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ACICLOVIR Código ATC: J05AB01 – S01AD03 – D06BB03 Ponto de Atenção: E/A/P Apresentação farmacêutica: 200 mg comp; 250 mg fr-amp; 3% pomada oftálmica (bng) e 5% creme (bng). Aciclovir é um fármaco antiviral que inibe seletivamente a replicação do vírus, sem causar danos às células. Recomenda-se o seu uso: 1. Como fármaco de primeira escolha para o tratamento das infecções iniciais ou recorrentes, mucosas ou cutâneas, causadas por herpes simples em pacientes imunodeprimidos: 1.1. Primeiro episódio de herpes genital – 400 mg VO a cada 8 horas por 7 a 10 dias ou 200 mg VO 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias; 1.2. Herpes genital recorrente – 400 mg VO a cada 8 horas por 5 dias ou 200 mg VO 5 vezes ao dia por 5 dias ou ainda 800 mg VO a cada 12 horas por 5 dias; 1.3. Herpes genital em pacientes com doenças graves associadas (como infecção disseminada, pneumonias, hepatite, meningite, encefalite, etc) – 5 a 10 mg/Kg de peso IV a cada 8 horas por 2 a 7 dias ou até que a melhora clínica seja observada, seguido pela terapia VO até que se complete ao menos 10 dias de terapia; 1.4. Aciclovir pode ser administrado VO durante a gravidez para o primeiro ou

episódios recorrentes de herpes genital; para as infecções

graves deve ser administrado por via intravenosa; 2. Tratamento das infecções causadas por varicela zoster em adultos e crianças com idade supeior a 2 anos, imunodeprimidos, em dose VO de 20 mg/Kg (não excedendo 800 mg por dose) a cada 6 horas por 5 dias; 3. Tratamento de herpes zoster agudo em adultos e crianças maiores de 12 anos, imunodeprimidos, em dose de 800 mg 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Acyclovir. MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Genital herpes simplex viral infection – CDC guidelines. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 527-537.

PROPOSTA DE CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA 1a Escolha

2a Escolha

1.HIPOVOLEMIAS 1.A. CHOQUE

1.A-1 – Distributivo (não-hemorrágico): CRISTALÓIDES -COLÓIDES NÃO PROTÉICOS: Quando a pressão sistólica for menor do que 90mmHg, quando para regularização da pressão sanguínea forem necessários volumes excessivos de cristalóides. Deve ser utilizada conjuntamente com cristalóides.

ALBUMINA. Se colóides não protéicos forem contra-indicados (alergias, gravidez, problemas hemorrágicos) a albumina pode ser utilizada. Colóides não protéicos e albumina devem ser utilizados com cuidado em pacientes com sepse sistêmica.

Os cristalóides são considerados fluidos de primeira escolha em choque não hemorrágico. Pesquisas clínicas não tem mostrado que colóides sejam mais efetivos em tratar sepse. Na presença de edema severo pulmonar ou periférico, a administração de até 4 litros de cristalóides em adultos antes da utilização de colóides é apropriado. 1.A-2 – Choque devido a perda de sangue (Hemorrágico): CRISTALÓIDES

Os cristalóides são considerados os fluidos iniciais de escolha. Colóides não protéicos podem ser considerados quando cristalóides (acima de 4 litros) falharam em produzir uma resposta dentro de 2 horas em pacientes adultos. Cristalóides e soluções colóides não devem ser considerados substitutos para sangue ou componentes de sangue, quando a capacidade de carrear oxigênio estiver reduzida e/ou quando houver a necessidade de reposição de plaquetas e/ou fatores de coagulação.

- Após a administração de solução de cristalóide, quando a perda de sangue é menor do que 10-15% do volume total.

1.B-QUEIMADOS

Queimaduras: CRISTALÓIDES –Após falha com o uso de cristalóides em corrigir a hipovolemia, colóides não protéicos podem ser adicionados.

ALBUMINA: Se colóides não protéicos forem contra-indicados, a albumina pode ser utilizada. -Queimaduras cobrindo acima de 30% de superfície corporal. -18-26 horas após a ocorrência da queimadura.

1.C CIRUSGIA CARDIACA

Cirurgia Cardíaca: CRISTALÓIDES

POLIGENINA, Caso se queira evitar o acumulo de líquidos a nível intersticial.

Cirurgia Hepática: CRISTALÓIDES. Antes da ressecção hepática maior que 40%, o volume pode ser mantido através de cristalóides.

Pode ser utilizado Colóide não protéico ou ALBUMINA, dependendo da função hepática e das funções hemodinâmicas.

1.D CIRURGIA HEPÁTICA

A ALBUMINA é recomendada no caso de: -Albumina < 2,5 g/dl -Pressão Oncótica Pulmonar < 12 mmHg -Hematócrito > de 30%

2.HIPOALPROTEINEMIAS

(albumina plasmática < 2,5g/dl e/ou proteínas totais < 5g/dl ) nas seguintes situações:

2.A SÍNDROME NEFRÓTICA

2.B PARACENTESE

ALBUMINA. Uso a curto prazo na síndrome

nefrótica refratária potencializa-los Síndrome Nefrótica: DIURÉTICOS: Furosemida

-Em Paracentese com perda de volume menor que 4 litros: COLÓIDES

NÃO PROTEICOS.

a diuréticos, para

-Nas diversas complicações agudas desta síndrome secundária à hipoalbuminemia (edema periférico e/ou pulmonar severo, insuficiência renal aguda). ALBUMINA. Em paracentese com perda de mais de 4 litros.

2.C DOENÇAS .

C/ GRANDES PERDAS PROTÉICAS

2.D ESTADO EDEMATOSO AGUDO 2.E PRÉ-ECLÂMPSIA OU ECLÂMPSIA GRAVE 2.F RECÉM-NASCIDOS COM HIDROPSIA

2.G NUTRIÇÃO 3.PLASMAFERESE

Doenças associadas com grandes perdas protéicas como ferimentos abrasivos e/ou doenças dermatológicas extensas com perda de pele e exsudação: ALBUMINA

Estado edematoso agudo quando a albumina sérica é menor do que 2,5g/dl.: ALBUMINA

Pré-Eclâmpsia Ou Eclâmpsia Grave: ALBUMINA

Recém-nascidos com hidropsia fetal (imune e não imune): ALBUMINA Em diarréia com perda maior que 2 litros diários, com intolerância a dieta enteral, e com albumina sérica inferior a 2,5 g/dl.: ALBUMINA COLÓIDES NÃO PROTEÍCOS: Em troca de plasma com volume menor que 20ml/kg em uma sessão ou menor que 20ml/kg/semana

Nota: CRISTALÓIDES: Ringer Lactato, Soro Fisiológico 0,9% COLÓIDE PROTEÍCO: Albumina.

ALBUMINA: Na plasmaferese terapêutica, a albumina a 20%, só está indicada se diluída a concentrações fisiológicas (se não se dispuser de albumina a 5%) e em troca de plasma com volume maior que 20ml/kg em uma sessão ou maior que 20ml/kg/semana em sessões repetidas

COLÓIDES NÃO PROTEÍCOS: Poligenina, Hidroetilamido de baixo peso molecular.

OUTROS USOS DA ALBUMINA - Pancreatite necrotizante severa. - Vasoespasmo cerebral - Em hemodiálise regular de pacientes com hepatopatia crônica como expansor plasmático.-Hiperbilirrubinemia Neonatal (como alternativa à fototerapia). USOS NÃO RECOMENDADOS A administração de albumina a 20% não está indicada nas seguintes situações: 1. Na hipoalbuminemia severa, não associada a situações mencionadas anteriormente.

2. Nos casos de hipovolemia com ou sem choque, como expansor plasmático de primeira escolha. 3. Como suporte nutricional de pacientes com hipoalbuminemia, 4. Como "priming de bay-pass" em cirurgia cardíaca (Cristalóide é o fluido de escolha). 6. Para tratamento da Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto. 7. Com dosagem de albumina e/ou proteínas totais normais em qualquer outra patologia. 8-Como integrante de "soluções diuréticas". Exceto nas situações acima descritas. 9-Em pancreatite não complicada. Nota: Há poucas diferenças entre as indicações para o uso de albumina e hidroxietilamido. A justificativa inicial para uso de albumina a 20% é válida para tratamento de no máximo 4 dias. Caso a indicação do emprego de albumina se mantenha passados estes 4 dias , será necessário realizar novo pedido justificado a farmácia. Elaborado por: Centro de Informações sobre Medicamentos SMS , 31/08/03

BIBLIOGRAFIA -DOMINGUEZ, M.L.; DIAZ, C.L. Racionalizacion em el consumo de albumina y repercussion en el control de gestion economica Farmácia Hospitalaria, 20,5, :319-323, 1996. -EDITORIAL Crystalloid, colloid, albumin? British Medical Journal,317, 25 July , 1998. -RIBEIRO, E. Avaliação do uso de um instrumento educativo para solicitação de albumina humana em um hospital universitário de São Paulo. Tese de Doutorado USP, 2002, 189 pp. -HUTCHISON TA & SHAHAN DR (Eds) DRUGDEX® System. MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, vol 116,2003. -NICHOLSON, J.P.; WOLMARANS, M.R.; PARK, G.R. The role of albumin in critical illness British Journal of Anaesthesia, 85,4: 599-610, 2000. -SIMONETTI RG ET AL Albumin and other plasma expanders for paracentesis treatment of ascistes in cirrhotic patients (protocol).Cochrane Library, 1, 2003. -VARGAS E, ET AL. Use of albumin in two Spanish university hospitals.Eur J Clin Pharmacol 52:465-70, 1997. -VERMEULEN, L.C. ET AL A paradigm for consensus. The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions Archives of Internal Medicine, 155, 4, Fev 27, 1995.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica PROPOSTA DE COMUNICAÇÃO DE USO DE ALBUMINA HUMANA Data da solicitação: ............/......./............. NOME DO PACIENTE:.....................................................................................RH......... CLÍNICA:....................................................................LEITO:......................................... DATA DA INTERNAÇÃO:............................................................................................ POSOLOGIA:.................................................................................................................. JUSTIFICATIVA DO USO:............................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... DIAGNÓSTICO:.............................................................................................................. OBS: Apresentar o resultado do exame laboratorial Assinatura do médico que prescreve:.............................................................................. Nome: e CRM:................................................................................................................. Assinatura do chefe de clínica ( quando exceder 4 dias de uso *)................................... * Protocolo de uso da albumina da SMS. Informações complementares:.......................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Albumina humana 25% # Neonatos: Dose ( g/kg/dose ) Via Dose (g/kg/dose) EV 0,5 a 1 # osmolaridade albumina a 5% = 300 mOsm/L e da albumina a 25% = 1500 mOsm/L Ação Expansor do volume plasmático.

Indicação Tratamento de hipoproteinemia (indicado quando a albumina < 2,5g/dl), hipovolemia e de certos tipos de choque expandindo o volume plasmático e mantendo o débito cardíaco. A administração EV causa um desvio do liquido do espaço intersticial para dentro da circulação.

Soluções Compatíveis/Estabilidade

Alerta

* Soro Fisiológico * Glicose 5%

Reações adversas: pacientes com grave anemia e ICC; hipersensibilidade a albumina ou qualquer componente. CUIDADO: evitar concentração a 25% em PT MBP devido ao risco de HIC e por conter Na de 130-160 mEq/L

Velocidade Usar em 4h de infusão – depois de aberto frasco 2 a 4h Não usar AD – pode resultar em uma solução hipotônica – associado a hemólise e podendo ser fatal para o RN. Soro Fisiol. SG 5%

A duração da expansão é de 24h. A velocidade máxima da albumina 5% é de 2 a 4ml/minuto

Advertências/precauções: rápida infusão de albumina pode causar sobrecarga de volume. Cuidado em prescrever albumina ao RN com IRA ou insuficiência hepática devido à carga elevada de proteína e Na. Monitorar sinais de hipervolemia. Em certas condições (hipoproteinemia com edema generalizado) as doses de albumina podem ser seguidas de furosemida na dose de 0,5 – 1mg/kg/dose EV.

RECOMENDAÇÕES: • Guidelines Reanimação Neonatal e o PALS 2000 recomendam soluções cristalóides isotônicas (Soro Fisiológico 0,9%, Ringer Lactato) como expansores iniciais. Os colóides protéicos (albumina, plasma e sangue total) são indicados menos freqüentemente devido à limitada facilidade de disponibilidade e o potencial risco de infecção. No RN prematuro hipotenso está demonstrado que o volume infundido é mais importante para sustentar a pressão sanguínea do que realmente a carga protéica ofertada. • Mais recentemente, investigadores de Hong Kong, demonstraram que a solução salina (SF) é tão efetiva quanto a albumina no tratamento de bebês prematuros hipotensos com SDR. Estes investigadores observaram que o SF causou menos retenção líquida do que a albumina. • Segundo trabalho de Oca (2003) e cols., a solução de SF mostrou-se tão efetiva como a albumina para o tratamento de RN criticamente doentes, de menor custo e facilmente disponível e deve ser indicado de primeira escolha para o tratamento inicial da hipotensão. Referências: •

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 10: pediatric Advanced Life Support, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaisson Committee on Resuscitation, Circulation, 2000, 102(8 Suppl): 1306.

•

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 11: Neonatal Resuscitation, The American Heart Association in Collaboration With the International Liaison Committee on Resuscitation, Circulation, 2000, 102(8 Suppl): 1352.

•

So KW, Fok TF, Ng PC et al. Randomised controlled trial of colloid or crystalloid in hipotensive pre-term infants. Arch Dis Child 1997; 76:F43-6.

•

Oca MJ, Nelson M, Donn SM.Randomized Trial of Normal saline versus 5% Albumin for the Treatment of Neonatal Hypotension.J Perinatol 2003; 23:473-476.

•

Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook.8th Edition, 2001-2002.

•

Centro de Informações sobre Medicamentos - Comissão Farmacoterapêutica – SMS – Proposta de Critérios para Utilização de Albumina, 31/08/2003.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA-SMS PROTOCOLO PARA UTILIZAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA A administração de albumina a 20% NÃO ESTÁ INDICADA nas seguintes situações: 1. Nos casos de hipovolemia com ou sem choque, como expansor plasmático de primeira escolha. 2. Como suporte nutricional de pacientes com hipoalbuminemia. 3. Com dosagem de albumina e/ou proteínas totais normais em qualquer outra patologia. 4. Como integrante de "soluções diuréticas". 5. Para tratamento da Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto. 6. Em pancreatite não complicada. 7. Como "priming de bay-pass" em cirurgia cardíaca (Cristalóide é o fluido de escolha). 8. Na plasmaferese, em troca de plasma com volume menor que 20ml/kg em uma sessão ou menor que 20ml/kg/semana. 9. Em Paracentese com perda de volume menor que 4 litros. Nota: Há poucas diferenças entre as indicações para o uso de albumina e hidroxietilamido. A justificativa inicial para uso de albumina a 20% é válida para tratamento de no máximo 4 dias. Caso a indicação do emprego de albumina se mantenha passados estes 4 dias , será necessário realizar novo pedido justificado a farmácia. Elaborado por Centro de Informações sobre Medicamentos-SMS e Profissionais dos Hospitais Municipais e COGerh

Protocolo para Atendimento de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Terapia Trombolítica com Alteplase

Introdução O acidente vascular cerebral é muito prevalente, sendo a 2ª causa de morte no mundo e 3ª em paises industrializados (1ª coração e 2ª câncer). A elevada incidência de seqüelas após o AVC determina importante impacto social e econômico. O AVC isquêmico é o mais prevalente (84% dos casos), sendo os principais fatores de risco a Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, dislipidemia e a fibrilação atrial entre outros.

Objetivos •

Realização de tratamento trombolitico dos pacientes com historia de sintomas até 4h e meia rigorosamente selecionados pelos critérios de inclusão e exclusao

•

Re-canalização e reperfusão do tecido cerebral viável.

Abrangência Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

Sala de Emergência do Pronto Socorro Clínicos gerais Neuroclínicos Neurocirurgiões Tomografia Computadorizada Laboratório Banco de Sangue UTI Adulto Enfermaria Clínica Médica / Neurologia

Protocolo para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Fluxograma para o atendimento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Sala de Choque ABC

Suspeita de AVC

TC de CRÂNIO

IDENTIFICAÇÃO: Hb + Ht com plaquetas Glicemia TPAP. TTPA, INR NA, K, Uréia, Creatinina ECG Aplicar Escala clínica de AVC do NIH, escala de coma de Glasgow Obs: Encaminhar tipagem sanguínea para o Banco de Sangue (Reserva)

Normal ou área de isquemia

Menos de 270’ do início dos sintomas: candidato a trombólise EV (não retardar início: melhores resultados com menos de 90’)

Mais de 270 min (4h e meia) do início dos sintomas: não candidato a trombólise

AAS 100 a 300mg/dia.

Rt-PA – (Actilyse 0,9 mg/kg – EV (dose máxima 90mg) 10% em bolus em 2 minutos Restante em bomba de infusão em 60 minutos Obs.: 1- Após 24 horas iniciar AAS – 100 a 300mg/dia;

2- Notificar imediatamente a UTI na chegada ao PS e após trombólise para a transferência do paciente com prioridade máxima. 3- Durante a permanência na Sala de Emergencia o paciente permanecerá rigorosamente monitorizado.

FASE AGUDA – 1 PARTE

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rt-PA 1. Idade > 18 anos 2. Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral isquêmico 3. Início dos sintomas com menos de 4h e 30 minutos. Se sintomas notados ao acordar, considerar como início o último horário em que estava acordado e assintomático. 4. Ausência de alterações precoces ao CT de entrada acometendo área > 1/3 do território de ACM ou sangramento. 5. ASPECTS > 7. 6. AVC isquêmico em qualquer território encefálico. 7. NIHSS > 4, exceto afasia, considerar caso a caso. OBS: Cuidado se NIH≥ 22 e idade ≥ 80anos, considerar caso a caso.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA O USO DE rt-PA: 1. Melhora clinica completa. 2. História conhecida de hemorragia intracraniana, MAV. 3. PAS sustentada >185mmHg ou PAD sustentada > 110mmHg. 4. Hemorragia gastrointestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias, varizes de esôfago. 5. TTPa alargado ou TP prolongado(>15 s). 6. Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7. 7. Contagem de plaquetas < 100.000. 8. Glicose sérica < 50mg/dL ou > 400mg/dL.

9. Traumatismo craniano importante ou AVC isquêmico nos últimos 3 meses. 10. Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses. 11. Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias. 12. Punção arterial e venosa em sítio não compressivel nos últimos 7 dias. 13. TC com sinais precoces de envolvimento de mais de 1/3 do território da artéria cerebral média a tomografia inicial ou ASPECTS < 7. 14. Crise convulsiva precedendo à instalação do AVC. 15. Evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, abortamento recente, gravidez e puerpério.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: É essencial a exclusão das seguintes condições clínicas: 1. Epilepsia e estados pós-convulsivos. 2. Tumores. 3. Trauma crânio-encefálico. 4. Hemorragias intracranianas (espontâneas ou traumáticas). 5. Migranea. 6. Amnésia global transitória. 7. Distúrbios metabólicos (principalmente hipoglicemia e hiperglicemia). 8. Infecções do sistema nervoso central. 9. Esclerose múltipla. 10. Labirintopatias. 11. Efeitos de medicamentos ou drogas de abuso. 12. Distúrbios psicossomáticos.

CUIDADOS ESPECIAIS - ARMADILHAS:

1. Início do quadro com cefaléia súbita, rigidez de nuca e vômitos: Diferencial com Hemorragia sub-aracnóide (5% das TC podem ser normais) – Contra Indicação formal a trombólise 2. Coma metabólico: Hiper ou Hipoglicemias

CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE AVC: Déficit focal ao exame neurológico, com ou sem distúrbio de consciência. Início súbito, agudo ou rapidamente progressivo. Sinais clínicos persistentes até o início da trombólise. A

confirmação

diagnóstica

deverá

ser

feita

através

Tomografia

Computadorizada sem contraste, avaliada por imaginologista ou especialista da área da neurologia experiente com neuroimagem do AVC (neurologistas ou neurocirurgiões), que decidirá se o paciente preenche os critérios de inclusão do protocolo e reconhecendo todos os critérios de exclusão.

Confirmado o diagnóstico, iniciar o protocolo!

Ficha de identificação: Paciente com suspeita de AVC, ou com encaminhamento pelo SAMU ou por outro serviço, admissão imediata na sala do Choque Nome:

Idade:

Número de Identificação do prontuário: Antecedentes pessoais: Diabetes Mellitus: HAS: Doença Cardiovascular:

Qual:

Tabagismo:

Etilismo:

Critérios de Exclusão: Início dos sintomas: Tempo sintoma-porta:

(min)

Horário de chegada do paciente ao

hospital: PA:

Coração:

Pulmão:

Pulsos:

Ausculta de Carótidas: NIH entrada:

NIH pré Trombólise:

Verificar o anexo 1 para a realização do NIH (ver explicações) Glasgow: Verificar o anexo 2 para a realização da Escala de Glasgow Classificação Clínica de Bamford para o AVC Agudo: Ver o anexo 3 para a realização da Escala de Bamford O exame inicial realizado pelo clínico geral e/ou neuroclínico, desde a admissão até esta fase, não deve exceder 20 minutos ***ATENÇÃO*** Durante a avaliação médica, a enfermagem deverá providenciar 02 acessos venosos periféricos calibrosos, iniciar monitorização cardíaca, pressórica, dosagem de glicose capilar e encaminhar os exames ao laboratório com o carimbo: AVC

Exames da sala de Emergências: Hb / Ht/ Na/ K/ Uréia / Creatinina / TTPA / TPAP / INR / Plaquetas / ECG / RX Tórax PA Laudo TC sem contraste e horário da realização (Tempo porta TC): Consentimento informado: Antes de iniciar a trombólise, realizar mais uma avaliação NIH ATENÇÃO: Anotar todos os exames e horários no caderno de protocolo Suspender a trombólise se: 1. Evidências de sangramento. 2. Rebaixamento do nível de consciência. 3. Crise convulsiva. 4. PAS > 185 mmhg e/ou PAD > 105 mmhg, ou elevação súbita da PA. 5. Vômitos. 6. Elevação do escore NIH Anotar o NIH pós trombólise e fazer o NIH a cada 6 horas no primeiro dia Realizar TC 24 h após a trombólise ou se houver piora neurológica a qualquer momento

Atenção: O médico assistente obrigatoriamente terá de anotar o resultado da TC.

Escala de AVC do NIH (realizar NIH de 6/6 horas nas 1ªs 24 horas) ADMISSÃO

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

0 alerta;

2 desperta somente com estímulo doloroso;

1 desperta com estímulo verbal;

3 resposta reflexa a estímulo álgico;

ORIENTAÇÃO: idade e mês

0 ambos corretos;

2 ambos incorretos;

COMANDOS: abrir/fechar olhos, apertar e soltar mão

0 ambos corretos;

MOTRICIDADE OCULAR (voluntária ou olhos de boneca)

0 normal;

CAMPOS VISUAIS

PRÉ

PÓS

6H APÓS

DATA

HORÁRIO

1 um correto; 2 ambos incorretos;

1 um correto;

2 desvio conjugado do olhar;

1 paresia do olhar conjugado;

0 normal;

2 hemianopsia completa;

1 hemianopsia parcial, quadrantanopsia,

3 cergueira cortical;

extinção; PARESIA FACIAL

MOTOR MEMBRO SUPERIOR: braços estendidos 90° (sentado) ou 45° (deitado) por 10s

MOTOR MEMBRO INFERIOR: elevar as pernas a 30 (deitado) por 5s

0 normal;

2 paresia/segmento inferior da face;

1 paresia mínima (aspecto normal em

3 paresia/segmentos superior e inferior da

repouso, sorriso assimétrico);

face;

0 sem queda;

3 sem força contra gravidade, mas qualquer

1 queda, mas não atinge o leito;

movimento mínimo conta; MSD

2 força contra gravidade mas não

4 sem movimento;

sustenta;

MSE

0 sem queda

3 sem força contra gravidade, mas qualquer

1 queda, mas não atinge o leito;

movimento mínimo conta; MID

2 força contra gravidade mas não

4 sem movimento;

sustenta;

MIE

ATAXIA APENDICULAR

0 sem ataxia;

2 ataxia presente em dois membros superior e

1 ataxia em membro superior ou inferior;

inferior;

SENSIBILIDADE DOLOROSA

0 normal;

2 paciente não reconhece o estímulo ou coma

1 déficit unilateral mas reconhece o

ou déficit bilateral;

estímulo (ou afásico, confuso); LINGUAGEM

0 normal;

2 afasia severa (quase sem troca de

1 afasia leve-moderada (compreensível);

informações); 3 mudo, afasia global, coma;

DISARTRIA

EXTINÇÃO/ NEGLIGÊNCIA

0 normal;

2 severa, ininteligível ou mudo;

1 leve a moderada;

X intubado;

0 normal;

2 negligência em mais de uma modalidade

1 negligência ou extinção em uma

sensorial;

modalidade sensorial;

TOTAL Escore de alta UTI

CONTROLE DA PA ANTES, DURANTE E APÓS O USO DE TROMBOLÍTICO PAS > 185 mmHg ou PAD > 115 mmHg

Nitroprussiato de sodio

No pré-tratamento, monitore a PA a cada 15min. Após o início da infusão, monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1h da nona até 24h do início do tratamento, atentando para valores > 180/110mmHg. Nitroprussiato de sódio = 1 AMP = 50 MG. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0,5 – 8mcg/Kg/min.

