REGIONE CAMPANIA ASL NA 5 Presidio Ospedaliero – Città Struttura Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica Direttore: prof. Coordinatore infermieristico C.P.S. Infermiere Sig.
Centro di Rianimazione Telefono 081.0000000000000000000
Cartella Infermieristica Gruppo sanguigno____Rh___
Anno 2 0
Nosografico M
Cognome
Nome
Letto n°_______
2 0 0
F
Sesso
0
data di ricovero
Anno
Ora
Data di Nascita______________________Comune di Nascita__________________________________ gg/mm/anno
Via_________________________Città_______________________Cittadinanza__________________ Motivo di Ammissione Insuff. Respiratoria
Osservazione Postoperatorio
Insuff. Cardiocircolatoria
Insuff. Cerebrale
Monitoraggio Altro___________________________
Diagnosi Principale
Diagnosi Concomitante o Complicante 1ª Diagnosi Concomitante o Complicante 2ª Diagnosi Concomitante o Complicante Il paziente è affetto da allergia: Non note
Allergico a
Modalità di Dimissione Deceduto
Domicilio
Volontaria
Assistenza Domiciliare
Trasferito ad altro reparto Trasferito ad altro Istituto Data di dimissione
200
Ora
C.P.S. Infermiere al ricovero
C.P.S. Infermiere alla dimissione
___________________________
___________________________
Il Paziente all’ingresso si presenta Arriva al Filtro di Rianimazione dal: Pronto Soccorso
Reparto di
118
Trasferito dall’Ospedale Trasferito dalla Casa di Cura Stato di Coscienza Vigile Cosciente
Orientato
Cieco
Sordo
Muto
Stato di Coma _____ Glasgow coma score
Coscienza Torpida Sopore post-anestesiologico Confusione Mentale Arriva già sedato lo stato neurologico non valutato, Sedato con
Psichiatrico
Parametri vitali Pressione Arteriosa S______ D______ M_______ Frequenza Respiratoria ______ A/m
Frequenza Cardiaca ______♥ B/m
Temperatura Corporea ______°C
Arriva al Filtro di Rianimazione con: Senza alcun accesso Intubato Maschera di Venturi S.N.G. in scarico
Tracheostomizzato
Catetere Vescicale Foley ___ch ColonStomia
Dren. Addome
Accesso Arterioso Radiale Esami Ematici
Urgenze
Esami Strumentali Broncoscopia
SX in scarico
P.E.G.
C.PAP
Pacemaker
Accesso Venoso Centrale
B.PAP
SX
Protocollo ProtocolloColturale Colturale iniziale iniziale
Giugulare
DX
SX
Emocoltura, Emocoltura, Broncoaspirato, Broncoaspirato, Urinocoltura. Urinocoltura.
Femorale
DX
SX
DX
SX
Catetere per Dialisi Coagulazione
Prove Crociate
RX Torace Tac Cranio
Catetere Port cath
Sonda di
DX
Emocromo
Gruppo e Sistema Rh
CVC
Succlavia
Catetere Vescicale Foley ____ Ch SX
CVP
S.N.G. in scarico
Ventilazione Meccanica Forzata non Invasiva
DX
Peso Corporeo______Kg
Catetere per Dialisi DX
Interventi effettuati al Filtro di Rianimazione Intubazione Oro-Faringea Tubo n°____
Drenaggio Toracico
SpO²______%
Accesso Venoso Periferico
Emogasanalisi
Richieste sacche di Sangue
Elettrocardiogramma Tac Torace
Enzimi Cardiaci Plasma
Ecografia Addome Tac Addome
Piastrine
Ecocardiogramma Tac Total body
Terapia di Pronto Soccorso Effetti personali rinvenuti al momento del ricovero Abiti
Oggetti
1
2
3
4
Sono stati consegnati al Sig. Grado di parentela Data
Documento Firma Accetto e comprovo quanto sopra scritto
Ora
Al momento del ricovero non erano presenti i parenti. Spiegato al parente le abitudini del reparto; orario di visita, etc, etc. Al momento del ricovero il Paziente non aveva alcun oggetto personale.
N.B. Far firmare anche se il paziente non ha nessun oggetto al momento del ricovero. Persone da contattare in caso di necessità Grado di parentela
Tel. Casa
Cellulare
Grado di parentela
Tel. Casa
Cellulare
Diario Giornaliero Paziente
Data
Giorno
Letto
Interventi assistenziali Igiene Bagno a letto
Igiene Parziale
Mobilizzazione Cavo Orale
Lavaggio Capelli
Barba
Supina
Prona
Lato Destro
Lato Sinistro
Seduta 90°
Ortopnoica 35° - 45°
Mattina Pomeriggio Notte
Indagini strumentali e interventi effettuati:
Consulenze specialistiche effettuate:
Medicazioni effettuate:
Medicato nel di turno C.V.C
Tracheostomica
M
P
N
Addome
Bendaggio Oculare
Segare nelle righe Traumatismi, ferite, edemi, ematomi, ulcere, piaghe, Drenaggi addominali, Drenaggi Toracici, CVC, Colonstomie, PEG.
È’ stata medicata la piaga da decubito o ferita chirurgica nel seguente modo: Indicare la sede con una croce
Peso Corporeo oggi è___________Kg Rilevazione del peso, turno Mattina Cambio presidi infusionali e respiratori: Cambio Set infusionale per Parenterale ogni 24 ore Turno Pomeriggio Cambio Set infusionale per Nutrizione Enterale ogni 24 ore Turno Pomeriggio Cambio Set infusionale per Pompa a permanenza Lunedì Mercoledì Venerdì Turno di Notte Cambio Set Filtro e Mounth ogni 24 ore Turno Mattina se bagnati o contaminati macroscopicamente sostituire al bisogno. Linee guida consigliano di sostituire i corrugati esterni solo se macroscopicamente sporchi, malfunzionanti, rotti Controllo sfinteri: Ha Evacuato feci diarroiche alle ore h Eseguita esplorazione rettale
h
h
Ampolla Vuota
Feci neoformate h
h
Fecalomi
Non ha evacuato nel turno di M P N Note___________________________________ Alle ore h ha eseguito Clistere evacuativo con esito Positivo Negativo Diuresi Valida nel turno di
M
P
N
Anuria
M
P
N
Diario Infermieristico Paziente
Data
Giorno
Letto
Rapporto e Consegna Mattina Sedato con Intubato
O² Terapia con Maschera di Venturi
Turno
Coma Sveglio C–PAP Tracheostomizzato
A
B
C
D
E
Rapporto e Consegna Pomeriggio Sedato Sedato con con Intubato Intubato
O²O²Terapia Terapiacon conMaschera MascheradidiVenturi Venturi
Turno
Coma Coma Sveglio Sveglio C–PAP C–PAP Tracheostomizzato Tracheostomizzato
A
B
C
D
E
Rapporto e Consegna Notte Sedato con Intubato
O² Terapia con Maschera di Venturi
Turno
Coma Sveglio C–PAP Tracheostomizzato
A
B
C
D
E