К неотложным состояниям в кардиологии относятся состояния, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями, приводящими к острому нарушению кровообращения. Особенностью данных состояний является частая встречаемость, внезапное и стремительное развитие, тяжелое течение и угроза жизни больного. Непосредственные причины ургентных состояний: Острое нарушение сердечного ритма и проводимости Острая коронарная недостаточность Острая сердечная и сосудистая недостаточность Артериальная гипертензия Артериальная гипотензия Тромбозы и тромбоэмболии
Острый коронарный синдром - группа клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Временный диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. Термин появился в связи с необходимостью оперативно выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза.
В зависимости от изменений на исходной ЭКГ выделяют:
ОКС без подъема сегмента ST (включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)
ОКС с подъемом сегмента ST (в дальнейшем диагностируют крупноочаговый ИМ)
ИМспST Нестабильная стенокардия, ИМбпST
Антитромбоцитарная, антиангинальная терапия
Реваскуляризация
В основе патогенеза - разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба. Определяющим фактором для развития варианта острого коронарного синдрома являются количественные характеристики процесса тромбообразования - продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии. При ограничении коагулогического каскада в рамках начальной стадии, происходит развитие клинико-лабораторного симптомокомплекса нестабильной стенокардии В случае последовательной реализации всех стадий тромбогенеза острый коронарный синдром манифестирует развитием трансмурального (с зубцом Q) инфаркта миокарда.
Это обусловливает подход к лечению этой категории больных: - на стадии нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, то есть при имеющемся "белом" тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, - при сформировавшемся "красном" - фибринном тромбе и развитии трансмурального инфаркта миокарда показано проведение фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда.
Нестабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Критерии: • ЭКГ нет подъемов ST • Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. К нестабильной стенокардии относят: • Впервые возникшую стенокардию (давностью до 30 дней) напряжения • Прогрессирующую стенокардию напряжения • Раннюю (постинфарктную) стенокардию • Ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя Основная причина – пристеночный тромбоз коронарной артерии.
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST (ИМБП ST) - острый процесс ишемии миокарда приводящий к некрозу миокарда. На ЭКГ: нет подъемов ST. не появляются зубцы Q, Диагноз ставится ретроспективно (анализ ЭКГ за 3 недели наблюдения) – ИМ без Q. В отличие от нестабильной стенокардии есть повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Боль за грудиной давящего, сжимающего характера, интенсивная, более 20 минут, иррадиация в верхние конечности, шею, нижние челюсти, эффект от приема нитратов кратковременный или отсутствует. Сопутствующие симптомы: одышка, отеки, сердцебиение, резкая слабость, потеря сознания, тошнота, рвота, головокружение Указание на наличие ИБС, перенесенного ИМ, факторы риска ИБС в анамнезе •вегетативные реакции: бледность, холодный пот, тахикардия, слабость, ощущение страха, тревоги. •Симптомы сердечной недостаточности: одышка, цианоз, набухание вен шеи, III и IV тоны сердца, ритм галопа, отеки, патологическая пульсация в области сердца (аневризма). Больного относят к группе высокого риска если имеются: Признаки СН, САД менее 100 мм.рт.ст, ЧСС более 100 уд/мин или менее 60 уд/мин, появление новых шумов в сердце.
ЭКГ Нет подъема ST
Оценка риска развития фатального и нефатального ИМ
Есть подъем ST Нитроглицерин Купирование болевого синдрома Аспирин Бетаблокатор Экстренная госпитализация Промежуточный/высокий риск
Низкий риск Консервативная терапия обследование в амбулаторных условиях: нагрузочные тесты, суточное ЭКГ-мониторирование, Эхо-КГ, определение уровня липидов…
реваскуляризация
Всем пациентам с подозрением на наличие ОКС необходимо определять маркеры повреждения миокарда исходно и через 6-12 ч. Сердечные тропонины более чувствительны и специфичны, КФК-МВ позволяет точнее установить сроки возникновения повреждения миокарда.
•
•
•
Общий и биохимический анализы крови проводятся для исключения альтернативных диагнозов, факторов, усугубляющих течение стенокардии, скрининг на сахарных диабет, гиперлипидемию, оценки состояния функции печени и почек и т.д. Эхо-КГ: оценить состояние систолической функции левого желудочка, локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия. Коронарография: стенозирующие изменения коронарных артерий и их тяжесть степени и локализации стеноза, дефекты наполнения, указывающие на внутрикоронарный тромб.
Высокая вероятность
Промежуточная вероятность
Низкая вероятность
Анамнез Боль и дискомфорт в грудной клетке или левой руке. воспроизведение ранее подтвержденной стенокардии. Анамнестические указания на ИБС, включая перенесенный ИМ.
Боль и дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Возраст старше 50 лет.
Маловероятные ишемические симптомы
Физикальное исследование Вновь возникшая преходящая митральная регургитация, артериальная гипотензия, влажные хрипы в легких.
