ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
A
DATOS DEL EXPEDIENTE (a cumplimentar por la Sección de Afiliación y Validación)
Nº EXPEDIENTE
B
FECHA REGISTRO ENTRADA EN SAV
DATOS DEL TRABAJADOR SOCIAL ( a cumplimentar por el Trabajador Social)
DNI/NIE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
CENTRO DE SALUD
NÚMERO COLEGIADO
TELÉFONO FIJO
C
TEL. MÓVIL
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (1)
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN (CALLE O PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
TELÉFONO FIJO
LOCALIDAD
TEL. MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
CENTRO DE SALUD
D
CP
DEPARTAMENTO
DATOS DELTITULAR, PADRE O MADRE O TUTOR
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA No
SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F” Y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
E
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
DOCUMENTACIÓN APORTADA - Documento de identidad. Por orden de preferencia: fotocopia del DNI, tarjeta de identidad de extranjero, pasaporte, etc. (No será necesario en caso de DNI /NIE cuando se suscriba la autorización del apartado “G”). - Certificado de empadronamiento actualizado donde conste la antigüedad mínima de 3 meses. - Certificado de no exportación del derecho de su país de procedencia (solo para ciudadanos EU/EEE) - Seguro médico privado (en caso de disponer del mismo) - Informe médico que justifique su patología para la tramitación de urgencia en caso que corresponda - Informe social en los casos que corresponda
24/07/2015
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________
ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
F
DECLARACIÓN DE LOS SOLICITANTES
Los que suscriben DECLARAN que: - Los datos consignados en esta solicitud son ciertos y se comprometen a actualizarlos en el Sistema de Información Poblacional (SIP), cuando se modifiquen. - Que no tienen reconocida por el INSS la condición de asegurado/a o beneficiario/a del derecho a las prestaciones sanitarias con cargo a los fondos públicos a través del SNS, ni tiene posibilidad de acceso a cobertura sanitaria pública por cualquier otro título. - No existe terceros obligados a pago - Tiene residencia efectiva en la Comunitat Valenciana - Ha sido informado que si su solicitud se desestimara o se detectara una utilización inadecuada del acceso a las prestaciones sanitarias, se le podría reclamar los gastos ocasionados por sus prestaciones sanitarias si no aporta otros documentos que acrediten su derecho a la misma y/o no exista un tercero obligado al pago.
AUTORITZACIÓ / AUTORIZACIÓN
Doy mi autorización para la obtención telemática de mis datos de identidad y residencia por el órgano competente de la administración sanitaria. La presente autorización se otorga a efectos de verificar los datos de identidad y residencia y, en su caso, actualizar datos en el Sistema d’Informació Poblacional (SIP), de manera que sepuedan realizar las actuaciones necesarias para la correcta gestión de los datos del SIP, las prestaciones sanitarias que correspondan, así como para emitir, en su caso, el documento SIP actualizado. En caso de no suscribir esta autorización, de error de conexión o de falta de datos en las bases de datos correspondientes, el interesado estará obligado a aportar una copia de los documentos que correspondan, presentándola acompañada del original.
Los que suscriben AUTORIZAN la incorporación en el SIP y actualizar los mismos con la información aportada por otras bases de datos administrativos.
Firma:__________________________________________
REGISTRO DE ENTRADA
Los datos de carácter personal que contiene este impreso se pueden incluir en un fichero cuyo tratamiento gestiona este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Se le informa de que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, de conformidad con el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14.12.1999).
