P2. ESTADO DE LA CUESTIÓN EN BOYACÁ

P2. ESTADO DE LA CUESTIÓN EN BOYACÁ DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN PROBLEMA Existe un desconocimiento de los aspectos, situaciones y actores, que incidieron la evolución del proceso de implementación de la estrategia de Atención primaria en salud en el departamento de Boyacá desde 1978 hasta el año 2010.

OBJETIVO GENERAL Reconstruir el proceso de evolución del desarrollo de la estrategia de APS en el departamento de Boyacá desde 1978 hasta el 2010.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE LA DE LA ENTREVISTA 1. A partir de la experiencia de los informantes claves, comprender e interpretar el punto de vista sobre la evolución del proceso de implementación de la estrategia en el departamento.

2. Establecer los principales hitos, actores y situaciones que se incidieron en la evolución del proceso, desde 1978 hasta la fecha actual.

3. Identificar los principales logros, dificultades y aprendizajes de los actores; de modo que sirvan de insumo para el fortalecimiento del proceso actual.

4. Socializar las experiencias exitosas del proceso a nivel departamental y/ o local.

METODOLOGÍA Teniendo como guía una de las propuestas metodológicas, como es la elaborada por Miriam Zuñiga y José Lehap (2000) de la Universidad del Valle, en “La sistematización de la experiencia del programa educativo de la comunidad de San Lorenzo”, de esta manera se pueden identificar algunas fases: 1. Reconstrucción total y particular en cada actor clave Comienza por provocar los relatos de las experiencias de parte de los sujetos involucrados, conformando un corpus de relatos de las experiencias tal como son interpretadas por los actores, es decir cargadas de imaginación, afectividad y represión. De esta manera la densidad de estas historias, es fundamental para nosotros pues contiene todo el “ruido” sociocultural en el que se expresa el sentido de la experiencia. En este sentido, el esfuerzo de la sistematización se debe dirigir a reconstruir una versión compartida de la experiencia (Martinic 1987:24) Se privilegian los diversos relatos de la experiencia vivida, por los actores, no solo los claves o destacados, ya que todos tienen algo que decir de ella. Cada relato es una unidad básica de sentido el cual es leído para ubicar los núcleos temáticos y la periodización de la experiencia.

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Como construcción de sentido potencia los procesos de construcción de identidad colectiva sin ocultar la diversidad de videncia, la pluralidad de miradas y la existencia de conflictos (Torres, 1996).

Los autores además proponen los siguientes pasos y unos recursos: -

Confrontación de las diferentes categorías de actor: historias de vida o relatos en este caso, diarios de campo y documentos de sistematización.

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Confrontación de las versiones y periodización endógena: reconstrucción de episodios, encuentros de relatos, historias.

2. La interpretación: Esta fase tiene un carácter hermenéutico, se trata de captar el sentido de la experiencia desde las categorías significativas puestas en juego en tal interpretación de la experiencia, no solo la de los actores, sino también la nuestra, descubrir si estamos hablando de lo mismo, clasificando y encuadrando algo semejante, en suma, asumir la diferencia semántica no para ponernos de acuerdo, sino más bien para hablar esa diferencia, en tanto modos diversos de constituir el mundo y actuar sobre él.

En esta fase también presentan una serie de pasos y recursos: -

Principios de legibilidad de la experiencia:

a. Lectura de relatos, ubicando núcleos temáticos hasta lograr su saturación, b. Puestas a prueba de los núcleos seleccionados por parte de los actores (talleres de reconstrucción). c. Reorganización de los núcleos, en función de los ejes estructurales de la experiencia.

- Gramática de las relaciones sociales al interior de la experiencia (actores y perspectivas) a. Distribución de los actores en categorías, relaciones de las distintas categorías de actor (estructura de poder y mecanismos de control) b. Distribución de las modalidades interpretativas en relación a cada catgoria de actor -

Construcción de las lógicas subyacentes a la experiencia: a. Análisis comparativo de las transformaciones y negociaciones en los procesos y en los sujetos en el desarrollo de la experiencia.

3. Recolección de la información La recolección de la información es de base testimonial, es decir, por la recolección de testimonios por medio de la técnica de entrevistas semiestructuradas a profundidad, individuales, a los actores claves, con guías flexibles que buscan adecuarse a la dinámica de cada actor y permitan una mayor participación de los entrevistados, siguiendo a Taylor y Bogdan (1994), para quienes la guía de la entrevista no es un protocolo estructurado y el investigador decide cómo enunciar las preguntas y cuándo formularlas.

Las entrevistas fueron de tipo semiestructurado, donde a través de un guión de preguntas abiertas, orientadas hacia los objetivos de la investigación y siguiendo el marco conceptual sobre la Atención Primaria en Salud, la Promoción de la salud y educación para la salud, se Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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buscó el desarrollo de un diálogo que permitiera conocer las vivencias y percepciones de los actores involucrados, en el fenómeno estudiado1.

Buscando hacer una reconstrucción histórica general de la implantación de la estrategia en el departamento, con énfasis en los principales logros, aprendizajes y dificultades de cada proceso histórico, complementando con la experiencia vivida por cada integrante desde su experiencia. De esta manera, los datos surgen de las transcripciones de las entrevistas y de las de los diarios de campo, dichos testimonios se organizan en cuadros de categorías, subcategorías y códigos, a partir de los cuales se hace una análisis e interpretación de la información y se sacan conclusiones para la reorientación del trabajo.

4. Los Actores Los actores son funcionarios, ex funcionarios y personas de la academia que conocieron el proceso y que por su experiencia vivida, contribuyeron activamente en el curso y en sus resultados. La selección de los informantes se realizó a conveniencia, buscando cumplir los perfiles expuestos anteriormente de actores. De esta manera, se trabajaron dos categorías de actor: los operativos por visión directa del programa, al estar totalmente involucrados, y los administrativos, por su mirada institucional y en algunos casos con alguna aproximación a la comunidad.

RESULTADOS SISTEMATIZACION PRIMERA PARTE RECONSTRUCCION HISTORICA DE LA ESTRATEGIA DE APS EN BOYACÁ En el departamento de Boyacá, la estrategia de Atención Primaria de Salud APS, se implementó desde el año 1978, con la política internacional de APS de Alma Ata, pero ya estaba desarrollando algunos avances desde antes. La reconstrucción del programa se organizo a partir de testimonios de actores importantes2 que han estado involucrados en algún momento de la evolución de la estrategia: Comienza con la directriz desde Alma Ata en 1978, pero en Boyacá, ya estaba preparado el terreno: “Bueno, sale un proyecto de investigación, el de extensión de coberturas, un proyecto piloto para Colombia y para hacerlo; Boyacá fue elegida, y dentro de esta, se escogieron 4 regiones demostrativas, como fueron: Tunja, Sogamoso, Duitama, y Moniquirá; este se llamo ECAR: Extensión de Cobertura en el Área Rural. AID Agencia Internacional para el Desarrollo, era con el fondo para la educación en Bogotá…., dividíamos cada municipio en 4, mirando epidemiológicamente; para mía eran casos y controles, empezamos a meter en el maletín de la promotora anticonceptivos orales y condones; en esa época, y antiparasitarios y una cantidad de rotafolios, para educación, entonces a un grupo le dábamos, anticonceptivos y 1

Britten N. Qualitative interviews in health care research. En: Pope C and Mays N. Eds. Qualitative Research in Health Care. 2ª Ed. London: British Medical Journal Books. 2000. p: 1-19.

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Este texto se elabora a partir de los testimonios profesionales de la salud, particularmente de la Salud Publica, dentro de los cuales están profesionales de Enfermería, y médicos que laboran, laboraron o son conocedores del tema en la Secretaria de Salud de o en el departamento de Boyacá.

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antiparasitarios y a otro solamente anticonceptivos, a otro antiparasitarios y a otros no le dábamos nada (…) yo fui operativa de la investigación (…) esa propuesta fue con el ministerio y el FES (…)” RJ2.

“Cuando surge la estrategia, Boyacá estuvo muy enfocada en la formación del recurso humano auxiliar y profesional con un énfasis muy grande en Salud Pública; desde antes de salir la estrategia, con la estrategia de Atención Primaria en Salud, y ya cuando surge Alma Ata y todos sus postulados” GB1 “No, el programa de lepra es uno de los más antiguos del país y cuando nosotros llegamos en el año 1977 pues todavía no estaba Alma Ata, porque aparece en 1978, pero la estrategia nuestra realmente era estrategia de atención primaria” CS4. “(… ) si, pues nosotros aun no conocíamos ese término, nosotros hacíamos lo que el diagnostico de la situación de salud de la familia del paciente enfermo de lepra, y buscábamos las mejoras que tenían que ver en su entorno, por los riesgos de la enfermedad, entonces nos preocupamos del entorno del manejo de basuras de la eliminación de excretas, entonces teníamos todo eso, como educación sanitaria le hacíamos también a los pacientes, no era solamente ver el paciente desde el punto de vista clínico sino también todo su entorno, sabíamos como era la cocina, cuáles eran los riesgos al cocinar, el fogón, como eran sus utensilios de trabajo, porque como la lepra es una enfermedad que da anestesia hay muchos riesgos de quemaduras y heridas cuando los utensilios de cocina o los utensilios de trabajo no están adecuados, entonces es una problemática, entonces nosotros le dábamos esa visión integral, que después de que uno lee lo que es atención primaria ,le dije lo que nosotros hacíamos realmente en lepra era atención primaria, que era digamos, que habían unos pacientes privilegiados porque teníamos ese grupo selecto de visitas con enfermeras auxiliar en dermatología y con el médico (…)” CS4 “(…) cuando llegue no les estaban pagando sino medio tiempo tengo entendido que las promotoras eran voluntarias, más o menos tengo entendido que del 75 al 78, eran voluntarias en materno infantil, cuando yo llegue acá las encontré con medio sueldito y a partir del 79- 80 se nivelo y entraron al sistema se les pagaba ya el mínimo (…)”RJ2 El fuerte de la estrategia en Boyacá fue el desarrollo del personal de enfermería: “Aquí se hizo la implementación de la estrategia con Alma Ata y el fuerte lo desarrollo el personal de enfermería, con enfermeras, auxiliares de enfermería, y un grupo que surgió en ese momento que fue las promotoras rurales de salud que eran dependientes de los departamentos de enfermería de esos hospitales regionales (…), en este momento en el departamento en Boyacá tuvimos especial interés de volver todas las ayudantes; en auxiliares, y yo creo que un 90 y pico por ciento se volvieron auxiliares las capacitamos en el Sena y en la escuela de auxiliares de enfermería”. GB1 “ (…) aquí específicamente en Boyacá, nosotros teníamos una escuela de auxiliares de enfermería y teníamos el Sena eran los únicos que formaban, nosotros teníamos una escuela que era la escuela de auxiliares de enfermería que como en esa época quien la financiaba era la beneficencia de Boyacá, que manejaba los recursos de lotería de licores, que ahora se llama lotería de Boyacá, que funcionaba como una unidad de negocio aparte, la beneficencia le transfería los recurso para el funcionamiento de la escuela y nosotros teníamos como la vigilancia de la escuela, entonces las enfermeras, íbamos a dar todo el contenido de salud Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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pública a esas auxiliares de enfermería, entonces cuando nace la estrategia nosotros implementamos muy bien la estrategia, con las auxiliares de enfermería, y lógicamente ya se estaban formando las promotoras de salud” GB1.

Y el ministerio da directriz política de APS, con el programa materno infantil: “En el ministerio funcionaba el programa materno infantil y aquí también y aquí el programa tenia médicos y enfermeras y tenía como una persona que podría ser lo que hoy es y tenía como una educadora en salud el programa y tenía su contador y mejor dicho tenía su presupuesto propio; ahí surgen las promotoras de salud. De ese grupo de materno infantil comienza la formación de las promotoras de salud y las pagábamos (…) estoy hablando de los años 78, 79, 80 esos años en que se iniciaron las promotoras el ministerio, nos daba recursos para la formación de promotoras con recursos del programa materno infantil las capacitábamos, entonces que hacíamos, aquí teníamos una casa alquilada que la llamábamos la casa de las promotoras, la promotora en esa época era eminentemente rural porque nuestro departamento es eminentemente rural” GB1. “ (…) así era como se inició el desarrollo de la estrategia, el ministerio de salud tenía unas directrices muy claras con respecto a la estrategia y como le digo; cierta parte de la planeación que es importante, porque si uno no mide lo que hace, no sabe cuál impacto va a tener, entonces ellos tenían indicadores muy sencillos como son las coberturas de vacunación, las coberturas la atención, la atención de parto domiciliario, si aumentaban, disminuían, y el desarrollo del programa materno infantil en lo que tenía que ver con consulta y control de la embarazada, consulta y control del niño menor de 5 años; crecimiento y desarrollo, y también estaban las crónicas” GB1. “ Yo me vine para acá y en el 83 empecé con el programa materno infantil, como coordinadora, y había un médico, pero siempre yo me quedaba encargaba porque él se iban a estudiar y me dejaban sola, realizaba todas las acciones del programa materno infantil, todas las acciones de maternidad, embarazo, parto, mas planificación familiar, citologías, estas eran las actividades que hacíamos en materno y en infantil crecimiento y desarrollo programa de EDA e IRA, los primeros UROCS Y UAIRAS, yo las ayudé a formar, que es lo que ahorita trabajan en AIEPI, eso empezamos con la comunidad. A partir del 83- EDA Y 85 IRA se volvió programa de EDA, IRA aquí yo empecé repartiendo las sales de rehidratación oral, estos programas liderados desde el nivel central, en los hospitales grandes había enfermera; como sede de provincias, pero a nivel de los puestos de salud solo habían auxiliares, este proceso va hasta el 93 con el sistema, (…) después entra el plan de salud sexual y reproductiva en el 95, voy a fraccionarla en dos,esta parte como antes de la ley 100 y no todo fue como hasta el 95 por que el PAB inició aquí hasta el 98 (…)”RJ2.

De la mano va el programa de capacitación de las parteras: “pero es que además acuérdese que hubo un programa del ministerio y de la Unicef, también en una primera etapa de la estrategia de la atención primaria donde hubo capacitan de las parteras y aquí se hizo” GB1.

“La formación de parteras era complementación, por que ya eran parteras, no podíamos formar parteras por que nos retrocedíamos, simplemente complementarlas y capacitarlas, incluso meterles miedo, para que mejor las remitieran, las volvimos unas lideres; la intensidad era una semana unas 40 horas, se les enseñaba era educación y parto limpio, si ellas no sabían usar un guante no lo hacían, porque era un riesgo, evitar que usaran telaraña en el cordón, Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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café, todo eso…, enseñarles vacunación, las volvimos lideres de promoción y les íbamos quitando esa idea de atención de partos, y si ella tenia una gestante en proceso le hacían que vinieran y tenían la oportunidad de entrar al parto con su señora; no le pagábamos nada, les dábamos apósitos, isodine, cositas para que escribieran, es decir suministros, refrigerio, cuando venían las capacitábamos, las motivábamos,… este proceso de incorporar a las parteras en este programa …duro desde el 78 como hasta el 86- 88 las ultimas fueron los de soata” RJ2 Entonces se forman las Promotoras de salud: “las promotoras en esa época las concentrábamos en la casa de las promotoras; internas, las teníamos 3 meses y se hacia la formación de promotora, o sea, como ellas eran financiadas por el programa materno infantil nacieron prácticamente dentro de ese programa con énfasis muy grande en el binomio madre niño; así, la promotora tenía un componente en detección y remisión de embarazadas, en el programa de vacunación, les dábamos instrucción para atención de partos; parto inminente se llamaba, su mayor incentivo era remitir la embaraza a sus controles prenatales, remitir la embarazada a la atención del parto (…),la promotora remitía los niños a control de crecimiento y desarrollo, remitía las embarazadas, vacunaba, hacia curaciones, hacia detección de pacientes sintomáticos respiratorios pues que los remitía para hacer sus baciloscopias, hacia seguimiento a los tratamientos, o sea era eminentemente salud pública”. GB1. “(…) después nosotros vamos a encontrar con las promotoras rurales, entonces ya digamos el servicio de salud empieza a desarrollar la estrategia atreves de la promotora y nosotros empezamos a capacitar también en lepra, las promotoras rurales y a las auxiliares de enfermería, para que nos sirvieran de soporte, especialmente en el diagnostico temprano y en el proceso de atención a enfermos de lepra que requerían de un cuidado especial, y que estaban digamos en el área de influencia de la promotora, entonces nosotros hicimos cursos de capacitación por todo el departamento enseñando lepra y el proceso dirigido desde el ministerio, era que el programa de vertical como lo teníamos nosotros; con los consultorios dermatológicos y con el equipo propio, nosotros fuéramos enseñando también a los médicos a las enfermeras del departamento a asumir a los enfermos de lepra, y con los auxiliares de dermatología se hizo una entrega a cada organismo de salud en cada municipio de ,los pacientes, de las historias clínicas y entonces el programa empezó en un proceso de horizontalización que la dejamos casi lista en el año 90 (…)” CS4 “ (…)La formación de la promotora está muy enfocada a promoción y prevención, o sea la formación fuerte de la promotora era promoción de la salud y prevención de la enfermedad y eso era en todo el país, y eso era un programa diseñado por el ministerio que tenía un unos contenidos pero la fortaleza nuestra era que involucrábamos, por un lado la secretaria de salud en la formación tanto de las auxiliares como de las promotoras entonces todas las normas nuevas, no había que hacer unos procesos grandes de inducción cuando ellas iban a trabajar, ya venían formadas y, y nosotras capacitábamos las promotoras de salud” GB1.

