Fokus mtra 2015

F KUS Radiologie kompakt

SONDERAUSGABE MTRA 2015 Sabine Weissensteiner, LKH-Universitätsklinikum Graz

Mit der MTRA

Kinder im CT: Tipps und Tricks Kinder besitzen eine höhere Strahlenempfindlichkeit als Erwachsene. Bei einer Untersuchung im CT müssen daher alle Möglichkeiten genutzt werden, um die Strahlung zu reduzieren.

Carey van Landsveld-Verhoeven, Universität Nijmegen/Niederlande

Mammographie: Erfahrene MTRA nicht unbedingt besser als Nachwuchskräfte Ziel dieser Studie war es, die Qualität der Positionierung der Brust an den niederländischen Brustzentren zu beurteilen und dabei zu vergleichen, wie gut hier kürzlich ausgebildete und langjährig erfahrene MTRA abschneiden.

Kontrast-Akademie

Fortbildungs-Credits erwerben!

Kongressberichte 2014 / 2015 für MTRA

Roger Lüchinger, ETH Zürich

Herzschrittmacher im MRT Wann stellen Herzschrittmacher eine absolute Kontraindikation für die MRT dar, und wann nicht?

Roger Lüchinger von der ETH Zürich referiert den aktuellen Stand der Erkenntnisse.

Katrin Hägele, England

Als MTRA in England – ein Erfahrungsbericht Eine deutsche MTRA berichtet über ihre positiven Erfahrungen bei der Arbeit als „Radiographer“ in England.

B E S U C H E N S I E U N S I M I N T E R N E T · W W W. R A D I O L O G I E . B AY E R . D E

IM FOKUS · INHALTSVERZEICHNIS

KONGRESSBERICHTE STRAHLENSCHUTZ

KINDERRADIOLOGIE

MAMMOGRAPHIE

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Dosismanagement 2014 an der Uniklinik Essen Niedrig-Dosis-CT bei Notfallpatienten genauer als ‚bedside’-Thoraxröntgen Strahlendosis-Management bei Kindern – welche Dosiswerte sind relevant und schnell verfügbar?

VORWORT

LIEBE LESER

Liebe Medizinisch-Technische Radiologie-Assistentinnen und Assistenten, erstmalig können Sie mit diesem Fokusheft Fortbildungscredits in Deutschland erwerben. Online auf radiologie.bayer.de – siehe Extrabox unten auf dieser Seite.

Kinder im CT: Tipps und Tricks Optimierter Workflow beim Röntgen von Kindern

Wir haben in diesem Heft Kongressberichte aus den letzten 12 Monaten zusammengetragen, die wir für Sie als MTRA für interessant halten. Zum Teil handelt es sich um Zusammenfassungen von Vorträgen, die sich speziell an MTRA richten (European Congress of Radiology, Deutscher Röntgenkongress, neuroRAD).

Mammographie: Erfahrene MTRA nicht unbedingt besser als Nachwuchskräfte MR-Mammographie: Freund oder Feind?

Gabriele Rohde Bayer Vital GmbH

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Mit funktioneller MRT Hirntumoren besser einordnen

Leber-MRT bei Metastasen

LEBER

SICHERHEIT

SONSTIGES

Sie finden aber auch Berichte von Präsentationen, die primär für Radiologen gedacht waren – die aber zu spannend waren, um sie Ihnen vorzuenthalten (ESGAR in Salzburg, RSNA in Chicago, MRI-Symposium in Garmisch).

Wir hoffen, dass Sie in diesem Heft anregende Lektüre finden.

NEURORADIOLOGIE

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MÄRZ 2015

IMPRESSUM

Viel Spaß beim Lesen, Ihre Gabriele Rohde

HERAUSGEBER

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Implantate im MRT nicht immer kontraindiziert Herzschrittmacher im MRT

Bayer Vital GmbH Medical Care Radiology D-51366 Leverkusen www.radiologie.bayer.de REDAKTION

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Medikamente in der Radiologie Notfall-Röntgen: MTRA entscheiden selbst über Kalibrierungsball Als MTRA in England – ein Erfahrungsbericht Mit einem Bein in Stadelheim – Rechtliche Aspekte in der Radiologie

KonTextGesundheit Monbijouplatz 2 D-10178 Berlin www.kontextgesundheit.de

MTR A KONTR A ST-A K A D E MI E Begleitend zu diesem Heft veranstalten wir eine weitere Staffel unserer zertifizierten Kontrast-Akademie für MTRA. In Deutschland haben Sie als MTRA wieder Gelegenheit, Fortbildungscredits des Dachverbands DIW-MTA/dvta e.V. zu sammeln.

Wie das geht? Einfach auf radiologie.bayer.de anmelden und in der MTRA-Sektion „Kontrast-Akademie 2015“ ansteuern. Jeden Monat gibt es ein neues Modul mit Fragen aus der Radiologie – deren Antworten Sie hier im Heft finden!

EINBANDGESTALTUNG, HERSTELLUNG UND SATZ BBMG GmbH Methfesselstr. 38 D-10965 Berlin www.bbmg.net ERSCHEINUNGSDATUM April 2015

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Bitte nehmen Sie sich zwei Minuten Zeit für eine kleine Befragung – unter www.radiologie.bayer.de/mtra bzw. den QR-Code scannen.

Unter allen Teilnehmern bis zum 30.6.2015 verlosen wir 3 kleine Überraschungen.

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5 STRAHLENSCHUTZ

STRAHLENSCHUTZ

Dosismanagement 2014 an der Uniklinik Essen

Fortsetzung

Michael Forsting, Universitätsklinikum Essen

APAC Summit 2014 – Wissenschaftliche Begleitveranstaltung (Bayer) am Rande des RSNA 2014

Michael Forsting stellte das Dosismanagement mit Radimetrics an der radiologischen Abteilung des Uniklinikums Essen vor. Es hilft Dosis-Ausreißer zu erkennen und Protokolle zu optimieren.

Dosismanagement als Teil des Qualitätsmanagements Die Radiologie am Universitätsklinikum Essen arbeitet an fünf unterschiedlichen Standorten. Ein Qualitätsmanagement (QM) „Bei uns ist das Dosismanagewurde bereits ment Teil des QM und erfordert 2001 installiert. Bis somit ein Dosisteam.“ 2013 gab es aber weder ein systematisches Dosismanagement noch ein standardisiertes Protokollmanagement. „2013 haben wir uns dann neue Dosis-Qualitätsstandards gegeben, und zwar im Zuge der Implementierung von Radimetrics“, sagte Forsting.

Wie hoch ist die effektive Dosis pro Untersuchung, und wie sieht die kumulierte Dosis pro Patient im Zeitverlauf aus? Gibt es Dosisabweichungen zwischen unterschiedlichen Scannern? Wo gibt es Dosis-Ausreißer? Derlei Fragen lassen sich mit Radimetrics systematisch angehen und beantworten.

Forsting präsentierte einige Ergebnisse aus den ersten 12 Monaten nach Inbetriebnahme von Radimetrics: • Insgesamt lagen die effektiven Dosen höher als erwartet.

• Trotz ISO-Zertifikats waren die Protokolle unter Dosisgesichtspunkten nicht immer optimal.

• Unterschiedliche CT-Scanner arbeiten mit signifikant unterschiedlicher Dosis.

• Fälle von Nicht-Einhalten des Protokolls konnten identifiziert werden, vor allem in Nachtschichten und am Wochenende.

• Die Anzahl der Dosis-Ausreißer konnte reduziert werden.

Automatisierte Prozesse nicht immer optimal Kann es zu Dosisabweichungen kommen, wenn derselbe Patient am selben Scanner mit identischem Protokoll untersucht wird? Man sollte ein Nein erwarten, aber überraschenderweise lautete die Antwort: Ja, das gibt es. Forsting präsentierte dazu Daten einer Studie an 50 Patienten, die sich jeweils drei CT-Untersuchungen unterzogen hatten.

Alle Untersuchungen umfassten Scans des Thorax , der Leber vor und nach Kontrastmittelgabe, und des gesamten Abdomens nach Kontrastmittelgabe.

Bei jedem Patienten kam dasselbe Protokoll am selben Scanner zum Einsatz, auch die Topogramme wurden in derselben Richtung gefahren. In allen Fällen wurde die iterative Rekonstruktion eingesetzt, außerdem waren auch die automatische Modulation der Röhrenspannung und die automatische Röhrenstrommodulation aktiviert.

Die durchschnittliche effektive Dosis variierte in diesen Untersuchungen um 0,5 mSv bei den Thorax-Scans, um 0,4 mSv bei den Leberscans, und um 0,7 mSv bei den Abdomen-Scans.

Es zeigte sich, dass die effektive Dosis zwischen unterschiedlichen Untersuchungen desselben Patienten signifikant unterschiedlich sein konnte. So lag die Dosis in einem Fall bei 3,9 mSv, bei einer weiteren Untersuchung desselben Patienten bei 4,7 mSv. „Wir dachten zuerst daran, dass der Patient vielleicht Gewicht verloren haben könnte, aber das war nicht der Fall. Diese Abweichungen werden offenbar zu einem großen Teil durch die Algorithmen zur automatischen Dosisreduktion verursacht“, erläuterte Forsting. Es zeigte sich, dass Variationen der Tischhöhe für die beobachteten Dosisabweichungen verantwortlich waren. „Daran hatten wir zuvor nie gedacht“, so Forsting.

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Tägliche Überprüfung der Dosis-Warnmeldungen Jedes Mal, wenn die Dosis einer Untersuchung einen von der Abteilung definierten Grenzwert überschreitet, erhalten die Radiologen per E-Mail eine Warnmeldung.

Am Uniklinikum Essen geschieht das etwa 800 Mal im Monat. In den meisten Fällen erweist sich die hohe Dosis bei genauerer Prüfung als gerechtfertigt, aber die Warnmeldungen helfen jene Fälle herauszufiltern, in denen die Dosis tatsächlich höher war als eigentlich nötig. „Die monatliche Zahl dieser Warnmeldungen geht bei uns jetzt allmählich zurück, aber es ist ein langer Weg bis dahin“, sagte Forsting.

Konsequenzen aus dem Arbeiten mit Radimetrics Als Konsequenz wurden die Protokolle optimiert, die MTRAs nachgeschult und die regelmäßige Überwachung intensiviert. Zusätzlich arbeitet man eng mit den Herstellern zusammen, um das Dosismanagement zu verbessern. Forsting betonte, dass es vor allem das tägliche Überprüfen der Warnmeldungen sei, das zu Verbesserungen führe.

Diskussion In der anschließenden Diskussion wurde Forsting gefragt, wer denn im klinischen Alltag für das Dosismanagement verantwortlich sei. „Bei uns ist das Dosismanagement Teil des QM und erfordert somit ein Dosisteam“, antwortete er. In Essen besteht dies Team aus vier Radiologen, die sich Tag für Tag die aktuellen Warnmeldungen vornehmen – „das ist unverzichtbar“, so Forsting.

Nach dem Monitoring kumulierter Dosen befragt, sagte Forsting, dies sei vor allem ein Problem bei onkologischen Patienten. Wegen der relativ kurzen Abstände zwischen den Untersuchungen bestehe für diese Patienten ein besonderes Risiko dafür, die Grenzwerte zu überschreiten: „Wir sind daher in die Diskussion mit unseren klinischen Ärzten gegangen, ob wir wirklich alle vier Wochen eine CT-Untersuchung benötigen.“ „Können Sie anderen radiologischen Abteilungen eine besondere Empfehlung für das Strahlendosis-Management mit auf den Weg geben?“ fragte eine Zuhörerin.

Forsting unterstrich, wie wichtig es sei, ein spezielles Dosisteam zu etablieren: „Versuchen Sie Strahlendosis-Management auf keinen Fall alleine durchzuführen.“ Er empfahl wöchentliche Arbeitstreffen – „und seien Sie immer ehrlich zu sich selbst!“

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STRAHLENSCHUTZ

Niedrig-Dosis-CT bei Notfallpatienten genauer als ‚bedside’-Thoraxröntgen

Strahlendosis-Management bei Kindern – welche Dosiswerte sind relevant und schnell verfügbar?

