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Sommaire
V1 L’inflammation orbitaire pour les « nuls » Frédéric Mouriaux V3 Stratégie de soin chez le patient glaucomateux : évitez les pièges ! Muriel Poli, Pierre-Yves Santiago V8 Les chirurgies du glaucome en 2015 Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum V10 Les glaucomes réfractaires : conduite à tenir Jacques Laloum V11 Les investigations du glaucome en 2015 : perfectionner sa pratique quotidienne Emmanuelle Brasnu-de Cenival, Sylvain Michée
3
3
V23 Œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ? Frédéric Mouriaux
V48 Nouvelles lentilles et kératocône Louisette Bloise
12
V54 Ne pas passer à côtés des urgences en uvéites Rafik Belazzougui
12
S1 Options thérapeutiques du kératocône Olivier Prisant
12
S2 Traiter l’infection de la cornée en 2015 Sihem Lazreg, Frédéric Chiambaretta
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4
S5 Les greffes cornéennes en 2015 Pierre Fournié
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S8 Sclérites et épisclérites Julie Gueudry
13
S12 Œdème maculaire au cours des uvéites Christine Fardeau
14
S15 Diplopie chez l’adulte : redoublez d’attention sur la clinique Laurent Laloum
14
S18 Abécédaire des pathologies de l’orbite Frédéric Mouriaux
15
S23 Traitement de l’amblyopie strabique en 2015 Marie Andrée Espinasse-Berrod
16
S24 Chirurgie du strabisme de l’enfant : pour qui, quand et comment ? Mitra Goberville
17
4
4
5
V26 Tumeurs pigmentées du fond d’œil : quand s’inquiéter ? Nathalie Cassoux
5
6
V28 Toxine botulique : pensez-y ! Brigitte Girard
6
V29 Tumeurs conjonctivales : bénigne ou maligne Laurence Desjardins
7
V30 Urgences ophtalmo-pédiatriques : conduite à tenir pratique Dominique Brémond Gignac V31 L’examen ophtalmologique avant 3 ans : les erreurs à ne pas commettre Dominique Brémond Gignac
S26 Diagnostic et traitement des tumeurs de l’adulte Eric Frau, Sarah Tick 17
8
8
V40 Savoir interpréter une angiographie et un examen en OCT Florence Coscas, Alexandre Sellam, Elsa Bruyere 9
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V46 Société d’exercice libéral : sautez le pas en 2016 ! Rémi Dumas 10
11
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V25 Neuro-ophtalmologie : comment faire parler au mieux le champ visuel ? Catherine Vignal-Clermont
V27 Esthétique du regard : de la pratique aux cas commentés Jean-Paul Dray
9
V47 Adaptation des presbytes astigmates en 2015 Marie Malecaze
V13 Faut-il encore effectuer des opérations combinées dans le glaucome ? Pierre-Yves Santiago 4 V20 L’examen neuro-ophtalmologique bien conduit : retour aux sources Catherine Vignal-Clermont
V45 Optimisation de l’utilisation de la CCAM Thierry Bour, Lionel Leroy
S27 Champ visuel et glaucome en 10 points clés Alice Grise-Dulac
18
S30 Décisions opératoires pour la rétine en 2015 Babak Mashhour, Vincent Gualino
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S35 Optimisation fiscale ! Catherine Bel
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Sommaire S36 La délégation de tâches au cabinet : adoptez une nouvelle organisation François Pelen
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S37 Presbytie en lentilles jetables journalières Catherine Peyre S38 Approches pratiques de problèmes de surface oculaire liés aux lentilles Gaëlle Boulanger, Florence Malet
20
20
S40 Pathologies chirurgicales cornéennes Marc Muraine
20
S9 Débuter en chirurgie réfractive par laser Jean-Pierre Rozenbaum, Barbara Ameline
24
S12 Biométries difficiles : les points clés Maté Streho, Mickaël Sellam
S41 Les chirurgies du glaucome : enseignement technique par la vidéo Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum
21
S42 La réfraction chez l’enfant : les incontournables pour ne pas se tromper Mitra Goberville, Aline Kostas
21
S43 Préparez votre retraite : recettes et pièges à éviter ! Catherine Bel 22 S58 Lasers pour le traitement du glaucome : indications et techniques de traitement Khalil Romdhane
23
S13 Gestion de l’astigmatisme pour la chirurgie cornéenne et cristallinienne en 2015 Laurent Gauthier-Fournet
25
25
Journée formation orthoptistes
S1 Trucs et astuces en orthoptie : retour vers le futur II ! Marc Fauveau, Benoit Rousseau
26
S2 Amblyopie : erreurs à ne pas commettre Martine Santallier
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S3 e-orthoptie : les nouvelles applications au service de la pratique quotidienne Marc Fauveau, Benoit Rousseau
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S4 Best’OPH chirurgie réfractive et orthoptie : qu’auriez-vous fait ? Raphaël Amar, Martine Santallier
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S5 OCTmania de la rétine : testez votre pratique ! Adil El Maftouhi
27
S6 Champ visuel : stratégie de dépistage et de suivi pour le glaucome Alice Grise-Dulac
27
S7 Télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique : les points clés pour l’orthoptiste en 2015 Ali Erginay 28
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V1
L’inflammation orbitaire pour les « nuls » Frédéric Mouriaux L’inflammation orbitaire est un terme générique regroupant les pathologies inflammatoires affectant toutes les structures situées à l’intérieur de l’orbite. Les inflammations orbitaires sont la troisième cause d’atteinte orbitaire. On distingue les inflammations spécifiques des inflammations non spécifiques appelées plus communément inflammations idiopathiques. Les inflammations orbitaires spécifiques correspondent à la localisation secondaire d’une maladie « générale » (maladie systémique ou autoimmune). Les inflammations orbitaires idiopathiques correspondent à une atteinte inflammatoire uniquement orbitaire sans maladie générale retrouvée. Le traitement des inflammations orbitaires spécifiques est d’abord le traitement de la maladie causale. Pour les inflammations orbitaires idiopathiques, un traitement (le plus souvent corticothérapie) est indiqué surtout en cas d’altération visuelle par neuropathie optique, en présence d’une douleur ou d’une paralysie oculomotrice. Nous verrons lors de cet exposé les quatre types cliniques d’inflammation orbitaire, les trois diagnostics différentiels et nous discuterons les éléments d’orientation diagnostique.
V3
Stratégie de soin chez le patient glaucomateux : évitez les pièges ! Muriel Poli, Pierre-Yves Santiago La stratégie de soins du patient glaucomateux répond aujourd’hui à des recommandations précises éditées par les sociétés savantes françaises, européennes et mondiales. Ces dernières proposent de multiples algorithmes qui guident nos choix. Cependant, la diversité des formes cliniques de la maladie, comme celle des outils diagnostiques et thérapeutiques dont nous disposons sont sources de nombreux pièges tout à fait évitables : diagnostic de l’affection, évaluation de la PIO cible et du profil évolutif de votre patient, interprétation des examens complémentaires, sélection et adaptation d’un traitement médical,
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choix d’une des multiples techniques chirurgicales ou encore modalités de suivi de la maladie. Comment éviter les nombreux pièges diagnostiques et thérapeutiques susceptibles de grever le pronostic de votre patient ? Au travers de cas cliniques interactifs inspirés des nouvelles recommandations de l’European Glaucoma Society (EGS), nous vous proposons d’illustrer quelques pièges importants à éviter afin d’adapter au mieux votre stratégie de soin du patient glaucomateux.
V8
Les chirurgies du glaucome en 2015 Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum La chirurgie du glaucome en 2015 a bénéficié de multiples progrès. Les chirurgies filtrantes, qu’elles soient trabéculectomie ou sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe, ont été optimisées sur le plan de la technique chirurgicale. Les indications opératoires sont mieux précisées et la technique chirurgicale est aujourd’hui bien codifiée. Le suivi postopératoire est capital et participe pour beaucoup dans le résultat final. A côté de ces interventions filtrantes classiques, d’autres interventions dites micro-invasives (MIGS) ont été développées. Elles n’ont à ce jour pas détrôné les interventions filtrantes, mais elles méritent d’être connues. Elles concernent à la fois des techniques de chirurgie sans bulle avec une approche angulaire comme les iStent® ou l’Hydrus® ou STARflo® ou bien avec bulle de filtration comme le Xen-Gel® ou le drain EX-PRESS®. Ce cours, après avoir décrit rapidement les principes et avancées techniques pour toutes ces interventions, insistera sur les indications de chacune d’entre elles. Nous passerons ensuite aussi en revue les techniques d’affaiblissement ciliaire que ce soit par une technique de laser diode ou d’ultrasons haute fréquence. Enfin, nous décrirons rapidement les indications et principes des valves antiglaucomateuse. Le support que nous utiliserons est un livre que nous publions aux éditions Elsevier-Masson, et intitulé Chirurgie des glaucomes. Il s’agit d’un livre-vidéo, véritable manuel moderne de chirurgie qui permet d’allier un texte descriptif clair et un enseignement par la vidéo.
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AOP V10
Les glaucomes réfractaires : conduite à tenir Jacques Laloum Nous passerons en revue dans ce cours les interventions possibles après échec d’une ou de plusieurs chirurgies filtrantes : cycloaffaiblissements et valves. Les cycloaffaiblissements, procédés de destruction physique partielle du corps ciliaire, entraînent une baisse de la pression intraoculaire par diminution de synthèse de l’humeur aqueuse (HA). Le laser diode utilisé par voie transsclérale est plutôt réservé à des yeux dont l’acuité visuelle est très faible. La voie endoculaire du laser permet une visée endoscopique des procès et un meilleur contrôle de l’atteinte obtenue. Les ultrasons haute fréquence (UHF) focalisés sont une nouvelle technique prometteuse en cours d’évaluation, qui apporte une perspective encourageante en raison d’une meilleure tolérance. Les valves et les tubes, sont des dispositifs de drainage conduisant, par un tuyau dont l’extrémité est placée en chambre antérieure ou postérieure, l’HA vers un réservoir sous-conjonctival placé au-delà de l’équateur. Cette chirurgie s’adresse à des yeux gardant un bon potentiel visuel. Des études confirment l’intérêt de développer plus largement cette approche malgré les difficultés techniques de cette chirurgie et sa longue courbe d’apprentissage. Nous évoquerons enfin de nouveaux dispositifs conjonctivo-indépendants pouvant être utilisés dans certaines indications d’échecs de filtrantes : les drains suprachoroïdiens. Le support que nous utiliserons est un livre que nous coordonnons avec le Dr Pierre-Yves Santiago aux éditions Elsevier-Masson intitulé Chirurgie des glaucomes. Il s’agit d’un livre-vidéo, véritable manuel moderne de chirurgie qui permet d’allier un texte descriptif clair et un enseignement par la vidéo.
V11
Les investigations du glaucome en 2015 : perfectionner sa pratique quotidienne Emmanuelle Brasnu-de Cenival, Sylvain Michée Le glaucome représente un groupe de neuropathies optiques caractérisées par une dégénérescence progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes associées à une excavation du nerf optique et une atteinte du champ visuel, dont le principal facteur de risque est l’élévation de la pression intraoculaire.
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En 2015, de nombreux outils sont à la disposition des cliniciens pour évaluer la fonction (champs visuels), la structure (photographies de la papille et des fibres, tomographie par cohérence optique, Heidelberg retina tomograph, polarimétrie à balayage laser…) et l’angle iridocornéen (tomographie par cohérence optique et biomicroscopie ultrasonore). Néanmoins, une bonne connaissance des examens paracliniques, en particulier de leurs indications, de leur mode d’utilisation et de leur interprétation, est indispensable afin de perfectionner la prise en charge des patients glaucomateux. Par ailleurs, toute démarche diagnostique et thérapeutique ne peut s’affranchir d’un examen biomicroscopique complet qui doit toujours précéder la réalisation des examens complémentaires.
V13
Faut-il encore effectuer des opérations combinées dans le glaucome ? Pierre-Yves Santiago L’existence concomitante d’une cataracte et d’un glaucome est une situation fréquente en pratique quotidienne. Si la technique opératoire d’une chirurgie combinée de la cataracte et d’un glaucome est bien définie, les indications sont, elles, discutées. Nous verrons rapidement les quelques éléments techniques particuliers des chirurgies combinées. Nous verrons surtout dans ce cours quels sont les éléments de la stratégie décisionnelle. Et nous essaierons d’expliquer pourquoi aujourd’hui la tendance est de séparer les interventions de la cataracte et du glaucome. Enfin, nous verrons le cas particulier des angles étroits où il est particulièrement important d’évaluer le facteur phacomorphique pour porter éventuellement une indication de chirurgie primaire de la cataracte.
V20
L’examen neuro-ophtalmologique bien conduit : retour aux sources Catherine Vignal-Clermont Il est rare qu’un patient déclare en arrivant en consultation qu’il a un problème « neuro-ophtalmologique ». Les plaintes qui peuvent amener à un diagnostic de maladie neurologique devant un symptôme visuel sont multiples,
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AOP mais essentiellement représentées par la gêne visuelle et la vision double, ou diplopie, binoculaire.
V25
Le raisonnement en neuro-ophtalmologie se fait en deux temps : il faut d’abord localiser l’anomalie, puis déterminer son mécanisme.
Neuro-ophtalmologie : comment faire parler au mieux le champ visuel ?
En cas de gêne visuelle, les examens clés sont : l’examen des pupilles, si l’atteinte est unilatérale ou asymétrique, l’examen de l’œil pour éliminer un problème oculaire ou visualiser une anomalie de la papille, enfin le champ visuel qui localise la pathologie en avant, au niveau ou en arrière du chiasma.
Devant toute gêne visuelle, qu’il s’agisse d’une baisse d’acuité visuelle ou d’une gêne dans le champ visuel (qui peut être perçue de loin et/ou de près), le champ visuel est un élément clé de diagnostic et fait partie intégrante de l’examen clinique. Il permet en effet de localiser l’atteinte visuelle : - unilatérale du côté de la gêne, en avant du chiasma, - bitemporale, elle traduit une anomalie chiasmatique, - latérale homonyme (souvent perçue comme unilatérale dans le champ temporal du côté déficitaire), elle est liée à une pathologie rétro-chiasmatique controlatérale. Le champ visuel doit être demandé au moindre doute et être adapté au patient et à l’acuité visuelle. Plusieurs techniques sont possibles : - manuelles : sur une grille d’Amsler ou avec une coupole de Goldmann, - automatisées : le plus souvent statiques (Octopus ou Humphrey) en adaptant la taille du test (central ou 10°/20°/ 30° centraux) à la pathologie suspectée. Dans tous les cas, le champ doit être fiable et la technique d’examen sera modifiée si ce n’est pas le cas. Nous présenterons ici des exemples concrets de pathologies neuro-ophtalmologiques et les résultats des différentes techniques de champ visuel utilisées pour chaque cas.
