Actusoins Magazine n°22 septembre 2016 by Campus Communication

N°22

SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

PRATIQUES

SOIGNER LES PLAIES DE BRÛLURES

DOSSIER

LE POINT SUR LA VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPÉRIENCE

A LA UNE

RETROUVEZ L’ACTUALITÉ INFIRMIÈRE AU QUOTIDIEN SUR WWW.ACTUSOINS.COM

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My Agathe e.motion Envolez-vous !

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L’ACTUALITÉ SCIENTIFIQUE 10 PRATIQUES 12

- Le devenir du médicament dans l’organisme : un voyage en plusieurs étapes - Soigner les plaies de brûlures

- Quand les infirmières deviennent des têtes chercheuses - Le pneumatique pour transporter les prélèvements biologiques

INITIATIVE

PORTRAIT

DOSSIER

- Transformer son expérience en diplôme. Le point sur la VAE.

- Mission complexe : réconcilier les étudiants avec leur santé

SOIGNER AUTREMENT - Du sport adapté pour améliorer la qualité de vie

- Alix, puéricultrice auprès des mères-ados

EN IMAGES - Avec Florian, infirmier sapeur-pompier à Paris

VOS DROITS 70

SOIGNANTS D’AILLEURS - En Espagne, Miriam Armora incarne un changement générationnel

Éditeur : ActuSoins SARL - 69 rue Saint-Lazare, 75009 Paris R.C.S. PARIS 520180688 Directeur de la publication : Kamel Boudjedra • Numéro de commission paritaire : 0613 W 90939 ISSN : 2256-6260 Dépôt légal : à parution • Rédactrice en chef : Cyrienne Clerc

Malaise, suicides... A

- Exercer dans les déserts médicaux - Aider les soignants en mal de soins

À LA LOUPE - A Rennes, les petits patients sont des petits héros

EN PAGE

EDITO

VIE LIBÉRALE 24

VIE PROFESSIONNELLE

ABONNEZ-VOUS

A LA UNE - Au cœur de la démarche palliative

AGENDA 72

(cclerc@actusoins.com) • Ont collaboré à ce numéro : Delphine Bauer, Amélie Cano, Anne-Charlotte Garçon, Saïqa Ghulam, Charlotte Gonzalez, Emilie Lay, Laure Martin, Françis Matéo, Laurence Piquard, Natacha Soury, Malika Surbled, Pascal Vo. • Photo de couverture : © Charlotte Gonzalez

u moins cinq infirmier(e)s se sont suicidés depuis le mois de juin. C’est peu dire que la profession traverse un profond malaise, guère perçu par le ministère de tutelle qui promet juste « un plan à l'automne ». Les syndicats se sont mobilisés pour faire passer un message clair : « À force de tirer sur la corde, on ne pourra plus tenir », comme le souligne Nathalie Depoire, présidente de la CNI. Des mesures contre les risques psycho-sociaux devraient donc être annoncées. Mais ce sont aux causes du malaise, pourtant connues, qu’il faudrait s’attaquer : « dégradations constantes » des conditions de travail, comme l’a écrit une infirmière au CHU du Havre avant de passer à l’acte, rythmes effrénés, polyvalence à outrance, frustration face au travail vite et mal fait… L’effet des contraintes budgétaires et de son corollaire : les réductions d’effectifs. Les infirmières libérales sont aussi en souffrance, comme le souligne notre article sur les efforts menés par plusieurs associations pour les aider quand elles craquent. Cependant, des initiatives ou des bonnes pratiques montrent la voie : en soins palliatifs, l’interdisciplinarité favorisent la réflexion et une démarche de soins plus humaine ; en pédopsychiatrie, la médiation remet des patients sur les rails… Quant aux soignants des P’tits doudous à Rennes, ils ont trouvé des solutions pour lutter contre l’anxiété des petits. Les patients se sentent mieux et les soignants aussi ! Des exemples à lire dans ActuSoins et …à suivre ! n

CYRIENNE CLERC – RÉDACTRICE EN CHEF ACTUSOINS

• Graphisme : Pascal Fossier • Illustrations : Nawak • Impression : Rotimpres • Routage : Routage Catalan • Contact rédaction : 09 72 40 47 17 - redaction@actusoins.com • Contact annonces d’emploi/formation/publicité : 09 54 53 45 45 annie@actusoins.com

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Au cœur de la démarche

palliative

Dans les équipes palliatives, les soignants sont les pivots d’une prise en charge globale complexe. Si une nouvelle loi et un quatrième plan national de développement des soins palliatifs ont été adoptés début 2016, la démarche peine à se diffuser hors des unités spécialisées. Et de fortes inégalités perdurent.

es murs végétalisés, des photos de nature… Et au centre du service, deux orchidées blanches en sentinelle. Le décor est zen et soigné. Dans l’unité de soins palliatifs (USP) de Puteaux (92), on accompagne avant tout des vivants. « Tout est fait pour que les patients s’évadent », souligne Sylvia Boulate,

cadre de santé. Les hospitalisations durent treize jours en moyenne. Les USP sont réservées aux situations les plus complexes – un malade isolé ou des symptômes incontrôlables, une précarité sociale… - en fin de vie ou en séjour de répit.

Charlotte, aide-soignante auprès d’une patiente à l’USP de Puteaux.

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DES INÉGALITÉS SOCIALES ET TERRITORIALES Alors que le dernier plan national 2015-2018 de développement des soins palliatifs entend s’attaquer aux inégalités territoriales, de nombreuses inéquités persistent. • 225 000 décès par an dans des conditions requérant des soins palliatifs • 1 314 lits en unités de soins palliatifs ; 5 057 lits identifiés soins palliatifs • De 1 à 4, l’écart de chances d’accéder aux soins palliatifs selon les régions • 80 % des Français souhaitent finir leur vie chez eux, entouré des leurs • 58 % des malades morts dans un établissement de santé • 16 % des personnes âgées décédées en Ehpad, en 2010 • 1,5 résident par centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) en moyenne atteint d’une maladie grave en phase avancée ou terminale, en 2014 • Plus de la moitié des 250 décès annuels en prison concernent des malades en fin de vie n Sources : Plan 2015-2018 ; « Fin de vie et précarités », ONFV, 2014 ; Rapport de la commission de réflexion sur la fin de vie », 2012

Les soins palliatifs se déclinent dans les autres services autour des lits identifiés ou avec l’aide des équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) ; à domicile, grâce aux réseaux de soins palliatifs bientôt intégrés dans des plates-formes territoriales d’appui, ou en HAD. Avec des temps de prise en charge variables, selon le stade de la maladie.

Nous sommes à l’écoute de l’ensemble de ces aspects, mais chaque professionnel – psychologues, assistants sociaux… – et bénévole a son rôle » dans les équipes palliatives.

On ne fait rien de plus que ce que “ chacun peut faire, mais nous n’avons pas la tête dans le guidon. Masser un malade parce qu’il se tortille, faire un soin de bouche à un autre qui peine à parler. L’attention aux détails est aiguë. « On ne fait rien de plus que ce que chacun peut faire, mais nous n’avons pas la tête dans le guidon », estime Véronique Laplanche, infirmière dans l’EMSP de l’hôpital Delafontaine, à Saint-Denis.

”

Équilibre difficile Cette pratique se révèle tout de même complexe, et suppose beaucoup d’autonomie. « Nous accueillons des malades difficiles à équilibrer et dont les symptômes deviennent vite insupportables, avec des besoins forts d’antalgiques », relate Cécile Deroux-Dauphin, infirmière à l’USP de l’hôpital Sainte-Périne (Ap-Hp), à Paris. Sédation, détresse respiratoire, angoisse majeure… Les protocoles individualisés « donnent une latitude d’action importante. Il nous faut aussi un regard clinique » pour les administrer à bon escient « et évaluer leur efficacité », précise-t-elle. Et en complément des traitements antalgiques ou anxiolytiques, toutes les alternatives thérapeutiques sont permises. Bains thérapeutiques et hypnose

Nursing et relationnel À Puteaux, trois soignantes transfèrent Madame N. sur un matelas à air massant, pour prévenir les escarres. « Ça va ? On n’a pas été trop brusques ? » Charlotte Le Noc, aide-soignante, lui caresse le front, avant de s’atteler à sa toilette. Massage, soins de bouche, coiffure… « La toilette peut durer 1 h 30, contre quinze minutes en Ehpad. », souligne-t-elle. Un temps favorisé par un ratio de quatre soignants pour une dizaine de lits. Les soins se pratiquent en binôme infirmière/aide-soignante, pour une observation fine. Nursing et relationnel occupent une place centrale dans les soins. Infirmière ressource en soins palliatifs, Lyn Silove apporte son expertise aux équipes d’HAD de la Croix-Saint-Simon, en Ile-de-France. La toilette est un « moment intime », explique-t-elle. Identifier les besoins du patient, apprendre à le connaître, recevoir ses inquiétudes… « Il s’y passe des choses clefs pour la prise en charge. » Celle-ci comporte en effet quatre dimensions interdépendantes : physique, psychique, sociale et spirituelle. « On sait que l’angoisse peut accentuer la douleur.

L’échelle de bien-être expérimentée à l’USP de Puteaux. Objectif : évaluer l’état global des patients, puis chercher les remèdes avec eux.

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sont souvent proposés en USP, de même qu’ateliers cuisine, bars à vins, ateliers d’écriture… La prise en charge est également spirituelle. « Des questions resurgissent en fin de vie : sur le sens de sa vie, désir de retrouver un proche perdu de vue…, expose Lyn Silove. Il faut être présent à 100 % avec le patient, avoir cette sensibilité. » Actuellement, l’infirmière co-pilote un groupe pluridisciplinaire réfléchissant à la mise en place d’« advanced care plannings » (traduisez projet de soin avancé), visant à formaliser les souhaits des malades – sur les plans personnel, matériel, médical – dans un document qui inclurait les directives anticipées.

Seules 20 % des personnes qui devraient “bénéficier des soins palliatifs y ont accès. ”

Enfin, prendre en charge l’entourage est une autre particularité des soins palliatifs. Pour éviter l’épuisement, soulager l’inquiétude, mais aussi œuvrer à la sérénité du malade dans une période qui peut exacerber les tensions familiales.

Questions éthiques, esprit d’équipe Toute l’équipe de Puteaux est rassemblée pour les transmissions, de la psychologue aux agents de service hospitalier. Si les décisions restent in fine médicales, chacun est impliqué dans la réflexion. La pluridisciplinarité n’est pas un vain mot en soins palliatifs et va généralement de pair avec un fort esprit d’équipe. Une solidarité indispensable tant cette discipline confronte à des questions éthiques délicates.

Dr Valérie Huot-Maire, chef de service à l’USP de Puteaux.

LES DROITS DES MALADES AU CŒUR DE LA LOI DE 2016 La loi Clayes-Léonetti du 2 février 2016 crée de nouveaux droits des malades en fin de vie. Ce qui va changer : La sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès concerne les patients souffrant d’une affection grave et incurable, dont le pronostic vital est engagé à court terme et dont la souffrance est réfractaire aux traitements. Elle fait l’objet d’une procédure collégiale. « Elle relevait jusque-là d’une bonne médecine, rappelle le docteur Vincent Morel, ex-président de la Sfap. Avec la loi de 2016, on passe du devoir du médecin de soulager le patient au droit du malade à être endormi. » Les directives anticipées deviennent valables sans limitation de durée et révisables à tout moment. Un tuteur ne peut pas représenter son/sa protégé(e). Ces directives s’imposent au médecin, sauf en cas d’urgence et le temps d’établir un diagnostic, ou si elles paraissent manifestement inappropriées : un refus de réanimation après une tentative de suicide par exemple. « Les professionnels devront s’assurer, au moment de leur rédaction, qu’elles correspondent parfaitement à ce que le malade veut dire ; qu’elles seront comprises d’un médecin qui n’aura que peu de temps pour les lire », insiste Vincent Morel. Mais cela ne règle pas les difficultés de ces professionnels à savoir quand et comment aborder le sujet. n

« Nous avons tous des malades dans notre tête et notre poche », estime la docteure Valérie Huot Maire, la chef de service, en nous entraînant devant deux tableaux, peints par un patient atteint de sclérose latérale amyotrophique juste avant sa mort. « Cet homme souhaitait qu’on interrompe sa ventilation. » Un arrêt de traitement encadré par les lois de 2005 et 2016 sur la fin de vie, dans la mesure où il n’a « d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. » « La réflexion a porté sur notre travail d’équipe : étionsnous capables de l’accompagner ? Nous avons vérifié sa motivation pendant trois semaines. Ceux qui n’étaient pas à l’aise avec cette décision ont pu choisir de ne pas travailler ce jour-là. Ce patient marquant a aidé l’équipe à se construire. » L’arrêt des traitements peut également concerner l’hydratation et la nutrition artificielles. Accompagner le processus naturel vers la fin de vie est un principe fondamental des soins palliatifs. Le confort est la règle. Ainsi, « il est arrivé qu’une malade très anémiée soit transfusée afin qu’elle puisse profiter encore de ses plaisirs », nuance Véronique Laplanche, qui voit, dans le cadre de

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Charlotte, aide-soignante masse une patiente. La toilette est un moment clef qui comporte quatre dimensions interdépendantes : physique, psychique, sociale et spirituelle

Le Plan prévoit de généraliser la formation initiale et continue en soins palliatifs à tous les professionnels médicaux et paramédicaux. Et il y a urgence. Les besoins vont croissant, en lien avec l’élévation de l’espérance de vie et les progrès de la médecine ; en découle une complexification de la prise en charge palliative. Loin de se cantonner à la fin de vie, cette dernière est également indiquée en parallèle des soins curatifs. « On se bat à ce sujet, insiste Véronique Laplanche. Lorsque le patient se dégrade, notre intervention lui semble moins brutale si on le prenait déjà en charge. » Mais les réticences semblent tenaces. « Certaines équipes ont du mal à lâcher prise. Elles nous appellent un peu moins… » De crainte d’être confrontées à leur impuissance ? n

EMILIE LAY

son équipe mobile, les patients à d’autres étapes de leur maladie. « Hier, il y a eu trois décès. » À Puteaux, Lucile Rolland-Piègue, psychologue, lance le « staff bonzaï », ainsi baptisé car il se tient autour de cet arbuste que les soignants placent dans chaque chambre après la toilette mortuaire. « On y évoque les décès survenus dans la semaine, pour que les infirmières n’aient pas la sensation d’un travail à la chaîne. » Les groupes de parole paraissent essentiels dans ces services qui dénombrent 200 à 300 morts par an. Selon Claire*, infirmière dans l’équipe, « une certaine maturité est nécessaire pour exercer là. C’est dur : nous créons tout de même des liens avec les patients… » « Mais nous faisons le maximum, et c’est gratifiant », apprécie Catherine Sandrin, infirmière dans l’USP de Sainte-Périne, qui déplore « les morts dans des conditions épouvantables », dont elle a été témoin dans le service de cancérologie où elle travaillait.

*Le prénom a été changé

LA MUSIQUE POUR S’ÉVADER DE LA MALADIE « L’hymne à l’amour », d’Edith Piaf, vibre au son du violoncelle. Les yeux brillants, Lassine hoche doucement la tête. Atteint de Sclérose latérale amyotrophique, cet ancien boxeur est hospitalisé pour un séjour de répit, dans l’unité de soins palliatifs de l’hôpital Sainte-Périne, à Paris. Face à lui, Claire Oppert, concertiste et art-thérapeute. Outre ces séances en tête-à-tête, elle pratique le « pansement Schubert », au cours des soins. Le principe : réduire l’anxiété, et la douleur induite, en complément des antalgiques. Calquée sur l’acte infirmier, l’interprétation peut durer vingt minutes… ou deux heures ! Le « pansement Schubert » fait en effet l’objet d’une recherche dans le service. Le but, en réaliser 200, pour comparer ses effets avec les soins pratiqués sans musique. Y compris sur les malades dans le coma. Et les résultats sont là. Une décontraction musculaire et une amplification thoracique ont été observées chez 80 % des patients. Dans la chambre de Lassine, la violoncelliste poursuit le répertoire de Piaf. L’homme raconte longuement la mort du boxeur Marcel Cerdan, amant de la chanteuse. « La victoire est partie, l’amour est parti… C’est un très grand souvenir, qui donne de la force : tant qu’on est présent, il faut vivre. » n

Des besoins croissants « Seules 20 % des personnes qui devraient bénéficier des soins palliatifs y ont accès », dénonçait le comité consultatif national d’éthique en 2014. « Il y a la question de l’accès aux structures spécialisées, et celle de l’accès à des compétences », précise le docteur Vincent Morel, président du comité de pilotage du plan national 20152018 de développement des soins palliatifs. Le domicile, incluant les établissements médico-sociaux, reste le parent pauvre de la discipline. Les Ehpad et les structures hébergeant des personnes handicapées ne disposent ni de financements pour des lits identifiés soins palliatifs, ni de personnel suffisant. Il faut aussi compter avec la « frilosité de certains médecins libéraux à prescrire des morphiniques », témoigne Marie-Annick Viaux, infirmière à l’Ehpad Résidence du Parc, à Maisons-Laffite (78).

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FACE AUX PATIENTS ÉTRANGERS

L’EMSP assure des consultations ambulatoires, coordonne les suivis à domicile avec le réseau de soins palliatifs du territoire et appuie les services curatifs de l’hôpital. « Nous les aidons à réfléchir à la pertinence de certains actes », souligne Véronique Laplanche, infirmière « pivot » dans cette équipe. Elle « passe voir les patients dans les services presque tous les jours », avant de rendre compte de ces visites à ses collègues, médecin et psychologues. Elle participe aussi aux consultations d’Isabelle : une « position du tiers » observateur qui permet une écoute plus riche. L’équipe a affiné son savoir-faire au contact de la patientèle. « Elle nous impose plus de pédagogie et d’attention à la communication avec ceux qui ne parlent pas le français, note Isabelle. Mais en réalité, les Français ne comprennent pas plus », ce qu’on leur explique. Des efforts utiles pour tous donc. Face aux étrangers, savoir s’adapter est une nécessité. « Par exemple, la personne de confiance est une bêtise noire pour les étrangers. Il faut consulter tout le monde ». Chez les Roms et les Africains notamment, la famille « n’a pas le même sens. »

Mourir au pays

De tels retours, Isabelle en organise une dizaine par an. Tout a commencé en 1996, avec un malade africain suivi pour un cancer du foie. Un jour, ses « frères » – ses cousins en fait – se sont présentés pour le ramener. « Pour le patient, il était hors de question de finir ses jours en France, mais il ne voulait pas s’en aller de peur de mourir. Cet environnement était violent, car il se trouvait contraint à partir les yeux grands ouverts sur son décès. » Depuis, l’éventualité du départ est évoquée en amont. « Au fil de la discussion, je demande aux patients s’ils ont des enfants, s’ils sont au pays… Cela donne une idée des liens existants », précise Véronique. Et l’EMSP y a converti tout l’établissement. « Ailleurs, on ne laisse rentrer les gens ainsi que s’ils vont bien, relate Isabelle. Mais rester à l’hôpital n’évite pas la mort. » EMILIE LAY *Le prénom a été changé

éé

Service de réanimation. Dans la chambre de Vassili*, les échanges fusent en Russe et en Français. La mère du malade écoute attentivement Tatiana Clochez, psychologue de l’EMSP, qui traduit les explications d’Isabelle. En phase terminale d’un cancer gastrique, Vassili* veut rentrer chez lui dès ce soir. En Moldavie. Le médecin énumère énergiquement les dispositions à prendre pour ce départ organisé à l’arrachée : ordonnance de

Des départs évoqués en amont

« Être pédagogue »

morphine pour trois mois, certificat médical mentionnant une station debout pénible, attestation d’aptitude au voyage, poche urinaire, poche pour le drainage thoracique… « Et il n’a pas une casquette ? Ce serait bien, pour qu’il n’ait pas l’air malade… » Les commandants de bord peuvent en effet refouler les personnes trop fragiles. Autre difficulté pour les patients sans-papiers : « L’aide médicale de l’État (AME), limite les prescriptions à un mois. » Vassili* parviendra à bon port. Mais ce jour-là, en réunion d’équipe, Isabelle fulmine. Son patient souffre de complications évitables, liées aux chimiothérapies. « S’il était parti une semaine plus tôt, il aurait été bien. Lorsqu’on demande aux médecins pourquoi faire ce traitement, ils nous regardent comme si on venait d’une autre planète ! Seules les infirmières anticipent » les conséquences. « C’était un jeune et beau gars en pleine forme. Dans ces cas-là, tout le monde essaye de trouver une solution », reconnaît Véronique.

« Ici, on hyperconcentre la concentration [des cas lourds, ndlr]. Nous sommes l’équipe mobile des causes perdues », lâche Isabelle Marin, au sortir de sa consultation « douleur ». Cette médecin dirige l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) de l’hôpital Delafontaine, à Saint-Denis où 31 % de la population est étrangère. L’établissement accueille la patientèle la plus pauvre du pays et 140 nationalités.

L’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) de l’hôpital Delafontaine.

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Actusoins • l’actualité scientifique

De l’ARN viral retrouvé sur les mobiles des soignants

EN SOINS INTENSIFS,

Trop de transparence n’est pas forcément favorable aux familles ayant un proche en soins intensifs. C’est ce que montre une étude parue dans le JAMA. L’étude a inclus 365 membres de familles ayant un avis à donner sur la situation d’un de leur proche de plus de 21 ans sous assistance respiratoire pendant au moins sept jours, dans quatre centres de soins intensifs aux États-Unis. La moitié des individus se sont vus proposer deux réunions spécifiques avec un spécialiste en soins palliatifs alors que les autres étaient informés normalement par l’équipe de soins. Après trois mois, les auteurs n’ont pas constaté de diminution de l’anxiété ou de la dépression au sein de ces familles et ont par contre noté une augmentation du risque de syndrome de stress post-traumatique grâce à différentes échelles d’évaluation spécifiques. En outre, ces familles ne sont pas déclarées davantage satisfaites de cette organisation privilégiée que les autres.