TABELA DE VOLUME DO ALTEPLASE (rtPA) POR PESO PESO

VOLUME BOLUS (mL)

VOLUME EM 1 HORA (mL)

3.6

32.4

4.05

36.45

4.5

40.5

4.95

44.55

5.4

48.6

5.85

52.65

6.3

56.7

6.75

60.75

7.2

64.8

7.65

68.85

8.1

72.9

8.55

76.95

100 ou mais

Fazer rt-PA EV (0.9mg/Kg, no máximo 90mg), com 10% da dose total em bolus inicial em 2 minutos, seguido de infusão em bomba de infusao do restante em 60 minutos. A diluição do alteplase é de 1mg/ml. Devem-se utilizar vasos da extremidade superior e não correr em Y com nenhuma outra medicação.

CUIDADOS APÓS USO DE TROMBOLÍTICO 1. Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas pós-trombolítico. 2. Controle neurológico rigoroso, aplicar NIHSS 6/6 horas nas primeiras 24 horas. 3. Monitorização cardíaca e pressórica (monitore PA a cada 15 min nas duas primeiras horas; a cada 30 min da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora na nona

até

24h

início

tratamento,

atentando

para

valores

>180/110mmHg). 4. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24h. 5. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA. 6. Não passar SNE nas primeiras 24h. 7. Manter o paciente em jejum de pelo menos 12 h e antes de alimentar, avaliar disfagia (não usar soro glicosado). 8. Manter decúbito entre 30° a 45°. 9. Suplemento de O2 se Saturação de O2 < 92. 10. Manter o paciente na UTI entre 48 h e 72 h. 11. Manter o paciente euvolêmico, evitar a desidratação ou hipervolemia. 12. Prevenção de úlceras de decúbito. 13. Mudança de decúbito a cada 2 h. 14. Após 24 h, iniciar antiagregacao plaquetaria quando indicada AAS 100 a 300 mg. 15. Medidas para prevenção de TVP com heparina de baixo peso molecular 40 U SC/dia. 16. Prevenção de ulcera gástrica, Omeprazol 40mg EV 1X dia. 17. Controle rigoroso da glicemia 4/4 horas, se > 140 mg/dl iniciar insulinoterapia, se necessário com bomba de infusão.

18. Controle rigoroso da temperatura. Se ≥ 37,8°C utilizar Paracetamol ou Dipirona. 19. Alta da UTI apenas se o paciente tiver condições neurológicas, metabólicas, hemodinâmicas e sem evidência de processo infeccioso.

SUSPEITA DE SANGRAMENTO 1. Piora do déficit neurológico com aumento de 4 pontos na escala do NIH , rebaixamento do nível de consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos. 2. Sinais de choque refratário a volume. 3. Descontinuar rt-PA. 4. TC de crânio urgente. 5. Colher coagulograma, HT, TP, TTPA, fibrinogênio. 6. Se sangramento na TC de crânio → avaliação neurocirúrgica. 7. Outros locais de sangramento (ex.: local de punção venosa) tentar compressão mecânica, em alguns casos descontinuar o rt-PA.

TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS 1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinogênio sérico > 100 mg%) e/ou plasma fresco congelado: 2-6 U EV. 2. Plaquetas → 6 a 8 U. 3. Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg%.

CONTROLE DE ENFERMAGEM

Horário

Controle de Enfermagem Pressão Arterial FC Dextro

Funcionário

Atenção: Monitorizar a PA a cada quinze minutos nas duas primeiras horas, a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e a cada hora após a nona hora até completar 24h. Avisar o plantonista se Pressão Arterial for maior que 180 x 110 mmHg

2º FASE: Recomendação INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DO AVC – EXAMES A SEREM SOLICITADOS APÓS A INTERNAÇÃO* * Deve ser realizada preferencialmente em nível hospitalar

Classificação Etiológica do AVCI - TOAST Exames de Sangue: •

Colesterol total + frações

•

Triglicérides

•

Ácido úrico

•

Glicemia em jejum

•

Hemograma completo

•

Urinálise

•

Uréia e creatinina

•

Sorologia para Chagas: RIF para Chagas

•

Sorologia para Sífilis: VDRL e FTAABS

•

Coagulograma

•

VHS

•

Proteína C reativa us

•

Eletroforese de proteínas (suspeita de arterite temporal)

Exames de Doppler •

Ecodoppler de artérias carótidas e vertebrais

•

Doppler transcraniano

•

Ecocardiograma bi dimensional com doppler

Exames de imagem •

Tomografia computadorizada antes da alta

•

Ressonância magnética do crânio, S/N

•

Angiotomografia S/N

•

Angiorresonância cerebral/cervical

•

Angiografia digital 4 vasos S/N

INVESTIGAÇÃO DA ETIOLOGIA DO AVC EM PACIENTES JOVENS Além dos exames supracitados: •

Provas de atividade inflamatórias

•

Alfa 1 Glicoproteína

•

Provas de função hepática

•

Sorologia para hepatite B e C

•

Sorologia para HIV

•

Sorologia para Sífilis

•

Anticorpo Antifosfolipídeos

•

Homocisteína

•

Se urinálise com proteinúria solicitar: proteinúria de 24h

Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistêmica, solicitar: •

Hemocultura (Endocardite)

•

LCR

•

FAN e Anti-DNA

•

Fator reumatóide

•

P e C- ANCA

•

Dosagem Complemento

•

CPK

•

Estudar necessidade de biópsia: nervo, pele, músculo, artéria temporal e pulmão

Em casos de etiologia indeterminada ou suspeita de trombofilia, solicitar: •

Fator V de Leyden, antitrombina III, mutação da protombina, proteína C, proteína S.

ATENÇÃO: Encaminhar este caderno para a análise de Comissão de Ética Médica, que posteriormente encaminhará a mesma para a Comissão de Farmacoterapia do Município de São Paulo para as análises e estatísticas que se façam necessárias.

ANEXO 1 NIH STROKE SCALE: MODO DE APLICAÇÃO Score 0 – 42 1.a. Nível de Consciência: 0 (zero) se paciente prontamente responsivo, 1- se paciente não é alerta mas desperta ao menor estímulo para obedecer, perguntar ou responder. 2- se paciente requer repetidos estímulos para atender ou forte estímulo doloroso para fazer movimentos propositados (não estereotipados). 3- se paciente tiver apenas respostas motoras ou autonômicas reflexas ou totalmente arresponsivo, flácido, arrefléxico. 1.b. NC – Questões: pergunte ao paciente o mês e idade. Gradue apenas a resposta inicial. Não ajude com insinuações verbais ou não verbais, 1- se EOT ou disartria. 2- para afasia ou déficit de compreensão ou consciência. 1.c. NC – Comandos: peça para abrir e fechar os olhos e apertar segurar e soltar a mão não parética. Substitua por outro comando se a mão não puder ser usada, Dar crédito pela tentativa limitada pela fraqueza. Pode usar mímica para a comunicação. 2. Melhor resposta Ocular: teste somente movimentos horizontais. Utilize manobras voluntárias ou reflexas, não use teste calórico. 1. se olhar é anormal em ambos os olhos mas melhoram com as manobras oculocefálicas ou é anormal em somente um olho. 2. se há desvio persistente do olhar ou total paresia do olhar em ambos os olhos que não respondem as manobras oculocefálicas. 3. Campo Visual: testar todos os quadrantes por confrontação (usar 1,2 ou 5 dedos). Usar ameaça visual se necessário. 0 (zero) se cegueira monocular sem alteração de campo no outro olho. 1. se quadrantopsias. 2. se hemianopsia completa. 3. se cegueira, incluindo cortical. Faça estimulação simultânea da visão e note ausência ou presença de negligência ou déficit de

atenção. Se houver, negligência o paciente recebe 1 e os dados são anotados para usar na resposta da questão 11. 4. Paralisia Facial: peça ao paciente para sorrir e fechar os olhos. Usar mímica se necessário ou estímulos nociceptivos em caso de dificuldade em atender comandos. 1. se sorriso assimétrico ou prega nasolabial apagada. 2.se paralisia do segmento inferior total ou quase total. 3. se ausência

movimento nos andares sup. e inf. (expressão periférica). 5a e 5b. Motricidade em Braços: solicite ao paciente para estender cada braço individualmente a 45° se em posição supina ou 90º se sentado. Mantenha por 10 segundos. 1. se braços caem antes de 10s mas não batem com força na cama ou outro anteparo. 2. se paciente ergue os braços mas não os estende totalmente ou se os braços movem-se incoordenadamente sobre a cama ou outro anteparo. 3. nenhum esforço contra gravidade. 4. nenhum movimento. X. se o membro for amputado ou articulações fundidas. Usar mímica se necessário. Colocar o membro em posição inicial se houver alteração na compreensão. a = esquerdo e b = direito. 6a e 6b. Motricidade em Pernas: solicite ao pacientes para estender cada perna individualmente a 30º se em posição supina e manter por 5 segundos completos. 1. se pernas caírem antes de 5 segundos mas não baterem na cama ou outro anteparo. 2. se paciente erguer as pernas mas não estender totalmente ou se as pernas moverem-se desordenadamente sobre a cama. 3. nenhum esforço contra gravidade. 4. nenhum movimento. X. se membros forem amputados ou articulações testadas forem anquilosadas. Pode ser usado mímica se necessário. 7. Ataxia de Membros: teste com os olhos abertos. Solicite ao paciente para executar manobras index nariz e calcanhar joelho bilateralmente. Considere ataxia somente se for desproporcional à fraqueza. Não considere ataxia em pacientes que não podem compreender o comando ou se membro plégico, Em

pacientes amauróticos teste os braços por toque nasal de posturas em extensão. X. apenas se membro é amputado ou articulação fundida. 8. Sensibilidade: use uma agulha ou alfinete. Pode-se usar estímulo doloroso se paciente afásico ou arresponsivo. Somente considere a perda de sensibilidade decorrente de AVC. 1. se paciente sente a agulhada/pontada no lado afetado em um menor grau que no lado não afetado, se paciente sente o toque mas não a agulhada no lado afetado ou se faz movimentos propositados aos estímulos dolorosos. 2. se paciente não está consciente de ter sido tocado, não responder aos estímulos doloroso (incluindo paciente comatosos), ou tem perda sensitiva bilateral. 9. Melhor Linguagem / Agnosia / Leitura: para testar os cartões, solicite ao paciente para descrever o que sta acontecendo na pintura, o nome dos itens da figuras e ler as palavras e sentenças/frases. Se o paciente tem perda visual, coloque os objetos sobre suas mãos e solicite que os identifique. Solicite ao paciente entubado ou anártrico que escreva. Também utilize informações sobre funções da linguagem obtidas durante outras partes do exame físico, 1. se o paciente é capaz de comunicar alguma coisa, apesar de alguma anormalidade, com fluência, nominando, repetindo ou seguindo comandos. 2. se comunicação fragmentada e requer mais interferências, se houver questionamentos e adivinhações, 3. se mudo, afásico ou em coma. 10. Disartria: solicite ao paciente para ler ou repetir as palavras e frases no teste de cartões. 1. se paciente pronunciar indistintamente qualquer palavra, mas esta for entendida. 2. se o discurso é incompreensível na ausência de afasia ou é mudo, anártrico. X. se paciente entubado ou tem barreira física que o impeça de falar. 11. Negligência / Desatenção: 0 (zero) para paciente que mostre atenção para ambos os lados. 1. se heminegligência ou perda na estimulação simultânea bilateral para uma das seguintes modalidades: visual, espacial, tátil,

auditiva, pessoal (incluindo negação da dor e anosognosia). 2. se tem maior atenção para um dimidio em mais de uma das modalidades, não reconhece a própria não ou se orienta para somente um lado do espaço.

ITEM 9: LINGUAGEM

VOCÊ SABE COMO FAZER CAMINHO DE VOLTA PRA CASA. EU CHEGUEI TRABALHO.

CASA

PRÓXIMO DA MESA, NA SALA DE JANTAR. ELES OUVIRAM O PELÉ FALAR NO RÁDIO.

ANEXO 2

ITEM 10: DISARTRIA

MAMﾃウ TIP-TOP CINQUENTA-CINQUENTA OBRIGADO FRAMBOESA JOGADOR DE FUTEBOL

ESCALA DE GLASGOW

Abertura Ocular •

1 Ausente

•

Com

estímulo

Melhor resposta verbal •

1 Ausente

•

3 Com estímulo verbal

•

4 Espontânea

Resposta

Motora •

1 Ausente

•

2 Decerebração

•

3 Decorticação

inapropriadas

•

4 Retirada

•

4 Desorientado

•

5 Localiza estímulo

•

5 Orientado

•

6 Segue comandos

doloroso •

Melhor

Sons incompreensíveis

•

Palavras

BIBLIOGRAFIA

- Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada.Coordenação Geral de Urgência e Emergência. Programa Nacional de Atendimento à doença vascular aguda. MS, 2009. Disponível em http://pwweb2.procempa.com.br/pmpa/prefpoa/redebrasilavc/usu_doc/projeto_naci onal_de_atendimento_ao_avc.pdf. - www.americanheart.org Heart disease and stroke statistcs-2005 update, American Heart Association. - Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. “Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction” Lancet 22;337(8756):1521-6,1991. - The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, rt-PA Stroke Study. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581-1587. - Toni D, Chamorro A, Kaste M et al. Acute treatment of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 17(suppl 2); 30-46. - Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. Primeiro Consenso Brasileiro para Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60 (3-A):675-680. - Adams Jr HP, Brott TG, Furlan AJ et al. Guidelines for thrombolytic therapy for acute stroke: a supplement to the Guidelines for the Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. A statement for healthcare professionals from a

special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1996;27:1711-1718 - Hacke W, Donnan G, Fieschi C et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774. - NINDS rt-PA Stroke Trial Investigators and Coordinators. A systems approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke: experience at 8 centers and implications for community practice and patient care. Stroke. 1997; 28:1530-40. - Stroke Unit Trialists Collaboration. A collaborative systematic review of the randomized trials of organized inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J. 1997;314:1151-9. - NINDS. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581-7. - Bart van der Worp, H and Jan van Gijn, F.R.C.P. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2007;357:572-9. - The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of IschaemicStroke and Transient Ischaemic Attack 2008 Cerebrovasc Dis 2008;25:457â&#x20AC;&#x201C;507. - Hacke, W.et als for the ECASS Investigators. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke, N Engl J Med 2008;359:1317-29.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Aminofilina ampolas Código ATC:R03DA05

Ponto de Atenção:A (Caixa de emergência)

Apresentação Farmacêutica: 24/mL ampolas Aminofilina 100 mg Aminofilina 240 mg/ml gotas Aminofilina injetável

Excluída da REMUME Excluída da REMUME Mantida na REMUME

Justificativa: Segundo o BNF42 o uso de preparações a base de teofilina oral de liberação rápida tem declinado por causa da alta incidência de efeitos colaterais associado com a rápida absorção. A teofilina oral de liberação rápida (aminofilina) não deve ser incluída na lista de medicamentos preventivos a longo prazo (Guia de Bolsillo para el Manejo y Prevención Del Asma, 1998, National Institution of Health, National Heart, Lung and Blood Institute, EUA) e sim na lista de medicamentos de alívio rápido, no entanto a droga de eleição para alívio de broncoespasmo agudo são os Agonistas Beta 2 de ação curta inalados (Salbutamol). Como opção de teofilina haverá na lista teofilina de longa duração, útil quando administrada a noite no controle da asma noturna e prevenção da asma a longo prazo. A aminofilina injetável foi mantida na REMUME devido a sua utilidade na administração da crise aguda de asma.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Aminofilina ampolas Código ATC:R03DA05

Ponto de Atenção:A (Caixa de emergência)

Apresentação Farmacêutica: 24/mL ampolas Aminofilina 100 mg Aminofilina 240 mg/ml gotas Aminofilina injetável

Excluída da REMUME Excluída da REMUME Mantida na REMUME

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Amoxicilina/ácido clavulânico Código ATC: J01CR02

Ponto de Atenção: sups. oral A e caps. E

Apresentação farmacêutica: caps e susp.oral Amoxicilina/acido clavulânico, deve ser reservada a infecções prováveis ou comprovadamente causadas por cepas produtoras de beta-lactamase (quando amoxacilina isolada não é apropriada). A incidência de efeitos gástricos (diarréia) é mais alta do que com amoxicilina sozinha. Possui custo cerca de duas a três vezes maior do que a amoxicilina isolada. Seu uso tem sido associado à disfunção hepática (icterícia colestática e lesão hepatocelular), ainda que rara, sendo mais comum em pacientes com idade superior a 65 anos e ou homens e ocorrem mais freqüentemente com tratamento prolongado. Seu uso deve ser monitorado principalmente em pacientes com disfunção hepática. Um estudo epidemiológico tem mostrado que o risco de toxicidade hepática foi cerca de 6 vezes maior com amoxicilina/acido clavulânico do que com amoxicilina sózinha. Essas reações raramente têm sido relatadas em crianças. A icterícia é auto-limitante e raramente é fatal. A duração do tratamento deve ser apropriada para a indicação e não deve usualmente exceder a 14 dias. BIBLIOGRAFIA -Mehta DK, editor. British National Formulary. 45. ed. Pharmaceutical Press, London, Março de 2003.Disponível no site: http://www.bnf.org/ -Tierney, LM Jr. e colab. Current Medical Diagnosis & Treatment, 41.Ed., McGrawHill, Stamford, 2002.

Anlodipino Código ATC: C08CA01 Ponto de Atenção : E Apresentação farmacêutica : 5 mg comp. Critério de inclusão para o uso: Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica com hipertensão e/ou angina e pacientes que tenham apresentado reação adversa documentada a nifedipino de duração prolongada. O ensaio clínico (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial-ALLHAT) que envolveu cerca de 33.000 participantes hipertensos, acompanhados em média por 4,9 anos, demonstrou que um diurético tiazídico, foi superior a anlodipino e ao lisinopril na prevenção da doença cardiovascular. BIBLIOGRAFIA: -The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic -The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)..JAMA 2002;288:2981-97. -Montes Santiago, Julio y Taller de trabajo sobre Insuficiencia Cardiaca de la SOGAMI(*): Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica. Disponível no site: http://www.meiga.info/guias/IC.asp Acesso em: 24 de Junho de 2004. - Packer M, Christopher M, O'Connor y col. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 1107-1114.

Manual sobre o uso de anti-sépticos

INTRODUÇÃO Marcos Antonio Cyrillo As infecções hospitalares acometem cerca de 5 a 10% dos pacientes internados nos hospitais, tendo freqüentemente, bactérias multi-resistentes como agentes causais destas infecções. Estes germes sofreram “pressão seletiva” pelo uso de antimicrobianos, anti-sépticos e desinfetantes. Este fato se tornou evidente nas instituições de saúde, porém mesmo na comunidade estamos presenciando o aumento da resistência dos microrganismos pelo uso inadequado dos produtos que teriam a finalidade de diminuir o número de germes ou erradicá-los. As definições abaixo nos auxiliarão no entendimento dos propósitos a serem atingidos, com esta publicação: Desinfecção – é o processo aplicado a artigos, que elimina microrganismos na forma vegetativa, excetuando-se os esporos bacterianos. Pode ser realizada através de processos químicos ou físicos. Esta definição tem sido considerada classicamente, entretanto, muitos desinfetantes químicos possuem a propriedade de eliminar algumas formas esporuladas; Limpeza – é a remoção mecânica de sujidade. É realizada pela aplicação de energia mecânica (fricção), química (soluções detergentes, desincrostantes ou enzimáticas) ou térmica. O emprego associado de todas estas formas de energia aumentam a eficiência da limpeza; Descontaminação – a Association of Operating Room Nurses (AORN), em 1998, define como descontaminação qualquer processo físico, químico que serve para reduzir o número de microrganismos num objeto inanimado, para torná-lo seguro para o manuseio subseqüente. Um esquema para classificação de artigos foi proposto por Spaulding, em 1968, com o objetivo de racionalizar as indicações de processamento de artigos em unidades de saúde. Spaulding considerou que os artigos podem ser classificados em três categorias, de acordo com o grau de risco de aquisição de infecção envolvido com a utilização dos mesmos. Os artigos são considerados críticos, semi-críticos e não-críticos. Artigos críticos – são artigos que estão envolvidos em alto risco de aquisição de infecção se contaminados com quaisquer microrganismos, incluindo os esporos bacterianos. Estes objetos penetram tecidos estéreis ou sistema vascular e devem ser esterilizados para uso; Artigos semi-críticos – são artigos que entram em contato com membranas mucosas íntegras ou pele não intacta. Devem estar livres de todos os microrganismos, exceto para grandes números de esporos. Membranas mucosas intactas geralmente são resistentes aos esporos bacterianos mais comuns, porém, são suscetíveis a infecções por micobactérias e alguns

Manual sobre o uso de anti-sépticos

vírus. Estes artigos requerem desinfecção de alto nível, através de germicidas químicos ou pasteurização. Itens que se enquadram nesta categoria: equipamentos respiratórios e de anestesia, endoscopia, entre outros; Artigos não-críticos – são artigos que entram em contato com pele íntegra, mas não com mucosas. A pele íntegra é uma barreira efetiva a muitos microrganismos. Estes artigos apresentam baixíssimo risco intrínseco pela sua utilização. Entretanto, podem servir de fonte para contaminação das mãos dos profissionais, que por sua vez poderão carrear microrganismos para o cantato com outro paciente. Exemplos: comadres, cubas, aparelhos de pressão, utensílios alimentares. Muitos destes artigos podem ser processados na própria unidade onde são utilizados. Para avaliar a qualidade dos detergentes e germicidas a serem adquiridos, é necessário verificar se eles preenchem os requisitos básicos estabelecidos pela legislação em vigor: Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976; Decreto nº 79.094, de 05 de janeiro de 1977; Portaria nº 15 ou outras que a substituam; Portaria nº 930, de 27 de agosto de 1992. Os anti-sépticos e germicidas devem possuir: Certificado de Registro no Ministério da Saúde, em vigor (cinco anos), com as características básicas de aprovação do produto; Laudos de testes do INCQS ou laboratório credenciado para este fim. Atendendo desta forma à legislação, quando nossas necessidades, visando otimizar o uso de anti-sépticos e desinfetantes nas unidades de saúde, elaboramos este manual.

Manual sobre o uso de anti-sépticos

USO DE ANTI-SÉPTICOS EM AMBIENTE HOSPITALAR Milton Lapchik Preparo da equipe cirúrgica 1. Degermação das mãos e antebraços durante 5 minutos, antes da primeira cirurgia. Caso haja mais cirurgias, este tempo cai para 3 minutos; 2. A clorexidina apresenta maior efeito residual que o iodo, de 6 a 8 horas, devendo ser a opção para cirurgias prolongadas; 3. Não misturar clorexidina e PVPI; 4. A escovação é recomendada para as unhas e leito unguear. Preparo do campo cirúrgico 1. Degermação com PVPI ou clorexidina degermante, seguida de enxágüe com compressa embebida em soro fisiológico e secagem; 2. Anti-sepsia com o mesmo princípio-ativo, em veículo alcoólico, partindo do ponto onde será feita a incisão para a periferia. Deixar a pele secar naturalmente; 3. No caso de mucosas, a anti-sepsia será feita com PVPI ou clorexidina em veículo aquoso, realizando-se 2 aplicações. Preparo das almotolias com anti-sépticos 1. Identificação legível com data de validade para uso da almotolia. Manter as almotolias fechadas em local protegido de altas temperaturas, em local limpo e seco; 2. O uso da almotolia não deve ultrapassar o prazo de 7 dias, sendo necessário, após a data limite, a sua limpeza e esterilização; 3. Não reabastecer as almotolias com anti-séptico já em uso. A presença de resíduo nas almotolias relaciona-se com alto risco de contaminação microbiana do anti-séptico e constitui fonte de surto de infecções hospitalares; 4. Almotolias em uso nos quartos/enfermarias com precauções de contato não deverão ser utilizadas para o atendimento de outros pacientes; 5. O frasco descartável com anti-séptico poderá ser utilizado em vários pacientes, exceto em caso de precauções de contato. Após o término do seu conteúdo, o frasco deverá ser descartado de acordo com o plano de gerenciamento de resíduos da unidade.

Manual sobre o uso de anti-sépticos

Higiene oral como medida de prevenção em pneumonia hospitalar Vários estudos têm referendado a importância da higiene oral em pacientes sob ventilação mecânica invasiva, como medida de prevenção da formação da placa bacteriana dentária. Existem estudos demonstrando que o mesmo agente microbiano causador da placa dentária foi responsável pela ocorrência da pneumonia em pacientes sob ventilação invasiva. A utilização de clorexidina 0,12% na higiene oral relacionou-se com redução da ocorrência de pneumonias hospitalares em unidades de terapia intensiva.