“Indudablemente hubo unos beneficios en el sentido, que los equipos de los promotores de dermatología como tenían a su cargo, cada consultorio tenían a su cargo 15 o 20 o más municipios, entonces los ciclos de visita no eran tan frecuentes, con el hecho de que ya la promotora del municipio del área rural, conociera la problemática del paciente entonces hacia que si el paciente tenía una queja fuera atendido mas oportunamente por la promotora” CS4. (…) el ECAR demostró que las promotoras, eran capaces de hacer no solo vigilancia del embarazo, del parto…sino que podían a partir de aquí, a partir del 80 podían vacunar, entonces se le enseño a vacunar, a partir de ese momento la promotora ya puede vacunar, por Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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eso el hecho que nos quitaron todo eso con el nuevo sistema fue terrible, no solamente educación sino el manejo, ellas hacían hasta parto, primeros auxilios, ya con esto podían llevar anticonceptivos, antiparasitarios, podían llevar su termo con vacunas, se les capacito en vacunación, mejorar la cobertura, … impactos que la OPS demostró, en otras parte del mundo las mejores coberturas del país de vacunación fueron las de 1985-86 demostrado y jamás ha vuelto a demostrar eso el país, caso el 90% pero yo como que no creo mucho, porque cuando hay sistema uno lo puede acomodar… “RJ2 Y se consolidan y organizan los primeros equipos de APS: “Una estrategia de atención primaria rural en manos de promotoras, de auxiliares de enfermería y personalmente yo me encargue de que se fortaleciera mucho el nivel profesional de enfermería, recibí este departamento como con 6 enfermeras y lo entregue como con más de cien en el departamento, y de esas había por lo menos por lo menos unas 30 enfermeras dedicadas a la actividad extramural que era una ganancia grande” GB1. … “Mire la organización aquí, eso teníamos un componente de planeación muy fuerte, aquí yo tenía un comité de enfermería donde las traía les, las felicitaba les tiraba las orejas y hacíamos jornadas de trabajo donde hacíamos todo el planeamiento anual y fuera de eso hacíamos las reuniones de seguimiento al planeamiento, y teníamos indicadores, si entonces que se planeaba allí, como, toda la política Salía del ministerio hacia acá. Sí. Entonces el mismo ministerio tenía un desarrollo en la parte de planeación, que cada grupo tenía que establecer por unidad regional sus metas y sus indicadores de cumplimiento en el área de salud pública, me explico de, aquí el medico tenía que decir cuántos embarazadas voy a tener en mi consulta y enfermería decía cuántas de esas embarazadas tienen control, cuantos controles, los controles solo los hacia el profesional de enfermería a diferencia de otras regionales, porque teníamos un grupo grande de enfermeras”. GB1. “ (…) en el cuidado del medio ambiente que lo hacían las promotoras conjuntamente con los técnicos de salud ambiental, ellos estaba muy en la parte urbana per a veces nos colaboraban en ir a las veredas y cuando había que instalar en esa época letrinas, y en eso fallamos mucho porque nunca hubo un componente de educación fuerte hacia esa área”. GB1.

“En el 82 y 83 me toco formarlas en vacunación forme también vacunadores, me dieron el aval de hacer cursos a un par de vacunadores, yo capacitaba sin ser de la escuela y el certificado lo daba la SDB, yo tengo un par de vacunadores, No eso se hizo junto con el ministerio, la escuela no, era para formación de promotores y auxiliares y como vacunador el ministerio, por que los vacunadores dependían aquí de la SDB, como los de ambiente, dependía anteriormente directamente, no dependían de cada municipio, eso a evolucionado mucho” RJ2 Ingresa el programa de Salud Básica Familiar en 1985: “Este esquema de trabajo lo reforzamos posteriormente, haber nosotros tuvimos un programa que se llamaba de salud básica familiar, ese programa se desarrolló hace más o menos unos 22 años. O sea que estaríamos hablando como en el 85 y el 92, se llamó Salud básica familiar, era un programa eminentemente de salud pública y de participación comunitaria, como lo desarrollamos, llamémoslo que fue como circunstancial. Resulta que comenzó a pasar el oleoducto por Boyacá si, y teníamos el apoyo del comité de cafeteros, ósea fueron los dos componentes, lo iniciamos con el comité de cafeteros y ellos nos dieron los recursos para iniciar el programa y el ministerio nos dio recursos para personal de enfermería, se fortaleció, se fortaleció... … Lo nuevo de este programa, primero tuvimos un equipo más grande trabajando en atención primaria, porque tuvimos disponibles como unas 25 enfermeras solo dedicados a ese Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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componente del programa de salud básica familiar, tuvimos 5 médicos a nivel de todo el departamento, y tuvimos personal de enfermería ubicado básicamente en aquellos sitios donde no teníamos la enfermera extramural que venía.. yo me aproveche de ese momento para hacer eso para posicionar el rol de la enfermera, y fue un éxito… … Se partía, de una capacitación de las enfermeras, los médicos las auxiliares de enfermería, las promotoras de salud y el promotor de salud ambiental y el vacunador y todo el que estuviera por ahí rodando a nivel extramural y se hacía primero una capacitación en ellos y luego se iba en las comunidades. Comenzamos por cada diez familias, se seleccionaba una persona que era la responsable de la salud de esas 10 familias de la comunidad, o el que era responsable del componente de promoción y prevención, ellas reforzaban el trabajo de la promotora, la promotora tenía 200 familias, y hacían un diagnostico comunitario reunían las familias, teníamos unos modelos, una cartelera grande donde se iban enunciando los problemas de salud que tenían las familias, o sea que hay moscos, que hay sancudos que y también surgían por lo menos problemas que la gente no dejaba vacunar los niños, sí que, todas esas cosas. … La promotora y la enfermera encausaban los diagnósticos comunitarios, y luego recogíamos todos los diagnósticos comunitarios de ese municipio o de esa vereda y hacíamos un diagnostico por cada vereda donde estuviera funcionando el programa, y a su vez sacábamos el diagnóstico del municipio a nivel rural, todo el programa se desarrolló a nivel rural. Nosotros le enseñábamos, hacíamos talleres con esas 10 personas unos talleres muy buenos o sea hoy el taller es de vacunación, entonces que es la vacuna, para qué sirve la vacuna porque los niños se deben vacunar a donde los deben remitir, y con la promotora detrás entonces el líder decía es que mire es que aquí en tal sitio esa casa hay 10 niños que no se dejan vacunar entonces la promotora iba a tratar de que los niños los dejaran vacunar, la promotora como vacunaba ella llevaba su termo y ofrecía el servicio de evacuación en la vereda…” GB1. “ Espera que aquí hay una cosa importante, 1989, aparece SABAF salud básica familiar, esto lo hicimos en coordinación con cafeteros, y nos mandaron a armenia a una facultad que se llamaba educación para la salud y eran profesionales entonces nos empezaron hacer como preparar con la gente en estos grupos familiares, entonces como ya empezaban a decir que las promotoras ya no se iban a capacitar ni habían plata para eso, como desde el 85 para acá, entonces se crearon módulos dentro de las misma comunidades, para formar mamás comunitarias, entonces era ,coger una líder donde a ellas se le daba 10 familias, cuando el ministerio empieza a quitar el apoyo para la formación de promotoras, ante la necesidad ustedes se forman como educadoras entonces el ministerio deja de apoyar el sistema, nosotros por tener zona cafetera y entonces nos llaman por el programa materno infantil… .. Allá se encuentra con el doctor de FUDESCO, ya se para de trabajar con promotores a trabajar directamente con las familias por eso se llama salud básica familiar, y empiezan en otros departamentos yo con meta Cali, caldas, aquí en Boyacá se beneficiaron de todas las provincias o solo las cafeteras, no Martin hace parte de eso y Wildy ellos dos hicieron rural en este programa, y capacitados por nosotros mismos, creo que fueron como unas 10-12 enfermeras que se inscribieron con la perspectiva de salud básica familiar, no recuerdo, solo sé que se fue extendiendo y después el ministerio lo tomó , se crean los grupos extra mulares que decían familias sanas en ambientes sanos, aquí trabajamos también con ambiente… Eso no duro creo como hasta 97 no duró muchos , porque con la misma ley 100 se acabó, se llegó con extramural como hasta el 93-94, eso no duró mucho, eso se acabó por que Wildy fue a salud pública en el 93, o sea duró (3 0 4 años) de ahí la necesidad de que los municipios necesitaban Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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sus enfermeros, vez, para que trabajara con sus familias capacitadas, y eran contratados con recursos de la SDB, todavía no había descentralización…” RJ2 “Empezó por un convenio con los municipios cafeteros y los municipios cafeteros de allá eran todos, no cultivaban café en gran cantidad de producción, pero si eran cafeteros, entonces por eso empezó por eso llego salud básica familiar, allá a Moniquirá si porque era básicamente para aquellos municipios cafeteros, si, donde la zona donde la federación de cafeteros tenia influencia. A mí ya me mandaban para irme a trabajar a mis municipios, a mí me toco santana y san José de pare, fueron mis municipios para trabajar en SABAF, o sea dado que yo venía trabajando con el programa ECAR , el programa de salud rural, ya cogí todo el enfoque de salud básica y me asignaron dos municipios santana y san José de pare por ser más aledaños, … pero si sabíamos que era atención primaria…. en salud básica familiar estuve desde noviembre de 1992 creo hasta no me demore mucho hasta, julio de 1993”. WY3.

Educación para la salud, un cambio de enfoque: “ (…)fue un curso como de 280 horas excelente curso, allá nos enseñaron lo que teníamos que enseñar y como lo debíamos enseñar, eso era lo bonito y lo que más me gusto….. nos enseñaban estrictamente como los temas y los abordajes que debíamos de dar, como lo teníamos que hacer y en quienes lo teníamos que hacer ese fue un programa no digamos vertical pero si fue centrado, no fue como que yo hago esto y el otros hace eso no, todos fuimos estandarizados. Por ejemplo: en la estrategia nos decían, de acuerdo al tema entonces nos decían por ejemplo, haga una dinámica de liderazgo y nos decían cual era la dinámica y como la debíamos hacer, aparte que en el maletín nos entregaban que se necesitaba una flecha que podían que condujera a los objetivos, no era nosotros elaborar la flecha, la flecha ya venía como un instrumento de trabajo (… ) WY3 Y se gesta la era Empresarial de la salud: “(…) damos a conocer una estrategia muy interesante que fueron las empresas solidarias, el modelo de las empresas solidarias y lo organiza Juan Luis Londoño como ministro y tiene un componente muy interesante de educación en salud, y un grupo de la comunidad por iniciativa propia se agrupan bajo la figura de cooperativa, con la figura de mutual y van a recibir una capacitación en promoción de la salud, entonces reciben educación para promoción de la salud y reciben también un componente de conocimiento administración y de gestión de recursos. Como una empresa y estas cooperativas y estas empresas solidarias van a recibir unos apoyos por parte del ministerio desde antes del ley 100 entonces que sucede, si alguno de los miembros de la cooperativa tiene un problema en salud, entonces esa persona va al hospital, el hospital lo atiende y la cooperativa paga el servicio, paga la atención en salud.”CS4 “Entonces que le interesa a la cooperativa que con el recurso que le trasfiere el ministerio, ese recueros le rinda, le alcance para poder atender las contingencias en salud y por lo tanto desarrollan el componente de promoción; para que no se enfermen, por eso antes de constituir de hacerles las transferencias ellos reciben la capacitación con un grupo de asociados que son los promotores, ellos reciben la capacitación de promoción de la salud, para que estén haciendo el trabajo que hacían las promotoras rurales, peros entonces estos eran unos promotores de ese grupo especifico de la cooperativa y como la cooperativa no quiere agotar sus recursos entonces desarrolla los programas de promoción de la salud, lo de vacunación, de control de embarazos, de saber que pacientes tienen hipertensión, están muy atentos a eso y solamente pagan los costos de atención hospitalaria cuando realmente una persona de ese grupo requiera esa remisión.” CS4 Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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Llega la ley 100, y el cambio de orientación técnica y política de la salud: “Que lastima que después ya vino la ley 100, sin embargo nos mantuvimos un tiempo después de la ley 100; nosotros seguimos lo que pasa es que ya como le dijera yo, ya yo pase a otra área, la concepción del sistema fue diferente, entonces nosotros, y fue una época en que la desaprovechamos, porque entonces y lógico pues ya la estructura administrativa de hecho cambio totalmente, yo pase al área de calidad a coordinar esa área aquí pues ya se diluyo totalmente, el pensamiento de la gente era distinto, y después vino la reestructuración de los hospitales salieron todas las promotoras de salud…. Entonces todos hablamos de aseguramiento sí, aparecieron las empresas solidarias, entonces la ley 100 que hizo, separo prestadores y aseguradores básicamente entonces no puede asegurar la población, y si usted ve el POS de las empresas solidarias el 60% de las acciones de esas empresas era de promoción y prevención… …Luego viene la opción de que la empresa solidaria pueda inscribirse como una ARS. No desde mucho antes se rompió el esquema de la empresa solidaria, desde antes que se volviera ARS pues lógicamente que entraron en un mercado a competir con las EPS, fuertes si, y entonces ya las empresas solidarias que se habían concebido como un componente grande de promoción y prevención, comenzaron a entrar más componentes al POS y lógicamente los componentes eran muy fuertes hacia el área de curación, o sea que algunos grupos de las quirúrgicas q pues otra serie de elementos, y tanto las EPS como las ARS descuidaron completamente el componente promoción y prevención en todos los aspectos. Digamos que el enfoque que el aseguramiento inicialmente se pensó con las empresas solidarias se transformó hacia la parte intrahospitalaria. Intrahospitalaria básicamente…. … ya después, desaparecieron las empresas solidarias se crearon las ARS, y llegaron muchas y ya cualquiera podía hacer mercadeo donde quisiera, yo pienso que la competencia es buena pero a veces se abre demasiado. Pero no se puede monopolizar esto y el problema y la y lo que piensa el ministerio es de crear 5 o 6 EPS a nivel nacional, pienso que no es bueno, porque le pasa lo de Saludcoop, se reventó… Pero igual hay que hay que retomar, hay que retomar, se me hace buenísimo que hayan vuelto a poner sobre el tapete la estrategia de atención primaria, porque creo que es la estrategia que puede el desarrollo de un componente de promoción y prevención de la enfermedad realmente eficaz, no tanto como excelente pero si eficaz, o sea que se puedan mostrar resultados en el área de la atención primaria” GB1.

“El programa de atención familiar se acabó por completo y como empezó la ley 100 ya salió la norma que las auxiliares no podían hacer control prenatal, que no podían hacer nada, que no fuera por jefe, y el trabajo en comunidad se acabó porque ya se descentralizaron los municipios y entonces empezaron a nombrar sus promotoras; así que eso se formó politiquería de oficio, horrible, porque ya las promotoras no eran las que cumplían los requisitos, sino era la amiga del alcalde, la recomendada del alcalde y empezó un poco fuerte eso, el hospital, era gente de planta, claro, con todos sus derechos sindicales y de todo. Llega la ley 100 e inicia la descentralización y los alcaldes ya tienen autonomía para abordar el tema, pero de todas maneras las promotoras siguieron trabajando porque no se podían liquidar, porque no había plata para pagarles la liquidación, ellas siguieron trabajando, y en aras de cumplir metas y todo eso las trajeron para los puestos de salud a ayudar a y que como la ley 100 decía que las promotoras se acabaron, que la demanda inducida se había acabado y todo eso, las trajeron para los municipios ayudar hacer material” WY3.

