Solicitud socio 1617

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CLUB DEPORTIVO BERENGUER DALMAU Carrer Cuenca, 11 4º 34ª 46470 CATARROJA (València) C.I.F. G-96494513 Internet: http://cdbd.blogspot.com/ Telèfon 96 117 90 06 E-Mail: cdberenguer@hotmail.com

Solicitud de Alta como SOCIO del C.D. Berenguer Dalmau HOJA DE DATOS PERSONALES

TEMPORADA 2016/2017 Concepto socio: SOCIO no Federado. (Cuota anual 15 € temporada 2016/2017) No se abonan por el resto de socios SOCIO con licencia federativa. (Cuota temporada 2016/2017 según licencia y categoría) Tipo de Licencia: Categoría: y 2000)

JUGADOR

ENTRENADOR

DEL. EQUIPO

SENIOR MASC. (nacidos año 1998 y anteriores) CADETE MASC. (nacidos 2001 y 2002)

ALEVIN MIXTO (nacidos 2005 y 2006)

DEL. CAMPO

JUNIOR MASC. (nacidos 1999

INFANTIL (nacidos 2003 y 2004)

BENJAMIN MIXTO (nacidos 2007 y 2008)

SOLO ENTRENAR (Según disponibilidad)

Datos personales: NOMBRE: _______________________________ APELLIDOS: ___________________________________________________ D.N.I.: _______________--__ FECHA NACIMIENTO: _____________ Nº SOCIO: ______ No rellenar TELEFONOS: FIJO: ____________________ MOVIL: ________________________ DIRECCIÓN: __________________________________________________________ LOCALIDAD: ____________________ PROVINCIA: ____________ C.P.: __________ E-MAIL: ____________________________________ PROFESION/ ESTUDIOS: ______________ Internet: http://cdbd.blogspot.com/

Solicito: Mi admisión en calidad de socio del CLUB DEPORTIVO BERENGUER DALMAU, con los derechos y obligaciones que fijan los Estatutos (ver al dorso) y las normas de régimen interno del Club. Firma:

Fecha y Firma del socio o del padre/ madre/ tutor en el caso de menores. El titular de los datos personales autoriza al CDBD a registrar los datos de carácter personal detallados en este impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de Carácter Personal y demás legislación vigente. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo un escrito a: C. D. Berenguer Dalmau – C/ Cuenca, 11-4º-34ª, 46470 Catarroja (Valencia). El padre/ madre/ tutor del menor cuyos datos se relacionan autoriza al C. D. Berenguer Dalmau a obtener imágenes de las actividades organizadas por el club donde pueda aparecer el menor y a utilizarlas con el objetivo de dar difusión a las mismas. Cortar por aquí

Devolver rellenada y firmada la parte de arriba y guardar la de abajo

NOTA: Ver procedimiento de pago en la Carta al socio de la Temporada 2016-2017. Transferencia, Ingreso en cuenta junto con Hoja de ingreso del banco o entrega en efectivo al Club con el correspondiente recibo.

CAIXA POPULAR: IBAN ES18 3159 0052 3023 1227 4919 CUOTAS 2016-2017 SENIOR PREFERENTE SENIOR ZONAL JUNIOR PREFERENTE CADETE IR INFANTIL IR ALEVIN TÉCNICOS y OTROS SOCIOS NO FEDERADOS

CUOTA CLUB + CUOTA CUOTA AYUNT= TOTAL

1º plazo 30/09/2016

2º plazo 31/12/2016

3º plazo 01/03/2017


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