En cas de diplopie, la question à laquelle il faut répondre est : s’agit-il d’une anomalie des muscles, de la jonction neuromusculaire ou d’une paralysie oculomotrice ? L’examen de l’oculomotricité, couplé à l’étude des autres paires crâniennes, permet souvent de répondre à cette question. Le diagnostic du mécanisme repose d’abord sur l’interrogatoire : antécédents familiaux, personnels, traitements en cours, symptômes associés. Cet interrogatoire est long mais, couplé à l’examen, il permet de planifier le bilan qui permettra d’arriver au diagnostic. Cette démarche sera illustrée par des exemples.
V23
Œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ? Frédéric Mouriaux Lors de cet exposé, nous allons nous mettre en situation lors de la découverte d’un œdème papillaire uni- ou bilatéral. Les objectifs de cet exposé sont : 1. pourquoi et quand envoyer immédiatement dans un centre spécialisé multidisciplinaire, 2. pourquoi et quand envoyer directement dans un service non ophtalmologique, 3. quel bilan effectuer quand ce n’est pas urgent. L’exposé sera focalisé sur la mise en situation de la découverte d’un œdème papillaire lors d’une consultation en ville. Ainsi « œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ? » s’adresse à tout médecin ophtalmologiste qui découvre de façon fortuite ou non un œdème papillaire. Face à un œdème papillaire et en suivant un plan simple d’étapes à franchir, on parvient dans la grande majorité des cas à catégoriser le type d’œdème et à adresser le patient à bon escient et dans des délais adaptés, ou à faire le bilan en ville là aussi dans des délais adaptés.
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Tumeurs pigmentées du fond d’œil : quand s’inquiéter ? Nathalie Cassoux Les tumeurs pigmentées du fond d’œil peuvent être grossièrement divisées en lésions bénignes (hyperplasie de l’épithélium pigmentaire, naevus bénin), précancéreuses (naevus suspect) et tumorales (mélanome de la choroïde). La lésion qui pose le plus de problème est le navus suspect. Il s’agit d’une lésion qui présente un ou plusieurs facteurs de risque de croissance et donc de transformation en mélanome malin. La définition d’un naevus suspect est une lésion pigmentée dont le diamètre est inférieur à 5 ou 7 mm selon les auteurs, qui a une épaisseur échographique inférieure à 2,5 mm et présente un ou plusieurs facteurs de risque de croissance qui sont : symptômes visuels, présence de pigment orange, décollement séreux
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AOP rétinien, absence de halo, absence de druses, excavation choroïdienne à l’échographie, présence de pin points en angiographie à la fluorescéine à proximité immédiate de la papille. Ces facteurs de risque de croissance sont résumés dans l’acronyme « to find a small uveal melanoma using helpful hints » mis au point par l’équipe de Philadelphie. Plus on cumule les signes que l’on vient d’énumérer, plus le risque de croissance augmente. Ces lésions doivent être soigneusement surveillées par un bilan ophtalmologique tous les six mois. Dans certains cas, un traitement peut être proposé au patient pour les lésions les plus suspectes lorsque celles-ci sont à distance du centre de la vision. La définition du mélanome malin est soit une lésion qui lors de la surveillance présente une croissance documentée sur la photographie (croissance en diamètre) ou sur l’échographie oculaire (croissance en épaisseur), soit une lésion pigmentée mesurant plus de 7 mm de diamètre et dont l’épaisseur est supérieure à 2,5 à 3 mm. La découverte d’un mélanome malin doit amener à envoyer le patient rapidement dans un centre spécialisé pour la prise en charge thérapeutique. Il faut toujours garder à l’esprit que le mélanome malin présente un risque de métastase qui dépend de la taille au diagnostic et de l’aspect et de la génomique des cellules tumorales et que jusqu’à présent il n’y a aucun traitement efficace de la maladie métastatique avec une survie dépassant rarement un an.
Depuis quelques années, le rajeunissement périorbitaire est un motif fréquent de consultation et en constante augmentation. Le but de cet atelier est de faire le point sur les différentes méthodes proposées, non invasives et/ou chirurgicales. Nous présenterons ainsi les techniques agissant sur la qualité de la peau, les traitements permettant de restaurer les volumes ou ceux agissant sur la contraction musculaire. La multiplicité des techniques et leur complémentarité permettent aujourd’hui de répondre au mieux à la demande et d’optimiser le résultat.
Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie (n°196 – Janvier 2015).
Zone par zone - Rides de la glabelle : 5 injections sont effectuées : 1 centrale dans le muscle procerus (0,05 ml) et 2 ml de part et d’autre dans les muscles corrugator (0,05 ml en inférieur et 0,025 ml en supérieur). - Rides de la patte d’oie : les injections sont réalisées dans la portion orbitaire du muscle orbiculaire. Les doses sont de 0,05 ml par point. Il peut en être fait 3 à 4. - Rides du front : 8 à 12 injections sont effectuées, réparties harmonieusement sur le front en fonction du froncement de celui-ci. La dose par point d’injection est de 0,025 ml.
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Esthétique du regard : de la pratique aux cas commentés Jean-Paul Dray Les yeux et les paupières jouent un rôle prépondérant dans l’expression du visage : on dit que « les yeux sont le miroir de l’âme » ; toutes nos émotions et notre histoire, s’expriment sur notre visage et particulièrement la région périorbitaire. Celle-ci a une anatomie particulière : la peau des paupières est la plus fine de l’organisme et il existe une corrélation anatomique entre paupière, graisse et positionnement des yeux ; c’est tout ce qui fait notre regard. Les premiers signes de vieillissement apparaissent souvent dans cette région, avec des poches, des plis, des rides. Ces modifications vont donner à la face un aspect fatigué, sans vigueur, voire même endormi malgrè un relatif jeune âge.
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Toxine botulique : pensez-y ! Brigitte Girard La toxine botulique est entrée dans les usages courants en esthétique Avec son jumeau, l’acide hyaluronique, la toxine va permettre de remodeler le visage et d’estomper les rides. C’est l’indication la plus connue, la plus utilisée et presque la plus récente. Il faut retenir que la toxine botulique va parésier et relaxer les muscles hypertrophiques, mais ne pourra pas combler les creux (complément de traitement par les fillers). Elle reste principalement utilisée dans la moitié supérieure du visage et particulièrement autour de la fente palpébrale, avec son action rajeunissante du regard.
Les indications thérapeutiques Elles restent encore trop confidentielles et se divisent en deux grands groupes : le traitement des dystonies centrales et assimilées et le traitement de la spasticité.
Le traitement des dystonies • Dystonie centrale, de fonction : - injection dans l’orbiculaire, intéressant non seulement l’orbiculaire dans ses trois portions, mais aussi les muscles agonistes : procerus, corrugators supercilii, dans le traitement du blépharospasme essentiel, voire dans les
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AOP muscles faciaux participant à la crispation de tout le visage dans le syndrome de Meige qui s’étend jusqu’aux muscles de l’oropharynx ; - torticolis ou latérocolis spasmodique intéressant tous les muscles cervicaux impliqués dans ce mouvement (AMM) ; - crampe de l’écrivain qui n’a pas d’AMM ; - dysphonie en adduction ou en abduction (pas d’AMM) ; - mouvements neurologiques anormaux (pas d’AMM pour tous les mouvements mais assimilation fréquente). • Spasme hémifacial (SHF) Conséquence d’une lésion périphérique sur le trajet du nerf facial, dont l’étiologie n’est retrouvée que dans la moitié des cas, le SHF répond bien aux injections de toxine botulique (AMM). L’alternative repose sur une intervention neurochirurgicale visant à décomprimer l’émergence du nerf facial dans la fosse postérieure. • Autres dystonies périphériques, localisées : - muscles lisses : urologie : incontinence vésicale par hyper action du detrusor (AMM) ; gastro-entérologie : fissures anales (pas d’AMM), ulcération de l’œsophage (pas d’AMM) ; - muscles striés : gynéco : dyspareunie (pas d’AMM) ; stomato : bruxisme (pas d’AMM) ; - glandes sécrétoires : dermato : glandes sudoripares (axillaires, palmo-plantaires) (AMM mais pas de remboursement) ; stomato : glande parotide (bavage chez l’IMC) (pas d’AMM) ; ophtalmologie : glande lacrymale (épiphora) (pas d’AMM).
Le traitement de la spasticité La toxine a révolutionné le traitement des spasticités, qu’elles proviennent de complication de la naissance, IMC, ou d’AVC. Tous les muscles spastiques peuvent et doivent être relaxés par la toxine botulique avant l’apparition de la fibrose rétractile, donc le plus tôt possible. Cette action permettra la mise en place des soins d’hygiène et de rééducation musculo-tendineuse. Ce traitement a transformé l’évolution des AVC et des spasticités. Les AMM existent dans le varus équin de l’IMC dès l’âge de 2 ans et dans les spasticités des membres supérieurs et inférieurs, avec des AMM un peu différentes selon la toxine botulique utilisée. Dans ce domaine, on peut rapprocher le traitement des POM (paralysies oculo-motrices neurologiques ou myogènes du Basedow) récentes, c’est-à-dire avant l’apparition de la fibrose et du strabisme convergent chez l’enfant. Malheureusement, il n’existe pas d’AMM pour le nourrisson et le très jeune enfant à ce jour. En conclusion
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Si la toxine botulique en esthétique est (trop ?) largement médiatisée, son utilisation efficace et sûre nécessite un traitement combiné avec les fillers (dominés par l’acide hyaluronique réticulé). La toxine botulique est utilisée sans effets secondaires pathogènes depuis 30 ans maintenant dans le monde entier. Elle permet des améliorations spectaculaires dans les spasmes et autres dystonies. Reconnaître la dystonie en question reste le problème car les spasmes sont incontrôlés et n’apparaissent pas toujours devant le praticien. Reconnaître le spasme, c’est poser l’indication de traitement par la toxine botulique et soulager le patient.
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Tumeurs conjonctivales : bénigne ou maligne Laurence Desjardins Devant une tumeur conjonctivale, avant de procéder à l’examen clinique, il faut interroger le patient : une tumeur ancienne présente depuis l’enfance et non évolutive sera le plus souvent bénigne ; une tumeur d’apparition récente ou qui s’est récemment modifiée sera au minimum suspecte et nécessitera une exérèse avec examen histologique. Les tumeurs malignes sont exceptionnelles chez l’enfant, sauf en cas de xéroderma pigmentosum. Si l’on suspecte une tumeur maligne (patient adulte, lésion d’apparition récente ou évolutive), la prise en charge thérapeutique doit se faire rapidement car ces tumeurs sont souvent d’évoution rapide. En cas de tumeur pigmentée, on appréciera l’étendue exacte, l’épaisseur, l’existence d’une réaction inflammatoire ou d’une mélanose associée. On recherchera des adénopathies locorégionales. Devant une tumeur achrome, il faut également rechercher des lésions plus étendues de carcinome in situ. Devant une conjonctivite unilatérale chronique résistant au traitement médical, on se méfiera de la possibilité d’une forme pagétoïde de carcinome sébacé et on fera une biopsie. Dans tous les cas, aucun geste chirurgical ne doit être entrepris sans avoir au préalable réalisé des photos. En cas de suspicion de tumeur maligne, la chirurgie se fera de préférence sous AG. La pièce doit être adressée à l’état frais et bien orientée au laboratoire d’anatomopathologie. Des études en biologie moléculaire, en immunohistochimie ou des recherches de mutations sont utiles en fonction du diagnostic (prévenir l’anatomopathologiste en cas de suspicion de lymphome). En cas de mélanome, il faut maintenant faire des recherches de mutations
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AOP Nras, Braf et Ckit qui peuvent orienter vers des thérapeutiques ciblées si nécessaire. Après la chirurgie, le traitement doit être discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire ; les tumeurs infiltrantes doivent bénéficier d’une irradiation complémentaire. Les lésions in situ peuvent être traitées par collyre antimitotiques (mitomycine à 0,04 % pour les mélanomes, à 0,02 % pour les carcinomes).
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Urgences ophtalmo-pédiatriques : conduite à tenir pratique Dominique Brémond Gignac Les urgences ophtalmo-pédiatriques sont peu fréquentes mais nécessitent d’être reconnues. En effet, la symptomatologie de l’enfant est souvent trompeuse ; cependant, un traitement nécessite souvent d’être entrepris de façon précoce pour éviter les complications irréversibles. Plusieurs types d’urgences oculo-orbitaires peuvent être observées. Certaines pathologies peuvent sembler classiques, mais quels sont les strabismes et nystagmus de l'enfant qui méritent une prise en charge urgente ? Des cas cliniques permettront de reconnaître les situations à risque. La surface oculaire de l’enfant allergique ou plus rarement l’œil sec nécessite une prise en charge adaptée. Il faudra éliminer une pathologie infectieuse à type d’abcès, mais l’inflammation sévère peut nécessiter une prise en charge urgente. Les points d’examen clinique comme la buphtalmie, la buée cornéenne ou la myopie progressive unilatérale permettent de suspecter et reconnaître un glaucome pédiatrique. La rétine et le nerf optique peuvent aussi être touchés et il faudra rechercher devant une baisse d’acuité visuelle un œdème papillaire ou une anomalie rétinienne. Enfin, les urgences orbito-palpébrales de l’enfant peuvent être congénitales ou acquises. Les urgences sont rares pour les pathologies congénitales. Dans les pathologies acquises, les ptosis brutaux et les exophtalmies aiguës constituent les signes cliniques les plus fréquents. Le ptosis brutal peut témoigner d’une paralysie partielle du IIIe nerf crânien. L’exophtalmie aiguë peut correspondre à la poussée d’une tumeur orbitaire qu’il faut savoir reconnaître. Un bilan clinique complet permet d’orienter vers l’étiologie. L’imagerie orbitaire (tomodensitométrie ou imagerie en résonance magnétique nucléaire) est souvent la clé du diagnostic. Une fois le diagnostic bien établi, l’orientation thérapeutique adaptée, médicale ou chirurgicale, devra être instaurée. Des cas cliniques illustreront les diffé-
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rentes pathologies rencontrées. La reconnaissance des différentes urgences oculo-orbitaires de l’enfant est essentielle de façon à adapter au plus tôt une thérapeutique adaptée pour une meilleure qualité de vie de l’enfant.
