Практикум операций и манипуляций

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

А.В. Колсанов, Б.И. Яремин, Р.Р. Юнусов, А.А.Миронов, М.Ю. Мурушиди, А.К. Назарян

ПРАКТИКУМ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ

Самара 2012

УДК 617.5-089+617-7 ББК (Р)54.54 Рецензенты: Е.А. Столяров — д.м.н., профессор кафедры общей хирургии Самарского государственного медицинского университета, заслуженный врач РФ Б.Н. Жуков – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета, з.д.н. РФ Практикум операций и манипуляций / Колсанов А.В., Яремин Б.И., Юнусов Р.Р., Миронов А.А., ,Мурушиди М.Ю., Назарян А.К.: Учебное пособие. – Самара, СамГМУ, 2012. – 92 с. Пособие содержит базовый материал для студентов медицинских вузов, изучающих предмет «Практикум операций и манипуляций». Материал пособия также окажется полезным при изучении основ оперативной хирургии и клинической анатомии. В пособии приведена характеристика хирургического метода лечения, хирургической операции, даны основы учения о хирургических инструментах, правилах их применения, законах выполнения технических приёмов в хирургии. Описан ряд хирургических операций, выполнение которых в экстренном порядке необходимо для спасения жизни пациентов. В пособии использованы оригинальные фотографии, а также изображения хирургических инструментов KLS Martin. Утв. ЦКМС СамГМУ, протокол №2 от 10.10.20122

УДК 617.5-089+617-7 ББК (Р)54.54

© Колсанов А.В., Яремин Б.И., Юнусов Р.Р., Миронов А.А., Мурушиди М.Ю., Назарян А.К., 2012 © Самарский государственный медицинский университет, 2012

ОТ АВТОРОВ Врач любой специальности, любой медицинский работник прикасается к пациенту. Всегда это делается с целью помочь – поставить правильный диагноз, реализовать какие-то жизненные функций, оказать лечебное воздействие, иногда просто поддержать морально, пожимая руку. Часть этих прикосновений обыденна и общеизвестна. Некоторые из них Вы освоите на кафедрах ухода за больным, часть – на сестринской практике. Уход за больным человеком, умение поддержать его, помочь сделать шаг иногда имеют жизненное значение. Владеть мастерством таких прикосновений — великое достоинство любого медицинского работника. Существуют, однако, особые прикосновения. Их цена крайне велика. При правильном выполнении они способны спасти жизнь человека, при неверном — погубить её за считанные секунды или обречь пациента на пожизненные страдания. Они составляют предмет медицинских операций и манипуляций. Эти прикосновения, имея крайне высокую важность, должны быть отточены каждым врачом, отточены неоднократно. Сначала — мысленно, с полным пониманием того, зачем, когда и что конкретно Вы делаете, затем — физически, руками, для того, чтобы Ваши руки не опережали голову и не отставали от нее, а действовали как точнейший остро заточенный безошибочный инструмент. Несомненно, что такие прикосновения невозможны без идеального знания клинической анатомии той области, в которой Вы работаете. Ни страницы этого пособия, ни короткие часы занятий не сделают Вас асом в выполнении медицинских операций и манипуляций. Вам нужно будет провести многие часы за теоретической подготовкой, за тренировках на манекенах и анатомическом материале. Вам будет нужно посетить не один десяток дежурств в больницах, чтобы увидеть исполнение этих приемов в живую. Вам предстоит тяжкий труд, но успешные плоды его результатов Вы будете пожинать в течение всей Вашей медицинской карьеры. От всего сердца хотим пожелать Вам успехов на этом тяжёлом, но интересном и благородном пути!

Авторы

3

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ 1.1 Определение понятий В медицине в принципе существуют всего два метода лечения — консервативный и оперативный (хирургический). Хирургический метод – метод лечения больных посредством выполнения хирургических операций Хирургической операцией называется комплекс различных воздействий на ткани и органы, производимых путём разъединения и соединения тканей с целью лечения и диагностики заболеваний. Обратите внимание на следующие моменты.

•Хирургическое воздействие не ограничивается только механическим влиянием на ткани человека. В хирургии используется температурное воздействие (криохирургия, термокауция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция), радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук. Все эти воздействия, тем не менее, составляют суть операции.

•Хирургическое вмешательство выполняется не только с целью лечебной, но и с диагностическими целями.

•Хирургический метод присутствует там, где есть хотя бы один из двух ключевых технических приёмов – соединение и разъединение тканей. Таким образом, массаж, зондирование желудка, постановка клизмы, вправление вывиха не являются хирургическими операциями, так как при их выполнении отсутствует разъединение или соединение тканей. Катетеризация подключичной вены, плевральная пункция, внутривенная инъекция являются хирургическими операциями, так как содержат элемент разъединения тканей.

1.2 О соотношении вреда и пользы Говоря о хирургическом лечении, важно понимать следующее. Когда Вы назначаете пациенту консервативное лечение, Вы рассчитываете причинить ему пользу, не причиняя вреда. Когда Вы лечите пациента хирургическим методом лечения, вы всегда причиняете ему вред. Этот вред называется операционной травмой, независимо 4

от того, насколько полезной оказалась операция. Тонкий баланс между лечебным и разрушительным началами, между вредом и пользой, добром и злом постоянно колеблется в ходе хирургического лечения. И человеком, удерживающим в руке это равновесие, является врачхирург.

1.3 Этапы и периоды хирургического лечения Процесс хирургического лечения делится на 3 периода: I. Предоперационный Основные цели предоперационного периода: •Обследование и постановка диагноза. Диагноз для хирурга во многом означает показания и противопоказания к операции.

•Принятие решения пациентом и документирование его согласия.

•Подготовка больного к операции.

II. Операция 1.Обезболивание и специальные мероприятия. К таковым могут относиться гипотермия, управляемая гипотония, искусственное или вспомогательное кровообращение и др.

2.Хирургический доступ - часть операции, обеспечивающая подход к органу или образованию, на котором будет производиться операция. Сюда входит мобилизация органа, его выделение. Кожный разрез является только малой частью хирургического доступа. Не следует пренебрегать этим немаловажным этапом оперативного лечения. Недостаточно большой доступ может привести к ошибке и свести на нет весь результат операции. Грубый, неверный калечащий разрез может потом всю оставшуюся жизнь быть причиной физических и моральных страданий пациента. Доступ должен быть физиологичным, анатомичным и достаточным для осуществления поставленной цели.

3.Оперативный прием — основная часть операции, решающая тот вопрос, ради которого операция выполняется. Оперативный прием, методика и название органа, на котором его проводят, определяют название хирургической операции. Тради5

ционно для наименования операции пользуются словами греческого и латинского языка (см. ниже).

4.Выход из операции. Выход из операции заключается в послойном ушивании операционной раны, дренировании или тампонаде полостей. По справедливому замечанию Г.Л. Ратнера, тампонада и дренирование ран являются столь же важным моментом операции, как и оперативный прием.

III.Послеоперационный период - от момента окончания операции до выписки пациента из стационара. Какой из указанных этапов операции менее важен? Никакой. В хирургии мелочей не бывает!!!

1.4 Варианты наименования хирургических операций

Как уже указывалось выше, для наименования хирургических операций используются слова греческого, латинского языка (в последнее время также английского), характеризующие моменты оперативного приема: 1)ectomia - удаление органа; 2)tomia - рассечение органа; 3)resectio - иссечение части органа; 4)pexia - подшивание одного органа (например, сальника) к другому; 5)rrhaphia - ушивание; 6)stomia - наложение свища; 7)anastomosis - наложение соустья; 8)punctio - прокол; 9)biopsia - взятия материала для прижизненного морфологического исследования, делится на пункционную, резекционную, щипковую; 10) dilatatio - расширение просвета органа; 11) extractio - извлечение из просвета органа инородного тела или грубо измененного патологическим процессом

6

образования (например, литоэкстракция, экстракция катаракты).

10)amputatio - отсечение органа. Данный термин чаще всего применяется к органам наружной локализации (например, ампутация конечности, молочной железы, полового члена, языка). Исключение составляет прижившийся в гинекологической практике термин ампутация матки (правильный синоним - гистерэктомия).

11) replantatio - восстановление месторасположения органа после его отсечения или отрыва (например, реплантация конечности, реплантация почечной артерии в протез аорты).

12) transplantatio - пересадка органа.

13) implantatio - вшивание части органа, кусочка ткани, фармакологического препарата или устройства (например, имплантация искусственного водителя ритма) 14) explantatio — изъятие органа с целью последующей трансплантации; 15) reconstructio - восстановление структуры органа.

16) протезирование - замена органа на искусственный протез (например, протезирование аорты, яичка, культи глаза).

17) шунтирование - способ налаживания оттока крови или содержимого в органе в обход существующему препятствию (например, аорто-коронарное шунтирование, бифуркационное аорто-бедренное шунтирование, плевро-перитонеальное шунтирование).

18) стентирование - внедрение в просвет полого органа специальной конструкции (стента), позволяющей расширить его просвет и удерживать его в таком состоянии (например, стентирование почечной артерии, правого верхнедолевого бронха) По существующей номенклатуре название операции строится из названия (названий) оперируемых органов и 7

основного применяемого оперативного приема. При этом (в большинстве случаев в словах греческого происхождения) название операции объединяется в одно слово (энтеротомия, холецистэктомия, пульмонэктомия, оментокардиопексия, эндартерэктомия, биоварэктомия). В ряде случаев (в основном, в словах латинского происхождения) название операции состоит из двух слов (резекция 7/8 желудка, ампутация бедра в средней трети). Особенности оперативного доступа, анестезиологического обеспечения вводят в название операции уточняющие прилагательные (пункционная биопсия печени, эндоскопическая папиллосфинктеротомия).

1.5 Схема характеристики хирургической операции Рассуждая, рассказывая об оперативном лечении на экзамене, зачёте, в работе, необходимо пользоваться четкой схемой, позволяющей методически верно характеризовать этот метод. Показания. Противопоказания. Условия. Необходимо отметить организационные условия, необходимые для выполнения операции. Обезболивание. Правом выбора обезболивания во время операции обладает только оперирующий хирург, как главный исполнитель хирургического метода лечения Набор инструментов для операции. Набор инструментов на каждую конкретную операцию определяется не операционной сестрой, а исключительно врачом – в первую очередь, оперирующим врачом, либо заведующим операционным блоком. Поэтому студентам необходимо перечислить инструменты, требующиеся для выполнения операции. Необходимые мероприятия предоперационного периода. Необходимо отметить, какие мероприятия обязательно должны быть выполнены перед данной операцией. Например, перед операциями на органах брюшной полости, должен быть очищен кишечник.

8

Укладка больного на операционном столе. Укладка больного на

операционном столе также является элементом хирургического лечения. Поэтому укладывать больного на операционный стол должен оперирующий хирург или члены хирургической бригады. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большинстве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза придется приподнять ножной конец стола – придать больному положение Транделенбурга. При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение – с разведенными ногами, удерживаемыми на держателях. При опeрациях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола – положение Фовлера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства больного укладывают на бок либо наклоняют стол на бок (во избежание падения больного со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щиткамиудерживателями). Для придания нужного положения телу широко используют валики. Обезболивание. Обезболивание – этап хирургического лечения, поэтому выбор способа обезболивания (общее, проводниковое, местное) определяется хирургом, а не анестезиологом. Хирургический доступ. На этом этапе повествования об операции необходимо сообщить доступ или классификацию доступов при данной операции. Оперативный прием или их классификация Выход из операции. Здесь необходимо отметить, ушивается ли послеоперационная рана (если да, то как), устанавливаются ли дренажи (если да, то куда и какие), проводится ли тампонада etc. Необходимые мероприятия послеоперационного периода. Здесь указывается, на какие сутки снимаются швы, удаляются дренажи. Так, после большинства общехирургических вмешательств кожные швы снимаются на 7-8 сутки. Опасности и осложнения операции. Опасности и осложнения операции подразделяются на общие (свойственные всем операциям кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т.п.) и частные 9

(характерные только для данной операции), а также по времени возникновения – интраоперационные, ранние и поздние.

1.6 Классификации хирургических операций I. По цели 1.Лечебные Радикальные. Радикальной является операция, ставящая целью полное излечение больного (гастрэктомия при раке желудка, холецистэктомия при холецистите). Категорически неверно определять радикальную операцию как «ставящую целью полное удаление патологического очага», так как существует большое количество реконструктивно-восстановительных радикальных операций. Паллиативные. Паллиативные вмешательства, не ставя своей целью полное излечение больного, направлены на устранение каких-либо симптомов или явлений (питательная гастростомия у инкурабельных больных с раком пищевода; дренирующая холецистотомия при общем тяжелом состоянии и приступе холецистита, санитарная мастэктомия при распадающемся раке молочной железы). Паллиативная операция не означает невозможность и бесперспективность излечения больного, нередко паллиативная операция выполняется как этап или как дополнение радикального лечения. У пациента операбельный рак сигмовидной кишки и острая кишечная непроходимость. Несмотря на возможность радикального излечения его, в срочном порядке ему будет выполнена паллиативная операция — сигмостомия, так как при выполнении внутрибрюшной резекции сигмовидной кишки в условиях острой кишечной непроходимости, крайне высок риск несостоятельности кишечных швов. После купирования ОКН вторым этапом пациент будет оперирован радикально.