Признаки поражение внесердечных сосудов.
Воспроизведение болевых ощущений при пальпации грудной клетки
ЭКГ Новые или предположительно новые изменения в виде смещения сегмента ST (более 0.05 мВ) или инверсия зубца Т (глубиной более 0.2 мВ)в сочетании с клиническими проявлениями
Стойкие зубцы Q. Изменения сегмента ST и зубца T, которые нельзя рассматривать как впервые возникшие.
Уплощение зубца Т или его инверсия в отведения с доминирующим зубцом R, или нормальная ЭКГ.
Сердечные маркеры Повышение уровня тропонинов или МВ-КФК
Норма
Норма
Высокий риск: учащение ангинозных приступов в предшествующие 48 часов Продолжительные (более 20 мин) боли в покое При физикальном обследовании: отек легких, вероятно связанный с ишемией, новый систолический шум, хрипы, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст старше 75 лет. ЭКГ-транзиторное смещение сегмента ST более чем на 0.05 мВ. Предположительно новая блокада ножек пучка Гиса. Устойчивая ЖТ. Сердечные маркеры: повышение уровня тропонина Т или тропонина I выше 0.1 нг/мл.
Тактика: Экстренная госпитализация в кардиологический блок интенсивной терапии
Промежуточный риск: ИМ в анамнезе, коронарное шунтирование, атеросклероз в других областях Боли продолжительные (более 20 мин) в покое, в настоящее время купированные. Стенокардия покоя (менее 20 мин) или приступы, проходящие в покое или после приема нитратов. Возраст старше 70 лет ЭКГ-инверсия зубца Т более чем на 0.2 мВ. Патологические зубцы Q. Сердечные маркеры: незначительное повышение тропонина Т от 0.01 до 0.1 нг/мл. Тактика: госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение до установления диагноза Низкий риск: Нет данных анамнеза в пользу ИБС Впервые возникшая и прогрессирующая стенокардия III или IV класса в течение 2 недель без продолжительных болей Физикальное обследование не выявляет отклонений от нормы ЭКГ-нормальная, отсутствие динамики во время приступов Сердечные маркеры – норма. Тактика: продолжение обследования в амбулаторных условиях: нагрузочные тесты, суточное ЭКГ-мониторирование, Эхо-КГ, определение уровня липидов и т.д.
Тактические задачи терапии ОКС: устранение боли; предупреждение острого инфаркта миокарда; предупреждение внезапной коронарной смерти. Вызвать бригаду скорой медицинской помощи и экстренно госпитализировать больного в учреждение, имеющее блок интенсивной терапии для кардиобольных. Обеспечить соблюдение постельного режима Ацетилсалициловая кислота. Начальная доза 250-500 мг. Таблетку следует разжевать для ускорения начала действия. Нитроглицерин под язык. Контроль АД. β-адреноблокатор короткого действия внутрь при отсутствии противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, тяжелая застойная сердечная недостаточность, бронхиальная астма). Оптимально дать больному 20-40 мг пропранолола. Выявить и по возможности устранить факторы, способствующие усугублению ишемии – повышение АД, сердечную недостаточность, аритмии.
Обеспечить внутривенный доступ Купировать болевой синдром. При недостаточном эффекте нитратов использовать наркотические анальгетики: морфин в/в 5-10 мг. Начать в/в инфузию нитратов под контролем АД. Дать ацетилсалициловую кислоту (если больной ее еще не принимает) Ввести в/в струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (не более 5000ЕД) или НМГ (эноксапарин 1 мг/кг подкожно) Ингаляция кислорода при сохраняющемся приступе.
Медикаментозное лечение Антитромботическая терапия: - ацетилсалициловая кислота: всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии противопоказаний.Начальная доза – 300 мг, поддерживающая доза – 75 мг. Клопидогрел: применяют в дозе 75 мг в комбинации с АСК при недостаточном эффекте монотерапиии, при непереносимости АСК. Если планируется ТБКА – нагрузочная доза 600 мг, в последующем – дозу препарата снижают. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Применение целесообразно при планируемой ТБКА со стентированием, у больных высокого риска (повышенный уровень тропонинов). Побочные эффекты – риск кровотечений, выраженная тромбоцитопения. Антикоагулянты: НФГ: Начинают введение с болюса 60-80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, далее постоянная инфузия 12-18 ЕД/кг*ч, не более 1250 ЕД/час. Продолжительность инфузии 2-3 дня. Контроль АЧТВ. При ОИМ применяют если планируется ТБКА или АКШ, проводится тромболизис алтеплазой или метализе. НМГ: преимущества – подкожное введение, отсутствие необходимости мониторинга АЧТВ.
Тромболитические препараты больным с ОКС без подъема сегмента ST не показаны!
