Voorpublicatie: Mythen over zelfmoord - Derek de Beurs by Boom uitgevers

MYTHEN OVER ZELFMOORD Derek de Beurs

© 2 0 2 0 d . d e b e u r s p /a b o o m u i t g e v e r s a m s t e r d a m De Tijdstroom is een imprint van Koninklijke Boom uitgevers. Uitgegeven door Boom uitgevers Amsterdam BV Prinsengracht 747-751 1017 JX Amsterdam Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikelen 16h t/m 16m Auteurswet 1912 jo. Besluit van 27 november 2002, Stb 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB, www.reprorecht.nl) of contact op te nemen met de uitgever voor het treffen van een rechtstreekse regeling in de zin van art. 16l, vijfde lid, Auteurswet 1912. Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16, Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot Stichting pro (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichting-pro.nl). No part of this book may be reproduced in any way whatsoever without the written permission of the publisher. De uitgever heeft ernaar gestreefd de rechten van de illustraties en de artikelen volgens wettelijke bepalingen te regelen. Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de uitgever wenden. Omslag en binnenwerk: Bart van den Tooren Auteursfoto: Nadine Maas isbn 9789024431557 nur 770 w w w. b o o m p s yc h o l o g i e . n l w w w. b o o m u i t g e v e r s a m s t e r d a m . n l

INHOUD

7 11 19

Voorwoord Inleiding Hoe weet je of iets waar is?

33 45 55 67 79 91 101 109 119

1 2 3 4 5 6 7 8 9

129 135 137 159

Nawoord Dankwoord Noten Over de auteur

OVER ZELFMOORD KUN JE MAAR BETER NIET PRATEN ROND DE FEESTDAGEN VINDEN ER MEER ZELFMOORDEN PLAATS DAN ANDERS IEMAND DIE DENKT AAN ZELFMOORD WIL DOOD DE MEDIA HEBBEN INVLOED OP HET AANTAL ZELFMOORDEN ANTIDEPRESSIVA VERHOGEN HET RISICO OP ZELFMOORD KUNSTENAARS HEBBEN EEN VERHOOGD RISICO OP ZELFMOORD ZELFMOORD ZIT IN DE FAMILIE VROUWEN PRATEN ER VOORAL OVER, MANNEN OVERLIJDEN VAKER DOOR ZELFMOORD HET AANTAL ZELFMOORDEN STIJGT TIJDENS EEN ECONOMISCHE RECESSIE

INLEIDING

ver zelfmoord bestaan veel opvattingen, zoals: ‘Mensen met zelfmoordgedachten zijn gek, ze zijn niet op andere gedachten te brengen en ze zijn niet te helpen.’1 Maar ook: ‘Veel acteurs en muzikanten overlijden door zelfmoord.’2 Of: ‘Antidepressiva maken mensen juist meer suïcidaal in plaats van minder.’3 En begin bij kwetsbare mensen vooral niet over zelfmoord, want voor je het weet, breng je iemand op gedachten.4 Maar welke van deze opvattingen zijn nu mythen, en welke niet?

In dit boek worden negen veelgehoorde opvattingen besproken en langs de lat van de wetenschap gelegd. We zullen zien dat zelfmoord een zeer complex fenomeen is dat zich moeilijk laat voorspellen en waarvan we nog lang niet alles begrijpen. We zoomen in op het effect van de seizoenen op de zelfmoordcijfers en proberen te begrijpen wat op dit gebied de verschillen tussen mannen en vrouwen zijn. We vergelijken het aantal suïcides tussen landen en kijken naar het effect dat een economische crisis op deze getallen uitoefent. En uitgebreid staan we stil bij hoe je volgens de experts het beste met iemand over zelfmoord kunt praten. Door de heersende opvattingen rondom 11

zelfmoord door de bril van de wetenschap te bekijken, hoop ik meer begrip te creëren rondom dit belangrijke maatschappelijke probleem, dat nog steeds een groot taboe is.