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L’examen ophtalmologique avant 3 ans : les erreurs à ne pas commettre Dominique Brémond Gignac L’étude de l’Inserm retrouve près de 20 % d’anomalies visuelles chez l’enfant de moins de 6 ans. Pour la plupart, il s’agit d’anomalies de réfraction, mais il peut coexister des anomalies plus sévères comme amblyopie et strabisme. La correction précoce de ces anomalies permet de corriger et d’éviter certains handicaps visuels qui ne se résolvent plus à l’âge adulte, d’où l’importance majeure du dépistage. La pathologie de l’enfant est plus difficile à définir du fait que l’enfant n’exprime pas aisément ses symptômes ophtalmologiques ou autres signes cliniques. L’examen ophtalmologique pédiatrique est par ailleurs plus long et nécessite un appareillage adapté à l’enfant pour obtenir les éléments cliniques nécessaires au diagnostic. Enfin, la pathologie oculaire doit s’intégrer dans la pathologie pédiatrique pour être interprétée au mieux. Les contrôles préconisés par le carnet de santé sont effectués à la naissance, 2 mois, 4 mois et 9 mois avant l’âge de 1 an et un dernier à l’âge de 2 ans. Ensuite un contrôle préscolaire doit être effectué entre 3 et 4 ans. À l’âge de 9 mois, l’évaluation de la vision de l’enfant est difficile chez l’enfant d’âge préverbal et elle est souvent négligée chez l’enfant d’âge verbal. La particularité réfractive de l’enfant est caractérisée par sa capacité d’accommodation et les variations de dioptre cristallinien. D’autre part, l’enfant a du mal à définir ses troubles et compense le plus souvent ses anomalies oculaires au prix d’efforts qui provoquent des troubles différés et de natures diverses. Les contrôles scolaires sont normalement effectués vers l’âge de 3 ans et permettent de dépister les baisses d’acuité visuelle monoculaire de toute nature. La réfraction sous cycloplégique est la seule à pouvoir dépister de façon fiable une anomalie de réfraction chez l’enfant et les collyres doivent être bien prescrits selon l’âge de l’enfant. Celui-ci possède en effet un pouvoir accommodatif important. L’examen orthoptique après l’examen ophtalmologique permettra de reconnaître une insuffisance de convergence et de mettre en place une rééducation orthoptique avec correction optique adaptée. Le reste de l’examen ophtal-
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AOP mologique est classique (examen à la lampe à fente et fond d’œil) et sert à dépister les anomalies organiques. Les signes d’appel à reconnaître seront détaillés pour ne pas négliger une anomalie visuelle qui pourrait passer inaperçue. Les signes cliniques de la cataracte congénitale et du glaucome congénital sont parfois difficiles à reconnaître au début et méritent des explorations plus poussées devant certains signes inhabituels. L’ophtalmologie pédiatrique est une sur-spécialisation qui présente des spécificités diagnostiques et thérapeutiques. Elle ne se réduit pas à une ophtalmologie classique adulte miniaturisée. Ce type de raisonnement se réduisant à la pathologie adulte conduirait à des erreurs de diagnostic et de traitement. Les diagnostics doivent donc être portés sans perdre de vue la dimension pédiatrique.
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Savoir interpréter une angiographie et un examen en OCT Florence Coscas, Alexandre Sellam, Elsa Bruyere Les angiographies • L’angiographie en lumière bleue à la fluorescéine (AF) Indispensable pour confirmer le diagnostic de NVC, la perfusion donc l’activité de ceux-ci, de préciser son type et sa localisation par rapport à la fovéa. La classification des NVC en visible, occulte et mixte est basée sur l’AF. • L’angiographie en infrarouge au vert d’indocyanine (ICG) L’ICG permet d’établir le diagnostic positif, différentiel et le pronostic initial. Elle permet de visualiser simultanément les réseaux vasculaires choroïdiens et rétiniens qui sont superposés. Cet examen permet en effet de convertir les NVC occultes en AF en un réseau néovasculaire bien délimité et parfaitement identifiable. L’ICG va pouvoir déceler une anastomose choriorétinienne (ACR) ou une vasculopathie polypoïdale (VPC) isolée ou associée. L’ICG va pouvoir confirmer les résultats AF ou apporter de nouvelles données : - les néovaisseaux visibles sont mis en évidence aux temps précoces. Un réseau néovasculaire récent et actif se définit en ICG par une perfusion visible, très précise, suivie par un phénomène de « wash out » ; - les néovaisseaux « occultes », leur étendue, leur perfusion, sont détectés et localisés ; - les décollements de l’épithélium pigmentaire vascularisé (DEP en majorité par des NVO) peuvent être distingués en plusieurs formes : NVC dans l’encoche d’un DEP ou ayant envahi plus ou moins complètement le DEP. Un hot spot au sein d’un DEP est le plus souvent lié à une ACR ;
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- les VPC apparaissent sous l’aspect d’ectasies sans diffusion à la terminaison de vaisseaux choroïdiens anormaux, sans arcade anastomosique les reliant entre eux. L’ICG peut aussi visualiser une déchirure de l’EP. Elle permet en plus de faire un diagnostic différentiel avec une CRSC, une VPC. Seule limite avec l’angiographie en ICG : pour pouvoir être visibles, les vaisseaux doivent avoir un calibre supérieur à 40 μm. La tomographie en cohérence optique (OCT) Couplée aux rétinophotos, l’OCT est un examen de diagnostic et d’évaluation du degré d’activité exsudative. Il permet de matérialiser les phénomènes d’exsudation de fluide intrarétinien, diffus ou cystoïde (centrale ou paracentral), d’accumulation de fluide sous-rétinien, de décollements de l’épithélium pigmentaire ainsi que les points hyper-réflectifs et les lésions hyper-réflectives pré-épithéliales, et d’effectuer une cartographie. L’OCT analyse l’état des couches externes, notamment l’intégrité de la membrane limitante externe et de l’ellipsoïde. En EDI et en swept source, la choroïde peut être interprétée : amincie dans la DMLA et la MLA, épaissie dans la CRSC, la VPC et la dégénérescence pseudovitelliforme. L’OCT en face matérialise le trajet des NVC ou la réorganisation tubulaires des couches externes d’une lésion évoluée. Conclusion Une révolution sémiologique est en mouvement. L’OCTangiographie sur 10° centraux détecte les flux sanguins et rend visibles les NVC sans injection intraveineuse de colorant. Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie (n°196 – Janvier 2015).
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Optimisation de l’utilisation de la CCAM Thierry Bour, Lionel Leroy Les caisses d’assurance-maladie ont mis en place aujourd’hui des outils de contrôle des médecins, en particulier de leur activité, d’autant plus si elle est importante, et surtout les ophtalmologistes qui utilisent largement la CCAM (Classification commune des actes médicaux). Il nous faut l’utiliser précisément et sans excès pour ne pas s’exposer au contrôle médical.
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AOP Les problèmes les plus fréquents liés à l’utilisation de la CCAM sont : • Les associations d’actes C’est toujours le premier acte au tarif le plus élevé qui est coté à 100 % et le deuxième acte à 50 %. Seuls peuvent être remboursés par les caisses d’assurance-maladie les actes de la CCAM effectués personnellement par un médecin ou son orthoptiste salarié, sauf pour la biopsie de paupière BAHA001 qui peut être associée à une consultation. • Le C2 des chirurgiens ou du consultant dans le cadre du parcours de soins Le consultant adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques (dans la lettre faire apparaître clairement la notion d’adressage). Le chirurgien doit pratiquer lui-même l’intervention. Le C2 s’applique sous condition de l’envoi d’un compte rendu écrit et/ou du CRO au médecin traitant et au correspondant ophtalmologiste. • Les actes de l’orthoptiste salarié - Quand il travaille seul (CV, vision des couleurs, vision des contrastes, rétinographie non mydriatique), la cotation peut être faite en AMY. - Sous la responsabilité d’un ophtalmologiste en mesure d’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement, d’autres actes sont réalisables ; ceux du décret de 2007 et la cotation se fait en CCAM uniquement. • Le code 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, le médecin doit le justifier dans le dossier médical et peut les facturer à taux plein ». Le code association est 1 pour l’acte de tarif le plus élevé, le code 5 est pour l’autre acte au tarif à taux plein, chacun de ces deux actes peut être accompagné d’un autre acte réalisé et coté à 50 %. • L’antibiothérapie prophylactique : code BELB001 L’injection d’Aprokam® s’impose car elle est recommandée depuis mai 2011 par l’Afssaps (aujourd’hui Ansm) et c’est le seul produit avec l’AMM. Le code BELB001 est justifié en association avec l’acte principal. La position du Snof Tout acte CCAM courant doit être précisé dans le dossier patient. Il faut être capable de produire un compte rendu en cas de nécessité (contrôle par le service médical d’une CPAM).
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Ne pas oublier que l’intérêt du patient ou de l’ophtalmologiste n’est pas forcement l’intérêt de l’assurancemaladie.
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Société d’exercice libéral : sautez le pas en 2016 ! Rémi Dumas Professions libérales et travailleurs indépendants : pas de salut en dehors de l’impôt sur les sociétés. Plaidoyer pour un exercice en société, à associé unique. Dès 1992, le regretté professeur Maurice Cozian, dans un article prémonitoire « Contribuables de tous états, mettez-vous en société : l’art et la manière de mieux gérer son entreprise et son patrimoine » explique que la société n’était pas seulement une technique de partenariat entre plusieurs personnes, mais aussi une technique d’organisation de l’entreprise et une technique de la gestion du patrimoine. Une des conséquences a été le développement des sociétés à associé unique, y compris dès la création (EURL, SASU) et les autres sociétés créées à plusieurs peuvent continuer avec un seul associé, sans encourir les foudres d’une dissolution prématurée (SCP, SARL, SAS). Ce n’est à la même époque (de 1992 à 1994) que les décrets permettant la création de SEL (sociétés d’exercice libéral) ont été publiés, permettant l’accès à l’impôt sur les sociétés (IS) pour un grand nombre de professions libérales, auparavant confinées dans la fiscalité de l’impôt sur le revenu (IR) (essentiellement les professions médicales, paramédicales, du droit). L’avantage en faveur de la fiscalité « IS » par rapport à la fiscalité « IR » ne cesse de croître depuis 1992 et les exemples identifiés de ce fameux article. L’accès à la fiscalité « IS » suppose au préalable la création d’une société, mais sans nécessité d’avoir au moins deux associés. Dans la fiscalité « IR », il y a confusion sur une même tête (l’entrepreneur individuel) de deux statuts : celui de l’entreprise (y compris un cabinet libéral) et celui du citoyencontribuable. Il faut reconnaître que ce cumul n’est pas très favorable en raison notamment du taux progressif de l’IR et du déplafonnement des assiettes de cotisations sociales obligatoires. Dans cette fiscalité, il n’y a aucune différenciation des prélèvements obligatoires entre les gains qui servent à financer le train de vie courant familial, ceux servant à l’autofinancement de l’entreprise, du cabinet, et ceux destinés à l’épargne personnelle (épargne pour la retraite, investissements immobiliers locatifs, etc.). Ceci est particulièrement dévastateur pour les professions dont
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AOP l’activité, les résultats sont cycliques (cf. architectes, avocats par exemple). Ce n’est pas sans raison, que certains soumis aux rigueurs de ce système, le qualifient de spirale infernale, en absence de tout lissage. Ce statut peut être qualifié de statut passif, tant les arbitrages disponibles sont limités suite notamment au rabotage systématique des niches fiscales ces dernières années. Lorsque le professionnel libéral (ou travailleur indépendant) sépare son entreprise, son cabinet de sa sphère privée, le mode de fonctionnement est tout autre et bien plus confortable. L’activité professionnelle, logée dans une société soumise à l’IS La fiscalité de l’IS applicable aux PME, selon les critères de Bruxelles, est remarquablement stable, y compris depuis 2012. En effet, pour les PME, il existe un taux de 15 % (plafonné à 38 120 euros) et 33 % 1/3 au-delà ; les sociétés ne sont pas soumises aux prélèvements sociaux (15,50 %) par an. Ceci est à comparer au taux marginal d’imposition d’IR de 45 % majoré des prélèvements sociaux de 15,50 % pouvant parfois subir la CEHR (contribution exceptionnelle des hauts revenus…). Le professionnel libéral (ou travailleur indépendant) fixe lui-même sa rémunération, ses dividendes pour financer son train de vie, et à ce titre contribue au même titre que les autres citoyens-contribuables aux prélèvements obligatoires correspondants. Dans la mesure où le professionnel libéral est seul associé de la société professionnelle, il ne va prélever que le montant dont il a besoin et pas davantage. Dans cette hypothèse, sa capacité d’épargne peut rester dans la société : après une ponction limitée à 33 % 1/3, il lui reste 66 % 2/3, ce qui n’est pas si mal, pour développer son patrimoine. Quant au patrimoine privé, il y a lieu à faire la distinction entre le patrimoine de jouissance et le patrimoine financier. Pour le patrimoine de jouissance (essentiellement résidence principale, résidence secondaire, etc.), il y a une parfaite égalité de traitement avec les autres citoyenscontribuables. Pour les produits du patrimoine financier (revenus fonciers, revenus de capitaux mobiliers), il suffit de les transférer au sein d’une ou plusieurs structures soumises à l’IS, au même titre que l’on peut transférer un cabinet libéral dans une société soumise à l’IS. L’IS est remarquable puisqu’il est identique pour tout le monde, toutes les activités, et les taux pour les PME sont stables depuis de nombreuses années. Dans cette hypothèse, le libéral cesse d’être un contribuable passif. Il pourra, en fonction de ses propres paramètres personnels et familiaux, décider du montant de sa
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rémunération, de celui de ses dividendes ou de son épargne pour ses vieux jours, décider d’aider ses enfants, ses petits-enfants, de s’expatrier, etc. Le libéral, ainsi devenu contribuable actif, continuera certes de financer la collectivité, mais paiera des prélèvements obligatoires plus raisonnables, donc plus facilement acceptés, contrairement aux contribuables passifs qui les considèrent souvent comme confiscatoires. En outre, la détention du patrimoine privé à travers des structures sociétaires lui offrira plus de souplesse, plus de protection et davantage de possibilités dans l’organisation de la transmission de son patrimoine, qui en sera ainsi plus aisée et potentiellement moins conflictuelle. Merci encore Monsieur le Professeur Maurice Cozian pour nous avoir ouvert de nouveaux horizons, si prometteurs.