-
-
-
Антиангинальная терапия Наркотические анальгетики Нитраты. Внутривенная инфузия: начальная скорость введения 10 мкг/мин, затем увеличение на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или улучшения клинического состояния. бета-адреноблокаторы Метопролол 5 мг в/в медленно каждые 5 мин до достижения дозы 15 мг или желаемой ЧСС, затем перорально 25-50 мг каждые 8 часов, пропранолол 0.5-1 мг внутривенно, затем 40-80 мг каждые 6-8 часов. Антагонисты медленных кальциевых каналов ИАПФ – назначают больным ОКС без подъема сегмента ST, имеющим дисфункцию ЛЖ, АГ, СД, начальную почечную недостаточность.
Инфаркт миокарда – очаг некроза миокарда, формирующийся вследствие резкого ухудшения коронарного кровотока и сопровождающийся развитием характерной клинической картины, ЭКГ-изменений и динамикой концентрации маркеров некроза миокарда в крови. Клинические варианты ИМ: -Болевой вариант -Абдоминальный вариант -Астматический вариант -Аритмический вариант -Цереброваскулярный вариант -Малосимптомный вариант
Для ИМ не характерна «застывшая» ЭКГ. Особенностью ЭКГ при ИМ служит характерная динамика, заключающаяся в формировании патологического зубца Q или комплекса QS, в постепенном снижении сегмента ST, образовании отрицательных зубцов Т. Почти в 10% случаев изменений на ЭКГ нет, поэтому на основании нормальной исходной ЭКГ нельзя исключить ИМ. Остро возникшую БЛНПГ при наличии клинических признаков острой ишемии миокарда считают признаком ИМ. В случае подозрения на задний ИМ (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V1-V3) можно сделать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях.
острая левожелудочковая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких) Кардиогенный шок. Причины: Снижение насосной функции сердца Снижение сократимости, акинезия миокарда: более 25% - ЛЖСН, более 40% - кардиогенный шок. Поражение клапанов сердца (предшествующее эпизоду ИМ, либо вследствие ИМ) Нарушение ритма сердца, проводимости (тахиаритмии, брадиаритмии) Для шока – нарушение притока крови к левому желудочку (массивная ТЭЛА, сосудистая недостаточность, ИМ правого желудочка) -
Интерстициальный (клинически проявляется как сердечная астма) Альвеолярный
Для раннего выявления отека легких при ИМ необходимо контролировать: общее состояние больного, частоту дыхания, АД, диурез, мониторинг ЭКГ проводить аускультацию легких. При обширном переднем ИМ оправдано превентивное введение фуросемида в дозе 20-40 мг. У всех больных необходимо провести рентгенографию легких, при которой отмечают признаки венозного застоя в легких на ранних стадиях.
Одышка Ортопноэ Диффузный цианоз и акроцианоз Холодный, липкий пот Кашель, иногда с мокротой Жесткое дыхание с рассеянными хрипами (интерстициальный отек) Разнокалиберные влажные хрипы Пену изо рта, иногда розового цвета Ритм галопа (S3 галоп) – патологический 3 тон, выслушиваемый при аускультации сердца Акцент 2 тона на легочной артерии Тахикардию Рентгенологические признаки: усиление легочного рисунка, понижение прозрачности легких мозаичного характера, с преобладанием в базальных отделах легких, линии Керли, субплевральный отек в виде уплотнений по ходу междолевых щелей.
Придать пациенту положение ортопноэ Ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли или маску, при обильном образовании пены – пеногашение: ингаляция 33% раствора этилового спирта. Нитраты: нитроглицерин 0.5 мг сублингвально трехкратно с интервалом 5 минут, при сохраняющейся ангинозной боли, сердечной недостаточности или артериальной гипертензии начать инфузию нитратов со скоростью 20-200 мкг в минуту. Морфина сульфат (1%-1 мл), фентанил (0.005%-1 мл), промедол (1-2%-1 мл) в сочетании с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидола, разведенные в 20 мл 0.9% раствора хлорида натрия внутривенно медленно Фуросемид 40-80 мг в 10 мл 0.9% раствора хлорида натрия внутривенно медленно.
клонидин 0.01%-1мл в/в медленно, или натрия нитропруссид 25 мг в/в капельно медленно или пентамин 5%-1 мл в/в медленно под контролем АД (снизить на 30% от исходного уровня) Эналаприлат (энап Р) в/в 1.25 мг в течение 5 минут каждые 6 часов.
При артериальной гипотонии с признаками нарушения микроциркуляции: допамин 100 мг в/в капельно или норадреналин 1 мл 0.2% раствора в/в капельно под контролем АД.
Метод выбора – ЭИТ или ЭКС Фибрилляция предсердий на фоне декомпенсации хронической ИБС – дигоксин в/в 0.25 мг каждые 2 часа вплоть до 1.5 мг, затем 0.125-0.25 мг/сут.