10

2. Диагностические. Например, диагностическая лапароскопия, пункционная биопсия печени, резекционная биопсия лимфатического узла.

II. По срочности 1. Экстренные. Производятся немедленно после постановки диагноза в том месте, где он был поставлен — в машине скорой помощи, приемном покое больницы. Цель - спасение жизни пациента здесь и сейчас. По экстренным показаниям должны выполняться коникотомия при острой непроходимости верхних дыхательных путей; пункция перикардиального мешка при острой тампонаде сердца.

2. Срочные. Производятся в течение короткого срока времени после поступления больного в стационар. Так, при постановке диагноза “острый аппендицит” больной должен быть прооперирован в первые 2 часа госпитализации.

3. Плановые операции выполняются после полной предоперационной подготовки в то время, которое удобно из организационных соображений. Это не означает, однако, что задерживать плановую операцию можно сколь угодно долго. Существующая до сих пор в некоторых поликлинических учреждениях порочная практика очереди на плановое оперативное лечение приводит к необоснованной задержке показанных операций.Так, большинство операций при раке являются плановыми. От момента выявления злокачественного новообразования до момента, когда больной окажется на операционном столе, должно пройти не более 3 месяцев. Естественно, что нахождение в очереди на госпитализацию принесет пользу только опухоли, давая ей время расти и метастазировать.

III. По этапности Одномоментные. Двухмоментные. Многоэтапные.

11

Кроме того, существуют понятия повторной операции, симультанной операции. При симультанной операции во время одной операции выполняются несколько оперативных приемов на разных органах - например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника, выполненные из аппендэктомического доступа при апоплексии кисты яичника, диагностированной интраоперационно). Мы не придерживаемся предлагаемой некоторыми авторами классификации операций на кровавые и бескровные, считая такое деление неоправданным

12

ГЛАВА 2. УЧЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОМ ИНСТРУМЕН ТАРИИ Основными

техническими

являются

разъединение,

гемостаз.

В

фиксация

соответствии

инструментарий.

В

приемами

с

и

ними

настоящей

в

хирургическом

экспозиция,

методе

лечения

соединение

тканей,

классифицируется главе

и

использована

хирургический классификация

хирургических инструментов по назначению, использующаяся на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Основным наиболее

Самарского принципом,

частое

государственного положенным

назначение

в

медицинского

университета.

основу классификации,

инструмента в

соответствии

является

с основными

техническими приемами в хирургии — разъединением тканей, фиксацией и экспозицией, остановкой кровотечения, соединением тканей. С учётом того, что часто одни и те же инструменты используются в руках хирурга сразу для нескольких приемов, предложенная нами классификация, равно как

и

любая

образом,

другая,

например,

инструментов

для

носит

только

некоторая остановки

ориентировочный

часть

зажимов

кровотечения,

характер.

отнесена нами некоторая

в

—

Таким группу

в

группу

для

острого

инструментов для фиксации и экспозиции тканей.

2. 1 Инструменты для разъединения тканей 2. 1 . 1 .

Скальпель

разъединения формы,

(ланцет)

тканей

в

фиксированного

—

виде к

хирургический абсолютно

рукоятке.

инструмент

плоского

Вероятно,

лезвия

происходит

различной от

опасных

бритв цирюльников или особо тонких ножей для разделки шкур. Ранее изготавливались

литые

цельные

скальпели,

однако

частое

затупление

лезвия, необходимость точить их привели к тому, что в настоящее время они

почти

Лезвия

полностью

одноразовые,

время операции, литературе

вытеснены

скальпелями

устанавливаются

в

рукоятку

а рукоятка обрабатывается и

имеется

классификация

со

лезвий

сменным

лезвием.

непосредственно

стерилизуется.

скальпеля

В

во

старой

на брюшистые

и

остроконечные. С учётом того, что современные производители выделяют

13

до

30

вариантов

форм

лезвий

различного

назначения,

такое

деление

является слишком примитивным. Скальпель удерживают в руке в четырех вариантах: в положении писчего пера, столового ножа, смычка и в кулаке. Передают друг другу рукояткой от себя, лезвием вверх. Рассекают ткани, удерживая плоскость скальпеля под углом 90º к рассекаемой поверхности. Ось же скальпеля наклоняется под углом 45º к линии разреза. Скальпелем принято неточных

выполнять

разрез

разрезов.

инструментом,

с

его

в

одно

Скальпель

движение,

является

использованием

не

допуская

опасным

связано

повторных

для

персонала

наибольшее

количество

случаев травматизма. Работая скальпелем, помните о безопасности себя и Ваших товарищей.

Литой брюшистый

Скальпель со

скальпель

сменным лезвием

14

Сменные лезвия различных назначений

Положение « писчего пера»

Положение « смычка»

15

Положение « столового ножа»

Захват в кулаке

16

2. 1 . 2 Хирургические ножи классифицируются на ампутационные (малый и большой) и резекционные. Удерживаются захватом «в кулак». Служат для пересечения крупных массивов тканей. В отличие от скальпеля ножом допускаются небольшие пилящие движения (как при нарезании хлеба). На рисунке ниже показано использование большого ампутационного ножа при ампутации бедра. В классической практике применяли также плоский мозговой нож Вирхова. Схожи с ампутационными ножами секционные ножи (большой и малый), используемые в прозектуре.

Большой

Резекционный

Мозговой

ампутационный

нож

нож

нож

17

Применение большого ампутационного ножа при ампутации голени 2. 1 . 3 Ножницы являются классическим инструментом, перекочевавшим в практику хирургов

от

цирюльников.

Уникальность

ножниц

в

хирургии

заключается в том, что они используются как для острого разъединения тканей могут

(резания), быть

так

и

для

изогнутыми

по

тупого

(расслоения,

плоскости

(по

диссекции).

Куперу)

или

по

Ножницы ребру

(по

Рихтеру) режущих частей. Существует также классификация ножниц по остроте

кончиков:

тупоконечные.

остро-остроконечные,

Короткие

ножницы

остро-тупоконечные,

используются

в

основном

туподля

пересечения нитей. Ножницы с пуговкой на одной из бранш (ножницы Листера)

—

для

срезания

повязок.

Для

истинной

работы

с

тканями

используются удлиннённые деликатные ножницы с плоскими браншами (см.

на

рисунке

слева)

—

ножницы

Мейо.

В

глубоких

полостях

используются длинные ножницы — ножницы Метценбаума или полостные

18

ножницы. Единственно правильным способом удерживания ножниц в руке хирурга является расположение в кольцах I и IV пальцев кисти, при этом II палец кисти поддерживает замок ножниц, а III обнимает ножницы снаружи. При этом

этот

рассекать

инструмент ножницами

является крупные

продолжением массивы

руки

нежных

хирурга.

тканей

Нельзя

(например,

нервы), так как у ножниц имеется эффект раздавливания. Для того,

чтобы легко

отличить ножницы среди

других инструментов,

производители часто окрашивают их кольца в разный цвет (чёрный и золотой, например).

Тупо-тупоконечные

Тканевые

Полостные

ножницы для срезания

препаровочные

ножницы

лигатур

ножницы Мейо

Метценбаума

19

Правильное удержание ножниц в руке

Сосудистые

Микрохирурги-

Ножницы

ножницы

ческие ножницы

ДеБейки

Поттса-Смита

20

2. 1 . 4

Троакар

—

сборный

инструмент,

состоящий

из

четырёхгранного

стилета с ручкой и надетой на него канюлей. В классическом исполнении по

Нельсону

канюля

представляет

собой

металлическую

трубку

со

щитком. В настоящее время часто вместо неё используют одноразовые полихлорвиниловые центеза

—

прокола

дренажи. с

Троакар

установкой

используют

дренажа.

для

Через

выполнения

предварительно

выполненную скальпелем насечку кожи вводят троакар и качающимися движениями осторожно вводят его в ткани, контролируя чувство провала в полость.

Троакаром

выполняют

такие

операции

как

лапароцентез,

торакоцентез, артроцентез.

Троакар в сборе

Рёберные ножницы разных конструкций

21

2. 1 . 5 Кусачки — группа хирургических инструментов различного назначения

и

применения.

Кусачки

Предназначены

Люэра предназначены для

для

разъединения

тупого

костной

выкусывания,

ткани.

выламывания,

сжимания края кости. Кусачки Листера - режущий инструмент, их функция - скорее резание кости. Кусачки Дальгрена применяются в нейрохирургии для выкусывания бороздок в тонкой чешуе височной кости. Схожее применение с кусачками имеют рёберные ножницы, браншевые стернотомы.

Кусачки Люэра

Кусачки Дальгрена

Кусачки Листона

2. 1 . 6 Пилы служат для острого разъединения костей. В современной практике все шире применяются электрические осцилляционные пилы, где полотно

совершает

определенные

колебания.

Такие

пилы

безопасны

для

мягких тканей. В повседневной практике однако по-прежнему применяются листовые, дуговые пилы. Удобной, практически универсальной пилой, является проволочная пила Джильи (ряд авторов неверно переводит фамилию автора как Джигли). Она широко применяется при ампутациях малых сегментов конечностей, в нейрохирургии

22

Проволочная пила Джильи и Дуговая пила

Листовая пила

рукоятка к ней

2. 1 . 7 Долота, стамески служат для рубления костной ткани. Стамеска Воячека применяется при трепанации сосцевидного отростка. Ряд долот - для удаления остеофитов, краев костей. Данные инструменты используются вместе с хирургическим молотком, полностью стальным. Во избежание соскальзывания, крошения инструментов на рабочих поверхностях хирургических молотков нанесены свинцовые набойки.

23

Долото

Распатор

Распатор

Фарабефа

Дуайена

2. 1 . 8 Распаторы служат для тупого смещения надкостницы перед перепиливанием кости. Распаторы бывают передние и задние. Последние также называют реберными, они используются для смещения надкостницы на задней поверхности ребра перед его пересечением. В нашей стране чаще всего в качестве переднего распатора применяют распатор Фарабефа, а заднего - распатор Дуайена.

2. 1 . 9 Диссектор является инструментом для тупой препаровки тканей. Это инструмент комбинированного назначения, так как он в то же время може применяться как инструмент для остановки кровотечения. Представляет собой типичный браншевый инструмент, причем может изготавливаться как с фиксатором (кремальерой), так и без нее. Диссектор используют для

24

отслаивания,

расслаивания

тканей,

подведения

лигатур.

Диссектором

зажимают мелкие сосуды и производят их перевязку.

При помощи диссектора выделена боковая ветвь наружной подвздошной вены. Операция трансплантации почки, доступ. Диссектор с кремальерой

2. 2 Инструменты для фиксации и экспозиции тканей 2. 2. 1 . Пинцет — хирургический инструмент для удержания тканей. Происходит, вероятнее всего, от щипцов, которые использовали в каминах, жаровнях, кострах. В настоящее время пинцет используется для фиксации и удержания тканей. Особенно важен пинцет при соединении тканей. Он помогает иглодержателю, пододвигая к нему прошиваемые ткани. Существует единственно правильное положение пинцета в руке - положение писчего пера. Микрохирургические пинцеты также допускается удерживать между I и II пальцев. Все иные варианты неудобны и использоваться не должны. В хирургической практике наиболее распространены хирургические (с зубчиками), анатомические (с поперечной насечкой), зубчато-

25

лапчатые (с круглой щёчкой), сосудистые (с микронасечкой типа ДеБейки) пинцеты. В микрохирургии применяются пинцеты Барракера («колибри»).

Анатомический пинцет . Приведенный

на

рисунке

пинцет

имеет

заостренные

щёчки,

поэтому его удобно использовать для электрокоагуляции мелких сосудов. Такой

пинцет называют также коагуляционным. На од-

ной из бранш пинцета имеется отверстие, на другой - штырёк. Это - механизм по Бройдену, предотвращающий один из наиболее частых дефектов работы пинцета - закусывание тканей. Оно возникает,

если

пинцет

роняют,

на

него

складывают

толщу

тяжёлых инструментов. Анатомический пинцет может использоваться для захвата стенок сосудов, кишечника, нервов, мелких ветвей, тяжей клетчатки, лимфатических сосудов. Им не стоит захватывать плотную кожу, сухожилия, мышцы. Для кишечной стенки и брюшины необходимо использовать пинцеты с более широкими браншами.