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Adaptation des presbytes astigmates en 2015 Marie Malecaze Certains ophtalmologistes non contactologues pensent que la correction en lentilles est impossible pour les presbytes astigmates. Ceci est totalement faux, de nombreuses solutions existent. Pour réussir l’adaptation il faut : - bien connaître les systèmes optiques des lentilles ; - faire une bonne réfraction ; - la kératométrie est essentielle et permet de choisir le type de lentilles : les lentilles souples corrigent tous les types astigmatismes. En lentilles rigides, nous disposons de lentilles toriques internes, toriques externes ou bitoriques ; - connaître l’œil préféré de loin ; - calculer l’addition minimale. L’adaptation la plus simple est la correction en lentilles souples • Ces dernières sont mensuelles ou trimestrielles. Aucune lentille jetable journalière n’existe pour les presbytes astigmates. Toutes les lentilles souples sont à vision simultanée. Elles peuvent être à vision dissociante ou asymétrique (œil préféré de loin à vision centrale de loin, œil adelphe à vision de près centrale) ou non dissociantes ou symétriques. Pour les non-dissociantes, les deux yeux sont soit à vision de près centrale, soit à vision de loin centrale). • En lentilles rigides, nous disposons de lentilles à vision simultanée et des lentilles à vision alternée bifocales segmentées ou progressives (concentriques ou segmentées).
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AOP • Les lentilles hybrides offrent une nouvelle solution depuis quelques mois. • Des verres scléraux progressifs sont disponibles. • Dans certains cas nous pouvons réaliser une monovision, par exemple chez des patients équipés en verres scléraux mais également en orthokeratologie. En conclusion : si l’ophtamlologiste est motivé ainsi que son patient, il y a toujours une solution.
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Nouvelles lentilles et kératocône Louisette Bloise La lentille cornéenne, lorsque les verres correcteurs ne suffisent plus à réhabiliter l’acuité visuelle, est le traitement optique de première intention pour cette pathologie qui peut être invalidante. La topographie cornéenne, même si elle n’est pas indispensable, est une aide précieuse dans le choix de la lentille. Celui-ci se fait en fonction de la puissance, la localisation, la taille de l’apex et de la base et des pentes du cône. La lentille de choix reste la lentille rigide de diamètre inférieur à 12 mm standard ou spéciale kératocône en fonction du stade. Aujourd’hui, des lentilles rigides de grand diamètre scléro-cornéennes et sclérales permettent d’équiper des cônes de localisation inférieure, des dégénérescences marginales pellucides et des asymétries cornéennes très importantes sur lesquelles les lentilles cornéennes seraient instables et inconfortables. Pour améliorer le confort, nous avons à notre disposition des lentilles hybrides (un centre rigide entouré d’une jupe souple en silicone-hydrogel) et des lentilles souples spéciales pour les astigmatismes irréguliers, elles aussi en silicone-hydrogel aujourd’hui. L’atelier abordera ces nouvelles lentilles et comment faire le choix en fonction du porteur et du stade de son kératocône. Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie (n°196 – Janvier 2015).
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Ne pas passer à côtés des urgences en uvéites Rafik Belazzougui Dans les uvéites, il existe de nombreuses situations cliniques qui constituent de véritables urgences diagnostiques et thérapeutiques. La notion d’urgence en uvéite peut être liée à la présence de signes de sévérité comme une hypertonie oculaire ou une BAV importante, un hypopion, un œdème maculaire ou papillaire majeur, une hyalite obturante ou une vascularite occlusive. La nature même de l’uvéite détermine également la notion d’urgence comme certaines uvéites infectieuses telles que les nécroses rétiniennes virales aiguës, les endophtalmies bactériennes ou mycotiques, les toxoplasmoses extensive et menaçant la macula. Les tableaux cliniques étant très variés et parfois trompeurs, tout retard diagnostique et/ou thérapeutique peut aboutir à des complications et engager le pronostic visuel à court et à moyen terme. Dans cet atelier, de nombreuses situations cliniques seront exposées et traitées, pour aider les praticiens à reconnaître le caractère urgent d’une uvéite, rassembler les éléments cliniques et anamnestiques, orienter les examens complémentaires et instaurer rapidement un traitement adapté, évitant ainsi des retards diagnostiques et/ou thérapeutiques pouvant engager le pronostic visuel.
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Options thérapeutiques du kératocône Olivier Prisant Le kératocône est une dégénérescence non inflammatoire de la cornée entraînant sur le plan géométrique un bombement asymétrique avec amincissement progressif de la cornée. Sur le plan visuel, le kératocône est responsable d’une myopisation progressive avec apparition d’un astigmatisme irrégulier parfois très important et détérioration de la meilleure acuité visuelle corrigée ainsi que de l’acuité sans correction en raison des nombreuses aberrations d’ordre supérieur induites par la déformation de la cornée. La prise en charge du kératocône a un double objectif : 1. stabiliser l’évolution de la maladie, surtout chez les patients évolutifs, en particulier les patients très jeunes, grâce au cross-linking ;
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AOP 2. améliorer la fonction visuelle, le plus souvent grâce au port de lentilles rigides. En cas d’intolérance aux lentilles rigides, ce qui peut être fréquemment le cas surtout pour les kératocônes très avancés, plusieurs options chirurgicales permettent d’améliorer la fonction visuelle en évitant une greffe de cornée : - anneaux intracornéens permettant un remodelage très important de la cornée, en particulier une réduction de la kératométrie, de l’astigmatisme et un recentrement du cône, - photoablation couplée à la topographie cornéenne (laser topolink). Elle doit être systématiquement associée à un cross-linking, même si le kératocône n’est pas évolutif. Elle permet de régulariser (dans une moindre mesure que les anneaux intracornéens) la géométrie cornéenne, - implants phakes de type ICL, indiqués surtout chez les kératocônes non évolutifs forts amétropes et ne supportant pas leurs lentilles de contact. Enfin, lorsque le kératocône est trop avancé, en particulier lorsque la kératométrie est supérieure à 65 D, associée à une baisse très importante de la fonction visuelle, seule une greffe de cornée permettra d’une manière raisonnable d’améliorer la fonction visuelle d’une manière satisfaisante. Le standard pour le kératocône est actuellement la DALK ou KLAP en français (kératoplastie lamellaire antérieure profonde). La kératoplastie transfixiante (KT) est de moins en moins réalisée en raison des avantages de la KLAP. Toutes ces options thérapeutiques seront illustrées à l’aide de cas cliniques et de vidéos didactiques.
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Traiter l’infection de la cornée en 2015 Sihem Lazreg, Frédéric Chiambaretta Les infections cornéennes ou kératites infectieuses peuvent revêtir différents aspects selon l’agent causal : elles peuvent être bactériennes, virales, amibiennes ou fungiques.
biothérapie renforcée après prélèvement bactériologique. Les kératites virales Dominées par les kératites herpétiques (HSV1) et les kératites à VZV, les kératites à HSV peuvent être épithéliales, stromales ou endothéliales, avec des récidives plus ou moins fréquentes qui conditionnent le pronostic visuel du patient. Les kératites à VZV peuvent apparaître au cours d’une varicelle au même titre qu’au cours d’un zona ophtalmique ; l’atteinte cornéenne peut être très grave et apparaître sous différentes formes cliniques. La prise ne charge thérapeutique est assez complexe et dépendra étroitement du terrain, de la forme clinique et du risque de récidive. Les kératites amibiennes Infections graves de la cornée dont le principal facteur de risque est le port de lentilles de contact, c’est une pathologie douloureuse et qui, malgré un traitement bien conduit, peut entraîner des séquelles irréversibles. La prise en charge thérapeutique exige un diagnostic précoce et un traitement associant biguanides et diamidine sous une étroite surveillance clinique.
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Les greffes cornéennes en 2015 Pierre Fournié L’atelier abordera les différentes techniques de greffes de cornée avec une attention particulière aux greffes de cornées lamellaires antérieures superficielles et profondes et endothéliales, DSAEK et DMEK. Les indications, avantages et inconvénients de chaque procédure seront discutés. Les techniques chirurgicales seront détaillées à travers des vidéos.
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Sclérites et épisclérites Les kératites bactériennes Véritable urgence infectieuse, la kératite bactérienne est définie par la survenue d’une atteinte tissulaire cornéenne suite à une infection bactérienne et à l’inflammation qui en résulte. Les agents causaux sont multiples, germes aérobies ou anaérobies, sachant que les bactéries sont responsables de plus de 90 % des kératites infectieuses non virales. Le diagnostic est assez aisé avec des signes fonctionnels et cliniques bruyants. La prise en charge se veut urgente avec hospitalisation et mise en place d’une anti-
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Julie Gueudry Il ne faudra pas confondre sclérite et épisclérite, tant la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que le pronostic diffèrent. En effet, l’épisclérite est une inflammation de la fine couche de tissu qui tapisse la sclère. Elle est le plus souvent autolimitée, peu douloureuse et d’évolution bénigne sans mise en jeu du pronostic visuel. Elle est peu souvent associée à une pathologie systémique, qui devra être
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AOP recherchée en cas de formes récidivantes sans éléments déclencheurs possibles, comme un dysfonctionnement meibomien ou une atopie. À l’inverse, la sclérite est de pronostic plus sévère. Il s’agit d’une inflammation de la sclère. La sclérite est très douloureuse, le plus souvent insomniante. Sont distinguées les sclérites antérieures diffuses, nodulaires ou nécrosantes, et les sclérites postérieures de diagnostic plus difficile. Cliniquement, un aspect rouge, parfois violacé, est noté associé à un épaississement scléral, en dehors des sclérites postérieures pour lesquelles seules la douleur et l’échographie permettent d’évoquer le diagnostic. Contrairement à l’épisclérite, cet aspect ne “blanchit” pas après l’instillation de collyre à la néosynéphrine. Les sclérites sont associées dans un cas sur deux à une pathologie systémique qu’il faudra rechercher, notamment la polyarthrite rhumatoïde et la granulomatose avec polyangéite (anciennement maladie de Wegener). Les complications ophtalmologiques à type d’amincissement scléral, voire de perforation, sont possibles. Le traitement local est insuffisant et reposera en première intention sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens, puis si nécessaire sur une corticothérapie par voie générale et des immunosuppresseurs après avoir éliminé une infection.
Les corticoïdes, puissamment anti-œdémateux sont largement administrés par voie locale en injection sousconjonctivales, sous-ténoniennes ou intravitréennes. Les limites de la voie locale incluent glaucome et cataracte cortisoniques et une action limitée dans le temps. Les produits retard sont susceptibles de révéler une infection rétinienne. C’est pourquoi en cas d’uvéites postérieures chroniques bilatérales potentiellement cécitantes, la voie systémique est souvent requise et la corticothérapie représente le traitement classique de première ligne. En cas de corticodépendance, une association avec un immunosuppresseur ou un immunomodulateur est requise tant pour l’activité anti-inflammatoire propre que par son effet d’épargne cortisonique ; certaines de ces molécules sont maintenant disponibles en intravitréens.
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• Quel est le diagnostic oculomoteur et existe-t-il une paralysie oculomotrice ?
Œdème maculaire au cours des uvéites Christine Fardeau L’œdème maculaire (OM) peut compliquer les uvéites antérieures, intermédiaires ou postérieures, qui relèvent d’étiologies très variées : infectieuses, tumorales ou autoimmunes. La rupture des barrières hémato-rétiniennes contribue à la genèse de l’OM inflammatoire. Le diagnostic est confirmé par la tomographie en cohérence optique qui s’est imposé par ses qualités d’examen non invasif, reproductible et sensible, entre autres dans cette indication. L’angiographie rétinienne à la fluorescéine complétée par l’indocyanine permet, en plus de l’analyse maculaire, le dépistage des vasculites associées, leur éventuel caractère occlusif, le diagnostic aisé des complications néovasculaires prérétiniennes, prépapillaires ou choroïdiennes ; elle fournit des arguments étiologiques et peut être nécessaire pour apprécier la réponse thérapeutique. Le traitement de l’OM inflammatoire relève de traitements spécifiques en cas d’étiologies infectieuses ou tumorales qui pourront nécessiter l’adjonction de traitement antiinflammatoire en cas de persistance de l’OM.
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Diplopie chez l’adulte : redoublez d’attention sur la clinique Laurent Laloum Toute diplopie est a priori une urgence. Affirmer que telle diplopie n’était pas une urgence ne peut être que rétrospectif. La prise en charge d’une diplopie comporte des étapes dont aucune ne peut être méconnue :
• Existe-t-il des arguments faisant craindre une extrême urgence ? Ces urgences sont avant tout : - la fissuration d’anévrisme carotidien, - la maladie de Horton, - le botulisme, - l’accident vasculaire ischémique ou hémorragique, - une myasthénie à hospitaliser à proximité d’une réanimation neurologique s’il existe des fausses routes, une dyspnée, des difficultés au port de la tête. • Bilan étiologique de la diplopie, orienté par l’examen clinique au cours duquel, après vous être jeté sur les pupilles, vous vous précipiterez sur les orbiculaires. • Traitement symptomatique de la diplopie : prisme ou secteur. Si la première étape est erronée, et cela arrive très souvent, toute la prise en charge du patient sera inadaptée, avec un pronostic fonctionnel et parfois un pronostic vital engagés. Aussi, si l’ophtalmologiste ne parvient pas à établir le diagnostic oculomoteur, c’est-à-dire à affirmer quels muscles oculomoteurs sont responsables de la diplopie, il doit adresser son patient en urgence à un orthop-
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AOP tiste capable de le faire (= qui réalisera un coordimètre de Weiss ou un Lancaster et l’interprétera). L’IRM n’est pas un examen magique qui permet de faire l’impasse sur la clinique : il doit être orienté par la clinique, et il existe une différence d’efficacité entre ces deux prescriptions : 1. faire pratiquer une IRM en urgence (diplopie brutale), ou 2. diplopie par atteinte extrinsèque mais aussi intrinsèque du III droit. Il existe une compression du III sur son trajet (ou une atteinte autre mais visible du noyau du III). Merci de la mettre en évidence. Si cette IRM échoue à trouver la lésion responsable, merci d’en prévoir une nouvelle dans trois mois. Enfin, une fois le mécanisme de la diplopie identifié, un éventuel traitement étiologique mis en œuvre, le meilleur traitement prismatique essayé, si, à un stade séquellaire, le patient voit encore double, il ne faut pas attendre des années (6 mois suffisent largement !) avant de proposer
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une chirurgie oculomotrice et, au mieux, une chirurgie réglable sous anesthésie topique.