Выделяют следующие виды шока при ИМ: Истинный шок «Рефлекторный» шок Аритмический шок Развивается на фоне обширного инфаркта миокарда, реже другого заболевания с резко выраженным снижением насосной функции сердца (тяжелый миокардит, кардиомиопатия, травма сердца).
Выраженная артериальная гипотония: систолическое АД < 90 мм рт ст, часто в сочетании со снижением пульсового АД до 20 мм рт ст и ниже. Нарушение периферической микроциркуляции: сероцианотичная холодная кожа, нарушение кровотока ногтевого ложа. Олиго- или анурия: диурез менее 20 мл в час. Нарушение сознания: заторможенность, сопор, кома. Часто сопутствующий отек легких.
Мониторирование ЭКГ, контроль АД, давления в легочной артерии. Прицельный сбор анамнеза. Забор крови для определения маркеров повреждения миокарда (тропонины, КФК), показателей свертывающей системы, электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, глюкозы, лейкоцитов и СОЭ. При стабилизации состояния: ЭхоКГ (при возможности проведения на месте) и рентгенография органов грудной клетки (при возможности проведения на месте; желательно в положении полусидя).
Всем больным, вне зависимости от варианта шока, необходимо:
Адекватное обезболивание (в зависимости от возраста, степени выраженности боли, состояния): морфина сульфат (1% - 1 мл) или фентанил (0,005% — 1-2 мл), или промедол (1-2%— 1 мл) в сочетании с 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола, разведенные в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. Увлажненный кислород через носовой катетер или кислородо-воздушная смесь через маску. Отсутствие нормализации гемодинамики на фоне проводимой терапии — показание к применению программы терапии истинного кардиогенного шока.
Рефлекторный кардиогенный шок
При выраженной брадикардии — атропин 1 мл 0,05% или 0,5 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. При сохранении пульсового АД > 20 мм рт ст — фенилэфрин (мезатон) 1 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно.
При выраженной брадикардии метод выбора — временная электрокардиостимуляция. Или (при отсутствии возможности проведения ЭКС) — атропин 0,3—1 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно и орципреналин (алупент, астмопент) 2 мл 0,05% раствора или эпинефрин (адреналин) 2 мл 0,1% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 10—50 капель в минуту с под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При выраженной тахисистолии — электроимпульсная терапия. При мерцательной тахиаритмии - дигоксин 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно или в соответствующем разведении капельно. Гепарин 10000 ЕД в/в, затем по 10000-15000 ЕД п/к каждые 12 часов под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5-2,5 раза).
Допамин 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 0,1—1,5 мг (10—150 капель) в минуту или норадреналин 1 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2—12 мкг (10—60 капель) в минуту под контролем АД. После повышения АД до 90—100 мм рт ст— нитроглицерин в/в капельно, инфузия со скоростью 20—200 мкг в минуту под контролем АД и ЧСС (2 мл 1% или 4 мл 0,5% раствора развести в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, скорость введения от 4 до 40 капель в минуту). При стабилизации АД и сохраняющемся застое в малом круге кровообращения — фуросемид 40-80 мг в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. Гепарин 10000 ЕД в/в, затем по 10000-15000 ЕД п/к каждые 12 часов под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5—2,5 раза). При остром коронарном синдроме гепарин и тромболитическая терапия по соответствующей схеме. Отсутствие эффекта — показание к проведению контрапульсации сердца и восстановлению коронарного кровотока инвазивными методами.
Декстран 40 или реополиглюкин (реомакродекс) 100 мл в/в медленно струйно, повторное введение по 50 мл каждые 5 минут до повышения систолического АД до 100 мм рт. ст., нормализации давления в легочной артерии или появления признаков застоя в малом круге кровообращения. При указании на потери жидкости 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в за 10 минут. При отсутствии трансфузионной гиперволемии (нормальное давление в легочной артерии и ЦВД < 15 см водного столба продолжить трансфузионную терапию со скоростью 500 мл в час. Допамин 100 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 0,1 — 1,5 мг (10—150 капель) в минуту или норадреналин 1 мл 0,2% раствора в 500 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2-12 мкг (10—60 капель) в минуту под контролем АД. Гепарин 10000 ЕД в/в, затем по 10000-15000 ЕД п/к каждые 12 часов под контролем АЧТВ (увеличение в 1,5—2,5 раза). При остром коронарном синдроме гепарин и тромболитическая терапия по соответствующей схеме. При отсутствии эффекта — проведение контрапульсации сердца и восстановление коронарного кровотока инвазивными методами.
Клинические признаки: Внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Правильный сердечный ритм и выраженное увеличение ЧСС. Пароксизм часто сопровождается усилением сердечной или коронарной недостаточности, аритмогенным шоком. На ЭКГ при желудочковой тахикардии: высокая частота и правильный ритм желудочков; широкие, деформированные комплексы ОР5; отсутствие зубца Р или проявления атриовентрикулярной диссоциации, в том числе синусовые захваты и сливные комплексы QRS.