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“ (…) Solo quedaría a cargo de las promotoras los que serian los vinculados, los que todavía no tienen afiliación, pero los hospitales también se transformaron en el momento en que entra la ley 100, los hospitales dejan de ser hospitales de beneficencia de caridad y se transforman en empresas sociales del estado, empresas sociales del estado que deben tener una rentabilidad económica, y por lo tanto toda actividad que ellos realicen la tienen que facturar, la tienen que cobrar para poder garantizar una estabilidad económica, ahí vamos a tener esos cambios, porque entonces los hospitales no podían facturar las visitas de las promotoras, pero eran personas que ellos debían tener en su nomina”. CS4 “ (…) pero que trabajaban visitando casas y familias fuera, y entonces ya empezó el primer obstáculo para esos desplazamientos y lo otro, sacan de los hospitales, a los funcionarios de saneamiento ambiental, porque las visitas de saneamiento ambiental tampoco se pueden cobrar, y entonces los gerentes decían yo no puedo tener una nomina de persona que en cuyas actividades yo no tengo una rentabilidad económica, por lo tanto tengo que acabar con promotoras y tengo que acabar con los funcionarios de saneamiento, para que el hospital sobreviva, eso obligo entonces a que las promotoras muchas de ellas desaparecieran o fueran incorporadas pero al hospital, como auxiliares de enfermería y que los de saneamiento entonces ya no eran del hospital sino que se tuvo que crear la figura de que todos los de saneamiento se quedaban a nivel de la secretaria departamental de salud o había que crear las secretaria municipales de salud, que no existían en el sistema nacional de salud, no habían secretarias municipales, eran departamentales, pero después de la higiene empiezan a aparecer secretarias municipales de salud, eh, para asumir la responsabilidad de saneamiento ambiental, y entonces esos promotores de saneamiento para que no quedaran en el aire son asumidos por secretarias municipales de salud o son asumidos directamente por la secretaria departamental de salud, pero ya no con el vinculo que tenían con el hospital, desaparece, y el hospital solo queda con los médicos con las enfermeras con las bacteriólogas, que , para que todas sus actividades las puedan facturar las puedan cobrar y el componente de atención primaria que hacíamos con las promotoras (…) CS4 Un momento crítico para la Salud Pública: “Usted sabe que después aparece el Plan de Atención Básica PAB con la ley 100, con recursos específicos para eso, aquí un secretario me pidió el favor porque quería como organizar algunas cosas y eso terrible, o sea uno no puede, uno tiene que mentalizarse y tener una concepción de mucha salud pública para enfocar bien el componente ese componente que es lo que tiene que tener ahora en cuenta. Yo supe digamos como la crisis fuerte en el país en el 98 cuando dijeron que los indicadores de salud pública empezaron a disminuirse que fue cuando ya se puso como evidente que cambio el enfoque (…) yo recuerdo que hubo boletines que hablaban sobre todo de las coberturas de vacunación en el 97- 98 que había habido reemergencia de la tuberculosis. Es que yo pienso que el problema, sabe cuándo surgió todo eso no hubo como desde el ministerio una directriz, en ese momento todo el plan de salud pública se cayó porque los programas no siguieran liderándose pero es que todos nos volcamos hacia el aseguramiento hacia que la gente tuviera una forma de aseguramiento de aquí o de haya de cómo se financia y nos olvidamos de todas las acciones de salud pública (…)

Ahora la responsabilidad de la APS es de los Alcaldes y se da el cambio de perspectiva (…) La transición fuerte para la implementación de la ley 100, fue de 93 al 98 hasta que empieza el Plan de Atención Básica, entonces que pasa, los planes de beneficios ya sabemos que el PAB y el POS en esa transición es cuando empieza el aseguramiento grande y las empresas solidarias Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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inician en el régimen subsidiado, eso fue además un englobe, en el 2008 nos dieron los primeros recursos y nos empieza a dividir por zonas, yo empecé, con la provincia de Chiquinquirá , por ejemplo, o sea fue llegar a Saboyá, llegar a Pauna, y todo, y con los contratos, le decíamos, señora alcaldía aquí hay una plata pero usted debe es trabajar con la comunidad.

Este centro de salud es de su competencia, sus médico, aterriza ya la descentralización, entre 95-98 nos llegaba la plata acá, y nosotros hacíamos nosotros en esa plata, comprar equipos, una cantidad de material pendejo yo decía, tantos afiches tantas vainas, que a la hora de la verdad no sirvieron para nada, sus botones y sus pendejadas, y eso lo agarró el POS, hasta cuando dijeron que se estaban gastando la plata en publicidad, porque eso no era promoción y prevención(…)”RJ2 “ (…) el alcalde siempre contrato el PAB con el hospital, entonces hay seguimos, -Se logro mantener algo por esta... aunque un tiempo hubo un tiempo que no se contrato, pero mira como son fue la experiencia imagínate que lo contrato con una ONG que se llamaba creciendo por Boyacá, papa por Boyacá yo no me acuerdo mucho como se llamaba, resulta que esa ONG quiso coger mi personal del la ESE, para que le ayudara en lo extramural en salud, para que le ayudara a hacer actividades asignadas, y yo le dije un momento, lo suyo es lo suyo y lo mío es lo mío usted no me utiliza mis promotores, ellas no le van ha ayudar a usted realizar sus actividades sabrá usted como ejecuta su PAB (…) WY3 “(…)Las ESE pasaron a ser como unidades administrativas, unidades especiales de salud, las UEA, unidades especiales de salud algo así, ya pasaron como a ser ese del orden municipal, ya las ese del orden municipal ya se olvidaron de Moniquirá, ya Moniquirá no era, sino el segundo nivel su referente, ellos se ocuparon de su primer nivel, y como tal yo no regrese mas por allá, Ósea ya cada alcalde definía las cosas… pero el alcalde, nombraba por ejemplo una promotora tres meses y luego tenia que cambiar porque nombraba a la hija del amigo, del vecino, al que voto por el y luego cambie y cambie, eso no, eso no dio resultado eso no. WY3 Toman relevancia los temas administrativos: “Se acabo el vacunador, ya no fue mas a las veredas, por que quien tenía que vacunar una jefe; sin embargo, en Moniquirá como aun tenía las promotoras siguieron vacunando las promotoras en las veredas pero ya con ciertas dificultades administrativas. Ya realmente lo que si se hacia masivo era las jornadas nacionales de vacunación, pero el programa regular ya no, ya no se podía, Por todos los tramites administrativos, por que la facturación, imagínese lo que significa conseguir una fotocopia y yo no se que por muchas cosas (…) WY3 “(…) Pase a coordinar la atención básica y las actividades de promoción y prevención y me tocaba mirar las matrices, revisarlas, hacer los informes. Mirar las metas de cumplimiento, retroalimentar levantar las glosas con el asegurador, pelear con el asegurador…. Mis compañeras de extra mural haciendo actividades como “XX”, ella quedo en la toma de citologías, control prenatal, crecimiento, desarrollo en consulta externa del hospital del Moniquirá…. El PAB de atención primaria, hizo como una gran fuerza en la promoción, como a través de la educación formal e informal , quizá eso, eso fue como lo rescatable del PAB, como estrategia de promoción, por que había cuñas radiales, todo lo que es promoción lo masivo, tal vez eso fue como las fortalezas, pero también ya empezó a tener barreras la atención por que ya empezó la aseguradora yo no se que, que le papel, ha no cuente la fotocopia, en una brigada de salud haber como le iba usted como le iba con la fotocopia, eso era un camello, tocaba recoja el carnet la pobre promotora antes, sáquele la fotocopia, no esa vaina no.” WY3 Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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“Los programas dentro del PAB, lo del PAI, tuberculosis, lepra, leihsmania, esas eran actividades puntuales, que la charla, entonces, como prevenir la tuberculosis y ya, pero ir a visitar al paciente no, mientras que antes si íbamos a visitar al paciente tuberculoso, le íbamos a mirar su forma de comer, como vivía, si tenia las ventanas abiertas, si limpiaba la casa, sacaba las cobijas al sol, si barrí; eso se acabo, solo la charlita y la firma, y a veces la entrega de medicamentos, es mas se acabo, que nos tocaba hacer el tratamiento supervisado y cuando el paciente no podía ir, tocaba ir a la promotora ir a entregar la pepa, ver que se tomara la pepa y se la pasara el paciente eso se acabo”. WY3 “(…) la financiación del PAB estaba dirigida para hacer promoción, prevención pero en educación y en cosas masivas no individuales, sino colectivas, y en hacer en vigilancia de los factores de riesgo del ambiente y del consumo, digamos que quedaría como una responsabilidad de atención primaria lo del cuidado del medio, si lo heredo el PAB (…), y ahoritica esta también en el Plan Nacional de Salud Pública, y la responsabilidad sigue existiendo ósea el plan se transforma en el plan nacional y después en el Plan de Salud Territorial, y en los programas de intervención colectiva PIC, que es esa responsabilidad, porque atención primaria tiene que ver también con el entorno de las personas y ese sería lo que queda de la estrategia a través de lo que ahora es el PIC” CS4.

Una vez más Boyacá a la vanguardia, ahora con la APS renovada como modelo de Atención: “Bueno una de las cosas interesantes para resaltar del departamento de Boyacá, es la expedición de la ordenanza de septiembre del año 2009, donde de una manera de vanguardia el secretario de salud logra que se integre la estrategia de Atención Primaria como la forma de atención en el departamento, fue precursor, porque es solamente después la ley 1438 del 2011 que definió que para todo el país la estrategia iba a ser atención primaria, entonces el departamento de Boyacá se puede decir que, así como fue el gestor de la independencia, es el gestor de que atención primaria se haya puesto como la estrategia para la atención en salud en nuestro sistema… … el departamento ha sido piloto de muchas cosa, y desde ese momento nosotros en el sector educativo yo tenía ya la responsabilidad de atención primaria, acá desde que aparece la ordenanza nosotros introducimos las ordenanza en los contenidos del plan de estudios en la asignatura de atención primaria para los estudiantes de medicina de la UPTC, hicimos la revisión a profundidad de los contenidos de la de la ordenanza y mirábamos la dificultad de la operativización (…)” CS4 “Yo llego aquí en septiembre de 2010, ya la ordenanza estaba, justo llegamos, cuando se hizo la presentación de la ordenanza a toda la red de Boyacá, a todos los municipios en los municipios, un evento que hubo en el hotel Hunza, ahí fue donde me entere de la ordenanza, participe en los talleres en una serie de talleres que se hicieron, hasta hoy (…)” WY3.

5.1.2 ANALISIS DE LOS RELATOS DE ACTORES CLAVES El relato permite evidenciar la evolución del proceso de operacionalización de la estrategia APS en el departamento de Boyacá en los últimos 30 años, evidenciando los principales hitos, igualmente visibiliza el compromiso político y la fuerza del enfoque desarrollado en el departamento, notando que la respuesta del sistema de salud departamental, no solo obedeció a la política internacional desde Alma Ata en 1978, sino que ya había un interés particular en Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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construir respuestas acordes a las necesidades de una población residente, en una geografía; predominantemente rural como es la de nuestro departamento, tomando como referentes de trabajo, el abordaje integral a la familia y a la comunidad, bajo la perspectiva de Salud Pública.

En general se encuentran dos grandes procesos, lo sucedido entre 1978 hasta 1998, y desde 1998 hasta el año 2009. (Ver gráfica N° 1)

Gráfica N°1

Según las directrices del país; en cabeza del Ministerio de Salud, en términos del tipo de estrategia de APS a implementar, fue clara la iniciativa de priorizar ciertos grupos poblacionales, tomando como criterio de selección, población en condiciones de mayor vulnerabilidad3,como lo es la población materno infantil, este criterio se convirtió en una de las razones por las cuales el departamento se incluye como precursor en estudios y pruebas piloto a nivel nacional, como es el caso del estudio de extensión de Cobertura en el Area Rural; ECAR, coordinado por la Universidad de Antioquia. Los resultados de este estudio se convirtieron en uno de los insumos importantes para establecer, la política nacional de “promotoras de salud rural” y el proceso de complementación de parteras.

Como se puede observar en la gráfica N°2, la implementación de la estrategia APS en el departamento, contó con un escenario administrativo, político y técnico favorables: personal de la Secretaria de salud, con formación y experiencia en salud pública, apoyo financiero por parte del Ministerio de salud; bajo la iniciativa del programa materno infantil, condiciones de ruralidad y pobreza de su población, etc. Un escenario favorable para la implantación de la estrategia, logrando demostrar que la ampliación de coberturas en la atención a población con mayores necesidades, sí era posible bajo esta perspectiva.

Una de las virtudes de la estrategia, se atribuye al liderazgo del personal de enfermería nivel departamental, regional y municipal; es decir, profesionales, auxiliares de enfermería, 3

La APS selectiva en nuestro país hizo mayor énfasis en poblaciones rurales, o en situación de pobreza con especial énfasis en el grupo materno infantil.

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ayudantes de enfermería, promotoras de salud y vacunadores. En cabeza de la secretaría de salud y aprovechando la cercanía y el protagonismo de la escuela de auxiliares de enfermería, se garantiza un proceso de selección y formación del recurso humano, caracterizado por su pertinencia y alta calidad, acorde a las necesidades de la población del departamento, desde la perspectiva de salud pública, tomando como ejes de trabajo la familia, y la población de un territorio, siendo esta la orientación de los equipo de APS. La promotora rural de salud, se convirtió en el actor protagónico de la estrategia, ellas eran personas de la comunidad y vivían en el lugar a donde iban a trabajar, eran seleccionadas por la misma comunidad, con una escolaridad que le permitiera leer y escribir y con características de liderazgo comunitario, fueron capacitadas durante un periodo de tres meses; internas, para luego trabajar en complemento con el equipo del puesto de salud de su municipio; cumplían con la labor de educación, detección de riesgos, identificación de personas enfermas y remisión, con énfasis en los niños y las maternas; fueron formadas en atención del parto, vacunación, curaciones, detección de pacientes sintomáticos respiratorios y seguimiento al tratamiento, etc. De esta manera, el éxito de la figura de la promotora de salud, en el departamento fue notorio, por la necesidad de llegar a poblaciones ubicadas en zonas rurales dispersas, dando un complemento a la labor que realizaban las comadronas y/o parteras: necesarias e importantes en estas zonas rurales del departamento.

Operativamente este trabajo se organizó a través de las regionales, proceso estructurado desde el Sistema Nacional de Salud, siendo estas el centro de operaciones de cada agrupación municipal, desde donde la coordinadora de regional, lideraba los planes de trabajo de los equipos. El departamento de Boyacá nuevamente le imprime su sello personal al trabajo, pues la experiencia ganada a nivel de los programas de lepra y tuberculosis, y de Enfermedades transmitidas por vectores, ETB, se convierten en otra de las competencias a desarrollar en las promotoras, pues al pasar de una auxiliar y un médico expertos en el tema, por cada regional, a varias promotoras y médicos rurales, expertas por municipio, le da un alcance mayor no solo al programas materno infantiles como: vacunación, atención a la gestante, planificación familiar, crecimiento y desarrollo, sino a todos los programas. Igualmente el equipo regional se ve fortalecido por la complementación a las acciones que realiza la promotora, incorporando las acciones de los técnicos de medio ambiente y los vacunadores; quienes desde la regional se programaban para todos los municipio de la zona de influencia.

Entre 1983 y hasta 1995 La estrategia de APS, experimentó un proceso de expansión, siguiendo el énfasis del programa Materno Infantil, avanzando con los programas de prevención de la enfermedad Diarreica Aguda, EDA e infección respiratoria Aguda, IRA, logrando la incorporación de madres comunitarias; formadas en los dos temas, ampliando el campo de acción del recurso humano del puesto de salud; muchas veces respaldado por las auxiliares de enfermería, cuando el grupo de profesionales era insuficiente. La madres líderes, accionaban desde sus viviendas en las UAIRAS y UROCS, lugares denominados, Unidades de atención de las Infecciones Respiratorias Agudas y Unidades de Rehidratación oral comunitaria, respectivamente; estrategias que tuvieron un importante aporte en la disminución de la mortalidad infantil, en la primera mitad de la década del 80.

Por iniciativa del comité de cafeteros, 1989, surgió la iniciativa de trabajar directamente con las familias, es así como nace y se estructura el Programa de Salud Básica Familiar SABAF, que amplía aún mas el campo de acción de estrategia, se financia a través de recursos del comité de Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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cafeteros, FUDESCO y ECOPETROL; la integración de nuevos recursos favoreció el fortalecimiento de la capacitación continuada e incremento de los equipos extramurales, principalmente enfermeras, auxiliares, promotoras, vacunadores, técnicos de medio ambiente, con el objetivo de ampliar coberturas.

Con este programa, igualmente se avanzó en la construcción de procesos sociales en favor de la salud; es decir, se incorporan líderes de salud, representantes de las familias, para mejorar el alcance del trabajo realizado por las promotoras. Por cada 10 familias se elegía un líder, quien recibía una formación en aspectos básicos de detección precoz, identificación de necesidades y problemas de la comunidad, prevención de enfermedades y manejo inicial de las patologías más prevalentes en la población. Esta estrategia de democratización del conocimiento en salud, se constituye en un avance social hacia el empoderamiento comunitario y al posicionamiento político de las necesidades de la comunidad, frente a las autoridades locales, como la alcaldía y el mismo sector salud. Como resultado de este proceso se obtenían diagnósticos comunitarios, a partir de los problemas sentidos y priorizados por la misma comunidad, y de esta manera también se facilitó la labor de las promotoras en la detección e intervención o canalización de personas con necesidades y marcó un diferencia en la forma como de puede empoderar a la comunidad sobre sus propios problemas, desde un verdadero proceso de construcción participativa.