Manual sobre o uso de anti-sépticos

RECOMENDAÇÕES SOBRE O USO PRÁTICO DE ANTI-SÉPTICOS PROCEDIMENTO

ESCOLHA

ALTERNATIVA COMENTÁRIOS

Punção Venosa Não considerada

Na instalação periférica Central No curativo (intracath e flebotomia)

Álcool etílico a 70%

PVPI alcoólico

Clorexidina alcoólica

Na manutenção

Catéter urinário PVPI tópico na Clorexidina genitália degermante Não indicado Não indicado

Do paciente

Preparo Pré-operatório Degermação – Clorexidina PVPI degermante degermante

Na instalação

Da cirúrgica

equipe

Da cirúrgica

ferida

Da úlcera decúbito

O álcool etílico a 70% tem ação imediata antibacteriana Deve-se utilizar paramentação adequada Observar sinais inflamatórios ou de infecção Lavagem prévia com água e sabão Seguir recomendação de manutenção do cateter uretro-vesical Deve ser precedida de higiene corporal com água e sabão

Anti-sepsia – Clorexidina PVPI alcoólico alcoólica PVPI degermante Clorexidina degermante para Mínimo de 5 minutos para 1ª cirurgia e 3 alérgicos ao iodo minutos para as subseqüentes Curativo Considerar “selada” Sem secreção (impermeável), após 24 (seca com crosta horas da sutura final ou hemática) – não no segundo dia pósrecomendado Soro fisiológico operatório, suspendendo, portanto o curativo Com secreção – Limpeza local com soro não recomendado fisiológico e cobertura Limpeza local com soro Não recomendado fisiológico

Manual sobre o uso de anti-sépticos

RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE PVPI PVPI Degermante

INDICAÇÕES

OBSERVAÇÕES

1. Preparo das mãos do profissional de saúde, antes

invasivos,

realização ex.

cirurgias,

procedimentos instalação

cateteres vasculares e urinários; 2. Degermação das mãos do profissional de Não usar em curativos. saúde, após cuidado do paciente colonizado ou infectado por patógenos multi-resistentes, Não usar em mucosas. ex., Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa

resistentes

imipenem,

cefalosporinas e quinolonas, Staphylococcus aureus sensível apenas à vancomicina; 3. Degermação das mãos do profissional da saúde após manuseio de secreção purulenta; 4. Degermação da pele do paciente cirúrgico, antes da anti-sepsia com PVPI alcoólico. Alcoólico 10%

a 1. Preparo pré-operatório da pele do paciente. Após degermação com PVPI degermante; 2. Preparo da pele do paciente para realização de Não usar em mucosas. procedimentos invasivos percutâneos, ex., Não

usar

para

biópsias, instalação de cateteres vasculares, degermação/anti-sepsia diálise, etc;

a das

mãos do profissional de saúde.

3. Preparo da pele do paciente antes da coleta de Não usar para curativos de material biológico para a realização de ferida exames microbiológicos;

cirúrgica,

úlceras

decúbito e outras lesões na pele,

4. Realização de curativo de local de inserção de etc. cateteres vasculares. Aquoso

1. Preparo de mucosas para realização de procedimentos cirúrgicos (adequar diluição Não usar para preparo de pele necessária ao tipo de procedimento);

do paciente cirúrgico, exceto na

2. Preparo de região genital antes da instalação ausência de PVPI alcoólico. de cateter urinário.

Não usar para degermação/antisepsia das mãos de profissionais

Manual sobre o uso de anti-sépticos

7 de saúde. Não usar para curativos da ferida cirúrgica ou de lesões de pele e mucosas.

Manual sobre o uso de anti-sépticos

USO DE ANTI-SEPTICOS EM GINECOLOGIA Seguem as soluções anti-sépticas que devem ser utilizadas, na área de ginecologia e obstetrícia: Solução tópica alcoólica de dicluconato de clorexidina a 0,5%; Solução tópica degermante de dicluconato de clorexidina a 0,2%; Tintura de PVPI a 10% (1% de iodo ativo); Solução de PVPI a 10% (1% de iodo ativo). O uso das soluções alcoólicas fica restrito a degermação da pele, de forma que a presença do álcool potencializa o poder anti-séptico do princípio ativo. Nas mucosas, a solução aquosa é a indicada tendo em vista a ação irritativa do álcool nestas.

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USO DOS ANTI-SÉPTICOS E DESINFETANTES EM ODONTOLOGIA Carlos Alberto Adde – Vigilância em Saúde- SMS Cláudio Sartori, Edna Balbino, Fernanda, KikaCogest -Assistencia Técnica em Saúde Bucal SMS INTRODUÇÃO Todos os processos que envolvem a descontaminação do consultório odontológico devem ser os mais efetivos possíveis, capazes de prevenir ou diminuir o risco de infecções cruzadas. Assim é importante a implementação de um protocolo de limpeza, desinfecção e esterilização, a ser seguido adequadamente. Sabemos também que devido a grande variação nos tipos de materiais, e dos diversos tipos de equipamentos que envolvem este atendimento, muitas vezes o procedimento ideal nem sempre é conseguido. Tudo que envolve o trabalho clínico nos estabelecimentos de saúde de atenção odontológica são potencialmente veículos certos para os agentes infecciosos e por isso necessitam passar por um processo de descontaminação após o uso. Além disto os locais onde estes artigos são processados e as pessoas que os manuseiam também podem tornar-se fontes de infecção para um hospedeiro susceptível. Uma correta limpeza e desinfecção do ambiente de trabalho, dos equipamentos, limpeza e esterilização dos instrumentais , lavagem e desinfecção das mãos , assepsia da pele e mucosas, serão fatores importantes na interrupção desta cadeia infecciosa, objetivando eliminar total ou parcialmente as fontes de infecção presentes posteriormente a cada atendimento. O emprego e barreiras( sacos plásticos, filme de pvc, alumínios,etc) nos equipamentos constitui um importante procedimento de proteção. A adoção de protocolo para limpeza e desinfecção nos estabelecimentos de Saúde de atendimento odontológico tem várias particularidades, devido a diferentes áreas de contaminação, devemos considerar as particularidades de cada local e o melhor tratamento químico deverá ser adotado. O ambiente de trabalho da equipe de saúde bucal, os equipamentos odontológicos, bancadas de trabalho e instrumentais clínicos deverão receber o tratamento adequado individualmente.

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SUBSTANCIAS QUÍMICAS DISPONÍVEIS Várias são as substancias químicas que auxiliam o dia a dia no atendimento odontológico. Sabemos que a maioria dos instrumentais odontológicos após o uso deverão ser bem lavados e receberem o processo de esterilização por calor seco ou vapor sob pressão (Estufa ou Autoclave). Nunca devemos confiar totalmente nos processos químicos de esterilização (glutaraldeído a 2% por 10 horas),pois são muitas as variáveis que poderão interferir na segurança do processo, colocando em risco a sua eficácia. Assim este procedimento fica restrito a necessidade de esterilização de materiais termo- sensíveis( em odontologia praticamente não temos estes materiais). Conceitualmente anti-sépticos e desinfetantes são substancias químicas que agem sobre agentes patogênicos promovendo uma assepsia ou desinfecção no local. Anti-sépticos são utilizados nos tecidos vivos (pele e mucosas) e Desinfetantes nas superfícies inanimadas (pisos, bancadas de trabalho, equipamentos e certos tipos de instrumentos semi- críticos em que o processo de esterilização pelo calor não puder ser realizado). Nesta categoria encaixam-se instrumentos que entram em contato com a mucosa e ou pele íntegras (Moldeiras plásticas, instrumentos plásticos para inserção de material restaurador, etc). A desinfecção compreende procedimentos que tentarão destruir microrganismos patogênicos na forma vegetativa ( não atinge esporos) por meio de agentes químicos ( desinfetantes) em superfícies inanimadas. Estas substancias químicas podem ser classificadas pelo nível de atividade biocida, ou seja a capacidade de eliminar a maior parte de microorganismos patogênicos. O ideal é que sempre pudéssemos utilizar substancias de nível biocida alto. A grande maioria dos anti-sépticos e desinfetantes classificam-se no nível biocida intermediário promovendo uma excelente desinfecção ou assepsia quando usado corretamente. Como nem sempre podemos eleger uma única substancia capaz de atuar bem em todas as superfícies, equipamentos e instrumentais que envolvem o atendimento odontológico, iremos indicar para cada local uma substancia ideal para aquela superfície e sua aplicação prática, tendo efetividade sem contudo prejudicar os materiais em questão. ANTI-SÉPTICOS – USO CLÍNICO Anti-sepsia Extra-oral e Intra oral

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A anti-sepsia compreende a tentativa de destruir a maior parte dos microorganismos patogênicos de um tecido vivo (pele e mucosas). Sabemos que as bactérias na sua forma vegetativa são mais facilmente eliminadas. Na cavidade bucal não encontramos formas esporuladas. Atualmente as indicações para anti sépticos extrabucais incluem as soluções a base de PVPI (Iodopovidona) solução aquosa ou alccolica -1% de iodo ativo e soluções de clorexidina 0,5% em solução alcoólica. Para a assepsia intrabucal também pode ser usada as soluções de PVPI e clorexidina 0,12% solução bucal que auxiliam na redução do número de microorganismos a serem espalhados no ambiente durante o atendimento clínico.. Lavagem e Assepsia das mãos do operador odontológico Ainda hoje esta etapa de lavagem das mãos é negligenciada pelos profissionais de saúde. Precedendo a colocação das luvas uma lavagem com sabões degermantes realizada corretamente é primordial na diminuição do risco de infecções. Podem ser usados sabões detergentes comuns, mas o ideal é utilizarmos sabões degermantes de clorexidina 2% a 4%. DESINFETANTES Desinfecção química do Instrumental clínico Processo recomendado a certos tipos de instrumentos semicríticos em que o processo de esterilização pelo calor seco ou úmido não podem ser realizados (instrumental de amálgama, espátulas plásticas, moldeiras plásticas entre outros). Para isto recomenda-se imergir em glutaraldeído a 2% por 30 minutos. Ressaltamos aqui que este mesmo procedimento pode ser realizado antes da

lavagem

manipulação do instrumental metálico que posteriormente será esterilizado pelo calor, a fim de diminuir os agentes patogênicos presentes ( sujidade e matéria orgânica) diminuindo o risco à pessoa que os manuseia e também diminuindo o contato de material orgânico no local onde a limpeza e descontaminação é realizada ( pré- lavagem). Nesta opção o uso de soluções enzimáticas ou desencrostantes é indicado podendo utilizarse aparelhos de ultra-som num tempo de 10 minutos. Após deve-se lavar o instrumental em água corrente. O processo manual pode ser realizado imergindo-se o instrumental em uma cuba com a solução (cerca de 10 minutos). Limpeza e desinfecção do Ambiente de trabalho - Sala ( piso, paredes, armários)

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Uma correta limpeza diária do piso deve ser realizada utilizando-se desinfetantes a base de fenol sintético ou hipoclorito de sódio a 2,5 % . Uma ou duas vezes por semana a lavagem completa do piso com água e sabão é indicado. As paredes podem limpas e ou lavadas com água e sabão. Em caso de contaminação por secreções deve ser removido o excesso com papel toalha e deve ser aplicada por fricção um desinfetante adequado. A desinfecção dos armários deve ser realizada entre cada atendimento com desinfetantes indicados. Os armários devem ser de superfície lisa, impermeável e de preferência de cor clara para facilitar a desinfecção e a visualização de sujidades. Os desinfetantes que podem ser usados nestas superfícies são etanol a 70% e hipoclorito de sódio a 1%. Lembramos que os compostos Quaternários de amônia promovem uma desinfecção de baixo nível num tempo de exposição de 30 minutos não sendo mais indicado para Estabelecimentos de Saúde ficando restrita para áreas hospitalares de alimentação. Limpeza e desinfecção dos Equipamentos odontológicos (Cadeira, Refletor, Unidade auxiliar de sucção, Equipo, Pontas de AR BR e seringa tríplice, Cuspideira, etc) Todas as partes do equipamento que durante os procedimentos podem ser tocados pelas mãos da de saúde bucal, recebem respingos de agentes infectantes e aerossóis terão que receber processo de limpeza e desinfecção após cada atendimento clínico.Atualmente os equipamentos modernos têm proporcionado facilidades quanto ao controle de infecção uma vez que estão sendo desenvolvidos com materiais que favorecem a execução de técnica asséptica. Sabemos que não existe desinfetante ideal que sirva para todas as superfícies. Assim teremos que considerar a efetividade de desinfecção para cada área a ser trabalhada. Necessitamos de protocolos separados para cada equipamento envolvido no processo de limpeza e desinfecção. As substancias químicas empregadas neste processo serão consideradas quanto à efetividade de desinfecção (alto, intermediária e baixa) e a possibilidade de utilizarmos diferentes maneiras por meio de imersão dos artigos ou por meio de fricção. Uma adequada limpeza com água e sabão é essencial, antes de qualquer processo de desinfecção. Lembramos que ao eleger uma substancia para uso como desinfetante, deve-se também analisar além de suas qualidades microbianas e indicação para determinado material, os riscos inerentes a sua toxicidade.

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Particularmente neste item de desinfecção fica difícil indicar um protocolo completo único, uma vez que os equipamentos da rede são diferentes entre si, alguns mais antigos e outros já adequados pela indústria. Sugerimos assim que cada serviço monte seu protocolo de limpeza e desinfecção seguindo os parâmetros descritos neste capítulo. Processamento de Moldagem, modelos de gesso, peças protéticas e próteses de acrílico As moldagens devem ser lavadas e imersas em desinfetantes por 10 minutos. Após a desinfecção devem ser embaladas em sacos plásticos. Alginato, Siliconas - Glutaraldeído 2% - imersão 10 minutos Gesso - Hipoclorito de sódio 1% - fricção Prótese de acrílico - Hipoclorito de sódio 1%- imersão 10 minutos Peças protéticas - glutaraldeído 2% - imersão 10 minutos

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LAVAGEM DAS MÃOS Utilizar sabonete líquido ou anti-séptico degermante No pré-operatório o Uso de anti-sépticos degermantes à base de iodo ou clorexidina o Após lavagem e escovação aplicar a mesma solução de anti-séptico utilizada na fase de degermação

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ESTRUTURA DOS ALMOXARIFADOS DE PRODUTOS PARA A SAÚDE Os almoxarifados precisam ser estruturados para desempenhar as atividades de: Recebimento; Estocagem e guarda; Conservação e Controle de estoque. Dentro deste contexto, para o melhor desempenho de suas atribuições, os almoxarifados devem ser construídos conforme as orientações que seguem. 1. Localização A localização do almoxarifado deve ser planejada, em função da logística de distribuição, ou seja, que o mesmo tenha localização estratégica em relação às unidades de saúde que serão abastecidas a partir do mesmo. 2. Área física A área física deverá ser projetada de acordo com a demanda de cada instituição. 3. Estrutura física externa Deve ter espaço suficiente para a manobra dos caminhões que farão a entrega dos produtos. Deve conter plataforma para carga e descarga, com altura correspondente à base da carroceria de um caminhão, o que corresponde a aproximadamente 100 cm. Esta área de carga e descarga deve ter cobertura, para evitar a incisão direta de luz sobre os produtos durante a descarga e, eventualmente, chuva. O local deve possuir rampas que permitam facilidade de locomoção dos carrinhos, contendo os produtos e devem ser estabelecidos procedimentos especiais para o recebimento em dias chuvosos. As portas externas devem ser confeccionadas em aço e em tamanho adequado para a passagem dos caminhões. A iluminação externa deve ser considerada como medida de segurança. O local também deve contar com serviço de segurança por 24 horas.

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O edifício deve se apresentar em bom estado de conservação: isento de rachaduras, pinturas descascadas, infiltrações, etc. Este ponto é especialmente importante para o caso da necessidade de locação do imóvel. Os arredores devem estar limpos e não devem existir fontes de poluição ou contaminação ambientais próximas ao mesmo. O local deve ter placa de identificação (por exemplo, Prefeitura do Município de São Paulo...). 4. Estrutura física interna As instalações devem ser projetadas de acordo com o volume operacional do almoxarifado. Mas as condições físicas devem ser observadas qualquer que seja o tamanho do mesmo: •

Piso – deve ser plano, de fácil limpeza e resistente para suportar o peso dos produtos e a movimentação dos equipamentos;

•

Paredes – constituídas de alvenaria devem ser pintadas com cor clara e lavável e devem apresentar-se isentas de infiltrações e umidade. Pelo menos uma das quatro paredes deve receber ventilação direta, através de abertura localizada, no mínimo, a 210 cm do piso. Esta abertura deve estar protegida com tela metálica para evitar a entrada de insetos, pássaros, roedores, etc;

•

Pé direito – A altura mínima recomendada é de 6 m na área de estocagem e de 3 m nas demais áreas;

•

Portas – de preferência esmaltadas ou de alumínio, contendo fechadura e/ou cadeado;

•

Teto – de preferência de laje, mesmo que do tipo pré-moldada. Deve-se evitar telhas de amianto porque absorvem muito calor;

•

Sinalização interna – As áreas e estantes, além dos locais dos extintores de incêndio, precisam ser identificadas;

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Instalações elétricas – devem ser mantidas em bom estado, evitando-se o uso de adaptadores. O quadro de força deve ficar externo à área de estocagem e as fiações devem estar em tubulações apropriadas. É sempre bom lembrar que os curtos-circuitos são as causas da maioria dos incêndios.

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5. Equipamentos Os equipamentos devem ser pensados em função do espaço físico e do volume operacional do almoxarifado. •

Estantes – são adequadas para medicamentos desembalados ou acondicionados em pequenas caixas. As estantes modulares de aço ou de madeira revestida por fórmica são mais indicadas porque permitem fácil manuseio. A profundidade ideal é de 60 cm, podendo ser de 40 cm em alguns casos. As tintas utilizadas nas estantes devem ter secagem rápida, para que não fiquem impregnadas nas embalagens;

•

Estrados – são apropriados para caixas maiores, não devem ultrapassar 120 cm no lado maior;

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Escadas – para movimentação dos estoques quando os medicamentos estiverem desembalados ou acondicionados em caixas menores;

•

Empilhadeira – para quando o almoxarifado fizer uso de sistema de armazenagem vertical: estrados ou “pallets”. As pilhas não devem ultrapassar a altura de 1,5 m ou conforme a informação do fabricante do produto. Assim, evitam-se os desabamentos e as alterações das embalagens por compressões;

•

Carrinhos para transporte – a escolha dos mesmos depende do volume operacional do almoxarifado;

•

Sistema de condicionamento de ar – utilizado para o controle adequado da temperatura nos locais de armazenagem de medicamentos. Devem ser pensados em função das condições dos ambientes. Em São Paulo as temperaturas se elevam muito no verão, desta forma, a instalação deste sistema deve ser considerada;

•

Ventiladores – na impossibilidade de instalação de aparelhos de ar condicionado deve ser previsto o uso de ventiladores;

•

Exaustores – são úteis porque ajudam na ventilação do ambiente;

•

Termômetros – são recomendados os termômetros que registram as temperaturas máximas e mínimas para a medição na área de estocagem. Também devem ser usados termômetros adequados para a medição das temperaturas das câmaras frias ou refrigeradores;

•

Higrômetro – usado para a medição da umidade nas áreas de armazenamento;

•

Extintores de incêndio – devem ser adequados aos tipos de materiais armazenados e devem estar fixados nas paredes e sinalizados conforme normas vigentes. É recomendável a consulta ao Corpo de Bombeiros sobre os locais apropriados para a instalação dos mesmos,

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bem como sobre a sinalização e especificações necessárias. Devem ter ficha de controle de inspeção e etiqueta de identificação contendo a data da recarga; •

Outros: o Caixas plásticas para transporte; o Caixas de isopor para transporte; o Cesto com tampa; o Lacres; o Armários, escrivaninhas e cadeiras; o Aparelho de fax; o Linha de telefone direta; o Máquinas de calcular; o Pontas de rede (internet); o Computadores; o Impressoras.

6. Áreas do almoxarifado O almoxarifado pode estar destinado à estocagem de medicamentos e produtos para a saúde. Para tanto, devem ser previstos setores separados para os mesmos. Recomenda-se que cada setor (medicamentos e produtos para a saúde) tenha profissional responsável. Deve ser estruturado para conter as seguintes áreas: Recepção – Área destinada ao recebimento dos produtos, na qual devem ser realizadas a verificação, a conferência e a separação dos mesmos. Expedição – Área destinada à organização, preparação, conferência e liberação dos produtos. Armazenamento 1. geral – o local deve ser ventilado. Os produtos devem ser armazenados em estantes ou estrados. As estantes ou estrados devem ser protegidos da luz e devem permitir a livre circulação de pessoas e equipamentos. Recomenda-se o espaço de aproximadamente 150 cm entre as estantes. Os estrados devem manter distância de 80 cm entre si. No caso do uso de empilhadeiras, considerar o giro da mesma; Administração – recomenda-se que a sala da administração tenha aproximadamente 10 m2 e que o acesso seja independente das demais áreas do almoxarifado.

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É importante ressaltar que a recepção e a expedição podem ou não estar localizadas no mesmo espaço, no entanto, este espaço deve estar separado das outras áreas do almoxarifado. MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE ARMAZENAMENTO E DISTRIBUIÇÃO: RECEBIMENTO, ESTOCAGEM E TRANSPORTE Os medicamentos somente são eficazes se houver garantia de que, desde sua fabricação até a sua dispensação, sejam armazenados, transportados e manuseados em condições adequadas. Desta forma estarão preservadas a sua qualidade, eficácia e segurança. As diretrizes de Boas Práticas de Armazenamento e Distribuição aplicam-se a todas as atividades relacionadas à distribuição e armazenamento de produtos farmacêuticos nos almoxarifados da Prefeitura Municipal de São Paulo, visando à proteção da saúde da população. Para melhor entendimento deste manual são adotadas as seguintes definições: Armazenamento: Conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem e guarda, conservação, segurança e controle de estoque. Estocagem e guarda: estocar consiste em ordenar adequadamente os produtos em áreas apropriadas, de acordo com suas características e condições de conservação exigidas (termolábeis, psicofármacos, etc). Embalagem: envoltório, recipiente ou qualquer forma de acondicionamento, removível ou não, destinado a cobrir, embalar, envasar, proteger ou manter os produtos farmacêuticos. Produto farmacêutico: preparado que contém princípio(s) ativo(s) e os excipientes, formulados em uma forma farmacêutica e que passou por todas as fases de produção, acondicionamento, embalagem e rotulagem. Lote: quantidade definida de um produto fabricado num ciclo de fabricação e cuja característica essencial é a homogeneidade. Número do lote: qualquer combinação de números ou letras através da qual se pode rastrear a história completa da fabricação desse lote e de distribuição no mercado. Área de ambiente controlado: sala onde a temperatura é mantida entre 15 e 30ºC para estocagem de produtos cujo acondicionamento primário não os protege da umidade. A umidade deve ser mantida entre 40 e 70%. Quente: qualquer temperatura entre 30 e 40ºC. Calor excessivo: qualquer temperatura acima de 40ºC. Distribuição: atividade que consiste no suprimento de medicamentos às unidades de saúde, em quantidade, qualidade e tempo oportuno, para posterior dispensação à população usuária. 1 – Recebimento

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Receber é ato que implica em conferência. No recebimento verificamos se os medicamentos que foram entregues estão em conformidade com os requisitos estabelecidos, quanto à especificação, quantidade e qualidade. A área de recebimento deve ser separada da área de armazenamento. 2 – Estocagem O espaço deve ser planejado antes do recebimento. A estocagem também deve observar as orientações fornecidas pelo fabricante. 2.1-Condições gerais •

Devem ser estocados sobre estrados, prateleiras , em local que não receba a luz direta do sol;

•

Ordenar os produtos conforme nome genérico, lote e validade;

•

Afixar em local visível o nome do produto, nº do lote, prazo de validade. Se houver recebimento de dois lotes diferentes do mesmo produto, identificar e estocar separadamente;

•

Não estocar produtos diferentes no mesmo estrado ou prateleira, assim, evitam-se possíveis trocas na hora da expedição;

•

Materiais passíveis de quebra devem ser guardados em local menos exposto a acidentes;

•

Estocar rigorosamente por lote e por prazo de validade. Os produtos com datas de validade mais próximas deverão ficar à frente;

•

Manter distância entre os produtos, paredes, tetos e empilhamentos para facilitar a circulação do ar;

•

Conservar os produtos nas embalagens originais e proteger da luminosidade;

•

Não colocar diretamente sobre o chão;

•

Não misturar com produtos de outra natureza (por exemplo, medicamentos);

•

Manter próximos da área de expedição aqueles com maior rotatividade;

•

Evitar colocar peso ou empilhar demasiadamente, não arremessar as caixas, manusear adequadamente para manter as características originais.

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3 - Devolução Registrar todas as devoluções, quantidade, lote, prazo de validade, procedência e motivos. Verificar os aspectos da embalagem originais que devem estar em boas condições. 3.1- Reclamações Em caso de queixas técnicas os produtos devem ser separados imediatamente. Deve ser feito registro e comunicação imediata, por escrito, para todas as unidades que receberam o lote. Os órgãos responsáveis devem ser informados através de Ficha de Notificação de Queixa Técnica. 3.2 - Produtos adulterados e falsificados Caso sejam identificados produtos farmacêuticos adulterados, falsificados ou suspeitos, estes devem ser imediatamente separados dos demais produtos. Deve ser feito registro e notificação por escrito, contendo o nº do lote, à autoridade competente e às unidades que receberam o produto. 3.3-Recolhimento Quando houver orientação para recolhimento, efetuar imediatamente e encaminhar para o órgão solicitante, devidamente identificado, com nome, lote e quantidades. 4 - Descarte A perda por vencimento de prazo de validade deve ser evitada por se tratar de recursos públicos. O descarte, por outros motivos justificados, deve seguir as orientações do fabricante, considerando a proteção ambiental. 5 - Controle de estoque A atividade tem por objetivo manter informação confiável sobre níveis e movimentação física e financeira de estoques necessários ao atendimento da demanda, evitando-se a superposição de estoques ou desabastecimento do sistema. A informatização entre as unidades de saúde e o almoxarifado é essencial para o bom controle de estoque. 5.1 - Para realizar bom armazenamento é necessário ter o controle de estoque para:

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•

Subsidiar as atividades da Assistência Farmacêutica na programação, aquisição e distribuição;

•

Assegurar o suprimento, garantindo a regularidade do abastecimento;

•

Estabelecer quantidades necessárias e evitar perdas;

•

Seguir a padronização dos itens em estoque, de acordo com a REMUME;

•

Ter procedimentos operacionais da rotina (procedimentos operacionais padrão) por escrito;

•

Ter registros de dados;

•

Manter periodicidade de compras;

•

Fornecer informações precisas, claras e a contento, com rapidez quando solicitadas;

•

Manter controle e arquivo dos dados organizados e atualizados.

