Клинико-анатомическое обоснование профилактики, диагностики и оперативного лечения холодовой травмы by Operative Surgery Channel

Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

А.В. Колсанов, А.В. Толстов, Р.Р. Юнусов, А.И. Цибик, Б.И. Яремин

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Самара 2010

УДК 616.5-001.19: 617.5-089+616-07+616.084 ББК 54.54

А.В. Колсанов, А.В. Толстов, Р.Р. Юнусов, А.И. Цибик, Б.И. Яремин Клиникоанатомическое обоснование профилактики, диагностики и оперативного лечения холодовой травмы/Учебно-методическое пособие – Самара: СамГМУ, 2010. – 98 с.

Пособие содержит материал и рекомендации по изучению принципов диагностки, профилактики и лечения холодовой травмы. Приведено клинико-анатомическое обоснование, описаны патологоанатомические и патофизиологические принципы лечения обморожений. С учётом большого значения холодовой травмы в военнополевых условиях и условиях катастроф мирного времени уделено внимание этапной медицинской помощи при холодовой травме, а также её профилактике. Пособие может использоваться студентами и слушателями всех факультетов для подготовки к практическим занятиям по проблеме лечения холодовой травмы, а также клиническими интернами и ординаторами, врачами. В оформлении обложки использована работа «Лёд» современного румынского фотохудожника Романа Сонора. Рецензенты: Е.А. Столяров

заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой общей хирургии Самарского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор

П.А. Гелашвили заведующий кафедрой анатомии человека Самарского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор

ПРЕДИСЛОВИЕ В исторической летописи подвигов наших соотечественников по освоению Сибири, Дальнего Востока, Крайнего Севера, героического труда полярников и покорителей Северного морского пути немало трагических страниц связано с холодом. Стихия на море угрожает мореплавателям поражениями холодом, что связано с пребыванием в холодной воде терпящих бедствие. В 40-е – 70-е годы прошлого столетия в нашей стране происходило интенсивное освоение северных и восточных районов с очень холодным климатом. Это вызвало усиленную миграцию населения в указанные районы. Приток людей, не адаптированных к суровому климату, увеличивал возможность холодовой травмы. Поистине государственное значение холодовая травма приобретает в годы военных испытаний. Через эту проблему, как сквозь призму, видны сущность социально-политического строя государства, уровень экономики, забота правительства и народа об армии. Актуальность холодовой травмы не исчерпывается её значительной частотой в период войн и в мирное время. Не менее важным является то, что лечение тяжелых отморожений, по опыту Великой Отечественной войны, занимало в 5-6 раз больше времени, чем лечение тяжелых ранений; при этом в строй вернулось не более 18% военнослужащих. Вопросам отморожений посвящено значительное число работ, в которых достаточно полно раскрыты клинические признаки этой патологии. Вопросам же общего замерзания или переохлаждения уделено меньше внимания, и только в последние годы, когда стали широко применяться операции в условиях гипотермии, стали появляться соответствующие исследования. В то же время вопросы, связанные с особенностями оказания помощи раненым в осеннее и зимнее время, в условиях горно-пустынной местности, на море, с более полным и современным подходом к лечению холодовой травмы на этапах медицинской эвакуации, профилактической работой врача части в мирное и военное время не нашли достаточного освещения. Кроме того, за последние 10 лет вышла только одна монография по данной проблеме (Вихриев Б.С. и соавт., 1991).

ОТМОРОЖЕНИЯ Отморожения – постоянный спутник войны. Даже при ведении боевых действий в странах с теплым климатом (Франция, Испания) число отморожений оказывалось довольно высоким. В основе массовых отморожений в условиях военного времени, на первый взгляд, лежат непредвиденные обстоятельства. При более глубоком анализе становится очевидным, что их причина – игнорирование общих законов войны, комплекса профилактических мероприятий в войсках по предупреждению холодовой травмы. В военное время холодовая травма нередко приобретала характер эпидемий. В истории описаны случаи, когда от холода погибали целые армии (абиссинская армия в 1664г.) Общеизвестна трагедия французской армии, отступающей из России в 1812 году. Беспорядочное бегство по старой смоленской дороге с разграбленными поселениями, плохая одежда и обувь, отсутствие пищи, беспощадная борьба партизан сделали французов совершенно беспомощными перед холодом. Вне сомнения, что французские солдаты пострадали от русского мороза, но в целом это был итог проигранной военной кампании. По данным Н.И. Пирогова, в Крымскую войну 1854-1856 гг. отморожения в русской армии составили 6% всех потерь, а смертность достигла 23%. В английских войсках от холода пострадали 5,3% личного состава экспедиционного корпуса, при смертности 19,2% (Куприянов П.А., 1942). Особенно много отморожений наблюдалось в первую мировую войну – её затяжной позиционный характер способствовал эпидемии отморожений типа «траншейной стопы». Вещевая служба царской армии плохо снабжала солдат, одетых весной в старые промокшие валенки, а холод делал их калеками. Во второй русской армии на Западном фронте за 12 дней марта 1916 года пострадало от холода 12 тыс. человек или 15,2% всего личного состава. (Подорожный Н., 1938). Очень пострадала от холода в первую мировую войну турецкая армия, сражавшаяся против русских на Кавказском фронте. За один день 13 декабря 1914 года погибло от холода 10 тыс. человек – половина десятого корпуса турок. Начальник штаба корпуса так описывает события: «Драма, порожденная Энвер-пашой, завершилась. Люди с промокшей обувью, пройдя 12 декабря большое расстояние по глубокому снегу, расходились на ночлег после боя с русской колонной 4

в районе равнины Малагон; многие из них замерзли. Трупами аскеров (солдат), почерневших от мороза, обозначили утром 13 декабря расположение бивуаков, образовав вокруг потухших костров широкие круги». В воюющих армиях первой мировой войны отморожения составляли до 31,6% ранеными (Гамов В.С., 1946). Франция ежегодно теряла от этого вида холодовой травмы до 30000 солдат. Всего за период этой войны в итальянской армии было зарегистрировано более 300000, во французской – 150000 и в английской армии – 84000 случаев отморожений. При взятии Теруэла в 1937 г. войсками испанской республиканской армии число отморожений достигло 2500 случаев. Во время войны с белофиннами, которая велась в условиях исключительно суровой зимы, в Красной Армии отморожения составили 8,13% от общего числа санитарных потерь (Куприянов П.А., 1942), а летальные исходы от общего переохлаждения – 1,3% от всех погибших. Основная масса отморожений приходилась на начало декабря, когда сильных морозов еще не Рис. 1. С.С. Гирголав было. Результаты этой локальной военной (1881-1957) кампании были подвергнуты тщательному анализу учеными Военно-медицинской академии во главе с профессором С.С. Гирголавом. По их рекомендации Правительством СССР был принят ряд решительных мер хозяйственного, организационного и медицинского порядка по предупреждению холодовой травмы в войсках. Правильность этих мер подтверждена огромным опытом Великой Отечественной войны. В ходе этой войны потери от отморожений в Красной Армии составили 1-3% (Громов В.С., 1946), а в немецкой армии – 10% (K.D. Orr, 1952). В период второй мировой войны в итальянской армии, действовавшей в Греции, от отморожений пострадало 28000 солдат и офицеров, из которых 2000 умерло. В 16-й немецкой армии зимой 1942 г в Шлиссельбурге было зарегистрировано 19000 случаев отморожений. Советскими учеными С.С. Гирголавом, В.С. Гамовым, В.Н. Шейнисом, Т.Я. Арьевым был разработан метод быстрого согревания пострадавших и активного хирургического лечения отморожений. За эти работы в 1942 г. они были награждены Сталинской премией 1-й 5

степени. Выступая на конференции по вопросам отморожений военного времени в 1944 г., заместитель Главного хирурга Красной Армии генерал-лейтенант медицинской службы, лауреат Сталинской премии, заслуженный деятель науки профессор С.С. Гирголав подчеркнул: «Мы, хирурги, нигде ничего омертвевшего в организме не держим 2-3 месяца, а в данном случае почему-то считаем нужным держать его до тех пор, пока оно не высохнет. Поэтому раннее удаление омертвевших частей представляет собой обязательный компонент всей системы лечения». За рубежом эта система до сих пор не принята. Так, например, К. Куозоло (1974) утверждает: «Местное лечение холодовых травм должно быть строго консервативным. Ампутацию следует откладывать до тех пор, пока не произойдет полная мумификация сухой гангрены, на что может уйти полгода». Известно, что под Сталинградом погибло свыше 1,5 миллионов немецких солдат, из них 140 тысяч – от холода. В итальянской армии эти потери были еще значительнее. В одном из своих выступлений Муссолини признал, что потери от холода составляли ¼ всех боевых потерь. Тысячи итальянских солдат стали жертвами просчетов не только стратегического порядка, но и недостатков в обеспечении армии теплым обмундированием и обувью. Во время второй мировой войны не избежали аналогичных ошибок и американцы. На Европейском театре военных действий санитарные потери от холодовой травмы у них равнялись 90 535 случаям, что составило более ¼ всех санитарных потерь (M.de Bakey, 1958). На протяжении Великой Отечественной войны частота отморожений в Красной Армии достигала высоких цифр, но была значительно меньше, чем в прежние годы. Широкое применение индивидуальных и коллективных предупредительных мероприятий во многом способствовало снижению числа отморожений. Указывая на низкий процент отморожений в Советской армии, американские медики правильно объясняют этот факт высоким уровнем гигиенической защиты войск от действия холода (M. de Bakey, 1958). В таблице 1 представлены сведения о частоте отморожений во время войны в Корее (1950-1953 гг.).

Таблица 1. Частота отморожений среди военнослужащих 8-й армии США в Корее Годы 1950-1951 1951-1952 1952-1953

Число отморожений 5000 1010 286

I 16,7 38,7 62,3

Степень поражения, % II III 33,6 43,6 36,6 20,1 27,0 9,6

IV 6,1 4,6 1,1

Очевидно, что большое число отморожений в первый год войны заставило армейское руководство провести комплекс мероприятий по профилактике холодовой травмы. Результат не замедлил сказаться: в последующие годы резко сократились как количество пострадавших, так и глубина поражений. Интересно проследить за результатами лечения отморожений военного времени. T.Whayne, М.de Bakey (1958) проанализировали 1828 случаев лечения в госпиталях английских военнослужащих с отморожениями и установили, что только 11% из них вернулись в стой, 37% признаны ограниченно годными, а 52% потребовали длительного лечения. Из 1057 американских солдат, лечившихся с этой патологией в госпитальном центре, более 90% были признаны негодными к военной службе. A. Simcome (1960) сообщил, что только 2,2% американских солдат окончательно вернулись к службе. М.Р. Вебер (1944), возглавлявший госпиталь для лечения пострадавших с отморожениями, в докладе на первой Волгоградской конференции по отморожениям сообщил, что их госпиталь добился возврата в строй 18% военнослужащих. По данным Шелепова А.М., Сидельникова В.О., холодовые поражения военнослужащих, участвовавших в контртеррористических операциях на Северном Кавказе, составили в 1994-1996 гг. – 3-6%, а в 1999-2001 гг. – до 9,5%. Приведенные данные подтверждают весомость санитарных потерь от холодовой травмы, как по массовости, так и по исходам на разных театрах военных действий. В этой связи понятен интерес военных врачей к изучению влияния холода на организм человека, профилактику и лечение отморожений. Социальная значимость холодовой травмы в мирное время определяется тем, что чаще всего (до 87,5%) пострадавшими являются мужчины в возрасте до 50 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть населения. 7

Этиология отморожений Роль низкой температуры внешней среды в возникновении холодовой травмы несомненна. Кроме того, способствующие отморожению факторы, можно разделить на пять групп. 1. Метеорологические условия. Известно, что сухой воздух является плохим проводником тепла, а вода в 11 раз больше отнимает тепла, чем воздух такой же температуры; мокрая кожа в 4 раза больше отдает тепла, чем сухая. Тающий снег охлаждает предметы сильнее, чем сухой. Ветер и метель также являются важными факторами, способствующими отморожению из-за потери тепла организмом в 10 раз больше, чем в сухую погоду. Внезапная и быстрая смена температуры влияет на развитие отморожений из-за слабой перестройки терморегуляционного аппарата, неподготовленности организма к холодовому воздействию. 2. Факторы, механически затрудняющие кровообращение в конечности. К ним относятся, прежде всего, тесная, давящая одежда и обувь, лямки, лыжные ремни, жгут, наложенный при транспортировке с согнутыми конечностями. 3. Факторы, понижающие общую сопротивляемость организма, нарушающие естественную терморегуляцию организма. Это ранение, кровопотеря, шок, голод, утомление, авитаминоз, острые инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, моральнопсихическое состояние и др. В некоторых случаях причиной отморожения является расстройство сознания. Определенное значение придается гипоксии, которая вызывает психические расстройства: эйфорию, утрату способности к критической оценке обстановки. 4. Факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей. К этим факторам относятся, прежде всего, ранее перенесенные отморожения. К этой же группе относятся параличи конечностей, сосудистые заболевания и трофические нарушения, облитерирующие заболевания сосудов, варикозное расширение вен, эпидермофития и потливость стоп. 5. Нарушения искусственной терморегуляции (недостатки одежды, жилища и др.).

Значимость всех этих факторов неравноценна. Опыт Великой Отечественной войны свидетельствует о важности наличия у военнослужащих сухой обуви. Т.Я. Арьев указывал, что у 81% пострадавших с отморожениями была промокшая обувь, у 53% – в анамнезе выявлена повышенная потливость стоп. Несомненно и то, что перечисленные факторы могут накладывать своеобразный отпечаток не только на патогенез, но и на особенности клинического проявления возникшего отморожения. Знание командирами и врачами наиболее частых причин и обстоятельств возникновения отморожений у военнослужащих должно способствовать предотвращению возникновения этой патологии, как в мирное, так и в военное время. В зависимости от преобладания того или иного этиологического фактора, Т.Я. Арьев (1966) выделил пять форм отморожений: 1) отморожения, возникающие от действия сухого мороза; 2) «контактные» отморожения; 3) «траншейная стопа», «иммерсионная» стопа; 4) «высотные» отморожения; 5) ознобление. Патогенез отморожений Механизм развития некроза при отморожениях объясняют ряд теорий. Теория непосредственного действия низких температур на ткани При местном действии холода на человека доминирующим является непосредственное действие низких температур на ткани. Первичное поражение кожных покровов холодом наблюдается также и при контактном отморожении, даже при кратковременной «экспозиции». В условиях средней полосы России оледенение тканей наблюдается редко и, в основном, в случаях тяжелой общей гипотермии. Оледенение наступает при внутритканевой температуре, равной –8оС и ниже. При медленном замораживании тканей кристаллы льда начинают появляться в протоплазме клеток лишь при температуре ниже –20оС. Эти кристаллы, образуясь вначале вне клеток, как правило, не разрушают последних, но сжимают клеточную 9

мембрану, приклеиваясь к ней. Кристаллизация, как вне- так и внутриклеточная, завершается при температуре тканей от –30°С до – 45оС. Вред льдообразования заключается в нарушении обменных процессов в клетке, приводящих к осмотическому шоку. Его механизм сводится к осаждению липопротеинов и нарушению коллоидной структуры белка, растворению мукопротеинов и денатурации белков, повышению проницаемости мембран для ионов натрия с последующим увеличением их концентрации внутри клеток, повышению чувствительности к температурному и механическому воздействиям. В условиях низкой температуры подавляется активность ферментов, замедляется обмен веществ, ослабляется чувствительность. Нарушение активности тканевых ферментов при местном действии холода приводит к понижению утилизации кислорода тканями. Из-за снижения усвоения глюкозы тканями возникает гипергликемия, которая тем выраженнее, чем ниже температура тела. Нейрорефлекторная теория Н.Н. Бурденко, Р. Лериш, У. Кеннон большое значение в патогенезе отморожения придавали возбуждению симпатоадреналовой системы. По их утверждению, повышенный выброс в общий кровоток прессорных веществ приводит к повышению тонуса сосудов и гемодинамическим изменениям, которые возникают при отморожении. Действие низких температур вызывает резкое и неадекватное раздражение различных рецепторов. Патологическая импульсация передается по восходящим путям в высшие нервные центры как по волокнам соматической, так и вегетативной чувствительности. На уровне таламуса импульсы вызывают ответную реакцию через гипоталамус в виде выброса катехоламинов, ацетилхолина. Часть этих импульсов, следуя по таламокортикальным путям, на уровне мозговой коры вызывают сознательные ощущения: боль, страх, опасение. Установлено, что течение отморожений зависит от функционального состояния центральной нервной системы – в состоянии возбуждения ЦНС они протекают тяжелее. Piоz (1954) отмечал, что гипергидроз ваготоников с их синевато-бледной кожей, а также повышенная лабильность вазомоторов предрасполагают к отморожению.

Теория местного нарушения кровообращения Известный советский криопатолог Е.В. Майстрах утверждает, что при общем охлаждении преобладают общие сосудистые реакции, а при местном – сосудистые реакции в зоне поражения. Теория нарушения кровообращения при отморожении активно пропагандировалась еще Kreinberg (1949). По этой теории важное значение в патогенезе расстройств придается спазму и параличу сосудов, ишемии. После согревания кровообращение восстанавливается, но через некоторое время начинается парез капилляров и стаз крови, сопровождающийся выходом жидкости в прекапиллярное русло, а в капиллярах происходит агрегация эритроцитов. Кровообращение в отмороженных участках в период развития стаза осуществляется через артериоловенулярные анастомозы (шунтируется). Нейрогуморальная теория При отморожении в первые часы и сутки после травмы развивается гиперадреналинемия и повышенная чувствительность сосудов к адреналину, сохраняющаяся в течение 10-14 дней. Возникает претромботическое состояние за счет недостаточности функций противосвертывающей системы (снижение уровня эндогенного гепарина, удлинение времени фибринолиза). В период действия низких температур уменьшается потребление кислорода тканями, что наблюдается и в течение 10-12 дней реактивного периода. Токсемия развивается с первых минут после восстановления температуры тканей и длится до образования демаркационной линии. Токсины, поступающие в общий кровоток, не только приводят к функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы, но и вызывают значительные морфологические изменения в миокарде, легких, почках, печени и головном мозге. Результаты многочисленных экспериментальных исследований и клинические наблюдения позволяют говорить о нейрогуморальной теории патогенеза отморожений. Отморожения, как следствие внешней агрессии, не являются следствием лишь одного вредоносного агента – низкой температуры, а обусловлены комплексом факторов, действующих одновременно и последовательно и обладающих различной патогенетической значимостью: боль, токсемия, 11

претромботическое состояние, нарушение интракапиллярного кровообращения, инфекция и т.д. В патогенезе отморожения особое значение имеет система микроциркуляции, анатомическим субстратом которой являются артериолы, метартериолы, капилляры, венулы и артериоловенулярные шунты. Вследствие, прежде всего, травмы, отморожения, кровотечения происходит сокращение артериол, метартериол и соответствующих мелких вен одновременно с сокращением прекапиллярных сфинктеров. Кровь проходит через открывающиеся артериоловенулярные анастомозы. Их раскрытие обусловлено не механическими факторами, а действием гистамина, кининов, серотонина. Спазм периферических сосудов и раскрытие шунтов после экстремальных воздействий обеспечивают перераспределение соответствующих количеств свободной крови с преимущественным поступлением к жизненно важным органам (мозг, сердце, почки). Здесь созданы условия для сохранения жизни, однако периферические ткани страдают от тяжкой гипоксии. При действии низких температур практически сразу развивается гипоксия тканей. Она не компенсируется тем, что при таком температурном режиме возникает пониженная потребность тканей в кислороде. Чем тяжелее и обширнее отморожение, тем проявляется Рис. 2. Регуляция микроциркуляторного русла. отчетливее гипоксия в начале реактивного (Из: В.П. Котельников. Отморожения. – М.: Медицина, 1988.) периода. Недостаточная перфузия тканей вызывает тяжелые метаболические, биохимические и энзиматические клеточные нарушения, обусловливая вторичные патогенетические факторы. В реактивном периоде после восстановления тканевой температуры наблюдается диспропорциональное состояние различных отделов сосудистой системы в пораженной конечности: резкое повышение тонуса региональных артерий, спазм и парез метартериол, 12

капилляров, венул. Ткани не используют даже тот кислород, который имеется в артериальной крови. Возникающий спазм сосудов объясняется не только и не столько гиперадреналинемией, сколько повышением чувствительности сосудов к прессорным веществам. Реологические свойства крови (вязкость, дисперсность эритроцитов) меняются за счет фильтрации белков. Вязкость крови повышается, снижается дисперсность эритроцитов, что связано с влиянием адреналиноподобных веществ, т.е. с длительной стимуляцией симпатической нервной системы. Повышается тонус венул, емкостных сосудов, что приводит к резкому замедлению кровотока. В начале реактивного периода преобладают сосудоконстрикторные влияния, которые осуществляют централизацию кровообращения путем сокращения периферических сосудов и ухудшения кровоснабжения отдаленных тканей. В результате действия гипоксии, а также из-за непосредственного действия на клетки термического агента в тканях накапливаются гистамин, серотонин, кинины, сульфаты, фосфаты, пировиноградная и молочная кислоты, что вызывает ацидоз в тканях. Накопление в тканях вазоактивных веществ и метаболитов является пусковым механизмом развития патологии сосудов при отморожении. Гистамин повышает проницаемость капилляров, вызывает резкое набухание их стенок, сужение просвета, дилатацию метартериол и прекапиллярных сфинктеров. Все это значительно нарушает интракапиллярное кровообращение. Серотонин, как и гистамин, освобождается из тромбоцитов при их агрегации. Он вызывает сужение магистральных артерий и вен, расширение и повышение проницаемости капилляров. Серотонин, как и гистамин, является антагонистом катехоламинов, однако в сотни раз сильнее его. Серотонин обладает способностью повреждать эндотелий, особенно в венулах, способствуя образованию тромбоцитарных и лейкоцитарных тромбов. Под влиянием серотонина повышается чувствительность микрососудов к адреналину и норадреналину. Гистамин и серотонин повышают функцию надпочечников, поэтому в крови увеличивается уровень катехоламинов. Нарушение капиллярного кровотока и проницаемости стенок капилляров являются ведущими патогенетическими звеньями отморожения в самых ранних стадиях заболевания. Гиперадреналинемия приводит к раскрытию существующих в норме артериоловенулярных и артериовенозных анастомозов. 13