ECR 2014

Röntgenkongress 2014

Michael Torkzad, Sollentuna/Schweden

Eine schwedische Studie am Stockholmer KarolinskaKrankenhaus hat die diagnostische Wertigkeit des so genannten ‚bedside’-Thoraxröntgen, also der Aufnahme direkt am Krankenbett, mit der einer Low-Dose-CT des Thorax bei Notfallpatienten verglichen. „Das Low-Dose CT kann das Bedside-Thoraxröntgen ersetzen und liefert ohne ein Mehr an Strahlendosis zusätzliche klinische Informationen.“

Die 16 in dieser kleinen Studie berücksichtigten Patienten waren zu einem im Stehen d u rc h g e f ü h r t e n Röntgen des Thorax nicht in der Lage. Sie wurden daher zur Untersuchung in die radiologische Abteilung gebracht. Sie unterzogen sich sowohl einem Thoraxröntgen am Krankenbett (bCXR), als auch einer Low-Dose CT (LDCT) am 64-Zeilen-Gerät.

Die Thoraxaufnahmen am Krankenbett erfolgten ap mit 150 kV und 2,5 mAs, lateral mit 140 kV und 6 mAs, erläuterte Michael Torkzad aus Schweden. Sie gingen mit einer durchschnittlichen Strahlendosis von 0,7 mSv einher.

Das Protokoll für die LDCT arbeitete mit 100 kV und fest eingestellten 70 mAs. Dies resultierte in einer durchschnittlichen Dosis von 0,59 mSv. Alle Aufnahmen wurden von drei Radiologen unabhängig voneinander beurteilt; dabei achteten sie auf vereinbarte Kriterien wie zum Beispiel das Vorhandensein pulmonaler Atelektasen oder eines Pneumothorax.

Ergebnisse Der so genannte Konfidenz-Score, der die Präzision der gemachten Befunde anzeigt, war für die LDCT mit 3,83 signifikant höher als der für das bCXR. Während es beim bCXR einen falsch-negativen Pneumothorax-Befund gab (also ein tatsächlich vorhandener Pneumothorax übersehen wurde) und zwei falsch-positive Pneumothorax-Befunde (also in zwei Fällen ein Pneumothorax diagnostiziert wurde, der nicht vorhanden war), führte das LDCT zu keinen falschen Pneumothorax-Befunden.

Michael Seidenbusch, LMU München

Im Vergleich zur Low-Dose CT wurden beim Röntgen am Krankenbett folgende Befunde übersehen:

Verschiedene Studien belegen, dass Kinder wesentlich strahlenempfindlicher sind als Erwachsene. Michael Seidenbusch, Arzt und zugleich Medizinphysiker am Institut für klinische Radiologie der LMU München, skizzierte die wichtigsten dosimetrischen Parameter und erläuterte, wie man sie für das Dosismanagement in der pädiatrischen Bildgebung nutzen kann.

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„Rein physikalische Messwerte wie die Kerma sind zwar schnell verfügbar, aber es stellt sich die Frage, wie man von hieraus zu den strahlenbiologisch relevanten Organdosen bzw. zur effektiven Dosis gelangt“, sagte Seidenbusch.

Die Beurteilung etwa des Ausmaßes von Atelektasen oder pleuralen Ergüssen anhand der LDCT-Aufnahmen stimmte zwischen den befundenden Radiologen viel besser überein als beim bCXR.

4 Fälle von pulmonalen Verschattungen 2 Fälle pulmonaler Malignität 1 Fall von Knochenmetastasen 2 Fälle mit freier intraabdominaler Luft 1 Fall von Rippenfraktur

Im Low-Dose CT wurde keiner dieser Zusatzbefund übersehen.

Fazit Ein Low-Dose CT mit geringerer Strahlendosis als das Röntgen am Krankenbett offenbart mehr Befunde und zeigt außerdem eine höhere Übereinstimmung unterschiedlicher Befunder – es erlaubt damit eine zuverlässigere Befundung als das ‚bedside’-Röntgen direkt am Krankenbett. „Das Low-Dose CT kann das Bedside-Thoraxröntgen ersetzen und liefert ohne ein Mehr an Strahlendosis zusätzliche klinische Informationen“, fasste Torkzad zusammen. An der Karolinska-Universität habe man inzwischen für alle entsprechenden Patienten auf das Low-Dose CT umgestellt.

Leider nehme jedoch mit zunehmender Relevanz der Dosisgrößen die Evidenz ab, weil zwischen Kerma und effektiver Dosis mehrere, von Zusatzannahmen geprägte Umrechnungsprozesse stehen.

Dosis-Management in der konventionellen Radiologie In der konventionellen Radiologie lassen sich den verschiedenen Stationen auf dem Weg der Strahlung von der Röntgenröhre bis zum Bildempfängersystem die folgenden Dosisgrößen zuordnen: • Röntgenröhre ‫ ڮ‬mAs-Produkt (Röhrenstrom-Zeit-Produkt) • Messkammer Röntgenröhre ‫ ڮ‬Dosis-Flächen-Produkt (DFP) • Patient ‫ ڮ‬Einfalldosis, Organdosis, Austrittsdosis • Messkammer Bildempfänger ‫ ڮ‬Bildempfängerdosis Das mAs-Produkt als Maß für die durch den Röntgengenerator bereitgestellte elektrische Energie ist nicht nur vom Wirkungsgrad der Röntgenröhre, sondern auch von der in der Kinderradiologie variierenden Gesamtfilterung abhängig und damit als Kenngröße der Strahlenexposition nicht praktikabel. „Das Dosisflächenprodukt ist als räumliche Erhaltungsgröße praktisch und sehr beliebt“, sagte Seidenbusch, zeigte aber an zwei Beispielen, dass man mit unterschiedlichen Feldgrößen (cm2) und Einfalldosen (µGy)

zwar rechnerisch jeweils dasselbe DFP erzielen könne, dies aber nicht bedeute, dass die Gesamtheit der Organdosen bzw. die effektive Dosis für „Bei der Vielzahl verschiedener den Patienten iden- CT-Dosis-Indizes kann sich der tisch sei: „Wer die Anwender leicht verheddern.“ höhere Dosis erhalten hat, ist im Nachhinein schwer zu beurteilen, denn bei dem Patienten mit der höheren Feldgröße sind mehr Organe betroffen, dafür aber mit geringerer Dosis und vice versa.“ Außerdem würden im Dosisflächenprodukt der Dosisbedarf einer Röntgenuntersuchung und die Qualität der Strahlenfeldeinblendung subsumiert. „Die Einfalldosis ist die erste eigenständige Dosisgröße, die uns auf dem Weg der Strahlung von der Röntgenröhre bis zum Bildempfängersystem begegnet“, sagte Seidenbusch. Sie sei zusammen mit der Feldgröße sehr gut zur Ermittlung von Organdosen nach dem Konversionsfaktoren-Konzept zu verwenden.

Insgesamt kann die Organdosis anhand von Konversionsfaktoren aus der Einfalldosis oder dem Dosisflächenprodukt wie folgt errechnet werden: Organdosis = Einfalldosis x Konversionsfaktor Organdosis = DFP x Konversionsfaktor Hingegen seien Austrittsdosis und Bildempfängerdosis nur hilfsweise zur Abschätzung der Strahlenexposition zu gebrauchen, da sich die Umrechnung dieser Dosisgrößen in die Einfalldosis aufgrund der exponentiellen Beziehung zwischen Durchstrahlungsdurchmesser der anatomischen Region und der Schwächung der Röntgenstrahlung vergleichsweise komplex gestalte und mit erheblichen Unsicherheiten verbunden sei.

Dosis-Management in der Computertomographie In der Computertomographie gestaltet sich die Dosimetrie wesentlich schwieriger als in der konventionellen Projektionsradiographie mit planarer Strahlengeometrie. Hier hat sich der CT-Dosis-Index CTDI etabliert.

Fortsetzung Seite 8

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9 STRAHLENSCHUTZ

STRAHLENSCHUTZ

Fortsetzung Fazit Zusammenfassend formulierte Seidenbusch folgende Empfehlungen: Wer eher dosimetrisch orientiert ist, verwende am besten die Einfalldosis als Maß für den Dosisbedarf einer konventionellen Untersuchung und den CTDIair in Verbindung mit Gesamt-mAs oder das DLP in Luft als Maß für den Dosisbedarf einer CT-Untersuchung.

Wer stark klinisch orientiert ist, verwende das DFP als summarisches Maß für die strahlenhygienische Qualität einer konventionellen Röntgenuntersuchung und die gewichteten CTDIs als grobes Maß für die Strahlenexposition in der CT. Dosis-Flächen-Produkt (DFP, DAP)

Einfalldosis

mAs-Produkt

Austrittsdosis

BildempfängerDosis

Organdosis © 2014 Dr. Michael Seidenbusch

Abbildung: Dosisgrößen in der konventionellen Radiologie (die Abbildung des mathematischen Phantoms wurde der Dosimetrie-Software „PCXMC 1.5“ der Radiation and Nuclear Safety Authority (STUK), Helsinki, entnommen).

Es handelt sich um das arithmetische Mittel der in einer Einzelschicht in der Patientenachse z erzeugten Dosisverteilung.

Allerdings wurden in den letzten Jahren gleich eine ganze Reihe verschiedener CT-Dosis-Indizes definiert: CTDIFDA / CTDI100 / CTDIair / CTDIvol sind nur einige von ihnen. „Hier kann sich der Anwender leicht verheddern“ sagte Seidenbusch.

Er selbst bevorzuge die Verwendung des CTDIair, der die Achsendosis in Luft angebe.

Beim CTDIw handelt es sich, so Seidenbusch, um einen gewichteten CTDI, bezogen auf ein 16 cm bzw. 32 dickes PMMA-Phantom, der sich zwar als grobes Maß für die Abschätzung der Strahlenexposition bei erwachsenen Patienten eigne, aber nicht primär für den Einsatz bei Kindern entwickelt worden sei.

„Der CTDI funktioniert gut, solange sich die Schichten nicht überlappen“, sagte Seidenbusch, in dem Falle eigne sich die synonym als ,Volumen-CTDI´ bezeichnete und mit MSAD abgekürzte ‚Multiple Slice Average Dose’, bei der Überlappungen über die gesamte Scanlänge berücksichtigt werden.

Eine sehr gute Ausgangsdosisgröße für die Ermittlung von Organdosen nach dem Konversionsfaktoren-Konzept sei das Dosislängenprodukt DLP, zumal viele der publizierten CT-Konversionsfaktoren bereits auf das DLP bezogen seien.

Die Organdosis in der CT errechnet sich dann aus Dosislängenprodukt und Konversionsfaktor: Organdosis = DLP x Konversionsfaktor

Diskussion Aus dem Auditorium kam der Hinweis auf die sehr unterschiedlichen dosimetrischen Standards der Industrie.

Tatsächlich herrsche hier eine babylonische Sprachenvielfalt, bestätigte Seidenbusch, da in der CT-Dosimetrie nicht nur zahlreiche CTDI-Varianten existierten, sondern auch die festgelegten Dokumentationsstandards (z. B. der DICOM-Standard) von den Geräteherstellern unterschiedlich verwendet würden. Leitlinien könnten hier für Abhilfe sorgen.

Der Vorsitzende der Session, Erich Sorantin aus Graz, bat den Referenten um eine Empfehlung, welche Dosiswerte eine radiologische Abteilung dokumentieren solle, um für kommende Audits gewappnet zu sein. „Ich würde dazu neigen, in der CT den CTDI in Luft zu dokumentieren“, empfahl Seidenbusch, und falls man diesen Wert nicht erhalte, das Dosislängenprodukt.

Abschließend wurde das Problem angesprochen, dass die ermittelten Dosiswerte meist doch nur ins PACS als „Datenfriedhof“ geschickt würden. Von den anwesenden Zuhörern gaben fast alle an, Dosisdaten im PACS zu speichern. Auf die Frage jedoch, wer von ihnen die Möglichkeit habe, sich zum Beispiel wöchentlich die applizierten Dosen anzeigen und analysieren zu lassen, meldete sich nur noch jeder Zehnte.

