斥

容忍

经过培训

责任

躲避

推卸

共享

报告

不鼓励

允许

奖励

失效

掩盖

宽容

认真分析

新观点

压制

问题

欢迎

结果

冲突的组织 “ 官僚的” 组织

可靠的组织 23

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

调查 

调查的目的    



降低损失恢复组织运行的信心保证正常运行完成运行的目标

改进系统的可靠性   

意识到系统的缺陷开发组织变革战略根据资源情况，对安全措施优先排序 24

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

调查工具 MEDA 开始是一个用于调查维修差错的工具 Maintenance Error Decision Aid 差错和违规可能同时出现，并造成与维修有关的事件 现在 MEDA 调查与维修有关事件的工具 Maintenance Event Decision Aid 25

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

诱导因素

诱导因素（诱因）指的是：影响人的性能表现的事物。

机械员知识技能能力个人因素

直接环境设备天气飞机设计部件设计设备 / 工具 / 零件维修手册任务时间压力团队工作沟通

监督计划组织授权机构反馈性能管理团队管理

组织企业文化政策程序工作流程培训持续质量改进

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC 隐性缺陷

输入

组织因素

不安全的监督

隐性缺陷

不安全行为的前提隐性

隐性缺陷

不安全行为

显性差错

防线被突破或缺少防线事故与损伤

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

不安全行为不安全行为差错差错决策差错

技能差错

违规认知差错

不安全行为可分为两大类：差错和违规。不安全行为

习惯性的

偶然

违规基本类型：习惯性的和偶然。

差错类型：决策、技能和认知。 28

民航局飞行标准司不安全行为Flight Standards Department,

的前提

CAAC

操纵者低操纵者低于于标准的条标准的条件件精神状态差

生理状态差

不安全行为的前提不安全行为

操纵者低操纵者低于于标准的做标准的做法法身体 / 精神限制

维修资源管理不善

个人的准备状态

操作者潜在条件直接影响表现。不安全前提条件分为两大类：低于标准的状态；低于标准的做法。低于标准的状态包括精神状态差、生理状态差和身体 / 精神限制。低于标准的做法包括资源利用不当及个人状态不佳。 29

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

不安全的监督不安全的监督

监督不充分

运行计划不适当

没有纠正问题

监督违规

不安全的监督

不安全行为的前提

不安全行为

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

组织影响

资源管理资源管理

组织氛围

运行过程

组织影响

不安全的监督

不安全行为的前提

不安全行为

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

案例：丢失工具引发的一起地面维修事故事件综述 : 2000 年 9 月 4 日，左发起动过程中，地面观察员听到发动机有异常响声。同时， EGT 上升自动停车。 试车人员向值班工程师报告试车起动失败，但是未提及发动机有响声。 值班工程师按手册中排故程序的规定，决定更换放气活门。次日，起动发动机时放炮，人工关车。 32

民航局飞行标准司

续

Flight Standards Department,

CAAC

孔探检查压气机 3 级以后叶片严重损坏，送厂分解检查证实是被 1/4 英寸偏心十字螺刀头打坏。 直接经济损失约 1000 万元，构成特别重大航空地面事故。 经调查该螺刀头是由于维修人员在做 2.5 级放气带操纵机构注油后恢复工作时，不慎将偏心螺刀头掉入发动机。 33

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

民航局飞行标准司 CAAC

Flight Standards Department,

不安全行为不安全行为差错差错

决策差错

不安全行为

技能差错

违规认知差错

习惯性的

技能差错注意力不集中 - 目视扫视失败 , 操纵疏忽  记忆错误 - 遗漏检查单上的项目 - 遗漏程序中的步骤  杆舵技能 

偶然

由于疏忽不慎将偏心螺刀头掉入发动机。 36

民航局飞行标准司不安全行为 Flight Standards Department,

的前提

CAAC 操纵者低操纵者低于于标准的条标准的条件件

精神状态差

生理状态差

操纵者低于操纵者低于标准的做法标准的做法身体 / 精神限制

维修资源管理不善

不安全行为的前提

不安全行为

维修资源管理不善  维修班组配合  环境设施  工具设备和器材 信息与沟通 文件

个人的准备状态使用无编号的十字螺刀头，并且，不慎遗失，在工作的区域找到一个，但无法确定是否是丢失的那一个。 37

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

不安全的监督不安全的监督监督不充分

不安全的监督

运行计划不适当

没有纠正问题

监督违规

没有纠正问题  没有纠正不恰当的行为  没有纠正安全危害

不安全行为的前提

不安全行为

工具箱里有无编号工具，并且被操作者拿去使用。当螺刀头丢失后从接油盘里找到一个，因无编号误认为已找到（该工具箱有 26 件无编号工具）。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

