APROXIMACIÓN A LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA El siguiente documento expone los apartes básicos de las guías de reanimación cerebrocardiopulmonar adoptadas por la AHA (American Heart Association), el ERC (European Resuscitation Council) y la ILCOR (International Liaison Committe) y publicadas en octubre 18 de 2010. CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL ADULTO Como estrategia pedagógica se han planteado cinco eslabones en orden de prioridad en el paciente adulto en paro cardiopulmonar:
El paro cardiopulmonar supone una condición en la cual el paciente : No responde No respira No se mueve No tose No tiene pulso Los pasos a seguir en prioridad son: - Proteja la seguridad de la escena y su bioseguridad - Verifique capacidad de respuesta de la víctima (responde o no responde?): con un llamado fuerte y tocándolo en enérgicamente.
- Si no responde pida ayuda, active código azul (intrahospitalario), o llame al servicio de emergencias médicas (SEM) con el fin de obtener un desfibrilador. - Coloque en decúbito supino a la víctima, preferiblemente sobre una superficie rígida (tabla de reanimación) y ubíquese al lado de ella. - Verifique en un máximo de 10 segundos si respira, no respira, sólo boquea y si tiene o no tiene pulso carotídeo (se deben buscar pulsos centrales como los carotídeos, femorales, y en lactantes los humerales) - Si no respira o sólo tiene respiraciones agónicas (gasping) y no tiene pulso se inicia la RCP empezando con compresiones torácicas. NEMOTECNIA A-B-C-D Las Guías de RCP del 2005 utilizaban la nemotecnia del ABCD (A: Air – vía aérea; B: Breathing – Buena respiración o ventilaciones; C: Circulation – Compresiones torácicas; D: desfibrilation desfibrilación) para indicar la prioridad de iniciar ventilando al paciente. Sin embargo, después de una exhaustiva revisión de la evidencia se logró demostrar que la maniobra de RCP más importante y crítica para la víctima de paro cardiopulmonar son las compresiones torácicas. Por tanto las Guías 2010 de RCP proponen el cambio a la nemotecnia C – A – B – D para la reanimación de víctimas por el equipo de salud siguiendo el algoritmo:
C: Circulación: Compresiones torácicas. Se realizan sobre la mitad del esternón, con los brazos extendidos, apoyando el talón de una mano sobre la otra, perpendicular los hombros sobre las muñecas, sin doblar los codos, a una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto (aproximadamente 2 por segundo), con una
profundidad de 5 centímetros, alternando con 2 ventilaciones de 1 segundo cada una en relación de 30 compresiones por 2 ventilaciones durante cinco ciclos seguidos (dos minutos), antes de volver a verificar presencia de pulso.
IMPORTANTE!!! Comprimir rápido y fuerte, Permitir completa reexpansión del tórax entre compresión y compresión. Profundidad de la compresión: 5 cm.(2 pulgadas). Frecuencia: mínimo 100 por minuto Relación: 30/2 (30 compresiones 2 ventilaciones). Duración: 5 ciclos que equivalen a dos minutos de RCP. Si el paciente no respira pero tiene pulso, se administra 1 respiración cada 6 u 8 segundos. (8 a 10 x minuto) Chequee el pulso cada 2 minutos.
A: Permeabilizar Vía aérea: Sólo la debe realizar el reanimador capacitado que tenga el equipo adecuado o que sin accesorios para la vía aérea decida realizar ventilación boca a boca. Los legos (gente común, sin experiencia en reanimación) deben realizar sólo compresiones sin interrupciones (hands only). En este punto se revisa presencia de cuerpos extraños en la vía aérea, los cuales deben extraerse si son visibles y están al alcance. No se recomienda el barrido digital a ciegas. Existen dos técnicas para permeabilizar la vía aérea: Maniobra frente – mentón con extensión de la cabeza y maniobra de tracción mandibular sin extensión de la cabeza usada cuando se sospecha trauma cervical.
B: Buena Ventilación: Después de las 30 compresiones se administran dos ventilaciones de un segundo de duración cada una, con presión positiva, que expandan normalmente el tórax del paciente. Si no logra ventilar a la víctima sospeche obstrucción de la vía aérea por la lengua. Reposicione la cabeza e inténtelo de nuevo. En el ámbito hospitalario puede usar una cánula orofaríngea (de Guedel) para ayudar a este aspecto.
La ventilación con dispositivo Bolsa Válvula Mascarilla (AMBU) se realiza con conexión del dispositivo a la fuente de oxígeno directamente, sin humidificador, graduando el flujómetro por encima de los 10 L/min para lograr FiO2 del 100%. Debe aplicarse la técnida de la E y la C para lograr adecuado ajuste de la máscara a la cara del paciente:
D: Desfibrilación: La desfibrilación en el contexto prehospitalario hace parte del soporte vital básico gracias a la existencia, cada vez más popularizada del desfibrilador externo automático (DEA), el cual puede y debe ser aplicado por cualquier auxiliador de una víctima en paro cardiopulmonar. El DEA sólo debe conectarse al paciente que diagnosticamos en paro cardiopulmonar y seguir los pasos que indica el dispositivo electrónico.
Para niños menores de 8 años deben usarse DEAs con adhesivos pediátricos y atenuadores de voltaje especiales. RITMOS DE PARO En el contexto hospitalario es importante identificar el ritmo cardíaco en que se encuentra el paciente en paro cardiopulmonar para decidir si es procedente aplicar desfibrilación. Existen sólo cuatro (4) ritmos posibles en el paciente en paro cardiopulmonar:
1. 2. 3. 4.
Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Actividad eléctrica sin pulso Asistolia
Fibrilación ventricular: (FV) Es un ritmo caótico, en el cual no se reconoce onda P ni QRS regular, es el ritmo más frecuente en el paciente que hace paro extrahospitalario y su tratamiento definitivo es la desfibrilación mediante un DEA o un desfibrilador manual. Taquicardia ventricular sin pulso: (TVSP) Se presenta por descargas de origen ventricular diferentes a las del sistema de conducción cardíaco normal que generan complejos QRS anchos regulares, sin onda P, onda T de polaridad contraria al QRS y frecuencias altas, generalmente mayores a 120 x minuto. Su tratamiento también es la desfibrilación. Actividad eléctrica sin pulso: (AESP) Anteriormente llamada disociación electromecánica, es cualquier ritmo organizado en el visoscopio diferente de FV o TV en un paciente sin pulso. Su tratamiento es la RCP adecuada y la corrección de la causa *. Asistolia: Es la ausencia de actividad eléctrica en el miocardio, generando una línea plana isoeléctrica en el visoscopio. Su tratamiento es la RCP adecuada y la corrección de la causa *. CAUSAS DE PARO CARDIOPULMONAR Para su aprendizaje fácil se han agrupado nemot´cnicamente en 6 Hs y 6 Ts: Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hiper/ Hipokalemia Hipotermia Hipoglicemia
CADENA DE SUPERVIVENCIA DEL NIÑO
Trombosis coronaria (infarto) Tromboembolismo pulmonar Taponamiento cardíaco Neumotórax a Tensión Toxicos/ Tabletas Trauma
Se remarca la necesidad de la prevención de lesiones en los niños con acciones como: • Enseñar al niño el significado de la palabra “¡No!” • Enseñar al niño los principios básicos de seguridad familiar • Enseñar al niño a nadar • Enseñar al niño a estar atento con los carros y a montar en bicicleta en forma segura. • Asegurarse de seguir las pautas para utilizar asientos de automóvil para niños. • Enseñar al niño medidas de seguridad con respecto a las armas de fuego. El abordaje del niño en paro inicia con: - Verificar estado de conciencia - Si no responde se verifica si respira, no respira, respira mal o sólo boquea y si tiene o no tiene pulso en un máximo de 10 segundos. (en lactantes puede ser difícil determinar el pulso carotídeo dado lo corto y grueso del cuello, por lo cual se suele usar el pulso humeral) -Si está en paro cardiopulmonar (no respira o sólo boquea y no tiene pulso) se inicia RCP por 2 minutos antes de ir a pedir ayuda siguiendo la nemotecnia C-A-B-D. Obviamente en el ámbito intrahospitalario se puede activar inmediatamente el código azul.
Compresiones torácicas: Dependiendo del tamaño de la víctima, se utilizan diferentes técnicas de RCP. Los niños de más de 8 años de edad víctimas de paro cardiopulmonar se considera que deben recibir manejo similar al del adulto.
- Compresiones torácicas de buena calidad: frecuencia: mínimo 100/min profundidad: 4 cms (1/3 del diámetro del tórax) expansión torácica mínimas interrupciones evitar excesiva ventilación - Se recomienda que la relación compresiones – ventilaciones cuando hay un solo reanimador sea de 30:2, mientras que en presencia de 2 o más reanimadores sea de 15:2. Esto en vista de que son más las causas de paro cardiopulmonar en niños de origen respiratorio y por hipoxemia.
OVACE La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño es una emergencia que puede poner en peligro la vida y llevar a la víctima al paro cardiopulmonar si no se llevan a cabo las maniobras adecuadas. Generalmente el paciente presenta el signo universal de obstrucción de la vía aérea, tomándose el cuello con el pulgar y el índice:
Obstrucción parcial: Aquella en la cual el paciente está obstruído pero puede hablar, toser efectivamente y respirar sin dificultad. En ese caso lo recomendado es estimular al paciente a toser con fuerza y no golpearlo. Obstrucción grave o completa: No puede hablar, tos débil o inefectiva o no puede toser, sonidos agudos o ausencia de sonido durante la inspiración, dificultad respiratoria creciente y cianosis. En este caso se debe activar el SEM y realizar la maniobra de Heimlich:
Párese detrás de la víctima, cierre el puño de una mano, coloque el lado del pulgar sobre la línea media de la víctima en el punto medio entre ombligo y xifoides, sujete su puño con la otra mano y comprímalo hacia el abdomen de la víctima con un rápido movimiento ascendente. Repita las compresiones hasta que el objeto sea expulsado de la vía aérea o la víctima pierda el conocimiento. Si el reanimador es demasiado bajo y la víctima es demasiado obesa, puede practicarse la maniobra de Heimlich modificada con la víctima acostada:
Con la víctima en decúbito dorsal, arrodíllese a ahorcajadas de los muslos de la víctima y comprima en el punto medio entre ombligo y xifoides en la línea media, colocando los brazos en la posición de RCP y con compresiones ascendentes fuertes. En embarazadas se puede practicar la maniobra con compresiones torácicas, en vez de abdominales. Igualmente si la víctima pierde la conciencia se debe proceder a realizar compresiones torácicas como las de RCP hasta extraer el cuerpo extraño, o si entra en paro cardiopulmonar continuar con el protocolo de RCP.
En niños, la maniobra de Heimlich puede hacerse arrodillándose detrás de la víctima, o según el tamaño del paciente alternando 5 golpes en la espalda y 5 compresiones cortas y bruscas en el tórax. Igualmente si pierde el conocimiento se pasa al protocolo de RCP.