Hellenic Medical Review Τεύχος 07

TEYXOΣ # 07

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΕΙΣ Ιωάννης Μπολέτης Αντώνης Χαρλαύτης Μαντώ Νικολαΐδη Γιάννης Κυριόπουλος ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Καρκίνος του Μαστού: Όλες οι θεραπευτικές εξελίξεις ΑΡΘΡΑ Καραγεωργοπούλου Σοφία Ευαγγελία Μοιρογιώργου Νικόλαος ΔημητρόπουλοςΜαριάννα Ιωαννίδου ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Ωνάσειο Εθνικό

TI MH: 9€ | I SSN 2 7 32 -8 9 7Χ

Μεταμοσχευτικό Κέντρο

ΚΕΝΤΡΙΚΌ ΘΈΜΑ

Καρκίνος του μαστού

|

ΜΑΪΟΣ 2022

To Health Daily και η Boussias υπό την αιγίδα και με τη συνεργασία της Ιατρικής Εταιρείας Αθηνών έχουν προγραμματίσει την κυκλοφορία ειδικής έκδοσης με τίτλο «Η ιστορία των Ιατρικών Επιστημονικών Εταιρειών στην Ελλάδα-Το έργο τους και προσφορά τους στην Υγεία». Στόχος της έκδοσης είναι να καταγράψει την ιστορία των ελληνικών επιστημονικών εταιρειών, με έμφαση στο πλούσιο επιστημονικό τους έργο και στη συμβολή τους στην προαγωγή της επιστήμης, της ιατρικής εκπαίδευσης, καθώς και στην προαγωγή της υγείας. Σημαντική αναφορά θα γίνει σε πρόσωπα που ξεχώρισαν και άφησαν σημαντικό αποτύπωμα της προσφοράς τους στην ιατρική επιστήμη.

Στο πλαίσιο της έκδοσης:

Η Boussias θα στηρίξει επικοινωνιακά την προβολή της εν λόγω έκδοσης, με δημοσιογραφικές παρουσιάσεις και καταχωρήσεις σε επιλεγμένα media του ομίλου, τόσο έντυπα όσο και ηλεκτρονικά.

Η έκδοση θα βασίζεται κυρίως στα αρχεία που διαθέτουν οι επιστημονικές εταιρείες και θα συμπληρωθεί από δημοσιογραφική έρευνα. Την έκθεση πλαισιώνει μια ιστορική αναδρομή της συμβολής της ιατρικής στην ανάπτυξη του σύγχρονου ελληνικού κράτους, ακολουθώντας την ιστορική πορεία και τα σημαντικά γεγονότα των δύο προηγουμένων αιώνων. Στην ιστορική αυτή αναδρομή αναδεικνύεται διαχρονικά η πολύ σημαντική εκπαιδευτική, αλλά και κοινωνική συνεισφορά των ιατρικών επιστημονικών εταιρειών στη χώρα μας. Η έκδοση θα κυκλοφορήσει στους προσεχείς μήνες.

Πληροφορίες: Νέλλη Καψή, Τ: 6977731311, E: nellykapsi@yahoo.com Χορηγίες-∆ιαφήµιση: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617 777 (ext. 204), E: ckordouli@boussias.com

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

6 12 18 22

Συνέντευξη Γιάννης Κυριόπουλος: «Σφάλμα στρατηγικής να τεθεί ως «γραμμή άμυνας» στην πανδημία η ειδική ιατρική περίθαλψη»

Συνέντευξη Ιωάννης Μπολέτης: «Νέα πνοή για το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο με την ολοκλήρωση του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου»

Παρουσίαση Κλινικής Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο: Ένα δώρο ζωής

Συνέντευξη Αντώνης Χαρλαύτης: «Με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού μειώνεται σε έκταση»

www.hellenicmedicalreview.gr ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Νέλλη Καψή E: nkapsi@boussias.com ΙΑΤΡΙΚΟ ΡΕΠΟΡΤΑΖ: Μαρία Χατζηδάκη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ Μάρω Γαϊτάνη E: mgaitani@boussias.com ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ Νίκος Γαζετάς IMAGE BANK stock.adobe.com ΤΜΗΜΑ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ Aµαλία Ψιλούδη E: apsiloudi@boussias.com ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Δήµητρα Σπανού ΕΚΤΥΠΩΣΗ-ΒΙΒΛΙΟΔΕΣΙΑ Pressious Arvanitidis

28

Ανασκόπηση Καρκίνος του Μαστού

40

ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ/ΕΝΘΕΣΗ/ΕΠΙΚΟΛΛΗΣΗ Presstime

Θεραπευτικές εξελίξειςΟγκολογία

ΛΟΓΙΣΤHΡΙΟ Κωσταντίνος Χασιώτης, Αλέξης Σουλιώτης, Λίνα Γκολοµάζου

Θεραπευτικές προσεγγίσεις στον καρκίνο του μαστού

56

Συνέντευξη

ΕΚΔΟΤΗΣ Μιχάλης Μπούσιας

Μαντώ Νικολαΐδη: «Εξαιρετικά τα νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού»

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΩΝ ΕΚΔΟΣΕΩΝ Κατερίνα Πολυμερίδου

62

Άρθρο-Ογκολογία

64

Άρθρο-Ογκολογία

66

Άρθρο-Ακτινολογία

70

Μednews

Καραγεωργοπούλου Σοφία: Εξελίξεις στον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού

Ευαγγελία Μοιρογιώργου: Νεότερα δεδομένα στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού

Νικόλαος Δημητρόπουλος-Μαριάννα Ιωαννίδου: Η Τεχνητή Νοημοσύνη (ΑΙ) στον προληπτικό έλεγχο και στη διάγνωση του καρκίνου μαστού

ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΠΩΛΗΣΕΩΝ Νένα Γιαννακίδου CREATIVE DIRECTOR Γιώργος Τριχιάς ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: Κλεισθένους 338, 153 44 Γέρακας Τ: 210 6617777, F: 210 6617778, www.boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ (ΕΤΗΣΙΕΣ) Εταιρειών: €99 Στελεχών/Ιδιωτών: €60 Φοιτητών: €50 Κύπρου-Εξωτερικού: €150 ISSN: 2732-897Χ Kωδικός ΕΛΤΑ: 210192

Hellenic Medical Review | 3

EDITORIAL

Από τη Σύνταξη

Η μόνη απάντηση στον λοιμό είναι η εντιμότητα ΑΛΜΠΈΡ ΚΑΜΎ «H ΠΑΝΟΎΚΛΑ»

Α

Η συντακτική ομάδα του Hellenic Medical Review

4 | Hellenic Medical Review

ντί σημειώματος σύνταξης, στο παρόν τεύχος αναφέρουμε ως φόρο τιμής ένα απόσπασμα από την τελευταία συνέντευξη του Ομότιμου Καθηγητή Οικονομικών της Υγείας Γιάννη Κυριόπουλου, που έφυγε αιφνίδια πριν λίγες ημέρες. Η συνέντευξη που δόθηκε στο περιοδικό Hellenic Μedical Review δημοσιεύεται στις επόμενες σελίδες. «Η εξέλιξη της πανδημικής κρίσης έδειξε με εμφανή τρόπο ότι τα φαινόμενα της «παγκοσμιοποίησης» επέδρασαν σε έναν νέο καταμερισμό της παραγωγής σε παγκόσμια κλίμακα, πράγμα το οποίο ευνόησε διάφορες χώρες όπως η Κίνα, η Ινδία, η Βραζιλία και άλλες χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας. Τα φαινόμενα αυτά συνοδεύτηκαν με τη συγκρότηση των «μεγαπόλεων», η εμφάνιση των οποίων επιφέρει ταχείες και δραματικές αλλαγές στην κοινωνία, την οικονομία, την υγεία και την κλιματική αλλαγή. Η εξέλιξη αυτή αναδεικνύει σε μείζονα βαθμό τη σημασία της «ενιαίας υγείας» και την ανάγκη παρεμβάσεων δημόσιας πολιτικής για μια «ολιστική» προσέγγιση της υγείας και ειδικότερα της προτεραιοποίησης της δημόσιας υγείας. Είναι προφανές ότι η «παγκοσμιοποίηση» επέφερε αφενός τη διεθνοποίηση του κεφαλαίου και αφετέρου μια αυξημένη –αλλά όχι ανάλογη– κινητικότητα των πληθυσμών – με τη μορφή μεγάλων (τυπικών και, κυρίως, άτυπων) μεταναστευτικών και προσφυγικών κυμάτων, τα οποία σε συνδυασμό με τα φαινόμενα κλιματικής κρίσης ενοχοποιούνται, σε κάποιο βαθμό, για τη διόγκωση των κινδύνων και συνεπώς των επιπτώσεων στην υγεία. Για την αντιμετώπιση αυτών των δυσμενών εξελίξεων ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός (ΔΥΚ) του ΠΟΥ απεδείχθη ανεπαρκής και μη εφαρμόσιμος υπό τις παρούσες συνθήκες. Σε συνδυασμό με την πολιτική και επιχειρησιακή αμηχανία αλλά και τα πλήγματα που υπέστη ο ΠΟΥ από τη διοίκηση Τραμπ, η αντίδραση της παγκόσμιας κοινότητας υπήρξε ανεπαρκής. Οι επιπτώσεις στην υγεία και την οικονομία υπήρξαν δραματικές».

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΉ

ΕΠΙΤΡΟΠΉ

Επιστημονική Επιτροπή (Με αλφαβητική σειρά)

Παντελής Βασιλείου

Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστήμιο Αθηνών, Δ΄ Χειρουργική Κλινική, Αττικόν Νοσοκομείο

Νεοκλής Γεωργόπουλος

Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Πανεπιστήμιο Πατρών

Αντώνιος Δημητρακόπουλος

Ειδικός Παθολόγος, Διευθυντής Γ΄ Παθολογικής Κλινικής Ερρίκος Ντυνάν HC, Τομεάρχης Παθολογικού Τομέα Ερρίκος Ντυνάν HC

Μιχάλης Καραμούζης

Παθολόγος-Ογκολόγος, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, Πρόεδρος Ινστιτούτου Μοριακής Ιατρικής & Βιοϊατρικής Έρευνας

Έλενα Λινάρδου

PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διδάκτωρ Imperial College London, Διευθύντρια Δ´ Ογκολογικής Κλινικής & Πρότυπου Κέντρου Κλινικών Μελετών, Νοσοκομείο Metropolitan, Ιδρυτικό Μέλος και Νόμιμη Εκπρόσωπος W4O-Hellas

Χριστόδουλος Στεφανάδης

Καρδιολόγος, Καθηγητής Καρδιολογίας, Διευθυντής Athens Heart Center, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Γεώργιος Π. Χρούσος

Διευθυντής, Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Υγείας Μητέρας-Παιδιού και Ιατρικής Ακριβείας, Καθηγητής Παιδιατρικής και Ενδοκρινολογίας, τ. Διευθυντής, Α΄ Παιδιατρική Πανεπιστημιακή Κλινική και Χωρέμειο Ερευνητικό Εργαστήριο ΕΚΠΑ

Hellenic Medical Review | 5

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

Γιάννης Κυριόπουλος: Σφάλμα στρατηγικής να τεθεί ως «γραμμή άμυνας» στην πανδημία η ειδική ιατρική περίθαλψη ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

Η

είδηση του αιφνίδιου θανάτου του Γιάννη Κυριόπουλου, Ομότιμου Καθηγητή Οικονομικών της Υγείας (ΕΣΔΥ, Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής) «πάγωσε» την ιατρική κοινότητα και τον ευρύτερο χώρο της υγείας. Παρά τα σοβαρά θέματα υγείας που είχε, ο Γιάννης Κυριόπουλος, μέντορας των οικονομικών της υγείας, ήταν το τελευταίο διάστημα εξαιρετικά δραστήριος και πολυγραφότατος. Ελάχιστες μέρες πριν το θάνατό του, ο καθηγητής είχε παραχωρήσει μια εφ’ όλης της ύλης συνέντευξη στο Hellenic Medical Review. Στη συνέντευξη αυτή, που δημοσιεύουμεστο παρόν τείχος, ο

6 | Hellenic Medical Review

κ. Κυριόπουλος επισημαίνει τα λάθη και τις αστοχίες της διεθνούς κοινότητας κατά τη διαχείριση της πανδημίας και μιλάει για την επόμενη μέρα στην ιατρική περίθαλψη στη χώρα μας, η οποία οφείλει να βασισθεί στη δημιουργία μιας ενιαίας οιονεί αγοράς με τον σχηματισμό Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, την αυτοδιοίκηση των νοσηλευτικών μονάδων στο πλαίσιο του ελεγχόμενου –από το κράτος– ανταγωνισμού και την ανασυγκρότηση του ΕΟΠΥΥ ως πλήρους ασφαλιστικού σχήματος και ενιαίου και μοναδικού πληρωτή των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης.

Η πανδημία αποτέλεσε μια πολύ σοβαρή δοκιμασία για την εμπιστοσύνη των πολιτών απέναντι στην επιστήμη αλλά και στην πολιτική εξουσία, καθώς και στις δύο περιπτώσεις παρατηρήθηκαν έως έναν βαθμό ανετοιμότητα, διγλωσσία και αδιαφάνεια. Είναι εντυπωσιακό επίσης ότι σε καμιά χώρα του κόσμου δεν υπήρξε ίχνος προετοιμασίας για ένα τόσο σοβαρό θέμα όπως μια ενδεχόμενη πανδημική κρίση, παρά την παγκοσμιοποίηση. Ποιο το σχόλιό σας; Πραγματικά, η πανδημία της Covid-19 υπήρξε ο απόλυτος αιφνιδιασμός για την παγκόσμια κοινότητα, παρά το γεγονός ότι είχαν δοθεί τα σχετικά προειδοποιητικά σήματα (SARS, MERS, Ebola, H1N1 κ.ά.) κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών. Έτσι επιβεβαιώθηκε η αναφορά ότι ο εικοστός πρώτος αιώνας είναι «ο αιώνας των ιών και της κατάθλιψης». Τα φαινόμενα που σχετίζονται με την πανδημική κρίση είναι –πλην των άλλων– αποτέλεσμα της υποτίμησης της δημόσιας υγείας, κυρίως στις προηγμένες βιομηχανικές χώρες, για δύο λόγους. Ο πρώτος σχετίζεται με το τέλος της αποικιοκρατίας στη δεκαετία του 1960 και την υποβάθμιση της δημόσιας υγείας ως «εργαλείου» πολιτικής ηγεμονίας των μητροπόλεων έναντι των αποικιών. Ο δεύτερος λόγος αναφέρεται στην ανάγκη συσσώρευσης και συγκέντρωσης κεφαλαίου και τεχνολογίας στη βιομηχανία της νοσοκομειακής ιατρικής περίθαλψης, σε βάρος άλλων τομέων δημοσίων πολιτικών για την υγεία και την ευημερία. Όμως η έκταση και η ένταση των πανδημικών φαινομένων στις τελευταίες δεκαετίες σχετίζεται και με την ταχεία εμφάνιση των «μεγαπόλεων» (πόλεις άνω των 10 εκατ. κατοίκων), όπου άνθρωποι, ζώα και κλιματικές συνθήκες συνυπάρχουν σε μια συνέργεια παραγωγής κινδύνων που δεν αντιμετωπίζονται με κατάλληλο τρόπο. Ως εκ τούτου, η έννοια της «ενιαίας υγείας» που εισάγεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) συνιστά μια απάντηση στο ζήτημα αυτό, που αναπόφευκτα συναρτάται και με τους όρους «παγκοσμιοποίησης» όπως εκφράζονται στον πλανήτη.

Η υποτίμηση των παραγόντων κινδύνου για την υγεία για τα μεταδιδόμενα νοσήματα αποτελεί στην παρούσα συγκυρία ένα θέμα πολιτικού χαρακτήρα σε παγκόσμια κλίμακα. Όμως είναι αναγκαίο να διευκρινισθεί ότι είναι διαφορετικού βαθμού σε διάφορες περιοχές του πλανήτη, όπως εξάλλου έχει δειχθεί από τις επιδόσεις της διαχείρισης της πανδημίας. Η απουσία ετοιμότητας σε συνδυασμό με συχνές εκδηλώσεις «υγειονομικού εθνικισμού» αποδυνάμωσαν τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, με ευθύνη της διοίκησης Ντόναλντ Τραμπ. Παράλληλα, ευνόησαν τις προϋποθέσεις ανάδειξης μιας διπλής γλώσσας, που εξελίχθηκε σε μια «Βαβέλ» και προκάλεσε σύγχυση στο κοινό. Η εξέλιξη αυτή αποτέλεσε επίσης έναν μηχανισμό συσκότισης και απόκρυψης της αλήθειας και της ευθύνης διαχείρισης, πράγμα που επικυρώθηκε από την αδιαφάνεια στον τρόπο διαχείρισης των εμβολίων σε πολλές χώρες στην ύστερη περίοδο.

Μετά από όσα έχουμε δει στο επίπεδο της πανδημίας, η παγκοσμιοποίηση και η υγειονομική ασφάλεια μπορούν να συνυπάρξουν ή όχι και, εάν ναι, υπό ποιες προϋποθέσεις; Η εξέλιξη της πανδημικής κρίσης έδειξε με εμφανή τρόπο ότι τα φαινόμενα της «παγκοσμιοποίησης» επέδρασαν σε έναν νέο καταμερισμό της παραγωγής σε παγκόσμια κλίμακα, πράγμα το οποίο ευνόησε διάφορες χώρες όπως η Κίνα,

Η βιωσιμότητα του τομέα της υγείας είναι επισφαλής. Η απάντηση βρίσκεται στους ακόλουθους δύο άξονες: στην ενίσχυση των εισροών ιδιαίτερα σε οικονομικούς πόρους και στις μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές

Hellenic Medical Review | 7

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

η Ινδία, η Βραζιλία και άλλες χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας. Τα φαινόμενα αυτά συνοδεύτηκαν με τη συγκρότηση των «μεγαπόλεων», η εμφάνιση των οποίων επιφέρει ταχείες και δραματικές αλλαγές στην κοινωνία, την οικονομία, την υγεία και την κλιματική αλλαγή. Η εξέλιξη αυτή αναδεικνύει σε μείζονα βαθμό τη σημασία της «ενιαίας υγείας» και την ανάγκη παρεμβάσεων δημόσιας πολιτικής για μια «ολιστική» προσέγγιση της υγείας και ειδικότερα της προτεραιοποίησης της δημόσιας υγείας. Είναι προφανές ότι η «παγκοσμιοποίηση» επέφερε αφενός τη διεθνοποίηση του κεφαλαίου και αφετέρου μια αυξημένη –αλλά όχι ανάλογη– κινητικότητα των πληθυσμών – με τη μορφή μεγάλων (τυπικών και, κυρίως, άτυπων) μεταναστευτικών και προσφυγικών κυμάτων, τα οποία σε συνδυασμό με τα φαινόμενα κλιματικής κρίσης ενοχοποιούνται, σε κάποιο βαθμό, για τη διόγκωση των κινδύνων και συνεπώς των επιπτώσεων στην υγεία. Για την αντιμετώπιση αυτών των δυσμενών εξελίξεων ο Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός (ΔΥΚ) του ΠΟΥ απεδείχθη ανεπαρκής και μη εφαρμόσιμος υπό τις παρούσες συνθήκες. Σε συνδυασμό με την πολιτική και επιχειρησιακή αμηχανία αλλά και τα πλήγματα που υπέστη ο ΠΟΥ από τη διοίκηση Τραμπ, η αντίδραση της παγκόσμιας κοινότητας υπήρξε ανεπαρκής. Οι επιπτώσεις στην υγεία και την οικονομία υπήρξαν δραματικές. Συνακόλουθα, τα φαινόμενα εθνικισμού, με αφορμή τις προμήθειες υγειονομικού υλικού και εμβολίων, ενίσχυσαν τις ανταγωνιστικές τάσεις και την αναβίωση «ψυχροπολεμικού» κλίματος.

Στη χώρα μας η πανδημία, σε συνέχεια της δεκαετούς και πλέον οικονομικής κρίσης, αποτέλεσε μια νέα δοκιμασία και αναγκαστικά θα κινητοποιήσει μεταρρυθμίσεις στο σύστημα υγείας και στην οικονομία. Προς ποια κατεύθυνση θα πρέπει να είναι αυτές οι μεταρρυθμίσεις; Είναι αλήθεια ότι η υπερδεκαετής οικονομική κρίση και η πανδημική περιπέτεια

8 | Hellenic Medical Review

ανέδειξαν τα προβλήματα και τις στρεβλώσεις του υγειονομικού τομέα και έθεσαν μείζονα ερωτήματα για τη βιωσιμότητά του. Η μείωση των ανθρώπινων και κυρίως των οικονομικών πόρων υπήρξε δραματική, η διεύρυνση του αριθμού των νοικοκυριών που υφίστανται καταστροφικές δαπάνες και αυτών που δεν έχουν πρόσβαση στην ιατρική περίθαλψη, συγκροτούν την κατάσταση μιας πλήρους «υγειονομικής κρίσης». Η βιωσιμότητα του τομέα της υγείας είναι επισφαλής και η απάντηση βρίσκεται στους ακόλουθους δύο άξονες: στην ενίσχυση των εισροών ιδιαίτερα σε οικονομικούς πόρους και στις μείζονες διαρθρωτικές αλλαγές. Οι αναγκαίες διαρθρωτικές αλλαγές αφορούν κατ’ αρχάς στην επανασυγκρότηση των υπηρεσιών δημόσιας υγείας ως «ενιαίας κρατικής υπηρεσίας» που εκτείνεται από την κεντρική διοίκηση έως την περιφερειακή και τοπική αυτοδιοίκηση. Το εγχείρημα προϋποθέτει αύξηση της σχετικής δαπάνης, που είναι μια από τις χαμηλότερες στην Ε.Ε., διατομεακή δράση, διεπιστημονική σύνθεση του «σώματος λειτουργών δημόσιας υγείας» και ισχυρή πολιτική δέσμευση.

Επιπροσθέτως, η μεταρρύθμιση της ιατρικής περίθαλψης οφείλει να βασισθεί στη δημιουργία μιας ενιαίας οιονεί αγοράς με τον σχηματισμό Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, την αυτοδιοίκηση των νοσηλευτικών μονάδων στο πλαίσιο του ελεγχόμενου –από το κράτος– ανταγωνισμού και βεβαίως την ανασυγκρότηση του ΕΟΠΥΥ ως πλήρους ασφαλιστικού σχήματος και ενιαίου και μοναδικού πληρωτή των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης. Αξίζει να σημειωθεί ότι ολόκληρος ο δυτικός κόσμος (όχι μόνον) υπέπεσε σε ένα σφάλμα στρατηγικής – με το οποίο «είδε» και προσδιόρισε ως «γραμμή άμυνας»,

έναντι της πανδημίας, την ειδική ιατρική περίθαλψη, τα νοσοκομεία και τις μονάδες εντατικής θεραπείας. Δηλαδή, τον τομέα ο οποίος ήταν στο «απυρόβλητο» για την αποφυγή κατάρρευσης από την αυξημένη ζήτηση υπηρεσιών. Με την ανάθεση της ευθύνης για τη διαχείριση της πανδημίας σε κλινικούς γιατρούς (και όχι σε ειδικούς της δημόσιας υγείας, επιδημιολόγους και επιχειρησιακούς) αντί για τον προσδιορισμό της αμυντικής διάταξης στην κοινότητα, παγιδεύτηκε σε αυτό το οποίο όφειλε να αποφύγει. Προκάλεσε την έκθεση των υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης στην «παλίρροια» της Covid-19 χωρίς ενδιάμεσους φραγμούς· σε αντίθεση με χώρες της νοτιοανατολικής Ασίας, της Άπω Ανατολής και της Ωκεανίας, που ανέπτυξαν οργανωμένες και επίμονες κοινοτικές δράσεις δημόσιας υγείας και είχαν θετικά αποτελέσματα.

Μέσα στο 2022 θεωρητικά σταματά η δημοσιονομική χαλάρωση. Θεωρείτε ότι θα πρέπει να παραταθεί ή να γίνει ένα νέο σύμφωνο σταθερότητας, στο οποίο ενδεχομένως η δαπάνη για τα φάρμακα να τεθεί εκτός ελλείμματος; Η παράταση της δημοσιονομικής χαλάρωσης έχει αποτελέσει αντικείμενο άτυπων συζητήσεων κατά καιρούς για

μερικές δραστηριότητες επενδυτικού χαρακτήρα όπως είναι η έρευνα και η καινοτομία, χωρίς κάποια αξιοσημείωτα αποτελέσματα. Ως εκ τούτου, η εξαίρεση από τον κανόνα της δημοσιονομικής πειθαρχίας δεν φαίνεται ορατή χωρίς την αναγκαία τεκμηρίωση, ιδίως σε ζητήματα κοινού ενδιαφέροντος και κοινών συμφερόντων των ευρωπαϊκών χωρών. Η πρόσφατη δημοσιονομική χαλάρωση για την αντιμετώπιση των οικονομικών επιπτώσεων της πανδημικής κρίσης υπήρξε εξαιρετικά «γενναιόδωρη» προς τα νοικοκυριά και τις επιχειρήσεις, έτσι ώστε να καταστεί δυσχερέστερη η διαχείριση του δημόσιου χρέους στην προοπτική. Εξάλλου οι προσπάθειες άμβλυνσης των επιπτώσεων του clawback που επιχειρήθηκαν –πλην μιας ευκαιριακής βελτίωσης– απέτυχαν, δεδομένου ότι οι μηχανισμοί που παράγουν αυτές τις στρεβλώσεις παραμένουν άθικτοι. Ως εκ τούτου, η απάντηση βρίσκεται στην ανασυγκρότηση των όρων συνταγογράφησης, στην ορθολογική τιμολόγηση και στην αξιολόγηση. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αναλογική φαρμακευτική δαπάνη εξακολουθεί να εμφανίζεται σχετικά υψηλή, δεδομένου ότι οι τιμές των φαρμάκων και της τεχνολογίας καθορίζονται με σύστημα αναφοράς την Ε.Ε., ενώ η

Hellenic Medical Review | 9

ΠΟΛΙΤΙΚΕΣ

ΥΓΕΙΑΣ

αποζημίωση του συντελεστή εργασίας (μισθοδοσία προσωπικού) γίνεται με βάση τις «τιμές» του προγράμματος δημοσιονομικής αυστηρότητας. Η εμπειρία έδειξε ότι οι αποσπασματικές παρεμβάσεις αυτού του τύπου έχουν βραχυχρόνιο προσδόκιμο ζωής, ενώ αναπαράγουν και επιτείνουν το πρόβλημα. Σε θετική εναλλακτική κατεύθυνση μπορεί να συμβάλει η παροχή κινήτρων για τις επενδύσεις, την έρευνα και εκπαίδευση και κυρίως η αποδόμηση και ανασυγκρότηση των μηχανισμών που παράγουν τα φαινόμενα αυτά και μεταφέρουν το βάρος της χρηματοδότησης στην παραγωγή και τα νοικοκυριά.

Έχετε μιλήσει για «ολική επαναφορά της Δημόσιας Υγείας» που θα συμβάλει στη βελτίωση της υγείας και τη βιωσιμότητα του εθνικού συστήματος υγείας στη χώρα μας. Ωστόσο, αυτή δεν φαίνεται να είναι η κυρίαρχη επιλογή της παρούσας πολιτικής ηγεσίας. Θεωρείτε ότι αυτό θα έχει συνέπειες και ποιες; Η «χρυσή» μεταβατική περίοδος ελέγχου των μεταδιδόμενων νοσημάτων –χωρίς την ανάδυση των χρόνιων και εκφυλιστικών παθήσεων– έχει παρέλθει. Στην παρούσα συγκυρία ο ρυθμός βελτίωσης των δεικτών υγείας έχει επιβραδυνθεί και η χώρα έχει απολέσει την υψηλή σχετική θέση της μεταξύ των χωρών της Ε.Ε. Στην κατεύθυνση αυτή έχουν συμβάλει επίσης η γήρανση του πληθυσμού και η αδυναμία ελέγχου των μειζόνων παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη συμπεριφορά (κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή) και με τους κοινωνικούς προσδιοριστές (στρες, επαπειλούμενη εργασία, ανεργία, φτώχεια). Ο έλεγχος και η διαχείριση των παραγόντων κινδύνου συνιστά υψηλή προτεραιότητα στις πολιτικές δημόσιας υγείας. Η χώρα μας δεν έχει επιδείξει τη δέουσα μέριμνα για την ανάπτυξη των υπηρεσιών και των πολιτικών δημόσιας υγείας. Πρακτικά, η δημόσια υγεία βρίσκεται στις τελευταίες θέσεις μεταξύ των χωρών της Ε.Ε. όσον αφορά στη χρηματοδότηση, στη διάθεση των ανθρώπινων πόρων και την προώθηση προγραμμάτων πρόληψης και προσυμπτωματικού ελέγχου.

10 | Hellenic Medical Review

Η πανδημία έθεσε στο στόχαστρο και την Ευρωπαϊκή Ένωση· την ετοιμότητά της, τον δυναμισμό της, και την ικανότητά της να παίξει έναν σημαντικό ρόλο αναφορικά με τις προμήθειες φαρμάκων, την ισότιμη πρόσβαση και την επάρκεια. Ποιος είναι ο ρόλος που εκτιμάτε ότι μπορεί να παίξει η Ε.Ε. στο πεδίο αυτό; Είναι γνωστό ότι η εμπλοκή της Ε.Ε. στην πολιτική υγείας είναι ευκαιριακή και αποσπασματική και περιορίζεται σε ρυθμίσεις κανονιστικού χαρακτήρα, που διευκολύνουν τον βασικό κανόνα της: την ελευθερία διακίνησης των ανθρώπων, του κεφαλαίου και των αγαθών και υπηρεσιών. Όμως η ένταση της πανδημικής κρίσης μετά τον αιφνιδιασμό και τις ταλαντεύσεις της πρώτης περιόδου επέβαλε μιας κάποιας μορφής συντονισμό· στον περιορισμό της μετακίνησης των πολιτών και στα μέτρα αποστασιοποίησης καθώς και στην ανταλλαγή πληροφοριών σχετικών με την επιδημιολογία της πανδημίας. Παρά ταύτα η έλλειψη πραγματικής αλληλεγγύης ανεφάνη με αφορμή το ιδιότυπο και άτυπο «εμπάργκο» στο υγειονομικό υλικό κατά τη διάρκεια της αρχικής περιόδου της πανδημίας. Αλλά και η διαχείριση του προβλήματος των εμβολίων όσον αφορά την κατανομή εντός Ε.Ε. αλλά και ευρύτερα σε όμορες χώρες, έδειξε έλλειψη επιμέλειας και παράδοξες «προτιμήσεις». Ακόμη, ανέδειξε την εμπλοκή στην αναβίωση ενός περιττού ανταγωνισμού που περιείχε αφενός στοιχεία «υγειονομικού εθνικισμού» και αφετέρου σκιές έλλειψης ενημέρωσης και διαφάνειας, ώστε να καταστεί επίκαιρη η αναφορά του Αλμπέρ Καμύ στην Πανούκλα ότι «η μόνη απάντηση στον λοιμό είναι η εντιμότητα». Υπάρχουν φωνές που αναφέρουν ότι υποτιμάται η ανάγκη μιας νέας στρατηγικής για την παγκόσμια υγεία, κάτι που έχει προκύψει από τις ανάγκες της πανδημίας. Ποια η γνώμη σας; Η πανδημία Covid-19 ανέδειξε με έμφαση την αναγκαιότητα της διεθνούς συνεργασίας για την αντιμετώπιση των κινδύνων και την προαγωγή της υγείας. Η «διπλωματία της υγείας» είναι μια βασική

συνιστώσα της πολιτικής υγείας, μέσω της οποίας προάγεται η διεθνής συνεργασία σε διμερές, πολυμερές και παγκόσμιο επίπεδο. Η διαχείριση της πανδημίας αντιμετώπισε εμπόδια και φραγμούς εξαιτίας της αδυναμίας να εγκαταστήσει ένα σταθερό και αξιόπιστο σύστημα επαγρύπνησης, ενημέρωσης και αμοιβαίας δράσης. Το πρόβλημα δεν είναι τεχνικό· είναι πρωτίστως ένα πολιτικό πρόβλημα, που συνδέεται με την επίδραση που ασκεί η «διπλωματία της υγείας» στον διεθνή ανταγωνισμό, ιδιαίτερα στις αγορές της βιοϊατρικής και φαρμακευτικής τεχνολογίας, πράγμα που έγινε εμφανές με την ανάπτυξη του «εμβολιαστικού εθνικισμού» στη διάρκεια της πανδημίας. Αλλά και στην προσπάθεια των μεγάλων χωρών να αποκομίσουν –πλην των επιχειρηματικών– γεωπολιτικά και γεωοικονομικά οφέλη. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσεται και η αποδυνάμωση του ΠΟΥ στην πρόσφατη περίοδο, ο οποίος δεν είχε τη δέουσα υποστήριξη από την Ε.Ε. ή άλλες χώρες μετά την επίθεση του Ντόναλντ Τραμπ.

Επίσης, πώς σχολιάζετε τη διεθνή πρόκληση για δημοκρατία στην υγεία; Σχετικά με την έννοια της «δημοκρατίας στην υγεία», παρά το γεγονός ότι έχει κακοποιηθεί από τον ρητορικό πληθωρισμό

κατά τη χρήση της, εντούτοις παραμένει επίκαιρη και χρήσιμη για την υγειονομική μεταρρύθμιση. Κατ’ αρχάς η «δημοκρατία στην υγεία» απαιτεί καλή και έγκυρη ενημέρωση στους ασθενείς και γενικότερα στους χρήστες ιατρικής περίθαλψης, ώστε να αμβλυνθεί το χάσμα της «ασύμμετρης πληροφόρησης» ανάμεσα σε αυτούς και τους επαγγελματίες υγείας και ειδικότερα τους γιατρούς. Ώστε να είναι σε θέση να ανακτήσουν την «κυριαρχία του καταναλωτή», την οποία στερούνται εξαιτίας των ελλειμμάτων πληροφόρησης. Συνακόλουθα, η «κυριαρχία» τους μπορεί να εκφραστεί με τη γνώση και τη συναίνεσή τους στη λήψη των κλινικών αποφάσεων. Η «δημοκρατία στην υγεία» συμπαρασύρει και την έννοια της ισότητας στην πρόσβαση και τις εκβάσεις υγείας, πράγμα που εμμέσως πλην σαφώς συμβάλλει στη βελτίωση της αποδοτικής χρήσης των πόρων και της ιατρικής αποτελεσματικότητας. Επίσης, σημαντική συμβολή έχουν ο καταμερισμός των βαρών και η τήρηση των κριτηρίων της κοινωνικής δικαιοσύνης, που μπορεί να βελτιωθεί με τη συμμετοχή των ασθενών στη διαμόρφωση των υγειονομικών προγραμμάτων και των προτεραιοτήτων στην πολιτική υγείας.

