Detección de alcohol y otras drogas psicoactivas en pacientes ingresados a la guardia por incidentes de tránsito. Relevamiento en el servicio de emergencias del Hospital Fernández
Introducción: El alcohol y las drogas frecuentemente llevan a admisiones en las salas de emergencias y se estima que problemas causados por su uso son responsables del 12 al 15% de todos los tratamientos de emergencia tanto en la Argentina como en el mundo. Las principales causas de tales consultas son accidentes, violencia, sobredosis y complicaciones clínicas del consumo de sustancias (Dirección Nacional Del Observatorio Argentino De Drogas. Buenos Aires, 2013; Global Road Safety Partnership, 2007). Las drogas que más frecuentemente generan consultas de emergencia son el alcohol, la marihuana, la cocaína y los ansiolíticos sedativos. Estudios previos en varios países mostraron niveles de alcoholemia superiores a 0.8mg/dl asociados de forma significativa con heridas graves (Kelly E SDJR 2004). Un estudio realizado en Brasil en salas de emergencia mostró que en pacientes traumatizados por diferentes causas el uso de alcohol se encontró en un 11% de los casos, cannabis en el 13% y cocaína en el 3.3% (Soibelman et al 2010). Los incidentes de tránsito son los responsables de una gran proporción de los tratamientos en salas de emergencias y estarían asociados frecuentemente al uso de sustancias psicoactivas (65.75% en USA positivos para alcohol y otras drogas -Kelly E et al 2004). En la Argentina la prevalencia de mes de consumo de sustancias ilegales estimado en ciudadanos en general fue de 2.6% y de alcohol 44.5% en 2010 (SEDRONAR, 2010). En los controles de alcoholemia a conductores realizados por la Subsecretaría de Transporte del GCBA en 2013 en la ciudad de Buenos Aires se detectaron 1.53% de resultados positivos (con valores mayores a 0.5 mg/dl), un 25% más que en 2010; mientras que para otras drogas se detectaron 15 casos positivos (0.82%) de 1815 controles realizados en 2013 en la Ciudad (12 positivos para cocaína y 3 para anfetaminas). En 2012, en Argentina, según el estudio publicado en 2013 por la Dirección Nacional Del Observatorio Argentino De Drogas, del total de las consultas médicas registradas en los distintos hospitales estudiados en distintos puntos del país, el 12,3% estuvieron relacionadas con el consumo de sustancias según la 1
impresión clínica del médico. Según el mismo estudio, del total de los ingresos a las salas de emergencia, se debieron a incidentes de tránsito un 13.8%. De dicho porcentaje, el 17.8% había consumido alcohol en las 6 horas previas, el 3.4% había consumido marihuana, el 2.5% cocaína, 2.9% ansiolíticos y 0.1% anfetaminas. Se asociaron con el consumo de sustancias el 22,5% de los ingresados por incidentes de tránsito. Objetivos El principal objetivo del presente trabajo fue estudiar la presencia de alcohol y otras sustancias psicoactivas (SPA) en pacientes que reciben atención médica, debido a incidentes de tránsito, en el servicio de emergencias del Hospital Fernández de la Ciudad de Buenos Aires; y determinar si existen factores demográficos (sexo, edad, área de residencia), situacionales (peatón, pasajero, conductor. horario, tipo de vehículo, uso de cinturón de seguridad) y/o psicológicos (antecedentes de accidentes y conductas de riesgo, diagnóstico psiquiátrico) asociados a la presencia o no de las sustancias psicoactivas detectadas entre los individuos y relacionar estos resultados con los estudios previos realizados en Argentina y en otros países. Metodología Diseño y muestra: Se diseñó un estudio transversal que permitiera obtener una muestra consecutiva de todos los pacientes mayores de 18 años tratados en el Htal. Fernández debido a incidentes de tránsito, ya sea como conductores, pasajeros o peatones, durante febrero de 2014. Población: Los criterios adicionales de inclusión en el estudio fueron que el paciente estuviera en condiciones clínicas y cognitivas para dar el consentimiento informado y contestar las preguntas del cuestionario, que tomó lugar luego del tratamiento inicial y la estabilización del paciente según criterios del personal de guardia. Se tomó nota del total de ingresos por incidentes de tránsito durante el periodo estudiado en el Hospital Fernández de la Ciudad