TA BOE Elke dag overlijden er in Nederland ongeveer vijf mensen door zelfmoord.5 Geschat wordt dat er wereldwijd elke veertig seconden iemand overlijdt door zelfdoding.1 Zelfmoord is zonder twijfel een taboeonderwerp. Geen enkele andere manier van overlijden − door een ongeluk, kanker, een hartstilstand − zorgt voor zo veel gevoelens van schaamte, spijt en onbegrip.6 Zelfs wanneer iemand met een terminale ziekte zijn leven door suïcide beëindigt, blijft dit een taboe. Tot op het laatst toe word je als mens geacht te vechten voor je leven.7 Om religieuze en morele redenen was en is het overlijden door zelfmoord volgens velen een van de ergste zonden die iemand kan begaan.8 Volgens het Van Dale Groot woordenboek van de Nederlandse taal is een taboe iets wat niet gedaan of gezegd mag worden.9 De Engelse ontdekkingsreiziger James Cook was de eerste die de term in de westerse wereld introduceerde.10 Tijdens zijn bezoek aan Polynesië, een van de drie grote eilandengroepen in de Stille Oceaan, kwam hij het woord tegen. Daar stond het voor een verbod op bepaalde acties of voorwerpen. Zo was het taboe om bepaald voedsel te eten en was een huis taboe wanneer de koning er naar binnen was gegaan. De eigenaar mocht er dan niet meer wonen. Een taboe roept sterke emotionele reacties op, maar wát precies taboe is, wordt bepaald door de sociale regels die op een bepaalde plek en in een bepaalde periode gelden. Elke cultuur heeft wel onderwerpen of thema’s die als ongepast worden beschouwd binnen een bepaalde context. Per cultuur kunnen dus verschillende onderwerpen taboe zijn. Taboes vinden volgens de Amerikaanse psycholoog Steven Pinker hun oorsprong in een aangeboren overlevingsdrang.11 Lijken, wonden, en ontlasting zorgen voor een instinctieve weerzin, omdat ze vol met potentiële ziekteverwekkers zitten. Incest zou ook een automatisch taboe zijn, omdat onze voorouders intuïtief aanvoelden dat dit niet tot gezond nageslacht zou leiden. Ondanks deze al dan niet ‘aangeboren’ oorzaak, zijn taboes binnen een maatschappij veranderlijk. Zo is het 12

taboe op homoseksualiteit in de westerse wereld sterk verminderd doordat we er meer over weten, er minder bang voor zijn en er meer mee te maken hebben. Toch zie je dat taboes hardnekkig zijn. Zeker wanneer mensen onder druk staan of zich bedreigd voelen, steken taboes die voorheen wat aan invloed hadden ingeboet weer de kop op. Waarom is zelfmoord dan zo’n groot taboeonderwerp geworden? Een mogelijke verklaring is onze aangeboren angst voor de dood. De zogenoemde terrormanagementtheorie geeft aan dat we als mensen enorme angst ervaren wanneer we herinnerd worden aan onze eigen sterfelijkheid.12 We zijn geprogrammeerd om te overleven, ons voort te planten en zo lang mogelijk te leven. De auteurs van de terrormanagementtheorie durven zelfs te stellen dat elke menselijke actie en elk gedrag voortkomt uit onze angst voor de dood. Zelfmoord confronteert ons met de dood en met onze eigen eindigheid, wat voor een heftige tegenreactie zorgt. Juist wanneer mensen aan de dood herinnerd worden, bijvoorbeeld wanneer ze over een kerkhof lopen, klampen ze zich steviger vast aan het beeld dat ze van zichzelf hebben én aan de normen en waarden van hun eigen cultuur.12 Lidmaatschap van een cultuur wordt zo een belangrijk wapen tegen de dood. De theorie geeft zo een verklaring voor het feit dat zelfmoord een taboeonderwerp is en dat het dat naar alle waarschijnlijkheid ook zal blijven. Denken of praten over zelfmoord is voor velen zó heftig dat ze in reactie daarop juist steviger vasthouden aan het cultureel dominante idee over zelfmoord, namelijk dat je er geeneens over mag nadenken. Het meest direct komen mensen die een suïcidepoging deden hiermee in aanraking wanneer ze op de spoedeisende hulp te maken krijgen met hulpverleners die hun onaangenaamheden toevoegen als: ‘Doe het de volgende keer goed en val ons niet weer lastig.’ Juist voor deze groep hulpverleners, die elke dag het leven van mensen proberen te redden na bijvoorbeeld een ongeluk, is zelfmoord een onbegrijpelijke en sociaal onacceptabele handeling. Zelfs bij de zelfmoordpreventielijn 113, een organisatie die zich inzet voor het bespreekbaar maken van zelfmoord, kwamen ze erachter dat hun eigen vrijwilligers zelfmoord in de chats niet altijd actief bespraken.13 Het idee over zelfmoord is door de tijd heen veranderd en verschilt van cultuur tot cultuur.8 De oude Grieken zagen suïcide als een legi13

tieme manier om over je eigen lichaam te beschikken. Voor de Romeinen was schaamte er een geldige grond voor. Alleen Romeinse soldaten mochten zichzelf niet van het leven beroven, want dan werden ze, enigszins ironisch, ter dood veroordeeld. Het was de christelijke Augustinus die het Bijbelse gebod ‘Gij zult niet doden’ van toepassing achtte op het nemen van het eigen leven.8 Hij verklaarde dat iedereen die zichzelf doodt in principe ook een moordenaar is. Sinds Augustinus’ interpretatie bestaat dus de term zelfmoord. Suïcide betekent overigens letterlijk hetzelfde: ‘sui-’ is zelf en ‘-cide’ (van -cida) is moordenaar. Vooral zelfmoord door verhanging kreeg door het einde van Judas in het Nieuwe Testament in het christelijke Europa een negatieve betekenis.8 De belangrijkste theoloog van de Middeleeuwen, Thomas van Aquino, volgde deze gedachtegang: zelfmoord was volgens hem de ergste zonde, omdat het tegen onze natuur ingaat. De Kerk stond iemand die zichzelf van het leven beroofd had dan ook geen kerkelijke begrafenis toe. Pas na de Franse Revolutie begon zelfmoord haar status van strafbaar feit langzaam maar zeker te verliezen. Iemand die hierdoor overleed werd niet langer als een zondaar gezien, maar als een zieke. Toch duurde het nog lang voordat het verbod daadwerkelijk werd opgeheven. In Nederland is zelfmoord al in de 17e eeuw niet meer strafbaar, maar in Engeland duurde dat tot 1961 en in Verenigde Staten tot 1966.14 In verschillende Arabische en Afrikaanse landen is zelfmoord nog steeds verboden.1