Une part conséquente des téléphones mobiles utilisés par les soignants à l’hôpital sont contaminés par de l’ARN viral, selon une étude menée au CHU de Saint-Étienne. Celle-ci a porté sur 114 soignants : 35 praticiens hospitaliers, 30 internes, 32 infirmières et 27 aides-soignantes. Environ la moitié travaillait en pédiatrie, l’autre dans des services d’adultes. L’équipe a analysé par RT-PCR des échantillons prélevés sur les téléphones personnels et professionnels de 109 soignants et des questionnaires remplis par les 114 soignants. De l’ARN viral a été détecté sur 39 % des téléphones analysés, principalement de rotavirus (93 %). Du virus respiratoire syncitial (VRS) a été identifié sur trois téléphones et de l’ARN de metapneumovirus dans un cas. La présence de l’ARN viral était significativement plus fréquente sur les téléphones de personnel travaillant en pédiatrie. Première solution : se laver les mains avant et après avoir utilisé son mobile alors qu’un soignant sur cinq a confié ne pas le faire. Solution complémentaire : nettoyer son portable avec des lingettes désinfectantes.

Source : Mediscoop

Source : APM

doser l’information auprès des familles

L’utilisation des tablettes numériques serait aussi efficace que les sédatifs pour réduire l’anxiété chez les enfants, selon l’équipe d’anesthésie réanimation de l’hôpital Femme mère enfant du CHU de Lyon. Avant une intervention chirurgicale, les médicaments sédatifs, généralement utilisés, ne sont pas dépourvus d’effets secondaires ; ils peuvent effacer complètement la mémorisation de l’acte chirurgical et provoquer ainsi des troubles du sommeil et des angoisses à distance de l’intervention. Dans le cadre de l’étude, 112 enfants de 4 à 10 ans ont été répartis en deux groupes. Le premier a reçu une dose de sédatif (Midazolam), les enfants du second ont pianoté sur une tablette contenant des activités ludiques adaptées à l’âge de l’enfant, 20 minutes avant l’intervention. Les résultats prouvent que la tablette produit un effet d’anxiolyse aussi important que le médicament, à la fois sur l’enfant mais aussi sur les parents. « L’utilisation de tablettes numériques est un outil non pharmacologique qui peut réduire le stress périopératoire sans effets secondaires en chirurgie ambulatoire pédiatrique » résume le Dr Mathilde de Quieroz Siqueira, à l’initiative de l’étude. Source : communiqué du CHU de Lyon

CONTRE L’ANXIÉTÉ DES PETITS PATIENTS, DES TABLETTES NUMÉRIQUES

Photo prise dans le cadre d’un reportage au CHU de Rennes (p. 44)

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Actusoins • pratiques

Le devenir du médicament dans l’organisme :

un voyage en plusieurs étapes Tous les médicaments destinés à avoir une action sur l’organisme passent dans la circulation sanguine. Par cette voie, le devenir du médicament – ou plutôt de son principe actif – est communément divisé en quatre grandes étapes : l’absorption, la distribution dans l’organisme, le métabolisme et l’élimination. Première étape : l’absorption d’un médicament Elle se définit comme le processus par lequel le médicament passe dans la circulation générale depuis son site d’administration. Elle dépend de la voie d’administration et du type de médicament. Différentes voies d’administration Schématiquement, il y a trois grandes voies d’administration : la voie digestive, la voie parentérale et toutes les autres.

Différentes voies d’administration des médicaments

• La voie digestive ou entérale correspond à la voie orale. Lorsqu’on avale un comprimé, il arrive dans l’estomac et sa digestion va commencer : le comprimé se délite, se désagrège et se dissout. Une partie du principe actif peut commencer à passer à travers la paroi de l’estomac pour rejoindre la circulation sanguine, une autre partie continue sa route dans l’intestin avant d’être absorbé pour rejoindre la circulation sanguine (via la veine

porte). Avant que le principe actif ne se répartisse dans tout le corps pour y exercer son action, il va passer par le foie et y être en partie transformé voire éliminé : il s’agit de l’effet de « premier passage hépatique ». • La voie parentérale regroupe toutes les injections (intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée). Le principe actif atteint la circulation sanguine et se répartit directement sans passage obligé par le système porte et le foie, sans subir l’effet de premier passage hépatique. On dit que le principe actif est plus biodisponible que par voie orale : la vitesse d’action et/ou la quantité de médicament qui agit (ou les deux) est plus importante. L’absorption sera plus ou moins complète et plus ou moins rapide en fonction des propriétés physico-chimiques des médicaments. • Les autres modes d’administration sont essentiellement : la voie transcutanée (patchs, pommades), la voie sublinguale (spray, comprimé orodispersible) et la voie rectale (suppositoires). La voie rectale présente les mêmes caractéristiques que la voie orale mais elle permet d’éviter en partie un éventuel effet de premier passage hépatique dans la mesure où les veines hémorroïdales inférieures et moyennes ne rejoignent pas le système porte. La voie sub-linguale permet une absorption très rapide mais limitée compte tenu de la faible surface d’absorption. Les médicaments, une fois la paroi capillaire franchie, atteignent directement la circulation générale. D’autres modes d’administration locale (collyres, sprays bronchiques) sont surtout utilisées lorsqu’on veut éviter un effet systémique (passage dans la circulation générale) ou que ce dernier n’est pas indispensable. Toutefois un passage systémique du médicament est toujours possible. La biodisponibilité La biodisponibilité d’un médicament correspond à la fraction (plus ou moins importante) du médicament ad-

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ministré qui atteint la circulation sanguine et qui va avoir un effet pharmacologique. En pratique, un même médicament peut exister sous deux présentations galéniques : la gélule et le comprimé à libération prolongée. La biodisponibilité ne sera pas la même. Par exemple, si la gélule de nifédipine (Adalate®) peut être utilisé en cas de crise hypertensive aiguë, le comprimé à libération prolongée (LP) libère une quantité constante de principe actif sur une période de temps plus ou moins étendue (jusqu’à 24 h). Cela va permettre de maintenir les concentrations plasmatiques plus longtemps dans la zone d’efficacité thérapeutique afin d’équilibrer au long cours une pathologie coronarienne chez un patient hypertendu. Autre exemple : la trinitrine n’a pas d’effet thérapeutique lorsqu’elle est administrée par voie orale (effet du premier passage hépatique élevé). C’est une des raisons pour laquelle la trinitrine est administrée par voie sublinguale (spray) ou par voie transcutanée (patch) favorisant le passage du principe actif directement dans la circulation sanguine.

Deuxième étape : la distribution Les principes La distribution correspond au processus de répartition du médicament dans l’ensemble des tissus et des organes par le sang. On distingue sous ce terme le transport du médicament au niveau sanguin (phase plasmatique) puis sa diffusion dans les tissus (phase tissulaire). Le sang joue le rôle d’un véhicule de transport par les hématies et les protéines circulantes susceptibles de fixer

LEXIQUE • Pharmacologie (du grec pharmakeia, de pharmakon, qui signifie remède. Du grec logos qui signifie étude) : science du médicament. • Pharmacocinétique : concerne le devenir du médicament dans l’organisme. Il comporte plusieurs phases : absorption, distribution, métabolisme (transformation en produit actif ou inactif), élimination. • Pharmacodynamie : étude des effets du médicament sur l’organisme (par ex, la morphine entraîne une diminution du réflexe de toux, a un effet dépresseur respiratoire et entraine une constipation). • Galénique : forme sous laquelle se trouve le médicament (principe actif + excipients). • Biodisponibilité d’un médicament : fraction (plus ou moins importante) du médicament administré qui atteint la circulation sanguine et qui va avoir un effet pharmacologique. • Clairance plasmatique : volume de plasma totalement épuré du médicament par unité de temps (ml/min) ou plus simplement, capacité de l’organisme à éliminer une substance. n

la substance médicamenteuse. On parle alors de fixation aux protéines plasmatiques. Celle-ci est très variable d’un médicament à un autre. La substance médicamenteuse se retrouve alors sous forme libre ou liée aux protéines (albumine, globulines, lipoprotéines) en sachant que cette fixation est réversible. Seul le médicament sous sa forme libre est actif. Aussi, la forme libre se diffuse à travers les membranes et peut être éliminée et/ou métabolisée. La forme liée agit comme une réserve qui ne traverse pas les membranes. Elle engendre une diminution de l’intensité de l’action, ralentit la dégradation et l’élimination. C’est un phénomène à prendre en compte dans la détermination de la posologie d’un médicament.

Nettoyage et détersion riment avec cicatrisation… exigez l’expertise Schülke ! Certaines barrières telles que la nécrose, la fibrine et le biofilm entravent souvent le processus de cicatrisation, rendant le traitement complexe, voire inefficace. Il est donc important de faciliter le processus de la cicatrisation, à condition d’avoir aussi traité l’étiologie de la plaie. Les produits octenilin® Solution et octenilin® Gel permettent une préparation optimale du lit de la plaie : la plaie est non seulement nettoyée, mais aussi protégée contre les contaminations bactériennes. Grace à sa forte teneur en eau, l’octenilin® Gel permet de ramollir nécroses et fibrines, facilitant ainsi le geste de détersion mécanique. L’octenilin® Solution contient de l’éthylhexylglycérine, un tensioactif qui lui confère un très bon comportement mouillant et nettoyant, rendant donc plus rapide, le retrait des débris sur le lit de la plaie. Les produits octenilin® pour les plaies contiennent également de l’octenidine. Ce principe actif doté d’une excellente tolérance cutanée, inhibe, inactive et empêche la prolifération des bactéries, permettant ainsi un contrôle de la charge bactérienne du lit de la plaie. Le maintien d’un milieu propre, humide et favorable à la cicatrisation est ainsi obtenu. N’hésitez pas à nous contacter : schuelkefrance.info@schuelke.com | 01.42.91.42.42 | www.schulke.fr

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D’autres facteurs influencent la distribution et la diffusion d’un médicament dans l’organisme : • les caractéristiques physico-chimiques de la molécule et donc sa capacité à franchir les membranes vasculaires et cellulaires ; • l’âge, la grossesse, un état hémodynamique instable, des pathologies préexistantes (insuffisance cardiaque, rénale…) ; • l’irrigation des organes ou tissus et le débit sanguin. Il faut distinguer les organes bien irrigués comme le foie, les reins, le cœur, les poumons et le cerveau, et les organes ou tissus peu perfusés comme l’os, la peau et les graisses. Pour résumer, une substance médicamenteuse est d’autant mieux distribuée qu’elle présente une faible fixation aux protéines plasmatiques vers des organes ou tissus bien perfusés. Mécanismes d’action L’effet d’un médicament est lié à l’interaction du médicament avec son site d’action. Il va entraîner un effet pharmacologique quantifiable en agissant au niveau d’une cellule, d’un organe ou de l’organisme tout entier. Par exemple, l’aspirine a un effet pharmacologique : il est antiagrégant plaquettaire (entre autres) et permet d’obtenir un effet thérapeutique (diminution du risque de thrombose). Les sites d’actions sont multiples. Le principe actif d’un médicament peut agir : • sur un récepteur (protéine situé à la surface d’une cellule). C’est le cas de l’insuline ;

• sur des enzymes comme l’inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine par les IEC ; • sur des protéines de transport qui permettent le transport des ions et de petites molécules à travers les membranes des cellules comme l’inhibition de la H+/K+ ATPase (dite pompe à protons) par les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole ou Mopral®) ;

substance médicamenteuse “Une est d’autant mieux distribuée qu’elle présente une faible fixation aux protéines plasmatiques vers des organes ou tissus bien perfusés.

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sur des agents pathogènes (virus, champignons, bactéries), par exemple les antibiotiques ; • par interaction physico-chimique comme, par exemple, l’action osmotique des laxatifs osmotiques lors de la préparation pour une coloscopie. •

Troisième étape : le métabolisme du médicament ou biotransformation Cette phase correspond à un ensemble de réactions permettant de dégrader le médicament afin de faciliter son élimination par le rein ou la bile. Elle a lieu principalement au niveau du foie mais parfois aussi au niveau des reins ou des poumons. Le métabolisme d’un médicament correspond à la transformation par une réaction enzymatique d’un médicament en un ou plusieurs composés dits « métabolites ». À leur tour, ces métabolites peuvent être actifs ou inactifs pharmacologiquement ou toxiques. Métabolisme de phase I : réactions d’oxydation La phase I est un ensemble de réactions d’oxydation, de réduction et d’hydrolyse des médicaments (via le cytochrome P450) qui conduit à la formation de métabolites. Ces métabolites peuvent : • Soit être éliminés directement • Soit poursuivre les processus de métabolisation de la phase II Métabolisme de phase II : réactions de conjugaison La phase II est une phase de conjugaison permettant de rendre les molécules hydrosolubles afin de faciliter leurs éliminations dans les urines ou la bile. Prenons l’exemple du paracétamol qui est essentiellement métabolisé par le foie en métabolites non toxiques. En cas de prise excessive, le paracétamol emprunte une deuxième voie de métabolisation qui produit un métabolite réactif. En l’absence d’une réserve suffisante d’enzymes qui neutralisent normalement ce métabolite réactif, celui-ci induit une cytolyse hépatique grave. Seul antidote du pa-

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important de s’assurer de l’absence d’une insuffisance rénale sévère voire modérée lorsque l’élimination de la substance est principalement rénale. On préférera des médicaments équivalents à élimination biliaire chez les insuffisants rénaux et des médicaments à élimination rénale chez les insuffisants hépatiques, afin de contrôler au mieux de potentiels phénomènes d’accumulation. Les autres voies d’élimination Les autres voies d’excrétion restent des voies accessoires : pulmonaire, salivaire, élimination dans le lait, cutanée, lacrymale…

Toute insuffisance de l’organe responsable “ de l’élimination se traduit par un ralentissement ©iStock/myillo

racétamol, la N-acétylcystéine (ou Fluimicil®) permet de neutraliser ces métabolites réactifs à condition d’être administré dans les huit heures après l’intoxication. Facteurs de variabilité Le métabolisme des médicaments peut être variable d’un individu à l’autre et chez un même individu au cours du temps. Cette variabilité peut être liée : • aux facteurs physio-pathologiques : âge (immaturité hépatique chez le prématuré, fonction hépatique altérée chez la personne âgée), insuffisance hépatique, poids, sexe, grossesse… Ces modifications physiopathologiques doivent être prises en compte lors de la prescription d’un médicament ; • aux interactions médicamenteuses : la prise simultanée de plusieurs médicaments peut majorer ou avoir l’effet inverse de ceux escomptés ; • à une sensibilité individuelle ; • aux variations d’ordre génétique ; • aux effets propres du médicament.

Quatrième étape : l’élimination des médicaments Enfin le médicament est éliminé définitivement de l’organisme soit sous forme inchangée soit sous forme de métabolites (inactif, actif ou toxique) après biotransformation. Cette étape d’excrétion, irréversible, se fait par les urines le plus souvent (voie rénale) ou dans les fèces (voie biliaire) ou parfois même par voie pulmonaire (dans l’air expiré lorsque la substance s’évapore facilement). Les voies rénales et biliaires Le phénomène d’élimination est très important car toute insuffisance de l’organe responsable de l’élimination se traduit par un ralentissement de l’élimination et un risque d’accumulation du produit pouvant entraîner des effets toxiques. Quel que soit le médicament invoqué, il est

de l’élimination et un risque d’accumulation du produit pouvant entraîner des effets toxiques. On peut observer une élimination pulmonaire, principalement pour les produits volatiles et une élimination par sécrétion salivaire. Néanmoins, compte-tenu des phénomènes de variabilité, le dosage salivaire n’est pas utilisé pour le suivi thérapeutique. Cependant, cette voie d’élimination est de plus en plus utilisé pour dépister une consommation récente de cannabis par exemple. Il en est de même pour l’éthylotest, l’alcool absorbé en quantité importante au cours d’une soirée va être métabolisé au niveau du foie (90 %), le reste va être évacué par les poumons (d’où l’usage de l’éthylotest), les reins (urine) et la peau (sueurs). L’élimination dans le lait maternel L’utilisation des médicaments se fera avec précaution compte tenu des effets délétères sur la lactation et surtout d’un effet nocif potentiel pour le nouveau-né (passage de métabolites dans le lait maternel). Évaluation de la fonction rénale : le dosage de l’urée et la créatinine plasmatique Un dosage de l’urée et de la créatinine sanguine permet d’évaluer et de surveiller la fonction rénale. Il est systématique chez des patients avec des pathologies chroniques (insuffisance rénale, diabète), avant et pendant un traitement antibiotique lourd. En pratique : Si un médicament est éliminé par le rein sous la forme active ou sous forme de métabolites toxiques, il sera nécessaire de diminuer la posologie chez l’insuffisant rénal. C’est le cas de la morphine.

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LAURENCE PIQUARD, INFIRMIÈRE ANESTHÉSISTE LIENS À DÉCOUVRIR • You Tube : Le voyage du médicament dans le corps – CEA Saclay (durée : 1 h 30) : exposé très clair reprenant toutes les notions abordées dans cet exposé. • You tube : Comment un médicament est-il éliminé du corps ? (durée 2 min)

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Soigner les plaies de

brûlures

Des mesures réglementaires ont été prises concernant la prévention des brûlures. L’arrêté du 30 novembre 2005 limite la température de l’eau chaude dans les nouvelles constructions. La loi du 9 mars 2010 donne l’obligation de posséder un avertisseur autonome de fumée au 1er trimestre 2015 dans les locaux d’habitation. Ces mesures ont permis de diminuer les intoxications au monoxyde de carbone et les brûlures.

a majorité des brûlures surviennent lors d’accidents domestiques. Les accidents du travail, les loisirs, les tentatives de suicides, les accidents de la voie publique et les agressions constituent le reste des circonstances d’apparition d’une brûlure. La brûlure est par définition « une lésion de la peau ou des muqueuses provoquée par leur exposition à une chaleur intense ou le contact avec un agent physique ou chimique ». Les conséquences physiques et psychologiques peuvent être importantes même lors d’atteintes limitées. Cela dépendra de la personne, de la localisation, de la profondeur. Une prise en charge globale du patient permet d’anticiper et d’optimiser la cicatrisation, de gérer la douleur, de l’accompagner.

Quels sont les gestes de premier secours ? Si la cause de la brûlure existe encore, il s’agit de la supprimer. Si cela est impossible, il faudra alors soustraire la personne brûlée du danger. Ensuite, il faudra essayer d’ôter les vêtements, les bijoux et les zones atteintes devront être refroidies. Le refroidissement se fait en faisant ruisseler l’eau du robinet sans pression. La température de l’eau sera comprise entre 8 et 25 °C. (www.sfetb.fr) Il y a un double intérêt à refroidir la brûlure. D’une part, la limitation de la propagation de la brûlure et d’autre part, l’effet antalgique. Cependant, lors de brûlures étendues et touchant les enfants, le temps de refroidissement ne devra pas excéder quinze minutes à cause du risque d’hypothermie.

Comment évaluer le degré de gravité d’une brûlure ? La surface La comptabilité de la surface cutanée brûlée s’exprime en %. On ne comptabilise pas les brûlures du 1er degré. Le 1er degré est l’expression d’une souffrance cutanée, la

peau se reconstituera ad integrum sans aucune séquelle. Il n’y a pas de plaie. La surface de la paume de la main du patient (doigts compris) représente 1 % de la surface corporelle. Il existe des tables de références comme celle de Wallace qui est imprécise et d’autres sont plus détaillées comme celles de Lund and Browder ou Berkow. La profondeur • Les brûlures du premier degré atteignent l’épiderme et se manifestent par une rougeur, de la chaleur, de la douleur durant 72 heures parfois suivie d’une desquamation. Elles peuvent entraîner une légère fièvre et disparaissent sans séquelles en 4 à 5 jours. • Les brûlures du deuxième degré se traduisent par l’apparition de phlyctènes : - deuxième degré superficiel : atteinte des couches profondes de l’épiderme sans toucher la jonction dermo-épidermique et présence de phlyctènes. Le plancher de la phlyctène est très innervé, douloureux et rosé voire rougeâtre. La lésion cicatrise en moins de 10 jours ; - deuxième degré profond : la jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte, les phlyctènes sont percées. Le plancher de la phlyctène est blanc ou rosé, mal vascularisé, hypoesthésique. • Les brûlures du troisième degré : destruction de l’épiderme, du derme, de l’hypoderme ; très profondes, elles peuvent occasionner la destruction des muscles, des os… La peau peut être blanche ou noire en passant par le marron (parfois l’aspect est celui d’une peau saine) ; elle est dure, cartonnée (nécrose adhérente). La localisation Le siège des brûlures peut engager le pronostic vital comme le visage, le cou, l’arbre respiratoire empêchant la ventilation. Les brûlures du visage et du cou peuvent compromettre l’alimentation, la vue et causer des dommages esthétiques.

Première photo : brûlure due à une bouillotte percée. Deuxième : brûlure par eau chaude. Troisième : brûlure due au contact avec du ciment. © DR

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Des déficits fonctionnels peuvent apparaître lors de l’atteinte des articulations, des mains, des pieds ou de brûlures profondes en circulaire des membres inférieurs en provoquant un syndrome des loges. Les lésions se situant autour des orifices naturels risquent de contaminer les lésions à proximité. Les circonstances Les circonstances de l’accident peuvent aider à évaluer la gravité de la brûlure. La nature d’un produit chimique, la notion d’une brûlure électrique, un temps d’exposition long, l’exposition à des fumées d’incendies dans un espace clos, un blast, sont autant d’éléments qui augmentent la gravité de la brûlure. Les traumatismes associés Même si les brûlures peuvent être impressionnantes, parfois, elles peuvent s’accompagner d’autres traumatismes dont le traitement peut devenir prioritaire, par exemple des traumatismes neurologiques (traumatisme crânien symptomatologique, inconscience…), viscéraux (rupture de rate…), orthopédiques (fracture du fémur…), etc. Le terrain Les âges extrêmes et les personnes ayant des antécédents respiratoires, cardiaques, rénaux, de consommation d’alcool, de tabac, etc. risquent de présenter des défaillances plus rapidement et de moins bien se défendre contre les infections.