5.4- Inventário É a contagem de todos os itens em estoque para verificar se a quantidade encontrada nas prateleiras coincide com os valores informados nas fichas de controle. Deve ser realizado, periodicamente. Recomenda-se, semanalmente, com amostras seletivas de 10 a 20% dos produtos em estoque e dos itens de maior rotatividade. É imprescindível a realização de inventário de todos os itens a cada seis meses. 6 - Distribuição A distribuição deve suprir as necessidades das unidades de saúde, seguir um cronograma, evitar atrasos e desabastecimentos: a- Estabelecer e divulgar o fluxo e cronograma da distribuição; b- Distribuir em quantidades corretas com qualidade; c- Transportar adequadamente; d- Controlar a distribuição e cuidar para que se tenha posição físico-financeira eficiente; e- A periodicidade da distribuição deve considerar a capacidade e condições de armazenamento das unidades, bem como seu potencial de consumo.; f - A distribuição deve obedecer à regra: o primeiro que vence, primeiro que sai (sistema PEPS), valendo o mesmo para a reposição de estoques.

7 - Transporte O transporte deve garantir que os produtos farmacêuticos cheguem ao destino conforme indicações especificadas.

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O pessoal de transporte deve ser treinado sobre os cuidados especiais para a manutenção da qualidade: •

Evitar exposição dos produtos ao calor excessivo (acima de 30º.C);

•

Usar veículo fechado;

•

Nunca expor os produtos diretamente ao sol ou à chuva;

•

Não deixar o veículo estacionado ao sol.

8 - Avaliação Aplicar instrumentos para avaliar o desempenho das atividades de armazenamento e distribuição. Como por exemplo, indicador para medir o percentual de abastecimento em quantidade e itens, de acordo com a REMUME. 9 - Organização de Documentos Manter todos os registros de movimentação e de irregularidades organizados, para rápida informação quando solicitada. Manter sistema que permita a rastreabilidade dos produtos, de modo a possibilitar a sua localização, com vistas a um processo eficaz de intervenção, retirada ou devolução. 10 - Auto-inspeção Manter procedimentos de auto-inspeção periódicos e registros de monitoração conforme a legislação. Manter Procedimentos Operacionais da Rotina por escrito e de fácil acesso. 11 - Limpeza e conservação O local de trabalho e a área de armazenamento devem ser mantidos limpos e isentos de pó e contaminação, insetos e roedores. É proibido fumar, comer, beber (deve ter local específico para este fim). O lixo deverá ser depositado em recipientes especiais com tampa e deverão ser esvaziados e limpos fora da área de armazenamento seguindo as especificações de reciclagem. Todos os trabalhadores deverão utilizar uniformes e crachá de identificação. 12 - Segurança dos trabalhadores e do patrimônio Medidas apropriadas devem ser tomadas para a segurança dos almoxarifados. Recomenda-se a adoção de sistemas e de serviço de segurança. Para o pessoal que trabalha no setor, devem ser seguidas as normas da CIPA.

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É indispensável instalação adequada de equipamentos contra o incêndio.

Comissão Farmacoterapêutica – Informe Técnico USO RACIONAL DE ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS (AINH) EM PEDIATRIA Os países em desenvolvimento, inclusive o Brasil ainda não possuem políticas e normas regulatórias exatas no que concerne à venda, propaganda e prescrição de medicamentos, principalmente na faixa etária pediátrica. Atualmente, este fato tem sido uma das principais preocupações dos educadores em Farmacoterapia de alguns centros formadores médicos e até mesmo da própria Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Dentro da faixa etária pediátrica, sem dúvida alguma, os AINH são os mais consumidos, sendo vendidos nas farmácias mesmo sem qualquer receita. E a população leiga até faz uso dos AINH sem mesmo ter passado por orientação médica. São utilizados desde para combater a febre até para o tratamento de dores de qualquer natureza, não importando se é aguda, recorrente ou crônica. Em países desenvolvidos, a indicação dos AINH na faixa etária pediátrica é bastante restrita, pois com exceção do ibuprofeno, existem poucos estudos do seu uso em crianças abaixo de 12 anos e mesmo adolescentes. A falta de esclarecimento sobre os reais benefícios e riscos destes medicamentos tem levado ao seu uso indiscriminado, principalmente no meio pediátrico. Muitas vezes são prescritas sem um objetivo terapêutico específico e claro. E a conseqüência disso é o aparecimento de IATROGENIAS e de outros eventos adversos que aumentam o custo terapêutico, além do aumento da morbidade e da mortalidade. Os AINH constituem um grupo heterogêneo de substâncias que apresentam ações antitérmicas, analgésicas e antiinflamatórias. Recentemente, a CFT excluiu a nimesulida 50 mg/mL solução oral e incluiu ibuprofeno 50 mg/mL na Relação de Medicamentos Essenciais para a Rede Básica. Essas decisões foram baseadas nos estudos que se seguem e das considerações: •

Em revisão do assunto feita por Bricks e Silva (2005) citando metanálise que incluiu 17 estudos aleatorizados (1820 crianças e adolescentes) verificou-se que o paracetamol (7-15 mg/Kg) e ibuprofeno (4-10 mg/kg) mostraram efetividade semelhante no controle da dor (3 estudos em 186 crianças) e que o ibuprofeno foi mais efetivo na redução da febre (1).

•

Em maio de 2005, o laboratório produtor de nimesulida, emitiu alerta desaconselhando seu uso em crianças menores de 12 anos, em face ao relato de dois episódios de síndrome de Reye em Portugal, possivelmente associados ao seu uso.

•

2 Metanálise realizada por Gupta e Sachdev (2003) revelou um aparente maior risco (2,7 vezes, mas valor de P não-significativo) de elevação enzimática hepática quando se comparou nimesulida a outros recursos (placebo e outras drogas) (3).

Concluindo, por conta da sua toxicidade e riscos terapêuticos: sangramentos gastrintestinais, alterações de coagulação, insuficiência renal, síndrome de Reye (AAS como antiinflamatório) e patologias de ordem alérgica, os AINH devem ser prescritos para as crianças e os adolescentes, apenas quando apresentarem sintomas refratários ao uso de dipirona ou paracetamol, ou caso se trate de doenças reumatológicas crônicas como Artrite Juvenil e Febre Reumática.

Referências bibliográficas 1. Bricks LF e Silva, CAA. Recomendações para o uso de antiinflamatórios não-hormonais em pediatria. Pediatria (São Paulo) 2005; 27(2): 114-25. 2. Perrot et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating childrens’s pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc. Med 2004; 158 (6): 521-6 3. Gupta, P and Sachdev HPS. Safety of Oral Use of Nimesulide in Children: Systematic Review of Randomized Controlled Trials

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Atorvastatina Código ATC: C10AA05 Ponto de Atenção: E

Apresentação farmacêutica: 10 mg comp.

Indicações: Tratamento de Dislipidemias em pacientes de alto risco de desenvolver eventos cardiovasculares conforme a Portaria nº 1.015 de 23 de Dezembro de 2002 da SAS Ministério da Saúde. Para o uso de estatina os pacientes devem apresentar os requisitos dos itens a b ou c: a) b)

paciente com infarto agudo do miocárdio e LDL > 100 mg/dl: recomenda-se iniciar o tratamento com estatina durante o período de internação; colesterol LDL > 100 mg/dl após 3 meses de tratamento não farmacológico (dieta + exercícios) e pelo menos uma das seguintes situações: • doença arterial coronariana comprovada por teste ergométrico ou cintilografia miocárdica, infarto do miocárdio prévio, revascularização miocárdica prévia ou cineangiocoronariografia com lesões de pelo menos 30% de obstrução; • doença aterosclerótica em outros leitos arteriais (doença vascular periférica com claudicação intermitente ou obstrução ao Doppler superior a 50%, aneurisma de aorta abdominal e ou doença carotídea sintomática); • diabete melito; • síndromes genéticas: hipercolesteronemia familiar e hiperlipidemia familiar combinada; • escore de risco absoluto de Framinghan elevado (Anexo I): 9 pontos para homens ou 15 pontos para mulheres. colesterol LDL > 130 mg/dl após 6 meses de tratamento não-farmacológico (dieta + exercícios) e pelo menos uma das seguintes situações: • escore de risco absoluto de Framinghan elevado (Anexo I): 6 pontos para homens ou 10 pontos para mulheres; • pelo menos 2 dos fatores: - idade superior a 55 anos; - portador de hipertensão arterial sistêmica; - HDL < 40 mg/dl; - tabagismo ( pacientes tabagistas devem ser encaminhados para programa antitabágico).

Posologia: Atorvastatina 10 mg a 80 mg/dia. A medicação deve ser tomada por via oral, uma vez ao dia, preferencialmente à noite. A dose de manutenção deve ser individualizada e, uma vez iniciado, o tratamento deve ser continuado indefinidamente.

BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002. -Ministério da Saúde Portaria nº 1.015 de 23 de Dezembro de 2002 da SAS disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-1.015.htm Acesso em 23-08-04.

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Azitromicina Código ATC: J01FA10

Ponto de Atenção: E/A/P

Apresentação farmacêutica: 40 mg/ml susp. oral fr. e 500 mg comp. O uso empírico de outros antibióticos não beta-lactâmicos deve ser evitado, já que apresentam índices de resistência maiores que os beta-lactâmicos. A prevalência atual de Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina, no Brasil, situa-se entre 15,4 a 45,5% das amostras; porém, predomina a resistência parcial, sendo a resistência plena limitada a menos de 3,6%. Levando-se em conta que as cepas de pneumococo parcialmente resistentes à penicilina geralmente são suscetíveis à amoxacilina, fica reforçado este fármaco como primeira escolha para tratamento de otite média aguda e sinusite aguda. Para estas doenças, o CDC inclusive tem recomendado o emprego de dosagem elevada de amoxacilina (80 a 90 mg/kg/dia) em crianças possivelmente infectadas por Streptococcus pneumoniae parcialmente resistente à penicilina – com idade abaixo de 2 anos, permanência em creche, episódios freqüentes de otite média aguda e uso de antibiótico nos últimos 30 dias. O uso repetido de macrolídeos propicia maior colonização naso-faríngea pelo Streptococcus pneumoniae em crianças de creches e escolas, quando comparado ao uso prévio de aminopenicilinas, amoxicilina/clavulanato e cefalosporinas. Recomenda-se o seu emprego para: 1. Tratamento de infecção genital causada por Chlamydia trachomatis, em dose única VO de 1 g (o tratamento de infecções não-complicadas causadas por Neisseria gonorrhoeae deve ser feito com ciprofloxacino 500 mg VO em dose única); 2. Tratamento de infecções oculares causadas por Chlamydia trachomatis em dose única VO de 20 mg/Kg de peso. Ainda não existe certeza sobre a segurança de azitromicina para uso durante a gravidez. Desta forma, para o tratamento das infecções genitais causadas por Chlamydia trachomatis em gestantes, recomenda-se o uso de amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por 7 dias (estearato de eritromicina é contra-indicado durante a gravidez devido à ocorrência de hepatotoxicidade). 3. A azitromicina é alternativa á claritromicina no tratamento das infecções por Mycobacterium avium. Administrar 500mg VO dose única diária combinado com etambutol 15mg/kg/dia VO. Bibliografia: -AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 293-305. -BANDOLIER. The 4th Bandolier Conference: Chlamydia. Treatment of chlamydial genital infection. Disponível em: <http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/bandopubs/bandocon4/chlamyd.html>. Acesso em: 26 jul 2004. -GILIO A L , LO D S, Uso de macrolídeos nas infecções de vias aéreas superiores da criança Pediatria (São Paulo) 2003;25(3):81-3 Disponível em: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/579.pdf Acesso em 6 de Janeiro de 2005 -MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Chlamydial Infections - CDC Guidelines (2002).MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Azithromycin.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Benzilpenicilina potássica Código ATC: J01CE01 B

Ponto de Atenção: A/H

Apresentação: 5.000.000 UI fr.-amp. Em unidades ambulatoriais, uso restrito apenas como reagente para teste cutâneo de sensibilidade à penicilina conforme “ Instrução Técnica para a prescrição e a utilização de PENICILINAS e prevenção da Sífilis Congênita”. Da SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE , São Paulo,2004. Disponível no site: http://www.prefeitura.sp.gov.br/arquivos/secretarias/saude/ass_farmaceutica/0004/ penicilinas8.pdf Acesso em: 24 de Junho de 2004.

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BIPERIDENO Código ATC: N04AA02

Ponto de Atenção: A/E/CCI

Apresentação farmacêutica: 2 mg comp. e 5mg/ml. É um agente antimuscarínico, empregado como adjuvante na terapia antiparkinsoniana. Recomenda-se seu uso no controle sintomático do parkinsonismo, sendo útil para a diminuição dos tremores, bradicinesia, rigidez, sialorréia, melhora da fala e marcha. A dose indicada é de 2 mg VO de 3 a 4 vezes ao dia. Se a resposta inicial for inadequada ou se houver desenvolvimento de tolerância em terapias prolongadas, a dose pode ser aumentada até o máximo de 16 mg por dia. Também está indicado para aliviar as reações extrapiramidais induzidas por medicamentos, na dose de 2 mg de 1 a 3 vezes ao dia. O tratamento com biperideno não deve ser interrompido abruptamente devido ao risco de efeito rebote e piora do parkinsonismo. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Biperiden. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 1211-1212. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Doença de Parkinson. 2002.

CEFTRIAXONA Código ATC: J01DA13

Ponto de Atenção: E/H/I/P

Apresentação farmacêutica: 250 mg fr-amp. IM; 1 g fr-amp. IV e 1 g + lidocaína 1% fr-amp. IM. Ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração. Possui meia vida longa que possibilita a sua administração em dose única diária. Deve ser utilizada para o tratamento de infecções gonocócicas nãocomplicadas da cérvice, uretra e reto em menores de 18 anos e gestantes, em dose única de 125 mg IM (as infecções gonocócicas das demais populações devem ser tratadas com ciprofloxacino 500 mg VO em dose única). Por ser a primeira escolha no tratamento da meningite causada por bactérias

Gram-negativas

outras,

multi-resistentes,

família

Enterobacteaceae, ceftriaxona não deve ser utilizado em ambulatórios, para casos que não sejam os mencionados acima. A dose usual (em adultos) para infecções bacterianas graves é de 1 a 2 g IM ou IV uma vez ao dia ou em doses divididas duas vezes ao dia por 4 a 14 dias. Doses de 100 mg/kg/dia (não exceder 4 g) são indicadas em meningite. . A bacteremia gonocócica deve ser tratada em ambiente hospitalar, empregando-se ceftriaxona 1 g IM ou IV a cada 24 horas (adultos) . Este regime deve continuar por 24 ou 48 horas após a melhora inicial. O seguimento da terapia antimicrobiana deve ocorrer por pelo menos 1 semana empregando-se ciprofloxacino 500 mg VO 2 vezes ao dia. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Gonococcal Infections – CDC Guidelines (2002). MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Ceftriaxone. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 207-224.

Cinarizina Código ATC: N07CA02 Apresentação farmacêutica: 25 mg comp. Ponto de Atenção: A Cinarizina é indicada para o tratamento de distúrbios vestibulares (vertigens da doença de Ménière e náuseas das alterações vestibulares; prevenção e tratamento do enjôo das viagens). Não há evidência suficiente demonstrando que a cinarizina seja melhor do que placebo no tratamento de distúrbios vasculares cerebrais ou periféricos. Há pouca evidência de que seja útil no tratamento do fenômeno de Raynaud`s e tinido. Sendo assim não deve ser indicada para estas finalidades. BIBLIOGRAFIA -BMJ Publishing Group, Cinnarizine (Comment), Clinical Evidence, Disponível em: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/SearchServlet?searchTerm=tinnitus , Acesso em 25 de Maio 2004. -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . -De Backer T L, Vander Stichele R H, Warie H H, Bogaert M G. Oral vasoactive medication in intermittent claudication: utile or futile?. European Journal of Clinical Pharmacology, 2000; 56(3):199-206. -Hutchison et al, editores - Drugdex® System in Micromedex, Greenwood Village Colorado; vol. 120, 2004. -Yesavage JA, Tinklenberg JR, Hollister LE, Berger PA, Vasodilators in senile dementias: a review of the literature Arch Gen Psychiatry. 1979 Feb;36(2):220-3.

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA-CFT RECOMENDAÇÕES PARA A UTILIZAÇÂO DA CINARIZINA Indicações para as quais existem evidências terapêuticas Não devendo ser utilizado nos seguintes distúrbios, devido a pouca evidência clínica:

Cinarizina é indicada para o tratamento de distúrbios vestibulares (vertigens da doença de Ménière; náuseas decorrentes das alterações vestibulares e prevenção e tratamento do enjôo das viagens).

Reações adversas:

Sonolência, erupção, irritação gástrica, eventualmente icterícia colestática. Em sobredose pode se observar manifestações extrapiramidais como discinesia, torcicolo, crise oculógira, distônia, hipertonia e raramente espasmos musculares generalizados. 2

Contra-indicações e precauções

Não administrar em casos suspeitos ou prévios de hipersensibilidade ao fármaco. Tomar depois das refeições.

Interações:

Com álcool e com antidepressivos tricíclicos. O uso simultâneo aumenta os efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Interfere com os testes cutâneos de avaliação de alergia. Adultos – distúrbios vestibulares: A dose inicial usual para pacientes com distúrbios vestibulares é de 75mg, uma ou duas vezes ao dia, seguido de dose de manutenção de 75mg uma vez ao dia. Enjoo das viagens: 25 mg, 2 horas antes da viagem e 12,5 mg cada 8 horas, durante o dia, se necessário. Crianças-- enjôo das viagens: 5-12 anos: 12,5 mg, 2 horas antes de viajar.

Posologia:

Não há prova suficiente demonstrando que a cinarizina seja melhor que placebo no tratamento de distúrbios vasculares cerebrais ou periféricos1,2,3,4. Há pouca evidência de que seja útil

no tratamento do fenômeno de Raynaud 3 e no tinido 5 . Sendo assim, não deve ser utilizada para estas finalidades.

Referências bibliográficas:

1- De Backer T L, Vander Stichele R H, Warie H H, Bogaert M G. Oral vasoactive medication in intermittent claudication: utile or futile?. European Journal of Clinical Pharmacology, 2000; 56(3):199-206. 2- Hutchison et al, editores - Drugdex® System in Micromedex, Greenwood Village Colorado; vol. 120, 2004. 3- British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . 4- Yesavage JA, Tinklenberg JR, Hollister LE, Berger PA, Vasodilators in senile dementias: a review of the literature Arch Gen Psychiatry. 1979 Feb;36(2):220-3. 5-BMJ Publishing Group, Cinnarizine (Comment), Clinical Evidence, Disponível em: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/SearchServlet?searchTerm=tinnitus , Acesso em 25 de Maio 2004.

CIPROFLOXACINO Código ATC: J01MA02

Ponto de Atenção: E/H/I/P

Apresentação farmacêutica: 250 mg comp.; 500 mg comp. e 2 mg/ml framp. Ciprofloxacino é uma fluoroquinolona sintética com amplo espectro de ação antimicrobiana. Seu emprego como primeira-escolha é recomendado para as seguintes situações clínicas: 1. Tratamento de infecções gonocócicas não-complicadas em dose única VO de 500 mg (não deve ser administrado a menores de 18 anos e gestantes; para esta população e indicação, recomenda-se ceftriaxona 125 mg IM em dose única); 2. Tratamento de infecções complicadas do trato urinário, causadas por P. aeruginosa ou bactérias aeróbicas Gram-negativas, em dose de 500 mg VO a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias (sulfametoxazol/trimetoprima e norfloxacino são 1ª escolha para as infecções não-complicadas do trato urinário); 3. Tratamento oral prolongado de infecções crônicas por germes aeróbicos Gram-negativos. Ciprofloxacino deve ser reservado para indicações precisas, para as quais há dados de cultura e sensibilidade dirigidos para a terapia apropriada. Portanto, não deve ser empregado como terapia empírica devido ao risco de resistência. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Gonococcal Infections – CDC Guidelines (2002). MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Ciprofloxacin. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 764-782. TIERNEY JR LM, McPHEE SJ, PAPADAKIS MA. Current medical: diagnosis and treatment adult ambulatory and inpatient management. Lange Medical Books – Mc Graw Hill, 2002. BOLETÍN TERAPÉUTICO ANDALUZ. Uso racional de fluoroquinolonas: ciprofloxacino y ofloxacino: 10(4), 1994. Disponível em: <http://www.easp.es/cadime/publicaciones.htm>. Acesso em: 15 jul. 2003.

CLARITROMICINA Código ATC: J01FA09

Ponto de Atenção: A/P

Apresentação farmacêutica: 50 mg/ml susp. oral fr. e 500 mg comp. É um antibiótico macrolídeo de indicação muito específica. Está recomendado para: 1. Erradicação do Helicobacter pylori no tratamento de úlceras gástricas e duodenais, em dose de 500 mg VO a cada 12 horas, por 7 dias. O esquema terapêutico associa claritromicina ao omeprazol 20 mg a cada 12 horas e amoxicilina 1000 mg a cada 12 horas (veja recomendação de uso de omeprazol); 2. Tratamento de pneumonias atípicas, especialmente as causadas por Mycobacterium avium, 3. Tratamento de pneumonias em crianças, causadas por M. pneumoniae, S. pneumoniae e C. pneumoniae. 4. profilaxia primária de micobacterioses atípicas em pacientes com infecção pelo HIV. Posologia: Via Oral: 250 mg cada 12hs por 7 dias, aumentado em infecções severas para 500 mg cada 12 hs por cerca de 14 dias; Crianças com peso abaixo de 8kg, 7.5 mg/kg duas vezes ao dia; 8–11 kg (1–2 anos), 62.5 mg duas vezes ao dia ; 12–19 kg (3–6 anos), 125 mg duas vezes ao dia ; 20–29 kg (7–9 anos), 187.5 mg duas vezes ao dia; 30–40 kg (10–12 anos), 250 mg duas vezes ao dia. Por infusão intravenosa, 500mg duas vezes ao dia; a via intravenosa não é recomendado para crianças. Bibliografia: ALVAREZ-ELCORO S, ENZLER MJ. The macrolides: erythromycin, clarithromycin, and azithromycin. Mayo Clin Proc. 74(6): 613-34, 1999. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 305319. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN, BNF 48. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . Acesso em: 11 de Janeiro de 2005.

MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Helicobacter pylori infections â&#x20AC;&#x201C; drug of choice. MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Clarithromycin.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica Comissão Farmacoterapêutica-SMS São Paulo, 22 de Agosto de 2003 Recomendações de utilização da clindamicina A Comissão Farmacoterapêutica SMS e CCD/ CIH objetivando a utilização racional de antimicrobianos, encaminham as Recomendações de Utilização da clindamicina. A clindamicina é ativa contra: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. bovis, bactérias do grupo B,C,G de Lancefield, Streptococcus viridans penicilina sensível, Staphylococcus aureus meticilino sensível, S. epidermidis, Peptostreptococcus e Bacteroides fragilis. O seu uso é indicado em infecções do: 1- trato respiratório superior e inferior 2- infecções intra abdominais 3- trato genital feminino 4- osteoarticulares 5- partes moles 6- cabeça e pescoço, sem meningite Pacientes com infecções destas topografias, pelos germes descritos acima, alérgicos a penicilinas poderão receber Clindamicina, como alternativa terapêutica, especialmente com infecções comunitárias. Em pacientes com infecções hospitalares, devemos colher culturas e efetuar antibiograma para avaliarmos as melhores opções, desencorajando o uso de vancomicina empírica, a não ser que tenhamos fortes evidências de que a infecção é causada por um germe somente sensível a este antibiótico. O uso de oxaciclina, outras penicilinas e clindamicina deve, se possível, preceder à utilização da vancomicina nos hospitais, reduzindo os custos e a pressão que este antibiótico exerce sobre as bactérias, tornando os germes Gram positivos mais resistentes dentro dos hospitais.

Texto elaborado por: Dr. Marcos Antonio Cyrillo , médico infectologista do HSPM e membro da Comissão Farmacoterapêutica da SMS . Colaboração: Dr. Milton Lapchik- Controle de Infecção Hospitalar – CCD-SMS e Comissão Farmacoterapêutica-SMS

Comissão Farmacoterapêutica da SMS -SP Clopidogrel – Protocolo • Introdução: As Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), serão expostas neste protocolo, como parte de eventos compostos por: Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e Angina Instável. As SCA são as doenças com elevada prevalência no mundo ocidental, sendo que segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) (1), em 2020 será a primeira causa de óbito. Dados do DATASUS 2001 (2) aponta que houve 34318 internações por SCA, com 7,21% de óbitos. As doenças do aparelho circulatório representam a principal causa de óbitos no país (32%) e em todas as regiões, seguidas pelas causas externas (15%), neoplasias (15%) e doenças do aparelho respiratório (11%). Entre 1980 e 1999, observaram-se aumento na proporção destas causas e diminuição das doenças infecciosas e parasitárias de 9% para 6% e das afecções originadas no período perinatal de 7% para 5%. Este cenário também é bastante reconhecido pela OMS, conforme gráfico abaixo:

Dado a alta incidência epidemiológica e prevalência na população, com elevados índices de morbidade e mortalidade, segue a seguir, proposta de protocolo para a utilização de clopidogrel, nesta população de pacientes.