Артериальная кровь, минуя капилляры, эту обменнотранспортную диафрагму тканей, устремляется в венозную систему, поэтому возникает повышенная артериализация венозной крови. Артериовенозная разница кислорода крови при отморожении снижается, что сопровождается гипоксией тканей. Понижение утилизации кислорода тканями объясняется не только раскрытием шунтов, но и значительным нарушением активности ферментных систем. Особое место в нарушении микроциркуляции принадлежит кининовой системе – местным ферментам. Кинины обладают высокой специфической активностью, они влияют на тонус гладкой мускулатуры, увеличивают проницаемость клеточных мембран, являются медиаторами боли. Кинины вызывают дилатацию артериол, констрикцию венул, что ведет к увеличению объема межтканевой жидкости, повышению проницаемости. Таким образом, в патогенетическом лечении отморожений должны быть предусмотрены мероприятия, способствующие вымыванию кининов или их связыванию ингибиторами. Многочисленными исследованиями в клинике и эксперименте доказан факт внутрисосудистого тромбоза после отморожения. Сильные агрессии вызывают глубокие и продолжительные расстройства коагуляционного равновесия и характеризуются двумя периодами гиперкоагуляции: начальным периодом, продолжающимся первые 2-3 дня после травмы, и поздним периодом – спустя 7-10 дней. Между ними имеется период снижения свертываемости крови, иногда даже ниже нормальных пределов. Отморожения вызывают повышение вязкости циркулирующей крови, вследствие этого происходит значительное расстройство кровообращения, главным образом в мелких венах и синусоидах, в которых кровоток обычно медленнее. Форменные элементы крови в условиях повышения вязкости приобретают тенденцию к агглютинации, образуя мелкие клеточные скопления размером от 10 до 120 мкм, что дополнительно снижает скорость кровообращения. Объясняется это повышением вязкости крови, выбросом катехоламинов, серотонина и снижением уровня гепарина. Введение гепарина и декстранов (реополиглюкина) предупреждает повышение вязкости и склеивание форменных элементов крови. В патогенезе отморожения важную роль играет токсемия, возникающая после согревания тканей. Метаболические продукты, 14

активные амины после восстановления кровообращения устремляются в общий кровоток. Источником токсинов являются участки тканей, подвергшихся действию низких температур. Клинически токсемия проявляется адинамией, бессонницей, тошнотой, рвотой, лихорадкой. В ответ на всасывание продуктов распада из зоны поражения в организме образуются антитела, на чем основан способ лечения больных – использовании сыворотки реконвалесцентов при лечении больных после отморожения. Классические опыты в области криопатологии В.Н. Черниговского и Н.И. Курбатовой (1941) позволили получить сведения о свойствах кровотока и нервной проводимости у теплокровных. По данным этих исследователей, понижение температуры тела до +11 оС резко нарушает кровообращение. В таких температурных условиях оно практически полностью прекращается. Авторы подчеркивали, что грубое нарушение питания тканей может быть вызвано и менее значительным охлаждением тканей. Фактор времени существенно влияет на глубину развивающейся гипоксии тканей. Ими было установлено, что наиболее ранимой сосудистой зоной при снижении температуры является капиллярная система. Fridman (1946) из Армейского института патологии США считает, что при охлаждении периферических тканей осевые цилиндры нервов деформируются, разрушается их миелиновая оболочка. Наибольшие изменения автор находил в сосудистых нервах, имеющих вегетативный характер. Он указывал, что поражение нервов в охлаждаемых зонах носит очаговый характер. А.Р. Виницкий (1962) установил, что в нервных стволах происходят изменения, которые следует охарактеризовать как диссеминированный периаксональный процесс. В начальной стадии развития холодовой травмы в процесс вовлекаются лишь отдельные волокна и пучки нервов. При усилении воздействия холода процесс прогрессирует, захватывая все большие зоны нервных образований. Патологические изменения, развивающие в тканях, имеют общие черты как при действии «сухого» холода (типичное отморожение), так и при охлаждении в сочетании с воздействием влаги. Основным действующим фактором является сам факт низкой температуры. Влажность, ветер способствуют повышению теплоотдачи и укорачивают временной фактор. Экспериментально установлено несомненное повышение проницаемости сосудов в зоне охлаждения, о чем свидетельствует 15

быстро возникающий и нарастающий отек, который появляется в реактивном периоде как при отрицательных, так и при положительных (+5, +7, +12оС) температурах в процессе охлаждения. Образуются периваскулярные лимфоидные инфильтраты, набухает эндотелий сосудов, наступает стаз в русле микроциркуляции. В тяжелых случаях развивается тромбоз мелких сосудов. Вторичными следует считать дегенеративные изменения, наступающие в костной ткани, мышцах, фасциях. Эти изменения обусловлены изменениями кровообращения и иннервации. В тканях резко нарушаются обменные и ферментные процессы. Таким образом, действие низких температур приводит к раздражению нервных рецепторов и спазму сосудов, который в начале дореактивного периода может смениться их параличом. Однако спазм превалирует в течение всего первого периода. В начале второго – реактивного периода – спазм артериальной системы (артериолы, метартериолы) исчезает, но перфузия тканей к норме не приходит изза развивающегося пареза венул. Возникает нарушение интракапиллярного кровообращения, что увеличивает степень уже существующей гипоксии. Скопление в тканях недоокисленных продуктов и биологически активных веществ приводит к повышению проницаемости капилляров, отеку тканей, агрегации форменных элементов крови и вызывает болевую реакцию, раздражение симпатоадреналовой системы. Последние приводят к гиперадреналинемии, повышению тонуса региональных артерий и артериол. Интракапиллярный кровоток нарушен, и кровь устремляется по артериоловенулярным анастомозам, минуя капилляры. Трагедия тканей заключается в том, что они не утилизируют даже тот кислород, который поступает к ним, и гибнут от гипоксии. Клиника отморожений Отморожения могут возникать на любых участках тела, но чаще поражаются периферические отделы. В основном наблюдаются сочетанные отморожения верхних и нижних конечностей. Так, изолированное поражение одной верхней конечности возникает у 9,2%, обеих верхних конечностей – у 29,5%, одной нижней конечности – у 14,3%, обеих нижних конечностей – у 28,3% пострадавших. Поражение всех четырех конечностей составляет 8,1% случаев. 16

Отморожения от действия сухого мороза развиваются при воздействии низких температур (–15º С, –20º С и ниже). В мирное время эти отморожения составляют абсолютное большинство холодовых травм. В военное время они встречаются при ведении боевых действий в условиях сильных морозов. Наиболее часто поражаются пальцы стоп и кистей, обычно на двух и более конечностях. Как правило, патологические изменения не распространяются выше уровня лучезапястного и голеностопного суставов. Нередки отморожения выступающих отделов лица: носа, ушей, щек, подбородка. Отморожения области ягодиц, надколенников и локтевых суставов редки и наблюдаются в тех случаях, когда пострадавший длительное время полз по снегу или лежал на спине. Траншейная стопа – форма отморожения, которая наблюдается почти исключительно во время войны, а в мирное время – у рыбаков. Она развивается вследствие длительного, не менее 3-4 суток охлаждения во влажной среде (мокром снегу, сырых окопах и блиндажах), когда невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить или просушить промокшую обувь, носки, портянки. При этом виде холодовой травмы длительные периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного отогревания. После такого отогревания нормализация состояния тканей не наступает, и последующее охлаждение наслаивается на еще существующие нарушения. Первыми признаками этого отморожения являются боли в суставах стоп, парестезии различного характера и нарушение всех видов чувствительности – так называемая болевая анестезия. Больной ходит, наступая на пятки. Кожа стоп бледная, воскоподобная. В дальнейшем развивается выраженная отечность, захватывающая и голени. Образуются сливные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Дно пузырей при глубоком поражении темное. Формируется влажный струп, отторгающийся с выраженным нагноением. Очищение и заживление ран протекает очень медленно. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена стопы. Часты местные гнойные осложнения и сепсис, интоксикация и гнойно-резорбтивная лихорадка. Диагностика траншейной стопы основывается на характерном анамнезе, локализации поражения, влажном характере некроза, выраженных нарушениях общего состояния. 17

Иммерсионная (погруженная) стопа представляет собой отморожение от действия холодной воды. Наблюдается, главным образом, при кораблекрушениях на море в холодное время года. Поражение развивается вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде, температура которой колеблется от –1,9º С зимой до +8º С в весенне-осенний период. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней. Вскоре после погружения конечностей в холодную воду наступают чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, дрожь и судороги икроножных мышц. Уже во время пребывания в воде часто развивается отек дистальных отделов конечностей, могут образовываться пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Кожа становится легко ранимой, небольшие движения приводят к образованию ссадин, кровоизлияний. Часто имеются признаки общей гипотермии: озноб, психические нарушения (депрессия, апатия, слабость, сонливость, иногда сменяющиеся повышенной возбудимостью). После прекращения действия холода, но до согревания конечностей, отмечаются мраморность кожи, отек, анестезия, сочетающаяся с разного рода гипестезиями. Больные не могут ходить, так как «не чувствуют пола». Через 2-5 часов начинается реактивная стадия, когда становится возможным судить о тяжести развившихся осложнений. Границы зоны гиперемии соответствуют уровню погружения конечности в воду. Появляются и нарастают боли. При поражении I -II степени отмечаются гиперемия кожи, выраженная отечность голеней, образуются множественные пузыри. Отмечаются боли, нарушения чувствительности (анестезия, парестезии, гиперестезия, зуд), снижается сила мышц. Эти изменения, называемые холодовыми нейроваскулитами, длятся до двух-пяти месяцев. При поражении III-IV степени гиперемия кожи и пузыри образуются значительно позднее. Участки, которые в дальнейшем омертвевают, приобретают сине-зеленый цвет. Формируется влажный струп. Часты лимфангоиты, лимфадениты, тромбофлебиты. Гнойнорезорбтивная лихорадка выражена всегда. Явления нейроваскулита держатся долго, выражены более ярко. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвения возможна лишь после отграничения некроза. В отличие от поражений холодным воздухом, при иммерсионной стопе в наибольшей степени страдают глубжележащие 18

ткани. В поздние сроки наступают рубцовое перерождение мышц, остеопороз, дегенеративные изменения периферических артерий по типу облитерирующего эндартериита. Контактные отморожения являются наиболее редкой формой местной холодовой травмы. Поражение наступает при соприкосновении обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до –40º С и ниже. Чаще всего такие отморожения происходят при ремонте техники, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Скрытый период практически отсутствует, так как после прекращения действия холода происходит быстрое согревание пораженных участков за счет сохранивших нормальную температуру глубжележащих тканей. Глубина поражения тканей может быть различной и зависит от длительности контакта и температуры металлического предмета. При отморожениях III степени (что чаще всего и наблюдается) после отторжения некротического струпа остается рана, как правило, заживающая рубцовым стяжением с эпителизацией с краев. Ознобление (рассматривается как самостоятельная нозологическая форма) – хронически протекающий дерматит (обычно пальцев рук, ушных раковин), возникающий под влиянием систематических, повторных, но не резких или непродолжительных охлаждений (например, у людей, обслуживающих боевую технику). Патологические изменения обычно ограничиваются отечностью, цианозом, зудом, в более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы кожи. Дореактивный период Скрытый (дореактивный) период включает в себя фазу холодового воздействия (холодовой альтерации) и продолжается до развития фазы травматического отека. В этом периоде можно проследить зависимость клинических проявлений от интенсивности и экспозиции воздействия холодового фактора. При поражении сухим морозом, что чаще наблюдается при температуре –10º С и ниже, пораженные участки имеют бледный, цианотичный, с мраморной пятнистостью или матовым оттенком цвет кожи. При отморожениях, возникающих от воздействия температуры – 30º С и ниже, кожа имеет белый цвет. В теплом помещении на коже, подверженной отморожению, быстро образуются кристаллы снега. 19

Может наблюдаться сухость и умеренная отечность кожи. При действии очень низких температур (–25º С и ниже) отечность отсутствует, морщины хорошо выражены. Границы поражения могут отсутствовать, иногда они проявляются в виде бледной полосы или полосы розового цвета. Больных беспокоят боль, чувство онемения, зябкость, парестезии в виде «ползания мурашек». Конечности холодны на ощупь – температура пораженного участка может быть снижена до температуры окружающего воздуха. Снижена болевая и тактильная чувствительность. Отсутствует пульсация на артериях стоп, движения в конечностях ограничены. Активные движения затруднены, пассивные выполняются в полном объеме. Полное отсутствие движений является признаком глубокого поражения тканей. Прокалывание иглой пораженных тканей бывает затруднено только при оледенении конечностей. Обычно уколы мало- или полностью безболезненны. Оледенение тканей чаще наблюдается при воздействии очень низких температур (ниже –25º С) у пострадавших с переохлаждением (замерзанием). Реактивный период Развитие клинической картины отморожения происходит в реактивный период, когда после согревания создаются условия для развития гипоксии тканей, воспаления и некроза. Первыми признаками наступления реактивного периода, т.е. восстановления кровообращения, являются повышение температуры тканей, развитие отека и появление цианоза кожных покровов. В зависимости от глубины повреждения тканей, длительности воздействия низких температур, вернее, времени от прекращения кровотока до прекращения биохимических процессов тканей, характера первой помощи развивается одна из четырех степеней отморожения. Для установления факта отморожения достаточно анамнеза, жалоб и довольно яркой симптоматологии. Важнее всего в ранний период установить степень жизнеспособности пораженных тканей. Для раннего определения глубоких степеней отморожения можно воспользоваться приемом Бильрота (прокалывание тканей иглой). Если по истечении суток реактивного периода граница полной глубокой анестезии остается в тех же пределах, что и при поступлении, и при этом из уколов в зоне глубокой анестезии выделяется не кровь, а 20

гемолизированная жидкость, участки анестезии следует считать омертвевшими, а их границу – зоной будущей демаркации. Данные капилляроскопии, ангиографии, рентгенографии, инфракрасной термографии и других методов в оценке жизнеспособности тканей являются не всегда убедительными, хотя результаты этих исследований значительно увеличивают объем информации о сущности местных патологических изменений и могут быть использованы лишь при наличии специальной аппаратуры. Субъективные ощущения в период согревания полиморфны. Чувство холода в отмороженных конечностях может смениться жжением, покалыванием, «ползанием мурашек», извращением ощущений, анестезией. Нередко при согревании возникают интенсивные боли, которые заставляют больного метаться и кричать. Имеются наблюдения, когда больные жалуются на онемение пострадавших участков кожи, полную утрату чувствительности. Первым симптомом реактивного периода является отек тканей. Быстрота и выраженность его разнообразны, однако он не позволяет в первые дни установить глубину отморожения. Следует отметить, что обширность отека является плохим прогностическим признаком. В диагностике границ некроза определенное значение имеет цвет кожи на отмороженных участках. Черная, темно-коричневая и интенсивно синяя окраска кожи указывают на омертвение тканей. Синюшная окраска и более светлые тона являются признаками нарушения кровообращения, которые в большинстве случаев восстанавливаются. Реактивный период отморожения вначале протекает по типу острого неспецифического воспаления, т.е. со всеми присущими воспалению расстройствами (метаболическими, сосудистыми, миграцией лейкоцитов и т.д.). Особенностью отморожений являются диффузное поражение тканей, капилляропатия, плазморрагия. Общие изменения в организме Представлять отморожения как местный процесс ошибочно. Совокупность местных и системных нарушений, вызванных влиянием низкотемпературных факторов, составляют суть синдрома, обусловленного острым воздействием холода. Сами местные поражения имеют ряд специфических особенностей, связанных с природой и особенностями этиологического фактора. Вместе с тем 21

системные расстройства являются неспецифическими, так как могут быть вызваны также и механической травмой, ожогом, отморожением и т.д. Еще Л.А. Орбели, а потом Г. Селье отметили неспецифический характер адаптационной реакции, направленной на мобилизацию приспособительных механизмов и защиту. Она возникает в ответ на любое повреждение и проявляется гиперадреналинемией, гиперкоагуляцией, повышенным сосудистым тонусом и т.д. Отморожение, как и ожоги, обусловливает длительное сохранение общих расстройств (гипопротеинемии, анемии) и местных процессов (инфекция, медленное и часто неправильное рубцевание), эти же травмы приводят к постагрессивным явлениям, таким как шок, токсемия и т.д. Общие изменения организма, находящиеся в прямой зависимости от обширности, глубины поражения и реактивности организма, развиваются в соответствии с фазами раневого процесса и его осложнений. В фазу воспаления, условно занимающую время от согревания тканей до развития омертвения в них, наиболее опасными осложнениями, определяющими общее состояние организма, являются шок и токсемия. В фазу некроза и его отграничения главную опасность представляют гнойно-инфекционные осложнения в ране и развитие септикопиемии и сепсиса. Нельзя недооценивать общее влияние на организм таких осложнений отморожения как гнойный тромбофлебит, гнойный лимфангоит и т.д. Таким образом, в дореактивном периоде тяжесть общего состояния объясняется обширностью и глубиной поражения, развившейся общей гипотермией, в реактивном периоде – токсемией, а позднее – сепсисом. У больных с глубокими и обширными отморожениями можно выявить ряд синдромов: ренальный, мозговой и печеночный. При ренальном синдроме развивается почечная недостаточность, так как почки являясь выделительным органом, раньше других страдают при любой токсемии вообще и при отморожении в частности. При мозговом синдроме возникает ряд нейропсихических проявлений: страх смерти, беспокойство, подавленность, мысли о самоубийстве, бессонница, эмоциональная раздражительность, спутанность мыслей, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, исчезает ориентация во времени. Такие явления иногда неправильно расцениваются как алкогольный психоз, хотя не исключается их взаимное наслоение.

Военно-полевые хирурги хорошо знают, что страх, паника и усталость глубоко изменяют реактивность организма, вызывая беспорядочные постагрессивные реакции, более трудно протекающие, чем у пострадавших, находившихся в уравновешенном состоянии. Те же явления наблюдаются и при отморожениях. Сниженная реактивность организма под влиянием расстройств высшей нервной деятельности проявляется изменением резистентности в отношении токсинов, поступающих из зоны отморожения, микробов, проникающих через зоны поражения и т.д. Печеночный синдром проявляется общей слабостью, желтушностью, нарушением детоксикационной функции печени. У больных с отморожениями различных степеней отмечается увеличение количества фибриногена, изменение уровня свободного гепарина, удлинение времени фибринолиза и уменьшение толерантности плазмы к гепарину. Особенности отморожений при комбинированных лучевых поражениях При ведении боевых действий в осенне-зимнее время в условиях применения ядерного оружия возможны массовые отморожения в комбинации с лучевой болезнью. В отличие от изолированных нелучевых поражений, комбинированные терморадиационные поражения характеризуются измененным течением общих посттравматических реакций (угнетение воспалительной реакции, фагоцитоз и т.п.) и нарушениями репаративной регенерации (длительное и несовершенное заживление отморожений и других повреждений). Патогенез комбинированных термо-радиационных поражений определяется степенью поражений каждым из факторов и взаимным влиянием этих поражений на течение общего патологического процесса. При легкой степени лучевой и нелучевой травмы взаимное влияние поражений практически отсутствует, то есть наблюдается обычное течение отморожений. Если действие любого из поражающих факторов вызывает поражение не ниже средней степени, то это влияние выражается синдромом взаимного отягощения. Он проявляется следующими симптомами: − более тяжелым общим течением комбинированного поражения (увеличение летальности, глубокие, часто необратимые изменения 23

гомеостаза и снижение числа благоприятных ближайших и отдаленных исходов лечения пораженных); − нарушениями защитно-адаптационных реакций на отморожение (увеличение зон некрозов, замедление биологического очищения ран и отторжения струпов, некротических тканей; утрата барьерных функций тканей, генерализация раневой инфекции); − ускорением развития и более выраженным проявлениями основных симптомов лучевого поражения (цитопенический и геморрагический синдромы, инфекционные осложнения и т.п.); − замедленным и осложненным течением репаративной регенерации после отморожений. М.А. Лущицкий (1967) в эксперименте на кроликах установил, что предварительное лучевое поражение резко ослабляет компенсаторные реакции на холодовую травму; быстро развивается как общая, так и локальная гипотермия. Выведение животных из этого состояния требовало значительно большего времени. Многие из них погибали, не достигнув нормотермии. Период первичных реакций на холодовую травму удлинялся до 36-48 часов. Повышение проницаемости сосудистой мембраны, ломкость сосудистых стенок, дистония вызывают усиление травматического отека в реактивном периоде отморожений. Некроз тканей быстро распространяется за пределы зоны холодовой аппликации (Старостин И.А.,1970). По данным М.А. Лущицкого (1967), отек развивается в течение первых двух суток, а с 4-5 суток, как правило, формируется сухой некроз, границы которого выходят за зону локального воздействия холода. Иначе говоря, все указанные процессы (отек, некроз) развиваются в более ранние сроки и более бурно. Геморрагический синдром на отмороженных участках конечностей выражен более слабо, что можно объяснить грубыми нарушениями терминального кровотока (замедление кровотока, активация свертывающей системы крови, агрегация форменных элементов), характерными для отморожений. При комбинации отморожений с лучевой болезнью отмечается нарушение формирования лейкоцитарного вала вокруг зоны некроза, резкое угнетение репаративных процессов. Животные погибали в разгар лучевой болезни. У человека можно предположить бурное развитие инфекционных осложнений в период разгара лучевой

болезни, нарушение репаративных процессов значительно, на многие месяцы увеличит продолжительность лечения при отморожениях. Диагностика отморожений Диагностика отморожений, с одной стороны, проста из-за характерной клинической картины, а с другой стороны, затруднительна из-за необходимости максимально рано определить глубину поражения. Отморожения I степени характеризуются багрово-красной окраской кожи, чувством напряжения кожи, обусловленным её отеком, нестерпимым зудом пораженных участков, сильными болями, ломотой в суставах. Через 2-3 дня все эти явления идут на убыль и к 5-7 дню исчезают. Нередко отмечается шелушение эпидермиса. Отечность, боли при физической нагрузке, повышенная чувствительность к холоду могут сохраняться длительное время. Частые повторные отморожения I степени могут привести к «озноблению» или хроническим отморожениям, характеризующимся длительными вазомоторными расстройствами и повышенной чувствительностью к холоду. Отморожения II степени. Субъективные ощущения аналогичны описанным выше, но более интенсивны и продолжительны. В некоторых случаях боли могут отсутствовать вовсе. Как правило, основу клиники составляют пузыри, которые обычно появляются на вторые сутки. Обычно они небольшого размера, но могут быть и сливными, на весь тыл кисти или стопы. Серозное, желто-соломенного цвета содержимое отслаивает эпидермис. На 4-5 день серозное содержимое приобретает желатинообразную консистенцию. Дном пузыря является ростковый слой кожи. Эпидермис легко удаляется, в некоторых случаях с ногтевыми пластинками. Обнаженный при этом ростковый слой ярко-розового (морковного) цвета, резко болезненный (с сохраненной чувствительностью и кровообращением). Отек и краснота кожи простираются значительно за пределы зоны пузырей. Боли исчезают через 3-4 дня. На местах удаленных пузырей эпителий восстанавливается через 2-2,5 недели, однако изменение цвета кожи, тугоподвижность в межфаланговых суставах пальцев и снижение силы в кистях могут сохраняться 2-3 месяца.

