Hellenic Medical Review Τεύχος 01

TEYXOΣ # 01

|

ΝΟΈΜΒΡΙΟΣ 2021

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Γιώργος Χρούσος: «80% των επισκέψεων σε γιατρούς ΠΦΥ αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα» σελ. 22 ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗ

Μειώνοντας τον καρδιαγγειακό κίνδυνο σελ. 28 ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ευάγγελος Λυμπερόπουλος: «Πρώτος έλεγχος λιπιδίων στα παιδιά πριν τα 12 έτη» σελ. 48 ΆΡΘΡΑ

Χριστόδουλος Στεφανάδης Φώτης Παυλάτος Αντώνιος Δημητρακόπουλος Γιώργος Σούλης FDA: Νέες Εγκρίσεις Φαρμάκων - 2020 σελ. 62

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 32 -8 9 7Χ

Χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης με σύνεση σελ. 84

ΕΠΙΚΑΙΡOΤΗΤΑ

COVID-19: Μια ανακεφαλαίωση των επιλογών θεραπείας

σελ. 10

presents

26/01/2022

LIVE ON YOUR SCREEN

Ψυχική Υγεία Post Covid 19

To Συνέδριο για την Ψυχική Υγεία διοργανώνεται από το Health Daily και τη Boussias σε μια περίοδο που η ψυχική υγεία βρίσκεται για άλλη μια φορά στο προσκήνιο. Μετά τη δεκαετή και πλέον δημοσιονομική κρίση και την ύφεση, που είχε δραματικές συνέπειες στον ψυχισμό των Ελλήνων, η πανδημία Covid-19 επέβαλε βίαιες ψυχικές προσαρμογές, δημιούργησε πρόσθετο φόβο, απομόνωση και αίσθημα ανασφάλειας, και σκέπασε τη ζωή πολλών εκατομμυρίων ανθρώπων, νέων και οικογενειών με τον μανδύα δύσκολων συναισθημάτων, ωθώντας πολλούς ειδικούς να κάνουν λόγο για απώλεια ψυχικής ισορροπίας σε μια ολόκληρη γενιά. Το συνέδριο επιχειρεί να φωτίσει επιμέρους πλευρές που προκύπτουν για την ψυχική υγεία στην περίοδο του κορονοϊού, αλλά και σε όσα θα “κληροδοτήσει” η πανδημία στην επόμενη μέρα. Στο πλαίσιο του συνεδρίου θα συζητηθείί η ανάγκη για κοινό πλαίσιο δράσης μεταξύ των κρατών-μελών της ΕΕ, καθώς και ο σχηματισμός του «European Mental Health Coalition». Στόχος είναι να παρουσιαστούν τα προβλήματα αλλά και να προταθούν λύσεις για την επόμενη ημέρα καθώς και να ενθαρρυνθεί η διακρατική συνεργασία για την αντιμετώπιση των μακροπρόθεσμων προκλήσεων της COVID-19 και τη βελτίωση της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών ψυχικής υγείας. ΣΕ ΠΟΙΟΥΣ ΑΠΕΥΘΥΝΕΤΑΙ: Κυβερνητικούς Εκπροσώπους / Παρόχους Υγείας / Θεσμικούς Φορείς / Ακαδημαϊκή Κοινότητα /Ερευνητές / Παθολόγους/Ψυχολόγους Ψυχοθεραπευτές/Ψυχιάτρους/ Ασθενείς / Συλλόγους και Ενώσεις Ασθενών / Εκπροσώπους Βιομηχανίας (Φαρμακευτικές εταιρείες, Εταιρείες ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού, Εταιρείες διαγνωστικών) / Φοιτητές / Δημοσιογράφους / Δημόσιο Τομέα / Συμβουλευτικές Εταιρείες/ Εταιρείες Παροχής Προγραμμάτων Συμμόρφωσης / MKO στο χώρο της Υγείας / Ιατρούς / Νοσηλευτές / Φαρμακοποιούς, Υπεύθυνους Ανθρώπινου Δυναμικού Εταιρειών

www.mentalhealthconference.gr

Χορηγίες – Συμμετοχές: Χρυσούλα Κορδούλη, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 204), F: +30 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com Νίκος Τσάκωνας, M: +30 6936 123475, E: ntsakonas@boussias.com Περιεχόμενο: Ναταλία Τουμπανάκη, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 289), F: +30 210 6617 778, E: ntoubanaki@boussias.com Νέλλη Καψή, Τ: +30 210 6617 777 (εσωτ. 204), F: 210 6617778, E: nellykapsi@yahoo.com

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

www.hellenicmedicalreview.gr ΣΥΜΒΟΥΛΟΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Δημήτρης Πανταζής E: dpantazis@boussias.com

6 Νέα 10 Επικαιρότητα COVID-19: Μια ανακεφαλαίωση των επιλογών θεραπείας Εμβόλια και πορεία των εμβολιασμών

22

Συνέντευξη Γιώργος Χρούσος: 80% των επισκέψεων σε γιατρούς ΠΦΥ αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα

28 Ανασκόπηση Μειώνοντας τον καρδιαγγειακό κίνδυνο 48 Συνέντευξη Ευάγγελος Λυμπερόπουλος: «Πρώτος έλεγχος

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς IMAGE BANK stock.adobe.com ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

λιπιδίων στα παιδιά πριν τα 12 έτη»

54 Άρθρα Επεμβατική Καρδιολογία: Παρελθόν, παρόν και μέλλον H πνευμονία στην εφηβική ηλικία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης

62

72

Θεραπευτικές εξελίξεις

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς

FDA: Νέες Εγκρίσεις Φαρμάκων – 2020

Άρθρα Ανάγκη Αναγνώρισης της Γηριατρικής στην Ελλάδα

75

Επιστήμη και Υγεία

78

Πολιτικές Υγείας

Κρίση στη Βιοατρική Έρευνα

Οι συνιστώσες των πολιτικών υγείας και η σχέση τους με την οικονομική και κοινωνική ζωή Χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης με σύνεση

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Α Σύνταξη

γαπητέ γιατρέ και επιστήμονα της υγείας, Έχεις στα χέρια σου το πρώτο τεύχος ενός νέου αποκλειστικά επιστημονικού ιατρικού περιοδικού με την επωνυμία «Hellenic Medical Review» (HMR), που εκδίδεται από τη «Boussias». Το Hellenic Medical Review (HMR) απευθύνεται κυρίως στους γιατρούς, αλλά και σε όλους τους επαγγελματίες της υγείας που συμμετέχουν και εργάζονται είτε στον δημόσιο είτε στον ιδιωτικό τομέα (φαρμακευτικές επιχειρήσεις, εταιρείες ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού κ.ά.) Το «Hellenic Medical Review» φιλοδοξεί να γίνει ένα σύγχρονο ανεξάρτητο επιστημονικό ιατρικό περιοδικό, η αποστολή του οποίου είναι να δημοσιεύει τις απόψεις από τους εγκυρότερους διεθνείς οργανισμούς, σχετικά με τις σύγχρονες θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική και να παρουσιάζει αυτές τις πληροφορίες με τρόπο κατανοητό, κλινικά χρήσιμο για τον επαγγελματία της υγείας. Το HMR θα προσπαθήσει να είναι ένας αξιόπιστος και εμπνευσμένος επιστημονικός σύμβουλος, που θα φέρνει σε επαφή όλους τους εμπλεκόμενους στον χώρο της υγείας, από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας έως τον εξειδικευμένο γιατρό της τριτοβάθμιας φροντίδας, και από το επιστημονικό προσωπικό που εργάζεται στην έρευνα και ανάπτυξη των φαρμακευτικών εταιρειών έως το επιστημονικό προσωπικό των δημόσιων ρυθμιστικών οργανισμών, που δημιουργούν το πλαίσιο μέσα στο οποίο καλούνται οι επαγγελματίες υγείας να λειτουργήσουν. Το HMR μαζί με τους συνεργάτες του, από όλους τους τομείς του κλάδου της υγείας, αλλά και μαζί σας, φιλοδοξεί να εργαστεί για να συμβάλλει στην δημιουργία προτάσεων που θα βελτιώνουν την λειτουργία όλων των εμπλεκομένων στον χώρο της υγείας ώστε κάθε φορά να επιτυγχάνουμε:

⊲ Τη βελτίωση της κλινικής εκπαίδευσης και πρακτικής, μέσα από την ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας σχετικά με τις τρέχουσες θεραπευτικές εξελίξεις και τις εφαρμογές τους στην καθημερινή ιατρική πράξη. ⊲ Να συμβάλουμε αποφασιστικά στην δημιουργία κουλτούρας για μια καθολική, δίκαιη, υψηλής ποιότητας υγειονομική περίθαλψη στη χώρα μας. ⊲ Να συμβάλουμε στην ανάδειξη του έργου των επαγγελματιών υγείας. ⊲ Να βοηθήσουμε συστηματικά στην κατανόηση και την σημασία των κοινωνικών, πολιτικών και περιβαλλοντικών καθοριστικών παραγόντων της υγείας, από όλους τους εμπλεκομένους που υπηρετούν τον τομέα αυτό.

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

Σας ευχόμαστε καλή ανάγνωση και θα είμαστε ιδιαίτερα ευτυχείς αν λάβουμε τις απόψεις σας, τις προτάσεις σας, και την κριτική σας για την ύλη του περιοδικού.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ’ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ’ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

Παθολόγος-Ογκολόγος, Διευθύντρια Δ’ Ογκολογικής Κλινικής Hellas

Γιώργος Σούλης

Γενικός Ιατρός με Μετεκπαίδευση στη Γηριατρική, Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

NEA

Με οδηγό το διαδίκτυο οι Έλληνες λαμβάνουν αποφάσεις για την υγεία τους Το διαδίκτυο διαμορφώνει άποψη στο ζήτημα του εμβολιασμού αλλά και της υγείας στην Ελλάδα, σύμφωνα με έρευνα που διενήργησε η αστική μη κερδοσκοπική εταιρία ΑΚΟΣ Σύμφωνα με την έρευνα, έξι στους δέκα αναζητούν και δεύτερη ιατρική άποψη σ’ ένα πρόβλημα υγείας. Επτά στους 10 έχουν προσωπικό γιατρό και 8 στους 10 προσωπικό οδοντίατρο. Αιματολογικές εξετάσεις, τεστ ΠΑΠ και υπερηχογραφήματα, είναι οι συχνότερες προληπτικές εξετάσεις που πραγματοποιούν οι Έλληνες. Η μεγάλη πλειοψηφία (81,6%) των Ελλήνων εμπιστεύεται τα εμβόλια – οι γυναίκες υιοθετούν πιο θετική στάση- ενώ το 35% εκτιμά ότι δεν υπάρχει ενημέρωση. Επτά στους δέκα θεωρούν ότι η εργασία είναι η σημαντικότερη πηγή στρες και ακολουθούν η πολιτική και οικονομική κατάσταση, η οικογένεια και η υγεία. Η συντριπτική πλειοψηφία των συμμετεχόντων στην έρευνα (84,4%) ανεξάρτητα από το επίπεδο εκπαίδευσής τους, επιλέγει το διαδίκτυο για την ενημέρωσή του για το θέμα του εμβολιασμού αλλά και της υγείας του. Ακολουθούν ο προσωπικός (οικογενειακός) γιατρός (58,2%), καμπάνιες και εκδηλώσεις(38,3%) και η τηλεόραση (35,7%). Εφημερίδες και περιοδικά αφενός και ο φιλικός κύκλος αφετέρου συγκεντρώνουν από 27% ενώ ουραγός στην ενημέρωση των πολιτών σε θέματα υγείας είναι το ραδιόφωνο (15,9%).

Λιγότεροι από τους μισούς (45%) επισκέπτονται άμεσα τον γιατρό, οι οποίοι είναι άνω των 45. Από αυτούς, 5 στους 10 επισκέπτονται πρώτα τον προσωπικό τους ιατρό, ενώ σχεδόν 4 στους 10 επισκέπτονται αρχικά κέντρο υγείας ή νοσοκομείο. Το 17,6% με την εκδήλωση ενός συμπτώματος, επισκέπτεται ειδικούς ιατρούς. Οι ηλικιακές ομάδες 18-29 και 45-59 , ανατρέχουν συχνότερα στο διαδίκτυο για να πάρουν απαντήσεις για τα συμπτώματα που εμφάνισαν.

Νέα αντικαρκινική θεραπεία που μπορεί να μειώσει ή να εξαλείψει όγκους Μια νέα θεραπεία για τον καρκίνο που μπορεί να εξαλείψει τους όγκους σε ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο στον εγκέφαλο και στον τράχηλο σε τελικό στάδιο, παρουσίασαν οι επιστήμονες στο Ογκολογικό Συνέδριο ESMO Congress 2021. Ειδικότερα, οι επιστήμονες διαπίστωσαν ότι ο συνδυασμός φαρμάκων nivolumab και ipilimumab οδήγησε σε μείωση του μεγέθους των όγκων και κάποιες φορές σε πλήρη εξάλειψή τους. Ανάμεσα στους πρωτεργάτες της έρευνας βρίσκεται και ο Έλληνας ογκολόγος Αθανάσιος Αργύρης, ο οποίος και παρουσίασε τα σχετικά αποτελέσματα στο Συνέδριο. Σε μια δοκιμή ορόσημο, ένα κοκτέιλ φαρμάκων ανοσοθεραπείας αξιοποίησε το ανοσοποιητικό σύστημα των ασθενών για να σκοτώσει τα καρκινικά κύτταρα προκαλώντας μια θετική τάση επιβίωσης», σύμφωνα με ερευνητές του Ινστιτούτου Ερευνών για τον Καρκίνο (ICR), στο Λονδίνο και του Royal Marsden NHS foundation trust. Ένας ασθενής, ο οποίος αναμενόταν

6 | Hellenic Medical Review

να πεθάνει πριν από τέσσερα χρόνια, δήλωσε στην εφημερίδα Guardian για την «εκπληκτική» στιγμή που τον κάλεσαν οι νοσηλευτές, εβδομάδες μετά την ένταξή του στη μελέτη για να του ανακοινώσουν ότι ο όγκος του είχε «εξαφανιστεί τελείως». Ο 77χρονος παππούς είναι τώρα χωρίς καρκίνο και πέρασε την περασμένη εβδομάδα σε κρουαζιέρα με τη σύζυγό του.

Κίνδυνος θρόμβωσης και σε ασθενείς με μέτρια Covid-19 Μέχρι σήμερα, ήταν γνωστό ότι ένας από τους σοβαρούς κινδύνους που διέτρεχαν οι ασθενείς που νοσούσαν βαριά από κορονοϊό, ήταν αυτός της φλεβικής θρομβοεμβολής. Ωστόσο, νέα γαλλική έρευνα επισημαίνει ότι κίνδυνο θρόμβωσης διατρέχουν και οι ασθενείς με μέτρια Covid-19.

Oι ερευνητές, που έκαναν τη σχετική δημοσίευση στο περιοδικό «Thrombosis Research», μελέτησαν 2.292 ασθενείς με ήπια έως μέτρια Covid-19. Μετά από τέσσερις εβδομάδες, διαπιστώθηκε ότι φλεβική θρομβοεμβολή είχε εμφανίσει περίπου ο ένας στους 200 (0,6%) ήπια νοσούντες ασθενείς που δεν είχαν χρειαστεί νοσηλεία αλλά παρέμεναν στο σπίτι τους, καθώς και οι πέντε στους 200 (2,3%) με μέτρια νόσο, που είχαν νοσηλευθεί. Συνολικά, ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής ήταν κατά μέσο όρο 1,7% μεγαλύτερος στους ασθενείς Covid-19 σε σχέση με εκείνους χωρίς λοίμωξη από κορονοϊό. Η μελέτη επισημαίνει την ανάγκη οι γιατροί που φροντίζουν ασθενείς με ήπια έως μέτρια Covid-19 να έχουν επίγνωση του κινδύνου για εκδήλωση φλεβικής θρομβοεμβολής. Μία δεύτερη μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο «JAMA Internal Medicine», με επικεφαλής τον Ελληνο-αμερικανό καθηγητή ιατρικής Άλεξ Σπυρόπουλο του Ινστιτούτου Ιατρικών Ερευ-

νών Feinstein της Νέας Υόρκης, βρήκε ότι στους νοσηλευόμενους ασθενείς με μέτρια Covid-19, οι οποίοι θεωρούνται υψηλού κινδύνου για επικίνδυνες θρομβώσεις στο αίμα τους, η αντιπηκτική θεραπεία με υψηλές δόσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) μειώνει σημαντικά την πιθανότητα σχηματισμού θρόμβου και θανάτου. Η τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή σε 253 ενήλικους ασθενείς με μέση ηλικία 67 ετών έδειξε μείωση κατά 32% του κινδύνου θανάτου εάν χορηγείτο υψηλή δόση αυτής της ηπαρίνης, σε σχέση με τη συνήθη δόση.

Νόμπελ Ιατρικής 2021 στους Ντέιβιντ Τζούλιους και Αρντέμ Παταπουτιάν To Νόμπελ Ιατρικής απονεμήθηκε φέτος από κοινού στους Ντέιβιντ Τζούλιους και Αρντέμ Παταπουτιάν, για την ανακάλυψη των υποδοχέων θερμότητας και αφής, όπως ανακοινώθηκε προ ολίγων λεπτών από τη Βασιλική Ακαδημία Επιστημών της Σουηδίας. Ο Ντέιβιντ Τζούλιους είναι Αμερικανός φυσιολόγος γνωστός για το έργο του στους μοριακούς μηχανισμούς της αίσθησης πόνου. Είναι καθηγητής στο Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνια, στο Σαν Φρανσίσκο, και κέρδισε το Βραβείο Shaw 2010 στην Επιστήμη και την Ιατρική της Ζωής και το Βραβείο Πρωτοβουλίας 2020 στις Επιστήμες της Ζωής. Ο Αρντέμ Παταπουτιάν είναι Αρμενοαμερικανός μοριακός βιολόγος και νευροεπιστήμονας στο Scripps Research στη Λα Τζόλα της Καλιφόρνια. Ο Παταπουτιάν παρακολούθησε

το Αμερικανικό Πανεπιστήμιο της Βηρυτού πριν μεταναστεύσει στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1986. Ο Ντέιβιντ Τζούλιους αξιοποίησε την καψαϊκίνη, μια καυστική χημική ένωση των πιπεριών που προκαλεί αίσθημα καύσου, για να αναγνωρίσει έναν αισθητήρα στις απολήξεις των νεύρων του δέρματος που ανταποκρίνεται στη θερμότητα. Ο Αρντέμ Παταπουτιάν χρησιμοποίησε ευπαθή στην πίεση κύτταρα για να ανακαλύψει μια νέα κατηγορία αισθητήρων που ανταποκρίνονται στα μηχανικά ερεθίσματα στο δέρμα και τα εσωτερικά όργανα. Το περσινό βραβείο είχε απονεμηθεί στους Αμερικανούς Χάρβεϊ Άλτερ και Τσαρλς Ράις και στον Βρετανό Μάικλ Χάουτον για την έρευνά τους σχετικά με τον εντοπισμό του ιού της ηπατίτιδας C.

Hellenic Medical Review | 7

NEA

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας: Ειδική ομάδα επιστημόνων ξεκινά μελέτη μικροοργανισμών

Την ομάδα των επιστημόνων που θα αναλάβουν να μελετήσουν νέους παθογόνους παράγοντες και να αποτρέψουν μελλοντικές πανδημίες, παρουσίασε ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ). Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί ή επανεμφανιστεί πολλοί παθογόνοι παράγοντες, όπως ο κορονοϊός MERS-CoV, η γρίπη των πτηνών, οι ιοί Λάσα, Έμπολα και, πιο πρόσφατα απ’ όλους, ο SARS-CoV-2, που προκαλεί

την πανδημία Covid-19. «Η εμφάνιση νέων ιών ικανών να προκαλέσουν επιδημίες και πανδημίες είναι μια αδιαμφισβήτητη πραγματικότητα της φύσης και, αν ο SARS-CoV-2 είναι ο πιο πρόσφατος από αυτούς τους ιούς, σίγουρα δεν θα είναι ο τελευταίος», δήλωσε ο γενικός διευθυντής του ΠΟΥ, κ. Τέντρος Αντανόμ Γκεμπρεγέσους, στη συνέντευξη Τύπου που παραχώρησε. Καθώς η πανδημία απέδειξε ότι ο κόσμος δεν ήταν έτοιμος για ένα τέτοιο ενδεχόμενο, ο ΠΟΥ ανακοίνωσε το καλοκαίρι τη συγκρότηση μιας Επιστημονικής Συμβουλευτικής Ομάδας για την προέλευση νέων παθογόνων παραγόντων, την αποκαλούμενη SAGO. Από τους 700 επιστήμονες που δήλωσαν υποψήφιοι για μέλη της, ο ΠΟΥ επέλεξε τους 26. Μεταξύ αυτών είναι ο Γερμανός ιολόγος Κρίστιαν Ντρόστεν, η Δρ. Ίνγκερ Ντέιμον του αμερικανικού CDC, ο κ. Ζαν-Κλοντ Μανουγκερά, ιολόγος στο Ινστιτούτο Παστέρ της Γαλλίας και ο κ. Γιουνγκούι Γιανγκ, ο αναπληρωτής διευθυντής του Ινστιτούτου Γονιδιωματικής του Πεκίνου. Αποστολή τους είναι να ερευνήσουν πιθανούς νέους παθογόνους παράγοντες, αλλά να εξετάσουν και πάλι την προέλευση του SARS-CoV-2.

Σημαντική μείωση στις αναπηρίες με τη νέα πολυσύνθετη αντιμετώπιση των παθήσεων του αγκώνα

Σημαντική είναι η μείωση στις αναπηρίες με τη νέα πολυσύνθετη αντιμετώπιση των παθήσεων του αγκώνα, όπως τόνισε ο διαπρεπής Χειρουργός Ορθοπεδικός- Μικροχειρουργός Χεριού, Δρ. Ιωάννης Α. Ιγνατιάδης, μιλώντας στο 77ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, το οποίο πραγματοποιήθηκε 6-8 Οκτωβρίου στο Μέγαρο Μουσικής της Αθήνας. Σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσίασε ο κ. Ιγνατιάδης η πολυσύνθετη αντιμετώπιση των παθήσεων του

8 | Hellenic Medical Review

αγκώνα οφείλεται στα νέα τεχνητά ορθοπεδικά εξαρτήματα και στη εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων και στα δυο στάδια. Δηλαδή και στους επείγοντες ενδαρθρικούς βαρείς τραυματισμούς (ενίοτε σύνθετοι, με αστάθεια ή μη)και στη χρόνια μετατραυματική αρθροπάθεια. Στους επείγοντες ενδαρθρικούς βαρείς τραυματισμούς τα εξαρθρήματα ανατάσσονται άμεσα, ενώ τα κατάγματα επειγόντως επιδιορθώνονται (με βίδες και πλάκες), επίσης οι σύνδεσμοι εντός της πρώτης εβδομάδος συρράπτονται ή αν έχουν γίνει ράκη αντικαθίστανται με μοσχεύματα τενόντια. Στη χρόνια μετατραυματική αρθροπάθεια η αντικατάσταση της κατεστραμμένης άρθρωσης γίνεται με ενδοπρόθεση Τιτανίου ομοιάζουσα με «ρουλεμάν». Η εγχείρηση διαρκεί 1,5 ώρα και η κινητοποίηση του αγκώνα είναι σχεδόν άμεση με προστασία λειτουργικού για 2-3 εβδομάδες και κατόπιν φυσικοθεραπείας. Οι άνθρωποι που συνήθως αντιμετωπίζουν πρόβλημα με την άρθρωση του αγκώνα είναι χειριστές κομπρεσέρ ή παρομοίων εργαλείων με πρόκληση κραδασμών ή παίκτες χάντμπολ ή κρίκετ ή μποξέρ κλπ.

Αφρική: Ξεκινά ο εμβολιασμός κατά της ελονοσίας με το RTS,S Τα παιδιά στο μεγαλύτερο τμήμα της Αφρικής πρόκειται να εμβολιαστούν κατά της ελονοσίας με το RTS,S, γεγονός που συνιστά μεγάλη καμπή στη μάχη εναντίον της θανατηφόρας ασθένειας της ελονοσίας. Η ελονοσία υπήρξε μία από τις μεγαλύτερες πληγές της ανθρωπότητας και αιτία για τον θάνατο χιλιάδων παιδιών και βρεφών. Η απόκτηση εμβολίου ύστερα από τουλάχιστον ένα αιώνα προσπαθειών θεωρείται ως ένα από τα μεγαλύτερα επιτεύγματα της ιατρικής. Το νέο εμβόλιο, που ανέπτυξε η GlaxoSmithKline, επιτρέπει στο ανοσοποιητικό σύστημα ενός παιδιού να αντιδράσει έναντι ενός παράσιτου (plasmodium falciparum /πλασμώδιο μηνοειδές), που είναι το πιο θανατηφόρο από τα πέντε παθογόνα της ελονοσίας και το πλέον διαδεδομένο στην Αφρική. Το εμβόλιο δεν είναι μόνον το πρώτο για την ελονοσία,

είναι το πρώτο που έχει αναπτυχθεί για παρασιτική ασθένεια. Μετά από την επιτυχή ανοσοποίηση σε προγράμματα που έλαβαν χώρα στην Γκάνα, την Κένυα και το Μαλάουι, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έδωσε έγκριση για εμβολιασμούς σε όλη την υποσαχάρια εμβολια και σε άλλες περιοχές με μέση έως υψηλή μεταδοτικότητα της νόσου. Σημειώνεται ότι μόνο στην Αφρική το 2019 πέθαναν από τη νόσο 260.000 παιδιά.

Αμερικανοί ερευνητές δημιουργούν «έξυπνο» εξωσκελετό ισχίου Ερευνητές στις ΗΠΑ δημιούργησαν έναν εξωσκελετό ισχίου με τεχνητή νοημοσύνη, που θα βελτιώσει σημαντικά την κίνηση ατόμων που έχουν υποστεί ακρωτηριασμό πάνω από το γόνατο. Το εν λόγω βοήθημα, έχει τη δυνατότητα να αντιλαμβάνεται με ποιο τρόπο κινείται ο άνθρωπος και να τον βοηθά ανάλογα. Έτσι, οι ασθενείς με ακρωτηριασμό μπορούν, πλέον, να καταβάλλουν πολύ μικρότερη προσπάθεια για να περπατήσουν με το προσθετικό πόδι τους. Εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έχουν ακρωτηριασμένο πόδι πάνω από το γόνατο και περπατούν με προσθετικά μέλη, τα οποία, όμως, περιορίζουν την ομαλή κινητικότητά τους. Μέχρι σήμερα είχαν δημιουργηθεί «έξυπνοι» εξωσκελετοί, αλλά δεν είχαν δοκιμαστεί σε ασθενείς με ακρωτηριασμό πάνω από το γόνατο. Οι ερευνητές, με επικεφαλής τον επίκουρο καθηγητή του Τμήματος Μηχανολόγων Μηχανικών Τομάζο Λέντσι του Εργαστηρίου Βιονικής Μηχανικής του Πανεπιστημίου της Γιούτα, οι οποίοι έκαναν τη σχετική δημοσίευση στο ιατρικό περιοδικό «Nature Medicine», δοκίμασαν την αποτελεσματικότητα του νέου εξωσκελετού σε έξι ανθρώπους (τέσσερις άνδρες και δύο γυναίκες με μέση ηλικία 34 ετών) ακρωτηριασμένους πάνω από το γόνατο. Ο εξωσκελετός, που είναι φτιαγμένος από ανθρακονήματα, πλαστικό και αλουμίνιο, ζυγίζει μόνο δυόμισι

κιλά. Στερεώνεται στη μέση και στο πόδι, διαθέτει μπαταρία, ενσωματωμένους μικροεπεξεργαστές και αισθητήρες με αλγόριθμους. Η δοκιμή έδειξε ότι είναι πιο ενεργειακά και μεταβολικά αποτελεσματικός από άλλους εξωσκελετούς και η βελτίωση που επιφέρει στο βάδισμα ισοδυναμεί με την αφαίρεση ενός βάρους 12 κιλών από έναν άνθρωπο. Επίσης, όλοι οι ασθενείς μπορούσαν να βαδίζουν με τον εξωσκελετό χωρίς προβλήματα στον βηματισμό.

Hellenic Medical Review | 9

EΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

10 | Hellenic Medical Review

COVID-19 Μια ανακεφαλαίωση των επιλογών θεραπείας

Η

πανδημία Covid-19 δεν αποτελεί μόνο μία πρόκληση για την υγεία, και την κοινωνική και οικονομική ζωή των ανθρώπων, αλλά και μία πρόκληση για την επιστημονική κοινότητα, η οποία στο χρονικό διάστημα από την έναρξη της πανδημίας μέχρι σήμερα επιδόθηκε σε ένα αγώνα δρόμου για την ανεύρεση θεραπειών που θα μπορούσαν να αντιμετωπίσουν αποτελεσματικά την νόσο Covid-19. Στις επόμενες σελίδες παρατίθενται οι τελευταίες εξελίξεις σε αυτό το επιστημονικό πεδίο, έτσι όπως παρουσιάζονται μέσα από τα κείμενα του έγκυρου καναδικού οργανισμού αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας (CADTH1).

Φάρμακα για την αντιμετώπιση της Covid-19 λοίμωξης ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΉΣ ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΈΑ ΤΗΣ ΙΝΤΕΡΛΕΥΚΊΝΗΣ Τελευταία Ενημέρωση: 14 Σεπτεμβρίου 2021 | 16:00 μ.μ. Στις 3 Σεπτεμβρίου 2021, δημοσιεύτηκε μια κλινική μελέτη φάσης III που περιγράφει τα τελικά αποτελέσματα ενός ανταγωνιστή υποδοχέα ιντερλευκίνης-1, του anakinra, για τη θεραπεία νοσηλευόμενων ασθενών με μέτριο ή σοβαρό COVID-19 που κινδυνεύουν να οδηγηθούν σε αναπνευ1 CADTH: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

στική ανεπάρκεια. Η κλινική μελέτη με την ονομασία «SAVE-MORE» είναι μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πιλοτική κλινική μελέτη (pivotal). Στη μελέτη συμμετείχαν 594 ενήλικες ασθενείς με επιβεβαιωμένο σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο από κορονοϊό (SARSCoV-2) και με «plasmasuPAR» 6 ng/ mL ή μεγαλύτερο (πρόκειται για βιοδείκτη που πιστεύεται ότι προβλέπει τον κίνδυνο σε άτομα με COVID-19). (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04680949) Το κύριο αποτέλεσμα της μελέτης αξιολογήθηκε με βάση την κλίμακα 11 σημείων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας [WHO Clinical Progression Scale (WHO-CPS)] την 28η ημέρα. Τα τελικά αποτελέσματα της ανάλυσης έδειξαν ότι οι πιθανότητες βελτίωσης της κλινικής κατάστασης, με βάση την κλίμακα WHO-CPS, ήταν υψηλότερες με το anakinra, παρά με το εικονικό φάρμακο [προσαρμοσμένος αναλογικός λόγος πιθανότητας (proportional odds ratio) = 0,36, διάστημα εμπιστοσύνης 95%, 0,26 έως 0,50]

ΗΠΑΡΊΝΗ Τελευταία Ενημέρωση: 1η Σεπτεμβρίου 2021 | 17:30 μ.μ. Δύο μελέτες που δημοσιεύτηκαν στο «New England Journal of Medicine» στις 26 Αυγούστου 2021, ανέφεραν τα ευρήματα από τη χορήγηση ηπαρίνης σε βαριά άρρωστους και σε μη βαριά άρρωστους ασθενείς που νοσηλεύονται με σοβαρή ή μέτρια COVID-19

λοίμωξη, αντίστοιχα. Οι δύο μελέτες προέκυψαν από την ενσωμάτωση 3 πολυκεντρικών, ανοικτών (open-label), προσαρμοστικών, τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών μελετών δοκιμών-REMAPCAP (NCT02735707), ACTIV-4 (NCT04505774, NCT04359277), και ATTACC (NCT04372589) - για τις οποίες τα κριτήρια καταλληλότητας, οι παρεμβάσεις, τα μέτρα έκβασης και η συλλογή δεδομένων ευθυγραμμίστηκαν προοπτικά. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν και έλαβαν θεραπευτική δόση ηπαρίνης (ενδοφλέβια μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή υποδόρια ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) ή έκαναν θρομβοπροφύλαξη συνήθους φροντίδας (χαμηλή ή μέτρια δόση θρομβοπροφυλακτικού φαρμάκου). Οι σοβαρά άρρωστοι ασθενείς ανέρχονταν σε 1.207, ενώ οι μη σοβαρά άρρωστοι ασθενείς ανέρχονταν σε 2.219. Το κύριο αποτέλεσμα της μελέτης ήταν οι ελεύθερες ημέρες, χωρίς υποστήριξη οργάνων, κατά την 21η ημέρα που αξιολογήθηκαν σε κανονική κλίμακα. Ο θάνατος κατά τη διάρκεια νοσηλείας, έως και 90 ημέρες, αποδόθηκε με τη χειρότερη δυνατή βαθμολογία: -1. Στους βαριά άρρωστους ασθενείς η κλινική μελέτη σταμάτησε νωρίς, αφού η συνέχιση της χορήγησης ήταν ανώφελη. Μια θεραπευτική δόση ηπαρίνης δεν οδήγησε σε μεγαλύτερο αριθμό ελευθέρων ημερών, χωρίς υποστήριξη οργάνων, σε σύγκριση με τη συνήθη φαρμακολο-

Hellenic Medical Review | 11

EΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

γική θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς με σοβαρό COVID-19. Στους μη σοβαρά άρρωστους ασθενείς, η πιθανότητα της θεραπευτικής δόσης ηπαρίνης αύξησε τις ελεύθερες ημέρες, χωρίς υποστήριξη οργάνων, σε σύγκριση με τη συνήθη θρομβοπροφύλαξη φροντίδας ήταν 98,6% (διάμεσος προσαρμοσμένος λόγος πιθανότητας, 1,27; 95% αξιόπιστο διάστημα, 1,03 έως 1,58). Από τους 1.171 ασθενείς που έλαβαν τη θεραπευτική δόση ηπαρίνης, οι 939 (80,2%) επέζησαν μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο χωρίς να χρειαστούν υποστήριξη οργάνων κατά τις πρώτες 21 ημέρες, σε σύγκριση με 801 από τους 1.048 ασθενείς (76,4%) στην ομάδα συνήθους φαρμακολογικής θρομβοπροφύλαξης (διάμεσος προσαρμοσμένος απόλυτος διαφορά, 4,0% · 95% αξιόπιστο διάστημα, 0,5 έως 7,2).

ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: SOTROVIMAB (VIR-7831) Τελευταία Ενημέρωση: 25 Αυγούστου 2021 | 11:35 π.μ. Το Sotrovimab εγκρίθηκε με προσωρινή εντολή από τον «Health Canada» (στις 30 Ιουλίου 2021. Ενδείκνυται (https://covid-vaccine. canada.ca/info/pdf/sotrovimab-pm-en. pdf) για τη θεραπεία του ήπιου έως μέτριου COVID-19, σε ενήλικες και εφήβους (ηλικίας 12 ετών και άνω που ζυγίζουν τουλάχιστον 40 κιλά) οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για νοσηλεία ή/και θάνατο. Το Sotrovimab χορηγείται ως εφάπαξ ενδοφλέβια δόση των 500 mg που εγχέεται στη διάρκεια 1 ώρας.

AZD7442 Τελευταία Ενημέρωση: 25 Αυγούστου 2021 | 11:35 π.μ. Το AZD7442-ένα φάρμακο που συνδυάζει 2 μακράς δράσης αντισώματα (το tixagevimab [AZD8895] και το cilgavimab [AZD1061])-βρίσκεται σε κλινική ανάπτυξη τόσο για την

12 | Hellenic Medical Review

πρόληψη όσο και για τη θεραπεία της COVID-19 λοίμωξης. Η PROVENT (NCT04625725) είναι μια πολυκεντρική κλινική μελέτη φάσης ΙΙΙ, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο που αξιολογεί το AZD7442 ως μία προφυλακτική αγωγή πριν την έκθεση του ασθενούς στην COVID-19, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύθηκαν σε δελτίο τύπου στις 20 Αυγούστου 2021 (press release). Το AZD7442 χορηγήθηκε ως εφάπαξ δόση των 300 mg και συγκρίθηκε με το εικονικό φάρμακο σε 5.197 μη εμβολιασμένους ενήλικες ασθενείς τυχαιοποιημένους σε αναλογία 2: 1. Το κύριο αποτέλεσμα που αξιολογήθηκε ήταν η συχνότητα εμφάνισης συμπτωματικού COVID-19. Το AZD7442 μείωσε στατιστικά σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικού COVID19 κατά 77% (95% CI, 46 έως 90) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Το

CADTH συμπεριέλαβε αυτό το φάρμακο στο «Horizon Scan» που ολοκληρώθηκε τον Δεκέμβριο του 2020. Το CADTH σημειώνει ότι, πρέπει να δίνεται προσοχή στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων που αναφέρονται σε δελτία τύπου.

MOLNUPIRAVIR Τελευταία Ενημέρωση: 25 Αυγούστου 2021 | 11:30 π.μ. Το molnupiravir (EIDD-2801, MK-4482) είναι ένα αντι-ιικό φάρμακο, ευρέως φάσματος, με δράση κατά του σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου από κορονοϊό. Τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης κλινικής μελέτης φάσης ΙΙα, με εικονικό φάρμακο, δημοσιεύθηκαν σε προδημοσίευση τον Ιούνιο του 2021 (NCT04405570).

(NCT04405570). Συνολικά συμμετείχαν 204 ενήλικες ασθενείς σε 10 κέντρα στις ΗΠΑ, που δεν νοσηλεύ-

νουκλεϊκού οξέος, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια των αυτοαναφερόμενων συμπτωμάτων COVID-19 και την ασφάλεια. Το Molnupiravir βρίσκεται επί του παρόντος υπό εξέταση από τον «Health Canada». Στο σημείο αυτό να υπογραμμίσουμε ότι η κατασκευάστρια εταιρεία ζήτησε τον Οκτώβριο την έγκριση για επείγουσα χρήση του molnupiravir, αφού η κλινική μελέτη έδειξε ότι το φάρμακο μείωσε στο μισό τον κίνδυνο νοσηλείας ή θανάτου όταν χορηγηθεί σε άτομα υψηλού κινδύνου λίγο μετά από την μόλυνση τους από τον COVID-19.