Esta iniciativa, toma fuerza desde la secretaría departamental, llegando incluso a municipios no necesariamente cafeteros, dando respuesta a la política central de restricción de recursos, para la formación nuevas de promotoras de salud. Como uno de los mayores aportes de esta iniciativa al trabajo con comunidad se encuentra el enfoque de educación socializado; es decir, los trabajadores de la salud adquirieron competencias propias de las corrientes sociales de la educación y la pedagogía, con didácticas que favorecían un proceso de educación a la comunidad en forma participativa y vivencial, un nuevo integrante del equipo; los educadores en salud.

El capital social construido, se convierte en un escenario propicio para la construcción de un verdadero proceso de participación comunitaria, contando con una comunidad informada y empoderada, condición que al inicio de la década de los años noventa, hizo posible la conformación de los Comités de Participación Comunitaria en salud, COPACOS, entorno al área de influencia del puesto de salud, en el marco del proceso de descentralización del sector.

En los primeros 4 años de la década de los años noventa, surgieron dos iniciativas que pretenden seguir avanzando, desde una perspectiva familiar y una más comunitaria. La primera, respondiendo a la estrategia de promoción de la salud, denominada “familia sana en ambiente sano” que buscó integrar a la comunidad a través de las USFA, Unidad de Salud Ambiental familiar y consistía en trabajar todo un equipo a nivel de la familia, este nuevo equipo contaba con: médico, odontólogo, enfermera, técnico de medio ambiente y la promotora, quienes buscaban trabajar mas de cerca las necesidades familiares. Esta forma de organización social se convertía en uno de los mecanismos para hacer gestión política desde la comunidad, pues empoderar a la comunidad implicaba un proceso de capacitación, pensado y con metodologías apropiadas para reconocer que el problema de salud no solo dependía del sector salud, de este modo se construían planes, que luego se evaluaban a partir del cumplimiento de los compromisos adquiridos de los implicados. Igualmente la integración de los dos nuevos integrantes al equipo de salud; el médico y el odontólogo, trajo como consecuencia una iniciativa en salud oral que mas adelante se denominó “los incrementales”; Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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básicamente consistía en hacer seguimiento a una cohorte de niños sanos y mantenerlos sanos hasta cuando tuvieran su dentadura permanente.

Gráfica N° 2

La segunda iniciativa, consistió en buscar que la comunidad avanzara hacia la administración de sus propios recursos, para atender las contingencias de salud; es decir, desde el Ministerio de Salud, se asignaban unos recursos para que una comunidad formada, ya no solo en temas técnicos sino administrativos, pudiera apropiarse de un enfoque preventivo de la salud y poder transformar la concepción rehabilitadora existente, esta iniciativa se denominó “Empresas Solidarias de Salud” las cuales se conformaban bajo la figura de cooperativas y/o mutuales, para que la comunidad organizada, pudiera acceder a los recursos del estado.

Luego con la implementación de la ley 100 de 1993, se cambiaron las reglas de juego para el desarrollo de las acciones en salud, en el marco de un nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, puede afirmarse que en el departamento era tan fuerte la iniciativa de APS anterior, que el proceso de transición duró hasta 1998, donde ya por dificultades administrativas, cambio de actores, responsabilidades y políticas de financiación, fue imposible mantener el esquema de trabajo. Las promotoras y en general los integrantes de los equipos extramurales de SABAF y ECAR, se concentraron en un solo municipio y en labores mas administrativas o en algunos casos fueron despedidas, dado que, las visitas domiciliarias y las acciones en salud realizadas por ellas, ya no eran financiables ni generaban rentabilidad financiera en el marco del nuevo sistema, igualmente las enfermeras del equipo extramural, se ubicaron en labores administrativas; como coordinadoras de las áreas de promoción y prevención y/o en la atención de consulta externa de los programas, a nivel intra-mural. (Ver Gráfica N° 3) Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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En este proceso de transición, hubo un cambio en el flujo de los recursos de las acciones en salud, que obligó al establecimiento de convenios y contratos, tripartitos entre los tres actores existentes en el municipio; la secretaría Departamental, la ESE y la alcaldía. Este tipo de acuerdos finalmente favorecieron el funcionamiento de las Empresas Solidarias de Salud.

Luego de 1998, las alcaldías locales, inician a jugar un papel protagónico en el manejo de la salud de su municipio; a pesar que aún los recursos fluían a través de las instituciones de salud, pues el alcalde se convirtió en el responsable de la ESE, configurándose con mayor claridad la descentralización administrativa de las acciones de salud y específicamente las acciones de Salud Pública. Este cambio desencadenó dos modificaciones estructurales en el desarrollo de las acciones en salud municipal; por un lado, la contratación del recurso humano, pues en un contexto de flexibilidad laboral, la contratación a través de cooperativas o por contratos temporales, hizo que se volviera normal la alta rotación del personal que realiza las acciones de Salud Pública y por ende se convierte en una de las principales limitantes para la continuación y consolidación de programas y procesos.

Gráfica N°3

Por otro lado, ocurrió un cambio en los perfiles del recurso humano, la selección hecha desde las alcaldías, no tuvo en cuenta los mismos criterios personales ni técnicos y por esta razón los condicionantes políticos, influyeron en forma determinante en este proceso. Por ejemplo, las promotoras no recibían la misma capacitación y además ya no necesariamente eran de la vereda.

Las funciones ya no eran de educación para la salud, vacunación, ni detección o canalización de personas al puesto de de salud, sino, avanzar en la competencia por la afiliación y carnetización de las población; es decir, se requerían personas que tuvieran habilidades para convencer a la población a afiliarse a un asegurador, como una labor de venta de servicios o mercadeo de un portafolio de servicios, en lugar de un perfil de Salud Pública. En algunos casos ya el nombre de promotor de salud no es tan relevante; además se requiere capacitación y certificación desde Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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una escuela de formación, por esta razón aparece la figura de los “agentes de salud”; quienes eran capacitados desde las mismas aseguradoras.

Con la estructuración y definición de los planes Obligatorios de Salud; contributivo y subsidiado POS-C, POS-S y el Plan de Atención Básica, PAB, la Secretaría de Salud inició un proceso de liderazgo en la construcción de lineamientos técnicos generales; es decir, se daba la directriz de lo que había que hacer, incluyendo una fundamentación teórica y la meta a cumplir. El mecanismo operativo de trabajo se hacía a través de los profesionales de cada municipio; desafortunadamente, la alta rotación del personal, hacía que la información finalmente no trascendiera al trabajo diario. El abordaje comunitario se hacía como cada profesional lo consideraba; sin ningún enfoque o metodología previamente pensados, el concepto de comunidad se desdibuja y toma mucha fuerza el trabajo con poblaciones cautivas, principalmente “las charlas educativas” en colegios, en centros de trabajo, etc. La visita domiciliaria, se cambia por una convocatoria a talleres grupales, incluyendo a las madres comunitarias, para que ellas replicaran su trabajo con sus respectivos usuarios.

Hubo municipios donde los alcaldes decidieron contratar el PAB con la ESE del municipio, reconociendo la experiencia de la ESE; sin embargo, hubo alcaldes que contrataron otras entidades, como ONG, y ahí el proceso era totalmente diferente, cambió el sentido de las acciones de promoción y prevención, ahora el mayor énfasis se hace en el levantamiento de firmas; como soportes para demostrar la acción e informes cuantitativos sobre el cumplimiento de metas de un contrato y facturación, independientemente de si se tenía resultados o no en salud de la población. Los mejores resultados se observan cuando el gerente estaba convencido de las bondades de organizar la prestación de los servicios, bajo el marco de la APS, el respaldo era mucho mejor, pues las personas del PAB, no tenían tanta resistencia para financiar el transporte, que era la mayor dificultad para trabajar en zona rural.

La participación comunitaria municipal, se vuelve un poco más restringida y se centra en las asociaciones o alianzas de usuarios, con énfasis en las quejas y reclamos por la prestación de servicios de salud y con muy poca importancia en el mejoramiento de las condiciones de calidad de vida de la gente. Estrategias de ampliación de coberturas como las brigadas de salud, ya no se podían realizar, por el simple hecho de las fotocopias, el trámite administrativo dañaba todo. La ley 100 incluye la necesidad de soportar todas las atenciones, como un mecanismo para demostrar que se hizo la atención y esto era muy difícil de lograr en una vereda. En los programas de lepra y TBC, ya era casi imposible asegurar el tratamiento acortado y supervisado, pues era muy costoso asegurarlo, el programa de vacunación funcionaba no a expensas de los promotores y vacunadores, sino a expensas de las jornadas nacionales de vacunación. Los programas se estructuran con mucha fuerza, de forma vertical desde la SDS, cada uno con sus presupuestos, estrategias y metas independientes; sin embargo, paralelos entre ellos, con estrategias enfáticas en las acciones de información en salud; como: las cuñas radiales; aprovechando las emisoras comunitarias, charlas, piezas comunicativas, afiches, etc.

En general se puede decir, que todo el proceso del PAB hasta el año 2007, estuvo permeado por una visión fraccionadora; es decir, ya el territorio no interesaba mucho, sino, la cantidad de personas o grupos para trabajar, ya no interesaba tanto el número de familias, sino el número de personas que podían recibir acciones desde cada programa, desde cada programa se abordaba a las personas, no desde la integralidad, sino desde el problema que abordaba el Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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programa, por ejemplo, el de salud mental hablaba solo de su tema y luego el de salud oral y así sucesivamente, fraccionando a la persona por temas de interés, de los profesionales.

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SISTEMATIZACIÓN SEGUNDA PARTE La sistematización como metodología de investigación cualitativa, permite construir conocimiento a través de la experiencia de vivida por los actores. El presente modulo comprende tres grandes categorías de análisis: logros, dificultades y aprendizajes acerca de la evolución del desarrollo de la estrategia de APS. 5.2.1. Logros percibidos por los actores acerca del desarrollo de la estrategia de APS En la implementación de la estrategia La implementación de la estrategia APS en el departamento, contó con un escenario administrativo, político y técnico favorable: apoyo financiero por parte del Ministerio de salud, bajo la iniciativa del programa materno infantil; condiciones de ruralidad y pobreza de su población, etc., todo lo que favorecía la implantación de la estrategia para ampliar cobertura de población con mayores necesidades. Fue una de las experiencias exitosas para el país y gran parte del éxito, se pude atribuir a la formación del personal que lideraba el proceso desde la Secretaría departamental; los integrantes del equipo eran formados en maestría en Salud Pública, aspecto que favoreció un pensamiento unificado en el equipo y sus directrices. “ (..)Pues nosotros éramos de mostrar no solo en el departamento si no en el país, la secretaria de Boyacá en todo el componente de salud pública y es que además nosotros teníamos una cantidad de gente con una preparación extraordinaria teníamos como 6 médicos formados en Salud Pública y como unas 6 enfermeras en el área de trabajo”.GB1 (…) de ese grupo de materno infantil comienza la formación de las promotoras de salud y las pagábamos … como se formaban las promotoras en esa época estoy hablando del año 76 por haya 78 en esa época 78, 79, 80 esos años en que se iniciaron las promotoras, el ministerio nos daba recursos para la formación de promotoras, con recursos del programa materno infantil las capacitábamos, entonces que hacíamos, aquí teníamos una casa alquilada que la llamábamos la casa de las promotoras, la promotora en esa época y lástima que se haya desdibujado el papel de la promotora de salud era eminentemente rural en este departamento”. GB1

En el nivel departamental había grupo técnico con experiencia en procesos de planeación, que trascendió su lógica de trabajo a nivel de cada una de las regionales, favoreciendo procesos de comunicación y coordinación a partir del seguimiento explícito a indicadores de cumplimiento; predefinidos, con sus respectivos instrumentos de trabajo.

Cabe resaltar gran parte del liderazgo de la estrategia estuvo a cargo de los profesionales de enfermería desde nivel departamental, hasta el nivel municipal, donde se garantizaba la programación y supervisión estricta del trabajo diario de la promotora, dependiendo de la distribución de las familias. Se aprovechó la oportunidad, pues se hizo notorio el incremento de profesionales de enfermería, promotoras y auxiliares de enfermería, se pudiera decir, que al menos en los profesionales de enfermería se pasó de 6 profesionales a mas e 100; quienes eran las encargadas de liderar el trabajo local de las promotoras y auxiliares de enfermería. “(…) nosotros fuera de eso teníamos un componente de planeación muy fuerte, aquí yo tenía un comité de enfermería donde las traía les, las felicitaba les tiraba las orejas y hacíamos jornadas de trabajo donde hacíamos todo el planeamiento anual y fuera de eso hacíamos las reuniones de seguimiento al planeamiento, y teníamos indicadores, si entonces que se planeaba allí, como, toda la política Salía del ministerio del ministerio hacia acá” GB1.

“Aquí se hizo la implementación de la estrategia y el fuerte de la estrategia lo desarrollo el personal de enfermería con enfermeras, auxiliares de enfermería y un grupo que surgió en ese momento que fue las Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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promotoras rurales de salud, que eran dependientes de los departamentos de enfermería de esos hospitales regionales” GB1.

“Hacían visitas domiciliarias que eran programadas de cuantas iban hacer en promedio de 6 a 8 diarias de acuerdo d a la distancia a su casa” RJ2.

La incorporación de procesos de investigación aplicada, le permitió a la estrategia, hacer su adaptación al contexto local, además del fortalecimiento y desarrollo de competencias investigativas en el personal operativo, experiencia que fue tomada como referente para el nivel nacional. “ (…) mirando epidemiológicamente para mía la ECAR era un estudio de casos y controles, una parte llegaba yo y llevaba, empezamos a meter en el maletín de la promotora anticonceptivos orales y condones; en esa época, y antiparasitarios y una cantidad de rota folios, para educación, entonces a un grupo le dábamos, anticonceptivos y antiparasitarios y a otro solamente anticonceptivos , a otro antiparasitarios y a otros no le dábamos nada, y después yo no me acuerdo bien, en todo caso, antes de darles los antiparasitarios hacíamos coprológico, para ver cual eran el comportamiento de los bichos; por eso digo que fue una investigación…” RJ2.

El estudio de ampliación de coberturas no solo fue una prueba piloto para el país, fue usado por la OPS para desarrollar en otras partes del mundo. Igualmente este estudio sirvió para establecer como política nacional el rol de las promotoras de salud, sus funciones e incluso el trabajo complementado con parteras. Política que duró hasta 1993 cuando inicia la ley 100. “ Se demostró que la promotora era capaz de hacer no solo vigilancia del embarazo, del parto…sino que podía vacunar, entonces se mete q la promotora va a llevar vacunas y se le enseño a vacunar, a partir de ese momento empezó vacunar,.., por eso el hecho que nos quitaron todo eso con el nuevo sistema fue terrible, no solamente educación sino el manejo, ellas hacían hasta parto, primeros auxilios, ya con esto podían llevar anticonceptivos, antiparasitarios, podían llevar su termo con vacunas, se les capacito en vacunación, mejorar la cobertura, impactos q la OPS demostró, en otras parte del mundo las mejores coberturas del país de vacunación fueron las de 1985-86 demostrado y jamás ha vuelto a demostrar eso el país, caso el 90% pero yo como que no creo mucho, porque cuando hay sistema uno lo puede acomodar” RJ2

La estrategia entre 1983 y hasta 1995 tuvo su expresión a través del programa materno infantil; en materno: embarazo, parto, planificación familiar, citologías; En infantil: crecimiento y desarrollo, y los programas de EDA e IRA, tanto a nivel institucional como comunitario. “ (…)hacíamos todas las acciones del programa materno infantil, todas las acciones de maternidad, embarazo, parto, planificación familiar, citologías, y en infantil crecimiento y desarrollo programa de EDA e IRA, los primeros UROCS Y UAIRAS, yo las ayudé a formar, que es lo que ahorita trabajan en AIEPI, eso empezamos con la comunidad. A partir del 83- EDA Y 85 IRA se volvió programa de EDA, IRA” RJ2.

Proceso de Formación y Selección del Recurso Humano La Secretaría de Salud, con voluntad política, lideró el proceso de formación del recurso humano que conformaba los equipos, a través entidades como el SENA; en sus diferentes sedes, o en la escuela de formación; de la Secretaría Departamental de Boyacá, donde se dio el paso de las ayudantes de enfermería a auxiliares de enfermería o promotoras de salud. Este proceso de formación estuvo coordinado por las enfermeras que trabajaban en la secretaría de salud, es decir, desde la formación ya había un énfasis en la Salud Pública, desde antes que apareciera la estrategia de Alma Ata; es decir, ya había una articulación de la formación el recurso humano, con la realidad en salud departamental. “(…) Iba muy enfocada la formación del recurso humano auxiliar inclusive el recurso humano profesional tenía un énfasis muy grande en Salud Pública, desde antes de salir la estrategia, con la estrategia de atención primaria y ya cuando surge alma ata y todos sus postulados, aquí específicamente en Boyacá, nosotros teníamos una escuela de auxiliares de enfermería y teníamos el SENA eran los únicos que formaban” GB1.

