Школа ВНОК по неотложной кардиологии
Гипертонические кризы, диагностика и лечение
Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органовмишеней
JNC VI, 1997. JNC VII 2003
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ 30 24%
23%
20
18%
16%
10 Инфаркт мозга
Отек легких
ОКС
Энцефалопатия
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В РОССИИ АД >=140/90 мм рт.ст. 45 40
39,9% (18,9 млн)
41,1% (25,6 млн)
35
Всего - 42,545 млн. Мужчины
30
Женщины
25
1% - 425450 кризов в год 5% - 2127250 кризов в год
!
ПРИЧИНЫ ГК
Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.
ПРИЧИНЫ ГК
Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся
при чрезмерном умственном и физическом физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы Коартация аорты.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Наиболее частые жалобы: - головная боль (22%) - боль в груди (27%) - одышка (22%) - неврологический дефицит (21%) - психомоторное возбуждение (10%) - носовые кровотечения (5%)
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК ВОПРОС
ПРИМЕЧАНИЯ
Регистрировались ли ранее подъемы АД?
Как правило, ГК - обострение симптомов, присущих АГ, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания
Каковы привычные и макс цифры АД?
Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100 - 120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110 - 120 мм рт.ст.)
Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?
Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии
ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК продолжение
ВОПРОС
ПРИМЕЧАНИЯ
Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина)
Когда появилась симптоматика и сколько длится криз ?
При кризе АД нарастает в течение минут, часов
Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?
Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом
При осмотре важно выявить: Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. Провести пальпацию и аускультацию живота
ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органовмишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГК по осложнениям Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) - острая гипертоническая энцефалопатия - острое нарушение мозгового кровообращения - острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) - острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) -расслаивающая аневризма аорты -тяжелое артериальное кровотечение -эклампсия
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) - протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.
Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния, DONALD V. 2003 Группа I – высокое АД
Группа II неосложненный ГК
Группа III -
осложненный ГК
АД
>180/110
>180/110
>220/140
Симптомы
Головные боли, беспокойства. Часто бессимптомное
Выраженная головная боль, одышка
Обследование
Без поражения органовмишеней
Минимальные симптомами
Тактика лечения
Наблюдение в течение 1–3 часов. При неэффективности увеличить дозу пероральных лекарственных средств. Наблюдение - <24 часов
Наблюдение в течение 3 – 6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.
Одышка, боль в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание Энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность, ОНМК, ОКС Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД. Экстренная госпитализация в БИТ
Наблюдение
Наблюдение - <72 часов; плановая терапия
Лечение в БИТ, управляемая гипотензия с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства.
При всей неоднородности клинических проявлений и наличие различных патогенетических проявлений и вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Высокое АД Клонидин 0,075-0,15 мг или каптоприл 12,5-50 мг Проявление или нарастание поражения органов-мишеней
Да
Нет
Госпитализация БИТ
Наблюдение
1. Обеспечить доступ в вену 2. Мониторирование АД 3. В/в препараты
Стационар
Нет
Пероральные средства
АД стабильное Амбулаторное лечение Галявич А.С., 2000
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
В течение 30 – 120 минут
снижение АД на 15 – 25%
В течение 2 – 6 часов
уровень АД 160/100 мм Hg
Далее
пероральные препараты
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!
Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе Вазодилятаторы
Адреноблокаторы
• Нитропрусид
• Лабетолол
• Никардипин
• Эсмолол
• Нитроглицерин
• Фентоламин
• Эналаприлат • Гидралазин
JNC VII 2003 Препараты
Дозы
Начало действия
Продолжит
Показания
Нитропрусид
0,25-10 мкг/кг/м
Мгновенно
1-2 мин
Никардипин Фенодопам Нитроглицерин
5-15 мг/ч в/в 0,1-0,3 мкг/кг 1’ 5-100 мкг/мин
5-15 мин 5 мин 2-5 мин
15-30 мин 30 мин 5-10 мин
Повышенное внутри мозговое давл., азотемия Кроме ОСН Особенно с глаукомой ОКС
Эналаприлат 1,25-5мг в/в
15-30 мин
6-12 час
ОЛЖН, кроме ИМ
Гидралазин Лабетолол Эсмолол Фентоламин
10-20 мин 5-10 мин 1-2 мин 1-2 мин
1-2часа 3-6 час 10-30 мин 10-30 мин
Эклампсия Кроме ОЛЖН Расл аневризма аорты Феохромоцитома
10-20 мг в/в 20-80 мг в/в 50-100мкг/кг/м 5-15 мг в/в
Hypertension. 2003;42:1206–1252.
ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ Клинические состояния
Рекомендуемые препараты
Не рекомендуемые препараты
Гипертоническая энцефалопатия
Нитропрусид Эналаприлат Никардипин
Метилдопа Резерпин
Нитроглицерин Эналаприлат Нитропрусид Лазикс Нитроглицерин Эсмолол Никардипин
Метилдопа В-блокаторы
Отек легких Острый коронарный синдром Острое нарушение ритма Расслаивающаяся аневризма аорты
Гидралазин Нитропруссид Нифедипин
Эсмолол Магния сульфат Эсмолол Нитропрусид Opie L.H. 2001
Эналаприлат
Активный метаболит эналаприла Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг. Механизм действия: – блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление – не возникает рефлекторной тахикардии
При внутривенном введении эналаприлата
– начало эффекта через 5-15 мин после введения, – максимум действия через 30 мин, – продолжительность действия - около 6 ч.
«ЭЛОК I» Применение Эналаприлата для Лечения Осложненного гипертонического Криза на догоспитальном этапе • 49 пациентов с осложненным ГК • Средний возраст 64,1+ 2,7 года • Длительность АГ 14,1+2,1 лет 50 40
41
30 20 10 2 0
Гипертоническая энцефалопатия
Транзисторная ишемическая атака
6 ОКС А.Л. Верткин, Всероссийский научный форум «Кардиология 2003»
Динамика клинического состояния в исследовании «ЭЛОК I» 60 50 40 30 20 10 0
Головокружение Головная боль
Исходно
Нарушения зрения
15 мин
А.Л. Верткин, Всероссийский научный форум «Кардиология 2003»
Тошнота
Рвота
30 мин
45 мин
Боль в области сердца
60 мин
Одышка
Применение эналаприлата эффективность лечения - 70%
Мм рт.ст. 260
Мм рт.ст
240
190
220
АД ср
180
200
170
180
160
САД
160
150
140
140
120
130
100
120
ДАД
80
110 100
60
0
15
30
45
60
мин
0
15
Достигли критерия эффективности – 55 пациентов Избыточное снижение АДср – 8 Недостаточное снижение АДср – 16
30 45
60
мин
Сравнение Энап Р
0
15
30
45
®
с клонидином
60
75
Минуты
-5 Снижение САД %
90
-10 -15 -20 -25 -30
Энап Р Клонидин
По эффективности снижения артериального давления инъекции Энапа Р сравнимы с центральнодействующим антигипертензивным препаратом. Л.Н. Калинин, А.П. Голиков. Применение эналаприлата для купирования неосложненных гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 7, 2002
Динамика систолического АД после в\в введения ЭНАПА Р и его продолжительность действия Продолжительность действия 200 мм рт ст 180 160 140
ЭНАП Р
120 100 0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
360
420 мин
Новые стандарты оказания медицинской помощи больным с осложненным гипертоническим кризом Новые стандарты оказания медицинской помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением регламентируют применение эналаприлата у 80% больных с осложненным гипертоническим кризом.