Отморожения III степени. Описанные ранее признаки более выражены и продолжительны. Омертвевшие участки кожи бледны, иногда синюшны, холодны на ощупь, в некоторых случаях возникают эпидермальные пузыри, наполненные геморрагическим содержимым. Дно пузырей темно-красного цвета или пятнистое, с участками тканей более светлой и темной окраски. Геморрагическое содержимое пузырей объясняется скоплением крови в клетках мальпигиевого слоя и гибелью его, при этом цвет дна пузыря приобретает темно-вишневый оттенок. Болевая чувствительность (уколы иглой, спиртовая проба) отсутствует. Признаки глубокого поражения кожи выявляются к 5-7 суткам. В зону некроза вовлекается кожа и подлежащие мягкие ткани. Отторгаются ногти. Пузыри на 5-6 день нагнаиваются. Далее происходит формирование, Рис. 3. Схема степеней отторжение некротического струпа и отморожения.1 – II степень; 2 – III степень; 3 – IV степень. образование гранулирующей раны. (Из: В.П. Котельников. Отморожения III степени Отморожения. – М.: локализуются в области дистальных отделов Медицина, 1988.) ногтевых фаланг или на переходных участках пораженных холодом тканей при IV степени отморожения. Своевременные и патогенетически целесообразные лечебные мероприятия, особенно в период паранекроза, могут значительно изменить течение процесса в сторону сохранения жизнеспособности тканей. В качестве контроля за эффективностью проводимого лечения можно использовать определение болевой чувствительности или термометрию пораженных участков после удаления эпидермиса (тканевую и внутритканевую). Постоянство температуры на поверхности отморожения близкой к комнатной, вместе с данными определения болевой чувствительности позволяют уже к 3-4 дню установить границу демаркации. На тяжесть поражения указывает степень выраженности отека мягких тканей. Распространение его на проксимальные отделы 26

конечностей свидетельствует о более глубоких некротических процессах, нарушении крово- и лимфообращения, что сопровождается выраженной общей реакцией организма. В течении отморожения III степени четко определяются фазы раневого процесса (альтерация – травматический отек – формирование грануляционного вала и, параллельно, формирование струпа – воспаление (нагноение) – очищение раны – рост грануляционной ткани с последующим фиброзным замещением и образованием рубца). Заживление небольших гранулирующих ран на кончиках или тыле пальцев продолжается 1,5-2,5 месяца и завершается образованием болезненных, легко травмирующихся рубцов с гиперкератозом. Ногти вырастают деформированными. При значительных по площади поражениях III степени самостоятельное заживление гранулирующих ран продолжается многие месяцы, и при консервативном лечении они могут превращаться в длительно незаживающие раны. Остаточные явления (цианоз, боли, тугоподвижность суставов) выражены и более продолжительны по времени. Часты сгибательные контрактуры пальцев кистей. После заживления отморожений III степени в области носа, губ, ушных раковин возникают грубые деформации и обезображивание лица. Отморожения IV степени. Субъективные ощущения не соответствуют тяжести поражения. Некроз захватывает все слои тканей дистальных отделов конечностей. Выраженность изменений тканей постоянно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Клиника местных изменений укладывается в классическую схему зон патологических процессов по Т.Я. Арьеву: обычно четко выражены зона тотального некроза, зона необратимых дегенеративных изменений (здесь преобладают процессы некробиоза, а после лечения развиваются трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы), зона обратимых дегенеративных изменений (в этой зоне развиваются процессы реактивного воспаления, купирующиеся под влиянием лечения), зона восходящих патологических процессов (восходящий лимфангоит, неврит, эндартериит, остеопороз и др.). Следует отметить выраженность и распространенность отека мягких тканей, который захватывает соседние, непораженные, сегменты конечностей. Клиническая картина в раннем реактивном периоде проявляется в двух вариантах: с образованием пузырей, как при отморожениях III степени, и без них, когда пораженные темно27

цианотичные участки к концу недели начинают чернеть и высыхать. Если отслоить эпидермис или срезать покрышку пузыря, обнажается дно темно-вишневого цвета, лишенное болевой и температурной чувствительности. Отечность вышерасположенных сегментов всегда значительна. Мумификация погибших тканей начинается с 6-7 дня, распространяясь с дистальных отделов конечностей, четкая демаркация обозначается к 12-14 дню после травмы. Омертвение может протекать по типу сухого или влажного некроза. На пальцах, как правило, отмечается сухая гангрена: при поражении более крупных сегментов (выше пястно-фаланговых и плюснофаланговых суставов) конечности, когда отмечается Рис. 4. Схема зон патологических процессов омертвение значительного при отморожении по Т.Я. Арьеву.1 – зона тотального некроза; 2 – зона необратимых массива мягких тканей, некроз, дегенеративных процессов; 3 – зона как правило, влажный. обратимых дегенеративных процессов; 4 – Ускорению высушивания зона восходящих патологических процессов. (мумификации) тканей (Из: В.П. Котельников. Отморожения. – способствует удаление М.: Медицина, 1988.) эпидермиса. Поражение крупных сегментов конечностей сопровождается выраженными проявлениями гнойно-резорбтивной лихорадки и интоксикации. В тяжелых случаях и при неправильном общем и местном лечении возможно развитие местных гнойных осложнений, сепсиса и истощения. Спонтанное отторжение некротизированных тканей (мутиляция) наступает через 4-6 недель, если граница некроза проходит через сустав, и затягивается на многие месяцы, если демаркация проходит через метафиз кости. Исходом отморожения IV степени всегда является гибель сегмента конечности. Таким образом, диагностика глубины и распространенности некроза при отморожениях, как правило, возможна лишь с 5-7 суток после травмы. Поэтому в первые часы и дни можно лишь заподозрить ту или иную глубину поражения (поверхностное или глубокое). Для суждения о тяжести травмы решающую роль играет знание 28

метеорологических условий возникновения травмы, состояние одежды, длительности холодового воздействия на пораженные участки. К современным методам диагностики глубины отморожений относится радионуклидный способ исследования – гаммасцинтиграфия костей и мягких тканей с использованием остеотропного препарата пирофосфата, меченного Тс99м. Осложнения и последствия отморожений Осложнения развиваются у 6-7% пострадавших, в основном с отморожениями III-IV степени. Принято различать осложнения общие и местные, инфекционные и неинфекционные. К последствиям отморожений относятся контрактуры суставов, артрозы, хронические остеомиелиты, облитерирующий эндартериит сосудов конечностей. Местные инфекционные осложнения В.С. Гамов (1946) отмечал, что «дегенеративные изменения ткани с пониженной жизнеспособностью представляют собой предпосылку и анатомический субстрат для развития различных инфекционных осложнений». К числу таких осложнений относят флегмоны, рожистое воспаление, гнойные затеки, остеомиелиты, гнойные артриты, лимфадениты, лимфангоит, флебиты, тромбофлебиты и другие. Тяжесть и сроки возникновения перечисленных осложнений неодинаковы и зависят от масштабов поражения, от типа некроза (влажная гангрена или сухой некроз), способов лечения, состояния защитных сил организма и других факторов. Флегмоны при отморожениях развиваются к 10-15 дню. Нагноение по линии демаркации, скопление гноя над струпом в зоне мумификации становится причиной быстрого гнойного расплавления клетчатки. Тяжесть клинического течения зависит от глубины процесса (субфасциальная или эпифасциальная флегмона), от агрессивности микробного агента и других факторов. Своевременно проведенная некрэктомия, создание полноценного оттока быстро купируют процесс. Острому развитию флегмон способствует пересечение сухожилий (чаще сгибателей) при некрэктомии. При отморожениях чаще всего флегмона развивается на кистях. Под 29

флегмоной кисти понимается инфекционный процесс в тканях, вызванный гноеродной, гнилостной или анаэробной флорой, распространяющийся по рыхлой клетчатке в пределах пространств, ограниченных фасциальными перемычками и пластинами. Поскольку фасциальные листки не являются серьезной преградой для гнойноинфекционного процесса, то склонность к ограничению заболевания в такой ситуации незначительная. Флегмоны кисти (ладони) делят на несколько видов: 1) поверхностные (надапоневротические); 2) глубокие: - наружная, лучевая флегмона (флегмона thenar); - внутренняя, локтевая флегмона (флегмона hypothenar); - флегмона глубокого срединного пространства. Нередко генерализации процесса способствует не только вирулентность микрофлоры, но и развивающийся тромбоз региональных сосудов, их спазм, что характерно для отморожений. Больных беспокоят резкие, спонтанные боли, отек кисти, нарушения функции пальцев. Боли интенсивные, не прекращающиеся ни днем, ни ночью, лишают больного сна, аппетита, усиливаются при опускании руки (нарушения оттока). Тепло усиливает боль, холод успокаивает. Из объективных симптомов флегмоны кисти следует отметить изменения конфигурации кисти и пальцев, резкую гиперемию кожных покровов, региональную болезненность и изменение консистенции тканей, определяемое при пальпации, появление восходящего лимфангоита и регионального лимфаденита, повышение региональной и общей температуры тела, изменение формулы крови. Осложнениями флегмоны кисти являются: флегмона клетчаточного пространства предплечья, остеомиелит костей кисти, тромбофлебит верхней конечности, сухожильная и суставная контрактура пальцев кисти. Лечение флегмоны кисти комплексное: оперативное, химиотерапия, физиотерапия, ЛФК и т.д. Операцию лучше проводить в условиях операционной, под общей анестезией, с использованием кровоостанавливающего жгута. При выполнении оперативного пособия нужно помнить о том, что разрез проводится с учетом хода нервных волокон и сосудов, гнойный очаг должен быть вскрыт широко, необходимо обеспечить рациональное дренирование, до стихания воспалительного процесса кисть должна быть хорошо 30

иммобилизирована. Сухожилия должны быть иссечены в пределах здоровых тканей. Проксимальный конец подшивается к подлежащим тканям, чем достигается профилактика затеков. В первую фазу раневого процесса основной задачей является удаление погибших тканей и раневого содержимого, подавление инфекции. При перевязках используют 3% раствор перекиси водорода, 3% раствор борной кислоты, 1% раствор диоксидина, ванночки с перманатом калия. Широко используются субэритемные дозы кварца, обработка ран ультразвуком, лучами лазера, магнитотерапия, баротерапия и т.п. Во вторую фазу раневого процесса, фазу регенерации, задачами лечения являются подавление инфекции и стимулирование роста грануляций. Здесь широко используются аэрозоли и мази – оксициклозоль, легрозоль, винилин, цигерол, вульнузан, солкосерил, желе ируксол. Патогенетически обоснованным является применение небольших доз антикоагулянтов (эскузан, фенилин), дезагрегантов (аспирин, реополиглюкин), назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (рутин, витамин С), ингибиторов ферментов (контрикал). Восстановлению функции кисти способствуют такие методы воздействия, как массаж, гидротерапия, грязелечение, электролечение, ЛФК. Лимфангоит. Патологистологическим проявлением лимфангоита является образование, как в лимфатических капиллярах, так и в крупных лимфатических стволах внутрисосудистых лимфатических тромбов на почве отека и деструктивных изменений эндотелиальных клеток. В мелких лимфатических сосудах эти тромбы закрывают просвет, в крупных – располагаются пристеночно и закрывают часть просвета. Характерно, что возбудителей инфекции не всегда находят в тромбах, что свидетельствует о возможности токсического генеза тромбоза лимфатических сосудов. В сети лимфатических капилляров вблизи очага поражения под влиянием бактерий и их токсинов воспалительный процесс имеется всегда. Лимфангоит непосредственно в зоне отморожения наблюдается всегда, только расценивается он как воспалительная реакция окружающих тканей. Воспаление лимфатических сосудов, идущих в паравазальной клетчатке, приводит к изменению наружной оболочки вен и артерий, тромбозу vasa vasorum. Последнее обстоятельство является причиной функциональных и органических изменений стенки артерий и вен. 31

Лимфангоит часто расценивается как бурно протекающий нагноительный процесс, который преимущественно возникает при влажной гангрене, «траншейной стопе». Наиболее часто воспалительные явления распространяются по лимфатическим сосудам к лимфоузлам с 3-4 суток. Благоприятный исход лимфангоита находится в прямой зависимости от состояния тканей дистальной части конечности и наступает быстро, если удается добиться перехода влажной гангрены в сухую. Лимфангоит может развиться и при затухании воспалительного процесса в очаге поражения, но чаще всего его развитие связано с инфицированием основного очага, появлением гнойных затеков, развитием флегмон или остеомиелита, с повышением вирулентности микрофлоры. Классификация лимфангоита основывается на анатомических особенностях и клиническом течении. Выделяют поверхностный и глубокий лимфангоит. В свою очередь поверхностный лимфангоит разделяют на сетчатый и трункулярный (стволовой). По клиническому течению различают простой (серозный) и осложненный – флегмонозный, септический. Местными осложнениями лимфангоита являются абсцессы, флегмоны, тромбофлебит, рожистое воспаление. Клиника сетчатого лимфангоита заключается в появлении покраснения вблизи очага отморожения, болезненности и отека. Сетчатый лимфангоит отличается от рожи тем, что не имеет четких границ и можно различить тонкий сетчатый рисунок, хотя по характеру поражения сетчатый лимфангоит близок к рожистому поражению – вызывается теми же микробами высокой вирулентности, в обоих случаях поражается дерма. При рожистом воспалении процесс локализуется в глубоком, а при лимфангоите – в сосочковом слое кожи. Стволовой лимфангоит проявляется появлением одной, двух или трех полос красного или розового цвета, болезненностью этих участков, при пальпации определяется уплотнение по ходу лимфатических сосудов. Следует отметить повышение температуры тела, ознобы, бессонницу. При поражении глубоких лимфатических сосудов диагностика затрудняется. Это осложнение отморожения проявляется сильными, рвущими болями, отеком всей конечности и появлением увеличенных регионарных паховых лимфоузлов. Лечение лимфангоита направлено на ликвидацию (санацию) основного очага, предупреждение осложненных форм. Своевременное 32

проведение некротомии, некрэктомии, вскрытие флегмоны – все это относится к решению первой задачи. Также важно наложение гипсовых лонгет, использование полуспиртовых компрессов с борным вазелином, проведение УФО, магнитотерапия для снятия отека, назначение сульфаниламидов, антибиотиков широкого спектра действия. Лимфаденит. Лимфатические узлы вовлекаются в воспалительный процесс вторично, после проникновения инфекции в лимфатические пути. Не исключается и гематогенный путь проникновения инфекции в ткань лимфатического узла. Воспаление в узле может быть серозным, гнойным, гнойно-флегмонозным и гнилостным. При отморожениях поражаются лимфоузлы локтевых, подмышечных и подколенных ямок и паховой области. Развитие заболевания начинается с появления плотных, болезненных, вначале подвижных лимфоузлов. Иногда выявляется цепочка болезненных узлов. Повышается температура тела. Затем появляется отек тканей вокруг узла, гиперемия кожи над увеличенными узлами. Они становятся плотными, малоподвижными. При расплавлении узла появляется флюктуация, кожа над ним приобретает цианотичный оттенок. Движения в близлежащем суставе затруднены и болезненны. Еще выше поднимается температура тела, появляются ознобы, теряется аппетит. При лечении лимфаденита назначают покой, тепловые физиопроцедуры, антибиотики, сульфаниламиды. При выраженной интоксикации проводят детоксикационную терапию. При развитии флегмоны или абсцесса проводят оперативное лечение. В профилактике лимфангоита и лимфаденита важнейшее значение имеет метод активной хирургической тактики при лечении глубоких отморожений и квалифицированное лечение поверхностных отморожений. Тромбофлебит. Поражение капилляров и венул в зоне отморожения – явление закономерное. Сосуды раньше и сильнее, чем другие ткани, подвергаются функциональным и органическим изменениям. В венулах наблюдаются явления спазма, пареза, тромбоза. О тромбофлебите и флебите говорят как об осложнении отморожений тогда, когда поражаются мелкие и более крупные венозные сосуды проксимальнее зоны холодового поражения. Развитие флебита и тромбофлебита связано с проникновением в венозное русло микробов, токсинов (как микробного происхождения, 33

так и за счет распада тканей), которые вызывают изменения регионального кровотока, коагулирующей активности крови, приводят к органическим изменениям внутренней оболочки вен. Вначале развивается флебит. Причинами его являются непосредственное влияние не стенку сосуда токсических веществ, а также изменения в паравазальной клетчатке, приводящие к тромбозу vasa vasorum. Раньше и больше всего поражается внутренняя оболочка, ибо она вообще не имеет собственных сосудов и ее питание осуществляется диффузно из мышечной оболочки. Так возникает флебит, но вскоре к этому присоединяется образование тромба. Воспалительный процесс может начаться не только со стороны внутренней оболочки (эндофлебит), но и как следствие перехода воспаления окружающих тканей на сосудистую сетку (перифлебит). В большинстве случаев тромбофлебит возникает после развития сетчатого лимфангоита. Различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, а по характеру воспаления – простые и гнойные формы. Выделяют острые, подострые и хронические формы тромбофлебита. При отморожениях чаще встречаются острые и подострые поражения вен. Основными симптомами тромбофлебита поверхностных вен являются боли, уплотнения по ходу вен, гиперемия кожи, местный отек и нарушения функции. Боли появляются неожиданно, а потом периодически обостряются. При пальпации – плотный болезненный тяж, пастозность окружающих тканей. Для тромбофлебита глубоких вен характерны сильные боли в конечности, резко нарушающие её функцию, напряжение и бледность кожи, расширение кожных венозных сосудов в виде сетки. Положителен симптом кашлевого толчка – усиление болей на уровне поражения вен при кашле, усиление боли при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), усиление болей в икроножной мышце при сдавлении манжеткой сфигмоманометра на уровне бедра (симптом Опица-Раминеса). При гнойном тромбофлебите, кроме усиления местных признаков поражения вены, характерны общие симптомы – ознобы, высокая температура тела, общее тяжелое состояние. Лечение больных в острой стадии простого тромбофлебита консервативное, основанное на активном ведении больного, ибо участие мышц голени в венозном оттоке является профилактикой распространения тромбоза.