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(…) y nosotros teníamos como la vigilancia de la escuela, e íbamos a dar todo el contenido de salud pública a esas auxiliares de enfermería, entonces cuando nace la estrategia nosotros implementamos muy bien la estrategia, con las auxiliares de enfermería”GB1.

“Las capacitamos en el SENA y en la escuela de auxiliares de enfermería que teníamos aquí y casi que en los hospitales les dieron muchas facilidades inclusive por ejemplo el SENA iba a esos hospitales regionales y comenzó a hacer la capacitación allá”GB1.

La selección de las promotoras, incluía una participación activa de la comunidad; ellas eran pree seleccionadas por la misma comunidad a donde pertenecían, donde se tenía en cuenta características personales como el liderazgo, conocimiento de la población de la vereda, gusto por este trabajo y un nivel de formación de básica primaria, cursaban un procesos de formación, de aproximadamente 3 meses y una práctica supervisada, para luego presentar un examen de conocimientos y habilidades. Luego de estos pasos las elegidas eran devueltas al municipio de origen, idealmente a trabajar en la misma comunidad de donde provenían.

“Si porque nuestro departamento es eminentemente rural, entonces las promotoras en esa época las concentrábamos en la casa de las promotoras internas, las teníamos 3 meses y en esos 3 meses se hacia la formación de promotora (…)”GB1. “(…)Antes de certificarlas, era como un mes de práctica, las elegidas la comunidad y uno las elegía haciéndoles examen y les decía si podía o no, eran de la vereda, como mínimo 5 de primaria después se les pedía bachillerato y eso, se les daba materno infantil, cuidado prenatal no es que lo vayan hacer., pero si un auto-cuidado y una acción de salud lo que hacen en salud familiar en el campo, primero tenían que hacer un censo de mujeres en edad reproductiva … ahí preguntaba uno si planificaba cuanto hijos tenían .,.,.y a través del censo se miraba el comportamiento de la familia, también, primeros auxilios, aplicación de medicamentos, control de tuberculosis, se le entregaban medicamento para que fuera supervisado” RJ2.

La formación de las promotoras era eminentemente para trabajar a nivel extra mural y la diferencia fundamental entre el rol de las auxiliares de enfermería y las promotoras de salud, era que las auxiliares de enfermería asumían un rol como de mayor jerarquía, dado que podía orientar y servir de respaldo a las promotoras y a la vez desempeñaba labores de la consulta externa e incluso se desempeñaba a nivel intra-hospitalaria, ante la ausencia de profesionales . “(…) y la fortaleza nuestra era que involucrábamos, por un lado la secretaria de salud en la formación tanto de las auxiliares como de las promotoras entonces todas las normas nuevas, las auxiliares salían con sus normas nuevas, no había que hacer unos procesos grandes de inducción cuando ellas iban a trabajar, ya venían formadas y, y nosotras capacitábamos las promotoras de salud.” GB1.

Dentro de los temas en los que eran formadas, incluían temas como: todo lo relacionado con los programas maternos e infantiles, vacunación, tuberculosis, lepra, Enfermedades Transmitidas por vectores, saneamiento básico, primeros auxilios, administración de medicamentos, curaciones básicas, signos de alarma en caso de IRA y EDA, y tratamiento casero para evitar complicaciones o mientras acudía al centro de atención. Igualmente recibían una formación básica en atención del parto, para que ayudaran a las parteras en los casos que no lograran convencerlas, para que el parto fuera institucional, o en los casos de barreras de acceso; sobretodo geográfico. Con esta formación se garantizaban las herramientas básicas para abordar los problemas mas frecuentes en sus comunidades y a la vez para fortalecer el desarrollo de los programas de interés en salud pública. El incentivo mayor, era la remisión de personas en riesgo, educación, identificación de personas enfermas y remitiendo con énfasis en los niños y las maternas.

“Antes de certificarlas, era como un mes de práctica, las elegidas la comunidad y uno las elegía haciéndoles examen y les decía si podía o no, eran de la vereda, como mínimo 5 de primaria después se les pedía Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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bachillerato y eso, se les daba materno infantil, cuidado prenatal no es que lo vayan hacer., pero si un autocuidado y una acción salud lo que hacen salud familiar en el campo primero tenían que hacer un censo de mujeres en edad reproductiva … ahí preguntaba uno si planificaba cuanto hijos tenían .,.,.y a través del censo se miraba el comportamiento de la familia, también, primeros auxilios, aplicación de medicamentos, control de tuberculosis, se le entregaban medicamento para que fuera supervisado” RJ2. “(…) porque tanto las auxiliares como las promotoras hacían la detección y la remisión de los pacientes con cáncer… con los problemas prioritarios que en ese momento era; tuberculosis, y nosotros teníamos lepra en este departamento, en toda la cercanía con Santander había focos de lepra y ellos también hacían su seguimiento, la promotora también tenía y la auxiliar de enfermería un componente de formación en el medio ambiente (…)” GB1. “ (..)la promotora tenía un componente en detección y remisión de embarazadas, en el programa de vacunación que toda la vida ha existido…. Ellas vacunaban, atendían partos, nosotros les dábamos instrucción para atención de partos, parto inminente… …su mayor incentivo era remitir a la embaraza a sus controles prenatales, a la atención del parto (….)” GB1.

La capacitación a lideres comunitarios de las familias, en el marco del programa SABAF, estaba orientada al desarrollo de habilidades sencillas para la detección oportuna y tratamiento inicial de las enfermedades mas comunes en la comunidad, igualmente los horarios y funciones de los integrantes del equipo de salud, buscando complementar el trabajo de la promotora de salud, mientras había una promotora por cada 200 familias, estas personas representaban las necesidades de cada 10 familias; es decir asumían el rol de vigilantes de la salud de las 10 familias asignadas, además eran los núcleos de organización y fortalecimiento del trabajo para el desarrollo comunitario. La estrategia se enfatizó en reforzar únicamente las prácticas positivas, sin hacer oposición a las otras prácticas, dentro de las prácticas a desincentivar se encontraba el parto en casa, aspecto que ocasionaba resistencia en las parteras o comadronas; sin embargo, más que la oposición a este tipo de prácticas, estuvo el favorecimiento del parto institucional. Este enfoque mostró respeto por los valores y prácticas culturales, independientemente si fueran a favor o en contra de la salud de la comunidad. “ (…)se le enseñaba a la mamá o a la persona que iba, primero su puesto de salud, quienes lo conforman, que servicios prestan y luego entonces se hacía un módulo de vacunación o de materno infantil, entonces la embarazada como es el embarazo por que la señora tiene que ir a controlarse, y nunca luchamos para acabar las parteras, sino que la gente supiera que era mejor ir al médico al hospital a tener su parto y en última instancia también estaba la promotora que la podía ayudar”GB1. “(…) hubo un programa del ministerio y de la Unicef, también en una primera etapa de la estrategia de la atención primaria donde hubo capacitación de las parteras y aquí se hizo” GB1.

Como un complemento e incentivo a la vez, al trabajo de las promotoras de salud y a las líderes en salud, estaba la dotación; un maletín que contenía los elementos básicos para el trabajo diario y a al vez legitimaba el trabajo de ellos en la comunidad. Cabe resaltar que dentro del kit de trabajo se incluían los rotafolios, como un material de apoyo al los procesos educativos hacia la comunidad. “ (…)había un capítulo de infección respiratoria aguda, entonces que se le enseñaba a estas personas, se les enseñaba cuales eran los signos y síntomas de la infección respiratoria aguda, la fiebre la tos y se le daban indicaciones muy claras, una fortaleza es que nosotros les dimos del programa y eso debe ser así, les dimos implementos a las familias, les dábamos un termómetro, les dábamos pesa bebe de esos de resorte, para Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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meter los niños y la promotora hacia el peso o sea les dimos a las promotoras un maletín con todos los equipos y materiales que necesitaban”. GB1 “ (…)dictábamos el taller, de control respiratoria aguda, control de embarazo, control de crecimiento y desarrollo, todo era promoción y prevención absolutamente, también le dábamos un taller de nutrición y le dábamos un set de recetas y la gente llevaba una receta de su región, incentivando a la gente, la harina la soya, bueno todo lo que hubiera por allá, yo conocí muchas frutas y entonces con eso preparaba uno, ellos llevaban para el refrigerio del taller entonces probábamos la fruta y se les enseñaba como reforzar eso” GB1.

Para la selección de profesionales de enfermería, había un concurso técnico, complementado con el gusto por el trabajo en salud pública, pues la motivación es la que hace que los profesionales sigan profundizando y formándose en líneas de trabajo con el mismo énfasis. “ (…)fui una de las elegidas, cuando me dejaron en consulta externa por que solamente de las 22 que vinimos solamente a 3 seleccionaron, como un concurso, como una cosa por eso nos dejaron en consulta externa por eso no más a una le tocó repetir y a otra la echaron, porque no se entendió con los programas” RJ2.

“Soy enfermera egresada de la universidad javeriana, toda la vida he estado vinculada a la secretaria de salud, en algún momento con el mi misterio de salud y de la protección social y que va a volver a ser de salud. Tengo una especialización en gerencia y desarrollo comunitario en salud y una maestría en salud pública de la facultad de salud pública de Antioquia” GB1. “ (…)toda la vida me ha gustado salud pública, por eso hice una Maestría de salud publica en la de Antioquia .,.,,y tengo especializada en educación sexual de aquí de la Antonio Nariño, yo la ayude a conformar, aquí empezó el proyecto educación sexual entonces hubo la oportunidad de coordinar y empezar“ RJ2.

Una de las competencias del profesional de enfermería es la habilidad para enseñar y formar recurso humano, pues siempre les tocaba el proceso de educación ya sea a la comunidad o a los integrantes del equipo. Además desempeñaba labores de coordinación y administración de los programas de salud pública, supervisión de auxiliares de enfermería y promotoras de salud e igualmente realizaba acciones en salud, propios de la consulta externa; en cada uno de los puestos de salud de los municipios asignados.

“Recuerdo que toco capacitar a las promotoras, no por echármelas, a mí se me facilitaba la docencia, me tocaba semanas completas ayudando a las promotoras a capacitar en planificación, materno, toda la vida me he pegado con eso, si materno infantil porque toda la vida estado en eso(…)”RJ2.

Integralidad y funciones del equipo de salud El equipo base logró consolidarse hasta integrar médico, odontólogo, enfermera y/o auxiliar de enfermería, aproximadamente 6 promotoras, vacunadores; en caso de regionales grandes y un técnico de saneamiento de apoyo. Los vacunadores se involucraron como integrantes del equipo de salud, siendo avalados por el ministerio de salud a través de la Secretaría Departamental de Salud. Esta organización logró ser la célula de trabajo de la APS en el nivel local. “(…) yo forme también vacunadores, me dieron el aval de hacer cursos a un par de vacunadores, yo capacitaba sin ser de la escuela y el certificado lo daba la SDB, yo tengo un par de vacunadores so se hizo junto con el ministerio, la escuela no, era para formación de promotores y auxiliares y como vacunador el ministerio, por que los vacunadores dependían aquí de la SDB, como los de ambiente, dependía anteriormente directamente, no dependían de cada municipio (…)” RJ2 Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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“el equipo de trabajo” si los MAC (modulo atención comunitaria o primaria) que conformaba era, a nivel de puesto de salud ese médico y una auxiliar por que no hay enfermera, mínimo el médico, odontólogo auxiliar o auxiliares y seis promotoras, Boyacá fue piloto en eso, 6 promotoras”RJ2 “podían estar dos auxiliares, una hacía las acciones del puesto de salud y la otra se supervisaba a las promotoras, así fue la idea, después cuando nosotros empezamos hacer el rural miramos la importancia de que la enfermera supervisara toda esta actividad” RJ2. “ósea el equipo básico era el vacunador, la enfermera… las promotoras y las auxiliares de enfermería y también los técnicos de salud ambiental en lo que tenía que ver con el medio ambiente, ellos daban educación en saneamiento de la vivienda en el entorno básicamente y basura, básicamente en eso” GB1.

El sistema de salud incorporaba a las parteras como parte del sistema y las capacitaba y apoyaba con materiales de trabajo, buscando reconocimiento de labor y legitimándolo ante la comunidad y ante el equipo de salud. Parteras del 78 al 88 más o menos 10 años. “me toco capacitar el primer grupo de parteras se llamaba complementación de parteras, , me toco a mi hacer toda la agenda llego la monjita mire q toca hacer esto toca desarrollar esto, eso tranquila q se les da clasecitas, como así, toca enseñarles parto limpio, era complementación, por que ya eran parteras, no podíamos formar parteras por que nos retrocedíamos, simplemente complementarlas y capacitarlas, incluso meterles miedo, para que mejor las remitieran , las volvimos unas lideres, la intensidad era una semana unas 40 horas, se les enseñaba era educación y parto limpio, si ellas no sabían usar un aguante no lo hacían, por q era un riesgo, evitar q usaran telaraña en el cordón, café, todo eso, enseñarles vacunación, las volvimos lideres de promoción y les íbamos quitando esa idea de atención de partos, y si ella tenia una gestante en proceso le hacían q vinieran y tenían la oportunidad de entrar al parto con su señora uro desde el 78 como hasta el 86- 88 las ultimas fueron los de soata” RJ2.

En el nivel local el trabajo estuvo liderado por una enfermera jefe, y complementado con el trabajo que realizaba el médico en cada uno de los puestos de salud; que era donde el médico realizaba su trabajo extramural. La participación de los médicos de extramural, se vio circunscrita a reforzar el trabajo de los médicos de los puestos de salud, con el fin de evitar barreras en la atención a las personas que eran remitidas por los líderes y las promotoras de salud, con predominio en atención a maternas y a las personas con enfermedades crónicas.

“Los 5 médicos, ellos acompañaban la parte rural, ellos también los ubicábamos para reforzar todo el componente a nivel de los centros y puestos de salud o sea que si remitíamos una embarazada no la rechazaran, que si remitíamos un niño no lo rechazaran que si remitíamos un paciente de tuberculosis, porque también se daba el énfasis en las crónicas de esa época, la hipertensión, la diabetes todas esas enfermedades se las enseñábamos a conocer a los líderes” GB1.

Dentro de las características personales del promotor de salud, se destacan: buenas relaciones interpersonales y con la comunidad, capacidad para trabajar en equipo con otras entidades, reconocimiento en la comunidad como líder y gestor, para las autoridades locales, compromiso con su comunidad y con su trabajo, y buena confidente de algunos problemas de las familias. Otra característica personal muy positiva, era su liderazgo político, y la capacidad para organizar a la comunidad, pues la gestión de los recursos en favor del desarrollo comunitario, es algo que la comunidad valora y reconoce.

El tipo de población también define el tipo de liderazgo que ejercía el promotor; por ejemplo, en población de nivele socioeconómico medio, la gestión se centraba más en el acceso a los Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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servicios de salud y se evidenciaba mayor resistencia para ventilar los problemas familiares a una promotora. “a ver en la parte personal, de maría y natividad eran a ver cómo te digo, natividad conversaba mucho con todo el mundo, le gustaba hacerse amiga de los profesores, además que tenia que la gente la identificaba, llegaba cualquier organismo del estado o quien no fuera del estado, por ejemplo, que llego que te digo , el yo no sé que; de la caja agraria, entonces que iba a buscar el yo no sé quien señor, primero la promotora, todo programa se vinculaba con ella, que por decir algo que un beneficio, que un bono, que una recreación, que no se que, llegaban allá a donde la promotora, WY3 “ella tenía una vereda grandísima de Moniquirá que se llama monjas; una de las veredas más pobladas, mire, allá hasta la ida del gobernador, se articulaba con ella, porque ella movía gente, porque hablaba, porque estaba pendiente de ellos, porque al hospital iba y decía no es que a mí no me le pueden quitar la cita porque él la sacó, porque es que usted no se la puede quitar, usted se la dio tal día, lo otro era muy comprometida, no le tenía miedo a nada, ella tuvo un paciente con VIH sida, muy complicado y nadie le quiso hacer la curación y esa mujer dijo yo le Hago”WY3.

“La otra promotora era muy cumplida en su deber, pero era un poco consentidora con la comunidad , era más exigente, claro que eran dos veredas como de estratos diferentes, porque en monjas vivía como gente muy pobre, mientras que si usted iba a San Vicente, vive gente …., cabañitas, de mejor estrato, entonces eso también le hacía a ella a ser diferente, pero entonces, en ella era más… como que podía meterse menos en el mundo de ellos, pe ero si les podía organizar algo (…)”WY3.