MY TH EN Volgens historicus en onderzoeker Yuval Harari zijn het vooral mythen die ons als mens zo succesvol maken.15 Leeuwen mogen dan vele malen sterker zijn dan wij, ze kunnen niet in grote groepen samenwerken. De evolutie heeft ons brein in staat gesteld om tientallen, honderden en uiteindelijk miljoenen mensen met elkaar te verbinden. Dat verbinden gebeurt volgens Harari via abstracte mythen. Door het creëren van mythen over goden, religie en natiestaten konden mensen die verder niets met elkaar te maken hadden of elkaar niet kenden, toch samenwerken aan hogere doelen. Deze ideeën over goden of een natie bestaan alleen in een collectieve ver14

beelding, en ze kunnen duizenden mensen op de been brengen om te vechten tegen een gezamenlijke vijand of voor een ander gezamenlijk doel. In zijn bestseller Homo Sapiens geeft Harari het voorbeeld van geld. We hebben als samenleving mondiaal een abstract idee over de waarde van geld geaccepteerd, en daarom werkt ons betalingssysteem. Ten tijde van de financiële crisis werd duidelijk dat wanneer het vertrouwen in deze overkoepelende mythe wegvalt, onze hele maatschappij aan het wankelen wordt gebracht. Mythen vormen dus een cruciaal deel van moderne maatschappijen. Waarom zijn we als mens zo gevoelig voor mythevorming? Harvard psycholoog Daniel Gilbert geeft aan dat we graag in iets willen geloven en het veel lastiger vinden om ergens aan te twijfelen.16 Wanneer we in onze omgeving iets horen wat aannemelijk klinkt, nemen we het doorgaans meteen voor waar aan. Zo bevat Wikipedia een hele lijst met common misconceptions: Napoleon blijkt helemaal niet klein te zijn geweest, de Chinese Muur is niet zichtbaar vanuit de ruimte en meer water drinken doet geen wonderen voor je gezondheid.17 Zelfhulpboeken, Hollywoodfilms en internetsites vormen een industrie die de ene na de andere mythe in de maatschappij lanceert. In 2009 verzamelde een groep psychologen vijftig bekende mythen uit de psychologie, zoals het idee dat we slechts 10 procent van ons brein gebruiken, dat tegenpolen elkaar aantrekken en dat het afspelen van Mozarts composities zorgt voor intelligentere kinderen.18 Dit soort algemeen geaccepteerde misvattingen komen zo veel voor dat de onderzoekers hiervoor de term psychomythologie gebruiken. We gebruiken onze zintuigen en intuïtie om ons een idee te vormen van de wereld om ons heen. Onze perceptie van de wereld en onze ideeën erover zijn echter niet altijd juist. Vanuit evolutionair perspectief is dat niet erg. Je kunt immers beter een shortcut nemen in je interpretatie van de wereld en zorgen voor je veiligheid, dan al je tijd te investeren in het achterhalen wat nu precies de ‘objectieve’ waarheid is.16 Een van de meest intuïtieve manieren om uit te leggen dat onze waarneming niet altijd strookt met de realiteit is het voorbeeld van de platheid van de aarde. Intuïtief is de aarde 15

vlak: je ervaart dit elke dag, je ogen vertellen je dat er een horizon is. Dankzij de wetenschap weten we echter dat de aarde helemaal niet plat is, hoewel sommigen daaraan nog steeds durven te twijfelen.