• Mecanismo de Ação: O clopidogrel é um agente antiagregante plaquetário com ação inibitória sobre a ADP, conforme figura abaixo (4):

Os trombos arteriais ricos em plaquetas são relativamente resistentes à fibrinólise e tendem a induzir a reoclusão após a reperfusão inicial. Apesar da inibição da ciclooxigenase pelo ácido acetilsalicílico, a ativação das plaquetas ainda pode ocorrer através de vias independentes do tromboxano A2, levando à agregação de plaquetas e à formação de trombina. O clopidogrel é um antagonista do receptor de difosfato de adenosina (ADP), que bloqueia o componente P2Y12 do receptor de ADP e inibe a ativação e agregação plaquetária. Possui efeito antitrombótico sinergístico quando combinado com o ácido acetilsalicílico.

•

Evidências Clínicas: Desde o final da década de 90, com o advento do clopidogrel, vários estudos multicêntricos, randomizados e com alto poder estatístico, vem demonstrando os benefícios da utilização do fármaco supra citado, tendo em destaque a praticidade, a segurança e os custos relativamente baixos, quando se estabelece uma política adequada de saúde. O estudo CAPRIE (5), publicado em 1996, comparou a utilização de ácido acetil salicílico (ASA) versus clopidogrel em 19185 pacientes e demonstrou redução de risco relativo para Infarto do Miocárdio em 19,2% a favor do grupo clopidogrel, com p=0,008. Um grande estudo, publicado em 2001, chamado de CURE (6), randomizou 12562 pacientes internados com Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, comparando a utilização da ASA + placebo versus ASA + clopidogrel, verificou uma redução de risco relativo para Morte, Infarto e Acidente Vascular Encefálico Isquêmico de 20%, a favor do grupo clopidogrel + ASA, com p<0,008. Na seqüência do estudo CURE, os pesquisadores iniciaram o estudo PCI-CURE (7), onde 2658 pacientes do estudo inicial, foram submetidos a angioplastia e implante

de stents, sendo mantido a alocação anterior, foi verificado que no grupo ASA + clopidogrel houve uma redução de risco relativo para Morte Cardiovascular, IAM e Cirurgia de Revascularização do Miocárdio de 30%, com p=0,03. Em 2002, o estudo CREDO (8), comparou em 2116 pacientes submetidos a angioplastia com implante de stents, dois grupos compostos de: ASA + Placebo versus ASA + clopidogrel, sendo verificado redução relativa de risco para Morte Cardiovascular e Infarto do Miocárdio de 27%, com p=0,02. Finalmente em 2005, dois grandes estudos multicêntricos foram publicados, com resultados bastante surpreendentes conforme será demonstrado. O estudo CLARITY TIMI 28 (9) propôs a utilização de clopidogrel como terapia padrão do Infarto Agudo do Miocárdio com supra desnivelamento ST, estudo este envolvendo 3500 pacientes, divididos em dois grupos, randomizados, sendo que em um grupo foi ofertado dose de ataque de 300 mg de clopidogrel e manutenção diária de 75 mg versus placebo, verificando redução de risco de 20% para eventos tais como morte cardiovascular, re infarto e cirurgia de revascularização do miocárdio de urgência, com p=0,026, sem diferenças significativas de sangramento ou outros efeitos colaterais. O estudo COMMIT (10) realizado em 45852 pacientes, randomizado, duplo cego e prospectivo por apenas quatro semanas, verificou redução de risco de 9% para eventos cardiovasculares maiores, com 2p=0,002. Baseado nestes estudos de alto poder estatístico, lembrando ainda que o clopidogrel é referendado a sua utilização pela Sociedade Européia de Cardiologia (protocolo em posse da CFT), Sociedade Brasileira de Cardiologia e pela Sociedade Americana de Cardiologia (3), desde 2002, segue a nosso proposta de protocolo para a utilização do clopidogrel em pacientes com SCA.

•

Proposta de Protocolo: Segue os passos a serem seguidos para atendimento de pacientes com SCA. • Admissão do Paciente com Síndrome Coronariana Aguda Instável; • Aplicação de ácido acetilsalicílico 100 mg mastigável e clopidogrel 300 mg/VO, com manutenção diária de 75 mg; • Se indicado – Realização de trombólise química ou heparinização se necessário; • Permanência do paciente na Unidade de Emergência ou UTI; • Após estabilização do quadro, alta médica para enfermaria; • Se indicada realização de estudo hemodinâmico; • Se houver a necessidade de PTCA + Stent, manutenção por no mínimo um mês do clopidogrel, com acompanhamento e retirada do mesmo no ambulatório de especialidade, sendo que a unidade hospitalar será a responsável por fornecer o medicamento quando da alta do paciente; • Mesmo se não houver o implante do stent, há benefícios evidentes da utilização por um período mínimo de 30 dias do clopidogrel;

• Informações complementares

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Contra-indicações: hipersensibilidade ao produto, úlcera péptica, sangramento intra-craniano (nos últimos 6 meses), traumas graves no último mês, grandes cirurgias recentes, coagulopatias, insuficiência hepática grave; Caso ocorram sangramentos graves os pacientes devem receber papas de hemácias a fim de corrigir o hematócrito e plaquetas e plasma fresco congelado para corrigir o sangramento excessivo; As intercorrências graves são raras e não existem diferenças entre o grupo clopidogrel X placebo; Em caso de cirurgia de revascularização, faz-se necessário a suspensão de clopidogrel uma semana antes do ato operatório; Em casos de angioplastia, com ou sem Stent, em geral não há necessidade de interrupção do mesmo, visto que o uso prévio do clopidogrel facilitaria o ato. Recomenda-se, entretanto, que o médico assistente faça contato prévio com o serviço de hemodinâmica e verifique a rotina do mesmo

Referências Bibliográficas: The World Health Report 2003 – www.who.int Datasus – Anuário Estatístico da Saúde do Brasileiro, 2001 – www.datasus.gov.br Braunwald E. et al. American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) Guidelines, USA; ACC/AHA; 2002. Quinn MF, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and Clopidogrel. Circulation 1999; 100:1667729. CAPRIE Steering committee A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk ofischaemic events(CAPRIE). Lancet 1996 Nov;348(9038):1329-39. Yusuf S, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients whit acute coronary syndromes without ST-segment elevation (CURE). N Engl J Med;2001 Aug;345(7):494-502. Mehta SR,et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention : the PCICURE study. Lancet 2001 Aug;358(9281):527-33 Steinhubl SR , et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomised controlled trial. JAMA 2002 Nov;288(19):2411-20.

Sabatine MS, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N. England J Med 2005 Mar,352(12):1179-89. Chen ZM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo- controlled trial. Lancet 2005 Nov, 366(9497): 1607-21. Fevereiro de 2007.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Clozapina Código ATC: N05AH02 Ponto de Atenção: E

Apresentação farmacêutica: 25mg e 100mg comp.

Indicações:

Tratamento de esquizofrenia crônica em pacientes refratários ou intolerantes aos antipsicóticos convencionais. Segundo a portaria nº 846 de 06 de Novembro de 2002 da SAS Ministério da Saúde deve ser caracterizada refratariedade ou intolerância à clorpromazina ou tioridazina e ou ao haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes da mesma portaria, o paciente deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-indicação ao uso de risperidona recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina recomenda-se a olanzapina. Segundo a referida portaria não deverá ser incluída neste tratamento pacientes que apresentem pelo menos um dos itens: a) doença grave hepática, renal ou cardíaca; b) psicose alcoólica ou tóxica atual; c) dependência ou abuso atual de drogas psicoativas; d) impossibilidade de adesão e acompanhamento continuado; e) pacientes em uso de drogas mielossupressoras; f) pacientes com história prévia de agranulocitose. A contagem diferencial de leucócitos deve ser normal antes de ser iniciado o tratamento (Não deve ser iniciado tratamento em pacientes com leucócitos < 3500 /mm3 e deve-se interromper tratamento com leucócitos < 3000/mm3). Controlar semanalmente os parâmetros hematológicos até a 18ª semana e, a seguir, uma vez por mês. Após suspensão do tratamento, realizar controle hematológico por quatro semanas. Aparecimento de febre, malestar e aparente infecção respiratória deve levar à suspeita de súbita discrasia sangüínea, obrigando à contagem hematológica. Como pode ocorrer aumento de peso, dieta deve ser controlada, especialmente em obesos. Não interromper abruptamente o tratamento. Usar cautelosamente em pacientes com doenças cardiovasculares e pulmonares, insuficiência renal ou hepática, história de convulsões e síndrome neuroléptica maligna, glaucoma e hipertrofia prostática. Uso cauteloso durante gravidez e amamentação. Segurança e eficácia em crianças não foram estabelecidas. Posologia Via oral, Tratamento inicial: 1º dia - 12,5 mg, 1 ou 2 vezes ao dia; 2º dia - 25 mg, 1 ou 2 vezes ao dia Se o tratamento for bem tolerado, aumentar progressivamente em incrementos de 15 a 50 mg até chegar a 150 mg/dia. Faixa de dosagem: 150-450 mg/dia. Dose máxima: 900 mg/dia. Após redução da dose até controle e estabilidade do quadro. BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicos-clínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

COLESTIRAMINA Código ATC: C10AC01

Ponto de Atenção: E/P

Apresentação farmacêutica: 4 g pó. A colestiramina deve ser utilizada em pacientes que não tenham respondido adequadamente a dieta, exercício e outras medidas, nas doses 16-24 g/dia reduz o LDL-C (15-30%) e o risco de eventos coronários. É fármaco de escolha em crianças e como adjuvante às vastatinas. Não deve ser usada na hipertrigliceridemia.. Utilizado também em casos de prurido associado com elevados níveis de ácidos biliares e cirrose biliar primaria e colite pseudomembranosa. Seu uso é contra-indicado em obstrução biliar completa, e hiperlipidemia tipo III, IV e V. Deve ser utilizado com cuidado em pacientes com constipação (disfunção gastro-intestinal).

Bibliografia: - AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 1782-1785. - MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Cholestyramine. - SANTOS RD ET ALL - III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia , Arq Bras Cardiol volume 77, (suplemento III ), 2001 Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2001/77Supl-III/Dislipidemia.pdf Janeiro de 2004.

Acesso em: 07 de

PORTARIA 295/04 - SMS - Publicada em DOM de 19 de Maio de 2.004 GONZALO VECINA NETO, Secretário Municipal da Saúde, no uso das atribuições que lhe são conferidas por Lei, Considerando que a porcentagem de adolescentes usuárias do SUS que engravidam, muitas delas de forma não planejada e cada vez mais jovens, permanece elevada; Considerando o Projeto Nascer Bem - gravidez saudável e parto seguro, implantado pela Prefeitura do Município de São Paulo, em que o Planejamento Familiar tem fundamental importância, não só pela garantia de um direito constitucional dos cidadãos mas também pela oportunidade dos casais planejarem o número de filhos que desejam ter, assim como o intervalo entre as gestações; Considerando que a gravidez indesejada leva, freqüentemente, ao aborto em condições inseguras, causando seqüelas e até a morte de mulheres; e Considerando a Lei do Exercício Profissional do Enfermeiro 7498/86 e a Resolução 271/02, que dispõe sobre o que cabe a(o) Enfermeira(o) como integrante da equipe de saúde: realizar prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotinas aprovadas pela instituição de saúde, RESOLVE: Art. 1º - Instituir o Protocolo para o fornecimento de contraceptivos reversíveis na Rede de Atenção Básica do Município de São Paulo, com a finalidade de ampliar e agilizar a oferta dos métodos aos usuários do SUS de forma segura e com acompanhamento adequado. § Único - Garantir o cumprimento deste protocolo através da publicação anexa à esta Portaria, para conhecimento dos Gerentes, Gestores e Profissionais de Saúde da Rede Pública do SUS do Município de São Paulo. Art. 2° - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.

ANEXO ÚNICO PROTOCOLO ELABORADO PELA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER E COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA E PSF PARA O FORNECIMENTO DE CONTRACEPTIVOS REVERSÍVEIS NA REDE BÁSICA A atuação dos Profissionais de Saúde na atenção à Saúde Sexual e Reprodutiva, com ênfase na anticoncepção, deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS, para facilitar a organização do processo de trabalho e melhorar a qualidade da assistência prestada. Propomos que, preferencialmente, o usuário seja encaminhado para as Atividades Educativas em Saúde Sexual e Reprodutiva - Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta Médica e/ou Consulta de Enfermagem. Esta consulta de enfermagem está respaldada na Lei do Exercício Profissional 7.498/86 e na Resolução 271/02, onde determinam que cabe ao Enfermeiro, como integrante da equipe, realizar prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotinas aprovadas pela instituição de saúde. Preferencialmente, a primeira consulta individual ou do casal deverá ser no mesmo dia em que participar da atividade educativa. Não havendo esta possibilidade (por dificuldade pessoal ou por que a UBS não dispõe de grupo formado), o usuário deverá ser encaminhado para uma consulta médica ou de enfermagem, onde as atividades de orientação e educação serão individuais, de modo a garantir o acesso ao serviço. Anticoncepção na adolescência: Em relação aos usuários adolescentes, a Lei Federal 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente reconhece-os como sujeitos de direitos, devendo ser assegurado atendimento à criança e ao adolescente por meio do Sistema Único de Saúde, garantindo o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Os Códigos de Ética Médica (art. 103) e de Ética do Enfermeiro - COREN/SP (art. 29) determinam a importância do sigilo profissional no atendimento aos menores de idade, inclusive em relação a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios, salvo quando a não revelação possa acarretar danos aos pacientes. A

Sociedade de Pediatria de São Paulo e a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia referendam estas recomendações. O Fórum 2002 em Contracepção: Adolescência e Ética, organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas FMUSP, reunindo profissionais de Saúde, da Justiça e de Comissões de Bioética, concluiu que a prescrição de contraceptivos às meninas menores de 14 anos não constitui ato ilícito, desde que não haja situação de abuso ou vitimização e que a adolescente detenha capacidade de autodeterminação com responsabilidade e consciência a respeito dos aspectos que envolvem a sua saúde e a sua vida. Os adolescentes, estando entre a população mais vulnerável às DSTs/AIDS, devem ser orientados para a "Dupla Proteção", ou seja, devem usar um método de barreira (Preservativo masculino ou feminino) associado a outro método ( por exemplo, um método hormonal como a pílula combinada ou a pílula do dia seguinte ou ainda os injetáveis). Critérios Clínicos de Elegibilidade: Após a escolha do método contraceptivo de sua preferência, o usuário receberá este método de acordo com os critérios clínicos de elegibilidade (classificados de 1 a 4 em ordem crescente de restrições ao uso) preconizados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde: CATEGORIA 1 - Método pode ser usado sem restrições; CATEGORIA 2 - Método pode ser usado com restrições; CATEGORIA 3 - Método de última escolha; e CATEGORIA 4 - Método é contra-indicado na situação clínica encontrada, podendo o contraceptivo ser prescrito pelo Médico ou Enfermeiro conforme o critério no qual o método se enquadrar. A) Métodos Comportamentais: - Ogino-Knaus (tabelinha);

- Temperatura basal; - Billings (muco cervical); - Sinto-térmico (sintomas e sinais de ovulação associados à temperatura basal e muco cervical). Enquadram-se na Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado e acompanhado por qualquer Profissional de Saúde bem treinado. B) Métodos de Barreira: - PRESERVATIVO MASCULINO: Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por qualquer Profissional de Saúde bem treinado (*). Exceto no caso de alergia ao látex (não se enquadra ao preservativo de plástico), quando o método muda para a Categoria 3 - Método de última escolha, pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benefícios, sendo necessário acompanhamento rigoroso pelo médico. - PRESERVATIVO FEMININO: Categoria 1, idem ao masculino (*) - lembrar que o preservativo feminino é de poliuretano, sendo mais raros os casos de alergia. (*) Atuação do Profissional de Saúde: a) Primeira consulta (feita preferencialmente com o casal): - Avaliar o grau de participação masculina na prática da contracepção. Reforçar o aconselhamento. - Explicar detalhadamente e discutir com os usuários a técnica de uso do método. - Fornecer preservativos em quantidade suficiente para o primeiro mês de uso,

considerando a freqüência de relações sexuais do indivíduo e/ou do casal. - Considerar o oferecimento de outro método contraceptivo, para uso associado ao preservativo (por exemplo, a contracepção de emergência), com vista à redução do risco de gravidez por falha de uso do método nos grupos de maior risco, como nos adolescentes. b) Consultas de retorno: - Podem ser feitas por qualquer profissional de saúde, desde que devidamente treinado. - O fornecimento sistemático dos métodos não precisa estar vinculado à consulta com profissional de saúde. Diafragma: Enquadra-se em uma das 3 Categorias: - Categoria 1 - não existem condições clínicas que restrinjam o seu uso, pode ser orientado, dispensado e acompanhado por Enfermeiro (**). - Categoria 2 - método pode ser usado com restrições, as vantagens geralmente superam riscos possíveis ou comprovados, como nos casos de doença cardíaca valvular complicada por Hipertensão Pulmonar, Fibrilação atrial e história de Endocardite Bacteriana sub-aguda e nas usuárias com baixo risco para infecção pelo HIV e outras DST, podendo ser orientado, fornecido e acompanhado por Enfermeiro (**). - Categoria 3 - é o método de última escolha, pois os riscos possíveis e comprovados superam os benefícios do método, nos casos de alergia ao látex (não se aplica ao diafragma de silicone) ou de história de Síndrome do Choque Tóxico, sendo necessário acompanhamento rigoroso pelo médico. (**) Atuação do Profissional de Saúde: a) Primeira consulta: - Explicar detalhadamente a técnica de uso do método.

- Determinar o tamanho adequado do diafragma. - Verificar se o tamanho escolhido está adequado. - Agendar retorno em uma semana, com o diafragma colocado em casa para verificar se está adequado. - Na ocorrência de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncepção de emergência. b) Primeiro retorno (uma semana após a primeira consulta): - Verificar se a colocação do diafragma está correta, pelo toque vaginal. - Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma. Verificar a exatidão da técnica. - Agendar novo retorno em 30 dias, recomendando que a mulher traga consigo o diafragma. c) Demais consultas de retorno: - Retornos anuais. Obs.: A Área Temática de Saúde da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Geléia espermaticida à base de nonoxinol-9 pois há trabalhos mostrando que sua eficácia não se altera e além disso ele pode aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST por provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal. Em relação às UBS(s) que não tiverem os medidores de diafragma, esta Área Temática recomenda que utilizem o próprio diafragma como medidor (um para cada numeração), tomando o cuidado de fazer uma perfuração no meio para não ser utilizado e esterilizá-lo no autoclave. C) Anticoncepção Hormonal Oral: Contracepção de emergência: Oral apenas com progestogênio (Código REMUME G03AC01 ou SUPRI

11.064.009.047.0040-9 - Levonorgestrel 0,75mg) Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez até 72 horas, podendo o prazo ser ampliado até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Método de Yuspe: Orais combinados (Código REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3, contendo 0,15mg de Levonorgestrel e 0,03mg de etinilestradiol). Tomar 4 comprimidos de 12 em 12 horas (Total de 8) até 72 horas, podendo o prazo ser ampliado até 5 dias após a relação sexual desprotegida. Enquadra-se na Categoria 1 - Qualquer mulher pode usar a contracepção de emergência desde que não esteja grávida. Deve ser usada apenas em situações de emergência, como por exemplo: - Estupro; - Ruptura de preservativo ou diafragma; - Expulsão do DIU; - Esquecimento de duas ou mais pílulas anticoncepcionais de progestogênio; - Atraso menstrual há mais de duas semanas para usuária de acetato de medroxiprogesterona de depósito (injetável trimestral); - Relação sexual no período fértil em casais usuários de abstinência periódica (ritmo, Billings entre outros); Pode ser prescrita, orientada e acompanhada por Enfermeiro (inclusive para as adolescentes, conforme o item contracepção na adolescência) Obs.: 1 - Para se coibir abusos, os casos em que a mesma usuária solicitar a contracepção de emergência mais de uma vez em um período inferior a 30 dias, deverão ser encaminhados para avaliação médica.

2 - A prescrição efetuada pelo enfermeiro só terá validade para dispensação dentro da própria UBS. 3 - Depois do atendimento de urgência, a usuária deve ser encaminhada para o trabalho educativo (em grupo ou individual). Anticoncepcional oral combinado (pílula combinada): (Código REMUME G03AA07 ou SUPRI 11.064.009.047.009-3 Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg) Pode se enquadrar em uma das 4 Categorias. Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico. Minipílula (oral com apenas progestogênio): (Código REMUME G03AC01 ou SUPRI 11.064.009.049.0011-4 Noretisterona, Acetato 0,35mg) Indicada para ser usada durante amamentação. Pode se enquadrar em todas as Categorias (igual à pílula combinada). Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico. D) Anticoncepção Hormonal Injetável: Hormonal injetável trimestral (injetável apenas com progestogênio): (Código REMUME G03AC06 - Medroxiprogesterona, Acetato 150mg/ml) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico. Hormonal injetável mensal (injetável com Estrogênio e Progestogênio): (Código REMUME G03 AC50 - Valerato de Estradiol 5 mg + Enantato de noretisterona 50 mg)

Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser prescrito e acompanhado pelo médico. E) Dispositivo Intra Uterino (DIU): (Código REMUME G02BA ou SUPRI 11.065.004.001.6595-8 - DIU T de Cobre 380) Pode se enquadrar em todas as Categorias (de 1 a 4). Deve ser indicado, inserido e acompanhado pelo médico. Obs.: Para a elaboração deste Protocolo contamos com a valiosa colaboração das Áreas Temáticas de Saúde do Adolescente e do Jovem e de Assistência Farmacêutica. Bibliografia: * Johns Hopkins Population Information Program. Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncepção - Setembro de 2.001. * Ministério da Saúde. Planejamento Familiar - Manual para o Gestor e Manual Técnico. Série A. Normas e Manuais Técnicos - 2.002. * Maria José de Oliveira Araújo e Carmem Simone Grilo Diniz. O lugar do Diafragma como método anticoncepcional no Brasil. Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde - 1.994. * Thomas R. Moench, Tsungai Chipato e Nancys Padian. Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promisse of internal vaginal barrier devices. Lippincott, Willians & Wilkins - 2.001.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Curativos As recomendações de uso dos produtos utilizados no tratamento e prevenção de feridas estão no manual: “Atenção à saúde: Protocolo de Prevenção e Tratamento de Feridas” , elaborado pela Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas da COGest e Atenção Básica e PSF, 2004.

Secretaria Municipal da Saúde. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo; 2004. Suplemento (1).

Medicamentos de Uso Restrito Deflazocorte Código ATC: H02AB13

Apresentação farmacêutica: 6 mg caps.

Ponto de Atenção: E Deflazacorte tem demonstrado eficácia equivalente a prednisolona e a outros esteróides em artrite reumatóide, síndrome nefrótica, lúpus eritematoso sistêmico, transplante, polimialgia, osteoporose e artrite juvenil crônica. Não apresenta nenhuma vantagem em relação a prednisolona a curtoprazo. O seu uso pode ser considerado em pacientes (especialmente idosos e crianças) com indicação de corticoterapia de longo-prazo, sob alto risco de apresentar efeitos colaterais metabólicos. Os pacientes em uso de deflazacorte devem estar sob cuidados de especialista.

Bibliografia: -

Hutchison et al, editores - DRUGDEX® System. MICROMEDEX Greenwood Village Colorado; vol. 116, 2003.

Hospital do Servidor Publico Estadual Francisco Morato de OliveiraManual de Medicamentos 97, ed. Julho 97, São Paulo: IAMSPE; 1997.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Eritromicina estolato Eritromicina estearato Código ATC: J01FA01

Apresentação farmacêutica: 25 mg/ml; 250 mg e 500 mg

Ponto de Atenção: A No uso da eritromicina estolato em gestantes observou-se a indução de hepatoxicidade. Aproximadamente 10% das 161 mulheres tratadas com eritromicina estolato no 2º trimestre de gravidez apresentaram níveis elevados de tranasaminases que retornaram aos níveis normais após a interrupção do tratamento. A eritromicina estolato é considerado um dos antibióticos contra-indicados na gravidez. Bibliografia: Drugs in Pregnancy and lactation

Bibliografia:

Estreptoquinase Via EV

Dose de ataque(U/kg) em 30-60 min Dose de manutenção(U/kg/hora) 1500 – 2000 unidades/kg 1000 unidades/kg/h por 24 a 72h.