La auxiliar de enfermería, desempeñaba su trabajo principalmente en los puestos de salud y su labor principal estaba orientada al desarrollo de los programas, es decir, los procedimientos y consultas de cada uno de los programas: Materno infantil, planificación familiar, detección de cáncer de cérvix, vacunación, tuberculosis, lepra, etc. Ellas eran las responsables de recepcionar las remisiones realizadas por las promotoras de salud. Como complemento al programa de vacunación se integran los vacunadores, es decir, promotores especializados que se encargaban únicamente de desarrollar la vacunación en las zonas de difícil acceso.

La cantidad de auxiliares de enfermería, estuvo relacionada con la dificultad para contar con profesionales de enfermería a nivel de los centros de salud, razón por la cual las auxiliares de enfermería tenían que desempeñar funciones y actividades que hoy realizan los profesionales, bajo la supervisión de una jefe que tenía su centro de operaciones en la regional.

“Había una auxiliar de enfermería que atendía por ejemplo allá en Moniquirá exclusiva para control prenatal y tenía sus características era buena, teresa, ella nunca devolvía la gente, eso era algo que tenia ella y muy organizada, nunca le pude ver la calidad de un control prenatal, de ella como lo hacía, pero de alguna manera en sus registros se observaba una buena calidad, nunca la vi, en ese entonces las auxiliares eran las que hacían el control prenatal, cuando yo llegue las auxiliares eran las dueñas y señoras de los programas, había auxiliar para citología, había auxiliar para control prenatal, había auxiliares para vacunación, aparte que teníamos supervisor de vacunación y a demás, yo estaba también encima de ello” WY3.

“Casi en todos los puestos de salud por ejemplo habían mínimo dos auxiliares de enfermería que se dividían los programas en esa entonces se llamaba materno infantil una tenia materno infantil que eso era: control prenatal crecimiento y desarrollo citología planificación familiar y la otra tenia programas especiales ,vacunación, tuberculosis, lepra(…)” WY3.

Las actividades de trabajo con la comunidad era una labor de la enfermera y de la promotora de salud, una de las actividades de de la promotora era favorecer la identificación de líderes y realizar la convocatoria de la comunidad a las reuniones citadas por los integrantes del equipo de salud.

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“Le tocaba a uno mismo organizar el COPACO, ósea la enfermera, porque no había más profesionales, en ese momento rol del médico atender consulta con el odontólogo, .a veces nos acompañaban, por ejemplo si la promotora nos decía hay un viejito paralítico o con hipertensión con algo, les tocaba o en caso de trabajo de parto nos tocaba ir a atender el parto, hacíamos la gestión comunitaria con la enfermera, el medico participaba menos, lo hacíamos nosotras con las promotoras que conocían sus lideres de acción comunal” RJ2.

El rol del grupo del técnico de saneamiento no era indispensable en el equipo de trabajo, era como de apoyo o como complemento en algunas ocasiones, la razón de esta lógica de trabajo estuvo relacionada con la falta de recurso humano y la debilidad en el componente de educación ambiental.

“En el cuidado del medio ambiente que lo hacían las promotoras conjuntamente con los técnicos de salud ambiental, ellos estaban muy en la parte urbana pero a veces nos colaboraban en ir a las veredas y cuando había que instalar en esa época letrinas, y en eso fallamos mucho porque nunca hubo un componente de educación fuerte hacia esa área” GB1.

En 1989 este grupo; en el marco del programa de salud básica familiar, los técnicos de medio ambiente se encargaban de acompañar mas visitas de las promotoras de salud; sin embargo, las promotoras siguen desarrollando acciones de educación ambiental, porque el tiempo del técnico aun era insuficiente. Con el tiempo se logran asegurar los recursos para la contratación de ellos y se establece el mecanismo para que lo haga directamente cada municipio. “(…)en el 89- 90, se crean los grupos extra mulares que decían familias sanas en ambientes sanos, aquí trabajamos también con ambiente, estos hacían visitas con la promotora, miraban entorno de la familia como hacían con las basuras , excretas, los animales; por que eso lo hacía la promotora, “después de que se dejo la promotora empezamos a meter técnicos de saneamiento así como metimos los vacunadores,… tenían que hacer alguna visita campaña vacunaba sus perros, pero las que estaban en todo eran las niñas una aprendía pozo séptico, a tratar el agua, ellas enseñaban como utilizar la tasa del baño por que la ponían de matera, las letrinas todo eso sabían las chicas, el promotor no alcanzaba me imagino, era más como un supervisor, no era del municipio, por eso después lo exigimos que fuera del municipio(…)” RJ2

Programa de Salud Básica Familiar El programa de Salud Familiar, SABAF, contribuyó al fortalecimiento de la estrategia, porque involucró recursos del comité de cafeteros, FUDESCO y de ECOPETROL, para incrementar el número de personas en los equipos extramurales, principalmente enfermeras, auxiliares, vacunadores, técnicos de medio ambiente; todo esto con el objetivo de ampliar coberturas. Es en el marco de este programa donde surge la iniciativa de trabajar, directamente con las familias, como una forma de contrarrestar la amenaza de no continuar con la formación de nuevas promotoras rurales. Este proyecto aporta un nuevo integrante al equipo de APS, “los educadores en salud”; profesionales que se capacitaban para formar madres comunitarias; es decir, el programa materno infantil amplia su trabajo a la comunidad, ante la imposibilidad de seguir creciendo con la propuesta de promotores de salud.

“Nosotros tuvimos un programa que se llamaba de salud básica familiar, ese programa se desarrolló como en el 85 y el 92 era un programa eminentemente de salud pública y de participación comunitaria, y fue como circunstancial, porque resulta que comenzó a pasar el oleoducto por Boyacá si, y teníamos el apoyo del comité de cafeteros, ósea fueron los dos componentes, lo iniciamos con el comité de cafeteros y ellos nos Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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dieron los recursos para iniciar el programa y el ministerio nos dio recursos para personal de enfermería, y se fortaleció” GB1.

“Lo nuevo de este programa, primero tuvimos un equipo más grande trabajando en atención primaria, porque tuvimos disponibles como unas 25 enfermeras solo dedicados a ese componente del programa de salud básica familiar, tuvimos 5 médicos a nivel de todo el departamento y tuvimos personal d enfermería ubicado básicamente en aquellos sitios donde no teníamos la enfermera extramural que venía”GB1. “el comité de cafeteros del Quindío lanzo un programa a nivel nacional con el comité de cafeteros, en una institución que se llamaba FUDESCO, fundación para el desarrollo y la educación en salud en Colombia, y ellos hicieron una alianza y fue muy bueno o sea fue buenísima, los materiales excelentes siguen estando vigentes” GB1.

Esta iniciativa aunque inició en los municipios donde era zona de influencia del comité de cafeteros, se fue extendiendo a más municipios, y luego fue adoptada por el ministerio de salud. Incorporando el trabajo con los de medio ambiente.

“En 1989, aparece SABAF salud básica familiar, esto lo hicimos en coordinación con cafeteros, y nos mandaron a armenia a una facultad que se llamaba educación para la salud y eran profesionales entonces nos empezaron hacer como preparar con la gente en estos grupos familiares, entonces como ya empezaban a decir que las promotoras ya no se iban a capacitar ni habían plata para eso, como desde el 85 para acá , entonces se crearon módulos dentro de las misma comunidades, para formar mamás comunitarias, entonces era ,coger una líder donde a ellas se le daba 10 familias, cuando el ministerio empieza a quitar el apoyo para la formación de promotoras” RJ2.

Abrir la ventana de oportunidades en formación aun líder nuevo en salud, por cada 10 familias, permitió democratizar el conocimiento hacia la comunidad, incrementando su participación desde el diagnostico de la vereda y el municipio, a partir de la identificación de problemas sentidos. Esta estrategia de base comunitaria, facilitaba la labor de las promotoras en la detección e intervención o canalización de personas con necesidades y mayor apropiación de los problemas por parte de la comunidad.

“Por cada 10 familias se seleccionaba una persona que era la responsable de la salud de esas 10 familias de la comunidad, o el que era responsable del componente de promoción y prevención, ellas reforzaban el trabajo de la promotora, la promotora tenía 200 familias; entonces, ellos hacían un diagnostico comunitario reunían las familias, teníamos unos modelos, teníamos una cartelera grande donde se iban enunciando los problemas de salud que tenían las familias” GB1 “problemas que la gente no dejaba vacunar los niños, sí que, todas esas cosas, la promotora y la enfermera encausaban todos esos diagnósticos comunitarios, y luego que hacíamos, recogíamos todos los diagnósticos comunitarios de ese municipio o de esa vereda y hacíamos un diagnostico por cada vereda donde estuviera funcionando el programa, y a su vez sacábamos el diagnóstico del municipio a nivel rural, todo el programa se desarrolló a nivel rural” GB1.

Educación para la salud Los educadores en salud; hacen visible la necesidad de innovar las metodologías usadas para el trabajo comunitario de educación para la salud, y desarrollar nuevas habilidades en el recurso humano, por esta razón, además de los nuevos integrantes, se formaron como educadores en salud, a la mayoría de los ya existentes; es decir, se hizo un fortalecimiento de las competencia y habilidades de profesionales de salud actuales. Cabe resaltar que entre el grupo de educadores en salud, también había profesionales de la medicina.

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El proceso de educación para la salud aseguraba pedagógica y didácticamente un enfoque no tradicional de la educación, a partir de metodologías, materiales de apoyo y técnicas de trabajo participativas, facilitando aprendizajes significativos en la comunidad. Se construían escenarios de comunicación y dialogo más horizontal, reconociendo los valores y creencias, para aportar en la transformación de las prácticas que representaban un riesgo para la salud de la población; que en la mayoría de los casos, era población con baja escolaridad. “(…) nos asignaba un educador en salud que era quien daba los talleres conjuntamente con el personal de enfermería. O sea que aparece otra figura. Que era el educador en salud. Que ese si es propio del programa.

Propio del programa básica…..y él era algo así como un promotor?. No, él era un profesional, la mayoría eran todos profesionales, había enfermeras había, ellos hallá tienen una cosa que se llama educación en salud, entonces tenían educadores, había y había médicos involucrados quien supervisaba todo el programa era un medico” GB1.

“Daban charlas y de una vez y venga para acá con el molinillo y la olleta como se hace un sorbete de guayaba, como se exprime una naranja, pues educación, pues de lo que había. Era como la metodología, yo gracias a Dios aprendí algunas cosas en la universidad” RJ2.

Para apropiar y transformar el enfoque de educación para la salud, se requiere un proceso de formación, dado que los profesionales de la salud, generalmente no aprendemos un enfoque de educación diferente al enfoque tradicional, el cual es limitado su impacto en los procesos de desarrollo social. “ (…) fue un curso como de 280 horas excelente curso, allá nos enseñaron lo que teníamos que enseñar y como lo debíamos enseñar, eso era lo bonito y lo que más me gusto, de alguna manera será por que yo soy conductivísta, no sé, pero me gusto, porque nos enseñaban estrictamente como los temas y los abordajes que debíamos de dar, como lo teníamos que hacer y en quienes lo teníamos que hacer, ese fue un programa no digamos vertical pero si fue centrado, no fue como que yo hago esto y el otros hace eso no, todos fuimos estandarizados.” WY3

Principios de la APS: La intersectorialidad En el marco del programa de salud familiar, se logró un trabajo articulado con el sector educativo, como resultado de un trabajo conjunto entre las dos Secretarias; salud y educación, los maestros eran capacitados para replicar el trabajo de educación para la salud, con sus estudiantes. Con el instituto de bienestar familiar, se coordinaban los temas nutrición e igualmente se trabajaba conjuntamente con las organizaciones de base. “(…) estando el sector educativo tan relacionado nosotros si invitamos he hicimos capacitación con ellos, en puerto Boyacá con los maestros, con, porque también en ese momento apareció el PADE se acuerda, pero era un programa de salud con el ministerio de educación (…)”GB1.

“Con los profesores bien, se trabajaba bien, reunión que usted no articulara con los profesores era un fiasco.” WY3.

“Tanto política, como por ejemplo con el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar en la parte de nutrición, con educación y con las organizaciones comunitarias que habían (…)” GB1.

Desde el punto de vista estratégico el programa SABAF, partió con una fortaleza en la gestión política; respaldo desde la gobernación, pasando por los alcaldes, e igualmente el empoderamiento de los líderes, aspecto que favoreció legitimación del programa ante las autoridades locales.

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Una de las motivaciones mas importantes para los líderes comunitarios fue el reconocimiento de su formación recibida, pues la recepción de un diploma, que lo acreditara como tal, fue uno de los principales incentivos para su participación en la capacitación y para seguir trabajando en su comunidad, además de la legitimidad que proporciona dicho reconocimiento público.

“Nosotros el primer contacto eran los alcaldes, porque uno no puede ir a reunir un grupo de personas sin contar con la autoridad municipal, porque se mete en un lio, además necesitábamos la ayuda de ellos y hacíamos aquí… los graduábamos. Invitamos al alcalde a la graduación y decíamos habrá francachela y habrá comilona, invitábamos al alcalde viera todo lo que hacia esta gente era todo un acontecimiento; bailaban, declamaban con todos sus atuendos, hacían presentaciones, hacían coplas, etc. Entonces si y el alcalde iba y era el que entregaba los diplomas, y mejor dicho teníamos que tenerlo entre el bolsillo (…)”

GB1.

Principios de la APS: promoción de la salud El Plan de Atención básica, PAB, trabajó con mayor énfasis en aspectos de promoción de la salud; es decir, con un componente grande de información y educación, como las piezas comunicativas, afiches y las cuñas radiales; aprovechando las emisoras comunitarias, etc.

“Haber que te dijera, que hizo el PAB de atención primaria, hizo como una … como una gran fuerza en la promoción, como a través de la educación formal e informal , quizá eso, eso fue como lo rescatable del PAB, como estrategia de promoción, por que había cuñas radiales, todo lo que es promoción, lo masivo, tal vez eso fue como las fortaleza (…)” WY3

Principios de la APS: Acceso a los servicios de salud El trabajo de la promotora a nivel de la comunidad, garantizaba el seguimiento de la población y a la vez monitoreaba las necesidades de atención según las necesidades de cada programa, por ejemplo vacunación; la promotora garantizaba el esquema de vacunación a partir de la información que tenía de su población asignada.

“La gente estaba acostumbrada a que la promotora iba a vacunarlos, sabia cuando les tocaban las fechas de vacunación, que niño le faltaba, se acabo todo eso, se acabo realmente el abordaje comunitario el ir a la población, todo eso se acabo” WY3.

Principios de la APS: La participación comunitaria El trabajo familiar e individual adelantado, de manera extramural era complementado por una labor colectiva, que pretendía fortalecer la organización comunitaria, este trabajo también era liderado desde el nivel central de la secretaría de salud, desde donde nace la Iniciativa de los COPACOS, Comités de participación comunitaria en salud. “(…) en esa época había aquí una sección que se llamaba participación de la comunidad, entonces había una oficina que lideraba el proceso, y así se llamaba oficina de participación de la comunidad que era al lado de la mía si, entonces eso fue muy importante porque al tiempo que nosotros desarrollábamos digamos esa atención directa a las comunidades ellos también iniciaron toda la organización a través de los comités de los COPACOS que se llamaban antes comité de participación comunitaria (…)” GB1.

El programa SABAF, además de incorporar a la comunidad en el diagnostico de sus necesidades, los hacía participes activos en la solución de los problemas, se gestionó la organización social, a través de actividades como: convites y bazares, que buscaban promover la autogestión comunitaria y de este modo fomentar la autonomía comunitaria y los valores de la solidaridad y trabajo conjunto por el desarrollo social.

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El rol de los profesionales no se caracteriza como un agente externo que colabora o visitaba con el objetivo de hacer educación en salud, sino que a la vez se observa una trascendencia hacia la gestión del desarrollo social, ocupando el rol de facilitador de estos procesos, que igual redundan en la resolución de conflictos. “(…) además la gente se involucraba en la solución de sus problemas de salud, mira nosotros en veredas donde hicimos basares, fuimos hasta los sitios más recónditos de este departamento. En el contexto del programa había una integración social donde la gente a veces hasta limaba asperezas esos conflictos que se forman entre los vecinos, hacíamos; como convites que llamaban ellos, y entonces recogían plata para las unidades sanitarias por ejemplo si (…)” GB1.

El trabajo con la comunidad estuvo permeado por un enfoque participativo, es decir, la formación que recibía cada líder, se veía reforzada con un trabajo directo en su comunidad.