ονταν σε νοσοκομεία, με επιβεβαιωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2 και εμφάνιση συμπτωμάτων εντός 7 ημερών. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν 1: 1 και έλαβαν 200 mg molnupiravir ή εικονικό φάρμακο, ή 3: 1 και έλαβαν molnupiravir (400 mg ή 800 mg) ή εικονικό φάρμακο, δύο φορές την ημέρα για 5 ημέρες. Το κύριο αποτέλεσμα που αξιολογήθηκε ήταν ο χρόνος για την κάθαρση του ιικού ριβονουκλεϊκού οξέος, ο οποίος μειώθηκε σημαντικά στους συμμετέχοντες που έλαβαν 800 mg molnupiravir (διάμεσος: 14.0 ημέρες [διάστημα εμπιστοσύνης 95%, 13.0 έως 14.0]), σε σύγκριση με εκείνους στους οποίους χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο (διάμεσος: 15,0 ημέρες [διάστημα εμπιστοσύνης 95%, 15,0 έως 27,0] · τιμή P-value = 0,013). Τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλάμβαναν τη μέτρηση της αλλαγής του ιικού ριβο-

ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: TOCILIZUMAB Τελευταία Ενημέρωση: 29 Ιουνίου 2021 | 13:00 μ.μ. Στις 24 Ιουνίου 2021 ο FDA (Food and Drug Administration) των Η.Π.Α. εξέδωσε άδεια χρήσης έκτακτης ανάγκης (emergency use authorization) για το tocilizumab για τη θεραπεία ενηλίκων και παιδιών (ηλικίας 2 ετών και άνω) που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο με COVID-19. Η έγκριση προορίζεται για όσους λαμβάνουν συστηματικά κορτικοστεροειδή και απαιτούν συμπληρωματικό οξυγόνο, μη επεμβατικό ή επεμβατικό μηχανικό αερισμό ή οξυγόνωση εξωσωματικής μεμβράνης. Το tocilizumab δεν έχει εγκριθεί στον Καναδά για τη θεραπεία της COVID-19. Η αποτελεσματικότητα του tocilizumab, σύμφωνα με τον οργανισμό αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας του Καναδά (CADTH), ποικίλει. Σε ορισμένες από τις κλινικές μελέτες το φάρμακο παρουσιάζει καλύτερα αποτελέσματα, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ σε άλλες η αποτελεσματικότητα του δεν παρουσιάζει διαφορές ή είναι χειρότερη, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Επίσης σε ορισμένες κλινικές μελέτες (αλλά όχι σε όλες) το φάρμακο φαίνεται να εμφανίζει αρκετές ανεπιθύμη-

τες ενέργειες, μερικές από τις οποίες είναι σοβαρές. Το CADTH καταλήγει ότι η θέση του tocilizumab στη θεραπεία των ασθενών με COVID-19 παραμένει ασαφής (για περισσότερες πληροφορίες βλέπε: (CADTH review on tocilizumab)

ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: CASIRIVIMAB-IMDEVIMAB Ο «Health Canada» ενέκρινε στις 9 Ιουνίου 2021 τον συνδυασμό των φαρμάκων casirivimab-imdevimab, αμφότερα μονοκλωνικά αντισώματα, για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας νόσου COVID-19, σε ενήλικες και εφήβους (ηλικίας 12 ετών και πάνω, βάρους τουλάχιστον 40 kg) που διατρέχουν υψηλό κίνδυνό να εισέλθουν στο νοσοκομείο η να πεθάνουν. Το casirivimab 1.200 mg και το imdevimab 1.200 mg χορηγούνται μαζί ως εφάπαξ ενδοφλέβια έγχυση. Προηγουμένως ο οργανισμός αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας του Καναδά (CADTH) είχε εκδώσει ανασκόπηση των στοιχείων (evidence review) πάνω στα οποία στηρίχτηκε η απόφασή του. ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: REGDANVIMAB (CT-P59) Το regdanvimab είναι ένα φάρμακο που ανήκει στην κατηγορία των μονοκλωνικών αντισωμάτων και είναι υπό εξέταση από τον «Health Canada». Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξέδωσε ανακοίνωση (advice ) τον Μάρτιο του 2021 με σύσταση να χρησιμοποιείται το φάρμακο για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με επιβεβαιωμένη COVID-19 λοίμωξη, που δεν χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο, και οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν βαριά. Τα προ-κλινικά δεδομένα (Pre-clinical data) έδειξαν ότι το regdanvimab έχει εξουδετερωτική ισχύ έναντι της εμφάνισης σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου από COVID-19, ή SARS-CoV-2, συμπεριλαμβανομέ-

Hellenic Medical Review | 13

EΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

νων των μεταλλάξεων του ιού της Νέας Υόρκης (B.1.526), της Νιγηρίας (B.1.525) και της Ινδίας (B .1.617). Δεν υπάρχουν ακόμα ολοκληρωμένες μελέτες ή δημοσιεύσεις, υπάρχει όμως μια σε εξέλιξη κλινική δοκιμή φάσης II/III (phase II/III clinical trial). Το CADTH συμπεριέλαβε αυτό το φάρμακο στο πρόγραμμα «Horizon Scan» που ολοκληρώθηκε τον Δεκέμβριο του 2020.

ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: LERONLIMAB Στις 23 Μαρτίου, στον Health Canada υποβλήθηκε αίτημα για το leronlimab σύμφωνα με την προσωρινή αίτηση της εταιρείας (interim order) για την COVID-19 και αυτή τη στιγμή το αίτημα βρίσκεται υπό εξέταση. Ο FDA των ΗΠΑ χορήγησε έγκριση, υπό το καθεστώς της έκτακτης ανάγκης για νέο φάρμακο (Emergency Investigational New Drug (EIND) status), για το leronlimab για την COVID-19. Τα αποτελέσματα κλινικής μελέτης σε 309 ενήλικες ασθενείς που εισήλθαν στο νοσοκομείο σε σοβαρή ή κρίσιμη κατάσταση που προκλήθηκε από την COVID- 19, ανακοινώθηκαν σε δελτίο τύπου στις 30 Μαρτίου 2021 και έδειξαν απόλυτη μείωση του κινδύνου θανάτου κατά 6,5% την 28η ημέρα για τους ασθενείς που έλαβαν leronlimab σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, πέραν άλλων θεραπειών για COVID-19 (P = 0,0319). Οι ασθενείς που έλαβαν μέρος στην μελέτη ελάμβαναν εβδομαδιαίες δόσεις 700 mg leronlimab, ή εικονικού φαρμάκου, υποδορίως. Σημείωση: Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία τυχόν προκαταρκτικών αποτελεσμάτων. ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΆ ΑΝΤΙΣΏΜΑΤΑ: VIR-7831 Στις 10 Μαρτίου 2021, εκδόθηκε δελτίο τύπου, στο οποίο περιγράφονταν τα προσωρινά αποτελέσματα του

14 | Hellenic Medical Review

VIR-7831, ως μονοθεραπεία για την έγκαιρη αντιμετώπιση της COVID19 λοίμωξης σε μη νοσοκομειακούς ασθενείς. Η κλινική μελέτη COMET-ICE είναι στη φάση III και είναι μία εν εξελίξει, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο πολυκεντρική μελέτη. Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν ενήλικες ασθενείς με επιβεβαιωμένη σοβαρή λοίμωξη κοροναϊού 2 (SARS-CoV-2) και με κορεσμό οξυγόνου 94% ή περισσότερο, που τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν είτε VIR-7831 είτε εικονικό φάρμακο (NCT04545060). Με βάση τα προσωρινά αποτελέσματα από 583 ασθενείς που παρουσίασαν μείωση κατά 85% στο τελικό σημείο (primary end point) που αφορά την εισαγωγή των ασθενών σε νοσοκομείο ή τον θάνατο μεταξύ των ασθενών στους οποίους χορηγήθηκε VIR-7831, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (P = 0,002), η ανεξάρτητη επιτροπή παρακολούθησης ασφάλειας δεδομένων συνιστά τη διακοπή της COMET- ICE. Σημείωση: Θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στην ερμηνεία τυχόν προκαταρκτικών αποτελεσμάτων.

Ο FDA ΧΟΡΗΓΗΣΕ ΕΞΟΥΣΙΟΔΌΤΗΣΗ ΈΚΤΑΚΤΗΣ ΑΝΆΓΚΗΣ (EMERGENCY USE AUTHORIZATION) ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΎ BAMLANIVIMAB ΚΑΙ ETESEVIMAB, ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ COVID-19 Στις 9 Φεβρουαρίου 2021 εγκρίθηκε υπό το καθεστώς Emergency Use Authorization, ο συνδυασμός 2 μονοκλωνικών αντισωμάτων για τη θεραπεία της «ήπιας έως μέτριας πάθησης από COVID-19, σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς (ηλικίας 12 ετών και άνω, βάρους τουλάχιστον 40 κιλών) με θετικά αποτελέσματα άμεσης δοκιμής ιού

SARS-CoV-2, και οι οποίοι διατρέχουν υψηλό κίνδυνο να νοσήσουν σοβαρά από COVID-19 ή / και να εισέλθουν σε νοσοκομείο.» Η επιτροπή βασίστηκε στα ευρήματα της τυχαιοποιημένης, ελεγχόμενης κλινικής μελέτης BLAZE-1 (NCT04427501). Η κλινική μελέτη έδειξε, ότι η θεραπεία με το συνδυασμό bamlanivimab και etesevimab, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντική μείωση του «primary end point», που αφορούσε σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο SARS-CoV-2, και ιικού φορτίου στις 11 ημέρες (μεταξύ - διαφορά ομάδας, .50,57, διάστημα εμπιστοσύνης 95%, .001,00 έως .10,14, P = 0,01). Πρέπει να σημειωθεί ότι η απόφαση της επιτροπής δεν επεκτείνεται σε ασθενείς που νοσηλεύονται ή χρειάζονται θεραπεία με οξυγόνο λόγω COVID-19. Στον Καναδά το bamlanivimab έχει εγκριθεί μόνο του, υπό όρους, για τη θεραπεία της ήπιας έως μέτριας αντιμετώπισης νόσου COVID-19.

Αιτήματα για έγκριση φαρμάκων, σχετικά με την πανδημία COVID-19, που υποβλήθηκαν στον «Health Canada»2 Η παρακάτω λίστα περιλαμβάνει όλα τα αιτήματα για εγκρίσεις φαρμάκων και εμβολίων που υποβλήθηκαν στον «Health Canada» (ημερ. δημοσίευσης 8 Ιουνίου 2021) και αφορούν την πανδημία COVID-19. Στη λίστα σημειώνεται επίσης η τρέχουσα κατάσταση κάθε αιτήματος.

2 https://www.canada.ca/en/ health-canada/services/drugshealth-products/covid19-industry/ drugs-vaccines-treatments/authorization/applications.html

Ημερομηνία παραλαβής της αίτησης

Αποτέλεσμα της αίτησης.

Ημερομηνία απόφασης.

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

1η - 10ου - 2020

Υπό όρους έγκριση

26 - 2ου - 2021

Regdanvimab

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

21 - 5ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

CytoDyn, Inc.

Leronlimab

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

23 - 3ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Dr Reddys Laboratories Ltd

Favipiravir

Συστημικά αντιϊκά, για ανθρώπινη χρήση.

18 - 12ου - 2020

Υπό εξέταση

n/a

Eli Lilly Canada Inc

Bamlanivimab (LY-CoV555)

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

12 10ου 2020

Υπό όρους έγκριση

20 - 11ου - 2020

Eli Lilly Canada Inc

Bamlanivimab (LY-CoV555) and etesevimab (LY-CoV016)

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

12 - 2ου -2021

Υπό εξέταση

n/a

Eli Lilly Canada Inc

Baricitinib*

Συστημικά αντιϊκά, για ανθρώπινη χρήση.

13 - 5ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Gilead Sciences Canada Inc

Remdesivir

Συστημικά αντιϊκά, για ανθρώπινη χρήση.

19 - 6ου - 2020

Υπό όρους έγκριση

27 - 7ου - 2020

GlaxoSmithKline Inc

Sotrovimab

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

1η - 4ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Hoffmann-La Roche Limited

Casirivimab and imdevimab

Άνοσοι οροί και ανοσοσφαιρίνες για ανθρώπινη χρήση.

24 - 2ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Janssen Inc

Ad26.COV2.S (recombinant)

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

30 - 11ου - 2020

Υπό όρους έγκριση

5 - 3ου - 2021

Medicago Inc

Coronavirus-like particle (CoVLP)

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

19 - 4ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

ModernaTX, Inc

mRNA-1273 SARS-CoV-2

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

12 - 10ου - 2020

Υπό όρους έγκριση

23 - 12ου - 2020

ModernaTX, Inc

mRNA-1273 SARS-CoV-2

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση – παιδιά ηλικίας 12 έως 17 ετών

4 - 6ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Novavax Inc.

NVX-CoV2373

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

29 - 1ου - 2021

Υπό εξέταση

n/a

Pendopharm Division of Colchicine* Pharmascience Inc

Φάρμακο κατά της ουρικής αρθρίτιδας, για ανθρώπινη χρήση

25 - 1ου - 2021

Αποσύρθηκε από τον ΚΑΚ**.

7 - 6ου - 2021

Pfizer Canada ULC/ BioNTech SE

Tozinameran (mRNA vaccine, BNT162b2)

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

9 - 10ου - 2020

Υπό όρους έγκριση

9 - 12ου - 2020

Pfizer Canada ULC/ BioNTech SE

Tozinameran (mRNA vaccine, BNT162b2)

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση – παιδιά ηλικίας 12 έως 15 ετών

16 - 4ου - 2021

‘Έγκριση υπό όρους και συνθήκες

5 - 5ου - 2021

Verity Pharmaceuticals Inc/Serum Institute of India (in partnership with AstraZeneca Canada Inc)

Adenovirus vaccine vector (ChAdOx1-S [recombinant])

Εμβόλια για ανθρώπινη χρήση

23 - 1ου - 2021

‘Έγκριση υπό όρους και συνθήκες

26 - 2ου - 2021

Ο Αιτών (Applicant)

Συστατικά (Φαρμακευτικά)

Θεραπευτική περιοχή

AstraZeneca Canada Inc

Adenovirus vaccine vector (ChAdOx1-S [recombinant])

Celltrion HealthCare Co Ltd

* Αυτό το προϊόν έχει εγκριθεί στον Καναδά για άλλες χρήσεις. ** Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας

Hellenic Medical Review | 15

ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

Εμβόλια και πορεία των εμβολιασμών Σύμφωνα με το «Our World in Data» το 45,6% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει λάβει τουλάχιστον μία δόση ενός εμβολίου COVID-19. Σε όλο τον κόσμο διανεμήθηκαν 6,31 δισ. δόσεις εμβολίων, ενώ διανέμονται σήμερα 26,19 εκατομμύρια δόσεις ημερησίως. Τέλος, και σύμφωνα πάντα με το έγκυρο και αξιόπιστο «Our World in Data», μόνο το 2,3% των ανθρώπων που ζουν σε χώρες χαμηλού εισοδήματος (low-income countries), έχει λάβει μία τουλάχιστον δόση ενός εμβολίου. ΤΗΣ ΝΕΛΛΗΣ ΚΑΨΗ

16 | Hellenic Medical Review

ΠΟΣΟΣΤΆ ΤΩΝ ΠΟΛΙΤΏΝ ΠΟΥ ΕΜΒΟΛΙΆΣΤΗΚΑΝ ΚΑΤΆ ΤΗΣ COVID-19 ΛΟΊΜΩΞΗΣ ΣΕ ΑΝΑΠΤΥΓΜΈΝΕΣ ΧΏΡΕΣ – ΧΏΡΕΣ ΥΨΗΛΟΎ ΕΙΣΟΔΉΜΑΤΟΣ

Τα αντίστοιχα ποσοστά σε χώρες της ανατολικής Ευρώπης φαίνονται στον πίνακα που ακολουθεί. Αξίζει να σημειώσουμε το χαμηλό σχετικά ποσοστό εμβολιασμένων της

Ρωσίας, με την έννοια ότι η συγκεκριμένη χώρα είναι από τις πρώτες που παρήγαγαν εμβόλιο για την αντιμετώπιση της Covid-19, ενώ είναι ταυτόχρονα παραγωγός χώρα εμβολίων.

ΠΟΣΟΣΤΆ ΤΩΝ ΠΟΛΙΤΏΝ ΠΟΥ ΕΜΒΟΛΙΆΣΤΗΚΑΝ ΚΑΤΆ ΤΗΣ COVID-19 ΣΕ ΧΏΡΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΤΟΛΙΚΉΣ ΕΥΡΏΠΗΣ

Hellenic Medical Review | 17

ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

Οι πίνακες του «Our World in Data» που ακολουθούν, δείχνουν το συνολικό αριθμό δόσεων εμβολίων που διανεμήθηκαν σε επιλεγμένες χώρες. Οι δόσεις έχουν μετρηθεί ως μονές δόσεις και γι’ αυτό μπορεί να μην ισοδυναμούν

με τον αριθμό των ανθρώπων που εμβολιάστηκαν, αφού ο συνολικός αριθμός εξαρτάται από το συγκεκριμένο δοσολογικό σχήμα του κάθε εμβολίου (π.χ. πολλοί άνθρωποι λαμβάνουν πολλαπλές δόσεις).

ΣΥΝΟΛΙΚΌΣ ΑΡΙΘΜΌΣ ΔΌΣΕΩΝ ΕΜΒΟΛΊΩΝ ΠΟΥ ΔΙΑΝΕΜΉΘΗΚΑΝ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΈΝΕΣ ΧΏΡΕΣ

ΣΥΝΟΛΙΚΌΣ ΑΡΙΘΜΌΣ ΔΌΣΕΩΝ ΕΜΒΟΛΊΩΝ ΠΟΥ ΔΙΑΝΕΜΉΘΗΚΑΝ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΈΝΕΣ ΧΏΡΕΣ

18 | Hellenic Medical Review

Οι επόμενοι 4 πίνακες παρουσιάζουν ενδιαφέρον, αφού δείχνουν τα ποσοστά των πολιτών που εμβολιάστηκαν ανά ηλικιακή κατηγορία. Τα στοιχεία είναι από τέσσερεις

επιλεγμένες χώρες, αφού όπως μας ενημερώνει το «Our World in Data», δεν υπάρχουν αντίστοιχα τα στοιχεία αυτά από όλες τις χώρες.

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΓΑΛΛΊΑ

Τελευταία ενημέρωση από Γαλλία 27 Αυγούστου 2021

Hellenic Medical Review | 19

ΕΠΙΚΑΙΡΟΤΗΤΑ

ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΙΤΑΛΊΑ

ΠΊΝΑΚΑΣ 3: ΠΟΡΤΟΓΑΛΊΑ

20 | Hellenic Medical Review

ΠΊΝΑΚΑΣ 4: ΔΑΝΊΑ

Αξίζει ίσως, να συγκρίνουμε τις ίδιες χώρες, που έχουν όμως διαφορετικά ποσοστά εμβολιασμένων ανάλογα με την ηλικία, με τις αντίστοιχες

εβδομαδιαίες εισαγωγές στα νοσοκομεία τους, εξαιτίας της Covid-19, τις αντίστοιχες χρονικές περιόδους.

ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΊΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΈΣ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΊΑ ΓΙΑ COVID-19 ΑΝΆ ΕΚΑΤ. ΠΛΗΘΥΣΜΟΎ

Weekly new hospital admissions for COVID-19 20,000

15,000

10,000

5,000

0

Mar 1, 2020

Aug 8, 2020

Nov 16, 2020

Feb 24, 2021

Sep 26, 2021

France Italy Denmark Portugal

Source: European CDC for EU countries, government sources for other countries – Last updated 5 October, 14:19 (London time) OurWorldInData.org/coronavirus • CC BY

Φαίνεται, «με την πρώτη ματιά», ότι οι δύο χώρες (Πορτογαλία και Δανία) που έχουν εμβολιάσει μεγαλύτερο ποσοστό πολιτών τους άνω των 60 ετών εγκαίρως, να

παρουσιάζουν καλύτερη εικόνα, σε σύγκριση με τις άλλες δύο χώρες (Γαλλία και Ιταλία), που έχουν μεγαλύτερο ποσοστό ανεμβολίαστων στις μεγαλύτερες ηλικίες (>60).

Hellenic Medical Review | 21

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Γιώργος Χρούσος: 80% των επισκέψεων σε γιατρούς ΠΦΥ αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα Κορυφαίες προκλήσεις της ιατρικής επιστήμης και των συστημάτων υγείας αποτελούν η αντιμετώπιση του χρόνιου στρες και ο έλεγχος των «χρονίων μη μεταδιδόμενων νοσημάτων», τονίζει σε συνέντευξή του στο Hellenic Medical Review ο Γεώργιος Π. Χρούσος, Ομότιμος Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθυντής στο Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας, Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας.

22 | Hellenic Medical Review

Τι μας «κληροδοτεί» η πανδημία Covid19 όσον αφορά την υγεία μας και πόσο χρόνο πιστεύετε ότι θα μας πάρει ως κοινωνία να αναστρέψουμε ενδεχόμενες βλάβες; H πανδημία ήταν μια τραγωδία για την ανθρωπότητα, καθώς υπέφεραν και υποφέρουν πολλοί και χάθηκαν εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές, όμως, υπήρξαν και «παράπλευρα οφέλη». Η πανδημία μας έκανε να μείνουμε στα σπίτια μας και να σκεφτούμε, να γυρίσουμε πάλι στο «γνώθι σαυτόν» και στις διαχρονικές αξίες που διέπουν τη ζωή και την υγεία. Επιπλέον, η πανδημία είναι και ένα «μάθημα» που θα μας οδηγήσει να φτιάξουμε σε όλο τον πλανήτη περιφερειακά κέντρα επιδημιολογικής επιτήρησης, έτσι ώστε στην περίπτωση που εμφανίζεται ένα νέο βακτήριο ή ιός, θα το σταματούν εν τη γενέσει του, πριν μεταδοθεί σε ευρεία κλίμακα. Αυτό το πέτυχε ήδη με τους ιούς Έμπολα, Ζίκα, SARS1 και MERS, και μπορεί να το επιτύχει και με άλλα μικρόβια στο μέλλον. Οι ιοί δεν είναι ξένοι από εμάς, είναι «κομμάτια ζωής». Το 50%-60% του ανθρώπινου γονιδιώματος αποτελείται από ρετροϊούς και άλλους RNA ιούς, όπως ο HIV ή ο SARS-Cov-2, αντίστοιχα, οι οποίοι έχουν ενσωματωθεί στο DNA των κυττάρων μας κατά την εξέλιξή μας. Από αυτούς, περίπου 20.000 έχουν την

ικανότητα να μετακινούνται από το ένα τμήμα του DNA σε άλλο και λέγονται «ρετρο-τρανσποζόνια». Το ιογενές DNA έχει παραμείνει μέσα στα κύτταρά μας γιατί έχει επιταχύνει και βελτιώσει τη γενετική μας προσαρμογή στο περιβάλλον. Προφανώς έχει αποβεί θετικό για την επιβίωσή μας ως είδος, προκαλώντας μέσω μετακινήσεων στο γονιδίωμά μας ωφέλιμες γενετικές αλλαγές που αλλιώς δεν θα ελάμβαναν χώρα. Σήμερα, τα περίπου 8 δισεκατομμύρια άτομα που ζούν στον πλανήτη μας δίνουν σε ένα παθογόνο μικρόβιο την ικανότητα να γίνει «έξυπνο», δεδομένου ότι έχει τεράστια περιθώρια να μεταλλαχτεί μέσα σε τόσα δισεκατομμύρια γονιδιώματα. Ειδικά στα ανοσοκατασταλμένα άτομα, που ο ιός παραμένει περισσότερο χρόνο μέσα στον οργανισμό, υπάρχουν ακόμη μεγαλύτερες ευκαιρίες για ένα ιό να μεταλλαχθεί και να γίνει πιο μεταδοτικός ή/και παθογόνος.

ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

Βλέπουμε τα συστήματα υγείας να έχουν εστιάσει την προσοχή τους στη μάχη απέναντι σε δύο μεταδιδόμενα νοσήματα, την Covid-19 λοίμωξη και την επικείμενη επανάκαμψη της γρίπης, ωστόσο την ίδια στιγμή τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα συνεχίζουν το καταστροφικό τους έργο. Όντως, φέτος αναμένουμε επανάκαμψη του ιού της γρίπης, που πέρυσι δεν πρόλαβε να διαδοθεί και να μεταλλαχθεί. Ακόμα δεν ξέρουμε ποιο στέλεχος θα επικρατήσει, ούτε εάν θα λειτουργήσει ανταγωνιστικά ή συνεργιστικά με τον SARS-CoV2. Αυτό που φοβόμαστε είναι μήπως έχουμε περιστατικά με διπλή λοίμωξη, δηλαδή γρίπη μαζί με Covid-19. Αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε σοβαρότερη νοσηρότητα και μεγαλύτερη θνησιμότητα. Η μόνη ασφαλής λύση είναι ο εμβολιασμός όλων μας, τόσο κατά της γρίπης, όσο και κατά της Covid-19 λοίμωξης, έτσι ώστε να αποφύγουμε τα χειρότερα. Ωστόσο, σημειώνω ότι είναι τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα αυτά μου μας σκοτώνουν σήμερα: παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση,

Hellenic Medical Review | 23

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

καρδιαγγειακά νοσήματα, αυτοάνοσες διαταραχές, κά, που δημιουργούν σοβαρή φθορά στον οργανισμό και βλάβες στην υγεία. Επιπλέον, είναι αυτά είναι που μας έκαναν και εξακολουθούν να μας κάνουν πιο ευάλωτους στην πανδημία COVID-19, αυξάνοντας τις πιθανότητες σοβαρής νόσησης ή και θανάτου.

Χρόνιο στρες: Ποια η λειτουργία και συμβολή του στην εκδήλωση παθήσεων; Το χρόνιο στρες οδηγεί αργά αλλά σταθερά στα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα. Δημιουργεί παρατεταμένη αύξηση της κορτιζόλης, ενώ ταυτόχρονα προκαλεί συστηματική φλεγμονή μικρής έντασης αλλά συνεχούς παρουσίας, η οποία αντί να μας βοηθάει, μας βλάπτει, καταστρέφοντας τους ιστούς μας, ενώ αδυνατεί να μας προστατεύσει ανοσολογικά από λοιμώξεις και καρκίνους, ως όφειλε. Γι’ αυτό και την ονομάζουμε «παρα-φλεγμονή», δηλ. μια διαδικασία που μοιάζει με φλεγμονή χωρίς όμως να έχει τις πρέπουσες φυσιολογικές προστατευτικές και επουλωτικές ιδιότητες. Ποια η σχέση της της κορτιζόλης με το ανθρώπινο γονιδίωμα και ποιους μηχανισμούς πυροδοτεί; Η λειτουργία ενός στα πέντε γονίδια του ανθρώπου επηρεάζεται από την κορτιζόλη είτε με διέγερση είτε με καταστολή. Η χρό-

24 | Hellenic Medical Review

νια παρουσία αυξημένης κορτιζόλης στον οργανισμό δημιουργεί πολλά προβλήματα μέσω της αλλαγής στη λειτουργία αυτών των γονιδίων. Υπό κανονικές συνθήκες, η κορτιζόλη, που είναι μια γενικά καταβολική ορμόνη που παράγεται με κιρκάδιο, δηλ.

24-ωρο, ρυθμό, αρχίζει να εκκρίνεται γύρω στις 4.00 το πρωί, φτάνει «οροφή» γύρω στις 8.00, και μετά σιγά-σιγά πέφτει κατά τη διάρκεια του πρωινού. Ανεβαίνει και πάλι λίγο με το μεσημεριανό γεύμα, ενώ στη συνέχεια, κατεβαίνει σε επίπεδα χαμηλά έως μη ανιχνεύσιμα, μέχρι το επόμενο πρωί. Τις βραδινές και νυκτερινές ώρες που η κορτιζόλη είναι πολύ χαμηλή ή μη ανιχνεύσιμη στο αίμα και τους ιστούς, γίνεται η επιδιόρθωση των κυττάρων και οργάνων του σώματος, μια διαδικασία αναβολική, που παρεμποδίζεται από την κορτιζόλη, αν η τελευταία είναι αυξημένη λόγω στρες. Ο άνθρωπος είναι ημερόβιο όν, που φυσιολογικά δραστηριοποιείται και αναπαύεται σύμφωνα με τον κύκλο που ορίζει το φως του ήλιου. Όμως, επειδή ο σύγχρονος τρόπος ζωής έχει παρατείνει ή/ και αλλάξει εντελώς τα διαστήματα του φωτός και του σκότους και της δραστηριότητας και ανάπαυσης του 24-ώρου, αν το βράδυ και τη νύχτα δεν ελαττωθεί η κορτιζόλη, όπως η φυσιολογία το απαιτεί, εμποδίζεται ο οργανισμός να κάνει τις απαραίτητες διορθώσεις στους ιστούς. Αυτό σημαίνει προοδευτική, αρνητική, βλαπτική αλλαγή της βάρους και σύστασης του σώματος, του μεταβολισμού, της ανοσίας, και σχεδόν όλων των άλλων λειτουργιών του οργανισμού. Στα άτομα που έχουν μόνιμη και επαναλαμβανόμενη νυχτερινή εργασία, ο οργανισμός αυτορυθμίζεται όσον αφορά την έκκριση της κορτιζόλης και άλλων ορμονών, μετατοπίζοντας ανάλογα τον κιρκάδιο ρυθμό, μη προκαλώντας ζημιά. Πρόβλημα δημιουργείται, όμως, όταν άτομα αλλάζουν συχνά ωράρια εργασίας, εναλλάσσοντας ημερήσια και νυχτερινά καθήκοντα, όπως, πχ. οι γιατροί και οι νοσηλευτές, καθώς και άλλο υγειονομικό προσωπικό, που κάνουν εφημερίες. Αυτά τα άτομα, με το χρόνο, αναπτύσσουν τα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα. Επί-

σης, στο σύγχρονο ρυθμό ζωής, οι σημερινοί άνθρωποι πολλές φορές μέσα στην ίδια εβδομάδα αλλάζουν συνήθειες και ώρες ύπνου και γευμάτων, άλλοτε ξενυχτώντας και άλλοτε όχι, καταλήγοντας σε αυτό που λέμε «κοινωνικό jet lag», μια από τις κυριότερες μορφές χρόνιου στρες που επηρεάζουν αρνητικά τη σύγχρονη κοινωνία. Συνεπώς, το χρόνιο στρες δημιουργεί σταδιακά και προοδευτικά εκφύλιση των ιστών του οργανισμού, με απώλεια οστικής και μυϊκής μάζας, και εναπόθεση λίπους στην κοιλιακή χώρα, που με τη σειρά του χαρακτηρίζεται από υπερέκκριση κυτοκινών, δηλ. φλεγμονωδών ορμονών, και άλλων ανοσολογικών μεσολαβητών, που βλάπτουν το ήπαρ και όλους τους άλλους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένων των αγγείων, προκαλώντας τελικά αθηροσκλήρωση και καρδιαγγειακά νοσήματα.

Υπάρχουν σύγχρονες θεραπείες για το μεταβολικό σύνδρομο; Έχουμε θεραπείες, όμως η πλέον σημαντική είναι η Ιπποκρατική παραίνεση, που προϋποθέτει αλλαγή του τρόπου ζωής: σωστή διατροφή, μέτρια άσκηση, σωστός και επαρκής ύπνος, και χρονική κανονικότητα γευμάτων και ύπνου, έτσι ώστε ο οργανισμός να είναι συντονισμένος με τη φύση. Φυσικά, είναι κεντρικής σημασίας η σωστή διαχείριση του στρες έτσι ώστε να βρίσκει την ευκαιρία ο εγκέφαλος και οι άλλοι ιστοί να επιδιορθώνουν τις καθημερινές φθορές. Πρέπει δηλ. να εφαρμόζουμε τις οδηγίες και συστάσεις της Ιατρικής του Τρόπου Ζωής που στα Αγγλικά ονομάζεται Lifestyle Medicine. Με ποιον τρόπο θα πρέπει να λειτουργήσει ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας, ώστε να διαγνώσει εγκαίρως περιπτώσεις με χρόνιο στρες και να κατευθύνει καταλλήλως τον ασθενή; Έχει τα εφόδια να κάνει μια συνολική εκτίμηση; Υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες και «αλγόριθμοι» ή άλλα εργαλεία, παρόμοια με αυτά που χρησιμοποιούνται στην αξιολόγηση των καρδιαγγειακών κινδύνων;

Όλα τα παραπάνω που αναφέρατε υπάρχουν, πρέπει όμως ο γιατρός της πρωτοβάθμιας να τα έχει μελετήσει και αντιληφθεί σε βάθος και να τα έχει ενστερνιστεί. Σήμερα γνωρίζουμε ότι περίπου 80% των επισκέψεων σε γενικούς γιατρούς η παθολόγους αφορούν ψυχοσωματικά νοσήματα, δηλαδή στην ουσία συμπτώματα σωματοποίησης του στρες και της συμπαρομαρτούσας «παρα-φλεγμονής», που ονομάζονται «μη-ειδικά», ή «λειτουργικά» ή «μη-ιατρικά ερμηνευόμενα» συμπτώματα (Medically Unexplained Symptoms ή MUS). Ο σωστός όρος για αυτά είναι απλά: «συμπτώματα χρόνιου στρες και φλεγμονής». Αυτά περιλαμβάνουν μια σειρά από παράπονα, όπως κόπωση, υπνηλία, αγχώδη και καταθλιπτικά συναισθήματα, αϋπνία, ζαλάδες, ναυτία, βαρυστομαχιά, αίσθημα κακουχίας, κά. Το πρώτο που θα πρέπει να κάνει ένας γιατρός της πρωτοβάθμιας φροντίδας σήμερα είναι να πάρει ένα καλό, «ολιστικό» ιστορικό, και, φυσικά, να εξετάσει και να μετρήσει το ύψος και το βάρος του ασθενή που τον επισκέπτεται. Από αυτή την απλή διαδικασία, ο γιατρός μπορεί να αντιληφθεί πολλά: Τα άτομα με χρόνιο στρες έχουν «συμπτώματα χρονίου στρες και φλεγμονής» και συχνά αυξημένο «δείκτη μάζας σώματος», που συνήθως σημαίνει αυξημένο σωματικό

Hellenic Medical Review | 25

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

λίπος, με συσσώρευση λιπώδους ιστού στα σπλάχνα, ελαττωμένη μυϊκή μάζα, και, συχνά, οστεοπενία ή οστεοπόρωση. Τα παραπάνω συνοδεύονται συνήθως από τα κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα του μεταβολικού συνδρόμου. Σημειώνω όμως εδώ ότι ένας φυσιολογικός δείκτης μάζας σώματος δεν αποκλείει το παραπάνω σύνδρομο χρόνιου στρες και φλεγμονής, με όλα τα κλινικο-εργαστηριακά του παρεπόμενα. Σε αυτή την περίπτωση χρησιμοποιείται ο αδόκιμος όρος «παράδοξη παχυσαρκία». Ο γιατρός, στη συνέχεια, πρέπει να εξηγήσει λεπτομερώς στον ασθενή την κατάστασή του και να τον βοηθήσει να υιοθετήσει έναν υγιεινό τρόπο ζωής. Πολύ πιθανόν να χρειαστεί η βοήθεια ψυχολόγων και άλλων ειδικών, όπως διατροφολόγων, γυμναστών, κλπ., και επισταμένη γνωστική και συμπεριφορική θεραπεία με καθοδήγηση στην διαχείριση του στρες, και πολύ συχνή και ενδελεχή παρακολούθηση.

26 | Hellenic Medical Review

Η έλλειψη συνεχιζόμενης πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας έχει ως αποτέλεσμα τα άτομα να μην επισκέπτονται σε τακτική βάση τον γιατρό, αλλά μόνο όταν έχουν ήδη νοσήσει. Συνεπώς, πώς θα μπορούσε να υπάρξει πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση, ακόμα και επανεξέταση για τυχόν υποτροπές νόσου, όταν δεν υπάρχει αυτή η συνέχεια στη φροντίδα; Υπάρχουν προτάσεις; H πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και η έμφαση στην πρόληψη και τον τρόπο ζωής είναι πάρα πολύ βασικά για όλα τα προβλήματα υγείας ενός πληθυσμού, και εκεί πρέπει να δώσει βάρος μια κυβέρνηση. Έτσι θα έχει μια χώρα υγιείς πολίτες και λελογισμένη και οικονομική χρήση υγειονομικών πόρων. Στη χώρα μας, η προληπτική ιατρική ήδη γίνεται πιο αποτελεσματικά στην πρώτη παιδική ηλικία από τους παιδιάτρους, αλλά προοδευτικά φθίνει με τα χρόνια, και κυριολεκτικά εξαφανίζεται στους νέους. Γι’ αυτό θεωρώ ότι η παιδιατρική φροντίδα θα πρέπει να διαρκεί μέχρι τα 21 χρόνια, έτσι ώστε να υπάρχει συνέχεια και ομαλή μετάβαση στους ιατρούς της πρωτοβάθμιας υγείας ενηλίκων. Επίσης, όλοι οι ενήλικες θα πρέπει τουλάχιστον μια φορά το χρόνο να εξετάζονται προληπτικά και να πραγματοποιούν περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις, αν αυτό θεωρείται αναγκαίο από τους θεράποντες ιατρούς. Η απουσία πρόληψης στους ενηλίκους της χώρας μας διαφαίνεται και από το γεγονός ότι τα άτομα μεγάλης ηλικίας δεν κάνουν ούτε τα βασικά εμβόλια που χρειάζονται, δηλαδή αυτά της γρίπης, του πνευμονιόκοκκου και του έρπητα ζωστήρα. Η πρόληψη και η στροφή προς έναν υγιεινό και συμβατό με τη φύση τρόπο ζωής είναι το κύριο όπλο μας ως κοινωνία απέναντι στα χρόνια μη μεταδιδόμενα νοσήματα, που στην ουσία είναι και η πρωταρχική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας της χώρας μας. Όλα τα συστήματα υγείας πρέπει εκεί, κατ’ αρχήν, να επικεντρώνουν τις προσπάθειές τους, έτσι ώστε να έχουμε ψυχοσωματικά υγιείς πολίτες και κοινωνίες, με ότι αυτό συνεπάγεται.

ΥΠΟ ΤΗΝ ΑΙΓΙΔΑ

ΜΙΑ ΔΕΚΑΕΤΙΑ ΔΙΕΚΔΙΚΗΣΕΩΝ

Το Όραμα, οι Προκλήσεις και τα Επόμενα Βήματα Το Πανελλήνιο Συνέδριο Ασθενών, ο πρώτος και μεγαλύτερος θεσμός διαβούλευσης των Συλλόγων Ασθενών της χώρας συμπληρώνει φέτος 10 χρόνια παρουσίας ως σημείο αναφοράς στο δημόσιο διάλογο για την υγεία. Υπό τον τίτλο «Μία Δεκαετία Διεκδικήσεων: Το Όραμα, Οι Προκλήσεις και τα Επόμενα Βήματα», το 10ο επετειακό Πανελλήνιο Συνέδριο Ασθενών επιστρέφει φέτος στις 1011 Νοεμβρίου 2021 σε υβριδική μορφή για να αναδείξει την ανάγκη αλλά και την αξία της συμμετοχικότητας της Κοινωνίας των Πολιτών στις διαδικασίες λήψεις αποφάσεων. Οι εργασίες θα λάβουν μέρος στο ξενοδοχείο Divani Caravel (Αίθουσα Μακεδονία), ενώ το συνέδριο θα αναμεταδοθεί και ψηφιακά μέσω youtube.

10 &11 2021 ΝΟΕΜΒΡΙΟΥ

Divani Caravel Hotel (Αίθουσα Μακεδονία) Live Online -HYBRID

Ενότητες Συνεδρίου 1η Ενότητα: Το Όραμα, οι Προκλήσεις και τα Επόμενα Βήματα για τη συμμετοχή των ασθενών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων 2η Ενότητα: Αναδιάρθρωση του Ε.Σ.Υ. - Η επόμενη ημέρα 3η Ενότητα: Καινοτομία ως εφαλτήριο για τη βιωσιμότητα του Ε.Σ.Υ.

4η Ενότητα: Η Πρόκληση του Ψηφιακού Μετασχηματισμού Υγείας

[Σημειώνεται ότι στους φυσικούς χώρους του συνεδρίου, εφαρμόζονται τα υγειονομικά πρωτόκολλα και κανονισμοί που προβλέπονται για τον Covid19 σε όλες τις παρεχόμενες υπηρεσίες].

Media Partner

Χορηγός

www.patientsinpower.gr Γενικές πληροφορίες: Φωτεινή Μαραγκού, Τ: 210 32 23 300, E: fmaragkou@greekpatient.gr

Χορηγός Επικοινωνίας

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Μειώνοντας τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Νεότερες εξελίξεις γύρω από τη συνταγογράφηση στατινών

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ ΕΠΙΜΈΛΕΙΑ: ΓΙΏΡΓΟΣ ΣΟΎΛΗΣ

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι, σύμφωνα με το κείμενο ομοφωνία - consensus των ειδικών της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας, που δημοσιεύτηκε στο τεύχος της Ελληνικής Καρδιολογικής Επιθεώρησης (ΕΚΕ) του Ιουλίου – Αυγούστου 2016, «η αθηροσκλήρωση είναι πολυπαραγοντική νόσος και οι προδιαθεσικοί παράγοντες που προκαλούν την εμφάνισή της (κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία) είναι πολύ συχνά κοινοί με αυτούς που συμβάλλουν στη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας».