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KINDERRADIOLOGIE

Optimierter Workflow beim Röntgen von Kindern

Kinder im CT: Tipps und Tricks Sabine Weissensteiner, LKH-Universitätsklinikum Graz

Birgit Oppelt, LKH-Universitätsklinikum Graz

Röntgenkongress 2014

Röntgenkongress 2014

Kinder besitzen eine höhere Strahlenempfindlichkeit als Erwachsene. Bei einer Untersuchung im CT müssen daher alle Möglichkeiten genutzt werden, um die Strahlung zu reduzieren.

Weissensteiner gab zu bedenken, dass bei Verwendung von Röhrenmodulatoren solche Auflagen auch kontraproduktiv sein können: „Reden Sie mit Ihrem Hersteller, was bei Ihrem Gerät das richtige Vorgehen ist.“

Die Untersuchung von Kindern ist eine Aufgabe, die gut geplant und schonend durchgeführt werden sollte. Wie sie persönlich diese Herausforderung angeht, schilderte Birgit Oppelt von der Uniklinik Graz.

Nur rund acht Prozent aller radiologischen Untersuchungen finden mit einem CT-Gerät statt. Trotzdem trägt dieses Verfahren 61 Prozent zur kollektiven Strahlendosis bei. „Daher ist es wichtig, diese Untersuchungen dosisorientiert zu fahren, insbesondere bei Kindern“, sagte Sabine Weissensteiner von der Uniklinik Graz.

Protokoll Vor dem Scan sollten der herstellerübergreifende Dosisindex (CTDI oder besser der pitchkorrigierte CTDIvol) und das Dosis-Längen-Produkt (DLP) auf der CT-Konsole mit den Referenzwerten verglichen werden. „Das ist in der Kinderradiologie etwas aufwendiger, da die Werte altersabhängig sind“, erklärte Weissensteiner.

„Säuglinge und Kleinkinder sind Instinktpersonen, die auf unerwartete Situationen abwehrend reagieren“, erläuterte Oppelt die häufige Angst von Kindern bei Untersuchungen. Die Radiologietechnologin – so die Bezeichnung für die österreichischen MTRA – arbeitet an der einzigen kinderradiologischen Abteilung in Österreich.

Die Röhrenspannung einer CTA bei Kindern sollte zwischen 80 und 100 kV liegen. Bei kleinen Kindern reichen meist 80 kV. Wird der Röhrenstrom (mAs) erhöht, steigt auch die Strahlenbelastung. Erhöht man den Pitch, um den Röhrenstrom niedrig zu halten, führt das nicht zu einer Strahlendosisreduktion (z.B. 100 mAs bei Pitch 2 = 200 mAs).

In Graz ist man gut darauf vorbereitet, den kleinen Patienten ihre Angst zu nehmen. Sich Zeit zu nehmen spielt dabei eine wichtige Rolle. Oppelt und ihre Kolleginnen setzen zudem auf spielerische Elemente. Am Röntgengerät sitzt beispielsweise ein großer gelber Stofftiger, der als Durchführer der Untersuchung vorgestellt wird. „Nicht wir machen die Aufnahme, sondern der Tiger“, erklärt Oppelt den Kindern. Das macht sie neugierig. „Be a clown, be cool“ oder „Atme tief ein, wir tauchen jetzt ab“, das sind weitere Bilder, um die Kinder abzulenken und Aufnahmen in einer Atempause zu akquirieren.

Kinder haben ein deutlich höheres Risiko als Erwachsene, an einem strahleninduzierten Tumor zu erkranken. Vor allem in jungen Jahren ist das Gehirn sehr strahlensensibel, die Gefahr für die Gonaden erhöht sich dann erst in der Pubertät. „Lassen Sie das Kinn anziehen, dann sind die Augenlinsen besser geschützt.“

Kinder haben ein besonderes Recht darauf, nach dem ALARA (As Low As Reasonably Achievable)-Prinzip mit der geringsten möglichen Strahlendosis untersucht zu werden.

Technische Möglichkeiten Die Dosis lässt sich beispielsweise mit Hilfe der iterativen Rekonstruktion (IR) modulieren. „Was Sie da machen können, ist geräteabhängig“, erklärte Weissensteiner.

Mit der IR lasse sich das Rauschen um bis zu 50 % reduzieren. Eine Reduktion von bis zur Hälfte der Dosis lässt sich auch durch posterior-anteriore Positionierung der Röhre erreichen. „Meistens ist das genau umgekehrt eingestellt“, erklärte Weissensteiner. Zur weiteren Vertiefung empfahl sie die Übersichtsarbeit von Sorantin E et al. (Eur J Radiol 2013), in der auf die einzelnen Möglichkeiten der Strahlenreduktion bei pädiatrischen CTs eingegangen wird.

Lagerung Die Arme sollten über den Kopf positioniert werden, die Lagerung insgesamt isozentrisch sein. Ein weiterer Tipp bei Schädelaufnahmen: „Lassen Sie das Kinn anziehen, dann sind die Augenlinsen besser geschützt. Klappt das nicht, kippen Sie die Gantry.“ Mit Körperauflagen lassen sich oberflächliche Organe wie Schilddrüse, weibliche Brust und Augenlinsen schützen.

Der Scanbereich sollte nur so lang sein, wie er für die Diagnostik wirklich erforderlich ist. „Überlegen Sie, was ausreicht“, mahnte Weissensteiner.

Bei der Dosierung von Kontrastmittel sollten Alter, Körpergröße, Körpergewicht und die GFR berücksichtigt werden. Weissensteiner nannte eine Kontrastmittelmenge von 300 mg/ml für Kinder mit einem Körpergewicht unter 30 kg und von 350 mg/ml bei einem Gewicht von über 40 kg als meist ausreichend.

Take-Home-Message „Jede CT, die nicht gemacht wird, spart Strahlendosis“, kommentierte Weissensteiner ihre Forderung nach einer sorgfältigen Indikationsstellung.

Ist eine CT indiziert, sollte die Scanlänge möglichst kurz gewählt und das Kind sorgfältig gelagert werden. Die Gonaden sollten soweit möglich außerhalb des Scanbereichs liegen.

Weissensteiner riet zudem eigene, indikationsbezogene Organprogramme für Kinder zu erstellen. „Und überlegen Sie immer wieder, ob Sie die nicht noch besser machen können.“ Als mögliche Stellschrauben nannte sie kV, mAs, eff mAs und Rauschindex.

Ein weiterer Faktor, der die Kinder beruhigt, ist das Einbeziehen von Begleitpersonen. Im Arm der Mutter oder des Vaters ist Vieles gar nicht mehr so schlimm. „An anderen Kliniken werden häufig noch Haltevorrichtungen verwendet, um die Kinder zu fixieren. Wir nutzen solche nur noch selten, da wir die Begleitperson bitten, das Kind zu halten“, erklärte Oppelt. Bei einer Thoraxaufnahme beispielsweise kann die Hilfsperson hinter dem Detektor stehen.

Warum Kinder in der Radiologie eine Herausforderung sind, erklärte Oppelt anhand der Gewichtsklassen: Erwachsene wiegen zwischen 40 und 160 Kilogramm, das ist eine Variable um den Faktor 4. Kinder dagegen können zwischen 400 Gramm und 120 Kilogramm wiegen, was einem Faktor von 300 entspricht.

Technische Möglichkeiten Diese enorme Bandbreite muss bei den Einstellungen berücksichtigt werden. Bei neonatalen Untersuchungen bedeutet dies beispielsweise, die Feldgröße auf einen Zentimeter zu begrenzen. Jeder weitere Zentimeter lässt die Strahlenbelastung um 33 % ansteigen. Bleiabdeckungen dürfen auf keinen Fall in das Messfeld geraten.

Mit Zusatzfiltern „An anderen Kliniken werden lässt sich die bild- häufig noch Haltevorrichtungen wirksame Strah- verwendet, um die Kinder zu lung erhöhen. Die fixieren. Wir nutzen solche nur Röhrenspannung noch selten, da wir die Begleitsollte zwischen 60 person bitten, das Kind zu und 90 kV liegen. halten.“ Sowohl die deutsche Bundesärztekammer als auch der Arbeitskreis für Kinderradiologie in Österreich haben zur pädiatrischen Bildgebung Leitlinien herausgegeben. Zudem helfen Belichtungstabellen bei der richtigen Einstellung. „Die sollten Sie sich anschauen“, riet Oppelt.

Zur Vertiefung empfahl sie ihr Buch „Pädiatrische Radiologie für MTRA/RT“, 2010 im Thieme Verlag erschienen.

Das Buch enthält praktische Tipps für unterschiedliche Untersuchungen.

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13 MAMMOGRAPHIE

MAMMOGRAPHIE

Mammographie: Erfahrene MTRA nicht unbedingt besser als Nachwuchskräfte

MR-Mammographie: Freund oder Feind?

ECR 2014

Bayer Lunchsymposium | MRI Symposium Garmisch 2015

Carey van Landsveld-Verhoeven, Universität Nijmegen/Niederlande

Lale Umutlu, Universitätsklinikum Essen

Ziel dieser Studie war es, die Qualität der Positionierung der Brust an den niederländischen Brustzentren zu beurteilen und dabei zu vergleichen, wie gut hier kürzlich ausgebildete und langjährig erfahrene MTRA abschneiden.

Dieser Unterschied war statistisch signifikant, das heißt, man kann davon ausgehen, dass er tatsächlich so hoch ist und nicht etwa durch einen Zufall oder einen Fehler in der Studie verursacht wurde.

Obwohl die MR-Mammographie in der Brust-Diagnostik sensitiver ist als die anderen Modalitäten, wird die Methode kontrovers diskutiert. Warum das so ist, erläuterte Lale Umutlu, Universität Essen.

Die in den Niederlanden erforderliche Zusatzqualifikation für MTRA an Brustzentren umfasst sechs Wochen praktischen Arbeitens, fünf Tage Theorie und ein Examen, in dem 50 Mammogramme zu beurteilen sind.

Der Prozentsatz angemessener MLO-Aufnahmen lag bei 91,9 % für die neuen MTRA gegenüber 84,5 % für die erfahrenen Kräfte. Auch dies war statistisch signifikant.

Brustkrebs stellt bei Frauen die häufigste Tumormanifestation dar. Etablierte Verfahren in der Mammadiagnostik sind Brust-Ultraschall und Röntgen-Mammographie. Welchen Stellenwert die MR-Mammographie hat, wird noch diskutiert. Dies sei verwunderlich, da die Röntgen-Mammographie in Studien maximal eine Sensitivität von 50 % (32-50 %) erreiche. „Da können Sie auch eine Münze werfen“, sagte Umutlu.

„Weil die MTRA eine so wichtige Rolle beim Mammascreening spielen, müssen sie ihre einmal erlernten Fähigkeiten unbedingt auf einem hohen Niveau erhalten.“

In den alle drei Jahre stattfindenden Audits, denen sich niederländische Mammographiezentren unterziehen, werden die Screening-Ergebnisse, die Leistungen der einzelnen Radiologen, die technische Qualität der Geräte sowie die Positionierungstechnik der MTRA begutachtet. Für Letzteres werden aus jeder Untersuchungseinheit Mammogramme von vier verschiedenen Tagen ausgewählt, insgesamt 140 Mammogramme pro Einheit.

Die Unterschiede erklärten sich nicht durch eine höhere Anzahl von Fehlern bei der Positionierung, sondern dadurch, dass die gemachten Fehler im Durchschnitt gravierender waren.

Das einzige Kriterium bei den CC-Aufnahmen, bei dem die neuen MTRA weniger gut abschnitten als die erfahrenen, war die Darstellung des Pectoralis-Muskels – „das am schwierigsten einzuhaltende Kriterium“, wie van Landsveld-Verhoeven sagte. Eine häufige Fehlerquelle bei den CC-Aufnahmen war die Einhaltung der Gerätehöhe – hier schnitten die neuen MTRA im Vergleich deutlich besser ab als ihre erfahreneren Kolleginnen und Kollegen.

Die Sensitivität der MR-Mammographie liegt mit 71 - 97 % deutlich höher.