Esto permitía que la elaboración de los diagnósticos comunitarios fuera auto-diagnóstico y no un diagnóstico realizado por personas externas. Igualmente se incentivaba el trabajo entorno a la resolución de problemas, análisis de causas y las posibles soluciones, complementado de un proceso de empoderamiento político, que terminaba posicionando las problemáticas frente a las autoridades locales, como la alcaldía. “ (…)la participación comunitaria comenzaba por hacer los diagnósticos comunitarios en salud, y luego comunitariamente se buscaba la solución a los problemas de salud, hacíamos el taller con ellos y luego ellos tenían que hacerlos con la gente de su vereda, hacían el taller con su gente con su vereda, con sus cada 10 familias y luego ellos se juntaban y armaban un solo, el tema prioritario en esta vereda es que los niños tienen mucha tos, que los niños no se vacunan, que las casas viven muy sucias, que los animales están dentro de las casas, y ellos buscaban la solución a sus problemas ellos mismos en una reunión comunitaria, y adonde los llevaban, al alcalde habían grupos durísimos se iban a los consejos a pelear a era, mira eso fue, para mi muy valioso, esa parte es valiosísima muy valiosa (…)” GB1.

5.2.2 Dificultades percibidos por los actores acerca del desarrollo de la estrategia de APS En la implementación de la estrategia La concepción del trabajo de campo realizado por promotoras y enfermeras, respondía a una perspectiva de detección y tratamiento precoz de los eventos o enfermedades, sin embargo, este enfoque tuvo resistencia por parte de los médicos, dado que, ni las promotoras ni el profesional de enfermería estaban facultados para la formulación de medicamentos.

Igualmente las comadronas y/o parteras sentían resistencia por que en alguna medida seles estaba invadiendo su espacio de acción, espacio que nunca había llenado el sistema de salud. “ (…) dígase la problemática con los médicos, que decían esas pati-rajadas como se les ocurre entregar, sin ningún estudio ni nada y entregarles anticonceptivos, ellos creyeron era que les íbamos a quitar la actividad de ellos, ¡¡ pati-rajadas¡¡, no se olvidará, hubo resistencia para la entrega de los medicamentos, antiparasitarios y anovulatorios, los mismo resistencia de las parteras, pero cual era la idea, ud encuentra aquí problema y capta y como le deja a que se le embarace cuando venga?, no de una vez hacerle la intervención” RJ2

Programa de Salud Básica Familiar Siendo un programa que mostraba sus mejores logros en las zonas rurales; sobre todo en las zonas rurales dispersas, razón por la cual el proyecto avanzó en la formación de tejido social, Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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complementando la labor del personal de salud en la comunidad, con el proceso descentralización administrativa explícita en 1998, fue imposible financiar este tipo de acciones.

Funcionó hasta cuando la Secretaría departamental la pudo sostener, dado que, ya no estaban dentro de las prioridades de nuevo SGSS y sus costos eran imposibles de financiar. Es claro que una estrategia de APS, en zonas rurales es más costosa, sobre todo por los costos de desplazamiento y la dificultad en las vías de acceso. “(..)el programa de salud familiar no duró mucho, por que con la misma ley 100 se acabo, se llegó con extramural como hasta el 93-94, eso no duró mucho, eso se acabó por que Wildy fue trasladada a salud pública en el 93 osea duró (3 0 4 años) de ahí la necesidad de que los municipios necesitaban sus enfermeros, vez, para que trabajara con sus familias capacitadas, y eran contratados con recursos de la SDB, todavía no había descentralización(…)”. RJ2

Integralidad y funciones del equipo de salud El rol del odontólogo y el médico era principalmente atender las consultas canalizadas por las promotoras y de vez en cuando hacían visita domiciliaria para el desarrollo de labores de atención extramural, aspecto que también se veía en el trabajo y el enfoque de las brigadas de salud, respondiendo a la lógica de desconcentrar hacia las veredas la prestación de servicios del puesto de salud. Es importante resaltar que el enfoque de atención de estos dos profesionales aún era el atención a personas con enfermedades, siendo reforzado por una comunidad que esperaban una formula y unos medicamentos. Es decir, que el énfasis de ellos era más atención de enfermos, que de prevención de enfermedades y promoción de la salud. Esto confundía a la comunidad porque en algunos casos para la comunidad la APS era igual a brigadas de atención y entrega de medicamentos. “(…) empezaron sus malditas brigadas de salud, a mí nunca me han gustado…entonces hacían la fila la de los de diarrea y otra la de los parásitos ,jajajja era una cantidad …. ,en ese entonces el tema de las brigadas una de las acciones, eso era atención primaria, empezamos con las brigadas a irnos a la vereda iban; el enfermero, odontólogo pero era mas de asistencia que de prevención,,, y como para atender los que no habían accedido, .el que no llegaba era por perifoneo, mandadita de razón con la promotora, por que cual otro medio de comunicación teníamos, carteles el cura párroco anunciaba y nos ayudaba con la convocatoria a reuniones” RJ2

El acceso a los servicios de salud de la población, se facilitaba a través de las remisiones elaboradas por la promotora de salud, quien enviaba los pacientes; sin cita previa al puesto de salud. Cuando este proceso de comunicación no era efectivo ni coordinado y/o valorado por el personal del puesto de salud, se perdía la legitimidad del trabajo realizado por la promotora, frente a los usuarios.

“Había de todo, habían auxiliares que las valoraban que valoraban el trabajo de la promotora, que decían si esta persona viene remitida por la promotora, es porque realmente la promotora la encontró enferma y necesita la atención , otras eran al revés decían a es que las promotoras cansan mucho entonces mandan la gente aquí a molestar (…)” WY3.

Luego de 1998, la valoración integral de la persona en su contexto familiar y comunitario, específicamente en los programas de interés en salud pública, se restringió a actividades individuales, de información y con menos compromiso de parte del equipo de salud, sobre la situación familiar.

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Los programas de interés en salud pública dentro del PAB, como lo de PAI, tuberculosis, lepra, lehismania, etc., se volvieron actividades puntuales e individuales; que la charla, entonces, como prevenir la tuberculosis y ya, pero ir a visitar al paciente no, mientras que antes si íbamos a visitar al paciente de tuberculosis , mirábamos su forma de cocinar, como vivía, si tenia las ventanas abiertas, limpiaba o no la casa, si sacaba las cobijas al sol, si barría, eso se acabó, WY3

Igualmente la flexibilidad laboral, reflejada en la contratación del personal por contratos cortos y la existencia de las cooperativas, como intermediarias en la ejecución de las acciones en salud, hizo mas complejo el trabajo en salud pública, por un lado la alta rotación del personal, impidió la consolidación de procesos o programas y por otro, el cambio que hubo de administrar programas por la realización de una serie de actividades, aisladas y soportadas con firmas, para la facturación, sin mayor trascendencia en las personas beneficiarias. Todos los soportes se organizan en función de los auditores de las aseguradoras y no en función de las necesidades de la población. “ (…) en el 2005 el hospital de Moniquirá simplemente cumplió con el requisito que yo era de provisionalidad y me saco, sin embargo, no valoro mi hoja de vida no tubo en cuenta mis competencias y Salí de allá y me quede trabajando en lo mismo, haciendo la coordinación de p y p, la contratación, las glosas allá en Moniquirá, por prestación de servicios, por cooperativa funestamente, bien funesto trabajar por cooperativa, desde febrero hasta agosto trabaje en Moniquirá por cooperativa del 2005 (…)” WY3.

“Que le interesa a un asegurador; la plata, es por mi experiencia, que le digo, que en este mercado de la salud al ponerle plata, es igual que una mercancía, toda la filosofía del abordaje a la comunidad como que se perdió, se perdió en el sentido que al asegurador quiere simplemente unos cumplimientos numéricos en mentas, y la IPS en su afán de no dejarse glosar también hace cualquier cosa, por ejemplo, antes nunca le veía barrera una materna para que la atendiera, a veces el ginecólogo, o a veces un médico o a veces una enfermera ahora si hay mucha barrera que no se la autorizaron, que no hay ginecólogo, que el ginecólogo no esta contratado solo para una ciudad no se donde, todo es (…)” WY3.

Educación para la salud En el marco del Plan de atención básica la operacionalización de los lineamientos en el nivel municipal y en el marco de cada uno de los programas, no logró consolidar procesos; porque existieron 2 limitantes, por un lado la alta rotación de los profesionales; relacioda con la flexibilidad laboral del país y los mecanismos de contratación, y por otro lado, la capacidad de replicar la información por parte de ellos en cada puesto de salud u hospital fue muy baja; los profesionales se quedaban con la información.

“No nada que ver, yo pase a gestionarlo desde aquí, y entonces como que uno capacitaba era a quien médicos y enfermeras de los centros de salud y de los hospitales si, y ellos realmente poca la replica, pero a la comunidad no le llagaba nada, poco o nada si, o sea el hecho de que yo forme a profesionales, para que replicaran digamos cosas. no era tal, no es la efectividad que uno espera., Por que la gente no replica, se quedan con los conocimientos aquí felices y contentos, cuando va uno a evaluar los resultados de la capacitación, la aplicación de la capacitación en terreno son muy poquiticos los que lo han hecho, es como una capacitación mas algo mas(…) , WY3

Con la nueva dinámica del PAB, la educación familiar que se venía haciendo perdió relevancia; es decir, el interés por la situación familiar y comunitaria ya no tuvo la misma importancia, pero sí la necesidad de cumplir unas metas; ya no desde las necesidades de la comunidad y/o la familia, sino, desde las necesidades de los programas. Se vuelve muy importante la entrega de soportes con firmas, que respaldan el trabajo con la población.

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“Pero entonces si se perdió esa estrategia buenísima, que para mi ha sido y sigue siendo la mejor, era la visita al núcleo familiar, uno se daba cuenta que comían porque uno entraba a la casa y veía si tenían arroz o que no que tenían, además uno miraba, veía si eran limpios, barrían la casa o no o si veían que llegar uno y cogían la escoba, rapidito todo eso uno miraba para evaluar otros abordajes (…)” WY3.

Principios de la APS: La intersectorialidad Desde el inicio de la estrategia, el trabajo con las universidades y específicamente con la escuela de enfermería de la UPTC, no se notó, tal vez porque el programa de formación era relativamente reciente o porque para lo coordinadora no lo visibilizó como una prioridad.

“Con las universidades no había articulación en ese momento, pues si había, lo que pasa es que en ese momento como le dijera…por lo menos aquí la facultad era muy joven, pero si casi siempre todas las enfermera, yo nunca estuve con ellos pero, porque es que a mí no me quedaba tiempo yo vivía por todo el departamento como dicen como un ringlete” GB1.

Principios de la APS: La participación comunitaria Luego con la descentralización municipal, los alcaldes adquieren mayor responsabilidad frente al manejo de los recursos de salud de su municipio, e inmediatamente cuando son conocedores de la necesidad de la contratación de las promotoras de salud, ellos modifican las condiciones de contratación y los perfiles del recurso humano, dándole una mirada mas clientelista al proceso de contratación, contribuyendo al debilitamiento de los procesos adelantados, pues ya no contaban con el perfil personal, no recibían la misma capacitación, no necesariamente eran de la vereda, y además rotaba con frecuencia y esto afecto directamente los procesos.

En los municipios donde había promotoras y auxiliares de planta, debieron “recoger ese personal” que trabajaba a nivel regional y concentrarla en el municipio que coordinaba la regional, y esto llevó a que los municipios fueran acabando con los vacunadores y promotoras. “(…) nosotros ya no teníamos plata, a algunos alcaldes le empezamos a decir que teníamos que formar promotoras, pero mandaban a la secretaría, ala moza , eso era lo que en ese momento era, no eran niñas de las veredas, eso era una alcahuetería. Cambiaron la filosofía del programa? Nos enviaban cualquier cosa y como era el alcalde teníamos que capacitarlo, y después se iba, eso fue un relajo ahí ya, ahí ya empieza la crisis, que ya no, las poquitas promotoras que quedaron, si estaban en la nómina del hospital, las mandaban para el hospital a hacer curaciones. Algunas se volvieron auxiliares de enfermería, estudiaron y se metieron como auxiliares (…)” RJ2. “(…) pues ellos si, pero el alcalde nombraba por ejemplo una promotora tres meses y luego tenia que cambiar por nombraba a la hija del amigo del vecino al que voto por el y luego cambie y cambie, eso no, eso no dio resultado eso no.” WY3

Ahora el programa de vacunación funcionaba no a expensas de los promotores y vacunadores, sino a expensas de las jornadas nacionales e vacunación.

“Se acabo el vacunador, ya no fue mas a las veredas, por que quien tenía que vacunar una jefe, sin embargo en Moniquirá como aun tenía las promotoras siguieron vacunando las promotoras en las veredas pero ya con ciertas dificultades administrativas. Ya realmente lo que si se hacia masivo era las jornadas nacionales de vacunación, pero el programa regular ya no, ya no se podía”. WY3 “ (…)se acabo por completo y como empezó la ley 100 ya salió la norma que las auxiliares no podían hacer control prenatal, que no podían hacer nada, que no fuera por jefe, y el trabajo en comunidad se acabó porque ya se descentralizaron los municipios y entonces empezaron a nombrar sus promotoras así que eso Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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se formo politiquería de oficio, horrible, por que ya las promotoras no eran las que cumplían los requisitos, sino era la amiga del alcalde, la recomendada del alcalde.” WY3

El trabajo con las juntas de acción comunal no fue el más fuerte, debido a los riesgos que este trabajo generaba, este tipo de actividades era aprovechado para acciones de proselitismo político, por parte de algunos líderes, desvirtuando el sentido del programa. Por otro lado el liderazgo y el protagonismo siempre se quedó del lado de los profesionales del sector salud, y esta puede ser una de las razones por las cuales el proceso de desarrollo comunitario no logró continuar, dado que avanzó mientras existió el programa.

“Las juntas de acción comunal pero muy de lejos, esas no las volvimos a meter porque eso se nos estaba volviendo…. las juntas nos apoyaban, los viejitos la mayor parte de los señores iban, conocían el programa, había que reunirlos y mostrarles el programa y ellos ayudaban a organizar la gente ha hacer la reunión para los talleres, pero no, o sea procuramos siempre que todo el liderazgo lo llevara la enfermera de salud básica, y lo llevara las personas de la comunidad que estaban trabajando con el programa (…)” GB1.

APS en el marco de la ley 100 En el nuevo marco de política, se cambiaron las reglas de juego para el desarrollo de las acciones en salud; sin embargo se logró mantener 5 años mas, es decir hasta 1998, hasta que finalmente la rotación del personal directivo favoreció el cambio de rumbo del programa. Los procesos a nivel local, se modificaron con la restructuración de los hospitales, razón por la cual hubo la des-financiación del programa, culminando con la desvinculación de las promotoras de salud o con un cambio de sus funciones. “(…)pues ya la estructura administrativa de hecho cambio totalmente, yo pase al área de calidad a coordinar esa área, y aquí pues ya se diluyo totalmente, ya el pensamiento de la gente era distinto y después vino la reestructuración de los hospitales salieron todas las promotoras de salud(…)” GB1.

La iniciativa de empresas solidarias de salud, ESS; concebidas con un énfasis en las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades, desaparece con la transición al régimen subsidiado, de ser ESS a ser Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, para poder competir en el mercado del aseguramiento, este cambio de enfoque, priorizó las acciones del orden intrahospitalario. “ (…) no desde mucho antes se rompió el esquema de la empresa solidarias, desde antes que se volviera ARSs, pues lógicamente que entraron en un mercado a competir con las EPS, fuertes si, y entonces ya las empresas solidarias que se habían concebido como un componente grande de promoción y prevención comenzaron a entrar más componentes al POS y lógicamente los componentes eran muy fuertes hacia el área de curación, o sea que las el algunos grupos de las quirúrgicas que pues otra serie de elementos, y tanto las EPS como las ARS descuidaron completamente el componente promoción y prevención en todos los aspectos.” GB1

La ampliación de coberturas en la ley 100, también tuvo un gran avance en el aseguramiento; es decir, todos los actores del sistema se preocuparon muchísimo por carnetizar a la gente, y se descuidaron los programas de salud pública. Unido al incremento de los índices de pobreza del país al finalizar la década de los 90.

“Es que yo pienso que el problema, fue que no hubo desde el ministerio una directriz, en ese momento que todo el plan de salud pública se cayo, porque los programas no siguieran liderándose, pero es que todos nos volcamos hacia el aseguramiento, hacia que la gente tuviera una forma de aseguramiento de aquí o de haya de cómo se financia y nos olvidamos de todas las acciones de salud pública” GB1.