Hellenic Medical Review | 11

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ιωάννης Μπολέτης: Νέα πνοή για το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο με την ολοκλήρωση του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΜΑΡΊΑ ΧΑΤΖΗΔΆΚΗ

12 | Hellenic Medical Review

Το νέο κτίριο θα δώσει μια ανάσα στις υπάρχουσες δραστηριότητες του νοσοκομείου, καθώς και μια άλλη διάσταση σε ό,τι αφορά τη φροντίδα των παιδιών, στους τομείς Παιδοκαρδιολογίας και Παιδοκαρδιοχειρουργικής. Είναι ο ένας από τους δύο πυλώνες του προγράμματος που αναπτύχθηκε με τη χορηγία του Ωνασείου Ιδρύματος, τονίζει στη συνέντευξή του ο Ιωάννης Μπολέτης, Καθηγητής Παθολογίας-Νεφρολογίας Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ και Πρόεδρος του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου, μιλώντας στο Hellenic Medical Review. Κύριε πρόεδρε, η πρώτη μου ερώτηση δεν θα μπορούσε να μην αφορά την πανδημία Covid-19 και το γεγονός ότι τα πάντα άλλαξαν στην καθημερινότητα των ανθρώπων, στη λειτουργία του κράτους και φυσικά της ιατρικής πρακτικής. Η πανδημία αυτή ανέδειξε ορισμένα καίρια ζητήματα που αφορούν την οργάνωση και λειτουργία των νοσοκομείων όλης της χώρας. Υπήρξαν αλλαγές (σε επίπεδο οργάνωσης) που κρίθηκαν απαραίτητες, προκειμένου να βελτιωθεί και να αξιοποιηθεί η γνώση του προσωπικού του νοσοκομείου στην αντιμετώπιση των ασθενών με Covid-19; Είναι γεγονός ότι η πανδημία δημιούργησε πολλά προβλήματα, παρ’ όλα αυτά μπορούμε να επισημάνουμε κάποια θετικά πράγματα που προέκυψαν. Ένα από αυτά είναι το γεγονός ότι διπλασιάστηκαν οι κλίνες των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας στη χώρα μας, που τόσο πολύ χρειαζόμασταν. Το άνοιγμα των κλινών μάς κατατάσσει πλέον στον μέσο ευρωπαϊκό όρο για τις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Και ξεκίνησα από αυτό, διότι η δημιουργία κλινών στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας μπορεί να βοηθήσει πάρα πολύ τους ασθενείς που τις έχουν ανάγκη, όπως επίσης μπορεί να βοηθήσει και στα μεταμοσχευτικά προγράμματα που έχουμε, γιατί με αυτό τον τρόπο θα αυξηθούν και οι δυνητικοί δότες. Στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο δεν τίθεται θέμα επάρκειας κρεβατιών εντατικής θεραπείας για τους ασθενείς μας που τα έχουν ανάγκη. Και με την επέκταση φυσικά του νοσοκομείου, οι μονάδες θα αυξηθούν επίσης, επομένως δεν είχαμε και δεν έχουμε κανένα απολύτως πρόβλημα. Το δεύτερο πράγμα που μας βοήθησε αρκετά στον έλεγχο της μετάδοσης του

κορονοϊού, είναι ότι ο δικός μας ασθενής δεν χρειάζεται να έχει κανέναν συγγενή του να τον φροντίζει, όπως συμβαίνει δυστυχώς σε όλα τα δημόσια νοσοκομεία εξαιτίας της έλλειψης νοσηλευτικού προσωπικού. Στο Ωνάσειο έχουμε όλο το νοσηλευτικό προσωπικό που χρειαζόμαστε, αριθμητικά αλλά και σε υψηλή ποιότητα, παρέχοντας τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες στους ασθενείς μας. Αυτός είναι και ο λόγος που τα πήγαμε πάρα πολύ καλά στον έλεγχο των περιστατικών κορονοϊού, αλλά και των λοιμώξεων. Γι’ αυτό και δεν περιορίστηκε καθόλου η δραστηριότητά μας στο Ωνάσειο όλη αυτή τη περίοδο. Και όχι μόνο αυτό, αλλά πήραμε και καρδιοχειρουργικά περιστατικά του υπόλοιπου δημόσιου τομέα, όπως του Ευαγγελισμού, του Ιπποκράτειου και του Αττικού. Επιπλέον, για να βοηθήσουμε στο εμβολιαστικό πρόγραμμα της χώρας μας, ανοίξαμε εμβολιαστικές γραμμές στο Ωνάσειο για τον εμβολιασμό των μεταμοσχευμένων όλων των οργάνων αλλά και του γενικού πληθυσμού.

Υπάρχει η αίσθηση στην επιστημονική κοινότητα ότι υπάρχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις της λοίμωξης στα άτομα που νόσησαν από κορονοϊό, όμως δεν είμαι σίγουρος ποια είναι η έκταση και ποια η βαρύτητα αυτών των επιπτώσεων, ειδικά για εκείνους που δεν έχουν περάσει από Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Hellenic Medical Review | 13

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Σύμφωνα με ερευνητές από όλο τον κόσμο, η μετα-Covid περίοδος πρόκειται να αλλάξει άρδην τη λειτουργία των νοσοκομείων και της ιατρικής πρακτικής, θέτοντας νέες παραμέτρους στην αντιμετώπιση των ασθενών που έχουν νοσήσει με Covid-19. Ποιος πιστεύετε ότι πρέπει να είναι ο νέος ρόλος του Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου; Θα μπορούσε το Ωνάσειο να ηγηθεί των υπόλοιπων καρδιολογικών νοσοκομείων και να δημιουργήσει ειδικά τμήματα παρακολούθησης και θεραπείας πρώην ασθενών με Covid-19; Ήδη λειτουργεί τμήμα στο Ωνάσειο για την παρακολούθηση ασθενών οι οποίοι έχουν περάσει τη λοίμωξη από κορονοϊό και πρέπει να ελεγχθούν για μακροχρόνιες επιπτώσεις. Το πρόγραμμα αυτό το παρακολουθεί ο κ. Αναστασάκης, μαζί με άλλους γιατρούς του Ωνασείου. Οι επιστημονικές μας γνώσεις σχετικά με τις επιπτώσεις από τον κορονοϊό δυστυχώς είναι πολύ μικρές. Είναι κάτι που συνεχώς μαθαίνουμε. Υπάρχει η αίσθηση στην επιστημονική κοινότητα ότι υπάρχουν μακροχρόνιες επιπτώσεις της λοίμωξης στα άτομα που νόσησαν από κορονοϊό, όμως δεν είμαι σίγουρος ποια είναι η έκταση και ποια η βαρύτητα αυτών των επιπτώσεων, ειδικά για εκείνους που δεν έχουν περάσει από Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Γιατί και η νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας από μόνη της, για

Η καλή κλινική πρακτική, η κλινική αριστεία, συμβαδίζει με την έρευνα. Αυτό είναι ένα θέμα που γνωρίζουμε πολύ καλά, γι’ αυτό και θέλουμε το Ωνάσειο να προωθηθεί και στην έρευνα, γιατί με αυτό τον τρόπο θα γίνει ακόμα καλύτερο και θα παρακολουθεί καλύτερα τις εξελίξεις και στο κλινικό επίπεδο 14 | Hellenic Medical Review

ό,τι και να νοσηλευτείς, για πολύ καιρό ή/ και για βαριά πάθηση, έχει τις επιπτώσεις της στους ασθενείς. Επομένως, αυτήν τη στιγμή υπάρχει αρκετή άγνοια, και τώρα δημιουργούμε τη γνώση. Η αίσθησή μου είναι ότι τα προβλήματα στους ασθενείς αυτούς θα είναι λιγότερα από αυτά που συζητούνται. Δεν εκτιμώ ότι θα έχουν τόσα προβλήματα οι άνθρωποι που πέρασαν Covid σε σχέση με όσα εκτιμούν οι επιστήμονες άλλων ειδικοτήτων.

Γνωρίζουμε ότι το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο διαθέτει ένα από τα καλύτερα τμήματα που εξειδικεύονται στη διάγνωση και θεραπεία ασθενών με μυοκαρδίτιδα. Η μυοκαρδίτιδα, όπως είναι γνωστό, είναι μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές των ασθενών που πέρασαν Covid-19. Ποια είναι η εικόνα των τμημάτων αυτών σήμερα και πόσο χρήσιμη αποδείχθηκαν η εξειδίκευση των γιατρών αυτών και η εμπειρία τους; Το νοσοκομείο μας έχει μεγάλη εξειδίκευση όσον αφορά τη μυοκαρδίτιδα και ήδη παρακολουθούμε αρκετούς ασθενείς με τέτοιο πρόβλημα. Όμως δεν έχει αλλάξει η εισροή ασθενών με μυοκαρδίτιδα εξαιτίας του εμβολίου, όπως ακουγόταν, ούτε εξαιτίας της νόσησης από Covid-19. Μακροχρόνια όμως δεν γνωρίζουμε ποιες ενδεχομένως θα είναι οι επιπτώσεις από τον ιό. Ωστόσο δεν πιστεύω ότι θα υπάρξει αύξηση του αριθμού των ανθρώπων που θα εμφανίσουν μυοκαρδίτιδες. Μυοκαρδίτιδες υπήρχαν πάντα και θα υπάρχουν. Κύριε πρόεδρε, μιλήστε μας για την πρωτοβουλία σας να συνεργαστεί ερευνητικά το Ωνάσειο με την Κλινική Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης του Λαϊκού Νοσοκομείου σε μεταμοσχευμένους ασθενείς καρδιάς και νεφρών. Παρουσιάστε μας το ερευνητικό πλάνο του Ωνασείου και σε άλλες σημαντικές έρευνες. Η καλή κλινική πρακτική, η κλινική αριστεία, συμβαδίζει με την έρευνα. Αυτό είναι ένα θέμα που το γνωρίζουμε πάρα πολύ καλά, γι’ αυτό και θέλουμε το Ωνάσειο να προωθηθεί και στην έρευνα, γιατί με αυτό τον τρόπο θα γίνει ακόμα καλύτερο και θα

παρακολουθεί ακόμη καλύτερα τις εξελίξεις και στο κλινικό επίπεδο. Στο πλαίσιο αυτό ιδρύσαμε μια ομάδα έρευνας, η οποία απαρτίζεται από πολύ καλούς επιστήμονες της Ελλάδας και του εξωτερικού. Και η πρώτη μας μέριμνα αφορά την έρευνα στα καρδιαγγειακά νοσήματα και ακολουθεί η προσπάθεια να υπάρξει τέτοια δραστηριότητα και για τη μεταμόσχευση. Ήδη μεταμοσχεύουμε τα δύο ενδοθωρακικά όργανα, και η προοπτική είναι να γίνουν όλων των οργάνων οι μεταμοσχεύσεις. Επομένως, μας ενδιαφέρει να υπάρξουν ερευνητικές δραστηριότητες στις οποίες θα συμμετέχει το Ωνάσειο και θα ενισχύει η μονάδα έρευνας του Ωνασείου και με χρήματα και με υποδομές. Και στο πλαίσιο αυτό υπάρχει μια συνεργασία με την Κλινική Νεφρολογίας και Μεταμόσχευσης του Λαϊκού Νοσοκομείου, όπως επίσης και με την Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική του Λαϊκού, που είναι δύο τμήματα που κάνουν μεταμοσχεύσεις, ειδικά η Νεφρολογική Κλινική, που έχει ένα από τα μεγαλύτερα προγράμματα στην Ελλάδα. Συγχρόνως δε, καλύπτουμε και κλινικά τους μεταμοσχευμένους ασθενείς του Ωνασείου που έχουν νεφρολογικό και γαστρεντερολογικό πρόβλημα.

Είναι γεγονός ότι κληθήκατε να αναλάβετε τα ηνία του Ωνασείου σε μια περίοδο ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτητική. Είμαι όμως σίγουρη ότι, ως πρόεδρος του νοσοκομείου, θα έχετε θέσει κάποιους στόχους. Πώς οραματίζεστε το Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο κατά τη διάρκεια της θητείας σας; Το πρώτο μου μέλημα είναι να ολοκληρωθεί η νέα δομή του Ωνασείου, η οποία αναμένεται να ολοκληρωθεί στα μέσα του 2024. Το νέο πενταώροφο κτίριο θα εξελίξει τις υπάρχουσες δομές του Ωνασείου, παρέχοντας καλύτερες υπηρεσίες στους ασθενείς. Όσον αφορά το παλαιό κτίριο, προχωράμε στη ριζική ανακαίνιση του εξοπλισμού του νοσοκομείου, καθώς επίσης και σε κάποιες κτιριακές παρεμβάσεις. Μέχρι στιγμής έχουμε αγοράσει νέα απεικονιστικά μηχανήματα, πήραμε καινούργιο αξονικό τομογράφο, πήραμε

Φωτογραφίες: Νίκος Κόκκας

μαγνητικό τομογράφο και δύο μηχανήματα ραδιοϊσοτόπων. Αλλάζουν πολλά πράγματα στο χειρουργείο, δημιουργούνται υβριδικά χειρουργεία και αλλάζουν όλα τα μόνιτορ στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Και το σημαντικότερο όλων είναι ότι ψηφιοποιούμε όλο το νοσοκομείο, πράγμα που θα συμβάλει καθοριστικά στη βελτίωση της ιατρικής μας πρακτικής. Πιστεύω ότι η ψηφιοποίηση των αρχείων του νοσοκομείου θα έχει ολοκληρωθεί με την ολοκλήρωση του νέου νοσοκομείου. Όλα αυτά τα πετύχαμε με τη βοήθεια του Ωνασείου Ιδρύματος, όχι μόνο οικονομικά, αλλά μας παρείχαν και αρκετή τεχνογνωσία για να προχωρήσουμε σε αυτά τα ζητήματα. Όλη αυτή η επένδυση φτάνει τα 100 εκατομμύρια ευρώ. Ένα σημαντικό

Hellenic Medical Review | 15

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

ποσό, το οποίο δεν θα μπορούσαμε να βρούμε εύκολα χωρίς τη σημαντική βοήθεια του Ιδρύματος Ωνάση. Όμως θα πρέπει να σας τονίσω ότι εκτός από τις υποδομές του νοσοκομείου, δίνουμε βάση και στο ανθρώπινο δυναμικό του νοσοκομείου μας. Στο πλαίσιο αυτό, υπάρχει ένα πρόγραμμα υποτροφιών το οποίο περιλαμβάνει εκτός από τους γιατρούς του Ωνασείου και συνεργαζόμενους γιατρούς του δικτύου, το οποίο δημιουργεί το Ωνάσειο ειδικά για τις μεταμοσχεύσεις. Για παράδειγμα, για τη μεταμόσχευση πνεύμονα έχουμε δημιουργήσει στενή συνεργασία με τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας της Πνευμονολογικής Κλινικής του Αττικού Νοσοκομείου, και όλοι αυτοί οι γιατροί περιλαμβάνονται στο πρόγραμμα υποτροφιών του Ωνασείου. Επιπλέον, προσλαμβάνουμε προσωπικό στους τομείς τους οποίους χρειάζεται να αναπτύξουμε. Και τέλος, γίνονται λειτουργικές αναπροσαρμογές και αλλαγές για την καλύτερη απόδοση του έργου του ιατρικού και λοιπού προσωπικού του νοσοκομείου. Υπάρχουν πράγματα που πρέπει να διορθωθούν στο Ωνάσειο και, εάν ναι, ποιο είναι το πλάνο σας προκειμένου να αλλάξουν; Το πρώτο πράγμα που πρέπει να βελτιωθεί, είναι οι τηλεφωνικές επικοινωνίες.

Το νέο πενταώροφο κτίριο θα εξελίξει τις υπάρχουσες δομές του Ωνασείου, παρέχοντας καλύτερες υπηρεσίες στους ασθενείς. Αλλάζουν πολλά πράγματα στο χειρουργείο, δημιουργούνται υβριδικά χειρουργεία και αλλάζουν όλα τα μόνιτορ στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Και το σημαντικότερο όλων είναι ότι ψηφιοποιούμε όλο το νοσοκομείο, πράγμα που θα συμβάλει καθοριστικά στη βελτίωση της ιατρικής μας πρακτικής 16 | Hellenic Medical Review

Έχουμε παράπονα από τον κόσμο ότι καλούν και καθυστερεί το τηλεφωνικό κέντρο να ανταποκριθεί. Είδαμε ότι έχει δίκιο ο κόσμος που διαμαρτύρεται. Και πιστεύω ότι σε έναν χρόνο, που θα ολοκληρωθούν οι εργασίες, θα αλλάξει το σύστημα λειτουργίας του και έτσι δεν θα υπάρχει κανένα πρόβλημα. Δυστυχώς, όμως, θα παραμείνει το πρόβλημα για έναν ακόμη χρόνο. Κάνουμε κάποιες προσπάθειες να το βελτιώσουμε, όμως δεν ξέρω εάν θα υπάρξει κάποιο αποτέλεσμα. Το δεύτερο είναι ότι κοιτάμε να αξιοποιήσουμε χώρους για εξωτερικά ιατρεία, γιατί έχουμε μεγάλη προσέλευση κόσμου που ενδιαφέρεται να εξεταστεί στο Ωνάσειο. Και προκειμένου να εξοικονομήσουμε περισσότερους χώρους, έχουμε νοικιάσει (είναι καθαρά τυπικό το ζήτημα της ενοικίασης από το Ίδρυμα) τρεις ορόφους σε ένα κτίριο απέναντι ακριβώς, που είναι ιδιοκτησία του Ωνασείου Ιδρύματος, ώστε να μετακινήσουμε υπηρεσίες και γραφεία τα οποία δεν είναι απολύτως απαραίτητο να βρίσκονται στο κεντρικό κτίριο, για να δημιουργήσουμε περισσότερα ιατρεία, ώστε να εξυπηρετήσουμε τον περισσότερο κόσμο που προσέρχεται στο νοσοκομείο. Και με αυτό τον τρόπο και με λειτουργικές αλλαγές θα αυξήσουμε την εξυπηρέτηση του κόσμου. Πρόσφατα έγινε μια μεγάλη μελέτη, που την αναθέσαμε στην εταιρεία Medtronic, η οποία μας έκανε προτάσεις για το πώς μπορεί να αυξηθεί η παραγωγικότητα μέσω σύντμησης διαφόρων χρόνων στο θέμα του αιμοδυναμικού εργαστηρίου. Το ίδιο θα κάνουμε και στα χειρουργεία κ.λπ. Επιδιώκουμε τέτοιες αλλαγές, που στο τέλος θα είναι προς όφελος του πολίτη.

Το Ίδρυμα Ωνάση, σε συνεργασία με τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων, έχει αναλάβει τη δημιουργία του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου (ΩΕΜΕΚ), το οποίο θα λειτουργήσει ως «πυλώνας» για τις μεταμοσχεύσεις στην Ελλάδα, ενώ το 2023 πρόκειται να παραδοθεί στην Πολιτεία και το εθνικής εμβέλειας ειδικό τμήμα Παιδοκαρδιολογίας

και Παιδοκαρδιοχειρουργικής, με δυνατότητα διενέργειας και μεταμοσχεύσεων. Πώς προχωρά το έργο αυτό; Τι αναμένετε να προσφέρει το νέο κέντρο στην ευρύτερη περιοχή των Βαλκανίων; Το 2024 πρόκειται να έχει ολοκληρωθεί το κτίριο του Μεταμοσχευτικού Κέντρου και, όπως σας είπα, θα έχουν ολοκληρωθεί οι δομές και οι υποδομές, θα είμαστε και λειτουργικά έτοιμοι να ξεκινήσουμε αμέσως με την παράδοσή του. Το νέο κτίριο θα δώσει μια ανάσα στις υπάρχουσες δραστηριότητες του νοσοκομείου, ενώ θα δώσει και μια άλλη διάσταση σε ό,τι αφορά τη φροντίδα των παιδιών, στους τομείς Παιδοκαρδιολογίας και Παιδοκαρδιοχειρουργικής. Είναι ο ένας από τους δύο πυλώνες του προγράμματος που αναπτύχθηκε με τη χορηγία του Ωνασείου Ιδρύματος. Και ήδη το Παιδιατρικό και το Παιδοκαρδιοχειρουργικό Τμήμα έχει το μεγαλύτερο ποσοστό περιστατικών και έχει εξαιρετικά αποτελέσματα, τα οποία καταγράφονται στην ευρωπαϊκή πλατφόρμα παιδοκαρδιοχειρουργικής. Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον να αναφέρω ότι ήδη έχουμε υπογράψει μια τριετή σύμβαση με χορηγία του Ιδρύματος Ωνάση με το Great Ormond Street Hospital, που είναι ένα από τα μεγαλύτερα παιδιατρικά νοσοκομεία στην Ευρώπη και έχει μια εξαιρετική μονάδα Παιδοκαρδιοχειρουργικής και Παιδοκαρδιολογίας, το οποίο ξεκίνησε τη συνεργασία μαζί μας, ώστε να μπορέσουμε να έχουμε μια εξωτερική αξιολόγηση των τμημάτων μας με υποδείξεις για βελτιώσεις. Εμείς πιστεύουμε ότι πρέπει να γίνεται εσωτερική αξιολόγηση και προσπαθούμε να βελτιωνόμαστε, αλλά θεωρούμε ότι και μια εξωτερική αξιολόγηση θα μας βοηθήσει περισσότερο. Και η συνεργασία μας αυτή πιστεύουμε ότι θα ανεβάσει ιδιαίτερα το επίπεδο και τις παρεχόμενες υπηρεσίες του Ωνασείου. Το Ωνάσειο αυτήν τη στιγμή έχει ένα εξαιρετικό brand name στην ελληνική κοινωνία και σκοπός μας είναι να αποδεικνύουμε συνεχώς την καλή μας φήμη με έργα για τον άνθρωπο, ώστε και τα χρήματα

που διατίθενται από το Ωνάσειο Ίδρυμα και τα χρήματα από το κράτος να αξιοποιούνται στο έπακρον.

Εν μέσω πανδημίας το Ωνάσειο πραγματοποίησε την πρώτη μετά από δέκα χρόνια μεταμόσχευση πνεύμονα στη χώρα μας, καθώς και επιτυχή μεταμόσχευση καρδιάς. Αυτά από μόνα τους αποτελούν ένα πρώτο δείγμα της αποτελεσματικότητας του ΩΕΜΕΚ. Σύμφωνα με τον σχεδιασμό, ποιο είναι το οργανόγραμμα αυτού του νέου Κέντρου και πώς αναμένεται να αλλάξει τον χάρτη των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα; Οι μεταμοσχεύσεις εξαρτώνται απόλυτα από τις δωρεές που υπάρχουν, και δυστυχώς οι δωρεές οργάνων στην Ελλάδα είναι πολύ χαμηλές. Και εξαιτίας του κορονοϊού δεν καταφέραμε να δείξουμε όλα όσα έχουμε σχεδιάσει προκειμένου να αυξήσουμε τη δωρεά οργάνων. Εμείς, σε συνεργασία με τον ΕΟΜ και το Ίδρυμα, κάνουμε διάφορα προγράμματα για την προώθηση της δωρεάς. Ο πρώτος πυλώνας των προγραμμάτων είναι οι τοπικοί συντονιστές, που θα δουλεύουν στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας για να διευκολύνουν την όλη διαδικασία της δωρεάς και να μπορέσουν να συνεργαστούν με τους εντατικολόγους, οι οποίοι αγωνίζονται για να κρατήσουν τους ανθρώπους στη ζωή. Όμως, όταν αυτή η ζωή χαθεί, τότε υπάρχει ένας δεύτερος δύσκολος δρόμος, τον οποίο μπορεί να αναλάβει ο τοπικός συντονιστής, ώστε να προχωρήσει με επιτυχία η δωρεά του οργάνου. Για το σκοπό αυτό επελέγησαν οι πρώτοι επτά τοπικοί συντονιστές, οι οποίοι θα πληρώνονται από το Ωνάσειο Ίδρυμα για τα επόμενα τρία έτη, και πιστεύω ότι εάν οι συνθήκες με τον κορονοϊό το επιτρέψουν, γύρω στον Μάιο θα είναι στα νοσοκομεία για να δουλέψουν. Επίσης, υπάρχει πρόγραμμα συστηματικής προβολής της καμπάνιας για την ενημέρωση του κόσμου και αισθάνομαι ιδιαίτερη χαρά και τιμή, ως επικεφαλής συντονιστής αυτού του έργου και της προώθησής του, να μπορέσω να το φέρω εις πέρας με επιτυχία.

Hellenic Medical Review | 17

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο: Ένα δώρο ζωής Το Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο (ΩΕΜΕΚ) αναμένεται να αποτελέσει τον καταλύτη που θα ενεργοποιήσει τον μεταμοσχευτικό τομέα στην Ελλάδα, συνδράμοντας τις υπάρχουσες μεταμοσχευτικές μονάδες.

18 | Hellenic Medical Review

Με

τη λειτουργία του σημαντικού αυτού κέντρου δημιουργείται ένα πανελλαδικό δίκτυο υπό τον συντονισμό του ΕΟΜ, το οποίο θα οδηγήσει στην αύξηση και αποτελεσματικότερη αξιοποίηση των μοσχευμάτων, διαμορφώνοντας τις βάσεις για την αντιμετώπιση των μελλοντικών αναγκών μεταμόσχευσης. Με τη θεμελίωση του ΩΕΜΕΚ, ωστόσο, δημιουργούνται οι συνθήκες για ολοκληρωμένη μεταμοσχευτική φροντίδα, με έμφαση στην ανθρωποκεντρική προσέγγιση του ασθενούς.

Ωνάσειο Παίδων: ανακούφιση για το παιδί και την οικογένεια Με στόχο να προσφερθούν εξειδικευμένες υπηρεσίες υψηλού επιπέδου σε παιδιά, αλλά και ουσιαστική ανακούφιση στις οικογένειές τους, δημιουργείται στο ΩΕΜΕΚ το Ωνάσειο Παίδων, η πρώτη αυτόνομη μονάδα μεταμόσχευσης στην Ελλάδα αποκλειστικά για παιδιά, η οποία θα προσφέρει υπηρεσίες υψηλού επιπέδου και στην Παιδοκαρδιοχειρουργική.

Δραστική μείωση της μετάβασης στο εξωτερικό Οι νέες υποδομές και υπηρεσίες του ΩΕΜΕΚ, σε συνδυασμό με την ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς οργάνων, την ανάπτυξη της ιατρικής τεχνογνωσίας στη μεταμοσχευτική χειρουργική και το πιστοποιημένο ιατρικό προσωπικό, στοχεύουν να περιορίσουν τα υψηλά ποσοστά μετάβασης στο εξωτερικό, ακριβώς ώστε να εκλείψει το φαινόμενο αυτό μελλοντικά. Η δημιουργία του ΩΕΜΕΚ αποτελεί το μέσο για την ανάπτυξη του τομέα των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα. Αυτό θα ωφελήσει πρωτίστως τους ασθενείς, καθώς θα πραγματοποιούνται στην Ελλάδα μεταμοσχεύσεις συμπαγών οργάνων που, χωρίς το ΩΕΜΕΚ, θα ήταν αδύνατον να πραγματοποιηθούν.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Ένα νοσοκομείο για όλους Το Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο θα λειτουργεί ως Νομικό Πρόσωπο Ιδιωτικού Δικαίου (ΝΠΙΔ), φορέας γενικής κυβέρνησης, με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια, υπό την εποπτεία του Υπουργού Υγείας. Θα παρέχει δημόσια πρόσβαση σε υπηρεσίες, σύμφωνα με τα πρότυπα των καλύτερων νοσοκομείων της Ευρώπης. Το ΩΕΜΕΚ, με την ολοκλήρωση της κατασκευής του, δωρίζεται από το Ίδρυμα Ωνάση στην ελληνική κοινωνία. Ο υπό μεταμόσχευση ασθενής, ακόμη κι αν είναι ανασφάλιστος, δεν θα χρειαστεί να επιβαρυνθεί οικονομικά σε κανένα στάδιο της μεταμόσχευσης.

Το Ωνάσειο Εθνικό Μεταμοσχευτικό Κέντρο θα λειτουργεί ως Νομικό Πρόσωπο Ιδιωτικού Δικαίου (ΝΠΙΔ), φορέας γενικής κυβέρνησης, με διοικητική και οικονομική αυτοτέλεια.

Hellenic Medical Review | 19

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

ΚΛΙΝΙΚΗΣ

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Μείωση του κόστους για την Υγεία Το ΩΕΜΕΚ, λειτουργώντας στα πρότυπα των κέντρων αριστείας της Ευρώπης και των ΗΠΑ στον τομέα των μεταμοσχεύσεων, αναμένεται να αντιμετωπίσει ουσιαστικά το κοινωνικό κόστος της ταλαιπωρίας του ασθενούς και της οικογένειάς του και να περιορίσει το οικονομικό κόστος για το σύστημα υγείας. Με τη μείωση της ανάγκης μετάβασης στο εξωτερικό για μεταμόσχευση, ο ΕΟΠΥΥ θα εξοικονομήσει σημαντικούς πόρους.

Αύξηση της μεταμοσχευτικής δραστηριότητας από την πρώτη πενταετία Η δημιουργία του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου, με τις σύγχρονες υποδομές, το εξειδικευμένο προσωπικό και την τεχνολογία αιχμής, το οποίο θα συνδράμει στη δημιουργία ενός πανελλαδικού δικτύου μεταμοσχεύσεων, ενδυναμώνοντας παράλληλα το κίνημα της δωρεάς οργάνων, θα συντελέσει, σύμφωνα με τον

20 | Hellenic Medical Review

ΕΟΜ, ώστε από την πρώτη κιόλας πενταετία λειτουργίας του η Ελλάδα να ξεπεράσει το μισό του μέσου όρου των μεταμοσχεύσεων που διενεργούνται στις πληθυσμιακά συγκρίσιμες με εκείνη ευρωπαϊκές χώρες.

Εθνικό Κέντρο Αριστείας και Ιατρικής Καινοτομίας Το ΩΕΜΕΚ από κοινού με το ΩΚΚ θα αναπτύξουν ένα διεθνές κέντρο ιατρικής καινοτομίας στους τομείς τόσο των μεταμοσχεύσεων όσο και της Καρδιολογίας και Καρδιοχειρουργικής ενηλίκων και παίδων. Το ΩΕΜΕΚ, αξιοποιώντας την 25ή πείρα του ΩΚΚ, και σε συνεργασία με τον ΕΟΜ, θα συνάπτει διεθνείς συνεργασίες με επίκεντρο τις μεταμοσχεύσεις, για τη μεταλαμπάδευση των ιατρικών γνώσεων και εξελίξεων στην Ελλάδα και την ανταλλαγή επιστημονικών θέσεων και τεχνικών, ενώ παράλληλα θα συνάψει συνεργασίες με ελληνικά και ξένα πανεπιστήμια, καθώς και με το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών, για την προώθηση της εγχώριας έρευνας στη μεταμοσχευτική.

Φωτο: Γιάννης Σούλης

Η δικτύωση και η μετεκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού είναι καθοριστικές για τη συνεχή αναβάθμιση των προσφερόμενων υπηρεσιών. Το ΩΕΜΕΚ θα ανοίξει τον δρόμο για να έρθουν στην Ελλάδα κορυφαίοι ιατροί από το εξωτερικό και να συνεργαστούν με Έλληνες ιατρούς, προάγοντας τον επιστημονικό διάλογο γύρω από τις νέες εξελίξεις στη μεταμοσχευτική χειρουργική και μεταλαμπαδεύοντας τεχνογνωσία που λείπει από τη χώρα στον τομέα αυτό. Παράλληλα, μέσω προγράμματος υποτροφιών από το Ίδρυμα Ωνάση, Έλληνες ιατροί μετεκπαιδεύονται ήδη σε εξειδικευμένες κλινικές ανά την Ευρώπη, για να αποκτήσουν την απαραίτητη ειδίκευση και πιστοποίηση, ώστε να επιστρέψουν έτοιμοι να αναλάβουν οι ίδιοι την πραγματοποίηση μεταμοσχεύσεων.

Νέα πνοή στη δωρεά οργάνων Απαραίτητη προϋπόθεση για να υπάρξει μια νέα, αποτελεσματικότερη εθνική μεταμοσχευτική στρατηγική, είναι η ανάπτυξη και ενίσχυση της κουλτούρας της δωρεάς

οργάνων. Το Ίδρυμα Ωνάση, σε συνεργασία με τον Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων και το Υπουργείο Υγείας, θα επενδύσει πόρους σε δράσεις που αφενός θα προαγάγουν αποτελεσματικά την εθνική στρατηγική προσέγγισης των μεταμοσχεύσεων και της δωρεάς οργάνων στην Ελλάδα και αφετέρου θα καλλιεργήσουν τη μεταμοσχευτική παιδεία.

ΤΟ ΝΕΟ ΚΤΙΡΙΟ ΤΟΥ ΩΕΜΕΚ ΣΕ ΑΡΙΘΜΟΥΣ

• Το ΩΕΜΕΚ θα είναι ένα υπερσύγχρονο κατασκευαστικό έργο συνολικού προϋπολογισμού 100.000.000 ευρώ.

• Θα είναι εξοπλισμένο με τεχνολογία αιχμής αξίας άνω των 30.000.000 ευρώ.