В первые 3-4 дня накладывают компрессы с гепариновой или троксевазиновой мазью, применяют эластичное бинтование, тепловые процедуры. Первые три дня назначается постельный режим, затем режим активной ходьбы. Широко применяется антикоагулянтная терапия. Прямые антикоагулянты после стихания воспаления заменяют на непрямые (фенилин, пелентан) и постепенно снижают дозировку. Применяют сосудорасширяющие и ганглиоблокирующие средства (ношпа, папаверин, галидор и т.д.) Остеомиелит. Под остеомиелитом в настоящее время понимают воспаление костного мозга, надкостницы, кости и окружающих мягких тканей. Г.С. Юмашев (1985) выделяет следующие виды остеомиелита: 1) гематогенный; 2) огнестрельный; 3) посттравматический; 4) послеоперационный. Остеомиелит, развившийся после отморожения, не вписывается ни в один из этих видов, хотя он и имеет много общих черт с некоторыми из них. Остеомиелит костей после отморожения в абсолютном большинстве случаев приобретает первично-хроническое и лишь иногда подострое течение. Проникновение микробных возбудителей в костный мозг происходит через венозные сплетения, артерии и лимфатические сосуды из окружающих тканей. Патологоанатомическим проявлением остеомиелита является некроз инфицированного участка губчатого и компактного вещества кости с образованием секвестров. Кроме секвестрирующей, выделяют склерозирующую форму, характеризующуюся колбовидным утолщением пальцев, плюсневых костей, значительной деформацией пораженного сегмента конечности. При этой форме остеомиелита экссудация незначительна, а свищи появляются в период обострения. Клинически возникновение остеомиелита у больных с отморожениями сопровождается ухудшением общего состояния. Характерны повышение температуры тела, ознобы, боль рвущего характера в стопе или кисти. Увеличивается отек тканей пораженной конечности, появляется цианоз кожи в зоне очага. Нередко вслед за незначительным ухудшением состояния заболевание принимает более благоприятное течение – уменьшаются боли, снижается температура 35

тела. Течение раны приобретает затяжной характер, появляются свищи. Воспалительная реакция окружающих тканей умеренная, с незначительной отечностью. При склерозирующем остеомиелите происходит утолщение и искривление кости с деформацией кисти, стопы, в ближайших суставах развивается ограничение подвижности. Диагноз остеомиелита после отморожений не представляет затруднений. Анамнез, клинические проявления и данные рентгенологического исследования позволяют своевременно установить диагноз этого осложнения отморожений. Лечение включает комплекс консервативных и хирургических методов. Хирургические вмешательства предусматривают: вскрытие флегмоны, трепанацию кости, удаление секвестров, экзартикуляцию и ампутацию. Антибактериальной терапии при лечении больных с остеомиелитом принадлежит важнейшая роль. Кроме антибиотиков, больным переливают плазму, назначают витамины, используют физиотерапевтические методы. Профилактикой остеомиелита при отморожении является своевременное и квалифицированное лечение пострадавших с острой холодовой травмой. Артриты как воспаление элементов сустава, в частности – эпифизарных концов костей, хрящей, синовиальных сумок и связок, при отморожениях возникают в результате проникновения в сустав микрооганизмов и в результате дистрофических процессов. Проникновение инфекции гематогенным, лимфогенным путем и в результате гнойного поражения и расплавления костей и суставных сумок при флегмоне является наиболее частой причиной вовлечения в воспалительный процесс суставов. Различают три стадии артрита. Первая стадия характеризуется серозным выпотом, вторая – гнойным, а в третьей стадии разрушаются хрящевидная ткань, синовиальная оболочка, связки, образуются свищи. Синовиальная жидкость, не обладая бактерицидными свойствами, является хорошей питательной средой для микроорганизмов, и поэтому процесс развивается бурно. Местные симптомы поражения суставов кисти и стоп сводятся к отеку параартикулярных тканей, покраснению и цианозу кожи над суставом, нарушению активных движений в нем. Пальцы находятся в состоянии легкого сгибания, при исследовании пуговчатым зондом в зоне сустава определяется круговая болезненность, при пальпации 36

выявляется флюктуация. Положителен симптом «толчка» – если сжимать фаланги в продольном направлении (по оси пальца), то больной испытывает нестерпимую боль в пораженном суставе. При длительном течении гнойного артрита появляется крепитация и боковая подвижность в результате разрушения хрящевой ткани и связочного аппарата. В диагностике ценные результаты дает рентгенологическое исследование. В первую, эксудативную, фазу можно отметить увеличение суставной щели, в последующем выявляется неравномерность контура суставного края кости из-за изъязвления хряща, а потом сужение суставной щели, вплоть до ее исчезновения. Лечение артритов, как осложнений отморожения, основано на использовании хирургических и консервативных методов. Из консервативных мероприятий можно выделить следующие: - наложение съемной гипсовой повязки до стихания острых явлений; - применение антибиотков и сульфаниламидов; - детоксикационная терапия при выраженных общих явлениях интоксикации; - сухое тепло, физиотерапия. Целесообразно вводить антибиотики внутриартериально или внутривенно под жгутом. При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят вскрытие полости сустава и ее дренирование. Рожистое воспаление чаще наблюдается у больных, находящихся на амбулаторном лечении по поводу поверхностных отморожений, и проявляется прогрессирующим воспалением всех слоев кожи. Спустя 2-3 дня после отморожения, особенно нижних конечностей, внезапно повышается температура тела до 39-40º С, появляется краснота с резко очерченной границей, болезненность и отечность кожи. Рожистое воспаление нередко заканчивается образованием флегмоны. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Общие инфекционные осложнения Ведущее место в группе общих инфекционных осложнений занимают пневмонии. Они развиваются у 11% больных в сроки от 2 до 17 суток. Диагноз устанавливается по клиническим и рентгенологическим признакам. Пневмонии протекают на фоне 37

развивающихся местных инфекционных осложнений, интоксикации, что, безусловно, отягощает общее состояние пострадавших. Наиболее грозным осложнением отморожений является сепсис. Грамположительная микрофлора (стафилококк, стрептококк), как правило, приводит к септикопиемии, в то время как грамотрицательная флора (Escherichia coli, синегнойная палочка, протей) способствует развитию септицемии с явлениями интоксикации. Кроме того, грамотрицательные микробы сравнительно часто приводят к септическому шоку. Для постановки диагноза сепсиса после отморожения важны следующие критерии: − наличие гнойного очага с отсутствием или слабо выраженным грануляционным валом; − волнообразное течение; − наличие очага поражения, тромбофлебита и пиемических очагов в мягких тканях, почках, печени, легких; − полиорганная недостаточность (функциональная недостаточность двух и более органов); − положительные результаты посева крови. В лечении сепсиса необходимо придерживаться следующих принципов: 1) активное и раннее хирургическое вмешательство (вторичная хирургическая обработка, некрэктомия, ампутация, экзартикуляция). 2) общее лечение: − интенсивная инфузионная терапия (введение полиионных растворов, парентеральное питание, переливание крови, плазмы, борьба с ацидозом); − рациональная антибиотикотерапия (короткие курсы по 5-6 дней, максимальная доза, два-три антибиотика сразу с учетом чувствительности микробов); − иммунотерапия (введение антистафилококковой и антисинегнойной плазмы антистафилококкового гаммаглобулина); − гормоны коры надпочечников; − анаболические гормоны. Неинфекционные осложнения

В начале реактивного периода при глубоких и обширных отморожениях может развиться острая сосудистая недостаточность. В основе патогенеза этого осложнения лежит нарушение центральной нейрорефлекторной и гуморальной регуляции тонуса артерий и капилляров. Клинически на первый план выступает быстрое падение артериального давления, по степени которого и определяется тяжесть состояния. Быстрота и своевременность врачебного вмешательства нередко определяют судьбу пострадавшего. Последствия отморожений К частым, тяжелым и инвалидизирующим последствиям отморожений в позднем периоде относят контрактуры суставов, артрозы, хронические остеомиелиты, облитерирующий эндартериит сосудов конечностей, слоновость, незаживающие язвы. Контрактуры суставов пальцев после отморожений глубоких степеней относятся к последствиям холодовой травмы в позднем периоде. Контрактуры и анкилозы пальцев приводят к значительным функциональным и косметическим нарушениям. К контрактурам и анкилозам суставов кистей и стоп приводят гнойные артриты, остеомиелиты, флегмоны, секвестрация сухожилий, рубцовые перерождения мягких тканей. Лечение анкилозов и контрактур является, по преимуществу, физиотерапевтическим. Артроз – последствие артрита, возникшего после отморожения. Деформирующий артроз – дегенеративно-дистрофический процесс суставных хрящей, связок, суставных сумок и сочленяющих поверхностей. В суставах под влиянием гнойно-воспалительного процесса и нарушения кровообращения возникают дегенеративные изменения хрящевого покрова и высыхание хряща, помутнение, разволокнение и изъязвление с обнажением кости. В костной ткани возникает остеопороз и остеосклероз с появлением экзостозов. В суставной капсуле происходит фибропластическое перерождение тканей, сморщивание и обызвествление. Облитерирующий эндартериит относится к последствиям холодовой травмы. В основе его развития лежит гиперплазия внутренней оболочки сосуда. При глубоких степенях отморожений почти у всех пострадавших развивается облитерация периферических артерий (Богатов А.И., 1961; Акулова Р.Ф., 1975). 39

Слоновость. Встречается относительно редко. В механизме ее развития лежит расстройство лимфообращения, как результат перенесенного неоднократного лимфангоита. Трофические язвы. Нередко в зоне глубоких отморожений возникают длительно незаживающие язвы с омозолелыми краями и рубцово-измененным дном. При лечении таких язв приходится прибегать к пластическим операциям (итальянская пластика, филатовсий стебель), а чаще – к реампутациям. Консервативное лечение Лечение отморожений до настоящего времени является трудной и во многом нерешенной задачей. Как никакое другое заболевание оно вызывает много разочарований у хирургов. Для лечения отморожений предложено много способов, но среди них нет ни одного, который считался бы общепризнанным и обязательным. При лечении отморожений конечностей основные усилия должны быть направлены на профилактику развития или ограничение распространения некроза, предотвращения острой сосудистой недостаточности в начале реактивного периода, профилактику местных и общих инфекционных осложнений, ускорение заживления пораженных сегментов конечностей. Лечение пострадавших в дореактивном периоде Для профилактики некроза тканей при отморожениях, исходя из современных взглядов на патогенез, должны соблюдаться следующие принципы: 1) прекращение воздействия холодового агента. Применение термоизолирующих повязок уже на месте оказания первой помощи преследует две задачи. С одной стороны, это прекращение действия холодового агента, с другой – создание термостатических условий для пораженных тканей до восстановления в них периферического кровообращения; 2) восстановление кровообращения достигается введением антиспастических и сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов, фибринолизина. Лучший эффект отмечается при внутриартериальном введении лекарственных смесей. При

невозможности пунктировать артерию медикаментозное лечение можно проводить внутривенным способом, капельно; 3) устранение или уменьшение местного отека тканей; 4) комплексное лечение должно начинаться в дореактивном периоде и продолжаться до реабилитации. При оказании первой помощи в военно-полевых условиях методом выбора должно быть наложение термоизолирующих повязок. В условиях стационара возможно проведение активного внешнего согревания, но при непременном условии одновременного введения антикоагулянтов и сосудорасширяющих средств, лучше внутриартериально. Перед наложением термоизолирующей повязки конечность обрабатывают спиртом или другими антисептиками. При оказании помощи в полевых условиях повязка накладывается без снятия обмундирования и обуви, при этом для теплоизоляции можно использовать одеяло, фуфайку и т.д. Для термоизоляции отмороженных участков конечностей в дореактивном периоде мы широко применяем термоизолирующие контейнеры различной модификации. Эти контейнеры должны обладать малой теплопроводностью, быть удобными при транспортировке больных и при лечении в стационаре, не терять теплоизолирующих свойств при многоразовой санитарной обработке, легкими по весу. Лучшей моделью является многослойный контейнер на основе пористого полиуретана (рационализаторские предложения № 92; 138. Авторы А.И. Цибик, Б.А. Парамонов, А.А. Магомедов, 1981, 1983). Применение его позволяет в 6 раз замедлить согревание кожи отмороженной конечности. Термоизолирующие контейнеры можно заменить толстой (до 20-30 см) ватно-марлевой повязкой. В 1992 году Б.А. Парамонов и А.И. Цибик предложили согревание конечности в СВЧ поле (свидетельство об изобретении № 1811870 от 10 октября 1992 г.) в дореактивном периоде, что предотвращает гибель мягких тканей путем восстановления трофики при тепловом воздействии электромагнитного поля на мышечную ткань. Метод позволяет практически мгновенно восстановить кровообращение и согреть конечность. Это существенно сокращает время губительного действия гипоксии и других трофических расстройств. Применение метода в дореактивном периоде гарантирует практически полное выздоровление при глубоких отморожениях.

Особое значение в лечении отморожений имеет внутриартериальное введение лекарственных средств. Его осуществляют двумя способами: 1) разовыми чрескожными пункциями артерий; 2) катетеризацией магистральных артерий через коллатерали или по методу Сельдингера с введением катетера в артерию по проводнику. При отморожении нижних конечностей проводят пункцию бедренной артерии в бедренном треугольнике ниже пупартовой связки. Указательный и средний пальцы левой руки размещают над артерией таким образом, чтобы пульсация ощущалась внутренними участками обоих пальцев. Артерию прижимают к лонной кости. Правой рукой наполненный шприц устанавливают между пальцами почти вертикально, так, чтобы пульсация артерии передавалась на шприц. Коротким движением иглу вводят в артерию, при этом в шприце появляется пульсирующая струя крови. После введения медикаментов на коже конечности появляются багрово-цианотичные пятна. На место пункции накладывают повязку с пелотом, чтобы предотвратить образование гематомы. При отморожениях верхних конечностей производят пункцию плечевой артерии. Пункция ее также не представляет технических трудностей, но требует определенного навыка и терпения. При одномоментном введении в состав смеси входят 10000 ЕД гепарина, раствор эуфилина 2,4% - 10,0, раствор промедола 2% - 1,0, раствор новокаина 0,5 – 2% 10-15 мл, никотиновая кислота 5 мл, папаверин 2% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Внутриартериальное введение лекарственных смесей приводит к резкому снижению отека тканей, улучшению регионарного кровообращения, уменьшению болей, быстро восстанавливается чувствительность на кистях и стопах. Непременными составными частями лекарственных смесей при всех методах введения являются новокаин и гепарин. Новокаин понижает возбудимость вегетативной нервной системы, обладает местным и центральным анальгезирующим действием. Спазмолитическое действие новокаина объясняется блокадой рецепторного аппарата сосудов, угнетением проведения возбуждения в нейронах. Антикоагулянтное действие гепарина – не единственное его свойство. Он расширяет капилляры, повышает устойчивость тканей к гипоксии, уменьшает вязкость крови и повышает резистентность эритроцитов, т.е. улучшает реологические свойства крови. 42

При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия. Отмечается значительное болеутоляющее действие этой процедуры, а также резкое уменьшение отека пораженных тканей и быстрый переход влажной гангрены в сухую. Отмечается высокий эффект применения ультрафиолетового облучения пораженной конечности. Восстановление температуры тканей приводит к восстановлению обменных процессов, обеспечивает доставку к тканям кислорода и питательных веществ. Учитывая, что ткани в состоянии гипоксии находились уже в дореактивном периоде, для нормальной их жизнедеятельности требуется повышенное количество кислорода, иначе гипоксия не будет ликвидирована. Для лечения отморожений в дореактивном периоде важна инфузионная терапия. Хороший эффект дает введение глюкозоновокаиновой смеси (0,25% раствор новокаина и 5% раствор глюкозы поровну) в количестве 600-800 мл, введение сухой или нативной плазмы, полиглюкина, реополиглюкина, калиевого раствора. Пострадавший в этот период должен получать антикоагулянты, дезагреганты, сосудорасширяющие и ганглиоблокирующие средства, плазмаферез. Эффективным методом в улучшении регионарного кровоснабжения является гипербарическая оксигенация, лечение отморожений в условиях абактериальной среды на установках АТУ-3, 5. Сразу же после агрессии энергетические нужды организма оказываются значительно повышенными. Необходимая для этого энергия высвобождается за счет стимулирования катаболических процессов под влиянием катехоламинов и окисления углеводнолипидных резервов и даже белковых структурных компонентов в органах. Целесообразно использовать растворы глюкозы, белков, жировых эмульсий. Лечение пострадавших в реактивном периоде Основные стратегические задачи в реактивном периоде сводятся к следующему: 1) восстановить кровообращение в пораженных тканях и предупредить их некроз; 2) устранить или уменьшить токсемию; 3) удалить омертвевшие ткани; 43

4) восстановить функцию конечности с помощью реконструктивных и пластических операций и реабилитации. Первые две задачи решаются, в основном, консервативными способами, третья и четвертая – оперативными методами лечения. Основной задачей лечения больных с отморожениями в реактивном периоде остается восстановление кровообращения в пораженных тканях. Она решается с помощью медикаментозных, физиотерапевтических, оперативных методов. Физиотерапевтические процедуры оказывают не только согревающее действие, но и обладают болеутоляющим действием, влияют на тонус вегетативной нервной системы, улучшают крово- и лимфообращение в тканях, высушивают их, предохраняют от развития инфекции, ускоряют отторжение омертвевших тканей и стимулируют регенерацию. Так, УВЧ- терапия и соллюкс повышают тонус сосудистой системы, уменьшают проницаемость сосудов, ликвидируют отек и, тем самым, улучшают местное кровообращение. Высокоэффективны лазерное облучение, ультразвук, магнитные волны, значительно ускоряющая эпителизацию при отморожениях IIIII степени ГБО-терапия. После отморожения уже в начале реактивного периода развивается претромботическое состояние, которое реализуется тромбозом сосудов на уровне микроциркуляции. В начале реактивного периода при обширных и глубоких отморожениях, особенно, если развивается шок, внутрисосудистая диссеминированная коагуляция резко ухудшает перфузию пораженных тканей. В условиях посттравматических гуморальных (повышенная свертываемость), реологических (повышенная вязкость) и гемодинамических (застой крови) изменений и в результате снижения защитной, очищающей способности системы мононуклеарных фагоцитов важный физиологический защитный процесс (коагуляция) превращается в тяжелейший патогенетический механизм. Лечебные мероприятия должны начинаться до наступления тромбоза. Антикоагулянтная терапия включает применение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы и одного из непрямых антикоагулянтов – неодикумарина, синкумара, фенилина и т.д. Наиболее признанным препаратом этой группы является гепарин, который обладает не только антикоагулянтным действием, но также угнетает активность гиалуронидазы, активирует естественные фибринолитические свойства крови, улучшает интеркапиллярный 44

кровоток, улучшает реологические свойства крови. Вводят препарат внутривенно, внутриартериально, внутримышечно и подкожно. Гепарин быстро разрушается и через 6-8 часов выводится с мочой. Это наиболее эффективный и безопасный антикоагулянт. Под влиянием антикоагулянтов понижается вязкость крови, свертываемость крови, ускоряется кровоток. Гепарин вводят обычно по 5000 ЕД – через 4-6 ч (по 20 тыс.-30 тыс. ЕД в сутки) внутривенно или внутримышечно. Лечение гепарином проводят в течение 3-5 дней и переходят на непрямые антикоагулянты – пелентан по 0,2 г 2 раза или фенилин по 0,05 г 3 раза в сутки. Наряду с антикоагулянтами, широкое применение получили препараты второй линии противосвертывающей системы: фибринолизин, стрептокиназа. Фибринолизин вводят по 20 000-30 000 ЕД 2-3 раза (на курс лечения) в первые дни в сочетании с гепарином. На каждые 30 000 ЕД фибринолизина добавляют 15 000 ЕД гепарина. После внутривенного введения гепарина и фибринолизина через каждые 4 часа внутримышечно вводят гепарин по 5000 ЕД. Протромбиновый индекс во время лечения понижают до 35-40%. Для улучшения реологических свойств крови применяют декстраны – реополиглюкин, полиглюкин. Они уменьшают вязкость крови, предотвращают агрегацию форменных элементов крови, увеличивают ОЦК за счет плазмы и тканевой жидкости, снижают общее периферическое сопротивление, повышают фибринолитическую активность крови, улучшают микроциркуляцию. С этой же целью больным назначают перорально дезагрегант – ацетилсалициловую кислоту (до 2-3 г в сутки). Антикоагуляционная терапия противопоказана страдающим язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, геморрагическими диатезами, осложненными кровотечениями, геморроем, при сочетании отморожений с механическими травмами, при которых возможно развитие кровотечений. На фоне антикоагулянтной терапии противопоказано выполнение некрэктомий и других оперативных вмешательств. При противопоказаниях к применению антикоагулянтов вся остальная терапия должна проводиться без применения гепарина и фибриолизина. В этом случае сроки начала и продолжительность лечения аналогичны, но эффективность – ниже. Из сосудорасширяющих средств наиболее распространенным препаратом является папаверин, механизм действия которого сводится 45

к тому, что он адсорбируется на поверхности гладкомышечных волокон, и изменяя их мембранный потенциал и проницаемость, оказывает сосудорасширяющий эффект. Папаверин назначают внутрь по 0,05 г 3 раза в день или подкожно по 2 мл 2% раствора 2 раза в день в течение 10-12 дней. К этой группе относятся также но-шпа, никошпан, галидор, эскузан. Положительно влияют на обмен в мышечных структурах сосудистой стенки и расширяют их просвет АТФ, МАП. Эти препараты, не влияя на общее артериальное кровообращение, оказывают положительное влияние на коронарное и мозговое кровообращение. Они не имеют противопоказаний и могут применяться при любой стадии заболевания. Холодовая травма вызывает аллергизацию организма, что подтверждается как морфологической картиной изменений тканей, так и клиническими проявлениями. Для снятия повышенной сенсибилизации у больных с обморожением применяют такие препараты, как димедрол (по 0,05 г 2 раза в день), пипольфен (по 2 мл внутримышечно на ночь). Такой препарат, как ацетилсалициловая кислота, также оказывает антигистаминное действие. Являясь близкой по химическому строению к гистамину, она, как конкурент, блокирует физиологические рецепторы и оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшают проницаемость и ломкость сосудистой стенки. Этот препарат назначают во всех стадиях отморожения. При лечении пострадавших с отморожениями высокой эффективностью по предупреждению развития некроза тканей обладает контрикал. Его по 10-15 тыс. ЕД вводят внутриартериально в первые 2-3 дня после обморожения. Для восстановления и улучшения обмена веществ в тканях вводят витамины С, В 1, В6, В12, В15, никотиновую кислоту, витамин Е. В лечении больных с отморожениями при региональных перфузиях используют гидрокортизон по 50-75 мг на одно введение. Являясь противовоспалительным и десенсибилизирующим средством, он значительно уменьшает отек в пораженных тканях. Детоксикационная терапия при отморожениях, хотя и имеет свои особенности, не является строго специфической. Принятым современной медициной направлением борьбы с токсемией является не только связывание токсинов простыми или сложными по составу средствами, но и, главным образом, выведение их из организма с предварительным высвобождением их из тканей. Основными задачами в этом плане являются: 46

1) 2) 3) 4) 5)