Хирургический пинцет . Хирургический пинцет на кончике щёчек имеет ряд зубчиков. Отечественные аналоги чаще всего имеют на одной стороне 2 зубчика, на противоположной - 1 зубчик. У зарубежных пинцетов количество зубчиков меньше, а сами они меньше. Хирургический пинцет используется для захватывания плотной кожи, сухожилий, мышц. Он неприменим для слизистых, кишечной стенки и брюшины.

26

Сосудистый

Круглогубчатый

пинцет с

« русский»

насечкой по

пинцет

Микрохирургический пинцет Барракера

ДеБейки

Правильное удержание пинцета

27

2. 2. 2. Крючок — инструмент для отведения краев раны. Иногда крючки используются парами. Тогда они располагаются строго напротив друг друга, на равной глубине. Ассистенту важно удерживать крючок в постоянном положении с постоянной силой (не " играть" крючком). Крючки с некоторым количеством зубьев обычно используют для отведения лоскутов кожи, мышц, фасциальных лоскутов. Плоские широкие крючки называют зеркалами. Их часто используют при полостных операциях.

Острый

Острый

однозубый

6-зубый

крючок

крючок

для трахеостомии

28

Тупой 4-зубый крючок

Полостное

Крючки

Крючок

зеркало

Ричардсона

Дуайена

Полостные крючки часто используют при полостных операциях для разведения краёв раны. Крючки Ричардсона - С-образные крючки в отечественной хирургической практике нередко ошибочно называют крючками Дуайена. Их используют для разведения небольших полостных ран, особенно, если это нужно в углах раны. Это парные крючки, важно удерживать их симметрично, иначе рана будет деформироваться. Надлобковое зеркало (крючок) Дуайена устанавливается над лобком при операциях в гинекологической и урологической практике, когда необходим доступ в полость таза.

29

Крючки

Крючки

Лёгочный

Фарабефа

Паркера

крючок

Классическим инструментом являются С-образные крючки Фарабефа. Они имеют различную длину браншей для ран различной глубины. Располагают их строго напротив друг друга на равную глубину. Схожим инструментом,

широко

распространенным

за рубежом,

является

крючок Паркера,

называемый также крючок армии США. Лёгочный крючок используется при торакальных операциях для безопасного отведения лёгочной ткани.

2. 2. 3

Ранорасширитель

является

инструментом,

замещающим

крючки.

Его отличие заключается в том, что он фиксируется в ране различными приспособлениями и самостоятельно разводит её края, освобождая руки ассистента.

Ранорасширители

бывают

рамочные,

винтовые,

реечные

и

кремальерные. Они широко используются в самых разных областях хирургии.

30

Винтовой

Кремальерный

ранорасширитель

ранорасширитель

Янсена

Рамочный

Реечный

ранорасширитель

рёберный

Киршнера

ранорасширитель

31

2. 2. 4 Зонд ы являются инструментами для исследования ран. Ранее существовала практика рассекать ткани по зондам, имеющим желобки - желобоватому

зонду,

зонду

Кохера.

Однако

от

подобной

практики

как

травматичной в настоящее время всё чаще отказываются. Желобоватые зонды используют как и пуговчатые для изучения направления хода каналов, свищевых ходов. Родственным зондам инструментом является проводник

ДеМартеля-Поленова,

использующийся

в

нейрохирургической

практике для проведения проволочной пилы Джильи из одного трепанационного отверстия в другое. Проводник имеет закругленный конец, а также петельку для фиксации пилы.

Пуговчатый

Желобоватый

Зонд

Проводник

зонд

зонд

Кохера

ДеМартеляПоленова

32

2. 2. 5 Зажимы традиционно относят к группе инструментов для остановки кровотечения. Однако это не совсем верно. Существуют зажимы различного применения, некоторые из них никогда не используются для целей гемостаза.

Такие

зажимы целесообразно

относить к инструментам для

фиксации и экспозиции тканей. Таковым является, например, зажим Микулича - крупный грубый изогнутый зажим с зубчиками на концах щёчек. Традиционное его назначение - фиксировать стерильные салфетки к брюшине при лапаротомии. Зажим Микулича также используют для изготовления

тупферов

-

зажатых

в

зажим

свёрнутых

марлевых

салфеток

и

шариков. Тупферы бывают большие, средние и малые. Малые называют также рабочими, их используют для препаровки тканей. Окончатый зажим (зажим Коллина) используется для захвата и тракции тканей, например, жёлчного пузыря при его удалении. Пулевые щипцы используют для захвата и низведения шейки матки при гинекологических операциях. Отношения к захвату и извлечению пуль они не имеют, название получили от сходного инструмента, использовавшегося в прошлом для заряжания ружей через дуло.

Зажим

Окончатый

Пулевые

Микулича

зажим

щипцы

33

2. 2. 6 Ретрактор применяется при ампутациях и служит для защиты мягких тканей формирующейся культи от действия пилы. При ампутациях предплечья и голени альтернативой ретрактору являются разрезанные широкие салфетки - linteum fissum и linteum bifissum.

2. 2. 7

Элеваторы

-

группа

инструментов,

использующихся

приподнимания и выведения краёв костей при операциях на них. конкретных операций элеваторы.

для Для

на конкретных костях разработаны специальные

Эти инструменты применяются в

травматологии-ортопедии,

нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии и других областях хирургии.

Челюстной

Ретрактор

элеватор

34

2. 2. 8 Кишечные жомы используются для пережатия просвета органов желудочно-кишечного тракта, их удержания и экспозиции. Их разделяют на мягкие и жесткие (раздавливающие). Последние накладывают только на удаляемые (уходящие) ткани и образования. Мягкие жомы имеют тонкие щёчки и длинные кремальеры для дозирования силы сжатия, их можно свободно застегнуть на пальце без ущерба для последнего. Существуют различные по форме жомы для различных отделов желудочно-кишечного тракта. С применением сшивающих аппаратов роль жомов уменьшается.

Мягкий

Раздавливающий

кишечный

жом

жом

Пайра на желудок

Мейо-Робсона

35

2. 3 Инструменты для остановки кровотечения (гемостаза) 2. 3. 1 . Зажимы, применяющиеся для остановки кровотечения, претерпели ряд исторических изменений. От крупных, относительно грубо исполненных,

они эволюционировали в аккуратные и деликатные инструменты,

позволяющие захватить только мелкий кровоточащий сосуд, не раздавливая окружающие его ткани. Основным инструментом этой группы является зажим Холстеда,

за внешний вид чаще

называемый зажимом типа

«москит». Этот инструмент кроме своего основного назначения - захватывать мелкие сосуды в краях раны - используется иногда как небольшой диссектор, а в некоторых случаях - как небольшой иглодержатель для тонких атравматических игл. Так один инструмент одновременно подпадает под три группы в классификации хирургического инструментария. Широко

известны

зажим

Кохера

(небольшой

зажим

с

зубчиками

на

конце

щёчек, в американской школе называемый зажимом Рочестер-Ошнера), зажим Бильрота (зажим без зубчиков с поперечно исчерченными длинными щёчками для использования при полостных операциях), зажим Пеана (с закруглёнными браншами), зажим Шомли (длинный зажим типа Бильрота, применяется при операциях в тазовой клетчатке),

зажим Алли-

са (применяется для захвата кишечной стенки, геморроидальных узлов), зажим Фёдорова (изогнутый зажим, накладывающийся на почечную ножку. Врач любой специальности должен владеть умением открывать, накладывать и снимать кремальерные зажимы, так как от этого может зависеть жизнь

пациентов.

Все

зажимы

этой

группы

накладываются

только

на

сосуды и содержащие их ткани, подлежащие последующей перевязке. Они раздавливают сосудистую стенку и если наложить их на магистральный кровеносный сосуд, сохранение кровотока в нем невозможно - произойдет его тромбоз, разрыв или образование аневризмы.

2. 3. 2

Сосудистые зажимы в отличие от обычных, изготовлены таким

образом, чтобы пережимать магистральные сосуды мягко без ущерба для последних.

Для

изготавливают насечку (чтобы

по

из

реализации мягкого

ДеБейки,

дозировать

модификаций

для

данной

металла,

кремальеры

силу

сжатия

выполнения

цели

щёчки имеют

тканей).

их

имеют

большое Такие

конкретных

36

сосудистые

зажимы

атравматическую

количество

зажимы

приемов

имеют

при

зубцов сотни

конкретных

операциях

-

например,

зажим

Сатинского

может

использоваться

для

бокового отжатия аорты при операциях на ней. Г-образные сосудистые зажимы могут быть использованы для пережатия подвздошных артерий и вен в глубоких ранах. Для пережатия небольших веток нужны зажимы небольшого размера - массивный зажим может самостоятельно упасть, будучи

наложенным

используют

зажимы

на мелкий типа

сосуд,

" бульдог".

и

оторвать

Их

также

его.

Для

называют

этой

цели

зажимами

Блелока. Сходное строение имеют зажимы ДеБейки.

2. 3. 3 Лигатурные иглы Дешампа (ошибочное название Дешана) в настоящее время из-за их высокой травматичности и риска их использования в реальной хирургической практике не применяются.

Зажим

Зажим

Зажим

« москит»

Бильрота

Кохера

37

Зажим

Зажим

Зажим

Пеана

Аллиса

Фёдорова

Аортальный

Сосудистые зажимы

сосудистый зажим

ДеБейки

38

2. 4 Инструменты для соединения тканей 2. 4. 1 . Иглы различных видов применяются для соединения тканей. Существует несколько классификаций игл по различным признакам.

- По принципу соединения с нитью иглы могут быть разделены на обычные и атравматические. Обычные иглы снабжены ушками для продевания нитей.

Для удобства практически всегда ушки игл изготавливаются по

принципу " ласточкиного хвоста" - с конца иглы ушко имеет клиновидное углубление, при помещении нити в которое, она легко может быть протянута в ушко через разрез на вершине углубления. Это позволяет использовать шовный материал в виде катушек, использовать иглы многократно. Однако на конце иглы при использовании таких игл образуется большое утолщение,

представленное

относительно

широким

ушком,

сложенной

вдвое нитью. Для ушивания деликатных тканей (например, сосудов, слизистой мочевыводящих путей) такие иглы применяться не могут. Атравматические иглы изготавливаются на заводах таким образом, что кончик нити фиксируется концом иглы. Современные технологии позволяют реализовывать эту фиксацию, не утолщая кончик нити. Игла в целом изготавливается

тоньше

нити,

что

обеспечивает

высокую

атравматичность

и

герметизм сформированного шва. Иглы атравматического материала, разумеется, одноразовые. Соединить их с нитью самостоятельно невозможно.

- По форме сечения иглы разделяются на колющие, режущие (с наружной и внутренней режущей гранью), колюще-режущие, шпателевидные. Колющие иглы имеют круглое сечение, при проведении через ткани они прокалывают

их,

что

обеспечивает

высокий

герметизм

шва.

Такие

иглы

применяют при соединении легко прокалываемых тканей - кишечника, слизистой мочевыводящих путей, вен, артерий небольшого калибра. Режущие иглы имеют трехгранное сечение, они используются для прошивания

плотных

тканей

-

кожи,

фасций,

связок,

мышц,

сухожилий.

Классическим исполнением является наличие третьей грани внутри изгиба иглы, однако для прошивания особо плотных образований изготавливают режущие иглы с обратной режущей гранью, расположенной снаружи иглы. Колюще-режущие иглы имеют трехгранный тонкий кончик и круглое в сечении более толстое тело. Используются при прокалывании плотной, ате-

39

росклеротически изменённой сосудистой стенки. Четырёхгранные плоские шпателевидные иглы имеют сечение в виде широкого прямоугольника, предназначены для прошивания фасций и апоневрозов.

- По длине иглы обозначаются по длине иглы в миллиметрах - По кривизне иглы классифицируются на прямые и изогнутые. Прямые иглы, ранее распространенные в желудочно-кишечной хирургии, в настоящее время практически не применяются. Исключением является игла типа " лыжа" или трупная игла, исаользующаяся в секционном деле. Изогнутые иглы обозначаются по степени изгиба той частью круга, которую они формируют - 1 /2, 3/4, 1 /4 и т. д.

Режущие иглы

Иглодержатель

различных размеров

Гегара- Мейо

40

2. 4. 2 Иглодержатели используются для удержания игл в процессе соединения тканей. В русской хирургической школе, как и в немецкой, чаще всего используются иглодержатели Гегара. Они напоминают зажимы, однако имеют от последних ряд принципиальных отличий. Так, у иглодержателя имеется большое соотношение длин щёчек и ручек для того, чтобы сила прикладывалась к игле через короткое плечо. Кремальера у иглодержателя короткая. Щёчка имеет крестообразную насечку, чтобы предотвратить скольжение зажатой иглы, посередине щёчки часто делают выемку, чтобы большая нагрузка распределялась на рёбра жёсткости. Иглодержатель можно удерживать как ножницы, или просто держать его за рукоятки. При этом не следует " душить" иглодержатель, ухватывая его близко к замку.