Базовые лечебные мероприятия:
Электроимпульсная терапия При невозможности провести ЭИТ: Лидокаин 4—6 мл 2% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. Профилактика рецидива - в/в капельное введение со скоростью 1—2 мг/мин в течение 24—48 часов, для этого 5 мл 10% или 25 мл 2% раствора развести в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% глюкозы и вводить со скоростью 10—20 кап./мин. При неэффективности или непереносимости лидокаина и отсутствии расстройств гемодинамики — прокаинамид (новокаинамид) 10 мл 10% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. При остром коронарном синдроме - амиодарон (кордарон) 300-450 мг (6-9 мл) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно, при необходимости продолжить в/в капельное введение до 1200 мг (24 мл) за 24 часа.
Асистолия – полное отсутствие электрической активности сердца. При выявлении асистолии начинают реанимационные мероприятия:
I. Элементарное поддержание жизни:
Обеспечить проходимость дыхательных путей Поддерживая голову в запрокинутом состоянии начать искусственную вентиляцию легких («рот в рот» или ручным аппаратом) с частотой12 вдохов в минуту. Начать закрытый массаж сердца с частотой надавливаний на грудину 60—90 в минуту. Соотношение массажных движений и дыхания 5:1 (при работе одного реаниматора — 15:2). Продавливать грудную клетку на 3,5—5 см.
До восстановления самостоятельного кровообращения не прерывать массаж сердца более чем на 30 с. Интубировать трахею, искусственная вентиляция легких 100% кислородом. Катетеризировать центральную или периферическую вену. Эпинефрин (адреналин) 1 мл 0,1% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в быстро. Повторные введения каждые 3—5 минут. При фибрилляции желудочков — дефибрилляция разрядами 200—300—360 Дж. При неэффективности — амиодарон (кордарон) 300—450 мг (6—9 мл), затем повторная дефибрилляция разрядами 360 Дж. При неэффективности — лидокаин 4—6 мл 2% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в быстро или прокаинамид (новокаинамид) 10 мл 10% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в быстро, затем — дефибрилляция разрядами 360 Дж. При асистолии и электромеханической диссоциации, в дополнение к эпинефрину, атропин 1 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора в/в, затем продолжить закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.
При отсутствии эффекта в течение 30 минут от начала реанимационных мероприятий – прекращение реанимации.
Мониторировать жизненно важные функции (ЭКГ, АД, оксигенацию крови). При фибрилляции желудочков продолжить в/в капельное введение амиодарона (кордарона) по 300— 450 мг (6—9 мл) до 1200 мг (24 мл) за 24 часа или лидокаина со скоростью 1—2 мг/мин в течение 24— 48 часов, для этого 5 мл 10% или 25 мл 2% раствора развести в 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% глюкозы и вводить со скоростью 10—20 кап./мин. При асистолии — временная электрокардиостимуляция. При невозможности ее проведения — орципреналин (алупент, астмопент) 4 мл 0,05% раствора или эпинефрин (адреналин) 2 мл 0,1% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 10—50 кап./мин, постепенно увеличивая под контролем АД и ЭКГ до нормализации ЧСС.
Клинические признаки: Внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Правильный сердечный ритм и выраженное увеличение ЧСС. Пароксизм часто сопровождается вегетативными расстройствами, реже усилением сердечной или коронарной недостаточности. На ЭКГ при желудочковой тахикардии: высокая частота и правильный ритм желудочков; комплексы ЭКГ нормальной для больного формы и ширины. Диагностические мероприятия: ЭКГ, контроль АД. Забор крови для исследования маркеров повреждения миокарда (тропонины, КФК), показателей свертывающей системы, электролитного баланса. ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки по показаниям, определяющимся основным заболеванием.
Рефлекторная стимуляция блуждающего нерва («вагусные пробы»). Верапамил 2 мл 2,5% раствора в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. При неэффективности верапамила амиодарон (кордарон) 300—450 мг (6— 9 мл) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно, при необходимости продолжить в/в капельное введение до 1200 мг (24 мл) за 24 часа. Специальные лечебные мероприятия: Аденозин 1 мл 1% раствора в 5 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в быстро (болюсом). Применение рекомендуется только в условиях стационара. Чреспищеводная электрокардиостимуляция.
Клинические признаки: Внезапно начавшийся приступ сердцебиения. Неправильный сердечный ритм и/или выраженное увеличение ЧСС, дефицит пульса. Пароксизм может сопровождаться усилением сердечной или коронар-ной недостаточности. На ЭКГ при мерцании предсердий: отсутствие зубца Р, малоамплитудные беспорядочные колебания изоэлектрической линии (волна «f>); полная аритмия желудочков комплексы QRS обычной для больного формы и ширины. На ЭКГ при трепетании предсердий: отсутствие зубца Р, «пилообразной» формы волна «Р» с частотой 200-350 в минуту; аритмия желудочков не обязательна, возможна ритмированная форма; комплексы QRS обычной для больного формы и ширины.