MY TH EN OVER ZELFMOO RD Hoewel zelfmoord al eeuwen niet meer strafbaar is in Nederland, is het nog steeds een taboeonderwerp: een thema dat hevige emotionele reacties oproept en waarover mensen niet graag praten. Dat merk ik telkens wanneer ik aan mensen vertel dat ik er onderzoek naar doe. Wat mij dan opvalt, is dat mijn gesprekspartners vaak wel iemand in hun eigen omgeving kennen die door zelfmoord overleden is. Nadat ze de eerste schroom van zich hebben afgeschud, blijkt vaak dat ze vol met vragen, meningen en opvattingen zitten. Het grootste deel van het gesprek ben ik dan bezig om bestaande mythen over zelfmoord van context te voorzien. Veel ideeën die mensen hebben, namelijk dat je er vooral niet over moet praten of dat iemand die het echt wil doen toch niet tegen te houden is, kloppen niet − of de kwesties zijn in elk geval veel ingewikkelder dan ze lijken. Deze aannames leven niet alleen onder het algemene publiek, maar zeker ook onder zorgprofessionals zoals huisartsen, en zelfs onder hulpverleners die dagelijks in de ggz werken. Tijdens mijn promotieonderzoek ontwikkelden we een training op het gebied van suïcidepreventie voor ggz-professionals, de PITSTOP suïcide training.19 Het allerbelangrijkste dat wij de psychiaters, psychologen en verpleegkundigen leerden? Praat erover! Zelfs voor professionals die dagelijks met suïcidale mensen te maken hebben, bleek praten over zelfmoord een taboe. Stel je dan maar eens voor hoe het moet zijn voor mensen die niet in de zorg werken. Verschillende mythen rondom het thema zelfmoord zorgen ervoor dat het taboe in stand blijft. In dit boek neem ik daarom de meest voorkomende opvattingen over zelfmoord onder de wetenschappelijke loep. Allereerst beschrijf ik de opvatting. Vervolgens gaan we na wat de wetenschap erover zegt en kijken we hoe suïcide-experts binnen en buiten Nederland vinden dat we ernaar zouden moeten kijken. Sommige denkbeelden zullen inderdaad mythen blijken te zijn, maar over andere geeft de wetenschap geen uitsluitsel. 16

De in dit boek beschreven inzichten zijn mede gebaseerd op de kennis die ikzelf opbouwde in tien jaar onderzoek. Elk jaar is er ook een internationaal congres, waar knappe koppen de nieuwste uitkomsten van hun onderzoek naar suïcide presenteren.20 Daar lichtte professor Thomas Niederkrotenthaler bijvoorbeeld zijn ideeën toe over de impact van de media (De media hebben invloed op het aantal zelfmoorden) en vertelde professor Kees van Heeringen ons over de laatste ontwikkelingen op het gebied van de neurowetenschappen (Zelfmoord zit in de familie). Professor Rory O’Connor besprak de overgang van suïcidale gedachten naar suïcidaal gedrag, en professor Ad Kerkhof benadrukte het belang van piekeren rondom zelfdoding (Iemand die denkt aan zelfmoord wil dood). Het doel van dit boek is om op een zo wetenschappelijk en neutraal mogelijke manier, voorbij de mythen, naar het taboeonderwerp zelfmoord te kijken. Zo hoop ik meer begrip te kweken voor dit lastige, maar maatschappelijk relevante thema. Ook hoop ik dat dit boek het voor lezers makkelijker maakt om over dit thema te praten. Voordat we ons echter op de denkbeelden storten, beschrijf ik in het volgende hoofdstuk de verschillende manieren waarop wetenschappers onderzoek doen naar suïcidaliteit. Deze achtergrond helpt de lezer om de verschillende onderzoeken rondom de mythen op waarde te schatten.

TERMIN OLOGIE Zelfmoord, zelfdoding en suïcide. Het zijn alle drie termen die gebruikt worden wanneer we spreken over ‘een zelfgeïnitieerde daad met dodelijke afloop, waarvan de overledene had kunnen weten dat ze potentieel dodelijk was’, zoals de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie luidt.1 Er is veel te doen over het taalgebruik rondom dit taboeonderwerp.21 De term ‘suïcide’ wordt vaak gebezigd door professionals in de geestelijke gezondheidszorg en door wetenschappers. ‘Zelfmoord’ is de benaming die in het dagelijks verkeer wordt gebruikt, maar die vooral bij nabestaanden wrevel wekt vanwege de heftigheid van het woord ‘moord’. Zij verkiezen ‘zelfdoding’. In dit boek, dat geschreven is met een wetenschappelijke insteek, gebruik ik vaak het woord ‘suïcide’, maar ook, net zoals 113 Zelfmoordpreven17

tie dat doet, ‘zelfmoord’.22 In de PITSTOP suïcidetraining leerden we hulpverleners aan te sluiten bij de taal die de patiënt ook gebruikt.19 Mythen over zelfmoord probeert dit onderwerp bespreekbaar te maken in een taal die de lezer verstaat. Het woord ‘zelfmoord’ hoort daar (helaas) bij. Een ‘suïcidepoging’ of ‘zelfmoordpoging’ kunnen we omschrijven als niet-dodelijk gedrag dat iemand vertoont met de verwachting te overlijden en met als doel om een gewenste verandering te bewerkstelligen. ‘Suïcidale gedachten’ of ‘zelfmoordgedachten’ omvatten het actief denken aan suïcide als enige mogelijkheid om te ontsnappen aan actuele gedachten of de situatie. ‘Suïcidaal gedrag’ verwijst in dit boek zowel naar suïcidegedachten en -pogingen als naar overlijden door suïcide. Wanneer ik het woord ‘suïcidaliteit’ gebruik, bedoel ik alle vormen van gedachten, verlangens, intrusies en handelingen die met zelfmoord te maken hebben.

