Solicitud socio 1415

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CLUB DEPORTIVO BERENGUER DALMAU Carrer Cuenca, 11 4º 34ª 46470 CATARROJA (València) C.I.F. G-96494513 Internet: http://cdbd.blogspot.com/ Telèfon 96 117 90 06 E-Mail: cdberenguer@hotmail.com

Solicitud de Alta como SOCIO del C.D. Berenguer Dalmau HOJA DE DATOS PERSONALES

TEMPORADA 2014/2015 Concepto socio: SOCIO no Federado. (Cuota anual 15 € temporada 2014/2015) No se abonan por el resto de socios SOCIO con licencia federativa. (Cuota temporada 2014/2015 según licencia y categoría) Tipo de Licencia: Categoría: y 1998)

JUGADOR

ENTRENADOR

DEL. EQUIPO

SENIOR MASC. (nacidos año 1996 y anteriores) CADETE MASC. (nacidos 1999 y 2000)

ALEVIN MIXTO (nacidos 2003 y posteriores)

DEL. CAMPO

JUNIOR MASC. (nacidos 1997

INFANTIL MASC. (nacidos 2001 y 2002)

SOLO ENTRENAR (Según disponibilidad)

Datos personales: NOMBRE: _______________________________ APELLIDOS: ___________________________________________________ D.N.I.: _______________--__ FECHA NACIMIENTO: _____________ Nº SOCIO: ______ No rellenar TELEFONOS: FIJO: ____________________ MOVIL: ________________________ DIRECCIÓN: __________________________________________________________ LOCALIDAD: ____________________ PROVINCIA: ____________ C.P.: __________ E-MAIL: ______________________________ PROFESION/ ESTUDIOS: ____________________ Datos para la web: (solo para jugadores) Internet: http://cdbd.blogspot.com/ ALTURA: ______

PESO: _______ POSICIÓN: _________________ Temporadas en el Club: _____

Procedencia: __________________________________

Solicito: Mi admisión en calidad de socio del CLUB DEPORTIVO BERENGUER DALMAU, con los derechos y obligaciones que fijan los Estatutos (ver al dorso) y las normas de régimen interno del Club. Firma:

Fecha y Firma del socio o del padre/ madre/ tutor en el caso de menores. El titular de los datos personales autoriza al CDBD a registrar los datos de carácter personal detallados en este impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal y demás legislación vigente. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo un escrito a: C. D. Berenguer Dalmau – C/ Cuenca, 11-4º-34ª, 46470 Catarroja (Valencia). El padre/ madre/ tutor del menor cuyos datos se relacionan autoriza al C. D. Berenguer Dalmau a obtener imágenes de las actividades organizadas por el club donde pueda aparecer el menor y a utilizarlas con el objetivo de dar difusión a las mismas. Cortar por aquí

Devolver rellenada y firmada la parte de arriba y guardar la de abajo

NOTA: Todas las cuotas deberán ingresarse en cualquier oficina de CAIXA POPULAR, en la cuenta del CLUB DEPORTIVO BERENGUER DALMAU, indicando al hacer el ingreso tu nombre completo

CAIXA POPULAR: IBAN ES18 3159 0052 3023 1227 4919 CUOTAS 2014-2015 SENIOR PREFERENTE SENIOR SEGUNDA ZONAL JUNIOR PREF y ZONAL CADETE IR ZONAL INFANTIL IR ZONAL ALEVIN IR ZONAL TÉCNICOS y OTROS SOCIOS NO FEDERADOS

CUOTA CUOTA CUOTA 1º plazo 2º plazo 3º plazo CLUB AYTO TOTAL 15/09/2014 31/12/2014 01/03/2015 325 € 25 € 350 € 125 € 125 € 100 € 275 € 25 € 300 € 110 € 110 € 80 € 225 € 25 € 250 € 90 € 90 € 70 € 175 € 25 € 200 € 70 € 70 € 60 € 175 € 25 € 200 € 70 € 70 € 60 € 125 € 25 € 150 € 50 € 50 € 50 € 15 € 25 € 40 € 40 € 15 € 15 € 15 €


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