Удержание иглодержателя за кольца

41

В ряде стран за рубежом используют иглодержатели Крайля без замков, которые удерживают I,

III и IV пальцами.

Французская и аргентинская

школы используют иглодержатель Матье-Троянова. Этот удобный инструмент имеет кремальеру на изгибе рукояток так, что сжимая их его можно поочерёдно закрывать и раскрывать. В микрохирургической, офтальмологической практике, в сосудистой хирургии используют иглодержатели Кастовьехо, изготавливаемые как с замками, так и без них. Иглодержатель Гегара заряжают следующим образом. Зажимают иглу так, чтобы к нити оставалась треть или четверть длины иглы, до конца щёчек иглодержателя оставалось 1 -2 мм, а игла была направлена справа налево. Если хирург собирается начинать шить левой рукой, тогда игла вставляет-

Удержание иглодержателя в обхват

42

ся

в

Иглодержатель

Иглодержатель

Иглодержатель

Крайля

Матье

Кастовьехо

направлении

слева

направо.

Ошибочно

зажимать

иглу

кончиком

щёчек инструмента, при этом фиксация его недостаточно сильна, игла будет вертеться в иглодержателе и выпадет. Не меньшей ошибкой является захват иглы в глубину щёчек около замка инструмента, так как это неудобно и приводит к поломке инструмента. Наконец, неверно захватывать иглу слишком близко к кончику или ушку, так как это затрудняет правильное пользование ею.

2. 4. 3 Шовный материал . Шовный материал классифицируется на рассасывающийся и нерассасывающийся. Первый применяется в кишечной хирургии, при ушивании слизистых

оболочек,

при

ушивании

ран,

где

не

требуется

длительная

механическая прочность шва. Нерассасывающийся материал применяется при наложении швов на кожу (т. е. там, где он будет сниматься). К нерассасывающимся относятся также материалы, которые применяются при сосудистом шве, соединении сухожилий, хирургии грыж. Шовный материал классифицируется по размеру нитей по американской и европейским системам. В таблицах приведены основные виды шовного материала, а также принципы его наименования по размеру.

43

ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Размеры нитей

44

ВИДЫ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

45

ГЛАВА 3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ 3.1 Разъединение тканей Разъединение тканей может быть острым (прокалывание, резание, пиление, рубление, сверление) и тупым (расслаивание). Острое разъединение тканей менее селективно, так как острый инструмент рассекает все образования одинаково. Напротив, препарируя тупо, можно сохранить тонкие образования, так как рвётся в первую очередь более тонкое образование. Для различных видов разъединения тканей применяется следующий хирургический инструментарий. Острое разъединение тканей Прокалывание

Игла (полая) Троакар Скальпель (ланцет) Ножи Ножницы Пилы хирургические Кусачки Долота Стамески Коловороты с фрезами Дрели

Резание Пиление Кусание Рубление Сверление Тупое разъединение тканей Расслаивание Сдвигание

Диссекторы, ножницы Распаторы

Основной принцип разъединения тканей – послойность. В ходе большинства хирургических операций можно выделить следующие этапы разъединения тканей. Определение линии разреза кожи. При выполнении разреза кожи хирург руководствуется объективными свойствами оперативного доступа, охарактеризованными выше. Тем не менее, немаловажное значение имеют принципы косметики. Langer (1861) описал линии эла46

стической тяги кожи на трупе и рекомендовал проводить разрезы кожных покровов параллельно им. Однако, такой подход не позволяет учитывать мышечную тягу. Поэтому Robin (1948), Kraissl (1951), Zoltan (1962, 1977) рекомендовали проводить линии кожных разрезов строго перпендикулярно к направлению волокон подлежащих мышц (т.н. силовым линиям). В спорных случаях авторы рекомендовали собирать кожу в складки между двух пальцев. Направление, в котором собирается больше складок, соответствует силовым линиям, перпендикулярно которым следует вести разрез. Эти данные согласуются с мнением Kocher, предлагавшего во всех случаях проводить разрезы в кожных складках или параллельно им. Исключением является только выполнение разрезов на боковой поверхности суставов, где силы сгибателей нейтрализуют действие разгибателей. Например, на передней брюшной стенке более косметическим доступом, чем нижняя срединная лапаротомия, является поперечный интерилиакальный доступ по Черни, доступ Пфанненштиля Рассечение кожи. Существует три основных положения скальпеля в руке хирурга. Позиция смычка — удерживание брюшистого ланцета четырьмя пальцами за рукоятку, как смычка скрипки. Недостатком такого приёма является невозможность контролировать глубину разреза, отсутствие опоры у кисти. Концы разреза имеют небольшую глубину. Положение столового ножа отличается от предыдущего тем, что указательный палец хирурга фиксирует лезвие и позволяет чётко контролировать нажим скальпеля. Положение писчего пера создает хорошую опору для кисти, позволяет выполнять точные движения кончиком скальпеля. Разрез кожи выполняется следующим образом. Пальцами левой руки растягивают кожу в месте разреза, после чего вкалывают кончик скальпеля, удерживаемого в положении писчего пера, под углом в 900, поворачивают и одним движением ведут разрез под углом в 450, после чего поворачивают его снова перпендикулярно к коже, после чего извлекают. Разрез всегда следует вести на себя. В противном случае кисть принимает вывернутое положение, что не позволяет контролировать точность движений. Перед выполнением разреза нужно создать хорошую опору для кисти. Во время 47

выполнения разреза скальпель следует держать строго перпендикулярно к плоскости поверхности кожи, чтобы не создавались истонченные, скошенные края раны, с нарушенным кровообращением, плохо заживающие. Если необходимо сделать несколько разрезов, следует начинать с более нижнего, чтобы стекающая кровь не препятствовала выполнению дальнейших разрезов. Рассекать кожу можно только скальпелем или лезвием тонкой бритвы. Категорически запрещено отсекать кожу ножницами или электрокоагулятором. Рассечение подкожной жировой клетчатки обычно производят вместе с кожей. Однако в случае большой выраженности подкожного жира его досекают скальпелем или электрокоагулятором. В случае, если объект вмешательства располагается в подкожной клетчатке, его тупо выделяют при помощи диссектора или остроконечных ножниц (например, так выделяют сафено-феморальное соустье при операции Троянова-Транделенбурга). Как правило, при этом нет необходимости захватывать кожу пинцетом. Последнее нежелательно, так как ухудшает косметический эффект операции. После рассечения подкожной клетчатки обычно выполняют гемостаз и обкладывают рану салфетками (пелёнками, полотенцами) с целью отграничить рану от кожного покрова. Салфетки при этом подшивают к подкожной клетчатке отдельными швами или прикрепляют бельевыми цапками. Рассечение фасции производят следующим образом. Приподнимают ее при помощи пинцета, после чего надсекают скальпелем или ножницами. После этого в образовавшееся отверстие вводят ножницы и тупо отслаивают подлежащие мышцы, разводя бранши. После этого ножницами рассекают фасцию на протяжении кожной раны (вариант – фасцию рассекают скальпелем по предварительно введенному желобоватому зонду). Хорошо помогает при этом гидравлическая препаровка раствором новокаина. Разъединение мышц обычно производят тупым способом при помощи ножниц или рукояток пинцетов параллельно волокнам. При этом сохраняется целостность мышечного волокна. Пересекают мышцы достаточно редко - при анаэробной инфекции, при крупных доступах (например, торакофренолюмботомическом доступе к верхней 48

трети брюшной аорты). В ряде доступов (называемых переменными) фасция и/или мышцы рассекаются перпендикулярно разрезу кожи. Это повышает надежность образующегося рубца, улучшает косметический эффект, так как не образуется неполноценный рубец, включающий все слои разнородных тканей (в аппендэктомном доступе Волковича-Дьяконова разные слои мышц разделяются в перпендикулярном направлении, при лапаротомии по Пфанненштилю перпендикулярны разрезы кожи и апоневроза). При ампутациях массив мышц рассекают ампутационным ножом, удерживаемом в кулаке. Ножом допускаются лёгкие пилящие движения. Вначале рассекаются мышцы на латеральной поверхности конечности, затем — на медиальной, где располагается сосудисто-нервный пучок. Разъединение глубокой клетчатки производят тупо при помощи рабочих тупферов (зажимов, удерживающих небольшие марлевые шарики), тканевых ножниц (ткани разделяются послойно разведением браншей, рассекать допускается только небольшие тканевые перемычки на просвет), диссекторов во избежание ранения кровеносных сосудов, нервов, лимфатических узлов, полых органов. Также может быть полезно порционное пересечение тканей электроножом. Гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина может оказать большую пользу. Вскрытие брюшинного мешка производят ножницами, только на просвет. Для этого ее захватывают на просвет двумя анатомическими пинцетами или зажимами Бильрота, приподнимают. После чего между ними аккуратно, на просвет рассекают образовавшуюся складку. Кость перепиливают пилой, предварительно очистив ее от надкостницы распатором.

3.2 Фиксация и экспозиция тканей При фиксации и экспозиции тканей используются следующие хирургические инструменты. Зондирование полостей, свищей

Пуговчатый зонд, желобоватый зонд

49

Направление режущего Желобоватый зонд инструмента и удерживание его Удерживание плотных Хирургический пинцет, лапчатый пинцет, зажим Котканей хера, зажим Микулича Удерживание полых орга- Анатомический пинцет нов Удерживание стенок кро- Сосудистый пинцет с микрососудистой насечкой веносных сосудов Отведение органов Шпатель, лопатка Буяльского Разведение краёв Крючки Фарабефа, ранорасширитель поверхностной раны Отведение и защита Ретрактор, linteum fssum et bifssum мышц при ампутации Разведение краёв глубокой Четырехзубые крючки, ранорасширители раны мягких тканей Разведение краёв раны Полостные зеркала, печёночный крючок, полостные брюшной полости ранорасширители, крючки Дуайена, крючки Сигала и другие Разведение краёв раны Рёберный ранорасширитель, лёгочные крючки, сергрудной клетки дечные крючки Фиксация шейки матки Пулевые щипцы Фиксация белья к брюши- Зажим Микулича не Фиксация белья к краям Бельевая цапка раны, белью Фиксация костей Костодержатели Захват белья и инструмен- Корнцанг тов Проведение проволочной Проводник Поленова пилы в полости черепа Плотное удерживание Лапчатый пинцет, окончатый зажим крупных органов

Крючки и пинцеты — основной инструментарий начинающего хирурга. В пользовании ими также есть свои правила и закономерности. Пинцет берётся в руку только в положении писчего пера. При этом можно избежать неестественного вывернутого положения кисти, пальцы лучше ощущают степень сжатия тканей. Пинцеты применяются строго по назначению. Хирургическим пинцетом захватывают плотные ткани, анатомическим полые образования. Если необ50

ходимо захватить плотную ткань с большим натяжением, пользуются зажимами с зубцами — Кохера или Микулича. Крючки в поверхностную рану устанавливает ассистент, строго друг напротив друга, на одинаковую глубину. При перемещении оператора в ране, крючки переставляются в ту её часть, где в этот момент производится действие. В полостях, напротив, крючки устанавливает обычно сам оператор. Для ассистента важно не менять их положения, угла наклона (крючок «подрывает» края раны), силы натяжения, так как это изменит сложившуюся экспозицию, ухудшит подобранное освещение. В случае, когда натяжение краёв раны велико, необходимо освободить руки ассистента, устанавливают ранорасширитель. Крючки Сигала — крючки, надевающиеся на оси, фиксирующиеся к операционному столу — позволяют выполнять большие полостные операции при широкой экспозиции.

3.3 Остановка кровотечения

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением из более или менее крупных сосудов. И если ранения магистральных сосудов требуют однозначно реконструктивых вмешательств на них, то перевязка и коагуляция мелких сосудов сопровождают любое вмешательство. При остановке кровотечения используют следующие инструменты. Временный гемостаз мелких сосудов Пережатие мелких сосудов Пережатие магистральных сосудов

Тупферы (салфетки, зажатые в зажим) Зажим «москит» Сосудистый атравматический зажим с микронасечкой

Временный гемостаз из Кишечный жом с надетыми на его бранши резиномагистральных сосудов выми трубками, турникет Проведение лигатур и дер- Диссектор жалок под крупными сосудами или их ветвями Остановка кровотечения Электрокоагуляция, коллагеновая гемостатическая

51

из паренхиматозных орга- губка нов, множественного капиллярного кровотечения

Осушивают кровь, вытекающую из пересеченных сосудов, при помощи тупферов – зажимов, удерживающих свернутые марлевые салфетки. При этом аккуратно прикасаются к кровоточащей поверхности, промокая кровь. Тереть поверхность раны тупфером не следует, так как при этом нарушаются образующиеся микротромбы капиллярных сосудов и происходит артериальный спазм. При обильном кровотечении ассистент тупфером прижимает источник кровотечения, давая хирургу возможность выделить кровоточащий сосуд. Скопление крови из больших полостей удаляют электроотсосом, что является наиболее щадящим методом. Капиллярные кровотечения обычно останавливаются сами. Существуют следующие способы гемостаза. А. Временный •Тампонада раны •Давящая повязка, в т.ч. с применением пелотов •Наложение артериального жгута (Глубокие ишемические изменения в тканях начинаются уже на 30 минуте от наложения жгута, что ограничивает показания к его наложению. Кроме того, следует помнить о запретных зонах наложениях жгута – предплечье и голень, где артериальные стволы могут быть прикрыты костями, плечо в средней трети) Б. Постоянный •Перевязка сосуда – в ране, на протяжении, en masse. Зажим накладывают кончиком, только на видимые образования, параллельно ходу сосуда. Перед завязыванием лигатуры приподнимают носик инструмента.