3 IEMAND DIE DENKT AAN ZELFMOORD WIL DOOD I

emand die dood wil, kun je toch niet tegenhouden. Als iemand echt dood wil, dan lukt het hem toch wel. Waarom zou je iemand op de eerste hulp nog behandelen als die persoon toch dood wil? Als je iemand tegenhoudt bij een poging, zal hij later alsnog door zelfmoord overlijden. Mensen doen een zelfmoordpoging om aandacht te krijgen. Dit zijn zomaar wat opvattingen die leven onder mensen. Deze aannames zouden het investeren van geld in zelfmoordpreventie overbodig maken. De gedachte is immers: je kunt iemand wel van een poging weerhouden, maar later overlijdt diegene alsnog door zelfmoord. In dit hoofdstuk kijken we naar de moeilijkste vraag van allemaal: waarom besluiten mensen zich van het leven te beroven? Voor preventieve maatregelen en behandeling is het van groot belang te weten wat iemand ertoe beweegt een einde aan zijn leven te maken. Alleen dan kunnen we op een zinvolle manier ingrijpen. Helaas is het onmogelijk om ĂŠcht te weten te komen wat iemand tot zelfmoord gebracht heeft, maar we kunnen wel veel leren over de motieven door te praten met mensen die een ernstige poging hebben overleefd. Uit interviews met die mensen leren we juist vaak dat ze helemaal geen doodswens 55

Als iemand met zelfmoord dreigt moet je ze gewoon aanmoedigen. Eens kijken hoe groot hun bek dán nog is. En als ze het wél doen … so be it. Het is een volwaardige keuze. Daar is dan een legitieme reden voor. Als je niet wilt, zal je je eigen dood echt niet vrijwillig in gang zetten. Daar ben ik van overtuigd.

Figuur 9 Reactie op forum fok.nl op het topic: Dreigen met zelfmoord: ‘Aandacht of serieus’1

hadden, maar zich vooral wilden bevrijden van nare gedachten of een nare situatie.

WAT ZEGT DE WETENSCH AP? Allereerst een belangrijk gegeven: lang niet alle patiënten die een zelfmoordpoging hebben gedaan, overlijden uiteindelijk door zelfmoord. Uit vele onderzoeken blijkt dat één op de tien mensen na een zelfmoordpoging later alsnog door eigen hand om het leven komt.2 Eén op de tien is natuurlijk nog enorm veel, en een eerdere suïcidepoging is ook de enige echte goede voorspeller die we hebben voor een nieuwe suïcidepoging en het uiteindelijke overlijden door zelfmoord. Maar het betekent dus ook dat het overgrote deel van de patiënten die een poging hebben gedaan uiteindelijk níét door zelfmoord overlijdt. 56

De Ierse hoogleraar Rory O’Connor van de Universiteit van Glasgow geeft aan dat we zelfmoord moeten bestuderen als gedrag en niet alleen, zoals gebruikelijk in de psychiatrie, als een onderdeel van andere psychische stoornissen zoals een depressie of een bipolaire stoornis.3 Als zelfmoord niet alleen maar een bijproduct is van een psychische stoornis, moet je die ook zelfstandig behandelen en bestuderen. Het is dan niet voldoende om de onderliggende depressie te bestrijden, maar de suïcidaliteit zelf moet ook aangepakt worden. Dit is dan ook een van de uitgangspunten van de Multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.4 Een van de belangrijkste theorieën om gedrag te begrijpen is de theorie van gepland gedrag van de Poolse sociaal psycholoog Icek Ajzen.5 Deze theorie kan gebruikt worden om te voorspellen of iemand bijvoorbeeld later piloot zal worden. De motivatie van iemand om bepaald gedrag te vertonen staat centraal in deze theorie. Over het algemeen geldt: hoe sterker de motivatie, hoe groter de kans dat iemand bepaald gedrag daadwerkelijk gaat vertonen. Hoe groter de motivatie om piloot te worden, hoe groter de kans dat iemand dit later daadwerkelijk wordt. Maar Ajzen en zijn collega’s herinneren eraan dat nog een andere factor een belangrijke rol speelt, namelijk de mate waarin het daadwerkelijk mogelijk is om het gewenste gedrag te realiseren. Mensen moeten wel de juiste middelen en kansen hebben om de motivatie in gedrag om te zetten. Wanneer iemand niet de juiste vooropleiding heeft gedaan om te studeren voor piloot of wanneer iemand te slechte ogen heeft, dan verkleint dat de kans om van motivatie naar gedrag te gaan, van denken naar doen. O’Connor realiseerde zich dat je op deze manier ook naar suïcidaliteit kunt kijken. Volgens O’Connor is zelfmoord per definitie een vorm van gedrag, iemand moet immers beslissen om door eigen handelen een einde aan het leven te maken.3 Uiteraard wil dit niet zeggen dat iedereen die een zelfmoordpoging doet dat rationeel en voorspelbaar besluit, maar het denken over suïcidaal gedrag als gedrag, met de bijhorende fasen, kan helpen om de overgang van denken naar doen beter te begrijpen. 57