восстановление тканевого обмена; улучшение интракапиллярного кровотока и путей оттока; усиление функций почек с целью выведения токсинов; улучшение детоксикационной функции печени; нейтрализация некотрых из вазоактивных веществ в очаге поражения. При обширных глубоких отморожениях вводят внутривенно в сутки до 3-4 л жидкости (50-70 мл/кг) с обязательным учетом диуреза. Больным назначают гемодез, лазикс или фуросемид. Для ликвидации ацидоза переливают 5%-8% раствор гидрокарбоната натрия. В связи с гипокалиемией, развивающейся из-за форсированного диуреза и потери калия через поврежденные поверхности, переливают в сутки до 300 мл 3% раствора хлорида калия в два приема. Для улучшения тканевого обмена назначают комплекс витаминов, кокарбоксилазу. Введение глюкозы, инсулина, сирепара направлено на улучшение функции печени, а сосудорасширяющие средства, ганглиоблокаторы, антикоагулянты применяют с целью улучшения интракапиллярного кровообращения. Продолжают введение средств, улучшающих реологические свойства крови, если это лечение начато в раннем реактивном периоде. Особое значение при восстановлении интракапиллярного кровообращения и снятии интоксикации мы придаем ингибиторам кининов. Трасилол, цалол, контрикал обладают более широким действием, чем детоксикационные средства – снимают боль, уменьшают отек тканей, восстанавливают интракапиллярное кровообращение, снимают констрикцию с венул. Учитывая, что кинины являются «местными» ферментами, их ингибиторы применяют методом внутриартериальной региональной терапии. Всякое отморожение рассматривается как заведомо инфицированное поражение. Патогенные микроорганизмы, всегда в изобилии находящиеся на кожных покровах, проникают в организм вследствие потери кожей защитных иммунобиологических, ферментативных свойств и общего ослабления организма в постагрессивном периоде. Пострадавшим с отморожениями следует вводить столбнячный анатоксин. При поверхностных отморожениях с незначительной площадью назначают ацетилсалициловую кислоту по 2-3 г в сутки, бутадион по 0,15 г 2 раза в сутки, сульфаниламиды. Такое лечение проводят в течение 5-6 дней. Если отморожения осложняются тромбофлебитом, лимфангоитом, то назначают на 8-10 дней таблетированные антибиотики – эритромицин, олететрин и т.п. 47

При глубоких и обширных отморожениях с первого дня назначают стафилококковый анатоксин по схеме, антибиотики широкого спектра действия. Мощная противовоспалительная терапия необходима в лечении таких осложнений, как пневмонии, бронхиты, инфекционные осложнения ран. Местное лечение отморожений Местное лечение тесно увязывается с фазами течения раневого процесса. Термоизолирующие приспособления снимаются с конечности после согревания. Конечности затем обмывают в теплой мыльной воде с легким массажем. Кожу вытирают насухо, обрабатывают спиртом и закрывают сухими антисептическими повязками. Проводят сеанс УВЧ-терапии. Нижние конечности укладываются на шину Беллера, верхним конечностям придается возвышенное положение с помощью подушки или балканской рамы. После первичного туалета – обработки пораженной поверхности антисептиком и срезания пузырей – накладывают влажновысыхающие повязки с антисептиками или дубящими растворами марганцевокислого калия, иодопирона, колларгола, сульфамилона. В качестве местного лечения гранулирующих ран используются многие антисептики: салициловая кислота, раствор борной кислоты, перманганат калия, перекись водорода, риванол, ируксол, винилин, эмульсии с антибиотиками и сульфаниламидами. Заживление раны – процесс динамический, требующий индивидуального подхода и специфического лечения в различных стадиях процесса. После согревания пораженной конечности лучше наложить повязку с антисептиком. При гнойно-некротическом процессе применяют растворы гипохлорида, 10% раствора хлорида натрия. Для отторжения небольших по объему некротических участков можно использовать ферментативные средства – трипсин, хемопсин, химотрипсин. Для стимуляции роста грануляций применяют цигерол, винилин, а в период эпителизации – жировые эмульсии. Несмотря на обилие средств для местного применения, гранулирующие раны после отморожения превращаются в трофические язвы, в связи с чем рекомендуется шире использовать пластическое закрытие дефектов свободной кожной пластикой или лоскутом на коже.

Хирургическое лечение Интенсивная консервативная терапия, проводимая в экстренном порядке с применением антикоагулянтов и дезагрегантов, ингибиторов биологически активных веществ, десенсибилизирующих средств, иммунологическая и трансфузионная терапия во многих случаях предупреждает развитие глубоких некрозов тканей при интенсивном и длительном воздействии низких температур. Однако сопутствующие заболевания и, прежде всего, поражения периферических сосудов, ослабление организма в результате переутомления, комбинированные поражения, характер и своевременность оказания помощи могут способствовать развитию глубоких отморожений. Кроме того, большая часть пострадавших от холода поступают в лечебные учреждения в позднем реактивном периоде с уже развившимся некрозом тканей. В зоне поражения в настоящее время выполняются следующие операции: 1) фасциотомия; 2) некротомия; 3) первичная ампутация; 4) некрэктомия; 5) пластические операции по закрытию кожных дефектов; 6) реконструктивные операции на кисти или стопе для восстановления или улучшения функции пораженной конечности. В настоящее время определилась система хирургических вмешательств при отморожениях, которую можно назвать активной хирургической тактикой при лечении пострадавших. Фасциотомия – производится в конце 1-х – начале 2-х суток реактивного периода для снятия напряжения, отека тканей, нарушающего кровообращение и приводящего к вторичному некрозу. Операцию проводят на уровне наибольшего отека тканей параллельно оси конечности с рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции. Особенность фасциотомии заключается в том, что её проводят на предполагаемо поврежденных тканях или находящихся в стадии анабиоза для профилактики углубления поражения тканей. Некротомия – такое же по своему характеру оперативное вмешательство, но проводимое в более поздний период – на 3-6-й день на омертвевших тканях. Омертвение тканей к 3-м суткам становится очевидным, что и служит показанием к проведению 49

некротомии. Дальнейшая выжидательная тактика только способствует усилению токсемии, развитию гнойно-инфекционного процесса. Противопоказаний для некротомий не имеется. Техника их проведения проста – продольное рассечение омертвевших тканей на всю их глубину. Однако, памятуя о том, что после некротомии возможно восстановление жизнедеятельности глубжележащих тканей, разрезы необходимо делать с учетом расположения сухожилий, сосудов, суставов. Некрэктомия – следующий этап хирургического лечения больных с отморожениями. Это оперативное вмешательство проводится без обезболивания, так как разрезы проводятся в пределах омертвевших тканей. При появлении болей или кровотечения продолжение разреза в проксимальном направлении делать не следует. Время проведения некрэктомии обычно устанавливается индивидуально, в зависимости от течения процесса. После 6-го дня начинает появляться отграничение живых и мертвых тканей. Некрэктомии, проводимые, в среднем на 2,0-2,5 см ниже демаркационной линии, уже при определившемся в мягких тканях струпе, проводят с целью устранения синдрома токсемии и профилактики гнойно-воспалительного процесса в пораженных тканях. В зоне демаркации скальпелем сдвигают омертвевшие ткани дистально и в зоне заведомо мертвых тканей производят экзартикуляцию. После некрэктомии остается небольшой участок некротизированных тканей, который обычно мумифицируется, воспалительные явления стихают, интоксикация значительно уменьшается, что позволяет произвести ампутацию уже выше демаркационной линии. Некрэктомия при отморожениях производится со следующими целями: 1) снизить токсемию не только из зон омертвевших тканей, но и тех, жизнеспособность которых сомнительна. Удаление безвозвратно погибших тканей предупреждает омертвление тканей, находящихся в пограничном состоянии, в «состоянии анабиоза»; 2) удаление некротических тканей является «закрытием ворот» для инфекции; 3) своевременная некрэктомия ускоряет проведение вынужденных ампутаций, реконструктивные операции и протезирование; 4) ранняя некрэктомия уменьшает сроки лечения больных, предупреждает атрофию мышц, контрактуры суставов. 50

При некрэктомии костные фрагменты следует удалять (спиливать) листовой пилой или пилой Джигли, а не инструментами типа Листона или Люэра, которые разминают кость и в последующем способствуют развитию остеомиелита. Наложение кровоостанавливающего жгута нецелесообразно. Первичные ампутации при глубоких и обширных поражениях производятся на 4-5-й день, когда вопрос о жизнеспособности тканей ясен, влажная гангрена и токсемия угрожают жизни больного. Следует отметить, что даже перед предполагаемой первичной ампутацией проведение фасциотомии и некрэктомии желательно, так как они являются важным элементом в подготовке больного к операции, снимая синдром токсемии и облегчая последующее течение послеоперационного периода. Ампутация конечности, особенно если её проводят по жизненным показаниям, относится к травматичным операциям. В связи с этим необходимо до, во время и после операции проводить интенсивную инфузионную терапию, вводить сердечные и сосудистые средства, гормональные препараты и т.д. Вторичные ампутации производят в связи с осложнениями: сепсисом, тяжелым остеомиелитом, функционально неприспособленной культей конечности. Показания к ампутации делят на абсолютные и относительные. Абсолютные показания возникают при влажной гангрене, наличии сепсиса, при гангрене конечности. Относительными показаниями к ампутации являются длительно незаживающие трофические язвы, порочная деформация стопы, остеомиелиты костей. Операции на стопе. После отморожений пальцев стоп с развитием некрозов целесообразно производить не ампутацию фаланг, а их экзартикуляцию в межфаланговых суставах. Функциональная пригодность культей фаланг незначительна, а возможные осложнения в виде контрактур, трофических язв на культях являются частыми. Предпочтительнее создать подошвенный лоскут для закрытия культи, но если больше сохранен тыльный лоскут, то используют его.

Операция Гаранжо – вычленение всех пальцев в плюснофаланговых суставах. Разрезы проводят изолированно для каждого пальца: на тыле стопы их проводят у основания пальцев, далее стремятся сформировать подошвенные лоскуты. Хрящи головок плюсневых костей не удаляют, ибо обнажение спонгиозной ткани таит опасность развития остеомиелита; над головками плюсневых костей сшивают сухожилия, остатки капсулы и далее накладывают швы на кожу. Имеется ряд классических методов усечения стопы с выкраиванием длинного подошвенного лоскута для закрытия дефекта и расположения рубца на тыле стопы, но ставить задачу зашить рану после ампутации стопы по поводу отморожения за счет значительного укорочения стопы – большая ошибка. Для сохранения более длинной культи можно провести ампутацию по линии демаркации с последующей пластикой свободным или перемещенным кожным (пластика может быть Рис. 5. Разновидности ампутаций лоскутом выполнена и в момент ампутации или стопы.1 – по Гаранжо; 2 – по Шарпу; 3 – по Лисфранку; 4 – по позднее) или оставить рану незашитой Хею; 5 – по Лабори; 6 – по для заживления вторичным натяжением Шопару.(Из: В.П. Котельников. Отморожения. – М.: Медицина, (при этом желательно укрыть спилы костей мягкими тканями). 1988.) Операция Шарпа – ампутация стоп на любом уровне диафиза плюсневых костей. Культя стопы после операции Шарпа более длинная, чем усечение стопы в проксимальном отделе по суставам, функционально более приспособленная и легче протезируется даже при коротких культях плюсневых костей. При этой операции все точки прикрепления важных мышц стопы, в частности, задней большеберцовой мышцы, прикрепляющейся к ладьевидной и медиальной клиновидной костям, длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышц, прикрепляющихся к 52

I плюсневой кости, короткой малоберцовой мышцы, прикрепляющейся к V плюсневой кости, сохраняются. Это обеспечивает сохранение полной подвижности культи стопы по всем направлениям. При проведении этой операции разрезом с боковых поверхностей стоп выкраивают подошвенный лоскут, основание которого расположено на 1 см проксимальнее предполагаемого места опила костей. Тыльный выпуклый разрез проводят на 1 см дистальнее опила плюсневых костей. Пересекают сухожилия, лигируют сосуды. При опиле костей боковые поверхности I и IV плюсневых костей закругляют, затем накладывают швы. В боковые углы раны вставляют дренажи. Накладывают гипсовую лонгету. Экзартикуляция стопы по Лисфранку Производят в суставе того же названия. Проекцию сустава с латеральной стороны определяют выступом бугра V плюсневой кости, позади которого и проходит суставная линия. На медиальной стороне так же легко прощупывается бугорок на основании I плюсневой кости. От указанных точек начинают разрез по боковым поверхностям стопы с образованием подошвенного лоскута, который отпрепаровывается вместе с подкожной жировой клетчаткой и фасцией от подлежащих тканей. Основание отпрепарированного лоскута на 1 см не доходит до щели сустава Лисфранка. Далее производят разрез на тыле стопы с выпуклостью, расположенной на 1 см дистальнее суставной щели, кожно-фасциальный лоскут отсепаровывают вверх, на 1 см выше щели сустава Лисфранка; так обнажается суставная щель. Вначале вскрывают 1-й, 3-5 суставы, а затем второй. Дело в том, что «ключ сустава» Лисфранка соединяет медиальную клиновидную кость с основанием II плюсневой кости. После пересечения этой связки полностью открывается сустав. Хрящевую ткань с суставных поверхностей костей не удаляют, а закрывают кожно-фасциальным лоскутом. Технически операция проста, но в классическом виде для ампутации стопы по Лисфранку необходимо готовить большой подошвенный лоскут, чтобы закрыть торцевую поверхность культи с наложением швов на тыле стопы. При отморожении стопы выкроить такой лоскут не всегда представляется возможным. В связи с этим после отсечения стопы по линии демаркации рану оставляют для заживления вторичным натяжением. При этом отношение с хрящевой тканью суставных поверхностей костей меняется – она подлежит частичному удалению, ибо без этого грануляционная ткань развивается крайне медленно. По мере развития грануляций возникает 53

возможность закрыть рану свободным кожным лоскутом, филатовским стеблем или лоскутом на ножке. Ампутация стопы по Бону-Егеру основана на том, что выступающая вперед после вскрытия сустава Лисфранка часть кубовидной кости перепиливается фронтально. Таким образом, здесь имеет место не чистая экзартикуляция, а комбинированное вмешательство. Технически её проводят аналогично описанной выше операции по Лисфранку, но кожно-фасциальный лоскут требуется более укороченный. Преимущества этой операции перед операцией по Шопару в том, что сохраняется крепкая связь от пяточной кости к кубовидной и ладьевидной костям, опороспособность культи стопы выше. Ампутация стопы по Шопару получила наиболее широкое распространение. При этой операции вскрывают сустав между пяточной и таранной костью сзади и кубовидной и ладьевидной костью спереди. Проекция сустава проходит с медиальной стороны от бугристости ладьевидной кости, а латеральная сторона определяется бугорком на тыле пяточной кости, впереди которого и проходит суставная линия. При операции производят подошвенный разрез, окружающий лоскут непосредственно позади обоих возвышений пальцев, а тыльный лоскут длиной в 2,0-2,5 см впереди суставной щели. Затем пересекают капсулу сустава на уровне тела ладьевидной кости, сдвигая её кверху. Сухожилия и капсулу сустава пересекают при установленной под прямым углом стопе. Главной связкой является подошвенная пяточно-кубовидная связка между пяточной костью, с одной стороны, и ладьевидной и кубовидной с другой стороны. Однако для создания функционально опорной культи стопы после отсечения дистальной её части на ней производят некоторые элементы реконструктивного характера. Дело в том, что после типичной операции по Шопару очень часто образуется эквинусное положение культи, невыгодное в функциональном отношении, да и ортопедическую обувь в таком положении культи подготовить практически невозможно. Поэтому к таранной кости поднадкостнично пришивают сухожилия передней большеберцовой, обеих малоберцовых мышц и длинных разгибателей пальцев стопы при положении стопы под прямым углом. Хрящевую часть с костей не удаляют. Чрестаранная или чрезлодыжечная ампутация стопы по Годунову сводится к следующему: выкраивают медиально54

подошвенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранную кость перепиливают на 0,5-1,0 см дистальнее вершины внутренней лодыжки. Соответственно опилу таранной кости укорачивают и наружную лодыжку, латеральную поверхность которой закругляют, а полученный медиально-подошвенный лоскут подшивают к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость производят чрезлодыжечную или надлодыжечную ампутацию с подобным лоскутом кожи. Таким образом, получается опорная культя с большой площадью поперечного сечения. Ампутации и экзартикуляции на верхних конечностях На верхних конечностях классические лоскутные способы ампутаций в настоящее время не применяют. Беречь каждый миллиметр здоровых тканей на пальцах и кисти является абсолютным требованием современной хирургии. При ампутации пальцев удаляют только явно нежизнеспособные ткани, т.е. соблюдается принцип максимальной экономии. Практически ампутацию пальцев производят по линии демаркации и технически её выполняют в виде циркулярной или лоскутной ампутации, в зависимости от состояния тканей. В тех случаях, когда после ампутации невозможно провести пластическое закрытие дефекта, рану оставляют открытой, что впоследствии дает возможность провести пластику кожи в лучших условиях. Стремление восполнить недостаток кожи отсепаровыванем неоправданно, так как это, как правило, заканчивается краевым некрозом и увеличениям дефекта кожи. Рубцы на пальцах предпочтительнее планировать на торцовой или боковой поверхности культи пальцев. Важно не столько расположение рубца, сколько его безболезненность, что зависит от вовлечения в него тыльных и ладонных нервов. При необходимости ампутации 4 и 5 пальцев на уровне верхней трети основных фаланг, как показывает практика, для функциональной пригодности кисти целесообразно произвести экзартикуляцию в пястно-фаланговых суставах с резекцией головок 4 и 5 пястных костей. При ампутации на пястье необходимо оставить возможно больший рычаг 1, 2 и 3 пястных костей, даже в ущерб длине других пястных костей. При глубоких отморожениях кисти, особенно двусторонних, больные становятся глубокими инвалидами. Отсюда ясно, что метод сберегательного оперативного лечения распространяется не только на 55

пальцы, но и на всю кисть, пястье, запястье. Сохранение пястных костей во время ампутации позволяет впоследствии провести реконструктивные операции по фалангизации пястных костей, что дает возможность пострадавшим в определенной степени обслуживать себя. На запястье желательно сохранить оба ряда костей, что обеспечивает рычаг кисти. Если невозможно их сохранить, то важно оставить трапециевидную кость, ибо это позволяет провести реконструкцию большого пальца. В функциональном отношении очень важно сохранить лучезапястный сустав, поэтому сохранение пястных костей имеет Рис.6. Разрезы при ампутации пальцев на кисти. немаловажное значение для Сплошной линией указаны разрезы на тыльной последующего поверхности, пунктирной – на ладонной.1 – так как ракетный; 2 – лоскутный; 3 – циркулярный. а, б, протезирования, сохраняется хотя бы в – этапы экзартикуляции пальцев.(Из: В.П. Котельников. Отморожения. – М.: Медицина, небольшой рычаг. На его 1988.) основе можно подготовить функционально выгодные протезы кисти. При поражении всей кисти в функциональном отношении лучше провести ампутацию в нижней трети предплечья, чем экзартикуляцию в лучезапястном суставе. Реконструктивные операции. Необходимость реконструктивных и пластических операций возникает для сохранения длины функционально выгодной для протезирования культи конечности и для закрытия гранулирующей поверхности ран. Ампутационные культи работоспособны, если они достаточно длинны, имеют ровную и гладкую переднюю поверхность и хороший кожный покров. После обморожений культи редко удовлетворяют этим требованиям. Гектин Ф.Л. (1944) предложил операцию по улучшению состояния культи. Иссекают рубцы на культе стопы, на тыле стопы выше торца на 5-7 см производят поперечный разрез кожи и сдвигают 56

образовавшийся лоскут на торец культи. Образовавшийся кожный дефект закрывают свободным лоскутом. Закрытие язв по Тиршу, Ревердену, Краузе и Девису редко дает положительные результаты. Пластика филатовским стеблем часто дает рецидив язв. Прогноз приживляемости к тканям филатовских стеблей или лоскутов на ножке зависит в первую очередь от состояния регионарного кровообращения в культе конечности. Для улучшения регионарного кровообращения в культях перед пластическими операциями проводят интенсивную терапию методом регионарных инфузий с применением антикоагулянтов и сосудорасширяющих средств, электрофорез гепарина, ацетилхолина. Выгоднее проводить пластику остро заготовленным лоскутом по-итальянски. Свободная пластика кожи эффективна на торцевой поверхности культей пальцев, на гранулирующих поверхностях кистей, при закрытии гранулирующих ран на тыльной поверхности культей стоп. Реабилитация Реабилитация есть система государственных, социальноэкономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на предупреждение патологических процессов, приводящих к временной или стойкой нетрудоспособности, раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно-полезному труду. Особую важность реабилитация имеет у пострадавших с отморожениями III-IV степени, среди которых инвалидность превышает 60% (Виник Ю.С., 1977). Страдания этих людей не исчерпываются утратой конечности или сегмента её, их беспокоит целый комплекс недугов: боли в конечностях, повышенная чувствительность к холоду, чувство онемения, резкое потоотделение. Эпителизацией ран после поверхностного отморожения или приживления кожного трансплантата и заживления ран на культе различных сегментов конечностей лечение отморожений не завершается. Особенности холодовой травмы (распространенность воспалительных и дегенеративных процессов значительно выше и глубже видимых границ некроза, частая сочетанность и множественность поражения, стойкий болевой синдром, остаточные явления в виде разнообразных нарушений болевой и температурной 57

чувствительности, нарушения функции конечности, повышенная чувствительность к холоду) определяют необходимость специального, часто длительного, лечения. Основу его составляют различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, ультразвук, фонофорез, электрофорез, грязелечение, парафиновые аппликации), водные процедуры, санаторно-курортное лечение, лечебная физкультура, массаж, периодические курсы витаминотерапии и прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови, микроциркуляцию (папаверин, трентал, компламин, гливенол). Через 0,5-1 год после травмы, когда наступает стабилизация общего состояния пострадавшего и завершается эволюция рубцов, пострадавшие нуждаются в реконструктивно-восстановительном лечении, особенно при наиболее тяжелых отморожениях кистей и стоп. Основная цель этих сложных многоэтапных восстановительных операций – улучшение нарушенных функций, уменьшение степени инвалидности. На кистях при разнообразных сочетаниях сохранившихся пальцев, культей основных фаланг и пястных костей выполняются: углубление межпальцевых промежутков, фалангизация первой и второй пястных костей, транспозиция культи второй пястной кости на культю первой кости, удлинение коротких культей путем остеотомии с наложением компрессионно-дистракционного аппарата, кожнокостная реконструкция первого и второго пальцев, микрохирургическая аутотрансплантация пальца стопы, расщепление культи предплечья и другие сложные реконструктивновосстановительные вмешательства. На культях стопы и голени возможны различные кожнопластические вмешательства (устранение варусно-эквинусной деформации культи стопы, удлинение короткого сегмента стопы, реампутации) для улучшения опорно-двигательной функции нижней конечности. Для выполнения этих операций необходимо хорошее состояние кожного покрова на культе и сберегательное отношение к костному сегменту. Вот почему так важно при выполнении первичного оперативного вмешательства максимально сохранить жизнеспособный костный сегмент культи и одновременно восстанавливать полноценный кожный покров.