Εισαγωγή

Η αθηροσκλήρωση είναι μια χρόνια εξελικτική διαδικασία που μπορεί να προσβάλει όλες τις αρτηρίες του ανθρώπινου οργανισμού. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση αθηρωματικών πλακών στο εσωτερικό των αρτηριών που οδηγεί προοδευτικά σε στένωσή τους. Η διαδικασία αυτή μπορεί να καταλήξει στην εμφάνιση οξέων συμβάντων, που προκαλούνται από τη ρήξη ή τη διάβρωση της αθηρωματικής πλάκας, με επακόλουθο την εμφάνιση θρόμβωσης και την αιφνίδια, πλήρη ή μερική, απόφραξη της αρτηρίας. Ένα τέτοιο συμβάν οδηγεί σε οξεία ισχαιμία του αντίστοιχου οργάνου και την εμφάνιση της ανάλογης κλινικής εικόνας, συμπεριλαμβανομένης εκείνης του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η χοληστερίνη είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική κυτταρική και σωματική λειτουργία. Θεωρείται όμως ότι τα πολύ υψηλά επίπεδά της μπορεί να οδηγήσουν στη δημιουργία αθηρωματικών πλακών (αθηρωμάτωση). Η μείωση των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα θεωρείται ως μία σημαντική παρέμβαση που δύναται να συμβάλλει αποφασιστικά στην αποφυγή δημιουργίας αθηρωματικών πλακών και κατά συνέπεια

28 | Hellenic Medical Review

να βοηθήσει στη μείωση του συνολικού κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ενός ασθενούς και οι αποφάσεις για θεραπευτικές παρεμβάσεις βασίζονται σε αυτή ακριβώς τη διαπίστωση. Θα πρέπει επίσης να σημειώσουμε ότι είναι πιθανό να εμφανιστεί καρδιακή προσβολή χωρίς αυξημένη χοληστερίνη αίματος, αλλά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, μια καρδιακή προσβολή έπεται της ανάπτυξης αθηρωματικών πλακών. Σημειώνουμε και πάλι ότι οι αθηρωματικές πλάκες μπορούν να αναπτυχθούν ακόμα και όταν τα επίπεδα χοληστερίνης είναι χαμηλά. Τα αυξημένα επίπεδα χοληστερίνης είναι ο συχνότερος λόγος θεραπείας με στατίνες, μια ομάδα φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τη μείωση των λιπιδίων στο αίμα, προλαμβάνοντας την ανάπτυξη των αθηρωματικών πλακών και συμβάλλοντας αποφασιστικά στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων. Στο κείμενο που ακολουθεί θα προσπαθήσουμε να σας ενημερώσουμε για τις νεότερες εξελίξεις γύρω από τη συνταγογράφηση των στατινών και κάτω από ποιες συνθήκες αυτές πρέπει να συνταγογραφούνται. Ο βασικός όγκος των πληροφοριών που σας παραθέτουμε βασίζεται στην

ανασκόπηση του BPACnz 1 με τίτλο «Prescribing statins to reduce cardiovascular risk» (Συνταγογραφώντας στατίνες για να μειώσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο).

Αντιμετώπιση του συνολικού κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων Πρόσφατα, υπήρξαν αλλαγές όσο αφορά την προσέγγιση εκείνη που στοχεύει στη μείωση του συνολικού κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου (CVD) ενός ασθενούς. Αλλαγές που βασίζονται όχι μόνο στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας, αλλά και άλλων παραγόντων που συνδέονται με τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου.

1 The Best Practice Advocacy Centre New Zealand (bpacnz) is an independent, notfor-profit organisation. Its role is to deliver educational and continuing professional development programmes to medical practitioners and other health professional groups throughout New Zealand. bpacnz advocates for best practice in healthcare treatments and investigations across a wide range of health service delivery areas, and it is recognised nationally and internationally for its expertise and innovation. https://bpac.org.nz/

Στη Νέα Ζηλανδία, το Υπουργείο Υγείας εξέδωσε, τον Φεβρουάριο του 2018, οδηγίες που αφορούν την αξιολόγηση και διαχείριση κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD), για άτομα ηλικίας 30 έως 74 ετών χωρίς προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο (CVD). Οι οδηγίες αυτές βασίστηκαν στην μελέτη PREDICT που διεξήχθη στη Νέα Ζηλανδία. Θεωρούμε σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι, στη μελέτη αυτή (PREDICT), που χρηματοδοτήθηκε αποκλειστικά από το Υπουργείο Υγείας της Νέας Ζηλανδίας, συμμετείχαν 400.728 άτομα, ηλικίας 30-74 ετών. Από αυτούς 175.283 ήταν γυναίκες και 225.445 ήταν άνδρες. Η μελέτη διήρκεσε από τον Αύγουστο του 2002 έως και το Δεκέμβριο του 2015. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς:

⊲ Που είχαν καρδιαγγειακή νόσο ⊲ Που είχαν διαβήτη με νεφρική νόσο ή eGFR <30 ml/min/1.73m2 ⊲ Που είχαν καρδιακή ανεπάρκεια ή ελάμβαναν διουρητικά της αγκύλης 2 https://www.health.govt.nz/system/files/ documents/publications/cardiovascular-disease-risk-assessment-management-primary-care-feb18-v4_0.pdf

Σύμφωνα με τις πρόσφατες ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες, «οι δυσλιπιδαιμίες αποτελούν μείζονα παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της καρδιαγγειακής νόσου. Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση των δυσλιπιδαιμιών μειώνουν σημαντικά την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα».

Hellenic Medical Review | 29

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Είναι επίσης σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι στις οδηγίες που δημοσιεύτηκαν προτείνεται η εκτίμηση του πενταετούς κινδύνου (αντί του 10ετούς κινδύνου που χρησιμοποιείται σε πολλές άλλες χώρες). Ο λόγος για αυτή τη διαφοροποίηση βασίστηκε κυρίως στο γεγονός ότι:

⊲ Οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με φάρμακα που χορηγούνται για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου (CVD), βασίζονται σε μελέτες διάρκειας 5 ετών ή και λιγότερο. ⊲ Τόσο ο κίνδυνος όσο και η διαχείριση κινδύνων μπορούν να αλλάξουν σημαντικά σε διάστημα 10 ετών και ως εκ’ τούτου η πρόβλεψη κινδύνου 10ετίας είναι πιθανό να έχει λιγότερο νόημα στην πράξη, σε σύγκριση με την αντίστοιχη πρόβλεψη κινδύνου > της 5ετίας που προτείνεται.

Όπως ενημερώνει το BPACNZ, όσοι αναζητούν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με συγκεκριμένες υπό-ομάδες ασθενών μπορούν να απευθυνθούν στο «CVD Consensus Statement Updates – Heart Foundation» που είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα που ακολουθεί: www. heartfoundation.org.nz/ professionals/healthprofessionals/cvd-consensussummary

Με βάση αυτή τη μελέτη δημιουργήθηκαν «Εξισώσεις Πρόληψης» του καρδιαγγειακού κινδύνου στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας για άνδρες και γυναίκες ηλικίας 30-74 ετών, καθώς και αντίστοιχες χωριστές εξισώσεις που χρησιμοποιούνται για άτομα με ή χωρίς διαβήτη. Οι συστάσεις που απευθύνονται σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τον βαθμό καρδιαγγειακού κινδύνου που παρουσιάζουν, αφορούν αλλαγές στον τρόπο ζωής οι οποίες περιλαμβάνουν υγιεινή διατροφή, τακτική άσκηση, διαχείριση βάρους, περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ και διακοπή του καπνίσματος. Για ασθενείς με κίνδυνο CVD πέντε ετών ≥ 15%, συνιστώνται φάρμακα μείωσης των λιπιδίων και μείωσης της αρτηριακής πίεσης, καθώς ο καρδιαγγειακός τους κίνδυνος θεωρείται ισοδύναμος με τον κίνδυνο για άτομα που έχουν προηγουμένως εμφανίσει CVD. Σε ορισμένες ομάδες ατόμων θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η δυνατότητα χορήγησης ασπιρίνης. Κρίνεται λοιπόν απαραίτητο, πριν ληφθούν αποφάσεις για τη χορήγηση

30 | Hellenic Medical Review

φαρμάκων, να γίνεται αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου στους ασθενείς μέσω ενός «εργαλείου» αξιολόγησης. Σε πολλές περιπτώσεις ο θεράπων γιατρός θα πρέπει να καθοδηγήσει έναν ασθενή στο να κατανοήσει την εικόνα του κινδύνου του και να τον βοηθήσει να κατανοήσει και τις επιπτώσεις από ένα συμβάν, όπως για παράδειγμα, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο.

Συνταγογράφηση στατινών με στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός δεδομένων που υποστηρίζει τη χορήγηση στατινών, τόσο για την πρωτογενή όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη της CVD. Ωστόσο, υπάρχει ακόμη συζήτηση, μέσα από την ιατρική βιβλιογραφία, σχετικά με τη χορήγηση στατινών, για την πρωτογενή πρόληψη, σε άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών, κυρίως λόγω της έλλειψης ποιοτικών στοιχείων, όπως για παράδειγμα αναφέρεται στη μετά-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο Lancet το Φεβρουάριο του 20193 , στην περίληψη της οποίας αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: «Η θεραπεία με στατίνες έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τα αγγειακά συμβάματα και την αντίστοιχη θνησιμότητα σε ένα ευρύ φάσμα ατόμων, αλλά υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της χορήγησης αυτών των φαρμάκων στους ηλικιωμένους».

ΠΌΤΕ ΘΑ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΧΟΡΗΓΕΊΤΑΙ ΜΊΑ ΣΤΑΤΊΝΗ;

Σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις στην Νέα Ζηλανδία, που αφορούν τη διαχείριση της υπερλιπιδαιμίας, η απόφαση για την χορήγηση μίας στατίνης θα πρέπει να καθορίζεται από το επίπεδο καρδιαγγειακού κινδύνου του ασθενούς, πλην ορισμένων εξαιρέσεων, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση που ο λόγος TC/HDL-C είναι ≥ 8:1 3 DOI: https://doi.org/10.1016/S01406736(18)31942-1

Σύμφωνα λοιπόν με αυτές τις οδηγίες:

ΔΕΝ ΣΥΝΊΣΤΑΤΑΙ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΉ ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΌ ΚΊΝΔΥΝΟ (< 5%) Πράγματι σε αυτή την κατηγορία ασθενών δεν συνιστάται χορήγηση υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, ενώ οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να κάνουν αλλαγές και παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής τους. ΣΥΝΊΣΤΑΤΑΙ ΝΑ ΣΥΖΗΤΕΊΤΑΙ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΕΝΔΙΆΜΕΣΟ ΚΊΝΔΥΝΟ (5–15%) Η ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΉΣ ΑΓΩΓΉΣ Τα οφέλη και τους κινδύνους από την χορήγηση υπολιπιδαιμικής αγωγής θα πρέπει να συζητούνται με τους ασθενείς που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία, έτσι ώστε να επιτευχθεί μία εξατομικευμένη θεραπευτική αγωγή που θα αφορά την έναρξη της φάρμακο-θεραπείας. Ωστόσο, τα οφέλη από τη φαρμακευτική αγωγή, σε αυτή την κατηγορία των ασθενών, αντισταθμίζουν τους κινδύνους. ΣΥΝΊΣΤΑΤΑΙ Η ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΉΣ ΑΓΩΓΉΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΌ ΚΊΝΔΥΝΟ ≥ 15%, Η ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΥΠΟΣΤΕΊ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΌ ΣΥΜΒΆΝ Σε όλους τους ασθενείς με υπάρχον CVD, ή σε ασθενείς με καρδιαγγειακό κίνδυνο ≥ 15% θα πρέπει να χορηγείται υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή, που να συνοδεύεται από τις αναγκαίες παρεμβάσεις για αλλαγή στον τρόπο ζωής τους. ΣΥΝΊΣΤΑΤΑΙ Η ΧΟΡΉΓΗΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΉΣ ΑΓΩΓΉΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΊΣ ΜΕ ΛΌΓΟ TC/HDL-C ≥ 8, ΑΝΕΞΆΡΤΗΤΑ ΑΠΌ ΤΟ ΕΠΊΠΕΔΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΎ ΚΙΝΔΎΝΟΥ Αν ένας ασθενής παρουσιάζει λόγο TC/ HDL-C ≥ 8, τότε ανεξάρτητα από τις συνιστώμενες παρεμβάσεις αλλαγής του τρόπου ζωής του, και ανεξάρτητα από το επίπεδο του καρδιαγγειακού κινδύνου, θα πρέπει να του χορηγείται και υπολιπιδαιμική φαρμακευτική αγωγή.

ΤΑ ΆΤΟΜΑ ΜΕ ΠΟΛΎ ΥΨΗΛΆ ΕΠΊΠΕΔΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΊΩΝ ΧΡΕΙΆΖΟΝΤΑΙ ΙΔΙΑΊΤΕΡΗ ΠΡΟΣΟΧΉ Ασθενείς με πολύ υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων (> 11 mmol / L – 973 mg/dl) μπορεί να επωφεληθούν από την χορήγηση υπολιπιδαιμικής φαρμακευτικής αγωγής, ανεξάρτητα από τον εκτιμώμενο κίνδυνο CVD, καθώς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Συνίσταται επίσης στα άτομα αυτά να προχωρήσουν σε παρεμβάσεις που αφορούν τον τρόπο ζωής, καθώς και στην κατάλληλη διαχείριση των συνοδών νοσημάτων, όπως π.χ., του διαβήτη. Εάν τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων παραμένουν υψηλά σε αυτούς τους ασθενείς παρά την χορήγηση υπολιπιδαιμικής φαρμακευτικής αγωγής, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο να ζητηθεί η συμβουλή από έναν καρδιολόγο.

Σύμφωνα με τα πρόσφατα «Θεραπευτικά Πρωτόκολλα Συνταγογράφησης» του Υπουργείου Υγείας στην Ελλάδα, «Στην πρωτογενή πρόληψη σε άτομα ηλικίας 40-65 ετών πρέπει να υπολογίζεται η πιθανότητα ενός θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τα επόμενα 10 έτη. Για αυτό το σκοπό συνιστάται η χρήση της ελληνικής έκδοσης ΙΙ του SCORE της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (Hellenic Heart SCORE ΙΙ). Για τον υπολογισμό του Hellenic Heart SCORE ΙΙ συνιστάται η χρήση του διαδικτύου ή ειδικών πινάκων. (Για περισσότερες πληροφορίες ανατρέξτε στη σχετική ιστοσελίδα του υπουργείου υγείας: https:// www.moh.gov.gr/articles/health/ domes-kai-draseis-gia-thn-ygeia/ kwdikopoihseis/therapeytikaprwtokolla-syntagografhshs)

Κύρια σημεία και συγκεκριμένες προτάσεις από την αξιολόγηση κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου για την πρωτοβάθμια φροντίδα: Κείμενο κοινής αντίληψης (consensus).

• Συνίσταται ο έλεγχος, από την ηλικία των 25 ετών, σε άτομα με σοβαρή ψυχική ασθένεια λόγω κατηγοριοποίησης τους στην ομάδα υψηλού κινδύνου • Νέα ταξινόμηση των κλινικών ομάδων υψηλού κινδύνου (καρδιακή ανεπάρκεια, eGFR <30 mL / min / 1,73 m2 , και ασθενείς με διάγνωση ασυμπτωματικής καρωτίδας ή στεφανιαίας νόσου).

• Κίνδυνος CVD > 15% ή αναλογία TC / HDL-C ≥ 8: Συνίσταται χορήγηση υπολιπιδαιμικής φαρμακευτικής αγωγής.

• Ο κίνδυνος CVD 5–15% ταξινομείται ως ενδιάμεσος κίνδυνος, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ο λόγος οφέλη/βλάβες και μετά από συζήτηση με τον ασθενή να ληφθεί απόφαση σχετικά με το εάν θα ξεκινήσει θεραπεία.

• Για κίνδυνο CVD <5%, δεν συνίσταται η χορήγηση φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής, συστήνεται να γίνουν παρεμβάσεις που βελτιώνουν τον τρόπο ζωής • Προτείνεται η εισαγωγή «στόχων» για τη διαχείριση της υπερλιπιδαιμίας. Για άτομα υψηλού κινδύνου συνίσταται στόχος LDL-C 1,8 mmol / L (70 mg/dl) ή χαμηλότερος. Για άτομα ενδιάμεσου κινδύνου που λαμβάνουν θεραπεία με στατίνη, συνιστώνται να στοχεύουν σε μείωση της LDL-C κατά 40% ή περισσότερο.

Hellenic Medical Review | 31

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Συζητήστε τους κινδύνους και τα οφέλη προτού συνταγογραφήσετε μια στατίνη Εάν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (CVD) ενός ασθενούς είναι τέτοιος που να υποδεικνύει ότι μια στατίνη θα πρέπει να χορηγηθεί, τότε θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα σημεία συζήτησης:

⊲ Πόσο επιτυχημένες ήταν οι αλλαγές στον τρόπο ζωής του ασθενούς ⊲ Οι προτιμήσεις του ασθενούς ⊲ Συν-νοσηρότητες ⊲ Άλλα συνταγογραφούμενα φάρμακα που ο ασθενής λαμβάνει ⊲ Γενικότερες αδυναμίες του ασθενούς και το «εύθραυστο» της υγείας του ⊲ Το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς Υπάρχουν ικανοποιητικές ενδείξεις πως η θεραπεία με στατίνη στους κατάλληλους ασθενείς, έχει ευεργετικά αποτελέσματα για τη μείωση του κινδύνου CVD, όπως:

⊲ Για κάθε mmol/L ή 38 mg/dl μείωσης της LDL-C, μέσω μίας στατίνης, μειώνεται ο κίνδυνος CVD κατά 25% για περίοδο 5 ετών. ⊲ Οι στατίνες μπορούν να μειώσουν την LDL χοληστερόλη σε ποσοστό > 50 % σε ασθενείς των οποίων τα επίπεδα LDL-C ήταν ≥ 4 mmol/L (154mg/ dl), πριν την έναρξη της θεραπείας. ⊲ Για κάθε 1 mmol/L (38 mg/dl) μείωσης της LDL-C έχουμε μείωση των κυριότερων αγγειακών συμβάντων κατά 25% και μείωση της θνησιμότητας από στεφανιαία νόσο, τουλάχιστον κατά 20% σε ασθενείς με διαφορετικά επίπεδα καρδιαγγειακού κινδύνου. ⊲ Αν σε 10.000 ασθενείς χορηγούνταν μια αποτελεσματική δόση στατίνης για πρωτογενή πρόληψη και για 5 έτη, η οποία επέφερε μια μείωση της LDL-C κατά 2 mmol/L (77 mg/dl), τότε θα είχαμε προλάβει την εμφάνιση μειζόνων αγγειακών συμβάντων σε 500

32 | Hellenic Medical Review

από αυτούς τους ασθενείς (ποσοστό 5%) ⊲ Αν σε 10.000 ασθενείς χορηγούνταν μια αποτελεσματική δόση στατίνης για δευτερογενή πρόληψη και για 5 έτη, η οποία επέφερε μια μείωση της LDL-C κατά 2 mmol/L(77 mg/dl), τότε θα είχαμε προλάβει την εμφάνιση κύριων αγγειακών συμβάντων σε περίπου 1.000 από αυτούς τους ασθενείς (ποσοστό 10%) Οι κίνδυνοι της θεραπείας με στατίνες περιλαμβάνουν μία σειρά από πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες στις οποίες θα αναφερθούμε παρακάτω. Θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι το ισοζύγιο οφέλους και κινδύνου θα διαφέρει για κάθε ασθενή. Για παράδειγμα, τα άτομα με τον υψηλότερο κίνδυνο CVD θα επωφεληθούν περισσότερο από τη λήψη μίας στατίνης, με μεγαλύτερες πιθανότητες μείωσης του απόλυτου κινδύνου, σε σχέση με τις πιθανές «βλάβες» που θα μπορούσαν να προκύψουν από τη χορήγηση μίας στατίνης, που μπορεί να θεωρηθεί ως χαμηλότερος κίνδυνος. Αντίθετα, η χορήγηση μίας στατίνης σε άτομα με χαμηλότερο επίπεδο κινδύνου CVD, θα έχουν λιγότερα οφέλη από τη λήψη της στατίνης, αλλά θα έχουν τον ίδιο πιθανό κίνδυνο «βλαβών», που συνεπάγεται πως ο κίνδυνος λήψης της στατίνης υπερτερεί του οφέλους. Μια τεκμηριωμένη συζήτηση λοιπόν, σχετικά με τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες των στατινών και τον τρόπο αντιμετώπισής τους (βλ. παρακάτω), και η διαβεβαίωση για τυχόν «μύθους» σχετικά με τις στατίνες, μπορεί να βοηθήσει στη διαδικασία λήψης ορθότερων αποφάσεων. Η ηλικία από μόνη της δεν μπορεί να αποτελεί παράγοντα απόρριψης για χορήγηση μιας στατίνης. Υπάρχουν αυξανόμενες ενδείξεις, ότι οι στατίνες ωφελούν τους ηλικιωμένους τόσο για την πρωτογενή, όσο και για τη δευτερογενή πρόληψη. Επομένως, η ηλικία από μόνη της δεν είναι λόγος να αποφασίσουμε να απορρίψουμε τη χορήγηση μίας στατίνης ή να διακόψουμε την θεραπεία με μια στατίνη. Η απόφαση να ξεκινήσουμε τη

θεραπεία με μια στατίνη σε έναν ηλικιωμένο ασθενή για πρωτογενή πρόληψη θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη της παράγοντες όπως η αδυναμία, οι συννοσηρότητες, το προσδόκιμο ζωής, η χορήγηση και άλλων φαρμάκων, η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών και αλληλεπιδράσεων, καθώς και η άποψη του ασθενούς για τη λήψη φαρμάκων για προληπτικούς λόγους. Ο ορισμός ενός συγκεκριμένου χρονικού ορίου, πέρα από το οποίο δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται μία στατίνη είναι δύσκολος, εξαιτίας της φυσικής ετερογένειας των ηλικιωμένων, αλλά και επειδή οι κίνδυνοι και τα οφέλη δεν «αλλάζουν εν μία νυκτί» όταν ένα άτομο φτάσει σε μια συγκεκριμένη ηλικία, π.χ. 75 ετών. Στη Νέα Ζηλανδία, για παράδειγμα, οι υπάρχουσες «εξισώσεις» πρωτοβάθμιας πρόληψης καρδιαγγειακού κινδύνου, δεν έχουν επικυρωθεί για άτομα ηλικίας 75 ετών και άνω και, ως εκ τούτου, είναι μόνο εκτιμήσεις. Οι εκτιμήσεις αυτών των «εξισώσεων» μπορούν να εξακολουθούν να είναι χρήσιμοι δείκτες ή σημείο εκκίνησης στη διαχείριση της καρδιαγγειακής νόσου. Το εάν μια στατίνη πρέπει να από-συνταγογραφείται (de-prescribed) σε ένα ηλικιωμένο άτομο εξαρτάται επίσης από μεμονωμένους προσωπικούς παράγοντες. Σε μία μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2019 και εστιάστηκε σε 18 διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, διαπιστώθηκε ότι η διακοπή της χορήγησης μίας στατίνης μεταξύ ηλικιωμένων ενηλίκων, οφειλόταν κυρίως στην κατάσταση της υγείας τους, καθώς και στη δυσανεξία απέναντι στη στατίνη4 . Η απόφαση για διακοπή της θεραπείας, μπορεί να είναι απλή όταν αφορά ένα ασθενή με περιορισμένο προσδόκιμο ζωής ή κακή λειτουργική κατάσταση, αλλά είναι πιθανό να είναι πιο περίπλοκη για εκείνους τους ασθενείς που είναι υγιείς και ανεξάρτητοι ή παρουσιάζουν πολύ υψηλό κίνδυνο επαναλαμβανόμενων καρδιαγγειακών συμβάντων, όπου υπάρχουν ενδείξεις πως μπορούν να εξακολουθούν να επωφελούνται από τη συνέχιση της χορήγησης.

ΔΙΕΘΝΕΊΣ ΟΔΗΓΊΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΊΩΣΗ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΊΩΝ Τα τελευταία χρόνια υπήρξαν μια σειρά από διεθνείς θεραπευτικές οδηγίες σχετικά με την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας και του καρδιαγγειακού κινδύνου. Έγιναν αλλαγές λόγω των δεδομένων που δείχνουν ότι θα μπορούσαν να επιτευχθούν καλύτερα αποτελέσματα, ειδικά όσο αφορά την πρωτογενή πρόληψη, διαχειριζόμενοι τον απόλυτο καρδιαγγειακό κίνδυνο και όχι διαχειριζόμενοι μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου. Απέναντι σε αυτή την προσέγγιση υπήρξε κριτική, γιατί διευρύνει τον αριθμό των ατόμων που «πληρούν τις προϋποθέσεις» για θεραπεία με μια στατίνη, αν και υπάρχουν άλλοι συγγραφείς που πιστεύουν ότι οι στατίνες δεν χρησιμοποιούνται επαρκώς. Σήμερα, η πλειονότητα των διεθνών κατευθυντήριων γραμμών ακολουθεί μια παρόμοια προσέγγιση, συμπεριλαμβανομένων των ακόλουθων: • Η διαχείριση της υπερλιπιδαιμίας θα πρέπει να θεωρείται ως μία πτυχή της μείωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου, και όχι ως ένας μεμονωμένος παράγοντας.

• Η έμφαση παραμένει στην εντατικοποίηση των προσπαθειών που μεταβάλλουν τον τρόπο ζωής για τη μείωση του κινδύνου CVD, για όλους τους ασθενείς, και ιδιαίτερα για τη διακοπή του καπνίσματος, τη βελτιστοποίηση του βάρους, την άσκηση και την υγιεινή διατροφή.

• Θα πρέπει να γίνονται ολοκληρωμένες συζητήσεις με τους ασθενείς και να υπάρχει κοινή λήψη αποφάσεων. Θα πρέπει να εστιάζουμε την προσοχή μας στη συνταγογράφηση της κατάλληλης στατίνης και να επιλέγεται το κατάλληλο δοσολογικό σχήμα που θα αντικατοπτρίζει το επίπεδο κινδύνου.

• Η LDL-C θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο για την παρακολούθηση της πορείας βελτίωσης του ασθενούς και της αποτελεσματικότητας.

• Τα μη βέλτιστα αποτελέσματα (Sub-optimal), όσο αφορούν την LDL-C, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης που έχει χορηγηθεί και του τρόπου ζωής, μας επιτρέπουν να εξετάσουμε τη χορήγηση μη στατινών σε ενήλικες υψηλού κινδύνου.

• Η εζετιμίμπη μπορεί να χορηγηθεί στη δευτερογενή πρόληψη για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, όπως άτομα με δυσανεξία στη στατίνη και / ή οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία.

• Οι Φιβράτες δεν συνιστώνται γενικά. Οι διαφοροποιήσεις ανάμεσα στις κυριότερες κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνουν: • Τον τρόπο με τον οποίο προσδιορίζεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος (ποιο εργαλείο χρησιμοποιείται) και πώς αυτός εκφράζεται, π.χ. CVD πέντε έναντι δέκα ετών.

• Ορισμό των ασθενών υψηλού κινδύνου και τη μετέπειτα διαχείρισή τους • Τη χρήση των τροποποιητών επικινδυνότητας, όπως η αρτηριακή πίεση και ο διαβήτης • Το όριο του καρδιαγγειακού κινδύνου, πάνω από το οποίο συνιστάται η θεραπεία με στατίνη • Εάν συνιστάται ή όχι ειδική μείωση των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα • Έλεγχο λιπιδαιμικών παραμέτρων - αποδοχή δειγμάτων με ή χωρίς προηγούμενη δίαιτα (fasting or non-fasting lipid levels).

4 Review of Guidelines. J Am Geriatr Soc 2020;68:417–25. doi:10.1111/jgs.16219

Hellenic Medical Review | 33

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Επιλογή στατίνης και δοσολογικού σχήματος Η ατορβαστατίνη (atorvastatin) αποτελεί τη θεραπεία πρώτης επιλογής για τους περισσότερους ασθενείς. Αν το συγκεκριμένο φάρμακο δεν είναι καλά ανεκτό από τον ασθενή, προσπαθήστε να μειώσετε τη δοσολογία ή συνταγογραφείστε μια άλλη στατίνη. Η συνιστώμενη δόση είναι:

⊲ Για 5-έτη CVD κίνδυνο, 5–15%: 10–20 mg atorvastatin (max 80 mg ημερησίως) ⊲ Για 5-έτη CVD κίνδυνο > 15% (συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με προηγούμενη ή υπάρχουσα CVD νόσο): 10–40 mg atorvastatin (max 80 mg ημερησίως) Συνίσταται να παρακολουθούνται τα επίπεδα της χοληστερόλης, χωρίς προηγούμενη νηστεία, κάθε 6 έως 12 μήνες, έως ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Από τη στιγμή που θα επιτύχουμε το επιθυμητό αποτέλεσμα, είναι απαραίτητο να υπάρχει παρακολούθηση μια φορά τον χρόνο. Στη χώρα μας, από τον Ιούνιο του 2014, όπως και σε αρκετές ευρωπαϊκές χώρες, κυκλοφορεί η πιταβαστατίνη, για τη μείωση των επιπέδων της χοληστερόλης σε ενήλικους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία ή / και μικτή δυσλιπιδαιμία. Η πιταβαστατίνη λαμβάνεται από το στόματος υπό μορφή δισκίων του 1,2, και 4mg.» Το δοσολογικό σχήμα, όσο αφορά την πρωτοπαθή υπερλιπιδαιμία και τη μικτή δυσλιπιδαιμία είναι: Αρχική: 2 mg άπαξ ημερησίως. Τέσσερις εβδομάδες μετά την έναρξη ή μετά την τιτλοδότηση, και αφού εξεταστούν τα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα, προσαρμόζουμε ανάλογα τη δόση. Δόση συντήρησης: 1 έως 4 mg άπαξ ημερησίως. Μέγιστη δόση: 4 mg/ημέρα».

ΙΣΧΎΣ ΣΤΑΤΙΝΏΝ (STATIN INTENSITY)

Οι στατίνες μπορούν να ταξινομηθούν βάση της ισχύος που διαθέτουν να μει-

34 | Hellenic Medical Review

ώνουν ποσοστιαία τα επίπεδα LDL-C. Η ταξινόμηση αυτή μπορεί να βοηθήσει στον καθορισμό ισοδύναμων δοσολογικών σχημάτων, ανάμεσα στις στατίνες, στην περίπτωση που χρειαστεί να προχωρήσουμε σε αλλαγή μίας στατίνης με μία άλλη, λόγω μη καλής ανοχής από τον ασθενή. Με βάση αυτή την ταξινόμηση, η rosuvastatin θεωρείται ως η πιο ισχυρή στατίνη και ακολουθούν η atorvastatin, η simvastatin και η pravastatin. Σημείωση: Η μέγιστη συνιστώμενη δόση για τη σιμβαστατίνη είναι 80 mg. Ωστόσο, δόσεις σιμβαστατίνης άνω των 40 mg θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, λόγω του αυξημένου κινδύνου μυοπάθειας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, στους ασθενείς θα πρέπει να συνταγογραφείται ατορβαστατίνη, εάν απαιτούνται υψηλότερες δόσεις.

ΧΡΌΝΟΣ ΧΟΡΉΓΗΣΗΣ

Η βιοσύνθεση της χοληστερόλης κορυφώνεται κατά τη διάρκεια της νύχτας. Επομένως, οι στατίνες με μικρό χρόνο ημιζωής, όπως η σιμβαστατίνη και η πραβαστατίνη, πρέπει να λαμβάνονται το βράδυ. Οι στατίνες με μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής, όπως η ατορβαστατίνη και η ροσουβαστατίνη, μπορούν να ληφθούν το πρωί ή τη νύχτα με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα. Η δυνατότητα να λαμβάνει ο ασθενής την στατίνη στην προτιμώμενη ώρα της ημέρας, είναι πιθανό να βελτιώσει τη συμμόρφωση ενός ασθενούς στη θεραπεία και να μειώσει τον κίνδυνο διακοπής της θεραπείας.

ΤΑ ΟΦΈΛΗ ΑΠΌ ΤΗ ΧΡΉΣΗ ΣΤΑΤΙΝΏΝ ΜΕΤΑΞΎ ΤΩΝ ΗΛΙΚΙΩΜΈΝΩΝ

Τα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες JUPITER και HOPE-3, έδωσαν την αφορμή για να ξεκινήσουν οι συζητήσεις για τη χρήση των στατινών μεταξύ των ηλικιωμένων. Η χρήση των στατινών για πρωτογενή πρόληψη σε άτομα ηλικίας 70 ετών και άνω, υποστηρίχθηκε με βάση τις ενδείξεις οφέλους για μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιαγγειακό θάνατο. Ωστόσο, πρέπει να σημειώσουμε ότι δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική μείωση της θνησιμότη-

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΙΣΧΎΣ ΣΤΑΤΙΝΏΝ

Ισχύς Θεραπείας

Pravastatin

Χαμηλή

20 mg

Μέτρια

40 mg

Μέτρια

80 mg

Rosuvastatin

Atorvastatin

Simvastatin

%

10 mg

30%

10 mg

20 mg

38%

5 mg

20 mg

40 mg

41%

Υψηλή

10 mg

40 mg

80 mg1

47%

Υψηλή

20 mg

80 mg

Πολύ υψηλή

40 mg

LDL-C

55% 63%

1 Η χορήγηση simvastatin 80 mg, ημερησίως, μπορεί να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τους μυς

τας, ανεξαρτήτως αιτίας. Επίσης, πρέπει να σημειώσουμε ότι το ποσοστό των ηλικιωμένων που συμμετείχαν σε αυτές τις κλινικές μελέτες ήταν μικρό και ότι και οι δύο μελέτες είχαν υποστήριξη από τη φαρμακευτική βιομηχανία. Έκτοτε, έχουν αναφερθεί περαιτέρω οφέλη σε ηλικιωμένους από τη χορήγηση στατινών, όπως:

⊲ Σε ασθενείς ηλικίας 75 ετών και άνω, βρέθηκε ότι η θεραπεία για τη μείωση των επιπέδων της χοληστερόλης ήταν το ίδιο επιτυχής στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, όπως και σε εκείνους με ηλικία μικρότερη των 75 ετών. ⊲ Η θεραπεία με στατίνες για την πρωτογενή πρόληψη του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς ηλικίας 50 έως 75 ετών με προσδόκιμο ζωής τουλάχιστον 2,5 ετών, βρέθηκε ότι μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. ⊲ Σε μία συστηματική ανασκόπηση και μετά-ανάλυση βρέθηκε ότι δεν διαπιστώθηκε να υπάρχει επιπρόσθετος επιπολασμός μυϊκών συμπτωμάτων, ανεπιθύμητων ενεργειών ή διακοπής της θεραπείας εξαιτίας της θεραπείας με στατίνη σε ηλικιωμένους ενήλικες χωρίς CVD.

Μια συστηματική ανασκόπηση που συγκρίνει τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, υποστήριξε τη χρήση στατινών για πρωτογενή πρόληψη σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΤΩΝ ΑΝΕΠΙΘΎΜΗΤΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΏΝ ΤΩΝ ΣΤΑΤΙΝΏΝ

Οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται καλά τη θεραπεία με στατίνες. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες με στατίνες είναι σπάνιες και οι περισσότερες εμφανίζονται μέσα στους τρεις πρώτους μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση των στοιχείων από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες ανέφερε ότι οι μόνες ανεπιθύμητες ενέργειες που έχουν αποδειχθεί αξιόπιστα ότι προκαλούνται από τις στατίνες ήταν η μυοπάθεια (μυϊκός πόνος ή αδυναμία με αύξηση της κρεατινινικής κινάσης), αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 και αύξηση του αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου (αν και ο μειωμένος κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου υπερτερεί του κινδύνου αυτού). Ανάλογα με τη συγκέντρωση στατίνης (που επηρεάζεται από τις συν-νοσηρότητες), μπορεί να εμφανιστεί ραβδομυόλυση. Αν και σπάνια, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά προβλήματα στο νεφρό.

Hellenic Medical Review | 35

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

ΑΝΕΠΙΘΎΜΗΤΕΣ ΕΝΈΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΆ ΑΠΌ ΜΑΚΡΟΧΡΌΝΙΑ ΧΡΉΣΗ ΣΤΑΤΙΝΏΝ ⊲ Για κάθε 10.000 ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες για χρονικό διάστημα 5 ετών, θα εμφανιστούν 5 περιπτώσεις μυοπάθειας. ⊲ Για κάθε 10.000 ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες για ένα έτος, εμφανίζονται πρόσθετα προβλήματα που σχετίζονται με τους μυς ανά 10-20 ασθενείς. Από αυτούς μόνο ένας θα εμφανίσει αυξημένα επίπεδα κρεατινινικής κινάσης. ⊲ Για κάθε 10.000 ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες για 5 έτη, θα εμφανιστούν 50-100 περιπτώσεις διαβήτη.

ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ ΠΟΥ ΣΧΕΤΊΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΛΉΨΗ ΣΤΑΤΙΝΏΝ

Σε παρατηρητικές μελέτες αναφέρεται ένα ευρύτερο φάσμα ανεπιθύμητων ενεργειών που φαίνεται να συμβαδίζει περισσότερο με τις εμπειρίες που συναντώνται στην πραγματικότητα (real world experiences) των ατόμων που λαμβάνουν στατίνες. Η μη ύπαρξη ομοφωνίας

(consensus) σχετικά με το αν οι στατίνες ευθύνονται πραγματικά για τις ανεπιθύμητες ενέργειες που τους προσάπτονται, έχει οδηγήσει στην καθιέρωση του όρου «συμπτώματα που σχετίζονται με τη λήψη στατινών» (statin-associated symptoms). Εκτιμάται ότι τα μυϊκά συμπτώματα που σχετίζονται με τη χορήγηση στατινών (π.χ. μυϊκοί πόνοι και αδυναμία, τα οποία δεν συνοδεύονται απαραίτητα από αύξηση της κρεατινινικής κινάσης) επηρεάζουν το 10-15% των ατόμων που λαμβάνουν στατίνες. Άλλα αναφερόμενα συμπτώματα που αποδίδονται στις στατίνες, περιλαμβάνουν επιδράσεις στη γνωστική λειτουργία, κυρίως απώλεια μνήμης και σύγχυση, αλλά και επιδράσεις στον ύπνο και τη διάθεση, καθώς και αλλαγές στην ηπατική * και τη νεφρική λειτουργία. Ενώ υπάρχει έλλειψη στοιχείων που να επιβεβαιώνουν ότι οι στατίνες προκαλούν πραγματικά αυτά τα συμπτώματα, παραμένει όμως γεγονός ότι τα συμπτώματα αυτά είναι κλινικά σημαντικά, καθώς συμβάλλουν στον τρόπο με τον οποίο οι άνθρωποι αισθάνονται όταν λαμβάνουν μία στατίνη και μπορούν να οδηγήσουν σε μη-συμμόρφωση στη θεραπεία ή και στη διακοπή της. Το φαινόμενο «nocebo» (το αντίθετο του φαινομένου «placebo» - εικο-

ΧΡΉΣΗ ΣΤΑΤΙΝΏΝ ΚΑΙ ΔΙΑΒΉΤΗΣ Οι στατίνες ως κατηγορία φαρμάκων μπορούν να αναπτύξουν υπεργλυκαιμία και αντίσταση στην ινσουλίνη, που τελικά μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη διαβήτη τύπου 2. Αυτή η ανεπιθύμητη ενέργεια πιθανώς οφείλεται στην αυξημένη δραστηριότητα των υποδοχέων της LDL, που επιτρέπουν σε περισσότερη χοληστερόλη να εισέλθει στα κύτταρα του παγκρέατος. Οι ασθενείς που διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν διαβήτη, από τη χορήγηση μιας στατίνης, είναι αυτοί που έχουν ήδη παράγοντες κινδύνου όπως μειωμένη γλυκόζη νηστείας, αυξημένο HbA1c, αυξημένο Δείκτη Βάρους Μάζας Σώματος, ή είναι προχωρημένης ηλικίας. Μετά-αναλύσεις από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες αναφέρουν ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 ποικίλει από 4-12% περίπου, αλλά αν σε αυτές τις μελέτες συμπεριλάβουμε και τις αντίστοιχες παρατηρητικές, τότε ο κίνδυνος μεγαλώνει. Πρόσφατα, σε μία μελέτη αναφέρθηκε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη, σε ασθενείς που λαμβάνουν στατίνες, αυξάνεται κατά 38%. Προληπτικές στρατηγικές αντιμετώπισης του προβλήματος, όπως διαχείριση του βάρους και έλεγχος της δίαιτας, μπορεί να χρησιμοποιηθούν πριν την έναρξη θεραπείας με μία στατίνη. Η pravastatin (η στατίνη με την μικρότερη ισχύ) έχει και τον χαμηλότερο κίνδυνο πρόκλησης εμφάνισης ζαχαρώδους διαβήτη, η atorvastatin έχει μέτριο κίνδυνο και η rosuvastatin, που είναι και

36 | Hellenic Medical Review

η πλέον ισχυρή στατίνη παρουσιάζει τον μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη. Ο κίνδυνος εμφάνισης διαβήτη, μετά από λήψη μίας στατίνης εξαρτάται από το δοσολογικό σχήμα, αλλά και από το χρονικό διάστημα κατά το οποίο ο ασθενής λαμβάνει τη στατίνη. Τα υπάρχοντα στοιχεία υποδηλώνουν επίσης ότι, κατά τη θεραπεία με μία στατίνη δεν θα πρέπει να αποκρύπτεται στα άτομα που τη λαμβάνουν ο κίνδυνος που διατρέχουν να αναπτύξουν διαβήτη, καθώς η αναμενόμενη μείωση στα μείζονα αγγειακά επεισόδια, εξαιτίας της λήψης της στατίνης είναι μεγαλύτερος από τον αυξημένο κίνδυνο CVD με διαβήτη που προκαλείται από τη στατίνη. Η πιθανότητα εμφάνισης αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών θα πρέπει να συζητείται με τους ασθενείς, ιδιαίτερα με εκείνους με προ-υπάρχοντες παράγοντες κινδύνου για διαβήτη.