Le traitement des plaies de brûlures non graves La prise en charge du patient porteur de plaie de brûlure commence par une démarche clinique infirmière. Un recueil de données initial sera renseigné avec des éléments, sociaux, administratifs et environnementaux (habitudes de vie), les antécédents, traitement en cours, allergies, vécu de l’affection, douleur, évaluation locale. Il sera complété par les facteurs de retard et les facteurs favorisant la cicatrisation. Ces éléments vont permettre d’organiser les soins, d’orienter le patient, l’accompagner et lui apporter les conseils adaptés. Selon les proportions des degrés de brûlures, la prise en charge des plaies sera en cicatrisation dirigée seule ou complétée par un acte chirurgical. L’évaluation initiale d’une brûlure peut s’avérer difficile dans certains cas. C’est l’évolution qui nous permettra d’orienter le patient. Les brûlures du premier degré ne présentent pas de plaie. Il est recommandé d’hydrater la peau plusieurs fois par jour avec une crème hydratante, sans alcool, sans parfum. Pour les brûlures du deuxième degré, on passera en cicatrisation dirigée. Il s’agit alors de : • vérifier la vaccination anti-tétanique ; • prendre en compte la douleur du patient et adapter le traitement local et général ; • exciser les phlyctènes afin d’évaluer la profondeur (les

phlyctènes des doigts ne seront pas excisées car la douleur n’est pas tolérable) ; • nettoyer les lésions avec de l’eau et du savon, si possible à la douche ; • appliquer un pansement primaire interface. L’intérêt de celui-ci est qu’il ne colle pas à la plaie au moment du retrait ; • choisir un moyen de fixation adapté en fonction de l’étendue, de la localisation et de l’activité du patient (compresses + bandes ou compresses + bande adhésive extensible). Si la douleur est importante, il est possible de mettre une pommade à base d’acide hyaluronique en couche épaisse avec l’interface. Le contact de la pommade peut être apaisant et permet plus facilement le mouvement qu’avec une interface simple. Le risque infectieux existant, la première semaine, les soins sont à renouveler quotidiennement. Si la plaie est propre, et que l’évolution est positive, la fréquence des changements de pansement peut être augmentée à tous les deux jours, voire trois jours en fin de cicatrisation. Si une contamination bactérienne apparaît, on peut avoir recours à des pommades anti-bactériennes comme la sulfadiazine d’argent ou la sulfadiazine d’argent avec de l’acide hyaluronique ou à une interface imprégnée d’argent. Si une brûlure du 2e degré profond ne commence pas à cicatriser au bout de dix jours ou si une brûlure du 2e degré superficiel n’est pas obtenue en 21 jours, un geste

Première photo : brûlure due au contact avec un chauffage. Deuxième : brûlure avec de la cire chaude. © DR

TROIS CATÉGORIES DE BRÛLURES Brûlures bénignes • Surface < 2 % et pas de 3e degré • Age > 3 ans et < 60 ans • Pas d’inhalation de fumée • Pas de brûlure du visage, des mains • Pas de tare Les soins s’effectuent en médecine de ville. La cicatrisation devrait être obtenue entre 10 à 15 jours. Brûlures moyennes • 2 % < surface < 10 % ou surface < 2 % et 3e degré • Age < 3 ans > 60 ans • Inhalation de fumées • 2e degré visage ou mains • État pathologique Ces brûlures nécessitent une prise en charge hospitalière en ambulatoire ou en chirurgie avec la médecine de ville. Brûlures graves • Surface > 10 % ou surface comprise entre 2 et 10 % avec 3e degré > 2 % • Age < 1 an > 70 ans • Inhalation de fumée • 3e degré sur visage et mains • Tares sévères Ces brûlures nécessitent une prise en charge pré-hospitalière médicalisée et une orientation vers la réanimation d’un centre de traitement des brûlés.

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chirurgical peut être indiqué. Il faudra diriger le patient vers un brûlologue pour avis.

Traitement des brûlures profondes En cas de brûlures profondes, la cicatrisation spontanée est impossible. Il est donc nécessaire d’avoir une prise en charge médico-chirurgicale pour excision-greffe. Une excision chirurgicale doit être pratiquée afin de réaliser l’ablation des nécroses présentes et préparer le lit de la greffe. Pour que la greffe prenne, le sous-sol doit être propre et correctement vascularisé. Une greffe sera réalisée pour limiter les risques infectieux et parvenir à une cicatrisation. Les différentes greffes sont : - la greffe de peau mince consiste à prélever l’épiderme et une partie superficielle des crêtes dermiques. Il existe deux pratiques : La greffe en filet (peau expansée par des incisions de celle-ci par un meshgraft) permet de recouvrir une surface importante d’une plaie cependant elle est peu esthétique. La greffe de peau pleine, se pose intacte, une fois prélevée. Le résultat est plus esthétique mais elle recouvre une petite surface. Cette technique à l’avantage de recouvrir la partie de la peau lésée mais elle ne remplace pas le derme qui a été détruit. - la greffe de peau totale est une technique permettant de prélever l’épiderme, le derme et l’hypoderme. Cette technique est possible sur des petites zones où la fermeture bord à bord est possible, comme par exemple la zone rétro-auriculaire, les plis inguinaux, la face humérale du bras… Elle est utilisée pour reconstituer une petite partie lésée au 3e degré en chirurgie réparatrice. Le pronostic fonctionnel sera de meilleure qualité que la greffe de peau mince car la totalité de ce qui a été lésé sera remplacé. Afin d’obtenir un meilleur résultat esthétique et fonctionnel, le derme artificiel permet de recouvrer le derme manquant à la greffe de peau mince. Il reste encore très onéreux et est très sensible aux contaminations bactériennes. Son usage est alors aujourd’hui réservé au visage, cou, mains et zones articulaires. La chirurgie d’une brûlure profonde s’accompagne de nouvelles plaies liées aux sites de prélèvement qui cicatrisent entre dix à quinze jours. Ils sont associés à des douleurs aiguës et des cicatrices supplémentaires. L’accompagnement relationnel et éducatif est essentiel, d’autant plus que des douleurs neuropathiques peuvent apparaître et des cicatrices peuvent persister. Des conseils sont donnés aux patients en lien avec la phase de remodelage tissulaire qui durera environ un an. Une fois cicatrisée, le patient ne doit pas exposer la brûlure au soleil pendant un an. Le recours à un kinésithérapeute peut être indiqué. Il est nécessaire d’hydrater la cicatrice une à deux fois par jour en massant afin d’éviter les adhérences et les rétractions cutanées. Il existe des cosmétiques spécifiques pour camoufler les cicatrices.

BIBLIOGRAPHIE Larousse médical 1998 www.sfetb.fr Pr. Wasserman 2001 GNR des premiers secours et le PSE 1er janvier 2007 CI - 12 – 10 - Les accidents de la peau • « Acute and Perioperative Care of the Burn-Injured Patient » - Edward A. Bittner, M.D., Ph.D., Erik Shank, M.D., Lee Woodson, M.D., Ph.D., and J.A. Jeevendra Martyn - Anesthesiology, 2015 February • « Split skin grafting fixation for multiple small burn wound areas. A dual technique using tissue glue and staples » - Bayat A, Kelly EJ, Dunn KW - Br J Plast Surg. 2000 Mar ; 53(2):172 • « Determinants of donor site infections in small burn grafts » - Griswold JA1, Grube BJ, Engrav LH, Marvin JA, Heimbach DM - J Burn Care Rehabil. 1989 Nov-Dec ; 10(6):531-5 • « An investigation of the prevalence of psychological morbidity in burn-injured patients » - Tedstone JE1, Tarrier N - Burns, 1997 Nov-Dec ; 23(7-8):550-4 • « Management of a patient with small-area burns, severe sepsis and superficial vein thrombosis » Shao H1, Luo R, Wang X, Pan X, Chen G. - Wound Care, 2015 Feb ; 24(2):73-4, 77-8 n • • • •

Si la cicatrice à tendance à s’hypertrophier, la comprimer et/ou utiliser des gels de silicone.

Conclusion L’évaluation initiale est indispensable pour orienter de manière adaptée le patient et éviter une perte de temps. À noter que plus une brûlure mettra du temps à cicatriser, plus elle risque de provoquer des séquelles cicatricielles et des déficits fonctionnels. Autant le parcours du « grand brûlé » est fluide, connu, autant celui des personnes présentant des brûlures touchant moins de 10 % de la surface corporelle est aléatoire. Ces patients peuvent se retrouver dans des situations complexes et nécessiter un travail pluri-professionnel coordonné entre le médecin traitant, l’infirmière, le brûlologue, le pharmacien, le kinésithérapeute et la psychologue. Il faut aussi souligner que le nombre de centres de traitement des brûlés étant limité, l’accès à un spécialiste de la brûlure n’est pas évident dans certaines régions françaises. Espérons que l’extension de la télémédecine permettra aux patients d’obtenir plus facilement cet avis par un brûlologue et optimisera son parcours de soins. n SAÏQA GHULAM, INFIRMIÈRE SPÉCIALISTE CLINIQUE, MSC, LIBÉRALE À CORBEIL ESSONNES. ANNE-CHARLOTTE GARÇON, INFIRMIÈRE CMPR COUBERT SERVICE DES GRANDS BRÛLÉS (2010-2013).

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Exercer dans les

déserts médicaux Depuis 2008, un accord signé avec l’Assurance maladie incite à l’installation des infirmières libérales dans les déserts médicaux. Huit ans après, qu’en est-il ? État des lieux. «

à où je suis, c’est vraiment la diagonale du vide, surtout en termes de médecins. En tournant dans un rayon de 20 km autour du village (où se situe le cabinet, ndlr), je fais jusqu’à 250 km par jour. Ça fait pas mal ! », estime Muriel*, infirmière libérale (Idel) installée dans la région Centre. À la quarantaine, celle qui tient le blog « La petite infirmière dans la prairie », relate avec émotions son quotidien rural : « les gens éparpillés dans des coins isolés », « les situations cocasses », « les gens très âgés chez qui on se rend par un petit chemin où

tout a l’air abandonné », et leur joie de voir leur infirmière, parfois seule interlocutrice de leur journée. Muriel, qui commence ses journées à 6 h 30, et après une pause, termine à 20 h 30, parcourt du pays et voit de la misère, « pire qu’en ville », s’étonne-t-elle. Pourtant, son village dans une zone rurale du Centre ne fait pas partie des zones « très sous-dotées » en infirmières telles que les a définies l’Assurance maladie. Car, quand on parle de déserts médicaux, il y a la théorie… et la pratique. De nombreuses régions rurales sont sous-dotées en médecins mais aussi en infirmières. Cependant certaines banlieues de grandes villes ne sont guère plus favorisées. © Delpixart

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En 2008, un accord de régulation a été signé avec l’Assurance maladie qui est censé faciliter l’installation des infirmières dans les zones définies comme très sous-dotées. La profession infirmière, parmi toutes les professions de santé, reste en effet la plus inégalement répartie sur le territoire national. En moyenne, la clientèle d’une infirmière française compte 290 patients, mais selon les départements, la démographie diffère radicalement. En Mayenne, elle en aura 753, dans les Bouches-du-Rhône, seulement 107. Autrement dit, c’est le grand écart.

Des aides en zone sous-dotée « Quatre indicateurs ont été sélectionnés : deux indicateurs de besoins de soins – les honoraires moyens sans dépassement (HSD) par infirmier et la part des personnes âgées de plus de 75 ans – et deux indicateurs d’offre de soins – la densité pour 100 000 habitants et le nombre moyen d’indemnités kilométriques (IK) par Idel », explique-t-on du côté de l’Assurance maladie. Après de savants calculs, « cinq types de zones très sous-dotées, sous-dotées, intermédiaires, très dotées et sur-dotées » ont été définies. « Sur cette base chaque Agence régionale de santé (ARS) fixe par arrêté la liste des zones classées dans ces cinq catégories. Des mesures conventionnelles s’appliquent dans ces zones : incitatives dans les zones très sous dotées et régulatrices dans les zones sur-dotées », poursuit-on. De façon incitative, tout en y incluant une touche de coercition, les pouvoirs publics ont donc tenté de changer la donne. Le système d’aide financière allouée aux infirmières s’installant en zone très sous-dotée se compose de deux aides : une participation aux équipements et aux frais de fonctionnement en lien direct avec l’exercice professionnel qui correspond à 3 000 euros par an sur trois ans et une prise en charge des cotisations d’allocations familiales. En adhérant à ce contrat incitatif infirmier, l’infirmière libérale s’engage à exercer deux-tiers de son activité libérale conventionnelle dans la zone très sous-dotée, à avoir un taux de télétransmission minimum de 80 %, à réaliser les injections vaccinales contre la grippe dans le cadre des campagnes de l’Assurance maladie et à assurer le suivi de ses patients atteints de pathologies chroniques, notamment les patients insulino-dépendants.

Efficace ou contre-productif ? Résultats : selon l’Assurance maladie, interrogée sur cette question, « en 2015, la part des infirmières libérales qui se sont installées en zone très sous dotée a augmenté de 1,2 point par rapport à 2011 (le taux d’installation est passé de 4,4 % en 2011 à 5,6 % en 2015). A contrario sur la même période, la part des installations en zone sur-dotée a diminué de 12,8 points (taux d’installation de 25 % en 2011 et de 12,2 % en 2015). Ainsi on constate

que les inégalités de répartition sur le territoire se sont réduites entre 2009 et 2015 ». Sur le papier, il s’agit donc d’une belle réussite. Mais l’expérience des infirmières vient nuancer la performance. Ainsi Anne-Marie Yvon, infirmière libérale installée depuis trente ans à Villetaneuse, une ville de Seine-SaintDenis qualifiée de « très sous-dotée » est loin d’être convaincue : « j’aurais pu signer un contrat pour obtenir ces aides, mais je n’en ai pas besoin. Pourquoi m’engager pour trois ans alors que je suis installée depuis des décennies ? » Pour elle, ces aides seraient même contre-productives. « Une de mes collègues est partie sur Pierrefitte (autre commune de Seine Saint-Denis très sous-dotée, ndlr). Avec la multiplication de contrats incitatifs, elle a vécu six mois d’enfer, car elle n’avait plus assez de travail ! », raconte-t-elle.

Selon l’Assurance maladie, « en 2015, “ la part des infirmières libérales qui se sont installées en zone très sous-dotée a augmenté de 1,2 point par rapport à 2011 ». Nadia Bernier, 47 ans, est installée depuis 2008 dans une petite ville du Loiret, Amilly. Juste avant de s’installer à Amilly, « j’ai fait une étude de marché comme une grande, j’ai constaté qu’il y avait dix cabinets à Montargis (ville voisine de taille similaire, ndlr), et qu’à Amilly, il n’y avait que deux cabinets vieillissants et beaucoup de maisons en construction, donc de nouveaux habitants en perspective », se souvient-elle. « Après neuf mois, je ne pouvais plus travailler toute seule », raconte-t-elle. La première année, elle a tenu sur ses économies et dépensé 40 000 euros pour le matériel (comme les lecteurs de carte Vitale, les logiciels nécessaires, une comptable…), les charges, le carburant, la carte pro… « Puis un troisième cabinet s’est installé, puis un quatrième, mais on arrive tous à travailler et aucun ne ferme ». Du travail, Nadia en a à revendre. Elle a certes choisi le libéral, après de mauvaises expériences à l’hôpital, pour le côté « humain avec les patients », et aussi par ce que « des gens soignés chez eux, cela coûte moins cher à la société ». Pourtant, aujourd’hui, elle est prête à arrêter. « Abnégation, sacrifices, travail très exigeant », autant de mots qui montrent que Nadia Bernier est excédée de ses conditions d’exercice actuelles.

”

Prête à décrocher sa plaque ? Elle se sent pressurisée. « En plus de la sécurité sociale, on doit payer une mutuelle, cotiser à une assurance perte de revenus (en cas d’accident, de maladie invalidante) et à l’assurance contre les risques de contamination par le sang (en cas de piqûre), régler l’assurance du cabinet

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alors que chez nous, il n’y a personne dans notre cabinet, nous sommes toujours en déplacement », détaille-t-elle. Si cette infirmière libérale travaille beaucoup, elle gagne effectivement « trois euros par heure, sur lesquels je dois encore payer des impôts ». Car travailler en libéral, c’est un sacerdoce. « Je ne suis pas une commerçante. Je ne peux pas ne pas me déplacer. Je ne peux pas refuser les soins à une personne diabétique ! » (cf. l’une des obligations du contrat incitatif). Après avoir peiné à trouver une nouvelle associée, elle a enfin rencontré Micheline Erichot. « J’ai dû quitter Paris car mon mari a trouvé un travail dans le Loiret. Après une mauvaise expérience dans un autre cabinet d’Amilly, j’ai eu la chance de rencontrer ma collègue », explique cette dernière. « Quand j’ai fait mes papiers pour entrer en libéral, la CPAM m’a fait signer une convention et un contrat, raconte-t-elle. L’aide financière que je touche, c’est un petit plus, reconnaît-elle, même si je ne l’attendais pas. Mais je n’ai touché que 1 700 euros (sur les 3 000 qu’elle devait toucher, ndlr) », déplore-t-elle. « En obtenant de l’argent plus d’un an après son installation, il ne faut pas compter dessus pour acheter du matériel, et en plus, on est imposé là-dessus », soulignet-elle. Au final, cela lui paiera ses cotisations Urssaf, qui se montent précisément à… 1 700 euros.

Un problème plus profond ? Mais les déserts médicaux ne concernent pas que les infirmières. Anne-Marie Yvon déplore, dans sa commune, « le départ des médecins d’ici deux à trois ans. Il ne restera qu’un seul médecin et il ne trouve personne pour le remplacer ». Sans compter le manque cruel de kinésithérapeutes, qui inquiète fortement l’infirmière. Hervé Maurey est sénateur de l’Eure, et auteur d’un rapport sur les déserts médicaux réalisé en 2013. « Depuis, objectivement, la situation ne s’est pas améliorée. Les médecins continuent de prendre leur retraite sans être remplacés, explique-t-il. Les responsables

politiques manquent de courage pour proposer des mesures fortes. Mais de plus en plus d’interlocuteurs se rendent compte que l’incitatif seul ne fonctionne pas, donc il faut de la régulation. » Et d’évoquer la possibilité de conventionnement pour les médecins, « comme c’est le cas pour d’autres professions de santé », l’ajout de modules de formations sur la gestion d’un cabinet ou la communication avec les patients lors des études de médecine pour mieux familiariser les étudiants avec la médecine de ville… Il faudrait aussi, estime-t-il, « déléguer certains actes que les infirmières, tout comme les pharmaciens ou ophtalmologistes dans leur domaine, pourraient réaliser », à l’instar du « renouvellement d’ordonnance ». Une mesure que soutient Elisabeth Maylié, déléguée de l’Onsil (Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux) pour la région Midi Pyrénées : «on aimerait bien pouvoir prescrire, en tant que spécialiste des soins infirmiers, tout en restant dans notre rôle ». Nadia Bernier précise aussi qu’il faut créer un climat attractif à une installation, avec des infrastructures comme des écoles, des universités etc. « On ne peut pas faire venir des médecins sans rien pour y vivre », lâche-t-elle. L’Assurance maladie nuance : « Certaines zones peuvent en effet cumuler des difficultés d’accès aux médecins et aux auxiliaires médicaux dont les infirmières. Mais il existe également des zones sous dotées en médecins qui ne manquent pas d’infirmières et l’inverse existe. Les déterminants d’installation dans une zone sont liés à de multiples facteurs comme les équipements, les possibilités pour le conjoint de trouver un travail… et sont complexes à analyser. » Pour Elisabeth Maylié, de l’Onsil, « il faudrait que le maillage s’applique aux autres professionnels de santé ». Une façon de dire que les infirmières sont l’un des rouages-mais pas le seul- d’un système de santé bien huilé. n DELPHINE BAUER / YOUPRESS *le prénom a été changé.

DENSITÉ D’INFIRMIERS LIBÉRAUX PAR DÉPARTEMENT AU 1ER JANVIER 2014 Les départements des régions Ile-de-France et Pays de la Loire observent une sous dotation d’infirmiers exerçant en libéral. Parmi les départements les plus pourvus, on retrouve l’Hérault, le Tarn, les Bouches du Rhône et le Var, qui comptent plus de 300 Idel (respectivement 312, 314, 331, 338) pour 100 000 habitants. Les départements des Hautes-Alpes, de Martinique, de Lozère, d’Aveyron ou de Haute-Vienne sont également particulièrement bien couverts. Une forte différence avec les Yvelines, le Val de Marne ou la Sarthe dont les effectifs restent faibles (60, 62 et 75 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants). n Densité : nombre de professionnels en activité pour 100 000 habitants.

densité 57 - 91 92 - 144 145 - 206 207 - 289 290 - 419 régions © IGN - DREES 2014

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Aider les soignants

en mal de soins Burn out, addiction, tentative de suicide : comment faire face lorsqu’on est soignant et qu’on a besoin de se faire aider voire soigner ? Des associations existent. Créées par et pour les médecins, elles ouvrent depuis quelques temps leur porte aux autres professionnels médicaux et paramédicaux, et tendent même à un regroupement national.

elon une enquête(1) de novembre 2015 sur les « souffrances des professionnels de santé », près de la moitié d’entre eux estime avoir été en situation de souffrance dans leur carrière. Pour leur venir en aide, des associations réparties sur l’ensemble du territoire offrent une écoute téléphonique via des numéros d’appel dédiés. Prioritairement dédiés aux médecins, certains numéros d’appel peuvent depuis quelques années être composés par d’autres professionnels de santé, dont les infirmiers. Pourquoi cette profession n’est-elle pas à l’origine de ses propres associations d’entraide alors que les infirmiers libéraux traversent pourtant nombre de difficultés dans le cadre de leur exercice ? « Peut être parce qu’historiquement, les médecins ont été plus organisés que les infirmiers, souligne Jean-Jules Mortéo, infirmier libéral et président de l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Infirmiers d’Ile-de-France. Avant les URPS, les médecins étaient déjà organisés et fédérés en Unions régionales des médecins libéraux (URML), ils avaient donc une certaine avance. Nos URPS ont cinq ans, c’est beaucoup plus récent. Et avant elles, il n’existait aucune structure, en dehors des syndicats, pour représenter l’ensemble des infirmiers libéraux. »

Ouverture aux infirmiers Depuis deux ans, l’URPS Infirmiers d’Ile-de-France est associée à l’Association d’aide aux professionnels de santé et médecins libéraux (AAPML) qui existe depuis une dizaine d’années. « À l’époque, en 2004, différents travaux qui circulaient sur le burn out ont mis en évidence que le risque de mourir par suicide était 2,3 fois plus élevé chez les médecins que dans la population générale », souligne le Pr Eric Galam, médecin coordonnateur à

l’AAPML. D’où la mise en place d’un numéro de téléphone joignable 24h sur 24h, 7 jours sur 7, de manière anonyme et confidentielle. L’AAPML offre, via ce numéro d’appel, une assistance avec un psychologue clinicien. Et en cas de nécessité, l’appelant peut être orienté vers un psychologue ou vers toute autre structure ou réseau proposant une prise en charge adaptée. « Nous sommes en contact avec quatre cliniques réparties sur l’ensemble du territoire, qui ont des lits dédiés pour les soignants, afin de pouvoir les prendre en charge de manière anonyme et délocalisée », rapporte le Pr. Galam. En cas d’urgence, il existe également un mécanisme d’intervention qui implique de « convaincre l’appelant de nous dire qui il est et où il se trouve afin que nous puissions lui envoyer le Samu et un psychiatre mais cela arrive rarement », précise le Pr Galam qui a créé un DIU Soigner les soignants.