• Το κτίριο του Ωνάσειου Εθνικού Μεταμοσχευτικού Κέντρου θα είναι ένα οικοδόμημα 7.000 τ.μ. και 4 ορόφων, ενώ θα διαθέτει 47 νέες κλίνες, εκ των οποίων 33 αποκλειστικά για παιδιά, καθώς και 12 κλίνες ΜΕΘ για παιδιά, εκ των οποίων 5 αποκλειστικά για βρέφη.

• Η διάρκεια κατασκευής του υπολογίζεται στα τρία χρόνια από την έναρξη των εργασιών.

Hellenic Medical Review | 21

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Αντώνης Χαρλαύτης: «Με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού μειώνεται σε έκταση» ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

22 | Hellenic Medical Review

Α

ύξηση των περιστατικών καρκίνου του μαστού ανά έτος με μικρή μείωση του μέσου χρόνου ηλικίας εμφάνισης, καταγράφεται σύμφωνα με εκτιμήσεις στη χώρα μας, παρότι δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών για να έχουμε ακριβή στοιχεία, τονίζει ο Αντώνης Χαρλαύτης, Διευθυντής Τμήματος Χειρουργικής Μαστού Β’ στο Ογκολογικό Νοσοκομείο «Άγιος Σάββας», σε συνέντευξή του στο Hellenic Medical Review. Ωστόσο, προσθέτει ότι επίσης καταγράφεται στη χώρα μας μια σαφής παράταση της επιβίωσης των γυναικών, είτε λόγω πρώιμης-έγκαιρης διάγνωσης και συνεπώς αντιμετώπισης, είτε λόγω αποτελεσματικότερων θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Τα τελευταία χρόνια έχουμε μικρή αύξηση των ποσοστών εμφάνισης καρκίνου μαστού, περίπου 0.4% ανά έτος. Από την άλλη πλευρά, η θνητότητα από καρκίνο μαστού έχει σημαντική μείωση (40% από το 1989 μέχρι το 2020). Ποια τα στοιχεία για τη χώρα μας; Υπολογίζονται 7.000-8.000 νέα περιστατικά ανά έτος. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν υπάρχει Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών για να έχουμε ακριβή στοιχεία των νέων περιστατικών γυναικών με καρκίνο του μαστού. Μια εκτίμηση μπορεί να γίνει για αύξηση των περιστατικών ανά έτος με μικρή μείωση του μέσου χρόνου ηλικίας εμφάνισης, καθώς και μια σαφής παράταση της επιβίωσης των γυναικών, είτε λόγω πρώιμης-έγκαιρης διάγνωσης και συνεπώς αντιμετώπισης, είτε λόγω αποτελεσματικότερων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Γίνεται μια προσπάθεια καταγραφής των περιστατικών και της έκβασης αυτών μετά τη θεραπευτική αντιμετώπιση σε εθνικό επίπεδο, καθώς και μια προσπάθεια συντονισμένης και συγκεκριμένης (κοινής) αντιμετώπισης, ανάλογα με τα ατομικά δεδομένα των πασχουσών. Η συνεργασία επιστημονικών συλλόγων και κρατικού φορέα μπορεί να συντελέσει σε αυτό. Ποιες ήταν οι πιο σημαντικές επιστημονικές ανακοινώσεις στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού τον τελευταίο χρόνο;

Μικρά βήματα μπροστά επιτυγχάνονται κάθε χρόνο στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Αρχίζοντας από την τοπική αντιμετώπιση της νόσου, διαπιστώνεται ότι με την πάροδο των ετών η χειρουργική αντιμετώπιση μειώνεται σε έκταση, είτε στον μαστό είτε στη μασχάλη. Γνωρίζοντας ότι η νόσος θεωρείται συστηματική τα εκτεταμένα ριζικά χειρουργεία δεν προσφέρουν κάποιο όφελος στη γυναίκα σε επιβίωση ή σε υποτροπή της νόσου. Με την εφαρμογή δε προεγχειρητικών θεραπειών, η μετατροπή ενός χειρουργείου από πιθανά ολικό σε μερικό είναι συχνότατη. Επίσης, γνωρίζοντας ότι ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης δεν αλλάζει την επιβίωση, η εφαρμογή της διερεύνησης της μασχάλης με τη μέθοδο του φρουρού λεμφαδένα ακολουθείται στην πλειονότητα των περιστατικών. Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία σε επιλεγμένα περιστατικά εφαρμόζεται όλο και περισσότερο, προσφέροντας όφελος στη γυναίκα από τη διατήρηση του μαστού της έως και αποφυγή εκτεταμένου χειρουργείου στη μασχάλη. Η σήμανση της πρωτοπαθούς εστίας ή και του διηθημένου μασχαλιαίου λεμφαδένα έχει οδηγήσει σε ελαχιστοποίηση της επεμβατικής πράξης, δηλαδή σε βελτίωση της ποιότητας ζωής της γυναίκας. Η εφαρμογή ακτινοθεραπείας θεωρείται εφάμιλλο θεραπευτικό βήμα με λιγότερες παρενέργειες. Η διαπίστωση της γενετικής υπογραφής του όγκου με μεθόδους όπως Oncotype, Mammaprint κ.ά., έχει οδηγήσει σε μείωση των θεραπειών, ακόμα και σε γυναίκες με θετικό λεμφαδένα

Η διαπίστωση της γενετικής υπογραφής του όγκου με μεθόδους όπως Oncotype, Mammaprint κ.ά., έχει οδηγήσει σε μείωση των θεραπειών, ακόμα και σε γυναίκες με θετικό λεμφαδένα στη μασχαλη

Hellenic Medical Review | 23

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

στη μασχάλη. Εξετάζοντας το γενετικό προφίλ του όγκου σε οποιοδήποτε στάδιο παίρνονται θεραπευτικές αποφάσεις προς όφελος των πασχουσών γυναικών. Η ιατρική ακριβείας που οδηγεί σε εξατομικευμένη θεραπεία καταλαμβάνει όλο και περισσότερο χώρο. Η υγρή βιοψία, μέσω ανίχνευσης στο αίμα κυκλοφορούντος DNA του όγκου (circulating tumor DNA, ctDNA), μπορεί να αναδείξει τη «μοριακή υποτροπή» της νόσου νωρίτερα από το απεικονιστικό εύρημα και να χορηγηθεί εγκαίρως θεραπεία. Το γενετικό προφίλ του όγκου (γενετικό αποτύπωμα, γενετική υπογραφή), έχει σημασία τόσο στην πρόγνωση όσο και στην επιλογή της θεραπείας. Η ύπαρξη γενετικών μεταλλάξεων υπολογίζεται πλέον στη θεραπευτική αντιμετώπιση, όχι μόνο σε προφυλακτικά χειρουργεία, αλλά και στην επιλογή ορισμένων φαρμάκων. Ο συνδυασμός των ακαδημαϊκών μελετών με τις εμπορικές μελέτες συμβάλλει στην πρόοδο της ιατρικής στην αντιμετώπιση της νόσου.

Η πανδημία έπαιξε ρόλο στην επιδημιολογική εικόνα στη χώρα μας, λόγω της καθυστέρησης του προληπτικού ελέγχου για καρκίνο του μαστού ή των τακτικών εξετάσεων των γυναικών με καρκίνο; Σίγουρα κατά την περίοδο της πανδημίας και κυρίως κατά την αρχική φάση και προ της έναρξης των εμβολίων, οι γυναίκες καθυστέρησαν χρονικά τον προληπτικό τακτικό τους έλεγχο, φοβούμενες πιθανή νόσηση λόγω της προσέλευσής τους σε διαγνωστικά κέντρα ή σε εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων. Ως αποτέλεσμα έχουμε την καθυστέρηση της διάγνωσης σε πιο πρώιμο στάδιο, με ό,τι και αν σημαίνει αυτό στην εξέλιξη της νόσου. Παρουσιάστηκαν γυναίκες οι οποίες ενώ είχαν κλινικό εύρημα δεν προσήλθαν για διερεύνηση εγκαίρως, με τον ίδιο φόβο επαφών-νόσησης. Ακόμη νοσήσασες γυναίκες καθυστέρησαν τον τακτικό έλεγχό τους, με συνέπεια τη μη έγκαιρη αποκάλυψη της υποτροπής της νόσου των. Υπάρχουν διεθνείς μελέτες σε εξέλιξη, τα πρώιμα αποτελέσματα των οποίων δείχνουν μια

24 | Hellenic Medical Review

επιβάρυνση της πρόγνωσης της νόσου, με μια τάση αύξησης των θεραπειών, καθώς και επιπτώσεις στην τελική έκβαση.

Σήμερα δεν δίδεται τόσο βάρος στη μορφολογική κατηγοριοποίηση του καρκίνου του μαστού και τώρα πλέον μιλάμε για υποτύπους: βασικού τύπου, τριπλά αρνητικό, luminal A και luminal B, ανάλογα με το αν είναι ορμονοεξαρτώμενος, αν έχει HER2 θετικό κ.ά. Πώς αξιολογείται αυτή η αλλαγή; Το παλαιό σύστημα Τ-Ν-Μ (Όγκος-Λεμφαδένες-Μεταστάσεις) σταδιακά τα τελευταία χρόνια παύει να αξιολογείται. Είναι σύστημα κατηγοριοποίησης της ασθένειας για τη γενική κατάταξη σταδίου της νόσου που χρησιμοποιήθηκε τα τελευταία πολλά χρόνια, όχι μόνο για τον καρκίνο του μαστού, αλλά και για τους υπόλοιπους συμπαγείς όγκους του σώματος. Με τη λεπτομερέστερη μελέτη των βιολογικών δεδομένων του καρκίνου του μαστού, παίρνονται οι καταλληλότερες αποφάσεις για την αλληλουχία των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Με μια λήψη προεγχειρητικά ιστού μέσω διαδερμικής βιοψίας, αξιολογούνται λεπτομέρειες, όπως η ορμονοεξάρτηση του όγκου (ER,PR), η έκφραση μιας πρωτεΐνης (HER), ο ρυθμός πολλαπλασιασμού των καρκινοκυττάρων (Ki67), που σε συνάρτηση με τα κλινικά απεικονιστικά δεδομένα θα καθορίσουν τη θεραπεία (αν θα προηγηθεί το χειρουργείο, χημειοθεραπεία, ανοσοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία και ακτινοθεραπεία), καθώς και γενετικά δεδομένα της γυναίκας (μεταλλάξεις BRCA1 και BRCA2), αλλά και το γενετικό αποτύπωμα του όγκου. Ποια η σημασία της γενετικής προδιάθεσης στον καρκίνο του μαστού: Ποιος ο ρόλος των γονιδίων BRCA 1 και BRCA 2; Έχει νόημα το γονιδιακό τεστ στις γυναίκες και αν ναι, σε ποιες περιπτώσεις; Η πλειονότητα των νοσημάτων έχει γενετικό υπόστρωμα. Ιδιαίτερα στον καρκίνο του μαστού εδώ και δεκαετίες έχουν ενοχοποιηθεί δύο ογκοκατασταλτικά γονίδια, το BRCA1 και το BRCA2. Συνήθως συναντώνται αυτά σε οικογένειες

με πάσχουσες περισσότερες των δύο, καθώς και σε συνδυασμό με κακοήθειες άλλων οργάνων, όπως των ωοθηκών και του παγκρέατος. Έχουν ταυτοποιηθεί συγκεκριμένες μεταλλάξεις των γονιδίων αυτών που εκφράζουν κλινικά την αυξημένη πιθανότητα νόσησης της γυναίκας, οπότε με τη διαπίστωσή τους προτείνονται προληπτικά διαγνωστικά ή επεμβατικά μέτρα για την αύξηση της επιβίωσής της. Παράλληλα, στα γενετικά τεστ ελέγχονται και άλλα γονίδια (CDH1, CHECK2, PALB2, RAD51C, BRIP1, ATM), συγκεντρώνοντας δεδομένα για μελέτες και αξιοποίησή τους στο μέλλον. Υπάρχει μια δυσκολία συσχέτισης συγκεκριμένων μεταλλάξεων και της κλινικής τους σημασίας. Κατευθυντήριες οδηγίες για γενετικό έλεγχο δόθηκαν για όλες τις πάσχουσες γυναίκες μικρής ηλικίας, ανεξαρτήτως ιστορικού, για γυναίκες με έντονο οικογενειακό ιστορικό, είτε καρκίνου μαστού είτε άλλων, όπως προαναφέρθηκε. Η σημασία του γενετικού ελέγχου σε συγγενείς πασχουσών γυναικών γίνεται όλο και πιο αξιολογήσιμη. Κόρες με μητέρες που νόσησαν σε μικρή ηλικία, προεμμηνοπαυσικές γυναίκες, στενές συγγενείς αυτών, γυναίκες με έντονο οικογενειακό

ιστορικό, δύνανται να υποβληθούν σε γονιδιακό έλεγχο και ανάλογα με το αποτέλεσμα να αποφασίσουν. Η αξιολόγηση των γενετικών αποτελεσμάτων πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένες ομάδες γενετικής συμβουλής, ίσως και πριν την εξέταση, για την πληρέστερη ενημέρωση. Το να προτείνεις σε μια νέα γυναίκα αμφοτερόπλευρο προφυλακτική μαστεκτομή (δηλαδή ακρωτηριασμό),δεν είναι το ευκολότερο πράγμα, ειδικά εάν δεν την έχεις ενημερώσει για τους κινδύνους νόσησης, το όφελος από την πράξη σε αντιδιαστολή με την σωματική και ψυχολογική ταλαιπωρία.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας και των στοχευμένων θεραπειών; Τα φάρμακα στοχευμένης θεραπείας δρουν κατά πρωτεϊνών-στόχων των καρκινοκυττάρων, αναστέλλοντας την ανάπτυξη, τη διασπορά και τον χρόνο ζωής τους. Οδηγούν στην καταστροφή των καρκινοκυττάρων ή επιβραδύνουν την ανάπτυξή τους. Έχουν συνήθως διαφορετικές παρενέργειες από τη χημειοθεραπεία και μπορούν να δοθούν ενδοφλεβίως υποδορίως ή από του στόματος. Μερικά από αυτά μπορούν να θεωρηθούν και

Hellenic Medical Review | 25

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

ως ανοσοθεραπεία, γιατί διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Επιχειρώντας μια κατηγοριοποίηση της στοχευμένης θεραπείας για τον καρκίνο του μαστού, έχουμε τα εξής φάρμακα: 1. Για HER2 θετικούς (trastuzumab, pertuzumab κ.ά.), 2. Για θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (CDK 4/6 inhibitors), 3. Για μεταλλάξεις BRCA1/2 (PARP inhibitors), 4. Για τριπλά αρνητικό καρκίνο (συνδυασμός). Η εφαρμογή των στοχευμένων θεραπειών ή και της ανοσοθεραπείας, μόνη ή σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία και ορμονοθεραπεία, έχει βελτιώσει σημαντικά τους στόχους των μελετών όσον αφορά τα πρωτεύοντα και δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία, όπως το PFS ή και την επιβίωση. Το μεγάλο πρόβλημα της χορηγήσεων αυτών των θεραπειών είναι οι παρενέργειες, που οδηγούν και στη διακοπή της θεραπείας μερικές φορές.

Ποια τα κριτήρια για μια χειρουργική επέμβαση στον καρκίνο του μαστού, ώστε να είναι ογκολογικά αποδεκτή και να μην αυξάνει το ποσοστό της τοπικής υποτροπής; Ο μαστός κατ’ εξοχήν είναι έκφραση θηλυκότητας της γυναίκας. Εφόσον επιλεγεί

26 | Hellenic Medical Review

να προηγηθεί η χειρουργική επέμβαση, οι επιλογές που υπάρχουν είναι δύο: είτε μερική είτε ολική μαστεκτομή. Από τα κύρια κριτήρια επιλογής είναι το μέγεθος του όγκου προς το μέγεθος του μαστού. Ένας όγκος 3 εκ. σημαίνει ότι πρέπει να γίνει ολική αφαίρεση του οργάνου σε μια γυναίκα με μικρούς μαστούς, ενώ μερική αφαίρεση σε άλλη με μεγάλο μέγεθος μαστού. Μερικές φορές λαμβάνεται υπόψη και η απόσταση από τη θηλή: όταν γειτνιάζει ή σχεδόν εφάπτεται της θηλής, προτείνεται ολική αφαίρεση. Η πολυεστιακότητα ή πολυκεντρικότητα της νόσου είναι ένδειξη για ολική μαστεκτομή, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η ευρεία εκτομή ολίγων εστιών είναι ογκολογικά πλέον αποδεκτή. Στόχος είναι το κοσμητικό αποτέλεσμα να είναι αποδεκτό από τη γυναίκα, υπολογίζοντας και την αισθητική επιβάρυνση που υπάρχει από την εφαρμογή ακτινοθεραπείας μετεγχειρητικά. Υπολογίζοντας πάντα και το έντονο οικογενειακό ιστορικό, όταν υπάρχει, καθώς και τη γενετική προδιάθεση, μέσω γονιδιακού ελέγχου, η επέμβαση μπορεί να είναι ριζική και αμφοτερόπλευρη, γιατί η πιθανότητα επανεμφάνισης είναι αυξημένη και στον υγιή μαστό.

Ποιες οι κύριες αντενδείξεις για συντηρητική χειρουργική επέμβαση; Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις. Απόλυτες: α) Πρώτο τρίμηνο κυήσεως (αδύνατη η ακτινοθεραπεία), β) πολυκεντρική νόσος, γ) διάχυτες ύποπτες μικροαποτιτανώσεις που υποδηλώνουν εκτεταμένο DCIS, δ) φλεγμονώδης καρκίνος μαστού, ε) όταν η εκτομή πρέπει να έχει υγιή και ασφαλή ογκολογικά όρια με το αισθητικό αποτέλεσμα να είναι απογοητευτικό, στ) γενετική προϋπόθεση αυξημένου κινδύνου υποτροπής ή επανεμφάνισης της νόσου στον άλλο μαστό (μεταλλάξεις σε γονίδια BRCA1, BRCA2, ATM κ.ά.). Σχετικές αντενδείξεις: α) Προηγηθείσα ακτινοθεραπεία στην περιοχή του θωρακικού τοιχώματος και του μαστού, β) ενεργή αυτοάνοσος νόσος όπου συμμετέχει και το δέρμα (σκληρόδερμα, ερ. λύκος κ.ά.), γ) μεγάλο μέγεθος του όγκου σε σχέση με το μέγεθος του μαστού. Τεχνικές ογκοπλαστικής ή και εφαρμογή προεγχειρητικής χημειοθεραπείας μπορεί να μετατρέψουν την αρχική απόφαση από ριζική επέμβαση σε συντηρητική, διατηρώντας τον μαστό. Η αποκατάσταση μαστού μετά από μαστεκτομή μπορεί να γίνει ταυτόχρονα με τη μαστεκτομή ή μετά από κάποιο χρονικό διάστημα; Ποια ασθενής είναι

κατάλληλη για αποκατάσταση; Είναι ακίνδυνη η αποκατάσταση του μαστού; Επιθυμία κάθε γυναίκας είναι η ποιότητα ζωής. Η αποκατάσταση του μαστού μετά από μαστεκτομή εκτελείται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών, κυρίως με ειδικότητα πλαστικής χειρουργικής στην Ελλάδα. Μπορεί να είναι άμεση, δηλαδή κατά το πρώτο χειρουργείο μετά την αρχική ογκολογική επέμβαση ή και σε δεύτερο χρόνο, μετά τις επικουρικές προτεινόμενες θεραπείες. Υπάρχουν πολλές τεχνικές αποκατάστασης που εξαρτώνται κυρίως από τη βιολογική κατάσταση της γυναίκας, το προσδόκιμο επιβίωσης και από τη συναπόφαση για το είδος μεταξύ της γυναίκας και του θεράποντος ιατρού. Ανάλογα με την τεχνική, δηλαδή εάν θα χρησιμοποιηθούν διατατήρες ιστών ή κατευθείαν μόνιμα ενθέματα ή ακόμη και αυτόλογος ιστός, διαρκεί και η χειρουργική επέμβαση. Πολύωρες επεμβάσεις μπορεί να έχουν και αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών και παρενεργειών. Η γενική αναισθησία, οι μεταγγίσεις αίματος θεωρούνται και παράγοντας ανοσοκαταστολής για τις ασθενείς. Πρέπει ο θεράποντας ιατρός να ενημερώσει λεπτομερώς τη γυναίκα για τις τεχνικές, ώστε να συναποφασίσει υπολογίζοντας και τους κινδύνους. Κοσμητικά πιο αποδεκτό αποτέλεσμα προκύπτει στις γυναίκες που ο μαστός τους αποκαθίσταται σε δεύτερο χρόνο (αποτέλεσμα μελετών).

Hellenic Medical Review | 27

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

Καρκίνος του Μαστού Ο καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες στον κόσμο (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Ο

καρκίνος του μαστού είναι ο πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες (εκτός από τον καρκίνο του δέρματος, που δεν ανήκει στην κατηγορία του μελανώματος) και ο δεύτερος πιο συχνός καρκίνος που προκαλεί θάνατο στις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Ο καρκίνος του μαστού είναι η μη φυσιολογική ανάπτυξη των κυττάρων που καλύπτουν τους λοβούς ή τους πόρους του μαστού. Αυτά τα κύτταρα αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και έχουν τη δυνατότητα να εξαπλωθούν σε άλλα μέρη του σώματος. Τόσο οι άνδρες όσο και οι γυναίκες μπορούν να αναπτύξουν καρκίνο του μαστού, αν και είναι ασυνήθιστο στους άνδρες. Οι διεμφυλικές γυναίκες, οι μη δυαδικοί άνθρωποι μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού. Τα διεμφυλικά άτομα μπορούν επίσης να νοσήσουν από καρκίνο του μαστού. Μια διεμφυλική γυναίκα που παίρνει φάρμακα για να μειώσει τις ανδρικές ορμόνες και να ενισχύσει τις γυναικείες ορμόνες, μπορεί να έχει αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξει καρκίνο του μαστού.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, τα εκτιμώμενα νέα κρούσματα και οι θάνατοι από τον καρκίνο του μαστού (μόνο στις γυναίκες) στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) το 2022 θα έχουν ως εξής:

28 | Hellenic Medical Review

⊲ νέα κρούσματα: 287.850 ⊲ θάνατοι: 43.250 Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερα εμφανιζόμενος μη δερματικός καρκίνος στις Αμερικανίδες γυναίκες, με εκτιμώμενα 51.400 κρούσματα μη διηθητικού (in situ) πορογενούς καρκινώματος (Ductal carcinoma in situ, DCIS) και 287.850 κρούσματα διηθητικού καρκίνου του μαστού για το 2022. Έτσι, λιγότερο από μία στις έξι γυναίκες διαγνωσθείσες με καρκίνο του μαστού πεθαίνουν εξαιτίας της ασθένειας. Σε σύγκριση, έχει υπολογισθεί ότι περίπου 61.360 Αμερικανίδες γυναίκες θα πεθάνουν από καρκίνο του πνεύμονα το 2022. Οι άντρες αντιπροσωπεύουν το 1% των κρουσμάτων του καρκίνου του μαστού και των θανάτων εξαιτίας του καρκίνου του μαστού. Στην Αυστραλία, το συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού στις γυναίκες είναι 91%. Εάν ο καρκίνος περιορίζεται στον μαστό, το 96% των ασθενών θα είναι ζωντανοί πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση. Αυτός ο αριθμός εξαιρεί όσους πεθαίνουν από άλλες ασθένειες. Εάν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στους περιφερειακούς λεμφαδένες, η πενταετής επιβίωση μειώνεται στο 80%. Υπολογίζεται ότι περίπου 19.866 γυναίκες και 164 άνδρες στην Αυστραλία διαγνώστηκαν με καρκίνο του μαστού το 2021.

Σύμφωνα με τα στοιχεία που μας παραθέτει το «Our World in Data», ο καρκίνος του μαστού ήταν η τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο το έτος 2019 (Γράφημα 1).

Επίσης, τα δύο επόμενα γραφήματα (γράφημα 2 και γράφημα 3) μας δείχνουν την εξέλιξη στο συνολικό ποσοστό πενταετούς επιβίωσης για καρκίνο του μαστού, μεταξύ των ετών 1999 και 2009.1 1 Στοιχεία του «Our World in Data»

ΓΡΆΦΗΜΑ 1

Cancer deaths by type, World, 2019 Total annual number of deaths from cancers across all ages and both sexes, broken down by cancer type.

Tracheal, bronchus, and lung cancer Colon and rectum cancer 1.09 million Stomach cancer 957,185 Breast cancer 700,660 Pancreatic cancer 531,107 Esophageal cancer 498,067 Prostate cancer 486,836 Liver cancer 484,577 Leukemia 334,592 Cervical cancer 280,479 Non-Hodgkin lymphoma 254,614 Brain and central nervous system cancer 246,253 Bladder cancer 228,735 Lip and oral cavity cancer 199,398 Ovarian cancer 198,412 Gallbladder and biliary tract cancer 172,441 Kidney cancer 166,438 Larynx cancer 123,356 Other pharynx cancer 114,207 Multiple myeloma 113,474 Uterine cancer 91,641 Nasopharynx cancer 71,610 Malignant skin melanoma 62,844 Other cancers 56,833 Non-melanoma skin cancer 56,054 Thyroid cancer 45,576 Mesothelioma 29,251 Hodgkin lymphoma 27,552 Testicular cancer 10,842

0 Source: IHME, Global Burden of Disease (GBD)

500,000

1 million

1.5 million

2.04 million

2 million CC BY

Hellenic Medical Review | 29

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΓΡΆΦΗΜΑ 2

Five year survival rates from breast cancer, 1999 Share of adults (aged 15-99) diagnosed with breast cancer who survive at least five years following their diagnosis date. The year provided represents the year of diagnosis.

No data 10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Source: Allemani et al. (2015)

100%

CC BY

ΓΡΆΦΗΜΑ 3

Five year survival rates from breast cancer, 2009 Share of adults (aged 15-99) diagnosed with breast cancer who survive at least five years following their diagnosis date. The year provided represents the year of diagnosis.

No data 10%

Source: Allemani et al. (2015)

30 | Hellenic Medical Review

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CC BY

Συμπτωματολογία

Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα και ο καρκίνος εντοπίζεται κατά τη διάρκεια μιας μαστογραφίας ή μιας φυσικής εξέτασης από τον γιατρό. Μερικά από τα συμπτώματα που μπορεί να υποδηλώνουν τη νόσο, είναι τα ακόλουθα:

⊲ νέα εξογκώματα ή πάχυνση στο στήθος, ειδικά εάν εμφανίζονται σε έναν μόνο μαστό ⊲ πληγές θηλής, αλλαγή στο σχήμα της θηλής ⊲ εκκένωση θηλής ή περιστροφή ⊲ αλλαγές στο μέγεθος ή το σχήμα του μαστού ⊲ λακκάκι του δέρματος του μαστού ⊲ δυσφορία ή πρήξιμο στη μασχάλη ⊲ εξάνθημα ή κόκκινο πρησμένο στήθος ⊲ συνεχιζόμενος πόνος που δεν σχετίζεται με τον εμμηνορροϊκό κύκλο που παραμένει μετά την περίοδo και εμφανίζεται μόνο σε έναν μαστό ⊲ αυξημένη πυκνότητα μαστικού ιστού (όπως εντοπίζεται στη μαστογραφία). Ο καρκίνος του μαστού μπορεί να παρουσιάζεται με περισσότερα του ενός συμπτώματα, αλλά το πλέον αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα εξόγκωμα (όγκος) ή μια περιοχή πυκνού ιστού του μαστού. Οι περισσότεροι τέτοιοι όγκοι, που πολλές φορές μπορεί εύκολα να ψηλαφηθούν, δεν είναι καρκινικοί, αλλά αποτελούν το αίτιο και την καλύτερη επιλογή για να απευθυνθεί αμέσως η ασθενής στον γιατρό της και να προχωρήσει σε έλεγχο, υπό τις οδηγίες του. Είναι λοιπόν απαραίτητο να επισκεφτεί μια γυναίκα τον γιατρό της, αν αντιληφθεί κάποιο από τα παρακάτω συμπτώματα:

⊲ Αλλαγή στο μέγεθος ή στο σχήμα του ενός ή και των δύο μαστών ⊲ Εκκρίσεις από οποιαδήποτε από τις θηλές, οι οποίες μπορεί να είναι «λεκιασμένες» με αίμα ⊲ Εξόγκωμα ή οίδημα σε οποιαδήποτε από τις μασχάλες

⊲ Λακκάκια στο δέρμα των μαστών ⊲ Εξάνθημα πάνω ή γύρω από τη θηλή ⊲ Αλλαγή στην εμφάνιση της θηλής, όπως η βύθιση στο στήθος. Ο πόνος στο στήθος δεν συνδέεται συνήθως με τον καρκίνο του μαστού.

Αιτίες του καρκίνου του μαστού Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η γήρανση (αυξανόμενη ηλικία) αποτελεί τον σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση των περισσότερων καρκίνων. Άλλοι παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθοι:

⊲ Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού ⊲ Σημαντική γενετική προδιάθεση ⊲ Κληρονομικότητα μεταλλάξεων στα γονίδια BRCA2, BRCA1 και CHEK2 ⊲ Κατανάλωση αλκοόλ ⊲ Ιστορικό εμμήνου ρύσεως (έναρξη της περιόδου πριν από την ηλικία των 12 ετών /καθυστερημένη εμμηνόπαυση) ⊲ Ατεκνία ⊲ Πρώτη κύηση σε μεγάλη ηλικία ⊲ Παχυσαρκία (μετεμμηνοπαυσιακή) ⊲ Ατομικό ιστορικό καρκίνου του μαστού ⊲ Ατομικό ιστορικό καλοήθους πάθησης του μαστού (benign breast disease, BBD) (υπερπλαστικές μορφές της BBD)

Κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος των ασυμπτωματικών γυναικών με μαστογραφία, με ή χωρίς κλινική εξέταση του μαστού, μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού Hellenic Medical Review | 31

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

⊲ Έκθεση σε γυναικείες ορμόνες (φυσικές και χορηγούμενες - Ιστορικό ορμονικής θεραπείας) ⊲ Συνδυασμός θεραπείας υποκατάστασης ορμονών με οιστρογόνο και προγεστερόνη ⊲ Έκθεση σε ακτινοθεραπεία στο στήθος/θώρακα. ⊲ Αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων. Παράγοντες που συνδέονται με τον τρόπο ζωής και μπορούν να αυξήσουν μερικώς τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε άνδρες και γυναίκες, είναι οι ακόλουθοι:

⊲ το να είναι κάποιος υπέρβαρος ⊲ ανεπαρκής σωματική άσκηση (δραστηριότητα) ⊲ αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ. Φαίνεται επίσης να υπάρχει συσχέτιση με κάποιες καλοήθεις νόσους του μαστού και προηγούμενη έκθεση σε ακτινοβολία. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν διαθέσιμες εκτιμήσεις κινδύνου, συγκεκριμένες ανάλογα με την ηλικία, για να βοηθήσουν στην παροχή συμβουλών και στον σχεδιασμό στρατηγικών προσυμπτωματικού ελέγχου για τις γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του μαστού. Από όλες τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού, το 5% έως 10% μπορεί να έχει μετάλλαξη βλαστικής σειράς των γονιδίων BRCA1 και BRCA2. Ο εκτιμώμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά τη διάρκεια όλης της ζωής σε γυναίκες με μεταλλάξεις στα BRCA1 και BRCA2 είναι 40% εώς 85%. Οι φορείς των μεταλλαγμένων γονιδίων με ιστορικό καρκίνου του μαστού έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ετερόπλευρης νόσου που μπορεί να είναι έως και 5% ετησίως. Οι άνδρες φορείς μεταλλάξεων του BRCA2 έχουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Οι μεταλλάξεις, είτε στο γονίδιο BRCA1 είτε στο γονίδιο BRCA2, προσδίδουν επίσης αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου των ωοθηκών ή άλλων πρωτοπαθών καρκίνων. Μόλις εντοπιστεί μια μετάλλαξη

32 | Hellenic Medical Review

του BRCA1 ή του BRCA2, τα άλλα μέλη της οικογένειας του φορέα μπορούν να παραπεμφθούν για γενετική συμβουλευτική και έλεγχο. Τέλος, θα πρέπει να σημειώσουμε ότι υπάρχουν και προστατευτικοί παράγοντες, που μπορεί να βοηθήσουν στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης του γυναικείου καρκίνου του μαστού, ανάμεσα στους οποίους χαρακτηριστικά αναφέρουμε τους ακόλουθους:

⊲ Χρήση οιστρογόνων σε γυναίκες που έχουν υποστεί υστερεκτομή ⊲ Σωματική άσκηση ⊲ Τεκνοποίηση σε νεαρή ηλικία ⊲ Θηλασμός ⊲ Εκλεκτικοί τροποποιητές υποδοχέων οιστρογόνων ⊲ Αναστολείς ή αδρανοποιητές της αρωματάσης ⊲ Προφυλακτική μαστεκτομή ⊲ Προφυλακτική ωοθηκεκτομή.