νικού φαρμάκου), μπορεί να επηρεάσει την απόφαση ενός ασθενούς να ξεκινήσει ή να συνεχίσει τη θεραπεία με μια στατίνη. Αυτό συμβαίνει όταν οι ασθενείς περιμένουν να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες με βάση πληροφορίες που λαμβάνουν από τα μέσα ενημέρωσης, από άλλα άτομα ή ακόμα και από τον γιατρό τους. Το κατά πόσον τα μυϊκά συμπτώματα που σχετίζονται με τη χορήγηση μίας στατίνης, προκαλούνται από το φάρμακο ή το αποτέλεσμα «nocebo» παραμένει αμφιλεγόμενο. * Οι στατίνες μπορούν συνήθως να προκαλέσουν ασυμπτωματικές αυξήσεις στους δείκτες, κατά τις εξετάσεις ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας, ιδιαίτερα στις αρχές της θεραπείας. Ωστόσο, η ήπατο-τοξικότητα είναι πολύ σπάνια.

ΜΙΑ ΠΡΟΣΈΓΓΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΊΡΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΆΤΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΊΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΣΤΑΤΊΝΕΣ

Όταν ένας ασθενής, που λαμβάνει στατίνες αναφέρει συμπτώματα, τότε συστήνεται να ακολουθείται η παρακάτω προσέγγιση:

⊲ Εξετάστε τυχόν άλλα φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής, ελέγξετε την πιθανότητα αλληλεπιδράσεων και αξιολογήστε τους παράγοντες κινδύνου. ⊲ Ελέγξετε τα επίπεδα της κρεατινινικής κινάσης (CK), μόνο σε εκείνους τους ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα μυϊκού πόνου, ευαισθησίας και αδυναμίας. Προχωρήστε στη διενέργεια ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας μόνο αν υποπτεύεστε την ύπαρξη ήπατο-τοξικότητας. ⊲ Μειώστε τη δόση ή διακόψτε τη στατίνη, αν ο ασθενής παραπονεθεί για μυϊκό πόνο, και χωρίς αύξηση του CK. Επανεξετάστε τη χορήγηση της στατίνης μόλις υποχωρήσουν τα συμπτώματα. ⊲ Παρακολουθήστε τα συμπτώματα και την αύξηση των επιπέδων της CK εβδομαδιαία, μαζί με τη δυνατότητα μείωσης της δόσης ή τη διακοπή της θεραπείας, αν τα επίπεδα της CK αυξηθούν τρεις έως δέκα φορές πάνω από το φυσιολογικό.

⊲ Διακόψτε αμέσως τη χορήγηση της στατίνης αν παρατηρήσετε αύξηση των επιπέδων της CK πάνω από δέκα φορές ψηλότερα από το φυσιολογικό, μαζί με την εμφάνιση συμπτωμάτων. Οι τρέχουσες συμβουλές των εμπειρογνωμόνων και ένας περιορισμένος αριθμός κλινικών μελετών υποστηρίζουν την άποψη ότι η χορήγηση οποιαδήποτε στατίνης είναι καλύτερη από τη μη λήψη καμίας στατίνης, και για αυτό οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να συνεχίζουν τη θεραπεία σε οποιαδήποτε δόση και συχνότητα μπορούν να ανεχθούν. Εάν παρουσιάζονται συμπτώματα μετά από την χορήγηση μίας στατίνης, εξετάστε τη δυνατότητα εναλλακτικών επιλογών, όπως μείωση της δόσης, εναλλακτικές ημέρες χορήγησης του φαρμάκου, ή μετάβαση σε άλλη θεραπεία μείωσης των λιπιδίων. Η χορήγηση μίας στατίνης με ένα εναλλασσόμενο ημερήσιο δοσολογικό σχήμα, είναι καλύτερα ανεκτή όσο αφορά την εμφάνιση μυαλγίας. Ωστόσο, το όφελος όσο αφορά τον κίνδυνο CVD δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Μερικοί ασθενείς μπορεί να ανέχονται καλύτερα χαμηλή δόση πραβαστατίνης, άλλοι μπορεί να προτιμούν να παίρνουν ατορβαστατίνη κατά διαστήματα, π.χ. δύο φορές την εβδομάδα. Εάν τα συμπτώματα σταδιακά επαναλαμβάνονται, αλλά είναι αρχικά ανεκτά, τότε ορισμένοι ασθενείς θα μπορούσαν να βρουν ένα παλμικό ρυθμό λήψης των δόσεων (“pulse dosing”) του φαρμάκου ως μια χρήσιμη εναλλακτική στρατηγική. Αυτό σημαίνει στην πράξη ότι μία στατίνη μπορεί να λαμβάνεται για καθορισμένο χρονικό διάστημα, ακολουθούμενη από ένα διάλειμμα και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται ο κύκλος (π.χ. στατίνη για τρεις μήνες, διακοπή για ένα μήνα και στη συνέχεια επανεκκίνηση της διαδικασίας). Είναι σημαντικό να προσδιοριστούν εκείνοι οι ασθενείς που παρουσιάζουν πραγματικά δυσανεξία στη στατίνη για να αποφευχθεί η χωρίς λόγο διακοπή της θεραπείας.

Θα πρέπει να είστε ενημερωμένοι για τις αλληλεπιδράσεις των στατινών με άλλα φάρμακα. Οι στατίνες μπορεί να παρουσιάσουν σοβαρές αλληλεπιδράσεις με ορισμένα φάρμακα. Ιδιαίτερα μιλώντας για την simvastatin θα πρέπει ο επαγγελματίας υγείας να είναι ενήμερος για την αλληλεπίδραση του συγκεκριμένου φαρμάκου με ισχυρούς αναστολείς του CYP3A4, όπως είναι η erythromycin, η clarithromycin, και τα αντιμυκητιασικά της αζόλης (azole antifungals), όπως είναι η itraconazole και η ketoconazole, καθώς κα η κυκλοσπορίνη, γιατί μπορεί να προκαλέσουν ραβδομυόλιση. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τις αλληλεπιδράσεις που αφορούν την Simvastatin and atorvastatin μπορείτε να ανατρέξετε στις ιστοσελίδες επίσημων κρατικών οργανισμών όπως: www.nzf.org.nz και http:// www.bpac.org.nz/BPJ/2014/ April/news.aspx

Hellenic Medical Review | 37

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Πρέπει να λάβουμε υπόψη μας την χορήγηση εναλλακτικών φαρμάκων για την υπερλιπιδαιμία; Ορισμένες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση εναλλακτικών φαρμάκων που δεν ανήκουν στην κατηγορία των στατινών, για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη του κινδύνου CVD. Τέτοια φάρμακα είναι, για παράδειγμα, η εζετιμίμπη και το alirocumab. Η χορήγηση εζετιμίμπης μπορεί να εξεταστεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως για παράδειγμα εκείνοι που είχαν ήδη υποστεί ένα καρδιαγγειακό συμβάν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, και αν οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και η θεραπεία με στατίνες δεν αποδώσει, ή αν υπάρχει δυσανεξία στις στατίνες, τότε η χορήγηση εζετιμίμπης μπορεί να αποτελεί μία εναλλακτική θεραπεία.

ΕΖΕΤΙΜΊΜΠΗ

Η εζετιμίμπη (ezetimibe) αναστέλλει την απορρόφηση στο λεπτό έντερο της χοληστερόλης που λαμβάνεται με τις τροφές, με αποτέλεσμα τη μείωση της LDL-C. Οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν σήμερα τη χορήγηση της εζετιμίμπης ως μονοθεραπεία σε ασθενείς με οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία, εάν οι στατίνες δεν γίνονται ανεκτές ή αντενδείκνυνται, ή προστίθεται η εζετιμίμπη μαζί με στατίνη στην περίπτωση που τα επίπεδα λιπιδίων του ασθενούς δεν ελέγχονται επαρκώς, παρά τη βέλτιστη θεραπεία με στατίνη. Τα στοιχεία από την κλινική μελέτη IMPROVE-IT δείχνουν, ότι η εζετιμίμπη όταν προστίθεται στη σιμβαστατίνη μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα σε ασθενείς με προηγούμενο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Όταν η ανάλυση στρωματοποιήθηκε σε σχέση με τον διαβήτη , έδειξε αύξηση του οφέλους της συνδυαστικής θεραπείας σε ασθενείς με διαβήτη, αλλά και σε εκείνους τους ασθενείς υψηλού κινδύνου που δεν έπασχαν από διαβήτη. Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι η εζετιμίμπη μειώνει τον κίνδυνο εμφράγματος

38 | Hellenic Medical Review

του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 13,5% και 16% αντίστοιχα, και από τότε συνιστάται η χρήση της σε συνδυασμό με έναν αναστολέα PCSK9, εάν η μέγιστη ανεκτή δόση μιας στατίνης δεν επιτυγχάνει τους επιθυμητούς στόχους LDL-C. Μια μελέτη του 2020 διαπίστωσε ότι η εζετιμίμπη σε συνδυασμό με μια στατίνη είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της LDL-C, σε σύγκριση με τον διπλασιασμό της δόσης στατίνης. Σύμφωνα με αυτά τα αποτελέσματα, διαπιστώθηκε με μια μετα-ανάλυση και συστηματική ανασκόπηση ότι η θεραπεία με εζετιμίμπη και μια στατίνη παρήγαγαν μια μέτρια μείωση της LDL-C, σε σύγκριση με μια στατίνη μόνο. Επιπλέον, η ατορβαστατίνη σε συνδυασμό με εζετιμίμπη βρέθηκε να έχει το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

ΦΙΒΡΆΤΕΣ

Οι φιβράτες (fibrates) μειώνουν κυρίως τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων και αυξάνουν την HDL-C. Η συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκων δεν συνίσταται πλέον τακτικά για τη μείωση του κινδύνου CVD, είτε για πρωτογενή, είτε για δευτερογενή πρόληψη, λόγω έλλειψης ισχυρών ενδείξεων για τη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας, της θνησιμότητας και της μείωσης της LDL-C. Η bezafibrate, αν και δεν συνιστάται τακτικά σε κατευθυντήριες οδηγίες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με στατίνη για θεραπεία σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο CVD, όπου οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και η χορήγηση της μέγιστης ανεκτής δόσης στατίνης δεν έχουν προκαλέσει εύλογες μειώσεις στα επίπεδα των λιπιδίων. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει τον κίνδυνο μυοπάθειας. Για να ελαχιστοποιηθεί αυτός ο κίνδυνος, προτείνεται η λήψη φιβρατών το πρωί και της στατίνης το βράδυ. Σημείωση: Το νικοτινικό οξύ δεν συνιστάται πλέον ως θεραπεία μείωσης των λιπιδίων, είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με μια στατίνη.

Νεότερες Θεραπευτικές Προσεγγίσεις στη θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας

PCSK9

Τον Δεκέμβριο του 2015 ο Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH) δημοσίευσε μία ανασκόπηση με τίτλο «PCSK9 Inhibitor Monoclonal Antibodies for the Treatment of Hypercholesterolemia», στην οποία γίνεται μία εκτενής αναφορά σε αυτή την νέα κατηγορία υπολιπιδαιμικών φαρμάκων. Τα φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία είναι Μονοκλωνικά Αντισώματα που στοχεύουν την πρωτεΐνη «proprotein convertase subtilisin kexin type 9» (PCSK9), η οποία αυξάνει την ικανότητα του ήπατος να απομακρύνει την LDL χοληστερόλη (LDL-C) από το αίμα, δράση που μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της ανάπτυξης της αθηροσκλήρωσης. Στις αρχές του 2015 τρείς αναστολείς PCSK9 βρίσκονταν υπό αξιολόγηση και ήταν σε κλινικές μελέτες φάσης III. Τον Ιούλιο του 2015 ο FDA (Food and Drug Administration) των Η.Π.Α., ενέκρινε το alirocumab ως συμπληρωματική θεραπεία στη δίαιτα και στη μέγιστη ανεκτή θεραπεία με στατίνες, για τη θεραπεία ενηλίκων με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή κλινική αθηρωματική καρδιαγγειακή

νόσο που απαιτούν επιπλέον μείωση της LDL-C. Επίσης τον Αύγουστο του 2015 το Food and Drug Administration (FDA) των Η.Π.Α ενέκρινε το evolocumab με τις ίδιες ενδείξεις. Τον Σεπτέμβριο του 2015 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έδωσε την έγκριση κυκλοφορίας για το alirocumab για τη θεραπεία ενηλίκων με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία (συμπεριλαμβανομένης της ετερόζυγης οικογενούς και μη οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας) ή μικτή δυσλιπιδαιμία σε συνδυασμό με στατίνες και άλλες θεραπείες μείωσης των λιπιδίων ή ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που έχουν δυσανεξία στις στατίνες ή για τους οποίους η στατίνη αντενδείκνυται. Τον Ιούλιο του 2015 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή ενέκρινε με τις ίδιες ενδείξεις το evolocumab, προσθέτοντας τη χρήση του σε συνδυασμό με στατίνες και άλλα φάρμακα μείωσης των λιπιδίων σε ενήλικες και εφήβους άνω των 12 ετών με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία. Οι αναστολείς PCSK9 είναι μονοκλωνικά αντισώματα και έχουν τη δυνατότητα να καλύψουν ένα σημαντικό κενό σε ασθενείς

Hellenic Medical Review | 39

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

που παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες στη θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας. Τα αποτελέσματα των κλινικών μελετών, που επικεντρώνονται κυρίως σε υποκατάστατους δείκτες (surrogate markers) καρδιαγγειακών εκβάσεων , έδειξαν ότι τα μονοκλωνικά αντισώματα αναστολείς PCSK9, προκαλούν στατιστικά σημαντικές μειώσεις της LDL-C, ανεξάρτητα από τη θεραπεία μείωσης των λιπιδίων που ακολουθείται. Με βάση τα σχετικά βραχυπρόθεσμα στοιχεία που είναι διαθέσιμα από τις εν λόγω κλινικές μελέτες, αυτά τα φάρμακα φαίνεται να είναι ασφαλή, αν και ο FDA έχει εντοπίσει ένα πιθανό «σημάδι» για νευρογνωστικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Όπως σημειώνει ο καναδικός οργανισμός, «Δεδομένου ότι οι καρδιαγγειακές παθήσεις εξακολουθούν να είναι μία από τις σημαντικότερες αιτίες θανάτου στον Καναδά, παρά τη διαθεσιμότητα των στατινών για 25 χρόνια, οι αναστολείς PCSK9 αναμένεται να υιοθετηθούν γρήγορα , ιδιαίτερα για ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντικές δυσκολίες στη θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας». Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα αυτών των φαρμάκων, όσο αφορά τα συνολικά καρδιαγγειακά αποτελέσματα, δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί.

ΜΊΑ ΑΝΑΣΚΌΠΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΉΣ ΚΛΙΝΙΚΉΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΌΤΗΤΑΣ ΤΩΝ PCSK9

Τον Ιούνιο του 2017 ο Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH) δημοσίευσε μία μελέτη με τίτλο «PCSK-9 Inhibitors for Hyperlipidemia: A Review of the Comparative Clinical Effectiveness», στην οποία γίνεται μία ανασκόπηση σχετικά με την κλινική αποτελεσματικότητα των δύο φαρμάκων PCSK-9 που έχουν εγκριθεί. Το alirocumab και το evolocumab, αναφέρει το CADTH, είναι ακριβά φάρμακα (με ετήσιο κόστος θεραπείας, ανά ασθενή, στον Καναδά > από Can $7,000) και υπάρχουν αμφιβολίες σχετικά με τη συγκρισιμότητα αυτών των δύο φαρμά-

40 | Hellenic Medical Review

κων ως προς την αντίστοιχη κατάλληλη θεραπευτική αγωγή για την κατάλληλη ομάδα ασθενών. Τεκμήρια σχετικά με την συγκριτική αποτελεσματικότητα αυτών των δύο φαρμάκων απαιτούνται προκειμένου να ληφθούν οι καταλληλότερες αποφάσεις. Στόχος της αναφοράς αυτής είναι να γίνει μία ανασκόπηση της συγκριτικής κλινικής αποτελεσματικότητας του evolocumab ώς προς το alirocumab στη θεραπεία των ενηλίκων με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία [heterozygous familial hyperlipidemia (HeFH)] ή κλινική αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσο (clinical atherosclerotic cardiovascular disease), οι οποίοι λαμβάνουν τη μέγιστη δοσολογία στατινών, αλλά απαιτούν επιπλέον μείωση της LDL-C. Ο CADTH μας ενημερώνει ότι σε μία μη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη που εντοπίστηκε αναφέρονταν, συγκριτικά, στα αποτελέσματα του alirocumab και του evolocumab. Λαμβάνοντας υπόψη τους περιορισμούς της μελέτης, δεν ήταν δυνατό ένα οριστικό συμπέρασμα σχετικά με την αποτελεσματικότητα των δύο φαρμάκων,

σε ασθενείς με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία (HeFH). Η συγκεκριμένη μελέτη ήταν «open-label», έγινε σε ένα κέντρο και δημοσιεύτηκε το 2017 στις ΗΠΑ. Η διάμεση παρακολούθηση (median follow-up) της θεραπείας ήταν 24 εβδομάδες. Συμμετείχαν 72 ασθενείς ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (HeFH) και /ή καρδιαγγειακή νόσο με υποβέλτιστα επίπεδα LDL-C, παρά τη μέγιστη ανεκτή θεραπευτική δόση στατινών που ελάμβαναν. Συγκεκριμένα, από τους 72 ασθενείς που συμμετείχαν στη μελέτη οι 25 (35%) έπασχαν από HeFH, 25 ασθενείς (35%) είχαν CVD, και 22 ασθενείς (31%) είχαν και HeFH και CVD. Η διάμεσος ηλικία των ασθενών ήταν τα 65 έτη, το 63% ήταν γυναίκες, το 17% είχαν διαβήτη, το 7% ήταν καπνιστές και το 63% ήταν και υπό αντί-υπερτασική αγωγή. Η συγκεκριμένη μελέτη, όπως ειπώθηκε και παραπάνω, ήταν μη-τυχαιοποιημένη και ως εκ τούτου δεν μπορούν να αποκλειστούν οι πιθανότητες ύπαρξης προκατάληψης (bias). Οι συγγραφείς της

ανασκόπησης σημείωσαν ότι οι επιστήμονες που συνέταξαν τη μελέτη ανέφεραν ότι έλαβαν υπόψη τους κατά την επιλογή του φαρμάκου, την αποζημίωση από το ασφαλιστικό ταμείο για κάθε φάρμακο. Δεν είναι ξεκάθαρο αν αυτή η συλλογιστική επηρέασε τα ευρήματα. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης σημείωσαν ακόμη ότι η μελέτη ήταν μικρής έκτασης (N = 72) και ως εκ τούτου ο περιορισμένος αριθμός των ασθενών που συμμετείχαν σε κάθε υπό-ομάδα (ασθενείς με HeFH μόνο, CVD μόνο, και ασθενείς με HeFH και CVD) ήταν σημαντικά μειωμένος. Αν και έγινε λοιπόν ανάλυση ανά υπό-ομάδα ασθενών, αυτές οι υποομάδες δεν είχαν καθοριστεί εκ των προτέρων. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών σε κάθε υποομάδα ασθενών και ομάδα παρέμβασης δεν παρουσιάστηκαν. Ως εκ τούτου, δεν ήταν σαφές πόσο συγκρίσιμες ήταν οι παρατηρήσεις. Κατά συνέπεια, δεν ήταν καθαρό εάν υπήρχαν διαφορές στα χαρακτηριστικά των ασθενών που θα μπορούσαν να επηρεάσουν τα ευρήματα. Επίσης, η μελέτη αυτή αναφερόταν σε ένα υποκατάστατο αποτέλεσμα (LDLC) και όχι σε κλινικά αποτελέσματα, όπως τα καρδιαγγειακά επεισόδια. Δεν είχε σχεδιαστεί για να ανιχνεύσει τέτοια αποτελέσματα. Επίσης, η μέση παρακολούθηση ήταν 24 μήνες. Ως εκ τούτου, η συγκρισιμότητα αυτών των φαρμάκων μακροπρόθεσμα δεν είναι σαφής. Σύμφωνα με τους συγγραφείς της ανασκόπησης, απαιτούνται μακροχρόνιες μελέτες για την αξιολόγηση της επίδρασης αυτών των φαρμάκων στα καρδιαγγειακά επεισόδια. Τέλος οι συγγραφείς της ανασκόπησης αναφέρουν ότι η μελέτη αυτή έλαβε χώρα στις ΗΠΑ και επομένως τα ευρήματα αυτής της μελέτης δεν μπορούν να γενικευθούν σε άλλα περιβάλλοντα, όπως για παράδειγμα τον Καναδά. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω, οι συγγραφείς της ανασκόπησης καταλήγουν ότι η στατιστική και κλινική σημασία των ευρημάτων της μελέτης είναι ασαφείς. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, υπογραμμίζουν, ότι ο αριθμός των ασθενών

Hellenic Medical Review | 41

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

με μία συγκεκριμένη κατάσταση (HeFH ή CVD), στους οποίους χορηγήθηκε ένα από τα δύο φάρμακα, κυμαινόταν ανάμεσα στα 3 και 16 άτομα. Επομένως τα ευρήματα θε πρέπει να ερμηνευθούν μέσα στο πλαίσιο αυτών των περιορισμών. Παίρνοντας λοιπόν υπόψη όλους αυτούς του περιορισμούς της μελέτης, οι συγγραφείς κατέληξαν ότι δεν μπορούμε να εξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με τη συγκριτική κλινική αποτελεσματικότητα του alirocumab vs evolocumab σε ασθενείς με HeFH ή CVD. Σημειώνουν όμως, πως ενώ το επίκεντρο αυτής της ανασκόπησης εστιαζόταν στις άμεσες συγκρίσεις μεταξύ alirocumab και evolocumab, λόγω της ανεπάρκειας των δεδομένων για άμεση σύγκριση της αποτελεσματικότητας των δύο φαρμάκων, ενδέχεται να παρουσιάζουν ενδιαφέρον στοιχεία από συστηματικές ανασκοπήσεις για alirocumab και evolocumab σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο ή άλλο φάρμακο όπως η εζετιμίμπη. Έτσι λοιπόν, οι συγγραφείς προχωρούν στη συστηματική ανασκόπηση που διε-

42 | Hellenic Medical Review

νεργήθηκε από τους Gouni-Berhold και συνεργάτες και αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των αναστολέων PCSK-9 (alirocumab και evolocumab) σε σύγκριση με placebo ή εζετιμίμπη. Στην ανασκόπηση αυτή συμπεριλήφθηκαν 12 κλινικές μελέτες σχετικά με το alirocumab και 9 σχετικά με το evolocumab, στις οποίες έλαβαν μέρος 10.000 ασθενείς. Αναφέρεται λοιπόν, στη συγκεκριμένη ανασκόπηση ότι, το 87% των ασθενών που έλαβαν alirocumab και το 98% των ασθενών που έλαβαν evolocumab επέτυχαν τους στόχους τους, όσο αφορά την LDL-C. Θα πρέπει φυσικά να ληφθεί υπόψη, ότι αυτά τα ευρήματα βασίστηκαν σε συγκρίσεις μεταξύ κλινικών μελετών που παρουσιάζουν διακυμάνσεις, τόσο στον αριθμό των συμμετεχόντων ασθενών, όσο και στις μεθοδολογίες και στη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών. Επομένως θα πρέπει τα αποτελέσματα να ερμηνευτούν με προσοχή. Μία άλλη συστηματική ανασκόπηση, που έγινε από τον Műller και συνεργάτες, συμπεριέλαβε 12 κλινικές μελέτες RCTs φάσης III, στις οποίες έγινε σύγκριση ανάμεσα στο

alirocumab ή το evolocumab με placebo ή εζετιμίμπη. Αναφέρθηκε λοιπόν σε αυτή την ανασκόπηση ότι οι ασθενείς που ελάμβαναν evolocumab, φαίνεται να παρουσίασαν ελαφρώς μεγαλύτερη μείωση στην LDL-C, αλλά και μεγαλύτερο αριθμό ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα αυτές που αφορούν το ανώτερο αναπνευστικό. Τέλος, μία συστηματική ανασκόπηση από τον McDonagh και συνεργάτες, συμπεριελάμβανε 17 κλινικές μελέτες που συνέκριναν το alirocumab ή το evolocumab με placebo ή εζετιμίμπη. Αυτή η ανασκόπηση κατέληγε ότι τόσο το alirocumab όσο και το evolocumab έφεραν βελτιώσεις στα επίπεδα των λιπιδίων, ενώ το επίπεδο της τεκμηρίωσης ποίκιλε ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών που συμμετείχαν στην κάθε μελέτη. Σε ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο που δεν είχαν επιτύχει το επιθυμητό επίπεδο στόχου για την LDL-C, η ισχύς των στοιχείων ήταν μεγαλύτερη για το alirocumab παρά για το evolocumab, ενώ σε ασθενείς με HeFH και ασθενείς με διαφοροποιημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο που δεν ήταν στο επιθυμητό επίπεδο-στόχο για την LDL-C, η ισχύς των στοιχείων ήταν μεγαλύτερη για το evolocumab παρά για το alirocumab. Τα στοιχεία που αφορούσαν τα κρινόμενα καρδιαγγειακά αποτελέσματα δεν φάνηκε να αποδεικνύουν όφελος για το alirocumab ή για το evolocumab. Τα υπάρχοντα στοιχεία θεωρείται ότι είναι ανεπαρκή για να εξαχθούν συμπεράσματα. Οι συγγραφείς προειδοποίησαν ότι η συγκρισιμότητα αυτών των στοιχείων, που αφορά τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις, είναι ασαφής. Από τους συγγραφείς της ανασκόπησης του CADTH, σημειώθηκε ότι υπήρξε σημαντική επικάλυψη στις μελέτες που περιλαμβάνονται σε αυτές τις συστηματικές ανασκοπήσεις. Ως εκ τούτου, τα ευρήματα δεν είναι αποκλειστικά. Στα τελικά συμπεράσματα αυτής της συνολικής ανασκόπησης αναφέρεται ότι ενώ πολλές διαθέσιμες κλινικές μελέτες εστιάζουν την προσοχή τους κυρίως στη μείωση της LDL-C, υπάρχουν κάποια στοιχεία που δηλώνουν ότι η μείωση των επιπέδων της LDL-C δεν μεταφράζεται πάντα σε μεγαλύτερη μείωση των καρδιαγγειακών

συμβάντων. Έτσι, για παράδειγμα, ενώ σε μία κλινική μελέτη στην οποία συμμετείχαν 15.000 ασθενείς, το torcetrapib* μείωσε τα επίπεδα της LDL-C κατά 25%, αύξησε όμως τα καρδιαγγειακά συμβάντα κατά 25%, καθώς και την ολική θνησιμότητα κατά 58%. Από την άλλη πλευρά, η κλινική μελέτη IMPROVE-IT, με διάμεση παρακολούθηση πέντε ετών, έδειξε ότι η εζετιμίμπη μειώνει τα επίπεδα LDL-C και μειώνει και τα καρδιαγγειακά επεισόδια κατά 6% (95% CI 1% έως 11%). Επίσης, η θεραπεία με στατίνες που μειώνουν τα επίπεδα LDL-C έχει συσχετιστεί με μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας. *Το torcetrapib ανήκει σε μια κατηγορία φαρμάκων που είναι αναστολείς της CETP (Cholesteryl ester transfer protein), οι οποίοι αναστέλλουν τη μεταφορά της χοληστερόλης από την HDL σε άλλες λιποπρωτεϊνες, με αποτέλεσμα την αύξηση της HDL-C και τη μείωση της LDL-C. Η ανάπτυξη αυτού του φαρμάκου, του πρώτού στην κατηγορία του, σταμάτησε το 2006, όταν τα αποτελέσματα που ακολούθησαν, παρόλη την αύξηση της HDL-C κατά 72% και τη μείωση της LDL-C κατά 25%, έδειξαν αύξηση του κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάντα και αυξημένη θνητότητα. Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να ήταν το αποτέλεσμα «εκτός στόχου» επιδράσεων (“off target” effects) στην αρτηριακή πίεση και στα επίπεδα αλδοστερόνης στον ορό που δεν σχετίζονται με την αναστολή της CETP. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να αναφερθούμε στην κλινική μελέτη FOURIER για το evolocumab που δημοσιεύτηκε το 2017 και είχε μέση διάρκεια παρακολούθησης τα 2,2 έτη, με πρωτεύοντες δείκτες αποτελεσματικότητας τα καρδιαγγειακά επεισόδια, τα εγκεφαλικά και τις εισαγωγές στα νοσοκομεία για την ασταθή στηθάγχη, ή στεφανιαία επαναγγείωση. Η μελέτη έδειξε ότι σε σύγκριση με το placebo, το evolocumab μείωσε, με στατιστικά σημαντική διαφορά, τον κίνδυνο όσο αφορά τους πρωτεύοντες δείκτες αποτελεσματικότητας (hazard ratio [HR] 0.85; 95% confidence interval [CI], 0.79 to 0.92; [P <0.001]). Επίσης το evolocumab,

Hellenic Medical Review | 43

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

σε σύγκριση με το placebo, μείωσε τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, με στατιστικά σημαντική διαφορά (HR, 0.79, 95% CI, 0.66 to 0.95; P = 0.01), αλλά η διαφορά μεταξύ του evolocumab και του placebo δεν ήταν στατιστικά σημαντική όσο αφορά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου (HR, 1.05; 95% CI, 0.88 to 1.025); P =0.62). Οι συγγραφείς της ανασκόπησης θεωρούσαν ότι αυτές οι μελέτες θα μπορούσαν να συνεισφέρουν περισσότερα, ώστε να διευρύνουμε τις γνώσεις μας σχετικά με την κλινική αποτελεσματικότητα των αναστολέων PCSK-9. Υπογράμμιζαν επίσης ότι απαιτούνται μακροχρόνιες μελέτες με τους αναστολείς PCSK-9, ώστε να καθοριστούν οι ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών των νέων φαρμάκων και κυρίως εκείνες που αφορούν νευρογνωστικές διαταραχές (neurocognitive impairment) και τον καρκίνο, που δεν μπορούν να μελετηθούν σε βραχυχρόνιες μελέτες. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης του CADTH κατέληγαν στο συμπέρασμα ότι με τις υπάρχουσες ενδείξεις δεν είναι δυνατόν να καταλήξουμε αν ο ένας αναστολέας PCSK-9 έχει κάποιο πλεονέκτημα έναντι του άλλου.

To NEJM δημοσίευσε τη μελέτη ODYSSEY OUTCOMES που αφορά το alirocumab στις 29 Νοεμβρίου 2018 και στα συμπεράσματά του αναφέρει: «Μεταξύ των ασθενών που είχαν προηγούμενο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και λάμβαναν θεραπεία με στατίνες υψηλής ισχύος, ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενων ισχαιμικών καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν χαμηλότερος μεταξύ εκείνων που έλαβαν alirocumab σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Τέλος οι συστάσεις του NICE για αυτά τα δύο φάρμακα έχουν ως ακολούθως:

ALIROCUMAB

Το alirocumab συστήνεται ως μία εναλλακτική θεραπεία για την πρωτογενή υπερχοληστερολαιμία ή τη μικτή δυσλιπιδαιμία, μόνο αν συντρέχουν οι παρακάτω παράγοντες:

44 | Hellenic Medical Review

⊲ Οι συγκεντρώσεις της LDL χοληστερόλης διατηρούνται επίμονα πάνω από τα όρια που εξειδικεύονται στον πίνακα 1 (βλέπε NICE5 ), παρά τη μέγιστη δυνατή ανεκτή θεραπευτική δόση που χορηγείται για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας. Αυτό σημαίνει ότι, είτε η μέγιστη δυνατή δόση υπολιπιδαιμικού φαρμάκου έχει ήδη χορηγηθεί και δεν μπορούμε να αυξήσουμε παραπέρα το δοσολογικό σχήμα, είτε όποια περαιτέρω προσπάθεια τιτλοδότησης του φαρμάκου δεν είναι δυνατή λόγω δυσανεξίας σε αυτό. ⊲ Η εταιρεία χορηγεί το alirocumab στη συμφωνημένη έκπτωση που έχει επιτευχθεί μέσω του προγράμματος «patient access scheme» (σύστημα πρόσβασης ασθενών).

EVOLOCUMAB

Το evolocumab συστήνεται ως μία εναλλακτική θεραπεία για την πρωτογενή υπερχοληστερολαιμία ή τη μικτή δυσλιπιδαιμία, μόνο αν συντρέχουν οι παρακάτω παράγοντες:

⊲ Η δοσολογία είναι 140 mg κάθε 2 εβδομάδες. ⊲ Οι συγκεντρώσεις της LDL χοληστερόλης διατηρούνται επίμονα πάνω από τα όρια που εξειδικεύονται στον πίνακα 1 (βλέπε NICE6 ) παρά τη μέγιστη δυνατή ανεκτή θεραπευτική δόση που χορηγείται για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας. Αυτό σημαίνει ότι είτε η μέγιστη δυνατή δόση υπολιπιδαιμικού φαρμάκου έχει ήδη χορηγηθεί και δεν μπορούμε να αυξήσουμε παραπέρα το δοσολογικό σχήμα, είτε όποια περαιτέρω προσπάθεια τιτλοδότησης του φαρμάκου δεν είναι δυνατή λόγω δυσανεξίας σε αυτό. ⊲ Η εταιρεία χορηγεί το evolocumab στη συμφωνημένη έκπτωση που έχει επιτευχθεί μέσω του προγράμματος «patient access scheme» (σύστημα πρόσβασης ασθενών).

5 https://www.nice.org.uk/guidance/TA393/ chapter/1-Recommendations 6 https://www.nice.org.uk/guidance/TA393/ chapter/1-Recommendations

Inclisiran: μία νέα θεραπεία για την υπερχοληστερολαιμία Όπως αναφέρει ο Καναδικός Οργανισμός Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH), σε μία έκθεση του τον Δεκέμβριο του 2019, το inclisiran θα μπορούσε στο μέλλον να αποτελεί εναλλακτική θεραπεία για τη μείωση της χοληστερόλης, σε ασθενείς που δεν κατόρθωσαν να επιτύχουν τα επιθυμητά επίπεδα μείωσης της LDL-C, παρά τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης που ελάμβαναν ή σε ασθενείς που παρουσιάζουν δυσανεξία στις στατίνες. Ο CADTH συμπληρώνει ότι τα αποτελέσματα από την κλινική μελέτη ORION-4 χρειάζεται να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων, και τη μακροχρόνια ασφάλεια του. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η μελέτη ORION-4 αναμένεται να ολοκληρωθεί τον Δεκέμβριο του 2024 (Actual or estimated primary outcome measure completion date). Για περισσότερες πληροφορίες βλέπε: https://www. cadth.ca/inclisiran-small-interfering-rna-molecule-treating-hypercholesterolemia Πράγματι, το φάρμακο εγκρίθηκε τον Δεκέμβριο του 2020 στην Ευρώπη και στις 9 Δεκεμβρίου δημοσιεύτηκε η EPAR (European Public Assessment Report) για το inclisiran. Όπως αναφέρεται στην Αναφορά της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Αξιολόγησης (EPAR), το inclisiran είναι ένα μικρό παρεμβαλλόμενο ριβονουκλεϊκό οξύ (siRNA), συζευγμένο στον κωδικοποιητικό κλώνο του με N-ακετυλογαλακτοζαμίνη (GalNAc), με μορφή τριών κεραιών για τη διευκόλυνση της πρόσληψης από τα ηπατοκύττταρα με σκοπό τη μείωση της χοληστερίνης. Στα ηπατοκύτταρα το inclisiran χρησιμοποιεί το μηχανισμό παρεμβολής του RNA και κατευθύνει την καταλυτική διάσπαση του mRNA για την «proprotein convertase subtilisin kexin type 9». Αυτό αυξάνει την ανακύκλωση και έκφραση του υποδοχέα LDL-C στην επιφάνεια των ηπατοκυττάρων, οι οποίοι αυξάνουν την πρόσληψη LDL-C και μειώνουν τα επίπεδα LDL-C στην κυκλοφορία.

Σύμφωνα πάντα με το EPAR το inclisiran ενδείκνυται για ενήλικες με πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία (ετερόζυγη οικογενή και μη οικογενή) ή μικτή δυσλιπιδαιμία ως προσθήκη στη διατροφή:

⊲ Σε συνδυασμό με στατίνη ή στατίνη με άλλες θεραπείες μείωσης των επιπέδων των λιπιδίων σε ασθενείς που δεν έχουν καταφέρει να πετύχουν τους στόχους ως προς την LDL-C με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης ή ⊲ Σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες μείωσης των επιπέδων των λιπιδίων σε ασθενείς που εμφανίζουν μη ανοχή στις στατίνες ή για τους οποίους αντενδείκνυνται οι στατίνες. Η EPAR αναφέρει σχετικά με τη δυνατότητα Μετάβασης θεραπείας από αναστολείς μονοκλωνικού αντισώματος PCSK9. Συγκεκριμένα αναφέρει ότι το inclisiran μπορεί να χορηγηθεί αμέσως μετά την τελευταία δόση αναστολέα μονοκλωνικού αντισώματος PCSK9. Για τη διατήρηση της μείωσης της LDL-C συνιστάται το inclisiran να χορηγείται εντός 2 εβδομάδων μετά την τελευταία δόση αναστολέα μονοκλωνικού αντισώματος PCSK9. Σημειώνει επίσης ότι δεν απαιτείται προσαρμογή δόσης στους ηλικιωμένους ασθενείς. Στο Ηνωμένο Βασίλειο το φάρμακο «λανσαρίστηκε» τον Ιούνιο του 2021: « Παράλληλα με τη δίαιτα για πρωτοπαθή υπερχοληστερολαιμία ή μικτή δυσλιπιδαιμία: με στατίνη ή στατίνη και άλλες θεραπείες μείωσης των λιπιδίων, σε ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν τους επιθυμητούς στόχους LDL-C με τη μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης, είτε μόνο του, ή μαζί με άλλες θεραπείες μείωσης των λιπιδίων όταν μία στατίνη αντενδείκνυται ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή.