Le burn-out des soignants est un sujet qui a largement inspiré les dessinateurs humoristiques. Ci-dessus un dessin de DUF. Son coup de crayon anime notamment les journées de l'AFIC.

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Des centres dédiés

YGRECK est un caricaturiste québécois. Ses dessins sont essentiellement publiés dans Le Journal de Québec et Le Journal de Montréal

Depuis deux ans, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes peuvent également appeler ce numéro. « Il est évident qu’il y a un problème pour les paramédicaux, estime-t-il. Pendant longtemps, la question du burn out a été taboue. Aujourd’hui, nous sommes passés à l’autre extrême, on en parle beaucoup mais en oubliant les soignants. Or, tout le monde a le droit de ne pas se sentir bien, sans pour autant culpabiliser. » Et de poursuivre : « Néanmoins, ceux qui connaissent l’existence de ces associations ont encore des difficultés à demander de l’aide justement parce qu’ils sont soignants ! »

L’épuisement professionnel : tabou mais réel L’AAPML et les URPS Infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes d’Ile-de-France, ont mené une enquête en 2014 auprès de ces deux professions paramédicales. 63 % des infirmiers libéraux qui y ont répondu se sentaient en risque d’épuisement professionnel. « A plusieurs reprises l’URPS a été contactée par des infirmiers afin de connaître les aides existantes dans ce domaine », indique Jean-Jules Mortéo. Et d’ajouter : « Nous avons eu l’occasion, lors du salon infirmier de novembre 2015, de faire une intervention sur le sujet et la salle était remplie. Cela nous a conforté dans le fait que le sujet était d’actualité. » Début 2016, l’AAPML a communiqué les résultats de 2015, première année où les infirmiers pouvaient contacter l’association. Sur les 164 appels reçus, 4 % venaient d’infirmiers, soit 6 à 7 appels. « C’est peu car c’est encore le début, analyse Sophie Michel, directrice de l’URPS. De plus, l’URPS n’est pas encore très connue. » C’est d’ailleurs pour cette raison que l’AAPML s’est rapprochée de l’URPS Infirmiers d’Ile-de-France. « Nous avons pour mission de faire connaître l’association et l’existence de ce service aux infirmiers libéraux », explique-t-elle.

Depuis 2015 une nouvelle association, Soins aux professionnels de santé (SPS), s’est fixée pour objectif de créer une unicité sur le territoire, afin d’offrir une solution claire aux professionnels de santé médicaux et paramédicaux, libéraux et hospitaliers. Car actuellement, lorsqu’ils ont besoin d’aide, ils ne savent pas toujours vers qui se tourner. Parfois, ils craignent même de s’adresser à des structures créées par les ordres professionnels « de peur d’être dénoncés et de subir des représailles, fait savoir le Dr Eric Henry, président de SPS et formateur à la prévention des risques suicidaires. Il faut donc trouver la bonne limite afin d’encourager les soignants dans le besoin à appeler. Pour qu’un système fonctionne, il doit être lisible et rassurant. » Actuellement, toutes les associations offrent une écoute et généralement une orientation vers un psychologue ou, si nécessaire, un centre de soins. Cependant, selon l’enquête de Stéthos, 80 % des professionnels de santé souhaitent être pris en charge dans un centre qui leur est spécifiquement réservé, de préférence éloigné de leur lieu d’exercice afin de ne pas croiser leurs patients, et si possible en interprofessionnalité. Le Pr Pierre Carayon, également membre de SPS, travaille depuis de nombreuses années sur cette problématique de soins aux soignants. À l’origine, « c’est le Conseil national de l’ordre des médecins qui, en 2003, m’a alerté à propos d’un constat : un à trois médecins par Conseil départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) posaient problème dans leur comportement avec un risque de Infirmière depuis quinze ans en hépato-gastroentérologie, Miss G croque son quotidien pour le plus grand plaisir de ses collègues. A retrouver sur son blog.

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faute médicale mais aussi de souffrance pour eux, leur entourage et leur patient à la suite de dépression ou d’addiction à l’alcool, explique Pierre Carayon. J’avais également des liens avec des infirmiers dans mon service ainsi qu’avec des infirmiers libéraux et j’avais constaté que leur surmenage n’était pas pris en compte. »

Une prise en charge en inter-professionnalité Dans ce cadre, il a été amené à recenser les solutions étrangères dédiées aux soignants. « Les Anglais, Écossais et Catalans ont démontré qu’une bienveillance liée à une solidarité professionnelle était nécessaire pour améliorer les résultats d’une prise en soins », rapportet-il. Les Catalans ont plus particulièrement montré que les résultats d’une prise en charge en interprofessionnalité étaient quatre fois meilleurs que lors de prises en charge avec les « tout-venants » du fait des risques et des craintes de jugements. En France, le ministère de l’Intérieur a lui aussi mis en place des structures dédiées pour les CRS et la police nationale. « Les résultats sont remarquables car il y a une bienveillance et non jugement de principe, soutient le Pr Carayon. À certains moments de leur vie et de leur carrière, les professionnels peuvent être en grande souffrance, il faut donc mettre en place des centres résidentiels, hors des lieux de travail, pour travailler avec eux, pour les déculpabiliser, pour qu’ils constatent qu’ils ne sont pas les seuls à avoir des problèmes », préconise-t-il.

Une réponse globale et lisible Mais la prise en charge doit s’étendre au-delà car si le soignant doit être hospitalisé, qui va s’occuper du cabinet ? « Il faudrait mettre en place un système de remplacement automatique, surtout pour les infirmiers, afin d’éviter l’escalade, l’effet domino et donc la faillite personnelle, recommande le Dr Henry. Car cela va vite s’il n’y a personne pour gérer le cabinet. » D’autant plus qu’actuellement, les libéraux ont 90 jours de carence avant une prise en charge par leur assurance obligatoire - la Carpimko. Ils doivent donc souscrire une assurance complémentaire incluant la psychiatrie. C’est l’objectif de SPS, qui a organisé son premier colloque en décembre 2015 et dont le prochain aura lieu le 29 novembre. « Nous souhaitons créer une plateforme nationale unique d’appel avec des personnes qui réorientent les appelants, avec des consultations téléphoniques et des consultations physiques, et à terme offrir une prise charge au sein de centres dédiés en interprofessionnalité, soutient son président. Nous voulons que cette offre soit lisible et visible afin que la personne qui appelle se sente aidée. » L’objectif de l’association est de se rapprocher de différentes structures et instances comme la Caisse nationale

d’assurance maladie (Cnam), le ministère de la Santé, les Conseils régionaux ou encore les différentes Agences régionales de santé. SPS travaille pour donner de la puissance au concept et agréger des partenaires. « Si nous obtenons tous ces soutiens, nous avons le poker gagnant et nous saurons alors que si le projet n’avance pas, ce sera surtout pour une question d’argent », prévient le Dr Henry. Et d’ajouter : « En ce moment ce sont des bonnes intentions qui font ce travail de soutien aux professionnels de santé, mais ces solutions ne sont pas pérennes. SPS a vocation à s’appuyer sur ce qui existe et à professionnaliser la réponse avec des personnes rémunérées pour le faire. Nous voulons arriver à la fin de l’année avec l’existence de la plateforme puis l’ouverture de centres dédiés pour que les professionnels soient extraits de leur cabinet avec la mise à disposition d’un remplaçant le temps de leur convalescence, tout cela dans l’indépendance totale des ordres. » n

Max Spring, dessinateur bernois, dessine notamment pour l'Association suisse des infirmiers et infirmières. La DRG (Diagnosis Related Groups) ou « groupes homogènes de malades » dicte la politique tarifaire des hôpitaux, l’équivalent de notre tarification à l’activité.

LAURE MARTIN (1) Enquête réalisée par Stéthos via Internet, avec l’implication du Centre national des professions libérales de santé (CNPS) et des syndicats de professionnels de santé. Nous remercions les dessinateurs qui nous ont autorisé à publier leurs dessins.

LES NUMÉROS UTILES Association d’aide aux professionnels de santé et médecins libéraux (AAPML) : 0826 004 580 (24h/24 et 7j/7) • Association pour la promotion des soins aux soignants : 0810 00 33 33 • L’association SPS : www.asso-sps.fr. • Pour des informations sur le colloque « Soigner les professionnels de santé vulnérables, optimiser le parcours de soins », organisé le 29 novembre à l’Ecole du Val-de-Grâce à Paris : http://www.colloque-vulnerabilite-pds.com •

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Quand les infirmières

deviennent des têtes chercheuses Elles sont encore trop peu nombreuses à se lancer dans la recherche, et pourtant, le phénomène prend de l’ampleur. Doctorantes ou meneuses de protocoles en sciences infirmières, elles mettent leur temps au service de l’amélioration des pratiques.

a recherche, grande oubliée des infirmières ? La donne semble en train de changer, surtout depuis la réforme LMD (licence-master-doctorat) de 2009, qui universitarise le parcours infirmier et place la recherche au cœur du système de formation. Même si « la recherche est beaucoup plus développée dans les pays anglo-saxons, estime Marie-Laure Bourhis, qui mène un protocole de recherche au sein du groupe hospitalier Albert-Chenevier Henri-Mondor, cela a quand même beaucoup bougé en 30 ans. Avant, il n’y avait pas de programmes pour nous. Celles qui se lançaient dans la recherche étaient vraiment considérées comme faisant partie d’une élite. »

Pascale Beloni, cadre supérieur de santé Mission transversale en recherche paramédicale et coordination générale des soins.

Mais de là à savoir combien sont les infirmières doctorantes… Nous n’en sommes pas là. « Aujourd’hui, il n’existe aucun système de comptabilisation des doctorats délivrés par les universités, aucune base qui permette de savoir qui est doctorante ou non, mais il y en a certainement plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines », selon Ljilijana Jovic, de l’Association de Recherche en Soins Infirmiers (Arsi), créée en 1983.

Un nombre de doctorantes en hausse D’après une enquête menée par l’association pour mieux connaître les profils des chercheuses, des traits communs apparaissent. « Ce sont des soignants qui ont envie d’apprendre, d’approfondir leurs connaissances et de les mettre au service de leurs milieux professionnels. Dès lors que les infirmières ont obtenu le grade licence, il s’est opéré un phénomène qui s’est amplifié après 2009 », constate-t-elle. « Récemment, les personnes en formation universitaire étaient perçues comme pas très pragmatiques, trop intellectuelles. Mais aujourd’hui, cela change. La recherche s’est beaucoup développée et le nombre de masters ou doctorats est en hausse. » Cependant, il manque « encore des laboratoires de recherche et des filières universitaires complètes en sciences infirmières », ajoute Ljiljana Jovic. Les infirmières doivent donc s’inscrire dans des filières connexes, en sociologie, sciences de l’éducation, philosophie, éthique, santé publique éthique… Ou opter pour des études en Suisse, Belgique ou Canada afin d’obtenir un diplôme en sciences infirmières, puisqu’en France, cette filière n’existe pas. Ljiljana Jovic reste optimiste, et constate que « davantage d’institutions et d’établissements soutiennent les doctorants. Beaucoup de CHU ont mis en place des postes d’infirmières pour développer la recherche en soins infirmiers ». C’est précisément le cas au CHU de Limoges.

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Pascale Beloni, cadre supérieur de santé Mission transversale en recherche paramédicale et coordination générale des soins, est à l’origine du premier diplôme universitaire (D.U.) en sciences infirmières, en partenariat avec l’université de Limoges et l’Institut universitaire de formation et de recherche de Lausanne. Après le succès rencontré, elle vise la création d’un master pour 2018, ce qui serait un pas supplémentaire vers la recherche.

Des infirmières motivées Pascale Beloni est très satisfaite de l’expérience et de la douzaine de participants à ce D.U. Elle parle d’un « vrai engouement, d’un besoin en lien avec les autres établissements de recherche. » A ses yeux, « les motivations des infirmières sont diverses. Elles veulent être initiées à la méthodologie de recherche, ont déjà analysé leurs pratiques professionnelles et veulent finaliser en demandant une aide pour déposer un protocole de recherche. En gros, des professionnelles qui savent de façon intuitive que leur méthode fonctionne et qui doivent le prouver afin d’aller plus loin pour améliorer la prise en charge du patient », analyse celle qui accompagne, oriente et aide les infirmières dans leur recherche.

Lire, rencontrer des gens, “ tout cela est très enrichissant, cela donne une ouverture d’esprit et une nouvelle manière d’aborder les pratiques.

”

Aux yeux de Ljiljana Jovic, « la recherche exige beaucoup de persévérance, ce n’est pas facile. Mais l’avantage, quand on est dans une période d’innovation, c’est qu’il y a sans doute plus d’espaces de libertés que quand tout est codé, cadré ». Car des qualités, il en faut pour se lancer dans un doctorat. Comme le confirme Anne-Marie Mottaz, « tout le monde n’est pas fait pour la recherche. » Heureusement, face aux difficultés, les avantages, à titre personnel comme professionnel, sont légion. « J’ai travaillé comme cadre de santé en secteur de soins et j’ai du coordonner un projet d’évaluation des pratiques professionnelles. En faisant cette recherche avec une approche conceptuelle, j’ai perçu des choses qui sont de l’ordre des « à côtés » de la recherche qu’on ne voit presque plus en ayant le nez dans le guidon. Le recueil de données, la richesse des entretiens avec les familles ont été des moments très forts », se souvient-elle. Aussi, quand elle présente son master et que le jury lui conseille de poursuivre en thèse, l’infirmière puéricultrice se lance dans cette aventure qu’elle devrait boucler

dans deux ans. Ce travail lui a d’ores et déjà permis de mieux comprendre, de mieux enseigner les pratiques et de mieux les formaliser. « On se transmet beaucoup les choses à l’oral qui ne sont pas conceptualisées », estime cette future thésarde qui exerce également dans des centres de formation.

Anne-Marie Mottaz, infirmière puéricultrice, en cours de doctorat sur la prise en charge des enfants très prématurés, et formatrice.

Objectif : améliorer la prise en charge du patient A titre personnel, « lire, rencontrer des gens, tout cela est très enrichissant, cela donne une ouverture d’esprit et une nouvelle manière d’aborder les pratiques. Il s’agit d’aller questionner les évidences. » Par ailleurs, ce travail est souvent la résultante de l’implication de toute une équipe. « Cela a fait bouger les choses. Au CHU de Limoges, dans les équipes de certains secteurs, cela a impulsé les soignants, plus attentifs à la qualité des soins. Et faire de la recherche, ce n’est pas qu’aller tester. L’équipe réfléchit, lit et met en place des méthodes. Cela fédère des équipes, crée une effervescence », analyse Pascale Béloni. Son de cloche un peu plus nuancé du côté de Marie-Laure Bourhis, même si elle reconnaît un travail d’équipe. « Je suis responsable d’un sujet de protocole de recherche en soins infirmiers, en neurologie. Nous avions une cohorte de patients souffrant de la maladie de Hunthington, maladie rare. Pendant des années, nous avons travaillé avec eux et constaté que, souvent, ces malades sont accompagnés d’un membre de la famille, d’aidants qui ont un rôle important. Avec mes collègues, nous avons chercher à détecter le moment où l’aidant

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tombe en souffrance pour lui proposer une aide au bon moment », explique-t-elle. Après avoir réalisé qu’une littérature abondante existe sur la pénibilité de la prise en charge des malades d’Alzheimer, elle constate qu’il n’y a rien sur la maladie d’Huntington. « Nous avons donc suivi la même démarche que celle de l’échelle de Zarit (qui évalue la pénibilité de la prise en charges des patients Alzheimer, Ndlr), mais sur la maladie d’Huntington. Dans la recherche, on utilise un outil validé puis on voit si c’est adaptable », explique-t-elle.

Les doctorantes vont écrire “dans des journaux. C’est une bouffée d’oxygène dans leur quotidien, dans un contexte contraignant. Cela signifie valorisation, reconnaissance.

”

Le processus a été long. « Nous avons déposé le dossier en 2010 pour obtenir un PHRI (Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale) et nous avons eu un petit financement de 63 000 euros » qui a permis de lancer les choses dans le service, en collaboration avec « les infirmiers et les médecins du service. Ce travail est collégial, même si je suis celle qui mène le projet. » Une fois l’étude amorcée, voire terminée, « les doctorantes vont écrire dans des journaux. C’est une bouffée d’oxygène dans leur quotidien, dans un contexte contraignant. Cela signifie valorisation, reconnaissance », s’enthousiasme Pascale Béloni. Pour Marie-Laure Bourhis, cela veut aussi dire publier, début 2017, elle l’espère, dans une revue, internationale. Pour elle, c’est sûr, ce sera la « consécration » de plus de six ans de travail.

Des freins structurels Les infirmières qui sont motivées sont vraiment motivées. Pour les autres, la recherche n’est pas encore entrée dans les moeurs, comme l’estime Marie-Laure Bourhis. Une fois le financement du protocole de recherche obtenu, « cela a été plus compliqué de motiver l’équipe. Il faut faire bouger le curseur, explique-t-elle. Les médecins eux, ont besoin d’être publiés, pour booster leur carrière, pour évoluer. Par contre ce n’est pas une priorité pour les infirmières. J’essaie de leur faire comprendre que, lors d’un entretien, avoir un article signé de son nom est un vrai plus pour passer un concours, postuler. » Autre souci : « une étude ne se fait pas en quelques semaines, mais en années. Et le turn-over peut être un frein. Si le chef de projet qui a monté l’étude, change d’établissement ou de vie, le projet s’étiole. Il faut retourner au

Ljilijana Jovic, représentante de l’Association de Recherche en Soins Infirmiers (Arsi).

charbon, avec du personnel qui se demande pourquoi rentrer en plein milieu d’une étude », constate-t-elle. Ljiljana Jovic ajoute : « la finalité du travail de thèse n’est pas une mise en pratique immédiate, à visée compréhensive. Elle nécessite d’autres travaux, pas forcément à visée opérationnelle immédiate. » Sans oublier le temps nécessaire pour mener au bout ce travail. « Avec les nouvelles réglementations, le doctorat dure trois ans, avec la possibilité de demander une année complémentaire. C’est une nécessité. On y consacre du temps personnel, sur les week-ends, les vacances. L’investissement est énorme, mais c’est aussi de la satisfaction », constate la représentante de l’Arsi. Anne-Marie Mottaz, infirmière puéricultrice en cours de doctorat sur la prise en charge des enfants très prématurés, le reconnaît : « c’est difficile, je travaille sur mon temps personnel. Et en travaillant à temps plein, c’est quasi mission impossible. On met sa vie sociale un peu entre parenthèses. Heureusement mes enfants sont grands. Déjà le master, c’était beaucoup de travail, mais la thèse, encore plus ! » Pour se sentir moins seule, elle est ravie d’avoir rejoint les rangs de l’Arsi. « Cette initiative permet de faire partie d’un réseau, c’est une idée géniale qui donne l’opportunité d’échanger, même si j’ai du mal à assister aux réunions par manque de temps. » Car la solitude est l’un des désavantages. « Dans mon labo, avec ma collègue sage-femme, on a le même directeur de thèse, on se soutient. La thèse est une période où l’on se questionne beaucoup, l’état émotionnel est assez insécurisant. On avance, on recule », reconnaît cette doctorante. DELPHINE BAUER / YOUPRESS

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Le pneumatique

pour transporter les prélèvements biologiques L’hôpital Tenon (Paris 20e) a recours depuis environ sept ans au pneumatique pour transporter les prélèvements biologiques des services cliniques aux laboratoires. Un système efficace, mais perfectible.

’objectif de la mise en place du pneumatique est de simplifier l’acheminement des examens sanguins et des prélèvements vers les laboratoires d’analyse, afin d’éviter les délais trop longs et les erreurs d’aiguillage », explique Corinne Delfolie, infirmière depuis 35 ans et, depuis un an, en gynécologie au planning familial de l’hôpital Tenon. Le Dr Guillaume Lefèvre, chef de service de biochimie au sein de l’établissement, ajoute : « La volonté de déployer le pneumatique était liée à la structure éclatée des laboratoires et des services au sein de l’hôpital. » Les laboratoires (virologie, biochimie, hématologie) sont répartis sur plusieurs sites, quant à la pharmacie, elle est à l’opposé. Avant le pneumatique, ce sont des coursiers qui passaient dans les différents services, environ toutes les deux heures, pour récupérer les prélèvements et les apporter aux laboratoires. « Ils assuraient leur travail à intervalle de temps régulier, sauf pour les prélèvements urgents qui étaient directement amenés par les infirmières ou les aides soignants », précise Guillaume Lefèvre. Le projet de pneumatique a été pensé, à l’origine, pour le transport des prélèvements de biologie et d’anapathologie, des poches de sang pour l’Établissement français du sang (EFS) et des poches de chimiothérapie. Mais pour des questions de traçabilité – les cartouches sont traçables via une puce informatique mais pas leur contenu –, la pharmacie a refusé que les poches de sang et de chimiothérapie soient aussi acheminées par ce vecteur. Seuls sont donc concernés les prélèvements biologiques. « Aujourd’hui, grâce au pneumatique il n’y

a pas un seul point de prélèvement qui ne soit éloigné de plus de huit minutes d’un laboratoire de biologie », précise le Dr Lefèvre.