Διάγνωση

Θα πρέπει αρχικά να υπογραμμίσουμε ότι οι κλινικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος των ασυμπτωματικών γυναικών με μαστογραφία με ή χωρίς κλινική εξέταση του μαστού, μειώνει τη θνησιμότητα από τον καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με το NIH των ΗΠΑ, η ευρεία υιοθέτηση του προσυμπτωματικού ελέγχου αυξάνει την επίπτωση του καρκίνου του μαστού σε έναν δεδομένο πληθυσμό και αλλάζει τα χαρακτηριστικά των καρκίνων που εντοπίζονται, οδηγώντας σε αυξημένη επίπτωση των καρκίνων χαμηλού κινδύνου, των προκαρκινικών αλλοιώσεων και των DCIS. Πληθυσμιακές μελέτες από τις ΗΠΑ και το Ηνωμένο Βασίλειο έχουν δείξει μια αύξηση στην επίπτωση του DCIS και του διηθητικού καρκίνου του μαστού από τη δεκαετία του 1970, η οποία έχει αποδοθεί στη διαδεδομένη υιοθέτηση τόσο της μετεμμηνοπαυσιακής ορμονικής θεραπείας όσο και της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου. Την τελευταία δεκαετία, οι γυναίκες έχουν αποφύγει τη

χρήση μετεμμηνοπαυσιακών ορμονών, και ως εκ τούτου η επίπτωση του καρκίνου του μαστού έχει μειωθεί, ωστόσο όχι στα επίπεδα που είχαν παρατηρηθεί πριν από την ευρεία χρήση της μαστογραφίας προσυμπτωματικού ελέγχου. Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ο ασυμπτωματικός έλεγχος υλοποιείται και αφορά:

ΓΥΝΑΊΚΕΣ ΜΈΣΟΥ (ΓΕΝΙΚΟΎ) ΚΙΝΔΎΝΟΥ ⊲ 25-39 ετών • Κλινική εκτίμηση κάθε 1-3 έτη • Μηνιαία αυτοεξέταση μαστού ⊲ ≥40 ετών • Ετήσια κλινική εκτίμηση • Ετήσια μαστογραφία (κατά προτίμηση ψηφιακή) • Υπερηχογράφημα μαστών ή/ και μαγνητική τομογραφία (MRI) βάσει απεικονιστικών και κλινικών ενδείξεων • Μηνιαία αυτοεξέταση.

ΓΥΝΑΊΚΕΣ ΥΨΗΛΟΎ ΚΙΝΔΎΝΟΥ • Κλινική εκτίμηση κάθε 6-12 μήνες • Ετήσια μαστογραφία (έναρξη μετά τα 30 έτη και πάντα τουλάχιστον 10 χρόνια πριν από τη διάγνωση στο νεαρότερο μέλος της οικογένειας) • Ετήσια MRI μαστών βάσει ενδείξεων. Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ως γυναίκες υψηλού κινδύνου νοούνται οι κάτωθι: ⊲ Ατομικό ιστορικό προηγούμενου καρκίνου μαστού ⊲ Ασθενείς οι οποίες έχουν λάβει ακτινοθεραπεία στον θώρακα σε ηλικία 10-30 ετών για οποιονδήποτε λόγο ⊲ Γυναίκες με εκτιμώμενο διά βίου κίνδυνο >20% σύμφωνα με τα κλινικά στοιχεία, που σχετίζονται κυρίως με το κληρονομικό ιστορικό: • Γνωστή μετάλλαξη στην οικογένεια των γονιδίων BRCA1, BRCA2, PTEN, p53 • ≥ 2 διαγνώσεις καρκίνου μαστού σε ένα μέλος της οικογένειας

Hellenic Medical Review | 33

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

• ≥2 μέλη με διάγνωση καρκίνου μαστού με το ένα σε ηλικία ≤50 ετών • Ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών • Ιστορικό ανδρικού καρκίνου μαστού • Καρκίνος μαστού σε ηλικία ≤45 ετών • ≥3 μέλη (ειδικά με μικρή ηλικία διάγνωσης) με διάγνωση καρκίνου μαστού, παγκρέατος, προστάτη, επινεφριδίων, στομάχου, παχέος εντέρου, ενδομητρίου, θυρεοειδούς, νεφρού, μελανώματος, λευχαιμίας, σαρκώματος και όγκων εγκεφάλου. Η αξιολόγηση της ασθενούς όταν υπάρχει υποψία για καρκίνο του μαστού και η διαχείρισή της, περιλαμβάνουν γενικώς τα ακόλουθα:

⊲ Επιβεβαίωση της διάγνωσης ⊲ Εκτίμηση του σταδίου της νόσου ⊲ Επιλογή της θεραπείας. Σύμφωνα με τα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν από το Υπουργείο Υγείας τον Απρίλιο του 2019, είναι πάντοτε αναγκαία η λεπτομερής κλινική εξέταση και η λήψη ιστορικού της ασθενούς. Συγκεκριμένα, στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα αναφέρονται τα εξής:

ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΨΗΛΑΦΗΤΉΣ ΒΛΆΒΗΣ ⊲ Αξιολόγηση του ευρήματος είτε με παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού είτε με παρακέντηση με κόπτουσα βελόνα (core biopsy) και ιστολογική εξέταση. ⊲ Σε περίπτωση κακοήθειας, στο υλικό της κόπτουσας βελόνας

Η επιλεκτική χρήση της MRI για πρόσθετο προσυμπτωματικό έλεγχο γίνεται ολοένα και συχνότερα, παρά την απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δεδομένων 34 | Hellenic Medical Review

προσδιορίζονται ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας (grade), ER, PR, HER-2 και Ki-67. ΕΚΤΊΜΗΣΗ ΑΨΗΛΆΦΗΤΗΣ ΒΛΆΒΗΣ (ΜΌΝΟ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΌ ΕΎΡΗΜΑ) ⊲ Τα προαναφερθέντα στην ψηλαφητή βλάβη, αλλά υπό απεικονιστική καθοδήγηση. Επί αδυναμίας ταυτοποίησης της βλάβης με τα προαναφερθέντα ή επί άλλων ενδείξεων, όπως ανάδειξη ατυπίας κ.λπ., συνιστάται ανοιχτή χειρουργική βιοψία για παθολογο-ανατομική διάγνωση. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε ότι οι συνήθεις εξετάσεις και διαδικασίες που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, είναι οι ακόλουθες:

⊲ Μαστογραφία ⊲ Υπέρηχος ⊲ Μαγνητική τομογραφία μαστών (Magnetic Resonance Imaging, MRI), εάν ενδείκνυται κλινικά. ⊲ Βιοψία. Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Διαγνωστικός Έλεγχος», αναφέρονται τα ακόλουθα:

ΚΛΙΝΙΚΆ ΠΡΏΙΜΟΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ ⊲ Ακτινογραφία θώρακα (F+P) ⊲ Υπερηχογράφημα ήπατος ⊲ Αιματολογικές εξετάσεις • • • •

Γενική αίματος Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη Ηπατική βιοχημεία Ca2+ ορού

ΚΛΙΝΙΚΆ ΤΟΠΙΚΆ ΠΡΟΧΩΡΗΜΈΝΟΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ (>5 CM, BLOCK ΜΑΣΧΑΛΙΑΊΩΝ ΛΕΜΦΑΔΈΝΩΝ, ΦΛΕΓΜΟΝΏΔΗΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ)

⊲ Αξονική τομογραφία θώρακα ⊲ Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας ή/και MRI επί ευρημάτων ⊲ Ολόσωμο σπινθηρογράφημα οστών ⊲ Αιματολογικές εξετάσεις • • • • •

Γενική αίματος Ουρία, σάκχαρο, κρεατινίνη Ηπατική βιοχημεία Ca2+ ορού CA15-3

ΚΛΙΝΙΚΆ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΌΣ ΚΑΡΚΊΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ Ακολουθούνται τα προαναφερθέντα στον κλινικά τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού. Στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι, παθολογικά, ο καρκίνος του μαστού μπορεί να είναι μια πολυκεντρική και αμφοτερόπλευρη νόσος. Η αμφοτερόπλευρη νόσος είναι σχετικά πιο κοινή σε ασθενείς με διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα. Δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση, ο κίνδυνος για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό

κυμαίνεται από 3% έως 10%, ωστόσο η ενδοκρινική θεραπεία μειώνει αυτόν τον κίνδυνο. Η εμφάνιση αμφοτερόπλευρου καρκίνου του μαστού σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για απομακρυσμένη υποτροπή. Όταν η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε φορείς μεταλλάξεων των BRCA1/BRCA2 είχε γίνει πριν από την ηλικία των 40 ετών, ο κίνδυνος για αμφοτερόπλευρο καρκίνο του μαστού άγγιξε σχεδόν το 50% κατά τα επόμενα 25 χρόνια. Οι ασθενείς που έχουν καρκίνο του μαστού θα χρειαστεί να υποβληθούν σε αμφοτερόπλευρη μαστογραφία κατά την αρχική διάγνωση, ώστε να αποκλειστεί ο σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος του μαστού. Για την ανίχνευση είτε υποτροπής στον ομόπλευρο μαστό σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού είτε ενός δεύτερου πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό, οι ασθενείς θα χρειαστεί να συνεχίσουν να ελέγχονται τακτικά μέσω κλινικής εξέτασης μαστού και μαστογραφιών.

Hellenic Medical Review | 35

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

ΠΊΝΑΚΑΣ 1. ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΌΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΎΣ ΌΓΚΟΥ (T) - ΚΛΙΝΙΚΌΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΌΣΑ Κατηγορία T

Κριτήρια T

TX

Ο πρωτοπαθής όγκος δεν μπορεί να εκτιμηθεί.

T0

Δεν υπάρχουν ενδείξεις πρωτοπαθούς όγκου.

Tis

DCIS.

Tis (Paget)

Νόσος Paget της θηλής μη συσχετιζόμενης με διηθητικό καρκίνωμα και/ή DCIS του υποκείμενου μαστικού παρεγχύματος. Τα καρκινώματα στο μαστικό παρέγχυμα που σχετίζονται με τη νόσο Paget κατηγοριοποιούνται με βάση το μέγεθος και τα χαρακτηριστικά της παρεγχυματικής νόσου, ωστόσο η παρουσία της νόσου Paget θα πρέπει ακόμα να σημειωθεί.

T1

Όγκος ≤20 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

-T1mi

Όγκος ≤1 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

-T1a

Όγκος >1 mm αλλά ≤5 mm στη μεγαλύτερη διάσταση (στρογγυλοποιήστε οποιαδήποτε μέτρηση >1,0-1,9 mm σε 2 mm).

-T1b

Όγκος >5 mm αλλά ≤10 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

-T1c

Όγκος >10 mm αλλά ≤20 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

T2

Όγκος >20 mm αλλά ≤50 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

T3

Όγκος >50 mm στη μεγαλύτερη διάσταση.

T4

Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους με άμεση επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα και/ή στο δέρμα (έλκος ή μακροσκοπικά οζίδια). Η εισβολή στο χόριο από μόνη της δεν πληροί τα κριτήρια για T4 χαρακτηρισμό.

-T4a

Επέκταση στο θωρακικό τοίχωμα. Διήθηση ή προσκόλληση στον θωρακικό μυ εν απουσία διήθησης στις δομές του θωρακικού τοιχώματος, δεν πληροί τα κριτήρια για T4 χαρακτηρισμό.

-T4b

Εξέλκωση και/ή ομόπλευρα μακροσκοπικά δορυφορικά οζίδια και/ή οίδημα (συμπεριλαμβανομένης της όψης όπως του φλοιού του πορτοκαλιού) του δέρματος που δεν πληροί τα κριτήρια του φλεγμονώδους καρκινώματος.

-T4c

Ταυτόχρονη παρουσία T4a και T4b.

-T4d

Φλεγμονώδες καρκίνωμα (δες τους Κανόνες για ταξινόμησηγ).

β

DCIS= μη διηθητικό πορογενές καρκίνωμα (ductal carcinoma in situ) Ανατυπωμένο με άδεια από την AJCC: Breast, αναθεωρημένη εκδοχή. Στο: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 4-96. α

Το μη διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα είναι μια καλοήθης οντότητα και αφαιρείται από τη σταδιοποίηση TNM στο AJCC Cancer Staging Manual, 8η έκδοση. β

Κανόνες για ταξινόμηση - Το σύστημα σταδιοποίησης TNM είναι μια μέθοδος για να κωδικοποιείται ο βαθμός της νόσου. Αυτό γίνεται με την αντιστοίχιση μιας κατηγορίας έκτασης της νόσου για τον όγκο (T), τους τοπικούς λεμφαδένες (N) και τις απομακρυσμένες μεταστάσεις (M). Οι κατηγορίες Τ, Ν και Μ αντιστοιχίζονται με βάση τα κλινικά μέσα, προσθέτοντας τα χειρουργικά ευρήματα και τα στοιχεία παθολογίας στις κλινικές πληροφορίες. Η τεκμηριωμένη προγνωστική επίπτωση της έκτασης της νόσου μετά τη νεο-επικουρική θεραπεία και η ανταπόκριση στη θεραπεία, εγγυώνται σαφείς ορισμούς σε σχέση με τη χρήση του προθέματος yp και της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Η χρήση της νεοεπικουρικής θεραπείας δεν αλλάζει το κλινικό (προ θεραπείας) στάδιο. Σύμφωνα με τους κανόνες του TNM, το ανατομικό στοιχείο του κλινικού σταδίου ταυτοποιείται με το πρόθεμα c (π.χ. cT). Επιπρόσθετα, η κλινική σταδιοποίηση μπορεί να περιλαμβάνει τη χρήση αναρρόφησης μέσω λεπτής βελόνας (fine-needle aspiration, FNA) ή βιοψίας μέσω κόπτουσας βελόνας και βιοψίας του φρουρού λεμφαδένα πριν από τη νεοεπικουρική θεραπεία. Αυτές δηλώνονται με τα προθέματα f και sn, αντίστοιχα. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις που έχουν επιβεβαιωθεί μέσω FNA ή βιοψίας μέσω κόπτουσας βελόνας ταξινομούνται ως μακρομεταστάσεις (cN1), ανεξάρτητα από το μέγεθος της εστίασης του όγκου στο τελικό παθολογικό δείγμα. Για παράδειγμα, εάν, πριν από τη συστηματική νεο-επικουρική θεραπεία, μια ασθενής με πρωτοπαθή όγκο 1 cm δεν έχει ψηλαφήσιμους λεμφαδένες αλλά έχει υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία FNA ενός μασχαλιαίου αδένα η οποία είναι θετική, η ασθενής θα κατηγοριοποιηθεί ως cN1 (cn) (στάδιο IIA). Σύμφωνα με τους κανόνες του TNM, εν απουσία παθολογικής αξιολόγησης T (αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου), η οποία ορίζεται με το πρόθεμα p (πχ. pT), η μικροσκοπική αξιολόγηση των λεμφαδένων πριν από τη νεο-επικουρική θεραπεία, ακόμα και μέσω πλήρους αφαίρεσης όπως στη βιοψία του φρουρού λεμφαδένα, εξακολουθεί να ταξινομείται ως κλινική (cN). γ

36 | Hellenic Medical Review

Ο ρόλος της MRI στον προσυμπτωματικό έλεγχο του ετερόπλευρου μαστού και στην παρακολούθηση των γυναικών που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με χειρουργική επέμβαση διατήρησης μαστού, συνεχίζει να εξελίσσεται. Επειδή έχει αποδειχθεί ότι η MRI μαστών οδηγεί σε αυξημένο ποσοστό ανίχνευσης της νόσου που διαφεύγει της μαστογραφίας, η επιλεκτική χρήση της MRI για πρόσθετο προσυμπτωματικό έλεγχο γίνεται ολοένα και συχνότερα, παρά την απουσία τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δεδομένων. Μιας και μόνο το 25% των θετικών ευρημάτων μέσω της MRI μαστών αντιπροσωπεύουν κακοήθεια, συνιστάται να γίνεται ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της νόσου πριν από την όποια θεραπεία. Είναι άγνωστο εάν αυτό το υψηλό ποσοστό ανίχνευσης της νόσου θα μεταφραστεί σε βελτιωμένη έκβαση της θεραπείας.

Προγνωστικοί παράγοντες Προτού περάσουμε στη Θεραπεία του Καρκίνου του Μαστού, θα πρέπει

να υπογραμμίσουμε ότι ή νόσος αυτή συχνά αντιμετωπίζεται με διάφορους συνδυασμούς χειρουργικής επέμβασης, ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας και ορμονοθεραπείας. Η πρόγνωση όμως και η επιλογή της θεραπείας μπορεί να επηρεαστούν από τα ακόλουθα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά (με βάση τη συμβατική ιστολογία και ανοσοϊστοχημεία):

⊲ Την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση της ασθενούς ⊲ Το στάδιο νόσου ⊲ Τον βαθμό του πρωτοπαθούς όγκου

Ο βαθμός του όγκου καθορίζεται από τα μορφολογικά του χαρακτηριστικά, όπως οι σωληνώδεις σχηματισμοί, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο μιτωτικός δείκτης Hellenic Medical Review | 37

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ

⊲ Την κατάσταση υποδοχέων οιστρογόνων (estrogen receptor, ER) και προγεστερόνης (progesterone receptor, PR) του όγκου ⊲ Την υπερέκφραση και/ή γονιδιακή ενίσχυση του υποδοχέα τύπου 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (human epidermal growth factor type 2 receptor, HER2/neu) ⊲ Τον ιστολογικό τύπο. Ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε μια ποικιλία ιστολογικών τύπων, εκ των οποίων κάποιοι έχουν προγνωστική σημασία. Προγνωστικά ευνοϊκοί ιστολογικοί τύποι περιλαμβάνουν το βλεννώδες καρκίνωμα, το μυελοειδές καρκίνωμα και το σωληνώδες καρκίνωμα. Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα που εκδόθηκαν τον Απρίλιο του 2019, στο κεφάλαιο «Προγνωστικοί και Προβλεπτικοί Δείκτες Καρκινώματος του Μαστού», αναφέρονται τα εξής: «Σημαντικοί προγνωστικοί και προβλεπτικοί ανταπόκρισης σε θεραπεία, δείκτες στο καρκίνωμα μαστού, είναι οι ορμονικοί υποδοχείς οιστρογόνων (ER) και προγεστερόνης (PR) και ο υποδοχέας του ανθρώπινου επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα HER2/neu/cerbΒ2. Οι δείκτες αυτοί πρέπει να ελέγχονται κατά τη διάγνωση όλων των καρκίνων του μαστού, πρώιμων ή μεταστατικών. Ο δείκτης κυτταρικού πολλαπλασιασμού Ki67, ενδεικτικός της βιολογίας του όγκου, μπορεί επίσης να μελετηθεί κατά τη διάγνωση». Στο ίδιο κείμενο και στο κεφάλαιο «Αξιολόγηση Ορμονικών Υποδοχέων»,

Δέκα χρόνια μετά τη διάγνωση, ο κίνδυνος για την εμφάνιση πρωτοπαθούς καρκίνου στον ετερόπλευρο μαστό κυμαίνεται από 3% έως 10%

38 | Hellenic Medical Review

αναφέρονται λεπτομερώς τόσο οι προϋποθέσεις, όσο και η μεθοδολογία. Αντίστοιχα, στο NIH των ΗΠΑ αναφέρεται ότι η ανάλυση του μοριακού προφίλ του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

⊲ Έλεγχος κατάστασης των ER και PR ⊲ Έλεγχος κατάστασης του HER2/neu ⊲ Έλεγχος γονιδιακού προφίλ με τη χρήση της ανάλυσης μικροσυστοιχίας (microarray) ή της αλυσιδωτής αντίδρασης αντίστροφης μεταγραφής - πολυμεράσης (π.χ. MammaPrint, Oncotype DX). Βάσει των αποτελεσμάτων του ελέγχου για τους ER, PR και HER/neu, ο καρκίνος του μαστού κατηγοριοποιείται σε έναν από τους ακόλουθους τύπους:

⊲ Θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς ⊲ Θετικός στον HER2/neu ⊲ Τριπλά αρνητικός (αρνητικός στους ER, PR και HER2/neu). Η κατάσταση των ER, PR και HER2/neu του όγκου είναι σημαντική για τον καθορισμό της πρόγνωσης και την πρόβλεψη της ανταπόκρισης σε ενδοκρινική και HER2στοχευμένη θεραπεία. Η ομάδα συναίνεσης της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (American Society of Clinical Oncology) και του Κολλεγίου των Αμερικανών Παθολόγων (College of American Pathologists), έχει δημοσιεύσει οδηγίες για να βοηθήσει στην τυποποίηση της απόδοσης, της ερμηνείας και της αναφοράς των αναλύσεων που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της κατάστασης των ER-PR μέσω ανοσοϊστοχημείας και της κατάστασης του HER2/neu μέσω ανοσοϊστοχημείας και in situ υβριδισμού. Σύμφωνα πάντα με το NIH των ΗΠΑ, οι εξετάσεις γονιδιακού προφίλ, «ανάμεσα στα άλλα», περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

⊲ MammaPrint: η πρώτη εξέταση γονιδιακού προφίλ που πήρε έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ήταν η

εξέταση γενετικής υπογραφής MammaPrint. Η εξέταση γενετικής υπογραφής για 70 γονίδια κατηγοριοποιεί τους όγκους σε προγνωστικές κατηγορίες υψηλού και χαμηλού κινδύνου. Ο στόχος της δοκιμής MINDACT (NCT00433589) ήταν να καθορίσει την κλινική χρησιμότητα και το όφελος για τον ασθενή της επικουρικής χημειοθεραπείας (βλ. παρακάτω). ⊲ Oncotype DX: Η γονιδιακή ανάλυση Oncotype DX 21 είναι η εξέταση γονιδιακού προφίλ με την πιο εκτεταμένη κλινική επικύρωση μέχρι σήμερα και εφαρμόζεται σε καρκίνο του μαστού θετικό στους ορμονικούς υποδοχείς. Το σκορ υποτροπής για τα 21 γονίδια δημιουργείται με βάση τα επίπεδα έκφρασης καθενός από αυτά τα 21 γονίδια: • σκορ υποτροπής <18: χαμηλός κίνδυνος • σκορ υποτροπής ≥18 και <31: ενδιάμεσος κίνδυνος • σκορ υποτροπής ≥31: υψηλός κίνδυνος.

Θεραπεία

Στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019 αναφέρεται, σχετικά με την ανάπτυξη των θεραπευτικών ογκολογικών πρωτοκόλλων, ότι έχουν ληφθεί υπόψη:

⊲ η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε νεοδιαγνωσθέν νόσημα/ νεόπλασμα ⊲ η κατηγοριοποίηση των θεραπευτικών σχημάτων ή θεραπευτικών συνδυασμών σε υποτροπιάζον ή ανθεκτικό νόσημα/νεόπλασμα. «Μολονότι η σταδιοποίηση του καρκίνου του μαστού βασίζεται στα ανατομικά στοιχεία του συστήματος TNM, πολύ πρόσφατα έγινε αποδεκτό από την Αμερικανική Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο (American Joint Commission of Cancer, AJCC) πως θα πρέπει να ενσωματωθούν

συγκεκριμένοι βιολογικοί παράγοντες στο σταδιοποιητικό σύστημα, προκειμένου να προσδιορισθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια η πρόγνωση της νόσου και επομένως με μεγαλύτερη ορθότητα η θεραπευτική επιλογή», αναφέρεται στο κείμενο των Διαγνωστικών/Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων του Απριλίου 2019. Στους παράγοντες αυτούς, όπως αναφέρεται στην 8η έκδοση του Εγχειριδίου Σταδιοποίησης του Καρκίνου της AJCC, περιλαμβάνονται η διαφοροποίηση του όγκου, η έκφραση υποδοχέων οιστρογόνων (ER), υποδοχέων προγεστερόνης (PR) και HER2, καθώς και η βαθμολογία εμπορικά διαθέσιμων προγνωστικών γονιδιακών υπογραφών (όπως, π.χ., Oncotype DX, MammaPrint ή EndoPredict). Όπως μας ενημερώνει το NIH των ΗΠΑ, το σύστημα σταδιοποίησης της Αμερικανικής Κοινής Επιτροπής για τον Καρκίνο (American Joint Committee on Cancer, AJCC) παρέχει μια στρατηγική για την ομαδοποίηση των ασθενών σε σχέση με την πρόγνωση. Οι θεραπευτικές αποφάσεις σχηματίζονται εν μέρει σύμφωνα με τις κατηγορίες σταδιοποίησης, αλλά επίσης σύμφωνα και με άλλους κλινικούς παράγοντες όπως αυτοί που ακολουθούν παρακάτω, κάποιοι από τους οποίους λαμβάνονται υπόψη και στον καθορισμό του σταδίου του καρκίνου:

⊲ Μέγεθος όγκου ⊲ Κατάσταση λεμφαδένων ⊲ Επίπεδα των ER και PR στον καρκινικό ιστό ⊲ Κατάσταση του HER2/neu στον όγκο ⊲ Βαθμός όγκου ⊲ Εμμηνοπαυσιακή κατάσταση ⊲ Γενικότερη υγεία ασθενούς. Για τον προσδιορισμό του καρκίνου του μαστού, η AJCC έχει ορίσει τη σταδιοποίηση σύμφωνα με την ταξινόμηση του TNM (Tumor, Node, Metastasis: όγκος, λεμφαδένας, μεταστάσεις). Ο βαθμός του όγκου καθορίζεται από τα μορφολογικά του χαρακτηριστικά, όπως οι σωληνώδεις σχηματισμοί, ο πυρηνικός πλειομορφισμός και ο μιτωτικός δείκτης.

Hellenic Medical Review | 39

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Θεραπευτικές προσεγγίσεις στον καρκίνο του μαστού ΤΟΥ ΔΗΜΉΤΡΗ ΠΑΝΤΑΖΉ

40 | Hellenic Medical Review

Ο

καρκίνος του μαστού θεραπεύεται με ποικίλους τρόπους. Το κατάλληλο είδος θεραπευτικής προσέγγισης εξαρτάται από το είδος του καρκίνου, καθώς και από το πόσο και πού αυτός έχει επεκταθεί σε άλλα μέρα μέρη του σώματος. Οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού συνήθως λαμβάνουν περισσότερες της μίας θεραπείας. Οι σημαντικότερες από αυτές είναι:

⊲ Χειρουργική θεραπεία ⊲ Χημειοθεραπεία, που έχει ως στόχο τη συρρίκνωση των καρκινικών κυττάρων ⊲ Ορμονική θεραπεία, που έχει ως στόχο να αποκόψει τον καρκίνο από τη δυνατότητα να λαμβάνει τις ορμόνες εκείνες που χρειάζεται και διευκολύνουν την ανάπτυξή του ⊲ Βιολογική θεραπεία, που έχει ως στόχο να ισχυροποιήσει το ανοσοποιητικό σύστημα, έτσι ώστε να το βοηθήσουν να αντιμετωπίσει τα καρκινικά κύτταρα ⊲ Ακτινοθεραπεία (Radiation therapy), όπου μέσα από τη χρήση ακτίνων υψηλής ενέργειας γίνεται προσπάθεια να καταστραφούν τα καρκινικά κύτταρα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να υπογραμμίσουμε ότι η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, όπως συμβαίνει και με πολλά άλλα πολύπλοκα νοσήματα, απαιτούν τη συνεργασία περισσότερων της μίας ειδικότητας γιατρών. Στη συγκεκριμένη πάθηση η συνεργασία ανάμεσα σε ογκολόγους, χειρουργούς και ακτινοθεραπευτές είναι τις περισσότερες φορές επιβεβλημένη. Όσον αφορά τη συστηματική αγωγή, και σύμφωνα με τα όσα αναφέρονται στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019, ο κλινικά μη μεταστατικός καρκίνος του μαστού μπορεί να διακριθεί σε εγχειρήσιμη (κλινικά στάδια Ι, ΙΙ και ορισμένοι ΙΙΙΑ όγκοι) και μη εγχειρήσιμη νόσο (κλινικά στάδια ΙΙΙΒ, ΙΙΙC και ορισμένοι ΙΙΙΑ όγκοι). Οι πλέον βασικές παράμετροι, που συνυπολογίζονται στο σχεδιασμό της συστηματικής αγωγής, είναι η έκφραση των ορμονικών υποδοχέων, η έκφραση

του HER2, η μασχαλιαία λεμφαδενική νόσος (Ν) και το μέγεθος του όγκου (Τ). Γενικά, η χημειοθεραπεία θα πρέπει να χορηγείται εντός 12 εβδομάδων από το χειρουργείο. Στις σελίδες που ακολουθούν θα αναφερθούμε στα φάρμακα που χορηγούνται στον καρκίνο του μαστού και θα επικεντρωθούμε τόσο σε αυτά που αναφέρονται στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα, όσο και στις νεότερες θεραπείες. Λεπτομέρειες σχετικά με τους όρους κάτω από τους οποίους χορηγείται η εκάστοτε θεραπευτική αγωγή που αναφέρεται στις σελίδες που ακολουθούν, μπορείτε να δείτε στα Διαγνωστικά/Θεραπευτικά Πρωτόκολλα του Απριλίου 2019.

Χημειοθεραπεία

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χημειοθεραπεία έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα όταν χρησιμοποιούνται περισσότερα από ένα φάρμακα ταυτόχρονα. Συχνά, χρησιμοποιούνται συνδυασμοί 2 ή 3 φαρμάκων. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι οι γιατροί που είναι εξειδικευμένοι στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού, χρησιμοποιούν πολλούς διαφορετικούς συνδυασμούς και δεν είναι σαφές ότι κάποιος συγκεκριμένος συνδυασμός φαρμάκων είναι ο καλύτερος για όλους τους ασθενείς.

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΉ ΚΑΙ ΝΕΟΕΠΙΚΟΥΡΙΚΉ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΊΑ

Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονται, σύμφωνα πάντα με την «American Cancer Society»:

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χημειοθεραπεία έχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα όταν χρησιμοποιούνται περισσότερα από ένα φάρμακα ταυτόχρονα. Συχνά, χρησιμοποιούνται συνδυασμοί 2 ή 3 φαρμάκων Hellenic Medical Review | 41

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

⊲ Anthracyclines, όπως η Doxorubicin (Adriamycin) και Epirubicin (Ellence) ⊲ Taxanes, όπως το Paclitaxel (Taxol) και Docetaxel (Taxotere) ⊲ 5-Fluorouracil (5-FU) ή Capecitabine (Xeloda) ⊲ Cyclophosphamide (Cytoxan) ⊲ Carboplatin (Paraplatin). Η επικουρική χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί μετά τη χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να εξοντωθούν τυχόν καρκινικά κύτταρα που ενδεχομένως έχουν «μείνει πίσω» ή έχουν εξαπλωθεί αλλά δεν μπορούν να φανούν ακόμη στις απεικονιστικές εξετάσεις. Η νεο-επικουρική χημειοθεραπεία δύναται να χορηγηθεί στην προσπάθειά μας να συρρικνωθεί ο όγκος, έτσι ώστε να μπορεί να αφαιρεθεί με λιγότερο εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Ακριβώς γι’ αυτό τον λόγο η νεο-επικουρική χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται συχνά προκειμένου να αφαιρεθούν χειρουργικά όγκοι που είναι πολύ μεγάλοι όταν διαγνωστούν για πρώτη φορά ή είναι φλεγμονώδεις καρκίνοι του μαστού ή είναι πολλοί λεμφαδένες που εμπλέκονται με καρκίνο. Εάν μετά τη χορήγηση νεο-επικουρικής χημειοθεραπείας εξακολουθούν να υπάρχουν καρκινικά κύτταρα όταν υλοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση (residual disease - υπολειμματική νόσος), μπορεί να προσφερθεί στον ασθενή περισσότερη χημειοθεραπεία (επικουρική χημειοθεραπεία), προκειμένου να μειωθούν οι πιθανότητες επανεμφάνισης του καρκίνου (υποτροπή).

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΆ ΦΆΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΧΟΡΗΓΟΎΝΤΑΙ ΣΤΟΝ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΌ ΚΑΡΚΊΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ ⊲ Ταξάνες: Paclitaxel (Taxol), Docetaxel (Taxotere), καθώς και Albumin-bound Paclitaxel (Abraxane) ⊲ Ixabepilone (Ixempra) ⊲ Eribulin (Halaven) ⊲ Ανθρακυκλίνες: Doxorubicin (Adria­ mycin), liposomal doxorubicin (Doxil) και epirubicin (Ellence)

42 | Hellenic Medical Review

⊲ Παράγωγα πλατίνας (Cisplatin, carboplatin) ⊲ Vinorelbine (Navelbine) ⊲ Capecitabine (Xeloda) ⊲ Gemcitabine (Gemzar) ⊲ Συμπλέγματα φαρμάκου με αντισώματα: (Ado-trastuzumab emtansine [Kadcyla], Fam-trastuzumab derux­ tecan [Enhertu], Sacituzumab govi­ tecan [Trodelvy]) Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι αν και συνδυασμοί φαρμάκων χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού, ο προχωρημένος καρκίνος του μαστού συχνά αντιμετωπίζεται με συγκεκριμένα μεμονωμένα χημειο-θεραπευτικά φάρμακα. Επιπλέον, ορισμένοι συνδυασμοί φαρμάκων, όπως για παράδειγμα ο συνδυασμός Paclitaxel και Gemcitabine, συχνά χορηγούνται για την αντιμετώπιση του μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Σύμφωνα με μια έκθεση του CADTH,1 που δημοσιεύτηκε τον Οκτώβριο του 2018, το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης συνολικά από τον καρκίνο του μαστού των γυναικών στον Καναδά που υπόκεινται σε θεραπεία, είναι σχετικά υψηλό και ανέρχεται στο 87%. Ωστόσο, αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στους καρκίνους πρώιμου σταδίου Ι και ΙΙ, οι οποίοι αποτελούν περισσότερο από το 80% όλων των καρκίνων του μαστού στις γυναίκες. Το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης μειώνεται στο 24% για τους καρκίνους που έχουν δώσει μετάσταση σε άλλους ιστούς, ενώ η διάμεση επιβίωση για τις γυναίκες με καρκίνο του μαστού σταδίου IV είναι 18 έως 24 μήνες. Η μετάσταση στο ήπαρ σχετίζεται με μια ιδιαίτερα κακή πρόγνωση και η χειρουργική επέμβαση θεωρείται η μόνη θεραπεία. Ωστόσο, μόνο το 20% των ασθενών είναι επιλέξιμοι για τη χειρουργική επέμβαση. Χωρίς θεραπεία, η διάμεση επιβίωση για ασθενείς με καρκίνο του μαστού που έχουν υποστεί ηπατικές μεταστάσεις είναι περίπου έξι μήνες.