Premotivationele fase (achtergrondfactoren en triggers)

Kwetsbaarheid

Omgevingsfactoren

Levensgebeurtenissen

Motivationele fase (suïcidale gedachten)

Verslagenheid en schaamte

Vastzitten

Bedreigende moderatoren

Bv. sociale vaardigheden, probleem oplossingsvaardigheden, coping, denkfouten, piekeren

Intentionele fase (suïcidaal gedrag)

Suïcidale gedachten en intenties

Motivationele moderatoren

Bv. zich verbonden voelen, het gevoel een last te zijn, toekomstperspectief, doelen, normen, sociale steun, attitudes

Suïcidaal gedrag

Intentionele moderatoren

Bv. capabiliteit, impulsiviteit, planning, toegang tot middelen, imitatie

Figuur 10 Het geïntegreerde motivationele-intentionele model van Rory O’Connor

O’Connor heeft zijn gedachten uitgewerkt in het geïntegreerde motivationele-intentionele model van suïcidaal gedrag (zie figuur 10). In zijn model onderscheidt O’Connor drie fasen: een premotivationele fase, een motivationele fase en een intentionele fase. De eerste fase beschrijft de achtergrond van een persoon waarbinnen het suïcidale gedrag kan ontstaan. Iemand heeft een bepaalde aanleg om suïcidaal te worden, vanuit zijn genen, zijn opvoeding en zijn ervaringen in het leven. De kern van O’Connors model en de sleutel tot een be58

tere voorspelling van suïcidaal gedag is de motivationele fase. Hierin sluit hij aan bij de net besproken theorie van gepland gedrag. Voor de overgang van motivatie naar gedrag zijn echter nog andere factoren nodig. Hoewel het in deze context wat harteloos klinkt, moet het wel mogelijk zijn om over te gaan van suïcidale gedachten naar gedrag. Daarvoor heeft O’Connor ook bepaalde factoren aangewezen. Belangrijk zijn dat de persoon niet bang is voor de dood en dat hij een bepaalde mate van pijn kan verdragen.6 Volgens O’Connor is zelfbeschadigend gedrag dan ook een ‘oefening’ voor zelfmoord en daarmee een belangrijke voorspeller van een latere suïcidepoging. Andere factoren die voorspellen of iemand de stap zal maken van gedachten naar handelen, zijn de beschikbaarheid van middelen en de mate van impulsiviteit.7 O’Connors model kan helpen om te bepalen hoe groot het risico op daadwerkelijk suïcidaal gedrag is. Hoe meer iemand aangeeft in de val te zitten, hoe meer iemand het gevoel heeft anderen tot last te zijn en hoe meer iemand blijft piekeren over zelfdoding, des te groter de kans dat iemand van denken naar doen overgaat. Hoe concreter iemands plannen en hoe impulsiever iemand is, des te groter de kans op daadwerkelijk suïcidaal gedrag.

ENTRAPMENT Volgens O’Connor is de kern van de motivationele fase entrapment. We hadden het daar al eerder over: het betekent het gevoel in de val te zitten.8 Het oorspronkelijke concept komt vanuit het onderzoek naar depressie.9 Iemand ervaart sterke gevoelens van entrapment wanneer zich een heftige verlieservaring voordoet (het gevoel verslagen te zijn door het leven), maar iemand niet de mogelijkheid heeft om aan deze gevoelens te ontsnappen. In de theorie worden twee vormen van entrapment onderscheiden. Enerzijds interne entrapment: het gevoel te willen ontsnappen aan je eigen gevoelens en gedachten. Anderzijds externe entrapment: het gevoel te willen ontsnappen aan de situatie waarin je zit of aan bepaalde personen.9 Gevoelens van entrapment zorgen voor een tunnelvisie: mensen zien geen enkele oplossing meer voor hun situatie, behalve suïcidaal gedrag.10 59

Motivaties voor de episode van zelfbeschadiging waarvoor ze de dag daarvoor opgenomen waren

Aantal mensen dat ‘ja’ antwoordde op deze vraag

De situatie leek zo ondragelijk dat ik niets anders wist te doen.

2969 (49%)

Ik wilde sterven.

2822 (47%)

Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke situatie. 2383 (40%) Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daarvan 1424 (24%) af wilde. Ik leek de controle over mezelf te verliezen en weet niet waarom ik dat toen deed.

1154 (19%)

Ik wilde mensen laten begrijpen hoe ik me voelde en hoe ontredderd ik was.

1116 (18%)

Ik ben een mislukking.

865 (14%)

Ik wilde mensen spijt doen krijgen van de manier 563 (9%) waarop ze me behandelden. Ik wilde iemand laten zien hoeveel ik van hem/ haar hield.