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de Buenos Aires para calcular el porcentaje de accidentados debido al consumo de sustancias psicoactivas. Equipo, logística y recolección de datos Voluntarios, investigadores y profesionales de la salud fueron seleccionados y entrenados en la toma de cuestionarios y modo de abordaje de víctimas de accidentes de tránsito en servicios de emergencia, también en técnicas de entrevista, ingreso de los datos en la computadora en un formulario similar al cuestionario utilizado, ya codificado para que fuera anónimo. El entrenamiento incluyó la revisión y comprensión del cuestionario y la simulación de los procedimientos. El primer paso del proyecto consistió en el contacto personal entre el equipo a cargo de la coordinación del trabajo y la directora del servicio de emergencias, previa autorización de la dirección del hospital. Antes de comenzar el estudio piloto, los coordinadores contactaron a los titulares de guardia, para adaptar la recolección de datos a la rutina de los tratamientos de cada día. Se establecieron turnos de 6 horas para la recolección de datos. Cada turno contó con uno o dos entrevistadores según la prevalencia estimada de accidentados en cada día y horario. 20 entrevistadores se distribuyeron los turnos semanales. Los entrevistadores completaron un formulario con los datos de las entrevistas tomadas durante su turno, como la hora, edad de cada entrevistado, casos de pacientes que no pudieron por su estado clínico completar la entrevista o que debieron ser entrevistados durante el siguiente turno, y otros datos relevantes. Se pidió a los entrevistados la firma del consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Htal. Fernández.
Resultados y Análisis de datos A través del cuestionario se obtuvieron datos relacionados con uso de sustancias, edad, nivel de educación, trabajo, lugar del accidente, hora del accidente, situación de la víctima (pasajero, conductor o peatón), tipo de vehículo y diagnóstico de abuso o dependencia de sustancias u otros trastornos. Se relacionaron estas variables con los niveles 3
en sangre y orina de alcohol, y presencia de cannabis, cocaína, anfetaminas y benzodiacepinas, a partir de las muestras tomadas de rutina por el personal del hospital.
Los datos fueron recogidos durante 19 días, entre el 10 y el 28 de febrero de 2014 inclusive. Porcentaje de ingresados por incidentes de tránsito en los que se detectó alcohol o drogas
negativos_ positivos_% % alcohol 14.28 50 marihuana 0 64,28 benzodiacepina 7,14 57,14 anfetaminas 0 64,28 cocaína 7,14 57,14 total 28.56 35,72
No se pudo determinar% total_% 35,72 100 35,72 100 35,72 100 35,72 100 35,72 100 35,72 100
De todos los pacientes ingresados a la guardia del Hospital Fernández por incidentes de tránsito el 28,56% tenía asociado un consumo de sustancias psicoactivas, el 35,72% no se pudo determinar y el 35,7% dio negativo. El 14% se relacionó con consumo de alcohol, el 7,14% con consumo de benzodiacepinas, el 7,14% con consumo de cocaína y 0% con consumo de marihuana y anfetaminas. Porcentaje de incidentes de tránsito según rango horario hora 0a6 6 a 12 12 a 18 18 a 24
Casos_% 28.56 28.56 21.42 21.42
Porcentaje del total de casos con resultados positivos en cada horario
hora 0a6 6 a 12 12 a 18 18 a 24
Alcohol _% Benzo_% 0 7 7 0 0 0 7 0
Cocaína_% 0 7 0 0
En relación a la hora en que ocurrió el accidente, el 14,28% de los casos con dosaje positivo para SPA fue en el rango de las 06 a 12hs (7.14% positivos para alcohol y 7.14% 4
para cocaína). De 00 hs a 06hs, ocurrió el 7,14% de los casos (positivos para benzodiacepinas) y en el rango de 18 a 24hs, también ocurrió el 7,14% de los casos (positivos para alcohol). Porcentaje del total de casos con resultados positivos según función en el vehículo alcohol conductor motocicleta conductor automóvil pasajero peatón
bzd
cocaína
anfetamina
marihuana
7%
0
7%
0
0
7% 0 0
7% 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
El 100% de los casos que tuvieron un incidente de tránsito y consumo de sustancias psicoactivas eran conductores (ninguno pasajero ni peatón); de dicha muestra, el 50% manejaban automóvil y el otro 50% motocicletas. Los pacientes accidentados y con dosaje positivo para consumo de sustancias que manejaban motocicleta ya habían estado involucrados en algún accidente de tránsito en el pasado. 14% dieron positivo y conducían motocicleta, y otro 14% del total conducían automóvil al tiempo que dieron positivos para SPA