Протезирование пострадавших с культями различных сегментов конечностей осуществляется в протезно-ортопедических предприятиях, имеющихся во всех крупных областных городах. Отечественная протезная промышленность выпускает различные косметические протезы пальцев и кисти, которые достаточно хорошо скрывают анатомические дефекты различных сегментов конечности. Однако главной задачей является функциональное протезирование. Оно осуществляется различными по сложности протезами верхней и нижней конечностей, подбираемыми индивидуально для каждого больного. У инвалидов с культями стоп большое значение имеет высококачественное ортопедическое снабжение: от простейших изделий до сложного индивидуально выполненного вкладного башмачка или ботинка. ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ) Этиология общего переохлаждения (замерзания) Замерзание – это патологическое состояние организма, обусловленное прогрессирующим снижением температуры тела за счет охлаждающего действия внешней среды. Клинически оно проявляется симптомами угнетения центральной нервной, сердечнососудистой систем и дыхания. Термин «замерзание», скорее, исчерпывает понятие конечного исхода гипотермии, поэтому понятно тяготение клиницистов к термину «общее охлаждение» или, правильнее, «общее переохлаждение». В литературе не существует единства взглядов в отношении того, что следует подразумевать под терминами «охлаждение» и «переохлаждение». Следует разделять мнение М. Старкова, который считает, что охлаждение – это такое внешнее влияние холода, которое не вызывает снижения ректальной температуры тела, а переохлаждение вызывает понижение температуры тела, т.е. истинную гипотермию теплокровного организма. Г.П. Шульцев еще в 1945 г. считал, что переохлаждение наступает при снижении температуры тела ниже 38º С или ректальной до 35º С. При этой температуре наступает декомпенсация приспособительных механизмов терморегуляции организма, и гипотермия быстро прогрессирует. Существенно, что усиление 59

обменных процессов, учащение пульса и дыхания, повышение артериального давления и даже возможное первоначальное повышение температуры тела на 0,1-0,2º и др. – все эти реакции на холод присущи именно состоянию, предшествующему гипотермии, т.е. они являются приспособительными и не имеют отношения к общему переохлаждению как патологическому состоянию. Таким образом, по отношению к общей холодовой травме целесообразно различать состояния охлаждения, переохлаждения или гипотермии и, наконец, состояние (период) после охлаждения, не без оснований называемый периодом осложнений и сопутствующих заболеваний. Патогенез общего переохлаждения (замерзания) Общие патофизиологические закономерности переохлаждения Патофизиологические процессы при замерзании протекают на фоне нарушения коррелятивных связей и угнетения функций органов, вызванных усугубляющейся гипотермией. Человек, как и другие теплокровные, обладает способностью сохранять температуру тела в оптимальных границах (36,4-37,4º С) при значительных колебаниях температуры внешней среды. При данном диапазоне температур вырабатывается последовательность и взаимосвязанность всех жизненных процессов. Повышение температуры тела или снижение ее приводит к патологическому сдвигу сложных биологических взаимосвязей. Тепловой баланс в организме базируется на двух функциях – теплообразовании (теплопродукции) и теплоотдаче. Когда теплопродукция равняется теплоотдаче, температура тела сохраняется на необходимом уровне. При воздействии низкой температуры в организме вначале возникает усиление функций защитных механизмов: уменьшается теплоотдача (сужение периферических сосудов, изменение дыхания), усиливается теплопродукция. Продолжительность и эффективность действия этих защитных механизмов зависят от запасов энергетических ресурсов организма. Истощение их уменьшает порог, за которым следует начало общего переохлаждения. Эту физиологически обусловленную защитную реакцию принято называть фазой компенсации. Собственно 60

замерзание (общее переохлаждение) наступает тогда, когда начинает уменьшаться внутренняя температурная константа организма. Переохлаждению способствуют высокая влажность воздуха, большая скорость ветра, алкогольное опьянение, физическое переутомление, неподвижность, психическая травма. Например, при пребывании на открытом воздухе лиц, находящихся в промокшей одежде, охлаждение происходит в полтора-два раза быстрее, чем у лиц, одетых в сухую одежду. Как известно, источником тепла в организме является энергия окисляющихся в нем веществ. В тепло превращается та часть энергии, которая освобождается при окислении, другая же часть используется для выполнения механической работы. Чем тяжелее работа, тем больше тепла вырабатывается в организме. В отдельных случаях во время работы потребление кислорода, а следовательно, и расход тепла увеличивается в несколько раз по сравнению с состоянием покоя. Такие физические факторы, как ветер, повышенная влажность и ряд других факторов также ведут к усиленному расходу его энергетических запасов. Вот почему в холодное время года, особенно в условиях частых ветров и повышенной влажности, калорийность суточного пайка должна быть выше, чем летом, когда затраты энергии на теплообразование значительно меньше. Следует также подчеркнуть важность употребления пищи в теплом (горячем) виде. Холодная пища не только хуже усваивается, но и требует энергию на ее нагревание. Особенно полезно согревание горячим сладким чаем или кофе, как одним из наиболее эффективных источников согревания и дополнительного питания. Известно, что питье горячей воды или кофе повышает температуру кожи пальцев рук на несколько градусов в течение 30 мин. Таким образом, общее воздействие холода на организм приводит к нарушениям функций основных физиологических систем в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции. Конечно, патогенез замерзания намного сложнее указанной схемы, так как отмечаются патологические сдвиги практически во всех функциональных системах. Клинико-иммунологические изменения при общем переохлаждении

Действие низких температур на организм человека вызывает целый ряд морфофункциональных и биохимических перестроек в различных органах и системах. В сложной ответной реакции организма на воздействие общего охлаждения существенную роль играют система иммунитета и связанные с ней факторы неспецифической резистентности. Однако до сих пор остается малоизученным вопрос о состоянии отдельных звеньев иммунной системы при общем переохлаждении организма. Помимо теоретической значимости подобных исследований, вполне очевидна их практическая направленность. Понимание характера изменений, наблюдаемых после холодового воздействия, позволяет выработать наиболее адекватную систему лечебно-профилактических мероприятий, позволяющую снизить риск возникновения патологических процессов и инфекционных осложнений. Оценка иммунного статуса должна осуществляться по комплексу иммунологических показателей (в том числе основных параметров Т-, В- и фагоцитарных систем). Исследование периферической крови у пострадавших с общим переохлаждением организма при поступлении выявляет повышение абсолютного числа лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов. При этом наблюдаемый сдвиг гранулоцитов влево и наличие дегенеративных форм (с нечеткой структурой ядра, дегенеративными изменениями цитоплазмы, токсической зернистостью нейтрофилов) зависят от степени тяжести общего переохлаждения. Значительное повышение содержания лейкоцитов в крови после гипотермии обусловлено выходом клеток из костномозгового канала. Это подтверждается резким увеличением в периферической крови (в 4-7 раз) содержания палочкоядерных форм нейтрофилов. Изменения других показателей лейкограммы в раннем периоде переохлаждения характеризуются более значительным увеличением количества эозинофилов и моноцитов у пострадавших с тяжелой степенью, а лимфоцитов – у лиц с легкой степенью холодовой травмы. Общее переохлаждение организма вызывает глубокие сдвиги клеточного звена неспецифической защиты, характеризующиеся рассогласованием функций фагоцитоза. На это указывает, прежде всего, повышение поглотительной способности фагоцитов при одновременном угнетении переваривающей функции полиморфноядерных лейкоцитов. Средние значения показателей поглотительной 62

функции лейкоцитов у пострадавших превышают нормальные показатели более чем в 2 раза, а уровни переваривающей активности макрофагов, в зависимости от степени тяжести переохлаждения, в 1,53 раза ниже по сравнению с нормой. Несмотря на проводимую терапию, у большинства пострадавших снижается активность основных эффекторных компонентов, составляющих общий профиль неспецифической защиты. Наблюдающаяся в начальный период диссоциация поглотительной и переваривающей функции лейкоцитов (стимуляция первой и угнетение второй) сменяется прогрессирующим сокращением числа функционально-активных клеток и интенсивности фагоцитоза. Такого рода сдвиги сочетаются с нарушением процессов внутриклеточного переваривания микроорганизмов, свидетельствующим о развитии функциональной неполноценности циркулирующих фагоцитов. Изучение иммунного статуса выявляет значительные отклонения в состоянии иммунокомпетентной системы организма пострадавших. В первые дни после гипотермии со стороны Т-системы лимфоцитов отмечается увеличение суммарного содержания циркулирующих Т-клеток и их субпопуляций, сопровождающееся снижением их функциональной активности, оцениваемой по реакции торможения миграции лейкоцитов. При этом в функциональном отношении Т-клетки страдают значительно больше у тяжелопораженных. В системе гуморального иммунитета нарушения характеризуются отчетливым возрастанием относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов. Увеличение суммарного содержания В-лимфоцитов сопровождается интенсификацией синтеза иммуноглобулинов М, которые, как известно, отражают раннюю иммунологическую реакцию на тимус – независимые антигены, т.е. антитела первичного ответа. Таким образом, сдвиги в иммунологическом статусе организма выявляются уже в первые дни после гипотермии, что позволяет рассматривать изменения в Т- и В-системах лимфоцитов в качестве объективных признаков неблагоприятного воздействия низких температур. Частота и глубина нарушений в системе иммунитета зависят от степени выраженности холодовой травмы. Результаты клинико-иммунологических исследований свидетельствуют, что иммунная система играет, несомненно, важную 63

роль в механизмах развития компенсаторно-приспособительных и патологических процессов при общем охлаждении организма. Установлена четкая связь между степенью холодового поражения и уровнем подавления клеточного иммунитета и естественной резистентности организма. Основной причиной развития иммунологической недостаточности при общем переохлаждении является ингибирующее воздействие на систему иммунитета антигенно-токсических комплексов, образующихся вследствие разрушающего действия низких температур. При нерациональной терапии пострадавших от общего переохлаждения показатели иммунного статуса длительное время могут оставаться низкими, что увеличивает вероятность торпидного течения и развития осложнений в результате активации бактериально-вирусной аутофлоры. В связи с этим в качестве дополнительных критериев оценки степени тяжести общего переохлаждения и эффективности проводимой терапии, наряду с общеклиническими методами исследования, должны использоваться современные иммунологические тесты. Решающее значение для благоприятного исхода холодовой травмы имеет комплексная терапия в сочетании с иммуномодуляторами, направленными на восстановление сниженной способности организма к поддержанию иммунологического гомеостаза. Репаративные процессы в переохлажденном организме Изучение особенностей течения репаративных процессов в переохлажденном организме имеет большой практический интерес. Интерес к изучению влияния переохлаждения на течение репаративных процессов в последнее десятилетие повысился в связи с внедрением операций в состоянии искусственной гипотермии. Она снижает иммунологическую реактивность организма, увеличивает и изменяет характер послеоперационных осложнений. Однако, как отмечал Т.Я. Арьев, холодовая травма (общее переохлаждение организма) принципиально отличается от гипотермии, применяемой в современной хирургии, так как искусственная гипотермия осуществляется в условиях защиты организма наркозом и фармакологическими препаратами, снижающими её нежелательный эффект на жизненно важные органы и системы больного.

Особенности течения репаративных процессов в переохлажденном организме до настоящего времени изучены недостаточно, литературные данные по этому вопросу немногочисленны, а результаты исследований противоречивы. Доказано замедление заживления ран при переохлаждении, что объясняется развитием «sludge»-синдрома (агрегация эритроцитов и тромбоцитов в капиллярном русле), который сопровождается появлением трофических расстройств, гипоксии, ацидоза. Профилактическое применение низкомолекулярных декстранов значительно уменьшает развитие в постгипотермическом периоде «sludge»-синдрома и улучшает течение раневого процесса. Ряд авторов отмечают удлинение времени и усиление характера воспалительной фазы заживления, резкое снижение фагоцитарной активности макрофагов, обеднение зоны воспаления зернистыми и незернистым лейкоцитами. Грануляционная ткань образуется в более поздние сроки, задерживается ее дифференцировка в соединительную ткань. Полная эпителизация ран запаздывает и, тем самым, удлиняет сроки окончательного заживления ран. Ранения и переохлаждение оказывают взаимоотягощающий эффект – в клинической картине – синдром взаимного отягощения. Этот синдром также проявляется при комбинации переохлаждения с ожогами, кровопотерей. Таким образом, обобщая вышеизложенное, следует сделать вывод о том, что течение раневого процесса в подвергшемся переохлаждению организме имеет следующие особенности: гиперергически протекает фаза воспаления, задерживается и нарушается созревание грануляционной ткани, удлиняются сроки заживления ран, возрастает вероятность их нагноения. Вышеуказанные явления объясняются изменением реактивности организма, нарушением белкового обмена, «sludge»-синдромом, возникающим в покровных тканях, изменением нервно-трофической регуляции раневого процесса. За последние годы практически нет публикаций, посвященных особенностям течения репаративных процессов в переохлажденном организме и методам их стимуляции. Однако проблема сохраняет свою актуальность и требует дальнейших разработок. Теоретически обоснованным является применение для стимуляции репаративных процессов в подвергшемся переохлаждению организме препаратов, корригирующих гомеостаз и 65

влияющих на свертывающую систему крови. Одним из таких препаратов является тималин – комплекс полипетидов, выделенных из тимуса (вилочковой железы) телят. Препарат оказывает модулирующее влияние на систему гемостаза, стимулирует репаративные процессы, восстанавливает иммунологическую реактивность. Группой авторов (Попов С.Д., Волропанов И.М., Хавинсон В.Х., 1987) выполнено экспериментальное исследование на 125 белых крысах. Животным наносили глубокую рану, подвергали переохлаждению (ректальная температура снижалась до 18-22 С), часть животных после согревания (выжили 57 животных) лечили тималином в дозе 5 мг/кг. У животных, получавших тималин, отмечено сокращение сроков отторжения струпа, более раннее появление краевой эпителизации, сокращались сроки заживления раны, не наблюдалось случаев её нагноения. Таким образом, на большом экспериментальном материале доказана целесообразность применения тималина в комплексном лечении комбинированной механо-холодовой травмы. Клиника общего переохлаждения (замерзания) На интенсивное холодовое воздействие организм реагирует защитными компенсаторными механизмами. Усиление теплообразования происходит за счет увеличения мышечного напряжения, фибрилляции мышц (дрожи), сокращения пилореакторов («гусиная кожа»), озноба. Целесообразность подобных реакций организма очевидна, так как только сужение сосудов кожи уменьшает теплоотдачу на 70%, а расширение увеличивает ее на 90% (Койранский Б.Б., 1966). За счет мышечной дрожи вырабатывается 40% необходимого человеку тепла. Клинически фаза компенсации охлаждения характеризуется ощущением общей усталости, сонливости, апатии, болей в пальцах. Кожные покровы бледны и холодны на ощупь. Пульс и дыхание учащены, артериальное кровяное давление повышается. Уже в первые минуты охлаждения отмечается легкая дрожь. У большинства подвергшихся охлаждению температура кожи начинает сразу же снижаться, хотя у некоторых происходит первоначальное кратковременное повышение её на 0,1-0,2  С. Затем появляются болевые ощущения в пальцах рук и ног, а если последние утеплены, то вначале начинают мерзнуть спина, грудь, область коленных суставов, а 66

затем кисти и пальцы стоп. По всему телу, особенно на предплечьях, появляется «гусиная кожа». В дальнейшем прогрессирует сонливость и апатия, ощущение холода усиливается, дрожь приобретает выраженный характер. Постепенно пострадавшие принимают позу «съежившегося человека». Особенно сильно страдают открытые участки тела. Первоначальная бледность кожных покровов сменяется гиперемией с последующим развитием цианотического оттенка или мраморной окраской и легким отеком. В пальцах рук и стоп появляется чувство покалывания, и боль становится жгучей. Активные движения в пальцах затруднены и ограничены. Речь затруднена, медленная, невнятная. Появляются насморк, головная боль, чувство общей усталости. Развивается полное безразличие к происходящему. Следует отметить, что по окончании охлаждения, уже в условиях комнатной температуры, чувство холода продолжает некоторое время усиливаться. Прогрессируют общая слабость и сонливость, появляется головная боль, усиливаются боли в кистях, в области коленных суставов и пальцев стоп. После приема горячей пищи, чая, алкоголя пострадавшие, как правило, засыпают. На следующий день остается головная боль, чувство общей усталости, работоспособность снижена. Клиническими проявлениями охлаждения являются озноб, чувство общей усталости, сонливость, невнятная медленная речь, жажда, апатия, шаткая походка, затруднение активных движений. Объективно можно констатировать холодные на ощупь кожные покровы, «гусиную кожу», бледность или акроцианоз кистей. Пульс и дыхание существенно не нарушены, а артериальное давление повышено, иногда значительно. При рациональном и своевременном согревании эти проявления охлаждения не имеют, как правило, патологических последствий. При продолжающемся воздействии на организм холодового фактора компенсаторные механизмы не справляются с терморегуляцией. Температура тела начинает снижаться, и наступает клиника общего переохлаждения. Клиника общего переохлаждения различна в зависимости от длительности пребывания на холоде, быстроты и степени снижения температуры тела (прежде всего, ректальной). В зависимости от интенсивности охлаждения выделяют три его вида:

1) острое охлаждение, при котором смертельный исход возможен в течение часа; 2) подострое охлаждение – смертельный исход возможен в срок до 4 часов; 3) замедленное охлаждение, при котором смерть может наступить после 4 часов воздействия сниженной температуры среды. В отношении классификации общего переохлаждения взгляды разных авторов расходятся. Одной из современных является классификация Г.Н. Клинцевича, согласно которой следует различать несколько стадий (степеней) общего переохлаждения: легкую (ректальная температура снижается до 35-33º С); среднюю (ректальная температура снижается до 33-31º С) и тяжелую степень (ректальная температура снижается ниже 31º С). В клиническом течении замерзания различают три стадии (Орлов А.Н., 1946; Клинцевич Г.Н., 1973). Адинамическая стадия характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33º С, сознание сохранено или спутано, отмечаются сонливость, адинамия, озноб, побледнение кожных покровов или легкий цианоз с мраморной окраской их и появлением «гусиной кожи». Пульс урежен, артериальное давление нормальное, дыхание не изменено. Речь пострадавшего затруднена, скандирована, невнятна. Больной самостоятельно передвигаться не может. У него развивается резкое расстройство памяти, которое сочетается с благодушным настроением, эйфорией, отсутствием критики. Выражение лица безучастное, иногда пострадавший стонет. Зрачки несколько расширены, возможны недержание кала, мочи. Возможны отморожения I-II степени. Ступорозная стадия – ректальная температура снижена до 3229º , сознание спутано или отсутствует. Пострадавший находится в фиксированной позе. Возможно общее окоченение, характерна резкая сонливость, затруднение движений, взгляд не фиксируется. Кожные покровы холодны на ощупь, бледные, синюшные или с мраморной расцветкой. Характерны акроцианоз или выраженная бледность дистальных отделов конечностей. Пульс урежен до 60-30 ударов, слабого наполнения, иногда прощупывается с трудом. Систолическое артериальное давление снижено до 80-60 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, редкое, до 8-12 в минуту. Возможно развитие отморожений I-IV степени лица и конечностей. Вероятны осложнения.