Auswertung von mehr als 40.000 Mammographien Für die vorliegende Studie wurden jeweils rund 7.000 MLO (medio-lateral-oblique) und 7.000 CC (cranio-caudale) Aufnahmen ausgewertet, die von MTRA durchgeführt wurden, die ihre Screening-Zusatzausbildung erst kürzlich durchlaufen hatten. Von erfahrenen Mammascreening-MTRA wurden doppelt so viele Mammogramme ausgewertet, also rund 14.000 MLO-Aufnahmen und fast 15.000 CC-Aufnahmen. Die erfahrenen MTRA durchlaufen alle drei Jahre einen Refresherkurs.

Bei den MLO-Aufnahmen bereitete die Erfassung der inframammären Falte beiden Gruppen die meisten Probleme. Hier schnitten die erfahrenen MTRA deutlich besser ab.

• Frauen mit einer BRCA 1 oder BRCA 2 Mutation • Verwandte ersten Grades (= Schwester, Mutter, Tochter) zu einer Frau mit BRCA 1/2 Mutation, die sich keinem genetischen Test unterzogen haben • Frauen, die zwischen ihrem 10. und 30. Lebensjahr eine Brustbestrahlung hatten • Frauen, die selbst ein Li-Fraumeni-, Cowden- oder Bannaya-Riley-Ruvalcaba-Syndrom haben oder ein solches in der Verwandtschaft ersten Grades bekannt ist

All diese Aufnahmen wurden anhand definierter Kriterien beurteilt, darunter die Erfassung der inframammären Falte und das Profil der Mamillen. Damit die Positionierung der Brust als ‚angemessen’ bewertet werden konnte, musste eine Aufnahme nicht fehlerfrei sein, sondern die Positionierung galt dann als angemessen, wenn die Bildqualität für eine Befundung ausreichte.

„Weil die MTRA eine so wichtige Rolle beim Mammascreening spielen, müssen sie ihre einmal erlernten Fähigkeiten unbedingt auf einem hohen Niveau erhalten“, mahnte van Landsveld-Verhoeven. Dafür seien ein präzises Feedbacksystem zur erzielten Qualität und kontinuierliche Schulungen wichtig. Der in den Niederlanden übliche Weiterbildungsturnus für MTRA im Mammascreening sei mit drei Jahren vermutlich zu lang; die Auffrischungskurse müssten häufiger stattfinden, um die bestmögliche Qualität des Screenings zu sichern.

Sinnvoll sei ein individuelles Monitoring mit Nachschulungen bei Bedarf.

Ergebnis: Weniger erfahrene Screening-MTRA positionieren die Brust sorgfältiger Die kürzlich ausgebildeten Screening-MTRA lieferten mit einem Prozentsatz von 96,5 % adäquate CC-Mammogramme und schnitten damit besser ab als die erfahrenen MTRA mit 86,4 %.

Fazit Insgesamt erwies sich die Positionierung der Brust durch die neuen MTRA als besser als die durch die erfahreneren MTRA. Bei letzteren treten mehr gravierende Positionierungsfehler auf.

MR-Mammographie bei Hochrisiko-Patientinnen Besonders umstritten sei die Bedeutung der MR-Mammographie bei High-Risk-Patientinnen, erklärte Umutlu.

Ein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben laut Amerikanischer Krebsgesellschaft (ACS):

MR-Mammographie als Stand-Alone-Technik Während die MARIBS-Studie (Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer) bei High-Risk-Patientinnen noch eine Kombination aus MRund Röntgen-Mammographie empfahl (Leach MO et al.

Lancet 2005) – „Die MARIBS-Studie basierte noch auf alten Daten“, erklärte Umutlu – halten neuere Untersuchungen die alleinige MR-Mammographie für ausreichend (Sardanelli F et al. Eur Radiol 2012).

Kuhl C et al. (J Clin Oncol 2010) fanden beispielsweise für die alleinige MR-Mammographie eine fast doppelt so hohe Detektionsrate zusätzlicher Karzinome wie mit Ultraschall oder Röntgen-Mammographie. Durch Kombination der MR-Mammographien mit einem dieser beiden anderen Verfahren erhöhte sich dieser Wert entweder gar nicht (+ Ultraschall) oder nicht signifikant (+ Röntgen-Mammographie; 14,9 % vs. 16 %). Kuhl et al. plädierten daher dafür, die MR-Mammographie als einzige („stand alone“) Technik „Bei einer Sensitivität von 50 einzusetzen.

Prozent können Sie auch eine Münze werfen.“ MR-Mammographie wird schneller In einer weiteren Studie konnten Kuhl et al. nachweisen, dass sich mit einem auf das Screening abgestimmten MR-Protokoll (nur eine Akquisition vor und nach Kontrastmittelgabe) genauso gute Ergebnisse erzielen lassen wie mit der diagnostisch vollwertigen MR-Mammographie (J Clin Oncol 2014). Die Röntgen-Mammographie schnitt dabei im Vergleich signifikant schlechter ab.

Das verkürzte MR-Protokoll dauere gerade einmal drei Minuten und die Befundung nur 30 Sekunden, ergänzte Umutlu.

Präoperatives Staging Für die Operationsplanung relevante Information sind Tumorausdehnung und -infiltration sowie der Ausschluss einer kontralateralen Manifestation. „Wir wissen, dass die MR-Mammographie hier besser ist“, sagte Umutlu.

Dass dies trotzdem noch diskutiert werde, liege an zwei Studien (COMICE und Monet). Auf die Ergebnisse von COMICE (Turnbull L et al. Lancet 2010) ging Umutlu näher ein: Die Studie mit 1.623 Patientinnen bescheinigte der MR-Mammographie weder bei den Re-Operationen noch bei den Exzisionsraten eine Überlegenheit gegenüber der Tripel-Diagnostik aus Klinik, Ultraschall und Röntgen-Mammographie.

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15 MAMMOGRAPHIE

NEURORADIOLOGIE

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NEURORADIOLOGIE

Mit funktioneller MRT Hirntumoren besser einordnen Elke Hattingen, Universitätsklinikum Bonn

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neuroRAD 2014

Elisabeth Morris hat sich die Studie genauer angeschaut (Lancet 2010,375:528-30) und äußerte folgende Kritikpunkte: • Die Resektionsareale waren extrem weit gewählt, was heute nicht mehr üblich ist. „Heute wird minimal-invasiv operiert, das verlangen auch die Patientinnen“, erklärte Umutlu.

• Einem Drittel der Mastektomien (16/58) lag kein Biopsiebefund zugrunde.

• Um als Brustkrebszentrum aufgenommen zu werden, mussten die Kliniken lediglich eine Patientin pro Monat behandelt haben. 86 % der Studienteilnehmerinnen wurden von Ärzten rekrutiert, die in den sechs Jahren durchschnittlich nur zehn Frauen eingeschlossen hatten. „Da stellt sich natürlich die Frage, ob die Definition ‚Brustkrebszentrum’ nicht zu lasch gestellt wurde.“ Zurzeit laufen Studien, die die Überlegenheit der MR-Mammographie belegen sollen. Umutlu nannte die Multicenter International Prospective Meta-Analysis (MIPA). „Die Sorge des Overtreatments wird nicht durch die MR-Mammographie geprägt, sondern durch das, was wir daraus machen“, gab Umutlu abschließend zu bedenken.

Zum Nachlesen empfahl Lale Umutlu das eLearning Modul “Breast MRI” unter • www.radiology.bayer.com/training/breast-mri

Die funktionelle MR-Diagnostik liefert bei Hirntumoren zusätzliche wichtige Informationen.

Hirntumoren Maligne Läsionen in Gehirn haben eine unterschiedliche Altersverteilung, erläuterte Elke Hattingen, Leiterin der Neuroradiologie am Universitätsklinikum Bonn. So kommen beispielsweise Lymphome oder Myome in jungen Jahren nur selten vor und Gliome treten in allen Altersklassen auf. „Bei der Beurteilung sind die Klinik, eine bekannte Epilepsie und das Alter der Patienten entscheidende Informationen“, erklärte Hattingen.

Generell sollte jeder Hirntumor operiert und eine Histologie gewonnen werden. Wie radikal dieser Eingriff durchgeführt werden kann, hänge von der Lage des Tumors ab.

Die funktionelle MRT hilft die Tumorausdehnung im Gehirn zu bestimmen. Welche Techniken – Diffusion, Perfusion oder Spektroskopie – die beste Aussagekraft liefern, hängt vom Tumorstadium ab. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat dafür Einteilungen wie diese entwickelt: • WHO Grad II – die Tumorzellen werden dichter (Diffusion) und es kommt zu Kernatypien.

• WHO Grad III – die Mitose-Rate steigt (Spektroskopie) und eine Endothelproliferation findet statt (Perfusion).

Die zusätzliche Gabe von Kontrastmittel verbessert häufig die diagnostische Genauigkeit. Dabei solle man aber nicht zwangsläufig davon ausgehen, so Hattingen, das mehr Enhancement gleich höhere Malignität bedeute. „Beispielsweise reichern 30 Prozent der Astrozytome überhaupt kein Kontrastmittel an. Und bei benignen Tumoren gehen rund 20 Prozent mit einer Kontrastmittelanreicherung einher.“

MR-Diffusion (DWI) Die Diffusion misst die Bewegung der Wasserstoffmoleküle im Gehirn. Die Messgröße ist der Diffusionskoeffizient ADC (Apparent Diffusion Coefficient). Bei normaler Zellverteilung können Protonen ungehindert diffundieren – der ADC-Wert ist hoch.

Breiten sich Tumorzellen weiter aus, reduziert sich der Extrazellularraum und die Wassermoleküle können nicht mehr frei diffundieren – der ADC-Wert nimmt ab. „Wenn man etwas Zystisches sieht, das im DWI leuchtet, ist das ziemlich pathognomonisch* für ein Epidermoid – auch wenn man das leicht übersehen kann“, erklärte Hattingen anhand eines Bildes. Epidermoide sind gutartige, angeborene Fehlbildungen im Kleinhirnbrückenwinkel. Sie sind selten, wachsen langsam und machen häufig erst im mittleren Lebensalter Beschwerden.

MR-Perfusion Mit der Perfusion können Gefäßneubildungen über Endothelproliferation detektiert werden. Gemessen wird der Blutfluss, zum Beispiel das zerebrale Blutvolumen (CBV). Bei hochmalignen Tumoren (WHO III-IV) liegt das CBV deutlich höher als bei niedrigmalignen Hirntumoren (WHO I-II).

Der CBV-Wert hilft auch bei der Differentialdiagnose, erläuterte Hattingen. Als Beispiel nannte sie die Unterscheidung von Glioblastom und ZNS-Lymphom. Glioblastome seien im Gegensatz zu Lymphomen sehr gut vaskularisiert, also mit Gefäßen versorgt. Beide Tumoren sind maligne, sind aber therapeutisch unterschiedlich zu behandeln.

* pathognomonisch (griechisch) bedeutet „krankheitskennzeichnend“.

Gemeint ist ein Symptom oder ein Merkmal, das auch ohne weitere Hinweise für eine bestimmte Diagnose ausreicht, weil es nur bei jeweils einer ganz bestimmten Krankheit auftritt.

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Werde bei einem Lymphom zur akuten Entlastung Kortison gegeben, könne man damit nicht selten eine Art „Wunderheilung“ erzielen. Der Nachteil sei aber, dass dann die Histologie meist keine verwertbaren Ergebnisse mehr bringe. „Dann bleibt ihnen nichts ande- „Man sollte nicht zwangsläufig res übrig als zu warten, davon ausgehen, dass mehr bis das Lymphom wieder Enhancement gleich höhere wächst. Daher: Bei Lym- Malignität bedeutet.“ phom-Verdacht so schnell wie möglich biopsieren.“ MR-Spektroskopie (MRS) Mit der MRS lassen sich Signale verschiedener Stoffwechsel-Zwischenprodukte (Metaboliten) sichtbar machen. Wichtige Metaboliten sind: 1. N-Acetyl-Aspartat (NAA)-Peak: „Wenn Sie das sehen, ist das immer ein gutes Zeichen – das Gehirn ist gesund.“ 2. Creatinin (Cr)-Peak: Der Spitzenwert kann bei Tumoren sowohl erhöht als auch erniedrigt sein.