Porcentaje de casos con criterios diagnósticos para trastornos de atención o trastorno por consumo de sustancias según sustancia alcohol+ cocaína+ bzd+ anfetamina+ THC+ sin sust sin dosaje
tdah+ 0 0 1 0 0 0 1
abuso+ 0 0 0 0 0 0 0
depend+ 0 0 0 0 0 0 0
Dentro de la población de accidentados con consumo de sustancias, a un 25 % de los mismos le ha ocurrido que durante los últimos 12 meses, en tres o más ocasiones bebió por lo menos cinco latas de cerveza o una botella de vino o tres vasos de una bebida alcohólica fuerte. El 100% de dicha población negó el consumo de alguna sustancia ilegal durante el último año. Ninguno de los pacientes, a partir de sus respuestas en el cuestionario, presentaría criterios diagnósticos de dependencia de sustancias. Un paciente que dio positivo para benzodiacepinas describió síntomas de distractibilidad e
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hiperactividad (TDAH) en su vida cotidiana, y ese mismo paciente conducía mientras utilizaba su teléfono celular. Otros resultados: Todos los accidentados tenían o casco o cinturón según sus propias respuestas. Por otro lado, el 75% de los accidentados con consumo de SPA positivo no tenía conocimiento de cuál era el nivel máximo de alcoholemia tolerado para conducir en la ciudad de Buenos Aires, y el 100% de los accidentados con dosaje positivo para sustancias fueron varones.
Conclusiones, comentarios Si bien se trata de una muestra pequeña de casos, los resultados confirman la tendencia publicada en trabajos anteriores en relación a los efectos que puede tener el alcohol y las sustancias psicoactivas ilegales en la seguridad vial. 1.53% de los conductores a los que se realizó control de alcoholemia en la Ciudad de Buenos Aires resultaron con niveles mayores a los recomendados durante 2013. En la muestra de pacientes estudiados en la sala de emergencias del hospital Fernández, el porcentaje de accidentados que estaban bajo efectos del alcohol representa un 14% de todos los ingresos a la guardia por incidentes de tránsito. Si 14% de los que se lesionan por incidentes de tránsito están alcoholizados y 1.53% de los conductores se encuentra alcoholizados mientras circulan por la ciudad, esto sugiere que la población que conduce bajo efectos de alcohol está sobrerrepresentada en el grupo de accidentados. Si una muestra más significativa confirmara estos números se podría inferir que 1 de cada 10 personas que conducen bajo efectos del alcohol sufren accidentes serios. Haciendo el mismo ejercicio de inferencia con las drogas ilegales aproximadamente 2 de cada 10 de los que conducen bajo efectos de drogas terminarían en la salas de emergencias. El porcentaje de ingresos a la sala de emergencias del Hospital causado por incidentes de tránsito con dosaje positivo para drogas o alcohol es similar al porcentaje de lesionados en incidentes de tránsito asociado al consumo en el estudio realizado a nivel nacional en 2012 por la Secretaría De Programación Para La Prevención De La Drogadicción Y Lucha Contra El Narcotráfico. Lo cual confirmaría que más de un 20% de los accidentados en el tránsito que presentan lesiones suficientemente severas como para ser llevados a salas de emergencia se encontrarían bajo efectos de alcohol y/o alguna otra sustancia psicoactiva. Y a la inversa, del total de pacientes con consumo reciente de alcohol cuya consulta estuvo vinculada al consumo, los motivos de ingreso más frecuente son incidentes de tránsito (mayor que por violencia o intoxicación aguda). El presente trabajo también mostró porcentajes similares a los previamente estudiados en relación a que la sustancia psicoactiva más frecuentemente hallada en los accidentados por tránsito fue el alcohol, aunque difirió en que cocaína y benzodiacepinas estuvieron sobrerrepresentadas en relación a marihuana, que había aparecido como la 6