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Abécédaire des pathologies de l’orbite Frédéric Mouriaux Un abécédaire est un support visuel (livre, affiche, broderie) présentant l’ensemble des symboles d’un alphabet, presque toujours listés dans l’ordre alphabétique. Les abécédaires ont été un support d’enseignement très répandu du XVe au XIXe siècle sous diverses variantes. Un abécédaire (jusqu’à la lettre M) parfois interactif sera proposé sur les pathologies orbitaires. L’exposé sera focalisé sur la prise en charge des pathologies orbitaires les plus fréquentes rencontrées au cabinet. L’objectif est de faire le tri entre les pathologies nécessitant un avis spécialisé, les pathologies pouvant être prises en charge en ville et les pathologies « urgentes ».
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Traitement de l’amblyopie strabique en 2015 Marie Andrée Espinasse-Berrod La prévention de l’amblyopie doit être une préoccupation constante dans le suivi des strabismes. Le pronostic du traitement d’une amblyopie est d’autant meilleur qu’il est débuté tôt : c’est dire l’importance d’un dépistage clinique le plus tôt possible. Le traitement d’une amblyopie est quasi une urgence médicale. Le monoculaire prime sur le binoculaire et le sensoriel sur le moteur. Le port de la correction optique adaptée est bien sûr le préambule indispensable. Le traitement initial doit être l’occlusion totale et permanente, jour et nuit, par Ortopad ou Opticlude. L’avantage de cette technique est d’obtenir une commutation (mise d’un œil en état off et l’autre en état on). L’égalité d’acuité visuelle n’est pas synonyme de guérison de l’amblyopie. Traitement initial L’occlusion sur peau est obligatoire au départ. En effet, l’occlusion sur peau du bon œil est l’arme absolue du traitement de l’amblyopie. Elle est toujours instituée au début pour amorcer la guérison et doit être permanente et poursuivie jusqu’à l’isoacuité. Plus le traitement initial est intensif, meilleures sont les chances de succès. Et il est psychologiquement beaucoup plus facile d’alléger un traitement secondairement, plutôt que d’intensifier un traitement qui n’a donné qu’un résultat partiel. On peut pratiquer une occlusion totale et permanente d’une semaine par année d’âge. Mais ceci est simplement le rythme de surveillance en raison du risque d’amblyopie à bascule. Et ce temps d’occlusion peut être répété deux ou trois fois. Puis on peut faire une occlusion alternée en cachant alternativement chaque œil à un rythme variable en fonction de l’importance de l’amblyopie et de l’âge de l’enfant. Les pansements à coller sur la peau sont l’idéal. Ils peuvent être remplacés par une ventouse ou un pansement bricolé. Surtout au début, l’enfant doit être occupé et distrait pour ne pas arracher le cache. Les risques de l’occlusion ne doivent pas être méconnus : aggravation du strabisme ou d’un nystagmus, bascule de l’amblyopie, intolérance cutanée, régression comportementale, mauvaise acceptation par les parents. Tous ces risques sont à connaître mais, en aucun cas, ils ne remettent en cause la nécessité de l’occlusion. La coopération des parents est indispensable et une bonne information doit leur être fournie. Les causes d’échec sont en effet souvent le manque d’autorité des parents
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et/ou le manque d’engagement et d’explication de l’équipe soignante. Il faut bien expliquer les enjeux et modalités du traitement et la gravité de l’amblyopie non guérie pour la vie ultérieure : risque de traumatisme, pathologies du vieillissement… Les traitements d’entretien sont plus divers Une amblyopie peut récidiver en absence de traitement d’entretien et ce jusqu’à 9 ans en moyenne (parfois plus tard). C’est dire l’importance de ce traitement d’entretien pour garder le maximum d’acuité visuelle qui a pu être récupéré. Et les parents doivent être bien informés du risque de rechute de l’acuité visuelle en cas d’arrêt du traitement. Le principe des pénalisations optiques est de donner une correction inexacte pour empêcher la vision du bon œil. De nombreux types de pénalisation ont été décrits mais la plus importante en pratique est la pénalisation de loin. On surcorrige l’œil avec une addition de +3 (après cycloplégie). L’œil amblyope doit ainsi fixer de loin et le bon œil de près. Cette balance « spatiale » est facile à contrôler en cas de strabisme. On peut donner cette pénalisation de façon monoculaire ou alternée avec deux lunettes différentes. Si on utilise les filtres Ryser, l’œil pénalisé doit voir au moins deux lignes de moins que l’autre œil. L’acuité avec le Ryser doit toujours être vérifiée. Il existe peut-être un avantage sensoriel dans les cas d’union ou vision binoculaire. Mais l’enfant ne doit pas regarder au-dessus de ses lunettes. Une occlusion intermittente peut être proposée sur peau (ou sur lunettes) au minimum de 7 heures par semaine, en fonction de l’âge et de l’histoire de l’amblyopie. Mais il faut être sûr de la compliance du traitement. Cette occlusion est souvent proposée lors des activités de TV ou écrans divers, ce qui peut aider à son acceptation. Les études américaines PEDIG Les publications sur le traitement de l’amblyopie (PEDIG) ces dernières années ont entraîné de nombreuses réactions dans les milieux ophtalmologiques. En effet, les conclusions des études ont été : l’occlusion de 6 heures est aussi efficace que l’occlusion totale permanente en cas d’amblyopie sévère ; l’atropine 1 % instillée seulement le week-end a la même efficacité qu’instillée tous les jours dans l’amblyopie modérée ; l’atropine 1 % instillée tous les jours permet un gain visuel identique à l’occlusion dans une amblyopie modérée. Mais il existe parfois des incertitudes sur les protocoles d’études et surtout les exigences de résultats de traitement ne sont pas les mêmes que pour nous. C’est pourquoi ces publications n’ont pas modifié notre prise en charge mais ont eu l’intérêt de resensibiliser les médecins à l’importance et à la difficulté du
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AOP traitement de l’amblyopie, en particulier pour estimer compliance et efficacité. Les perspectives d’avenir seraient-elles le travail en binoculaire ? Là aussi les publications sont nombreuses ces dernières années. La recherche s’oriente dans trois directions : antisuppression (lunettes spéciales), sur-stimulation (jeux vidéo pour stimuler l’attention avec une technicité adaptée) et désinhibition (citicoline, L-Dopa). L’idée maîtresse est le travail en « binoculaire » pour lutter contre l’inhibition ou la suppression. Mais il ne faut pas ignorer l’enjeu économique sous-jacent et se rappeler les anciens traitements d’amblyopie avec leur risque de diplopie si la suppression était levée en mode binoculaire. C’est pourquoi, à la date d’aujourd’hui, le principe de la commutation nous paraît toujours celui à appliquer en attendant, peut-être, les résultats de nouvelles études.
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Chirurgie du strabisme de l’enfant : pour qui, quand et comment ? Mitra Goberville La réussite d’un traitement chirurgical du strabisme passe par la réponse à ces trois questions. En effet, certains strabismes ne nécessitent pas de prise en charge chirurgicale. Nous pouvons citer comme exemple les strabismes accommodatifs purs, les syndromes de Duane sans torticolis ou endophtalmie majeure, une majorité des syndromes de Brown, les nystagmus essentiels sans torticolis par recherche de zone de moindre battement… En effet, la chirurgie doit apporter un bénéfice réel et durable pour le patient et dans certains cas nous ne sommes pas encore aptes à apporter ce bénéfice. Toute chirurgie peut avoir potentiellement des complications et être à l’origine d’une cicatrisation plus ou moins importante. L’évaluation du bénéfice/risque est donc comme toujours primordiale. Les prérequis à la chirurgie ne seront que brièvement abordés : il s’agit de la recherche d’une cause organique, de la prescription de la correction optique optimale et du traitement de l’amblyopie. La préparation de l’intervention passe aussi par les explications données aux parents et à l’enfant. Ces derniers doivent comprendre que le but de la chirurgie est la correction du strabisme avec correction et que les risques de cette intervention sont surtout la sous- ou la sur-correction avec la possibilité de « retouche » même à long terme.
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Nous présenterons les différentes écoles de pensée concernant l’âge idéal pour la chirurgie et les différents moyens chirurgicaux. Nous discuterons enfin les différents plans opératoires possibles et nos préférences chirurgicales à travers des vidéos de cas cliniques didactiques.
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Diagnostic et traitement des tumeurs de l’adulte Eric Frau, Sarah Tick Les tumeurs endo-oculaires les plus fréquentes sont les tumeurs choroïdiennes. Elles se divisent classiquement en deux sous entités : les tumeurs pigmentées et les tumeurs achromes. Les lésions pigmentées regroupent le mélanome choroïdien, tumeur maligne primitive la plus fréquente, le naevus choroïdien, le mélanocyte, l’hypertrophie de l’épithélium pigmentaire et l’hamartome combiné de l’épithélium pigmentaire. Le diagnostic du mélanome choroïdien typique est un diagnostic clinique. Il s’agit d’une lésion le plus fréquemment pigmentée, en relief, typiquement en bouton de chemise ou nodulaire, accompagnée de pigment orange en surface, de décollement de rétine périlésionnel ou inferieur à distance. La difficulté diagnostique réside principalement dans la différentiation des petits mélanomes choroïdiens et des naevi suspects. Les facteurs de risque de croissance devant une petite lésion choroïdienne pigmentée sont : l’épaisseur > 2 mm et/ou le diamètre > 6 mm, la présence de pigment orange ou de décollement séreux rétinien, le contact avec la tète du nerf optique, la présence de symptômes, les pin points en angiographie et surtout la notion de croissance par rapport à un examen précédent. Nous aborderons les modalités de surveillance des lésions suspectes ainsi que le traitement des mélanomes choroïdiens par protonthérapie associée ou non à une endorésection tumorale. Les lésions achromes du fond d’œil regroupent les métastasées choroïdiennes, principalement des lésions primitives carcinomateuses, les hémangiomes choroïdiens circonscrits ou associés à un syndrome de Sturge Webber, les ostéomes choroïdiens, ou encore les hamartomes astrocytaires. Nous traiterons des critères diagnostiques et de la prise en charge de chacune de ces lésions.
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Champ visuel et glaucome en 10 points clés
Optimisation fiscale !
Alice Grise-Dulac
Catherine Bel
L’analyse du champ visuel par la périmétrie automatisée est la technique la plus sensible pour analyser l’atteinte fonctionnelle de la neuropathie glaucomateuse. L’objectif de cet atelier est de fournir les éléments nécessaires pour évaluer efficacement le champ visuel du patient glaucomateux à la fois en objectif de dépistage et de suivi thérapeutique. Les 10 points clés pour aborder sereinement et efficacement l’analyse de ces outils seront exposés. Les différents types de champ visuel ainsi que les outils de suivi et d’analyse de progression seront présentés. La place de chacun en fonction de l’avancée du glaucome et des pathologies associées seront analysées. Les relevés de champs visuels peuvent désormais être couplés aux analyses de fibres optiques par OCT-RNFL pour augmenter l’évaluation globale de progression de la neuropathie optique.
Face à la poursuite de la forte hausse des prélèvements obligatoires et à la forte baisse des rendements, nous vous proposons des solutions concrètes. Même si rien ne vaut une stratégie fiscale sur mesure : pour un patrimoine en pleine forme, faites établir votre prévisionnel impôts et votre stratégie fiscale pour bénéficier de gains évidents !
Ces outils en perpétuelle évolution augmentent la sensibilité de dépistage du glaucome et de suivi d’évolution. Ils ont une place clé dans la pratique quotidienne et font partis de l’arsenal d’examens complémentaires indispensables pour le dépistage et le suivi des patients glaucomateux.
Comparez les rentabilités avant et après impôts et arbitrez !
SOS… recherche rendement… pour une trésorerie en détresse ! Exemple : votre livret vous donne 1 % d’intérêts/an. Après impôts (tranche à 45 %), il reste dans votre poche 0,39 % ! Préférez des comptes ou livrets sans impôts et les livrets dopés ! Pour des rendements supérieurs, préférez certains contrats d’assurance-vie et de capitalisation avec des fonds euros nouvelle génération plus rémunérateurs avec ~ 4 % l’an (même sans antériorité fiscale), avec des SCPI délivrant 5 % l’an et des unités de compte prudentes offrant sur moyen/long terme des rémunérations intéressantes (4 à 7 %). Usez et abusez de certains contrats de capitalisation à l’IR et à l’IS pour placer les excédents de vos SCI à l’IR et vos structures à l’IS.
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Décisions opératoires pour la rétine en 2015 Babak Mashhour, Vincent Gualino Les indications chirurgicales des pathologies vitréorétiniennes ont considérablement évolué au cours de la dernière décennie. Les progrès des techniques de chirurgie endoculaire et une meilleure compréhension des affections rétiniennes grâce aux avancées de l’imagerie rétino-vitréenne non invasive nous permettent d’étendre les indications au-delà des affections « classiques » ou encore en modifier le pronostic. Deux grandes catégories de pathologies vitréo-rétiniennes ont bénéficié de ces progrès : - les pathologies maculaires, - les pathologies vitréo-rétiniennes. Nous développons chacune des grandes familles en se basant sur un arbre décisionnel et en les illustrant par des vidéos de chirurgie.