3. Cholin-Peak: „Der Peak ist für uns entscheidend“, sagte Hattingen. Er werde erst sichtbar, wenn sich Cholin aus der Zellmembran abgelöst hat, also wenn ein Zellumbau stattfindet. Vereinfacht könne man sagen, je höher das Cholin, desto maligner der Tumor. Cholin-Karten helfen auch, dem Operateur die richtige Stelle für eine Biopsie zu empfehlen.

Auf die Frage, wie häufig denn am Universitätsklinikum Bonn die MR-Spektroskopie eingesetzt werde, antwortete Hattingen: „Das ist eher ein Verfahren in der Erstdiagnostik. Bei der Verlaufskontrolle erschweren beispielsweise Einblutungen die Interpretation.“

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SICHERHEIT

Leber-MRT bei Metastasen

Implantate im MRT nicht immer kontraindiziert

Bayer Lunchsymposium | MRI Symposium Garmisch 2015

neuroRAD 2014

Timm Denecke, Charité Berlin

Die MR-Bildgebung spielt heute bei der Therapieplanung eine wichtige Rolle. Leberspezifische Kontrastmittel haben die Aussagekraft der MRT verbessert. „Bei welcher Metastase nehmen wir welche Therapie? Das herauszufinden ist die Krux“, umriss Timm Denecke von der Berliner Charité das Problem.

Dabei sei die Gretchenfrage, ob lokal behandelt werden könne oder eine Chemotherapie notwendig werde.

„Der Metastasen-Nachweis ist aber nicht alles. Wir wollen auch wissen, ob dem Patienten genug Restgewebe zum Überleben bleibt.“

Die Bildgebung muss daher folgende Fragen beantworten können: • Wie viele Herde gibt es?

• Wo liegen sie und in welcher Beziehung stehen sie zu den Gefäßen?

• Bleibt nach einer Teilresektion ausreichend Restgewebe?

Metastasen kolorektaler Karzinome (CRC) Ein hepatisch limitierter Befall ist potentiell heilbar; somit ist die Resektion des oder der Metastasen anzustreben.

Niekel MC et al. (Radiology 2010) empfahlen bei Verdacht auf CRC-Metastasen die MRT. Die Untersuchung wertete die Daten von 39 prospektiven Studien mit insgesamt 3.391 Patienten aus.

Verglichen wurden die Befunde von CT, MRT, FDG-PET und FDG-PET/CT. Bei Läsionen ≤ 10 mm erreichte die MRT eine deutlich höhere Sensitivität als die CT (60 % vs.

47 %). Bei Läsionen ≥ 10 mm lagen die Sensitivitäten mit 89 % beziehungsweise 87 % näher beieinander.

Leberspezifisches Kontrastmittel Der Einsatz eines leberspezifischen Kontrastmittels hat die Aussagekraft der MRT erhöht. Damit könne eine dynamische Phase akquiriert werden, so Denecke: „Die Metastasen werden scharf und exakt abgebildet.“

Sabine Heiland, Universitätsklinikum Heidelberg

Die randomisierte, multizentrische VALUE-Studie (Zech CJ et al. 2014) verglich die MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel (Gd-EOB-DTPA) mit einer MRT mit extrazellulärem Kontrastmittel (ECCM) und der kontrastmittelverstärkten CT. Dabei zeigte sich die MRT mit Gd-EOB-DTPA den beiden anderen Verfahren in seiner diagnostischen Aussagekraft überlegen: 88% der Läsionen stimmten mit dem operativen Ergebnis überein, bei der ECCM-MRT waren es nur 74 % und bei der kontrastverstärkten CT lediglich 62 %.

Zudem war nach MRT mit Gd-EOB-DTPA in keinem Fall eine weitere Zusatzdiagnostik erforderlich. „Der Metastasen-Nachweis ist aber nicht alles. Wir wollen auch wissen, ob dem Patienten genug Restgewebe zum Überleben bleibt“, sagte Denecke. Auch hier helfe die MRT mit dem leberspezifischen Gd-EOB-DTPA weiter: T1w 3D FS-Sequenzen (VIBE) mit einem auf 30 Grad erhöhten Flip-Winkel erlaubten eine schnelle und akkurate Schwellenwertvolumetrie in der hepatobiliären Phase (Grieser C et al. Acta Radiol 2014).

Reicht das Restvolumen nicht aus, komme eine venöse Embolisation in Betracht (Kishi Y et al. Ann Surg 2009).

Fazit Die MRT bei Lebermetastasen erkennt nicht nur die Läsionen, sondern kann diese auch topographisch einordnen und erlaubt Volumenfunktionstests. Damit ist die MRT ein wichtiger Bestandteil in der Diagnostik und Therapieplanung.

Literatur • Niekel MC et al. Radiology 2010;257(3):674-84 • Zech CJ et al. Br J Surg 2014;101(6):613-21

Die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Patienten Implantate im Körper haben, steigt. Heute bedeutet das aber nicht mehr zwangsläufig, dass diese Patienten nicht ins MRT dürfen. „Wenn Sie an Ihrem MR-Gerät stehen, haben Sie immer die einschlägigen Bilder: kein Herzschrittmacher, keine Implantate. Trotzdem liest man immer häufiger: Geht doch“, sagte Sabine Heiland, Leiterin der Experimentellen Radiologie am Universitätsklinikum Heidelberg. Implantate müssten differenziert betrachtet werden, nicht nur Material, Lage und Größe seien entscheidend: „Es gibt auch aktive Implantate, zum Beispiel Herzschrittmacher oder Insulinpumpen, und passive Implantate wie Hüftendoprothesen.“ Sicherheit überprüfen Ob Patienten mit Implantaten ins MRT dürften, muss vorher geklärt werden. „Auf der sicheren Seite sind Sie, wenn der Patient eine entsprechende Bescheinigung dabei hat“, sagte Heiland. Da dies aber nicht immer der Fall sei, müsse man auf den Websites der Hersteller schauen oder auf unabhängigen Übersichtseiten.

Heiland empfahl die Website www.mrisafety.com. Hier finde man schnell die wichtigsten Informationen. „Es gibt zwar auch deutsche Seiten, aber die sind sehr restriktiv. Damit kann man im Alltag häufig nicht so viel anfangen“, beurteilte Heiland. Wichtig sei auch, den Patienten im Vorfeld ausführlich aufzuklären. „Und versuchen Sie alles, was er haben könnte, herauszukitzeln.“ Auch ‚Altlasten‘ sollte man dabei nicht vergessen. Viele Patienten hätten bereits wiederholt Implantate bekommen. Bei Schrittmacherwechsel würden beispielsweise die Kabel des alten Schrittmachers meist im Körper belassen. Zu beachten sei auch, dass die Sicherheit von Implantaten im MRT von der Feldstärke abhängt. „Wenn das Material bei 3 Tesla als sicher eingestuft wird, ist es das auch bei 1,5 Tesla. Umgekehrt gilt das aber nicht!“ erklärte die Physikerin.

Kann die Unbedenklichkeit von Implantaten nicht einwandfrei belegt werden, bleibe nur noch nach Safety-Studien zu suchen oder eigene Sicherheitsuntersuchungen durchzuführen. „Aber wer hat schon das Equipment, um so etwas zu machen.“ Kann die Kompa- „Wenn das Material bei 3 Tesla tibilität nicht ein- als sicher eingestuft wird, ist es wandfrei nachge- das auch bei 1,5 Tesla. wiesen werden, Umgekehrt gilt das aber nicht!“ würden sie bei den Studienteilnehmern in ihrer Abteilung kein Risiko eingehen, erläuterte Heiland. Bei Patienten müssten Nutzen und Risiko sehr sorgfältig abgewogen werden: „Sie müssen immer die Patientensicherheit im Blick haben.“ Was im MRT passieren kann Die Implantate sind während der Untersuchung verschiedenen Kräften ausgesetzt: • Statisches Magnetfeld: Verschiebungen und Verbiegungen von ferromagnetischem Materialien möglich • HF/Gradienten-Feld: Die induzierte Spannung kann Einstellungen aktiver Implantate beeinflussen (z.B. Herzschrittmacher, Insulinpumpen, Cochlea-Implantate, Tiefenstimulatoren) • Hochfrequenz-Feld (HF): Temperaturanstieg in Gewebe und Materialien • Wechselwirkungen bei defekten oder gebrochenen Implantaten möglich „Überlegen Sie auch, ob das Implantat einen stromdurchflossenen Leiter hat, beispielsweise ein Schrittmacherkabel. Das dürfen Sie nicht vernachlässigen“, warnte Heiland und erinnerte nochmals an verbliebene Kabel früherer Geräte.

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19 SICHERHEIT

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SICHERHEIT

Herzschrittmacher im MRT

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Roger Lüchinger, ETH Zürich Röntgenkongress 2014

Heiland nannte eine Studie von Langman DA et al. (J Magn Reson Imaging 2011), in der die Hitzeentwicklung in abgeschnittenen Schrittmacherkabeln an einem 1,5-TeslaGerät überprüft worden war. Ein Teil dieser Kabel war am abgeschnittenen Ende mit einer Silikonkappe isoliert worden (capped), der andere nicht (uncapped). Erstaunlicherweise stieg die Temperatur bei den isolierten Kabeln deutlich stärker an. „Da denkt man, man hat etwas Gutes gemacht, aber das stimmt nicht“, kommentierte Heiland das überraschende Ergebnis.

Sichere Untersuchung Die Grenzwerte des Implantats für Magnetfeldstärke (Bo), Gradienten-Feld und spezifische Absorptionsrate (SAR) müssten unbedingt beachtet werden, so die Referentin. Die SAR beispielsweise sei proportional zum Quadrat der Feldstärke. Bei einem 3-Tesla-Scanner liege sie also viermal höher als bei einem 1,5-Tesla-Gerät. „Wählen Sie Frequenzen mit möglichst niedriger SAR.“ Als weiteren Tipp riet Heiland, eine kombinierte SendeEmpfangsspule zu verwenden. Ein Experiment mit Tiefenhirnelektroden habe gezeigt, dass solche Spulen zu geringeren Temperaturerhöhungen führten.

Bei der Lagerung des Patienten müsse man darauf achten, dass keine unnötigen Stromschleifen entstehen. „Die Hände dürfen nicht gefaltet sein, sonst kann es zu Verbrennungen kommen.“ Jeder Patient mit Implantat sollte sorgfältig während der Untersuchung überwacht werden. Bei aktiven Implantaten ist ein Spezialist hinzuzuziehen, der gegebenenfalls Störungen des Gerätes sofort beheben kann.

Bildqualität Wenn der Patient bedenkenlos mit seinem Implantat in den Scanner könne, sei man schon mal auf der sicheren Seite, so Heiland. Das schütze aber noch lange nicht vor Artefakten. „Aber das ist immer erst das zweite Problem.

Das Wichtigste ist, dass die Patienten sicher untersucht werden können.“

Wann stellen Herzschrittmacher eine absolute Kontraindikation für die MRT dar, und wann nicht? Roger Lüchinger von der ETH Zürich referierte den aktuellen Stand der Erkenntnisse.

Sechs MRT-assoziierte Todesfälle von SchrittmacherPatienten wurden zwischen 1992 und 2001 allein in Deutschland dokumentiert, etwa 12-13 Fälle weltweit. „Es wird jetzt fast nichts mehr dazu publiziert, aber ich denke, dass es noch immer zu solchen Fällen kommt“, vermutete Lüchinger.

In klinischen Studien wurden insgesamt über 500 Schrittmacher-Patienten im MRT ohne schwerwiegende Nebenwirkungen untersucht. Sommer et al. (Circulation 2007) dokumentierten bei 6 von 115 Patienten signifikante Änderungen der Reizschwelle, und bei 7/115 Patienten einen Reset des Geräts. Martin et al. (J Am Coll Cardiol 2004) fanden bei 10/63 Patienten signifikante Änderungen der Reizschwelle, und Nazarian et al. (Circulation 2006) bei 68 Patienten keinerlei schwerwiegende Nebenwirkungen.

Für implantierbare Cardioverter (ICD; Defibrillatoren) sind deutlich weniger Studiendaten verfügbar. In einzelnen Fällen kam es zur Aktivierung des Störungsmodus „Power on Reset“, und bei einem von 11 Patienten bei Coman et al. (J Am Coll Cardiol 2004) musste nach der MRT der ICD austauscht werden, weil er nicht mehr ansprechbar war.

