Metsulina

Dislipidemia aterogénica en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Introducción La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en ambos sexos, sin embargo las hormonas femeninas son un factor protector que permanece hasta la menopausia. Es por esto que la edad de aparición de enfermedad cardiovascular se retrasa de 10 a 15 años en las mujeres. En las pacientes con síndrome de ovario poliquístico, esta protección se pierde prematuramente y por lo tanto son mujeres susceptibles de sufrir de enfermedad cardiovascular a temprana edad.

El síndrome de ovario poliquistico es una endocrinopatía que afecta al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Las dificultades diagnósticas y terapéuticas desde el punto de vista sintomático y de fertilidad son típicas en este síndrome. Desde su primera descripción por los doctores Stein y Leventhal, hace mas de 100 años, ha cambiado la forma de diagnosticarse, debido a los avances de medios diagnósticos, particularmente de laboratorio y ecografía. Los criterios diagnósticos actuales están basados en el consenso realizado en Rotterdam en el año 2003 en donde se estableció que la presencia de dos de los siguientes criterios en ausencia de otra patología hacen el diagnóstico: 1- oligo-anovulación 2- hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico) 3- ovarios poliquísticos Estas pacientes están más propensas a desarrollar resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión, síndrome metabólico, ateroesclerosis (con marcadores elevados como PCR y homociesteina), engrosamiento de la intima-media de la carótida, aumento de calcio en las arterias coronarias, alteración de patrones ecocardiográficos y dislipidemia.

La hiperlipoproteinemia es muy común en este síndrome encontrándose triglicéridos elevados (≥150mg/dl) y disminución del colesterol HDL (≤50mg/dl). Por lo general no hay alteraciones cuantitativas pero sí cambios significativos cualitativos de la fracción LDL del colesterol.

Pequeñas y Densas Partículas Asociadas a Dislipidemia Aterogénica en Pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico El colesterol LDL comprende distintas subclases que difieren en tamaño, composición físico-química, comportamiento, densidad y aterogenicidad. Se puede encontrar LDL–I (grande), LDL-II (media), LDL-III (pequeña), LDL IV (muy pequeña). Estudios han demostrado que en las pacientes con síndrome de ovario poliquístico el tamaño de la LDL disminuye a expensas de aumentar las concentraciones de LDL III especialmente. A medida que la lipoproteína disminuye de tamaño, aumenta su densidad y su capacidad aterogénica. Esta lipoproteína pequeña, de mayor densidad, aumentada, combinada con hipertrigliceridemia y HDL bajo conforman la triada lipídica llamada ALP (fenotipo de lipoproteína aterogénico), directamente relacionado con mayor riesgo cardiovascular. Por estas razones el National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III, ha aceptado que dicha lipoproteína con menor tamaño, es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.

Evidencia Este año se publicó un estudio en el American Journal of Obstetrics and Gynecology realizado por la Universidad de Palermo y la Universidad y Hospital de Zurichen, donde se hizo una revisión sistemática de la literatura en Medline y Scopus, hasta mayo del 2007. Se encontró en todos los estudios revisados que existía una relación entre las mujeres con este síndrome y la disminución en el tamaño y el aumento de la densidad de la LDL comparado con las mujeres control.

Se vio que el aumento de LDL-III está directamente relacionado con el incremento de los niveles de triglicéridos y la disminución de HDL. Se observó además, qué características de ALP (triglicéridos altos, HDL bajo, elevación de LDL de baja densidad) eran comunes en pacientes con ovario poliquístico, ya que alrededor de la mitad de las pacientes presentaron cambios cualitativos de la LDL similares a los observados en el ALP. Sin embargo la forma de ALP (en su forma completa) solo se encontró en menos del 10% de los casos, ya que no todas las mujeres con síndrome de ovario poliquístico y esta dislipidemia presentan aumento simultáneo de los triglicéridos. (Tabla 1).

Tabla No.1 Prevalencia de forma completa e incompleta de fenotipo de lipoproteina aterogénico (alp) en pacientes con síndrome de ovario poliquístico Triglicéridos altos

HDL disminuido

LDL de baja densidad elevados

ALP

7%

53%

47%

7%

Está dislipidemia definitivamente ha mostrado ser un factor de riesgo cardiovascular para quienes padecen este síndrome. El manejo incluye medidas no farmacológicas como la reducción de peso y el ejercicio. Aunque la combinación de fibratos y de acido nicotínico ha demostrado ser la más eficiente, en muchos casos las estatinas son una alternativa válida.

La obesidad se relaciona directamente con (ALP) y empeora la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo. Por estas razones el uso de estatinas es otra alternativa de tratamiento en estas pacientes por su efecto benéfico reductor del riesgo cardiovascular y porque tienen la capacidad de disminuir los niveles de testosterona. Las estatinas disminuyen todas las subclases de LDL pero tienen efecto moderado sobre las pequeñas partículas densas y aterogénicas de LDL. Las estatinas tienen diferente efecto sobre las partículas en plasma en la dislipidemia y la atorvastatina se caracteriza por ser potente reductor de pequeñas partículas densas y aterogénicas de LDL y de triglicéridos.

Por otro lado, se ha visto que la resistencia a la insulina ocurre en un alto porcentaje de las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y en mayores de 40 años se estima que más del 40% puede sufrir de diabetes mellitus tipo 2. Es por esto que la combinación de pioglitazona y metformina, unida a una dieta adecuada y ejercicio, es una gran opción que además incrementa los niveles de HDL. Las medidas mencionadas se deben llevar de forma paralela al manejo con tratamiento tradicional del síndrome de ovario poliquístico, con contraceptivos orales, inducción de ovulación y medicamentos antiandrógenicos

Conclusión

Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico tienen más riesgo de sufrir de enfermedad cardiovascular que la población femenina en general. Estas pacientes deben recibir tratamiento farmacológico y no farmacológico para manejo de la dislipidemia aterogénica, el factor de riesgo primordial.

Igualmente se debe hacer manejo de la enfermedad de base, de la resistencia a la insulina con riesgo de diabetes tipo 2, de la obesidad, hipertensión y resto de factores de riesgo cardiovascular.

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