Avantages et inconvénients Les infirmières des services cliniques placent les prélèvements des patients dans des cartouches et les déposent à la « station pneumatique ». « Chaque service dispose de cartouches identifiées avec des codes et chaque laboratoire d’un numéro dédié », rapporte Corinne Delfolie. Il appartient donc à l’infirmière de rentrer le code du laboratoire pour l’envoi de la cartouche. Des turbines se mettent alors en route, soufflent et aspirent de l’air, faisant ainsi se déplacer les cartouches dans le réseau de plusieurs kilomètres de tuyaux qui dessert tout l’hôpital. Certains services sont prioritaires comme les urgences, le service de réanimation et le bloc opératoire. L’aiguillage informatique en tient compte en fonction des codes. Principal avantage : la vitesse d’arrivée des prélèvements. Néanmoins, il peut y avoir un engorgement des circuits ou des cartouches perdues nécessitant l’intervention du service technique. « Cet outil a également entraîné des changements d’habitudes », souligne Guillaume Lefèvre. Du côté des laboratoires, au lieu d’avoir une arrivée massive de prélèvements – par groupe d’environ 30 dossiers – toutes les deux heures, ils arrivent en continu, « entraînant une charge de travail de réception davantage perlée », conclut Guillaume Lefèvre. n LAURE MARTIN

Corinne Delfolie devant la station pneumatique de son service.

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En pédopsychiatrie, des infirmières entre soin et éducation Au plus près du quotidien des enfants et adolescents, les infirmiers en pédopsychiatrie accompagnent la construction psychique. À l’hôpital ou en ambulatoire, l’exercice est dynamique, mais épuisant.

’enfant et l’adolescent sont des êtres en devenir. C’est un fondement de la pédopsychiatrie, qui prend en charge les patients de 0 à 18 ans, à l’hôpital ou en ambulatoire dans les centres médico-psychologiques (CMP). La pédopsychiatrie accueille les pathologies psychiatriques – psychose, schizophrénie… –, les troubles psychiques – troubles du comportement ou alimentaires, insomnie, conduites à risque… – mais aussi les « symptômes alerte », tels qu’une chute des résultats scolaires. Des troubles pour la plupart réversibles. « Tout évolue chez l’enfant, s’enthousiasme Magali*, infirmière dans un CMP francilien. Et c’est formidable ! » Parmi les missions des soignants, l’observation s’exerce au cours des entretiens infirmiers, des co-consultations avec un pédopsychiatre et de la co-animation d’activités avec des éducateurs.

Des ateliers thérapeutiques La médiation est un outil prépondérant en pédopsychiatrie. Le principe ? Communiquer avec le patient, par le biais d’une activité ludique, de relaxation,… « Il est difficile de mener des entretiens avec l’enfant, qui n’a pas la capacité à nommer. Par cette expérience, nous percevons des choses, des émotions. Nous abordons

DES OBLIGATIONS LÉGALES FACE À LA MALTRAITANCE La maltraitance, passive ou active, peut être physique, psychique ou morale, médicale ou médicamenteuse, sexuelle. Elle justifie la levée du secret professionnel (article 226-14 du Code pénal). L’article 223-6 punit la non-assistance de « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle ». Les soignants peuvent passer le relais à un travailleur social qui décidera d’un signalement au juge ou d’une « information préoccupante » à l’Aide sociale à l’enfance (ASE). n

des thèmes difficiles, comme le deuil ou l’abandon, de manière non frontale », explique Magali*. « Le jeu de société permet de déceler des troubles cognitifs : certains adolescents ne reconnaissent pas les couleurs », illustre Anne Piétin, infirmière en service d’hospitalisation pour adolescents de la Fondation Vallée, à Gentilly (94). En cause parfois, des carences affectives, de la maltraitance… À travers l’utilisation de figurines, l’enfant peut aussi jouer des scènes qui le perturbent. Les ateliers « thérapeutiques » sont prescrits par le médecin, sur proposition des soignants. Poterie, piscine, cuisine… Ils forment le projet individualisé du patient. « De petits objectifs - se relaxer dans l’eau, travailler sur l’hygiène, réussir à se comporter à l’extérieur - composent le grand objectif thérapeutique de l’activité », indique Anne Piétin. Thérapeutique, le cadre l’est également. Édicter les règles de la vie en groupe et de la relation à l’autre sécurisent l’enfant.

« Favoriser le développement de l’enfant » Cette dimension éducative vise aussi à leur bonne insertion dans la société, notamment lorsqu’ils sont hospitalisés sur ordonnance judiciaire de placement provisoire. À l’hôpital, les infirmières accompagnent aussi les soins d’hygiène. Et même l’éducation à la sexualité d’adolescents qui vivent là leurs premières pulsions sexuelles. « Il faut de l’ouverture d’esprit. Et n’être choqué ni ne s’étonner de rien ! », sourit Anne Piétin. Mais l’épuisement peut survenir, dans ces services fermés pendant une partie des vacances scolaires. « Les parents, usés, ne suivent pas. Tout ce qu’on avait travaillé, il faut le refaire au retour. » Faire face aux défaillances parentales, c’est aussi le rôle des unités d’hospitalisation mère-bébé : « nous accueillons les mères [souffrant de dépression post-partum],

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CMP : UN SERVICE PUBLIC EN PÉRIL ? Les centres médico-psychologiques accueillent gratuitement toute personne en souffrance psychique. 97 % des enfants et adolescents suivis en psychiatrie le sont dans ces CMP (1). « La demande s’accroît. D’autre part, nous menons un gros travail de réseau avec les maternités, les PMI [protection maternelle et infantile] et l’école. Il y a aussi davantage de prévention », explique Vanessa, infirmière en CMP. Dans le même temps, l’hospitalisation intervient en dernier recours chez les enfants. La file active en CMP a ainsi crû d’environ 170 000 personnes entre 2003 et 2009 (2). Mais les moyens en personnels, eux, stagnent depuis 1988 (1). Résultat, les délais d’attente pour un premier rendez-vous avec un médecin sont d’un mois dans 55 % des secteurs et de plus de trois mois dans 16 % des secteurs (1). « Au besoin, nous orientons les familles vers des psychiatres libéraux, témoigne Brigitte Gayraud, aujourd’hui infirmière en CMP. Pour ceux qui en ont les moyens. » (1) Cese, 2010 (2) Cour des comptes, 2011

pour favoriser le bon développement de l’enfant », résume l’infirmière Brigitte Gayraud. La présence est « maternante, sans intrusion, pour entourer la mère et la mère avec son enfant ». Les infirmières les suppléent aussi pour les soins du bébé. « La dépendance physique et psychique du tout petit enfant à ses parents est totale. »

Les traitements sont moins forts que chez les adultes car il faut pouvoir observer leurs symptômes. » Le revers de la médaille est un surplus de violence, « pour partie liée à la pulsionnalité adolescente. Il faut savoir gérer sa peur et garder du recul. » À l’aide d’échanges informels d’expériences avec les collègues et de groupes d’analyses des pratiques.

« Garder du recul » En unité mère-bébé, « j’étais en contact avec des émotions profondes autour de l’abandon, de la haine et de l’amour. Cela renvoie à des choses [personnelles, ndlr] », souligne Brigitte Gayraud. Une juste distance est essentielle pour « ne pas être happé par cette contagion émotionnelle. » Et rester thérapeutique. Exercer en pédopsychiatrie nécessite ainsi des compétences particulières. Si le diplôme d’infirmier de secteur psychiatrique a disparu en 1992, il reste possible de compléter sa formation initiale. Par l’expérience, notamment en Urgences psychiatriques, « qui permettent de bien connaître les différentes pathologies », conseille Anne Piétin. Par la formation continue ensuite, avec des diplômes d’université (DU) de périnatalité ou de psychopathologie petite enfance, enfance et adolescent. n EMILIE LAY *Le prénom a été changé

Anne Piétin (à gauche) avec une de ses collègues, au service des urgences psy de la Fondation Vallée, Gentilly (94)

Les parents, l’école : des partenaires La décision d’emmener l’enfant en consultation, d’accepter un traitement et de signer une admission à l’hôpital revient aux parents. En CMP, les parents sont inclus dans la seconde partie des entretiens. Ils sont des partenaires obligés pour la prise en charge. « Ils observent leur enfant au quotidien. Nous avons besoin de leur parole, également pour comprendre le fonctionnement familial », souligne Magali*. Les confidences de l’enfant leur sont transmises sous réserve de son accord. « Mais nous avons l’obligation de les avertir si nous entendons quelque chose de grave. Dans tous les cas, on prévient d’abord le patient. » Autre alliée, l’école peut signaler des difficultés aux parents ou orienter directement les adolescents vers un CMP. Une collaboration ne s’installe ensuite qu’en cas de mise en place d’un projet d’accueil individualisé, lorsque le trouble de l’enfant relève d’un handicap. Tenir compte du vécu du patient avec sa famille, son école et ses pairs constitue une des richesses de cet exercice. « Il n’y a jamais de routine », apprécie Anne Piétin. Et travailler avec des adolescents est « très dynamique.

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PUBLI-RÉDACTIONNEL

RETRAITES

LES FEMMES S’INQUIÈTENT : ONT-ELLES RAISON ?

Selon une étude CSA-CECOP publiée en 2014, 75 % des femmes disent s’inquiéter pour leur retraite, contre seulement 55 % des hommes ! Pourquoi cette différence ? Les femmes ont-elles raison de s’en faire ? Les dernières réformes des retraites ne les ont pas rassurées, au contraire !

éa, comme 75 % des femmes se dit « inquiète » face à la retraite. Une inquiétude que l’on retrouve chez les hommes mais dans des proportions moins importantes puisqu’ils ne sont que 55 %. Seulement un sur deux. « Ces 20 points d’écart sont spectaculaires », commente Jérôme Jaffré, le directeur du CECOP, « d’autant qu’il est désormais de plus en plus rare de voir des différences de réponses très marquées entre hommes et femmes dans les enquêtes d’opinion... » Pour les retraites, la différence de perception entre hommes et femmes est donc très nette ! LES PENSIONS DES FEMMES : EN MOYENNE 40 % PLUS BASSES QUE CELLES DES HOMMES !

Il ne s’agit pas seulement d’une « impression », mais bien d’une réalité ! La situation économique des femmes face à la retraite est beaucoup moins enviable que celle des hommes. « Leurs pensions sont 40 % inférieures en moyenne à celles des hommes », résume Philippe Crevel, le secrétaire général du Cercle des Épargnants. Tous régimes confondus, la pension mensuelle moyenne de droit direct s’élève en moyenne à 1 547 euros pour les hommes, contre 939 euros

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pour les femmes. Une étude de la DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) souligne que « seulement 50 % des femmes retraitées bénéficient d’une retraite à taux plein, contre 75 % chez les hommes… ». Ces différences de pensions s’expliquent d’abord par les écarts salariaux pendant la période d’activité. En cause notamment : les inégalités salariales hommes/femmes qui persistent à emplois comparables, les temps partiels souhaités ou subis, les évolutions de carrières ralenties par les congés maternité et parentaux. Ce sont des choix de vie plus ou moins contraints : bon nombre de femmes décident de passer à temps partiel ou de renoncer à des postes de responsabilité pour privilégier leur vie de famille... sans pour autant mesurer les conséquences pour leur avenir. Ce que confirme Virginie, aide-soignante dans le Bas-Rhin : « J’ai 3 enfants de 9, 12 et 15 ans, je me suis arrêtée de travailler à chaque naissance pour les élever à temps plein les premières années. Pour mon aîné, j’ai dû m’arrêter un peu plus longtemps et reprendre seulement à mi-temps car il était dyslexique et il a fallu le faire travailler à la maison... Je n’avais pas d’autre choix : mon mari est routier, il n’était pas question qu’il reste à la maison pour prendre le relais... Je sais qu’un jour,

je subirai les conséquences de ces interruptions à répétition, je ne m’attends pas à une retraite exceptionnelle... ». Mais en cas de séparation, ces femmes peuvent ensuite le regretter. C’est le cas de Céline, ambulancière dans les Pyrénées Atlantiques près de Biarritz : « Pendant des années, j’ai fait de nombreux sacrifices et renoncé à un temps complet à l’hôpital pour être plus présente à la maison... C’est mon mari qui me l’a demandé... Mais quand il a voulu divorcer, personne n’a tenu compte de mes sacrifices pendants des années, je ne pourrai jamais rattraper le temps perdu, j’aurai une petite retraite alors que mon mari aura une retraite complète, c’est vraiment injuste ! »

LA RETRAITE EN CHIFFRES

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perçu par les femmes

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perçu par les hommes * Retraite moyenne perçue en 2016 Source : DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques) «Les retraités et les retraites» - Edition 2016.

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LE POINT DE VUE DE : Véronique Deloffre, conseillère retraite Nord Picardie

82 %

des temps partiels sont occupés par des femmes : la double peine pour la retraite !

« Je constate tous les jours, que les femmes sont les plus vulnérables face à la retraite. C’est particulièrement vrai pour celles qui font le choix du temps partiel : elles oublient souvent que leur cotisation à la retraite de base se fait sur le temps partiel. Elles n’ont pas conscience qu’elles ne toucheront qu’une pension partielle. Dans tous les cas je conseille aux femmes de réféchir à leur retraite pour elles-mêmes, sans compter sur leur conjoint, car après tout, on ne sait jamais de quoi la vie est faite… »

DES RÉFORMES DES RETRAITES QUI NE CHANGENT PAS LA RÉALITÉ POUR LES FEMMES

La dernière réforme des retraites de 2014 n’a manifestement pas rassuré les femmes. Il faut dire qu’elle ne s’attaque pas frontalement aux écarts de pension. Temps partiel. Pour les agents de la Fonction publique qui travaillent toute une année à temps partiel (au minimum à 50 %), cette année compte pour une année de service entière (4 trimestres) dans la validation des trimestres d’assurance retraite. Une disposition plutôt favorable aux agents. En revanche, pour le calcul du montant de la pension de retraite, les périodes à temps partiel sont prises en compte au prorata de la durée de services effectués. Autrement dit, un agent hospitalier ayant travaillé pendant des années à temps partiel validera ses trimestres aussi rapidement que ses collègues qui sont à temps plein mais il aura une pension très inférieure. Congés de maternité. Avant la réforme de 2014, un accouchement permettait de valider un trimestre, quelle que soit la durée réelle des congés de maternité pris par la mère. Avec la réforme, pour les enfants nés à compter du 1er janvier 2014, chaque période de 90 jours de maternité donne droit à un trimestre. Dans la pratique, cette réforme n’apporte rien de plus aux mères d’un premier ou d’un 2ème enfant. Leur congé de maternité égal à 16 semaines (soit 112 jours) leur permet de valider un seul trimestre comme par le passé. Seules les femmes qui accouchent de leur 3e enfant (ou plus), ou de jumeaux, peuvent bénéficier de deux trimestres au lieu d’un, leur congé de maternité étant plus long. Bon nombre d’associations estiment que le changement est trop timide. Elles auraient préféré une grande réforme des majorations fami-

liales, ces bonus de pensions dont bénéficient les parents de trois enfants et plus (+10 %). Ces majorations sont critiquées car elles sont proportionnelles : elles profitent plus aux pensions élevées, donc aux hommes ! Elles tiennent compte de l’effet des enfants sur la durée de cotisation mais ne jouent pas sur le niveau des revenus. Pension de réversion. La réforme des retraites de 2014 semble l’avoir totalement ignorée. Ce système permet de verser au conjoint survivant une partie de la pension du conjoint décédé (50 % de cette pension pour les agents ayant travaillé dans la Fonction publique). Seul problème : ce système ne concerne que les couples mariés. Il ne s’applique pas aux couples ayant vécu en concubinage ou aux couples pacsés. Des femmes ayant partagé toute leur existence avec leur compagnon, mais qui ne se sont pas mariées, peuvent ainsi se retrouver privées d’une grosse partie de leurs ressources au moment du décès de leur conjoint… L’espérance de vie moyenne se situant à 79,2 ans pour les hommes, et à 85,4 ans pour les femmes, ces dernières ont donc statistiquement plus de chances de vivre plus longtemps que leurs compagnons… Voilà pourquoi il est tellement important pour les femmes aujourd’hui de se préoccuper le plus tôt possible de leur retraite afin de trouver des solutions efficaces pour limiter la perte de revenus, le moment venu. Et vous, quelle sera votre situation à la retraite ? t

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A Rennes, des enfants soignés comme des héros Communication thérapeutique, hypnose, création d’un jeu vidéo inédit… Autant d’initiatives créées ou portées par des infirmières anesthésistes de l’hôpital Femme-Enfant du CHU de Rennes. Reportage au cœur d’un service où fourmillent les idées pour lutter contre l’anxiété des patients. lan, deux ans, patiente en salle de permutation avant d’entrer au bloc opératoire. Le bruit de la scie qui découpe le plâtre de sa petite voisine le laisse imperturbable. Et pour cause : il attrape des étoiles sur son jeu vidéo. Premier jeu en France conçu pour l’hôpital, Le Héros c’est toi, est né ici, à l’Hôpital-Sud, l’hôpital Femme-Enfant du CHU de Rennes, en 2014. Ses créateurs sont les soignants d’Ylan : des infirmières

et médecins anesthésistes réunis au sein de l’association Les P’tits Doudous. Grâce au jeu, Ylan plonge de manière ludique dans ce monde parfois impressionnant qu’est l’hôpital. Dans les couloirs, il repère les images de girafes et d’avions avec Cédric, son brancardier. En permutation, un clic et la photo rassurante de papa et maman fait disparaître les coups de cafard. Au final ? Presque aucuns pleurs.

@ Natacha Soury

Nolwenn, l’infirmière de bloc explique à son petit patient comment on va l’aider à s’endormir avec un masque. Ce masque, Ylan le connait déjà car il l’a décoré chez lui avec de petits stickers, grâce à un kit fourni par l’hôpital au moment de son rendez-vous préopératoire.

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« Ce n’est pas qu’une succession de petits jeux pour faire passer le temps, il y a un lien entre le virtuel et le réel », explique David Blouin, infirmier-anesthésiste et membre des P’tits Doudous. Le but est de diminuer l’anxiété des enfants. « Le premier jeu a lieu lors de la prise de tension : l’enfant va gonfler un ballon pendant que le brassard gonfle. Cette agression va être transformée en un acte positif car l’enfant, en gonflant ce ballon, gagne des points », illustre l’infirmier.

Les antalgiques au placard Fruit d’une aventure exceptionnelle (voir encadré), Le Héros c’est toi a transformé, les pratiques en anesthésie en diminuant considérablement la prémédication des enfants avec des antalgiques. « Avant, elle était systématique. Les enfants passaient des heures à dormir et avaient une amnésie complète de ce qui s’était passé. Aujourd’hui, on prescrit la tablette », explique Charlotte Donal, médecin anesthésiste membre des P’tits Doudous. « Comme l’enfant n’est plus prémédiqué, on essaye de faire les choses différemment », raconte David Blouin. « Avant, on l’allongeait pour l’endormir. Maintenant il est assis, il tient son masque et il respire seul. Nous sommes à côté, nous surveillons tout, mais c’est lui qui fait ». « On est aussi convaincu que la tablette diminue les scores d’anxiété et les troubles du comportement post-opératoires. Il va falloir le montrer avec des données objectives », ajoute-t-elle. C’est l’objectif de l’enquête préliminaire Premi-Obs en cours, première étape d’une enquête plus large.

S’approprier le jeu L’arrivée d’un jeu tel que Le héros c’est toi dans un service n’est pas simple, même quand il est à l’initiative de soignants. Utilisé de la chambre jusqu’à la salle de réveil, il influe sur le travail du personnel. Celui des aides-soignantes, notamment. Penchée aux côtés de Norah, huit ans, l’aide-soignante Sophie Ogier l’encourage à attraper les poissons sur l’écran. Une manière de distraire la fillette, effrayée par le retrait de son plâtre. « La tablette désamorce le stress », confirme cette auxiliaire de puériculture. « Mais c’est parfois difficile de communiquer avec les enfants car ils sont derrière un écran. J’avais un peu de mal au début à interférer dans leur partie. Il a fallu s’adapter pour couper le jeu et reprendre le contact », témoigne-t-elle. Pour Charlotte Donal, médecin anesthésiste, la tablette s’est au contraire révélée « un point d’appel pour entrer dans le monde de l’enfant, ça nous crée un point commun ».

De l’infirmière à l’anesthésiste, tous formés Si une association comme les P’tits Doudous a vu le jour dans ce service d’anesthésie, c’est grâce au dynamisme

@ Natacha Soury

de ses soignants, mais pas seulement. Le lieu possède en effet une dynamique qui favorise les initiatives. Il a ainsi été précurseur en matière d’hypnose grâce aux formations dispensées par Marie-Madeleine Lucas, longtemps médecin anesthésiste dans ce service et pionnière dans le domaine. Aujourd’hui, près de la moitié du personnel anesthésiste est formé à l’hypnose. Il en va de même pour la communication thérapeutique. Infirmière anesthésiste, Valérie Perron anime depuis plusieurs années deux ateliers par an avec une collègue IADE et un médecin anesthésiste. « Que ce soit le personnel du bloc, de salle de réveil ou d’ambulatoire, tout le circuit du patient se retrouve formé », explique-t-elle.

Derrière Ylan une petite fille pleure, on doit lui enlever son plâtre. Ylan lui est dans sa bulle et fait jouer son bébé (doudou personnel) avec la tablette.