Potenzielle Risiken für den Patienten Statisches Magnetfeld bzw. Gradientenfeld können zu diesen unerwünschten Effekten führen: • • • • • • • •

Drehkräfte auf das Gerät Interaktionen mit dem Magnetschalter Vibrationen des Gerätes mit Gefahr von Brüchen Fehlerhafte Sensorik (Gerät folgt dem MRT und nicht mehr dem Herzen) Ansteigen der Reizschwelle Erwärmungen an der Elektrodenspitze (keine Kontrolle möglich) Mechanische Defekte Reset der Programmierung

Ausfälle oder Fehlfunktionen eines ICD oder Schrittmachers können lebensbedrohlich sein.

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MR-Kompatibilität von Schrittmachern Der gebräuchliche Begriff für Schrittmacher, die unter bestimmten Bedingungen für die MRT zugelassen sind, lautet ‚MR conditional’. „Die MR-Kompatibilität ist für die meisten Schrittmacher überhaupt nicht getestet“, sagte Lüchinger, insofern sei ungeklärt, ob für sie ein Sicherheitsrisiko bestehe oder nicht.

Verschiedene Organisationen hätten Guidelines zur MR-Untersuchung von Schrittmacherpatienten veröffentlicht. Als deren Essenz nannte Lüchinger: • • • • •

Fehlen einer Bildgebungsalternative Nur nach Abschätzung von Nutzen und Risiko Überwachung des Patienten während der MRT Vorheriges Umprogrammieren des Gerätes Anwesenheit eines qualifizierten Arztes (ACLS: Advanced Cardiovascular Life Support) • Nur in erfahrenen Zentren „Eine geringe Zahl von Tests eines Schrittmachers ohne Nebenwirkungen ist noch kein Nachweis, dass ein Patient mit diesem Gerät sicher gescannt werden kann“, warnte Lüchinger, „aber wir brauchen sichere Schrittmacher.“ Entscheidungsfindung im klinischen Alltag Im klinischen Alltag bleibe den Radiologen in der Regel nichts anderes übrig, als auf den Websites der Hersteller die benötigten Informationen zu suchen. Sehr genaues und wiederholtes Hinsehen bei der Herstellerinformation sei unerlässlich, denn auch Angaben zu bereits erprobten Geräten könnten sich plötzlich ändern. Dieses sind die Direktlinks zu MR-Sicherheits-Informationen der wichtigsten Schrittmacher-Hersteller: • www.medtronic.com/surescan • www.biotronik.com/wps/wcm/connect/en_promri/ biotronik/home • www.sjm.de/produkte/accent-mri • www.bostonscientific.com/templatedata/imports/ HTML/CRM/MRI/index.html • www.sorin.com/product/kora-100-mri-pacingsystem

Alle bisherigen Tests von Schrittmachern seien bei 1.5 Tesla erfolgt, sagte Lüchinger, das bedeute aber nicht, dass sie bei Zulassung für 1.5 T damit auch für geringere Feldstärken geeignet seien.

Die spezifische Ab- „Die MR-Kompatibilität ist für sorptionsrate (SAR) die meisten Schrittmacher überbetrage in der Re- haupt nicht getestet.“ gel 2 Watt pro Kilogramm Körpergewicht. Einige Hersteller geben einen Ausschlussbereich für die MRT von Auge bis Hüfte an. „Das bedeutet, man kann dann zumindest das Gehirn und das Becken und abwärts davon messen“, so Lüchinger. Er wies darauf hin, dass für jedes einzelne Gerät unterschiedliche Restriktionen gelten könnten.

Ablauf der Untersuchung Vor der Untersuchung wird der Patient wird zum Kardiologen geschickt, der das Gerät auf einen MR-Modus umprogrammiert. Der Radiologe stellt sicher, dass das Gerät das Label „MR conditional“ trägt, und führt die Untersuchung entsprechend den Herstellerangaben durch. „Auch was für das Monitoring der Patienten verlangt wird, unterscheidet sich je nach Hersteller“, betonte Lüchinger. Nach der Untersuchung wird das Gerät vom Kardiologen wieder in den korrekten Zustand zurückprogrammiert.

Fazit und Ausblick Schrittmacher mit dem Label „MR conditional“ erlauben sicheres Scannen auch in Abteilungen, deren Erfahrungen hiermit noch begrenzt sind. Allerdings gibt es noch immer eine hohe Anzahl alter Herzschrittmacher, und selbst unter den modernen Geräten sind die wenigsten auf ihre MR-Kompatibilität getestet.

Sehr kleine Schrittmacher neuer Bauart haben seit Oktober 2013 die Zulassung – diese Geräte können direkt ins Herz implantiert werden, so dass auf lange Drähte verzichtet werden kann, die bei der MR-Untersuchung Wärme produzieren können. Allerdings sind diese Geräte noch nicht für die MRT untersucht worden.

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Medikamente in der Radiologie

SONSTIGES

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Ingo Scheppers, Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr Röntgenkongress 2014

Abseits der Kontrastmittel gibt es eine Vielzahl an Arzneimitteln, mit denen man in der Radiologie in Berührung kommen kann. Nicht immer ist es hier leicht, den Überblick zu behalten, auch für Radiologen nicht. Denn Medikamente und ihre Wirkungen sind eine Wissenschaft für sich.

Die MTRA ist daher gut beraten, wenn sie sich eine Übersicht verschafft und dem Radiologen hilfreich zur Seite stehen kann. Einen Überblick über die gängigsten Medikamente und ihre Wirkweisen lieferte Ingo Scheppers vom Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe-Rüppurr.

Natriumperchlorat Nach einer Untersuchung mit jodhaltigem Kontrastmittel besteht für Risikopatienten (bei unbehandelter manifester Hyperthyreose wie Morbus Basedow, Struma multinodosa und Schilddrüsenautonomie) ein erhöhtes Risiko für eine thyreotoxische Krise. Jod liefert nicht nur Kontrast im Bild, es ist auch essentieller Baustein in den Schilddrüsenhormonen.

Dabei gilt: Je mehr Jod im Körper ist, desto mehr Schilddrüsenhormone werden gebildet. Eine Überproduktion kann bei Risikopatienten allerdings lebensgefährlich sein. „Die Krise bekommen Sie in der Radiologie üblicherweise nicht mehr mit“, da sie mehrere Wochen bis Monate nach der Kontrastmittel-Untersuchung auftritt. „Sie passiert erst, wenn der Patient schon zu Hause ist“, ergänzte Scheppers.

Perchlorat hilft, eine thyreotoxische Krise bei Risikopatienten mit Hyperthyreose zu verhindern, da es die Wirkung von Jod in der Schilddrüse blockiert. Es sollte nach jeder Untersuchung zur Prophylaxe eine Woche lang eingenommen werden. [Anmerkung der Bayer Medical Experts: 30 Tropfen Perchlorat 2 Stunden vor und nach der intravasalen Kontrastmittelapplikation. Danach 3 x 30 Tropfen für mindestens 7 Tage nach der KM-Applikation (Quelle: Becker, Radiologe, 2007)].

Außerdem sollten Risikopatienten nach der Kontrastmittelinjektion engmaschig von einem Endokrinologen überwacht werden.

Notfall-Röntgen: MTRA entscheiden selbst über Kalibrierungsball J. Jensen, Odense / Dänemark, ECR 2014

Antibiotika Antibiotika werden nicht nur zur Heilung bakterieller Erkrankungen eingesetzt, sondern auch zur Vorbeugung möglicher Infektionen.

Scheppers unterschied zwischen zwei für die Radiologie relevanten Infektionstypen, die unterschiedlicher Behandlung bedürfen:

Bei älteren Patienten über siebzig Jahren kann es allerdings vorkommen, dass Sedativa dieser Wirkstoffklasse eine paradoxe Wirkung entfalten. Statt ruhiger zu machen, kratzen sie den Patienten auf. „Da kann es schon passieren, dass Ihnen der Patient von der Liege springt,“ sagte Scheppers. Bei älteren Patienten empfahl er deshalb, auf Benzodiazepine zu verzichten und Promethazin einzusetzen.

Bakterien können etwa durch chirurgische Eingriffe, wie Implantation, über die Haut in den Körper gelangen.

Diese Keime zählen meist zu den gram-positiven Erregern, die mit einem Breitbandantibiotikum oder besser noch gezielt mit einem Wirkstoff gegen gram-positive Erreger bekämpft werden. Eine Substanz dieser Wirkklasse ist etwa Ceftriaxon.

Lokalanästhetika Eine örtliche Blockade der Nerven und damit der Schmerzen kann durch Lokalanästhetika wie Lidocain oder Procain erfolgen. Diese Substanzen brauchen zur Wirksamkeit einen basischen pH-Wert, weshalb sie in entzündeten Wunden, in denen ein saures Milieu herrscht, effektlos bleiben.

Gefährliche Keime lauern aber nicht nur auf der Haut, sie können auch aus dem Inneren des Körpers stammen.

So besteht etwa ein Risiko, dass sich ein eigentlich harmloser Darm-Keim in abgestorbenem Gewebe einnistet.

Meist handelt es sich hierbei um gram-negative Keime, gegen die etwa Ciprofloxacin wirksam ist. Es ist indiziert gegen Infektionen des Magen-Darmtrakts, der Gallenblase, der Harnwege sowie des Bauchfells.

Schmerzmittel Generell gibt es zwei Gruppen von Substanzen, die Schmerzen lindern oder verhindern können: nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Opioide. Bekannte Vertreter der ersten Gruppe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen und Diclofenac. Diese Wirkstoffe sind nicht geeignet zur periinterventionellen Schmerztherapie.

Bei jedem Einsatz von Antibiotika sollte allerdings vorher abgeklärt werden, ob Allergien dagegen bestehen.

Beruhigungsmittel Nicht selten kommt es vor, dass Patienten vor einer radiologischen Intervention nach einem Beruhigungsmittel fragen. Diese dämpfen das zentrale Nervensystem, wirken also beruhigend, schlaffördernd und auch angstlösend. Substanzen mit diesen Eigenschaften gehören etwa zur Klasse der Benzodiazepine. Ältester und prominentester Vertreter ist das Valium – eine Substanz, die mittlerweile wegen ihrer zu lang anhaltenden Wirkung kaum noch im Gebrauch ist. Heute wird stattdessen der Wirkstoff Midazolam eingesetzt.

Er zählt ebenfalls zu den Benzodiazepinen, besticht aber durch eine sehr kurze Halbwertszeit von 2-3 Stunden.

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In solchen Fällen empfiehlt es sich ein Opioid einzusetzen, wie etwa Piritramid. Es entfaltet rasch seine Wirkung, die dann rund 4-6 Stunden anhält. Überdosierungen kann durch Gabe von Flumazenil entgegengewirkt werden.

In einer praxisnahen Untersuchung aus Dänemark ging es darum, wie weit MTRA in die Lage versetzt werden können, anhand von Röntgenbilden aus der Notaufnahme diejenigen Frakturen zu erkennen, die operativ versorgt werden müssen.

Beim Röntgen in der Orthopädie wird häufig ein Kalibrierungsball genutzt, um zum Beispiel die genaue Größe von Implantatmaterial zu berechnen. Die Orthopäden an der Klinik in Odense verwenden zudem eine Software (TraumaCad®), die beispielsweise geplante Osteotomien simulieren und dem Patienten den Eingriff vorab demonstrieren kann. Die Verwendung eines Kalibrierungsballs in einem solchen Setting ist nicht ungewöhnlich. Wie aber sieht es mit dessen Einsatz im Akutfall bei schwer verletzten Patienten aus?

Kalibrierungsball im Notfall-Röntgen – wann und wie oft?