•Сосудистый шов •Приём «скручивания» •Биологические, химические, физические методы •Коагуляция

52

Повреждения магистральных сосудов требуют восстановления кровотока. Для этой цели в условиях общехирургического стационара необходимо выполнить доступ к сосуду, после чего наложить на него сосудистый зажим (а в его отсутствие – мягкий кишечный жом с надетыми на бранши резиновыми трубками), турникет или установить внешний или внутренний шунт.

3.4 Соединение тканей Соединение тканей производят с применением нитей, игл, иглодержателей: Иглы Сшивание плотных тканей Сшивание полых органов Шов желудка Сосудистый шов Сухожильный шов

Режущие изогнутые иглы Колющие (круглые) изогнутые иглы, чаще атравматические Прямые колющие иглы Атравматические сосудистые иглы Шпателевидные плоские иглы, атравматические

Нити Швы слизистых

Кетгут, полигликолевая кислота (ПГА), полидиоксанон (ПДС) Кожные узловые швы Шелк Шов на подкожную клетчатку Кетгут, полигликолевая кислота, реже — тонкий шелк или лен Шов на апоневроз Капрон Кишечный шов — грязная ли- Полигликолевая кислота, реже — кетгут, ния атравматические Кишечный шов — чистые швы Шёлк Сосудистый шов Полипропилен, атравматическая нить Иглодержатели Микрохирургический шов Обычный шов

Иглодержатели Крайля, Ванаха, Кастовьехо Иглодержатели Гегара, Матье

Иглы классифицируются по кривизне (F - 5/8 круга, H - 1/2 круга, D - 3/8 круга, V - 1/4 круга, K - закругленный кончик , G- прямая), форме тела и точки прокола (режущие S - треугольное сечение, колю53

щие R - круглое сечение, колющие с режущим острием, шпателевидные, тупые круглые), по длине в развернутом виде. Шовный материал подразделяется следующим образом - рассасывающийся: кетгут простой (1/2 потери прочности на 8 дней, рассасывание на 30 дней), хромированный (24 - 70 дней), полигликолевая кислота (30-90 дней), нерассасывающиеся - лен, шелк (рассасывание идет до 3х лет), нейлон, полиамиды (супрамид, резолон), полипропилен, полиэстер (с тефлоновым покрытием и без), монофиламентный и плетеный, обычный и атравматический, размеры - 0, по количеству нулей, 2, 2.5, 4, 8. Зашивать поверхностную рану необходимо, обязательно подхватывая дно, с выколом иглы перед прошиванием другой стороны. Захватывать подкожную клетчатку нужно шире, чем кожу для хорошего сопоставления и большего герметизма. Для этого вкол и выкол иглы нужно производить у края раны, не допускать вворачивания краев кожи в рану.

54

ГЛАВА 4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УШИВАНИЯ РАН 4.1 КОЖНЫЕ ШВЫ При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу с обратной заточкой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить.

4.1.1 Техника выполнения кругового узлового шва на кожу При простом узловом шве узлы должны завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней. Если оба края раны одинакового характера, безразлично, на какой из сторон расположить узлы. При соединении краев раны неодинакового характера узел должен располагаться на более индифферентной стороне. Таким путем мы предохраним более важный с точки зрения заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва. Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно. В первом случае алгоритм движений следующий.

1. Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны.

2. Вкол иглы производят с той же стороны.

3. Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки.

4. Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой.

5. Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела.

6. Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи.

7. Размыкают концы иглодержателя.

8. Иглу продвигают вперед пинцетом.

9. Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность.

10. Завязывают узел.

55

При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны. Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-1 см от края раны. Вблизи операционного разреза сопротивление тканей максимально, поэтому провести здесь иглу через кожу очень трудно. При выполнении шва на расстоянии более 1,5 см от края разреза в шов захватывается слишком большое количество ткани, что приведет к гофрированию кожи, нарушению ее кровоснабжения и развитию грубого послеоперационного рубца. Вкол и выкол иглы следует выполнять перпендикулярно сшиваемому слою. Проведение иглы параллельно коже приведет к резкому возрастанию нагрузки на иглу и ее деформации. Места вкола и выкола иглы должны быть строго симметричны, иначе будет сформирован нелинейный рубец. Иглу следует фиксировать только за тело, так как иглодержатель легко деформирует ее кончик и ушко. Если иглу вколоть в эпителиальный слой вдали от края раны и провести ее к средней линии раны, в шов попадет большее количество тканей из поверхностных слоев, и при завязывании узла масса этих тканей оттеснит края раны внутрь и вниз. Край эпителиального слоя заворачивается внутрь, а дерма вклинивается в поверхность раны. Воспрепятствовать такому положению краев раны не удается даже с помощью хирургических пинцетов. Недостатки и возможные осложнения при наложении простого узлового шва: • значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу; • возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от нормали к длиннику раны.

• плоскость узлового кругового шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны; • возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой

56

конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны; • при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового шва.

4.1.2 Техника снятия узловых кожных швов. После обработки раны пинцетом захватывают узел и подтягивают его до тех пор, пока над кожей не появится часть нити, скрытая в толще тканей. Ее цвет отличается от цвета наружной части нити, то есть внутренняя часть нити не окрашена растворами, которыми обрабатывали рану. Эту часть нити пересекают кончиком ножниц или скальпеля, после чего, держа за узел, вытягивают всю нить. В отдельных случаях (большая длина раны, натяжение ее краев и др.) швы снимают сначала через один, откладывая удаление остальных швов до полного заживления раны. После снятия швов рану обрабатывают дезинфицирующим раствором и покрывают стерильной повязкой или наносят слой полимеризирующегося и образующего пленку вещества. Если края раны чрезмерно подняты, подпрепарованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный П-образный шов (шов МакМиллана-Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мертвого пространства» на всю глубину. Выполнение вертикального матрацного шва начинают с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи на расстоянии 2—3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны, и игла выводится через другой край ее, симметрично месту вкалывания. Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния. Игла вновь вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, в нескольких мм от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы. Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым. Затягиванием правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и

57

фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются. Вертикальный матрацный шов можно накладывать, вдевая нить в две иглы. Для более глубоких стежков используется большая игла, а для поверхностных меньшая. Обе иглы в таких случаях ведутся с одной стороны раны так, чтобы точки их выведения всегда приходились на другую ее сторону. Недостатки и возможные осложнения при наложении вертикального П-образного шва МакМилана-Донати: • возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением; • недостаточные гемостатические свойства; • опасность формирования замкнутой полости с возможностью нагноения между линией швов и дном раны.

4.1.3 Техника снятия узловых адаптирующих швов Мак-Миллана —Донати После обработки раны часть нити, находящуюся на участке шва, проходящем над поверхностью кожи на стороне, противоположной размещению узлов, поднимают до тех пор. пока не покажется часть нити, находящаяся в толще ткани. Оба края нити пересекаются, затем, захватив за узел, нить вытягивают.

4.1.4 Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва по Холстеду Для правильного наложения внутрикожного шва вкол иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место выкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком. Одновременно потягивая за концы нити в разные стороны, сближают края раны. Начало и конец нити завязывают в узелок снаружи. После обработки раны пинцетом захватывают один из концов нити, подтягивают его так. чтоб над кожей появилась скрытая в толще тканой часть нити, которую пересекают ножницами. Захватив пинцетом другой конец нити, избегая рывков, вытягивают всю нить, следя за тем, чтобы ось натяжения удаляемой нити совпадала с осью операционного шва. Зажатой в другой руке салфеткой придерживают 58

или даже слабо оттягивают кожу по линии шва в направлении. противоположном движению вытягиваемой нити.

4.1.5 Техника наложения непрерывных обвивных швов Применяется для закрытия ран в области волосистой части головы, где шовные метки незаметны. Этот вид шва также используется для зашивания ран на веках (нить – нейлон 6/0). В связи с тонкостью кожи, возможностью эпителизации каналов прохождения нити швы на веках снимают не позже 5-го дня. Т. к. на веках швы снимают рано, шовные метки здесь не остаются. Осложнения: Через 3 – 4 недели после снятия швов могут проявить себя маленькие эпителиальные кисты. Это может потребовать рассечения или иссечения кисты, в зависимости от обстоятельств. Альтернативой для предупреждения этих кист может быть наложение скрепочных швов степлером. Недостатки и возможные осложнения при наложении непрерывных швов: • явная склонность к гофрированию тканей, что может привести к формированию грубого нелинейного послеоперационного рубца или стеноза. Этот недостаток может быть скорректирован длительными тренировками, позволяющими после соответствующей подготовки использовать эту разновидность шва даже в эстетической хирургии; • при повреждении нити на любом участке полностью нарушаются скрепляющие свойства шва на всем протяжении раны; • возможность нарушения кровоснабжения краев раны вдоль всей линии шва.

4.2 Шов фасций Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки. На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах: — узловые круговые швы; — узловые П-образные швы;

59

-непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела. Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции 1. Плотное соприкосновение краев.

2. Исключение прорезывания нитей.

3. Предупреждение ишемии соединяемых участков.

4. Предупреждение развития лигатурных свищей. Для швов на рыхлые фасции предпочтительнее использовать рассасывающиеся материалы. Для предупреждения прорезывания по возможности следует включать в шов прилежащие слои мышц, жировой клетчатки. Желательно применять швы в плоскости фасции (Побразные горизонтальные швы и уплощенные вертикальные Побразные швы). Возможно увеличение шага шва до 1,5-2 см. На прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы. Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию 1. Прочность.

2. Надежность.

3. Исключение прорезывания нитей.

4. Предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами. Желательно применение нерассасывающегося шовного материала (одним из возможных вариантов является чередование накладываемых стежков из материалов с различными скоростями рассасывания). Уменьшение шага шва до 0,5-0,7 см. Обязателен контроль надежности укрепления углов линии разреза. По возможности следует захватывать в шов подлежащие ткани. Возможные осложнения: Применение непрерывного обвивного шва на собственную фасцию может приводить к формированию грубого малоэластичного послеоперационного рубца.

4.3 ШОВ АПОНЕВРОЗА Края апоневроза могут быть соединены следующими способами: 1) с помощью краевого шва; 2) «внахлест»: для этого шва необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают снаружи внутрь на более мобильном листке рассеченного апоневроза. Противоположный лоскут прошивают кнаружи в боковом направлении. Далее нить проводят на проти60

воположный край, прошивая апоневроз изнутри наружу. При затягивании нитей более мобильный листок апоневроза располагается над менее мобильным, образуя по линии шва нахлест; 3) с образованием дубликатуры: край верхнего (более мобильного лоскута) апоневроза прокалывают снаружи внутрь на расстоянии 0.7 – 1 см от края. На противоположном листке формируют стежок перпендикулярно ходу раны. Для этого вкалывают иглу на наружной поверхности нижнего лоскута на таком же расстоянии от края. Выкалывают в том же направлении в пределах 1- 1.5 см от предыдущего места ее вкапывания. Затягивая узел, формируют дубликатуру апоневроза, которая обеспечивает достаточную площадь соединения листков. Требования к швам, накладываемым на апоневроз 1. Простота и надежность.

2. Исключение разволокнения.

3. Обеспечение максимальной прочности соединения.

4. Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца. Простой узловой шов. Иглу вкалывают, отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза. Возможные осложнения: Узловые круговые швы, расположенные поперечно по отношению к направлению апоневротических волокон, могут при затягивании привести к их разволокнению, надрыву и даже отрыву. Поэтому необходимо места вкола и выкола иглы располагать не линейно-упорядоченно, а «хаотично», исключая возможность такого осложнения. П-образный выворачиваемый узловой шов. Накладывают шов при значительном расхождении краев апоневроза. При его применении уменьшается опасность прорезывания швов и обеспечивается широкое соприкосновение тканей. Иглу вкалывают на одном краю апоневроза, а выкалывают — на симметричном участке другого кран. Затем на этом же крае, отступив 1,5—2 см от места выкалывания иглы, нить проводят в противоположном направлении через оба края апоневроза. При затягивании узла края апоневроза выворачиваются и соприкасаются внутренними поверхностями.