ΠΛΗΘΥΣΜΌΣ-ΣΤΌΧΟΣ Σύμφωνα με τον έγκυρο Καναδικό Οργανισμό Αξιολόγησης Τεχνολογιών Υγείας (CADTH), η χρήση του inclisiran προορίζεται για ασθενείς με υπερχοληστερολαιμία για τη μείωση των επιπέδων της LDL-C.

Hellenic Medical Review | 45

ANAΣΚΟΠΗΣΗ

Προσδοκώντας το υψηλότερο δυνατό αποτέλεσμα από το εν λόγω φάρμακο, πιθανότατα θα πρέπει αυτό να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ASCVD, οι οποίοι είτε έχουν διαπιστώσει δυσανεξία στη θεραπεία με στατίνες είτε δεν είναι σε θέση να επιτύχουν τα επίπεδα στόχου LDL-C, παρά τη χρήση μέγιστων ανεκτών δόσεων στατίνης. Παρόμοια με τα πρόσφατα αναφερόμενα δεδομένα για τους ήδη συνταγογραφούμενους αναστολείς PCSK9, το evolocumab και το alirocumab, μπορεί να αναμένεται ότι το inclisiran θα μπορούσε να έχει το καλύτερο δυνατό όφελος σε άτομα με επιθετική στεφανιαία νόσο, όπως για παράδειγμα, σε άτομα με υποτροπιάζον έμφρακτο του μυοκαρδίου, πολυαγγειακή νόσο (polyvascular disease) ή νόσο πολλαπλών αγγείων (multivessel disease). Το inclisiran μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με οικογενή υπερχοληστερολαιμία, όταν αυτοί παρουσιάζουν δυσανεξία στις στατίνες ή τους έχουν χορηγηθεί ήδη οι μέγιστες δυνατές δόσεις στατινών. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, και η υπερχοληστερολαιμία τους είναι συχνά πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί και να φτάσει στα επιθυμητά επίπεδα -στόχους. Είναι αξιοσημείωτο, σημειώνουν οι συγγραφείς της ανασκόπησης του CADTH, ότι οι ασθενείς

46 | Hellenic Medical Review

με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστερολαιμία, έχει αποδειχθεί ότι έχουν διπλάσια επίπεδα LDL-C σε σύγκριση με τους «ανεπηρέαστους» συγγενείς. Έχει αναφερθεί, υπογραμμίζεται πάντα στο σχετικό άρθρο του CADTH, ότι οι ασθενείς με τη μετάλλαξη της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας, και LDL-C> 5,0 mmol/L (193 mg/dl), έχουν 17 φορές υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, σε σύγκριση με πέντε φορές υψηλότερο κίνδυνο που παρουσιάζουν οι ασθενείς χωρίς την συγκεκριμένη μετάλλαξη. Οι στατίνες μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ωστόσο, όπως ήδη έχει αναφερθεί, λιγότερο από το 50% των ασθενών επιτυγχάνουν τους στόχους των λιπιδίων με μέγιστες ανεκτές δόσεις στατίνης. Επομένως, αυτός ο πληθυσμός υψηλού κινδύνου μπορεί να επωφεληθεί από την κυκλοφορία ενός νέου φαρμάκου για τη μείωση των λιπιδίων. Κλείνοντας αυτό το κεφάλαιο σημειώνουμε ότι η αρχική σύσταση για το inclisiran (Draft recommendation issued to sponsor) κατατέθηκε στις 30 Αυγούστου 2021. (για περισσότερα βλέπε: https://cadth.ca/inclisiran).

ΤΡΈΧΟΥΣΑ ΠΡΑΚΤΙΚΉ Με βάση τις οδηγίες της Καναδικής Καρδιοαγγειακής Εταιρείες (Canadian Cardiovascular Society) του 2016 και τις κατευθυντήριες γραμμές του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (American College of Cardiology) του 2018, τα άτομα ηλικίας 40 ετών και άνω ή αυτά που έχουν παράγοντα κινδύνου, θα πρέπει να ελέγχονται για κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν διαβήτη, αθηροσκλήρωση, ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, ενεργό κάπνισμα, υπέρταση, σημάδια δυσλιπιδαιμίας (τόξο κερατοειδούς, ξάνθωμα, ξανθέλασμα - arcus cornea, xanthoma, xanthelasma), οικογενειακό ιστορικό πρόωρης καρδιαγγειακής νόσου ή δυσλιπιδαιμίας, χρόνια νεφρική νόσο, παχυσαρκία, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, λοίμωξη HIV, στυτική δυσλειτουργία, υπερτασική νόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια.

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ευάγγελος Λυμπερόπουλος: «Πρώτος έλεγχος λιπιδίων στα παιδιά πριν τα 12 έτη» Οι εξελίξεις στον χώρο της πρόληψης και αντιμετώπισης του καρδιαγγειακού κινδύνου, οι νεότεροι παράγοντες κινδύνου, καθώς και η χρήση εναλλακτικών φαρμάκων, για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη του κινδύνου CVD, είναι μερικά από τα θέματα που συζήτησε με το Hellenic Medical Review ο Καθ. Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης.

48 | Hellenic Medical Review

Υπάρχουν εξελίξεις στον χώρο της αντιμετώπισης του καρδιαγγειακού κινδύνου, οι οποίες ενδεχομένως να οδηγήσουν σε αλλαγή των οδηγιών που αφορούν την αξιολόγηση και διαχείριση κινδύνου καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD); Οι τελευταίες εξελίξεις αναφορικά με την αντιμετώπιση της καρδιαγγειακής νόσου από πλευράς οδηγιών ήταν αυτές του 2019 και πρόσφατα οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας το 2021. Στην πράξη, παραμένουμε ακόμα στα βασικά: Πρέπει να εκτιμήσουμε τον καρδιαγγειακό κίνδυνο κάθε ασθενούς με κάποιο score και στη συνέχεια να αντιμετωπίσουμε συνολικά τους παράγοντες κινδύνου. Δεν έχουμε μόνο τη δυσλιπιδαιμία, αλλά και το υπερβάλλον σωματικό βάρος, το πρότυπο της διατροφής, την έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, την αυξημένη πίεση, το αυξημένο σάκχαρο του αίματος, ακόμα και εάν βρισκόμαστε στο προδιαβητικό στάδιο. Σε όλες τις παραπάνω καταστάσεις κάνουμε αγώνα για τα βασικά. Αρκεί να σκεφτεί κανείς ότι στην Ελλάδα δεν έχουμε ακόμα καταφέρει κάτι αυτονόητο, όπως είναι η αποχή από το κάπνισμα. Η πανδημία μας πήγε πίσω: Κλειστήκαμε στο σπίτι, καταναλώσαμε περισσότερη τροφή, μειώσαμε την άσκηση, τα παιδιά πήραν επιπλέον κιλά γιατί δεν έπαιξαν έξω, το στρες και η ανασφάλεια κορυφώθηκαν, οι προληπτικές εξετάσεις παραμελήθηκαν. Δεν αποκλείεται να ακολουθήσει μια πανδημία καρκίνου και καρδιαγγειακών παθήσεων, λόγω της απουσίας πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης. Αναφορικά με τις εξελίξεις στον τομέα της πρόληψης του καρδιαγγειακού κινδύνου, μια διαδικασία που τώρα συζητείται στις ΗΠΑ είναι η διενέργεια γονιδιακού ελέγχου (Polygenic Risk Scores) για την αξιολόγηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Με μια απλή και σχετικά φθηνή εξέταση, ελέγχεται ένα πάνελ γονιδίων και καθορίζεται το score κάθε ατόμου για την πιθανότητα καρδιαγγειακού νοσήματος. Στην περίπτωση υψηλού score, πρέπει ενδεχομένως να παρέμβουμε πιο έντονα και πιο νωρίς με θεραπεία μείωσης των λιπιδίων με στατίνη.

Υπάρχουν νεότεροι παράγοντες κινδύνου, όπως η λιποπρωτεϊνη (a), ένα «ξαδελφάκι» της LDL, την οποία οι οδηγίες συνιστούν να την προσδιορίζουμε μια φορά τουλάχιστον στη ζωή μας. Υπάρχουν επίσης τάσεις να μεταφέρουμε πιο νωρίς την ηλικία έναρξης εξέτασης των λιπιδίων, που μέχρι σήμερα είναι τα 18 έτη. Οι οδηγίες που ήδη διαμορφώνονται στις ΗΠΑ είναι ο πρώτος έλεγχος λιπιδίων στα παιδιά να έχει γίνει μέχρι τα 12 έτη ή και πολύ νωρίτερα όταν υπάρχει κληρονομική προδιάθεση. Παράλληλα, υπάρχουν φωνές που μιλούν για έλεγχο των επιπέδων της υψηλής ευαισθησίας C- αντιδρώσας πρωτεΐνης, η οποία θα μπορούσε να ταξινομήσει άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Αυτό είναι το τοπίο αναφορικά με την πρόληψη, ωστόσο ας λάβουμε υπόψιν ότι τα καρδιαγγειακά παραμένουν η πρώτη αιτία θανάτου, γεγονός που θα πρέπει να μας προβληματίσει σοβαρά.

ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

Πού θέτουμε σήμερα τον στόχο για την LDL χοληστερόλη; Ισχύει αυτό που ξέραμε το 2019, δηλαδή «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά»; Και εάν πέσουμε πολύ χαμηλά, τι γίνεται με πιθανές επιπτώσεις στις εγκεφαλικές λειτουργίες, όπως άνοια; Σήμερα ένα πράγμα που συνεχίζει να ισχύει είναι ότι η LDL χοληστερόλη είναι παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου και όσο πιο χαμηλά την ρίχνουμε, τόσο πιο ασφαλές είναι για την υγεία μας. Επίσης, ισχύει και το «όσο νωρίτερα, τόσο καλύτερα». Ας φανταστούμε την LDL χοληστερόλη σαν το κάπνισμα: όσο περισσότερο καπνίζει κάποιος, κινδυνεύει, αλλά και όσα περισσότερα χρόνια καπνίζει, τόσο περισσότερο κινδυνεύει. Το ίδιο ισχύει και για την LDL χοληστερόλη. Άρα παρεμβαίνουμε στον τρόπο ζωής, ώστε και σε νεαρή ηλικία να έχουμε χαμηλή LDL χοληστερόλη, αλλά και κατά την ενήλικη ζωή θεραπεύουμε όσο νωρίτερα γίνεται το πρόβλημα που εμφανίζεται. Φυσικά το «όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά» δεν ισχύει για όλους το ίδιο. Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν τον κίνδυνο που

Hellenic Medical Review | 49

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

διατρέχει κάθε ασθενής να πάθει καρδιαγγειακό επεισόδιο και με βάση αυτόν να θέτουμε «τιμή-στόχο». Έχουμε ως Ελληνική Εταιρεία Αθηροσκλήρωσης συνάψει μια συμφωνία με την Ελληνική Μικροβιολογική Εταιρεία, με βάση την οποία στο έντυπο των αποτελεσμάτων των εξετάσεων για τα λιπίδια δεν θα αναγράφονται πλέον οι «φυσιολογικές τιμές», αλλά οι τιμές-στόχοι. Γιατί, για παράδειγμα, εάν ένας απόλυτα υγιής άνθρωπος έχει 100 mg% LDL χοληστερόλη, μπορεί να μην παρουσιάσει κανένα πρόβλημα, ενώ εάν έχει την ίδια τιμή ένα άτομο που έχει πάθει έμφραγμα ή έχει διαβήτη, πρέπει να την μειώσουμε επιθετικά. Η συμφωνία ισχύει από το 2020, ορισμένα μεγάλα μικροβιολογικά εργαστήρια έχουν προσαρμοστεί, μένει να προσαρμοστούν και τα υπόλοιπα εργαστήρια. Μάλιστα υπό ανάρτηση βρίσκεται μια πρόσφατη οδηγία του Υπουργείου Υγείας που ανανεώνει τα θεραπευτικά πρωτόκολλα για τα λιπίδια, η οποία θα αναφέρει αυτή την πρόταση και επιπλέον θα αναφέρει ποιες είναι οι αποδεκτές, οριακές και υψηλές τιμές λιπιδίων για τα παιδιά, μια ηλικιακή κατηγορία για την οποία έχουμε έλλειμμα οδηγιών. Το χρέος του γιατρού είναι να ανακαλύψει ποιον κίνδυνο διατρέχει ο ασθενής του και αυτό θα το ανακαλύψει από τα score που υπάρχουν, το ιστορικό του και τη γενικότερη κλινική του εικόνα. Όσο για την εύλογη απορία που υπάρχει ότι εάν ρίξουμε πολύ χαμηλά την LDL θα έχουμε προβλήματα στο νευρικό σύστημα, η απάντηση είναι ότι δεν υπάρχει καμιά απολύτως επίπτωση, διότι το κεντρικό νευρικό σύστημα παράγει και μεταφέρει τη δική του χοληστερόλη, είναι δε τελείως προστατευμένο από την κυκλοφορία του αίματος λόγω του εγκεφαλικού φραγμού. Το αποτέλεσμα αυτό έρχεται να επικυρωθεί από κλινικές μελέτες που έχουν γίνει με μονοκλωνικά αντισώματα. Στις μελέτες αυτές, τα άτομα που συμμετείχαν είχαν πλήρη παρακολούθηση της γνωσιακής τους λειτουργίας σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Όπου υπήρξε κάθετη μείωση της χοληστερόλης με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων, δεν υπήρξε παράλληλα

50 | Hellenic Medical Review

καμιά απολύτως διαφορά στη γνωσιακή λειτουργία.

Γιατί διατηρούμε την πρόβλεψη καρδιαγγειακού κινδύνου 10ετίας, τη στιγμή που οι περισσότερες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες με φάρμακα που χορηγούνται για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου (CVD), βασίζονται σε μελέτες διάρκειας 5 ετών ή και λιγότερο; Επίσης, ο κίνδυνος αλλά και η διαχείριση κινδύνων δεν ενδέχεται να αλλάξουν σημαντικά σε διάστημα 10 ετών; Οι μελέτες καρδιαγγειακής παρέμβασης είναι όντως πενταετούς διάρκειας, ωστόσο τα scores δεν προέκυψαν από μελέτες παρέμβασης, αλλά από μακρο-

το εργαλείο δεν το έχουμε ακόμα αναπτύξει επαρκώς στην Ευρώπη. Στις ΗΠΑ υπάρχει ένας υπολογιστής του δια βίου καρδιαγγειακού κινδύνου, που δεν είναι εναρμονισμένος με τον ελληνικό πληθυσμό, αλλά μπορεί να μας δώσει κάποια γενική εικόνα.

χρόνια παρακολούθηση του πληθυσμού. Ένα παράδειγμα είναι το ελληνικό score, το οποίο προέκυψε από την επιδημιολογική μελέτη «Αττική», με επικεφαλής τον Καθηγητή Δημοσθένη Παναγιωτάκο, σε δείγμα 3.500 περίπου ατόμων σε πολυετή παρακολούθηση. Συνεπώς μιλάμε για 10ετη κίνδυνο γιατί οι μελέτες παρακολούθησης πληθυσμού είναι τουλάχιστον 10ετούς διάρκειας. Ωστόσο, αυτό που λείπει είναι ένα εργαλείο υπολογισμού του δια βίου καρδιαγγειακού κινδύνου. Όταν για παράδειγμα ένα άτομο είναι 30 ετών, βλαβερές για την υγεία συνήθειες που μπορεί να έχει, όπως πχ το κάπνισμα, μπορεί να μην εμφανίσει κάποια επίπτωση στα 40 έτη, αλλά στα 50 έτη ή αργότερα. Αυτό

Ορισμένες διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη χρήση εναλλακτικών φαρμάκων που δεν ανήκουν στην κατηγορία των στατινών, για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη του κινδύνου CVD. Έχουμε σήμερα νεότερες κλινικές μελέτες για τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων-αναστολέων της πρωτεΐνης PCSK9 και αναστολέων που τροποποιούν το RNA; Παραδοσιακά για την πρωτογενή ή δευτερογενή πρόληψη του κινδύνου CVD χρησιμοποιούμε κατά βάση χάπια, όπως οι στατίνες και η εζετιμίμπη. Είχαμε, ωστόσο, περιπτώσεις ασθενών που δεν μπορούσαν να ρυθμιστούν, γιατί ξεκινούσαν από πολύ υψηλή χοληστερόλη, όπως στην περίπτωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Επίσης, είχαμε και έναν μικρό αριθμό ατόμων που αντιμετώπιζαν παρενέργειες από τη θεραπεία, όπως, για παράδειγμα, μυαλγίες. Για αυτές τις ακάλυπτες θεραπευτικές ανάγκες υπάρχουν τα μονοκλωνικά αντισώματα, που χορηγούνται υποδορίως κάθε 15 μέρες και τα οποία μειώνουν θεαματικά (50%-60% επιπλέον της στατίνης) την LDL. Τα αντισώματα αυτά «πιάνουν» και δεσμεύουν την πρωτεΐνη PCSK9 όταν βρίσκεται στην κυκλοφορία του αίματος. Επειδή πρόκειται για μια ακριβή θεραπεία, τα συστήματα υγείας είναι επιφυλακτικά και προσπαθούν να καταγράψουν τον αριθμό των ατόμων που πραγματικά έχουν ανάγκη αυτή τη θεραπεία, ώστε να τους χορηγηθεί. Σήμερα στην Ελλάδα θα πρέπει ο ασθενής να έχει LDL > 100 mg%, παρότι λαμβάνει τη βασική θεραπεία σε μέγιστο βαθμό, να έχει στεφανιαία νόσο, οικογενή υπερχοληστερολαιμία ή να έχει υποστεί εγκεφαλικό. Τότε με μια αίτηση αιτιολογημένη στον ΕΟΠΥΥ ζητείται άδεια χορήγησης αυτής της θεραπείας.

Hellenic Medical Review | 51

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Στο πλαίσιο της αναστολής της πρωτεΐνης PCSK9, εκτός από τη δέσμευσή της εντός της κυκλοφορίας του αίματος, υπάρχει και η παρέμβαση μέσα στο κύτταρο, ώστε να αναστέλλεται η παραγωγή της. Αυτό το έργο επιτελεί ένα μόριο που ονομάζεται inclisiran, το οποίο βρίσκεται προ των πυλών να έλθει και στη χώρα μας (έχει λάβει έγκριση από τον ΕΜΑ). Το μόριο αυτό εισέρχεται στο κύτταρο με τη μορφή RNA και σταματά την παραγωγή της PCSK9. Η θεραπεία αυτή χορηγείται μόνο δύο φορές το χρόνο στον ασθενή, αποτελώντας μια λύση στο έλλειμμα συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία, που αποτελεί πάγια το μεγαλύτερο πρόβλημα στην αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας. Στη Βρετανία υπήρξε συμφωνία της φαρμακευτικής εταιρείας με το NHS, σύμφωνα με την οποία περίπου 300.000 ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο δεύτερου

52 | Hellenic Medical Review

καρδιαγγειακού επεισοδίου αναμένεται να λάβουν θεραπεία με inclisiran. Το NHS κατέληξε στην εν λόγω απόφαση, υπολογίζοντας το μακροπρόθεσμο όφελος από τη χρήση του για τους ασθενείς, αλλά και για το ίδιο το σύστημα υγείας. Οι εξελίξεις, ωστόσο, δεν σταματούν εδώ: Με μια νέα τεχνική που ονομάζεται CRISPR/Cas9 και για την οποία οι ερευνητές έχουν πάρει Nobel Χημείας το 2020, γίνεται «editing» στο DNA και «κόβεται» η PCSK9 δια παντός. Στο μέλλον λοιπόν ένας ασθενής με έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο θα κάνει εισαγωγή στο νοσοκομείο, θα γίνεται η επέμβαση στο DNA του και πιθανά δεν θα χρειάζεται εφεξής να λαμβάνει φάρμακα για την LDL χοληστερόλη του. Όμως αυτά αποτελούν εξελίξεις που θα δούμε στο μέλλον, προς το παρόν, όπως ανέφερα, θα πρέπει να εστιάσουμε τις προσπάθειές μας στα βασικά.

To Health Daily και η Boussias υπό την αιγίδα και με τη συνεργασία της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχουν προγραμματίσει την κυκλοφορία ειδικής έκδοσης με τίτλο «Η ιστορία των Ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών στην Ελλάδα-Το έργο τους και προσφορά τους στην Υγεία». Στόχος της έκδοσης είναι να καταγράψει την ιστορία των ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, με έμφαση στο πλούσιο επιστημονικό τους έργο και στη συμβολή τους στην προαγωγή της επιστήμης, της ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς και στην προαγωγή της υγείας. Σημαντική αναφορά θα γίνει σε πρόσωπα που ξεχώρισαν και άφησαν σημαντικό αποτύπωμα της προσφοράς τους στην ιατρική επιστήμη.

Στο πλαίσιο της έκδοσης:

Η Boussias θα στηρίξει επικοινωνιακά την προβολή της εν λόγω έκδοσης, με δημοσιογραφικές παρουσιάσεις και καταχωρήσεις σε επιλεγμένα media του ομίλου, τόσο έντυπα όσο και ηλεκτρονικά.

Η έκδοση θα βασίζεται κυρίως στα αρχεία που διαθέτουν οι επιστημονικές εταιρείες και θα συμπληρωθεί από δημοσιογραφική έρευνα. Την έκθεση πλαισιώνει μια ιστορική αναδρομή της συμβολής της ιατρικής στην ανάπτυξη του σύγχρονου ελληνικού κράτους, ακολουθώντας την ιστορική πορεία και τα σημαντικά γεγονότα των δύο προηγουμένων αιώνων. Στην ιστορική αυτή αναδρομή αναδεικνύεται διαχρονικά η πολύ σημαντική εκπαιδευτική, αλλά και κοινωνική συνεισφορά των ιατρικών επιστημονικών εταιρειών στη χώρα μας. Η έκδοση θα κυκλοφορήσει στους προσεχείς μήνες.

Πληροφορίες: Νέλλη Καψή, Τ: 6977731311, E: nellykapsi@yahoo.com Χορηγίες-∆ιαφήµιση: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (ext. 204), E: ckordouli@boussias.com

ΑΡΘΡΟ

Επεμβατική Καρδιολογία: Παρελθόν, παρόν και μέλλον Οι σημαντικότεροι σταθμοί στην ιστορία της Επεμβατικής Καρδιολογίας από την αρχαιότητα έως σήμερα ΤΟΥ ΧΡΙΣΤΌΔΟΥΛΟΥ ΣΤΕΦΑΝΑΔΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΉ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΊΑΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΉ ATHENS HEART CENTER, ΙΑΤΡΙΚΌ ΚΈΝΤΡΟ ΑΘΗΝΏΝ

54 | Hellenic Medical Review

Ή

δη από τον 4ο αιώνα π.Χ. ο Ιπποκράτης, πατέρας της Ιατρικής, στο βιβλίο του «περί Καρδίας» κάνει την πρώτη ανατομική περιγραφή της καρδιάς. Ο Ηρόφιλος (321π.Χ. – 280 π.Χ.) ήταν ο πρώτος που διέκρινε τον σφυγμό υπό τον τρόμο και εισήγαγε ένα δικής του κατασκευής φορητό υδραυλικό ωρολόγιο για να μετρά τον σφυγμό των ασθενών. Ο Γαληνός, τον 2ο αιώνα μ.Χ., ήταν ο πρώτος που υποστήριξε στο βιβλίο «περί φλεβών και αρτηριών ανατομής» ότι οι αρτηρίες περιέχουν αίμα και όχι αέρα, διαφορετικού χρώματος από το αίμα των φλεβών και ότι το αίμα ρέει κυματοειδώς από την καρδιά στους πνεύμονες. Πιο πρόσφατα, το 1626, ο Άγγλος ιατρός William Harvey περιέγραψε με λεπτομέρεια την κυκλοφορία του αίματος. Το 1929, πραγματοποιήθηκε ο πρώτος καθετηριασμός ανθρώπινης καρδιάς (της δικής του) από τον Werner Forssman. Η πρώτη εκλεκτική στεφανιογραφία έγινε από τον Mason Sones το 1958. Ο μεγάλος σταθμός όμως της επεμβατικής καρδιολογίας ήταν το 1977, όταν ο Andreas Gruentzig έκανε την πρώτη αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας και άνοιξε ο δρόμος για την επεμβατική καρδιολογία.

Το παρόν της επεμβατικής καρδιολογίας… … ΣΤΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΊΑ ΝΌΣΟ

Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων και η εμφύτευση των stents, τις τελευταίες τέσσερεις δεκαετίες που ακολούθησαν από το 1977, εξελίχθηκαν αλματωδώς. Ενώ τη δεκαετία του ’80 μόνο ένα 10% ασθενών με στεφανιαία νόσο είχε ένδειξη για αγγειοπλαστική, σήμερα το ποσοστό αυτό ξεπερνάει το 80%, με αποτέλεσμα η χειρουργική θεραπεία της στεφανιαίας νόσου (bypass) να έχει περιοριστεί σημαντικά. Αυτό είναι πολύ σημαντικό γιατί οι προβλέψεις για τα επόμενα χρόνια σχετικά με την αύξηση της στεφανιαίας νόσου είναι δυσοίωνές. Οι έρευνές δείχνουν ότι το 2030, εάν δεν αλλάξει κάτι ριζικά στη φαρ-

μακευτική αγωγή και την πρόληψη, η θνητότητα από στεφανιαία νόσο θα αγγίξει τους 12.100.000 ανθρώπους παγκοσμίως, σε σχέση με τους 8.000.000 το 2010.

… ΣΤΙΣ ΒΑΛΒΙΔΟΠΆΘΕΙΕΣ

Εκτός από τη βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι στη στένωση πνευμονικής αρτηρίας και μιτροειδούς βαλβίδος, σήμερα, μέσω καθετήρων και χωρίς χειρουργική επέμβαση, είναι δυνατή η αντικατάστασή της αορτικής βαλβίδους (TAVI) και της μιτροειδούς με επί καθετήρων εμφυτεύσιμων βαλβίδων. Ειδικότερα στη στένωση αορτής, η τεχνική αυτή τα τελευταία χρόνια παρουσιάζει εκρηκτική αύξηση. Ενώ το 2012 είχαν πραγματοποιηθεί 32.000 επεμβάσεις TAVI, το 2025 θα έχουν ανέλθει στις 289.000. Την ίδια πορεία είναι σίγουρο ότι θα ακολουθήσει και η επιδιόρθωση της μιτροειδούς. Και σε άλλες δομικές παθήσεις καρδιάς (όπως μεσοκολπικά ελλείματα), η πρώτή επιλογή σήμερα είναι η επεμβατική, μη χειρουργική αντιμετώπιση.

Χριστόδουλος Στεφανάδης

… ΣΤΙΣ ΑΡΡΥΘΜΊΕΣ

Εκτός από την αλματώδη εξέλιξη στην τεχνολογία των εμφυτεύσιμων βηματοδοτών με την εισαγωγή της τεχνολογίας των wireless συσκευών, οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές προσφέρουν τεράστιο όφελος όσον αφορά στην επιβίωση ασθενών με σοβαρές αρρυθμίες ή καρδιακή ανεπάρκεια.

… ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΑΚΉ ΑΝΕΠΆΡΚΕΙΑ

Η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί μεγάλο πρόβλημα της Ιατρικής και της κοινωνίας σήμερα. Αυτό οφείλεται στο ότι ο αριθμός των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια αυξάνεται γεωμετρικά όσο αυξάνεται το προσδόκιμο επιβίωσης και όσο παρατείνεται η ζωή ασθενών με άλλες καρδιακές παθήσεις. Χαρακτηριστικά, καταγράφονται 5.000.000 ασθενείς στις ΗΠΑ. (400.000 νέοι) κάθε χρόνο με καρδιακή ανεπάρκεια που απαρτίζουν το 2% του συνολικού πλη-

Hellenic Medical Review | 55

ΑΡΘΡΟ

θυσμού. Μέχρι το 2030 αυτό το ποσοστό θα έχει διπλασιαστεί. Η επεμβατική καρδιολογία με τους εμφυτεύσιμους απινιδωτές και με την εξέλιξη των συσκευών υποβοήθησης της καρδιακής λειτουργίας θα συμβάλλει αποφασιστικά στην αντιμετώπιση ασθενών τελικού σταδίου καρδιακής ανεπάρκειας.

… ΣΤΗΝ ΚΑΚΟΉΘΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΉ ΥΠΈΡΤΑΣΗ

Η απονεύρωση του νεφρού μεσώ καθετήρων είτε με χρήση ραδιοσυχνοτήτων είτε με χημική απονεύρωση (τεχνική που εξελίξαμε στο Ιπποκράτειο τα τελευταία οκτώ χρόνια) αποτελεί λύση σε επιλεγμένους ασθενείς όπου η φαρμακευτική θεραπεία αστοχεί.

Το ορατό μέλλον της επεμβατικής καρδιολογίας Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας που αφορά στους καθετήρες, τα stents και τις εμφυτεύσιμες βαλβίδες, θα έχει ως αποτέλεσμα όλο και περισσότεροι ασθενείς να έχουν ένδειξη επεμβατικής και όχι χειρουργικής αντιμετώπισης της στεφα-

56 | Hellenic Medical Review

νιαίας νόσου και των δομικών παθήσεων της καρδιάς. Στο ορατό μέλλον οι PCI θα μειωθούν, ως αποτέλεσμα καλύτερης θεραπείας της Ισχαιμικής Νόσου. Οι σύμπλοκες PCI θα αυξηθούν και θα πραγματοποιούνται κυρίως από εξειδικευμένα κέντρα και οι επεμβάσεις των Δομικών Παθήσεων θα κυριαρχήσουν στη καθημερινή πρακτική και πιθανόν θα αποτελούν το 50% των συνολικών επεμβατικών πράξεων στα εξειδικευμένα κέντρα. Οι TAVI θα αποτελέσουν κοινή πρακτική για τους περισσότερους ασθενείς, ενώ οι παθήσεις μιτροειδούς και τριγλώχινος θα συνεχίζουν να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένα κέντρα. Ο αριθμός των παραδοσιακών χειρουργικών επεμβάσεων στις βαλβίδες θα μειωθεί και θα σταθεροποιηθεί ο αριθμός ενδοαγγειακών επεμβάσεων για περιφερικές αρτηριακές νόσους, ενώ οι αντίστοιχες που αφορούν στα εγκεφαλικά και την πνευμονική εμβολή θα αυξηθούν. Η κατάλυση των αρρυθμιών θα βελτιωθεί με πάνω από 90% επιτυχία, ενώ οι εμφυτεύσιμες ηλεκτρικές συσκευές θα τοποθετούνται χωρίς καλώδια. Τα wearable technologies θα είναι κοινή πρακτική (π.χ.

τα Holter θα αντικατασταθούν με μικρότερες και πιο εύχρηστες συσκευές), ενώ θα διαδοθούν οι τρισδιάστατες απεικονιστικές τεχνικές με επέκταση των επεμβατικών μη χειρουργικών τεχνικών σε περισσότερες παθήσεις. Ακόμα, θα φτάσουμε σε ένα σημείο, άμεσα, που η ιατρική θα είναι προσωποποιημένη. Δηλαδή, θα υπάρχει δυνατότητα να επιλέγεται η κατάλληλη επεμβατική τεχνική για κάθε ασθενή.

Το απώτερο μέλλον της επεμβατικής καρδιολογίας Στο απώτερο μέλλον θα δημιουργηθούν ειδικά νανορομπότ, τα οποία θα εισέρχονται στην κυκλοφορία και θα στοχεύουν αθηρωματικές πλάκες και γενικότερα δομικές ανωμαλίες της καρδιάς, με την ικανότητα να τις επιδιορθώνουν. Η τρισδιάστατη εκτύπωση θα δίνει τη δυνατότητα να κατασκευάζονται τμήματα καρδιάς ή ακόμα και ολόκληρη καρδιά για ριζική αντιμετώπιση καρδιαγγειακών παθήσεων. Σε αυτό θα βοηθήσει, η λεπτομερής καταγραφή όλων των παραμέτρων των ασθενών σε microchips. Η συνεχής συλλογή πληροφοριών (Big Data) θα δώσει τεράστιες ευκαιρίες για ανάλυση, εφόσον

αποκτήσουμε την υπολογιστική ισχύ για τη διαχείριση τους. Η ανάλυση του γονιδιώματος και του πρωτείνωματος του ανθρώπου, θα δώσει παραπέρα δυνατότητες στη διάδοση της προσωποποιημένης ιατρικής.

Επίλογος

Η επεμβατική καρδιολογία και γενικότερα η επεμβατική καρδιαγγειακή ιατρική σήμερα αποτελεί την αιχμή στην επεμβατική θεραπεία των καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι προοπτικές για το άμεσο και το απώτερο μέλλον, όσον αφορά στις επεμβατικές τεχνικές, δείχνουν γεωμετρική αύξηση των επεμβάσεων με παράλληλη ελαχιστοποίηση των χειρουργικών επεμβάσεων. Στη χώρα μας, η επεμβατική καρδιαγγειακή ιατρική διενεργείται με απόλυτη αξιοπιστία. Όχι μόνο στον κλινικό τομέα αλλά και στον ερευνητικό. Στην πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική του Ιπποκράτειου, που για πρώτη φορά διενεργήθηκε αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, εξελίχθηκαν πολλές πρωτοποριακές τεχνικές, όπως - για πρώτη φορά - τα επικαλυμμένα stents με βιολογικό υλικό, η νέα τεχνική στην βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς και η δημιουργία νέων καθετήρων (πηδαλιουχούμενων καρδιακών καθετήρων) που άνοιξαν νέες προοπτικές στην επεμβατική καρδιαγγειακή τεχνική.

Hellenic Medical Review | 57

ΑΡΘΡΟ

H πνευμονία στην εφηβική ηλικία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης Άρθρο του Αντώνιου Δημητρακόπουλου, MD, PhD Συμβούλου, Αιγινήτειο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο, Διευθυντή, 3ης Παθολογικής Κλινικής, Νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν

58 | Hellenic Medical Review

Η

πολλαπλή σκλήρυνση είναι μία από τις συχνότερες νευρολογικές διαταραχές στους νεαρούς ενήλικες. Η θεωρία ότι η εμφάνισή της μπορεί να συνδέεται με κάποιο μικροοργανισμό διατυπώθηκε για πρώτη φορά το 1884 (λίγο μετά την περιγραφή της νόσου κλινικά) και βασίστηκε στην παρατήρηση ότι τα συμπτώματα της λοίμωξης συμπίπτουν με τα οξέα επεισόδια της πολλαπλής σκλήρυνσης. Παρά τις έρευνες για τη νόσο που συνεχίζονται εδώ και αρκετά χρόνια, ακόμα δεν γνωρίζουμε τα αίτια στα οποία αποδίδεται η εμφάνισή της. Σήμερα πιστεύουμε ότι η πολλαπλή σκλήρυνση έχει ανοσιακή βάση και συνδέεται τόσο με γενετικούς όσο και με περιβαλλοντικούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας (HLA), οι λοιμώξεις, τα χαμηλά επίπεδα της βιταμίνης D, ο υψηλότερος δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) και το ιστορικό καπνίσματος. Ο ρόλος των λοιμώξεων στην εμφάνιση της πολλαπλής σκλήρυνσης έχει εξεταστεί από διάφορες μελέτες που επικεντρώθηκαν σε παθογόνα όπως ο ιός Epstein-Barr (EBV), ο ανθρώπινος ερπητοϊός 6 (HHV-6) και το βακτήριο Chlamydia pneumoniae. Δύο μετα-αναλύσεις μάλιστα, διαπίστωσαν ότι η λοιμώδης μονοπυρήνωση σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες, μία κλινική εκδήλωση της λοίμωξης από τον EBV, υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης (σχετικός κίνδυνος 2.3 και 2.17, αντίστοιχα). Η σημαντικότητα των περιβαλλοντικών παραγόντων στην παθογένεια της πολλαπλής σκλήρυνσης υπογραμμίζεται από διάφορες έρευνες που έχουν δείξει ότι πάνω από το 80% των ασθενών με πολλαπλή σκλήρυνση δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό, ενώ το 75% των ομοζυγωτικών διδύμων δεν παρουσιάζουν και οι δύο πολλαπλή σκλήρυνση. Επιπλέον, ο κόσμος φαίνεται ότι έχει χωριστεί γεωγραφικά στη μέση, αναφορικά με τον κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης, καθώς τα περισσότερα περιστατικά της νόσου εμφανίζονται στο βορρά και το νότο, ενώ στις χώρες που βρίσκονται κοντά στον Ισημερινό, τα ποσοστά είναι

πολύ χαμηλά. Το γεγονός αυτό αποτελεί πιθανώς ένδειξη της επίδρασης κλιματικών, υγειονομικών και κοινωνικοοικονομικών παραγόντων, σε συνδυασμό με διάφορα παθογόνα. Η θεωρία ότι η πολλαπλή σκλήρυνση αποδίδεται σε μία παθολογική ανοσιακή απόκριση που ξεκίνησε από μία λοίμωξη της παιδικής ηλικίας βασίζεται κατά κύριο λόγο σε δεδομένα από έρευνες σε μετανάστες. Οι έρευνες αυτές έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης μεταβάλλεται κατά τη μετανάστευση ενός ατόμου σε μία περιοχή με υψηλότερα ποσοστά πολλαπλής σκλήρυνσης πριν την ηλικία των 15-20 ετών. Ένα άλλο δεδομένο που υποστηρίζει επίσης την παραπάνω θεωρία είναι στα πρώτα χρόνια ζωής, ο τίτλος αντισωμάτων για διάφορες λοιμώξεις είναι υψηλότερος στις περιοχές όπου τα ποσοστά της πολλαπλής σκλήρυνσης είναι χαμηλά. Τέλος, ορισμένες έρευνες έχουν δείξει ότι τα πρώτα παιδιά από οικογένειες στα υψηλότερα κοινωνικά στρώματα έχουν αυξημένο κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης. Καθώς τα παιδιά αυτά τείνουν να νοσούν αργότερα με τις περισσότερες λοιμώξεις που κυκλοφορούν στις παιδικές ηλικίες, το γεγονός αυτό υποστηρίζει τη θεωρία ότι η λοιμώξεις στην εφηβική ηλικία συνδέονται με τον κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης. Ορισμένες έρευνες στο παρελθόν έχουν συνδέσει τον κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης με την ηλικία μόλυνσης με διάφορα παθογόνα. Ωστόσο, τα δεδομένα των ερευνών αυτών ήταν περιορισμένα, ενώ ενδέχεται να μην είχαν ερμηνευθεί και αντικειμενικά. Διάφορες θεωρίες έχουν προσπαθήσει να εξηγήσουν τη σύνδεση ανάμεσα στις λοιμώξεις και τον αυξημένο κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης.