Ação Enzima trombolitica que converte o plasminogenio em plasmina. A plasmina degrada a fibrina, o fibrinogenio, e outras proteínas procoagulantes plasmáticas

Indicação Tromboses venosas profundas e trombose de artéria femoral após cateterismo cardíaco

Soluções Compatíveis/Estabilidade

Alerta

* Soro Fisiológico- preferencial * Glicose 5% Início da Solução Concentração ação da reconstituída máxima =1,5 estocar em ativação do milhão de refrigerador plasminoge unidades/50ml nio quase por 24h imediata Não recomendado para restauração de um cateter venoso obstruído. Duração: efeitos fibrinolíticos somente por poucas horas e efeitos anticoagulantes por 12 a 24h. ATENÇÃO: a falência dos agentes trombolíticos nos RN pode ocorrer devido a baixa concentração de plasminogênio(50 a 70% dos níveis do adulto)Æ suplementação de plasminogenio atraves da administração de plasma congelado fresco

Reações adversas: pode causar grave sangramento espontâneo(superficial,interno), hemorragia cerebral, hipersensibilidade e reações anafiláticas febre, calafrios, hipotensão e broncoespasmo. CUIDADO: o tratamento DEVE ser acompanhado pelo Hematologista. Advertências/precauções: não restaurar cateter obstruído

recomendado

para

Antes de iniciar o tratamento obter tempo de trombina basal, TTP, TP, Ht, plaquetas. Repetir todos os testes a cada 12h Manter tempo de trombina 2 a 5 vezes acima dos valores normais e o TTPA 1,5 a 2 vezes os valores normais. Ao final do tratamento com estreptoquinase, iniciar heparina EV. Antídoto: ácido aminocaproico – dose de ataque=200 mg/kg EV ou VO, seguido daddose de manutenção de 100mg/kg/dose EV ou VO cada 6h por 10 dias após o procedimento.

ReferĂŞncias: 1. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook. 8th edition.Lexi-Comp, Inc, 2001-2002. 2. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. 5th edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill,2004. 3. Gunn VL, Nechyba C. The Harriet Lane Handbook. 6th edition.Mosby, Inc.2002.

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FLUCONAZOL Código ATC: J02AC01

Ponto de Atenção: E/H/I/P

Apresentação farmacêutica: 100 mg caps; 150 mg caps. e 2 mg/ml amp. Fluconazol é um fármaco sintético derivado do triazol, usado no tratamento de infecções fúngicas cutâneas e sistêmicas. Recomenda-se o seu uso: 1. Como alternativa ao tratamento da infecção disseminada, causada por Cryptococcal meningitis em pacientes HIV soro-positivo, quando estes são intolerantes ou não respondem ao anfotericina B. Administra-se 400 mg VO ou IV em dose única no primeiro dia, seguida de 200 mg em dose única diária por 10 a 12 semanas, após a cultura do líquido cefaloraquidiano se tornar negativa. (em adultos). Relapso 200 mg uma vez por dia e manutenção 200 mg por dia. 2. Para profilaxia em pacientes imunodeprimidos de: 2.1. Criptococose em dose única de 200 mg a 400 mg VO diariamente pelas primeiras 4 semanas, seguido de 200 mg por dia e; 2.2. Candidíase em dose única diária de 400 mg VO. O regime deve ser mantido até que tenha passado 7 dias depois que a contagem de neutrófilos exceda 1000/mm3; 3. Tratamento da vulvovaginite recorrente causada por Candida sp em dose única VO de 150 mg. 4. Cistite por Candida albicans : 200 mg VO 1º dia e 100 mg VO dose única diária por 4 dias ( Guia para terapia Antimicrobiana-Sandford) Cistite por candida albicans é raro na comunidade, mas comun em pacientes internados com fatores de risco, tais como uso de cateteres, imunosupressão, diabete melito, e tratamento antimicrobiano.

Bibliografia: -MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Vulvovaginal candidiasis â&#x20AC;&#x201C; CDC Guidelines. -MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Fluconazole. -AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 95-106. -ELLIS D, WATSON A. Systemic antifungal agents for cutaneous fungal infections. Australian

Prescriber.

Disp.

em:

<http://www.australianprescriber.com/index.php?content=/magazines/vol19no3/syst emic.htm>. Acesso em: 29 jul 2004. -PRODIGY PRODIGY Guidance - Urinary Tract Infection (lower) women, janeiro 2004. Disponivel em: http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=UTI%20(lower)%20-%20women Acesso em 14 de Dezembro de 2004.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Fluouracila Código ATC: L01BC02

Apresentação farmacêutica: 50 mg/g creme bng.

Ponto de Atenção: E A forma tópica da fluouracila é indicada para o tratamento de condições pré-cancerosas da pele (incluindo múltiplas ceratoses actínicas, queilite actínica, radiodermatite, doença de Bowen, leucoplasia da mucosa e eritoplasia de Queyrat) e carcinoma de célula basal não sensível a outros tratamentos.Contraindicada na gravidez. Utilização restrita a dermatologia e oncologia. BIBLIOGRAFIA -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Funda-mentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002. -Lacy, C et al. - Drug Information Handbook, 10. ed.: Lexi Comp.; 2002 -Mehta DK, editor. British National Formulary. 47. ed. Pharmaceutical Press, London, Março de 2004.Disponível no site: http://www.bnf.org/

FOLINATO DE CÁLCIO ( ÁCIDO FOLÍNICO) Código ATC: B03BB

Ponto de Atenção: A

Apresentação farmacêutica: 15 mg comp. A administração de ácido folínico, na forma de folinato de cálcio, após o tratamento com metotrexato, ajuda a prevenir o aparecimento de depressão da medula óssea e mucosite induzidas pelo metotrexato. É normalmente administrado 24 horas após o metotrexato, na dose de 15 mg por via oral e cada 6 horas durante mais 2 a 8 vezes, dependendo da dose de metotrexato . O metotrexato é também utilizado no tratamento da artrite reumatóide grave em adultos e no tratamento da psoríase quando esta é refratária a outros fármacos. 1 A efetividade do acido folínico para prevenir anemia megaloblástica relacionada a toxicidade de trimetropima é questionável. Houve um maior índice de falha terapêutica maior e morte com sulfametoxazol+trimeprtopima mais ácido folínico do que sulfametoxazol+ trimetropima sozinho para pneumonia por Pneumocistis carinii em pacientes com AIDS. 2 Apesar de não ser aprovado pelo FDA o acido folínico combinado com fluoracila é utilizado em câncer

metastático colo-retal, com nível de resposta melhor quando

comparado com fluoracila sozinha.1

·British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 46. British National Formulary, September 2003, London: Pharmaceutical Press; 2003. 2 Hutchison et al, editores - DRUGDEX® System. MICROMEDEX Greenwood Village Colorado; vol. 119, 2004.

O uso de acido folínico é inapropriado como substituto de ácido fólico em anemia perniciosa e outras anemias megaloblásticas.1

CENTRO DE INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS-SMS

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Hormônios utilizados no climatério: -Acetato de medroxiprogesterona 10 mg comp. -Acetato de norestisterona 0,35 mg comp. -Estradiol 50 mcg adesivo transdérmico -Estriol 1% creme vaginal -Estrogênios conjugados 0,625 mg comp. -Tibolona 2,5 mg comp. -Valerato de estradiol 1 mg comp.

Recomendações de uso disponíveis no “ O CLIMATÉRIO EM SUAS MÃOS”- MANUAL PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE da Área Temática Saúde da Mulher-COGest http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/areas_tematicas

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

PREFEITURA DO MUNICIPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER PROTOCOLO DE DISPENSAÇÃO DE IMUNOGLOBULINA ANTI-Rh A Isoimunização é uma alteração imunológica caracterizada pela incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Cerca de 98% dos casos de isoimunização são decorrentes da incompatibilidade ao fator Rh (antígeno D), que além de mais freqüente é muito mais grave podendo levar a hidropisia e morte fetal. É decorrente da produção de anticorpos anti-Rh em mulher Rh negativo (Rh-) pela transfusão de sangue Rh positivo (Rh+). Embora rara nos dias de hoje (principalmente em países desenvolvidos) é possível nas seguintes situações: - Transfusão sanguínea incompatível - Hemorragia materno-fetal decorrente da falha da profilaxia em mãe Rh(-) e feto Rh(+). È mais comum no parto mas pode ocorrer também em casos de aborto espontâneo ou induzido, neoplasia gestacional, hemorragia da segunda metade da gestação, gravidez ectópica e procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo corial, cordocentese) - Paciente usuária de drogas ilícitas injetáveis. A sua incidência situa-se entre 1 e 10% das gestações de mulheres Rh(-). A probabilidade de ocorrência é maior em multíparas e tende a aumentar quando a utilização da imunoglobulina anti-Rh não for adequadamente utilizada na prevenção da doença. Existe um risco de sensibilização durante a primeira gravidez em mulher Rh(-) com feto Rh(+) que gira em torno de 0,8% (0,3 a 5,6%). PROTOCOLO SUGERIDO NO CUIDADO DA ISOIMUNIZAÇÃO Rh. É de fundamental importância que o diagnóstico da incompatibilidade sanguínea se antecipe à instalação da Doença Hemolítica Peri-natal. Desta forma, os cuidados devem ser tomados em fases o mais precoce possível. - Na fase pré-gestacional e durante o pré-natal precoce a mulher deve realizar a tipagem sanguínea com determinação do fator Rh e Du. - Na mulher Rh(-) é fundamental a realização da tipagem sanguínea, Rh e Du, do parceiro. - Na vigência de parceiro com Rh(+) a gestante deverá realizar mensalmente a partir da 16º semana de gestação a pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue sangue periférico (Teste de Coombs Indireto). - Quando o Teste de Coombs Indireto (CI) resultar negativo ou certamente o parceiro for Rh(-) Du(-), a gravidez deverá cursar com pré-natal normal. - Pensando na rara possibilidade de sensibilização durante a gestação, recomenda-se, preventivamente, na 28º semana da gravidez a realização de imunoglobulina anti-D, 250 a 300 mcg, intramuscular.

Sendo o Teste de Coombs Indireto negativo até o final gestação, deverá ser realizado no momento do parto, após o nascimento, a pesquisa de anticorpos antiRh no sangue fetal (Teste de Coombs Direto). Quando o recém nascido for Rh(+) Du(+) e o Teste de Coombs Direto forem negativo, a gestante deverá receber 250 a 300mcg de imunoglobulina anti-D, intramuscular, até 72 hs. após o parto. Se o recém nascido for Rh(-) Du(-) não haverá necessidade da imunoglobulina. - Nos casos de ameaça de abortamento, aborto de primeiro trimestre, gravidez ectópica e moléstia trofoblástica gestacional administrar 50 mcg, IM. - Nos casos de abortamento tardio administrar 250 a 300 mcg de imunoglobulina anti-D, intramuscular. - Nos procedimentos invasivos (amniocentese, biópsia de vilo corial, cordocentese) administrar 250 a 300 mcg de imunoglobulina anti-D, IM - Nos casos de hemorragia de 2º e 3º trimestre administrar 250 a 300 mcg de imunoglobulina anti-D, IM e repetir após 12 semanas. - Doses adicionais de imunoglobulina anti-D podem ser necessárias na gestação gemelar, na doença trofoblástica gestacional e na transfusão feto materna maciça. - No caso de transfusão sanguínea incompatível deve-se administrar 250 a 300 mcg de imunoglobulina anti-D para cada 30 ml de sangue total ou cada 15 ml de concentrado de hemáceas, aplicando 1.200 mcg, IM, a cada 12 hs. até neutralizar todo o volume transfundido. Quando o Teste de Coombs Indireto for positivo, com títulos maior ou igual a 1/8, ou antecedentes obstétricos desfavoráveis (mal passado obstétrico – prematuridade natineomortalidade – hidropisia – exsanguineo transfusão – transfusão intra uterina) o seguimento deverá ser realizado em pré-natal de alto risco através do estudo espctofotométrico do liquido amniótico para avaliação do grau de hemólise fetal.

LEVODOPA/CARBIDOPA Código ATC: N04BA02

Ponto de Atenção: E/P

Apresentação farmacêutica: 250 mg + 25 mg comp. Levodopa é o isômero L da hidroxifenilalanina e precursor metabólico da dopamina. E a carbidopa é um inibidor da descarboxilase, inibindo a descarboxilação da levodopa a dopamina. É considerado o regime de escolha para o controle sintomático do parkinsonismo, no entanto, o tratamento prolongado está associado a flutuações no controle dos sintomas e ao aumento de efeitos adversos. É comumente empregada quando o paciente começa a ter limitações. Para pacientes que requerem dosagem maior de levodopa, a associação de 250 mg de levodopa com 25 mg de carbidopa deve ser usada VO de 3 a 4 vezes ao dia e a dosagem aumentada de ½ a 1 comprimido a cada 1 ou 2 dias até a dose máxima de 8 comprimidos ao dia (2 g de levodopa e 200 mg de carbidopa). A apresentação de liberação lenta é absorvida no trato gastrointestinal de maneira controlada, modificando o pico de concentração máximo dos fármacos de 15 a 45 minutos (formulação tradicional) para 45 a 90 minutos. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Levodopa/carbidopa. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 2452-2457. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Doença de Parkinson. 2002.

LEVOTIROXINA SÓDICA Código ATC: H03AA01

Ponto de Atenção: E/P

Apresentação farmacêutica: 50 mcg comp. Recomendado para pacientes que apresentaram o diagnóstico de hipotireoidismo, confirmado por exames laboratoriais (TSH e T4 total ou T4 livre). Não deve ser empregado para pacientes que apresentaram valores baixos de TBG (tiroxina ligada à globulina), o que significa um resultado falso-positivo de hipotireoidismo, uma vez que a redução da proteína carreadora de T4 (TBG) leva as dosagens baixas de T4 total no soro. Nestes casos o diagnóstico deve ser obrigatoriamente confirmado por T4 livre. A dose de levotiroxina varia de acordo com a idade do paciente e seu peso corporal, as crianças mais jovens necessitam de doses superiores às crianças maiores e aos adultos. Inicia-se o tratamento com doses VO de 10 a 15 mcg/Kg de peso por dia. As doses de reposição de levotiroxina conforme a idade são: 1. De 0 a 28 dias – 10 a 15 mcg/Kg/dia; 2. De 1 a 6 meses – 8 a 10 mcg/Kg/dia; 3. De 7 a 11 meses – 6 a 8 mcg/Kg/dia; 4. De 1 a 5 anos – 5 a 6 mcg/Kg/dia; 5. De 6 a 10 anos – 3 a 4 mcg/Kg/dia; 6. De 11 a 20 anos – 2 a 3 mcg/Kg/dia; 7. Adultos – 1 a 2 mcg/Kg/dia. Bibliografia: MICROMEDEX (R). Health Care Series 2004. Levothyroxine. AMERICAN SOCIETY OF HEALTH SYSTEM PHARMACISTS. Drug Information 2002, p. 3099-3102. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas. Hipotireoidismo congênito. 2002.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada

C CO OG Geesstt Área Temática de Assistência Farmacêutica

COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA-SMS RECOMENDAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DA METILDOPA INDICAÇÕES RECOMENDÁVEIS: ⇒ Na hipertensão da grávida: A Metildopa é fármaco de primeira escolha para o tratamento da hipertensão na gravidez devido à sua relativa segurança, com base em relatos sobre a manutenção da estabilidade do fluxo sanguíneo uteroplacental e hemodinâmica fetal e por não mostrar, em um estudo prospectivo de 7,5 anos, nenhum efeito adverso no desenvolvimento das crianças expostas a Metildopa no útero. INDICAÇÕES NÃO RECOMENDÁVEIS: ⇒ Pacientes idosos: Pacientes geriátricos podem não tolerar os efeitos cognitivos adversos da Metildopa. ⇒ Como monoterapia da hipertensão essencial: Não é recomendado seu uso na monoterapia da hipertensão essencial, tendo em vista seu perfil de resposta anti-hipertensiva, seu impacto deletério à qualidade de vida (devido a ampla variedade e freqüência de efeitos adversos) e da disponibilidade de outros fármacos com melhor perfil de eficácia e segurança. Medicamentos inibidores adrenérgicos tais como a Metildopa são consideradas drogas de 2a escolha e devem ser reservados para: 1. Para pacientes cujo grau de elevação da pressão sanguínea, morbidade associada a hipertensão ou fatores de risco coexistentes requeiram uma pronta ou agressiva terapêutica. 2. Para pacientes que falham em responder à terapêutica de primeira linha (ex. diuréticos, agentes beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina). Metildopa, de uma forma geral, é mais efetiva quando utilizado com um diurético. O uso de um diurético pode prevenir a tolerância a Metildopa e permitir a redução da dosagem da mesma. Os diuréticos também previnem a retenção de sódio e o aumento do volume plasmático que podem ocorrer após a terapêutica prolongada com Metildopa.

Material elaborado por: Centro de Informações sobre Medicamentos-SMS-SP com Revisão Técnica de Dr. Carlos Alberto Machado, Cardiologista. BIBLIOGRAFIA AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, American Hospital Formulary Service-2002 Drug Information, 44ed., Bethesda, ASHP;2002. BATLOUNI,M & RAMIRES,JAF Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular. São Paulo, Atheneu; 1999 COCKBURN J, ET AL. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet;1:647-9; 1982 GIBBO, C. The South African Medicines Formulary, 3ed. South African Medical Association, 1995 Disponível no site: http://web.uct.ac.za/depts/mmi/jmoodie/c02html.html Acesso em 2208-03 LAWRENCE, M. ET AL Current Medical Diagnosis and Treatment 2002, McGraw-Hill/Appleton & Lange; 2002. MEHTA, D. K., editor British National Formulary 45, Março 2003, London, Pharmaceutical Press; 2003 N A T I O N A L I N S T I T U T E S O F H E A L T H Working Group Report On High Blood Pressure In Pregnancy; 2000 Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_preg.htm Acesso em 22-08-03 NISSEN, D., editor 2002 Mosby´s Drug Consult, 2002 ed., St. Louis, Mosby; 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Summary of recommendations: Essential Drugs List, 2002 Disponível no site: http://www.who.int/medicines/organization/par/edl/expcom13/unedite d_summaryrec.doc Acesso em 22-08-03. SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA E SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertensão; 2002 Disponível no site: http://www.sbh.org.br/documentos/index.asp Acesso em 22-8-2003. SWEETMAN S, editor Martindale: The Complete Drug Reference, London, Pharmaceutical Press Electronic version, Greenwood Village, (CO), MICROMEDEX, vol.114;2003.

metotrexato Código ATC: L01BA01 Apresentação: 2,5 mg comp.

Ponto Atenção: E

Critérios de Inclusão: Como imunossupressor em enfermidades reumaticas. Como antineoplásico: Em leucemia linfocítica e não linfocítica aguda, com ou sem comprometimento meníngeo, linfosarcoma, linfoma de Burkitt coriocarcinoma, osteosarcoma, corioadenoma, câncer de mama, cabeça, pescoço, pele e ovário, carcinoma colo-retal, carcinoma de esôfago e estômago, carcinoma de pulmão e psoríase. Utilização sob supervisão em serviço de reumatologia, oncologia dermatologia.

Critérios de exclusão: Hipersensibillidade a metotrexato e componentes da fórmula. Por ser teratogênico e abortivo não deve ser usado na gravidez ou durante a amamentação, em pacientes com insuficiência renal ou hepática crônica. Não deve ser usado em pacientes com psoríase ou artrite reumatóide que tenham doença crônica de fígado, com evidências laboratoriais de síndrome de imunodeficiência, hipoplasia da medula óssea, leucopenia, trombocitopenia, anemia, alcoolismo. BIBLIOGRAFIA

-Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica - Fundamentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002.

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“PROTOCOLO CLÍNICO E DISPENSAÇÃO DO MISOPROSTOL”

ELABORADO POR: Área Temática da Saúde da Mulher; Área Temática de Assistência Farmacêutica; Comissão FarmacoterapêuticaSMS; COGERH; Representantes dos Serviços de Tocoginecologia e das Farmácias dos Hospitais Municipais de São Paulo.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COGest- ÁREA TEMÁTICA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA CFT-SMS

NORMATIZAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DO MISOPROSTOL Exclusivo para Farmácias Hospitalares

1-Prescritores: O Chefe da clínica obstétrica de cada hospital encaminhará à farmácia uma lista dos profissionais ( nome e CRM) autorizados a prescrever Misoprostol. 2- A farmácia deverá verificar se o médico consta da lista de profissionais autorizados. 3- Receita: Preencher os campos da receita conforme modelo anexo, para facilitar o controle e dispensação. 4- A farmácia dispensará somente a quantidade prescrita por dose/horário, conforme o protocolo de uso do Misoprostol da SMS, acompanhada de requisição interna assinada e carimbada. Em casos de mudança de posologia ou repetição da dose será solicitada uma nova receita. 5- Controle da farmácia: · Cadastrar no CVS, o hospital para autorização de aquisição e dispensação do Misoprostol. · Manter registro diário no livro de controlados segundo a Portaria 344/98 · Elaborar mapa do C.V.S. segundo a Portaria CVS 8 de 12 de Junho de 2002. · Manter arquivo das receitas. · Manter controle de estoque diário. 6- Encaminhar mapas ao CVS mensalmente. 7- Notificar casos as Reações Adversas ao Medicamento ou queixa técnica, conforme formulário anexo.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COGest- ÁREA TEMÁTICA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA CFT-SMS

RECEITA DE CONTROLE ESPECIAL MISOPROSTOL/ Portaria SVS-MS 344/98/ Uso hospitalar Nome completo da paciente:...........................................................................................

Número do Prontuário:......................................................

Endereço residencial completo:............................................................................................ ............................................................................................................................................ INDICAÇÃO : ( inclui posologia/modo de usar/ justificativa da indicação conforme protocolo da SMS) Idade gestacional:............semanas CID:.............................................. Assinatura do Médico:........................................................................................................ Nome do médico e CRM (ou Carimbo):............................................................................... Data :........./............./............

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COGest- ÁREA TEMÁTICA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA CFT-SMS

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) Informação inicial

Complementação

Unidade

Serviço

Iniciais do Paciente

Idade

Localidade Sexo

Peso (kg)

Altura

Gestante?

Sim Evento adverso

Data do evento adverso:

Não

Diagnóstico e breve descrição do quadro clínico

......./......./....

Insira o(s) medicamento(s) em ordem de suspeita: No.

Nome comercial / genérico

Apresentação

Dose Diária

Via Administ. Início

Término

1 2 3 4 5 6 7 8 Recuperação: Recuperação sem sequelas

O evento adverso desapareceu ou diminuiu a pós a suspensão ou redução da dose do medicamento?

Recuperação com sequelas

Sim

Não se recuperou ainda Desconhecido

Não

Resultado do evento adverso: Desconhecido

Não se aplica

Morte Risco de vida

O evento adverso reapareceu após a reintrodução

Motivou hospitalização

do medicamento?

Prolongou hospitalização

Sim

Invalidez temporária Invalidez permanente

Não

Anomalia congênita Evento médico importante

Não se aplica Data de

Nome do notificador

Categoria profissional

Tefelone/FAX

notificação

ESTAS INFORMAÇÕES SÃO CONFIDENCIAIS E SERÃO UTILIZADAS PARA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO

Tipo de Relato Assinale o campo Informação inicial quando for o primeiro relato. Caso seja uma Complementacão de um relato entregue previamente, assinale o campo correspondente.

Identificação de Unidade, Serviço e Localidade Preencha este campo com a Unidade de atendimento do paciente (consultório, ambulatório, enfermaria, pronto-socorro, etc) e o Serviço de especialidade (pediatria, clínica médica, clínica cirúrgica, etc). Identifique a Localidade do atendimento (São Paulo, Distrito de Saúde)

Identificação do paciente Preencha os campos Iniciais do paciente, Idade, Sexo, Peso (kg), Altura (cm) e assinale o campo correspondente caso a paciente seja Gestante

Identificação do evento adverso Descreva brevemente o Evento adverso ocorrido e complemente os campos Diagnóstico e breve descrição do quadro clínico corretamente. Preencha o campo correspondente à Data do evento adverso, considerando a data de ocorrência do início do evento.

Identificação do medicamento Identifique cada medicamento administrado em ordem de suspeita pelo Nome comercial / genérico, complementando com as informações da Apresentação, Dose diária utilizada, Via de administração, data de Início e Término da administração.

Recuperação e Resultado do evento adverso Assinale como foi a Recuperação do paciente e o Resultado do evento adverso. Marque os campos referentes a Suspensão e Reintrodução do medicamento.

Identificação do notificador Identifique o Nome, a Categoria profissional (médico, farmacêutico, dentista, enfermeiro, etc), o Telefone ou Fax de contato do notificador e a Data da notificação, considerando esta a data de preenchimento do relato.

As notificações devem ser enviadas por fax, e-mail ou malote para o(a) Farmacêutico(a) de referência. Qualquer dúvida, entre em contato com os telefones: Para Uso interno: Data do Recebimento:

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COGest- ÁREA TEMÁTICA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA CFT-SMS

FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE QUEIXA TÉCNICA ( ou Suspeita de Desvio de Qualidade) Unidade

Serviço

Iniciais do Paciente

Idade

Localidade Sexo

Gestante?