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Et mes comptes titres ? Au secours fuyez … Troquez vos comptes titres au profit de PEA et de certains contrats d’assurance-vie… pour des raisons fiscales et vous éviter des papiers à n’en plus pouvoir ! Et mes revenus fonciers ? Stop, ça suffit ! • Exemple : vos revenus fonciers : 25 000 euros. Après impôts, il reste seulement 9 875 euros dans votre poche ! Conclusion : vendez ces biens immobiliers et /ou faites des stocks de déficits fonciers pour une retraite zen fiscalement… ! • Exemple : le docteur W. investit en déficit foncier à Beausoleil pour 194 000 euros. Economies d’impôt estimées à 61 000 euros. Et mes beaux revenus de SCPI (5 %) ? Trop imposés ! Alors, usez et abusez de déficits fonciers ou souscrivez ces SCPI à crédit, dans les contrats d’assurance-vie ou en nue-propriété (avec décote et sans ISF), sans oublier bien sûr les SCPI européennes peu ou pas imposées…
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AOP Impôt sur le revenu et ISF : mettez votre patrimoine au régime minceur impôts Les loi Pinel réhabilité ou Malraux : de bonnes idées Pour réduire une note d’impôts beaucoup trop salée, investissez dans l’ancien en cœur de ville, remis aux normes et au goût du jour. Exemple : le docteur S. achète en loi Malraux un appartement à Avignon intra-muros pour 159 500 euros. Economies d’impôts estimées à 55 039 euros.
Achat en nue-propriété et optimisé au déficit foncier : le double effet Kiss cool ! Vous réduisez votre IR (si déficits fonciers), vous n’êtes plus imposable à l’ISF ou vous diminuez le montant de cet impôt, tout en préparant votre retraite avec une belle décote sur votre prix d’acquisition ! Exemple : le docteur P. investit à Hyères en nue-propriété pour 230 120 euros (décote de 25 %) avec travaux. Résultats : économies d’impôts sur le revenu estimées à 53 117 euros + économies d’ISF estimées à 46 000 euros. Le must : passer en location meublée professionnelle ou non avec ces différents investissements en cœur de ville, une fois les conditions de détention satisfaites. Vous bénéficierez ainsi de rendements ~ 5 %, peu ou pas imposés à l’IR et selon le statut non taxable à l’ISF ! Loi Madelin et PERP : encore un double effet Kiss cool Pour réduire votre IR et votre ISF ! Une préférence pour certains PERP nettement plus liquides ! Oui et reoui au transfert de PERP sur un autre PERP, d’un Préfon sur un PERP, pour bénéficier de meilleurs rendements. Optimiser la fiscalité de vos revenus d’activité Choisir la bonne structure adaptée à votre profil et anticiper la sortie de vos différentes sociétés.
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La délégation de tâches au cabinet : adoptez une nouvelle organisation François Pelen Point Vision a été créé en 2011 afin de répondre à la demande croissante et non pleinement satisfaite de bilans de la vue de la part de nos concitoyens. Nous sommes présents maintenant dans plus de 15 villes (20 à la fin 2015) et nous prendrons en charge cette année plus de 500 000 patients. 75 % de nos rendez-vous sont pris par Internet. L’organisation de chaque centre Point Vision est basée sur la délégation de tâches aux orthoptistes dans le cadre
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de leur décret de compétence et sur le recours à un plateau technique de dernière génération. Tous nos médecins (une centaine) consultent en travail aidé sur une proportion d’1,2 orthoptiste pour 1 médecin (1 orthoptiste pour un médecin plus la mutualisation d’un orthoptiste pour les examens complémentaires). Une telle organisation nous permet de prendre en charge environ 50 % de patients en plus que lors d’une consultation classique. Depuis peu, la reconnaissance au niveau national du protocole « Pays de Loire » développé par Jean-Bernard Rottier, nous amène à repenser pour partie notre organisation pour intégrer ce nouveau mode de consultation. Enfin, le rapport de l’Igas mené par Dominique Voynet, qui a visité l’un des centres Point Vision et en fait état dans son rapport, et la reprise d’éléments de ce rapport dans la loi de Santé nous font envisager de nouveaux développement dans le cadre du travail aidé. Point Vision se développera de façon relativement importante en 2016 avec l’ouverture de 10 nouveaux cabinets d’ophtalmologie et tous les modes nouveaux d’organisation du travail aidé retiendront notre intérêt. Dans ce cadre, Point Vision est entré dans une démarche de certification de ses centres (NOSO) et met en place un contrôle de qualité. Nous avons également le statut de Jeune Entreprise Innovante (JEI) et avons des programmes de développement destinés à faciliter le travail de nos orthoptistes et de nos ophtalmologistes. Notre croissance nous amène à recruter (www.groupe pointvision.com) en permanence sur tout le territoire des orthoptistes, des secrétaires médicales, des ophtalmologistes salariés (CDI à temps complet ou temps partiel) et des ophtalmologistes libéraux (secteur 1 ou secteur 2 et remplaçants). La formation de nos équipes est un point clef du succès du travail aidé. Nos orthoptistes suivent des cycles de perfectionnement à la réfraction et nos médecins libéraux bénéficient d’un programme spécifique de formation au management mené en collaboration avec HEC Paris. Tous nos personnels bénéficient de formation, en particulier lors d’un séminaire annuel réunissant pendant deux jours l’ensemble des collaborateurs de Point Vision. Nous accordons une grande importance à la satisfaction de nos patients qui reçoivent un questionnaire à la suite de leur visite ; nous avons à ce jour plus de 60 000 répondants. D’après une enquête menée par Publicis Lifebrands, notre nouveau mode d’organisation basé sur le travail aidé rencontre un fort taux de satisfaction.
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Presbytie en lentilles jetables journalières Catherine Peyre Les lentilles de contact souples journalières sont en passe de devenir le mode de renouvellement préféré des porteurs de lentilles de contact. La simplicité d’utilisation, associée au confort, à la sécurité et au respect de l’hygiène en fait le mode de port le plus convoité. Les fabricants ne s’y sont pas trompés puisqu’il existe à l’heure actuelle pas moins de 17 lentilles sphériques, 7 lentilles toriques et 5 lentilles multifocales répertoriées en France. Cependant, si le marché des journalières augmente en France dans ces trois catégories (20 %), il n’en demeure pas moins qu’il reste encore en retrait par rapport aux autres grands marchés comme l’Angleterre (44 %), le Japon (49 %), le Danemark (59 %), l’Australie (44 %)… mais reste malgré tout proche du marché mondial (22 %) selon l’étude de Morgan 2014. Le seul véritable frein semble être le prix de revient pour un porteur régulier. Selon une étude d’Efron 2013, les lentilles multifocales journalières reviennent plus cher que les mensuelles, tous frais confondus, pour une utilisation supérieure à cinq jours par semaine. La première lentille journalière multifocale est apparue dans les années 2006 : la Dailies Multifocale. Pendant 8 ans, aucune autre journalière n’est venue la concurrencer, et en l’espace de deux ans quatre autres lentilles sont apparues sur le marché français. Une seule de ces cinq lentilles est en silicone-hydrogel, et trois d’entre elles sont la réplique exacte de la mensuelle. Ce qui les différencie est soit le matériau, soit le mode de fabrication. Les cinq ont le même design à vision de près centrale. Elles disposent toutes de plusieurs additions sauf la Proclear One day MF dont la méthode d’adaptation est particulière et repose sur l’utilisation des dominances. L’objectif de cet atelier est d’évaluer l’intérêt de prescrire des lentilles journalières, de voir les propriétés optiques et physiologiques de chacune d’entre elles, de détailler chaque règle d’adaptation et d’illustrer cet exposé théorique par de nombreux cas cliniques interactifs.
couche des larmes puisqu’elle va partitionner le film lacrymal en deux parties : face avant de la lentille et face postérieure de celle-ci. Avec l’apport de la microscopie confocal, il existe également des modifications physiologiques métaboliques et histologiques bien évaluées de la cornée (épithélium, stroma et endothélium), de la conjonctive et du limbe. Nous développerons plus particulièrement le film lacrymal avec ses modifications biophysiques et biochimiques chez le porteur de lentilles car la sècheresse oculaire produite par évaporation peut être source d’inconfort conduisant à l’abandon de port. Les effets indésirables sur la surface oculaire liés au port de lentilles seront développés en deux parties : les « évitables » et les « non prévisibles » qui peuvent constituer de véritables complications. Les modifications « évitables » de problème de surface oculaire sont représentés par : les atteintes cornéennes avec prise de fluo dans le syndrome 3h-9h, les toxicités liés au produits d’entretien (SICS syndrome), les kératites inférieures par sécheresse, les ventousages et « frooth » de lentilles rigides. Les atteintes conjonctivales, en dehors des mauvaises adaptations de lentilles souples par serrage, sont le témoin d’une sècheresse oculaire marquée par la présence de plis conjonctivaux (LIPCOF) et d’une modification de la ligne de Marx. Grâce à la disponibilité de lentilles hautement perméables à l’oxygène aussi bien souples que rigides, les complications hypoxiques ne devraient plus être d’actualité aujourd’hui. Nous détaillerons plusieurs tableaux à ne pas méconnaître : hypoxie aiguë, hypoxie chronique et corneal warpage. La survenue d’une conjonctivite papillaire géante, d’une kératoconjonctivite limbique supérieure, d’un ptosis sont des événements moins prévisibles, tout comme celle d’un infiltrat cornéen dont la prise en charge rapide reste fondamentale. Dans certaines pathologies de surface oculaire, l’utilisation de lentilles sclérales ou cornéo-sclérales peuvent apporter une grande amélioration à la fois visuelle et fonctionnelle.
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Pathologies chirurgicales cornéennes Approches pratiques de problèmes de surface oculaire liés aux lentilles Gaëlle Boulanger, Florence Malet La présence d’une lentille de contact sur la surface oculaire est source de modification de la physiologie de cette surface et tout particulièrement au niveau de la
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Marc Muraine Le mécanisme responsable des malvoyances d’origine cornéenne est simple puisqu’il se résume à trois possibilités : la cornée est plus ou moins opaque, plus ou moins déformée, ou les deux à la fois. Le plus souvent les phénomènes sont aigus (infections, inflammations, trau-
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AOP matismes…), superficiels (syndromes secs…) ou modérés et pris en charge aisément par un traitement médicamenteux ou optique (lentilles de contact en particulier).
Lorsque la pathologie est prononcée, il sera souvent possible d’avoir recours à une solution chirurgicale dans le but de restaurer la transparence perdue ou de redonner à la cornée une courbure régulière. Il faudra cependant respecter certains principes de base et ne pas se précipiter sur un changement complet de la cornée dont la lourdeur est aujourd’hui bien connue tout autant que ses possibles conséquences. L’objectif sera toujours d’intervenir a minima de façon à respecter au maximum le tissu sain. Il faudra donc se baser sur un examen clinique sans faille afin de localiser le problème en surface ou en profondeur avant d’apporter la solution la plus adaptée. L’enseignement sera quasi exclusivement sous forme vidéo et abordera la prise en charge des pathologies cornéennes les plus fréquentes (dystrophie de Fuchs, kératopathie bulleuse, kératocône). Les différentes techniques de greffes y seront présentées. Nous aborderons également la prise en charge des pathologies de surface car elle est parfois toute simple (kératopathie en bandelette, dégénérescence de Salzman, ptérygion). Enfin nous évoquerons les chirurgies reconstructrices de la surface oculaire (greffes limbiques) et n’oublierons pas les chirurgies de sauvetage lors du kératocône aigu, des ulcères perforants ou des greffes à chaud parfois difficiles à maîtriser.
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Les chirurgies du glaucome : enseignement technique par la vidéo Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum Nous proposons un cours d’enseignement de la chirurgie du glaucome par la vidéo. Le support que nous utiliserons est un livre que nous publions aux éditions Elsevier-Masson intitulé « Chirurgie des glaucomes ». Il s’agit d’un livre-vidéo, véritable manuel moderne de chirurgie qui permet d’allier un texte descriptif clair et un enseignement par la vidéo. Ce livre est le fruit de la collaboration de près d’une quarantaine de chirurgiens et anesthésistes, permettant de montrer toute la diversité possible des techniques et mettant en exergue les trucs et astuces de chacun. Nous insisterons pas à pas sur les techniques chirurgicales de la trabéculectomie et de la sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe. Nous décrirons chaque étape en détails ainsi que les variations possibles. Nous insisterons aussi sur le maniement des antiméta-
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bolites et la gestion des complications peropératoires. Le cours sera ouvert largement à la discussion pour profiter de l’expérience et des trucs de chacun.
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La réfraction chez l’enfant : les incontournables pour ne pas se tromper Mitra Goberville, Aline Kostas La prise en charge des troubles de la réfraction chez l’enfant nécessite des règles strictes justifiant une attention et une rapidité accrues.
