Brystkreft del A: Rebestråling ved lokoregionale residiv fra brystkreft

INGVIL MJAALAND Overlege

MARI HELENE BLIHOVDE HJELSTUEN Fysiker

Avd. for Blod- og Kreftsykdommer, Stavanger Universitetssjukehus

Denne oversikten er basert på syv artikler publisert i internasjonale tidsskrifter i løpet av de 3 siste årene (se referanser).

BAKGRUNN Data fra store randomiserte studier konkluderer med at om lag 5-15% av alle brystkreftpasienter vil utvikle lokoregionalt residiv. Pasientene i disse studiene ble behandlet for flere 10-år siden med behandlingsmetoder som ikke lenger er i bruk.

Tidligere diagnose og bedre behandling har ført til betydelig reduksjon av lokoregionale tilbakefall og til økt overlevelse. Det vil derfor være stadig flere kvinner som er i live etter primærbehandling og som vil kunne utvikle lokoregionalt residiv med behov for rebehandling. Svært lang oppfølging viser at det foreligger kontinuerlig økt risiko for lokalt residiv med en årlig residivrate på om lag 0.6%. Etter brystbevarende kirurgi tilkommer de fleste lokale residiv i samme kvadrant som primærsvulsten, om lag 70-75%. Etter mastektomi vil residivene vanligvis opptre i eller rundt arret. Isolerte residiv i de regionale lymfeknuter er langt sjeldnere, og er ofte assosiert med dårligere prognose. Selv om pasienter med lokoregionalt residiv har økt risiko for å utvikle fjernmetastaser, vil om lag halvparten kunne kureres med salvage behandling. For å kunne ivareta disse pasientene på en god måte er det viktig å ha god kunnskap om de grunnleggende prinsipper for rebehandling. De fleste pasienter vil ha behov for multimodal behandling med en kombinasjon av kirurgi, strålebehandling, systembehandling og eventuelt hypertermi.

REBESTRÅLING Valg av behandling hos kvinner med lokalt residiv i brystet etter brystbevarende kirurgi og strålebehandling vil være avhengig av flere faktorer, og må vurderes nøye i et tverrfaglig team, inkludert onkolog med stråleterapierfaring. Det må spesielt tas hensyn til hvor lang tid det har gått siden primærbehandlingen, både med tanke på reparasjon av stråleskade i normalvev ved sene residiv (> 48 måneder) og mulighet for stråleresistens i tumor ved tidlige residiv. Kumulativ stråledose til omkringliggende normalvev må vurderes akseptabel og klinisk nytteverdi av rebestråling må vurderes større enn potensielle bivirkninger.

Kvinnens alder, toleranse for primærbehandlingen og hennes ønsker knyttet til residivbehandlingen må tas med i vurderingen. Videre vil tumorhistologi og –biologi, mulighet for radikal eksisjon av tumor med forventet tilfredsstillende kosmetisk resultat og om det foreligger fjernmetastaser være viktige faktorer ved vurdering av lokal behandling.

REBESTRÅLING VED LOKALT RESIDIV I BRYSTET Standard salvage behandling ved lokalt residiv i brystet etter primær brystbevarende kirurgi har vært mastektomi med rapportert lokal kontroll på 48 til 95%. Residivrisiko etter lumpektomi alene er høy (19-38%) og bør derfor etterfølges av strålebehandling med en dose tilsvarende 50 Gy. Ut fra et ønske om å redusere morbiditeten ved strålebehandling uten økt risiko for nytt residiv ser vi i dag økt interesse for å benytte delbrystbestråling i residivsituasjoner der man ønsker å gjøre brystbevarende behandling. De fleste studier benytter kateterbasert brachyterapi, men det er også publisert resultater fra to mindre studier der ekstern strålebehandling ble benyttet. Resultatene er gode og sammenlignbare

med resultatene etter mastektomi med 84.6% sykdomsfri overlevelse etter 5 år og 76.4% 10 års overlevelse. Man oppnår i de fleste tilfeller gode kosmetiske resultater og lav risiko for alvorlige komplikasjoner (10% grad 3 og 4).

REBESTRÅLING VED LOKALT RESIDIV I BRYSTVEGGEN Indikasjon for rebestråling ved lokalt residiv i brystveggen etter primær mastektomi og strålebehandlingvil i utgangspunktet vurderes etter samme prinsipper som ved rebestråling etter brystbevarende kirurgi. Behandlingsresultatene er noe dårligere enn ved lokalt residiv i brystet. Komplett reseksjon bør tilstrebes, men reseksjon alene fører ofte ikke til varig lokal kontroll og rebestråling (postoperativt eller primært i tilfelle inoperabilitet) bør vurderes i situasjoner der det foreligger isolert residiv i brystvegg. Hypertermi har en synergistisk effekt i kombinasjon med stråleterapi og flere studier har vist om lag 20% økt komplett responsrate med tillegg av hypertermi. I Nederland er hypertermi del av standard behandling i kombinasjon med rebestråling etter reseksjon eller ved inoperabel sykdom. I Norge og i de fleste andre land har hypertermi ikke vært brukt i behandling av brystkreft.