1 Regional Chemotherapy for the Treatment of Breast Cancer: A Review of Clinical Effectiveness, Cost-Effectiveness and Guidelines

Η συστημική θεραπεία είναι η τυπική θεραπεία για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Ωστόσο, η τοπική ή περιφερειακή-περιοχική διαχείριση (local or regional) του πρωτοπαθούς όγκου και της περιφερειακής νόσου μπορεί να προσφερθεί ως ανακουφιστική θεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση. Υπάρχουν πρώιμα στοιχεία από μελέτες, που υποδηλώνουν ότι η τοπική θεραπεία μπορεί να παρατείνει την επιβίωση, αν και απαιτείται περαιτέρω έρευνα για την υποστήριξη της ευρείας χρήσης για τον σκοπό αυτό. Είναι σημαντικό να επισημάνουμε τη σημαντική εξέλιξη της επιστήμης τα τελευταία χρόνια που αφορά την εξατομίκευση της θεραπείας, όπως καθορίζεται από τα ξεχωριστά ποιοτικά χαρακτηριστικά κάθε όγκου. Είναι πλέον γενικά αποδεκτή η άποψη ότι κάτω από τον όρο «καρκίνος του μαστού», όπως εξάλλου και για άλλες μορφές καρκίνου, περιλαμβάνονται νοσήματα με διαφορετική κλινική πορεία, διαφορετική απόκριση στις θεραπείες και καθεμιά από αυτές απαιτεί διαφορετική θεραπευτική στρατηγική. Η τοπική ή περιοχική χημειοθεραπεία ακτινοθεραπεία χρησιμοποιείται μαζί με τη χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου. Η ενδοαρτηριακή χημειοθεραπεία, π.χ., ή η χημειοθεραπεία με ηπατική αρτηριακή έγχυση, παρέχει χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, ή βιολογικούς

παράγοντες, σε μεταστατικούς όγκους μέσω ενός προσωρινού και πλήρως απομονωμένου κυκλώματος αιμάτωσης αγγειακής κυκλοφορίας. Για παράδειγμα, η χημειοθεραπεία με ηπατική αρτηριακή έγχυση έχει σχεδιαστεί για να αξιοποιήσει την πρωτογενή παροχή αίματος στις ηπατικές μεταστάσεις, η οποία παρέχεται μέσω της ηπατικής αρτηρίας (ενώ ο μη καρκινικός ηπατικός ιστός τροφοδοτείται μέσω του συστήματος της πυλαίας κυκλοφορίας). Ο στόχος της χημειοθεραπείας με ηπατική αρτηριακή έγχυση είναι να μεγιστοποιήσει τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο ήπαρ, διατηρώντας παράλληλα τη συνολική συστηματική έκθεση χαμηλή, ελαχιστοποιώντας έτσι την τοξικότητα και τις ανεπιθύμητες ενέργειες του χορηγούμενου φαρμάκου. Στις σελίδες που ακολουθούν θα παραθέσουμε χρονολογικά, από τα παλαιότερα προς τα νεότερα, όλα τα φάρμακα που το National Cancer Institute2 των ΗΠΑ αναφέρει ότι χορηγούνται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού. Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι για τα παλαιότερα φάρμακα που είχαν εγκριθεί πριν από τη δημιουργία του EMA και για τα οποία δεν έχει γίνει ανασκόπηση από τον ΕΜΑ, αλλά κυκλοφορούσαν στη χώρα μας από τον ΕΟΦ, με αμοιβαία ή αποκεντρωμένη διαδικασία, παραθέτουμε στοιχεία από τα αντίστοιχα SPC του ΕΟΦ.

2 https://www.cancer.gov/about-cancer/ treatment/drugs/breast

Hellenic Medical Review | 43

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΠΙΝΑΚΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ ΣΧΕΔΙΆΓΡΑΜΜΑ 1: ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΚΉ ΣΕΙΡΆ ΈΓΚΡΙΣΗΣ ΠΑΛΑΙΌΤΕΡΩΝ ΦΑΡΜΆΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ

1996 Gemcitabine HCL

1987 Vinblastine

1959 Cyclophosphamide

1992 Paclitaxel

1995 1995 Anastrozole

1997 Raloxifene

1998 Trastuzumab 1999 Exemestane

Fluorouracil 1962

1974 Doxorubicin

1989 Goserelin 1992 Pamidronate

1996 Toremifene

1997 Letrozole

1998 Capecitabine

1999 Epirubicin

ΠΊΝΑΚΑΣ 1: ΠΑΛΑΙΌΤΕΡΑ ΦΆΡΜΑΚΑ (1959 - 2000) Δραστική Ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Cyclophos­ phamide (Κυκλοφωσ­ φαμίδη)

1959

Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Σεπτεμβρίου 2021 του FDA, η κυκλοφωσφαμίδη είναι ένας αλκυλιωτικός παράγοντας που ενδείκνυται για τη θεραπεία μιας σειράς καρκίνων, ανάμεσα στους οποίους και του καρκίνου του μαστού. Σύμφωνα με την περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος από τον ΕΟΦ, η κυκλοφωσφαμίδη χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με χημειοθεραπευτικά σχήματα ή ως μονοθεραπεία σε αρκετές μορφές καρκίνου, ανάμεσα στις οποίες και ο καρκίνος του μαστού.

Thiotepa

1959

To «Cancer Research» του Ηνωμένου Βασιλείου μας ενημερώνει ότι το Thiotepa είναι ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία πολλών διαφορετικών τύπων καρκίνου. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Ιανουαρίου 2017 του FDA, αλλά και του «National Cancer Institute» των ΗΠΑ, το Thiotepa χορηγείται για την αντιμετώπιση του αδενοκαρκινώματος του μαστού. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με το Breastcancer.org, το φάρμακο χρησιμοποιείται μετά από χειρουργική επέμβαση και άλλες θεραπείες, για τη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης του πρώιμου καρκίνου του μαστού. Ο EMA, αντίστοιχα, αναφέρει, σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2014, ότι το Thiotepa χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με δύο τρόπους: I) ως αγωγή προετοιμασίας πριν από μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, II) στη θεραπεία συμπαγών όγκων όταν χρειάζεται υψηλή δόση χημειοθεραπείας συνοδευόμενη από μεταμόσχευση αιμοποιητικών προγονικών κυττάρων.

Fluorouracil

1962

Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Ιουλίου 2016 του FDA, η φθοριοουρακίλη, που είναι ένας νουκλεοσιδικός μεταβολικός αναστολέας, χορηγείται σε ασθενείς που πάσχουν από αδενοκαρκίνωμα του στήθους. Ο ΕΜΑ, στις 30 Απριλίου 2020, διατύπωσε συστάσεις εισηγούμενος την εξέταση των ασθενών που πρόκειται να ξεκινήσουν αντικαρκινική θεραπεία με φθοριοουρακίλη χορηγούμενη με ένεση ή έγχυση (στάγδην χορήγηση) ή με τα συναφή φάρμακα καπεσιταβίνη και τεγαφούρη, με σκοπό τον έλεγχο τυχόν έλλειψης του ενζύμου δεϋδρογενάση της διυδροπυριμιδίνης (DPD). Σύμφωνα με την αναθεωρημένη έκδοση της 17ης Ιουλίου 2020 του electronic medicines compendium (emc) του Ηνωμένου Βασιλείου, η φθοριοουρακίλη ενδείκνυται για τη θεραπεία μιας σειράς κακοηθειών και νοσημάτων, ανάμεσα στα οποία και για τη θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού, ή/και ως επικουρική θεραπεία σε ασθενείς με εγχειρήσιμο πρωτοπαθή διηθητικό καρκίνο του μαστού.

44 | Hellenic Medical Review

Δραστική Ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Doxorubicin

1974

Η πρώτη έγκριση του Doxorubicin στις ΗΠΑ, ενός φαρμάκου που ανήκει στην κατηγορία των ανθρακυκλινών, έγινε το 1974, ενώ ο EMA μας ενημερώνει ότι το φάρμακο έχει λάβει άδεια κυκλοφορίας από τη δεκαετία του 1960. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Μαρτίου 2020 του FDA, συνταγογραφείται: I) μαζί με άλλα φάρμακα ως επικουρική χημειοθεραπεία για τη θεραπεία γυναικών των οποίων έχουν προσβληθεί οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες μετά από εκτομή πρωτοπαθούς καρκίνου του μαστού, II) σε μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με τον EMA, το «Caelyx pegylated liposomal», που περιέχει τη δραστική ουσία δοξορουβικίνη κλεισμένη μέσα σε «πεγκυλιωμένα λιποσώματα» (μικροσκοπικά λιπιδικά σωματίδια επικαλυμμένα με μια ουσία που ονομάζεται πολυαιθυλενογλυκόλη), χορηγείται για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών προβλημάτων. Όπως μας ενημερώνει ο EMA, η συγκεκριμένη φαρμακοτεχνική μορφή του φαρμάκου μειώνει τον ρυθμό απομάκρυνσης του φαρμάκου και, ως εκ τούτου, παρατείνεται η κυκλοφορία του στο αίμα. Επίσης, η επίδρασή του φαρμάκου στους υγιείς ιστούς και τα κύτταρα είναι μικρότερη και, κατά συνέπεια, μειώνονται οι πιθανότητες πρόκλησης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Vinblastine Sulfate

1987

Σύμφωνα με το National Cancer Institute των ΗΠΑ, η Vinblastine χορηγείται ως παρηγορητική θεραπείαανακουφιστική αγωγή (palliative treatment) σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού που δεν έχει βελτιωθεί η κατάστασή τους με άλλες θεραπείες. Σύμφωνα με την αναθεωρημένη έκδοση του Δεκεμβρίου 2020, του electronic medicines compendium (emc) του Ηνωμένου Βασιλείου, η Vinblastine μπορεί να είναι χρήσιμη, είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με άλλα ογκολυτικά φάρμακα, για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού.

Goserelin Acetate

1989

Σύμφωνα με την περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος από τον ΕΟΦ, το Goserelin, ως 3,6 mg ενέσιμο εμφύτευμα σε προ-γεμισμένη σύριγγα, ενδείκνυται στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού σε προ- και περι- εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, κατάλληλες για ορμονικό χειρισμό. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Φεβρουαρίου 2015 του FDA, το Goserelin χορηγείται ως παρηγορητική θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε προ και περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Τέλος, σύμφωνα με την αναθεωρημένη έκδοση της 24ης Ιανουαρίου 2017, του electronic medicines compendium (emc) του Ηνωμένου Βασιλείου, το Goserelin χορηγείται για την αντιμετώπιση του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κατάλληλες για ορμονικό χειρισμό.

Paclitaxel

1992

Σύμφωνα με την περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος από τον ΕΟΦ, το Paclitaxel χορηγείται: I) Σε περίπτωση ανάγκης επικουρικής αντιμετώπισης, για την αγωγή ασθενών με λεμφαδενο-θετικό καρκίνωμα του μαστού μετά από θεραπεία με ανθρακυκλίνη και κυκλοφωσφαμίδη (AC). Η επικουρική θεραπεία με Paclitaxel θα πρέπει να θεωρείται εναλλακτική της εκτεταμένης θεραπείας με AC. II) Το paclitaxel ενδείκνυται για την αρχική αγωγή του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού, είτε σε συνδυασμό με μία ανθρακυκλίνη σε ασθενείς για τους οποίους η θεραπεία με ανθρακυκλίνη είναι κατάλληλη ή σε συνδυασμό με το trastuzumab, σε ασθενείς που υπερ-εκφράζουν τον υποδοχέα του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) σε 3+ επίπεδο, όπως καθορίζεται από την ανοσοϊστοχημεία και για τους οποίους δεν είναι κατάλληλη η ανθρακυκλίνη. III) Ως μοναδικός παράγοντας, στην αντιμετώπιση μεταστατικού καρκινώματος του μαστού σε ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίθηκαν επαρκώς στην τυπική αγωγή με ανθρακυκλίνες ή για τις οποίες η αγωγή με ανθρακυκλίνες δεν ήταν κατάλληλη. Σύμφωνα με το National Cancer Institute των ΗΠΑ, χορηγείται σε ασθενείς με θετική σε λεμφαδένες νόσο (node-positive disease), I) ως επικουρική θεραπεία με συνδυασμένη χημειοθεραπεία που περιέχει υδροχλωρική δοξορουβικίνη, II) σε ασθενείς με μεταστατική νόσο που δεν ανταποκρίθηκαν στη συνδυασμένη χημειοθεραπεία.

Pamidronate

1992

Σύμφωνα με τον EMA, με απόφαση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής που εκδόθηκε στις 13 Ιουλίου 2011, αλλά και του Παραρτήματος ΙΙ με τίτλο «Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των περιλήψεων των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης», που παρουσιάστηκαν από τον ΕΜΑ, διφωσφονικά άλατα είναι φαρμακευτικά προϊόντα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία και την πρόληψη οστικών διαταραχών, για την πρόληψη οστικών προβλημάτων σε ασθενείς με καρκίνο, για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης και της νόσου του Paget. Αντίστοιχα, σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Σεπτεμβρίου 1998 του FDA, αλλά και του National Cancer Institute των ΗΠΑ, το Pamidronate Disodium έχει εγκριθεί για να χορηγείται, μαζί με χημειοθεραπεία, για τη θεραπεία της οστικής βλάβης που προκαλείται από καρκίνο του μαστού ο οποίος έχει κάνει μετάσταση στα οστά.

Hellenic Medical Review | 45

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

Δραστική Ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Anastrozole

1995

Το Anastrozole, που ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της αρωματάσης, εγκρίθηκε για πρώτη φορά από τον FDA το 1995: I) ως επικουρική θεραπεία του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, II) ως θεραπεία πρώτης γραμμής μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με άγνωστο τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς ή ορμονικούς υποδοχείς, III) στη θεραπεία προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εξέλιξη της νόσου, μετά από θεραπεία με Tamoxifen. Αναφέρεται ότι ασθενείς με ER-αρνητική νόσο και οι ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε προηγούμενη θεραπεία με Tamoxifen, σπάνια ανταποκρίθηκαν στο Anastrozole. Στις 19 Μαΐου 2011, ο EMA ανακοίνωσε ότι η CHMP συμφώνησε ότι το Anastrozole πρέπει να χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: I) Θεραπεία θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ο όρος «θετικός σε ορμονικούς υποδοχείς» σημαίνει ότι ο καρκίνος εξαρτάται από την παρουσία οιστρογόνων για να αναπτυχθεί. II) Ενισχυτική θεραπεία του θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς διηθητικού καρκίνου του μαστού αρχικού σταδίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, περιλαμβανομένων όσων έχουν λάβει ενισχυτική θεραπεία με Tamoxifen για δύο ή τρία έτη.

Toremifene

1996

Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Μαΐου 2017 του FDA, το Toremifene, που είναι ένας ανταγωνιστής των οιστρογόνων (αντι-οιστρογόνο), ενδείκνυται για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με θετικούς ή άγνωστους όγκους σε υποδοχείς οιστρογόνων. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Δημόσια Έκθεση Αξιολόγησης (EPAR) του EMA, το Toremifene χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του ορμονοεξαρτώμενου μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Ο όρος «μεταστατικός» σημαίνει ότι ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος. Δεν συνιστάται η χορήγηση του Toremifene σε ασθενείς με όγκους αρνητικούς για υποδοχείς οιστρογόνων (καρκινικά κύτταρα που δεν διαθέτουν υποδοχείς οιστρογόνου στην επιφάνειά τους).

Gemcitabine HCL

1996

Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Ιουνίου 2019 του FDA, το ενέσιμο Gemcitabine είναι ένας νουκλεοσιδικός μεταβολικός αναστολέας που ενδείκνυται σε συνδυασμό με Paclitaxel, για θεραπεία πρώτης γραμμής του μεταστατικού καρκίνου του μαστού μετά από αποτυχία προηγούμενης επικουρικής χημειοθεραπείας που περιέχει ανθρακυκλίνη ή σε περίπτωση που οι ανθρακυκλίνες αντενδείκνυνται κλινικά. Σύμφωνα με την περίληψη χαρακτηριστικών του προϊόντος από τον ΕΟΦ, η Gemcitabine, που είναι εγκεκριμένη με αμοιβαία ή αποκεντρωμένη διαδικασία, ενδείκνυται σε συνδυασμό με Paclitaxel, για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά υποτροπιάζοντα ή μεταστατικό καρκίνο μαστού ο οποίος δεν δύναται να υποβληθεί σε εκτομή και παρουσίασε υποτροπή μετά από επικουρική/νεο-επικουρική χημειοθεραπεία. Στην προηγούμενη χημειοθεραπεία θα πρέπει να είχε συμπεριληφθεί ανθρακυκλίνη, εκτός εάν υπάρχει κλινική αντένδειξη.

Letrozole

1997

Ο EMA μας ενημερώνει, σύμφωνα με την επανεξέταση του φαρμάκου που έγινε στις 15 Μαρτίου 2012, πως το Letrozole, που είναι ένας «αναστολέας αρωματάσης», δηλαδή δρα αναστέλλοντας τη δράση του ενζύμου «αρωματάση» το οποίο μετέχει στην παραγωγή οιστρογόνων, πρέπει να χρησιμοποιείται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις ακόλουθες περιπτώσεις: I) Επικουρική (μετεγχειρητική) θεραπεία του θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς διηθητικού καρκίνου του μαστού αρχικού σταδίου. II) Παρατεταμένη επικουρική θεραπεία ορμονοεξαρτώμενου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε γυναίκες οι οποίες έχουν λάβει προηγούμενη βασική επικουρική θεραπεία με ταμοξιφαίνη επί 5 χρόνια. III) Θεραπεία πρώτης γραμμής του ορμονοεξαρτώμενου προχωρημένου καρκίνου του μαστού. IV) Προχωρημένος καρκίνος μαστού μετά από υποτροπή ή εξέλιξη της νόσου, σε γυναίκες που έχουν μεταβεί φυσιολογικά ή τεχνητά σε μετεμμηνοπαυσιακή ενδοκρινική κατάσταση και έχουν στο παρελθόν υποβληθεί σε αντι-οιστρογονική θεραπεία. V) Νέο-επικουρική (προεγχειρητική) θεραπεία καρκίνου του μαστού αρνητικού στον HER-2 (ανθρώπινος υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2) με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς σε γυναίκες οι οποίες δεν είναι επιδεκτικές σε χημειοθεραπεία και για τις οποίες δεν ενδείκνυται άμεση χειρουργική επέμβαση. Αντίστοιχα, στις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Απριλίου 2018 του FDA, το Letrozole ενδείκνυται: I) ως επικουρική θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με πρώιμο καρκίνο του μαστού θετικούς σε ορμονικούς υποδοχείς, II) ως εκτεταμένη επικουρική θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με πρώιμο καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει προηγούμενη καθιερωμένη επικουρική θεραπεία με ταμοξιφαίνη και III) ως θεραπεία πρώτης και δεύτερης γραμμής μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών θετικών σε ορμονικούς υποδοχείς ή άγνωστο προχωρημένο καρκίνο του μαστού.

Raloxifene Hydrochloride

1997

Η Raloxifene είναι ένας εκλεκτικός ρυθμιστής των οιστρογονικών υποδοχέων (SERM). Η Raloxifene, σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Ιουνίου 2018 του FDA, χορηγείται για: I) τη μείωση του κινδύνου του διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση, II) τη μείωση του κινδύνου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο για διηθητικό καρκίνο του μαστού.

46 | Hellenic Medical Review

Δραστική Ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Capecitabine

1998

Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Μαΐου 2021 του FDA, το Capecitabine χορηγείται στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού σε συνδυασμό με Docetaxel μετά από αποτυχία προηγούμενης θεραπείας με φάρμακο της κατηγορίας των ανθρακυκλινών, αλλά και ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που είναι ανθεκτικοί τόσο στην Paclitaxel, όσο και σε θεραπευτικά σχήματα που περιέχουν φάρμακα της κατηγορίας των ανθρακυκλινών. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Δημόσια Έκθεση Αξιολόγησης (EPAR) του EMA του 2020, το Capecitabine είναι φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται στη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού (καρκίνος του μαστού που έχει αρχίσει να εξαπλώνεται σε άλλα μέρη του σώματος). Το Capecitabine χορηγείται σε συνδυασμό με Docetaxel όταν η θεραπεία με ανθρακυκλίνες δεν έχει φέρει αποτέλεσμα. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία όταν η θεραπεία τόσο με ανθρακυκλίνες όσο και με ταξάνες έχει αποτύχει ή σε περιπτώσεις όπου δεν ενδείκνυται για τον ασθενή η περαιτέρω θεραπεία με ανθρακυκλίνες.

Trastuzumab

1998

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Trastuzumab χρησιμοποιείται μόνο όταν έχει αποδειχτεί ότι ο καρκίνος εμφανίζει «υπερέκφραση της HER2»: αυτό σημαίνει ότι ο καρκίνος παράγει μια συγκεκριμένη πρωτεΐνη που ονομάζεται HER2 σε μεγάλες ποσότητες στην επιφάνεια των κυττάρων του όγκου, επιτυγχάνοντας έτσι την ανάπτυξη των καρκινικών κυττάρων. Σε αυτή την περίπτωση, το Trastuzumab χορηγείται για τη θεραπεία των ακόλουθων μορφών καρκίνου: I) Πρώιμο καρκίνο του μαστού (όταν ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στον μαστό ή στους αδένες κάτω από τη μασχάλη αλλά όχι σε άλλα μέρη του σώματος) μετά από χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, ανάλογα με την περίπτωση. Μπορεί επίσης να χορηγηθεί σε πρώιμο στάδιο της θεραπείας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. Για τους τοπικά προχωρημένους όγκους (περιλαμβανομένων των φλεγμονωδών όγκων) ή για όσους είναι μεγαλύτεροι από 2 εκατοστά, το Trastuzumab χορηγείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία και, στη συνέχεια, χορηγείται εκ νέου μετά την επέμβαση ως μονοθεραπεία. II) Μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Χορηγείται ως μονοθεραπεία σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε προηγούμενες θεραπείες. Χορηγείται επίσης σε συνδυασμό με άλλα αντικαρκινικά φάρμακα: με την Paclitaxel ή τη Docetaxel ή με αναστολέα της αρωματάσης. Αντίστοιχα, ο FDA, τον Σεπτέμβριο του 1998, ενέκρινε το Trastuzumab για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Τον Νοέμβριο του 2016, ο FDA ενέκρινε το φάρμακο ως μέρος του θεραπευτικού σχήματος που συμπεριλαμβάνει Doxorubicin, Cyclophosphamide, και Paclitaxel ως επικουρική θεραπεία του HER2-θετικού καρκίνου του μαστού. Η επικουρική θεραπεία, σύμφωνα με τον FDA, χορηγείται σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού σε πρώιμο στάδιο (τοπικό) που έχουν ήδη χειρουργηθεί ή έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία, με στόχο να μειώσουν τον κίνδυνο επανεμφάνισης του καρκίνου ή μετάστασής του σε άλλα μέρη του σώματος.

Epirubicin

1999

Σύμφωνα με την Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος που έχει εκδώσει ο ΕΟΦ, η Epirubicin, που είναι ένας αντιμιτωτικός κυτταροστατικός παράγοντας (ανήκει στην κατηγορία των ανθρακυκλινών), χορηγούμενη μόνη της σε χημειοθεραπευτικά σχήματα προκαλεί ύφεση σε ένα ευρύ φάσμα καρκίνων, ανάμεσα στους οποίους περιλαμβάνεται και ο καρκίνος του μαστού. Συγκεκριμένα, χορηγείται ως επικουρική θεραπεία σε ασθενείς με καρκίνο μαστού με θετικούς λεμφαδένες ο οποίος βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες οδηγίες συνταγογράφησης του Ιουλίου 2019 του FDA, ενδείκνυται ως συστατικό της επικουρικής θεραπείας σε ασθενείς με ενδείξεις διήθησης μασχαλιαίου λεμφαδένα από τον όγκο (axillary node tumor involvement), μετά από εκτομή πρωτοπαθούς καρκίνου του μαστού.

Exemestane

1999

Σύμφωνα με την Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος του ΕΟΦ, το Exemestane ενδείκνυται: I) για την επικουρική θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με διηθητικό πρώιμο καρκίνο του μαστού (ΠΚΜ) και θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς, ως διαδοχική θεραπεία μετά από τουλάχιστον 2-3 έτη αρχικής επικουρικής αγωγής με ταμοξιφαίνη. II) Για τη θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με φυσική ή προκληθείσα εμμηνόπαυση, η νόσος των οποίων έχει επιδεινωθεί μετά από αντιοιστρογονική θεραπεία. Η αποτελεσματικότητα δεν έχει τεκμηριωθεί σε ασθενείς των οποίων ο καρκίνος δεν έχει υποδοχείς οιστρογόνων. Αντίστοιχα, ο FDA ενέκρινε το Exemestane: I) ως επικουρική θεραπεία, για τον πρώιμο καρκίνο του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς που έχουν λάβει θεραπεία για 2-3 έτη με tamoxifen, II) για τη θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες των οποίων η νόσος έχει εξελιχθεί, μετά από θεραπεία με Tamoxifen. Τέλος, το electronic medicines compendium (emc) του Ηνωμένου Βασιλείου αναφέρει ότι το Exemestane ενδείκνυται ως επικουρική θεραπεία του πρώιμου διηθητικού καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς, οι οποίες έχουν λάβει προηγουμένως για 2-3 χρόνια επικουρική θεραπεία με Tamoxifen. Επίσης, σύμφωνα πάντα με το emc, το φάρμακο ενδείκνυται για θεραπεία του προχωρημένου καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με φυσική ή προκληθείσα εμμηνόπαυση των οποίων ο καρκίνος έχει εξελιχθεί μετά από αντι-οιστρογονική θεραπεία. Η δραστικότητα του φαρμάκου δεν έχει αποδειχθεί σε ασθενείς αρνητικούς σε υποδοχείς οιστρογόνων.

Hellenic Medical Review | 47

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

ΣΧΕΔΙΆΓΡΑΜΜΑ 2: ΧΡΟΝΟΛΟΓΙΚΉ ΣΕΙΡΆ ΈΓΚΡΙΣΗΣ ΝΕΌΤΕΡΩΝ ΦΑΡΜΆΚΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ 2013 trastuzumab emtansine

2005 Tamoxifen

2002 Fulvestrant

2007 Lapatinib

2010 Eribulin

1 2014 Pembrolizumab

2017 Abemaciclib

2016 Atezolizumab

2019 trastuzumab deruxtecan -nxki 2018 Alpelisib

2020 Sacituzumab Govitecan -hziy

0,9 30 0,8 0,7

Docetaxel 2004

40

0,6

20

10

0,5 0,4 0,3 2005 Paclitaxel

2017 Neratinib 2007 ixabepilone

1/1/02

2009 Everolimus

2012 Pertuzumab

2014 Olaparib

2015 Palbociclib

2017 Ribociclib

2018 Talazoparib

2020 Tucatinib

-10

0,2 2020 Margetuximab-cmkb

-20 0,1 0

1/1/14

0

-30

1/1/20

ΠΊΝΑΚΑΣ 2: ΝΕΌΤΕΡΑ ΦΆΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΊΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΎ (2001 - 2021) 1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Fulvestrant

2002

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Fulvestrant είναι ένα αντιοιστρογόνο φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού στις παρακάτω ασθενείς: I) Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με έναν τύπο καρκίνου του μαστού γνωστό ως «καρκίνος θετικός για υποδοχείς οιστρογόνων», οι οποίες δεν έχουν λάβει στο παρελθόν ορμονική θεραπεία ή των οποίων ο καρκίνος έχει παρουσιάσει υποτροπή έπειτα από θεραπεία με κάποιο άλλο αντι-οιστρογόνο φάρμακο. II) Γυναίκες με έναν τύπο καρκίνου του μαστού γνωστό ως «καρκίνος θετικός για ορμονικούς υποδοχείς (HR) και αρνητικός για τον υποδοχέα HER-2» οι οποίες έχουν λάβει στο παρελθόν ορμονική θεραπεία. Στις γυναίκες που πάσχουν από αυτόν τον τύπο καρκίνου του μαστού, το Fulvestrant χορηγείται σε συνδυασμό με παλμποσικλίμπη. Αντίστοιχα, ο FDA, στην αρχική του έγκριση, ενέκρινε το Fulvestrant για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εξέλιξη της νόσου μετά από θεραπεία με αντιοιστρογόνα, όπως η ταμοξιφαίνη, των οποίων ο καρκίνος είναι θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς. Στις 13 Σεπτεμβρίου 2010, ο FDA ενέκρινε τη δόση των 500 mg του Fulvestrant, αντικαθιστώντας την προηγουμένως εγκεκριμένη μηνιαία δόση των 250 mg, για τη θεραπεία του θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με εξέλιξη της νόσου μετά από θεραπεία με αντι-οιστρογόνα. Στις 28 Αυγούστου του 2017, ο FDA ενέκρινε το Fulvestrant 500 mg ως μονοθεραπεία για εκτεταμένη χρήση σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με προχωρημένο καρκίνο του μαστού θετικό σε ορμονικούς υποδοχείς (HR+), αρνητικό για τον υποδοχέα HER2, που δεν έχουν λάβει προηγούμενη ορμονική θεραπεία. Τέλος, ο ίδιος οργανισμός, στις 15 Νοεμβρίου 2017, ενέκρινε μια νέα ένδειξη για το Fulvestrant, επεκτείνοντας τις ενδείξεις για να συμπεριλάβει τη χρήση με Abemaciclib, έναν αναστολέα CDK4/6 για τη θεραπεία προηγμένων θετικών στους ορμονικούς υποδοχείς (HR+), αρνητικών στον υποδοχέα HER2, ή σε μεταστατικό καρκίνο του μαστού σε γυναίκες με εξέλιξη της νόσου μετά από ορμονική θεραπεία.

Docetaxel

2004

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Docetaxel είναι ένα αντικαρκινικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων μορφών καρκίνου, ανάμεσα στους οποίους και ο καρκίνος του μαστού. Συγκεκριμένα, το Docetaxel μπορεί να χορηγείται ως μονοθεραπεία κατόπιν αποτυχίας άλλων θεραπειών. Μπορεί, επίσης, να χορηγείται σε συνδυασμό με άλλα αντικαρκινικά φάρμακα (δοξορουβικίνη , κυκλοφωσφαμίδη, trastuzumab ή καπεσιταβίνη), σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν υποβληθεί ακόμη σε θεραπεία κατά του καρκίνου ή κατόπιν αποτυχίας άλλων θεραπειών, ανάλογα με τον τύπο και το στάδιο του καρκίνου του μαστού. Αντίστοιχα, ο FDA έχει εγκρίνει το φάρμακο για τον τοπικά προχωρημένο ή για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού.

48 | Hellenic Medical Review

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Paclitaxel Albumin

2005

Το Paclitaxel Albumin περιέχει τη δραστική ουσία πακλιταξέλη, η οποία είναι προσκολλημένη σε μια ανθρώπινη πρωτεΐνη που ονομάζεται λευκωματίνη. Το γεγονός αυτό διευκολύνει την παρασκευή εναιωρήματος πακλιταξέλης για ενδοφλέβια έγχυση. Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Paclitaxel Albumin χορηγείται για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού, όταν η πρώτη θεραπεία έπαψε να είναι αποτελεσματική και η συνήθης θεραπεία, που περιέχει «ανθρακυκλίνη», κρίνεται ακατάλληλη. Αντίστοιχα, ο FDA έχει εγκρίνει το Paclitaxel Albumin για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού, μετά από αποτυχία συνδυαστικής χημειοθεραπείας ή μετά από υποτροπή της νόσου εντός 6 μηνών από την επικουρική χημειοθεραπεία. Η προηγούμενη θεραπεία θα πρέπει να περιλάμβανε ανθρακυκλίνη, εκτός εάν υπάρχει κλινική αντένδειξη γι’ αυτή την επιλογή.

Tamoxifen Citrate

2005

Σύμφωνα με την Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος του ΕΟΦ, το Tamoxifen Citrate ενδείκνυται ως συμπληρωματική θεραπεία αρχικών σταδίων καρκίνου του μαστού και ως ανακουφιστική θεραπεία μεταστατικού καρκίνου του μαστού στις γυναίκες. Αποτελεί φάρμακο εκλογής σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση, όπου τα 2/3 των περιπτώσεων καρκίνου είναι θετικά σε οιστρογονικούς υποδοχείς. Ευνοϊκή ανταπόκριση παρατηρείται σε ποσοστό 20-30% του συνόλου των γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού, ενώ φθάνει το 60% σε γυναίκες με θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς. Αντίθετα, σε γυναίκες στις οποίες δεν ανιχνεύονται οιστρογονικοί υποδοχείς, το ποσοστό ευνοϊκής ανταπόκρισης είναι κάτω του 10%. Προηγούμενη ανταπόκριση σε ορμονοθεραπεία προδικάζει και ευνοϊκή ανταπόκριση στην ταμοξιφαίνη. Αντίστοιχα, ο FDA έχει εγκρίνει το Tamoxifen Citrate για την επικουρική θεραπεία του καρκίνου του μαστού και του μεταστατικού καρκίνου του μαστού, καθώς και για τη μείωση του κινδύνου καρκίνου του μαστού σε γυναίκες με DCIS ή για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του μαστού.

Ixabepilone

2007

Όπως μας ενημερώνει ο EMA, ο ΚΑΚ του φαρμάκου, στις 18 Μαρτίου 2009, κοινοποίησε επίσημα στην Επιτροπή Φαρμάκων για Ανθρώπινη Χρήση (CHMP) την πρόθεσή του να αποσύρει την αίτηση χορήγησης άδειας κυκλοφορίας στο σκεύασμα για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Το φάρμακο επρόκειτο να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Ο FDA χορήγησε, τον Οκτώβριο του 2007, άδεια έγκρισης του Ixabepilone ως μονοθεραπείας για σε ασθενείς με μεταστατικό ή τοπικά προχωρημένο καρκίνο του μαστού σε ασθενείς των οποίων οι όγκοι είναι ανθεκτικοί ή ανθεκτικοί στις ανθρακυκλίνες, τις ταξάνες και την καπεσιταβίνη.