Прокаинамид (новокаинамид) 10 мл 10% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно. При исходной умеренной гипотонии в тот же шприц добавляется 0,3—0,5 мл 1% раствора фенилэфрина (мезатона). При исходной тахисистолии (ЧСС для желудочков 150 в минуту и более) за 30 минут до применения прокаинамида в/в медленно вводится 1 мл 0,025% раствора дигоксина при наличии сердечной недостаточности или 2 мл 2,5% раствора верапамила при ее отсутствии в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Амиодарон (кордарон) 5 мг/кг, т. е. 300—450 мг (6-9 мл) в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно, при необходимости продолжить в/в капельное введение до 1200 мг (24 мл) за 24 часа. Урежение ритма желудочков: Не следует сразу добиваться восстановления ритма у больных: с длительностью мерцательной аритмии более 48 часов; с большими размерами сердца (левое предсердие по данным ЭхоКГ более 5 см); с непереносимостью основных антиаритмических препаратов;
Электроимпульсная терапия. Показана при неэффективности основных антиаритмических средств, выраженных расстройствах гемодинамики у больных с ЧСС более 150 в минуту. При длительности мерцательной аритмии более 48 часов проводится в плановом порядке после подготовки больного. При трепетании предсердий альтернативой электроимпульсной терапии служит сверхчастая чреспищеводная электрокардиостимуляция.
Клинические признаки: 1. Выраженное снижение ЧСС до 40 в минуту и менее. 2. Осложненные: синдромом Морганьи-Адамса-Стокса; острой левожелудочковой недостаточностью; артериальной гипотензией или ангинозной болью; прогрессирующим урежением или нестабильностью частоты сокращения желудочков; нарастающей желудочковой эктопической активностью. 3. Варианты брадиаритмии на ЭКГ: атриовентрикулярная блокада II-III степени; синусовая брадикардия остановка синусового узла синоаурикулярная блокада.
При синдроме Морганьи-Адамса-Стокса или асистолии — проводить сердечно-легочную реанимацию по соответствующему алгоритму. Атропин 0,3-1 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в медленно.
Специальные лечебные мероприятия: Метод выбора — временная элекгрокардиостимуляция эндокардиальная или чреспищеводная
При отсутствии возможности проведения ЭКС — орципреналин (алупент, астмопент) 2 мл 0,1% раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 10 капель в минуту с увеличением скорости введения под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При отсутствии β-адреномиметиков можно вводить эпинефрин (адреналин) 2 мл 0,1 % раствора в 250 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно со скоростью 10-50 кап./мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.
При любом варианте пароксизма нарушения ритма необходимо исключать аритмический вариант инфаркта миокарда.
ЭКГ, контроль АД. Прицельный сбор анамнеза. Клиническая оценка выраженности сердечной недостаточности. Забор крови для исследования маркеров повреждения миокарда (тропонины, КФК), показателей свертывающей системы, электролитного баланса, глюкозы, лейкоцитов и СОЭ. ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки по показаниям, определяющимся основным заболеванием.
- Внезапное выраженное повышение АД,
сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения (необязательно до нормальных значений) для предупреждения поражения органов-мишеней.
Критерии гипертонического криза:
Относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов). Индивидуально высокий подъем артериального давления. Наличие жалоб кардиального и/или церебрального и/или общевегетативного характера.
-
-
I тип (адреналовый) характеризуется: головной болью, головокружением, нарушением зрения Выраженной вегетативной симптоматикой Боли в области сердца Увеличение преимущественно систолического АД ЭКГ-смещение сегмента ST, сглаженность зубца Т В моче после криза – умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты Продолжительность – несколько минут – 2-3 часа.
-
II тип (норадреналовый, водно-солевой) характеризуется: Постепенным развитием, длительным течением Преобладают мозговые симптомы, обусловленные энцефалопатией Боли в области сердца стенокардитического характера Снижение диуреза, отеки Повышается систолическое и диастолическое давление одновременно ЭКГ-снижение ST, зубец Т двухфазный или отрицательный Изменения в моче: протеинурия, цилиндрурия, эритроцитурия.
Неосложненные кризы (отсутствуют существенные органные поражения) Осложненные кризы (имеют место состояния, угрожающие жизни: гипертоническая энцефалпатия, отек мозга, ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние, расслаивающая аневризма аорты, ЛЖСН, отек легких, нестабильная стенокардия, ОИМ, эклампсия, ОПН, гематурия, феохромоцитома).
Контроль АД, ЭКГ анализ крови на маркеры повреждения миокарда (тропонины, КФК) (исключение повреждения миокарда) показатели свертывающей системы, лейкоциты и СОЭ, осмотр невропатолога и окулиста.
