FORMULARIOS 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Primer apellido: Num. De afilicación a la Seguridad Social:
Segundo apellido: Num de D.N.I:
Domicilio:
Num:
2.
Nombre: N. pasaporte u otro documento que lo sustituya Localidad: Provincia:
Cod.Postal:
EFICACIA DEL CONVENIO
2.1 Opción por la prestación de Asistencia Sanitaria: 2.2 Opción por la base de cotización:
Si:
No:
a- MÍNIMA: b- ORDINARIA: c- INTERMEDIA:
Opción sobre la fecha de efectos del convenio:
Día siguiente baja el Régimen o inicio situación por la que se solicita el convenio. F
Fecha de la presentación de la solicitud
3. DATOS PROFESIONALES 3.1. Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo o inicio de la situación Grupo de cotización especial por la que se solicita el convenio Nombre última empresa Domicilio: Vía Urbana Localidad:
Régimen de la Seguridad Social Num:
Provincia:
Cod.Postal:
3.2. Trabajador por cuenta propia Fecha baja en el trabajo:
Régimen de la Seguridad Social
Actividad desarrollada:
3.3. Datos sobre la situación especial Indíquese, en su caso, los datos básicos relativos a la situación especial ; fecha de inicio y cese, reducción de jornada, modalidad de contrato a tiempo parcial, etc.
4. DECLARACIÓN SOBRE LA OCUPACIÓN A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESIVO
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Laborales y de Seguridad Social