Судорожная стадия – ректальная температура ниже 30º С. Сознание отсутствует. Отмечаются судорожные тонические сокращения мышц лица, конечностей. В наиболее тяжелых случаях наблюдается тризм и напряжение мышц брюшного пресса. Кожные покровы бледные, холодны на ощупь, иногда цианотичны. Поза «съежившегося человека», зрачки сужены, на свет не реагируют, симптом «плавающих глазных яблок». Корнеальный рефлекс ослаблен или отсутствует. Пульс на лучевых артериях не прощупывается и определяется только на сонных и бедренных артериях. Выраженная брадикардия – до 30 ударов и менее. Артериальное кровяное давление резко снижено или может вовсе не определяться. Дыхание редкое, поверхностное, 3-4 в минуту, иногда по типу Чейна-Стокса. При согревании нередко возникает рвота, судороги. При снижении ректальной температуры до 26-24º С наступает смерть. После согревания, как правило, развиваются угрожающие жизни осложнения – отек головного мозга, отек легких, пневмонии и др. Тяжелая степень общего переохлаждения, как правило, сочетается с тяжелыми и распространенными отморожениями нескольких конечностей и лица. Выделяют четыре наиболее тяжелые формы (Акимов Г.А., 1977) проявления общего охлаждения, вернее – его исходов. Это остановка дыхания, фибрилляция желудочков сердца, асистолия, коллапс. Остановка дыхания наступает от холодового угнетения бульбарных центров дыхания и наблюдается чаще всего при медленном замерзании человека, лишенного головного убора. Фибрилляция желудочков сердца развивается при температуре 28-27º С. В основе её лежит гипоксия миокарда, сдвиг рН крови в кислую сторону, повышение концентрации катехоламинов в крови. Асистолия происходит при медленном глубоком снижении температуры тела. Коллапс развивается при быстром охлаждении и падении в «ледяную» воду, в результате угнетения сосудистого центра. Местные и общие изменения, наступающие при холодовой травме, в значительной мере обратимы. Поэтому рациональная медицинская помощь в ранние сроки после холодового воздействия и патогенетически обоснованное лечение могут предупредить необратимые изменения или существенно уменьшить их распространенность. 69

Осложнения общего переохлаждения Ряд авторов (Герасименко Н.И., 1950; Орлов А.В., 1951) указывают на полную обратимость изменений в органах и тканях в тех случаях, когда температура тела не опускалась ниже 27º С. При более низкой температуре возможны необратимые изменения во внутренних органах. Еще в период гипотермии резко нарушаются обменные процессы и, прежде всего, окислительные. В крови накапливаются аденозинтрифосфорная и молочная кислоты, нарастает метаболический ацидоз. Общее охлаждение изменяет реактивность организма, понижает устойчивость к инфекции. Кроме того, возникают функциональные нарушения высшей нервной деятельности. В период согревания и после него отмечаются тяжелые осложнения. По данным Г.Н. Клинцевича (1973). Они возникают у 66% пострадавших. Наиболее часто развиваются отек головного мозга (39%), отек легких (32%), пневмонии (16%), реже – острая язва желудка, подкожная эмфизема, эмфизема легких. Кроме этого у пострадавших нередко развиваются острые респираторные заболевания, бронхит, ринит, синусит. Одним из самых грозных последствий воздействия низких температур является бронхиолит, или ознобление легких, – заболевание, характеризующееся развитием воспаления мельчайших бронхов – бронхиол. Впервые такой бронхиолит описал в период советско-финляндской войны 1939-1940 гг. М.Д. Тушинский. Заболевание начинается почти внезапно. После резкого охлаждения (при походе во время пурги, после пребывания в ледяной воде) у пострадавшего появляются общая слабость, осиплость голоса, иногда боли в горле, в груди, нередко затрудненное дыхание, кашель с мокротой (в первые дни весьма трудно отделяемой, а в дальнейшем с примесью крови), одышка. При объективном исследовании обращает на себя внимание цианоз губ, носа, ушей, кончиков пальцев. Дыхание учащенное, бросается в глаза усиленная работа вспомогательных мышц. В первый день заболевания можно констатировать наличие при перкуссии легочного звука с тимпаническим оттенком на всем протяжении легких, ограничение подвижности нижних легочных краев, иногда ослабление дыхания или сухие хрипы. На второй-третий день одышка резко усиливается, дыхание учащается (до 40 уд. в минуту). 70

Появляются влажные мелкопузырчатые довольно звучные хрипы, сначала в задненижних отделах, а затем по всем легким. Одышка и цианоз усиливаются, общее состояние ухудшается. К нарастанию дыхательной недостаточности присоединяется недостаточность кровообращения. Пульс значительно учащается (до 120-140 ударов в минуту), иногда появляются отеки. Кислородным голоданием объясняется общее возбуждение и помрачение сознания. Температура держится на высоких цифрах (38,6-39,0º С) в течение всего заболевания, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Длительность заболевания составляет 10-15 дней. При клиническом течении средней тяжести оно заканчивается выздоровлением, однако эмфизема прогрессирует и приводит к легочно-сердечной недостаточности. При тяжелом течении больные погибают от нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Пневмонии наблюдаются у 11% пострадавших при общем переохлаждении на воздухе, причем они могут развиться и на второй неделе восстановительного периода. Функциональные расстройства центральной нервной системы (неврастенический синдром, психические расстройства) обусловлены тяжелой психической травмой. Нарушение функции центральной нервной системы проявляется повышенной возбудимостью, раздражительностью, лабильностью настроения, быстрой утомляемостью, состоянием депрессии, нарушением сна. Иногда отмечается бред и галлюцинации, как правило, кратковременные и существенно не удлиняющие сроки лечения. При кораблекрушениях и авиационных катастрофах, как правило, также наблюдаются расстройства центральной нервной системы. Изменения артериального давления наблюдаются у 15-16% пострадавших, в основном при кораблекрушениях и авариях самолетов. Гипертензивный синдром проходит обычно в течение 10 дней. Нейроциркуляторная дистония, холодовой полиневрит, обострение хронических заболеваний (радикулит, гастрит), механические повреждения дополняют спектр заболеваний, которые сопутствуют переохлаждению. У пострадавших нередки местные проявления холодовой травмы: отморожения, иммерсионная и траншейная стопы и т.д. Особое место в профилактике осложнений общего переохлаждения принадлежит правильному выбору метода 71

выведения из гипотермии, ранней диагностике возникших осложнений и умелому использованию медикаментозных средств. Лечение общего переохлаждения Особенности возникновения холодовых травм и, прежде всего, их осложнения, наблюдаемые у терпящих бедствие на море, а также возможная одномоментность поступления большого числа пострадавших обусловливают специфичность организации медицинской помощи. Известно, что теплопродукция организма во многом зависит от подвижности, мышечной работы. Однако мышечное усилие ведет и к усилению охлаждения за счет увеличения притока крови к мышцам. Переохлаждение происходит и оттого, что человеку, плавающему в воде, приходится испытывать ее большое охлаждающее воздействие, поскольку он все время теряет тепло, идущее на согревание новых, холодных её порций. Следовательно, физическая нагрузка в воде, теоретически позволяющая увеличить теплопродукцию, компенсировать теплоотдачу и предотвратить падение температуры тела, на самом деле всегда ведет к увеличению скорости её снижения, особенно у людей пониженной упитанности. Большинство специалистов по лечению холодовых поражений рекомендуют одновременно с быстрым согреванием в теплой ванне производить растирание, массаж пострадавших и назначать дополнительные источники тепла – прием горячих напитков и пищи и внутривенное введение подогретых растворов лекарственных веществ. Активное согревание следует прекратить при температуре в прямой кишке 32-34º С. Необходимо по возможности компенсировать развитие гипоксии в организме пострадавших. Всем спасенным в теплом помещении снимают мокрую одежду и, в зависимости от их состояния, согревают. Основные принципы лечения: 1. Первоочередной задачей при оказании помощи пострадавшим с общим переохлаждением является быстрое устранение этиологического фактора и восстановление нормальной температуры тела. Это лучше всего достигается согреванием пострадавшего в теплой воде, температура которой в течение 5-1015 мин. повышается с 35º до 40-43º С. Общая продолжительность согревания при постоянном контроле температуры тела – от 30 мин. до 2 часов. Согревание целесообразно прекратить при 72

достижении температуры 35º С. Важно избежать опережающего согревания головы. Быстрому согреванию способствует прием горячей пищи, жидкости, небольших доз алкоголя, внутривенное вливание подогретых растворов. 2. Лицам, находящимся в состоянии окоченения и имеющим другие признаки тяжелого общего переохлаждения, проведение искусственного дыхания грубыми механическими способами противопоказано. Искусственное дыхание целесообразно осуществлять способом «рот ко рту» или маской дыхательного аппарата. Только после согревания, устранения тризма и окоченения возможна интубация трахеи. Необходимо предусмотреть устранение или уменьшение кислородной задолженности тканей в ходе согревания. Это достигается ингаляцией кислорода через маску или через носовые катетеры. 3. Восстановление энергетических ресурсов организма включает: - горячий, сладкий чай, кофе, легкоусвояемую полноценную пищу; - вливание растворов глюкозы с соответствующим количеством инсулина; - добавление небольших доз 0,1% раствора адреналина, обеспечивающего прессорный эффект, усиление и учащение сердечных сокращений, активизацию тканевого обмена, возбуждение центральной нервной системы; - введение жировых эмульсий, белков; - применение АТФ, комплекса витаминов С, В 1, В6 , В12. 4. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения; 5. Инфузионная терапия, сердечные гликозиды; 6. Профилактика осложнений сопутствующих заболеваний (отека головного мозга, легких, инфекционных осложнений). Следует помнить, что лечебный эффект некоторых лекарственных средств, введенных в охлажденный организм, искажен или извращен. Работами О.Д. Колюцкой и соавт. (1966), Б.Т. Волынского и соавт. (1969), Г.А. Акимова и соавт. (1977) установлено, что изменение действия лекарственных веществ при замерзании связано, прежде всего, с изменением свойств охлажденного организма и его реактивности. Так, наблюдается извращенное действие цититона, кофеина и кордиамина, в то время как адреналин, норадреналин и мезатон сохраняют свои свойства. Последние средства повышают 73

артериальное давление и улучшают дыхание. Мезатон в малых дозах способствует более экономному обмену веществ в миокарде и других внутренних органах, использованию ими кислорода, усилению гликолиза. Адреналин и мезатон, возбуждая симпатическую нервную систему, стимулируют сердечную деятельность, повышают артериальное давление и нормализуют энергетический обмен. Морфин, хотя и угнетает внешнее дыхание и снижает потребление кислорода тканями сердца, печени, почек и мозга, тем не менее, способствует сохранению высокого уровня энергетического баланса тканей, прежде всего АТФ, увеличению содержания сахара крови при снижении гликогена в миокарде и печени, выделению гормонов и, что особенно важно, в условиях гипотермии не обнаруживает своего угнетающего влияния на дыхание и сердечно-сосудистую систему. Эти свойства морфина позволяют рекомендовать его для лечения общего переохлаждения, поскольку он также потенцирует анальгезирующий эффект и способствует нормализации энергетического обмена, особенно в сердце. Таким образом, из медикаментов рекомендуется использовать адреналин, норадреналин, хлористый кальций, растворы глюкозы, препараты наперстянки, небольшие дозы алкоголя. Алкоголь, однако, увеличивает вязкость крови в связи с изменением онкотического давления, что особенно важно учитывать при сопутствующих отморожениях конечностей. Повышенное потребление кислорода при ассимиляции алкоголя усугубляет кислородное голодание, углубляет гипоксию. Основным мероприятием, направленным на восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии гипотермии, является активное и быстрое согревание. Это мероприятие впервые предложил Ф. Лапчинский в 1880 году. Преимущество быстрого согревания было доказано М.Н. Ахутиным (1938), В.А. Орловым (1946, 1951), Г.А. Бежаевым (1968) на основании множества клинических наблюдений. Этот метод был опробован на людях нацистскими врачами в Дахау и признан основным в лечении замерзания. Легкопострадавшие согреваются под теплым душем, переодеваются в теплую сухую одежду, принимают горячий чай, пищу. Им назначают постельный режим, с профилактической целью вводят антибиотики или сульфаниламиды, а в наиболее легких случаях дают аспирин, снотворное или успокаивающие средства.

Согревание пострадавших средней тяжести осуществляется в ванне с одновременным массажем тела. При этом обязателен контроль за их состоянием, так как возможно внезапное ухудшение состояния и даже утрата сознания. Помимо лечения, назначенного легкопострадавшим, им по показаниям вводятся наркотики, проводится систематическая антибиотикотерапия, назначаются сердечные средства, раствор глюкозы в вену. Оказание неотложной помощи тяжелопострадавшим начинается с раздевания и быстрого согревания (в теплой ванне). Принимаются меры к очищению полости рта от рвотных масс или слизи. Наряду с согреванием, производится растирание тела мочалками или руками, непрямой массаж сердца и искусственное дыхание способом «рот ко рту» или аппаратами. Пострадавшим вводят в вену растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина, 10-20 мл 10% раствора хлорида кальция, а при низком давлении 0,250,5 мл норадреналина в физиологическом растворе капельно. В дальнейшем назначаются антибиотики, десенсибилизирующая и инфузионная терапия, симптоматические, сердечные и общеукрепляющие средства. Общая продолжительность лечения легкопострадавших составляет 3-7 дней, пострадавших средней тяжести – 2-3 недели, неосложненного общего переохлаждения тяжелой степени – 3-4 недели. Сопутствующие заболевания и, прежде всего, травмы и отморожения могут удлинить срок лечения до 7-8 и более недель. При отогревании охлажденного организма ткани испытывают значительную потребность в кислороде. Доставка кислорода в ткани затруднена во многих звеньях обеспечения жизнедеятельности человека. При согревании в ванне поверхностные ткани согреваются быстро, в то время как системы, обеспечивающие доставку кислорода тканям, еще не справляются с этим. Поэтому очень важно особое внимание обратить на согревание области сердца и печени. Для этой цели можно использовать грелки, мешочки с нагретым песком, а также физиотерапевтическую аппаратуру (световые ванны, инфракрасные облучатели диатермию). Нельзя рассчитывать на лечебный эффект от пассивного согревания (укутывание в теплые вещи и т.п.). Если процесс согревания осуществляется в ванне, то необходимо сочетать его с легким массажем поверхности всего тела, что способствует восстановлению сосудистого тонуса. При этом, 75

однако, не следует спешить с согреванием головы, чтобы не допустить преждевременной активации обменных процессов в головном мозге на фоне ослабленного кровообращения, что неизбежно приведет к усилению кислородного голодания нервных клеток и тяжелым последствиям. Для улучшения мозгового кровообращения применяют сосудорасширяющие средства, антикоагулянты, прежде всего, гепарин. Применение гипербарической оксигенации – эффективное средство устранения выраженной гипоксии головного мозга. Согреванию сердца и усилению его работы способствует внутриартериальное и внутривенное введение подогретой (38-39º С) крови и плазмозаменителей. Переливание должно вестись дробными дозами (100-200 мл на одно введение в артерию), медленно, постепенно, иначе возможно внезапное ослабление или прекращение сердечной деятельности. Наиболее трудно оказывать помощь пострадавшему в состоянии глубокого охлаждения. При осмотре на месте обнаружения необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, отсутствии нарушения кровообращения, переломов длинных трубчатых костей, мозговой комы. Помощь на открытом воздухе должна быть направлена, прежде всего, на устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни. Кроме этого, следует использовать все возможности для утепления замерзающего, немедленной эвакуации его в лечебное учреждение. Организация помощи пострадавшим, поступившим в стационар в бессознательном состоянии, сопряжена с определенными трудностями. Важно помнить, что по мере согревания нарастает атония мышц. В этот период возможно развитие острой асфиксии за счет западения языка в положении пострадавшего на спине. На наш взгляд, обоснованной является рекомендация Б.С. Уварова и соавт. (1977) по применению наркоза с искусственной вентиляцией легких при согревании больных с глубокой степенью гипотермии. Нужно помнить, что интубация трахеи при холодовом окоченении опасна тяжелыми артифициальными травмами (переломы челюстей, повреждения трахеи и ротоглотки). Искусственную вентиляцию вначале лучше осуществлять маской с воздуховодом, а после отогревания и ликвидации гипертонуса мышц производить интубацию трахеи. При появлении несомненных признаков отека головного мозга, углубления мозговой комы, прогрессирующей гипертонии, 76

брадикардии, расстройств дыхания (редкое, шумное), отека дисков зрительных нервов назначают диуретики. При развитии подобной клиники показана пункция спинномозгового канала с измерением ликворного давления. Повышение его уровня - признак угрозы развития отека головного мозга. При нормальном или умеренном повышении ликворного давления (140 мм водяного столба) достаточно ввести 100-200 мл 40% глюкозы с соответствующей дозой инсулина. Более высокие показатели давления ликвора являются показанием к назначению осмодиуретиков – мочевины (30-40 г), маннита (60-80 г), а также лазикса (40-60 мг). Таким образом, принципиальным в отношении лечения общего переохлаждения является, по возможности, своевременное и быстрое восстановление нормальной температуры тела пострадавших, принятие мер для предупреждения или устранения возможных осложнений холодовой травмы (отека легких, отека головного мозга, пневмония и др.) и, наконец, рациональное оказание неотложной помощи (прекращение дальнейшего охлаждения, недопустимость перегревания, недопустимость искусственного дыхания грубыми механическими способами при выраженном окоченении, преждевременного применения стимуляторов дыхания и центральной нервной системы). ОРГАНИЗАЦИЯ, СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ Ведение боевых действий в холодное время года связано со значительными трудностями. Резко снижается мобильность войск, ухудшается подвоз продуктов, медикаментов, возникает необходимость в сооружении помещений для обогрева и отдыха военнослужащих. В ходе боя солдаты вынуждены перемещаться по грязи или снегу, мокрое обмундирование резко увеличивает теплоотдачу. Ухудшению терморегуляции способствуют огромные физические и психические нагрузки, неполноценный отдых и сон, нерегулярное питание, недостаток витаминов. Особенно тяжело переохлаждение сказывается на состоянии раненых. Утяжеляется течение шока, кровопотери. Мокрая одежда и грязь являются причиной увеличения частоты раневой инфекции. Работами А. Виноградова (1939) установлено, что в ходе эвакуации при температуре воздуха +16º С за каждые 1,5 часа 77

температура тела раненых снижается на 1,5º С, а при +10º С падает за это же время на 7º С.Наряду с этим, раненый, укутанный в меховой конверт и укрытый шинелью или шерстяным одеялом, в шерстяном обмундировании при температуре воздуха - 10º С замерзает через 8 часов (температура тела снижается до +25º С), а при температуре в диапазоне от -10º С до -20º С за 10 часов. Следовательно, мало утеплять раненого, его надо согревать. Организация медицинской помощи раненым и пораженным подчинена конкретной боевой и медицинской обстановке и согласуется с единой военно-медицинской доктриной. Организация помощи при отморожениях имеет известные трудности и особенности. Прежде всего, отморожения могут возникать у всех категорий военнослужащих и, в том числе, у раненых, обожженных и больных. Определить глубину и площадь поражения в первые сутки практически невозможно даже после снятия повязок. Именно это обстоятельство может служить основной причиной увеличения числа ошибок при сортировке и оказании помощи. Несмотря на это лечебные мероприятия необходимо, прежде всего, направлять на восстановление периферического кровообращения, количественно и качественно наращивая усилия от этапа к этапу. Первая помощь. Большие трудности возникают при оказании первой помощи на поле боя. На холоде коченеют руки и санитаров. Снег, лед, грязь попадают под повязки. Повязки, промокшие кровью, при сильном морозе превращаются в кусок льда на ране. Зимнее обмундирование создает значительные трудности при наложении повязок. На поле боя, в очаге массовых потерь основные усилия должны быть направлены на устранение этиологического фактора – прекращение дальнейшего воздействия холода, принятие мер к быстрому общему согреванию в пунктах обогрева личного состава, которые в ходе Великой Отечественной войны развертывались службами тыла полка и полностью себя оправдали. Первая помощь включает следующие мероприятия: − легкий массаж пораженной конечности с целью восстановления кровообращения в ней; − наложение асептической повязки на отмороженную конечность с помощью индивидуального перевязочного пакета;

−

при наложении повязок на рану нельзя раздевать раненого на поле боя; для этого нужно рассечь одежду вдоль туловища, закрыть рану асептической повязкой, зафиксировать её 2-3 турами бинта к туловищу. Разрезанное обмундирование запахивают за край и фиксируют булавками и циркулярными турами бинта. Сапог или валенок рассекают по задней поверхности. Рану после наложения повязки закрывают голенищем, конечность утепляют подручными средствами; − факт наложения жгута следует фиксировать знаком (крест) на лбу или шапке, запиской под жгутом или в нагрудном кармане; в записке точно указывать время его наложения; − термоизоляция отмороженной конечности подручными средствами и медицинской накидкой; − прием внутрь таблетированных антибиотиков (доксициклин); − иммобилизацию. В годы Великой Отечественной войны вещевая служба полков изготовляла меховые и стеганные ватные утеплители для конечностей, которые с успехом использовались для профилактики отморожений у раненых. Применение современной медицинской накидки должно дополнять подручные средства, но не исключать их. Начиная с ротного района, все этапы медицинской эвакуации должны быть обеспечены термосами с горячим чаем или кофе. При нахождении раненого в грязи или снегу помощь может быть ограничена устранением асфиксии, остановкой наружного кровотечения (давящая повязка, жгут), транспортной иммобилизацией (в основном, прибинтовыванием верхней конечности к туловищу, нижней – к неповрежденной конечности); остальные мероприятия можно осуществить в защищенном от холода месте. Доврачебная помощь (медицинский взвод). При оказании доврачебной помощи после обработки кожи спиртом осуществляется легкий массаж. Для термоизоляции пораженных конечностей, в дополнение к подручным средствам и медицинской накидке, используются одеяла (спальные мешки), а для профилактики общего охлаждения – химические грелки. Внутрь дается горячее питье (чай, кофе), а из медикаментов – папаверин 0,04 г и доксициклин 2 табл.