61

П-образный шов с образованием дубликатуры апоневроза. Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот при грыжах передней брюшной стенки. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и провопят нить через всю его толщу. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают снутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. Расстояние между местами выхода нитей должно быть равно ширине стежка на другом краю апоневроза. При затягивании нитей один кран апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дубликатуру. Если апоневроз достаточно подвижен, то верхний лоскут можно оставить более длинным, выкалывая иглу на расстоянии 1,5—2 см от его края. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту. При этом соприкосновение листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца. При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам. Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом. Возможные осложнения: При выполнении шва через «подвернутый» апоневроз наружной косой мышцы живота (паховую связку) необходимо учитывать, что под ней на границе медиальной и средней третей длины проходят бедренные сосуды — артерия и вена. Грубое прошивание пупартовой связки может привести к повреждению стенок этих сосудов с развитием кровотечения. Поэтому при наложении шва игла должна просвечивать через апоневротические волокна. Это свидетельствует о поверхностном проведении нитей и служит критерием правильности наложения шва.

4.4 ШОВ МЫШЦ Для освоения навыка используют муляжи тканей, имитирующие мышцы, хирургические тренажеры. Требования, предъявляемые к швам на скелетные мышцы 1. Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон.

2. Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца.

62

Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца.

4. При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности.

5. Шов должен обладать гемостатическими свойствами.

6. Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж.

7. По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы.

8. Нити не должны прорезываться.

9. Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы. Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы 1. Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

2. Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон.

3. Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

4. Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.

5. Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон.

6. Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон.

7. Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну —Гаккеру).

8. Крестообразный шов.

3.

На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон: • мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон; • мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон; • мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении. В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов: 63

1. Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия. Толщу мышц прошивают вместе с плотно приращенной к ним собственной фасцией, отдающей соединительнотканные перегородки (большая ягодичная мышца, большая грудная мышца и др.). В тех случаях, когда соединительнотканный футляр не сращен с поверхностью мышцы, на края собственной фасции накладывают отдельный ряд узловых круговых шелковых швов на расстоянии не более 1 см во избежание образования мышечных грыж.

2. Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см).

3. Вертикальные П-образные швы накладывают на расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва — не более 1 см.

4. Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см. Техника наложения крестообразного шва также зависит от того, разъединена ли мышца по ходу волокон, или же пересечена поперечно. При продольном разъединении мышцы иглу вкалывают и выкалывают сначала через один ее край, а затем — через другой, причем места выведения иглы на обоих краях должны соответствовать одно другому. При затягивании узла нить шва, находящаяся в ткани, не сдавливает сосуды и нервы. Соединяя края мышцы, пересеченной перпендикулярно ходу мышечных волокон, иглу вкалывают через один край мышцы, а выкалывают — через другой, противоположный, за тем снова иглу вкалывают на расстоянии 1.5—1 см от места ее первого вкалывания и выкалывания на симметричном участке противоположного края. При затягивании узла находящиеся в толще ткани нити также располагаются по ходу мышечных волокон. При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1 — 1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны — 3 см; ширина поперечника шва — 2 см). Возможные осложнения при наложении швов на мышцы: Необходимо обязательно прошивать всю толщу мышцы. Наложение поверхностных швов может привести к формированию внутримышечной гематомы и последующему нагноению.

64

4.5 ШОВ СУХОЖИЛИЙ Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц-сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны. Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками: • располагаются сравнительно поверхностно; • на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ; • концы после пересечения далеко не расходятся; • поперечное сечение уплощенное. Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия: • располагаются относительно глубоко; • покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях; • их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние; • поперечное сечение круглой или овальной формы. Сухожилия относятся к тканям с обильным кровоснабжением. Артериальные сосуды идут к сухожилиям 6 путями: • из мышечного брюшка в сухожилие; • непосредственно из лежащих возле сухожилия крупных артерий; • из синовиальной оболочки, в которой имеется обильная широкопетлистая артериальная сеть; • из околосухожильной клетчатки; • через брыжейку сухожилия; • из надкостницы вблизи места прикрепления сухожилия к кости. Сосуды располагаются не только на поверхности сухожилия, но и в глубоких сухожильных слоях. При открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области. При закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия. При затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности. Обязательно проводить экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий. Классификация швов сухожилий 65

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.

1. Узловые циркулярные швы.

2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры).

3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые).

4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей).

5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями). Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.

1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия.

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия.

3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий.

4. Прочие швы.

4.6. ШОВ ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНЫ Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом, при этом используют тонкий кетгут или полидиоксанон. В настоящее время в среде хирургов обсуждается вопрос о необходимости шва париетальной брюшины. Брюшина прекрасно заживает и без ее адаптации. Более того, использование для шва брюшины кетгута вызывает воспалительную реакцию. Поэтому сейчас раны после срединной лапаротомии ушивают без шва брюшины.

4.7 КИШЕЧНЫЙ ШОВ Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого понятия обусловлено общностью технических приемов на основе биологических законов заживления ран полых органов желудочно-кишечного тракта. В стенке пищеварительной трубки обычно различают четыре основных оболочки: 1) слизистая; 2) подслизистая; 3) мышечная; 4) серозная, что следует учитывать при наложении кишечного шва.

66

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву 1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.

2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.

3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.

4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.

5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.

6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта: • отказ от сквозных обвивных швов; • применение атравматических игл; • ограничение использования зажимов и пинцетов при формировании соустья.

7. Предупреждение обширного краевого некроза оболочек полых органов.

8. Четкая адаптация одноименных слоев.

9. Учет возможности прорезывания швов внутрь просвета.

10. Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся материал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается. Виды кишечных швов Кишечные швы подразделяются на ручные и механические. Ручной кишечный шов может быть: • краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях; • «прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны; • комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов.

1. Краевые швы Краевые швы, в зависимости от количества оболочек стенки полого органа, захваченных в шов, могут быть однофутлярными и двухфутлярными. К однофутлярным швам относятся:

67

серозно-мышечный шов с узлами на поверхности органа по Биру; • серозно-мышечный шов с узлами, направленными в сторону просвета органа, — шов Матешука. К двухфутлярным швам относятся: • серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову; • сквозной шов Жели. Сквозные швы в свою очередь могут выполняться как в виде кругового узлового, так и непрерывного шва. Непрерывный сквозной шов может выполняться в виде следующих вариантов: • обвивной шов; • матрацный шов: • обвивной шов с захлестом (Ревердена); • вворачивающий шов Шмидена. «Прикраевые» швы К «прикраевым» швам относятся: • двухстежковый серо-серозный (серозно-мышечный) узловой шов Ламбера; • непрерывный объемный серозно-мышечный шов; • плоскостные серозно-мышечные швы: кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный. Комбинированные швы Комбинированные швы, как следует из названия, включают в свой состав различные сочетания элементов краевого и «прикраевого» швов: • шов Черни: краевой серозно-мышечный + «прикраевой» серозно-мышечный; • шов И. Д. Кирпатовского: краевой шов за подслизистую + краевой серозно-мышечный; • шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера; • шов Тупе: краевой сквозной шов с узлами, обращенными в просвет кишки, + «прикраевой» шов Ламбера. Кишечные швы подразделяются на две группы в зависимости от положения краев раны: • инвертированные — занимают ведущее положение в технике наложения кишечного шва.

• эвертированные — мало разработаны и используются редко.

•

68

При этом после затягивания инвертированного шва сопоставляются серозные поверхности. Особенностью эвертированных швов является соприкосновение поверхности слизистой. Типы кишечных швов в зависимости от количества их рядов В зависимости от количества рядов наложенных кишечных швов выделяют три их основных типа: 1. Однорядные швы (для их наложения применяется прецизионная хирургическая техника, операционный микроскоп и атравматические иглы).

2. Двухрядные швы (основной способ наложения швов на стенку пищевода, желудка и тонкой кишки).

3. Многорядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку). Шов Ламбера — отдельный узловой серозно-мышечный шов. Накладывают круглой и тонкой (кишечной) иглой. В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, капрон, лавсан) № 2—4. Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки. Расстояние между местами вкалывания и выкалывания иглы не должно превышать 0.5 см. Однако при соединении тканей различной толщины глубина захвата более толстой стенки должна быть большей, чем тонкой. Это может возникнуть при соединении стенки желудка и тонкой кишки, в частности, в том случае, когда стенка желудка гипертрофирована. После прошивания обеих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенке органа. Вследствие недостаточной прочности серозной и мышечной оболочек при чрезмерном затягивании узла нить может прорезать ткань. Необходимо помнить, что серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва. Краевые серозно-мышечные швы (однорядные и двухрядные) А. Серозно-мышечный однорядный шов с узлами, обращенными в сторону слизистой оболочки (по В.П. Матешуку, 1945) (рис. 35), отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался, когда использовались не-

69

рассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. Имеет следующие преимущества: • обладает хорошей механической прочностью; • обеспечивает полную адаптацию всех слоев кишечной стенки; • соответствует принципу футлярности строения кишечной стенки; • создает оптимальные условия для регенерации тканей; • предотвращает возможность возникновения «тканевого вала»; • препятствует сужению просвета полого органа; • исключает возможность образования обширного рубца после наложения соустья. К недостаткам этого вида кишечного шва относятся: • высокая проницаемость для микрофлоры; • выраженное инфицирование тканей вокруг раневых «ходов» в зоне шва из-за «фитильности» нитей. Это обусловливает возможность получения неудовлетворительных результатов при наложении таких швов на стенку толстой кишки; • высокая степень вероятности заживления вторичным натяжением зоны отторжения нитей. Б. Однорядный краевой серозно-мышечный шов Бира с узлами на поверхности серозной оболочки имеет те же преимущества, что и предыдущий вариант шва. Отрезки желудочно-кишечного тракта сшивают однорядным узловым серозно-мышечным швом, причем узелки располагают на серозной оболочке: на одном крае соустья вкол иглы производят со стороны серозного покрова, а выкол — по краю кишки между слизистым и мышечным слоями; на другом крае вкол и выкол осуществляют в обратном порядке. Механические свойства анастомоза, адаптация слоев стенки полого органа и ее изменения в зоне шва одинаковы для обоих видов кишечного шва. Шов по Биру больше подходит для ушивания дефекта стенки тонкой кишки, чем шов В. П. Матешука. Недостатки: • недостаточные гемостатические свойства; • относительная трудоемкость, связанная с необходимостью наложения частых стежков; • сложность обеспечения полной адаптации слоев. В. Теми же достоинствами и недостатками обладает двухрядный комбинированный узловой шов Черни [V. Czerny, 1880], который состоит из двух рядов серозно-мышечных швов.

70

3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы (одно- и двухрядные) Шов Пирогова — отдельный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов. Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой. Затем иглу вкалывают между слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности оболочки. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также иодслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью. При завязывании узла однородные ткани соприкасаются. К преимуществам относятся: 1. большая механическая прочность; 2. хорошая адаптация краев с сохранением футлярности строения и полным соприкосновением слизистого слоя; 3. полный гемостаз; 4. предотвращение образования «тканевого вала» и сужения соустья; Недостатки: 1. образование умеренно выраженного «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет; 2. повышенная ригидность линии швов; 3. проявление в полной мере «фитильных» свойств шовного материала; 4. увеличение размеров послеоперационного рубца.

4. Комбинированные двухрядные швы Комбинированный двухрядный шов Альберта (Е. Albert) (инвертированный краевой через все слои + прикраевой серозно-мышечный шов (рис. 39) - способ соединения краев раны кишки, заключающийся в сочетании двух видов кишечных швов: первый ряд швов проводится через все слои стенки кишки так, чтобы узлы были обращены в ее просвет, второй ряд представляет собой серо-серозный шов. Шов Альберта имеет следующие преимущества: • надежность; • относительную техническую простоту наложения; • хороший гемостаз; • удовлетворительную механическую прочность; • герметичность; 71

асептичность. Однако у этого шва есть недостатки: • возможность выраженного воспаления по линии шва; • замедление процесса регенерации тканей с образованием массивного вала в зоне шва; • вторичное заживление раны с формированием глубоких некрозов; • пролабирование слизистой оболочки; • вероятность развития спаечного процесса; • большая степень инфицирования нитей при наложении сквозных швов. Комбинированный двухрядный шов Шмидена (краевой сквозной непрерывный вворачивающий + непрерывный прикраевой серозно-мышечный шов) имеет все положительные свойства шва Альберта. Следует подчеркнуть незначительную трудоемкость и быстроту наложения этого шва. Недостатки шва Шмидена связаны с плохой адаптацией слоев кишечной стенки за счет гофрирования тканей. Для правильного выполнения следует захватывать в шов небольшие участки кишечной стенки, иначе слизистая оболочка выворачивается на поверхность. Гофрирующие свойства шва Шмидена могут быть устранены за счет длительной тренировки, направленной на совершенствование индивидуальной техники кишечного шва. Алгоритм этого шва следующий: каждый вкол иглы начинают по направлению от слизистой к серозной оболочке. При затягивании шва слизистая оболочка вворачивается в просвет кишки, а поверхности серозных оболочек плотно соприкасаются друг с другом.