Энап Р - единственный эналаприлат, зарегистрированный в РФ
ТЕРАПИЯ НЕОСЛОЖНЕННЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ Препараты
Дозы
Начало действия
Клонидин
0,075 – 0,15 мг
30 – 60 мин
Каптоприл
12,5 –25 мг
15 – 60 мин (per os) 15 – 30 мин (п/я)
Карведилол
12,5 – 25 мг
30 – 60 мин
Фуросемид
40 – 80 мг
30 – 60 мин
Короткодействующий нифедипин для приёма внутрь «+» 1. Эффективно, быстро (в течение 30 минут) снижает САД/ДАД 2. За время длительного использования накоплен большой опыт применения нифедипина 3. Препарат легкодоступен, простая схема его приёма 4. From: druginfo@cder.fda.gov Food and Drug Administration (FDA). «Nifedipine was approved to treat hypertension. We don't have any information related to the use of the immediate release formulation for hypertensive crisis»
«-» В ряде зарубежных публикаций встречаются сообщения о потенциальной небезопасности короткодействующего нифедипина1-3 1. E. Grossman et al. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA, Oct 1996; 276: 1328 - 1331. 2. Joseph Varon. The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises. Chest 2000; 118:214–227 3. A.F. Mansoor et al. The Dangers of Immediate-Release Nifedipine for Hypertensive Crises. Pharmacy and Therapeutics, Vol. 27 No. 7, July 2002
Динамика систолического АД после приема карведилола и каптоприла 200 мм рт ст 180 160 140 120 100 0
30
60
90
120
150
180
Карведилол
210
240
270
300
330
360
420 мин
Каптоприл
Терещенко С.Н., с соавт. Терапевтический архив, 2006
СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ Рекомендуется назначение комбинации оральных препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение нескольких часов (до суток). При неэффективности комбинации двух гипотензивных препаратов можно добавить третий Предложенная схема может применяться в амбулаторных условиях!!!
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ
•Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения природы АГ. •Трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Неосложненный ГК
Осложненный ГК
Низкий риск поражений органов Высокий риск поражений органов
Госпитализация
Что делать для предупреждения гипертонических кризов?
Алгоритмы лечения АГ
Необходимо назначить препарат: • Способный эффективно снизить АД • Осуществить полноценную вторичную профилактику ИБС • Иметь высокий комплаенс - наиболее предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток. • С нейтральным метаболическим эффектом.
Контроль артериального давления у пациентов с гипертензией % пациентов с достигнутым целевым АД 100 80 60 40 20 0
По мнению пациентов
В понимании врача
В действительности Hosie & Wiklund 1995
Эффект антигипертензивной терапии при всех сердечно-сосудистых событиях : сравнение более и менее интенсивного контроля АД Инсульт ИБС Основные сердечно-сосудистые события Острая сердечная смерть Общая смертность Более интенсивный контроль АД
0.5
Менее интенсивный контроль АД
1.0
Относительный риск (95% доверительные интервалы)
1.25 BPLTTC 2003
Снижение САД и ДАД в мультицентровом клиническом исслед. препарата Энап и Энап-НЛ при лечении легкой и умеренной артериал. гипертензии. мм рт. ст. 180
До лечения После 6-и недельного лечения
164.7
160 140
136.7
p < 0.001
120
102.5
100
86.4
80 60 Систол. АД
Диастол. АД
Ольбинская Л.И. 1996 г
Динамика АД в мультицентровом клиническом исследование (Россия, 1996 г.) 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80
Энап-HL
мм рт. ст.
p < 0,001
Энап 10
p < 0,001
-1
0
1
2
3
4
5
6
недели
РОСА РОССИЙСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОПТИМАЛЬНОМУ СНИЖЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Включено в исследование - 2373 больных
Национальный координатор : член корр. РАН, академик РАМН, профессор Ю.Н. Беленков
РОСА Целевого уровня АД (140/90 мм рт.ст.) достигло и сохранило к окончанию исследования 97,6% больных в группе активной терапии и 57,6% больных контрольной группы.
РОСА
Сердечно-сосудистые события ЭНАП
Контроль
N
%
N
%
Достижение вторичной конечной точки
5
0,5
21
2,2 **
ОИМ
3
0,3
6
0,6 *
ОНМК
1
0,1
5
0,5 *
1
0,1
7
0,8 **
1
0,1
1
0,1
ОНМК и ОИМ
Тяжелый гипертонический криз с госпитализацией
0
0
Сердечно-сосудистая смертность Смертность от других причин
1
0,1