L’AVENTURE EXTRAORDINAIRE DES P’TITS DOUDOUS Tout est parti d’un e-mail. Celui envoyé un soir par Nolwenn Febvre, infirmière anesthésiste, au fabricant de peluches Moulin Roty. Sa demande ? Un don de doudous pour les enfants du CHU. « Je n’en pouvais plus de les entendre pleurer. Je me suis dit qu’on pouvait peut-être agir pour éviter ça », explique-t-elle. À sa grande surprise, l’entreprise lui envoie un carton de peluches. Le succès est immédiat auprès des enfants hospitalisés. Mais une fois le carton épuisé, que faire ? Avec ses collègues, Nolwenn Febvre se creuse les méninges. En discutant au bloc, l’idée de recycler le cuivre des fils de bistouri émerge. « On a fait passer le message aux collègues et là un truc de fou s’est passé : tout le monde s’est mis à recycler », se rappelle l’infirmière. L’association Les P’tits Doudous naît en 2011 : l’aventure est lancée. Aujourd’hui, le recyclage de certains métaux issus du bloc opératoire permet de financer des doudous pour les 4 500 enfants opérés chaque année dans l’hôpital. Jamais à court d’idées, Nolwenn Febvre veut aller plus loin pour soulager les enfants. Pourquoi ne pas transformer leur parcours de soins en jeu ? Avec ses collègues de l’association, elle active ses réseaux d’amis. Un designer bordelais entre en jeu, des ingénieurs de l’entreprise rennaise Niji s’investissent. Le premier prix de la fondation B. Braun apporte le coup de pouce financier. Le Héros, c’est toi voit le jour en 2014. Grâce aux 78 000 euros récoltés l’an dernier sur la plateforme participative Ulule, il est aujourd’hui distribué dans une quinzaine d’hôpitaux où des associations P’tits doudous ont vu le jour. n

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Bannissement des mots négatifs pour parler aux malades, attention aux postures de communication, souci de rendre le patient acteur… Autant de bonnes pratiques devenues des réflexes dans cette partie de l’hôpital. « Ça a tout changé », estime Sophie Ogier, aide-soignante formée à la communication thérapeutique. « À chaque moment, on réfléchit aux mots employés, on se met à la place du patient. En tant que soignant, on ne ressent pas la peur qu’ils peuvent avoir. Cette formation nous en fait prendre conscience », s’enthousiasme-t-elle. @ Natacha Soury

Le petit personnage dans le lit, c’est l’AVATAR du petit patient. Il l’a composé à son arrivée. Chaque soignant qu’il va croiser a aussi son AVATAR présent dans le jeu (Charlotte, anesthésiste, en bas à droite). Une photo des parents est prise et sera cachée dans le jeu pour que l’enfant puisse retrouver leurs visages.

Mais l’ancienne infirmière, cadre expérimentée au caractère bien trempé, souligne aussi l’importance du management. « On ne peut pas mettre en place des projets tout seul dans son coin. Il faut l’adhésion de l’équipe sur tout le parcours du patient, sinon ça capote », estime Nelly Le Duff. « L’encadrement est essentiel pour mettre en place les initiatives des personnels. Le rôle du cadre est de mettre en musique les expertises et, parfois, de dire non. On n’est pas au pays des Bisounours », martèle la cadre. Le nerfs de la guerre ? « La gestion des ressources humaines car on n’a pas de personnel en plus ». Dégager du temps pour assurer réunions, formations ou déplacement relève souvent de la quadrature du cercle. « Mais manager des projets de ce type tire les personnels vers le haut », souligne la cadre. n

La tablette et son doudou personnel sont présents avec lui dans le bloc, et c’est dans les bras de Charlotte, l’anesthésiste, qu’il va être endormi. Ylan est impressionné, mais Charlotte a retiré son masque, Nolwenn également. Le jeu continu jusqu’à ce qu’il soit totalement endormi.

AMÉLIE CANO / YOUPRESS

Dans le calme de la salle de réveil, Valérie Perron navigue d’un lit à l’autre avec douceur. Elle est arrivée en 2012 au CHU de Rennes. En quinze ans de carrière, « c’est la première fois que je mets ce type de chose en place », explique l’infirmière. Pourquoi ici et pas ailleurs ? « Il y a le soutien de la cadre : elle envoie beaucoup de gens en formation, elle nous libère du temps, des locaux… Et la caution médicale est aussi essentielle (les formations se font en binôme médecin-IADE, ndlr) ».

Valérie, en salle de réveil, à l'écoute d'une petite patiente qui exprime sa douleur. Pour cette infirmière, la communication thérapeutique est avant tout « un changement dans l'être et ensuite dans le savoir ».

@ Natacha Soury

« Ce n’est pas le pays des Bisounours » Jonglant entre son téléphone et ses piles de dossiers, Nelly Le Duff, cadre du service anesthésie, a plusieurs explications au foisonnement d’initiatives dans son service. La taille modérée de l’Hôpital-Sud, à l’écart du reste du vaste CHU rennais, favorise sa dimension humaine. « Au niveau de notre bloc, on est presque tous sur le même pallier. Les équipes se voient, cela donne une cohésion. En anesthésie, l’équipe est stable et investie. Il y a aussi la dimension pédiatrique : le regard qu’on a sur l’enfant malade est spécifique ». Ce n’est donc pas un hasard que toutes ces actions soient orientées vers la douleur et l’anxiété des petits patients.

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Mission complexe : réconcilier les étudiants avec leur santé Ludovic Turin est infirmier sur différents sites universitaires à Paris. Face à des étudiants, parfois en situation précaire, aux budgets souvent serrés, il se transforme en stratège pour replacer la prévention et les soins parmi leurs priorités. Soignant mais aussi psychologue et assistant social, il est à leur écoute. «

our les étudiants, la santé passe après tout le reste », lâche Ludovic Turin, la quarantaine, sur son stand du Forum Étudiant qui se tient début septembre. Pour lui comme pour les étudiants qui viennent le consulter, l’heure de la rentrée a sonné, avec son lot de rendez-vous. Alors, la santé, pas prioritaire pour les étudiants ? « Après le loyer, le coût des études, et celui de la nourriture »,

vient enfin celui de la santé, aux yeux de ce professionnel. Surtout dans la capitale, où les loyers sont prohibitifs. Et justement, son rôle est de réinjecter un peu de "santé" dans l’agenda des étudiants. Il est ainsi présent lors de certains événements où les étudiants constituent le public principal, ou lors des journées de prévention qu’il organise tout au long de l’année, au sein des universités de Paris III, V et VII, où il est infirmier tournant. En septembre 2015, ouvrait d’ailleurs à Paris-Descartes (Paris V), en plus du service interuniversitaire de médecine préventive et de promotion de la santé (SIUMPPS), le premier centre de santé universitaire de Paris. L’objectif ? « Mutualiser prévention et soins » et les rendre accessibles (pratique du tiers payant, prise de rendez-vous sur internet…), explique le docteur Raphaëlle Badie-Perez, médecin coordinateur du Siumpps de la faculté et du centre de santé.

La prévention : un rôle majeur

Les nombreuses thématiques que Ludovic aborde tournent autour de la prévention routière, de la santé sexuelle et reproductive, de la réduction des risques (alcool, troubles alimentaires, drogues…), de la détresse psychique ou émotionnelle, du handicap… « J’essaie de faire coïncider le calendrier des journées internationales (audition, Sidaction, Téléthon…) pour organiser ces journées » et, ainsi, gagner en visibilité. Le tout, « présenté de façon positive et optimiste », pour mieux capter l’attention des étudiants. « Par exemple, lorsque je veux aborder la question du stress, je propose des journées “bien-être”, avec des sophrologues, une initiation au shiatsu, aux massages etc. », explique

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l’infirmier. « La dernière a eu un énorme succès, plus de 400 étudiants sont passés sur le stand sur une journée », raconte-t-il, soulignant ainsi l’une des préoccupations des étudiants. Ces événements sont organisés avec l’accord du médecin de service, du Siumpps et du responsable de la vie étudiante.

À la charnière entre le social et la santé Les hasards de la vie ont amené Ludovic Turin à ce poste… mais il n’y a pas vraiment de hasard. Après avoir exercé en gériatrie, psychiatrie, pédopsychiatrie, dans l’humanitaire, à la mairie de Paris, et s’être engagé pendant plus de vingt ans dans le monde associatif, il a rapidement trouvé sa place comme infirmier universitaire. Affable, il met à l’aise les étudiants, les rassure en « ne les jugeant jamais », ce qui est essentiel, et les oriente vers le spécialiste adéquat quand des soucis plus sérieux se présentent. Les entretiens de prévention qu’il réalise, notamment à Paris-Descartes, comportent une cinquantaine de questions permettant de « faire un tour général de la santé ». À ces occasions, il aborde des sujets aussi divers que l’alimentation, le sommeil, les antécédents familiaux, la santé sexuelle, etc. Ce sont des moments où l’étudiant, s’il est volontaire, se livre volontiers. Ce qui est plus difficile lorsque l’étudiant est « contraint » par une visite obligatoire (entrée en école d’infirmière ou de kiné, par exemple). Ainsi, à l’occasion d’un simple entretien de prévention, une jeune étudiante a éclaté en sanglots, quand il lui a simplement demandé si elle avait déjà eu des relations sexuelles. « Elle m’a avoué qu’elle avait été violée par son oncle, mais que ses parents ne la croyaient pas. J’étais la première personne extérieure à qui elle en parlait ». Ludovic Turin recueille alors sa peine et l’oriente vers un psychologue de Paris V, qui a pu assurer une prise en charge immédiate, mais non une thérapie sur le long terme.

Une population fragile Le docteur Badie-Perez confirme qu’« un tiers des étudiants renoncent aux soins pour des questions d’argent ». Ils attendent le dernier moment et viennent pour des pathologies plus graves, spécialement en dentaire. Alors, quand Ludovic Turin entend « des politiques qui disent que la précarité étudiante n’existe pas… » Il ne termine pas sa phrase mais on comprend ce qu’il en pense ! Il évoque également la réponse de l’Agence régionale de santé (ARS) alors qu’il demandait des préservatifs : « les préservatifs sont uniquement pour les étudiants précaires, les homosexuels, et les étrangers ». Et lui, ironique, de répliquer : « je suis heureux d’apprendre que je n’ai que des étudiants aisés, hétéros et français ! » A ses yeux, fournir des préservatifs est essentiel, surtout dans

un contexte de recrudescence des nouvelles infections du VIH. « Les étudiants ne se sentent plus concernés » par la prévention, contrairement aux générations précédentes. Et leur budget, grevé par d’autres priorités, ne leur permet pas forcément d’acheter automatiquement des préservatifs.

des étudiants renoncent aux soins “Un tiers pour des questions d’argent. ”

« Une fois, raconte-t-il, un étudiant infirmier en troisième année m’a dit : mes parents habitent au fin fond du 77, je ne peux pas rentrer tous les soirs chez eux, alors je couche "utile" ». C’est-à-dire : trouver un(e) partenaire d’une nuit pour ne pas être à la rue. « Je l’ai écouté et mis en contact avec une assistante sociale » pour l’aider à trouver un logement. Il évoque enfin une population fragile. « Après les attentats, il y a eu beaucoup de souffrances psychologiques, un besoin de parler. Le Bataclan a touché des gens qui faisaient la fête, ce côté festif dans lesquels les jeunes se reconnaissent », explique-t-il. Ludovic Turin insiste aussi sur la nécessité d’adopter un discours accessible et de se renseigner constamment sur l’évolution des préoccupations étudiantes comme « le rôle d’Internet dans le harcèlement » que subissent certains étudiants, ou la poussée des communautarismes religieux, qu’il sent de plus en plus forte et l’inquiète, notamment au regard des questions de santé sexuelle et reproductive. Ces missions au quotidien, il doit les remplir avec des bouts de ficelle. « Quand je fais intervenir une association partenaire, c’est souvent avec un budget proche de zéro », souligne Ludovic Turin. Donc, avec d’autant plus de volonté. n DELPHINE BAUER/YOUPRESS

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Transformer son expérience en diplôme.

Le point sur la VAE. Dans tous les milieux professionnels – même dans le secteur sanitaire et social – les salariés peuvent faire valider les acquis de leur expérience pour obtenir un diplôme d’un niveau supérieur. C’est la VAE.

as ou peu de formation, possibilité de continuer à travailler tout en accédant à un diplôme ou à un titre… Malgré les avantages du dispositif, peu de professionnels de santé pensent « VAE » lorsqu’ils souhaitent obtenir une juste reconnaissance de leur activité. Et pourtant, la validation des acquis de l’expérience est bien ouverte à toute personne qui justifie d’au moins trois ans d’expérience en rapport avec la certification visée. Le candidat qui estime avoir le niveau et l’expérience pour accéder à un diplôme sans faire l’école correspondante, monte un dossier et passe devant un jury. Dans le milieu sanitaire et social, quinze diplômes sont accessibles par ce biais : diplôme d’État d’aide-soignant, diplôme d’État d’auxiliaire de puériculture, diplôme d’État de préparateur en pharmacie hospitalière, diplôme d’État d’ergothérapeute, diplôme d’État d’infirmier de bloc opératoire… La VAE couvre de nombreux champs avec comme limite néanmoins, celle de l’exercice illégal. « La profession infirmière, par exemple, est réglementée. Personne ne peut l’exercer sans diplôme. Il est donc impossible pour une aide-soignante de faire valoir une expérience d’infirmière pour accéder, sans formation, au diplôme d’État infirmier », explique Martine Sommelette, présidente du Cefiec (Comité d’entente des formations infirmières et cadres). Mais lorsqu’un diplôme est accessible, cela peut être vraiment très intéressant pour la personne qui le convoite. « Ce n’est pas plus facile que l’école. Et contrairement à ce que pense un bon nombre de professionnels, ce n’est pas une simple formalité », précise néanmoins Alain Viaux, vice-président du Cefiec qui, à plusieurs reprises, a été membre d’un jury de VAE.

santé), d’IFSI (Institut de formation en soins infirmiers) et d’ERIBO (École régionale des infirmiers de bloc opératoire). Les candidats doivent valider plusieurs étapes et remplir des conditions strictes avant de passer devant un jury. D’abord, il y a le livret de recevabilité, dit « livret 1 ». Ce document servira à déterminer si le candidat remplit les conditions fixées par la loi, en termes d’expériences et de durées. Puis, il y a le reste : un dossier (dit « livret 2 ») à constituer et un oral. © Inllusion/Fotolia

Un dossier exigeant et solide « La VAE représente un travail très important », ajoute ce directeur d’IFCS (Institut de formation des cadres de

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« On demande aux candidats de conceptualiser leurs pratiques professionnelles. Loin d’une simple description, ils doivent se prêter à une véritable analyse de leurs compétences et de leurs savoir-faire ». © anyaivanova/iStock

« Le dossier peut prendre beaucoup de temps. On demande aux candidats de conceptualiser leurs pratiques professionnelles. Loin d’une simple description, ils doivent se prêter à une véritable analyse de leurs compétences et de leurs savoir-faire. Cela peut représenter des pages et des pages d’écriture. Des mois et des mois de travail », explique Alain Viaux. Alors que certains détracteurs de la VAE estiment que les diplômes peuvent ainsi être obtenus « au rabais », Alain Viaux tient à remettre les pendules à l’heure et insiste : « contrairement aux idées reçues, il n’y a pas deux niveaux différents de diplômes. Les personnes qui parviennent à valider leur acquis d’expérience méritent tout autant leur diplôme que celles qui sont passées par la voie institutionnelle classique. Les exigences de la VAE sont élevées et on y met beaucoup de rigueur ».

Le parcours VAE : trois cas de figure Et quand le travail d’écriture du livret 2 est accompli, le candidat passe devant le jury. « On l’interroge sur les

aspects qui posent question après la lecture du dossier écrit », détaille Alain Viaux. Vient ensuite le moment du résultat. Et là, trois cas de figure peuvent se présenter : soit le candidat valide intégralement la VAE et devient titulaire du diplôme espéré, soit il est recalé, soit il valide partiellement sa VAE. Dans cette dernière situation, il aura le choix, pour représenter son dossier au cours d’une prochaine session d’un jury VAE, de compléter ses compétences par des stages appropriés ou par une formation en école en suivant les unités d’enseignement correspondantes aux manques. Caroline Garnier, elle, n’a pas eu à en passer par l’école des infirmiers de bloc opératoire. En validant intégralement son Diplôme d’État d’infirmière de bloc opératoire via la VAE en une seule fois et en un an seulement, elle est allée particulièrement vite dans son cheminement. « Je travaille au sein d’un bloc opératoire polyvalent dans lequel tout est disponible pour apprendre. La rédaction du deuxième livret de la VAE m’a permis de développer

ÉTAT DES LIEUX DE LA VAE EN 2015 EN QUELQUES EXEMPLES Diplôme visé Livrets 1 déposés en 2015

Livrets 1 non Validation partielle du recevables diplôme suite livret 2 et jury (1er semestre 2015)

Validation totale du diplôme

Aucune validation après oral

DEAS DEAP DEEJE

2 016 803 454

933 412 339

826 223 194

5 736 2 633 1 565

2 070 929 387

DEAS : diplôme d’Etat d’aide-soignant DEAP : diplôme d’Etat d’auxiliaire de puériculture DEEJE : diplôme d’état d’éducateur de jeunes enfants

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mes compétences car je me suis rendu compte que je n’avais pas travaillé sur toutes les activités demandées. Je suis donc allée voir mes cadres pour qu’ils m’orientent sur des interventions susceptibles de me procurer les connaissances et les compétences manquantes. Il s’agissait de mieux comprendre les techniques et la pratique. Finalement, je me suis formée et j’ai découvert de nouveaux aspects du métier grâce à la VAE », raconte-t-elle.

La VAP pour obtenir un « niveau » d’études Alors que certains professionnels visent directement un diplôme d’État en passant par une VAE, d’autres espèrent pouvoir intégrer une formation de niveau supérieur à leur niveau d’étude initial. Accéder à une licence sans le bac, un master sans licence, etc. De nombreuses écoles et universités proposent ainsi un dispositif de Validation des acquis professionnels (VAP). Même si officiellement il n’existe aujourd’hui que la VAE (le dispositif VAE intégrant celui de la VAP), les universités continuent de distinguer les deux démarches. « La VAP permet de faire valoir son parcours. Elle prend en compte l’expérience professionnelle, mais aussi les diplômes déjà obtenus qui pourraient donner lieu à une équivalence », explique Laurent Gentil, cadre de santé à l’IFSI du Centre Hospitalier de Charleville-Mézières.

VAP m’a permis d’obtenir “laLatotalité du master 1 ainsi qu’une dispense de certaines unités d’enseignements en master 2. J’ai donc gagné plus d’une année par rapport au cursus conventionnel.

”

À 53 ans, ce cadre de santé formateur est passé par la VAP pour intégrer directement un master 2 en ingénierie de formation et de pratiques pédagogiques. « Depuis 15 ans environ, les écoles de cadres passent des conventions avec les universités pour que le diplôme de cadre soit associé à un master 1. Néanmoins, ce n’est pas systématique et certains cadres doivent encore faire valoir leurs acquis professionnels pour avoir cette équivalence. En ce qui me concerne, la VAP m’a permis d’obtenir la totalité du master 1 ainsi qu’une dispense de certaines unités d’enseignements en master 2. J’ai donc gagné plus d’une année par rapport au cursus conventionnel », poursuit Laurent Gentil. « La VAP demande beaucoup d’investissement personnel, de méthode et de synthèse, prévient ce cadre. Il n’y

LE PARADOXE IBODE La plupart des infirmiers travaillant au bloc (Ibode) qui entament un cursus VAE ne parviennent à valider qu’une partie des compétences lorsqu’ils passent pour la première fois devant le jury. Ils doivent donc – pour représenter leur dossier l’année suivante - soit acquérir sur le terrain les compétences manquantes, soit retourner en école pour suivre les parties nécessaires de l’enseignement. Or, la formation d’Ibode n’ayant pas encore été « ré-ingénieriée » sous forme de compétences, cette solution, en pratique, n’est pas réalisable. Mais il y a bon espoir, car d’ici la mi-septembre, un tableau de concordance entre le référentiel de formation actuel et le référentiel de compétences devrait voir le jour. Il est à noter que depuis l’ouverture de la VAE aux Ibode (2015), 470 infirmiers ont déposé une demande. Parmi les 387 candidats « recevables », seuls 35 sont passés devant un jury. 23 candidats ont validé « partiellement » leur diplôme. 6 l’ont obtenu. 6 ont été recalés… Tous les professionnels qui valident leur VAE Ibode sont tenus de suivre et de valider la formation spécifique portant sur les actes exclusifs (compétence 6). n

a pas d’oral, mais le dossier doit être solide. Il faut développer l’ensemble des expériences professionnelles et des compétences acquises. Il faut aussi réunir toutes les attestations d’employeurs, les certificats de formation et les diplômes déjà obtenus. Je travaille depuis 31 ans : j’ai mis plus d’un mois à pouvoir rassembler tout cela… » Et de prévenir : « Une fois la VAP en poche, il y a encore une étape : l’entrée à l’université ». Car la VAP est délivrée par une commission indépendante. Rien n’oblige les universités à libérer des places pour les candidats… n MALIKA SURBLED

ÉVOLUER GRÂCE AUX PASSERELLES Certains diplômes, comme le diplôme d’État d’infirmier ne peuvent pas s’obtenir par VAE. Normal, puisque pour pouvoir exercer il faut être titulaire du diplôme. Impossible donc de faire valoir une expérience au risque d’être accusé d’exercice illégal ! Faute de VAE pour ces diplômes, il y a, pour les professionnels qui souhaitent évoluer, des possibilités de dispenses partielles de scolarité. Les aides-soignants et les auxiliaires de puériculture peuvent ainsi être dispensés des trois unités d’enseignement correspondant à la compétence 3 du référentiel infirmier (Accompagner la personne dans la réalisation de ses soins quotidien). Ils peuvent aussi, être dispensés du stage de cinq semaines prévu au premier semestre. Pour les infirmiers, des facilités existent aussi pour ceux qui souhaitent devenir psychomotricien, électroradiologue médical ou encore ergothérapeute. Dans l’avenir, le nombre de passerelles devrait augmenter, favorisant ainsi l’évolution et l’accès à d’autres filières paramédicales et médicales. n

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TÉMOIGNAGES Caroline Garnier, Ide devenue IBODE après une VAE

J’ai obtenu mon DE en 1998. En 1999, j’ai commencé à travailler au bloc, puis je ne l’ai plus jamais quitté. En 2003, j’ai dû renoncer – pour des raisons personnelles – à l’école d’Infirmier de bloc opératoire. J’ai donc continué à exercer en qualité d’infirmière. Puis, en 2014, est arrivée l’idée des actes exclusifs réservés aux Ibode. J’avais envie d’y avoir accès aussi – une formation complémentaire est nécessaire pour les Ibode, ndlr –. Mon cadre m’a alors encouragée à faire valider mes acquis pour obtenir mon diplôme. Je me suis mise au travail et j’ai trouvé cela très intensif. Livret 1, livret 2, puis oral : le parcours m’a pris un an et m’a permis d’acquérir des compétences supplémentaires sur le terrain. J’ai pu valider cette VAE en une seule fois, ce qui est assez rare ! Je suis fière de ce parcours. Il faut savoir que les infirmières qui travaillent au bloc sans être titulaires du diplôme d’État d’infirmier de bloc opératoire ont parfois l’impression de devoir prouver leur légitimité. Elles se demandent souvent si elles ne seront pas renvoyées dans les services alors qu’elles travaillent au bloc depuis toujours… Être reconnue Ibode m’a permis de m’affranchir de ces peurs. Cela a aussi reboosté ma carrière et m’a remotivée. C’est comme un nouveau départ pour moi ! n

Anais Vue, ASH, sollicite le diplôme d’aide-soignante par une VAE Cela fait six ans que je travaille en qualité d’ASH. Je suis passée par plusieurs services : gériatrie, chirurgie, hémodialyse, bloc… Mon employeur avait besoin d’aides-soignants supplémentaires dans son équipe et m’a proposé de « faire fonction » d’aide-soignante. J’ai accepté et signé un contrat dans ce sens. Mais sans le diplôme, mon activité n’est pas reconnue et si un jour je dois changer d’hôpital ou changer de service, rien ne dit que je retrouverai un poste d’aide-soignante. Alors, j’ai décidé de faire valider mes acquis professionnels, en vue de l’obtention du diplôme. Je suis à ma troisième tentative : la première fois, le jury n’a rien validé. Mon dossier et mon argumentation étaient incomplets. Alors, j’ai retravaillé mon livret ainsi que mon oral pour repasser devant le jury l’année suivante. Cette fois, j’ai réussi à valider quatre des huit compétences demandées. Je me suis alors inscrite à l’école d’aide-soignante pour acquérir les compétences manquantes. Je dois maintenant passer pour la troisième fois devant le jury pour savoir si ces compétences sont acquises… Ce parcours VAE m’a permis surtout de maîtriser le vocabulaire médical, la technicité des soins et de me pencher sur des démarches de soins. Cela représente un véritable travail de réflexion et de d’analyse. Il y a eu des moments difficiles, mais chaque étape a constitué une réelle avancée… Une fierté aussi. À présent, mon seul souhait est de parvenir à valider ces compétences manquantes pour enfin obtenir le diplôme d’État d’aide-soignante. n

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Alix,

puéricultrice auprès des mères-ados. Alix Haentjens est infirmière puéricultrice coordinatrice dans une maison maternelle pour adolescentes située à Marseille. Au sein du foyer, elle accompagne au quotidien les jeunes filles qui deviennent mères. Elle assure aussi le lien entre la direction et l’équipe pluridisciplinaire.