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Μία παροδική λοίμωξη του εγκεφάλου σε μία συγκεκριμένη ηλικία, μπορεί να δημιουργήσει το περιβάλλον για την εμφάνιση αυτοανοσίας Hellenic Medical Review | 59

ΑΡΘΡΟ

Μία από αυτές υποστηρίζει ότι ορισμένα παθογόνα φέρουν δομές που ομοιάζουν με αυτές της μυελίνης, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται Τ λεμφοκύτταρα που στοχεύουν υγιείς ιστούς του οργανισμού. Σύμφωνα με μία άλλη θεωρία, τα μακροφάγα και τα φυσικά κύτταρα- φονείς που ενεργοποιούνται από λοιμώδεις παράγοντες σε άλλα όργανα του σώματος, όπως οι πνεύμονες, μπορεί να οδηγήσουν σε παραγωγή προφλεγμονωδών κυτταροκινών και ενεργοποίηση μη ειδικών Τ λεμφοκυττάρων. Το γεγονός αυτό τους επιτρέπει να διαπεράσουν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, προκαλώντας έτσι φλεγμονή στο ΚΝΣ και εκκινώντας μία απόκριση αυτοανοσίας που στοχεύει τη μυελίνη. Για παράδειγμα, αυτοαντιδραστικά Τ λεμφοκύτταρα που δημιουργήθηκαν από τη φλεγμονή στους πνεύμονες, προγραμματίζονται έτσι ώστε να μεταναστεύσουν σε άλλους ιστούς μέσω του λεμφοειδούς ιστού, γεγονός που προκαλεί φλεγμονή στο ΚΝΣ. Επιπλέον, μία πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι μία παροδική λοίμωξη του εγκεφάλου σε μία συγκεκριμένη ηλικία, μπορεί να δημιουργήσει το περιβάλλον για την εμφάνιση αυτοανοσίας. Η έρευνα αυτή εξηγεί επίσης δύο σημαντικά σημεία στη σύνδεση ανάμεσα στους ιούς και την αυτοανοσία: 1) Το γεγονός ότι η λοίμωξη με ένα παθογόνο που δεν ομοιάζει δομικά με κάποιο ιστό του οργανισμού μπορεί να οδηγήσει σε εμφάνιση αυτοανοσίας και 2) οι λοιμογόνοι παράγοντες μπορεί συχνά να μην ενοχοποιηθούν ως αιτιολογικοί παράγοντες για την εμφάνιση μίας αυτοάνοσης νόσου. Αν κατανοήσουμε το μηχανισμό μέσω του οποίου μία ιογενής λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει χρόνια φλεγμονή στον εγκέφαλο, θα έχουμε κάνει ένα σημαντικό βήμα για να κατανοήσουμε το ρόλο των παθογόνων αυτών τόσο στην εμφάνιση της πολλαπλής σκλήρυνσης, όσο και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Μία πρόσφατη μελέτη, μάλιστα, διαπίστωσε ότι η πνευμονία στην εφηβική ηλικία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου, γεγονός που δημιούργησε το

60 | Hellenic Medical Review

ερώτημα αν υπάρχουν και άλλες λοιμώξεις με αντίστοιχες επιδράσεις. Βέβαια, δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι οι λοιμώξεις συχνά μπορεί να αποτελούν συνέπεια της πολλαπλής σκλήρυνσης και όχι αίτιό της. Επιπλέον, ενδέχεται να χρειαστούν 5 χρόνια ή περισσότερο από την έναρξη της παθολογίας της νόσου μέχρι την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν μούδιασμα, δυσκαμψία, διαταραχές της ισορροπίας, διαταραχές της όρασης ή αίσθημα κόπωσης. Κατά συνέπεια οι έρευνες που εξετάζουν το ρόλο των λοιμώξεων στην αιτιολογία της πολλαπλής σκλήρυνσης θα πρέπει να επιβεβαιώσουν ότι οι λοιμώξεις αυτές προϋπήρχαν της πολλαπλής σκλήρυνσης. Στην τελευταία τους μελέτη, η οποία δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό περιοδικό Brain, μία ομάδα επιστημόνων εξέτασε σχεδόν 2,5 εκατ. εθελοντές από τη Σουηδία που είχαν γεννηθεί από το 1970 μέχρι το 1994. Σχεδόν 4.000 από αυτούς διαγνώστηκαν με πολλαπλή σκλήρυνση μετά την ηλικία των 20 ετών. Το 19% των παραπάνω είχαν διαγνωστεί με κάποια λοίμωξη από νοσοκομειακό γιατρό σε ηλικία 0-10 ετών, ενώ το 14% σε ηλικία 11-19 ετών. Όπως διαπιστώθηκε στη μελέτη, οι περισσότερες λοιμώξεις πριν την ηλικία των 11 ετών δεν συνδέονται με διάγνωση πολλαπλής σκλήρυνσης στη μετέπειτα ζωή. Αντιθέτως, οι λοιμώξεις που διαγνώστηκαν στο νοσοκομείο (ένδειξη ότι ήταν σχετικά σοβαρές) στις ηλικίες 11-19 συνδέθηκαν ισχυρά με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης πολλαπλής σκλήρυνσης. Οι λοιμώξεις που συνδέθηκαν ισχυρότερα με αυξημένο κίνδυνο ήταν αυτές του κεντρικού νευρικού συστήματος (του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού). Η παρατήρηση αυτή δεν προκαλεί έκπληξη καθώς είναι λογικό ότι η φλεγμονή στο ΚΝΣ μπορεί να εκκινήσει την αυτοανοσία που ευθύνεται για την πολλαπλή σκλήρυνση. Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού στην εφηβική ηλικία συνδέθηκαν επίσης με 51% αυξημένο κίνδυνο πολλαπλής σκλήρυνσης. Όπως υποστηρίζεται στη μελέτη, σε

ορισμένες περιπτώσεις η φλεγμονή που προκαλούν οι λοιμώξεις στους πνεύμονες μπορεί να οδηγήσει σε ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος σε άλλες περιοχές του οργανισμού, όπως για παράδειγμα το ΚΝΣ, αυξάνοντας τη φλεγμονή εκεί. Ο παραπάνω μηχανισμός μπορεί να εξηγήσει πιθανώς το μηχανισμό μέσω του οποίου μία λοίμωξη εκκινεί την αυτοανοσία της πολλαπλής σκλήρυνσης. Υπάρχει επίσης το ενδεχόμενο, το παθογόνο να επηρεάζει πιο άμεσα τον εγκέφαλο. Η λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr (EBV) έχει συνδεθεί στο παρελθόν με την πολλαπλή σκλήρυνση, επομένως οι επιστήμονες θέλησαν να επιβεβαιώσουν ότι η σύνδεση ανάμεσα στις άλλες λοιμώξεις και την πολλαπλή σκλήρυνση δεν αποδίδεται στον παραπάνω ιό. Κατά συνέπεια, έκαναν προσαρμογή των αποτελεσμάτων τους εξαιρώντας τους ασθενείς με ιστορικό οξείας λοίμωξης EBV. Μετά την παραπάνω προσαρμογή, η σύνδεση παρέμεινε, γεγονός που πρακτικά επιβεβαιώνει τη σύνδεση ανάμεσα στις σοβαρές λοιμώξεις κατά την εφηβική ηλικία και την εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης. Θέλοντας να επιβεβαιωθεί ότι οι λοιμώξεις είχαν προηγηθεί των βλαβών που προκαλεί η πολλαπλή σκλήρυνση πριν εμφανιστούν συμπτώματα, οι ερευνητές της μελέτης επανέλαβαν την ανάλυσή τους εξετάζοντας μόνο τους εθελοντές που διαγνώστηκαν με πολλαπλή σκλήρυνση μετά τα 25. Και σε αυτή την ανάλυση, η σύνδεση ανάμεσα στις λοιμώξεις του αναπνευστικού ή του ΚΝΣ με την εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης διατηρήθηκε. Παρατηρήθηκε επίσης ότι χρειάζονται τουλάχιστον 5 χρόνια από τη λοίμωξη μέχρι τη διάγνωση της πολλαπλής σκλήρυνσης, γεγονός που δείχνει ότι οι βλάβες συσσωρεύονται σταδιακά μέχρι να εμφανιστούν συμπτώματα.

Περίοδος Αυξημένου Κινδύνου Η παρούσα μελέτη προσφέρει περαιτέρω δεδομένα που δείχνουν ότι η εφηβεία είναι μία περίοδος κατά την οποία

υπάρχει αυξημένος κίνδυνος έκθεσης σε προκλητικούς παράγοντες για την πολλαπλή σκλήρυνση και μπορεί να περάσουν αρκετά χρόνια από την έκθεση στους παράγοντες αυτούς μέχρι την εμφάνιση της νόσου. Οι παρατηρήσεις της μελέτης μάς βοηθούν να κατανοήσουμε καλύτερα τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου. Δείχνουν επίσης ότι ο γιατρός θα πρέπει να εισάγει την πολλαπλή σκλήρυνση στη διαφορική διάγνωση αν ο ασθενής παρουσιάζει νευρολογικά συμπτώματα και έχει ιστορικό σοβαρών λοιμώξεων στην εφηβική ηλικία. Το επόμενο βήμα είναι να εξεταστεί περαιτέρω αν οι ασθενείς που έχουν γενετική προδιάθεση για την εμφάνιση πολλαπλής σκλήρυνσης έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν εντονότερη ανοσιακή απόκριση στις διάφορες λοιμώξεις. Συμπερασματικά, φαίνεται ότι μόνο ορισμένα είδη λοιμώξεων συνδέονται με την πολλαπλή σκλήρυνση. Επίσης, λιγότερο από το 1% των ασθενών που παρουσιάζουν σοβαρές λοιμώξεις στην εφηβική ηλικία θα παρουσιάσουν τελικά πολλαπλή σκλήρυνση, καθώς προφανώς χρειάζονται και άλλοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου, όπως η γενετική προδιάθεση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ 1. R. Dobsona and G. Giovannon. Multiple sclerosis – a review. European Journal of Neurology 2019, 26: 27–40 2. Karin Steinbach et al. Brain-resident memory T cells generated early in life predispose to autoimmune disease in mice. Science Translational Medicine 2019, 11, eaav5519 3. Kelsi A Smith et al. Hospital diagnosed pneumonia before age 20 years and multiple sclerosis risk. BMJ Neurology Open 2020, 2:e000044 4. Yin Xu et al. Hospital-diagnosed infections before age 20 and risk of a subsequent multiple sclerosis diagnosis.

BRAIN 2021, 144; 2390–2400

Hellenic Medical Review | 61

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

FDA: Νέες Εγκρίσεις Φαρμάκων – 2020 Το 2020, και παρά τα προβλήματα που προκάλεσε η πανδημία από Covid-19, το Center for Drug Evaluation and Research (CDER) του FDA, ενέκρινε αρκετές νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση διαφορετικών ασθενειών. Στις επόμενες σελίδες θα προσπαθήσουμε να καταγράψουμε τις περισσότερες από αυτές τις νέες θεραπείες που εγκρίθηκαν από τον FDA, την πορεία έγκρισής τους στην Ευρώπη, αλλά και ακόμα πιο συγκεκριμένα την κυκλοφορία τους στη δική μας χώρα. ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ

62 | Hellenic Medical Review

Ε

πειδή τα φάρμακα είναι αρκετά και ο «χώρος» ενός τεύχους δεν μπορεί να συμπεριλάβει όλο τον όγκο της ύλης που αφορά τα νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν από τον FDA το 2020, θα χρησιμοποιήσουμε ως κριτήρια ταξινόμησης για την παρουσίασή τους τα εξής:

⊲ Βαρύτητα της κατηγορίας των ασθενειών τις οποίες στοχεύουν τα νέα φάρμακα. Για παράδειγμα, ο καρκίνος και οι παθήσεις του καρδιαγγειακού αποτελούν δύο πολύ σοβαρές κατηγορίες ασθενειών που πλήττουν δεκάδες εκατομμύρια πολιτών σε όλο τον κόσμο, και οδηγούν στο θάνατο εκατομμύρια από αυτούς.

⊲ Ακάλυπτες ιατρικές ανάγκες (unmet needs). Νέα φάρμακα τα οποία δίνουν λύσεις σε κατηγορίες ασθενειών για τις οποίες δεν υπήρχε, μέχρι την έγκρισή τους, φαρμακευτική αντιμετώπιση. Σε αυτή την κατηγορία θα εντάσσονται και φάρμακα τα οποία φέρνουν σημαντική θεραπευτική πρόοδο, σε όρους συνολικής επιβίωσης (overall survival), και επιστημονικής καινοτομίας, σε σύγκριση με τα ήδη υπάρχοντα στην κατηγορία τους. Για παράδειγμα, νέα φάρμακα για την πολλαπλή σκλήρυνση που επιφέρουν σημαντικές βελτιώσεις όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής, την εξέλιξη της νόσου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς, αλλά και την τεχνολογία τους που μπορεί να ανοίγει νέους δρόμους στην αντιμετώπιση μίας χρόνιας και καταστρεπτικής για τη ζωή του ασθενούς πάθηση. ⊲ Φάρμακα για τις Σπάνιες Παθήσεις. Τα ορφανά φάρμακα αποτελούν μία ειδική κατηγορία στην οποία θα εστιάσουμε αρκετά την προσοχή μας, στην προσπάθειά μας να ενημερώσουμε τους επαγγελματίες της υγείας για τις θεραπευτικές εξελίξεις σε αυτή την κατηγορία, που απασχολεί μεμονωμένα (για κάθε σπάνια πάθηση) μικρό αριθμό ασθενών, αλλά στο σύνολό τους (πάνω από 7.000 σπάνιες παθήσεις) ταλαιπωρούν εκατομμύρια ασθενείς. Στις σελίδες λοιπόν που ακολουθούν, παρουσιάζουμε μία ανασκόπηση ορισμένων νέων φαρμάκων που εγκρίθηκαν το 2020 από τον FDA. Στο τεύχος αυτό παραθέτουμε χαρακτηριστικά ορισμένα από τα φάρμακα αυτά σε βασικές θεραπευτικές κατηγορίες και την πορεία των εγκρίσεών τους στην Ευρώπη. Τα φάρμακα που αφορούν τον καρκίνο του πνεύμονα

Το 75% των νέων φαρμάκων που εγκρίθηκαν το 2020, εγκρίθηκαν στις ΗΠΑ, πριν εγκριθούν σε οποιαδήποτε άλλη χώρα Hellenic Medical Review | 63

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

θα παρουσιαστούν στο τρίτο τεύχος του Hellenic Medical Review, γιατί όλο το τεύχος θα είναι αφιερωμένο στη σοβαρή αυτή μορφή καρκίνου που οδηγεί στο θάνατο εκατομμύρια ασθενείς κάθε χρόνο. Χαρακτηριστικά, αναφέρουμε παρακάτω τις θεραπείες που εγκρίθηκαν για ορισμένες από τις μορφές καρκίνου που περιγράψαμε παραπάνω, ενώ στον πίνακα με τίτλο «New Drugs Approved by FDA during 2020» (στο τέλος του τεύχους), μπορείτε να δείτε τις εγκρίσεις για όλα τα καινοτόμα προϊόντα.

Ογκολογία

Ο FDA ενέκρινε αρκετές νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση μίας ευρείας γκάμας καρκίνων, ανάμεσα στους οποίους: (I) τον καρκίνο των πνευμόνων, (II) τον καρκίνο του στήθους, (III) τον καρκίνο του προστάτη, (IV) καρκίνους του ουροθηλίου, (V) τον καρκίνο του παχέος εντέρου, αλλά και (VI) νέες θεραπείες που αφορούν την αντιμετώπιση σπάνιων μορφών καρκίνου. Θα μπορούσαμε να διατυπώσουμε την άποψη ότι το 2020 ήταν μία «χρονιά του καρκίνου» αφού από τα 53 νέα φάρμακα που εγκρίθηκαν τα 31 αφορούσαν διάφορες μορφές καρκίνου (διαδεδομένες ή σπάνιες). Πράγματι, το CDER ενέκρινε πολλές νέες θεραπείες μέσα στο 2020 για αρκετές μορφές καρκίνου, ειδικότερα για τον καρκίνο του πνεύμονα, για τον οποίο εγκρίθηκαν δύο σημαντικές νέες θεραπείες για τους ασθενείς με μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (SCLC), και εννέα για τη θεραπεία διαφόρων μορφών μη μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (NSCLC) και δύο νέα φάρμακα για τη θεραπεία ορισμένων μορφών καρκίνου του θυρεοειδούς. Εγκρίθηκαν ακόμα 4 νέες θεραπείες για τους ασθενείς με καρκίνο του μαστού. Για άλλες μορφές καρκίνου αναφέρουμε 1) δύο νέες θεραπείες για ορισμένους ασθενείς με ουροθηλιακό καρκίνο, που είναι μια μορφή καρκίνου που ξεκινά από τα λεγόμενα ουροθηλιακά κύτταρα του ουροποιητικού συστήματος, 2) μία νέα θεραπεία πρώτης γραμμής για τον διηθητικό

64 | Hellenic Medical Review

ορθοπρωκτικό καρκίνο (colorectal cancer), ή για τον οποίο το χειρουργείο δεν αποτελεί μία επιλογή, 3) δύο νέες θεραπείες για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, και 4) μια νέα θεραπεία για ορισμένους ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης (bladder cancer) που δεν απαντούν θετικά στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Το CDER ενέκρινε ακόμα μια σειρά από νέα φάρμακα για τη θεραπεία ασθενών που πάσχουν από ορισμένους σπάνιους καρκίνους (rare cancers). Σε αυτά περιλαμβάνονται 1) τρεις νέες θεραπείες για ασθενείς που πάσχουν από πολλαπλούν μυέλωμα (multiple myeloma) 2) ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία των ασθενών με υψηλού κινδύνου ανθεκτικό ή υποτροπιάζον νευροβλάστωμα, μία πολύ σπάνια μορφή καρκίνου, 3) ένα νέο φάρμακο σε μορφή χαπιού για τη θεραπεία ασθενών με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα και χρόνια μυελομονοκυτταρική λευχαιμία, πολλοί από τους οποίους θα επωφεληθούν με την αυτό-θεραπεία μέσω της λήψης χαπιών, αντί να χρειαστεί να μεταβούν σε μια υγειονομική δομή για να λάβουν την ενέσιμη μορφή θεραπείας, 4) δύο νέα φάρμακα για ασθενείς με στρωματικό γαστρεντερικό καρκίνο, μία σπάνια μορφή καρκίνου που ξεκινά από ειδικά (specialized) νευρικά κύτταρα που βρίσκονται στο τοίχωμα του πεπτικού συστήματος, 5) ένα νέο φάρμακο για ασθενείς που πάσχουν από επιθηλιοειδές σάρκωμα, μία σπάνια, αργά εξελισσόμενη, μορφή καρκίνου, 6) ένα νέο φάρμακο για ασθενείς που πάσχουν από ένα συγκεκριμένο τύπο μεταστατικού χολαγγειοκαρκινώματος (bile duct cancer), 7) ένα νέο φάρμακο για τη θεραπεία ορισμένων παιδιατρικών ασθενών, ηλικίας 2 ετών και άνω, που πάσχουν από νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (neurofibromatosis type 1) μία γενετική διαταραχή του νευρικού συστήματος, 8) μία νέα ένδειξη για δύο ήδη εγκεκριμένα φάρμακα από τον FDA που χρησιμοποιούνται συνδυαστικά για τη θεραπεία ασθενών που έχουν μεσοθηλίωμα, έναν τύπο καρκίνου που προκαλείται από την εισπνοή αμιάντου.

Καρκίνος του Μαστού ΤΡΙΠΛΆ ΑΡΝΗΤΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΜΑΣΤΟΎ SACITUZUMAB GOVITECAN-HZIY Ο EMA επικύρωσε την Αίτηση Άδειας Κυκλοφορίας για το Sacituzumab Govitecan-Hziy, τον Μάρτιο του 2021 για τη θεραπεία του μεταστατικού τριπλού αρνητικού καρκίνου του μαστού (mTNBC), ενώ ο FDA έδωσε ταχεία έγκριση του φαράκου για τους ασθενείς που έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες για mTNBC, τον Απρίλιο του 2020. Τον Απρίλιο του 2021, ο FDA προχώρησε στην πλήρη έγκριση του sacituzumab govitecan στις ΗΠΑ, για τη θεραπεία τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού τριπλού αρνητικού καρκίνου του μαστού (TNBC), μετά από τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες. Η τελική ένδειξη που δόθηκε για το προϊόν σηματοδοτεί ένα βήμα παραπάνω, σε σχέση με την αρχική επιταχυνόμενη διαδικασία και υπό όρους έγκριση, η οποία βασίστηκε στη συρρίκνωση του όγκου και στη

διάρκεια των δεδομένων απόκρισης. Η αρχική έγκριση ήταν για το TNBC μετά από τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες για μεταστατική νόσο, αλλά η τελική έγκριση απαιτεί μόνο μία από τις δύο προηγούμενες θεραπείες για μεταστατική νόσο. Η κλινική μελέτη «PIII ASCENT» έδειξε μια σημαντική μείωση κατά 57%, όσο αφορά την επιδείνωση της νόσου (PFS) ή τον θάνατο, σε ασθενείς που έλαβαν το Sacituzumab govitecan-hziy. Το φάρμακο επέκτεινε τη διάμεσο PFS στους 4,8 μήνες, έναντι 1,7 μήνες της χημειοθεραπείας. Αυξήθηκε επίσης η μέση συνολική επιβίωση (OS) στους 11,8 μήνες έναντι 6,9 μήνες της καθιερωμένης θεραπείας, που ισοδυναμούσε με 49% μείωση του κινδύνου θανάτου. Παρόλα αυτά το sacituzumab παρουσίασε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως σοβαρή ουδετεροπενία και διάρροια, αλλά και άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ναυτία, κόπωση, εμέτους, αλωπεκία, δυσκοιλιότητα, μειωμένη όρεξη, εξάνθημα και κοιλιακό άλγος. Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού δεν εκφράζει υποδοχείς για οιστρογόνα, προγεστερόνη ή Her2. Ευθύ-

Hellenic Medical Review | 65

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

νεται για το 10% έως 20% όλων των καρκίνων του στήθους και έχει φτωχότερη πρόγνωση σε σύγκριση με άλλες μορφές καρκίνου του στήθους. Στην Ελλάδα το φάρμακο εισάγεται, σύμφωνα με τις διαδικασίες, από την ΙΦΕΤ Μ.Α.Ε.

HER-2 ΘΕΤΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΜΑΣΤΟΎ TUCATINIB Σύμφωνα με το NICE, υπολογίζεται ότι περίπου 15% -20% των γυναικών με καρκίνο του μαστού θα έχουν HER2-positive όγκους. Μεταστάσεις στον εγκέφαλο μπορεί να αναπτυχθούν έως και στο 50% των ασθενών με HER2-positive όγκους. Οι υπάρχουσες θεραπείες για προχωρημένο καρκίνο του μαστού στοχεύουν στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, στην παράταση της επιβίωσης και στη διατήρηση καλής ποιότητας ζωής με λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η θεραπεία εξαρτάται από το εάν τα καρκινικά κύτταρα έχουν συγκεκριμένους υποδοχείς (hormone receptor status or HER2 status), από την έκταση της νόσου και από τις προηγούμενες θεραπείες. Στις 17 Απριλίου 2020, ο FDA προχώρησε στην έγκριση (σαν μέρος του Project Orbis) του Tukysa (tucatinib), σε συνδυασμό με χημειοεραπεία ((trastuzumab και capecitabine) για τη θεραπεία των ενλίκων ασθενών με προχωρημένες μορφές καρκίνου του μαστού, θετικού HER2, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με χειρουργική επέμβαση ή έχουν εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου, και που έχουν λάβει μία ή περισσότερες προηγούμενες θεραπείες.

Tο MHRA της Αγγλίας, στις 21 Φεβρουαρίου του 2021, ενέκρινε το tucatinib ως θεραπεία τρίτης γραμμής για θετικό σε HER2 καρκίνο του μαστού. Το tucatinib μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με δύο προηγούμενα σχήματα αντι-HER2. Ως αποτέλεσμα του Brexit, η έγκριση MHRA ισχύει

66 | Hellenic Medical Review

για την Αγγλία, τη Σκωτία και την Ουαλία. Σύμφωνα με το MHRA, η έγκριση του φαρμάκου βασίστηκε στη κλινική μελέτη «HER2CLIMB». Αντίστοιχα ο EMA εξέδοσε την άδεια κυκλοφορίας σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση στις 11 Φεβρουαρίου 2021. Το tucatinib εγκρίθηκε, σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine, για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών με HER2-θετικά τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει τουλάχιστον 2 προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα κατά του HER2.

H κλινική μελέτη HER2CLIMB, στην οποία συμμετείχαν 612 ασθενείς έδειξε ότι η προσθήκη του tucatinib στη θεραπεία έφερε καλύτερα αποτελέσματα, έναντι του trastuzumab και capecitabine μόνο, όσο αφορά το καταληκτικό σημείο της μελέτης που ήταν η επιβίωση χωρίς εξέλιξη (PFS). Υπήρξε μια μείωση κατά 46% στον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου (HR=0.54, 95% CI: 0.42, 0.71, p<0.00001) και 52% μείωση σε ασθενείς με μεταστάσεις στον εγκέφαλο. Υπήρξε επίσης βελτίωση στη συνολική επιβίωση (OS) με 34% μείωση του κινδύνου θανάτου. (HR=0.66, 95% CI: 0.50, 0.88, p=0.0048). Το tucatinib σε συνδυασμό με trastuzumab και capecitabine ήταν γενικά καλά ανεκτό με ένα εύκολα διαχειριστικό προφίλ ασφάλειας. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όσον αφορά το tucatinib περιλάμβαναν διάρροια, αυξημένα επίπεδα AST και χολερυθρίνης, σύνδρομο παλματικής πελματιαίας ερυθροδυστασίας (palmar-plantar erythrodysaesthesia [PPE]), ναυτία, κόπωση και έμετο. Στην Ελλάδα το φάρμακο εισάγεται, σύμφωνα με τις εθνικές διαδικασίες, από την ΙΦΕΤ Μ.Α.Ε.

MARGETUXIMAB Στις 16 Δεκεμβρίου του 2020 ο FDA ενέκρινε το margetuximab-cmkb, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για τη θεραπεία των ενηλίκων ασθενών με μεταστατικό «HER2-positive» καρκίνο του μαστού, οι οποίοι έχουν λάβει προηγουμένως τουλάχιστον 2 (ή και περισσότερα) θεραπευτικά σχήματα με anti-HER2 φάρμακα, από τα

οποία, τουλάχιστον το ένα ήταν για μεταστατική μορφή της νόσου. Η αποτεσματικότητα του φαρμάκου αξιολογήθηκε με βάση μία τυχαιοποιημένη πολυκεντρική, open-label, κλινική μελέτη. Οι ασθενείς που συμμετείχαν είχαν λάβει προηγουμένως θεραπείες με άλλα antiHER2 φάρμακα. Οι ασθενείς στη φάση της τυχαιοποίησης χωρίστηκαν, έτσι ώστε η μια ομάδα να λαμβάνει margetuximab και chemotherapy ή trastuzumab και chemotherapy. Για περισσότερεςπληροφορίες σχετικά με την κλινική μελέτη βλέπε JAMA Oncology: https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2775599. Το πρωτεύον αποτέλεσμα της μελέτης ήταν ο χρόνος επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της ασθένειας [(PFS) progression-free survival] που αξιολογήθηκε με τη μέθοδο «blinded independent central review» (BICR), καθώς και το OS (overall survival). Επιπρόσθετες μετρήσεις αποτελεσματικότητας ήταν ο αντικειμενικός ρυθμός ανταπόκρισης [objective response rate (ORR)] και η διάρκεια της ανταπόκρισης [duration of response (DOR)], που αξιολογήθηκαν με τη μέθοδο BICR. Η μέση τιμή του PFS για την ομάδα των ασθενών που ελάμβαναν το margetuximab ήταν 5,8 μήνες (95% CI: 5.5, 7.0), σε σύγκριση με τους 4,9 μήνες που ήταν η αντίστοιχη μέση τιμή για τους ασθενείς που ανήκαν στην ομάδα ελέγχου (HR 0.76;

95% CI: 0.59, 0.98; p=0.033). Ο επιβεβαιωμένος ρυθμός ανταπόκρισης ORR ήταν 22% (95% CI: 17, 27) και η μέση τιμή της διάρκειας ανταπόκρισης (DOR) ήταν 6,1 μήνες (95% CI: 4.1, 9.1) στην ομάδα που ελαμβανε margetuximab, σε σύγκριση με 16% ρυθμού ανταπόκρισης ORR (95% CI: 12, 20) και μέσης τιμής διάρκειας ανταπόκρισης (DOR) 6,0 μήνες (95%CI: 4.0, 6.9) της ομάδας ελέγχου. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (> 10%) που εμφανίστηκαν στους ασθενείς που ελάμβαναν το margetuximab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ήταν η κόπωση, η ναυτία, η διάρροια, ο έμετος, η δυσκοιλιότητα, ο πονοκέφαλος, η πυρεξία, η αλωπεκία, το κοιλιακό άλγος, η περιφερική νευροπάθεια, η αρθραλγία/μυαλγία, ο βήχας, η μειωμένη όρεξη, η δύσπνοια, αντιδράσεις που σχετίζονται με την έγχυση, παλαμο-πελματιαία ερυθροδυσαισθησία και πόνος στα άκρα (palmar-plantar erythrodysesthesia, and extremity pain). Στις πληροφορίες συνταγογράφησης προς τους επαγγελματίες υγείας, περιλαμβάνεται μια προειδοποίηση εντός πλαισίου σχετικά με τον κίνδυνο δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας και κινδύνους τοξικότητας για το έμβρυο. Η συνιστώμενη δόση margetuximab είναι 15 mg/kg με ενδοφλέβια έγχυση σε διάστημα 120 λεπτών για την αρχική δόση, και στη συνέχεια για τουλάχιστον 30 λεπτά

Hellenic Medical Review | 67

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

κάθε 3 εβδομάδες για όλες τις επόμενες δόσεις. Τις ημέρες που πρόκειται να χορηγηθεί τόσο το margetuximab, όσο και η χημειοθεραπεία, το margetuximab μπορεί να χορηγηθεί αμέσως μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας. Οι επαγγεματίες της υγείας που είναι επιφορτισμένοι με την χορήγηση του φαρμάκου, θα πρέπει να ανατρέξουν στις αντίστοιχες πληροφορίες συνταγογράφησης για κάθε θεραπευτικό παράγοντα που χορηγείται σε συνδυασμό με το margetuximab για τις πληροφορίες που αφορούν τις συνιστώμενη δοσολογία, ανάλογα με την περίπτωση.

To margetuximab δεν έχει εγκριθεί ακόμα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και το Ηνωμένο Βασίλειο.

Το Φεβρουάριο του 2021 το NICE δημοσίευσε θεραπευτική οδηγία σχετικά με τη χορήγηση του dapagliflozin για τη θεραπεία της συμπτωματικής καρδιακής ανεπάρκειας με μειωμένο κλάσμα εξόδου (HFrEF), σε ενήλικες ασθενείς, μόνο αν αυτό χορηγείται ως συμπληρωματική θεραπεία για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων μαζί με:

Καρδιαγγειακό σύστημα

Η έναρξη της θεραπείας για τη συμπωματική θεραπεία της HFrEF με dapagliflozin, θα πρέπει να γίνεται με τη συμβουλή ενός εξειδικευμένου και έμπειρου στις καρδιακές ανεπάρκειες γιατρού. Η παρακολούθηση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται από το πλέον κατάλληλο ιατρικό προσωπικό. Το NICE αιτιολογεί αυτές του τις απόψεις σημειώνοντας ότι οι ασθενείς που έχουν καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξόδου, μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα που δεν ελέγχονται επαρκώς παρά την χορήγηση της βέλτιστης δυνατής θεραπείας. Η στάνταρντ θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ARB, μαζί με β-αναστολείς, και αν είναι καλά ανεκτό, με την προσθήκη ενός MRA. Εναλλακτικά σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να χορηγηθεί sacubitril valsartan μαζί με β- αναστολείς, και αν είναι καλά ανεκτό, να γίνει προσθήκη ενός MRA, αν τα συμπτώματα συνεχίζουν μετά τη χορήγηση του αναστολέα ΜΕΑ ή ενός ARB. Όπως μας ενημερώνει το NICE, σε μία κλινική μελέτη έγινε σύγκριση του dapagliflozin ως συμπληρωματική θεραπεία μαζί με την καθιερωμένη θεραπεία (που βασίζεται στην χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ, ARB η sacubitril valsartan) και της καθιερωμένης θεραπείας μόνο. Τα στοιχεία από τη μελέτη δείχνουν ότι το dapagliflozin

Κατά τη διάρκεια του 2020 το FDA δεν ενέκρινε κανένα νέο καινοτόμο φάρμακο που να αφορά το καρδιαγγειακό σύστημα. Ενέκρινε όμως επέκταση των ενδείξεων για φάρμακα, που αφορούν το καρδιαγγειακό σύστημα, και τα οποία είχαν εγκριθεί παλαιότερα με άλλη ένδειξη, ενώ ενέκρινε και μία νέα φαρμακοτεχνική μορφή σε ένα παλαιότερο φάρμακο. Συγκεκριμένα δόθηκε επέκταση ενδείξεων για τα εξής, ήδη εγκεκριμένα με άλλες ενδείξεις, φάρμακα:

FARXIGA (DAPAGLIFLOZIN) Το dapagliflozin υπό μορφή χαπιών εγκρίθηκε αρχικά το 2014 ως φάρμακο συμπληρωματικό της δίαιτας για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου του αίματος σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2. Το 2020, ο FDA επέκτεινε την έγκρισή του για ασθενείς με «New York Heart Association’s functional class II-IV» καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξόδου, προκειμένου να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου ή εισαγωγής τους στο νοσοκομείο. Αυτό είναι το πρώτο, σε αυτή την ιδιαίτερη κατηγορία φαρμάκων [sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors], που εγκρίνεται για την αντιμετώπιση αυτού του τύπου της καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες.

68 | Hellenic Medical Review

⊲ Αναστολείς ΜΕΑ ή αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης 2 (ARBs), μαζί με β-αναστολείς, και, αν είναι καλά ανεκτό, ανταγωνιστές των υποδοχέων των μινεραλκορτικοειδών [mineralocorticoid (MRAs)], ή ⊲ sacubitril valsartan, με β- αναστολείς, και, αν γίνονται καλά ανεκτά, MRAs.

μείωσε τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακές αιτίες, ενώ ταυτόχρονα μείωσε την πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο ή επείγουσα επίσκεψη σε εξωτερικά ιατρεία εξαιτίας της καρδιακής ανεπάρκειας. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν το dapagliflozin με sacubitril valsartan. Μία έμμεση σύγκριση δείχνει ότι το dapagliflozin είναι πιθανό να είναι το ίδιο αποτελεσματικό με το sacubitril valsartan στη μείωση των θανάτων από καρδιαγγειακές αιτίες. Ο λόγος κόστους-αποτελεσματικότητας εκτιμάται ότι είναι μέσα στο πλαίσιο αυτού που το NICE θεωρεί συνήθως ως αποδεκτή χρήση των πόρων υγείας. Έτσι λοιπόν ο οργανισμός αξιολόγησης των τεχνολογιών υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (NICE) συστήνει το dapagliflozin ως συμπληρωματική θεραπεία, με στόχο τη βελτιστοποίηση της καθιερωμένης θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια συμπτωματική καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξόδου. Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα του NICE.1 Αντίστοιχα ο οργανισμός αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας του Καναδά 1 https://www.nice.org.uk/guidance/

TA679

(CADTH) συστήνει να αποζημιώνεται το dapagliflozin ως συμπληρωματικό της καθιερωμένης θεραπείας σε ασθενείς HFrEF, όταν πληρείται η ακόλουθη συνθήκη:

⊲ το dapagliflozin χορηγείται ως συμπληρωματικό της καθιερωμένης θεραπείας, μόνο σε ενήλικες ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας II και III, σύμφωνα με τα κριτήρια της New York Heart Association (NYHA). Η καθιερωμένη θεραπεία περιλαμβάνει β-αναστολείς, Αναστολείς ΜΕΑ ή ARBs, και συμπληρωματικά MARs (Mineralocorticoid Receptor Antagonists).

OZEMPIC (SEMAGLUTIDE) Το semaglutide, ενέσιμο, εγκρίθηκε για πρώτη φορά το 2017 ως φάρμακο συμπληρωματικό στη δίαιτα και την άσκηση για τη βελτίωση τον γλυκαιμικού ελέγχου σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Το 2020 ο FDA προχώρησε σε επέκταση των ενδείξεών του για τη μείωση του κινδύνου των σοβαρών καρδιαγγειακών συμβάντων σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο.

Hellenic Medical Review | 69

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΈΣ

ΕΞΕΛΊΞΕΙΣ

Στην τροποποίηση της άδειας κυκλοφορίας του προϊόντος από τον ΕΜΑ, που εκδόθηκε στις 22 Μαρτίου του 2021 και κοινοποιήθηκε στις 24 Μαρτίου 2021, στην περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος, αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: «Δεν υπάρχει εμπειρία σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κατηγορίας IV σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά NYHA (New York Heart Association) και επομένως η σεμαγλουτίδη δε συνιστάται σε αυτούς τους ασθενείς». Αντίστοιχη ήταν και η ανακοίνωση ενός άλλου έγκυρου διεθνούς οργανισμού, του National Institute for Health Research2, όπου σε μία αναφορά του με τίτλο «GLP-1 drug for diabetes gives modest cardiovascular benefits compared with placebo», η οποία δημοσιεύτηκε στις 29 Ιανουαρίου 2020 αναφέρονται τα εξής: Λαμβάνοντας ένα αγωνιστή GLP-1 (glucagon-like peptide-1 receptor) μειώνεται η 2 Το « National Institute for Health Research», χρηματοδοτείται από το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Φροντίδας της Αγγλίας. Το έργο του εστιάζεται στην πρώιμη μεταφραστική έρευνα, την κλινική έρευνα και την εφαρμοσμένη έρευνα υγείας και κοινωνικής φροντίδας. Το έργο του επικεντρώνεται κυρίως στην Αγγλία, αλλά συνεργάζεται στενά με τις διοικητικές αρχές της Σκωτίας, της Ουαλίας και της Βόρειας Ιρλανδίας. Είναι επίσης σημαντικός χρηματοδότης εφαρμοσμένης έρευνας υγείας σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος, έργο που χρηματοδοτείται κυρίως μέσω βοήθειας από τη βρετανική κυβέρνηση.

70 | Hellenic Medical Review

πιθανότητα εγκεφαλικού καρδιακής προσβολής ή θανάτου εξαιτίας άλλων καρδιαγγειακών αιτίων, κατά 12%. Τα φάρμακα που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία παρέχουν μια ανάλογη μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά 12%. Επιπλέον, δεν αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας, πολύ χαμηλών επιπέδων σακχάρου στο αίμα, ή παγκρεατικής νόσου. Ο διαβήτης προκαλεί ένα στα πέντε εγκεφαλικά επεισόδια, μαζί με άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές. Οι γιατροί, στην προσπάθειά τους να αντιμετωπίσουν την πάθηση, στοχεύουν στη μείωση αυτών των κινδύνων και στη μείωση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα. Η συγκεκριμένη μετά-ανάλυση είναι η πρώτη που συνδυάζει δεδομένα για καρδιαγγειακά αποτελέσματα από επτά μεγάλες κλινικές μελέτες των αγωνιστών GLP-1, στις οποίες συμμετείχαν πάνω από 56.000 ασθενείς. Οι περισσότεροι από τους συμμετέχοντες σε αυτές τις κλινικές μελέτες, είχαν εγκατεστημένη καρδιακή νόσο. Τα ευρήματα αυτών των μελετών υποδηλώνουν ότι οι αγωνιστές GLP-1 είναι μια αποτελεσματική και ασφαλής επιλογή θεραπείας για άτομα με διαβήτη και συνυπάρχουσες καρδιακές παθήσεις. Ωστόσο, αυτά τα φάρμακα είναι ακριβά και απαιτούνται στοιχεία αποδοτικότητας, από άποψη κόστους, για το NHS. Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφθείτε την ιστοσελίδα: https://evidence.nihr.ac.uk/alert/ glp-1-drug-for-diabetes-gives-modest-cardiovascular-benefits-compared-with-placebo/.