5. Трехрядные швы Трехрядный шов имеет варианты: 1. Первый ряд — краевой шов через все слои; второй ряд — серозно-мышечный шов; третий ряд — также серозно-мышечный шов.

2. Первый ряд накладывают кетгутом на края слизистой оболочки, последующие два ряда серозно-мышечных швов накладывают шелком. Примером может служить наложение швов на слепую кишку при аппендэктомии. Шов первого ряда представляет собой кетгутовую лигатуру на основание культи отростка; второй ряд — серозно-мышечный кисетный шов на расстоянии 1,5 см от основания отростка на купол слепой кишки; третий ряд — Z-образный серозномышечный шов. К преимуществам многорядного кишечного шва относятся: •

72

хорошая адаптация краев слизистой оболочки, обеспечивающая уменьшение инфицирования • тканей в зоне шва; • достижение необходимой механической прочности анастомоза; • незначительная воспалительная реакция в зоне шва. Однако у многорядного кишечного шва есть ряд недостатков: • значительная инфицированность нитей вследствие сообщения наружного и внутреннего футляров; • замедленные процессы регенерации в зоне сшитых тканей; • высокая степень вероятности развития спаечного процесса; • выраженные нарушения кровоснабжения вдоль линии шва.

•

4.8. СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ При свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Условия для наложения швов на кости 1. Широкий оперативный доступ к месту наложения шва.

2. Высвобождение концов кости из мягких тканей.

3. Выведение (по возможности) концов кости из раны.

4. Обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы.

5. Тщательный гемостаз в ране. Требования, предъявляемые к швам на кости 1. Точное соприкосновение костных отломков.

2. Плотное сопоставление отломков.

3. Прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необходимый для полного сращения.

4. Сохранение надкостницы в зоне шва.

5. Наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли. Шов на кости применяют в основном при косых переломах. При поперечных переломах шов на кости не обеспечивает стабильности, его следует избегать. Дефект кости в зоне перелома исключает применение костного шва из-за неизбежной в последующем деформации конечности. Для проведения шовного материала шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы). В качестве шовного материала используют проволоку из специальных немагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома, титана, тантала диаметром 0,7-0,8 мм. Возможно так-

73

же применение хромированного кетгута и синтетических нитей (капрон, летилан, лавсан и др.) сечением 0,7-1 мм. Варианты швов на кости Существуют следующие варианты шва кости: 1. Круговой узловой шов (швы).

2. П-образный шов.

3. Восьмиобразный (крестообразный) шов.

4. Трапециевидный шов.

5. Комбинированный шов.

1. Круговой узловой шов на кости После обнажения линии перелома, обработки и сопоставления костных отломков с учетом вышеописанных правил, отступя от линии перелома на 1-1,5 см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости. После проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити (проволоку).

2. П-образный шов на кости Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П». Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вызывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей шов накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.

3. Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру в виде «8» (креста).

4. Трапециевидный шов на кости Производят обнажение и сопоставление отломков. В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной пластинке. Затем с помощью тех же боров проделывают отверстия в толще кости так, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выхода боров находились от краев перелома на расстоянии 1-1,8 см. После этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через кост-

74

ные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции.

5. Комбинированные швы на кости Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариантах: — сочетании кругового и крестообразного швов для повышения прочности соединения концов кости; — при комбинации круговых швов со спицей (скобой). Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный) шов через его собственную связку.

75

ГЛАВА 5. НЕКОТОРЫЕ ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПО ЖИЗНЕННЫМ ПОКАЗАНИЯМ 5.1 Перикардиоцентез Показания Основных показаний к пункции полости перикарда два — экссудативный перикардит и тампонада сердца вследствие накопления перикардиального выпота. Тампонада сердца является жизненным показанием к выполнению перикардиоцентеза. Схематично патогенез острой тампонады сердца представлен на рисунке Основными причинами накопления жидкости в полости перикарда являются следующие состояния: • перикардит • посттравматический гемоперикард • последствия операций или манипуляций на сердце • острая или хроническая сердечная недостаточность • хроническая почечная недостаточность • злокачественные новообразования Быстрое нарастание объёма жидкости в полости перикарда является угрожающим жизни состоянием. Это приводит к повышению центрального венозного давления, снижает венозный возврат, повышает диастолическое давление. При этом сердцу некоторое время за счёт тахикардии удаётся компенсировать минутный объём кровообращения, но при наступлении декомпенсации мгновенно развивается шок и пациент погибает. В данной ситуации необходим перикардиоцентез по экстренным показаниям, даже вне стационара. Собственно тампонада сердца развивается в среднем у 2 из 100000 человек населения, только у 2% из них возникают показания к срочной/экстренной пункции перикарда. Условия Крайне желательно, чтобы данная процедура производилась опытным оператором (кардиохирургом), под контролем УЗИ. В противном случае риск процедуры значительно повышается. В подобной ситуации решение о выполнении перикардиоцентеза должно определяться балансом потенциального риска и пользы для больного Положение 76

Пациент лежит с приподнятым головным концом на 60º. Обязательные мероприятия предоперационного периода. Если позволяет время, седация и обезболивание пациента. Также желательно сбрить волосы в месте выполнения операции, вымыть этот участок тела и обработать антисептическим раствором. Анестезия Местная раствором лидокаина Точки введения Точка Марфана — на верхушке мечевидного отростка , точка Ларрея — в левом реберно-мечевидном углу (преимущественно) Техника Длинная сердечная игла под контролем УЗИ вводится в указанные точки по направлению снизу вверх под углом 45º к поверхности кожи до появления чувства «провала» в перикардиальный мешок. Этот момент пациенты ощущают как чувство давления. Выход из операции В случае острой тампонады сердца жидкость эвакуируют как можно быстрее. Если это возможно, перикардиальную эффузию собирают в пробирки и направляют на исследование (цитологическое). В некоторых случаях, когда есть риск повторного нарастания объёма жидкости в полости перикарда, по Сельдингеру устанавливают перикардиальный катетер для постоянного оттока перикардиального выпота. В некоторых случаях в полость перикарда вводят глюкокортикостероиды пролонгированного действия. После удаления иглы на 5 минут на место пункции накладывают давящую повязку Ведение после операции Желательно наблюдение пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Для контроля возникновения рецидива необходимо мониторирование ЧСС и АД. Также желателен контроль центрального венозного давления у пациента (постановка центрального венозного катетера) Опасности и осложнения Количество осложнений значительно снижается при использовании УЗИ контроля во время проведения процедуры. В среднем серьёзные осложнения отмечаются у 5% пациентов, перенесших перикардиоцентез •Ранение миокарда •Ранение коронарной артерии вплоть до инфаркта миокарда •Аритмия, вызванная пункцией •Пневмоперикард 77

•Инфекционный перикардит •Ранение желудка, печени, лёгких

5.2 Коникотомия Операция, заключающаяся в чрескожном вскрытии гортани через коническую связку для восстановления поступления воздуха в дыхательные пути. Коникотомию иногда неверно называют атипичной трахеостомией, это — не трахеостомия, так как мы вскрываем просвет не трахеи, а гортани. Показания — непроходимость верхних дыхательных путей, которую невозможно устранить иным способом, угрожающая жизни больного. Порядок выполнения - экстренный Техника выполнения. Необходимо пропальпировать щитовидный хрящ, соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ перстневидный хрящ. Углубление между этими хрящами соответствует конической связке. У женщин можно допустить ошибку, так как иногда перстневидный хрящ выражен у них лучше, чем щитовидный. Далее необходимо зафиксировать щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей — наоборот). Пальцами правой руки захватить скальпель или иной режущий инструмент на два сантиметра от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи. Правой рукой сделать поперечный разрез, одномоментно рассекая кожу и коническую связку. Далее раздвинуть края раны тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля). Вставить в рану доступную полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем. У детей до 8 лет данная процедура заменяется на пункцию конической связки иглой (иглами).

5.3 Классическая трахеостомия по Джексону

Классическая методика выполнения трахеостомии, предложенная Джексоном, представляет собой довольно сложную технически хирургическую операцию. Она не может рекомендоваться к выполнению, если в наличии нет опытного врача, качественного трахеостомического набора, а также вне стационара. По сравнению с дилатационными трахеостомиями, классическая сопровождается наибольшим количеством кровотечений в послеоперационном периоде, однако при аккуратном обращении с хрящами трахеи, количество осложнений, связанных с повреждением хрящей, ниже.

78

Цель операции. Операция наложения соустья просвета трахеи с окружающей средой Показания 1. Непроходимость верхних дыхательных путей либо высокий риск её неотвратимого развития (например, трахеомаляция) •Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это – обтурация инородными телами •Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит •Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отек при химических отеках пищевода etc •Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани 2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких. В последние годы в связи с совершенствованием качества технологии интубации трахеи, применением ларингеальных масок, большее количество пациентов стало избегать трахеостомии, длительное время оставаясь на интубации трахеи. Тем не менее, Совет по экстренной помощи Американской коллегии грудных хирургов рекомендует выполнение трахеостомии, если больному потребуется механическая вентиляция легких более 7 сут. Отечественная школа нередко рекомендует прибегать к наложению трахеостомии в более ранние сроки.

2.Наличие бульбарных неврологических расстройств с нарушением кашля и аспирацией слюны и пищи.

3.Облегчение санации дыхательных путей от мокроты, если иным способом достичь адекватных результатов не удаётся Противопоказания. Абсолютное противопоказание – агональное состояние. Порядок выполнения. Трахеостомия может выполняться как в плановом, срочном, так и экстренном порядке Набор инструментов. Так называемый трахеостомический набор находится в готовом состоянии в отделениях реанимации. В него входят скальпель, хирургические пинцеты, пара крючков Фарабефа, тканевые ножницы, зажимы (москит), крючок для перешейка щитовидной железы, острый однозубый крючок для перстневидного хряща, скальпель с ограничителем глубины (1 см), трахеорасширитель Трус79

со, Ляборде (можно использовать носовое зеркало Киллиана), трахеоканюля, иглодержатель, нити Бригада. Трахеостомия должна выполняться 1-2 хирургами. Кроме них поблизости должен находиться еще один человек Положение тела больного. Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положение головы строго срединное, без поворотов Обезболивание. Желательно, наркоз. При его невозможности – сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией). Описанная в литературе рядом авторов трахеостомия без анестезии почти невыполнима и крайне опасна Доступ. Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от перстневидного хряща. Описанный рядом авторов поперечный разрез намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекают белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Можно сепаровать тонкие слои клетчатки под контролем зрения при помощи москита. Старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду в настоящее время признают опасной и практически не используют. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта: •Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых •Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет.

•Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей Ряд авторов предлагает при выборе места вскрытия просвета трахеи ориентироваться не на расположение перешейка щитовидной железы, а на уровни хрящей. Необходимо избегать введения трахеоканюли между I и II кольцами трахеи и, наоборот, слишком низкой установки трахеоканюли. После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху. Оперативный прием. Собственно трахеотомия может делаться как продольно, так и поперечно – между хрящей. Последний способ 80

предпочтительнее, однако разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. Применяемый некоторыми врачами Х-образный разрез на трахее следует осудить, так как его выполнение часто вызывает последующие рубцовые сужения. Спорным остается и способ Бьёрка, по которому из передней стенки трахеи выкраивается П-образный лоскут, подшивающийся затем к коже. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины (его может заменить турунда, намотанная в 1 см от кончика). После рассечения трахеи, без промедления в нее вводится трахеорасширитель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля. Если планируется перманентная (постоянная) трахеостомия, накладываются кожно-трахеальные швы Выход из операции. Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы). Послеоперационный период. После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно Опасности и осложнения.

[A] Интраоперационные - ранение артерий шеи и кровотечение - ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия - ранение щитовидной железы - рефлекторное апноэ (чаще у детей) - ранение возвратных гортанных нервов - подслизистая постановка канюли и асфиксия - ранение пищевода с исходом в трахеопищеводный свищ [B] Ранние послеоперационные - кровотечение из трахеотомического отверстия - эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения - нагноение раны и флегмона шеи 81

- рецидив асфиксии - аспирационная пневмония [C] Поздние послеоперационные - обтурирующий эндотрахеит.

- трахеобронхит.

- абсцесс или гангрена легкого.

- абсцедирующая пневмония.

- рубцовый стеноз трахеи.