REBESTRÅLING VED ISOLERT RESIDIV I AXILLÆRE ELLER SUPRAKLAVIKULÆRE LYMFEKNUTER Behandlingen ved isolerte residiv i axillære eller supraklavikulære lymfeknuter vil i de fleste tilfeller være multimodal. Man vil tilstrebe radikal eksisjon etterfulgt av strålebehandling, der dette er mulig. Indikasjon for rebestråling vil i utgangspunktet vurderes etter de samme prinsipper som angitt over, men man må her være spesielt oppmerksom på risiko for plexusskade. Prognosen er dårligere enn ved residiv i bryst eller brystvegg, men om lag en tredjedel av pasientene vil kunne kureres med multimodal behandling.

DOSERING Det finnes ingen etablert rebestrålingsdose med kjente bivirkninger og tumoreffekt, men studier viser at rebestråling tolereres bra med lav forekomst av alvorlige senfølger. Den kumulative dosen fra ulike studier ligger mellom 80-130 Gy, og det rapporteres få alvorlige bivirkninger. Både hypofraksjonering (4Gy x 8 og 3Gy x 12) og hyperfraksjonering (1.5 Gy x 2 fraksjoner/dag x 15 dager) er under utprøving i studier. Foreløpige resultater indikerer at fraksjonsdoser >3 Gy øker sannsynligheten for senskader av høyere alvorlighetsgrad. Flere studier viser også at lokal hypertermibehandling, der tumoren varmes opp til 40- 45°C, er gunstig ved rebestråling, ettersom samme tumoreffekt kan oppnås med lavere stråledoser. Hypertermibehandling, som vanligvis gis i etterkant av strålebehandlingen, fører til redusert hypoksi i svulsten og redusert reparasjon av subletale skader i kreftcellene.

RISIKOVEV OG -ORGANER Risikoorganer som må tas i betraktning ved rebestråling er hud, underhud, lymfekar, hjerte, lunger, ribbein, plexus brachialis og eventuelt lever og skjoldbruskkjertel ved store strålefelt.

Dersom huden ikke har synlige tegn på stråleskade fra primærbehandlingen (telangiektasi, lite underhudsfett/ atrofi, redusert hårvekst) og det har gått noen måneder siden siste behandling, tyder prekliniske studier på at huden er restituert til tilnærmet full initial toleranse.

Rebestråling av axillære lymfeknutområder er utfordrende pga. nærhet til sent proliferende vev som plexus brachialis og lymfevev, og eventuell indikasjon bør vurderes nøye ettersom dette kan resultere i lymfødem, nevrologiske utfall og skulderdysfunksjon.

Høye stråledoser til ribbein kan resultere i brudd. Studier tyder på at beinvev er sent prolifererende (a/b= 1.8-2.8Gy) og bruker lang tid på å bygge opp dosetoleranse etter bestråling. Høye fraksjonsdoser, store volumer som bestråles, menopause, systembehandling, osteoporose og forlenget behandling med bisfosfonater reduserer dosetoleransen til beinvev. Det er rapportert 7% risiko for ribbensbrudd 5 år etter rebestråling i kombinasjon med hypertermi ved brystkreft.

For hjerte og lunger bør en tilstrebe å holde seg innenfor dosegrensene for primærbehandlingen, med lavest mulig gjennomsnittsdose til hjertet og V20 Gy for lungene under 15-25%, unntaksvis 35%.

KONKLUSJON Brystkreftpasienter med lokoregionalt residiv utgjør en heterogen gruppe der tumorstørrelse, lokalisasjon, tidligere residiv, type primærbehandling, tid siden primærbehandling, molekylær subtype og pasientrelaterte faktorer er avgjørende for behandlingsvalg. Det anbefales at alle brystkreftpasienter med lokoregionalt residivuten påviste fjernmetastaser behandles med kurativ intensjon. Behandlingen vil i de fleste tilfeller være multimodal og tilpasset den enkelte pasient. Rebestråling i kombinasjon med kirurgi, systembehandling og eventuelt hypertermi gir gode resultater med opp mot 70% lokal kontroll etter 5 år. Valg av behandling må i påvente av resultater fra flere studier, være basert på grundig gjennomgang av fordeler og ulemper ved de ulike behandlingsalternativer i tverrfaglige team bestående av erfarne fagpersoner.

Anbefalt tilleggslitteratur er kapitelet om «Re-irradiation for Locally Recurrent Breast Cancer» av Wahl and Small i boka Re-Irradiation New Frontiers utgitt på Springer forlag i 2017 med Karsten Nieder som en av redaktørene.

MERKNAD I neste utgave av Onkonytt kommer Brystkreft del B: Bestråling av inoperabel brystkreft.

Referanser:

Red.anm.: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet om å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i den elektroniske versjonen av artikkelen på www.onkonytt.no.