TRULICITY (DULAGLUTIDE) Το dulaglutide, ενέσιμο, είχε αρχικά εγκριθεί από τον FDA το 2017 ως συμπληρωματικό φάρμακο στη δίαιτα και την άσκηση, με στόχο τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου στο αίμα σε ασθενείς που έπασχαν από διαβήτη τύπου 2. Το 2020 το FDA ενέκρινε το φάρμακο για τη μείωση των σημαντικών ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών επεισοδίων (θάνατος από καρδιαγγειακό επεισόδιο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή μη θανατηφόρο εγκεφαλικό) σε ενήλικες ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, οι οποίοι έχουν, ή δεν έχουν, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Πρόκειται για το πρώτο φάρμακο για τον διαβήτη τύπου 2, που εγκρίθηκε από τον FDA για να μειώσει τα καρδιαγγειακά επεισόδια σε ενήλικες που έχουν, ή δεν έχουν, εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Ο EMA, στην τελευταία του «Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος», που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2021, δεν έχει μεταβάλλει τις ενδείξεις του φαρμάκου, που περιορίζονται στη «θεραπευτική αγωγή ενηλίκων με μη επαρκώς ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ως επιπρόσθετη αγωγή στη διατροφή και την άσκηση», είτε ως μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα. Στην παράγραφο 5.1 όμως, του ίδιου κειμένου και στο εδάφιο με τίτλο «Μελέτη καρδιαγγειακής έκβασης» αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: « Η μελέτη μακροχρόνιας καρδιαγγειακής έκβασης του dulaglutide ήταν μία ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά τυφλή κλινική μελέτη». «Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος από την τυχαιοποίηση έως την πρώτη εμφάνιση οποιουδήποτε μείζονος ανεπιθύμητου καρδιαγγειακού συμβάματος (MACE): καρδιαγγειακός θάνατος, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου ή μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Το dulaglutide ήταν ανώτερο στην πρόληψη των MACE σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Στην αναθεώρηση της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος» του αυστραλιανού οργανισμού φαρμάκων, που έγινε τον Ιούλιο του 2020, στην παρά-

γραφο 4.1. των θεραπευτικών ενδείξεων αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: «Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 2: μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων». Το dulaglutide ενδείκνυται, ως συμπληρωματικό φάρμακο στην καθιερωμένη θεραπεία για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου των μείζονων ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σε ενήλικες ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που έχουν: (I) εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, (II) πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου. Αντίστοιχα το PHARMAC3 της Νέας Ζηλανδίας ανακοίνωσε, στην Ειδική Αρχή για αποζημίωση του φαρμάκου, εκτός από τα κριτήρια που αφορούν τον διαβήτη τύπου 2, ότι το φάρμακο μπορεί να λαμβάνουν όσοι:

1. Έχουν διαβήτη τύπου 2, και οτιδήποτε από τα ακόλουθα: ⊲ Ο ασθενής έχει προ-υπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο ή ισοδύναμο κίνδυνο. ⊲ Ο ασθενής έχει απόλυτο κίνδυνο 5ετούς καρδιαγγειακής νόσου 15%, ή μεγαλύτερο, σύμφωνα με έναν επικυρωμένο υπολογισμό εκτίμησης καρδιαγγειακού κινδύνου. ⊲ Ο ασθενής έχει υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο για όλη τη διάρκεια της ζωής του, που οφείλεται στην διάγνωσή του για διαβήτη τύπου 2 κατά την παιδική ή νεανική ηλικία. ⊲ Ο ασθενής έχει διαβητική νεφρική νόσο.

2. Ο στόχος HbA1c (53 mmol/mol ή λιγότερο) δεν έχει επιτευχθεί παρά την τακτική χρήση τουλάχιστον ενός φαρμάκου για τη μείωση της γλυκόζης στο αίμα (π.χ. μετφορμίνη, βιλνταγλιπτίνη ή ινσουλίνη) για τουλάχιστον 3 μήνες.

3 https://pharmac.govt.nz/news-and-resources/consultations-and-decisions/ decision-2021-08-23-dulaglutide/

Hellenic Medical Review | 71

ΑΡΘΡΟ

Ανάγκη Αναγνώρισης της Γηριατρικής στην Ελλάδα Άρθρο του Γιώργου Σούλη, Γενικού Ιατρού, Γηριάτρου, (Κέντρο Γηριατρικής Αξιολόγησης Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center)

Γιώργος Σούλης

Ποια είναι εκείνη η ηλικιακή ομάδα του Ελληνικού πληθυσμού που αυξήθηκε κατά 3,18% μεταξύ 2019 και 2020; Θα σας αφήναμε λίγο χρόνο να το σκεφτείτε, αλλά θα σας το αποκαλύψουμε. Είναι ο πληθυσμός των ατόμων άνω των 85 ετών. Έχει κάτι το ιδιαίτερο αυτή η ηλικιακή ομάδα σε ότι αφορά τη διαχείριση της υγείας της; Εξαρτάται ποιον θα ρωτήσεις. Οι κίνδυνοι που υπάρχουν στην προσέγγιση αυτής της ομάδας του πληθυσμού, όπως και όλων των ατόμων ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών που χαρακτηρίζεται ως γηριατρικός πληθυσμός είναι πολλοί. Ο ένας αφορά την προσέγγιση που δεν λαμβάνει υπόψη της τις αλλαγές που επέρχονται στον οργανισμό με την πάροδο της ηλικίας και που θεωρεί ότι τα άτομα αυτά δε διαφέρουν σε τίποτα από τους νεότερους τους και αντιμετωπίζονται με τον ίδιο τρόπο. Ο άλλος κίνδυνος είναι να θεωρηθεί ότι τα άτομα αυτά έχουν ολοκληρώσει τον κύκλο της ζωής τους και δεν υπάρχουν πολλά πράγματα που μπορούμε να κάνουμε για να αντιμετωπίσουμε καινούργια προβλήματα και καταστάσεις που εμφανίζονται. Και στις δυο περιπτώσεις δεν λαμβάνονται υπόψιν τα πραγματικά δεδομένα αυτού του πληθυσμού. Ενδεικτικά μόνο αναφέρουμε ότι το προσδόκιμο επιβίωσης στην ηλικία των 85 ετών είναι 6 χρόνια για τους άνδρες και 7 χρόνια για τις γυναίκες. Επίσης δεν λαμβάνεται υπόψη το γεγονός ότι πρόκειται για έναν ιδιαίτερα ετερογενή

72 | Hellenic Medical Review

πληθυσμό που τις περισσότερες φορές έχει πολλαπλά νοσήματα και λαμβάνει πολλά φάρμακα (πολυφαρμακία), ο οποίος κινδυνεύει από καταστάσεις που συχνά δεν υπολογίζονται, όπως οι πτώσεις, η έκπτωση της λειτουργικότητας, η σαρκοπενία, η ευπάθεια για να αναφέρουμε κάποιες από αυτές. Τι κάνουν αλλού; Δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις. Τα θέματα αυτά έχουν λυθεί εδώ και χρόνια στις περισσότερες χώρες της ΕΕ και όχι μόνο, όπου υπάρχει η Γηριατρική, αναγνωρισμένη και διακριτή οντότητα αλλού ως ειδικότητα, αλλού ως εξειδίκευση, αλλού ως κατάρτιση. Σε κάθε περίπτωση σε αυτές τις χώρες φροντίζουν και παρέχουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, όπως αυτή δύναται να προσφερθεί με τις γνώσεις, τις δεξιότητες, τα εργαλεία της Γηριατρικής.

1. Υπάρχει ένα συνεχές στην εκπαίδευση των γιατρών που ξεκινάει από το προπτυχιακό επίπεδο με την υποχρεωτική εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής στη Γηριατρική. Δεν είναι αποδεκτό να μην υπάρχει προετοιμασία των νέων γιατρών για την πραγματική ζωή. Πάνω από ένας στους τέσσερις Έλληνες είναι άνω των 65 ετών ενώ οι περισσότεροι από αυτούς αποτελούν και τη μεγαλύτερη μερίδα των χρηστών των υπηρεσιών υγείας.

Ηλικία

Έτος

2007

2008

2009

2010

2011

2012

.......

2020

65 + (n)

2051167

2064342

2082833

2110096

2145713

2180461

2386200

65 + %

18,6

18,6

18,8

19,0

19,3

19,7

22,3

80 + (n)

479196

499435

523485

549155

575143

603974

773240

80 + %

4,3

4,5

4,7

5,2

5,2

5,4

7,2

Διαχρονική αύξηση του απόλυτου αριθμού και του ποσοστό ως προς το σύνολο του πληθυσμού των ατόμων ηλικίας >65 ετών και >80 ετών

Είναι σημαντικό να υπάρχει κατάλληλη προετοιμασία των νέων γιατρών για την μεγαλύτερη ίσως ιατρική πρόκληση που είναι η γήρανση του πληθυσμού. Είναι αναγκαιότητα να υπάρχει μεταπτυχιακή εκπαίδευση και κατάρτιση, τόσο των ιατρών όσο και όλων των επαγγελματιών υγείας που θα στελεχώσουν τη γηριατρική ομάδα φροντίδας (νοσηλευτές, κοινωνικοί λειτουργοί, λογοθεραπευτές, φυσικοθεραπευτές).

2. Υπάρχει επίσης ένα πλέγμα προ-νοσοκομειακών δομών φροντίδας και υποστήριξης στην κοινότητα και μετα-νοσοκομειακών δομών, αποκατάστασης και όχι μόνο που εξασφαλίζουν την όσο το δυνατό καλύτερη φροντίδα για τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας για όσο το δυνατό μακρύτερη και ποιοτικότερη παραμονή του ατόμου στο σπίτι. Υπάρχει ένα δίκτυο δομών μακροχρόνιας διαμονής που λειτουργούν με κανόνες και ποιοτικά κριτήρια φροντίζοντας με τον καλύτερο τρόπο τα άτομα που διαμένουν σε αυτές. Τι γίνεται στην Ελλάδα: Υπάρχει μια σχετική αδράνεια στην προετοιμασία μας για το παρόν τόσο της πολιτείας, αλλά και του συστήματος υγείας και των οικογενειών, λόγω συνθηκών και ιδιοσυγκρασίας και λόγω του ότι στηριζόμαστε στην άτυπη φροντίδα που παρέχεται κατά κύριο λόγο από γυναίκες, οι οποίες και αυτές με τη σειρά τους μεγαλώνουν ολοένα και περισσότερο καθιστώντας δυσχερή την ανεύρεση ακόμα και αυτής

της λύσης. Δεν έχουμε φροντίσει για την ανάπτυξη κατάλληλων και επαρκών υποδομών στην κοινότητα, ούτε δομών αποκατάστασης. Οι περισσότεροι γιατροί στηρίζονται στην εμπειρία τους για την φροντίδα των ηλικιωμένων Δεν αναγνωρίζουμε την προστιθέμενη αξία της Γηριατρικής ή νιώθουμε απειλή από την εφαρμογή της. Όταν συνειδητοποιήσουμε ότι η ανάπτυξη της Γηριατρικής είναι προς όφελος όλων μας, καταρχάς των συμπολιτών μας που είναι ήδη μεγαλύτεροι, αυτών που μεγαλώνουν, των ιατρών οι οποίοι συνεργαζόμενοι μεταξύ τους θα μπορέσουν να προσφέρουν καλύτερες υπηρεσίας υγείας και λύσεις στους ασθενείς τους, των σοβαρών επενδυτών που θα μπουν στη διαδικασία να επενδύσουν σε αυτό που λέγεται «silver economy». Δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει για να μετοικήσει στην Ελλάδα ούτε ένας Ευρωπαίος συνταξιούχος σε μεγάλη ηλικία, αν δεν του εξασφαλιστεί η παρουσία γηριατρικής κάλυψης και φροντίδας. Όχι γιατί δε θέλει, αλλά γιατί έτσι έχει μάθει στη χώρα του. Υπήρχε η ευκαιρία προ 3ετίας για αναγνώριση της Γηριατρικής ως εξειδίκευση με κατατεθειμένη εισήγηση εγκεκριμένη από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας, αλλά δεν προχώρησε. Υπάρχουν προσπάθειες όπως αυτή που έχουμε ξεκινήσει εδώ και 2 χρόνια με τη λειτουργία του Κέντρου Γηριατρικής Αξιολόγησης στο Ερρίκος Ντυνάν, όπου προσπαθούμε να χρησιμεύσουμε ως χώρος έρευνας στη Γηριατρική, ως χώρος κατάρτισης και εκπαίδευσης νέων συναδέλφων ιατρών και όχι μόνο, ως χώρος ζύμωσης και επιστημονικής συζήτησης, προσπαθούμε να εκπαιδεύσουμε τους

Hellenic Medical Review | 73

ΑΡΘΡΟ

Ηλικίες

Απόλυτος αριθμός

Μεταβολή 2019-2020

Ποσοστιαία μεταβολή 2019-2020 (%)

65-69

609002

2150

0,35

70-74

568279

10866

1,9

75-79

435679

-2915

-0,67

80-84

395824

1199

0,3

85+

377416

11607

3,1

Μεταβολή του πληθυσμού των ατόμων ηλικίας > 65 ετών ανά 5ετία ηλικίας μεταξύ 2019-2020. Το τμήμα του πληθυσμού που αυξήθηκε στο μεγαλύτερο ποσοστό ήταν εκείνο των ατόμων ηλικίας 85+ ετών. Οι πίνακες έγιναν μετά από εξεργασία δημογραφικών δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ (Υπολογιζόμενος Πληθυσμός κατά φύλο και 5ετείς ομάδες ηλικιών την 1η Ιανουαρίου (2001 - 2020) )

ασθενείς μας σε ένα καινούργιο τρόπο αντιμετώπισης και αξιολόγησης με σεβασμό στις ιδιαιτερότητες της κάθε ηλικίας, μέσω μιας ολιστικής πολύ-επιστημονικής προσέγγισης. Υπάρχουν μεταπτυχιακά προγράμματα σπουδών από την Ιατρική Σχολή του ΕΚΠΑ (Φυσιολογία της Γήρανσης και Γηριατρικά Σύνδρομα), από το Ελληνικό Ανοικτό Πανεπιστήμιο (Διαχείριση Γήρανσης και Χρονίων Νοσημάτων), υπάρχουν αρκετές Γηριατρικές επιστημονικές εταιρείες με πλούσια δράση, υπάρχει η διοργάνωση του Ευρωπαϊκού Συνεδρίου Γηριατρικής τον Οκτώβρη του 2021 στην Αθήνα, υπάρχει η ηλεκτρονική Γηριατρική και Γεροντολογική βιβλιοθήκη, υπάρχουν αρκετοί γιατροί με εκπαίδευση και κατάρτιση στο εξωτερικό στη Γηριατρική που επιστρέφουν στην Ελλάδα. Τι πρέπει να γίνει; Δεν αρκεί όμως μόνο αυτό. Είναι ανάγκη να απαρτιωθούν όλα αυτά με ένα Εθνικό Σχέδιο Δράσης που θα περιλαμβάνει καταρχάς την αναγνώριση της Γηριατρικής ως γνωστικό αντικείμενο ώστε να μπορέσουν να εργαστούν με ισότιμους όρους γιατροί που έχουν κάνει την ειδικότητα της Γηριατρικής σε χώρες της Ευρώπης και σήμερα δεν είναι αναγνωρισμένοι ως ειδικοί. Ένα πρώτο βήμα για την ευρεία και ταχεία διασπορά της Γηριατρικής στην Ελλάδα θα μπορούσε να είναι η αναγνώριση της κατάρτισης επάρκειας (competence) στη Γηριατρική, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια που θα

74 | Hellenic Medical Review

αφορά ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων. Και πάλι όμως αυτά τα βήματα από μόνα του δεν είναι αρκετά. Χρειάζεται να γίνουν επενδύσεις στην ανάπτυξη ενός δικτύου δομών πρόληψης, φροντίδας, αποκατάστασης και τελικής φροντίδας σε όλη την επικράτεια. Δεν υπάρχει κανένας λόγος να καθυστερήσουμε και άλλο και θα πρέπει να βρούμε την όσο το δυνατό καλύτερη λύση που θα αφορά την Ελλάδα, τόσο από δημογραφική άποψη (πληθυσμού και επαγγελματιών υγείας), όσο και από γεωγραφική άποψη και από άποψη διαθέσιμων υποδομών. Η πορεία δεν είναι εύκολη και δε θα είναι εύκολη. Πολλοί θα αντιδράσουν, πολλοί θα θελήσουν να επωφεληθούν. Η εμπειρία όλων μας θα διαμορφώνει και θα καθορίζει τα βήματα που θα πρέπει να γίνουν. Είμαστε όλοι στην ίδια ομάδα και απώτερος στόχος μας είναι η όσο το δυνατό καλύτερη φροντίδα υγείας των ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας, εκείνων που μεγαλώνουν και θα είναι τα αυριανά άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, με διατήρηση της λειτουργικότητας και της αυτονομίας τους στην κοινότητα, στο σπίτι τους στη γειτονιά τους για όσο το δυνατό μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με αποφυγή της υπερβολικής νοσηρότητας και επαναλαμβανόμενης νοσηλείας. Με δομές μακροχρόνιας και τελικής φροντίδας με τέτοια χαρακτηριστικά που θα εξασφαλίζουν την όσο το δυνατό πιο αξιοπρεπή και ποιοτική φροντίδα των φιλοξενούμενων σε αυτές. Το αύριο είναι τώρα.

ΕΠΙΣΤΗΜΗ

ΚΑΙ

ΥΓΕΙΑ

Μία παρέμβαση που παραμένει επίκαιρη, 16 χρόνια μετά Η «κρίση στη βιοϊατρική έρευνα – η παρείσφρηση της δολιότητας», ήταν το θέμα ομιλίας που είχε δώσει ο καθηγητής Φώτης Παυλάτος, το 2006. Δεκαέξι χρόνια μετά, η παρέμβασή του παραμένει εκπληκτικά επίκαιρη, δίνοντάς μας την αφορμή να σκεφτούμε πάνω στις αρχές και αξίες της σύγχρονης ιατρικής. ΔΗΜΉΤΡΗΣ ΠΑΝΤΑΖΉΣ

Π

ριν μερικά χρόνια, μιλούσα με έναν από τους πλέον αγαπημένους και κοντινούς μου ανθρώπους, τον γιατρό Παναγιώτη Οικονομόπουλο, από αυτούς που κατά την ταπεινή μου άποψη τίμησαν την Ιατρική Επιστήμη, αλλά και την έννοια ΑΝΘΡΩΠΟΣ, και «φιλοσοφώντας» για πολλά από τα σύγχρονα θέματα της υγείας και της κοινωνίας μας γενικότερα, μου ανέφερε για μία ομιλία ενός άλλου σημαντικού γιατρού και δικού του φίλου, τον οποίο είχα την τύχη να γνωρίσω στο Λαϊκό, όταν δούλευα πριν από πολλά χρόνια ως ιατρικός επισκέπτης: τον Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας και Ενδοκρινολόγο Φώτη Παυλάτο. Το θέμα της ομιλίας ήταν η «κρίση στη βιοϊατρική έρευνα – η παρείσφρηση της δολιότητας» και έλαβε χώρα στις 18/12/2006 στο Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Ζήτησα από τον φίλο γιατρό να μου δώσει την ομιλία για να τη διαβάσω. Όταν μου την έδωσε και διάβασα τις πρώτες σελίδες ένοιωσα κυριολεκτικά «δέος» και θεώρησα ότι τέτοιες απόψεις θα πρέπει να γίνονται πλατιά γνωστές

75 | Hellenic Medical Review

μέσα στο σώμα των επαγγελματιών της υγείας, και όχι μόνο. Κατά την άποψή μου στο κείμενο αυτό υπάρχουν σημαντικά ζητήματα και αρχές, πάνω στα οποία αξίζει κανείς να «σκύψει» περισσότερο και να σκεφτεί περισσότερο. Ζήτησα λοιπόν την άδεια, μέσω του φίλου γιατρού, να δημοσιεύσω αυτές τις απόψεις και ο κος Φώτης Παυλάτος μου την έδωσε. Στη μνήμη και των δύο αυτών επιφανών γιατρών και ανθρώπων, προχωράμε στην αναδημοσίευση της ομιλίας αυτής, αφού κατά την άποψή μου είναι ίσως περισσότερο επίκαιρη από ποτέ, παρόλο που έχουν περάσει 16 περίπου χρόνια. Τα θέματα που θέτει ο κος Παυλάτος είναι πολλά και σημαντικά. Θα τα καλύψουμε αναδημοσιεύοντας την ομιλία του τμηματικά και σε συνέχειες στο πλαίσιο της παρούσας στήλης του περιοδικού, που σκοπό έχει να ασχοληθεί με θέματα γενικότερου επιστημονικού ενδιαφέροντος και με απόψεις που μπορούν να συμβάλουν αποφασιστικά στην δημιουργία μίας επιστημονικής «κουλτούρας» αντάξιας του κοινωνικού ρόλου της Ιατρικής.

ΕΠΙΣΤΗΜΗ

ΚΑΙ

ΥΓΕΙΑ

Κρίση στη Βιοϊατρική Έρευνα Η ΠΑΡΕΊΣΦΡΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΛΙΌΤΗΤΑΣ 1 Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών 18/12/2006 ΦΏΤΗΣ ΠΑΥΛΆΤΟΣ Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολόγος 1 Όλες οι υπογραμμίσεις ανήκουν στον συγγραφέα του κειμένου.

Ο

κινέζος φιλόσοφος Κομφούκιος (551 π.χ. – 479 π.χ.) είπε στον μαθητή του Tsze-Kung, ότι για κάθε μορφή διακυβέρνησης απαιτούνται τρία πράγματα: όπλα, τροφή και εμπιστοσύνη. Αν ένας ηγέτης δεν μπορεί να κρατήσει και τα τρία, το πρώτο που θα πρέπει να εγκαταλείψει είναι τα όπλα. Δεύτερο σε σειρά προτεραιότητας έρχεται η τροφή. Η εμπιστοσύνη πρέπει να διαφυλάσσεται για το τέλος: «Χωρίς την εμπιστοσύνη δεν μπορούμε να σταθούμε». Αναμφίβολα, η σκέψη του Κομφουκίου εξακολουθεί και μέχρι σήμερα να είναι πειστική. Η τελευταία φράση του κειμένου, με τον βραχύ τίτλο – προμετωπίδα: «Υπέρ πάντων η εμπιστοσύνη» θα μπορούσε να εντοιχιστεί σε κάθε Επιστημονικό Ερευνητικό Κέντρο, επισημαίνοντας τα

76 | Hellenic Medical Review

στοιχεία της αφοσίωσης της υψηλής ευθύνης, της εντιμότητας και της ακεραιότητας στο χώρο της έρευνας.

Εισαγωγικά Στοιχεία

Στα τελευταία 30 χρόνια παρατηρήθηκε, και μάλιστα με σταθερά αυξανόμενο ρυθμό, ότι σε πολλές χώρες ανακοινώθηκαν στην επιστημονική κοινότητα ή/και δημοσιεύτηκαν βιοϊατρικές ερευνητικές εργασίες, που θα μπορούσαν να θεωρηθούν ηθικά ανεπίτρεπτες, λόγω αναφοράς σ΄ αυτές, κατασκευασμένων, πλαστών, παραποιημένων ή ακόμη και ανύπαρκτων δεδομένων. Η διαπίστωση αυτή αποτελεί μία νέα απειλή για το γόητρο του επιστημονικού status των βιοϊατρικών επιστημών με εύλογο τον αρνητικό αντίκτυπο της στην κοινωνία, που έρχεται να

προστεθεί στην κρίση του Ιπποκρατικού Λειτουργήματος που ταλανίζει το Ιατρικό Σώμα σε παγκόσμια κλίμακα και που αφορά στην αλλαγή της εικόνας της ταυτότητας του γιατρού στον επαγγελματικό και τον κοινωνικό χώρο, στη διατάραξη της διαπροσωπικής σχέσης γιατρού – αρρώστου, στην απώλεια της ιατρικής αξιοπρέπειας, στην εμπορευματοποίηση των ερευνητικών ιατρικών κέντρων και γενικά της Ακαδημαϊκής Ιατρικής, αλλά και στον ρόλο των Φαρμακευτικών Βιομηχανιών στον χώρο της Υγείας. Αδιαμφισβήτητα, η εμπιστοσύνη στον χώρο γενικά της επιστήμης και ειδικότερα της έρευνας, τόσο των κρατικών παραγόντων και των διαμορφωτών της πολιτικής υγείας, εξαρτάται εξ΄ ολοκλήρου από την προσωπική ακεραιότητα όλων εκείνων που εμπλέκονται σ΄ όλες τις φάσεις της εξελικτικής πορείας της έρευνας. Τούτο υποδηλοί ότι οι ερευνητές και οι συνεργάτες τους, οι υπεύθυνοι των Ερευνητικών Κέντρων, οι χορηγοί των ερευνητικών προγραμμάτων (Κρατικοί, Ιδρύματα, Ιδιώτες) οι συγγραφείς, ακόμη και οι εκδότες των περιοδικών προς τους οποίους υποβάλλονται οι προς δημοσίευση εργασίες, μαζί με τους κριτές των εργασιών (reviewers), οφείλουν να λειτουργούν μέσα σε ένα ηθικό πλαίσιο αφοσίωσης, υψηλής ευθύνης, διαφάνειας, ακεραιότητας και εντιμότητας, αρχές, οι οποίες είναι αυτονόητες και αποδεκτές από όλους τους συμμετέχοντες και ενδιαφερόμενους στο πεδίο της βιοϊατρικής έρευνας. Στα τελευταία χρόνια, πολλά ερευνητικά κέντρα έχουν θεσπίσει λεπτομερείς περιγραφές των παραπάνω βασικών αρχών και έχουν δημοσιεύσει κατευθυντήριες γραμμές οι οποίες πρέπει να είναι καλά χαραγμένες στη μνήμη κάθε ερευνητή στην καθημερινή ενασχόληση του στο ερευνητικό εργαστήριο (1). Όμως, παρά την ευρεία αποδοχή των παραπάνω βασικών αρχών που πλαισιώνουν την βιοϊατρική έρευνα, το στοιχείο της δολιότητας, το οποίο πλέον θεωρείται σοβαρή παραβατική πράξη και ποινικό αδίκημα, εξακολουθεί να αποκαλύπτεται σε εργασίες από πολλές χώρες όπου ανακοινώνονται ή/και δημοσιεύονται με κατασκευασμένα, παραποιημένα ή με εξ΄ ολοκλήρου πλαστά δεδομένα. Αρκετές απ΄ αυτές τις εργασίες ιδιαίτερα εκείνες που αφορούν στην κλινική έρευνα και πού δυνητικώς

Ο κινέζος φιλόσοφος Κομφούκιος είπε στον μαθητή του Tsze-Kung, ότι για κάθε μορφή διακυβέρνησης απαιτούνται τρία πράγματα: όπλα, τροφή και εμπιστοσύνη

έχουν σοβαρά επακόλουθα στην καθημερινή ιατρική πράξη (θεραπεία ασθενών, κλπ) έρχονται στο φως της δημοσιότητας από τον ημερήσιο και τον περιοδικό τύπο, τόσο γιατί αυτή καθ΄ αυτή η είδηση «πουλάει», όσο και γιατί η απάτη στην έρευνα, όπου ο στόχος είναι η ανακάλυψη της αλήθειας, αποτελεί σοβαρή εκτροπή από τις καθιερωμένες ανθρωπιστικές και κοινωνικές αξίες. Πραγματικά είναι δύσκολο να παραμείνει κανείς ψύχραιμος και αδιάφορος σε μία αποκάλυψη που αφορά την ίδια τη ζωή μας και η ομολογία του γιατρού – ερευνητή που στη συνείδηση της κοινωνίας είχε την εικόνα – χωρίς μάλιστα να κάνει καμία προσπάθεια γι΄ αυτό - του «Ιππότη με τα λευκά», προκαλεί αληθινό shock. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα η ομολογία (στις ΗΠΑ η ομολογία επισύρει μείωση της ποινής του κατηγορούμενου) του επιφανούς ιατρού Dr Andrew Fridman, χειρούργου γυναικολόγου σε μεγάλα ιατρικά κέντρα των ΗΠΑ, μεταξύ των οποίων και στην ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Harvard:

«Δημιούργησα δεδομένα και οι ασθενείς ήταν επίσης πλασματικοί» (“I created data, I also made-up patients that were factitious”) Στο σημείο αυτό θα ήθελα να αναφέρω ότι η με οποιαδήποτε τρόπο απάτη στην έρευνα δεν περιορίζεται μόνο στις βιοϊατρικές επιστήμες. Τα τελευταία χρόνια έχουν έλθει στο φως της δημοσιότητας περιπτώσεις δολιότητας στην έρευνα που αφορούν και σε άλλες επιστήμες, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται οι φυσικές επιστήμες (2), οι νανο-ηλεκτρονικές (3), ακόμη και οι επιστήμες που ασχολούνται με την οικολογία (4). Στο παρελθόν η αξιοπιστία στο πεδίο της βιοϊατρικής έρευνας βρισκόταν σε υψηλά επίπεδα και η δολιότητα στην έρευνα θεωρούνταν ότι ήταν μόνο για τα μυθιστορήματα και τον κινηματογράφο (όπως η περίπτωση «Dr Jekyll and Mr Hyde»), σήμερα όμως το «Σύνδρομο της δολιότητας στην βιοϊατρική έρευνα» (επιτρέψτε μου να χρησιμοποιήσω το ιατρικό όρο «Σύνδρομο») αποτελεί ένα σοβαρό πρόβλημα με αρνητικές επιπτώσεις, τόσο όσο αφορά την αξιοπιστία αυτή της ίδιας της έρευνας, όσο και στην εντιμότητα και γενικά στην προσωπικότητα του ερευνητή. Ακόμη, γιατί «μολύνει» την διεθνή ιατρική βιβλιογραφία (Sciences Citation Index, PubMEd) με δυσάρεστες ενδεχομένως επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών μας. Στα επόμενα, θα εξετάσουμε αυτό το «Σύνδρομο της δολιότητας στην βιοϊατρική έρευνα», όσο αφορά στη Σημειολογία του (ορισμός, μέγεθος, αιτιολογία, αποκάλυψη), αλλά και στην αντιμετώπιση του (πρόληψη, «θεραπεία») από την Διεθνή Επιστημονική Κοινότητα.

Hellenic Medical Review | 77

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

Οι συνιστώσες των πολιτικών υγείας και η σχέση τους με την οικονομική και κοινωνική ζωή Η πανδημία έφερε με ένταση στο προσκήνιο τη σχέση μεταξύ υγείας και οικονομίας και επομένως το ζήτημα της χάραξης και υλοποίησης αποτελεσματικών πολιτικών υγείας ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΉ ΟΜΆΔΑ HMR

78 | Hellenic Medical Review

Οι

επικεφαλής των κυβερνήσεων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, τον Μάρτιο του 2000 έβαλαν έναν φιλόδοξο στόχο. Συγκεκριμένα εξέφρασαν την επιθυμία τους να μετατρέψουν την Ευρωπαϊκή Ένωση «στην πιο ανταγωνιστική και δυναμική οικονομία του κόσμου, βασισμένη στη γνώση και ικανή για μία βιώσιμη ανάπτυξη με περισσότερες και καλύτερες θέσεις εργασίας, αλλά και μεγαλύτερη κοινωνική συνοχή». Σε αυτή τη συνάντηση αναγνωρίστηκε η σχέση μεταξύ υγείας και οικονομίας, σαν ο ακρογωνιαίος λίθος αυτής της προσπάθειας 1. Ωστόσο, αυτή η σχέση είναι σύνθετη και επομένως πολύπλοκη. «Ενώ έχει αναγνωριστεί εδώ και καιρό ότι ο αυξημένος εθνικός πλούτος συνδέεται με τη βελτίωση της υγείας, μόλις πρόσφατα αναγνωρίστηκε η συμβολή της καλύτερης υγείας στην οικονομική ανάπτυξη. Ωστόσο, ενώ αυτή η σχέση έχει πλέον εδραιωθεί σε χώρες χαμηλού εισοδήματος, τα στοιχεία από χώρες υψηλού εισοδήματος, όπως τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, είναι πιο κατακερματισμένα»2. «Οι συγγραφείς αυτού του σημαντικού βιβλίου συγκέντρωσαν, για πρώτη φορά, αυτά τα στοιχεία», δήλωνε στην εισαγωγή του βιβλίου ο Επίτροπος Μάρκος Κυπριανού και συμπλήρωνε: «Συνολικά, αυτά τα στοιχεία παρέχουν ένα ισχυρό επιχείρημα για τις ευρωπαϊκές κυβερνήσεις να επενδύσουν στην υγεία των πληθυσμών τους, όχι μόνο επειδή η καλύτερη υγεία είναι ένας επιθυμητός στόχος από μόνη της, αλλά και επειδή αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της οικονομικής ανάπτυξης και της ανταγωνιστικότητας». Ανεξάρτητα από το αν επιτεύχθηκε ή όχι ο στόχος των ηγετών της Ευρωπαϊκής Ένωσης μέσα σε αυτά τα 21 χρόνια, θεω1 «The contribution of health to the economy in the European Union», 23 August 2005, EUROPEAN COMMISSION, «Health & Consumer Protection», Directorate-General 2 Μάρκος Κυπριανού: Commissioner for Health and Consumer Protection, Εισαγωγή στο «The contribution of health to the economy in the European Union».

ρούμε ότι η πανδημία έφερε με ένταση στο προσκήνιο την σχέση μεταξύ υγείας και οικονομίας και επομένως το ζήτημα της χάραξης και υλοποίησης αποτελεσματικών πολιτικών υγείας. Δεν θα μπορούσε λοιπόν, ιδιαίτερα μέσα στην τρέχουσα συγκυρία, να λείπει από την ύλη του «Hellenic Medical Review» (HMR) μία τέτοια θεματολογία. Μέσα από την στήλη «Πολιτικές Υγείας», το HMR θα προσπαθήσει να αναδείξει τις διαστάσεις των πολιτικών υγείας, θα επιδιώξει να αναδείξει τις συνιστώσες της και τις σχέσεις τους με την οικονομική και κοινωνική πολιτική, αλλά και να παρουσιάσει την εμπειρία χωρών με προηγμένα συστήματα υγείας. Ιδιαίτερα μιλώντας για τη χώρα μας, θεωρούμε ότι το χάσμα ανάμεσα σε αυτή και την πλειοψηφία των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, αλλά και άλλων αναπτυγμένων χωρών, είναι αρκετά μεγάλο και αποτελεί κρίσιμης σημασίας ζήτημα που μας υποχρεώνει να ασχοληθούμε μαζί του, έχοντας ως στόχο να συμβάλλουμε σε ένα εποικοδομητικό διάλογο που θα αναδεικνύει τόσο τα κενά και τις αδυναμίες των δικών μας πολιτικών υγείας, όσο και στη δημιουργία προτάσεων που θα ήταν ικανές να συμβάλλουν στις απαραίτητες συναινέσεις που θα οδηγήσουν σε μεταρρυθμίσεις, οι οποίες θα μπορούν να μας βοηθήσουν να καλύψουμε το «χαμένο έδαφος».

Συστημική Σκέψη και Πολιτικές Υγείας – Η Έννοια της Πολυπλοκότητας Οι σύγχρονες κοινωνίες αποτελούν σύνθετα και πολύπλοκα συστήματα που χαρακτηρίζονται από δυναμικές σχέσεις μεταξύ αλληλένδετων και αλληλεξαρτώμενων συνιστωσών που συγκροτούνε ένα σύνολο. Η ομοιόσταση αποτελεί μια ζωτικής σημασίας κατάσταση για κάθε φυσικό ή κοινωνικό οργανισμό, και δεν είναι τίποτε άλλο παρά η τάση για μια σχετικά σταθερή εσωτερική ισορροπία, μεταξύ των αλληλεξαρτώμενων συνιστωσών που συνθέτουν τον οργανισμό στο σύνολο του. Η

Hellenic Medical Review | 79

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

ομοιόσταση στα σύνθετα και πολύπλοκα συστήματα επιτυγχάνεται μέσω πολυσύνθετων και πολυπληθών διαδικασιών που ρυθμίζουν τις σχέσεις και τον τρόπο λειτουργίας ανάμεσα στα επιμέρους υποσύνολα (συνιστώσες) που απαρτίζουν τον οργανισμό, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται η σχετικά σταθερή ισορροπία και να διασφαλίζεται η αποτελεσματική λειτουργία του οργανισμού και η επιβίωσή του. Το κυκλοφορικό μας σύστημα, το παγκόσμιο οικονομικό σύστημα και τα συστήματα υγείας είναι μερικά από τα πολλά παραδείγματα, που μπορούμε να αναφέρουμε, και τα οποία αποτελούν τέτοια πολύπλοκα συστήματα. Στον ανθρώπινο οργανισμό, για παράδειγμα, η ομοιόσταση επιτυγχάνεται με τους ομοιοστατικούς μηχανισμούς, οι οποίοι με τον συντονισμό της λειτουργίας διάφορων οργάνων, ρυθμίζουν την θερμοκρασία του σώματος, την οξύτητα (pH) του αίματος, η την συγκέντρωση της γλυκόζης και των αλάτων του αίματος, κλπ., έτσι ώστε ο οργανισμός να μπορεί να παραμένει λειτουργικά ικανός, δηλαδή υγιής. Κάθε εξωτερικό ερέθισμα που διαταράσσει την ισορροπία, ή αποτελεί απειλή για ένα οργανισμό, προκαλεί μια «προσαρμοστική αντίδραση» από την πλευρά του οργανισμού, μέσω διορθωτικών κινήσεων που έχουν σαν στόχο τη διατήρηση της ισορροπίας, δηλαδή της ομοιόστασης του συστήματος. Θα πρέπει να σημειώσουμε στο σημείο αυτό, ότι οι έννοιες της ομοιόστασης και της ισορροπίας είναι πολύ παλαιές, και μας έρχονται από την αρχαία Ελλάδα. Όπως πολύ χαρακτηριστικά σημειώνει ο καθηγητής Γεώργιος Π. Χρούσος3, σε ένα άρθρο του στην εφημερίδα «Καθημερινή» την 1η Σεπτέμβρη 2020, στις έννοιες αυτές «βασίστηκε η ιπποκρατική ιατρική, σ’ αυτές 3 Ο κ. Γεώργιος Π. Χρούσος είναι ομότιμος καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας στο ΕΚΠΑ, διευθυντής του Ερευνητικού Πανεπιστημιακού Ινστιτούτου Υγείας Μητέρας, Παιδιού, και Ιατρικής Ακριβείας, επικεφαλής έδρας UNESCO Εφηβικής Υγείας και Ιατρικής.

80 | Hellenic Medical Review

βασίζεται και η σύγχρονη δυτική ιατρική. Η ομοιόσταση και το ελεγχόμενο διορθωτικό στρες αντανακλούν την υγεία, ενώ το υπερβολικό ή παρατεταμένο (χρόνιο) στρες είναι δυνητικά νοσογόνα». Είναι σημαντικό, πριν κλείσουμε το κεφάλαιο της εισαγωγής να υπογραμμίσουμε τις διαφορές ανάμεσα στα φυσικά και τα κοινωνικά συστήματα. Τα φυσικά συστήματα και η πολυπλοκότητά τους, καθώς και οι ομοιοστατικοί μηχανισμοί που ρυθμίζουν τη λειτουργία και διατηρούν τα συστήματα αυτά σε ισορροπία, είναι αποτέλεσμα εξελικτικής διαδικασίας που κράτησε εκατομμύρια χρόνια, και η ομοιόστασή τους επιτεύχθηκε από τις προσαρμοστικές αντιδράσεις που βασίζονται αποκλειστικά σε σταθερούς φυσικούς νόμους και κανόνες που δεν μεταβάλλονται άμεσα με την ανθρώπινη παρέμβαση. Μπορούμε για παράδειγμα να νικήσουμε τη δύναμη της βαρύτητας (μέσω της γνώσης των νόμων της φυσικής) και να μπορούμε να πετάμε με τα σύγχρονα μέσα, αλλά δεν μπορούμε να καταργήσουμε τη βαρύτητα.

Αντίθετα τα κοινωνικά συστήματα και η πολυπλοκότητά τους είναι αποτέλεσμα εξελικτικής διαδικασίας που κράτησε πολύ λιγότερο (οι ανθρώπινες κοινωνίες είναι μόλις 10.000 ετών περίπου) και η «ομοιόστασή» τους βασίζεται αποκλειστικά σε προσαρμοστικούς μηχανισμούς, που ονομάζονται νόμοι, μεταρρυθμίσεις, κανόνες, και στην οργάνωση των κοινωνικών συστημάτων που δημιούργησε η «ελεύθερη βούληση» των ανθρώπων.

In less than a century, climate change has upended conditions that have sustained life in the Mesophotic Zone for millions of years4.