sustancia más consumida por los accidentados de tránsito en los trabajos anteriores. En el estudio nacional 2012, la sustancia de mayor consumo fue el alcohol, en 17,8% de los casos; seguido por marihuana con el 3,4% de los casos, luego los ansiolíticos, sedantes y tranquilizantes con el 2,9% y cocaína con el 1,5% de los pacientes. Por otro lado, la presencia del alcohol en las consultas relacionadas al consumo de SPA específicamente fue del 81,3%. La marihuana tuvo una presencia del 19,5%, los ansiolíticos, sedantes y tranquilizantes el 12,2% y la cocaína 9,7%. Respecto de la muestra del Hospital Fernández, la sustancia de mayor consumo en la consulta por incidentes de tránsito fue también el alcohol (14%), no hubo casos de consumo de marihuana y fue idéntica la prevalencia de consumo de benzodiacepinas y cocaína (7,14% en ambos casos). Respecto de las variables socio-demográficas evaluadas en la encuesta nacional 2012, el nivel educativo observado fue bajo (los mayores porcentajes de consulta se presentaron en los casos con menor nivel de instrucción: sin instrucción y primaria incompleta). En la muestra del Hospital Fernández, el nivel educativo fue variable, con un 50% de accidentados y dosaje positivo que tenían secundario completo. Respecto del género, según el estudio nacional 2012, es significativamente mayor la consulta asociada al consumo entre los varones que entre las mujeres (18,1% vs 5,6%). En la muestra del Hospital Fernández, los pacientes con resultados positivos de consumo fueron en todos los casos hombres, coincidiendo en este estudio la mayor prevalencia del género masculino en las consultas por consumo de SPA. Respecto de la edad, en la encuesta nacional los jóvenes de 16 a 25 han mostrado mayor proporción de consultas asociadas al consumo de SPA. El 47% % tenía hasta 30 años (promedio de edad de los consultantes 36 años). En la muestra del hospital Fernández se observa una distribución similar, con 50% de los consultantes con dosaje positivo menores de 30 años y un promedio de 38 años Según el estudio nacional, durante el fin de semana ocurren la mayoría de los episodios de emergencia que tienen relación con el consumo de sustancias, ya que el porcentaje de asociación de dicho periodo supera en más del doble al de las consultas relacionadas con el consumo de entre semana. En la muestra del Hospital Fernández, el 75% de los accidentados positivos para SPA fue durante fin de semana o feriado. Por otro lado, la gran mayoría de los ingresados por accidentes habían consumido una sola sustancia, el 12% dos sustancias y menos del 4% tres sustancias o más en la encuesta nacional. En la muestra del Fernández, todos los casos positivos fueron por consumo de una única sustancia.
Referencias: 7
1- Assessing situation and choosing priority actions, in Drinking and Driving: a road safety manual for decision-makers and practitioners. Ed Global Road Safety Partnership. Ginebra, Suiza 2007, pp26-40 2- Kelly E, Darke S, Ross J. A review of drug use and driving: epidemiology, impairment, risk factors and risk perceptions, Drug Alcohol Review 2004;23319344 3- Soibelman M, Benzano D, De Boni R et al. Alcohol and drug consumption among accident victims attended in emergency rooms in Porto Alegre. In: Pechansky F et al. Use of Alcohol and other Drugs on Brazilian Roads and other studies. National Secretiariat for Drug Policies, Porto Alegre 2010 4- Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha Contra el Narcotráfico. Presidencia de la Nación. Estudio nacional en población de 12 a 65 años sobre consumo en Argentina 2010. http://www.sedronar.gov.ar 5- El uso indebido de drogas y la consulta de emergencia. Quinto Estudio Nacional 2012. Secretaría De Programación Para La Prevención De La Drogadicción Y Lucha Contra El Narcotráfico. Subsecretaría De Coordinación Administrativa Y Cooperación Internacional. Dirección Nacional Del Observatorio Argentino De Drogas. Buenos Aires, 2013 6- Observatorio Dirección General de Políticas Sociales en Adicciones. Ministerio de Desarrollo Social. Dirección General de Políticas Sociales en Adicciones, GCABA. Consumo
de
alcohol
y
accidentes
tránsito.
http://www.buenosaires.gob.ar/areas/des_social/adic/observatorio. Enero 2010
Instituciones responsables del estudio: Servicio de Toxicología del Hospital Fernández Fundación Ados
Autores: 8
Dr. Damín, Carlos Dra. Chiappe, María Virginia Dr. Cukier, Sebastián
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