แบบ นผ.ช. ๔ เลขรับที่………………………………... วันที่……………………….…………… ลายมือชื่อ……………………ผูร้ ับคําขอ
่ ใบอนุญาตนําผาน ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ คําขอตออายุ ----------------------------------------------------------
เขียนที่…………………………………………… วันที่……………เดือน…………………พ.ศ……..…………. ๑. ข้าพเจ้า…………………………………………………………………………………………… ๑.๑ เป็ นบุคคลธรรมดา อายุ………….ปี สัญชาติ…………………………………………… บัตรประจําตัว………………………………เลขที่…………………………………หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่…………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………หมดอายุวนั ที่………………… คนตางด้ ออกให้ ณ อําเภอ / เขต………………………จังหวัด……………………อยูบ่ า้ นเลขที่…………………….. หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย………………ถนน………………………ตําบล / แขวง…………………... อําเภอ / เขต…………………………จังหวัด……………. ………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………….......... เลขหมายโทรศัพท์……………………………… ๑.๒ เป็ นนิติบุคคลประเภท………………………………………………………จดทะเบียน เมื่อ……………………………………………เลขทะเบียนที่………………………………….มีสาํ นักงาน ตั้ งอยูเ่ ลขที่……………………หมู่ที่……………..ตรอก / ซอย……………………………………………. ถนน…………………………ตําบล / แขวง……………………………อําเภอ / เขต……………………… จังหวัด……………………………รหัสไปรษณี ย… ์ ………………..เลขหมายโทรศัพท์………………….. โดย……………………………………………………..ตําแหนง่…………………………...…………….. ผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต อายุ………….ปี สัญชาติ……………………………… บัตรประจําตัว….………………………….เลขที่………………………………….หรื อใบสําคัญประจําตัว ่ าว เลขที่…………………………………………ออกให้เมื่อวันที่………………………………… คนตางด้ หมดอายุวนั ที่…………………………………..ออกให้ ณ อําเภอ / เขต…………………………………… จังหวัด………………..….อยูบ่ า้ นเลขที่………..…หมู่ที่……………...ตรอก / ซอย……………………… ถนน………………………..ตําบล / แขวง……………………..อําเภอ / เขต……………………………… จังหวัด…………………………รหัสไปรษณี ย… ์ …………….เลขหมายโทรศัพท์………………………..
-๒ิ โดยมีผดู ้ าํ เนินกจการ ชื่อ……………………………………………………………อายุ……………ปี สัญชาติ……………………………บัตรประจําตัว………………………………เลขที่.………………………. ่ าว เลขที่…………………………………ออกให้เมื่อวันที่…………………… หรื อใบสําคัญประจําตัวคนตางด้ หมดอายุวนั ที่…………………………………..ออกให้ ณ อําเภอ / เขต……………………………………….. จังหวัด………………………….…….…….อยูบ่ า้ นเลขที่…………….……………………หมู่ที่…….....……. ตรอก / ซอย…………………………….ถนน…….……………………ตําบล / แขวง……...………………… อําเภอ / เขต..………………………………………………จังหวัด………………...……..…………………… รหัสไปรษณี ย… ์ ……………………..เลขหมายโทรศัพท์………………………………...…………………… ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ที่……………………….…/……..…………………. ได้รับใบอนุญาตนําผาน ออกให้ ณ วันที่……………เดือน……………………….พ.ศ…….…………………และใบอนุญาตจะสิ้ นอายุ วันที่………………เดือน……………………..พ.ศ……………มีสถานที่ทาํ การ ชื่อ………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. อยูเ่ ลขที่………………..…หมู่ที่………....ตรอก / ซอย…………………………ถนน……………………….. ตําบล / แขวง………………………….อําเภอ / เขต……………………………จังหวัด………………………. รหัสไปรษณี ย… ์ ……………................เลขหมายโทรศัพท์……………………………….…………………… ็ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ…………………………………………..... มีสถานที่ครอบครองหรื อสถานที่เกบเชื ............................................................................................................................................................................. อยูเ่ ลขที่………………หมู่ที่……….ตรอก / ซอย………….………..........ถนน…………….…………..……. ตําบล / แขวง………………..…………...อําเภอ / เขต…………………………..จังหวัด……………….…….. รหัสไปรษณี ย… ์ …………………………เลขหมายโทรศัพท์……………...………………………………….. ่ ้ อโรคและพิษจากสัตว์ ชื่อ…………………………………………………………….. และมีสถานที่จาํ หนายเชื อยูเ่ ลขที่…………………หมู่ที่………..ตรอก / ซอย…………………………ถนน………………..…………. ตําบล / แขวง……………….…………..อําเภอ / เขต……………………………จังหวัด……...……………… รหัสไปรษณี ย… ์ …………………..เลขหมายโทรศัพท์……………………………...………………………… ่ ายุใบอนุญาตนําผาน ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์เพื่อใช้ต่อไป ๒. มีความประสงค์จะขอตออ ั าขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานตาง ่ ๆ มาด้วยแล้ว คือ ๓. พร้อมกบคํ ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ หรื อใบแทน (๑) ใบอนุญาตนําผาน ่ ่ใบอนุญาตสิ้ นอายุ ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ เฉพาะเดือนสุ ดท้ายกอนที (๒) บัญชีการนําผาน ่ ่ งตัว หน้าตรง ไมสวมหมวก ่ ่ ไม่เกนหกเดื ิ (๓) รู ปถายครึ ขนาด ๓ X ๔ เซนติเมตร ซึ่งถายไว้ อน ่ จํานวน ๓ รู ป ของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาตแล้วแตกรณี
-๓(๔) หนังสื อมอบอํานาจของผูข้ ออนุญาตหรื อผูม้ ีอาํ นาจลงลายมือชื่อแทนนิติบุคคลผูข้ ออนุญาต ่ ในกรณี ที่ผยู ้ นื่ คําขอได้รับมอบอํานาจให้ยนื่ คําขอ (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) แล้วแตกรณี (๕) สําเนาใบประกอบโรคศิลปะ (แพทย์,สัตวแพทย์,ทันตแพทย์,เภสัช,เทคนิคการแพทย์) หรื อ สําเนาใบปริ ญญาบัตรทางด้านวิทยาศาสตร์ (จุลชีววิทยา,ชีววิทยา,พยาบาล หรื อ สาขาวิชาอื่น ๆ ที่มีการศึกษา ่ ิต) ของผูค้ วบคุมการนําผาน ่ เชื้ อโรคและพิษจากสัตว์ ด้านจุลชีววิทยาไมน้่ อยกวา่ ๑๒ หนวยก
(ลายมือชื่อ)……………………………………….ผูย้ นื่ คําขอ (……………………………………….)
หมายเหตุ
่ ่ องหมาย aในชอง ่ ๑. ใสเครื หน้าข้อความที่ตอ้ งการ ๒. ในกรณี นิติบุคคลเป็ นผูย้ นื่ คําขอ ให้ประทับตรานิติบุคคล (ถ้ามี) ่ ในชองลายมื อชื่อผูย้ นื่ คําขอด้วย ิ ่ มายืน่ เรื่ องด้วยตนเองเอกสารที่ตอ้ งเตรี ยมเพิ่มเติม ๓. ในกรณี ผดู ้ าํ เนินกจการไมได้ ๓.๑ หนังสื อมอบอํานาจให้บุคคลอื่นมาดําเนินการแทน (ติดอากรแสตมป์ ๓๐ บาท) ่ ๓.๒ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด ่ ๓.๓ สําเนาทะเบียนบ้านผูม้ อบ และ ผูร้ ับมอบ อยางละ ๑ ชุด