FECHA DE ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
24/07/2015
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________
DIN-A4
CSUSP-DT
En _________________________, a ____ de ___________________ de ________
IA – 19327 – 01 – E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
G
ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
H
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS (Debe firmarse por todos Los miembros mayores de 18 años) FAMILIAR 1
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
FAMILIAR 2
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA
SÍ
No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
FAMILIAR 3
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
24/07/2015
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________
23/07/2015
ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
FAMILIAR 4
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA
SÍ
No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
FAMILIAR 5
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
FAMILIAR 6
NÚM SIP
DNI
PRIMER APELLIDO
NIE
SEGUNDO APELLIDO
PASAPORTE (2)
NACIONALIDAD
NOMBRE
PARENTESCO
FECHA DE NACIMIENTO
NÚM / Nº _____________________________ EMPADRONAMIENTO (3)
SOLICITA (4)
Igual o más de tres meses / igual o más de tres meses Menos de tres meses / menos de tres meses No empadronado / No empadronado
SÍ
REGISTRADO / AUTORIZADO EN ESPAÑA No SÍ
FIRMA
¿Suscribe la autorización del apartado “F “ y “G”? Si
No
RESOLUCIÓN SAV
A CUMPLIMENTAR POR EL TRABAJADOR SOCIAL ASU TRAMITE
No
ASU ESTUDIO
Estimado ASU
Estimado ASU-SE
Desestimado
24/07/2015
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________
ºº
SOLICITUD DE ACCESO UNIVERSAL A LA ATENCIÓN SANITARIA
CUMPLIMENTACIÓN DE LA SOLICITUD (1) UNIDAD FAMILIAR: En la solicitud constarán todos los miembros de la Unidad Familiar, que convivan juntos en la Comunidad Valenciana en el mismo domicilio.
(2) DNI/NIE/PASAPORTE: Marcar que tipo de documento aporta y registrar el Número del mismo.
(3) EMPADRONAMIENTO. En este apartado se indicará: -
“Igual o más de 3 meses” cuando esté empadronado en la Comunitat Valenciana igual o superior más de 3 meses
-
“Menos de 3 meses” cuando esté empadronado en la Comunitat Valenciana menos de 3 meses
-
“No empadronado”, cuando no esté empadronado en ningún municipio de la Comunitat Valenciana
(1/2) EXEMPLAR PER A LA CONSELLERIA DE SANITAT UNIVERSAL I SALUT PÚBLICA / EJEMPLAR PARA LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA
(4) SOLICITA. En este apartado se indicará: -
“SI”, cuando el interesado solicite el acceso universal a la atención sanitaria.
-
“NO”, cuando el interesado no solicite el acceso universal a la atención sanitaria.
REQUISITOS GENERALES DE ACCESO Las personas que quieran acogerse a lo establecido en estas instrucciones deberán cumplir los siguientes requisitos:
a.
Ser extranjero/a, mayor de edad y no registrado/a ni autorizado/a a residir en España.
b.
Estar empadronado/a con residencia efectiva en algún municipio de la CV un mínimo de 3 meses, salvo situaciones excepcionales.
c.
No tener reconocida por el INSS la condición de asegurado/a o beneficiario/a del derecho a las prestaciones sanitarias con cargo a los fondos públicos a través del SNS, ni tener posibilidad de acceso a cobertura sanitaria pública por cualquier otro título.
d.
No existir terceros obligados al pago de forma general o en el proceso asistido.
e.
Lo establecido por estas instrucciones no es de aplicación a los ciudadanos/as que puedan acceder a cobertura sanitaria en el SNS al amparo de los Reglamentos Comunitarios y Convenios Internacionales existentes en materia de asistencia sanitaria.
En situaciones de necesidad por no cumplir algún requisito o tener dificultades justificadas de obtención de los documentos acuda el trabajador social.
Observaciones: -
Cuando haya que añadir un nuevo familiar los interesados cumplimentarán un nuevo modelo de solicitud en el que figurarán todos los miembros, incluido el nuevo e indicado en el apartado de solicitud “NO” si ya estuvieran acreditados en SIP en esta modalidad.
-
En el supuesto que cada uno de los miembros de una misma familia resida en domicilios distintos, deberán incluirse en solicitudes distintas.
-
En el supuesto que los datos de localización de su domicilio habitual, no se correspondan con los datos en donde el interesado quiere recibir la correspondencia, deberán indicarlo en su centro de salud, al efecto registren también estos últimos en el SIP.
-
Recuerde que debe actualizar los datos registrado en el SIP. Si cambia de domicilio debe comunicarlo en su centro de salud.
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD UNIVERSAL Y SALUD PÚBLICA DE _________________