L’examen de la réfraction de l’enfant ne peut s’envisager sans une parfaite cycloplégie. Les cycloplégiques utilisés sont l’atropine et le Skiacol®. Les protocoles sont bien définis et doivent être respectés. Avant deux ans, il est conseillé d’utiliser l’atropine à 0,3 % et à partir de cet âge l’atropine 0,5 %. L’instillation se fait le plus souvent cinq jours avant l’examen. L’atropine est contre-indiquée en cas d’allergie. Le Skiacol® peut être utilisé dès un an. L’instillation d’une goutte 3 fois toutes les 5 minutes, suivi d’un examen 45 à 60 minutes après l’instillation de la première goutte est le plus souvent conseillée. Le Skiacol® est contre-indiqué en cas de convulsion. Aucun de ces traitements n’assure une cycloplégie parfaite et c’est le plus souvent le port de la correction optique et la répétition des examens sous cycloplégie qui permettent de démasquer l’hypermétropie réelle. Les données sur la réfraction physiologique chez l’enfant ont été étudiées par de nombreux auteurs et en particulier par Clérgeau en France (FNRO 2008). Nous savons qu’il existe une hypermétropie physiologique modérée qui diminue progressivement avec l’âge. Il faut cependant savoir qu’en cas de strabisme ou d’existence d’une hypermétropie plus importante, l’émétropisation ne suit plus les mêmes courbes et souvent, surtout en cas d’hypermétropie majeure, celle-ci persiste toute la vie. L’astigmatisme est plus important chez le nourrisson et tend à diminuer jusqu’à l’âge de 4 ans. La myopie est rare chez le nouveau-né et le risque augmente progressivement. Les connaissances actuelles permettent de mieux savoir dans quel cas corriger un enfant et quelle correction prescrire. Les études sur les facteurs amblyogènes permettent de définir une population à risque. En effet, un enfant présente un risque d’amblyopie plus élevé si son hypermétropie est supérieure ou égale à 3,5 D, s’il présente une anisométropie supérieure à 1 D, un astigmatisme supérieure à 1,5 D ou une myopie supérieure à 3 D. L’existence d’antécédents familiaux de strabisme ou
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AOP d’amblyopie, la prématurité, un petit poids de naissance et certaines pathologies comme la trisomie 21 augmentent aussi ce risque. À un an et après un examen sous cycloplégie, il est conseillé de corriger un enfant qui ne présente aucun facteur de risque dans les cas suivants : hypermétropie méridienne > 4,75, anisométropie > 1,50, astigmatisme > 2,75, myopie > -3. En présence d’un des facteurs de risque et toujours à un an, une correction sera prescrite dans les cas suivants : hypermétropie > 3,50, anisométropie > 1, astigmatisme >1,50. En cas de doute ou de valeurs limites, la réfraction doit être contrôlée 3 à 6 mois après. Une sous-correction d’une dioptrie de l’hypermétropie et une légère sous-correction des autres défauts peut être justifiée mais dès l’âge verbal, on peut affiner la prescription en fonction de la meilleure correction tolérée par l’enfant. S’il existe une anisométropie, celle-ci doit être corrigée dans sa totalité. En cas de strabisme, toute anomalie de la réfraction doit être corrigée dans sa totalité et ceci quel que soit le type de strabisme. Si au cours des strabismes divergents il est licite de négliger une hypermétropie physiologique de moins de 1 D, il n’est pas envisageable de laisser une anomalie consistante de la réfraction sans correction en espérant que l’accommodation rectifie la déviation. On peut estimer la marge d’erreur de nos mesures à 0,25 ou 0,50 D mais chez l’enfant amblyope ou strabique, il ne faut en aucun cas baisser la correction de manière plus importante car on entrave alors les chances de réussite de notre traitement. Il est à noter qu’un enfant de 3 ou 4 ans tolère parfaitement sa correction totale dès la première prescription, et même chez l’enfant plus grand, il est rare qu’il ne s’habitue pas à celle-ci. Si les parents et l’opticien sont prévenus de cette éventualité, la prescription peut être facilement modifiée dans les rares cas d’intolérance. Dans de rares cas de strabisme, des verres progressifs ou à double-foyer peuvent être préconisés. Il s’agit de strabismes convergents qui persistent en vision de près, malgré la correction optique totale et alors que la déviation a totalement ou quasi totalement disparu de loin (inférieur à 12 D). S’il persiste une déviation plus importante de loin, et même si on note une incomitance avec une déviation plus marquée de près, l’addition prescrite ne pourra rien apporter de plus car il ne pourra permettre à l’enfant de rechercher une union binoculaire ou une vision stéréoscopique. Quelques cas particuliers doivent attirer l’attention : la survenue de chalazions doit faire rechercher une anomalie de la réfraction et dans de nombreux cas la prescription de la correction optique permet d’éviter les récidives. En cas de symptômes comme les céphalées, clignements des yeux, fatigue à la lecture, la correction d’une hyper-
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métropie ou d’un astigmatisme, même minime, peut soulager l’enfant. Enfin, l’importance de la monture ne doit pas être négligée par l’ophtalmologiste. C’est notre rôle de prévenir les parents afin de rechercher des montures à pont bas, remontant jusqu’aux sourcils et englobant bien l’ensemble du champ visuel utilisé de l’enfant. Des montures mal adaptées entravent souvent l’utilisation de la correction par l’enfant qui ne perçoit pas toujours l’utilité de regarder dans ses verres.
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Préparez votre retraite : recettes et pièges à éviter ! Catherine Bel La solution : anticiper et le plus tôt sera le mieux, et il n’est jamais trop tard ! Reconstitution de carrière et estimation des pensions de retraite
Le piège : ne pas faire de reconstitution de carrière ! La reconstitution de carrière s’impose pour vérifier que tous vos paramètres ont bien été pris en compte et pour valider les montants de retraite octroyés lors de votre cessation d’activité et choisir l’âge de départ en retraite. • Exemple : l’épouse du Dr P. nous fait réaliser sa reconstitution de carrière. Constat : il manque 10 années de salariat ! La solution : faites estimer vos pensions et projeter vos revenus après impôts durant cette période. Auditez votre patrimoine et déterminer les arbitrages qui s’imposent pour réduire la pression fiscale. Exemple : estimations retraites du Dr D. : Age de départ 61 et 7 mois 65 ans 67 ans Retraite avant impôts 42 000 € 58 000 € 62 000 € Le piège : racheter des trimestres pour défiscaliser ! Aucun intérêt si vous partez à la retraite sans décote. La solution : oui avec une décote et une tranche marginale d’imposition élevée ! Car le rachat est déductible ! Attention : tarifs réduits avant le 31/12/2015. Cumul emploi-retraite Le piège : ne pas céder les titres de sa SARL dans les deux ans autour de la retraite Pour bénéficier de l’exonération de la taxe sur les plusvalues, les titres doivent être cédés, sous certaines conditions, dans les deux ans autour de la retraite. La solution : prévoyez la sortie de vos sociétés en amont pour optimiser la fiscalité.
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AOP Le piège : ne pas anticiper une hausse des impôts et des cotisations versées à fonds perdus ! Si vous cumulez votre activité libérale au même niveau et vos pensions de retraite, vous allez inévitablement monter dans l’ascenseur fiscal et social. La solution : profitez de cette période pour anticiper et accumuler du capital pour votre cessation d’activité définitive en privilégiant les solutions avec avantages fiscaux. Budget de départ en retraite Le piège : ne pas avoir anticipé les dépenses à budgéter ! Licenciement du personnel, prime de départ en retraite, cotisations sociales et impôts sur des revenus amputés l’année du départ en retraite ! La solution : établir précisément un budget prévisionnel 3 à 4 ans avant et placer ces capitaux astucieusement en attendant ! Retraite et fiscalité Le piège : disposer d’importants revenus fonciers pour sa retraite ! Eh oui, vos revenus fonciers viennent s’ajouter à vos retraites et c’est l’escalade fiscale ! Exemple : pour 25 000 euros encaissés, après impôts, il reste 9 875 euros nets (tranche 45 %) ! La solution : constituer un stock de déficits fonciers pour l’avenir ou vendre les immeubles générateurs d’une forte pression fiscale. Préférez des investissements à fiscalité très douce.
Le piège : ne pas avoir anticipé la taxation à l’ISF ou son augmentation ! Lors de la retraite, les biens professionnels vont basculer dans le patrimoine privé. Attention alors à l’ISF ! La solution : ouvrir le plus tôt possible des contrats Madelin et/ou PERP, devenir loueur en meuble professionnel, ou acquérir la nue-propriété de SCPI de rendement.
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Lasers pour le traitement du glaucome : indications et techniques de traitement Khalil Romdhane Ce cours très pratique actualise les principales indications et les techniques des lasers utilisés en pratique courante dans la prévention et le traitement du glaucome : iridotomie, iridoplastie et trabéculoplastie. Nous nous attacherons, pour chacune de ces procédures, à délivrer les trucs et astuces permettant de faciliter sa réussite, la conduite à tenir dans les cas difficiles, et les pièges à éviter. L’iridectomie périphérique est indiquée pour les glaucomes à angle fermé. Sa technique et ses résultats sont rapportés. L’iridoplastie est indiquée dans le syndrome de l’iris plateau. Les caractéristiques de celui-ci seront traitées, ainsi que la technique et les résultats. La trabéculoplastie est une technique dans laquelle l’énergie laser est appliquée au niveau du trabéculum. Deux modèles de trabéculoplastie coexistent : la trabéculoplastie au laser argon (ALT) et la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) : la trabéculoplastie au laser argon (ALT) s’est montrée efficace pour abaisser la pression intraoculaire (PIO) des patients atteints de glaucome à angle ouvert (GAO) mais au prix de lésions anatomiques trabéculaires indésirables. Elle tend à être remplacée par la trabéculoplastie sélective au laser YAG pulsé (SLT), qui produit le même effet sur la PIO tout en respectant la structure anatomique du trabéculum. La technique, les indications et l’intérêt du SLT dans le GAO sont passés en revue. Les paramètres des deux techniques ainsi que leurs résultats sont comparés. Il en ressort que la SLT devrait être considérée comme le standard actuel du traitement laser des GAO.
Le piège : ne pas pouvoir bénéficier des avantages du statut LMP par défaut d’anticipation La solution : monter progressivement vos acquisitions en location meublée grâce aux ventes de biens peu rentables ou qui ne génèrent plus d’avantages fiscaux. Vous bénéficierez ainsi de revenus peu ou pas imposés et l’enveloppe LMP sera exonérée d’ISF … !
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Débuter en chirurgie réfractive par laser Jean-Pierre Rozenbaum, Barbara Ameline Un examen soigneux, une analyse rigoureuse oculaire et de la topographie cornéenne constituent les bases de cette chirurgie. On n’oubliera pas l’information du patient qui est fondamentale. Sélection du patient a. Amétropie théoriquement opérable et à titre indicatif (à évaluer en fonction de chaque cas ) : - myopie jusqu’à -10,00 D, - hypermétropie jusqu’à +6,00 D, - astigmatisme isolé ou associé jusqu’à 6,00 D, - presbytie.
b. Age : Le facteur risque de kératocône diminue avec l’âge : - avant 23 ans : être sûr de la stabilité de l’amétropie (suivi) et de la carte d’élévation cornéenne en valeur quantitative et qualitative ; - pour les hypermétropies, attention au risque de décompensation ultérieure ; - avant 40 ans, ne pas hésiter à faire un skiacol ; - après 60 ans, vérifier l’absence de cataracte évolutive. c. Stabilité de l’amétropie : - pour les myopies : 18 mois de stabilité constituent un bon critère. Cependant, on n’est jamais à l’abri d’une évolutivité ultérieure ; - pour les astigmates : en cas d’augmentation de la puissance des verres, éliminer un kératocône fruste en topographie cornéenne et effectuer un suivi avant de réaliser l’intervention. d. Métier : en raison du risque de halos nocturne, éviter les professionnels de la route. e. Profil psychologique : il doit être plutôt « positif ». Il est nécessaire de saisir l’attente du patient. La cornée est-elle opérable ? a. Examen biomicroscopique : - recherche d’anomalie de transparence (nodule, cicatrice, pannus…) pouvant entraver l’action du laser femtoseconde ; - stabilité du film lacrymal et recherche de sècheresse oculaire significative.
b. Tomographie d’élévation de la cornée et topographie cornéenne pour dépister les kératocônes frustes : - analyse quantitative : pachymétrie minimale, kératométrie, pic d’élévation de la face antérieure et postérieure ;
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- analyse qualitative : recherche d’asymétrie cornéenne, de bombement décalé de la face antérieure et postérieure, d’amincissement excentré ; - critères de Rabinowicz : images topographiques de kératocône fruste : D = ectasie inférieure, GSrax = image de sablier avec angle entre la partie supérieure et inférieure, H = aspect en nœud de cravate ; - indices de Klyce Maeda, KISA, courbe de progression pachymétrique ; - indice I-S : différence > 1,4 D entre la partie supérieure et la partie inférieure de la cornée dans les 3 mm centraux est un facteur de risque ; - utilisation de logiciel Expert : SCORE.
c. Aberromètrie (éventuellement) à la recherche de coma significatif (elle va de pair avec l’asymétrie de la cornée). d. En cas de doute : - l’ORA permet de tester indirectement la qualité biomécanique de la cornée (intérêt discuté), - l’OCT de cornée à la recherche d’anomalie d’épaisseur de l’épithélium cornéen en cas de doute sur un kératocône fruste. e. Antécédents contre-indiquant la chirurgie réfractive au laser excimer : - kératocône, - herpes oculaire, - antécédents familiaux de kératocône, maladie dégénératives de la cornée, - maladie de système active, - contre-indications temporaires : grossesse, traitement anti-acné (Roaccutane…)… Choix de la technique Trois techniques sont actuellement utilisées de façon courante : PRK, femtolasik et Smile. Arbre décisionnel : - opérable mais un des critères limite (épaisseur ou asymétrie visible mais peu marquée) : choisir la PRK ; - tous les critères sont satisfaisants : femtolasik ou Smile. Intervention a. PRK : - désépithélialisation en utilisant un marqueur de 7 mm bien centré dans lequel on instille une solution alcool 20 % pendant 20 min ; - éponger la solution dans le marqueur et éviter de la laisser déborder pour éviter des réactions inflammatoires. Bien nettoyer au BSS ; - l’épithéliorhéxis doit être centré, régulier et symétrique ; - lentilles pansement.
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ACR b. Femtolasik : - bien visualiser le profil ablatif de façon à réaliser un volet adapté au traitement réfractif ; - ne pas hésiter à reposer le cône du laser femtoseconde s’il apparaît décentré lors de la succion. c. Smile : - permet de réaliser un lenticule intrastromal ; - demande une certaine technicité avant de débuter.
Tableau I. Principales avantages et inconvénients des appareils de biométrie ultrasonore (mode A, mode B) et optique. Appareils Avantages Inconvénients Echographe Indépendants Aplanation → erreur de en mode A des opacités mesure de la LA Indépendants Mesure à « l’aveugle » de la fixation Pas d’examen morphologique Echographe en mode B
Indépendants Opérateur dépendant des opacités Appareillage Indépendants Contact de la fixation Huile de silicone Analyse du segment postérieur (DR, staphylome) Possible sur LA excessive
Biomètre optique
Non contact Confort, rapide Reproductible « Délégable » Huile de silicone
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Biométries difficiles : les points clés Maté Streho, Mickaël Sellam La biométrie est une étape clé dans la chirurgie de la cataracte. Elle permet de déterminer en préopératoire la puissance de l’implant intraoculaire pour obtenir l’amétropie souhaitée pour le patient. La précision de cette biométrie a beaucoup évolué lors de ses dernières années en même temps que les techniques opératoires. Depuis les travaux de Drexler en 1998, nous savons que la précision réfractive dépend de quatre paramètres indépendants : précision des mesures, précision des formules, précision de la technique chirurgicale et précision intrinsèque des implants. Les principales sources d’erreurs de la biométrie sont les erreurs de mesure de la kératométrie, profondeur de chambre antérieure et longueur axiale. Situations difficiles de biométrie Les « biométries difficiles » sont déterminées par l’impossibilité d’utiliser les appareils classiques (opacités trop importantes, absence de fixation) ou dans des conditions où les appareils standard sont pris en défaut (après chirurgie réfractive, kératocône ou amétropies fortes). Nous avons à notre disposition principalement des appareils de biométrie basés sur les ultrasons (mode A et mode B) et les biomètres optiques. Les avantages et inconvénients des différents procédés sont présentés dans le tableau I. L’apparition des biomètres optiques a permis de gagner en précision de mesure pour la longueur axiale par rapport aux appareils ultrasonores en mode A. Le côté « tout en un » pratique, délégable ne doit pas nous affranchir de nous poser les bonnes questions et certaines conditions nécessitent de réfléchir davantage sur la pertinence clinique des mesures, le choix des formules ou encore l’adaptation de la constante A. Cet atelier vise à survoler, par des cas concrets, les différents points à maîtriser pour optimiser sa biométrie même dans les cas les plus difficiles.