Нейро-вегетативные кризы (кризы 1 типа, гиперкинетические):
Клонидин внутрь 0,15 мг, затем 0,075 мг через 1 час или Нифедипин 0,01 под язык, затем по 0,01 через 30—60 мин. При тахикардии — возможна комбинация нифедипина с пропранололом 0,04 под язык. Возможно назначение капотена 25-50 мг под язык. При неэффективности —клонидин 0,01% 1,0 в/в струйно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида. При выраженной тревоге, возбуждении — диазепам 2,0 в/в, струйно, на 0,9% растворе натрия хлорида.
Водно-солевые кризы (кризы II типа, гипокинетические):
Фуросемид (лазикс) — 2,0-4,0 (40—80 мг) в/в, струйно или фуросемид 40-80 мг разжевать (в зависимости от тяжести криза). Нифедипин 0,01 под язык, затем по 0,01 через 30—60 мин. или клонидин внутрь 0,15 мг, затем 0,075 мг через 1 час, или клонидин 0,01% 1,0 в/в струйно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида. Возможно назначение каптоприла 25-50 мг под язык. При наличии выраженной неврологической симптоматики — эуфиллин 2,4% 10,0 в/в капельно или винпоцетин 2,0—4,0 в/в капельно; магния сульфат 1000—2500 мг в/в медленно (в течении 7—10 мин); диазепам 2,0 в/в, струйно. При наличии тошноты и/или рвоты — метоклопрамид (церукал) 10 мг в/м.
Острая коронарная недостаточность (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда): Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально, при недостаточной эффективности — внутривенное введение нитроглицерина -10 мл 0,01% раствора в 200 мл 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 6-8 капель в минуту. В случае сохранения болевого синдрома используется фентанил 0,005% 1,0 мл с дроперидолом 0,25% 2,0—4,0 мл в/в струйно на 0,9% растворе натрия хлорида. При отсутствии симптомов сердечной астмы показано назначение β-блокаторов (пропранолол 0,04 или метопролол 0,05 рег оs). При отсутствии гипотензивного эффекта внутривенное введение клонидина 0,01% 0,5-1 мл.
Терапию необходимо начинать с введения нитроглицерина — 10 мл 0,01% раствора в 200 мл 0,9% растворе натрия хлорида — со скоростью 6—8 капель в минуту. Фуросемид 40—80 мг (при отеке легких 80—120 мг) внутривенно, на 20,0 0,9% раствора натрия хлорида. Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики) При недостаточном гипотензивном эффекте возможно добавление клонидина 0,01% 1,0 внутривенно капельно. В результате дыхательной гипоксии развивается гиперкатехоламинемия, которую возможно устранить диазепамом 2,0 мл в/м или в/в. При очень тяжелой форме отека легких на фоне ГК возможно использование нитропруссида натрия 50 мг в 400 мл изотонического раствора в/в капельно.
Нифедипин 0,01 под язык, затем 0,01 через 30—60 мин. При недостаточном эффекте или наличии симптомов нарушения глотания можно использовать клонидин 0,01% 1,0 в/м или в/в. Возможно назначение капотена 25—50 мг под язык. При первых признаках отека мозга для снижения внутричерепного давления необходимо введение фуросемида 20—60 мг в/в струйно (при выраженной неврологической симптоматике дозу увеличить до 80— 100 мг) или маннитола 15% в/в капельно на 400 мл изотонического раствора. Препараты, улучшающие мозговой кровоток — эуфиллин 2,4% 10,0 в/в капельно или винпоцетин 2,0—4,0 в/в капельно. Эналаприл
Противосудорожная терапия: диазепам 2,0—4,0 в/в, струйно, сульфат магния — 10—20 мл 25% раствора в/в. Лазикс — 2,0-4,0 (40-80 мг) в/в струйно. Эналаприл (кроме беременных) Повторно диазепам 2,0 в/м или в/в медленно. Исключить ОНМК (геморрагический и субарахноидальное кровоизляние)
Начать терапию следует с нифедипина 10 мг или каптоприла 25 мг сублингвально, при недостаточном эффекте рекомендуется повторить прием препарата в той же дозе или назначить клонидин 0,075—0,15 мг сублингвально. При угрозе кровоизлияния в головной мозг необходимо ввести внутривенно струйно дибазол 6—10 мл 0,5% раствора. Допустимо применение дроперидола 2 мл 0,25% в/в, лабеталола 20 мг в/в струйно, при необходимости — противосудорожные препараты, диуретики, Необходим постоянный контроль за функциональным состоянием церебрального, коронарного, почечного кровотока.
Анаприлин 0,04 под язык, или клофелин внутрь 0,15 мг, затем 0,075 мг через 1 час, или клофелин 0,01% 1,0 в/в струйно, медленно на физрастворе. Диазепам 2,0—4,0 в/в струйно. При выраженной гиперсимпатикотонии — пирроксан 30 мг в/м или внутрь.