Die Orthopäden in Odense hatten vorgeschlagen, alle orthopädischen Notfall-Aufnahmen gleich mit einem Kalibrierungsball anzufertigen, um ggf. nötige Operationen am Bewegungsapparat bestmöglich vorzubereiten. „Unsere Radiologen sahen das aber kritisch“, schilderte Jensen, MTRA am Krankenhaus in Odense, „denn dies würde zusätzlichen Zeitaufwand bedeuten, könnte zu Bildartefakten führen und unter Umständen sogar eine erneute Aufnahme erfordern – und all das, obwohl weniger als ein Zehntel aller Notfallpatienten eine orthopädische Operation benötigen.“ So kam man überein, dass vor der Verwendung eines Kalibrierungsballs eine Auswahl zu treffen sei. Radiologen und Orthopäden vereinbarten daher mit den MTRA, letztere so zu schulen, das sie selbst Frakturen erkennen können und lernen, in Bildern aus der Notfallaufnahme diejenigen Frakturen zu identifizieren, die operativ versorgt werden müssen. Nur bei diesen Patienten sollte dann der Kalibrierungsball eingesetzt werden. „Es lag ausdrücklich nicht in der Verantwortung der MTRA, die richtige Entscheidung zu treffen – denn wir sind MTRA und keine Ärzte“, sagte Jensen, „sondern fundiert über den Einsatz des Kalibrierungsballs zu entscheiden.“ Im Falle einer fehlerhaften Entscheidung könnte der Chirurg ein erneutes Röntgen veranlassen.

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SONSTIGES

Als MTRA in England – ein Erfahrungsbericht Katrin Hägele, England

Röntgenkongress 2014

Schulung für die MTRAs In einem ersten Schritt stellten die operierenden Ärzte den Radiologen und MTRA ihre Befundungsmethoden und die TraumaCad®-Software vor, um ihnen zu vermitteln, wofür der Einsatz des Kalibrierungsballs wichtig sein kann. Dann wurden die MTRA geschult, Frakturen zu erkennen. „Dabei ging es weniger um starre Regeln, als vielmehr um eine Art Guideline“, sagte Jensen. Daraus wurde ein Leitfaden entwickelt, an dem sich die MTRA in der Notfallaufnahme orientieren sollten.

Sehr positive erste Erfahrungen Drei Monate nachdem die MTRA begonnen hatten, selbständig über den Einsatz des Kalibrierungsballs zu entscheiden, wurden die Erfahrungen ausgewertet.

Untersuchungen von 270 aufeinander folgenden Patienten gingen „Es lag ausdrücklich nicht in der in die Studie ein.

Verantwortung der MTRA, die Bei 24 war eine richtige Entscheidung zu treffen, Operation erforsondern fundiert über den derlich. In 21 dieEinsatz des Kalibrierungsballs zu ser 24 Fälle wurde entscheiden.“ richtigerweise der Kalibrierungsball eingesetzt (‚richtig positiv’). In diesen Fällen hatte die/ der MTRA also die richtige Entscheidung getroffen. Kein Patient wurde zu zusätzlicher Bildgebung zurück überwiesen.

225 der 270 Bilder wurden korrekt ohne Kalibrierungsball durchgeführt (‚richtig negativ’). „In einer Reihe dieser Aufnahmen waren tatsächlich Frakturen zu sehen, die aber dann nicht operativ versorgt werden mussten“, erläuterte Jensen. In 21 Fällen wurde ein Kalibrierungsball eingesetzt, ohne dass im Anschluss eine OP nötig war (‚falsch positiv’). „Die Guidelines wurden erfolgreich eingeführt und es wurden nur drei operationsbedürftige Frakturen übersehen“, fasste Jensen die positiven Ergebnisse der Startphase zusammen.

Publikumsdiskussion Eine Zuhörerin fragte, wann die Entscheidung über den Einsatz des Kalibrierungsballs jeweils getroffen worden sei. Die Entscheidung habe man stets nach der ersten Aufnahme gefällt, so dass keine zusätzliche Aufnahme nötig war, antwortete Jensen. „Wie haben Sie es geschafft, alle Ärzte und MTRA zu einem Zeitpunkt an einem Ort zusammenzubringen?“ fragte eine Zuhörerin. „Wir hatten dafür eine feste Zeit vereinbart, einmal wöchentlich morgens in der Frühe, das war ganz unproblematisch“, sagte Jensen. Die wichtigsten Trainings habe man auch wiederholt, damit wirklich alle MTRA auf den gleichen Wissensstand kommen konnten.

Die letzte Nachfrage kam vom Vorsitzenden dieser ECR-Session, Jean-François Chateil aus Bordeaux, der wissen wollte, wie der Kalibrierungsball platziert werden solle. „Er muss genau auf Höhe des zu untersuchenden Knochens platziert werden und vollständig im Bild dargestellt sein“, erläuterte Jensen.

Eine deutsche MTRA berichtet über ihre positiven Erfahrungen bei der Arbeit als ‚Radiographer‘ in England.

Katrin Hägele hat ihre Ausbildung zur MTRA in Deutschland gemacht, hier drei Jahre Berufserfahrung gesammelt und ging dann zwei Jahre lang als „Leiharbeiterin“ nach England. Die Dauer ihrer einzelnen Beschäftigungen dort variierte zwischen zwei Wochen und vier Monaten.

Anerkennung und Bewerbung in England Die Anerkennung ihrer deutschen Ausbildung in England schilderte Hägele als nicht besonders problematisch: Für ihre Bewerbung beim ‚Health and Care Professions Council’ (HCPC) musste sie ihre Zeugnisse übersetzt und beglaubigt einreichen und einen umfangreichen Fragebogen ausfüllen, in dem auch der Lehrplan ihrer Ausbildung skizziert werden musste.

Da die Bewerbung innerhalb der EU lief, war kein Nachweis der (selbstverständlich erforderlichen) Sprachkenntnisse verlangt. Die Bearbeitungsgebühr betrug 420 Pfund (Mitte 2014 etwa 520 EUR), die Erlaubnis gilt für zwei Jahre.

Beschäftigung über Zeitarbeitsfirmen „Die Beschäftigung über Zeitarbeitsfirmen ist unkompliziert“, schilderte Hägele, denn diese leiten die Bewerbungsunterlagen an die radiologischen Einrichtungen weiter und kümmern sich auch um Anreise und Unterkunft. Gesucht werden häufig Krankheits- oder Schwangerschaftsvertretungen; die Übernahme in Festanstellung ist möglich.

Arbeitsaufnahme in England Am ersten Tag in der Abteilung gibt es eine kurze Einweisung, und dann geht es auch schon los mit der richtigen Arbeit. „Das ist also nichts für blutige Anfänger“, warnte Hägele, es werde erwartet, dass man sich mit dem Equipment auskennt. MTRA mit weniger Berufserfahrung würden oft für die Durchleuchtung eingesetzt.

Aufgabenspektrum für MTRA MTRA stellen in England die rechtfertigende Indikation für Röntgenaufnahmen. Sie können Aufnahmen verweigern oder auch zusätzliche Aufnahmen anordnen, wenn dies begründet ist. Speziell ausgebildete MTRA dürfen die rechtfertigende Indikation auch für die CT stellen. „Das Lesen von Röntgenbildern durch die Radiographers ist in England ausdrücklich erwünscht“, sagte Hägele.

Die MTRA markiert in den Aufnahmen die Pathologie und liefert dazu einen ersten Kurzbericht für das RIS/ PACS. Diese erste Sicht auf die Aufnahmen dient bei Bedarf der Priorisierung der Patienten. Die Fähigkeiten dazu erlernen die Radiographers bereits im Studium.

Die Aufklärung zum Einsatz von Kontrastmittel erfolgt in England ebenfalls durch die MTRA. Rücksprache mit dem Arzt erfolgt nur bei Kontraindikationen. Eigenverantwortlich legt die MTRA auch den intravenösen Zugang für die Kontrastmittelinjektion und führt diese auch selbst durch – „allerdings muss dafür ein Radiologe in Reichweite sein,“ sagte Hägele. Auch die Gabe von Radiopharmaka erfolgt durch die MTRA. Konventionelle Röntgenaufnahmen dürfen in England sogar von den Arzthelferinnen (Assistent Practicioner) durchgeführt werden – allerdings erst nachdem ein/e MTRA die rechtfertigende Indikation gestellt hat. Die daraus resultierenden Bilder müssen der MTRA erst vorgelegt werden, bevor sie ins PACS geschickt werden.

Eine weitere Besonderheit: Für die Patientenvorbereitung – Aus- und Ankleiden, Anreichen von oralem Kontrastmittel usw. – gibt es in England meist Pflegehilfskräfte (Health Care Assistants). Sie arbeiten eng mit den Radiographers zusammen. So können sich diese ganz auf ihre Kernaufgaben rund um die Bildgebung konzentrieren.

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Mit einem Bein in Stadelheim – Rechtliche Aspekte in der Radiologie Tonja Gaibler, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht, München MRI Symposium Garmisch 2015

Ausbildung im Vereinigten Königreich Die MTRA-Ausbildung ist in Großbritannien als Studium an der Universität angesiedelt. In England dauert sie 3 Jahre, in Schottland 4 Jahre. Lerninhalte und Gesamtstundenanzahl sind aber in beiden Fällen gleich. Das Studium wird mit einer wissenschaftlichen BachelorArbeit abgeschlossen. Im „Europäischen Qualitätsrahmen“ werden die englischen Radiographers auf Level 6 (von 9) eingeordnet, die deutschen MTRA auf Level 4.

MTRA können sich im Laufe der Berufstätigkeit weiter spezialisieren, etwa auf das eigenständige Befunden von Schädel-CTs oder von Aufnahmen der Extremitäten.

Es besteht eine Pflicht zur regelmäßigen Fortbildung.

Fazit: Positiv „Insgesamt ist die Berufszufriedenheit in England größer als in Deutschland“, fasste Hägele ihre Eindrücke zusammen. Das sei zum Beispiel daran abzulesen, dass deutlich weniger MTRA ihren Beruf aufgäben, um noch ein Medizinstudium anzuschließen. „Großbritannien ist eines der besten Ländern, um als MTRA zu arbeiten“, endete Hägele.

Referenzen • Health and Care Professions Council: www.hcpc-uk.org • Society of Radiographers: www.sor.org • Studium Birmingham City University: www.bcu.ac.uk • Studium Bristol: www.uwe.ac.uk

Um Aufklärungsfehler und Haftungsfragen ging es in diesem Vortrag von Tonja Gaibler, Fachanwältin für Medizinrecht. Die Zusammenfassung dieses Vortrags stellt in keinem Fall eine Rechtsberatung dar. Im Einzelfall ist stets eine Rechtsberatung einzuholen.

Unterscheidung Zivilrecht / Strafrecht Unter das Zivilrecht fallen Forderungen nach Schmerzensgeld und Schadensersatz. Meist versuchen beide Parteien, eine gütliche Einigung zu erzielen. Sollte es dabei zu einer Zahlungsverpflichtung für den Arzt kommen, tritt dafür dessen Haftpflichtversicherung ein.

Strafrechtlich relevant sind Vorwürfe der fahrlässigen Körperverletzung oder Tötung. Behandlungsfehler sind immer ein Straftatbestand, hier geht es um persönliche Schuld. Klagen auf Behandlungsfehler enden in der Regel mit einer Geldauflage (bei Einstellung des Verfahrens und daher ohne Vorstrafe) oder mit einer Geldstrafe. Beides ist durch die Haftpflichtversicherung nicht gedeckt. Auch Freiheitsstrafen sind möglich.

Jährlich gibt es in Deutschland rund 3.000 strafrechtliche Verfahren gegen Ärzte und 12.000 bis 15.000 zivilrechtliche Verfahren.

Gelber Umschlag: Zivilrecht Wie erkenne ich, ob es sich um einen zivilrechtlichen oder strafrechtlichen Vorgang handelt? Unterscheiden lassen sich zivilrechtliche Vorgänge zunächst mal am Umschlag – sie werden in einem gelblich-bräunlichen Umschlag zugestellt, wie Gaibler allgemeinverständlich erläuterte.

Besonders wichtig ist das Zustellungsdatum für den Ablauf der ersten Frist von zwei Wochen. Innerhalb dieser Zeit muss reagiert werden, beispielsweise in Form eines Widerspruchs. Wichtig für den betroffenen Arzt: Den Vorgang so schnell wie möglich an die Haftpflichtversicherung weiterzureichen. Diese stellt dann auch einen Anwalt, denn vor dem Landgericht – der Instanz für Zivilrecht – herrscht Anwaltszwang. „Also auf keinen Fall solche Post liegen lassen!“ warnte Gaibler.