Pas d’analyse du segment postérieur (DR, staphylome) Coopération nécessaire Pas de fixation Age (< 6 ans) Opacités limitantes LA excessive
Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie (n°196 – Janvier 2015).
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Gestion de l’astigmatisme pour la chirurgie cornéenne et cristallinienne en 2015 Laurent Gauthier-Fournet La gestion de l’astigmatisme en vue d’une chirurgie passe dans un premier temps par une quantification préopératoire la plus exacte possible. Outre la confrontation des données objectives, subjectives, totales et cornéennes, on s’attachera à prendre en compte l’impact de l’astigmatisme cornéen postérieur, qu’il soit mesuré directement par le biais d’une topographie d’élévation ou estimé statistiquement par des abaques qui déduiront de la face antérieure l’astigmatisme total. Les aides peropératoires se développent rapidement. Concernant la photoablation, les eye-trackers rotatifs actifs et passifs se diffusent progressivement. Les données statistiques montrent que les trackers passifs sont, dans ce cas, les plus importants car la cyclotorsion pendant la chirurgie varie peu même si des erreurs cumulées, si elles vont dans le même sens, peuvent générer une erreur réfractive importante. Concernant la chirurgie de la cataracte par implant
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Orthoptistes torique, l’apparition de trackers peropératoires utilisant le principe de la réalité augmentée permet, pendant la pose de l’implant, d’aligner au mieux son tore sur l’axe exact de l’astigmatisme. Il s’agit de dispositifs complexes permettant en outre d’affiner les calculs d’implants, de gérer la position de l’incision ainsi que la taille et le positionnement du capsulorhéxis. Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie (n°196 – Janvier 2015).
L’occlusion totale et permanente sur peau du bon œil sera faite jusqu’à obtention de l’isoacuité visuelle. Puis un traitement de consolidation sera poursuivi pendant cinq ans. Les échecs de traitement sont dus à une mauvaise prise en charge : pas de COT, mauvaise monture de lunettes, abandon de traitement, traitements « écologiques » ou alternatifs, enfant-roi, traitement non supporté sont autant de pièges qu’il faut éviter. Le taux de succès du traitement de l’amblyopie fonctionnelle avant l’âge de 4 ans doit être de 100 %.
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Trucs et astuces en orthoptie : retour vers le futur II ! Marc Fauveau, Benoit Rousseau Un orthoptiste est, d’abord et avant tout, un clinicien ! C’est par son sens de l’observation, sa rigueur pour étayer son hypothèse et son talent à proposer une prise en charge adaptée qu’il est, et restera, un soignant apprécié et utile. L’utilisation de différents outils, sélectionnés parce qu’ils ne sont pas toujours ni très connus ni employés en clinique courante, pouvant apporter un éclairage utile pour aider à l’analyse du cas de notre patient seront présentés de manière dynamique : - notion de vergences relatives (VR), - palette de fixation, - facilités de vergences, - rock accommodatif, - disparité de fixation, etc. Bref, ces « petits trucs » qui parfois font la différence !
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Amblyopie : erreurs à ne pas commettre Martine Santallier Afin de bien comprendre comment fonctionne le traitement de l’amblyopie, il faut connaître le mécanisme de celle-ci. Connaître le phénomène de commutation et le traitement devient très simple. Il ne peut y avoir de chance de succès si la correction optique totale (COT) n’est pas mise en place. Pour déterminer celle-ci, la cycloplégie est incontournable. Le traitement de l’amblyopie repose sur le principe de la dissociation. Le thérapeute est maître du temps d’activité de chaque œil et doit donc en trouver la bonne gestion.
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e-orthoptie : les nouvelles applications au service de la pratique quotidienne Marc Fauveau, Benoit Rousseau Voilà bien longtemps déjà qu’on parle de l’utilisation d’outils informatiques pour les orthoptistes… Certains d’entre nous en utilisent déjà régulièrement, mais la plupart n’ont pas sauté le pas ! Nous ferons un état des lieux de l’existant et, surtout, des choses à venir dans ce domaine. Nous réfléchirons à l’intérêt de l’adoption de tels outils, tant pour nous-mêmes que pour nos patients. NB. Le thème abordé dans cet atelier est celui des outils qui aident à l’examen clinique : les logiciels de gestion des dossiers patients, de télétransmissions, etc. n’y seront pas abordés.
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Best’OPH chirurgie réfractive et orthoptie : qu’auriez-vous fait ? Raphaël Amar, Martine Santallier Grâce au développement de nouvelles technologies et à l’optimisation de ses niveaux de sécurité et d’efficacité, la chirurgie réfractive a connu une expansion considérable depuis les années 1990. Les chirurgies lasik et PKR restent aujourd’hui les plus utilisées. Si le bilan préopératoire est crucial pour l’indication d’une telle chirurgie, nous devons garder à l’esprit que la consultation de chirurgie réfractive n’est pas un bilan diagnostique relatif à une pathologie ciblée proprement dit, mais davantage un bilan préopératoire répondant à des contraintes postopératoires anatomiques, sensorielles et fonctionnelles. Le niveau d’exigence des patients complète l’arbre décisionnel et renforce ici l’objectif d’offrir le meilleur résultat réfractif et sensoriel. L’orthoptiste occupe un rôle important dans la prise en charge de ces patients en leur apportant des informa-
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Orthoptistes tions, en explorant et en analysant les différents examens orthoptiques, réfractifs et complémentaires. L’approche complémentaire de l’ophtalmologiste et de l’orthoptiste prend tout son sens. La chirurgie réfractive peut toutefois induire des modifications de la vision binoculaire en provoquant une évolution de la qualité de la vision, une anisométropie non attendue et/ou une modification de l’état binoculaire. La problématique du bilan orthoptique préopératoire est d’anticiper dans la mesure du possible toute décompensation postopératoire sensori-motrice, en fonction des indications chirurgicales réfractives souhaitées. Si les frontières de la sensorialité dépendent de notre interindividualité et de nos propres capacités neuro-adaptatives, certaines limites sensorielles et fonctionnelles connues aident à établir un cadre pertinent et raisonné d’indications. Grâce à de nombreux cas cliniques choisis, le but de cet atelier sera de revoir ensemble le bilan orthoptique en vue d’une chirurgie réfractive. Certains points clés seront notamment abordés : - la détermination de l’œil dominant avec la technique du « flou préférentiel », - l’importance des essais de lentilles de contact et de la cycloplégie en préopératoire, - la mesure de l’anisométropie induite ou envisagée, - les méthodes actuelles de compensations peropératoires de la cyclotorsion et la cyclorotation pouvant exister entre la position assise des mesures et la position allongée du patient lors de l’opération. Cette mise au point nous permettra de faire une évaluation pertinente des fonctions visuelles et des performances binoculaires du patient, dans l’objectif d’optimiser les consultations préopératoires et les résultats postopératoires sensori-moteurs. La subtilité de la sensorialité visuelle exige une considération globale de nos patients dans le but d’améliorer sans cesse les frontières de nos indications adaptées et personnalisées.
signal avec le Time Domain à une analyse fréquentielle du signal avec le Fourier Domain incluant la technologie du Spectral Domain et du Swept Source. La résolution axiale et la vitesse d’acquisition de ces systèmes ont considérablement évolué permettant une amélioration de la visualisation des différentes interfaces rétinienne avec des résolutions allant de 7 microns à 3 microns selon les systèmes. L’amélioration des traitements de l’image par la sommation de multiples B-scans et une meilleur focalisation du signal OCT, issue des spécificités technique de la transformée de Fourier, ont permis d’évaluer la choroïde dans toute son épaisseur, notamment grâce au travaux de Spaide avec le Spectralis. Cette technique d’acquisition baptisée EDI (Enhanced Depht Imaging) a révolutionné l’appréciation de la choroïde dont la visualisation était limitée auparavant et nous permet d’enrichir nos connaissances sur les mécanismes physiopathologiques. L’apparition de la projection C-scan ou OCT en face nous permet une visualisation antéro-postérieure de la rétine constituant un complément d’information dans l’analyse globale. Depuis peu, l’émergence de l’angio-OCT qui constitue une évolution de cette projection « en face », ouvre une nouvelle ère celle de l’OCT fonctionnel. En effet, l’angioOCT permet d’analyser le déplacement des érythrocytes dans la colonne vasculaire et de visualiser avec beaucoup de précision l’architecture vasculaire selon différentes profondeurs. L’angio-OCT permet de dépister les complications néovasculaires avant l’apparition de signes d’exsudations intrarétiniennes directs. La sémiologie OCT s’est progressivement enrichie au cours de ces développements avec des signes très pathognomoniques de certaines affections qu’il faut savoir reconnaître pour optimiser sa pratique de l’OCT. Ces évolutions techniques nombreuses offrent aux orthoptistes une place de choix dans la réalisation de cet examen stratégique qui, malgré toutes ces automatisations, reste un examen opérateur dépendant.
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OCTmania de la rétine : testez votre pratique !
Champ visuel : stratégie de dépistage et de suivi pour le glaucome
Adil El Maftouhi
Alice Grise-Dulac
L’OCT s’est imposé comme un outil indispensable dans l’analyse des pathologies maculaires constituant désormais un prolongement de l’examen clinique à la lampe à fente. La technologie OCT a connu de nombreux développements depuis son avènement avec l’OCT 3 en 2001, passant respectivement d’un traitement point par point du
L’analyse du champ visuel par la périmétrie automatisée est la technique la plus sensible pour analyser l’atteinte fonctionnelle de la neuropathie glaucomateuse. L’objectif de cet atelier est de fournir les éléments nécessaires pour évaluer efficacement le champ visuel du patient glaucomateux à la fois en objectif de dépistage
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Orthoptistes et de suivi thérapeutique. Les 10 points clés pour aborder sereinement et efficacement l’analyse de ces outils seront exposés. Les différents types de champ visuel ainsi que les outils de suivi et d’analyse de progression seront présentés. La place de chacun en fonction de l’avancée du glaucome et des pathologies associées sera analysée. Les relevés de champs visuels peuvent désormais être couplés aux analyses de fibres optiques par OCT-RNFL pour augmenter l’évaluation globale de progression de la neuropathie optique. Ces outils en perpétuelle évolution augmentent la sensibilité de dépistage du glaucome et de suivi d’évolution. Ils ont une place clé dans la pratique quotidienne et font partie de l’arsenal d’examens complémentaires indispensables pour le dépistage et le suivi des patients glaucomateux.
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Télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique : les points clés pour l’orthoptiste en 2015 Ali Erginay La rétinopathie diabétique (RD) est une complication importante du diabète et reste une des principales causes de cécité et de malvoyance dans la population active. Cette évolution handicapante est due à la prise en charge souvent trop tardive de cette affection. Seul un examen effectué régulièrement peut permettre de la diagnostiquer précocement et de la traiter. Un examen du fond d’œil (FO)
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annuel de tout patient diabétique par un ophtalmologiste est un objectif aujourd’hui non réalisable. La photographie du FO et sa télétransmission permettent d’améliorer le dépistage annuel de la RD avec un accès aux soins d’un plus grand nombre de patients diabétiques en économisant le temps médical. Avec cet objectif, un réseau de dépistage peut être mis en place et peut contribuer au dépistage de la RD en suivant les recommandations de bonnes pratiques cliniques des sociétés savantes ainsi que les recommandations de l’HAS concernant le dépistage de la rétinopathie par télémédecine. Dans le réseau, la prise de photographies du FO est réalisée par un/une orthoptiste. Le protocole de dépistage de la RD comprend au minimum deux photographies de 45° de chaque œil, en utilisant une caméra non mydriatique, l’une centrée sur la macula, l’autre sur la papille. Les photographies associées à des données médicales sont transmises par Internet sécurisé au centre de lecture. Des procédures d’assurance qualité doivent être mises en place à tous les niveaux (prise de photos, qualité des photos, interprétation des photos, double lecture, transfert des données…). L’ensemble des échanges se fait avec le logiciel sécurisé. L’usage des rétinographes non mydriatiques pour dépister la RD se répand en France. Mais l’objectif d’un examen annuel du FO de tout patient diabétique n’est toujours pas atteint en France. Grâce aux différents décrets, on peut espérer que les médecins libéraux et des orthoptistes aussi puissent participer au dépistage de la RD et que les patients diabétiques en France bénéficient tous au moins d’un dépistage par an.
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Références : 1. Aptel F et al. Efficacy and tolerability of prostaglandin-timolol fixed combinations : a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Ophthalmol. 2012;22:5-18. 2. Aptel F et al. Efficacy and Tolerability of Prostaglandin Analogs. A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. J Glaucoma 2008 ;17:667-673. 3. RCP GANFORT® collyre en solution en récipient unidose.
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Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines est insuffisante.
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Les Cahiers (implant intravitréen à base de dexaméthasone) 0,7mg OZURDEX® est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant :
OMD
une baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire# diabétique (OMD), chez des patients pseudophaques, ou considérés comme insuffisamment répondeurs à un traitement non corticoïde ou pour lesquels un traitement non corticoïde ne convient pas.
Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie
Avant de prescrire Ozurdex® dans cette indication, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr
OVR*
un œdème maculaire suite à une occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR). #
UVÉITE
une inflammation du segment postérieur de l’œil de type uvéite non infectieuse.
*Occlusion Veineuse Rétinienne
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Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. OZURDEX® est un médicament d’exception qui doit être prescrit en conformité avec sa fiche d’information thérapeutique. Ozurdex® fait l’objet d’un plan de gestion des risques. Avant de prescrire Ozurdex®, nous vous invitons à consulter les outils de minimisation des risques et à remettre à vos patients les documents qui leur sont destinés.
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