Formulario para Becas de Desayuno y Fotocopias CAA ICA 2011
1.- Nombre:…………………………………………………………………………..…… 2.- Rut:……………………….……………… 3.- Año Ingreso ICA………………………. 4.- Teléfono Celular:……………….………Teléfono Red Fija:….…..……………... 5.- E-mail:……………………………………………………………………….…………. 6.- Domicilio Estudiante:……………………………………………..………………… 7.- Ciudad de Origen:…………………………………………………………………… 8.- Si es de regiones aloja en: ____Pensión
____Depto.
____Familiares
Valor individual del alojamiento: $……………………………… 9.- Total Ingreso Familiar[1]: $.................................... Número de personas que habitan en el hogar…............................................ Número de hermanos en el colegio................................................................. Número de hermanos en la Universidad......................................................... 10.- Beneficios Estudiantiles que posee: Nombre Beneficio[2]
Porcentaje
Valor Monetario
11.-
Indicar a qué beca postula, en el caso de ser ambas, indique su
preferencia con 1 y 2: ____ Fotocopias ____ Colación 12.-
Si realiza algún tipo de actividad laboral especifique su ingreso: $
…………………………………… 13.- Observaciones (motivos por los cuales necesitas la(s) beca(s), si hay enfermedades crónicas en algún integrante de la familia, gastos médicos, entre otros) [3] …………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………… …. ………………………………………………………………………………………………. …
Firma alumno:………………….………. Fecha de recepción:…….…………….. Recibido por:…..……………………….. [ 1] Incluir Documento que respalde dicha información, en caso de no contar con liquidación de sueldo, será aceptada una Declaración Jurada Simple (NO notarial) que indique lo solicitado. [2] F.S. Crédito Universitario y Beca Bicentenario debe ser respaldada por carta beneficio presente en el navegador académico. Incluir también beneficios alimenticios.
[3] Si el espacio no es suficiente, se puede adjuntar una carta. *Este formulario debe ser entregado en un sobre cerrado. El CAA ICA asegura el 100% de confidencialidad respecto los datos entregados, los cuales ser谩n utilizados s贸lo para la asignaci贸n de becas.