Dr. Luis Rivas Arroyo Cirujano Torรกcico Hospital Eugenio Espejo
Historia Antes de los 60’s solo se realizaban traqueostomías Resecciones traqueales eran consideradas anecdóticas Las patologías congénitas, benignas y malignas no son comunes, lo que explicaba la limitada experiencia en resección traqueal
El advenimiento de la UTI y la ventilación mecánica en los 60’s permitió la sobrevida de muchos pacientes que de otra manera fallecían, pero creó una nueva patología quirúrgica: “Estenosis traqueal posintubación prolongada".
1964 Ogura (primera resección del cricoides) 1965 Montgomery (prótesis traqueal en "T") 1970 Grillo (técnica de resección traqueal + anastomosis termino-terminal) 1974 Pearson (técnica para estenosis subglótica)
Etiología
Estenosis pos-intubación prolongada Trauma Tumores malignos y benignos Estenosis congénitas Enfermedades inflamatorias: Graulomatosis de Wegener, Policondritis, Traqueo broncopatía osteocondroplástica, Traqueobronquiomegalia, Tb, Blastomicosis, Amyloidosis, Escleroma. Idiopáticas Traqueomalacia
Fisiopatología
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La estenosis traqueal es una secuela cicatricial fibrosa por un proceso isquémico prolongado con necrosis de la mucosa y del cartílago provocado por: Nivel de insuflación del balón Tamaño y tipo del tubo Tiempo de intubación
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Presencia de infección asociada Tendencia del paciente para hacer fibrosis (queloides) Complicación de traqueostomía
Estenosis pos-intubación El proceso cicatricial no es evidente luego de la extubación Aparece luego de semanas o meses Se manifiesta con granulación exuberante y depósito de fibroblastos en forma creciente Finalmente la fibrosis evoluciona a cicatriz con la consecuente reducción de la luz traqueal
Clínica
Síntomas aparecen de 1 a 12 semanas de la extubación Primera fase: Tos irritativa Desproporción entre lo que el paciente parece que tiene de secreción y lo que realmente expectora Disnea creciente a los esfuerzos Roncus y sibilancias en la región laringo -esternal
Segunda fase: Disnea severa Estridor laringotraqueal intenso Cianosis Angustia extrema Sudoración Agitación Neumonia
Diagnóstico Historia de intubación previa Rx cuello y tórax aportan pocos datos TAC lineal TAC helicoidal con reconstrucción: • Indica el lugar y la extensión de la estenosis con exactitud
Broncoscopía flexible: • Sitio y extensión • Diámetro de la lesión • Descarta malacia y granulomas • Estado de madurez de la mucosa Broncoscopía rígida: • Dilatación
Tratamiento o o o
En la urgencia: Restablecimiento de la vía aérea: Nebulización con adrenalina racémica Corticoides IV Inhaladores (corticoide + broncodilatador) Intubación traqueal (tubo fino con guía metálica)
o o
Broncoscopía rígida + dilatación Traqueostomía: Estenosis complejas Pacientes no candidatos para cirugía de reconstrucción
Tratamiento electivo Dilataciones: • Seriadas hasta la consolidación de la estenosis Resección con laser: • Estenosis traqueales y subglóticas de corta longitud (<5 mm) • Tumores benignos o malignos irresecables • Estenosis >5mm asociada a prótesis
Prótesis traqueales: Alternativa frente a traqueostomía permanente en pacientes no candidatos para cirugía En recidiva de estenosis luego de resección Medida temporaria para evitar dilataciones frecuentes hasta la consolidación de la estenosis
Para evitar la re-estenosis en resecciones con laser de subglotis En tumores malignos irresecables Laringotraqueomalacia Fístula traqueo-esofágica Estenosis pos-trasplante pulmonar
Cirugía
Principios técnicos: No operar en fase aguda Identificar con precisión la zona estenótica Evitar disecciones excesivas Evitar anastomosis tensas No resecar más de lo que es necesario Evitar tracciones abruptas en el posoperatorio
Técnica quirúrgica Paciente decúbito dorsal Intubación previa dilatación Cervicotomía + toracotomía derecha Disección de zona estenótica Resección de zona estenótica Anastomosis termino-terminal Síntesis por planos con drenaje
Complicaciones
Tempranas: Edema con obstrucción de vía aérea Enfisema subcutáneo Lesión del nervio laríngeo recurrente Aspiración por descoordinación en la deglución Dehiscencia de anastomosis Sangrado Infección y absceso
Tardías: Re-estenosis Granuloma en línea de sutura Fístula traqueo-esofágica Fístula traqueo-innominada