430 (7%)

Ik wilde hulp bij iemand zoeken voor mijn zenuwen en mijn moeilijkheden.

349 (6%)

Ik wilde iemands mening beïnvloeden.

386 (6%)

Ik wilde weten of iemand van me houdt of niet.

308 (5%)

Omdat ik kwaad was op iemand en het hem/ haar betaald wilde zetten.

325 (5%)

Ik wilde mezelf straffen.

196 (3%)

Ik wilde iemand bang maken.

103 (2%)

Tabel 1 Motivaties voor een episode van zelfbeschadiging (totaal aantal patiënten = 6068)

Hoe weten we nu dat gevoelens van entrapment een belangrijke rol spelen bij suïcidale patiënten? Een belangrijke bron van informatie over motieven voor zelfmoord zijn interviews die in het ziekenhuis 60

gehouden zijn met patiënten die net zijn behandeld na een zelfmoordpoging.11-13 Deze patiënten hadden vaak een ernstige poging gedaan waardoor ze minimaal een nacht in het ziekenhuis moesten blijven. Tabel 1 komt uit een database verzameld door de Universiteit van Gent op Belgische spoedeisende hulpdiensten.14 De patiënten werd gevraagd aan te geven welke motivatie ze hadden voor de poging waarvoor ze net behandeld waren. Bijna de helft gaf aan dat de motivatie was om daadwerkelijk te sterven.13 Maar dat betekent ook dat de andere helft geen expliciete stervenswens had. De meest voorkomende motivatie was het ontsnappen aan een situatie die zo ondraaglijk was dat diegene niet wist wat hij moest doen, naast de motivatie ‘Ik wilde een tijdje weg uit een onmogelijke situatie’ (zie Tabel 1). Beide zijn vormen van externe entrapment. Een andere belangrijke motivatie was ‘Mijn gedachten waren zo vreselijk dat ik daarvan af wilde’ (interne entrapment). Deze resultaten zijn vergelijkbaar met die van andere studies, alhoewel elders vaak een hoger percentage voor het ontsnappen aan gedachten werd gevonden. Verschillende onderzoeken laten namelijk zien dat juist interne entrapment het sterkst samenhangt met suïcidale gedachten.8,15 Het willen ontsnappen aan je eigen gedachten en gevoelens, het willen ontkomen aan jezelf is een belangrijke motor in het suïcidale proces. Na een negatieve ervaring of stressor worden de mislukkingen geïnternaliseerd, toegeschreven aan de persoon zelf, niet aan de omstandigheden. Jijzelf bent degene die faalt, die niets waard is, die tegenvalt. Dit gevoel kan zo ondragelijk worden, dat een suïcidale patiënt maar een oplossing ziet om aan deze gevoelens van zelfhaat en zelfverachting te ontsnappen.16

SUÏCIDALE MENSEN WILLEN NIET DOO D Ad Kerkhof, emeritus hoogleraar suïcidepreventie aan de VU Amsterdam, geeft aan dat je helemaal geen doodswens kúnt hebben, simpelweg omdat je niet kunt weten wat dat is, dood zijn. Iemand doet een zelfmoordpoging uit emotionele ontreddering, hopeloosheid en angst. In een online collegereeks van verschillende Nederlandse hoogleraren maakt hij de vergelijking met de mensen die na de vliegtuigaanslag in New York uit de brandende Twin Towers sprongen. 61

Suïcidale gedachten

Entrapment

Impulsiviteit

Piekeren

Figuur 11 Risicofactoren voor suïcidaal gedrag kunnen elkaar versterken in een oneindige cirkel

Mensen sprongen uit de torens om erger te voorkomen, om niet levend te verbranden. Met deze mensen kunnen we ons identificeren, dit zouden we zelf wellicht ook hebben gedaan. Maar, zo benadrukt Kerkhof, deze mensen wilden helemaal niet dood, het was een wanhoopskeuze.17 Volgens Kerkhof willen suïcidale mensen niet dood, maar willen ze erger voorkomen. Ze zijn liever dood dan dat ze nog een dag langer met hun gedachten worstelen of in hun situatie zitten. Ze willen af van de depressie en de uitzichtloosheid, en de dood is een middel om dat eigenlijke doel te bereiken. Wanneer mensen eenmaal na gevoelens van entrapment suïcidale gedachten hebben ontwikkeld, kunnen ze in een eindeloze herhaling van gedachten terechtkomen.18 De suïcidale gedachten versterken zichzelf (zie Figuur 11).19 Patiënten gaan piekeren over mogelijkheden om te ontsnappen aan hun lijden en suïcidale gedachten dringen zich aan hen op. Hoe meer ze proberen er niet aan te denken, hoe heftiger die gedachten worden. 62