Носилочные раненые должны быть укутаны одеялами, спальными мешками, каждый раненый должен обогреваться 2-3 химическими грелками. Оледеневшие повязки и обмундирование должны иссекаться, взамен накладываются новые повязки; дефекты одежды закрываться подручными материалами (суконными тряпками, чехлами для конечностей). В случае утери головного убора, рукавиц заменять их ватномарлевыми повязками. Категорически запрещается эвакуировать раненых в мокром обмундировани на открытом, неутепленном транспорте. Всем раненым, кроме имеющих повреждения живота, следует давать горячее питье. Контроль жгута (техническая правильность наложения). Транспортная иммобилизация стандартными шинами при некачественной иммобилизации подручными средствами или её отсутствии. Обезболивание промедолом 2%-1,0. Первая врачебная помощь (медицинская рота полка). Задачи первой врачебной помощи у пострадавших с отморожениями: − профилактика некроза тканей; − профилактика развития инфекционных осложнений; − профилактика развития острой сосудистой недостаточности; − подготовка раненых к эвакуации. При сортировке следует выделять следующие группы. 1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях в условиях перевязочной (обширные отморожения с интоксикацией, «траншейная стопа»). 2. Подлежащие эвакуации (помощь им оказывается в условиях приемно-сортировочной и эвакуационной палатках). Все помещения медицинской роты полка, в которых находятся раненые, должны отапливаться печками, отопителями и т.п. Всем пострадавшим в условиях приемно-сортировочной палатки вводятся профилактические дозы антибиотиков и столбнячный анатоксин, дыхательные аналептики, наркотики. Внутрь даются 1,0 г аспирина и 0,04 г папаверина, горячий чай, пища. 80

При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения производится футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 0 С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность согревают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку. Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают реополиглюкин - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы). Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 400 С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела. Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках). Туалет поверхности отморожения в медицинской роте не проводится. Стандартные шины необходимо накладывать поверх обмундирования и обуви; нельзя накладывать металлические (лестничные) шины без достаточного обертывания их ватой и марлей; 81

наложенные шины не должны нарушать кровообращение и сдавливать нервные стволы в конечностях. Раненых эвакуируют на этап квалифицированной помощи, приняв все меры к утеплению отмороженных конечностей. Автомобильный транспорт, используемый для эвакуации, также должен отапливаться. Необходимо организовывать просушивание промокших носилок. Следует использовать индивидуальные средства обогрева раненых – резиновые грелки, бутылки, нагретый песок в мешочках, кирпичи и т.д. Промокшую обувь и рукавицы необходимо снять, заменить их ватно-марлевыми повязками. Особое внимание необходимо уделить предупреждению охлаждения и отморожений у раненых с утраченным сознанием; они должны эвакуироваться в спальных мешках и ватных конвертах с 3-4 химическими грелками. Промокшие кровью повязки перед эвакуацией заменяют сухими с добавлением чистого слоя ваты. При отморожении нижних конечностей эвакуацию осуществляют лежа. Квалифицированная хирургическая помощь (омедб) направлена на устранение тяжелых для жизни последствий и осложнений холодовой травмы, создание благоприятных условий для последующего лечения. Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода. На этапе квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие сортировочные группы: 1) нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи (общее охлаждение – стадии ступорозная и судорожная, обширные отморожения с выраженной интоксикацией) – помощь им оказывается в палатке интенсивной терапии госпитального отделения;

2) легкораненые со сроком лечения до 10 суток (ограниченные отморожения I-II степени, общее охлаждение в стадии адинамии); 3) подлежащие эвакуации (глубокие отморожения III-IV степени); 4) нуждающиеся в симптоматическом лечении (общее охлаждение – судорожная стадия). В лечении пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III - IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - 800 мл, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ЕД гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у корня конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором иода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спирт-фурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени могут быть оставлены в команде выздоравливающих, с отморожениями II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых. Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает: 1) оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения; 2) профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы. Легкопострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и

тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь, включая комплекс мероприятий: согревание в ванне (или иной емкости с теплой водой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода (наиболее частый вариант) согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правого подреберья, проекцию крупных сосудов конечностей); одновременно с согреванием проводится введение (через катетер) в магистральную вену теплых растворов глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретиков (маннит), соды (200-300 мл 5% раствора), сердечнососудистых средств; искусственную вентиляцию легких с помощью аппаратов при резко выраженных расстройствах питания; внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (0,5-2 мл), натрия оксибутират (20% 10 мл), гексенал (1% 20 мл). По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ. Специализированная помощь носит исчерпывающий характер и направлена на обеспечение максимально успешного исхода лечения, с возможно более полным восстановлением бое- и трудоспособности. Лечение отморожений осуществляется в следующих госпиталях: 84

− − − −

в военном полевом хирургическом госпитале; в военном полевом многопрофильном госпитале; в военном полевом ожоговом госпитале; в военно-полевом госпитале для легкораненых. Задачами специализированной помощи являются: − лечение токсемии, инфузионная терапия; − предупреждение и лечение инфекционных осложнений; − оперативные вмешательства при отморожениях; − физиотерапевтическое лечение (электросветовые ванны, кварц, УВЧ, электро- и фонофорез и т.д.); − реабилитация (лечебнная физкультура, механотерапия, физическая и боевая подготовка); − военно-врачебная экспертиза. При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует все и полностью. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы). Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпитали в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4-5 дней. Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия – рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7 сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1-1,5 недели производят некрэктомию – вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений обычно в госпиталях 85

тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшение функций кистей и опороспособности стоп. Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание) на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация пострадавших. В мирное время экспертное решение принимается по определившемуся исходу, в военное время степень годности военнослужащих будет очевидной к моменту формирования демаркационной линии. Это обстоятельство позволит концентрировать лиц, заведомо негодных к военной службе, в госпиталях тыла страны, начиная с третьей недели течения патологического процесса. ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ ХОЛОДОМ В ВОЙСКАХ Мероприятия, проводимые по предупреждению отморожений и общего переохлаждения, являются неотъемлемой частью жизнедеятельности войск. Ответственность за их осуществление в войсках ложится на командиров состав всех уровней и медицинскую службу. Каждый солдат и офицер должен знать предрасполагающие факторы и меры профилактики холодовой травмы. В годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. в нашей армии предупреждению отморожений уделялось особое внимание, и поэтому санитарные потери от данного вида поражений были минимальными. Выделяют меры коллективной и индивидуальной профилактики. Меры коллективной профилактики Коллективные усилия по профилактике холодовой травмы должны базироваться на неукоснительном выполнении требований Уставов Вооруженных Сил Российской Федерации. Забота о сохранении здоровья военнослужащих возложена на командиров и начальников всех степеней. Особое значение в зимнее время приобретает строгое выполнение требований Устава внутренней службы по размещению военнослужащих (глава 4. Размещение военнослужащих; глава 9. Боевое дежурство (боевая служба); глава 11. Особенности внутренней службы при расположении войск на 86

полигонах (в лагерях); глава 12. Особенности внутренней службы при перевозке войск), Устава гарнизонной и караульной служб по выполнению требований приложения 8 о соблюдении караульной формы одежды. Важным фактором коллективной профилактики отморожений, заболеваний и травм является санитарное просвещение. Основными задачами санитарно-просветительной работы в войсках являются: 1) пропаганда медицинских и естественнонаучных знаний, основ гигиены и физиологии военного труда, обучение профилактике заболеваний и травматизма в войсках; 2) привитие и закрепление знаний и практических навыков, полученных в системе военно-медицинской подготовки; 3) мобилизация личного состава войск на сознательное выполнение уставных положений и приказов, направленных на улучшение состояния здоровья военнослужащих; 4) пропаганда здорового образа жизни: − гигиены тела; − физической культуры; − рационального питания; − искоренения вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики); закаливания. Руководящими документами по санитарно-просветительной работе являются: 1) приказ ЗМО-НТ №64 1991 г. «О введении в действие Руководства по медицинскому обеспечению Армии и Флота»; 2) директивы и организационно-методические указания Главного военно-медицинского управления МО РФ и военно-медицинских отделов округов по санитарно-просветительной работе. Формы этой работы хорошо известны: лекции, беседы, выступления по телевидению, радио, в печати и т.д. Важно, чтобы работа была постоянной, основанной на глубоких убеждениях и знаниях самого медицинского персонала, проникнута заботой о здоровье военнослужащих и охватывала весь личный состав части от её командира до солдата. Войсковому врачу важно убедить командира части о необходимости планируемых профилактических мероприятий, тогда успех их осуществления гарантирован. В мирное время начальник медицинской службы части должен планировать профилактическую работу на весь период холодов,

предусмотреть контроль за ремонтом и работой сушилок в казармах, подбором обуви и одежды, мерами по закаливанию военнослужащих. Огромная роль в профилактике холодовой травмы принадлежит младшим командирам, прапорщикам и старшинам рот. Они должны обучить солдат правильно наматывать портянки, проследить за подбором обуви и её своевременным ремонтом. Нужно привить чувство личной ответственности у прапорщиков и старшин за каждый случай холодовой травмы у солдат. Во время перехода на морозе они должны подать команду: «Пошевелить пальцами на руках, на ногах», «Посмотреть на лицо товарища». Во время движения на автомобилях военнослужащие должны периодически покидать автотранспорт и пройтись или пробежать в строю некоторое расстояние (но не до пота). Важное значение в профилактике холодовой травмы имеют моральное состояние войск, убежденность в правильности принятия решений начальниками, в твердом и последовательном выполнении принятых распоряжений, уверенность каждого солдата, что он не будет брошен, оставлен в бою в случае его ранения, уверенность в том, что товарищи помогут ему, вынесут с поля боя. Паника, растерянность – страшный бич при действии солдат в условиях низких температур. Задача вещевой службы части обеспечить личный состав не только зимней повседневной, но и караульной формой одежды (валенки, тулупы). Автомобильной службой должны быть созданы условия по ремонту техники в отапливаемых помещениях в зимнее время. Практически все службы части должны принимать активное участие в этой важной коллективной работе. Задача врача части – совместно с командованием осуществлять повседневный контроль. Трудности при проведении коллективной профилактики массовых отморожений в военное время несоизмеримо возрастают. Эту проблему необходимо решать от момента разработки стратегических планов до выполнения задач, стоящих перед взводом, отделением. Своевременное обеспечение теплой одеждой и обувью, регулярное питание личного состава, создание условий для периодического обогревания, просушки одежды и обуви, осмотра солдат, дренирование траншей и разрешение многих других проблем, которые ставит перед людьми война в холодное время года, позволят уменьшить опасность холодового поражения войск. Важно, чтобы командование и солдаты рассматривали профилактику холодовой травмы как составную часть боевой подготовки войск; навыки её 88

проведения должны отрабатываться еще в мирное время. Убедить командование и солдат в важности этой работы должны военные врачи. Индивидуальная профилактика Известно, что аборигены Севера не страдают от отморожений. Лучше переносят холод люди, адаптированные к нему. Известный полярник Фритьоф Нансен спал с открытым лицом при сильнейшем морозе без риска отморожений. Руки рыбаков и жителей севера продолжительное время хорошо переносят влажность и местное охлаждение. Установлено, что в первые 3-6 месяцев пребывания полярников в холодных районах отмечается усиленная секреция гормонов коры надпочечников, а в последующие месяцы происходит снижение гормональной активности, что свидетельствует о наступлении периода адаптации. Участие системы гипофиз – кора надпочечников в обменных процессах организма и в формировании защитно-приспособительных реакций при охлаждении весьма существенно и разнообразно. Эта система регулирует углеводный обмен, увеличивает содержание сахара в крови, гликогена в печени и мышцах, способствует образованию углеводов из белков, а также вызывает изменения состава периферической крови – нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопению и эозинопению. Эозинопения особенно выражена и находится в обратной зависимости от содержания в крови кортикостероидов. Эти факторы убеждают в том, что проведением целенаправленной работы по закаливанию можно повысить индивидуальную сопротивляемость организма к действию холода. Техника закаливания должна быть известна каждому военнослужащему. Это мероприятие надо рассматривать как неотъемлемую часть общей культуры и воспитания солдат и офицеров. При разработке методов закаливания врач части должен исходить из следующих положений: 1) закаливание должно проводиться с учетом климатических условий, дислокации части и места жительства призывников; для жителей юга, призванных служить в районы с суровым климатом, сила холодовых раздражителей в первый период закаливания должна быть менее интенсивной и продолжительной, чем для уроженцев севера;

2) тренировки должны проводиться ежедневно, непрерывно, в течение всего срока службы; 3) в случае отсутствия условий для общего закаливания следует тренировать отдельные участки тела, наиболее подверженные отморожениям (стопы, кисти). Наиболее эффективным способом является использование гидропроцедур по обычной методике. Лучшим временем для систематического закаливания личного состава водой являются утренние часы после физической зарядки. Начинать целесообразно с обтирания, а уже потом перейти к обливанию, душу или купанию в открытых водоемах. Первоначальная температура воды, используемой для обтирания, обливания, душа, не должна быть ниже +25-+28º С и только путем постепенного снижения на 1-2º С ежедневно температура доводится до 18-16º С и ниже, в зависимости от самочувствия каждого военнослужащего. Обтирание производится губкой или мокрым полотенцем, после чего выполняется непродолжительный самомассаж. В летнее время основной закаливающей процедурой должно стать купание, которое разрешается при температуре воды не ниже +10º С, а воздуха не ниже +20º С. Первоначально время купания не должно превышать 3-5 минут. В последующем оно может быть увеличено, но во всех случаях пребывание в воде нельзя доводить до озноба. Другим эффективным средством закаливания являются воздушные ванны. Рекомендуется начинать эти процедуры при температуре воздуха до +20º С, в последующем солдаты могут проводить утреннюю гимнастику с обнаженным торсом при температуре 0º С и ниже. Не меньшее значение для лучшей переносимости холода имеет общий гигиенический режим, основные положения которого изложены в главе 5 Устава внутренней службы (Распределение времени и повседневный порядок). Особое внимание следует обратить на получение военнослужащими достаточного количества калорийной пищи и обязательно в горячем виде. Основу рациона должна составлять пища, богатая белками, жирами и углеводами, хорошо витаминизированная. Медицинской службе следует уделять особое внимание борьбе с курением. Раскрывая глубокое влияние никотина на организм в целом, врач должен специально подчеркнуть его способность 90

вызывать спазм сосудов конечностей, что способствует развитию отморожений. Борьбу с курением, прежде всего, надо начинать среди личного состава медицинской службы, офицеров части, что послужит хорошим примером для всех военнослужащих. В развитии отморожений имеют значение факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей. Результатом первичного медицинского осмотра молодого пополнения части должен стать своевременный учет лиц с повышенной потливостью стоп, ранее перенесенными отморожениями и ожогами, варикозным расширением вен конечностей, облитерирующим эндартериитом, ангиоспазмом, грибковыми поражениями кожи. Индивидуальный подход к решению проблемы рационального использования военнослужащих с учетом состояния здоровья и психоэмоционального статуса, своевременное лечение выявленной патологии, постановка нуждающихся на диспансерный учет – мероприятия, логически вытекающие из результатов первичного медицинского обследования. В Великую Отечественную войну отморожения нижних конечностей составляли 90,7% от числа всех отморожений (Гамов В.С., 1951 г.). Следовательно, контроль за подбором, состоянием, уходом за обувью является важнейшей задачей всех военнослужащих. Сапоги должны быть непромокаемыми, просторными настолько, чтобы можно было обуть их на две портянки. Важно научить солдата следить за своей обувью, вечером очищать её от грязи, сушить, пропитывать кремом. Задача командиров – организовать для этого соответствующие условия в каждом подразделении. При размещении личного состава в казармах каждый военнослужащий должен иметь тапочки, полотенце для ног. В комнатах для умывания должны быть ванны для ног (не менее двух на роту). Мытье ног должно проводиться ежедневно под контролем старшины (прапорщика) или младших командиров, при этом им вменяется в обязанность осматривать ноги подчиненных с целью выявления кожных заболеваний, потертостей и т.п. Всемерная помощь в этом должна оказываться медицинской службой. При размещении личного состава в полевых условиях вопросы просушки обуви, портянок и одежды связаны с большими трудностями. Просушивание обуви у костров приводит к быстрой её порче.

При пеших (лыжных) переходах огромную роль играет самоконтроль и взаимоконтроль. Каждые 10-15 минут, в зависимости от метеорологических условий (температура воздуха, влажность, скорость ветра), необходимо пошевелить пальцами рук и ног. Малейшие изменения в ощущении, затруднения в движении пальцев, служат сигналом к началу лечебных мероприятий. Также необходимо ощупать лицо (уши, нос) или осмотреть лицо соседа для наиболее ранней диагностики начальных фаз отморожений. Следует предостеречь военнослужащих от утепления ног бумагой, так как она быстро рвется при ходьбе, сбивается в комки, способствует потертостям. Необходимо шире использовать для этих целей войлочные стельки, шерстяные носки, меховые рукавицы. Вопросы профилактики холодовой травмы должны быть стержневыми при организации любого мероприятия, связанного с выходом личного состава за пределы части в зимнее время, будь-то учения на местности, полевые занятия или спортивные состязания. Жизненный опыт офицеров, специальные знания военных врачей должны стать основой профилактики отморожений у военнослужащих. Должна быть разработана четкая комплексная система профилактики холодовой травмы в войсках, которая должна учитывать все многочисленные нюансы этой сложной и трудоемкой проблемы; ее следует довести до конкретных исполнителей и неукоснительно выполнять. Даже казалось бы незначительные детали могут предотвратить большую беду. Это, в частности, правильная подборка лыжных креплений, вовремя замеченные и устраненные дефекты в одежде и рукавицах, правильное ношение металлических касок, своевременно пришитые пуговицы на одежде и десятки других «мелочей». Четкая организация жизни части на основе уставных положений, забота командиров о сохранении здоровья военнослужащих, планомерное проведение профилактической работы помогут избежать возникновения отморожений и общего переохлаждения среди личного состава части, в каких бы суровых климатических условиях ни приходилось воинам исполнять свой долг по защите Родины.

ЛИТЕРАТУРА: 1. Алексеев С.Н., Платова Н.С. Показатели гуморального иммунитета у больных с холодовой травмой в условиях Крайнего Севера. – Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. – Челябинск, 1999. – С. 4142. 2. Альтшуллер Е.М., Денисов А.А. Восстановление пяточной области стопы после глубоких отморожений плоским ягодично-бедренным лоскутом. – Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма», часть II «Термическая травма». – Нижний Новгород, 2001. – C. 285-286. 3. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. – Л.: Медицина, 1971. – 285 с. 4. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местное поражение холодом. – Л., 1991. – 240 с. 5. Военно-полевая хирургия: Руководство для врачей /Под ред. П.Г. Брюсова, Э.А. Нечаева. – М.: «ГЭОТАР», 1996. – С.184-191. 6. Воробьев А.В., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А., Стручков А.А., Чернышев С.Н. – Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма», часть II «Термическая травма». – Нижний Новгород, 2001. – С. 286-287. 7. Клинцевич Г.Н. Поражения холодом. – Л.: Медицина, 1973.– 215 с. 8. Котельников В.П. Отморожения. – М.: Медицина, 1988. – 256 с. 9. Материалы Второй научной конференции по проблеме «Холодовая травма» – Ленинград, 1989. (6-7 апреля 1989 г.). – ВМА им. С.М. Кирова. 10. Муразян Р.И., Смирнов С.В. Отморожения конечностей: Экстренная помощь и лечение. – М.: Медиицина, 1984.– 112 с. 11. Олейников С.И., Гиматдинов В.Н., Халилова М.К. Результаты применения геля «Лиотон» у пострадавших с холодовой травмой. – Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. – Челябинск, 1999. – С. 189190. 12. Орлов Г.А. Хроническое поражение холодом. – Л.: Медицина, 1978. – 165 с. 13. Пуцман А.И., Зинатулин Р.М., Хунафин С.Н., Дмитров Д.М. и др. Применение ультрафиолетового облучения крови в лечении 93

14. 15. 16. 17.

отморожений. – Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, проводимой в рамках международного форума «Человек и травма», часть II «Термическая травма» – Нижний Новгород, 2001. – С. 289-290. Розин Л.Б., Баткин А.А., Катрущенко Р.Н. Лечение ожогов и отморожений. – Л.: Медицина, 1984. – 174 с. Указания по военно-полевой хирургии. – М.: 2000. – С. 340-350. Цурупа Д.И., Тынянкин Н.А. Отморожение и общее охлаждение: Практическое пособие для врачей и слушателей. – Куйбышев, 1982. – 62 с. Человек и холод. – М.: Знание, 1982. – 63 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ.......................................................................................3 ОТМОРОЖЕНИЯ.....................................................................................4 Этиология отморожений..........................................................................8 Патогенез отморожений...........................................................................9 Теория непосредственного действия низких температур на ткани.....9 Нейрорефлекторная теория..................................................................10 Теория местного нарушения кровообращения ...................................11 Нейрогуморальная теория....................................................................11 Клиника отморожений...........................................................................16 Дореактивный период...........................................................................19 Реактивный период................................................................................20 Общие изменения в организме.............................................................21 Особенности отморожений при комбинированных лучевых поражениях............................................................................................23 Диагностика отморожений....................................................................25 Осложнения и последствия отморожений..........................................29 Местные инфекционные осложнения..................................................29 Общие инфекционные осложнения.....................................................37 Неинфекционные осложнения..............................................................38 Последствия отморожений...................................................................39 Консервативное лечение........................................................................40 Лечение пострадавших в дореактивном периоде................................40 Лечение пострадавших в реактивном периоде....................................43 Местное лечение отморожений............................................................48 Хирургическое лечение..........................................................................49 Реабилитация ..........................................................................................57 ОБЩЕЕ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ (ЗАМЕРЗАНИЕ).............................59

Этиология общего переохлаждения (замерзания).............................59 Патогенез общего переохлаждения (замерзания)..............................60 Общие патофизиологические закономерности переохлаждения......60 Клинико-иммунологические изменения при общем переохлаждении ................................................................................................................61 Репаративные процессы в переохлажденном организме....................64 Клиника общего переохлаждения (замерзания)................................66 Осложнения общего переохлаждения..................................................70 Лечение общего переохлаждения.........................................................72 ОРГАНИЗАЦИЯ, СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ПОМОЩИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ................................................................................77 ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЙ ХОЛОДОМ В ВОЙСКАХ......86 Меры коллективной профилактики...................................................86 Индивидуальная профилактика..........................................................89 ЛИТЕРАТУРА:........................................................................................93 ОГЛАВЛЕНИЕ........................................................................................95

А.В. Колсанов, А.В. Толстов, Р.Р. Юнусов, А.И. Цибик, Б.И. Яремин

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Самарский государственный медицинский университет 443099 Самара, ул. Чапаевская, 89 Тел. (846) 332-16-34, факс. (846) 333-29-76 E-mail info@samgmu.ru www http://samgmu.ru Кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом инновационных технологий Самара, ул. Чапаевская, 227 http://samsmu.net/opera Подписано в печать 30.05.2010 Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Thorndale (© Monotype) Печать оперативная. Тираж 500 экз. Свёрстано в OpenOffice.Org (Linux) Дизайн обложки — Bogdan Sonor, Buckarest, Romania (http://www.deviantart.com) Отпечатано в типографии «Офорт» с готового оригинал-макета 443080, Самара, ул. Революционная, 70, литера «П» Тел. (846) 372-00-56, 372-00-57