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Con el cambio de perspectiva en la orientación del sistema de salud y el debilitamiento del financiamiento de los equipos extramurales, se inicia la extinción de las promotoras, vacunadoras y educadoras en salud, y de la mano con este debilitamiento se debilita la gestión comunitaria, pues con el cambio de funciones y/o la salida de las promotora las comunidades quedan solas y desprotegidas. La función de una promotora es reemplazada por agentes de salud, o por otras personas, nombradas desde las alcaldías o desde las aseguradoras, con una función diferente; avanzar en la afiliación y/o carnetización de las población, con este cambio de perspectivas , las aseguradoras ya no requieren de promotoras de salud con un perfil de salud pública e incluso vacunadoras, requieren personas que puedan convencer a la población para afiliarse a un asegurador; es decir, una labor de venta de servicios o mercadeo de un portafolio. “(…) con este cambio se acabo el trabajo comunitario que las promotoras desaparecían que nadie les pagaba que ya eran responsabilidad de las aseguradoras que ya nadie … ya nadie ósea que eso se acabo, como que se acabo el trabajo comunidad , las comunidades quedaron solas y desprotegidas(…)WY3 “ (…)pero también ya empezó a tener barreras la atención por que ya empezó la aseguradora yo no se que, que le papel, ha no cuente la fotocopia en una brigada de salud haber como le iba usted como le iba con la fotocopia, eso era un camello, tocaba recoja el carné, la pobre promotora antes, sáquele la fotocopia, no esa vaina no,(…)”. WY3 “Imagine fotocopia en una vereda para entregar el soporte que se había hecho la vista, si a veces se podía hacer priorización y control de placa, te cuento que empezó el tramite administrativo de la fotocopia del carnet y la fotocopia del documento de identidad y el carnet eso fue tenaz. WY3

Toman fuerza las coordinaciones de P y P; las jefes que antes lideraban los equipos extramurales, se re-ubican a nivel administrativos y otras pasan a la consulta externa, directamente en los programas desde un trabajo intra-mural y el trabajo extramural de las enfermeras fue mínimo. “(…) pase a coordinar la atención básica y las actividades de promoción y prevención ya me tocaba mirar las matrices, revisarlas, hacer los informes. Mirar las metas de cumplimiento, retroalimentar levantar las glosas con el asegurador, pelear con el asegurador (…)”. WY3

Hubo municipios donde los alcaldes decidieron contratar el PAB reconociéndola experiencia de la ESE, sin embargo, hubo alcaldes que contrataron otras entidades , como ONGs, y ya la dinámica fue diferente, el sentido de las acciones de promoción y prevención cambió, se centró en el levantamiento de firmas, como soportes cuantitativos, independientemente de si se tenía resultados o no en la población. “ (…)hubo un tiempo que no se contrato, pero mira como fue la experiencia imagínate que lo contrato con una ONG que se llamaba creciendo por Boyacá, papa por Boyacá, yo no me acuerdo mucho como se llamaba, resulta que esa ONG quiso coger mi personal para que le ayudara extramural en salud, para que le ayudara a hacer actividades asignadas, y yo le dije un momento, lo suyo es lo suyo y lo mío es lo mío usted no me utiliza mis promotores, ellas no le van ha ayudar a usted realizar sus actividades sabrá usted como ejecuta su pab,WY3

Hubo un cambio en la forma del flujo de los recursos para financiar las acciones en salud, que obliga al establecimiento de convenios y contratos, financiados a través de los recursos de tres actores importantes, la SDB, las ESE y las alcaldías.

El proyecto de salud básica familiar, dio como resultado la propuesta para el tema de salud oral, los incrementales, como una respuesta para abordar los problemas de salud oral desde la Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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perspectiva de la APS , sin embargo duró mas o menos 2 o 3 años, debido a que no pudo funcionar por falta de financiamiento. “(… nosotros con Gloría constituimos un equipo, conformado por enfermera, odontólogo y médico, y un técnico en saneamiento, ellos tenían que recorrer esas familias y llegar a acá, esto no duró mucho, el primero que caducó fue el médico, de aquí partió la idea para los odontólogos que se llamó los “incrementales” 199394-95 que fue salud oral, como salud oral era el de peor morbilidad, se trabajó con los, los odontólogos, y me dices que duró muy poco la experiencia, mas o menos cuanto?, por ahí un año o dos años y por qué fracasó, tan rápido? por sostenimiento, y por política, porque es que mire, estábamos saliendo de la coyuntura del tema anterior, y estábamos metiéndonos a una ley 100, pues sí , se acaba todo eso” RJ2.,

La inversión en recursos de publicidad, como afiches, botones, y otros materiales, que se adquirieron con la idea de contribuir en el nivel local con el desarrollo de los programas de promoción y prevención, en realidad no fue de gran impacto. “este centro de salud es de su competencia, sus médico, aterriza ya la descentralización, entre 95-98 nos llegaba la plata acá, y nosotros hacíamos nosotros en esa plata, ¿ comprar equipos, una cantidad de material pendejo yo decía, tantos afiches tantas vainas, que a la hora de la verdad no sirvieron para nada, sus botones y sus pendejadas, y eso lo agarró el POS, hasta cuando dijeron que se estaban gastando la plata en publicidad, por que eso era promoción y prevención” RJ2.

5.2.3. Aprendizajes percibidos por los actores acerca del desarrollo de la estrategia de APS En la implementación de la estrategia Reconociendo que actualmente el énfasis de las especializaciones y maestrías actuales tiene una orientación mas gerencial y administrativa e incluso algunas maestrías de salud pública, se requiere retomar perfiles profesionales similares a los que se contaba en el proceso de implementación de la estrategia en el departamento, de modo que se puedan equilibrar los dos énfasis el administrativo y gerencial con el de salud pública y epidemiología.

“Medellín sigue conservando en esencia la maestría de salud pública muy fuerte en salud pública, no conozco, pero muchos se han enfatizado como hacia el área administrativa. La gerencia, la administración; inclusive las maestrías en salud pública, porque es como la necesidad no, todo es como de moda y como de necesidad”. GB1

La orientación de las promotoras hacia la identificación de los riesgos de las familias, a partir de un censo de población y vivienda, facilitando establecer el estado de salud, y el comportamiento frente a los eventos en salud, para luego clasificarlas según el grado de riesgo al hacer la priorización de la respuesta. Este proceso favoreció el seguimiento y planeación del trabajo en campo utilizando la cartografía social. “ (…) ellas hacían un mapa donde escribían todas sus familias todas y tenían que llevar unas convenciones donde estaba, la escuela el presidente de la vereda las familias, donde habían menores de cinco años familias donde habían viejitos, todo eso de acuerdo como a un puntaje, que no era claro, pero que se hacía e manejábamos un puntaje, hacíamos un censo de condiciones de la vivienda y de la familia, en ese censo nos arrojaba un puntaje, dependiendo de ese puntaje la familia se clasificaba de alto mediano y bajo riesgo.”

WY3

Igualmente, la planeación de las visitas iniciaba, se realizaba tomando como base, el diagnóstico de cada vereda, priorizando para la intervención las familias de mayor riesgo; bajo la supervisión del profesional de enfermería; con énfasis en el programa materno infantil. La visitas a todas las familias al año permitían monitorear el cambio o novedad en cuanto al riesgo y de este modo el promotor mantenía constantemente actualizado el diagnostico de sus Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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familias. Los procesos de coordinación, retroalimentación y capacitación continuada del equipo, se realizaban en una reunión mensual, que permitía trabajar con base en el análisis de casos de la vida real. “ (…) ellas hacían una programación mensual, dependiendo de eso las promotoras, tenían que pasarme que familias iban a visitar si y yo les daba el aval, no me parece que esta si, me parece que esta no, porque esta familia, no es de alto riesgo, esta es de bajito, que paso con esta, porque me estas descuidando, era eso sí y eso lo hacía, claro que para alcanzar a supervisar a todas, eso no alcanzaba, pero de alguna manera las reunía hacíamos la presentación de que se había encontrado, me contaban los casos , mensualmente, eso si había una reunió (…)WY3

Proceso de Formación y Selección del Recurso Humano Para hablar de eficiencia y efectividad del recurso humano que conforma los equipos de APS, debe reconocerse que los integrantes del equipo deben vivir en el municipio, ojalá sean del mismo municipio, con esta premisa, se resuelven desde el inicio, los problemas de desplazamiento e incluso problemas de empatía con la comunidad.

En los casos en que la cantidad de profesionales no es suficiente para el desarrollo de todas las acciones, trabajar con personal auxiliar, bajo la supervisión de profesionales, optimiza el recurso humano, manteniendo los mismos niveles de calidad en las acciones en salud.

Dentro de las características personales de la promotora se debe tener en cuenta, la capacidad de liderazgo, inspirar credibilidad frente a su comunidad, exigente y consentidora de su comunidad.

Los criterios de selección de profesionales, para los equipos de APS, deben contemplar el gusto por el trabajo con comunidad, y la capacidad de reconocer la necesidad de innovar en las respuestas, superando los enfoques tradicionales de abordaje.

Integralidad y funciones del equipo de salud El trabajo de supervisión y acompañamiento de promotoras y auxiliares de enfermería, ejercido por los profesionales de enfermería incluía trabajo en campo, donde se acompañaba y se verificaba directamente con las familias. Esta actividad le permitía al profesional de enfermería, ganar habilidades para retroalimentar, supervisar y planear las acciones de acuerdo al contexto y la particularidad de cada población. “ (…) entonces yo decía, te voy a supervisar el jueves y vamos a mirar, haya seleccionamos que familia voy a supervisar el trabajo del viernes pasado, me iba casa a casa, y yo les decía a las familias, si cuénteme, ¿ella vino? Que le dijo?, déjeme ver el carné?, esta al día? No esta al día?, todo eso miraba uno, los riesgos, ese es un trabajo bonito y de población(…)” WY3.

Trabajar en la formación de líderes comunitarios en salud, mejora el grado de organización y apropiación de las problemáticas por parte de las comunidades, al igual que potencia el trabajo con las promotoras de salud, y legitima el rol de los dos integrantes frente a la comunidad y frente a las instituciones.

La incorporación de los médicos en la estrategia APS, a pesar del número reducido de profesionales que permanecieron en la estrategia, logró responder a las canalizaciones generadas por las promotoras de salud, y en algunos casos la atención de enfermos que no habían accedido; y el desarrollo de algunas acciones de educación colectiva en temas especiales, sin embargo, se reconoce la necesidad de poder trascender a esta actividades y avanzar hacia un trabajo que supere las consultas individuales y se piense en un abordaje mas familiar o comunitario, empezando por las familias de alto riesgo.

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“El rol del medico era ir ha hacer consultas y apoyarnos en algunas charlas, pero el sino trabajaba así como en la organización, ni, diríamos como hombro con la comunidad no.” WY3

Educación para la salud En el marco del Plan de Atención Básica, PAB, las acciones de educación en su mayoría se realizaban con grupos conformados o grupos cautivos como en los colegios o en los centros de trabajo, sobre todo en este último caso, la labor era efectiva por dos razones; la primera porque el apoyo de la institución en cabeza del gerente; cuando él estaba convencido de las bondades de organizar la prestación de los servicios, bajo el marco de la APS, el respaldo era total y no había tanta resistencia para financiar el transporte, que era la mayor dificultad para trabajar en zona rural. La segunda era relacionada con la estrategia de convocatoria; es decir, la estrategia personalizada generaba mayor credibilidad que una convocatoria a partir de una carta de invitación.

“Como el PAB se centro en población educativa, centrada en población cerrada, cautiva, que eran los colegios cierto, tu me preguntas la herramienta de trabajo del PAB, buena parte eran los colegios”WY3.

“Fuera exitosa yo no se, pues como yo visite los molinos, me ponía a charlar con la gente y con un medico que le gustaba también la parte comunitaria era especialista en salud ocupacional, eso si la gerencia del hospital nos apoyaba mucho, para que nos daba el carro, nos íbamos a visitar los molinos, conversábamos con la gente, les preguntamos como era que hacían y posteriormente les decíamos que los invitábamos a una charla tal día (…)WY3.

Hay un reconocimiento de la necesidad de hacer medición de resultados e impacto, pues fue algo que no se realizó con las acciones Información Educación y Comunicación, IEC, en el marco del programa de salud familiar, la inversión de recursos fue importante; sin embargo, no se saben los resultados.

“Que es lo que nunca se ah validado es algo que para mi hay una cosa muy coja y es que la estrategia IEC de información educación y capacitación nunca la hemos medido, y gastamos muchísimo dinero” GB1.

Principios de la APS: La intersectorialidad Es importante resaltar que la labor de salud es y ha sido interpretada como una responsabilidad exclusiva del sector salud y el papel de los otros sectores es marginal e incluso se asume como un favor, lo vemos en la integración del sector educativo e incluso los integrantes del equipo de medio ambiente. Esta concepción desconoce que la salud es una resultante de otros condicionantes que son propios de los estilos, condiciones y modos de vida, la mirada solo alcanza a concebir que proporcionando educación e información se resuelve el problema, dado que el problema de la enfermedad se atribuye a las mismas personas que no adoptan estilos de vida saludables, asumiendo que es solo una responsabilidad individual y de decisión de la persona. “(…) entonces los maestros nos ayudaban a dar la educación en salud a los niños (…) GB1

Principios de la APS: La participación comunitaria El profesional de enfermería tenía la responsabilidad de supervisar y orientar el trabajo del grupo de promotoras, y el énfasis era el trabajo comunitario, según la orientación del programa ECAR, en 1990. El trabajo de la promotora, redundaba positivamente a nivel de la organización de la comunidad, había mayor cercanía de la población con los servicios de salud.

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“ (…) se notaba la gran diferencia entre aquellos que tenían promotora y entre los que no tenían promotoras como: la organización comunitaria, el abordaje a los servicios de salud, he de alguna manera, como la empatía hacia los servicios de salud, era totalmente diferente en aquellos lugares donde habían promotoras, comparado con el que no habían promotoras.WY3

Igualmente para ganarse el compromiso de la gente, la diferencia se nota cuando el proceso de acercamiento se hacía de manera personalizada, es decir, explicando el sentido de las acciones, pues cuando se hacía a través de otros medios como el perifoneo o las cartas no era tan efectivo.

“Si, claro, si yo iba y les mandaba una carta con la promotora diciéndoles “que el hospital regional de Moniquirá, para ejecución de las acciones del plan de atención básica y …en compañía con la alcaldía me permito invitarlos a un taller “ no llegaba nadie, no mientras que…. tal vez esa fue la experiencia exitosa en san José de pare, por que el medico era paeño y entonces sentía su gente el amor por su gente(…)” WY3

APS en el marco de la ley 100 El enfoque financiero y eficientista que tiene la ley 100, hay que analizarlo detenimiento buscando alternativas de trabajo para posicionar la APS en el marco del SGSSS. Se tiene que hacer mención, que la estrategia de APS no fue trascendental en el momento de la imposición de la nueva ley de SGSSS, ya que no se nota ninguna acción de defensa o de reconocimiento… además no hubo un estudio de impacto o de resultados que lo hubiera soportado.

“No es que vea yo no se si la 412 este vigente o no.. tiene los indicadores que deben cumplir en promoción y prevención las ARS, las EPS si, hay también pero hay que hacer un seguimiento a esos indicadores o sea, los indicadores no se quedan en el numero frio, de hecho, nosotros que vimos con la estrategia de atención primaria y con el programa de salud básica, bajo la, o sea eso incidió en la disminución, eso viene de mucho atrás, usted sabe que para que yo disminuya una taza me demoro 20 o 15 años” GB1

La mentalidad de un salubrista en el marco de la ley 100, es difícil operacionarlizarla. Ahora con la incorporación de la APS, se requiere que los profesionales que lideran la estrategia deban tener una concepción amplia de la salud pública, para poder la enfocar bien. “uno tiene que mentalizarse y tener una concepción de mucha salud pública para enfocar bien el componente… o sea quien dirija los proyectos de atención primaria tienen que ser personas muy sólidas en el componente de salud pública, y de hecho eso lo mirábamos en el ministerio (…).” GB1

La formación actual de los profesionales de del área de la salud debe ser muy fuere en trabajo comunitario y además se requiere de un cambio actitudinal. “ (…)esta estrategia de atención primaria tiene que arrancar con un componente muy fuerte de cambio actitudinal si o no, de los mismos profesionales del área de la salud yo ahora veo mis colegas las enfermeras que su concepción es otra, sí la vida ha cambiado y todo el cuento y uno no tiene que ser tan romántico pero ya lo que es el trabajo puramente porque es que el trabajo de atención primaria tiene que tener un trabajo comunitario muy grande, usted como concibe eso, la misma alma ata tiene sus postulados” GB1.

La APS, es una gran oportunidad para trabajar el enfoque preventivo del sistema de salud y mostrar su efectividad. “(…)Pero igual hay que hay que retomar, se me hace buenísimo que hayan vuelto ha poner sobre el tapete la estrategia de atención primaria, porque creo que es la estrategia que puede el desarrollo de un Documento técnico, elaborado por el Hospital del Sur E.S.E Bogotá, con apoyo de ByM Salud

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componente de promoción y prevención de la salud de la de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad realmente eficaz, no tanto como excelente pero si eficaz, o sea que se puedan mostrar resultados en el área de la atención primaria” GB1.

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