Lapatinib

2007

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του EMA του 2018, το Lapatinib είναι φάρμακο κατά του καρκίνου που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με καρκίνο του μαστού ο οποίος έχει καταδειχθεί ότι εμφανίζει υπερέκφραση της HER2. Το Lapatinib χορηγείται ως εξής: I) Σε συνδυασμό με καπεσιταμπίνη σε ασθενείς με προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο οι οποίοι παρουσίασαν επιδείνωση της νόσου μετά από προηγούμενη θεραπεία που περιελάμβανε ανθρακυκλίνες και ταξάνες και κατόπιν θεραπείας της μεταστατικής νόσου του ασθενούς με Trastuzumab. II) Σε συνδυασμό με Trastuzumab για μεταστατικό καρκίνο που δεν ανταποκρίνεται στις ορμόνες (νόσος αρνητική σε ορμονικό υποδοχέα) και επιδεινώθηκε κατόπιν της θεραπείας με συνδυασμό Trastuzumabς και άλλων αντικαρκινικών φαρμάκων (χημειοθεραπεία). III) Σε συνδυασμό με αναστολέα της αρωματάσης σε γυναίκες που έχουν περάσει την εμμηνόπαυση, όταν ο καρκίνος είναι μεταστατικός και ανταποκρίνεται στις ορμόνες. Ο εν λόγω συνδυασμός χρησιμοποιείται σε γυναίκες που δεν έχουν επί του παρόντος ανάγκη να υποβληθούν στη συνήθη χημειοθεραπεία για τη θεραπεία του καρκίνου τους. Αντίστοιχα, ο FDA ενέκρινε το Lapatinib, σε συνδυασμό με Capecitabine για τη θεραπεία ασθενών με προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού των οποίων οι όγκοι υπερεκφράζουν το HER2 και οι οποίοι έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία που περιλαμβάνει ανθρακυκλίνη, ταξάνη και Trastuzumab. Τον Φεβρουάριο του 2010, ο FDA χορήγησε ταχεία έγκριση για ένα νέο συνδυαστικό θεραπευτικό σχήμα που χρησιμοποιεί το Lapatinib ως θεραπεία πρώτης γραμμής, αποκλειστικά από του στόματος για γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Το Lapatinib ενδείκνυται πλέον σε συνδυασμό με Letrozole για τη θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού θετικό σε ορμονικούς υποδοχείς που υπερεκφράζει τον υποδοχέα HER2 για τους οποίους ενδείκνυται ορμονική θεραπεία.

Hellenic Medical Review | 49

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Everolimus

2009

Σύμφωνα με την ανασκόπηση του φαρμάκου το 2018 και το αιτιολογικό της έγκρισης στην Ε.Ε., το Everolimus είναι αντικαρκινικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων μορφών καρκίνου, ανάμεσα στους οποίους και για τον προχωρημένο καρκίνο του μαστού σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Το Everolimus χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού που είναι «θετικός σε ορμονικούς υποδοχείς» (όταν τα καρκινικά κύτταρα διαθέτουν υποδοχείς οιστρογόνων στην επιφάνειά τους) και «HER2/neu αρνητικός» (όταν τα καρκινικά κύτταρα δεν περιέχουν υψηλά επίπεδα της πρωτεΐνης HER2/neu. Το Everolimus χορηγείται σε συνδυασμό με ένα άλλο φάρμακο, την εξεμεστάνη, εφόσον άλλες θεραπείες με μη στεροειδείς αναστολείς αρωματάσης έχουν αποτύχει. Τον Ιούλιο του 2012, ο FDA των ΗΠΑ ενέκρινε το Everolimus για τη θεραπεία ορισμένων μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με προχωρημένο καρκίνο του μαστού θετικό σε ορμονικούς υποδοχείς, αρνητικό HER2, σε συνδυασμό με Exemestane. Ο συνδυασμός του φαρμάκου με Exemestane ενδείκνυται για χορήγηση σε γυναίκες που έχουν υποτροπιάσει ή σε γυναίκες με εξέλιξη του καρκίνου τους μετά από θεραπεία με λετροζόλη ή αναστροζόλη.

Eribulin Mesylate

2010

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του 2016, το Eribulin Mesylate χρησιμοποιείται για τη θεραπεία τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού που συνεχίζει να εξαπλώνεται αφού έχει προηγηθεί τουλάχιστον άλλη μία θεραπεία για προχωρημένο καρκίνο με φάρμακα της κατηγορίας των ανθρακυκλινών και ταξανών, εκτός εάν τέτοιου είδους θεραπεία δεν είχε κριθεί κατάλληλη. Αντίστοιχα, ο FDA των ΗΠΑ ενέκρινε το Eribulin Mesylate για τη θεραπεία ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενα χημειοθεραπευτικά σχήματα για τη νόσο τελικού σταδίου.

Pertuzumab

2012

Σύμφωνα με την ανασκόπηση και το αιτιολογικό έγκρισης του φαρμάκου στην Ε.Ε. το 2018, το Pertuzumab είναι αντικαρκινικό φάρμακο για τη θεραπεία ενηλίκων που πάσχουν από καρκίνο του μαστού θετικό στην πρωτεΐνη HER2. Το φάρμακο χρησιμοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις: I) για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία με χημειοθεραπευτικά φάρμακα ή φάρμακα ειδικά στοχευμένα στην HER2, ή για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού που έχει επανεμφανιστεί τοπικά μετά από θεραπεία και δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το Pertuzumab χρησιμοποιείται μαζί με Trastuzumab και Docetaxel, II) για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου, φλεγμονώδους ή πρώιμου σταδίου καρκίνου του μαστού με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, σε συνδυασμό με Trastuzumab και χημειοθεραπεία, πριν από τη χειρουργική επέμβαση, III) για τη θεραπεία του πρώιμου καρκίνου του μαστού με υψηλό κίνδυνο υποτροπής, σε συνδυασμό με Trastuzumab και χημειοθεραπεία, μετά από χειρουργική επέμβαση. Αντίστοιχα, ο FDA, τον Ιούνιο του 212 ενέκρινε το Pertuzumab, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (Trastuzumab) και Docetaxel, για τη θεραπεία ατόμων με HER2 θετικό μεταστατικό καρκίνο του μαστού που δεν έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία anti-HER2 ή χημειοθεραπεία για μεταστατική νόσο. Τον Σεπτέμβριο του 2013, ο FDA χορήγησε ταχεία έγκριση στο Pertuzumab ως μέρος ενός πλήρους θεραπευτικού σχήματος για ασθενείς με πρώιμο στάδιο καρκίνου του μαστού, πριν από τη χειρουργική επέμβαση (νέο-επικουρική θεραπεία). Τέλος, τον Δεκέμβριο του 2017, ο FDA ενέκρινε το Pertuzumab, σε συνδυασμό με Trastuzumab και χημειοθεραπεία, για επικουρική (μετά τη χειρουργική επέμβαση) θεραπεία του HER2-θετικού πρώιμου καρκίνου του μαστού που παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο υποτροπής .

Trastuzumab Emtansine

2013

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR) του Trastuzumab Emtansine, η δραστική ουσία του φαρμάκου αποτελείται από δύο δραστικά συστατικά που συνδέονται μεταξύ τους: α) την Trastuzumab, που είναι μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο έχει σχεδιαστεί ώστε να αναγνωρίζει και να προσκολλάται στην πρωτεΐνη HER2, η οποία βρίσκεται σε μεγάλες ποσότητες στην επιφάνεια ορισμένων καρκινικών κυττάρων και β) την Emtansine, που αναφέρεται στο σύμπλεγμα MCC-DM1. Κατά μέσο όρο, 3,5 μόρια DM1 συζευγνύονται σε κάθε μόριο Trastuzumab. Η σύζευξη του DM1 στην Trastuzumab συνεπάγεται την εκλεκτικότητα του κυτταροτοξικού παράγοντα για τα καρκινικά κύτταρα που υπερεκφράζουν τον HER2, αυξάνοντας κατά συνέπεια την ενδοκυττάρια παροχή DM1 απευθείας στα κακοήθη κύτταρα. To Trastuzumab Emtansine χορηγείται για τη θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε ενήλικες οι οποίοι έχουν λάβει προηγουμένως Trastuzumab και κάποια ταξάνη. Αντίστοιχα, ο FDA ενέκρινε τον Φεβρουάριο του 2013 το Ado-Trastuzumab Emtansine για ασθενείς με HER2 θετικό, που βρίσκονται στο τελευταίο στάδιο (μεταστατικό) καρκίνου του μαστού. Το φάρμακο χορηγείται σε ασθενείς που είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με Trastuzumab και ταξάνες. Τον Μάιο του 2019, ο FDA ενέκρινε το Ado-Trastuzumab Emtansine για επικουρική θεραπεία (μετά από χειρουργική επέμβαση) ατόμων με πρώιμο καρκίνο του μαστού θετικού HER2 που έχουν υπολειπόμενη διηθητική νόσο μετά από θεραπεία με νεοεπικουρική (πριν από την επέμβαση) ταξάνη και Trastuzumab.

50 | Hellenic Medical Review

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Olaparib

2014

Σύμφωνα με τη σύνοψη της Ευρωπαϊκής Δημόσιας Έκθεσης Αξιολόγησης (EPAR), το Olaparib είναι ένα αντικαρκινικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται για μια σειρά καρκίνων, ανάμεσα στους οποίους τον HER2αρνητικό καρκίνο του μαστού ο οποίος έχει εξαπλωθεί πέρα από την αρχική εστία σε ασθενείς με μεταλλάξεις στο γονίδιο BRCA1 ή στο γονίδιο BRCA2. Οι ασθενείς έχουν λάβει ορισμένα φάρμακα κατά του καρκίνου του μαστού, τα οποία σταμάτησαν να είναι αποτελεσματικά ή δεν ήταν κατάλληλα. Αντίστοιχα, ο FDA ενέκρινε τον Ιούνιο του 2017 το Olaparib σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο του μαστού με μεταλλαγμένο το γονίδιο BRCA. Το φάρμακο έδειξε να μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου ή θανάτου. Τον Ιανουάριο του 2018, ο FDA επέκτεινε τη χρήση του Olaparib, για να συμπεριλάβει τη θεραπεία ασθενών με ορισμένους τύπους καρκίνου του μαστού που έχουν εξαπλωθεί (μεταστάσεις) και των οποίων οι όγκοι έχουν μια συγκεκριμένη κληρονομική γενετική μετάλλαξη (βλαστική σειρά), καθιστώντας το το πρώτο φάρμακο στην κατηγορία του (αναστολέας PARP) που έχει εγκριθεί για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού ορισμένων ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού που έχουν γονιδιακή μετάλλαξη BRCA. Τέλος, τον Μάρτιο του 2022, ο FDA ενέκρινε το Olaparib για την επικουρική θεραπεία ασθενών με πρώιμο καρκίνο του μαστού υψηλού κινδύνου HER2 αρνητικό σε μεταλλαγμένο BRCA (gBRCAm) που έχουν ήδη υποβληθεί σε χημειοθεραπεία είτε πριν είτε μετά την επέμβαση.

Pembrolizumab

2014

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2022 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε. για το Pembrolizumab, το φάρμακο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία διαφόρων μορφών καρκίνου, ανάμεσα στους οποίους και ο «τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού». Σύμφωνα με την κύρια μελέτη του Pembrolizumab, που το συνέκρινε, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, με εικονικό φάρμακο και χημειοθεραπεία σε 847 ασθενείς με πρωτοθεραπευόμενο τριπλό αρνητικό καρκίνο του μαστού, ο οποίος δεν μπορούσε να αφαιρεθεί χειρουργικά ή είχε εξαπλωθεί, οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα έκφρασης PD-L1 που έλαβαν το φάρμακο, έζησαν περίπου 10 μήνες χωρίς επιδείνωση της νόσου, ενώ οι ασθενείς στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου έζησαν για 5 μήνες χωρίς επιδείνωση της νόσου. Όταν εξετάστηκε κατά τη μελέτη η επιβίωση, η ομάδα που έλαβε Pembrolizumab έζησε για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα: 23 μήνες σε σύγκριση με 16 μήνες. Αντίστοιχα, τον Νοέμβριο του 2020, ο FDA ενέκρινε το Pembrolizumab, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για τη θεραπεία ασθενών με τοπικά υποτροπιάζοντα ανεγχείρητο ή μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (TNBC), των οποίων οι όγκοι εκφράζουν PD-L1 (Συνδυασμένη Θετική Βαθμολογία [CPS] ≥ 10), όπως προσδιορίζεται από τεστ εγκεκριμένο από τον FDA. Τον Ιούλιο του 2021, ο FDA ενέκρινε το Pembrolizumab για τη θεραπεία ασθενών με υψηλού κινδύνου πρώιμου σταδίου τριπλού αρνητικού καρκίνου του μαστού (TNBC) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία ως νεοεπικουρική θεραπεία και στη συνέχεια τη χορήγησή του ως μεμονωμένου παράγοντα, ως επικουρική θεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση.

Palbociclib

2015

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., για το Palbociclib, το φάρμακο χορηγείται για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του μαστού ή του μεταστατικού καρκίνου του μαστού. Το Palbociclib μπορεί να χρησιμοποιείται μόνο όταν τα καρκινικά κύτταρα έχουν στην επιφάνειά τους υποδοχείς για ορισμένες ορμόνες (καρκίνος θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς (HR)) και δεν παράγουν αφύσικα μεγάλες ποσότητες ενός άλλου υποδοχέα που ονομάζεται HER2 (καρκίνος αρνητικός [στον υποδοχέα τύπου 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα]). Το Palbociclib χρησιμοποιείται με τους ακόλουθους τρόπους: I) σε συνδυασμό με αναστολέα της αρωματάσης, II) σε συνδυασμό με φουλβεστράντη σε ασθενείς που έχουν λάβει προηγουμένως ορμονική θεραπεία. Σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, το Palbociclib πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με ένα φάρμακο που ονομάζεται αγωνιστής της ορμόνης απελευθέρωσης της ωχρινοτρόπου ορμόνης. Ο FDA των ΗΠΑ, τον Φεβρουάριο του 2015, χορήγησε στο Palbociclib ταχεία έγκριση για τη θεραπεία του προχωρημένου (μεταστατικού) καρκίνου του μαστού. Τον Φεβρουάριο του 2016, ο FDA επεκτείνει τη χρήση των καψουλών Palbociclib 125 mg για τη θεραπεία του προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς (HR+), με αρνητικό υποδοχέα ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2-) ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε συνδυασμό με Fulvestrant, σε γυναίκες με εξέλιξη της νόσου μετά από ενδοκρινική θεραπεία. Στα τέλη Μαρτίου του 2017, ο FDA μετατρέπει την ταχεία έγκριση του Palbociclib σε τακτική έγκριση και διευρύνει το φάσμα της αντιορμονικής θεραπείας που μπορεί να χορηγηθεί με το φάρμακο αυτό. Τέλος, τον Απρίλιο του 2019, ο FDA επεκτείνει τις ενδείξεις για το Palbociclib για τον προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού, σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αρωματάσης ή Fulvestrant, έτσι ώστε να συμπεριλάβει άνδρες με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (HR+), με αρνητικούς υποδοχείς 2 ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER2).

Hellenic Medical Review | 51

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Atezolizumab

2016

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2021 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Atezolizumab χορηγείται για τη θεραπεία διαφόρων μορφών καρκίνου, ανάμεσα στις οποίες ενός τύπου καρκίνου του μαστού που είναι γνωστός ως «τριπλά αρνητικός καρκίνος του μαστού». Συγκεκριμένα το Atezolizumab σε συνδυασμό με nab-πακλιταξέλη ενδείκνυται για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με ανεγχείρητο τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό τριπλά-αρνητικό καρκίνο του μαστού (TNBC) των οποίων οι όγκοι έχουν έκφραση του PD-L1 ≥ 1% και δεν έχουν λάβει προηγουμένως χημειοθεραπεία για μεταστατική νόσο. Αντίστοιχα, ο FDA, τον Μάρτιο του 2019, χορήγησε ταχεία έγκριση στο Atezolizumab μαζί με χημειοθεραπεία (nab-paclitaxel) για τη θεραπεία ενηλίκων με ανεγχείρητο τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό τριπλό αρνητικό καρκίνο του μαστού (TNBC), σε άτομα των οποίων οι όγκοι εκφράζουν PD-L1, όπως προσδιορίζεται από τεστ εγκεκριμένο από τον FDA.

Ribociclib

2017

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Ribociclib είναι αντικαρκινικό φάρμακο το οποίο χορηγείται για τη θεραπεία του τοπικά προχωρημένου καρκίνου του μαστού ή του μεταστατικού καρκίνου. Το Ribociclib μπορεί να χρησιμοποιείται μόνο όταν τα καρκινικά κύτταρα έχουν στην επιφάνειά τους υποδοχείς (στόχους) για ορισμένες ορμόνες (είναι θετικά σε ορμονικούς υποδοχείς) και δεν διαθέτουν μεγάλες ποσότητες ενός άλλου υποδοχέα που ονομάζεται HER2 (αρνητικά στον υποδοχέα 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα). Το φάρμακο πρέπει να χορηγείται πάντα σε συνδυασμό με ορμονοθεραπεία, η οποία μειώνει τη δράση των οιστρογόνων: είτε φουλβεστράντη (η οποία αναστέλλει τους υποδοχείς οιστρογόνων) είτε αναστολέα αρωματάσης (ο οποίος μειώνει τα επίπεδα των οιστρογόνων). Επίσης, αν το Ribociclib χρησιμοποιηθεί σε γυναίκες οι οποίες βρίσκονται στο στάδιο της προ-εμμηνόπαυσης ή περιεμμηνόπαυσης (προεμμηνοπαυσιακές ή περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες), πρέπει να χορηγείται σε συνδυασμό με αναστολέα της LHRH (ένα φάρμακο που αναστέλλει τη δράση της εκλυτικής ορμόνης της ωχρινοτρόπου ορμόνης). Αντίστοιχα, ο FDA, τον Μάρτιο του 2017, ενέκρινε το Ribociclib για τον προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού, σε συνδυασμό με έναν αναστολέα της αρωματάσης, ως αρχική ενδοκρινική θεραπεία για τη θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, αρνητικού ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα υποδοχέα-2 (HR+/HER2-). Τον Ιούλιο του 2018, ο FDA ενέκρινε το Ribociclib για χρήση, μαζί με έναν αναστολέα αρωματάσης, για τη θεραπεία προ-, περι- ή μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών στις ΗΠΑ, καθώς επίσης και για χρήση σε συνδυασμό με Fulvestrant ως πρώτης ή δεύτερης γραμμής θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Abemaciclib

2017

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2018, από τον EMA και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Abemaciclib ενδείκνυται για τη θεραπεία γυναικών με θετικό για ορμονικούς υποδοχείς (HR), αρνητικό για τον υποδοχέα 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER2) τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αρωματάσης ή φουλβεστράντη ως αρχική ενδοκρινική θεραπεία ή σε γυναίκες που έχουν λάβει προηγούμενη ενδοκρινική θεραπεία. Σε προ- ή περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες η ενδοκρινική θεραπεία θα πρέπει να συνδυάζεται με έναν αγωνιστή εκλυτικής ορμόνης της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LHRH). Αντίστοιχα, ο FDA, τον Σεπτέμβριο του 2017, ενέκρινε το Abemaciclib για τη θεραπεία ενηλίκων ασθενών που έχουν θετικό για ορμονικό υποδοχέα (HR), αρνητικό για τον ανθρώπινο επιδερμικό αυξητικό παράγοντα 2 (HER2) - προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού που έχει προχωρήσει μετά από τη λήψη ενδοκρινικής θεραπείας. Τον Φεβρουάριο του 2018, ο FDA ενέκρινε το Abemaciclib, σε συνδυασμό με έναν αναστολέα αρωματάσης ως αρχική θεραπεία σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς (HR+), αρνητικούς για τον υποδοχέα 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER2-) μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Τέλος, τον Οκτώβριο του 2021, ο FDA ενέκρινε το Abemaciclib σε συνδυασμό με ενδοκρινική θεραπεία (ταμοξιφαίνη ή αναστολέας αρωματάσης), για επικουρική θεραπεία ενηλίκων ασθενών με θετικό στον ορμονικό υποδοχέα (HR+), αρνητικό για τον υποδοχέα 2 του ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (HER2-), πρώιμο καρκίνο του μαστού (EBC) που παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο υποτροπής και βαθμολογία Ki-67 ≥20%, όπως προσδιορίζεται από τεστ εγκεκριμένο από τον FDA.

52 | Hellenic Medical Review

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Neratinib Maleate

2017

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2018 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Neratinib Maleate είναι φάρμακο κατά του καρκίνου του μαστού το οποίο χρησιμοποιείται για τη μείωση του κινδύνου υποτροπής της νόσου σε ασθενείς με πρώιμου σταδίου καρκίνο του μαστού οι οποίες υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Χορηγείται κατόπιν θεραπείας με Trastuzumab. Προορίζεται για χρήση αποκλειστικά σε τύπους καρκίνου του μαστού όπου παράγονται υψηλά επίπεδα πρωτεΐνης HER2,–η οποία συμβάλλει στη διαίρεση και ανάπτυξη των κυττάρων (καρκίνος του μαστού θετικός στην HER2)– και στους οποίους υπάρχουν υποδοχείς (στόχοι) για τις θηλυκές γεννητικές ορμόνες (θετικός στους ορμονικούς υποδοχείς καρκίνος του μαστού). Αντίστοιχα, τον Ιούλιο του 2017, ο FDA ενέκρινε το Neratinib ως επικουρική θεραπεία του πρώιμου σταδίου, θετικού στο HER2 καρκίνου, του μαστού. Για τις ασθενείς με αυτόν τον τύπο καρκίνου, το Neratinib αποτέλεσε την πρώτη επικουρική θεραπεία που λαμβάνεται μετά από μια αρχική θεραπεία για τον καρκίνο του μαστού, έτσι ώστε να μειωθεί περαιτέρω ο κίνδυνος επανεμφάνισης του καρκίνου. Τον Φεβρουάριο του 2020, ο FDA ενέκρινε «supplemental New Drug Application» (συμπληρωματική Νέα Εφαρμογή Φαρμάκου [sNDA]) για το Neratinib, σε συνδυασμό με Capecitabine, για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με προχωρημένο ή μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει δύο ή περισσότερα προηγούμενα θεραπευτικά σχήματα με βάση το antiHER2, για μεταστατικό καρκίνο.

Alpelisib

2018

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Alpelisib είναι ένα αντικαρκινικό φάρμακο που χρησιμοποιείται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε άνδρες για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού που είναι τοπικά προχωρημένος ή έχει εξαπλωθεί σε άλλα μέρη του σώματος. Το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιείται μόνο όταν τα καρκινικά κύτταρα είναι θετικά σε ορμονικούς υποδοχείς. Το Alpelisib ενδείκνυται σε συνδυασμό με φουλβεστράντη για τη θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και ανδρών με θετικό σε ορμονικό υποδοχέα (HR), αρνητικό σε υποδοχέα ανθρώπινου επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού με μετάλλαξη PIK3CA μετά την εξέλιξη της νόσου μετά από ενδοκρινική θεραπεία ως μονοθεραπεία. Αντίστοιχα, τον Μάιο του 2019, ο FDA των ΗΠΑ ενέκρινε τα δισκία alpelisib, σε συνδυασμό με Fulvestrant, για τη θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και ανδρών, με θετικό στον ορμονικό υποδοχέα (HR), ανθρώπινο επιδερμικό αυξητικό παράγοντα, αρνητικός στον υποδοχέα 2 (HER2), που παρουσιάζει τη μετάλλαξη PIK3CA, για προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού (όπως ανιχνεύεται από τεστ εγκεκριμένο από τον FDA) μετά από εξέλιξη της νόσου, ή μετά από θεραπεία με ένα ενδοκρινικό θεραπευτικό σχήμα.

Talazoparib Tosylate

2018

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Talazoparib είναι αντικαρκινικό φάρμακο το οποίο χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ενός τύπου καρκίνου του μαστού (αρνητικός στον HER2 με μεταλλάξεις BRCA) ο οποίος έχει εξαπλωθεί πέρα από την αρχική εστία, σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία με συγκεκριμένα φάρμακα τα οποία είτε δεν είναι πλέον αποτελεσματικά είτε δεν είναι κατάλληλα. Σύμφωνα με τις θεραπευτικές ενδείξεις, το φάρμακο χορηγείται ως μονοθεραπεία για την αντιμετώπιση του HER2 αρνητικού, τοπικά προχωρημένου ή μεταστατικού καρκίνου του μαστού σε ενήλικες ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA1/2 της γαμετικής σειράς. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν προηγουμένως λάβει θεραπεία με μια ανθρακυκλίνη ή/και ταξάνη στο (νεο)επικουρικό πλαίσιο θεραπείας, ή για τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο, εκτός εάν οι ασθενείς δεν ήταν κατάλληλοι για αυτές τις θεραπείες. Οι ασθενείς με καρκίνο του μαστού θετικό για ορμονικούς υποδοχείς (hormone receptor, HR) θα πρέπει να έχουν λάβει προηγούμενη θεραπευτική αγωγή με βάση την ενδοκρινική θεραπεία ή να έχουν κριθεί ακατάλληλοι για θεραπεία με βάση την ενδοκρινική θεραπεία. Αντίστοιχα, τον Οκτώβριο του 2018, ο FDA ενέκρινε το Talazoparib, που είναι ένας αναστολέας των ενζύμων PARP και πιο συγκεκριμένα των PARP1 και PARP2, για ασθενείς με μεταλλάξεις BRCA1/2 [σειρά BRCA-mutated (gBRCAm)], HER2-αρνητικό, τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού. Οι ασθενείς πρέπει να επιλέγονται για θεραπεία με βάση ένα εγκεκριμένο από τον FDA συνοδευτικό διαγνωστικό τεστ για την Talazoparib.

famtrastuzumab deruxtecannxki

2019

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., τo Trastuzumab Deruxtecan είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού που είναι μεταστατικός ή δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά. Το Trastuzumab Deruxtecan είναι ένα σύζευγμα αντισώματοςφαρμάκου που στοχεύει τον HER2 και η λειτουργία του τμήματος αντισώματος είναι να προσδεθεί στον HER2 που εκφράζεται στην επιφάνεια ορισμένων καρκινικών κυττάρων. Στις θεραπευτικές ενδείξεις του φαρμάκου αναφέρεται ότι το Trastuzumab Deruxtecan ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με ανεγχείρητο ή μεταστατικό HER2-θετικό καρκίνο του μαστού που έχουν λάβει δύο ή περισσότερα προηγούμενα σχήματα βασισμένα σε αγωγή έναντι του HER2. Αντίστοιχα, τον Δεκέμβριο του 2019, ο FDA των ΗΠΑ ενέκρινε το Fam-Trastuzumab Deruxtecan-nxki για ασθενείς με ανεγχείρητο ή μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού, σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως λάβει δύο η περισσότερες αντι-HER2 θεραπευτικά σχήματα.

Hellenic Medical Review | 53

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ

ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ

1ης Δραστική ουσία Έτος έγκρισης Παρατηρήσεις Tucatinib

2020

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2020 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Tucatinib είναι αντικαρκινικό φάρμακο για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού ο οποίος είναι τοπικά προχωρημένος ή μεταστατικός ή είναι θετικός στην HER2. Σύμφωνα με τις θεραπευτικές ενδείξεις, το φάρμακο χορηγείται σε συνδυασμό με Trastuzumab και Capecitabine για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με HER2-θετικό, τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό καρκίνο του μαστού οι οποίοι έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες αντιHER2 θεραπευτικές αγωγές. Αντίστοιχα, τον Απρίλιο του 2020, ο FDA ενέκρινε τα δισκία Tucatinib, σε συνδυασμό με Trastuzumab και Capecitabine, για ενήλικες ασθενείς με προχωρημένο ανεγχείρητο ή μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, οι οποίοι έχουν λάβει προηγουμένως ένα ή περισσότερα αντι-HER2 θεραπευτικά σχήματα.

Sacituzumab Govitecan-hziy

2020

Σύμφωνα με την Ανασκόπηση του 2021 από τον ΕΜΑ και το αιτιολογικό έγκρισης στην Ε.Ε., το Sacituzumab Govitecan είναι αντικαρκινικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ενηλίκων με έναν τύπο καρκίνου του μαστού γνωστό ως τριπλά-αρνητικό καρκίνο του μαστού. Σύμφωνα με τις θεραπευτικές ενδείξεις, το φάρμακο ενδείκνυται ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με ανεγχείρητο ή μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (mTNBC), οι οποίοι έχουν λάβει δύο ή περισσότερες προηγούμενες συστηματικές θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης τουλάχιστον μίας εξ αυτών για προχωρημένη νόσο. Αντίστοιχα, τον Απρίλιο του 2020, ο FDA ενέκρινε το Sacituzumab Govitecan-hziy για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με μεταστατικό τριπλό αρνητικό καρκίνο του μαστού (TNBC) που έχουν λάβει τουλάχιστον δύο προηγούμενες θεραπείες για μεταστατική νόσο. Τον Απρίλιο του 2021, ο FDA χορήγησε πλήρη έγκριση στο Sacituzumab Govitecan-hziy για ενήλικες ασθενείς με ανεγχείρητο τοπικά προχωρημένο ή μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (TNBC), για ασθενείς που έχουν λάβει δύο ή περισσότερες συστηματικές θεραπείες, εκ των οποίων η μία τουλάχιστον από αυτές για μεταστατική νόσο.

Margetuximabcmkb

2020

Τον Δεκέμβριο του 2020, ο FDA ενέκρινε το Margetuximab-cmkb, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, για τη θεραπεία ενήλικων ασθενών με μεταστατικό HER2-θετικό καρκίνο του μαστού, οι οποίοι έχουν λάβει δύο ή περισσότερα προηγούμενα σχήματα anti-HER2, και τουλάχιστον ένα από τα θεραπευτικά σχήματα που έλαβαν αφορούσε μεταστατική νόσο. Το φάρμακο δεν έχει ακόμη κυκλοφορήσει στην Ευρώπη και σύμφωνα με το SPS (Specialist Pharmacy Service) του Ηνωμένου Βασιλείου, βρίσκεται στη φάση ανάπτυξης (Phase III Clinical Trials) τόσο στην Ε.Ε., όσο και στο Ηνωμένο Βασίλειο.

54 | Hellenic Medical Review

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Μαντώ Νικολαΐδη: «Εξαιρετικά τα νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού» ΣΥΝΈΝΤΕΥΞΗ ΣΤΗ ΝΈΛΛΗ ΚΑΨΉ

56 | Hellenic Medical Review

Ελπιδοφόρα είναι τα νέα δεδομένα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του μεταστατικου καρκίνου του μαστού, τονίζει η Μαντώ Νικολαΐδη, Αναπληρώτρια Διευθύντρια της Ογκολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Μητέρα» και Επιστημονική Υπεύθυνη της Μονάδας Ημερήσιας Θεραπείας, σε συνέντευξή της στο Hellenic Medical Review. Και προσθέτει ότι η μέση επιβίωση των ασθενών έχει σαφώς βελτιωθεί και ήδη ποσοστό 29% των γυναικών με με μεταστατική νόσο βρίσκεται στη ζωή στα πέντε έτη. Ποια η συχνότητα του μεταστατικού καρκίνου του μαστού; Ποια τα στοιχεία σε διεθνές επίπεδο; Υπάρχουν σαφή στοιχεία για τη χώρα μας, με δεδομένη την ανυπαρξία εθνικού μητρώου νεοπλασιών; Η μεγάλη πλειοψηφία των γυναικών διαγιγνώσκεται με πρώιμο καρκίνο μαστού ενώ μόνο το 6% έως 10% των γυναικών με καρκίνο του μαστού διαγιγνώσκονται στο μεταστατικό στάδιο. Το 2020 διαγνώσθηκαν 2,3 εκατομμύρια γυναίκες με καρκίνο μαστού παγκοσμίως. Ποσοστό 30% των γυναικών που διαγιγνώσκονται με πρώιμο καρκίνο μαστού εμφανίζουν κάποια στιγμή μεταστατική νόσο. Δυστυχώς στην Ελλάδα δεν έχουμε καταφέρει ακόμη να ολοκληρώσουμε το Εθνικό Αρχείο Νεοπλασιών, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού και να υπολογίζουμε τον αριθμό τους με αναγωγή στα διεθνή δεδομένα και με βάση τον πληθυσμό της χώρας. Υπολογίζεται λοιπόν ότι οι γυναίκες με μεταστατικό καρκίνο μαστού στη χώρα μας είναι περίπου 6.000. Ωστόσο η ολοκλήρωση του Εθνικού Αρχείου Νεοπλασιών πρέπει να παραμένει εθνικός στόχος και προτεραιότητα τόσο της Πολιτείας και των Φορέων Υγειονομικής Περίθαλψης όσο και της Εταιρείας Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος. Ποια είναι τα όργανα που προσβάλλονται συχνότερα; Οι συχνότερες θέσεις μεταστάσεων στον καρκίνο του μαστού αφορούν τα οστά, τους πνεύμονες, το ήπαρ, τον εγκέφαλο και τους λεμφαδένες. Μπορεί να εμφανισθεί μονήρης μετάσταση ή μικρός αριθμών μεταστάσεων, σε

ένα μόνο όργανο ή σε περισσότερα και να μιλάμε για ολιγομεταστατική νόσο, αλλά μπορεί και να εμφανισθεί πολυμεταστατική νόσος με ταχεία εξέλιξη. Ωστόσο θα πρέπει να εξετάζουμε πάντα τον κίνδυνο εμφάνισης σπλαχνικής κρίσης, δηλαδή της κατάστασης εκείνης όπου η έκταση των μεταστάσεων στα ζωτικά όργανα είναι τόσο μεγάλη που μπορεί να οδηγήσει σε ταχύτατη επιδείνωση με σοβαρή δυσλειτουργία του πάσχοντος οργάνου με βαριά συμπτωματολογία που συνοδεύεται από παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα.

