Servicecentrum PGB
Wijziging
zorgovereenkomst Met dit formulier kunt u latere wijzigingen in de afgesloten zorgovereenkomst schriftelijk vastleggen. Dit kan bijvoorbeeld een wijziging van het aantal uren zijn of een loonsverhoging. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier en bewaar dit bij de originele zorgovereenkomst.
1 De budgethouder voorletters en achternaam klantnummer Servicecentrum PGB
|
|
|
|
|
|
|
|
Wanneer gaat de wijziging in
|
—
|
Als u geen klant bent, kunt u dit openlaten. Vul de dag, de maand en het jaar in.
—
Welke zorgverlener of instelling betreft het Wat is er gewijzigd
■
de werktijden Vul in bij 2
■
de looptijd van de zorgovereenkomst Vul in bij 3
■
de hoogte van de vergoeding Vul in bij 4
■
de werkzaamheden Vul in bij 5
■
het toepassen van de loonheffingskorting Vul in bij 6
■
maandag
van
uur
tot
uur
■
dinsdag
van
uur
tot
uur
■
woensdag van
uur
tot
uur
■
donderdag van
uur
tot
uur
■
vrijdag
van
uur
tot
uur
■
zaterdag
van
uur
tot
uur
■
zondag
van
uur
tot
uur
2 De werktijden zijn gewijzigd Wat zijn de nieuwe werktijden
Totaal aantal uren per week Neem contact op met het Servicecentrum PGB als het aantal dagen waarop uw zorgverlener werkt wijzigt.
3 De looptijd van de zorgovereenkomst is gewijzigd Wat is de nieuwe looptijd van de
■
de overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
zorgovereenkomst
■
de overeenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk tot en met —
—
tijd automatisch een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd ontstaan. Het Servicecentrum PGB kan u hierover nader informeren.
0425NH/0107
Let op: er kan bij een herhaalde verlenging van een arbeidsovereenkomst voor bepaalde
4 De vergoeding is gewijzigd
De vergoeding is altijd bruto en (indien van toepassing) inclusief BTW.
Nieuwe vergoeding
Als de werkzaamheden die uw zorgverlener uitvoert vallen onder “hulp bij het huishouden”, dan vult u het loon hieronder in bij “Nieuwe vergoeding Wmo”. Voert uw zorgverlener een van de overige werkzaamheden uit, dan kunt u het loon invullen bij “Nieuwe vergoeding AWBZ”
Nieuwe vergoeding Wmo
■
Het Wmo-maandloon is €
bruto
Het vakantiegeld (8%) is hierbij inbegrepen. Het loon wordt tijdens opgebouwde vakantiedagen doorbetaald. ■
€
Het Wmo-uurloon is
bruto
De vakantie-uren (7,69%) en het vakantiegeld (8%) zijn hierbij inbegrepen. ■
€
Het Wmo-uurloon is
bruto
De vakantie-uren (7,69%) zijn hierbij niet inbegrepen. Het vakantiegeld (8%) is wel inbegrepen. De vakantie-uren declareert de zorgverlener afzonderlijk.
Nieuwe vergoeding AWBZ
■
Het AWBZ-maandloon is €
bruto
Het vakantiegeld (8%) is hierbij inbegrepen. Het loon wordt tijdens opgebouwde vakantiedagen doorbetaald. ■
Het AWBZ-uurloon is
€
bruto
De vakantie-uren (7,69%) en het vakantiegeld (8%) zijn hierbij inbegrepen. ■
Het AWBZ-uurloon is
€
bruto
De vakantie-uren (7,69%) zijn hierbij niet inbegrepen. Het vakantiegeld (8%) is wel inbegrepen. De vakantie-uren declareert de zorgverlener afzonderlijk.
Heeft u ook afwijkende vergoedingen
■
nee, op alle werktijden geldt de vergoeding die ik hiervoor heb ingevuld
afgesproken
■
ja Vul hieronder de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten of bijzondere taken. Doorhalen welk budget niet van toepassing is.
loon 2 €
bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget
loon 3 €
bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget
loon 4 €
bruto per uur voor uit Wmo-/AWBZ-budget
De reiskostenvergoeding is gewijzigd in
■
de zorgverlener ontvangt de werkelijke kosten van het openbaar vervoer. De zorgverlener geeft de vervoersbewijzen aan u.
■
de zorgverlener ontvangt een reiskostenvergoeding per kilometer door ■
achteraf declareren
■
maandelijks uitbetalen van De zorgverlener reist in totaal
kilometer per dag en
dagen per week.
De reiskostenvergoeding berekent u met de formule die u vindt op onze website onder ‘reiskostenregeling’. De reiskostenvergoeding is een onbelast bedrag per kilometer. De maximumvergoeding per kilometer vindt u op onze website of vraagt u op bij de Belastingdienst. U mag geen hoger bedrag afspreken.
0425NH/0107
werkt
naast het vaste maandloon.
5 De werkzaamheden
U kunt meerdere hokjes aankruisen.
Wat zijn de nieuwe werkzaamheden
■
hulp bij het huishouden Dit kan alleen betaald worden uit een budget dat is
toegekend in het kader van de Wmo en niet uit de AWBZ. Onderstaande werkzaamheden kunnen alleen betaald worden uit een budget dat is toegekend in het kader van de AWBZ en niet uit de Wmo. ■
persoonlijke verzorging
■
verpleging
■
ondersteunende begeleiding
■
activerende begeleiding
■
tijdelijk verblijf (logeeropvang)
■
vervoer (mits medisch geïndiceerd)
■
bemiddeling
Vraag zonodig aan uw zorgkantoor (AWBZ) en/of uw gemeente (Wmo) wat er precies onder deze taken valt.
6 Loonheffingskorting
De loonheffingskorting mag maar door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast.
Moet op het loon van deze overeenkomst
■
ja
de loonheffingskorting worden toegepast
■
nee
7 Ondertekening
De zorgverlener of de vertegenwoordiger namens de zorginstelling moet dit formulier ook ondertekenen.
datum
—
—
handtekening budgethouder of vertegenwoordiger voorletters en achternaam zorgverlener naam vertegenwoordiger zorginstelling
|
|
|
|
|
|
|
|
handtekening zorgverlener of zorginstelling
Als u vragen heeft, kunt u bellen met het Servicecentrum PGB: 030-264 82 00 E-mail: pgb@svb.nl Internet: www.svb.nl/pgb
0425NH/0107