Het denken wordt dwangmatig en obsessief.18 Onderzoek laat zien dat al deze risicofactoren elkaar continu versterken. Juist de interactie tussen entrapment en impulsiviteit zorgt ervoor dat het risico groter wordt. Het is dus van belang niet slechts naar één risicofactor te kijken, maar juist de interactie tussen verschillende risicofactoren te bestuderen.15,19,20 Patiënten hebben beelden van de suïcide.21,22 Ze zien zich naar het spoor lopen en zich voor een trein werpen of een flat beklimmen en eraf springen. Wanneer deze beelden steeds opdringender worden en steeds concreter, dan wordt het risico dat gedachten omgezet worden in handelen ook steeds groter. Mensen in een suïcidale crisis geven ook aan dat ze bang zijn om de controle over zichzelf te verliezen. Ze willen geen poging doen, maar zijn bang dat ze zichzelf niet meer kunnen tegenhouden. We weten van patiënten dat ze vaak ambivalent zijn over de zelfmoord, zelfs op het moment dat ze daadwerkelijk een poging doen. Zo zijn er verslagen van mensen die op het moment dat ze van de Golden Gate Bridge in San Francisco afsprongen dachten: wat heb ik net gedaan? Ik wil helemaal niet dood!23 Er zijn ook verhalen uit Suriname van mensen die een poging doen met pesticides, in het ziekenhuis belanden en dan met enorme spijt op een zekere dood moeten wachten.24 Dit inzicht biedt houvast voor hulpverleners, patiënten en naasten. Het besef dat mensen ambivalent zijn over hun suïcidaliteit en vaak niet dood willen, geeft een ingang en motivatie om mensen uit de blikvernauwing te helpen. Zoals we zullen zien in De media hebben invloed op het aantal zelfmoorden (zie pagina 67) kunnen persoonlijke verhalen van mensen die een poging hebben overleefd andere mensen hoop geven. Hoop dat ze zich ooit weer beter zullen voelen en blij zullen zijn dat ze nog leven, ook al kunnen ze zich dat nu niet voorstellen.

ZELFBESCH A DIGEN D GEDRAG ALS OEFENIN G Zelfbeschadigend gedrag is, zeker onder jongeren, een enorm probleem.25 Het weerspiegelt niet alleen de ernst van de psychische problemen, maar is ook een voorspeller van een overlijden door zelfmoord. Zoals eerder gezegd kan zelfbeschadigend gedrag gezien 63

worden als een oefening voor een geslaagde suïcide. Er lijkt een heuse stammenstrijd gaande tussen de wetenschappers in Amerika en Europa rondom de vraag of het mogelijk is om jezelf te beschadigen zónder de wens om dood te gaan. In Amerika overheerst het idee dat zelfbeschadigend gedrag ook zonder suïcidale intentie kan plaatsvinden, om te dienen als afleiding van mentale pijn. In Europa vindt men over het algemeen dat elke vorm van zelfbeschadigend gedrag ook een vorm van suïcidaal gedrag is en ook zo behandeld moet worden.

H ET BELA N G VA N PERCEPTIE Het is belangrijk om te beseffen dat het bij suïcidale personen gaat om hun perceptie van een situatie, van gedachten of gedrag, en niet om de realiteit.5,7 Zij hebben het idee dat ze anderen tot last zijn en dat niemand van ze houdt. Alhoewel anderen aangeven dat dit niet zo is, kan de betrokkene dit idee niet loslaten. Hij gaat ervan uit dat de toekomst nooit meer beter wordt en dat zelfmoord de enige resterende optie is. De manier van denken is rigide, inflexibel. Net zo belangrijk is dat ze in hún perceptie daadwerkelijk in staat zijn om suïcidaal gedrag te vertonen. Hoe meer ze denken dat ze inderdaad tegen pijn kunnen en ervan overtuigd raken dat ze niet meer ambivalent staan tegenover de dood en dat zelfmoord de beste optie is, hoe groter de kans dat mensen daadwerkelijk hun gedachten omzetten in daden.

CO N CLUSIE De meeste mensen die suïcidaal zijn willen niet dood, maar willen ontsnappen aan een situatie of aan hun gedachten. Ze willen ontsnappen aan het lijden, niet aan het leven zelf. Ze kunnen niet meer helder nadenken en zijn ervan overtuigd dat zelfmoord de enige optie is om van hun problemen of gedachten af te komen. Veel onderzoek laat zien dat patiënten ambivalent zijn over de dood: ze willen niet dood, maar kunnen ook niet meer in hun situatie of met hun gedachten leven. Volgens Ad Kerkhof is het überhaupt niet mogelijk om écht dood te willen, simpelweg omdat je niet weet wat dat inhoudt. Ik beoordeel dat de opvatting Iemand die denkt aan zelfmoord wil dood dan ook een mythe is. 64

Het feit dat de meeste mensen niet dood willen, biedt een krachtige ingang voor preventie. Het denken over suĂŻcidaal gedrag als gedrag met een motivatiefase en een intentionele fase kan daarnaast helpen om in te schatten hoe ver iemand is in het suĂŻcidale proces en waar er het beste kan worden ingegrepen.