Έχει βελτιωθεί τα τελευταία χρόνια και σε ποιο ποσοστό η συνολική επιβίωση των ασθενών με μεταστατική νόσο σε ορίζοντα 5ετίας; Η μέση επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει σαφώς βελτιωθεί. Με δεδομένα μετα-αναλύσεων διαπιστώνουμε ότι από 19 μήνες μέση επιβίωση το 1980 φθάσαμε στους 23 μήνες το 2000 και στους 31 μήνες το 2010. Τα δεδομένα αυτά επιβεβαιώνει και η μελέτη COSMO ( Checking Overall Survival in a MBC Observational study). Από τη συγκεκριμένη μελέτη προκύπτει ότι η καλύτερη πρόγνωση αφορά τις ασθενείς με οστικές ή λεμφαδενικές μεταστάσεις, με μέση συνολική επιβίωση 3.4 και 3.2 έτη αντίστοιχα. Επιπλέον 29% των γυναικών με μεταστατική νόσο είναι στη ζωή στα πέντε έτη. Πρέπει να σημειώσουμε ότι οι ασθενείς με ορμονοθετικό ή HER2 θετικό μεταστατικό καρκίνο μαστού εμφανίζουν καλύτερη συνολική επιβίωση σε σχέση με τις ασθενείς με τριπλά αρνητικό μεταστατικό καρκίνο μαστού ή φλεγμονώδη καρκίνο μαστού.

Hellenic Medical Review | 57

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Ποιες οι νεότερες εξελίξεις στο θεραπευτικό πεδίο; Σε ποιες κατηγορίες όγκων παρατηρούμε καλύτερα αποτελέσματα; Τα τελευταία χρόνια υπάρχουν εξαιρετικά νέα θεραπευτικά δεδομένα σε όλους τους υποτύπους του μεταστατικού καρκίνου μαστού, που έχουν αυξήσει τόσο το ελεύθερο υποτροπής χρονικό διάστημα όσο και τη συνολική επιβίωση. Συγκεκριμένα για τον μεταστατικό ορμονοθετικό HER2 αρνητικό καρκίνο μαστού η χορήγηση της ενδοκρινικής θεραπείας σε συνδυασμό με μία νέα κατηγορία φαρμάκων τους αναστολείς των κινασών CDK4/6, επέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης, ενώ απομάκρυνε την ανάγκη άμεσης έναρξης συστηματικής χημειοθεραπείας εφόσον δεν υπάρχει διαφαινόμενος κίνδυνος σπλαχνικής κρίσης. Ειδικότερα σύμφωνα με τα δεδομένα της μελέτης MONALEESA-2 που παρουσιάστηκαν στο φετινό Πανευρωπαικό Συνέδριο Ογκολογίας (ESMO), η συγχορήγηση της λετροζόλης με τον αναστολέα CDK 4/6 ribociclib οδήγησε σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης κατά 12,5 μήνες. Παρόμοια αποτελέσματα προκύπτουν και από τον συνδυασμό της ενδοκρινικής θεραπείας και με τους άλλους αναστολείς CDK4/6, το palbociclib και το abemaciclib. Επιπλέον ο έλεγχος μεταλλάξεων αποκτά ολοένα και μεγαλύτερη σημασία καθώς υπάρχουν πλέον νέες στοχευμένες θεραπείες. Έτσι για ασθενείς με ορμονοθετικό μεταστατικό καρκίνο HER2 αρνητικό η ανίχνευση στον όγκο της μετάλλαξης PI3K δίνει τη δυνατότητα χορήγησης του συνδυασμού ενδοκρινικής θεραπείας με φουλβεστράνη και της στοχευμένης θεραπείας με alpelisib. Τέλος ο έλεγχος για την ανίχνευση γονιδιακών μεταλλάξεων BRCA1/BRCA2 συστήνεται στην πλειοψηφία των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού διότι πλέον όσες ασθενείς εμφανίζουν μεταλλάξεις αυτών των γονιδίων έχουν τη δυνατότητα να λάβουν θεραπεία με αναστολείς PARP, όπως το οlaparib ή το talazoparib. Πολύ ενδιαφέροντα είναι και τα δεδομένα για τον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο μαστού, καθώς νέες στοχευμένες θεραπείες όπως το tucatinib και το

58 | Hellenic Medical Review

trastuzumab deruxtecan έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα στις ασθενείς αυτής της κατηγορίας που υποτροπιάζουν μετά από τη χορήγηση δύο τουλάχιστον γραμμών anti- HER2 θεραπείας. Η μελέτη χορήγησης του tucatinib ( HER2CLIMB) σε συνδυασμό με capecitabine και trastuzumab, ανέδειξε ότι ο ανωτέρω συνδυασμός οδηγεί σε μείωση του κινδύνου υποτροπής κατά 46%. Όμως το πιο σημαντικό στοιχείο της μελέτης είναι ότι σ’ αυτή συμπεριλήφθηκαν και ασθενείς με εγκεφαλικές μεταστάσεις όπου διαπιστώθηκε μείωση του κινδύνου εξέλιξης νόσου ή θανάτου κατά 52%. Η μελέτη DESTINY-Breast 1 απέδειξε τη δραστικότητα του trastuzumab deruxtecan σε προθεραπευμένους ασθενείς προσφέροντας 16.4 μήνες χωρίς υποτροπή, ενώ πολύ πρόσφατα δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης DESTINY-Breast 3, τυχαιοποιημένης μελέτης φάσης 3, όπου οι ασθενείς που έλαβαν trastuzumab deruxtecan σε παρακολούθηση ενός έτους παρέμειναν ελεύθεροι υποτροπής σε ποσοστό 75.8% έναντι 34.1% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με trastuzumaab emtasine. Τέλος για τις ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, η χορήγηση ενός νέου φαρμάκου του sacituzumab govitecan σε πολυχημειοθεραπευμένες ασθενείς συγκρινόμενου με χημειοθεραπεία της επιλογής του θεράποντος ογκολόγου πρόσφερε αύξηση του ελεύθερου υποτροπής διαστήματος κατά 3.9 μήνες, καθώς και διπλασιασμό της μέσης συνολικής επιβίωσης. Με όλα τα ανωτέρω δεδομένα γίνεται αντιληπτό ότι οι θεραπευτικές δυνατότητες των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού είναι πολλές, καινοτόμες και ιδιαίτερα επιτυχημένες και οδηγούν σε αύξηση της συνολικής επιβίωσης.

Ποιος ο ρόλος της ανοσοθεραπείας στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού και για ποιες περιπτώσεις ασθενών ενδείκνυται; Τα τελευταία χρόνια η ανοσοθεραπεία έχει αλλάξει την έκβαση πολλών νεοπλασιών, όπως του καρκίνου του πνεύμονα, του μελανώματος, του καρκίνου του νεφρού.

Η ανοσοθεραπεία στον μεταστατικό καρκίνο του μαστού έχει δώσει σημαντικά αποτελέσματα στον τριπλά αρνητικό καρκίνο (ER:-, PR:-, HER2:-). Συγκεκριμένα η χρήση της ανοσοθεραπείας με atezolizumab σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία με nab-paclitaxel σαν 1ης γραμμής θεραπεία στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο μαστού, απέφερε αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 3.7 μήνες. Επιπλέον η μελέτη KEYNOTE 355 ανέδειξε ότι όταν η ανοσοθεραπεία με pebrolizumab συνδυασθεί με χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή θεραπείας επιφέρει αύξηση της μέσης συνολικής επιβίωσης κατά 6.9 μήνες (μέση συνολική επιβίωση 23 μήνες με το συνδυασμό pebrolizumab και χημειοθεραπεία έναντι 16.1 μηνών μόνο με χημειοθεραπεία), στις ασθενείς που ο όγκος τους εκφράζει το PD-L1 με CPS>/= 10.

Πώς αξιολογείται ο ρόλος του θεραπευτικού χειρουργείου, καθώς σε παλιότερες μελέτες υπήρχε η άποψη ότι δεν βελτίωνε την επιβίωση των γυναικών, ενώ αντίθετα πιο πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν ένα αξιολογήσιμο όφελος σε νεότερες γυναίκες υπό ορισμένες συνθήκες;

Ο μεταστατικός καρκίνος μαστού θεωρείται μη ιάσιμη νόσος, ωστόσο όλες οι νέες θεραπευτικές δυνατότητες μας δίνουν τη δυνατότητα να μιλάμε για χρονιότητα της νόσου με βελτίωση τόσο της συνολικής επιβίωσης όσο και της ποιότητας της ζωής. Στα πλαίσια αυτά είναι λογικό να σκεφτόμαστε ότι για τις ασθενείς που πρωτο-διαγιγνώσκονται με μεταστατικό καρκίνο μαστού το θεραπευτικό χειρουργείο εξαίρεσης της πρωτοπαθούς βλάβης του μαστού θα είχε όφελος. Οι παλαιότερες σχετικές αναδρομικές μελέτες δεν έδωσαν ξεκάθαρα αποτελέσματα, καθώς υπήρχαν μελέτες που έδειξαν όφελος στη συνολική επιβίωση για τις ασθενείς που εκτός της συστηματικής θεραπείας υποβλήθηκαν σε θεραπευτικό χειρουργείο, ενώ υπήρξαν και άλλες που δεν ανέδειξαν κανένα όφελος. Ωστόσο νέες μελέτες με χρήση νορμογραμμάτων που προβλέπουν την πρόγνωση των ασθενών με μεταστατική νόσο βοηθούν στην επιλογή εκείνων των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο μαστού που το θεραπευτικό χειρουργείο θα πρόσφερε περαιτέρω όφελος στη συνολική επιβίωση. Συνήθως πρόκειται για ασθενείς με ολιγομεταστατική νόσο που έχουν πολύ καλή ανταπόκριση με διάρκεια στη συστηματική θεραπεία.

Hellenic Medical Review | 59

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ

Επίσης λόγω της εξέλιξης των θεραπευτικών μας δυνατοτήτων αποκτά ενδιαφέρον και η θεραπευτική μεταστασεκτομή στις περιπτώσεις ολιγομεταστατικής νόσου, κάτι που ήδη βρίσκει εφαρμογή σε άλλες κακοήθειες όπως ο καρκίνος του πνεύμονα. Βρίσκεται σε εξέλιξη μελέτη φάσης ΙΙ/ΙΙΙ NRG BR002 η οποία εξετάζει το πιθανό όφελος από χειρουργική εξαίρεση της μεταστατικής εστίας ή στερεοτακτική ακτινοβολία αυτής.

Ποια η αξία της διεπιστημονικής συνεργασίας για τον μεταστατικό καρκίνο του μαστού; Στην Ελλάδα τα ογκολογικά συμβούλια παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο συγκριτικά με τα αντίστοιχα του εξωτερικού; Ποια η κατάσταση στην Ελλάδα σε σχέση με τα κέντρα αριστείας για τη νόσο; Η διεπιστημονική συνεργασία είναι μια επιστημονικά σχεδιασμένη, ισότιμη, συνεργατική και διασυνδετική προσπάθεια για την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος στην θεραπευτική αντιμετώπιση της ασθενούς με μεταστατικό καρκίνο μαστού σε μια ολιστική προσέγγιση. Μέσω αυτής της συνεργασίας διαφορετικές ειδικότητες όπως ογκολόγοι – παθολόγοι, χειρουργοί, ακτινοθεραπευτές, ακτινολόγοι, παθολογοανατόμοι, φυσιοθεραπευτές , ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, διατροφολόγοι καταθέτουν την εμπειρία τους και τις γνώσεις τους με στόχο την ολοκληρωμένη φροντίδα της ασθενούς.

60 | Hellenic Medical Review

Τα ογκολογικά συμβούλια, τα οποία αποτελούν θεσμό για τα νοσοκομεία του εξωτερικού εδώ και χρόνια, είναι νομοθετικά θεσπισμένα στην Ελλάδα τόσο για το δημόσιο όσο και για τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Λειτουργούν ήδη αρκετό καιρό στα ογκολογικά νοσοκομεία και κατά την άποψη μου βοηθούν στη στηριζόμενη σε επιστημονικά δεδομένα προαγωγή της ογκολογικής φροντίδας στη χώρα μας. Η χώρα μας διαθέτει αρκετά κέντρα μαστού που διαχειρίζονται την πρώιμη νόσο και την πρόληψη. Δεν είναι σε γνώση μου κέντρο αριστείας για την αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου καρκίνου μαστού. Ωστόσο υπάρχουν αξιοσημείωτες προσπάθειες προσφοράς σ’ αυτές τις ασθενείς. Οι σύλλογοι ασθενών παίζουν ενεργό ρόλο και στηρίζουν τις ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού. Επίσης οι «Γυναίκες στην Ογκολογία» W4O Hellas μαζί με το σύλλογο ασθενών «ΚΕΦΙ» έχουν δημιουργήσει την πλατφόρμα W4Life , ένα δυναμικό forum για ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο μαστού, με πληροφορίες σχετικές τόσο με τη νόσο όσο και για προβλήματα της καθημερινότητας αυτών των ασθενών. Και φυσικά η δημιουργία κέντρων αριστείας είναι ζητούμενο και προς την κατεύθυνση αυτή καλό θα είναι να ενώσουμε τις προσπάθειες μας συντονισμένα οι υγειονομικοί φορείς και οι σύλλογοι ασθενών.

Hellenic Medical Review | 61

ΑΡΘΡΟ

Εξελίξεις στον μεταστατικό HER2 θετικό καρκίνο του μαστού ΚΑΡΑΓΕΩΡΓΟΠΟΎΛΟΥ ΣΟΦΊΑ MD, PhD, Παθολόγος Ογκολόγος, Διευθύντρια Γ’ Ογκολογικής Κλινικής ΙΑΣΩ

Π

ερίπου το 20% των συνολικών περιπτώσεων του καρκίνου του μαστού υπερεκφράζουν τον υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα 2 (HER2) και αντιπροσωπεύουν τον «HER2 θετικό» υπότυπο. Στις περιπτώσεις αυτές, η νόσος χαρακτηρίζεται από πιο επιθετική βιολογική συμπεριφορά, αυξημένο κίνδυνο υποτροπής και εμφάνισης μεταστάσεων αλλά και συχνή διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων. Ιστορικά, ασθενείς με HER2 θετικό καρκίνο του μαστού είχαν δυσμενή πρόγνωση. Η ανάπτυξη μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του HER2 θετικού καρκίνου μαστού και ιδιαίτερα η τραστουζουμάμπη από το 1998 και αργότερα η περτουζουμάμπη, καθώς και άλλες θεραπευτικές εξελίξεις που έχουν συντελεστεί τις δύο τελευταίες δεκαετίες έχουν ρίξει άπλετο φως στην κατανόηση της μοριακής βιολογίας και τη βελτίωση της αντιμετώπισης της νόσου, με αποτέλεσμα να επιτυγχάνεται πλέον υψηλό ποσοστό ίασης στα πρώιμα στάδια, αλλά και μακροχρόνια επιβίωση, με εξαιρετική ποιότητα ζωής ακόμα και στις προχωρημένες περιπτώσεις. Αχίλλειο πτέρνα αποτελούσε, μέχρι πρόσφατα, το γεγονός ότι τα μονοκλωνικά αυτά αντισώματα (Τραστουζουμάμπη/Περτουζουμάμπη) δεν ήταν αναποτελεσματικά στο να προλαμβάνουν την εμφάνιση εγκεφαλικών μεταστάσεων, αφού λόγω του μεγάλου μοριακού τους βάρους δεν μπορούσαν να διαπεράσουν τον λεγόμενο αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Επιπλέον, υπολογίζεται ότι εγκεφαλικές και λεπτο- μηνιγγικές μεταστάσεις αναπτύσσονται πολύ συχνά, στο 30-50% των ασθενών με HER2 θετική μεταστατική νόσο, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά την επιβίωση αλλά και την ποιότητα της ζωής των ασθενών αυτών. Για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων προτείνεται συνήθως κάποια τοπική θεραπεία και συγκεκριμένα χειρουργική επέμβαση, στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS: Stereotactic Radio-Surgery) ή ακτινοβολία ολόκληρου του εγκεφάλου (WBRT:Whole Brain Radio -Therapy), ενώ αρχικά δεν ακολουθείται αλλαγή της συστηματικής θεραπείας εφ’ όσον η νόσος στο υπόλοιπο σώμα βρίσκεται σε έλεγχο. Πρόσφατα είχαμε την έγκριση από τους FDA και ΕΜΑ ενός νέου φαρμάκου για τον Her2 θετικό μεταστατικό

62 | Hellenic Medical Review

καρκίνο του μαστού με την ονομασία Τucatinib, το οποίο μελετήθηκε και σε ασθενείας με εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η έγκριση χορηγήθηκε βάσει των αποτελεσμάτων της κλινικής μελέτης HER2 CLIMB που ανακοινώθηκαν στα πλαίσια του Διεθνούς Συνεδρίου για τον Καρκίνο του Μαστού -SABCS 2019. Πρόκειται για ένα ιδιαίτερα αποτελεσματικό μικρομοριακό εκλεκτικό αναστολέα του HER2, που χορηγείται από το στόμα σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία (χάπια capecitabine) και του μονοκλωνικού αντισώματος transtuzumab. Ο συνδυασμός φαίνεται ιδιαίτερα αποτελεσματικός σε ασθενείς των οποίων η νόσος έχει εξελιχθεί μετά από δύο προηγούμενες θεραπείες, αλλά και σε ασθενείς με εξελισσόμενες ή σταθερές, προηγουμένως θεραπευμένες ή όχι, εγκεφαλικές μεταστάσεις, που αποτελούσαν το 50% του συνολικού πληθυσμού της μελέτης, κατ’ αντιστοιχία με την καθημερινή πράξη. Η προσθήκη του Τucatinib οδήγησε σε σημαντική μείωση του κινδύνου επιδείνωσης της νόσου κατά 46% και του κινδύνου θανάτου κατά 34% στον συνολικό πληθυσμό. Σοβαρού βαθμού διαρροϊκές κενώσεις εμφάνισε το 13% των ασθενών. Στην δε δύσκολη ομάδα των ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις, η προσθήκη του Τucatinib είχε πρωτοφανή αποτελεσματικότητα, αφού καθυστέρησε σημαντικά την επιδείνωση των εγκεφαλικών εστιών σε πλέον του 40% των ασθενών και πέτυχε διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης των ασθενών, διατηρώντας εν ζωή στο 1 έτος, περισσότερες από 7 στις 10 ασθενείς που το έλαβαν. Ως εκ τούτου, ο συνδυασμός tucatinib, capecitabine και transtuzumab προτείνεται από την 2η γραμμή σε ασθενείς με εξελισσόμενες εγκεφαλικές μεταστάσεις που δεν επιδέχονται τοπική θεραπεία και από την 3η και πλέον γραμμή σε ασθενείς με ή χωρίς εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η εν λόγω καινοτόμος θεραπεία φαίνεται να καλύπτει την ανεκπλήρωτη κλινική ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία στο κεντρικό νευρικό σύστημα και διπλασιασμό της συνολικής επιβίωσης ακόμα και σε περιπτώσεις ασθενών με εξελισσόμενη εγκεφαλική νόσο που δεν δύναται να λάβει κάποια τοπική θεραπεία, παρέχοντας σημαντική ανακούφιση σε χιλιάδες ασθενείς και ιατρούς ανά τον κόσμο.

ΑΡΘΡΟ

Νεότερα δεδομένα στον μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού Ο τριπλά αρνητικός καρκίνος, που αποτελεί το 10-20% των περιπτώσεων καρκίνου του μαστού, είναι μία επιθετική μορφή καρκίνου του μαστού με φτωχή επιβίωση. Ευτυχώς, τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί σημαντική πρόοδος στην θεραπεία του. ΕΥΑΓΓΕΛΊΑ ΜΟΙΡΟΓΙΏΡΓΟΥ, MD, MSc, Υποψήφια διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών, Παθολόγος Ογκολόγος Δ.Θ.Κ.Α. «Υγεία»

Ξ

εκινώντας από την ανοσοθεραπεία, στην Ευρώπη έχουμε 2 παράγοντες (atezolizumab, pembrolizumab) που χορηγούνται σε συνδυασμό με την χημειοθεραπεία στην 1η γραμμή στις γυναίκες με τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που εκφράζουν ένα συγκεκριμένο δείκτη το PDL1. Το atezolizumab πήρε έγκριση με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης Impassion 130, η οποία έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS και αριθμητικό, κλινικά αλλά όχι στατιστικά σημαντικό όφελος στο OS στους ασθενείς με PDL-1 + (≥1%) από τον συνδυασμό atezolizumab με nab-paclitaxel. Πρόσφατα, πήρε έγκριση στην Ευρώπη και άλλος ένας ανοσοθεραπευτικός παράγοντας, το Pembrolizumab, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία σε ασθενείς με τριπλά αρνητικό PDL-1+ καρκίνο μαστού. Στην εγκριτική μελέτη Keynote-355 οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στην 1η γραμμή να λάβουν pembrolizumab μαζί με χημειοθεραπεία (paclitaxel, nab-paclitaxel ή gemcitabine+carboplatin) έναντι placebo με χημειοθεραπεία. Η μελέτη έδειξε στατιστικά σημαντικό όφελος και στα 2 πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, το PFS και το OS. Επιπλέον, για τις γυναίκες που έχουν μεταλλάξεις στα γονίδια BRCA1/2 υπάρχει στοχευμένη θεραπεία η οποία χορηγείται από το στόμα και είναι οι parp αναστολείς (olaparib, talazoparib). Πήραν έγκριση με τις μελέτες Olympia και Embraca αντίστοιχα που τυχαιοποίησαν τις ασθενείς να λάβουν τον parp αναστολέα έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού.

64 | Hellenic Medical Review

Και οι 2 μελέτες έδειξαν στατιστικά σημαντικό όφελος στο PFS, αλλά όχι στο OS. Τέλος, πολύ πρόσφατα τον Νοέμβριο του 2021 πήρε έγκριση στην Ευρώπη ένας νέος θεραπευτικός παράγοντας το sazituzumab govitecan. To φάρμακο αυτό μοιάζει λίγο με τον δούρειο ίππο. Πιο συγκεκριμένα, πρόκειται για ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι της πρωτείνης Trop-2 συζευγμένο με ένα χημειοθεραπευτικό φάρμακο, το SN38, έναν αναστολέα της τοποισομεράσης Ι. Η πρωτείνη Trop-2 είναι μία διαμεμβρανική πρωτείνη, η οποία υπερεκφράζεται στον τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού (σε ποσοστό που ξεπερνά το 90%). Όταν το sacituzumab govitecan συνδεθεί με την πρωτείνη Trop-2, εισέρχεται μέσα στο κύτταρο και εκεί απελευθερώνεται το χημειοθεραπευτικό φάρμακο SN-38, με αποτέλεσμα τον θάνατο του καρκινικού κυττάρου. Με τον τρόπο αυτό το sacituzumab govitecan εντοπίζει και καταστρέφει τα καρκινικά κύτταρα, με αποτέλεσμα μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και λιγότερη τοξικότητα. Η επιβεβαιωτική μελέτη ήταν η μελέτη Ascent, στην οποία οι ασθενείς με μεταστατικό τριπλά αρνητικό καρκίνο του μαστού που είχαν λάβει τουλάχιστον 2 γραμμές προηγούμενης θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν στο sazituzumab govitecan έναντι χημειοθεραπείας επιλογής του θεράποντος ιατρού. Η μελέτη ήταν θετική, αφού πέτυχε στατιστικά σημαντική αύξηση και στα 3 καταληκτικά σημεία (το PFS, OS και τo ORR). Τα τελευταία λοιπόν χρόνια με την έγκριση στοχευμένων θεραπειών και για

αυτό το νεόπλασμα, η χημειοθεραπεία δεν είναι η μόνη θεραπευτική μας επιλογή με αποτέλεσμα να έχει αυξηθεί η επιβίωση και ταυτόχρονα να έχουμε και καλύτερα ανεκτές θεραπείες άρα και καλύτερη ποιότητα ζωής για τις ασθενείς μας.

4.

Βιβλιογραφία

1. L. A. Emens et al, First-line atezolizumab plus nab-paclitaxel for unresectable, locally advanced, or metastatic triple-negative breast cancer: IMpassion130 final overall survival analysis, annals of oncology, vol32, issue 8, p983-993.

2. Peter Schmid et al, Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2018; 379:2108-2121.

3. Javier Cortes et al, Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for previously untreated locally recurrent inoperable or metastatic triple-negative breast cancer

5.

6.

7.

(KEYNOTE-355): a randomized, placebo-controlled, double-blind, phase 3 clinical trial, the lancet, volume 396, issue 10265, p 1817-1828.

Rugo HS, Cortes J, Cescon DW, et al: KEYNOTE-355: Final results from a randomized, double-blind phase III study of first-line pembrolizumab + chemotherapy vs placebo + chemotherapy for metastatic triple-negative breast cancer. ESMO Congress 2021.

Abstract LBA16. Presented September 19, 2021.

Mark Robson et al, Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2017; 377:523-533.

Jennifer K. Litton et al, Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCAMutation,N Engl J Med 2018; 379:753-763.

A. Bardia et all, Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer, N Engl J Med 2021; 384:1529-1541.

Hellenic Medical Review | 65

ΑΡΘΡΟ

Η Τεχνητή Νοημοσύνη (ΑΙ) στον προληπτικό έλεγχο και στη διάγνωση του καρκίνου μαστού ΔΡ ΝΙΚΌΛΑΟΣ ΔΗΜΗΤΡΌΠΟΥΛΟΣ - ΔΡ. ΜΑΡΙΆΝΝΑ ΙΩΑΝΝΊΔΟΥ, Ειδικοί Ακτινοδιαγνώστες Μαστού, Δέλτα Ψηφιακή

Π

Δρ. Μαριάννα Ιωαννίδου

Δρ Νικόλαος Δημητρόπουλος

ερισσότερες από μισό εκατομμύριο γυναίκες πεθαίνουν ετησίως από καρκίνο του μαστού παγκοσμίως. Ο τακτικός προσυμπτωματικός έλεγχος οδηγεί σε έγκαιρη διάγνωση της νόσου και επιτυγχάνει μείωση της θνησιμότητας κατά 30% περίπου. Ο προληπτικός έλεγχος πραγματοποιείται με ετήσια μαστογραφία από την ηλικία των 40 ετών (που συνοδεύεται από υπερηχογράφημα σε γυναίκες με πυκνή σύσταση μαστών). Σε γυναίκες με βαρύ οικογενειακό ιστορικό ή μεταλλάξεις γονιδίων, ο τακτικός έλεγχος με μαστογραφία αρχίζει μία δεκαετία νωρίτερα και περιλαμβάνει και τακτική διενέργεια μαγνητικής μαστών. Στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται περίπου 40.000.000 μαστογραφίες τον χρόνο. Η μαστογραφία είναι η πιο αποτελεσματική εξέταση στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μαστού, εντοπίζοντας το 75% περίπου των καρκίνων περίπου έναν χρόνο πριν να δώσουν κλινικά συμπτώματα. Η μαστογραφία εντοπίζει σωστά το 85-87% των καρκίνων μαστού. Παρά τα αυστηρά κριτήρια ελέγχου ποιότητος (QA) και τη χρήση εξοπλισμού υψηλής τεχνολογίας, οι ακτινολόγοι δεν καταφέρνουν πάντα να βρίσκουν έγκαιρα τον καρκίνο μαστού. Ένας αριθμός βλαβών δεν εντοπίζεται ή αξιολογείται λάθος από τους ακτινολόγους, γεγονός που οδηγεί σε καθυστερημένη αντιμετώπιση (με αποτέλεσμα εντονότερες θεραπείες και μειωμένη επιβίωση). Κούραση, παράβλεψη, φτωχή ποιότητα εικόνας, αβέβαιες ενδείξεις κακοήθειας και φτωχή εμπειρία του ακτινολόγου

66 | Hellenic Medical Review

μπορεί να αποτελούν λόγους αποτυχίας. Η ανάγνωση των μαστογραφιών από δύο ακτινολόγους μειώνει τα σφάλματα, αλλά οδηγεί σε αυξημένο κόστος και διαχειριστικές δυσκολίες. Η επανάσταση της Τεχνητής Νοημοσύνης (AI) στα υπολογιστικά συστήματα, που στηρίζεται στη βαθιά μάθηση (Deep Learning) και στα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα (CNN), βρίσκει σημαντικές εφαρμογές στο πεδίο της αυτοματοποιημένης ανίχνευσης καρκίνου του μαστού και παρέχει πολλές υποσχέσεις για βελτίωση της διάγνωσης. Τα συνελικτικά νευρωνικά δίκτυα βαθιάς μάθησης (DL-CNN) πραγματοποιούν την επεξεργασία μιας εικόνας σε πολλαπλά διαδοχικά επίπεδα, συνδυάζοντας τα δεδομένα. Η σύνθεση αυτών των πληροφοριών επιτυγχάνει την αναγνώριση της κακοήθειας. Ο προσδιορισμός των χαρακτηριστικών της εικόνας, που είναι ενδεικτικές της βλάβης, πραγματοποιείται από τον ίδιο τον αλγόριθμο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσής του και όχι από τον άνθρωπο-προγραμματιστή. Ο αλγόριθμος δεν διδάσκεται, αλλά αυτοεκπαιδεύεται. Για την εκπαίδευσή του χρησιμοποιούνται βάσεις δεδομένων από μεγάλα νοσοκομεία, που περιέχουν τουλάχιστον 10.000 φυσιολογικές μαστογραφίες και 10.000 μαστογραφίες με καρκίνους (το 1/3 αποτελούν βλάβες με αποτιτανώσεις). Το σύστημα βελτιώνεται συνεχώς, τροφοδοτούμενο με νέα περιστατικά. Ο αλγόριθμος υποδεικνύει στον ακτινολόγο τη βλάβη (ή τις βλάβες) και την

αξιολογεί παρέχοντας ένα Lesion Score (πιθανότητα κακοήθειας) ανά βλάβη. Επίσης, παρέχει ένα συνολικό Case Score, που συνυπολογίζει το σύνολο των βλαβών της εξέτασης. Το Case Score ταξινομεί τις εξετάσεις από τις πλέον «ύποπτες» έως τις «φυσιολογικές», επιτυγχάνοντας μείωση του μέσου χρόνου ανάγνωσης ανά περιστατικό κατά περίπου 5%. Η ΑΙ βελτιώνει την απόδοση των ακτινολόγων που έχουν μικρότερη εμπειρία στη μαστογραφία, υποβοηθώντας στην αξιολόγηση των αμφίβολων και δύσκολων περιστατικών. Σε πολυκεντρική μελέτη 2.652 εξετάσεων (με 653 κακοήθειες), που γνωματεύθηκαν παράλληλα από 101 ακτινολόγους και από 4 εμπορικά συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι η απόδοση των συστημάτων τεχνητής νοημοσύνης δεν ήταν κατώτερη από αυτήν του μέσου όρου των ακτινολόγων. Τα συστήματα Τ.Ν. (ΑΙ) είχαν καλύτερες επιδόσεις από το 61% των ακτινολόγων. (1) Σε άλλη μελέτη 18.000 εξετάσεων μαστογραφίας που πραγματοποιήθηκαν το 2018 στο Κέντρο Screening του Μονάχου, η εκ των υστέρων εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης πέτυχε ευαισθησία 91,5% και ειδικότητα 80,2% στη διάγνωση του καρκίνου μαστού, ποσοστά που ήταν συγκρίσιμα με την απόδοση των έμπειρων ακτινολόγων. (4) Με βάση αυτές τις επιδόσεις, τα υπολογιστικά συστήματα ΑΙ θα μπορούσαν ακόμη και να υποκαταστήσουν πλήρως τους ακτινολόγους στη διάγνωση. Νομικά θέματα όμως και θέματα ασφάλειας των ασθενών δεν επιτρέπουν προς το παρόν αυτόν τον τρόπο χρήσης του ΑΙ. Είναι σημαντική πάντως η υποβοήθηση των γιατρών στη μείωση των σφαλμάτων. Η αξιολόγηση του υπολογιστή λαμβάνεται υπόψη ως δεύτερη γνώμη. Το υπολογιστικό σύστημα θα μπορούσε να υποκαταστήσει τον δεύτερο ακτινολόγο όπου απαιτείται υποχρεωτική ανάγνωση από δύο ακτινολόγους. Με δεδομένη την αυξανόμενη έλλειψη ακτινολόγων μαστού και μάλιστα έμπειρων, η τακτική αυτή θα μπορούσε να υποβοηθήσει και να βελτιώσει τα προγράμματα screening.(2)

Τα υπολογιστικά συστήματα ΑΙ θα μπορούσαν ακόμη και να υποκαταστήσουν πλήρως τους ακτινολόγους στη διάγνωση.