Polizei: Strafrecht Ein zuverlässiger Indikator für einen strafrechtlichen Vorgang ist, dass die Polizei mit ins Spiel kommt. Oft kommt ein Beamter der Kriminalpolizei, um etwa Unterlagen zu sichern oder erste Fragen zu stellen. „Im Zweifel sollten Sie in so einer Situation schweigen“, empfahl Gaibler, „denn alles, was Sie hier sagen, wird von der Polizei dokumentiert.“ Außerdem sollte man sich sofort juristischen Beistand suchen. „Haftungsquellen“: Behandlungsfehler – Aufklärungsfehler – Dokumentationsfehler Behandlungsfehler Beim Vorwurf eines Behandlungsfehlers gilt es, diesen von Komplikationen zielsicher zu unterscheiden. „Für Laien ist das schwer auseinanderzuhalten“, sagte Gaibler.

Die Entscheidung darüber liegt beim Richter. Der Patient muss beweisen, dass ihm ein Schaden entstanden ist. „Als Arzt schulden Sie dem Patienten den ‚Facharztstandard’“, erläuterte Gaibler und bezog sich damit auf § 630a Abs 2 BGB. Der Facharztstandard ist Maßstab für das sorgfaltspflichtgerechte Vorgehen des Arztes. Diese Anforderung gilt sowohl für klinisch arbeitende Ärzte als auch für Radiologen. Auch wenn der Facharztstandard nur knapp unterschritten wurde, hat der Arzt ein Problem, weil dann ein Behandlungsfehler vorliegt.

Die Rolle des Gutachters Bei der Definition des Standards kommt dem vom Gericht bestellten Sachverständigen eine zentrale Rolle zu.

Aufgrund seiner Einschätzung wird dann darüber geurteilt, ob die ärztliche Leistung nach dem Facharztstandard erbracht wurde oder nicht. Dabei ist zu berücksichtigen, wie der Facharztstandard zum Zeitpunkt der Behandlung bzw. Untersuchung ausgesehen hat. So kann ein Sachverständiger zu dem Urteil kommen „Vor fünf Jahren war das noch okay“. Auch Leitlinien werden für die Definition des Facharztstandards herangezogen.

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Fortsetzung Gaibler appellierte an diejenigen Zuhörer, die selbst gelegentlich als Gutachter fungieren: Gerade in der Radiologie sei das Begutachten schwierig, denn wer als Gutachter hinzugezogen und mit der Einschätzung diagnostischer Bilder „Für Laien sind Behandlungsbeauftragt werde, fehler und Komplikationen weiß ja schon, dass schwer auseinanderzuhalten.“ auf den Bildern etwas zu finden sein muss, was zuvor vielleicht übersehen wurde. „Gute Sachverständige legen ein Bild auch mal einem Kollegen vor, der von dem Fall nichts weiß“, sagte Gaibler, „aber auch ein einfaches ‚Schau mal drauf’ kann natürlich schon auffällig sein.“ Befunderhebungsfehler Während ein Diagnosefehler entschuldbar sein kann, gilt dies nicht für einen Befunderhebungsfehler (§ 630h Abs 5 S.2 BGB). Bei der Klärung, ob ein Befunderhebungsfehler vorliegt oder nicht, ist zunächst die Frage zu beantworten, ob ein Befund zwingend erhoben werden musste. Lautet die Antwort Ja bzw. wurde der Befund zu spät erhoben, wird als nächstes die Wahrscheinlichkeit eingeschätzt, dass es sich um einen reaktionspflichtigen Befund gehandelt hat. Wenn diese Wahrscheinlichkeit bei über 50 Prozent angesetzt wird, bleibt zu klären, ob die unterlassene Reaktion als grob fahrlässig einzuordnen ist.

Haftungsrisiko Delegation Bei der Frage, welche ärztlichen Tätigkeiten ein Radiologe auf nicht-ärztliches Personal delegieren darf, gibt es in Deutschland keine eindeutigen rechtlichen Vorgaben.

Fest steht: Ärztliche Kernleistungen sind nicht delegierbar. Auch wenn es keine trennscharfen Definition dieser Kernleistungen gibt, kann man sagen: Leistungen, die schwierig oder gefährlich sind oder deren Verlauf oder Folgen unvorhersehbar sein können, gehören zu diesen Kernleistungen und sind nicht delegierbar.

Gaibler zitierte ein Urteil des Oberlandgerichts Dresden (4 U 1857/7 vom 24.7.2008), bei dem eine Technetium-Injektion durch eine MTRA strittig war. Demnach war das Delegieren an die MTRA rechtens, denn ein Befähigungsnachweis lag vor – die Kompetenz war also vorhanden.

Beim Urteil spielten auch die Meinungen der Berufsverbände eine Rolle: Die Bundesärztekammer hatte schon 1988 definiert, dass intravenöse Injektionen delegationsfähig sind, sofern sich der Arzt von der entsprechenden Kompetenz der betreffenden Person überzeugt hat und persönlich in der Praxis ist. Auch die Deutsche Röntgengesellschaft sieht intravenöse Injektionen als delegationsfähig an.

Aufklärungsfehler Die Beweislast für eine sachgemäße Aufklärung liegt beim Arzt. Ein Aufklärungsfehler führt nur dann zur Haftung, wenn ein Patient plausibel darlegen kann, er hätte sich nach einer vollständigen und umfassenden Aufklärung vielleicht anders entschieden, als es der Fall war.

Keine Aufklärungspflicht besteht, wenn es sich beim vom Arzt veranlassten Prozedere um die Methode der Wahl handelt. Wenn es aber eine „echte“ Wahl zwischen verschiedenen Vorgehensweisen gibt, so besteht eine Aufklärungspflicht.

Aufklärung zu neuen Diagnoseverfahren Laut Bundesgerichtshof (BGH) gibt es keine Hinweispflicht auf neue Verfahren. „Das kann aber auch anders sein, wenn zum Beispiel eine erreichbare andere Klinik in dem betreffenden Bereich sehr viel besser aufgestellt ist“, sagte Gaibler.

Für eine umfassende und rechtssichere Aufklärung des Patienten ist das Gespräch relevanter Bestandteil. Einfach nur einen Aufklärungsbogen in die Hand drücken genügt nicht. Gaibler mahnte zu Vorsicht auch bei der Delegation der Aufklärung an MTRA oder PJ-ler.

Aufklärungsbögen sind bei gerichtlichen Klärungen von hoher Bedeutung. Gaibler empfahl, beim Aufklärungsgespräch auf dem Bogen handschriftliche Vermerke zu machen und die Gesprächsdauer zu dokumentieren.

Eine Abschrift (Kopie) sei dem Patienten auszuhändigen und am besten auch diese Übergabe durch den Patienten bestätigen zu lassen.

Diskussion Trotz fortgeschrittener Stunde (der Vortrag endete 19:30 Uhr) war das Publikum hochkonzentriert und stellte Fragen, die manchem unter den Nägeln brannten: Der Sessionvorsitzende Bernd Tombach aus Osnabrück fragte, ob es auch eine Aufklärungspflicht darüber gebe, wenn nur die Konkurrenz ein bestimmtes Verfahren anbiete. Gaiblers Antwort: Je näher der Anbieter einer Leistung sich am unteren Ende des Standards bewege, desto gefährlicher werde es für ihn. Der Patient müsse in so einem Fall auf das alternative Angebot der Konkurrenz hingewiesen werden.

Tombach fragte nach der Möglichkeit, eine MR-Tomographie (also strahlungsfrei) ohne Kontrastmittel (also ohne kontrastmittelbedingte Risiken) auch durchzuführen zu lassen, ohne dass ein Arzt vor Ort sei. Das bleibe problematisch, sagte Gaibler. Sie sei zwar Laie, aber sie könne sich vorstellen, dass selbst bei einer Untersuchung wie beschrieben etwa ein Hyperventilieren und Kollabieren eines Patienten nicht ausgeschlossen werden könnten.

Ein Zuhörer schilderte aus der eigenen Abteilung, dass im Aufklärungsgespräch gefragt werde, ob der Patient eine Kopie des Aufklärungsbogens haben wolle. Wenn er ablehne, werde dies dokumentiert. Gaibler sagte dazu, das sei in Ordnung, sofern dieser Verzicht nicht der Standard sei, sondern die Ausnahme. Ein Medizinrechtskollege sei hier zwar zu einer anderen Meinung gelangt, sie bleibe aber dabei.

Ist es okay, wenn die Vorinformationen von einer erfahrenen medizinischen Fachangestellten (MFA) gegeben werden, fragte ein Zuhörer. Gaiblers Antwort: Wenn es sich tatsächlich nur um Vorinformationen handele und der Arzt sich später in die Aufklärung noch einschalte, sei das wohl okay.

Der Ko-Vorsitzende der Session, Wieland Sommer aus München, wollte wissen, ob es bei Patienten mit eingeschränkten Deutschkenntnissen in Ordnung sei, wenn ein Angehöriger des Patienten sehr knapp übersetze.

Gaibler betonte, dass der Radiologe bei der Risikoaufklärung die Beweislast trage: „Sie müssen sicherstellen, dass Sie über das Risiko ausreichend aufgeklärt haben!“ Der Angehörige sei dafür nicht der geeignete Übersetzer. Anders sehe es aus, wenn es um „Die Aufklärungspflicht ist eine die Verlaufsaufklä- Bringschuld des Arztes.“ rung geht – hier sei das Übersetzen durch Angehörige in Ordnung, denn über solche Fälle werde sehr selten gestritten.

Darf ein fachfremder ärztlicher Kollege die Aufklärung übernehmen – etwa ein Internist für eine radiologische Leistung? Dazu gebe es keine ausreichende Rechtsprechung, sagte Gaibler. Fachfremdheit sei schon immer ein Problem gewesen. Hier müsse man sehr vorsichtig sein – je invasiver eine geplante Prozedur, desto schwieriger sei das rechtliche Terrain einzuschätzen.

Ein weiterer Zuhörer schilderte den Fall, dass er einen Befund verfasst habe mit dem Vermerk an den überweisenden Arzt, dass weitere Abklärung erforderlich sei.

Der Überweiser habe daraus keine Konsequenzen gezogen, einige Monate später habe sich ein Tumor manifestiert. Wie weit könne hier dem Radiologen der Vorwurf gemacht werden, dass er nicht nachgefragt habe?

Gaiblers Antwort war eindeutig: Der Radiologe muss ‚nachweisbar’ auf die erforderliche weitere Abklärung hinweisen. Problematisch sei beispielsweise ein Telefonat mit dem Kollegen ohne entsprechende Dokumentation. Wenn wie beschrieben die Kommunikation brieflich erfolgt, sei aus ihrer Sicht alles Nötige getan. Der Radiologe sei nicht der Behandler der Grunderkrankung. Anders könne sich das allerdings bei der Interventionellen Radiologie darstellen oder in Fällen, wo Radiologe und Kliniker gemeinsam als Behandler anzusehen seien.

Abschließend fragte Wieland Sommer nach der rechtlichen Einschätzung Gaiblers, wenn die MTRA den Aufklärungsbogen dem Patienten aushändige und ihn frage, ob er noch einen Arzt sprechen wolle. Hier sei die Sache klar, sagte Gaibler: „Die Aufklärungspflicht ist eine Bringschuld des Arztes – Sie müssen es machen!“ Großer Schlussapplaus.

Diese und weitere Kongress- und Workshopberichte für MTRAs finden Sie übrigens auch auf www.radiologie.bayer.de/mtra

KO NTR A ST- A K A D EM I E FÜ R MTR A

Im Juni 2015 beginnt die nächste Staffel unserer zertifizierten Kontrast-Akademie für MTRA. In Deutschland haben Sie als MTRA wieder Gelegenheit, FortbildungsCredits des Dachverbands DIW-MTA/dvta e.V. zu sammeln.

MTR A - B EREICH B EIM RÖNTGEN KONGRESS 2 015 Besuchen Sie uns in Halle H - beim 96. Deutschen Röntgenkongress in Hamburg vom 13. - 16. Mai 2015.

Nicht versäumen: Unser Lunchsymposium für MTRA am Donnerstag, 14. Mai 2015 von 12.15 - 13.15 Uhr im Saal Bucky

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