不安全的监督不安全的监督监督不充分

运行计划不适当

没有纠正问题

监督违规

不安全的监督

监督违规

不安全行为的前提

不安全行为

授权不必要的危险做法 未强制执行规则和规章  授权不具资格的人员放行或操作－代理主任没有向值班经理报告；－组织非孔探人员进行孔探查找，由于缺乏专业技术和经验，没有找到掉入发动机内的工具。 39

民航局飞行标准司 CAAC

Flight Standards Department,

组织影响组织氛围

资源管理资源管理

组织影响

运行过程

运行过程 

不安全的监督

不安全行为的前提

运行－节奏、压力、进

度  程序－标准、文件  监督－风险管理

不安全行为

－程序工具管理程序涵盖不住公司所有部门（如车间），缺乏归口统一管理。－监督缺乏有效监督检查，未考虑带来的 40 风险。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

提问和回答 



提问： DOC 9859 中安全是如何定义的 ? 回答： ? P7

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

提问和回答  

提问：说出 Reason 模型的组成部分。回答： ? P9

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

提问和回答 



提问：解释 SHEL(L) 模型中的主要组成部分回答： ? P11

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

提问和回答 



提问：说出至少三个积极文化的组成部分。回答： ? P22

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

案例教学 

机组在飞机过站时检查发现主货舱一个灭火瓶过期。机务人员更换灭火瓶后放行飞机，造成航班延误。



该飞机货舱所装灭火瓶 A 将于 10 月到期， 8 月，时控下发工作指令要求将此灭火瓶在 9 月 20 日前拆下；



组长将此项工作交机械员执行。货舱区域存放了 4 个相同件号的灭火瓶，机械员在拆卸灭火瓶时，未认真核对瓶体序号，将序号为 B 的灭火瓶拆下，并在拆件挂签上的“序号”栏填写了要求拆下的灭火瓶序号 A ；

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

案例教学 

组长未对灭火瓶序号进行核实，在工作指令上进行了签署；



拆下的 B 灭火瓶退至航材服务中心，相关信息被输入航材信息系统后，连同附件挂签转航材待修，之后挂签第二联送交时寿控制员。在此过程中，航材服务中心和航材待修组均未按要求对挂签与实物上的序号进行核对；



由于拆件挂签上填写的是灭火瓶序号 A ，而时寿控制员不负责核对实物件、序号，故错拆件未能被时寿控制员发现；



航材送修员根据挂签内容出具送修合同，合同中要求修理的灭火瓶序号为 A ； 47

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

案例教学 A 灭火瓶经车间调度员核对、检查并配发工作文件后送到车间。但调度员也未按要求核对实物序号与合同中序号是否一致； 在实施进件检查时，车间技术员发现实物与工作文件上的序号不符，将问题反映给车间调度员。 由于气瓶上的序号比较难辨认，经常出现挂签填写错误的问题，因此车间调度员根据以往的工作经验，认为是航线拆件机械员笔误错填了序号，于是将工作文件上填写的序号 A 划掉，改成了 B ，并注明“笔误”。同时，其根据经验，通常附件到航材验收后，验收人员发现实物与合同上提供的序号不符后，将出具差异报告，到时航材送修员会将原合同里的序号改为实物序号。因此，调度员未对差异产生原因进行追溯，也未要求航材送修员先按照实物修改合同上提供的序号。 48

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

案例教学 序号为 B 的灭火瓶经翻修后放行； 航材验收人员发现灭火瓶实物序号与文件序号不符，在航材系统中出具差异报告； 航材送修人员”根据差异报告，将原合同中的附件序号 A ，改为序号 B ； 机组在飞机过站时发现序号为 u97170 的灭火瓶过期。

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

分析要点 分析所有涉及的不安全行为，找到其不安全行为的前提、不安全行为的监督及组织因素

民航局飞行标准司

Flight Standards Department,

CAAC

练习 小组活动 : 每个小组一名组长，组织讨论事故的成因。每个小组一名组长，组织讨论 讨论结果进行总结、记录并演示。 任务要求 : 不安全的行为 不安全行为的前提 不安全行为的监督 组织因素