Hellenic Medical Review | 67

ΑΡΘΡΟ

Η Ψηφιακή Τομοσύνθεση (DBT) αποτελεί μετεξέλιξη της μαστογραφίας, που χρησιμοποιείται στο screening και στη διάγνωση. Είναι τεχνική απεικόνισης του μαστού μέσω επάλληλων 2D τομών, που ελαχιστοποιεί την απόκρυψη των καρκίνων από συμπροβολή ιστών. Βελτιώνει την απεικόνιση των μαζών και των διαταραχών αρχιτεκτονικής μέσω της αύξησης της ευκρίνειας των ορίων των βλαβών. Βελτιώνει τα ποσοστά ανίχνευσης του καρκίνου και μειώνει τα ποσοστά επανάκλησης (που προκαλούν αγωνία και ταλαιπωρία των γυναικών). Κάθε τυπική DBT εξέταση, όμως, αποτελείται από περίπου 60 τομές του 1 mm. Ο μεγάλος αριθμός τομών οδηγεί σε αυξημένο χρόνο γνωμάτευσης και σε σφάλματα λόγω κόπωσης. Σε πρόσφατη αμερικανική μελέτη της απόδοσης 24 ακτινολόγων που γνωμάτευσαν 260 τομοσυνθέσεις (DBT) με βοήθεια ή χωρίς τη βοήθεια της Τεχνητής Νοημοσύνης, παρατηρήθηκε ότι με τη χρήση Τ.Ν. τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου βελτιώθηκαν κατά 8%, οι επανακλήσεις μειώθηκαν κατά 7,2%, ο χρόνος ανάγνωσης των εξετάσεων μειώθηκε μεσοσταθμικά κατά 52,7% και ειδικά για πυκνούς μαστούς κατά 57,4%.(3) Εφαρμόζοντας ένα από τα πλέον εξελιγμένα συστήματα Τεχνητής Νοημοσύνης σε 11.500 ψηφιακές μαστογραφίες και τομοσυνθέσεις ασθενών στο κέντρο μας, παρατηρήθηκε βελτίωση ανίχνευσης καρκίνου κατά 10%, μείωση επανακλήσεων κατά 9%, μείωση χρόνου ανάγνωσης μαστογραφιών 8%, τομοσυνθέσεων 50%, καθώς και μείωση μεγέθους κατά τη διάγνωση των νεοδιαγνωσθέντων καρκίνων κατά 20%. (5) Τα εξελιγμένα προγράμματα Τεχνητής Νοημοσύνης παρέχουν ακόμη τη δυνατότητα, αξιολογώντας την εικόνα της μαστογραφίας, να προβλέψουν τον κίνδυνο να πάθει η γυναίκα καρκίνο μαστού εντός της επόμενης διετίας (Risk Evaluation). Αυτή η πληροφορία οδηγεί σε ανάγκη για τακτικότερη εξέταση των μαστών και συμπληρωματική εξέταση και με άλλες μεθόδους (τομοσύνθεση, υπερηχογραφία, μαστογραφία με σκιαγραφικό, μαγνητική μαστογραφία), καταλήγοντας στον εξατομικευμένο προληπτικό έλεγχο (personalized screening).

68 | Hellenic Medical Review

Συμπερασματικά, η εφαρμογή της Τεχνητής Νοημοσύνης στη μαστογραφία και τομοσύνθεση συμβάλλει:

⊲ στη βελτίωση στην ανίχνευση του καρκίνου μαστού, με μείωση επανακλήσεων, ταλαιπωρίας και άγχους των γυναικών ⊲ στην πρώιμη ανακάλυψη καρκίνων, προτού γίνουν αντιληπτοί από τον διαγνώστη ακτινολόγο (έως και δύο χρόνια νωρίτερα) ⊲ στην έγκαιρη ανίχνευση των επιθετικών καρκίνων ⊲ στην υποβοήθηση και εκπαίδευση νέων ακτινολόγων με μικρότερη εμπειρία ⊲ στη βελτίωση απόδοσης έμπειρων ακτινολόγων με μεγάλο φόρτο εργασίας ⊲ στη βελτίωση της ποιότητας των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου και ⊲ στην εξατομίκευση του προληπτικού ελέγχου μέσω αξιολόγησης βραχυχρόνιου κινδύνου. Η Τεχνητή Νοημοσύνη έχει ευρύ πεδίο εφαρμογών και εξέλιξης στη διαγνωστική του μαστού, αλλά λόγω υψηλού κόστους οι εγκαταστάσεις προς το παρόν περιορίζονται σε εξειδικευμένα διαγνωστικά εργαστήρια και νοσηλευτήρια στην Ελλάδα και διεθνώς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ

1. A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. GubernMerida, et al. Stand-alone artificial intelligence for breast Cancer detection in mammography: comparison with 101 radiologists. J. Natl. Cancer Inst., 111 (9) (2019) 2. A. Rodriguez-Ruiz, K. Lång, A. GubernMerida, et al. Can we reduce the workload of mammographic screening by automatic identification of normal exams with artificial intelligence? A feasibility study. Eur Radiol., 29 (9) (2019) 3. Ε.Conant, A.Toledano, S.Periaswamy et el.

Improving Accuracy and Efficiency with Concurrent Use of Artificial Intelligence for Digital Breast Tomosynthesis Radiology Artificial Intelligence Vol1. No4 (2019) 4. Graewingholt A, Rossi PG . Retrospective analysis of the effect on interval cancer rate of adding an artificial intelligence algorithm to the reading process for two-dimensional full-field digital mammography . J Med Screen, p 1-3 (2021) 5. Dimitropoulos N, Ioannidou M. AI-based reading of breast tomosynthesis images: the experience of a dedicated private women’s imaging center in Athens Greece. Digital Imaging Europe, p4850, (Oct 2019)

Hellenic Medical Review | 69

MEDNEWS Επιμέλεια: Μαρία Χατζηδάκη

Ενέσιμη θεραπεία επιδιορθώνει σοβαρούς τραυματισμούς του νωτιαίου μυελού Ελπίδα σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή βλάβη του νωτιαίου μυελού φαίνεται να φέρνει μια πειραματική ενέσιμη θεραπεία, η οποία δοκιμάστηκε σε ποντίκια από ερευνητές του Πανεπιστημίου Northwestern στο Σικάγο. Η ενέσιμη θεραπεία δοκιμάστηκε σε ποντίκια που είχαν σοβαρή βλάβη στο νωτιαίο μυελό, και μέσα σε τέσσερις εβδομάδες από τη λήψη του φαρμάκου ανέκτησαν την ικανότητα τους να περπατούν. Η ερευνητική ομάδα σκοπεύει να ζητήσει την έγκριση του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ώστε η θεραπεία να χρησιμοποιηθεί σε ανθρώπους. «Η έρευνά μας αποσκοπεί στην εύρεση μιας θεραπείας που μπορεί να αποτρέψει τα άτομα από το να παραλύσουν μετά από σοβαρό τραύμα ή ασθένεια», δήλωσε ο Stupp, καθηγητής επιστήμης και μηχανικής υλικών, χημείας, ιατρικής και βιοϊατρικής μηχανικής. Για δεκαετίες, αυτό παρέμενε μια μεγάλη πρόκληση για τους επιστήμονες, επειδή το κεντρικό νευρικό σύστημα του σώματός μας, το οποίο περιλαμβάνει τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, δεν έχει σημαντική ικανότητα να αυτοεπιδιορθώνεται μετά από τραυματισμό ή μετά την εμφάνιση μιας εκφυλιστικής νόσου. Η θεραπεία αξιοποιεί αυτό που οι ερευνητές αποκαλούν «μόρια που χορεύουν» για την αποκατάσταση του νωτιαίου ιστού και την αναστροφή της παράλυσης. Σχηματίζει νανοΐνες που επικοινωνούν με τα κύτταρα για να ξεκινήσουν την αποκατάσταση του τραυματισμένου νωτιαίου μυελού. Τα αποτελέσματα του φαρμάκου στα ποντίκια έδειξαν ότι: Οι αποκομμένες προεκτάσεις των νευρώνων (άξονες) αναγεννήθηκαν. Υπήρξε σημαντική μείωση του ουλώδους ιστού, ο οποίος μπορεί να δημιουργήσει ένα φυσικό εμπόδιο στην αναγέννηση και την επιδιόρθωση. Η μυελίνη, το μονωτικό στρώμα των αξόνων που είναι ζωτικής σημασίας για την αποτελεσματική μετάδοση των ηλεκτρικών σημάτων, ανασχηματίστηκε γύρω από τα κύτταρα. Σχηματίστηκαν αιμοφόρα αγγεία για την παροχή θρεπτικών ουσιών στα κύτταρα στο σημείο του τραυματισμού. Και τέλος, περισσότεροι κινητικοί νευρώνες επιβίωσαν. Τα αποτελέσματα της μελέτης δημοσιεύθηκαν πρόσφατα στο περιοδικό Science.

70 | Hellenic Medical Review

ΓΥΝΑΊΚΑ ΧΩΡΊΣ ΑΡΙΣΤΕΡΌ ΚΡΟΤΑΦΙΚΌ ΛΟΒΌ ΑΝΈΠΤΥΞΕ ΓΛΩΣΣΙΚΌ ΔΊΚΤΥΟ ΣΤΗ ΔΕΞΙΆ ΠΛΕΥΡΆ ΤΟΥ ΕΓΚΕΦΆΛΟΥ ΤΗΣ Μια ομάδα ερευνητών με μέλη που ανήκουν στο ΜΙΤ, το Πανεπιστήμιο Carnegie Mellon, το UCLA και το Πανεπιστήμιο του Χάρβαρντ διαπίστωσε ότι μια γυναίκα χωρίς αριστερό κροταφικό λοβό ανέπτυξε ένα γλωσσικό δίκτυο στη δεξιά πλευρά του εγκεφάλου της που της επέτρεψε να επικοινωνεί κανονικά. Η ομάδα δημοσίευσε τη μελέτη του εγκεφάλου της στο περιοδικό Neuropsychologia. Το 2016, μια γυναίκα γύρω στα πενήντα έθεσε τον εαυτό της προς έρευνα στο πανεπιστήμιο ΜΙΤ ώστε οι ερευνητές να μελετήσουν τον εγκέφαλο της ο οποίος δεν είχε καθόλου αριστερό κροταφικό λοβό. Η γνωστική νευροεπιστήμονας, Evelina Fedorenko στο Πανεπιστήμιο του Χάρβαρντ, ανέλαβε την έρευνα αυτή. Η EG (ασθενής) είπε στη Fedorenko και την ομάδα της ότι συνειδητοποίησε ότι είχε έναν ασυνήθιστο εγκέφαλο μόνο τυχαία - ο εγκέφαλός της σαρώθηκε το 1987 για άσχετο λόγο. Σύμφωνα με όλες τις μαρτυρίες, συμπεριφερόταν κανονικά και είχε αποκτήσει ακόμη και ένα ανώτερο πτυχίο. Επίσης, διέπρεψε στις γλώσσες -μιλάει άπταιστα ρωσικά-, πράγμα που προκαλεί ακόμη μεγαλύτερη έκπληξη, αν αναλογιστεί κανείς ότι ο αριστερός κροταφικός λοβός είναι το τμήμα του εγκεφάλου που συνδέεται συχνότερα με την επεξεργασία της γλώσσας. Οι ερευνητές δέχθηκαν τη γυναίκα σε μια μελέτη που περιελάμβανε τη λήψη εικόνων του εγκεφάλου της με τη χρήση ενός μηχανήματος fMRI, ενώ αυτή ασχολείτο με διάφορες δραστηριότητες, όπως η γλωσσική επεξεργασία και τα μαθηματικά. Με τον τρόπο αυτό, δεν βρήκαν καμία ένδειξη ότι η γλωσσική επεξεργασία συνέβαινε στο αριστερό τμήμα του εγκεφάλου της- όλα συνέβαιναν στο δεξί. Διαπίστωσαν ότι ήταν πιθανό η γυναίκα να είχε χάσει τον αριστερό κροταφικό λοβό της όταν ήταν παιδί, πιθανότατα λόγω εγκεφαλικού επεισοδίου. Η περιοχή όπου βρισκόταν είχε γεμίσει με εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Για να το αντισταθμίσει, ο εγκέφαλός της είχε αναπτύξει ένα γλωσσικό δίκτυο στη δεξιά πλευρά του εγκεφάλου της που της επέτρεπε να επικοινωνεί κανονικά. Οι ερευνητές έμαθαν επίσης ότι η EG είχε μια αδελφή που της έλειπε ο δεξιός κροταφικός λοβός και η οποία επίσης δεν είχε συμπτώματα εγκεφαλικής δυσλειτουργίας - μια ένδειξη, όπως υποθέτουν οι ερευνητές, ότι υπάρχει γενετική συνιστώσα στο εγκεφαλικό επεισόδιο.

ΕΡΕΥΝΗΤΈΣ ΕΝΤΟΠΊΖΟΥΝ ΒΑΣΙΚΆ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΆ ΤΩΝ ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΏΝ ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΊΝΟ ΤΩΝ ΩΟΘΗΚΏΝ

Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι μια δύσκολα διαγνώσιμη κακοήθεια που συχνά εντοπίζεται σε πιο προχωρημένο στάδιο. Οι θεραπείες για αυτόν τον καρκίνο έχουν αλλάξει ελάχιστα τις τελευταίες δεκαετίες, με τη χειρουργική επέμβαση και τη χημειοθεραπεία να αποτελούν τις πιο συνηθισμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις. Οι ερευνητές του Moffitt Cancer Center θέλουν να βελτιώσουν την κατανόηση του ανοσοποιητικού περιβάλλοντος στον καρκίνο των ωοθηκών με την ελπίδα να καταστήσουν την ανοσοθεραπεία μια επιλογή για αυτές τις ασθενείς. Σε μια νέα μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Cancer Cell, αναφέρουν τα βασικά χαρακτηριστικά των ανοσοποιητικών κυττάρων στον καρκίνο των ωοθηκών και προσδιορίζουν κυτταρικούς τύπους σημαντικούς για τη διαμεσολάβηση μιας ανοσολογικής απόκρισης. Οι ερευνητές του Moffitt, με επικεφαλής τον πρόεδρο του Τμήματος Ανοσολογίας Jose ConejoGarcia, M.D., Ph.D., θέλησαν να προσδιορίσουν αν ο καρκίνος των ωοθηκών διαθέτει τα κατάλληλα Τ κύτταρα για να ξεκινήσει μια ανοσολογική απόκριση και να χαρακτηρίσουν τις ιδιότητες των Τ κυττάρων που υπάρχουν μέσα στους όγκους του καρκίνου των ωοθηκών. Πραγματοποίησαν μια ολοκληρωμένη ανάλυση δειγμάτων ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών σε επίπεδο μεμονωμένου κυττάρου και ιστού. Ανακάλυψαν ότι ο καρκίνος των ωοθηκών είναι ένας ανοσογόνος τύπος όγκου που θα πρέπει να επηρεάζεται από φάρμακα που ενεργοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα- ωστόσο, η ανοσολογική δραστηριότητα έναντι των

καρκινικών κυττάρων εξαρτάται από ένα μικρό υποσύνολο ανοσοποιητικών κυττάρων. Η ερευνητική ομάδα ανέλυσε τους τύπους των Τ-κυττάρων που υπάρχουν στους όγκους των ωοθηκών και ανακάλυψε ότι τα Τ-κύτταρα μνήμης που κατοικούν στους ιστούς, όπως τα Τ-κύτταρα, κάνουν καλύτερη δουλειά στην αναγνώριση των καρκινικών κυττάρων από τα Τ-κύτταρα που κυκλοφορούν και διηθούν τον όγκο. Ανακάλυψαν επίσης ότι τα Τ κύτταρα μνήμης που κατοικούν στον ιστό προκύπτουν από τα κυκλοφορούντα Τ κύτταρα και υφίστανται μια διαδικασία διαφοροποίησης σε ένα βλαστικό κύτταρο μνήμης που κατοικεί στον ιστό και μπορεί να παράγει Τ κύτταρα που στοχεύουν ενεργά τα καρκινικά κύτταρα. Ορισμένα από αυτά τα ενεργά Τ κύτταρα θα διαφοροποιηθούν πιθανώς σε μια εξαντλημένη, αδρανοποιημένη κατάσταση. Οι ερευνητές επιβεβαίωσαν ότι τα βλαστικά κύτταρα μνήμης που κατοικούν στον ιστό είναι σημαντικά για την ανοσολογική δραστηριότητα κατά του όγκου, αποδεικνύοντας ότι υψηλοί αριθμοί τους σχετίζονται με τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών. Είναι ενδιαφέρον ότι ορισμένα από αυτά τα λεμφοκύτταρα παρουσιάζουν χαρακτηριστικά της τρωγοκυττάρωσης, μιας διαδικασίας κατά την οποία τα Τ κύτταρα καταλαμβάνουν ένα κομμάτι της μεμβράνης των καρκινικών κυττάρων-στόχων. Μια πορεία διαφοροποίησης των Τ-κυττάρων μνήμης που κατοικούν στους ιστούς από τη βλαστικότητα έως τη μη αναστρέψιμη εξάντληση, σε συνδυασμό με ενδείξεις τρωγοκυτταρικής δραστηριότητας, προσδιορίζει τα Τ-κύτταρα που είναι πραγματικά σημαντικά για τον προσδιορισμό της έκβασης των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών. Τα αποτελέσματα αυτά καταδεικνύουν ότι ο καρκίνος των ωοθηκών, παρά την αντίσταση στις υπάρχουσες ανοσοθεραπείες, είναι πράγματι μια ανοσογενής ασθένεια και παρέχουν έναν οδικό χάρτη για τον σχεδιασμό βελτιωμένων επιλογών ανοσοθεραπείας, οι οποίες θα μπορούσαν να εφαρμοστούν και σε άλλους όγκους με παρόμοιο μεταλλακτικό φορτίο.

Hellenic Medical Review | 71

MEDNEWS

Η μετάλλαξη του γονιδίου APC διαταράσσει τη μετανάστευση των λεμφοκυττάρων στον καρκίνο του παχέος εντέρου

Σε ασθενείς με οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση, μια γενετική ασθένεια που προδιαθέτει για καρκίνο του παχέος εντέρου, οι μεταλλάξεις του γονιδίου APC προκαλούν το σχηματισμό εντερικών πολυπόδων, αλλά και μειώνουν τη δραστηριότητα του ανοσοποιητικού συστήματος. Σε μια νέα μελέτη, ερευνητές από το Ινστιτούτο Παστέρ, το INSERM και το Université Paris Cité περιγράφουν τους μηχανισμούς που τροποποιούν τη δομή των Τ λεμφοκυττάρων και εμποδίζουν τη μετανάστευσή τους προς τους όγκους που πρόκειται να καταστραφούν. Η ανακάλυψη αυτή, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Science Advances προσφάτως, παρέχει νέες προοπτικές για τη μετανάστευση των ανοσοποιητικών κυττάρων, μια διαδικασία-κλειδί στην ανοσολογική άμυνα κατά των όγκων. Σε προηγούμενες μελέτες, η ομάδα ερευνητών από το Institut Pasteur, το CNRS και το Inserm απέδειξε τη διπλή επίδραση

των μεταλλάξεων του APC. Προκειμένου να κατανοήσουν καλύτερα τι εμποδίζει τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος να εκπληρώσουν το ρόλο τους, οι ερευνητές αποφάσισαν αυτή τη φορά να εξετάσουν πιο προσεκτικά τα Τ λεμφοκύτταρα, των οποίων η αποστολή είναι να ανιχνεύουν και να καταστρέφουν τους όγκους διεισδύοντας σε αυτούς. Οι ερευνητές μπόρεσαν να συγκρίνουν τη συμπεριφορά των ασθενών λεμφοκυττάρων με εκείνη των λεμφοκυττάρων από υγιείς εθελοντές. Μελέτησαν τον τρόπο με τον οποίο τα λεμφοκύτταρα κινούνταν κατά μήκος βιολογικών επιφανειών παρόμοιων με τα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, αλλά και πόσο εύκολα μπορούσαν να διαχωρίσουν τα κύτταρα και να διασχίσουν πυκνά συσκευασμένα κυτταρικά στρώματα. Αν και τα μεταλλαγμένα Τ λεμφοκύτταρα δεν κινούνται απαραίτητα πιο αργά από τα υγιή λεμφοκύτταρα, προσκολλώνται λιγότερο καλά στα τοιχώματα και δυσκολεύονται περισσότερο να κινηθούν προς μια συγκεκριμένη κατεύθυνση και να περάσουν μέσα από τα τοιχώματα. Εν ολίγοις, η έρευνα αυτή έδειξε ότι η μετανάστευσή τους είναι λιγότερο αποτελεσματική. «Η ανακάλυψη αυτή είναι σημαντική επειδή η κινητικότητα των ανοσοκυττάρων είναι μια βασική διαδικασία στην αντικαρκινική ανοσολογική άμυνα. Γνωρίζουμε ότι το ανοσοποιητικό σύστημα είναι πολύ σημαντικό για την καταπολέμηση των παθογόνων μικροοργανισμών, αλλά μερικές φορές ξεχνάμε ότι συμβάλλει και στην καταπολέμηση των καρκινικών κυττάρων», καταλήγει ο Vincenzo Di Bartolo, ερευνητής στη Μονάδα Βιολογίας Κυτταρικών Λεμφοκυττάρων του Ινστιτούτου Pasteur και κοινός κύριος συγγραφέας της μελέτης.

Η ΚΑΤΑΝΌΗΣΗ ΤΗΣ ΩΡΙΜΌΤΗΤΑΣ ΤΩΝ ΛΕΜΦΟΕΙΔΏΝ ΚΥΤΤΆΡΩΝ ΘΑ ΜΠΟΡΟΎΣΕ ΝΑ ΟΔΗΓΉΣΕΙ ΣΕ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΌΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΊΕΣ ΤΩΝ ΙΦΝΕ Μια ερευνητική ομάδα του Karolinska Institutet στη Σουηδία ανέλυσε τον τρόπο με τον οποίο ορισμένα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, γνωστά ως έμφυτα λεμφοειδή κύτταρα (ILCs), εξελίσσονται σε ώριμα κύτταρα που παίζουν ρόλο στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (IBD). Τα ευρήματα θα μπορούσαν να ανοίξουν το δρόμο για αποτελεσματικότερες θεραπείες κατά των ΙΦΝΕ, μιας

72 | Hellenic Medical Review

νόσου που ταλαιπωρεί πολλούς ανθρώπους και η οποία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου. Τα ILCs είναι λεμφοκύτταρα, μια οικογένεια ανοσοποιητικών κυττάρων, που βρίσκονται στο βλεννογόνο, όπου αποτελούν μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος και διατηρούν τη λειτουργία των ιστών, όπως η παραγωγή βλεννογόνου. Στην παρούσα μελέτη, οι ερευνητές

Το παθητικό κάπνισμα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ρευματοειδούς αρθρίτιδας

Το παθητικό κάπνισμα κατά την παιδική ή/και την ενήλικη ζωή συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ), σύμφωνα με μελέτη που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο RMD Open. Ο Yann Nguyen, M.D., M.P.H., από το Université Paris-Saclay στο Villejuif της Γαλλίας, και οι συνεργάτες του εξέτασαν τη συσχέτιση μεταξύ της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα και του κινδύνου εμφάνισης ΡΑ σε υγιείς γυναίκες. Για την αξιολόγηση της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα χρησιμοποιήθηκαν προσωπικά ερωτηματολόγια. Οι ερευνητές εντόπισαν 698 περιστατικά ΡΑ μεταξύ 79.806 γυναικών. Συνολικά, το 13,5% και το 53,6% των γυναικών εκτέθηκαν στο παθητικό κάπνισμα κατά την παιδική και την ενήλικη ζωή, αντίστοιχα. Σε όλα τα μοντέλα, το παθητικό κάπνισμα στην παιδική ηλικία και στην ενήλικη ζωή συσχετίστηκε με τον κίνδυνο ΡΑ (λόγοι κινδύνου, 1,24 και 1,19, αντίστοιχα). Οι μη καπνιστές με έκθεση στο παθητικό

απομόνωσαν ILCs από τις αμυγδαλές και τον εντερικό ιστό ασθενών που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εκτομής ή ενδοσκοπική εξέταση. Στη μελέτη συμμετείχαν συνολικά 48 ασθενείς, 31 από τους οποίους είχαν ΙΦΝΕ. Στη συνέχεια, οι ILCs εξετάστηκαν λεπτομερώς, τόσο αμέσως μετά την απομόνωση όσο και μετά την καλλιέργεια των κυττάρων. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι μια υποομάδα ILCs αποτελούν ένα

κάπνισμα στην παιδική ηλικία ή/και στην ενήλικη ζωή είχαν παρόμοιο απόλυτο κίνδυνο ΡΑ με αυτόν των μη καπνιστών χωρίς έκθεση στο παθητικό κάπνισμα (47,6 και 47,2/100.000 ανθρώπους κατά έτος αντίστοιχα) - ο μεγαλύτερος κίνδυνος παρατηρήθηκε για τους μη καπνιστές που εκτέθηκαν επίσης στο παθητικό κάπνισμα (53,7/100.000 ανθρώπους κατά έτος). «Το παθητικό κάπνισμα κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και/ή της ενήλικης ζωής συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΡΑ, ιδίως μεταξύ των γυναικών που δεν κάπνιζαν ποτέ. Η έκθεση αυτή θα πρέπει να περιορίζεται όσο το δυνατόν περισσότερο για την πρόληψη της εμφάνισης της νόσου», τονίζουν οι ερευνητές. «Ακόμη και αν η μελέτη μας δεν σχεδιάστηκε για να διερευνήσει αυτό το σημείο, το μήνυμα αυτό θα μπορούσε να ισχύει ιδιαίτερα για τα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης ΡΑ, για παράδειγμα για τους συγγενείς ασθενών με ΡΑ».

προ-στάδιο των ώριμων ILCs και συσσωρεύονται στον εντερικό βλεννογόνο των ασθενών με ΙΦΝΕ. Παράγοντες στο περιβάλλον του εντέρου μπορούν στη συνέχεια να επηρεάσουν τον μεταβολισμό των ανώριμων ILCs, να διεγείρουν την αυξημένη κυτταρική διαίρεση και την παραγωγή κυτταροκινών, συμπεριλαμβανομένης της IL-22, η οποία συμβάλλει στην προστασία του εντερικού ιστού.

«Η λειτουργία των ILCs αλλάζει κατά τη διάρκεια της φλεγμονής και επομένως οι ILCs αποτελούν έναν πολλά υποσχόμενο θεραπευτικό στόχο για καταστάσεις όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου», λέει η πρώτη συγγραφέας της μελέτης Ευθυμία Κοκκίνου, διδακτορική φοιτήτρια στο Τμήμα Ιατρικής Huddinge του Karolinska Institutet. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Science Immunology.

Hellenic Medical Review | 73

MEDNEWS

Ο ΠΟΥ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΊ ΤΗΝ ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ ΆΓΝΩΣΤΗΣ ΠΡΟΈΛΕΥΣΗΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΆ ΤΟΥ ΗΝΩΜΈΝΟΥ ΒΑΣΙΛΕΊΟΥ

Με ανησυχία παρακολουθεί ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας τις περιπτώσεις ηπατίτιδας άγνωστης προέλευσης, που εμφανίστηκε σε δεκάδες παιδιά στη Βρετανία, ορισμένα από τα οποία χρειάστηκαν μεταμόσχευση ήπατος. Η Βρετανία ανέφερε αρχικά στον ΠΟΥ 10 κρούσματα σοβαρής οξείας ηπατίτιδας στη Σκωτία στις 5 Απριλίου, προτού αναφέρει συνολικά 74 κρούσματα σε ολόκληρη τη χώρα τρεις ημέρες αργότερα, ανέφερε ο οργανισμός του ΟΗΕ. Ωστόσο, ο ΠΟΥ αναμένει ότι θα αναφερθούν και άλλα κρούσματα τις επόμενες ημέρες. Ορισμένα από τα κρούσματα ήταν τόσο σοβαρά που οι ασθενείς χρειάστηκε να μεταφερθούν σε εξειδικευμένες μονάδες παιδικού ήπατος, ενώ έξι παιδιά υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση ήπατος, ανέφερε ο ΠΟΥ σε ανακοίνωσή του. Λιγότερα

από πέντε επιβεβαιωμένα ή πιθανά κρούσματα αναφέρθηκαν στην Ιρλανδία και τρία επιβεβαιωμένα κρούσματα στην Ισπανία. Προς το παρόν δεν έχει καταγραφεί κανένας θάνατος. Η λοίμωξη έπληξε κυρίως παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών και τα συμπτώματα περιλάμβαναν ίκτερο, διάρροια, εμετό και κοιλιακό άλγος. Οι γνωστοί ιοί της ηπατίτιδας, από τον Α έως τον Ε, δεν ανιχνεύθηκαν στα παιδιά, οπότε οι βρετανικές υγειονομικές αρχές εξέτασαν τη σύνδεση με κοινούς ιούς ή άλλες πιθανές αιτίες όπως ο COVID-19, λοιμώξεις ή περιβαλλοντικούς παράγοντες. Ο ΠΟΥ δήλωσε ότι ο COVID-19 ή/και οι κοινοί ιοί είχαν ανιχνευθεί σε αρκετές περιπτώσεις, αλλά ο ρόλος τους στην εξέλιξη της λοίμωξης δεν είναι ακόμη σαφής. Οι ειδικοί απέκλεισαν οποιαδήποτε σχέση με τα εμβόλια COVID, κανένα από τα οποία δεν είχε χορηγηθεί σε κανένα από τα επιβεβαιωμένα κρούσματα στη Βρετανία. Η Meera Chand, διευθύντρια κλινικών και νέων λοιμώξεων στον Οργανισμό Υγειονομικής Ασφάλειας του Ηνωμένου Βασιλείου, δήλωσε ότι «τα συνήθη μέτρα υγιεινής», όπως το πλύσιμο των χεριών, «βοηθούν στη μείωση της εξάπλωσης πολλών από τις λοιμώξεις που διερευνούμε». Κάλεσε επίσης τους γονείς και τους κηδεμόνες να είναι σε εγρήγορση για τα σημάδια της ηπατίτιδας και «να επικοινωνούν με τον παιδίατρο σε περίπτωση εμφάνισης ανησυχητικών συμπτωμάτων».

Πρόβλεψη υποτροπής καρκίνου του πνεύμονα μετά από ακτινοθεραπεία με μοντέλο τεχνητής νοημοσύνης Ομάδα Βρετανών ερευνητών ανέπτυξε ένα νέο μοντέλο τεχνητής νοημοσύνης που μπορεί να προβλέψει τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου του πνεύμονα για χρονικό διάστημα δύο ετών σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία. Περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με την πιο κοινή μορφή, τον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ΜΣΚΠ), εμφανίζουν υποτροπή μετά τη θεραπεία , γεγονός που οδηγεί σε ποσοστό επιβίωσης μόλις 15%. Στη μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό eBioMedicine, οι ερευνητές - προερχόμενοι από το Royal Marsden NHS Foundation Trust, το Ινστιτούτο Έρευνας για τον Καρκίνο με έδρα το Λονδίνο και το Imperial College London -

74 | Hellenic Medical Review

ξεκίνησαν εφαρμόζοντας κάποιους αλγορίθμους μηχανικής μάθησης σε ένα αναδρομικό σύνολο δεδομένων που περιλαμβάνει περισσότερους από 650 ασθενείς με ΜΜΚΠ, με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης λίγο περισσότερο από δύο χρόνια μετά τη θεραπεία. Καθένας από τους αλγόριθμους έλαβε υπόψη ένα διαφορετικό σύνολο δεδομένων ασθενών, επιτρέποντας στους ερευνητές να περιορίσουν τους μεμονωμένους παράγοντες που φαίνεται να έχουν τη μεγαλύτερη επίπτωση στην πιθανότητα υποτροπής κάθε ασθενούς και στη συνέχεια να δημιουργήσουν ένα νέο μοντέλο που βασίζεται μόνο στους πιο σημαντικούς παράγοντες.

ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ

ΤΙΜΗΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

presents

Health IT

Conference Επιταχύνοντας τον ψηφιακό μετασχηματισμό του Τομέα Υγείας στη μετά-COVID εποχή Το ετήσιο διήμερο συνέδριο-θεσμός στα θέματα χάραξης και ανάλυσης της ψηφιακής στρατηγικής στη Υγεία θα πραγματοποιηθεί για 5η συνεχόμενη χρονιά, διαδικτυακά, στις 21 & 22 Ιουνίου. Το συνέδριο κάθε χρόνο αποτελεί σημείο συνάντησης για περισσότερους από 450 συνέδρους από τον χώρο της Υγείας, ενώ στελέχη Πληροφορικής Νοσοκομείων, φορείς υγείας της χώρας, Διοικητές Νοσοκομείων και ΥΠΕ, εκπρόσωποι του υπουργείου Υγείας, της ΗΔΙΚΑ, του ΕΟΠΥΥ, επαγγελματίες υγείας, εκπρόσωποι εταιρειών του ιδιωτικού τομέα, μέλη ερευνητικών ιδρυμάτων, καθώς και Ακαδημαϊκοί, συμμετέχουν σε έναν εποικοδομητικό διάλογο για τον Ψηφιακό Ανασχηματισμό της χώρας και τη Στρατηγική για την Ηλεκτρονική Υγεία.

SAVE ΤΗΕ

DATE 21-22

MEDIA PARTNER

06 ●22

LIVE ON YOUR

SCREEN

MEDIA SPONSORS

www.healthitconference.gr Χορηγίες/ Συμμετοχές: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com Χορηγίες: Λίζα Αντωνιάδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 158), F: 210 6617 778, E: lantoniadi@boussias.com, Μαριάννα Ζώγε, T: 210 6617777 (εσωτ. 205), F: 210 6617778, E: mzoge@boussias.com

Official Publications

HealthDaily

Για καθημερινή έγκυρη ενημέρωση Αν ζητάτε:

• έγκυρη καθημερινή ενημέρωση για όλα τα

θέματα που αφορούν τον κλάδο της υγείας • πλήρη κάλυψη καθημερινών θεμάτων • αποκλειστικές ειδήσεις • διεθνή επικαιρότητα για θέματα υγείας • επιχειρηματικά νέα • ενημέρωση για συνέδρια και ημερίδες • επιστημονικά θέματα • ειδικά αφιερώματα • συνεντεύξεις με κορυφαίους επιστήμονες, ερευνητές και στελέχη του κλάδου υγείας

Γίνετε σήμερα συνδρομητές μας, και το Health Daily θα βρίσκεται καθημερινά στις οθόνες σας!

ΑΡΧΙΣΥΝΤΑΚΤΡΙΑ: Νέλλη Καψή, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: nellykapsi@yahoo.com ΔΙΑΦΗΜΙΣΗ: Χρυσούλα Κορδούλη, T: 210 6617777 (εσωτ. 204), F: 210 6617 778, E: ckordouli@boussias.com ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ: Αμαλία Ψιλούδη, T: 210 6617777 (εσωτ. 231), F: 210 6617 778, E: apsiloudi@boussias.com Θανάσης Μουτζίκος, T: 210 6617777 (εσωτ. 263), F: 210 6617 778, E: amoutzikos@boussias.com