Sim

Não

Endereço Residencial do Pac.: Telefone:

Medicamento com problema:

Apres

Fabricante: Número do Lote: Validade: Falta de Efeito Terapêutico: Alteração

Nome do notificador

Cor

Rótulo

Odor

Embalagem

Turbidez

Falsificação

Sabor

Outros (especificar) Categoria profissional

Telefone/Fax

Data de notificação

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO

Identificação de Unidade, Serviço e Localidade Preencha este campo com a Unidade de recebimento/ armazenamento/ distribuição ou dispensação (consultório, ambulatório, enfermaria, pronto-socorro, etc) e o Serviço de especialidade (pediatria, clínica médica, clínica cirúrgica, etc). Identifique a Localidade do atendimento (São Paulo, Distrito de Saúde) Identificação do paciente – Quando a queixa partir do paciente Preencha os campos Iniciais do paciente, Idade, Sexo, e assinale o campo correspondente caso a paciente seja Gestante. Endereço residencial e telefone para contato ou e-mail. Queixa técnica ou Suspeita de Desvio de Qualidade Quando houver suspeita de qualidade (ausência de efeito, produto alterado, etc), o Medicamento com problema deve ser identificado no campo correspondente, pelo Nome comercial / genérico, complementando com as informações da Apresentação, assim como o Fabricante, n.0 de lote e a data de validade. Identificação do notificador Identifique o Nome, a Categoria profissional (médico, farmacêutico, dentista, enfermeiro, etc), o Telefone ou Fax de contato do notificador e a Data da notificação, considerando esta a data de preenchimento do relato. As notificações devem ser enviadas por f ax, e-mail ou malote Para o(a) Farmacêutico(a) de referência. Qualquer dúvida, entre em contato com os telefones: Para Uso interno: Data de Recebimento:

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PROTOCOLO SUGERIDO PARA UTILIZAÇÃO DE MISOPROSTOL EM OBSTETRÍCIA

O Misoprostol é um análogo sintético de prostaglandina E1 efetivo no tratamento e prevenção da ulcera gástrica induzida por anti-inflamatórios não hormonais e que tem utilidade em obstetrícia pois dispõem de ação útero-tônica e de amolecimento do colo uterino. ! UTILIZAÇÃO NA ÁREA DE GINECO OBSTETRÍCIA !

Indução de aborto legal

Amolecimento cervical antes de aborto cirúrgico (curetagem)

Esvaziamento uterino por morte embrionária ou fetal

Indução de trabalho de parto maturação de colo uterino

Tratar e prevenir hemorragia pós-parto

! FARMACOCINÉTICA O Misoprostol é disponível em comprimidos vaginais de 25, 100 e 200mcg. Após a absorção é rapidamente transformado no seu princípio ativo, o ácido misoprostólico, sendo primordialmente metabolizado no fígado e menos de 1% do metabólito ativo é excretado na urina. O estudo da farmacinética do medicamento mostra muitas variações quanto à via de administração (oralvaginal) no que se refere à sua absorção e eliminação. No uso oral o Misoprostol é rapidamente absorvido, atinge níveis plasmáticos máximos em 30 minutos e declina rapidamente a cerca de 20% do pico após 60 a 80 minutos, restando níveis detectáveis até 4 horas após a ingestão. No uso vaginal os efeitos adversos diminuem, a concentração plasmática máxima ocorre em cerca de 1 a 2 horas e declina lentamente, sendo que após 4 horas detectam-se no plasma cerca de 60 a 70% do pico máximo, mantendo-se mais estável. A obervação clínica de que necessitamos doses 2 a 4 vezes maiores no uso oral para se obter o mesmo resultado do uso vaginal, justifica a preferência para o uso da administração vaginal, com maior tempo de ação na contratilidade uterina. ! PRICIPAIS EFEITOS ADVERSOS DO MISOPROSTOL (todos dose-dependente) Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, hipertermia Outras prostaglandinas (E2 F2) podem apresentar infarto do miocardio e broncoespasmo não descritos com misoprostol. A dose tóxica do misoprostol não foi determinada. Doses cumulativas menores que 2200 µg tem sido tolerada por mulheres gravidas com alguns efeitos colaterais (não sérios). Referencias de 6000 µg tomadas oralmente para induzir aborto resultou em hipertermia, rabdomiosite, hipoxemia e alteração do equilíbrio ácido básico. O efeito do misoprostol no trato genital foi melhor quando administrado por via vaginal e os efeitos gastro intestinais diminuíram por essa via. ! TERATOGENICIDADE Recém nascidos de mulheres que fizeram uso de misoprostol no primeiro trimestre apresentam com maior freqüência: Sindrome de Möbius (paralisia facial congênita); Defeito do sistema límbico; Constrição das extremidades em forma de anel; Artrogriposis; Hidrocefalia; Haloprosencefalia e Extrofia de bexiga.

PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE COGest- ÁREA TEMÁTICA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE DA MULHER COMISSÃO FARMACOTERAPÊUTICA CFT-SMS USO SUGERIDO DE MISOPROSTOL ! 1º TRIMESTRE

Aborto legal: Misoprostol 1 cp. (200 µg) via vaginal a cada 6 horas dose máxima diária de 800 µg Dose total máxima utilizada de 2400 µg. Aborto retido: Misoprostol 1 cp. (200 µg) via vaginal a cada 6 horas dose máxima diária de 800 µg Dose total máxima utilizada de 2400 µg. Amolecimento de colo uterino prévio a curetagem: Misoprostol 400 µg vaginal 3 a 4 horas antes da curetagem dose única (efetividade de 97% com dilatação mínima do colo de 8 mm). ! 2º TRIMESTRE

Misoprostol 100 a 200 µg via vaginal a cada 6 horas dose máxima diária de 800 µg dose total máxima utilizada de 2400 µg. ! 3º TRIMESTRE

Óbito fetal Misoprostol 50 a 100 µg via vaginal a cada 6 horas dose diária de 200 a 400 µg até 3 dias. Indução de parto (feto vivo) Misoprostol 25 a 50 µg via vaginal a cada 6 horas até 4 doses. Dose máxima de 200 µg. ! CONTRA INDICAÇÕES DO USO DO MISOPROSTOL

Cesárea anterior Cirurgia uterina prévia Paciente asmática Uso concomitante com ocitocina Placenta prévia ! PRINCIPAIS CID's USADOS PARA UTILIZAÇÃO DO MISOPROSTOL

Abortamento retido - CID 10: O 02.1 Abortamento por razões médico-legais CID 10: O 04 Indução de feto morto retido CID 10: P 95 Indução de parto por falta de dilatação de colo uterino CID 10: O 62.0 Falta de indução do trabalho de parto CID 10: O 61 Indução de parto por hipertensão arterial complicando a gravidez CID 10: O 10.9 Indução de parto por diabetes complicando a gravidez CID 10: O 24.9

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BIBLIOGRAFIA:

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Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Olanzapina Código ATC: N05AH03 Apresentação farmacêutica: 5mg e 10mg comp. Ponto de Atenção: E Indicações: Tratamento de esquizofrenia crônica em pacientes refratários ou intolerantes aos antipsicóticos convencionais. Segundo a portaria nº 846 de 06 de Novembro de 2002 da SAS Ministério da Saúde deve ser caracterizada refratariedade ou intolerância à clorpromazina ou tioridazina e ou ao haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes da mesma portaria, o paciente deverá ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-indicação ao uso de risperidona recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina recomenda-se a olanzapina. Posologia: - Esquizofrenia, ou em tratamento combinado para mania, pacientes com idade superior a 18 anos, 10 mg /dia ajustado para a dose de manutenção de 5–20 mg por dia; doses maiores que 10 mg por dia apenas devem ser utilizadoas após reavaliação clinica. - Monoterapia para mania, adulto acima de 18 anos, 15 mg por dia ajustado para a dose de manutenção de 5–20 mg por dia; doses maiores que 15 mg devem ser utilizadas apenas após reavaliação clínica. Quando existirem fatores que possam lentificar o metabolismo (ex. sexo feminino, idosos, não fumantes) considerar uma menor dose inicial e aumentar gradualmente. BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicos-clínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002. -Ministério da Saúde Portaria SAS n. portaria nº 846 de 06 de Novembro de

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito 2002 disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-846.htm Acesso em 30-07-04.

PROPOSTA FINAL DE PROTOCOLO PARA UTILIZAÇÃO DE OMEPRAZOL INTRAVENOSO O Inibidores de Bomba Protônica apresentam maior eficácia por via oral e, por tanto, sempre que possível, devese administra-los por via oral, podendo-se utilizar da via intravenosa nos seguintes casos: 1- ÚLCERA PÉPTICA OU ULCERA GÁSTRICA BENIGNA EM PACIENTES QUE NÃO POSSAM DEGLUTIR: 40 mg/24 h iv 2- ESOFAGITE POR REFLUXO GRAU II-IV (CLASSIFICAÇÃO DE SAVARY-MILLER,1978) EM PACIENTES QUE NÃO POSSAM DEGLUTIR: Na esofagite por refluxo grau I deve-se utilizar antihistamínicos H2 (ex.ranitidina): 40 mg/24 h iv 3- SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON EM PACIENTES QUE NÃO POSSAM DEGLUTIR: 40 mg/24 h iv., ou se não for suficiente 40 mg/8-12 h iv. 4- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR ÚLCERA PÉPTICA: 40 mg/8 h iv. 2-3 dias e posteriormente deve ser introduzida por via oral e/ou se reduz a dose. Hemate Hematemêse e/ou melena combinada com qualquer dos seguintes parâmetros de hemorragia severa: •Pulso acima de 100 / minuto •Pressão sangüínea sistólica abaixo de 100mmHg •Hemoglobina abaixo de 10g/dl Após endoscopia: Se qualquer dos riscos para hemorragia recorrente estiver presente: •Hemorragia ativa •Presença de um vaso visível na base da úlcera. •Coágulo aderente.

5- PROFILAXIA DA ASPIRAÇÃO ACIDA

6-PANCREATITE AGUDA

Recomenda-se não utilizar o Omeprazol Intravenoso: ⇒ Se o paciente estiver recebendo outras medicações ou nutrição por via oral. ⇒ Se o Paciente não é um paciente psiquiátrico, que recusa medicamentos por via oral. ⇒ Se o paciente não apresenta nenhuma obstrução mecânica, tais como incompetência do esfíncter esofágico e nem vômito ou náusea severa. ⇒ Se o paciente não apresenta síndromes ligadas ao intestino delgado como: doença inflamatória intestinal, síndrome de má absorção, ou qualquer outra condição que o impeça de receber medicamentos por via oral ⇒ Prevenção de úlcera por estresse ou de lesões gastroduodenais produzidas por fármacos. O Serviço de Farmácia dispensará Omeprazol IV., por no máximo 4 dias (a duração do tratamento é geralmente de 72 horas) horas) .As exceções devem ser devidamente justificadas. Elaborado por: Centro de Informações sobre Medicamentos SMS, Profissionais do Hospitais Municipais, COGerh-SMS. *As doses indicadas são para pacientes adultos. BIBLIOGRAFIA -CHESTERFIELD AND NORTH DERBYSHIRE ROYAL HOSPITAL Prescribing Newsletter, vol 7: 2 April 2003. -HUTCHISON TA & SHAHAN DR (Eds) DRUGDEX® System. MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, vol 116,2003. -MOLERO GÓMEZ, R., ET AL Utilización Terapéutica del Omeprazol Farm Hosp; 21 (5): 243-256, 1997.

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OMEPRAZOL 20 mg Via ORAL (Inibidores de bomba de próton) RECOMENDAÇÕES PARA UTILIZAÇÃO • • • • • • • • •

Úlcera gástrica comprovada endoscopicamente, refratária ao tratamento por 8 semanas com antagonista de receptor de H2 (ranitidina). Dose de 20mg/dia por 2 meses. Úlcera duodenal comprovada endoscopicamente refratária ao tratamento por 8 semanas com antagonista de receptor de H2 ( ranitidina). Dose de 20mg/dia por 2 meses. Esofagite de refluxo de grau 3 ou 4 (severa) comprovada endoscopicamente (reduzir a dose a partir da redução dos sintomas). Esofagite de refluxo comprovada endoscopicamente refratária ao tratamento para 3 meses com antagonista de receptor de H2 (ranitidina). Condições hipersecretórias (ex. adenomas endócrino múltiplos, mastocitose sistêmica, Síndrome Zollinger-Ellison). Esôfago de Barret`s endoscopicamente comprovado. Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica em pacientes que possam deglutir (H). Erradicação do Helicobacter pylori em conjunção com agentes antimicrobianos. Utilização restrita em Gastroenterologia (A, H), e Oncologia (H), Clinica Médica (H), Cirurgia e Infectologia (H).

A=Em ambiente ambulatorial H=Em ambiente hospitalar

PRECAUÇOES: Os Inibidores de bomba de próton devem ser utilizados com cuidado em pacientes com insuficiência hepática, na gravidez e na amamentação. Os inibidores de bomba de próton podem mascarar os sintomas de câncer gástrico, uma atenção especial e necessária para pacientes que apresentam alterações nos sintomas e naqueles com idade superior a 45 anos; a presença de sintomas de neoplasia gástrica deve ser excluída antes do tratamento.

ERRADICAÇÃO DO HELICOBACTER PILORY UTILIZANDO O OMEPRAZOL CAPS/COMP. (BNF 47) Antibióticos Omeprazol 20mg 2x/dia + Amoxicilina 1g 2x/dia + Claritromicina 500mg 2x/dia por 7 dias. Ou Omeprazol 20mg 2x/dia + Amoxicilina 500mg 3x/dia + Metronidazol 400mg 3x/dia por 7 dias. A cicatrização a longo prazo de úlceras gástricas e duodenais podem ser alcançadas mais rapidamente através da erradicação do H. pilory. Recomenda-se que a presença do H. pilory seja confirmada antes do início do tratamento de erradicação. A inibição ácida combinada com tratamento antimicrobiano é altamente efetiva na erradicação do H. pilory; sendo que a re-infecção é rara. Colite induzida por antibióticos é um risco incomum. Regimes medicamentosos triplos de uma semana que incluam inibidor de bomba de próton, amoxicilina mais ou claritomicina ou metronidazol, erradicam H. pilory em cerca de 90% dos casos. Normalmente não é necessário continuar o tratamento anti-secretório (com um inibidor de bomba de próton ou antagonista de receptor de H2) ao menos que a úlcera esteja complicada por hemorragia ou perfuração. Resistência a claritromicina ou ao metronidazol é muito mais comum do que com a amoxicilina e pode ocorrer durante o tratamento. Devido a isso, para o tratamento inicial é recomendável utilizar-se um regime contendo amoxicilina e claritromicina e em caso de falha, amoxicilina e metronidazol. Falha no tratamento indica resistência bacteriana e ou falta de adesão. Regimes de erradicação de duas semanas com três fármacos, oferecem a possibilidade de maiores taxas de erradicação comparado com regimes de uma semana, porem apresentam menor índice de adesão e maior freqüência de efeitos adversos, comprometendo qualquer possível ganho terapêutico. Regimes de duas semanas utilizando um inibidor de bomba de próton e um único antibiótico produz baixas taxas de erradicação de H. pilory e não são recomendados. As evidências são insuficientes para embasar o uso do regime de erradicação em pacientes infectados com H. pilory, que continuam a fazer uso de antiinflamatórios não hormonais. Bibliografia: PONTO DE ATENÇÂO NA REMUME: E/P -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org -Hospital do Servidor Publico Estadual Francisco Morato de Oliveira- Manual de Medicamentos 97, ed. Julho 97, São Paulo: IAMSPE; 1997. -National Institutes of Health (NIH) Pharmacy Update, Março/Abril 1997, Maryland. Disponível no site: http://www.cc.nih.gov/phar/updates/97marapr.html Acesso em 27 de Maio de 2004.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Risperidona Código ATC: N05AX08 Apresentação farmacêutica: 1mg e 2mg comp. Ponto de Atenção: E Indicações: Tratamento de esquizofrenia crônica em pacientes refratários ou intolerantes aos antipsicóticos convencionais. Segundo a portaria nº 846 de 06 de Novembro de 2002 da SAS Ministério da Saúde deve ser caracterizada refratariedade ou intolerância à clorpromazina ou tioridazina e ou ao haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes da mesma portaria, o paciente deverá ser tratado com risperidona. Usar com extrema cautela em pacientes que apresentem discinesia tardia, doença de Parkinson, prolongamento do intervalo QT, doença cardiovascular ou cerebrovascular, hipotensão ou quadros predisponentes, hipotermia, hipertermia, insuficiências renal e hepática, disfagia, história de convulsão, discrasias sangüíneas ou relato de mudanças hematológicas importantes. A terapêutica deve ser reavaliada em pacientes que tenham tido diagnóstico de câncer de mama ou de tumores prolactina-dependentes. Na gestação sugere-se uso de antipsicóticos de perfil de segurança mais conhecido. A segurança de uso em pacientes pediátricos não foi estabelecida. Posologia: Via oral para adultos: 1mg, 2 vezes ao dia, inicialmente, aumentando-se gradualmente até 4-6 mg/dia, fracionados em uma ou duas doses. Dose máxima: 6 mg (doses maiores não conferem benefício frente ao aumento dos sintomas extrapiramidais). Ajuste de dose: Para idosos:, insuficientes renais e hepáticos, recomenda-se a dose de 0,5mg, 2 vezes ao dia, com progressão gradual da dose. Recomenda-se a tomada com água, suco de laranja e leite de baixo teor de gordura. A solução oral pode inclusive ser diluída nesses alimentos. No entanto é incompatível com bebidas com cola e chá. BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org .

-Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002. -Ministério da Saúde Portaria SAS n. portaria nº 846 de 06 de Novembro de 2002 disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/PORT2002/PT-846.htm Acesso em 30-07-04.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Sertralina Código ATC: N06AB6 Apresentação farmacêutica: 50mg comp. Ponto de Atenção: E Indicações: A sertralina é fármaco de segunda escolha para o tratamento de depressão em adultos refratários ou intolerantes aos efeitos colaterais de antidepressivos triciclícos ou fluoxetina. Utilização sob supervisão de especialista. Os agentes triciclícos (ex. imipramina, amitriptilina) são agentes de primeira linha de tratamento para depressão em atenção primaria, no entanto a escolha do antidepressivo deve ser baseada em fatores individuais do paciente que incluem: A necessidade ou indesejabilidade de sedação ou outros efeitos associados com uma droga em particular; resposta prévia a uma droga em particular; condições de co-morbidade médicas ou psiquiátricas. Tratamentos psicológicos específicos para episódio depressivo são efetivos, com maior evidência para depressões leves a moderadas. BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org . -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002. - Associação Medica Brasileira Diagnóstico e Tratamento da Depressão em Prohjeto Diretrizes AMB e CFM, São Paulo, 2003. Disponível em http://www.amb.org.br/projeto_diretrizes/100_diretrizes/DEPRESSA.PDF Acesso em 30 de Julho de 2004. - North of England Evidence Based Guideline Development Project - The Choice Of Antidepressants For Depression In Primary Care. Disponível em http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesdb/html/Antidepressants-ft.htm Acesso em 30 de Julho de 2004.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica Comissão Farmacoterapêutica-SMS São Paulo, 27 de Novembro de 2003 RECOMENDAÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO SEVOFLURANO Poderá ser utilizado em : • • •

Pacientes pediátricos segundo critério médico, na faixa etária de 0 a 5 anos e considerando a disponibilidade de outros anestésicos. Pacientes pediátricos portadores de cardiopatias com impossibilidade de utilização de outros anestésicos. Pacientes pediátricos portadores de transtorno de desenvolvimento e de conduta com impossibilidade de utilização de outros anestésicos.

Dispensação: • •

A farmácia dispensará mediante prescrições com justificativa conforme as recomendações de uso e mediante devolução do frasco vazio à farmácia. Produto sujeito a controle especial conforme Portaria 344/98 MS.

Especificações: • Frascos de 100 mL com vaporizador de superfície, calibrado conforme recomendações internacionais que propiciam o conhecimento da concentração, menor consumo e maior segurança, não são indicados os vaporizadores por borbulhamento. Texto elaborado por: Comissão Farmacoterapêutica da SMS, farmacêuticos e anestesistas dos hospitais municipais.

Secretaria Municipal da Saúde Autorização para dispensação de Sinvastatina Nome do usuário: _____________________________________________________________ CNS __I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__

(

) Masc.

(

) Fem.

É INDISPENSÁVEL INFORMAR TODOS OS DADOS SOLICITADOS (

) INÍCIO DO TRATAMENTO:

(

) CONTINUIDADE DE TRATAMENTO

Perfil Lipídico: Colesterol _________________________ Triglicerídeos ______________________ LDL-C ____________________________ HDL-C ____________________________ Fórmula de Friedewald: LDL-C = colesterol total – (HDL-C + VLDL-C) VLDL = triglicerídios(TG)/5, quando TG< 400mg/dL. Para TG ≥400 mg/dL, o LDL colesterol deverá ser dosado pelo laboratório. OBS: PARA CONTINUIDADE DE TRATAMENTO PREENCHER O QUADRO COM O CRITÉRIO DE INCLUSÃO (CONHECIDO OU PRESUMIDO) DO INÍCIO DE TRATAMENTO. Critérios de inclusão para o início de tratamento hipolipemiante com sinvastatina

Risco

Risco de evento CV em 10 anos de acordo com escore de Framingham1

Meta de LDL-C

Condições

(

)

Baixo

< 10%

LDL-C < 160 mg/dL

LDL-C se mantém > 160 mg/dL após 6 meses de tratamento não farmacológico 2

1 Consultar escore de Framingham no verso.

(

)

Médio

10% - 20%

LDL-C < 130 mg/dL

LDL-C se mantém > 130 mg/dL após 6 meses de tratamento não farmacológico 2

Alto risco

> 20%

(

) > 20%

LDL-C < 100 mg/dL

Diabetes Mellitus

introduzir terapia farmacológica concomitante ao tratamento não farmacológico2

Aterosclerose manifesta

> 20%

LDL-C < 70 mg/dL

introduzir terapia farmacológica concomitante ao tratamento não farmacológico2

2 Considerar como tratamento não farmacológico a orientação quanto a hábitos de vida sadios (nutrição adequada, regularidade na prática de atividade física, interrupção do uso de álcool e tabaco).

(

)

____________________________________

Assinatura e carimbo

Nome legível do médico solicitante

CRM: _______________________________ Atendimento da farmácia: Autorizado: ( ) sim, senha de autorização: ______________________________ ( ) não, motivo _____________________________________________ Funcionário: __________________________________________________________

Estimativa de Risco Cardiovascular em 10 anos para homens (escore de Framingham) Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54

Pontos -9 -4 0 3 6

Idade 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Estimativa de Risco Cardiovascular em 10 anos para mulheres (escore de Framingham)

Pontos 8 10 11 12 13

< 160 160-199 200-239 240-279 > 280

20-39 0 4 7 9 11

Pontos de acordo com a idade 40-49 50-59 60-69 0 0 0 3 2 1 5 3 1 6 4 2 9 5 3

70-79 0 0 0 1 1

Não fumante Fumante

20-39 0 9

Pontos de acordo com a idade 40-49 50-59 60-69 0 0 0 5 3 1

70-79 0 1

Colesterol total

HDL (mg/dl) > 60 50-59 40-49 < 40

Tratada 0 1 2 2 3

% Risco em 10 anos

Total de pontos

% Risco em 10 anos

<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4

9 10 11 12 13 14 15 16 > 17

5 6 8 10 12 16 20 25 > 30

< 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Total de pontos

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Pontos -7 -3 0 3 6

Idade 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

Pontos 8 10 12 14 16

< 160 160-199 200-239 240-279 > 280

20-39 0 4 8 11 13

Pontos de acordo com a idade 40-49 50-59 60-69 0 0 0 3 2 1 6 4 2 9 5 3 10 7 4

70-79 0 1 1 2 2

Não fumante Fumante

20-39 0 9

Pontos de acordo com a idade 40-49 50-59 60-69 0 0 0 7 4 2

70-79 0 1

Colesterol total

Pontos -1 0 1 2 Não tratada 0 0 1 1 2

PA sistólica (mmHg)

Idade 20-34 35-39 40-44 45-49 50-54

HDL (mg/dl) > 60 50-59 40-49 < 40 Não tratada 0 1 2 3 4

PA sistólica (mmHg)

< 120 120-129 130-139 140-159 > 160 Total de pontos % Risco em 10 anos

<9 9 10 11 12 13 14 15 16

Pontos -1 0 1 2

<1 1 1 1 1 2 2 3 4

Total de pontos

17 18 19 20 21 22 23 24 > 25

Tratada 0 3 4 5 6 % Risco em 10 anos

5 6 8 11 14 17 22 27 > 30

Fonte: SMS-SP. Protocolo de Tratamento da Hipertensão Arterial e do Diabetes Melito Tipo 2 na Atenção Básica;2008. Disponível em : http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/saudeadulto/PROTRAHI.pdf

Orientações: Nas situações de risco baixo e médio, a prescrição de mudança de hábitos de vida (dieta, exercícios físicos, restrição de álcool, combate ao tabagismo, etc) deve ser adotada por 90 dias antes da instituição de sinvastatina; em qualquer caso, mesmo com a introdução do fármaco, reforçar a orientação quanto à incorporação de hábitos sadios. Considerar, na avaliação pré-tratamento, a existência de doença hepática (ativa ou crônica) ou elevação persistente e inexplicada de transaminases ( aminotransferases) - TGO( AST ) e TGP ( ALT ). Realizar anualmente a dosagem de AST e ALT. Suspender o tratamento se confirmado em duas dosagens o aumento de três vezes o valor de referência, até que o exame seja considerado normal. Os pacientes em uso de sinvastatina devem ser orientados a informar prontamente a ocorrência de dores musculares inexplicadas ou fraqueza muscular. Na maioria dos casos, a suspensão de sinvastatina reduz os sintomas. Atenção para os pacientes idosos, e pacientes com função renal

comprometida. Quando os teores de creatinofosfoquinase (CK ) atingem cinco vezes o limite superior do normal em paciente que não apresenta dores musculares, repetir o exame se possível a cada semana, e suspender o tratamento quando os teores de CK não regredirem ao normal . Não há provas suficientes sobre a segurança de sinvastatina durante a lactação, sendo contraindicado o seu uso neste período. Principais interações farmacológicas: fibratos, ciclosporina, digoxina, varfarina, antibióticos macrolídeos, antifúngicos azólicos, inibidores de protease do HIV, amiodarona, diltiazem, clorzoxazona, nefazodona. Risco Fetal: categoria X (FDA) - O medicamento causa alterações fetais ou há aumento de risco para o feto. O risco supera claramente qualquer possível benefício. Está contraindicado na gravidez. Uso racional de sinvastatina. Disponível em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/ upload/saude/arquivos/assistenciafarmaceutica/CI M_2008_Agosto.pdf

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica Comissão Farmacoterapêutica- SMS São Paulo, 24 de Novembro de 2003 Recomendações de utilização da SULFADIAZINA DE PRATA 0,1% + NITRATO DE CÉRIO 0,4% USO RESTRITO HOSPITALAR EM CENTRO DE TRATAMENTO DE QUEIMADURAS

O produto farmacêutico sulfadiazina de Prata 0,1% + nitrato de Cério 0,4% deve ser utilizado precocemente ( até 48 horas após a queimadura) ou seja , antes que LPC –Lipoprotein Complex alcance a corrente sanguínea. Deverá ser utilizado em casos graves: Adultos com ≥ 20% da superfície corpórea queimada Crianças com ≥10% superfície corpórea queimada O produto deverá ser aplicado 01 ou 02 vezes ao dia, em curativos oclusivos ou não, durante 10 dias ( dez), ou enquanto houver tecido queimado, necrótico, a desbridar. O desbridamento cirúrgico deverá ocorrer o mais precoce possível; com cerca de 72 horas pós-queimadura, ou tão logo as condições clínicas sejam adequadas para o procedimento. Em queimaduras menores, casos admitidos com mais de 48 horas de evolução e em pacientes já debridados, sempre que houver indicação de antimicrobiano tópico de escolha continuará sendo a sulfadiazina de Prata a 1% isolada. Texto elaborado por: Dra. Maria de Lourdes Gonçalves- chefe do Centro de Tratamento de Queimaduras-HMCarmino Caricchio. Colaboradores: Dra. Débora Cristina Sanches Pinto- HC; Enfermeiras Maria Cristina Pimentel e Maria Eugênia Candeloro Pereira– Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas da SMS; Enf. Vera Lúcia de Arruda- HMACorrea; Comissão Farmacoterapêutica da SMS. Informamos que o Protocolo de Tratamento em Queimaduras para SMS está em elaboração e haverá capacitação no cuidado à queimaduras aos profissionais de saúde.