Противосудорожная терапия: диазепам 2,0-4,0 в/в струйно, сульфат магния — 10—20 мл 25% раствора в/в. Для экстренного снижения АД — клофелин О,01% 1,0 в/в струйно, медленно на 0,9% растворе натрия хлорида. В неотложных ситуациях допустимо в/в введение нитропруссида натрия, нитроглицерина и ганглиоблокаторов. Возможно применение диазоксида в/в медленно не более 150 мг, при необходимости — повторное введение через 5—15 мин. Следует помнить, что препарат может прекратить родовую деятельность. Диуретики — не показаны. ИАПФ - противопоказаны
Фентоламин 2—5 мг (макс. — 20 мг) в/в струйно При отсутствии а-адреноблокаторов возможно введение нитропруссида натрия 30 мг в 400 мл 0,9% растворе натрия хлорида в/в капельно; Как дополнение — дроперидол 5—10 мг в/в струйно, медленно; для подавления тахикардии, после введения а-адреноблокаторов (но не раньше!) пропранолол под язык 20—40 мг. Противопоказано введение клофелина!
Препараты вводятся внутрь или внутривенно, в зависимости от тяжести криза. При отсутствии тошноты или рвоты предпочтение отдается таблетированным гипотензивным препаратам.
Начальная цель – снижение АД (за время от нескольких минут до 2 часов) на 25% от исходных величин, а затем в течение последующих 2-6 часов до 160/100 мм рт ст.
Выбор препаратов и последовательности их применения должен осуществляться под строгим контролем АД во избежание резкой гипотонии.
При подозрении на инсульт или развитии судорожного синдрома (тяжелая гипертензивная энцефалопатия) во избежание снижения перфузии головного мозга САД необходимо снизить до 180 мм рт ст.
Лечение ГК у пожилых пациентов должно проводиться мягко, не следует применять препараты, которые могут резко снизить АД или вызвать ортостатические колебания (ганглиоблокаторы, адреноблокаторы, гидралазин).
Синкопе – внезапно наступающая кратковременная потеря сознания, которая сопровождается снижением тонуса скелетной мускулатуры. Сознание и тонус мускулатуры восстанавливаются спонтанно без каких-либо лечебных воздействий.
Выделяют три периода синкопального состояния: - Предобморочный – ощущение дурноты, потемнение в глазах, шум в ушах, слабость, головокружение, потливость и т.д. - собственно обморок – потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание. При относительно продолжительной периоде нарушения мозгового кровообращения наблюдается развитие тонико-клонических судорог, непроизвольное мочеиспускание. - послеобморочный период – длится около 1 мин и заканчивается полным восстановлением сознания.
Признаки
Нейрокардиогенный
Ортостатический
Кардиогенный
Цереброваскулярный
Анамнез
Повторные обмороки в типичных ситуациях
Гипотензия, постельный режим дегидратация
ИБС, порок сердца, аритмии
Неврологические заболевания
Начало обмороков
В молодом возрасте
В любом возрасте
Чаще в среднем возрасте
Чаще в среднем возрасте
Провоцирующ ие факторы
Стресс, душное помещение, кашель, натуживание, мочеиспускание
Резкий переход в вертикальное положение
Нет или физическая нагрузка, перемена положения тела
Нет или наклон, поворот, запрокидывание головы
Положение, в котором возникает обморок
Вертикальное
Вертикальное
Предобморочн ое состояние
Слабость, головокружение, тошнота, дискомфорт в области эпигастрия, звон в ушах, потливость, бледность
Отсутствует
Любое
Чаще отсутствует. Может быть боль или перебои в работе сердца, одышка, цианоз
Чаще вертикальное
Чаще отсутствует. Может быть головная боль, головокружение, слабость
Признаки
Нейрокардиогенный
Продолжительность; особенности обморока
Кратковременный; бледность, потливость, резкое сниже ние артериального давления и (или) брадикардия
Послеобморочн ое состояние
Гиперемия и влажность кожи, слабость, головокружение, брадикардия
Дополнительны е исследования
Проба Тулезиуса, пассивный позиционный тест
Ортостатический
Кардиогенный
Цереброваскулярный
Кратковремен ный; без вегетативных реакций и изменения ЧСС
Относительно продолжитель ный; цианоз, аритмия
Относительно продолжительный; акроцианоз, неврологическая симптоматика
Отсутствует
Слабость, цианоз, боль за грудиной, перебои в работе сердца
Головная боль, боль в шее, дизартрия, парезы
Пробы Тулезиуса, Вальсальвы; пассивный позиционный тест
ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое и электрофизиологическое исследование сердца
Консультация невропатолога, рентгенография позвоночника, допплерография
Купируются самостоятельно без медикаментозной терапии Необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Обеспечить доступ воздуха, проходимость дыхательных путей. Возможно применение рефлекторных воздействий (нашатырный спирт) Диагностические мероприятия должны быть направлены на исключение опасных для жизни состояний (нарушения ритма и проводимости) Медикаментозная терапия – в зависимости от этиологии синкопального состояния.