4 After 45 years studying nautiluses, biologist Peter Ward fears he is witnessing the twilight of the iconic creature. - https://nautil.us/ issue/104/harmony/twilight-of-the-nautilus?utm_source=Nature+Briefing&utm_campaign=064ac9f2f0briefing-dy-20210819&utm_medium=email&utm_term=0_c9dfd39373064ac9f2f0-45673698

Θα πρέπει φυσικά να κατανοήσουμε και να επισημάνουμε ότι τα ανθρωπογενή εξωτερικά ερεθίσματα που παράγει η ανθρώπινη δραστηριότητα μέσω της «ελεύθερης βούλησης» των ανθρώπων, αποτελούν εξωτερικά ερεθίσματα για τους φυσικούς οργανισμούς (συμπεριλαμβανομένου του ανθρώπου), τα οποία προκαλούν προσαρμοστικές αντιδράσεις από αυτούς τους φυσικούς οργανισμούς. Προσαρμοστικές αντιδράσεις που μπορεί να είναι δυνητικά «νοσογόνες» για τον ίδιο τον ανθρώπινο οργανισμό, αλλά και για τις ίδιες τις ανθρώπινες κοινωνίες. Η διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι μία βιώσιμη ισορροπία ανάμεσα στον άνθρωπο και την φύση, δεν πρόκειται να επιτευχθεί μέσα από «διαπραγματεύσεις» με τη φύση, αλλά με απόλυτο σεβασμό απέναντι σε αυτή και τους δικούς της νόμους. Στο σημείο αυτό, θεωρώ απαραίτητο να διευκρινίσουμε ότι, η πολυπλοκότητα ενός συστήματος καθορίζεται από το επίπεδο συμφωνίας και βεβαιότητας μεταξύ αιτίας και αποτελέσματος. Τα επίπεδα πολυπλοκότητας που αναφέρονται πιο συχνά και χρησιμοποιούνται είναι: τα απλά, τα περίπλοκα, τα πολύπλοκα και τα χαοτικά. Για παράδειγμα, σε ένα απλό σύστημα, όλοι συμφωνούν ότι μια δεδομένη ενέργεια θα έχει προβλέψιμα ένα δεδομένο αποτέλεσμα. Σε ένα πολύπλοκο σύστημα, ωστόσο, η δυναμική φύση των σχέσεων μεταξύ των διαφορετικών συνιστωσών (υποσυνόλων) του συστήματος σημαίνει, ότι συχνά υπάρχουν πολλές διαφορετικές προοπτικές και μεγάλος βαθμός αβεβαιότητας σχετικά με την έκβαση μιας δεδομένης δράσης. Η αλλαγή ή η προσαρμογή ενός πολύπλοκου κοινωνικού συστήματος προς την κατεύθυνση συγκεκριμένων στόχων είναι σίγουρα δυνατή, αλλά το σύνθετο σύστημα πρέπει να προσεγγιστεί διαφορετικά για να αλλάξει, σε σχέση με ένα απλό σύστημα. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε τη δυναμική των συστημάτων, ιδιαίτερα των πολύπλοκων. Πολλά από τα πιεστικά δημόσια προβλήματα που συναντάμε στη σύγχρονη ζωή, από την αστική αποσύνθεση έως τις παγκόσμιες οικολογικές απειλές,

Hellenic Medical Review | 81

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

έχουν τις ρίζες τους στις πολύ «καλοπροαίρετες πολιτικές» που σχεδιάστηκαν για την ανακούφισή τους. «Αυτά τα προβλήματα ήταν «στην πραγματικότητα συστήματα» που παρέσυραν τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής σε παρεμβάσεις που επικεντρώνονταν σε προφανή συμπτώματα, αλλά όχι στις υποκείμενες αιτίες. Έτσι οι παρεμβάσεις αυτές παρήγαγαν βραχυπρόθεσμα οφέλη αλλά μακροπρόθεσμα κρίσεις, και ενίσχυσαν την ανάγκη για ακόμη περισσότερες συμπωματικές παρεμβάσεις» Peter Senge5. Η ουσία της γνώσης συστημάτων ως σκέψης διαχείρισης έγκειται στο να βλέπουμε μοτίβα εκεί όπου άλλοι βλέπουν 5 Peter M. Senge is Senior Lecturer, Sloan School of Management MIT, and cofounder of the Academy for Systemic Change, which seeks to accelerate the growth of the field of systemic change worldwide. Peter M. Senge has been at the forefront of organizational learning since publishing his classic text, “The Fifth Discipline”, in 1990. The Fifth Discipline (over two million copies sold), was recognized by Harvard Business Review as “one of the seminal management books of the last 75 years,” and by the Financial Times as one of five “most important” management books.

82 | Hellenic Medical Review

μόνο γεγονότα και δυνάμεις στις οποίες καλούνται να αντιδράσουν, μας λέει ο Peter Senge. Συμπερασματικά λοιπόν, μπορούμε να πούμε ότι, η προσπάθεια κατανόησης και ρύθμισης των λειτουργιών των πολύπλοκων κοινωνικών οργανισμών και συστημάτων, προκειμένου να επιτυγχάνεται ομοιόσταση, απαιτούν συστημική σκέψη. «Η συστημική σκέψη είναι, περισσότερο από οτιδήποτε άλλο, μια νοοτροπία για την κατανόηση του πώς λειτουργούν τα πράγματα. Είναι μια προοπτική για να πάμε πέρα από τα γεγονότα και να ψάξουμε μοτίβα συμπεριφοράς, να αναζητήσουμε τις υποκείμενες συστηματικές αλληλεπιδράσεις που είναι υπεύθυνες για πρότυπα συμπεριφορών και γεγονότων. Η συστημική σκέψη ενσωματώνει μια κοσμοθεωρία που λέει ότι το θεμέλιο για την κατανόηση βρίσκεται στην ερμηνεία των σχέσεων εντός των συστημάτων», Gene Bellinger6.

6 Gene has been a passionate Systems Thinker for almost four decades. He is highly respected member of the systems thinking community, the author of several hundred articles. - https://thesystemsthinker.com/author/gene-bellinger/

Δουλεύοντας λοιπόν μέσα σε αυτό το πλαίσιο και με οδηγό τις παραπάνω απόψεις, θα προσπαθήσουμε να διερευνήσουμε τις αποφάσεις, τα σχέδια και τις ενέργειες που αναλαμβάνονται από τις κυβερνήσεις και τους διεθνείς θεσμικούς φορείς, στην προσπάθειά τους να προάγουν ή να αποκαταστήσουν την υγεία, όποτε αυτή πλήττεται. Ιδιαίτερα μιλώντας για τα συστήματα υγείας θα επικεντρώσουμε την προσοχή μας στις τρεις βασικές κατηγορίες «ενδιαφερομένων» (stakeholders), που θεωρούμε ότι αλληλοεπιδρώντας μεταξύ τους καθορίζουν ένα σύστημα υγείας και την διακυβέρνησή του:

⊲ Το κράτος (κυβερνητικοί και ρυθμιστικοί οργανισμοί, καθώς και υπηρεσίες σε κεντρικό και περιφερειακό επίπεδο). ⊲ τους παρόχους υπηρεσιών υγείας (γιατροί, φαρμακοποιοί, νοσηλευτές και λοιποί επαγγελματίες υγείας του δημόσιου και ιδιωτικού τομέα, δίκτυα παροχής φροντίδας υγείας και υπηρεσιών υγείας, επαγγελματικά συνδικάτα και άλλες επιστημονικές ενώσεις των επαγγελματιών υγείας, κλπ.) ⊲ τους πολίτες (εκπρόσωπους πολιτών, ενώσεις ασθενών, ΟΚΠ/ΜΚΟ, ενώσεις πολιτών που προστατεύουν τους

φτωχούς κ.λπ.), που γίνονται χρήστες των προϊόντων και υπηρεσιών υγείας, όταν αλληλοεπιδρούν με τους παρόχους αυτών των υπηρεσιών. Σας προσκαλούμε λοιπόν, να συμμετέχετε σε αυτή την προσπάθεια, που στόχο έχει να συνεισφέρει στην ανάπτυξη του προβληματισμού γύρω από τις πολιτικές υγείας, αλλά και στην διαμόρφωση προτάσεων που θα μπορούσαν να συμβάλλουν αποφασιστικά στην εφαρμογή πολιτικών που θα οδηγήσουν στην επίτευξη των στόχων για Καθολική Κάλυψη των αναγκών Υγείας (Universal health coverage), που σύμφωνα με τον ορισμό του Π.Ο.Υ., σημαίνει ότι όλα τα άτομα και οι ανθρώπινες κοινότητες λαμβάνουν τις υπηρεσίες υγείας που χρειάζονται, χωρίς να υφίστανται οικονομικές δυσκολίες. Να θυμίσουμε ότι, σύμφωνα πάντα με τον ορισμό του Π.Ο.Υ., αυτό περιλαμβάνει όλο το φάσμα των βασικών, ποιοτικών υπηρεσιών υγείας, από την προαγωγή της υγείας έως την πρόληψη, τη θεραπεία, την αποκατάσταση και την παρηγορητική φροντίδα, καθ ‘όλη τη διάρκεια της ζωής ενός ανθρώπου7.

7 https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)

Hellenic Medical Review | 83

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

Χρήση των πόρων υγειονομικής περίθαλψης με σύνεση Μια ευκαιρία για τη μείωση των «περιττών» παροχών υγειονομικής περίθαλψης

Η

πανδημία έφερε στην επιφάνεια μία σειρά από προβλήματα που αφορούν τις αντοχές των συστημάτων υγείας, αλλά και το κατά πόσο οι δημοκρατικά οργανωμένες κοινωνίες μπορούν να ανταποκριθούν σε παρόμοιες κρίσεις ή κατά πόσο θα είναι έτοιμες να ανταποκριθούν σε ανάλογες καταστάσεις στο μέλλον. Οι προσδοκίες των ασθενών, όσον αφορά την ανταπόκριση των συστημάτων υγείας και τη δυνατότητά τους να καλύπτουν τις ανάγκες υγείας κάτω από έκτακτες συνθήκες έφεραν στην επιφάνεια αρκετούς προβληματισμούς και ανησυχίες. Σε ένα άρθρο στο BMJ, που δημοσιεύτηκε στις 14 Ιουλίου 2020, με τίτλο «Covid-19: an opportunity to reduce unnecessary healthcare»1, αναφέρεται ότι το κόστος της πανδημίας σε συνδυασμό με την επικείμενη οικονομική κρίση, αναπόφευκτα έγινε η αφορμή να διερευνήσουμε τις δυνατότητες του αν πρέπει να κάνουμε «περισσότερα με λιγότερα». Η τραγωδία της πανδημίας, κατά την άποψη των συγγραφέων του άρθρου, δημιούργησε παραδόξως την ευκαιρία να αντιμετωπίσουμε την ολοένα και πιο αναγνωρισμένη πρόκληση παροχής «υπερβολικών υπηρεσιών υγείας» (“too much medicine”) με ασφάλεια και δικαιοσύνη – προκειμένου να βελτιώσουμε τη βιωσιμότητα και την ισότητα στην υγειονομική περίθαλψη. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι υπήρχε ήδη η ανάγκη να αντιμετω-

Του ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ Προέδρου ΙΦΕΤ Α.Ε

84 | Hellenic Medical Review

1 Οι συγγραφείς που υπογράφουν το συγκεκριμένο άρθρο είναι: Ray Moynihan, Minna Johansson, Alies Maybee, Eddy Lang, France Légaré

πιστεί το φαινόμενο της υπερπροσφοράς και παροχής υπερβολικών υπηρεσιών υγείας και πριν την έλευση της πανδημίας. Οι αναφορές που υπήρχαν από τις ΗΠΑ και τον ΟΟΣΑ, υποστήριζαν πως τουλάχιστον το 1/5 των εξετάσεων «ρουτίνας» στην υγεία, μπορεί να ήταν άχρηστες, συμπεριλαμβανομένων της «υπερδιάγνωσης» (overdiagnosis) και της αλόγιστης χρήσης πόρων (overuse). Επικαλούνται μάλιστα και μία μελέτη του CIHI, που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2017, σύμφωνα με την οποία, στον Καναδά, οι ασθενείς λαμβάνουν περισσότερα από ένα εκατομμύριο δυνητικά περιττές εξετάσεις και θεραπείες κάθε χρόνο. Στο ίδιο έγκυρο επιστημονικό περιοδικό (BMJ) δημοσιεύτηκε μία μελέτη-ανασκόπηση, που ολοκληρώθηκε τον Σεπτέμβριο του 2020 και έγινε αποδεκτή και δημοσιεύτηκε στο BMJ, τον Φεβρουάριο του 2021, με τίτλο «Impact of COVID-19 pandemic on utilisation of healthcare services»2. Στη μελέτη αυτή αναφέρεται ότι η χρήση των υπηρεσιών υγείας μειώθηκε κατά τη διάρκεια της πανδημίας περίπου στο ένα τρίτο με σημαντική διακύμανση και με μεγαλύτερες μειώσεις μεταξύ των ατόμων που έπασχαν από λιγότερο σοβαρές ασθένειες. Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι, ενώ η αντιμετώπιση 2 Οι συγγραφείς που υπογράφουν αυτή τη μελέτη είναι: Ray Moynihan, Sharon Sanders, Zoe A Michaleff, Anna Mae Scott, Justin Clark, Emma J To, Mark Jones, Eliza Kitchener, Melissa Fox, Minna Johansson, Eddy Lang, Anne Duggan, Ian Scott, Loai Albarqouni

της ανεκπλήρωτης ανάγκης (unmet need) παραμένει προτεραιότητα, οι μελέτες σχετικά με τις επιπτώσεις των μειώσεων παροχής υπηρεσιών υγείας, μπορούν να βοηθήσουν τα συστήματα υγείας να μειώσουν την περιττή παροχή υπηρεσιών υγείας, στη μετά την πανδημία εποχή. Σύμφωνα με όσα αναφέρουν οι συγγραφείς, αυτή η ανασκόπηση βασίστηκε σε μελέτες που συνέκριναν τη χρήση υπηρεσιών υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID19 με τουλάχιστον μία συγκρίσιμη περίοδο των προηγούμενων ετών. Οι υπηρεσίες που επιλέχτηκαν περιελάμβαναν επισκέψεις, εισαγωγές στα νοσοκομεία, διαγνωστικές εξετάσεις και θεραπευτικές εφαρμογές. Οι μελέτες που προέρχονταν από μεμονωμένα κέντρα ή αφορούσαν μελέτες αποκλειστικά για ασθενείς με COVID-19 αποκλείστηκαν από την ανασκόπηση. Σύμφωνα πάντα με τους συγγραφείς της μελέτης, ο κίνδυνος μεροληψίας (Risk of bias) αξιολογήθηκε προσαρμόζοντας το εργαλείο κινδύνου μεροληψίας σε μη τυχαι-

οποιημένες μελέτες παρεμβάσεων, και χρησιμοποιώντας το εργαλείο «Cochrane Effective Practice and Organization of Care». Τα αποτελέσματα αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας περιγραφικά στατιστικά στοιχεία, γραφικά σχήματα και αφηγηματική σύνθεση. Οι συγγραφείς θεώρησαν ότι το 69% (56/81) των μελετών αυτών διατρέχουν υψηλό κίνδυνο μεροληψίας εξαιτίας των ανεπαρκών δεδομένων που χαρακτήριζαν τη χρήση των υπηρεσιών υγείας στην περίοδο πριν την πανδημία. Αντίθετα, το 4% των μελετών κρίθηκαν ότι παρουσιάζουν χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας σε αυτόν τον τομέα, λόγω επαρκών δεδομένων και ανάλυσης που επιτρέπουν τον χαρακτηρισμό των τάσεων για τη χρήση των υπηρεσιών υγείας στην περίοδο πριν την πανδημία. Το 63% των μελετών κρίθηκε ότι παρουσιάζει υψηλό ή ασαφή κίνδυνο μεροληψίας εξαιτίας της χρήσης διαφορετικών μεθόδων που χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας κατά την περίοδο προ-πανδημίας και κατά

τη διάρκεια της πανδημίας, ή λόγω έλλειψης πληροφοριών για την αξιολόγηση αυτού του τομέα. Οι περισσότερες μελέτες (n = 74, 91%) κρίθηκαν ότι παρουσιάζουν χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας όσο αφορά την επιλεκτική αναφορά των αποτελεσμάτων. Τέλος, το πρωτεύον αποτέλεσμα (The primary outcome) αφορούσε την αλλαγή στη χρήση υπηρεσιών μεταξύ των χρονικών περιόδων προ-πανδημίας και χρονικών περιόδων της πανδημίας, ενώ το δευτερεύον αποτέλεσμα (The secondary outcome) αφορούσε την αλλαγή των ποσοστών των χρηστών υπηρεσιών υγείας με ήπιες ή περισσότερο σοβαρές ασθένειες (π.χ. αξιολογήσεις διαλογής όπως «triage scores»). Οι συγγραφείς εντόπισαν με ηλεκτρονική αναζήτηση, μέσα από μία «δεξαμενή μελετών», και επέλεξαν 81 μελέτες που περιλήφθηκαν στη συγκεκριμένη ανασκόπηση. Είναι σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι οι 81 μελέτες, σύμφωνα πάντα με την ενημέρωση των συγγραφέων της ανασκόπησης, περιελάμβαναν συλλογικά αναφορές για

Hellenic Medical Review | 85

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

περισσότερες από 6,9 εκατομμύρια υπηρεσίες υγείας που παρασχέθηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας και για πάνω από 11 εκατομμύρια κατά τη συγκριτική προ-πανδημική περίοδο. Επίσης, οι μελέτες αφορούσαν πολλές χώρες σε διάφορες περιοχές: 3 από τις μελέτες ήταν διεθνείς, 20 προέρχονταν από τις ΗΠΑ, 15 από την Ιταλία, 8 από την Γαλλία, 6 από την Γερμανία, 5 από το Ηνωμένο Βασίλειο, 3 από την Ισπανία, 2 από κάθε μία από τις χώρες που ακολουθούν: Ταϊβάν, Χονγκ Κονγκ, Ελλάδα, Δανία, Κατάρ, Αυστραλία, και 1 από κάθε μία από τις χώρες Αργεντινή, Κίνα, Καναδάς, Βραζιλία, Βέλγιο, Χιλή, Μονακό, Τουρκία και Πορτογαλία. Τέσσερις μελέτες προέρχονταν από χώρες χαμηλού εισοδήματος ή μεσαίου εισοδήματος. Το περιβάλλον υγείας από το οποίο προήλθαν αυτές οι μελέτες αφορούσε: Νοσοκομεία 51%, τμήματα επειγόντων περιστατικών και νοσοκομεία 15%, τμήματα επειγόντων περιστατικών μόνο 19% και πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας 11%. Περισσότερο από το 1/3 των μελετών αφορούσε υπηρεσίες υγείας για καρδιαγγειακές παθήσεις (41%), 17% αφορούσε υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, 15% υπηρεσίες παροχής υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας, όπως για παράδειγμα εμβολιασμοί, και 27% αφορούσαν διάφορα προβλήματα υγείας όπως, ορθοπεδικά περιστατικά, τραυματισμούς, γαστρεντερολογικά προβλήματα, και προβλήματα ψυχικής υγείας. Μετά από αυτές τις διευκρινήσεις που αφορούν κυρίως την ταυτότητα της ανασκόπησης, είναι σημαντικό να υπογραμμίσουμε ότι στην ανασκόπηση «μπήκαν στο μικροσκόπιο» τέσσερις βασικές υπηρεσίες υγείας. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης μας ενημερώνουν ότι κατηγοριοποίησαν τις 143 εκτιμήσεις μεταβολών σε τέσσερις ομάδες, σύμφωνα με τον τύπο των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας.

86 | Hellenic Medical Review

41 εκτιμήσεις αφορούσαν επισκέψεις σε υγειονομικές δομές, 43 αφορούσαν εισαγωγή στα νοσοκομεία, 12 εκτιμήσεις αφορούσαν διαγνωστικές εξετάσεις, και 47 εκτιμήσεις αφορούσαν θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως χειρουργεία, εμβολιασμοί, κλπ. Η μεγάλη μείωση, σε παγκόσμια κλίμακα, της χρήσης υπηρεσιών υγείας που συνοψίζεται σε αυτήν την ανασκόπηση, κάνει επιτακτική την ανάγκη για ιεράρχηση των προσπαθειών που εστιάζονται στις ανεκπλήρωτες ανάγκες των ασθενών που δεν πάσχουν από την νόσο COVID-19. Σημαντικά μηνύματα από τις κύριες μελέτες περιλαμβάνουν προβληματισμούς που αφορούν την παρακολούθηση των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων αυτής της «χαμένης φροντίδας», τις δημόσιες καμπάνιες που θα πρέπει να παροτρύνουν τους ανθρώπους να αναζητήσουν ιατρική περίθαλψη όταν τη χρειάζονται, και καλύτερη ετοιμότητα στο μέλλον για τη μείωση της έκτασης του φαινομένου της «χαμένης φροντίδας» στα μελλοντικά κύματα της πανδημίας ή σε μελλοντικές πανδημίες που πρόκειται να έλθουν. Ενδείξεις και τεκμήρια περί υπερβολικής θνησιμότητας του πληθυσμού, πέραν των θανάτων από COVID-19, και συναφή φαινόμενα, όπως η αύξηση των καρδιακών ανακοπών εκτός νοσοκομείου και κλήσεις σε τηλεφωνικές γραμμές έκτακτης ανάγκης 33 34 καθιστούν αυτές τις παροτρύνσεις για δράση ακόμη πιο επείγουσες. Αντιστρόφως, η διαπίστωση της επισκόπησης ότι οι μειώσεις τείνουν συχνά να είναι μεγαλύτερες για ήπιες ή λιγότερο σοβαρές μορφές ασθένειας, σε συνδυασμό με υπάρχουσες ενδείξεις σχετικά με την κατάχρηση στην χρήση υπηρεσιών υγείας (too much medicine), 11–17 υποδηλώνουν ότι για ορισμένες κατηγορίες ασθενών, η «έλλειψη» φροντίδας υγείας μπορεί να μην προκάλεσε καμία απολύτως βλάβη.

Στην συγκεκριμένη ανασκόπηση του BMJ, στην σελίδα 8, οι συγγραφείς αναφέρουν τα εξής: «Πολλές ερωτήσεις σχετικά με τις αιτίες και τις επιπτώσεις των αλλαγών στη χρήση των υγειονομικών υπηρεσιών που τεκμηριώνονται στην αναθεώρησή μας, απαιτούν προσεκτική ανάλυση και περαιτέρω έρευνα»3. «Απαιτούνται υψηλής ποιότητας αναλύσεις των τάσεων μέσα στον χρόνο (time-trend analyses), για την καλύτερη κατανόηση της έκτασης και της φύσης των συνεχιζόμενων αλλαγών στη χρήση των υπηρεσιών υγείας, όπως είναι και οι μακροπρόθεσμες μελέτες κοόρτης για τη συλλογή αποτελεσμάτων με επίκεντρο τον ασθενή, προκειμένου να προχωρήσουμε στην εκτίμηση των επιπτώσεων στην υγεία, το κόστος και την ισότητα». «Οι διαβουλεύσεις με τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της πανδημίας, που είναι οι καταναλωτές των υπηρεσιών υγείας, επισημαίνουν την ανάγκη κατανόησης του τρόπου με τον οποίο η πανδημία μπορεί να επηρεάσει διαφορετικά τους πιο ευάλωτους και την ανάγκη να δοθεί προτεραιότητα σε αυτούς που έχουν τη μεγαλύτερη ανάγκη». Οι συγγραφείς μάλιστα κάνουν συγκεκριμένες προτάσεις σχετικά με την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα στο μέλλον. Από τις προτάσεις τους αυτές σταχυολογούμε χαρακτηριστικά τις ακόλουθες:

⊲ Να στοχεύσουμε στο να εντοπιστούν οι επιπτώσεις που σχετίζονται με ζητήματα ισότητας, όπως μπορεί να συμβαίνει ανάμεσα σε διαφορετικές ομάδες ασθενών, που επηρεάζονται διαφορετικά. ⊲ Να εξετάσουμε τη δυνατότητα διεθνών ερευνητικών συνεργασιών με τα συστήματα υγείας. ⊲ Να στοχεύσουμε στη διενέργεια μακροπρόθεσμων μελετών 3 Η υπογράμμιση είναι δική μας.

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΈΣ ΣΤΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΈΣ ΕΠΕΜΒΆΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΠΛΗΡΌΤΗΤΑ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΊΩΝ Φεβρουάριος έως Ιούνιος 2020

Πηγή: Canadian Institute for Health Information

ΜΕΤΑΒΟΛΈΣ ΣΕ ΕΠΙΛΕΓΜΈΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΈΣ ΕΠΕΜΒΆΣΕΙΣ Μάρτιος έως Ιούνιος 2020

Πηγή: Canadian Institute for Health Information

Hellenic Medical Review | 87

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

κοόρτης, με έμφαση σε συγκεκριμένες συνθήκες ή παρεμβάσεις. ⊲ Να αναζητήσουμε ισχυρή κλινική συμβολή, αλλά και τη συμβολή των ασθενών και των πολιτών, ανεξάρτητα από εμπορικά συμφέροντα.

Η επίδραση της πανδημίας στις υπηρεσίες νοσοκομειακής περίθαλψης Στην προσπάθειά μας να «φωτίσουμε» καλύτερα όλες τις πλευρές του σημαντικού προβλήματος της ορθολογικής χρήσης των πόρων υγείας, έτσι ώστε να επιτυγχάνουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα σε όρους κόστους αποτελεσματικότητας, ανατρέξαμε στην παράθεση και μίας άλλης πρόσφατης μελέτης που προέρχεται από έναν από τους πλέον έγκυρους διεθνείς οργανισμούς, το «Canadian Institute for Health Information» (CIHI)4. Η μελέτη αυτή του CIHI, που δημοσιεύτηκε στις 19 Νοεμβρίου 2020, αναφέρεται στις επιπτώσεις της πανδημίας στην παροχή υπηρεσιών υγείας από τους φορείς της τριτοβάθμιας βαθμίδας υγείας. Στη μελέτη αυτή αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξής: Τον Μάρτιο του 2020, όλες οι επαρχίες του Καναδά προετοιμάστηκαν για μία πιθανή αύξηση των ασθενών με COVID-19, που αναμένεται να χρειαστούν νοσοκομειακή περίθαλψη. Τα νοσοκομεία ακύρωσαν προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις για να διασφαλίσουν ότι θα διατίθενται επαρκείς πόροι στο νοσοκομείο (κρεβάτια, προσωπικό και εξοπλισμός) για ασθενείς με 4 https://www.cihi.ca/en/covid-19-resources/impact-of-covid-19-on-canadas-health-care-systems/covid-19seffect-on-hospital

88 | Hellenic Medical Review

COVID-19. Τα πρώτα στοιχεία δίνουν μια εικόνα του αντίκτυπου που είχε η πανδημία στη νοσοκομειακή περίθαλψη από τον Μάρτιο έως τον Ιούνιο του 2020. Έτσι λοιπόν, από τον Μάρτιο έως τον Ιούνιο του 2020, ο συνολικός αριθμός χειρουργικών επεμβάσεων μειώθηκε κατά 47% σε σύγκριση με το 2019, αντιπροσωπεύοντας περίπου 335.000 λιγότερες χειρουργικές επεμβάσεις. Ο Απρίλιος είχε τον χαμηλότερο αριθμό χειρουργικών επεμβάσεων - βασικός παράγοντας στη μείωση κατά 36% των εισαγωγών στο νοσοκομείο. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο ανέκαμψαν στο 75% του προηγούμενου έτους έως τον Ιούνιο. Οι ακυρώσεις προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων, μας ενημερώνει η πρόσφατη ανασκόπηση από τον Καναδά, ποικίλλουν ανάλογα με τον επείγοντα χαρακτήρα της επέμβασης. Οι επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και εκείνες που θεωρούνται σωτήριες για την ζωή, μειώθηκαν λιγότερο (κατά 17% σε 21%). Οι επεμβάσεις που ανήκαν σε αυτές τις κατηγορίες περιελάμβαναν την εγκατάσταση βηματοδότη, επεμβάσεις «bypass», χειρουργικές επεμβάσεις καρκίνου, και επεμβάσεις για την αποκατάσταση καταγμάτων. Αντίθετα, οι χειρουργικές επεμβάσεις για λιγότερο επείγουσες καταστάσεις μειώθηκαν περισσότερο σε σύγκριση με τις προηγούμενες κατηγορίες (μείωση έως και 80%). Έτσι λοιπόν, τον Απρίλιο και το Μάιο του 2020, πραγματοποιήθηκαν περίπου 13.500 λιγότερες αντικαταστάσεις ισχίου και αρθρώσεων γόνατος (μείωση 67% σε σχέση με το προηγούμενο έτος). Από τον Ιούνιο του 2020, πολλά νοσοκομεία είχαν αρχίσει να κάνουν περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις, αν και υπάρχουν διαφοροποιήσεις ανάμεσα στις διαφορετικές επαρχίες. Σε σύγκριση με το 2019, όπως δείχνουν τα δύο σχήματα που ακολουθούν, λιγότερες χειρουργικές

επεμβάσεις διενεργήθηκαν κατά τη διάρκεια του πρώτου κύματος της πανδημίας. Οι επεμβάσεις για την αποκατάσταση καταγμάτων ήταν 17% λιγότερες σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος, ενώ οι χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο κατά 20% λιγότερες, οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντικατάσταση και αποκατάσταση γόνατου και ισχίου ήταν 21% λιγότερες, 21% λιγότερες ήταν και οι καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, οι επεμβάσεις αποκατάστασης αμφιβληστροειδούς κατά 29% λιγότερες, οι επεμβάσεις αφαίρεσης χοληδόχου κύστης κατά 33% λιγότερες, γυναικείες αποστειρώσεις κατά 37% λιγότερες, οι χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης δίσκου κατά 42% λιγότερες, επεμβάσεις κήλης κατά 53% λιγότερες, επεμβάσεις καταρράκτη και φακών κατά 66% λιγότερες, επεμβάσεις αποκατάστασης πυελικού εδάφους κατά 69% λιγότερες, χειρουργικές επεμβάσεις κιρσών / αποκατάστασης φλεβών κατά 69% επίσης, υπό-βλενογόνιες εκτομές της μύτης κατά 72% λιγότερες, αμυγδαλεκτομές κατά 73% λιγότερες, Ρινοπλαστικές επεμβάσεις κατά 74% λιγότερες και τέλος οι αγγειοεκτομές κατά 80% λιγότερες. Οι εισαγωγές στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ήταν κατά 22% χαμηλότερες κατά την περίοδο του πρώτου κύματος την πανδημίας (Μάρτιος έως Ιούνιος 2020), σε σύγκριση με τις αντίστοιχες του προηγούμενου έτους. Έτσι λοιπόν, λιγότεροι ασθενείς εισήλθαν στις ΜΕΘ εξαιτίας καρδιακών συμβάντων, εγκεφαλικών και πνευμονίας. Ωστόσο, υπήρξε μία σημαντική αύξηση (41%) στον αριθμό των μη χειρουργικών εισαγωγών στις ΜΕΘ για πνευμονολογικές καταστάσεις, κυρίως λόγω ασθενών που νόσησαν από COVID-19. Τα περιστατικά με σοβαρά προβλήματα στον πνεύμονα που απαιτούσαν μηχανική υποστήριξη για την

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

ΛΙΓΌΤΕΡΟΙ ΆΝΘΡΩΠΟΙ ΕΙΣΉΧΘΗΣΑΝ ΣΕ ΜΕΘ ΚΑΙ ΈΛΑΒΑΝ ΜΗΧΑΝΙΚΉ ΥΠΟΣΤΉΡΙΞΗ ΑΝΑΠΝΟΉΣ

Πηγή: Canadian Institute for Health Information

ΣΗΜΑΝΤΙΚΌΤΕΡΟΙ ΛΌΓΟΙ ΕΙΣΑΓΩΓΉΣ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΊΑ ΤΗΝ ΠΕΡΊΟΔΟ ΜΑΡΤΊΟΥ-ΙΟΥΝΊΟΥ 2020.

Πηγή: Canadian Institute for Health Information

Hellenic Medical Review | 89

ΠΟΛΙΤΙΚΈΣ

ΥΓΕΊΑΣ

αναπνοή (ventilation), συμπεριλαμβανομένων εκείνων που νόσησαν από COVID-19, αυξήθηκαν κατά 129% τον Απρίλιο του 2020. Ωστόσο, συνολικά, 17% λιγότεροι ασθενείς απαίτησαν μηχανική υποστήριξη αναπνοής κατά τη διάρκεια του πρώτου κύματος της πανδημίας, σε σύγκριση με τον Ιούνιο του 2019. Σε σύγκριση με το 2019, η πληρότητα των νοσοκομείων μειώθηκε ελαφρά και στη συνέχεια μειώθηκε σταθερά όλο τον Μάρτιο και τον Απρίλιο. Τον Απρίλιο του 2020 η πληρότητα των νοσοκομείων ήταν περίπου κατά 40% κάτω από την αντίστοιχη του 2019. Τα επίπεδα πληρότητας αυξήθηκαν ελαφριά τον Μάιο και τον Ιούνιο, κατά 30% λιγότερο σε σύγκριση με το 2019. Η πληρότητα των ΜΕΘ ακολούθησε μία ανάλογη πορεία. Τον Φεβρουάριο, ήταν ελαφρώς χαμηλότερη σε σύγκριση με το 2019, και στη συνέχεια έπεσε καθ’ όλη την διάρκεια του Μαρτίου και του Απριλίου. Τον Απρίλιο, η πληρότητα των ΜΕΘ ήταν περίπου 35% κάτω, σε όγκο, από την αντίστοιχη περίοδο του 2019. Τα επίπεδα πληρότητας τον Μάιο, αυξήθηκαν περίπου 20% κάτω από τα αντίστοιχα επίπεδα του 2019, και στη συνέχεια μειώθηκαν ξανά περίπου κατά 25% κάτω από τα επίπεδα του 2019 τον Ιούνιο. Περιορισμοί στην παροχή υπηρεσιών ανακοινώθηκαν στα μέσα Μαρτίου του 2020, και οι υπηρεσίες επανήλθαν από τα τέλη Απριλίου έως τα τέλη Μαΐου, ανάλογα με την περιοχή.

Παροχή άλλων υπηρεσιών νοσοκομειακής περίθαλψης Σε σύγκριση με το 2019, οι σημαντικότεροι λόγοι για την εισαγωγή στο νοσοκομείο άλλαξαν κατά το πρώτο κύμα της πανδημίας. Κατά τη διάρκεια μίας κανονικής περιόδου, ο τοκετός είναι ο συνηθέστερος λόγος

90 | Hellenic Medical Review

εισαγωγής στο νοσοκομείο. Η πανδημία COVID-19 είχε μικρή επίδραση σε αυτή την υπηρεσία, με μείωση κατά 4% στις γεννήσεις στο νοσοκομείο μόνο. Η εισαγωγή σε νοσοκομείο εξαιτίας τραυμάτων που προκλήθηκαν από ατυχήματα και απαιτούσαν νοσοκομειακή περίθαλψη, μειώθηκε κατά 10% σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος. Φαίνεται πως οι συμβουλές για διαμονή στο σπίτι, επηρέασαν πιθανότατα την εισαγωγή στα νοσοκομεία εξαιτίας τραύματος από τροχαία ατυχήματα, πτώσεις ή άλλους τραυματισμούς. Απρόσμενα, οι μη προγραμματισμένες εισαγωγές για καταστάσεις υγείας, όπως οι γαστρεντερικές παθήσεις και τα καρδιακά προβλήματα, μειώθηκαν κατά περίπου 22%. Οι λόγοι για αυτήν την αλλαγή δεν είναι σαφείς από τα υπάρχοντα δεδομένα. Ίσως μερικοί άνθρωποι να αποφάσισαν ότι η κατάστασή τους δεν ήταν αρκετά επείγουσα για να αναζητήσουν τη φροντίδα που συνήθως θα είχαν, σε ένα νοσοκομείο. Τέλος άλλες γαστρεντερολογικές επεμβάσεις μειώθηκαν 23% και οι εισαγωγές για πνευμονία μειώθηκαν κατά 34%. Γενικότερα, κατά τη διάρκεια της υπό έρευνας χρονικής περιόδου, εκτός από την ακύρωση προγραμματισμένων χειρουργικών επεμβάσεων, δεν μεταφέρθηκαν ασθενείς σε νοσοκομεία από άλλες δομές περίθαλψης. Συνολικά, παρατηρήθηκε μείωση κατά 22% στις εισαγωγές σε σύγκριση με το προηγούμενο έτος. Η μεγαλύτερη μείωση παρατηρήθηκε μεταξύ των ατόμων που μεταφέρθηκαν από τις δομές μακροχρόνιας περίθαλψης (32%), ακολουθούμενη από εκείνους που μεταφέρθηκαν από τις ομάδες υποστηρικτικής διαβίωσης (21%) (supportive living settings), καθώς και εκείνων που λαμβάνουν φροντίδα υγείας στο σπίτι σπίτι (12%). Όπως πολύ σωστά παρατηρεί η συγκεκριμένη ανασκόπηση του Καναδικού Ινστιτούτου, υπάρχουν

μία σειρά ερωτήματα που μένουν αναπάντητα από αυτή την μελέτη και ανάμεσα σε αυτά τα κυριότερα είναι:

⊲ Ποιες είναι οι επιπτώσεις στην υγεία για εκείνους των οποίων η χειρουργική επέμβαση ή άλλη απαραίτητη μορφή φροντίδας υγείας αναβλήθηκε; ⊲ Έγιναν δεκτοί στο νοσοκομείο ασθενείς σε χειρότερη κατάσταση υγείας από ό, τι σε ένα κανονικό έτος ως αποτέλεσμα της καθυστερημένης παροχής φροντίδας υγείας; ⊲ Υπήρξαν συνέπειες για την υγεία των ατόμων, εξαιτίας των μειωμένων διακομιδών τους σε νοσοκομεία, από τις δομές μακροχρόνιας περίθαλψης ή άλλες δομές παροχών υπηρεσιών υγείας; Θεωρούμε ότι τα παραπάνω ερωτήματα είναι εύλογα και επομένως μια βιαστική απάντηση για το ποιες υπηρεσίες υγείας θα πρέπει να περιοριστούν και ποιες όχι, δεν είναι μια εύκολη απάντηση που μπορεί στηριχτεί στις μειωμένες παροχές υπηρεσιών υγείας κατά την περίοδο της πανδημίας. Θέλουμε επίσης να υπογραμμίσουμε ότι η «καταχρηστική» χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας μπορεί να αποτελεί μία πραγματικότητα που έχει ως αίτιο τόσο την «εμπορευματοποίηση» που κυριαρχεί και στον χώρο της υγείας, όσο και την πληθώρα προσφερόμενων προϊόντων και υπηρεσιών που συνδέονται και με τις επιστημονικές εξελίξεις και την ανάπτυξη αυτής της «αγοράς», αλλά η αντιμετώπισή της απαιτεί μάλλον περισσότερη ιατρική εκπαίδευση, λήψη αποφάσεων βάσει αποδεικτικών στοιχείων, αυστηρές κατευθυντήριες οδηγίες, και ορθολογική χρήση των πόρων υγείας, και σίγουρα όχι περικοπές και μάλιστα οριζόντιες.

MAT-GR-2000389 v2.0 09/2021

Πριν τη συνταγογράφηση συμβουλευτείτε την ΠΧΠ που διατίθεται στην ιστοσελίδα της Ε.Ε.: www.ec.europa.eu ή απευθυνθείτε στην εταιρεία Τρόπος διάθεσης του φαρμάκου: Με περιορισμένη ιατρική συνταγή: Μόνο για νοσοκομειακή χρήση από γιατρό με κατάλληλη ειδίκευση και εμπειρία. Τιμή πώλησης ανά συσκευασία: Λ.Τ. 5.981,87€ • Ν.Τ. 4.974,45€

Sanofi-Aventis Α.Ε.Β.Ε. Λεωφ. Συγγρού 348, Κτίριο Α, 176 74, Καλλιθέα, Τηλ.: 210 90 01 600, Fax: 210 92 49 129, www.sanofi.gr

Το φάρμακο αυτό τελεί υπό συμπληρωματική παρακολούθηση. Αυτό θα επιτρέψει το γρήγορο προσδιορισμό νέων πληροφοριών ασφάλειας. Ζητείται από τους επαγγελματίες υγείας να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες. Βλ. παράγραφο 4.8 της Π.Χ.Π. για τον τρόπο αναφοράς ανεπιθύμητων ενεργειών.

Boηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή και Αναφέρετε ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για ΟΛΑ τα φάρμακα Συμπληρώνοντας την «ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ»

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com