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Tiamazol Código ATC: H03BB02 Apresentação farmacêutica: 5 mg comp. Ponto de Atenção: E Tiamazol (também conhecido como metimazol) tem uma longa duração de ação e pode ser administrado uma vez ao dia, o que pode contribuir para a adesão ao paciente. Alem disso quando tiamazol é utilizado em doses abaixo de 40mg/dia, a ocorrência de agranulocitose é incomum; com propiltiouracil pode ocorrer agranulocitose

com qualquer dosagem. Propiltiouracil é o farmaco de

escolha na gravidez e na lactação porque cruza para a placenta e para o leite em uma quantidade muito menor do que o tiamazol e parece não afetar a tireóide do lactente. Estudos demonstram que o tiamazol induz mais eficaz e rapidamente eutireoidismo em pacientes com doença de Graves.

Utilização restrita a

endocrinologia. BIBLIOGRAFIA -Beers, Mark; Berkow, Robert. The Merck Manual, 17th Ed., 1999. Dispónivel no site: http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/home.jsp Acesso em: 30 de Junho de 2004.. -Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Funda-mentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002.

ESCLARECIMENTOS NO USO DA TIBOLONA CONSIDERAÇÕES A Tibolona é um esteróide sintético que combina atividade estrogênica, progestogênica e uma fraca ação androgênica;indicado no tratamento de sintomas vasomotores da síndrome climatérica e profilaxia de osteoporose. Metabolizada no fígado é excretada na forma de seus metabólitos via renal, deve ser ministrada de forma contínua, sem necessidade de combinação com progestogênio.A dose diária é de 2,5mg via oral. Deverão ser critérios de inclusão: 1)Mulheres menopausadas ( última menstruação há no mínimo 12 meses) 2)Ausência das seguintes contra-indicações: •

Hipersensibilidade à tibolona

•

Câncer de Mama (diagnosticado ou suspeito)

•

Neoplasias estrógeno-dependentes

•

Doença Cerebrovascular ou história de AVC

•

Doença Coronariana

•

Doença Tromboembólica

•

Historia de doença colestática

•

Tumores Hepáticos

•

Sangramento vaginal anormal e/ou sem elucidação diagnóstica

3) Guardadas PRECAUÇÕES •

Hiperlipidemia (tem efeito deletério sobre o HDL )

•

Insuficiência Renal ou Hepática

•

Hipercalcemia associada a tumores ou doença óssea

•

Diabetes mellitus

•

Depressão (a tibolona compete com antidepressivos em geral diminuindo seus efeitos,não atua beneficamente sobre sintomas depressivos)

•

Colecistopatia

ALERTA: 1) Não deverá ser utilizada em mulheres antes da menopausa ou seja, cuja última menstruação tiver ocorrido há menos de 1 ano. 2) A tibolona não deve ser recomendada como primeira escolha em relação a TRH convencional, já que escassos são os estudos comparativos sobre eficácia e segurança em especial de seguimento a longo-prazo. Considera-se que a tibolona oferece vantagens sobre a TRH convencional por que não há necessidade de uso de progestogênio associado ( tem mínimo estímulo sobre o endométrio) mas ambos os tratamento são indicados para alívio de sintomas e prevenção de osteoporose. Alguns estudos sugerem vantagens do uso da tibolona no incremento da função sexual em relação à terapêutica convencional. Quanto ao monitoramento clínico das pacientes em uso desse fármaco,espera-se redução dos possíveis transtornos causados pelo déficit hormonal; como fogacho, sudorese, insônia,irritabilidade, em 2 a 4 semanas. Recomenda-se monitoramento de perfil lipídico e outros eventuais efeitos adversos androgênicos tais como ganho de peso, sangramento genital, edema.

São Paulo, 20 de Fevereiro de 2004.

ANEXO I- FORMULÁRIO DE

JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DA TIBOLONA

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE FORMULÁRIO DE JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DA TIBOLONA

Nome da paciente: Matrícula:

Idade:

CID:

Menopausa há..........anos

Nome da Unidade de Saúde: Coordenadoria de Saúde de : Medicamento : TIBOLONA: Posologia: Período de tratamento: Quantidade: Razões terapêuticas ( justificativas):

Nome do médico :..............................................................CRM:...................................... Assinatura e Data: ............................................... Nome do profissional da Farmácia:.....................................................R.F.:...................... Assinatura e Data:................................................ Nota 1- A dispensação do medicamento na unidade de saúde ocorrerá somente mediante o Formulário integralmente preenchido pelo prescritor e receita médica em 2 vias. Nota 2- O reenvio dos medicamentos à unidades de saúde ocorrerá somente mediante cópia do Formulário preenchido integralmente e 2ª via da receita médica que deverão ser encaminhados ao farmacêutico da Coordenadoria de Saúde.

Área Temática Saúde da Mulher e Área Temática de Assistência Farmacêutica- COGest-SMS

Hipersensibilidade à tibolona

•

Câncer de Mama (diagnosticado ou suspeito)

•

Neoplasias estrógeno-dependentes

•

Doença Cerebrovascular ou história de AVC

•

Doença Coronariana

•

Doença Tromboembólica

•

Historia de doença colestática

•

Tumores Hepáticos

•

Sangramento vaginal anormal e/ou sem elucidação diagnóstica

3) Guardadas PRECAUÇÕES •

Hiperlipidemia (tem efeito deletério sobre o HDL )

•

Insuficiência Renal ou Hepática

•

Hipercalcemia associada a tumores ou doença óssea

•

Diabetes mellitus

•

Depressão (a tibolona compete com antidepressivos em geral diminuindo seus efeitos,não atua beneficamente sobre sintomas depressivos)

•

Colecistopatia

São Paulo, 20 de Fevereiro de 2004.

ANEXO I- FORMULÁRIO DE

JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DA TIBOLONA

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE FORMULÁRIO DE JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DA TIBOLONA

Nome da paciente: Matrícula:

Idade:

CID:

Menopausa há..........anos

Nome da Unidade de Saúde: Coordenadoria de Saúde de : Medicamento : TIBOLONA: Posologia: Período de tratamento: Quantidade: Razões terapêuticas ( justificativas):

Área Temática Saúde da Mulher e Área Temática de Assistência Farmacêutica- COGest-SMS

Secretaria Municipal da Saúde –São Paulo. REMUME- 2004. 2ª Ed. São Paulo;2004. Suplemento (1). Medicamentos de Uso Restrito Tioridazina Código ATC: N05AC02 Apresentação farmacêutica: 100mg comp. Ponto de Atenção: E Indicações: Fármaco de segunda escolha para o tratamento de esquizofrenia em adultos refratários ou intolerantes aos antipsicóticos convencionais (clorpromazina e haloperidol). Utilização sob supervisão de especialista Precauções: A tioridazina é associada com cardiotoxicidade (prologamento do intervalo QT e aumento do risco de arritmias ventriculares. Sendo contra-indicada em pacientes com doença cardiaca grave, tais como angina, bradicardia, bloqueio cardíaco de segundo ou terceiro grau e insuficiência cardíaca , historia de arritmia ventricular, prolongamento do intervalo QT ou histórico familiar para esta condição, uso concomitante de fármacos com capacidade de causar prolongamento do intervalo QT; reduzida atividade do citocromo P-450. Posologia: Em adultos: 50–300 mg por dia (inicialmente em doses divididas); max. 600 mg por dia (apenas em pacientes internados ); não é recomendado o uso em crianças. BIBLIOGRAFIA -British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, BNF 47. British National Formulary, March 2004, London: Pharmaceutical Press; 2004. Disponível no site: http://www.bnf.org .

-Escola Nacional de Saúde Pública. Núcleo de Assistência Farmacêutica Fundamentos farmacológicosclínicos dos medicamentos de uso corrente 2002. Rio de Janeiro : ENSP, 2002.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Saúde da Criança

RETINOPATIA DA PREMATURIDADE

A retinopatia da prematuridade (ROP) é reconhecida como causa de redução da acuidade visual e de cegueira desde 1942 quando Terry descreveu pela primeira vez as alterações vasculares de uma retina imatura. Em 1951, Campbell, sugeriu que a suplementação de oxigênio para os recém-nascidos estaria relacionada com o aparecimento de ROP e um ano mais tarde, esta hipótese foi confirmada por Kinsey e cols., Patz e cols, e pelo próprio Campbell. Sua incidência e a gravidade vem sendo reduzidas nos paises desenvolvidos ao longo das últimas décadas, mas tem permanecido crescente nos países em desenvolvimento. Segundo, Wheatley (2003) e cols., nos Estados Unidos, a ROP permanece a segunda causa mais freqüente de cegueira infantil. Em paises com taxa de mortalidade infantil (TMI) acima de 60/1.000.muito pouca ROP é documentada devido à falta de cuidado intensivo para os prematuros e sua menor sobrevivência. Ao contrário nos países com TMI abaixo de 10/1.000, a ROP causa de 6 a 20% dos casos de cegueira, e naqueles com TMI entre 10 e 60/1.000 a ROP desponta como uma das principais causas de cegueira infantil. Estudos mais recentes demonstram uma redução na incidência e na gravidade da ROP nos países desenvolvidos, embora continue a ocorrer em até 12,5% das crianças nascidas com 23 a 26 semanas de gestação. Embora a ROP já seja reconhecida como uma causa importante de cegueira em países desenvolvidos, ela está se tornando uma causa cada vez mais importante nos paises em desenvolvimento. A Organização Mundial da Saúde classifica a cegueira por ROP como uma doença que pode ser prevenida, dependendo de diagnóstico e tratamento precoces. Definição: A ROP desenvolve quando ocorre a suspensão da angiogenese normal da retina e uma subseqüente hiperproliferação neovascular em resposta a isquemia da retina. Este processo sempre ocorre na presença de uma imaturidade dos vasos da retina e normalmente ocorre como uma conseqüência da exposição do oxigênio terapêutico administrado durante o período de permanência do RN na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

Diagrama do olho

Horas rel贸gio

M谩cula

Nervo 贸tico

Oro serrata 6 Olho direito

6 Olho esquerdo

Zonas da retina . (De AAP: Pediatrics 1994; 94(4 Pt 1) : 558-565)

Fatores predisponentes: 1. Idade gestacional e peso de nascimento – o baixo peso de nascimento e a prematuridade são, juntamente com o uso do oxigênio, os únicos fatores consistentemente associados ao surgimento da ROP. Estudo multicêntrico CRYO-ROP 1985 – encontrou a presença de ROP em 47% das crianças nascidas com peso entre 1.000 e 1250g , sendo que em 8% delas a doença atingiu estágio 3. Nas crianças nascidas com peso inferior a 750g , a doença ocorreu em 90% das vezes, sendo que 37% tinham ROP estágio 3. Quando fizeram a distribuição pela idade gestacional: 83% das crianças com menos de 28 semanas de gestação e 30% das crianças com idade superior a 31 semanas tinham ROP. Wheatley 2002 – 81,6% dos RN com menos de 1000g, sendo grave especialmente naqueles nascidos com menos de 26 semanas de gestação. Royal Prince Alfred Hospital 2004 – RN com menos de 28 semanas de gestação – 61% com ROP e 21% desses RN apresentam a doença no estágio 3 ou mais. RN com peso menor de 1.500g e menos de 32 semanas de gestação – 33% tem ROP e 5 a 9% dos RN vão desenvolver a doença na forma mais grave. O primeiro exame alterado geralmente acontece quando o RN tem em torno de 30 a 45 semanas de idade pós-menstrual e atinge estágio 3 do ROP em média com 37 semanas de idade pós-menstrual. Se até após 36ª semana de idade pósmenstrual o exame está normal, a probabilidade de doença grave está afastada. Segundo Stout 2003 – RN com menos de 28 semanas de gestação ou peso menor de 750g tem de 40% a 50% de chance de desenvolver moderada ou grave ROP. Graziano e cols. 1992-1993 – RN com peso < 1.500g – 29,9% de prevalência de ROP e peso < 1.000g – 100,0% de presença de ROP em algum grau e idade gestacional < 29 semanas de gestação em torno de 72,73% de prevalência de ROP. Marino e cols. 1992 – RN com peso menor de 1750g - 63,33% exame de fundoscopia indireta normal; 23,33% tinham ROP I; 6,66% tinham ROP II e 2 RN tinham ROP III . Ao primeiro exame (8ª semana de vida) cerca de 66,6% dos RN com peso de menos de 1.000g tinham algum grau de ROP e 90,9% das crianças com ROP tinham idade gestacional menor de 34 semanas. 2. Saturação de oxigênio: implicado no surgimento da ROP tanto pela hiperoxia quanto pela hipóxia secundária que ocorre na retina e também pelo poder oxidante do oxigênio.

3. Outros fatores: a ROP pode ocorrer mesmo em crianças que não receberam oxigênio mas prematuras (fator genético). Raça, fertilização assistida (maior incidência de gemelaridade), displasia bronco-pulmonar, nutrição parenteral, número de transfusões sangüíneas, intubação precoce, hipotensão, persistência do canal arterial, hipoglicemia, duração da ventilação mecânica, flutuação das tensões dos gases sangüíneos, infecções (enterocolite necrosante, sepse por Cândida), hemorragia intraventricular e baixo ganho de peso. Classificação da ROP: A Classificação Internacional se baseia na sua localização, extensão e gravidade ICROP 1. Localização: quanto à localização (a distancia do nervo óptico), quanto mais na periferia da retina, menos grave é a doença. A retina é dividida em 3 círculos concêntricos ou zonas. 2. Gravidade: classificada de acordo com as alterações anatômicas encontradas e referem-se aos 5 estágios da doença. Outra indicação da gravidade é o termo “plus disease” – onde se encontra alteração característica de vasos dilatados e tortuosos na região posterior da retina. 3. Extensão: é a medida dividindo-se a retina conforme um mostrador de relógio e avaliando quantas “horas” da retina estão afetadas. Protocolo para avaliação do RN com risco para ROP - RN com ≤ 1.500g e /ou idade gestacional ≤ 28 semanas - Avaliado por oftalmologista com experiência em retina - Primeiro exame programado entre 4 a 6 semanas de vida. - O RN deve ter a retina examinada pelo menos 2 vezes por oftalmoscopia indireta binocular para detectar ROP. - Os exames seguintes são determinados pelo oftalmologista de acordo com os achados do primeiro exame. - RN com peso entre 1.500g e 2.000g com instabilidade clinica e/ou fatores de risco para ROP após avaliação do neonatologista, pode ser incluído no protocolo. OBS- Um exame é suficiente somente se a retina mostrar inequivocamente, vascularização completa bilateral.

Técnica do exame: Avaliação oftalmológica seriada (oftalmoscopia indireta) a partir da 4ª - 6ª semana de vida e, subseqüentemente, a intervalos de uma a 4 semanas, a critério do oftalmologista, até que a vascularização da retina se complete ou a retinopatia da prematuridade se estabeleça.

As soluções mais comumente indicadas para a associação: Trabalhos feitos por Caputo e cols. no ano de 1982, demonstraram que a combinação de duas soluções para instilação ocular pode melhorar a resposta de uma adequada dilatação da pupila (> 7 mm) sem efeitos colaterais sistêmicos, causados pelas altas concentrações das drogas quando usadas separadamente. Tropicamida - 0,5 a 1% (Mydriacyl® ) – droga anticolinérgica que produz dilatação pupilar por inibição do esfincter do músculo pupilar, e paralisia da acomodação. A midríase começa 5 min após a instilação e a ciclopegia ocorre em 20 a 40 min. A recuperação da acomodação ocorre em 6h. Aplicar pressão no saco lacrimal durante e após 2 minutos da instilação para minimizar absorção sistêmica. - Efeitos adversos: febre, taquicardia, vasodilatação, boca seca, diminuição da motilidade gastrintestinal e retenção urinária. Não usar concentrações superiores a 1% Fenilefrina a 2,5% - alfa adrenérgico. A midríase começa 5 minutos após a instilação por quase 60 minutos. Sem a oclusão do saco lacrimal, aproximadamente 80% de cada gota pode ser absorvida pela mucosa nasal. Os efeitos adversos são: diminuição da complacência pulmonar, volume corrente em RN com displasia broncopulmonar.O uso de soluções a 10% pode causar hipertensão sistêmica e taquicardia em RN. Não usar em pacientes recebendo beta-bloqueadores(propanolol). A instilação dos colírios para dilatar a pupila deve ser feita pelo menos entre 30 a 50 min antes do exame. A dose = 1 gota de cada colírio, a cada 5 min por 3 vezes. Tratamento: - Crioterapia - Laser Prognóstico: A longo prazo o RN com ROP tem um risco aumentado de miopia, estrabismo, ambliopia, astigmatismo, glaucoma, hemorragia vitreal, descolamento de retina.

Referências: 1. Terry TL. Extreme prematurity and fibroblastic overgrowth of persistent vascular sheat behind each crystalline lens. I. Preliminary report. Am J Ophthalmol 1942; 25:203-4. 2. Wheatley CM, Dickinson JL, Mackey DA, Craig JE, Sale MM. Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002; 87:F78-F82.

3. Stout AU, Stout JT. Retinopathy of Prematurity. W B Saunders Company. Pediatr Clin of North Am 2003; 50(1). 4. Marino WT, Zuccolotto F, Moraes NSB. Estudo da Retinopatia da Prematuridade (ROP) em População de Risco. Trabalho apresentado no XIII Congresso Brasileiro de Perinatologia – Recife de 21 a 26 de novembro de 1992. 5. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Policy Statement American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:809-811. 6. Zupancic JAF, Stewart JE. Retinopathy of Prematurity. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editors. Manual of neonatal Care.5th ed..Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 677-683. 7. Borromeo-McGrall V, Bordiuk JM, Keitel H: Systemic Hypertension following ocular administration of 10% phenylephrine in the neonate. Pediatrics 1973; 51: 51: 1032-1036. 8. Caputo AR, Schnitzer RE, Lindquist TD, Sun S. Dilation in neonates: a protocol. Pediatrics 1982;69: 77-80.

Should Fewer Premature Infants Be Screened for Retinopathy of Prematurity in the Managed Care Era? Received Jun 9, 1997; accepted Dec 16, 1997.

Kelly Wright*, Mark E. Anderson*, Esteban Walker , and Vichien Lorch* From the * Department of Pediatrics, University of Tennessee Graduate School of Medicine; and Department of Statistics, University of Tennessee, Knoxville, Tennessee. Objective. To determine appropriate upper limits for gestational age and birth weight when screening infants for retinopathy of prematurity (ROP). Design. Retrospective survey. Setting. Tertiary neonatal intensive care nursery. Patients. Seven hundred seven infants born July 1, 1990 to June 30, 1996 and screened for ROP according to the 1988 to 1996 American Academy of Pediatrics guidelines. Outcome Measures. Maximum stage of ROP with respect to birth weight and gestational age. Results. No ROP more than Stage 1 was observed in infants with gestational ages 32 weeks or birth weights 1500 g. All cases of threshold and Stage 4 ROP were confined to infants with gestational ages 30 weeks or birth weights <1200 g. Conclusions. The latest American Academy of Pediatrics screening guidelines for ROP are discretionary for infants with birth weights >1500 g or gestational ages >28 weeks. If ROP screening is limited to infants with birth weights of 1500 g, 34.2% fewer infants would require screening compared with the previous <1800 g recommendation, while missing no cases of ROP more than Stage 1. A gestational age cut-off of 28 weeks, however, is less desirable, and could potentially miss several infants with more advanced retinopathy (including Stage 4). If ROP screening criteria were instead modified to include infants of gestational ages <32 weeks, the number of patients requiring screening could be reduced 29.1% compared with the previous recommendation of <35 weeks, again without missing any cases of ROP more than Stage 1. Use of such a screening strategy (birth weight <1500 g or gestational age <32 weeks) is predicted to save in excess of 1.5 million dollars annually in the United States, while missing no cases of ROP more than Stage 1.

Prefeitura do Município de São Paulo Secretaria Municipal da Saúde Coordenação de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada – COGest Área Temática de Assistência Farmacêutica

RECOMENDAÇÕES DE USO DA VANCOMICINA

Em um trabalho conjunto, a Comissão Farmacoterapêutica-SMS e o Centro de Controle de Doenças/Controle de Infecção Hospitalar-SMS, objetivando a utilização racional de antimicrobianos, elenca abaixo, as recomendações para a utilização da Vancomicina.

USO ACEITÁVEl ⇒

Tratamento de infecções sérias causadas por bactérias gram-positivas resistentes aos beta-lactâmicos.

⇒

É uma das alternativas para tratamento de infecções causadas por bactérias grampositivas em pacientes com hipersensibilidade grave aos beta-lactâmicos.

⇒

Tratamento da colite associada ao uso de antimicrobianos, em caso de falha terapêutica ao metronidazol.

⇒

Profilaxia em situações bem definidas em procedimentos de alto risco para prevenção de endocardite em pacientes com lesões altamente predisponente.

⇒

Profilaxia cirúrgica em procedimentos maiores, envolvendo implantes de próteses ou

dispositivos em instituições com elevada ocorrência de Staphylococcus resistentes à oxacilina. Com o tempo de profilaxia variando de 24 a 72 horas. USO INADEQUADO ⇒

Profilaxia cirúrgica de rotina, com situações não discutidas anteriormente.

⇒

Terapêutica inicial em neutropênico febril sem evidência sugestiva de infecção estafilocócica em instituições sem elevada incidência de MRSA.

⇒

Tratamento de Staphylococcus epidermidis obtido em uma única hemocultura (

provável contaminação) a não ser que hajam evidências de infecções causadas por esta bactéria. ⇒

Uso

empírico

continuado

Staphylococcus resistentes.

pacientes

sem

confirmação

⇒

Profilaxia sistêmica ou local para colonização ou infecção de cateteres.

⇒

Descontaminação seletiva de trato gastrointestinal.

⇒

Erradicação de MRSA.

⇒

Tratamento primário da colite associada ao uso de antibiótico.

⇒

Profilaxia rotineira de recém-nascidos de baixo peso ( <1,5 kg).

infecção

por

⇒

Profilaxia rotineira em diálise peritoneal.

⇒

Tratamento ( por conveniência) de infecção estafilocóccica em pacientes renais.

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Uso tópico em solução e irrigação.

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Tratamento de infecções comunitárias, provavelmente por gram-positivos, pela baixa probabilidade de encontrarmos germes resistentes à oxacilina ou outro beta-

lactämicos, na comunidade. Ref.: Centers for Disease Control-CDC. MMWR vol 44 .(RR 1-13), 1995. Texto elaborado pelo Dr. Marcos Antônio Cyrillo- médico infectologista do HSPM e membro da Comissão Farmacoterapeutica-SMS.

São Paulo, 7 de agosto de 2003.

Dr. Milton Lapchik Controle de Infecção Hospitalar-CCD-SMS Medico

Chizuru M. Yokaichiya Comissão Farmacoterapêutica -SMS Secretária-executiva