- незаращение свища шеи - стриктура трахеи –перихондрит

5.4 Дилатационная трахеостомия

Методики дилатационных трахеостомий, появившиеся в ХХ веке, зарекомендовали себя как более безопасные, быстрые. В начале овладевания методикой количество осложнений со стороны хрящей трахеи было несколько выше, однако в последние годы их число сравнялось с таковым при выполнении классической трахеостомии по Джексону. Они выполняются по тем же показаниям, что операция Джексона, и начинают все шире вытеснять ее. В настоящее время существует несколько вариантов выполнения дилатационных трахеостомий.

•Трахеостомия по P. Ciaglia. Делается небольшой поперечный разрез на шее между I и II кольцами трахеи. Между указанными кольцами вводится тонкая острая канюля, в которую далее вводят гибкий проводник. Канюлю извлекают, а по проводнику последовательно вводят дилататоры размером от 8F до 34F (1F равен 1/3 мм). После введения последнего проводник удаляют, а трахеостомическую трубку вводят уже поверх дилататора. Ciaglia по сути повторил методику нефростомии в данной области.

•Компания Cook модифицировала технологию Ciaglia и предложила один клиновидный изогнутый буж для дилатации трахеи, назвав его голубым носорогом. Технология получила название Blue Rhino •В 1990 году была внедрена методика дилатационной трахеостомии Григгса. Она значительно быстрее методики Ciaglia и позволяет сократить время трахеостомии до 2 минут. Методика сходна, но для проведения проводника используется зажим-дилататор Ховарда-Келли

82

•Fantoni

описал методику трансларингеальной трахеостомии. Она основана на применении специального конуса, состоящего из гибкого пластического материала, припаянного к армированной трахеальной канюле. Эта трубка устанавливается на место путем продвижения ретроградно из ротовой полости по металлическому проводнику через голосовые связки; в то время как металлический конус проникает в стенку трахеи, пальцы оператора оказывают встречное давление на переднюю поверхность шеи вокруг создаваемого отверстия, тем самым облегчая прохождение конуса через мягкие ткани и предотвращая его смещение. Эндоскопический контроль позволяет проводить постоянный мониторинг правильности процедуры, а оригинально разработанная трахеостомическая трубка образует оптимальную стому, сводя к минимуму риск инфицирования и быстрое закрытие стомы после деканюляции.

5.5. Экстренная помощь при напряжённом пневмотораксе

Напряжённый клапанный пневмоторакс может быть спонтанным при буллах в ткани лёгких, туберкулёзных кавернах или сопровождать травмы грудной клетки. При этом состоянии с каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость, но на выдохе её покинуть не может, так как дефект лёгочной ткани спадается. Быстро развивается дислокация органов средостения, острое лёгочное сердце. В объём первой врачебной помощи, оказываемой специалистом любого профиля, входит пункция или дренирование плевральной полости по жизненным показаниям. Противопоказаний нет. Обезболивание не проводится. Во втором межреберье по срединноключичной линии на стороне поражения производится прокол передней грудной стенки на 3-4 см обычной инъекционной иглой. Иглу следует оставить, зафиксировав лейкопластырем. Если в наличии имеется подключичный катетер, целесообразно провести его в плевральную полость по проводнику (методика Сельдингера).

5.6. Плевральная пункция Пункция плевры является одним из довольно часто выполняемых малых хирургических вмешательств. Ее техникой хорошо должны владеть не только хирурги, но и анестезиологи-реаниматологи, фтизиатры, пульмонологи, терапевты. Показания: гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, различные виды пневмоторакса. Выполняется в диагностических и лечебных целях.

83

Противопоказания: плевральные шварты в месте предполагаемой пункции, опоясывающий лишай (herpes zoster) на коже в месте предполагаемой пункции. Относительными противопоказаниями к этой процедуре являются повышенная кровоточивость, портальная гипертензия (варикозное расширение вен плевры) Обезболивание: местная анестезия Положение больного: сидя, верхом на стуле, опершись на спинку с согнутой вперед головой или сидя, сильно наклонившись в здоровую сторону, опираясь рукой на кушетку. Руку на стороне пункции следует завести за голову. Больному рекомендуют выгибать спину назад. Инструментарий: шприц с иглой для местной анестезии, система для пункции: тупая длинная игла, герметично соединенная с резиновой трубкой, имеющей на конце канюлю для соединения со шприцом. Все стыки системы должны быть герметичны, а канюля на конце трубки должна хорошо подходить к шприцу, в чем следует убедиться до начала манипуляции хирургический зажим Бильрота. До начала пункции должен быть зажат на резиновой трубке. При наличии двухходового клапана он может заменить зажим. шприц емкостью не более 50 мл для эвакуации плеврального экссудата. Использование шприцов большей емкости недопустимо, так как быстрая эвакуация плеврального экссудата приведет к резкому снижению внутригрудного давления и гипотонии. Возможно применение электроотсоса, но аспирацию жидкости насосом следует проводить очень медленно. мерная емкость для сбора плеврального экссудата. Использовать для сбора экссудата почкообразные лотки, тазы, ведра или выливать экссудат сразу в канализацию недопустимо, так как в результате плевральной пункции нужно точно знать объем извлекаемой жидкости и обязательно выполнять ее исследование. Бригада: хирург, медицинская сестра, санитарка Хирургический доступ. При синдроме гидроторакса пункцию необходимо производить в нижней (сливной) точке плевральной полости. Обычно ей соответствует уровень VII межреберья по задней подмышечной линии. Однако при наличии плевральных спаек (шварт) уровень безопасной пункции плевры может меняться. Поэтому для определения точки пункции плевральной полости необходимо использо84

вать рентгенографию, УЗИ плевральной полости, перкуссию. Пункцию производят на два ребра ниже верхней точки уровня жидкости или в нижней точке отграниченной эмпиемы, но не ниже восьмого межреберья. Так как за средней подмышечной линией сосудисто-нервный пучок межреберья скрывается в борозде ребра, пункцию плевры выполняют по задней подмышечной или лопаточной линии. Более безопасно производить пункцию по лопаточной линии, так как здесь меньше вероятность ранения купола диафрагмы. Пункция наугад, вслепую выполняться не должна. При синдроме пневмоторакса необходимо выполнение пункции плевры вверху – на уровне III межреберья по срединно-ключичной линии. Техника выполнения. Наметив место пункции, обрабатывают кожу больного. Рекомендуется обкладывать место пункции стерильным материалом. Тонкой иглой с 0,5% раствором новокаина инфильтрируют мягкие ткани на уровне нижележащего ребра, включая надкостницу. После этого смещают иглу вверх, осторожно проводят её по верхнему краю ребра до упора в плотную плевральную оболочку, предпосылая раствор новокаина. Иглу извлекают. Вводят тем же путём толстую иглу срезом вниз с надетой резиновой трубкой. Трубка должна быть пережата зажимом (вместо зажима можно пользоваться трехходовым клапаном). Прокол плевральной оболочки выполняют аккуратно, избегая значительного давления на иглу. Допускаются небольшие вращательные движения относительно оси иглы. Категорически запрещены маятникообразные движения иглой, так как при этом может быть повреждено легкое. Для эвакуации жидкости подсоединяют к канюле трубки шприц, открывают зажим, медленно наполняют шприц, после чего зажим закрывают. Эту процедуру повторяют до полного опорожнения плевральной полости и получения «упора». Для эвакуации жидкости из плевральной полости допускается использование электроотсоса. Некоторые врачи не пользуются местной анестезией при плевральной пункции, быстро производя один прокол. Не рекомендуем пользоваться этим техническим приемом. После пункции полезно выполнить рентгенологическое исследование. Это позволит оценить эффективность процедуры, выявить изменения в лёгких, закрытые тенью экссудата на предыдущих рентгенограммах. После любой плевральной пункции, особенно первичной, следует определить общий объём эвакуируемой жидкости, оценить её макроскопически и направить пробу для исследования (общий белок, сахар, цитологическое исследование осадка, исследование

85

на микобактерию туберкулёза, проба Ривальта, посев на микрофлору). Это имеет очень большое значение в диагностическом процессе. Опасности и осложнения. Пневмоторакс и подкожная эмфизема. Эти осложнения могут возникнуть по двум причинам: при неполной герметичности применяемой системы или при повреждении легкого. Пневмоторакс необходимо полностью эвакуировать, при клапанном пневмотораксе возникнет необходимость в активной постоянной аспирации. При выраженной подкожной эмфиземе пунктируют подкожную клетчатку толстыми иглами типа Дюфо и эвакуируют воздух. Кровотечение. Возникающее из пункционного канала кровотечение может быть быстро остановлено путем простого придавливания. Если через шприц, которым производится пункция, непрерывно или под давлением поступает кровь, следует немедленно прервать пункцию. Больного укладывают и ведут за ним наблюдение. Необходимо дифференцировать пункцию гемоторакса с кровотечением. Проведенная через перикард пункция сердца может вызвать возникновение гемоперикарда и перикардиальную тампонаду сердца. Пункция крупных сосудов может привести к возникновению гемоторакса. Воздушная эмболия Воздушная эмболия встречается в 1 - 2% случаев. Причиной ее является повреждение легочной ткани с повреждением одной из легочных вен. Воздушная эмболия возникает, как и напряженный пневмоторакс, чаще всего у более пожилых больных при проколе легкого с диффузными эмфизематозными изменениями. Инфицирование. Инфицирование плевральной полости при пункции может произойти снаружи через пункционное отверстие при несоблюдении правил асептики либо при повреждении абсцесса легкого или бронхоэктаза.

86

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ • • • • • • • • •

Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник для вузов / Большаков О. П., Семенов Г. М. СПб - 2004, - 1184 стр. Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального заживления раны. - Будапешт, 1977 - 174 с. Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, Х.Е. Сола, К.Д. Лиллемое - Williams&Wilkins - Витебск, 1996 - 360 с. Ратнер Г.Л. Советы молодому хирургу. - Самара, 1999 Г.М. Семенов, В.Л. Петришин, М.В. Ковшова Хирургический шов, СПб, «Питер», 2001. - 133с. М.П. Бурых Основы технологии хирургических операций - Харьков: РА и ООО «Знание», 1998. - 480 с. В.М. Буянов, В.И. Егиев, О.А. Удотов Хирургический шов - М.: ТОО «Рапид-Принт», 1993. - 104 с. И.В. Слепцов, Р.А. Черников Узлы в хирургии — СПб: «Салит-медкнига», 2000. — 176 с. Закрытие хирургических ран — М.: Этикон; Джонсон и Джонсон, 1997.

87

ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Хирургический метод лечения, хирургическая операция 1.1 Определение понятий

4

1.2 О соотношении вреда и пользы

4

1.3 Этапы и периоды хирургического лечения

5

1.4 Варианты наименования хирургических операций

6

1.5 Схема характеристики хирургической операции

8

1.6 Классификация хирургических операций

10

Глава 2. Учение о хирургических инструментах 2.1 Инструменты для разъединения тканей

13

2.2 Инструменты для фиксации и экспозиции тканей

25

2.3 Инструменты для остановки кровотечения (гемостаза)

36

2.4 Инструменты для соединения тканей

39

Глава 3. Общие принципы хирургической техники 3.1 Разъединение тканей

46

3.2 Фиксация и экспозиция тканей

49

3.3 Остановка кровотечения

51

3.4 Соединение тканей

53

Глава 4. Общие принципы ушивания ран 4.1 Кожные швы

55

4.2 Шов фасций

59

4.3 Шов апоневроза

60

4.4 Шов мышц

62

88

4.5 Шов сухожилий

65

4.6 Шов брюшины

66

4.7 Кишечный шов

66

4.8 Соединение костей

73

Глава 5. Некоторые операции, выполняемые по жизненным показаниям 5.1 Перикардиоцентез

76

5.2 Коникотомия

78

5.3 Трахеостомия по Джексону

78

5.4 Дилатационная трахеостомия

82

5.5 Экстренная помощь при напряжённом клапанном пневмотораксе

83

5.6 Плевральная пункция

83

89

Колсанов Александр Владимирович Яремин Борис Иванович Юнусов Ренат Рафатович Миронов Алексей Александрович Мурушиди Михаил Юрьевич Назарян Айкуш Карлосовна

ПРАКТИКУМ ОПЕРАЦИЙ И МАНИПУЛЯЦИЙ Учебное пособие Подписано в печать 02.06.20122. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Linux Libertine Печать офсетная. Усл. печ. л. 4,31 Тираж 1000 экз. Заказ №281. Свёрстано в LibreOfce, Scribus Фотограф А.Н. Телешев В оформлении обложки использован рисунок С.В. Верушкиной Изображения хирургических инструментов KLS Martin приводятся с разрешения правообладателя

Самарский государственный медицинский университет 4430099 Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. (846) 332-16-34, факс. (846) 333-29-76 E-mail info@samsmu.ru www htp://samsmu.ru Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий: Самара, ул. Чапаевская, 227 htp://samsmu.net/opera

90