Alix Haentjens en 5 dates : 2006 : obtient son DEI puis travaille 2 ans en réanimation pédiatrique et néonatale.

2008 : supervise des programmes humanitaires pour Médecins du Monde et Action Contre la Faim et part au Tchad, en Haïti et en Ethiopie.

2012 : revient en France et intègre une école de puéricultrices.

2013 : obtient son DE de puéricultrice, puis travaille en pouponnière à caractère social.

2014 : emménage à Marseille et prend le poste de coordinatrice de la maison maternelle.

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mpliquée dans son travail, Alix l’est, c’est une évidence. D’ailleurs, elle n’a pas hésité à accepter un entretien avec ActuSoins pendant ses congés… pour parler de son poste. Secrétaire Nationale de l’ANPDE*, elle représente l’association au sein du collectif CEP-Enfance (Construire ensemble la politique de l’enfance). Elle travaille aussi à plein temps en qualité de puéricultrice coordinatrice dans un foyer d’accueil d’urgence pour adolescentes enceintes ou jeunes mamans. « Mon rôle est de m’assurer que tout fonctionne », annonce-t-elle d’emblée en souriant. « Déjà, au sein même de l’équipe. Je n’ai pas de lien hiérarchique avec les autres professionnels, néanmoins je dois veiller à une cohésion entre tous. Je dois aussi suivre toutes les petites complications pratiques du quotidien car la moindre défaillance peut impacter l’accompagnement des adolescentes et des bébés », explique Alix. Toutes ces missions s’effectuent sous la hiérarchie de la chef de service, elle-même infirmière puéricultrice cadre de santé. Depuis qu’elle a pris son poste il y a deux ans, chaque jour sauf le week-end, Alix se rend à la maison mère-enfant. Le foyer accueille de jeunes adolescentes, avant et/ou après la naissance de leur enfant. « Soit ces jeunes filles ont elles-mêmes eu un parcours de placements judiciarisés en foyers ou en familles d’accueil et n’ont nulle part où aller, soit elles et leurs parents ont sollicité l’Aide sociale à l’enfance pour une mesure administrative car – du fait de la grossesse – leurs relations sont devenues trop conflictuelles »

Accompagner, soutenir,… Le plus souvent, les adolescentes arrivent aux environs des six mois de grossesse, quand, l’arrivée du bébé s’annonçant, leur situation devient plus compliquée. « Elles ont besoin de soutien et d’accompagnement. On leur apprend à devenir mère. À devenir adulte aussi ». « Pour cela, au-delà de l’accompagnement éducatif quotidien, on leur propose un suivi psychologique. Il y a aussi des réunions et groupes de paroles. Elles peuvent ainsi exprimer leurs émotions et leurs difficultés », poursuit la jeune femme. Logées dans un studio au foyer, les adolescentes se côtoient entre elles. Repas commun du midi, bain et soins des nouveau-nés, ateliers de préparation à la naissance ou d’éveil : ces moments sont l’occasion d’échanges et de partages entre les jeunes mais aussi avec les professionnels qui en ont la charge. « Mon rôle est aussi de m’assurer qu’elles se conforment aux règles. C’est très complexe, car je suis dans le relationnel et l’accompagnement tout en devant faire respecter le cadre collectif. J’essaye de jongler au mieux avec ces deux aspects du poste en travaillant de concert avec tous les professionnels ».

Couvre-feu le soir, pas de sorties avec un nouveau-né pendant les quinze premiers jours de vie : en effet la liberté des jeunes mineures est sensiblement restreinte. « Pour leur bien et le bien des bébés, explique Alix. C’est un contrat entre les ados et nous. Elles le comprennent bien, même s’il est parfois difficile pour elles de le respecter ».

…Tout en restant vigilant Pour la puéricultrice, hors de question de faire abstraction du bébé. « Nous considérons qu’il est aussi important que la mère », souligne Alix. « Dès la naissance, nous sommes très vigilants et observons la façon dont la maman accueille son petit. En général ça se passe bien, mais il arrive malheureusement – cela représente une minorité – que nous observions des défaillances maternelles qui remettent en question la sécurité du bébé. Dans ce cas, nous essayons de comprendre, d’épauler davantage la maman pour lui donner la possibilité de développer ses compétences. Mais si rien ne change, nous sommes tenus de faire un rapport à l’aide sociale à l’enfance. Celui-ci reportera les observations au juge qui décidera si l’enfant doit être placé séparément de sa mère. Ces situations ne sont pas simples à poser, mais nécessaires pour garantir notre mission de protection de l’enfant », ajoute-t-elle.

ont besoin de soutien “Elles et d’accompagnement. On leur apprend à devenir mère. À devenir adulte aussi.

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Quand elle parle de son métier, la jeune professionnelle est enthousiaste. Entre relationnel et gestion de projet, elle fait ce qu’elle aime et ce qu’elle voit comme une juste continuité de son parcours. Elle n’hésite pas à raconter une expérience qui l’a marquée. L’histoire d’une jeune adolescente à la rue, qui est venue solliciter de l’aide. « Après un parcours en pouponnière et en famille d’accueil, elle avait fugué des foyers de l’aide sociale à l’enfance et était dans l’errance. Peu de monde aurait parié sur son devenir avec son enfant. Au fil de sa grossesse, on l’a vue se transformer, s’impliquer. Curieuse de tout, elle posait des questions et souhaitait bien faire. Finalement, on a pu l’accompagner jusqu’au bout, puis l’aider dans son installation avec son compagnon. Son bébé est resté avec elle et il est très épanoui », sourit Alix. n MALIKA SURBLED * ANPDE : Association Nationale des Puéricultrices(teurs) Diplômé(e)s et des Etudiants.

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Avec Florian, infirmier s Certaines casernes de sapeurs-pompiers parisiennes disposent d’un centre médical permettant à une équipe composée d’un médecin, d’un infirmier et d’un conducteur, d’intervenir à bord d’une ambulance de réanimation pour porter secours à des victimes. C’est le centre de régulation qui décide de son intervention ou de celle du Samu. Photos : Pascal Vo Textes : Laure Martin lorian Faure a d’abord été sapeur pompier de Paris avant de devenir infirmier. Il exerce depuis 3 ans au Centre médical de Ménilmontant, au sein du 1er groupement d’incendie et de secours, un des trois groupements opérationnels de la BSPP à détenir des ambulances de réanimation. Lorsqu’il est de garde, cet infirmier sapeur-pompier professionnel, rattaché au ministère de l’Intérieur mais sous autorité militaire, répond, avec un médecin urgentiste et un conducteur (généralement aide-soignant ou ambulancier), à l’appel de la coordination médicale qui régule les demandes des particuliers composant le 15 ou le 18. Le trio prend alors en charge la personne avant de l’amener à l’hôpital qui prend le relais. Les interventions sont variées : traumatismes, accidents, problèmes cardiaques, accouchements, nourrissons ou enfants malades. « Lorsqu’on prend en charge un patient, nous devons appliquer notre cadre

F Tous les matins à 7 h 45, les sapeurspompiers de garde du Centre médical de Ménilmontant se rassemblent dans la cour de la caserne et répondent à l’appel de l’adjudant-chef avant d’entendre les consignes de la journée. A effectif complet, ils sont 29 médecins dont des réservistes, 20 infirmiers et 11 conducteurs.

de compétences théoriques strictes, soutient Florian Faure. Cependant, en fonction des situations et de l’urgence, nous devons nous adapter, en tenant compte de notre éthique et de notre déontologie pour nous fixer des limites. » Les membres du Centre médical assurent également le soutien aux centres de secours lors d’interventions pour des incendies. Au sein de la caserne, Florian Faure est également responsable de la formation et tuteur de stage. Il prend donc sous son aile les stagiaires infirmiers de 3e année ou encore les stagiaires Iade (infirmier anesthésiste). Avant de devenir sapeurs-pompiers professionnels, les infirmiers doivent, après leurs études en Ifsi, suivre une formation spécifique aux sapeurs-pompiers de Paris, au Fort de Villeneuve-Saint-Georges (Val-deMarne) puis enchaîner avec une formation interne à la Brigade composée d’un stage théorique et d’une vingtaine de gardes en doublure. n

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sapeur-pompier à Paris Après l’appel du matin, Florian Faure (ci-contre) et Jérôme Gontier, le conducteur de l’ambulance (à gauche), vérifient l’équipement du véhicule afin de s’assurer que tous les appareils fonctionnent et qu’il ne manque aucun médicament et dispositif médical nécessaires à la prise en charge des patients. Parfois, le médecin se joint à eux pour assurer cette vérification qui prend en moyenne une heure.

Le premier appel de la journée pour le Centre médical a retenti à la caserne. Il s’agit d’un patient avec des douleurs thoraciques. Le trio se dirige aussitôt sur les lieux. Le Dr Alain Courtiol, médecin chef adjoint (à gauche) et Florian Faure le prennent en charge. Le travail d’équipe se coordonne, chacun sachant ce qu’il a à faire. La communication a toute son importance d’autant plus que la première prescription du médecin vis-à-vis de l’infirmier est orale, avant d’être apposée par écrit.

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Le deuxième appel concerne un accident de la voie publique impliquant un scooter et une voiture. Le Dr Courtiol, Florian Faure et Jérôme Gontier interviennent pour la prise en charge du conducteur du scooter. Ils sont accompagnés des sapeurs-pompiers de Paris, tous secouristes, premiers à intervenir sur place avec un véhicule de secours et d’assistance aux victimes (VSAV), réservé aux premiers secours.

Au téléphone, le Dr Courtiol appelle la régulation pour savoir vers quel établissement hospitalier l’ambulance de réanimation doit se diriger pour la prise en charge de la victime.

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Sur le trajet de l’hôpital, l’équipe poursuit les soins dispensés dans la rue, afin de stabiliser le patient avant son arrivée à l’hôpital.

L’équipe accompagne le patient jusqu’à l’hôpital pour les premiers examens. Généralement, à ce stade, ce sont les professionnels de santé de l’hôpital qui prennent le relais sauf lorsqu’ils ne peuvent pas garder le patient.

A la fin de chaque intervention, Florian Faure dresse un inventaire des différents médicaments et dispositifs médicaux utilisés lors de l’intervention. De retour à la caserne, il se rend à la « réserve tampon » pour faire le plein de ce qu’il manque et s’assure ainsi d’avoir une ambulance opérationnelle pour la prochaine intervention.

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En Espagne, Mir i incarne un changement générationnel

L’accès au doctorat a ouvert de nouvelles opportunités de carrière pour les infirmiers espagnols depuis onze ans. Miriam Armora, infirmière chirurgicale à l’hôpital Santa Creu i Sant Pau de Barcelone, témoigne avec l’ambition de faire évoluer la profession. our Miriam Armora, infirmière depuis 2002, les années de profession ne se comptent pas seulement en temps de travail, mais aussi en diplômes, en formations, en apprentissages et en perfectionnements permanents. Si bien qu’à seulement 35 ans, elle affiche déjà un curriculum vitae bien chargé, où presque chaque année est sanctionnée par un diplôme : « Master en administration et gestion en soins infirmiers », « Master en anesthésie infirmière, réanimation et traitement de la douleur », « Master en leadership et gestion des services infirmiers »… « Oui, c’est vrai, je suis quelqu’un qui a soif d’apprendre, je suis très curieuse, je veux toujours en savoir plus pour avoir la plus grande maîtrise », reconnaît l’infirmière devant la façade moderniste de son hôpital Santa Creu i Sant Pau, à Barcelone. Comme elle habite dans le quartier, la jeune femme ne s’éloigne pas souvent de ce bâtiment à l’architecture emblématique de la capitale catalane, où elle officie au sein du bloc opératoire. C’est donc entre ces murs – dont une partie a d’ailleurs été transformée en musée – qu’elle passe l’essentiel de son temps. « La passion pour mon travail ne m’empêche tout de même pas de maintenir un équilibre entre ma vie personnelle et ma vie professionnelle ». Des vacances ? « Deux semaines en été pour aller voir ma famille à Flix, près de Tarragone, et profiter aussi un peu de la plage », répond la jeune femme, presque en s’excusant.

Emploi du temps serré Du lundi au samedi, Miriam Armora travaille de 7 heures à 15 heures au service de chirurgie de l’hôpital Sant Pau. « Je suis quelqu’un de passionné qui aime travailler dans l’urgence. La grande pression dans le bloc chirurgical, où tout le matériel doit être prêt à temps, en lieu voulu, est donc pour moi très stimulante. Je ne redoute pas le stress ; c’est un moteur ». Un emploi du temps complété

quelques après-midi par semaine par des interventions dans des cliniques privées, plus des sessions d’enseignement d’une quarantaine d’heures par an dédiées aux étudiants d’infirmerie fraîchement diplômés. Dans l’agenda, il reste encore de la marge pour assumer le rôle de secrétaire générale de l’association catalane des infirmières anesthésistes, et au moins quatre heures par semaine pour apprendre l’anglais, matière essentielle dans l’optique du nouveau challenge que l’infirmière vient de s’imposer : un doctorat à boucler en deux ou trois ans ! Miriam Armora parle de sa future thèse de doctorat comme d’un défi qui semble aller bien au-delà de sa propre carrière : « il faut savoir que les infirmiers ne peuvent accéder à ce degré d’enseignement que depuis 2005, et c’est une date cruciale parce que le doctorat ouvre la possibilité à donner davantage de place à notre profession ». L’infirmière de l’hôpital Santa Creu i Sant Pau parle même d’un « changement générationnel ».

Accéder au champs de la recherche Dans le cadre de sa thèse menée à l’Université de Barcelone, Miriam Armora a choisi de travailler sur les nouvelles technologies, et plus exactement sur l’effectivité des applications de téléphonie mobile pour les patients en chirurgie. « C’est un thème innovant qui pourra révolutionner le rôle de l’infirmière. Mon but c’est d’avoir un doctorat pour pouvoir faire de la recherche, pas seulement pour collaborer à des projets initiés par d’autres, mais prendre les commandes de la recherche en mon propre nom ». Avec, au-delà, l’ambition de faire évoluer l’image du métier d’infirmier en Espagne et de lui donner davantage de visibilité : « l’ouverture aux champs de la recherche va permettre d’accéder à une dimension plus réflexive dans notre profession, de remettre en cause certains procédés qui se font depuis des décennies sans la moindre remise en question, ou pour le moins sans réflexion. C’est une

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r iam Armora Miriam vit son métier comme une vocation : « Progresser dans ma carrière, et si possible faire progresser l’ensemble de la profession ».

façon de faire évoluer la profession ». Et Miriam Armora croit tout particulièrement au rôle que pourraient jouer les nouvelles technologies qui sont au cœur de sa future thèse : « ce sont des outils qui pourraient permettre de valoriser le métier d’infirmier, trop souvent cantonné encore dans un rôle de simple secrétariat, de mettre en valeur la dimension humaine de notre savoir-faire ».

« Ma plus grande satisfaction, c’est le contentement des patients » Une dimension humaine que l’infirmière catalane met au cœur de son exercice quotidien : « ma plus grande satisfaction, c’est de voir le contentement des patients quand tout se passe bien. C’est ma meilleure récompense dans mon travail d’infirmière chirurgicale, où tout se joue plus qu’ailleurs dans la capacité à savoir anticiper ». Ce qui explique sans doute l’enthousiasme sans faille de Miriam Armora, malgré les séquelles d’une crise économique et financière qui a beaucoup ébranlé les professionnels de santé au cours de la dernière décennie, particulièrement dans un secteur chirurgical où les coupes budgétaires ont entraîné une diminution sensible des interventions. « Je crois qu’il faut se tourner vers l’avenir en misant sur les nouveaux moyens que nous donnent l’accès au doctorat », ajoute-t-elle. Miriam Armora a bien l’intention d’apporter sa passion à cette ambition, bien au-delà de

sa propre carrière. « J’espère que ma thèse de doctorat contribuera à trouver de nouvelles voies au service du patient, de la chirurgie, et à l’attention des familles aussi ; c’est pourquoi je veux faire valoir ce travail de manière très pratique, et à long terme ». La plage attendra. n FRANCIS MATÉO

COMBIEN GAGNE UN INFIRMIER ESPAGNOL ? Au pays des « Milleuristes » (terme désignant l’essentiel des rémunérations autour du millier d’euros par mois en Espagne), les infirmiers ne font pas exception. Dans la quasi-totalité des dix-sept communautés autonomes du pays (où les services de santé sont très décentralisés), un infirmier « de base » gagne aux alentours de 1 000 € nets par mois. Une rémunération qui varie évidemment selon les spécialités et les services de soins des hôpitaux ou cliniques. L’un des services plus mieux lotis est celui d’obstétrique, puisque le salaire mensuel de base des infirmières sages-femmes peut atteindre 1 500 € net. L’autre grand critère de variabilité des rémunérations concerne les primes, en fonction des spécialisations et de la nature des contrats de travail (poste fixe ou pas). Les affectations de nuit et jours fériés génèrent une augmentation de 100 à 150 € à la fin du mois. À cela s’ajoute la possibilité pour les infirmiers en poste fixe dans des établissements publics d’intervenir, au-delà de leurs 39 heures hebdomadaires légales, dans des établissements de soins privés. D’où les écarts constatés au niveau des syndicats professionnels, pour des salaires réels qui vont varier en Espagne entre 1 500 et 3 000 €, même si le gros des revenus se situe plutôt vers le bas de cette fourchette. n

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Du sport adapté pour améliorer la qualité de vie Au Centre des maladies du sein, à l’hôpital Saint-Louis dans le 10e arrondissement de Paris, les femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique peuvent prendre part, si elles le souhaitent, à des séances d’activités physiques adaptées (APA). Un atout pour réduire les récidives et améliorer la qualité de vie de ces patientes.

u dernier étage de l’un des bâtiments de l’hôpital Saint-Louis, le bruit du fleuret claque dans l’air. Sept femmes, accompagnées d’un maître d’armes, apprennent les rudiments de l’escrime artistique. Elles s’amusent, se questionnent, se soutiennent dans cet apprentissage. Leur point commun : elles sont traitées ou ont été traitées récemment pour un cancer du

sein non métastatique. Pour améliorer leur qualité de vie pendant le traitement et, à terme, diminuer l’incidence des récidives, leur médecin oncologue et l’infirmière coordonnatrice du service leur ont proposé de pratiquer un sport, une à deux fois par semaine avec, au choix, l’escrime artistique, le tennis, la marche nordique et le yoga, auxquels s’ajoute un atelier de chant.

« Il y a une bonne ambiance, c’est chaleureux, on se soutient lorsqu’on craque, tout cela m’incite à venir », témoigne Martine, patiente à l’Hôpital Saint-Louis

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« Lorsqu’on m’a proposé de faire de l’APA, j’ai tout de suite accepté, raconte Josette, l’une des patientes du Dr Caroline Cuvier, cancérologue-oncologue qui a lancé ce projet en septembre 2012. Venir à l’escrime me permet de penser à autre chose et puis c’est bénéfique pour mon corps car j’ai souvent mal aux jambes, ce qui n’est plus le cas lorsque je viens à l’escrime, cela me dérouille. » Et Katia, une autre patiente, de poursuivre : « Moi aussi j’ai tout de suite accepté. Cela me permet de voir que je ne suis pas la seule à avoir des problèmes. Venir à l’escrime nous permet de discuter entre nous, en dehors du milieu médical. »

Prévention des récidives Le personnel médical et paramédical a toujours tout mis en œuvre au sein du service pour améliorer le quotidien des femmes atteintes d’un cancer du sein en proposant des ateliers maquillages ou des groupes de parole. C’est donc tout naturellement que le Dr Cuvier a souhaité mettre en place de l’APA. « J’ai fait le constat qu’il y avait de plus en plus de données et d’articles de sociétés savantes montrant l’importance du sport dans la prévention de la récidive des cancers du sein non métastatiques notamment si la patiente pratique au moins 150 minutes de sport par semaine », explique-t-elle. Outre la prévention de la récidive, le sport apporte bien d’autres avantages : amélioration de la qualité de vie et du sommeil pendant les traitements, diminution de la fatigue et de l’anxiété pendant et après. « Les patientes sont mieux dans leur corps, moins angoissées et cela leur remonte le moral, pointe du doigt le médecin. Je constate aussi qu’elles tolèrent mieux les traitements. » Cependant, lorsque l’annonce de la maladie est faite aux patientes, elles ne vont pas spontanément décider d’aller faire du sport. « C’est pourquoi nous avons décidé de leur proposer des activités clefs en main », ajoute le Dr Cuvier.

Le rôle clef de l’infirmière coordinatrice « Lorsque le Dr Cuvier nous a parlé de son projet de développer l’APA pour les patientes du service, nous avons tous été enthousiastes à cette idée », souligne Nadja Sondarjee, l’infirmière de coordination du service depuis décembre 2006. Son rôle ? La reformulation : « je n’annonce rien aux patientes, car tout leur a déjà été appris par le médecin, que ce soit la maladie, le projet thérapeutique ou encore les effets secondaires. En revanche, je reformule toutes les informations afin que les patientes comprennent tout sur leur prise en charge. » Nadja Sondarjee leur donne rendez-vous quelques jours après l’annonce de leur maladie par le médecin, « car le jour même, elles ne sont pas en mesure de recevoir d’autres informations », indique-t-elle. La consultation infirmière dure entre une heure et une heure trente, au

cours de laquelle, elle « décortique » toute la procédure : le protocole de soins, le schéma thérapeutique, la perfusion, la pose du cathéter, les différentes prises de sang, les effets secondaires du traitement comme la chute de cheveux, les problèmes aux ongles, les nausées, les vomissements, le régime alimentaire, l’hygiène bucco-dentaire, les problèmes de transit ainsi que la fatigue. « C’est justement lorsque j’aborde la notion de fatigue que j’introduis l’APA », souligne Nadja Sondarjee. Et d’expliquer : « Je demande à la patiente si elle fait du sport et, après lui en avoir expliqué les bienfaits, je lui propose de faire une activité physique adaptée pendant la durée de son traitement. » La pratique de l’APA est gratuite pour les patientes. Pour lancer son projet, le Dr Cuvier a recherché des financements et, outre les sommes gagnées via la participation à différents trophées portant sur le sport en santé, elle peut aujourd’hui compter sur des laboratoires pharmaceutiques pour financer l’intervention des professeurs de sport. L’association des médecins du service finance une partie du matériel nécessaire à la pratique des activités sportives et l’association sportive de l’hôpital Saint-Louis met à disposition le court de tennis et la salle de gymnastique. De fait, en dehors des patientes qui habitent loin de l’établissement hospitalier, toutes sont plutôt enthousiastes à l’idée de faire de l’APA. « Dans la majorité des cas, lorsqu’elles commencent, elles ne s’arrêtent plus, au moins le temps du traitement », rapporte le Dr Cuvier. Et l’infirmière de confirmer : « Nous n’avons pas vraiment besoin de les pousser à la pratique du sport encadré, nous parvenons facilement à les faire adhérer. Et puis j’essaye aussi d’organiser leur planning de chimiothérapie le jour où il y a une activité physique afin qu’elles ne fassent pas le déplacement uniquement pour l’APA. » En quatre ans, environ deux cents patientes ont suivi des cours d’APA au sein du service…

À gauche : Dr Caroline Cuvier, cancérologueoncologue ; à droite : Nadja Sondarjee, infirmière de coordination.

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Actusoins • soigner autrement

Pour la dispensation des activités sportives, l’hôpital a conclu des conventions avec des associations et des clubs de sport. « Les professeurs s’adaptent à l’état général des patientes, rapporte le Dr Cuvier. Ils sont formés à l’APA et savent qu’ils doivent dispenser des cours moins intensifs qu’en ville ».

Adapter l’activité sportive Le Dr Cuvier a pour habitude de les informer de l’état général des patientes. « Je leur fais un topo sur le cancer du sein et sur les traitements. Étant donné que les patientes ne sont pas atteintes de cancer métastasique, elles vont guérir dans la majorité des cas. Elles ne vont pas avoir d’effets secondaires liés à la maladie en tant que telle puisqu’elles n’ont pas de métastases osseuses ou d’organes menacés. Cependant, je les préviens qu’elles peuvent avoir des effets secondaires liés à la toxicité du traitement ou aux conséquences psychologiques comme la perte de cheveux, des douleurs ou de la fatigue. » Elle encourage cependant les professeurs à dispenser une séance de sport « la plus normale possible ». Avant de commencer, les patientes ont rendez-vous avec un kinésithérapeute de l’hôpital pour une évaluation physique de leurs capacités et « plus particulièrement pour constater la mobilité du bras du côté du sein qui a été opéré, souligne Nadja Sondarjee. Ce bras doit être mobilisé normalement. Il faut le bouger car contrairement à ce que les patientes pensent souvent, l’immobiliser n’empêchera pas de faire un “gros bras” ou lymphoedème secondaire. » Ce rendez-vous avec le masseur-kinésithérapeute est réitéré à la fin des séances d’APA. Dans le cadre plus précis de l’escrime, « je n’ai pas proposé de l’escrime sportive car cette pratique repose sur un duel et une confrontation, explique Philippe Pautrat, le maître d’armes qui intervient depuis environ deux ans à l’hôpital Saint-Louis. Cette pratique implique que les participantes se touchent avec le fleuret et surtout qu’elles portent un masque de protection qui recouvre toute la tête, ce qui peut être problématique lorsque les patientes ont des perruques. Or, l’objectif de l’APA n’est certainement pas de les confronter à ce type de contraintes qui leur rappellent leur maladie. » Le choix s’est donc porté sur l’escrime artistique qui est davantage une coopération, un échange entre les deux partenaires.

Une fonction sociale d’entraide « L’élément le plus important est le facteur social. Les patientes sont nombreuses à venir pratiquer une discipline pour se retrouver entre copines. Et puis, c’est le moment dans la journée où elles pensent à autre chose. La maladie reste à la porte d’entrée, je ne pose pas de questions même si je suis informé en cas de traitement lourd » estime-t-il. Autre avantage : les patientes font de la rééducation fonctionnelle de l’épaule sans s’en rendre

compte. Elles travaillent la mobilité, la coordination et la motricité sans y penser. « Nous renforçons le travail des masseurs-kinésithérapeutes », remarque Philippe Pautrat. Les patientes sont encouragées à commencer l’APA le plus tôt possible et ce pendant les six à neuf mois que dure le traitement. Certaines patientes choisissent même deux activités. À la fin du traitement, généralement, elles arrêtent l’APA notamment en raison de la reprise de leur activité professionnelle. Mais si elles le souhaitent, lorsqu’il reste de la place pour certaines activités, le service les autorise à continuer. « L’objectif, à terme, est de les encourager à poursuivre en ville lorsqu’elles ont terminé leur traitement à l’hôpital », rapporte le Dr Cuvier. C’est ce que prévoit de faire Katia : « Tout sport est un plus, on s’en rend vite compte et de mon côté, je vais continuer après ma prise en charge, avec le tennis. » Une autre patiente du Dr Cuvier a même participé à un marathon.

Les patientes au cours d'escrime. Au centre, Philippe Pautrat, maître d'armes.

Dans la majorité des cas, lorsqu’elles “commencent, elles ne s’arrêtent plus, au moins le temps du traitement. « L’APA permet aux patientes de créer un lien important entre elles, souligne Nadja Sondarjee. Avec cette activité, elles ne pensent pas à la maladie. Il y a un effet de groupe, elles ne se sentent pas seules. Et puis, cela leur permet de ne plus voir l’hôpital de la même manière, ce n’est plus uniquement le lieu où elles subissent des traitements lourds, et c’est très important pour elles. » Certaines patientes sont même devenues amies et partent en vacances ensemble… n

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un ancien fonctionnaire de réintégrer la fonction publique ultérieurement. Toutefois, si vous souhaitez réintégrer le corps des infirmiers en soins généraux de la fonction publique hospitalière, vous devrez soit repasser un concours sur titres organisé

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par l’établissement et recommencer intégralement la période de stage pour prétendre à la titularisation, soit accepter de conclure un contrat en qualité d’agent non titulaire. JURISTE SOU MÉDICAL - MACSF

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J’EFFECTUE DES REMPLACEMENTS EN TANT QU’INFIRMIÈRE LIBÉRALE. PEUT-ON SEULEMENT DISPOSER D’UNE BOÎTE AUX LETTRES OU SUIS-JE OBLIGÉE D’AVOIR UN CABINET ?

’article R.4312-46 du code la santé publique énonce : « L’infirmier ou l’infirmière remplaçant qui n’a pas de lieu de résidence professionnelle exerce au lieu d’exercice professionnel de l’infirmier ou de l’infirmière remplacé et sous sa propre responsabilité. L’infirmier ou l’infir-

mière d’exercice libéral remplaçant peut, si l’infirmier ou l’infirmière remplacé en est d’accord, recevoir les patients dans son propre cabinet ». Or, la résidence professionnelle est définie et encadrée à l’article R.4312-33 du même code qui dispose : « L’infirmier ou l’infirmière

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doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d’une installation adaptée et de moyens suffisants pour assurer l’accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients ». JURISTE SOU MÉDICAL - MACSF

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EN DEHORS DE MON TRAVAIL À L’HÔPITAL, PUIS-JE EFFECTUER DES SOINS, PAR EXEMPLE DANS LE CADRE DE SORTIES SCOLAIRES LORSQUE J’ACCOMPAGNE MON FILS ? QUELLES SONT MES RESPONSABILITÉS ?

n tant qu’accompagnatrice lors d’une sortie scolaire durant laquelle un enfant chute et se blesse gravement ou est en situation de péril, vous devez, comme tout citoyen intervenir. Cette obligation d’assistance à personne en péril (article 223-6 du Code pénal) est renforcée pour les professionnels de santé. En d’autres termes, si l’enfant est en situation de péril, vous ne pouvez rester sans réagir. Au

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minimum devant des signes d’urgence, vous devez vous enquérir de la situation précise et provoquer les secours, tel que l’appel au Centre 15. Dans la mesure où vous agissez hors du périmètre de votre activité professionnelle à l’hôpital, vous ne serez pas couvert par l’établissement. C’est votre responsabilité civile personnelle qui se trouverait engagée. En ce sens, il convient de vérifier que votre contrat

RCP, souscrit auprès de votre assureur, vous couvre pour tout acte prodigué dans le cadre de votre devoir d’assistance à personne en péril en dehors de l’établissement. Enfin, il est à noter qu’en matière pénale, une mise en cause reste strictement personnelle. Ainsi, nous vous invitons également à vérifier que votre contrat RCP prévoit la défense pénale et ordinale dans la situation décrite. JURISTE SOU MÉDICAL - MACSF

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VENDREDI 4 NOVEMBRE 2016

JEUDI 24 NOVEMBRE 2016

Cette journĂŠe thĂŠmatique traitera des douleurs et de la souffrance en soins palliatifs. Parmi les sujets abordĂŠs : la douleur induite par les soins, laÂ faisabilitĂŠ de la mise en place du MEOPA en Ehpad, lâ&#x20AC;&#x2122;hypnose et la sophrologie en soins palliatifs, les protocoles et le jugement cliniqueâ&#x20AC;Ś Lieu : Centre de CongrĂ¨s Pierre Baudis, Toulouse (31) Informations et inscriptions : www.sfap.org

PlĂŠniĂ¨res et ateliers ponctueront cette journĂŠe, autour de sujets variĂŠs comme la gestion des effets secondaires, la nutrition en phase thĂŠrapeutique et en phase palliative, les soins de support en oncogĂŠriatrie, lâ&#x20AC;&#x2122;oncosexologie, lâ&#x20AC;&#x2122;oncocardiologieâ&#x20AC;Ś Lieu : Palais des CongrĂ¨s Nice Acropolis, Nice (06) Informations et inscriptions : www.congres-cssc.fr

16Ă&#x2C6;ME CONGRĂ&#x2C6;S NATIONAL DE LA SFETD DU JEUDI 24 AU SAMEDI 26 NOVEMBRE 2016 e

S GRDEELA CONNA L NATIO

SFETD

AISE Ă&#x2030; FRANĂ&#x2021; ENT SOCIĂ&#x2030;TET DE TRAITEM Dâ&#x20AC;&#x2122;Ă&#x2030;TUDE

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Dans le cadre du congrĂ¨s de la SociĂŠtĂŠ FranĂ§aise dâ&#x20AC;&#x2122;Ă&#x2030;tude et de Traitement de la Douleur (SFETD), le forum infirmier abordera le vendredi 25 novembre plusieurs sujets : les protocoles de coopĂŠration entre professionnels de santĂŠ, les activitĂŠs dĂŠrogatoires en douleur, lâ&#x20AC;&#x2122;infirmiĂ¨re rĂŠfĂŠrente douleur en milieu pĂŠnitentiaireâ&#x20AC;Ś Lieu : Palais des congrĂ¨s de Bordeaux (33) Informations et inscriptions : www.congres-sfetd.fr

3Ă&#x2C6;MES JOURNĂ&#x2030;ES FRANCOPHONES DESÂ AIDES-SOIGNANTS JEUDI 19 ET VENDREDI 20 JANVIER 2017

RENCONTRES INFIRMIĂ&#x2C6;RES EN ONCOLOGIE RENNES SAMEDI 26 NOVEMBRE 2016 Parmi les sujets abordĂŠs lors de ces rencontres rĂŠgionales organisĂŠes par lâ&#x20AC;&#x2122;Association franĂ§aise des infirmiers de cancĂŠrologie (AFIC) : les spĂŠcificitĂŠs de la prise en charge de la personne Ă˘gĂŠe atteinte d'un cancer, perspectives dâ&#x20AC;&#x2122;ĂŠvolution et aprĂ¨s-cancer, le virage ambulatoire, rĂŠussir la coordination Ville-HĂ´pitalâ&#x20AC;Ś Lieu : CHU Rennes, 2 rue Henri le Guilloux, Rennes (35) Informations et inscriptions : www.afic-rencontres.org

3Ă&#x2C6;MES JOURNĂ&#x2030;ES FRANCOPHONES DEÂ LAÂ RECHERCHE EN SOINS JEUDI 1ER ET VENDREDI 2 DECEMBRE 2016 ThĂ¨me retenu pour les 3Ă¨mes JFRS : ÂŤ les nouvelles technologies en santĂŠ, 6 // cembre 201 1 et 2 dĂŠ un outil au service de la recherche Âť. De nombreux ateliers aborderont les questions de financement de Le un s no ou uv projet, de valorisation des projets de til ell e au s t se ec rv hn recherche, lâ&#x20AC;&#x2122;utilisation des nouvelles ice olo de gie la s en re s technologies dans les projets de ch an er tĂŠ, ch e recherche innovants, la collecte et le traitement de donnĂŠes de e-santĂŠâ&#x20AC;Ś Lieu : CHU Angers, 4 rue Larrey, Angers (49) Informations et inscriptions : www.jfrs.fr GH OD

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ACTUSOINS NUMÉRO 22 • 74 • SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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ACTUSOINS NUMÉRO 22 • 75 • SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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ACTUSOINS NUMÉRO 22 • 76 • SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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ACTUSOINS NUMĂ&#x2030;RO 22 â&#x20AC;˘ 80 â&#x20AC;˘ SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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OFFRES D’EMPLOI

ARPAVIE - Acteur majeur du secteur médico-social (3000 salariés - 124 sites), spécialisé dans la gestion de résidences pour personnes âgées, recrute pour ses établissements médicalisés en Ile-de-France et Province des :

• INFIRMIER D.E H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Cadre infirmier, et en relation avec l’équipe pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à l’organisation quotidienne de l’activité de l’équipe soignante, dans un souci de continuité et de qualité de la prise en charge. Au-delà des missions propres dévolues à votre fonction, vous inscrivez votre activité dans une démarche préventive et éducative et créez les conditions d’une prise en charge individualisée. Vous assurez la mise en œuvre des protocoles de soins et des plans de sécurité sanitaire. En lien avec l’équipe et les acteurs du réseau de santé, vous participez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme IDE exigé.

• AIDE SOIGNANT H/F – CDI – Temps plein En relation avec l’équipe soignante et pluridisciplinaire de la résidence, vous participez à la prise en charge individualisée des résidents en dispensant les soins requis, dans une démarche éducative et préventive, dans le respect des besoins de la personne. Vous participez au développement d’activités d’animation et de loisirs visant à maintenir le lien social et contribuez à la gestion des relations avec les familles. Diplôme ASD exigé.

• PSYCHOMOTRICIEN H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du directeur d'établissement, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, et au sein d'une équipe pluridisciplinaire, le psychomotricien met en œuvre des activités de rééducation et de stimulation sensorielle auprès des résidents confrontés à des difficultés psychologiques vécues et exprimées de façon corporelle. Diplôme de Psychomotricien exigé. Expérience en gérontologie.

• ERGOTHÉRAPEUTE H/F – CDI – Temps plein et temps partiel

Sous la responsabilité du Directeur d'Etablissement, et au sein de l'équipe pluridisciplinaire de la résidence, conformément aux différents décrets en vigueur dans la profession, vous contribuez au traitement des déficiences et/ou handicaps de nature somatiques et/ou psychiques par des actes de rééducation et de réadaptation. Vous sollicitez les fonctions déficientes et les capacités résiduelles afin de maintenir, récupérer ou acquérir la meilleure autonomie possible, à travers la mise en œuvre de techniques de compensation du handicap. Diplôme d’Ergothérapeute exigé. Expérience en gérontologie.

• CADRE INFIRMIER H/F – CDI – Temps plein

Sous la responsabilité du Directeur d’établissement, vous avez en charge l’Animation, l’encadrement de l’équipe soignante, le recrutement, la formation, l’évaluation, l’intégration, et l’accueil des stagiaires. Vous organisez et coordonnez la prise en charge des résidents, conformément aux valeurs AREPA, aux projets de vie et de soins de l’établissement. Vous contribuez à la gestion des relations avec les familles et les divers acteurs de la santé, vous êtes garant du respect de la qualité des services dus aux résidents. Vous assurez la mise en œuvre des procédures et des protocoles de soins dans un souci de sécurisation des soins délivrés. Diplôme IDE exigé. Diplôme de Cadre de Santé apprécié.

Pour l’ensemble de ces postes, outre votre formation initiale, ce sont vos qualités professionnelles qui feront la différence : sens de l’écoute, intérêt pour les problématiques sociales et humaines, goût du travail en équipe, rigueur et patience.

Conditions de recrutement : CCN 51 + reprise d’ancienneté + prime. Avantages : Comité d’Entreprise, 1% patronal. Merci d’adresser votre dossier de candidature (CV + LM) à : recrutement@arpavie.fr

CCAS de LUZECH (46140) à 20 km de Cahors - LOT, recrute pour l’EHPAD (45 lits) :

INFIRMIER H/F CDD (remplacement maladie) A temps complet. A compter du 01/10/2016 jusqu’au 29/03/2017 • Présentation du poste : Sous la responsabilité hiérarchique de l’Infirmier(ière) référente, l’infirmier en poste de soin fera équipe avec 2 infirmières à temps complet. Le Pôle soins est composé d’aides-soignants, d’aides médico-psychologiques, d’agents sociaux, de psychologue, d’ergothérapeute, de médecin coordonnateur. Le ou la candidat(te) assurera l’encadrement de proximité, opérationnel des agents et participera activement à leur formation ; il participera à la démarche d’amélioration des pratiques professionnelles. Il assurera le suivi du dossier de soins médicalisé des résidents ; sera en relation avec les professionnels de santé, les établissements, les familles.

• Diplôme et expérience requis : Diplôme d’Etat d’infirmier. Une expérience significative auprès des personnes âgées dépendantes, dont les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, sera appréciée. Toutes les candidatures seront néanmoins examinées (débutants comme retraités).

• Rémunération : *Rémunération de base par référence à la grille du Cadre d’emploi des infirmiers de la fonction publique territoriale *Rémunération prenant en compte l’expérience. Supplément familial + Oeuvres sociales (CNAS).

• Modalités et procédure de recrutement : Contrat à durée déterminée à compter du 01 10 2016 et jusqu’au 29 03 2017.

Adresser lettre de motivation + CV détaillé + coordonnées des employeurs) + Diplôme(s) (D’autres documents seront demandés après un premier examen des candidatures). Au pôle administratif du CCAS : Soit par mail : Administration@ccas-luzech.fr Soit par courrier : CCAS - 203 La Douve - BP 70 010 - 46140 LUZECH Contact secrétariat : Mme Girard

ACTUSOINS NUMÉRO 22 • 81 • SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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Anne Chopard Responsable dpt médical

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LE CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE Recrute Situé au Plessis Robinson dans un cadre particulièrement agréable et fleuri (plus de 100 hectares de parcs et de bois), le CCML permet à ses collaborateurs d’évoluer dans un environnement médical de pointe associant la Clinique, l’Enseignement et la Recherche.

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Nous recrutons pour un grand choix de missions d’intérim sur Paris, Ile-de-France et région Toulousaine :

INFIRMIERS(ÈRES) ANESTHÉSISTES pour le bloc cardio-thoracique Adulte et Pédiatrique

INFIRMIERS(ÈRES)

Infirmier(e) DE Infirmier(e) de Bloc Opératoire DE Infirmier(e) Anesthésiste DE Infirmière Puéricultrice DE Aide-Soignant(e) DE Auxiliaire de Puériculture DE Kinésithérapeute DE Manipulateur Radio DE Sage Femme DE Préparateur en Pharmacie Secrétaire Médicale

AIDES-SOIGNANTS(ES) Vous souhaitez travailler dans un Établissement de haut niveau, évoluer dans un environnement exceptionnel, alors rejoignez nos équipes. (Recrutement sans concours). Nous vous offrons une organisation de travail adaptée, un programme d’intégration, une politique de formation soutenue, de réelles opportunités de mobilité interne et de parcours professionnel. ࠮ Intégration et tutorat

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Adresser lettre de motivation et C.V. au : Centre Chirurgical MARIE LANNELONGUE Mme CARPENTIER - Direction des Ressources Humaines 133 avenue de la Résistance - 92350 Le Plessis Robinson 01 40 94 87 95 recrutement@ccml.fr www.hopitalmarielannelongue.fr

ACTUSOINS NUMÉRO 22 • 82 • SEPTEMBRE - OCTOBRE - NOVEMBRE 2016

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