RAHIZ 4

ISSN 1983-5205

RAHIS

Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde Ano 2 - No 4 - jan/jun 2010

RAHIS

Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde jan/jun 2010

Faculdade de Ciências Econômicas - FACE

Faculdade de Ciências Econômicas - Face UFMG Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG

RAHIS

Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde jan/jun 2010

Patrocínio:

RAHIS

Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde jan/jun 2010

Associação de Hospitais de Minas Gerais Universidade Federal de Minas Gerais

RAHIS

Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde

RAHIS

Belo Horizonte

Ano 2

Nº 4

jan./jun. 2010

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

SUMÁRIO

Expediente ....................................................................... 6 Editorial ............................................................................ 7 Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG ......... 8 Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG ............ 9 Matéria Gastos com saúde - desafio nacional e internacional .................

10

Osvaldo Kurschus de Oliveira Telma Braga Orsini

Artigos Sistema de Custos implantado em hospitais públicos administrados por Organizações Sociais de Saúde – OSS, no estado de São Paulo .............................................................

Eliana Cassiano Verdade Nascimento Wladimir Taborda

Geração de Indicadores de Saúde como Instrumento Gerencial e de Planejamento Social .......................

Wanderley Ramalho

Satisfação do usuário do sistema estadual de transporte em saúde de Minas Gerais.........................................

Antonio Jorge de Souza Marques Marta de Sousa Lima

Política Nacional de Medicamentos Fitoterápicos Desafios e Perspectivas ............................................................

José Miguel do Nascimento Júnior Karen Sarmento Costa Katia Regina Torres Rosane Maria da Silva Alves

Implantação do Sistema de Custos na Rede FHEMIG ..............

Antônio Carlos de Barros Martins Josiano Gomes Chaves Márcia Mascarenhas Alemão

16 30 36 42

50

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde-PGRSS: Impacto da implantação do PGRSS nos edifícios de saúde de Belo Horizonte .....................

62

Licenciamento Ambiental: Impacto nos edifícios de saúde de Belo Horizonte .........................................

67

Maria Stella Costa Mattos Migliori Renata Torres Miari Cunha

Renata Torres Miari Cunha

Gestão Hospitalar – A Aplicabilidade do Sistema ABC em um bloco cirúrgico .................................................................

Márcio Augusto Gonçalves Cyntia Aparecida de Amorim Jaime Indelicato Zac Márcia Mascarenhas Alemão Maurício Roberto Teixeira da Costa RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

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EXPEDIENTE

RAHIS Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde ISSN 1983-5205 Submissão de artigos: www.face.ufmg.br/revista/index.php/rahis

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

Faculdade de Ciências Econômicas - Face Departamento de Ciências Administrativas Av. Antônio Carlos, 6.627, FACE - sala 4.066 Campus Pampulha CEP 31.270-401 - Belo Horizonte MG Telefone: (31) 3409-7247 www.cepead.face.ufmg.br rahis@cepead.face.ufmg.br

ASSOCIAÇÃO DE HOSPITAIS DE MINAS GERAIS

Rua Carangola, 225 - Bairro Santo Antônio CEP 30.330-240- Belo Horizonte MG Fone: (31) 3326-8000 - Fax: (31) 3326-8024 www.ahmg.com.br ahmg@ahmg.com.br Programa Indicadores Hospitalares de Minas Gerais Coordenadores: Márcio Augusto Gonçalves, Gianni Brighenti Lara e Stael Cristina Gonçalves Lasmar

PRODUÇÃO Assessoria de Comunicação da AHMG Coordenação: Fabiana Daher Centro de Comunicação da UFMG - Cedecom Coordenação: Nereide Lacerda Beirão Coordenação do Núcleo de Planejamento e Criação Gráfica: Isabela Scarioli Estagiária: Marcela Castro Projeto e Editoração Gráfica: Rita da Glória Corrêa e Romero Morais Foto da Capa: www.sxc.hu

CONSELHO EDITORIAL Márcio Augusto Gonçalves, Ph.D. - Editor Geral Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Wagner Neder Issa, Esp. Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Flávio Diniz Capanema, Dr. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Josiano Gomes Chaves, Dr. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Marcelo Bronzo Ladeira, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Dílson de Quadros Godinho Júnior, Esp. Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Allan Claudius Queiroz Barbosa, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Carlos Alberto Gonçalves, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Francisco Vidal Barbosa, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG José Luiz Fellet, Esp. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Luiz Henrique Costa, Mestre Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS/OMS Newton Lemos, Esp. Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS/OMS

COMITÊ EDITORIAL CIENTÍFICO Ivan Beck Ckagnazaroff, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Márcia Mascarenhas Alemão, Esp. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Mauricio Roberto Teixeira da Costa, Esp. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Antonio Dias Pereira Filho,Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Marlusa Gosling, Dra. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Antônio Artur de Souza, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Carlos Denner Santos Junior, Ph.D. University of Southern Illinois USA Stael Cristina Gonçalves Lasmar, Esp. Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG

Impressão: Gráfica e Editora Del Rey

Ricardo Teixeira Veiga, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG

Tiragem: 1.000 exemplares

Gianni Brighenti Lara, Esp. Associação de Hospitais de Minas Gerais - AHMG

A reprodução total ou parcial do conteúdo desta publicação é permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade não seja comercial.

Os créditos deverão ser atribuídos aos respectivos autores. O conteúdo dos textos publicados são de inteira responsabilidade de seus autores.

Antônio Del Maestro Filho, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Jessé Alves Amâncio, Mestre Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Alexandre Teixeira Dias, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Luiz Antônio Antunes Teixeira, Dr. Fundação Mineira de Educação e Cultura - FUMEC

Mestrando participante do Programa Lucas Maia dos Santos Administração na UFMG

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EDITORIAL

E

sta é a quarta edição da revista RAHIS. Mais uma edição, mais um passo adiante. A certeza que nos é dada pelos profissionais envolvidos com o setor saúde quanto ao conhecimento proporcionado, qualidade e facilidade de acesso nos impulsiona.

A RAHIS já tem sua versão eletrônica. Nosso compromisso quanto a tornar a revista base pública de consulta aberta a toda comunidade por meio de sistema de edição, armazenamento e busca de metadados foi concretizada (www.face.ufmg.br/revista/index.php/rahis). O sistema Qualis de periódicos da CAPES já lista a revista. Buscaremos agora fazer com que a revista se torne cada vez mais uma fonte segura e accessível de consulta.

Os Indicadores Hospitalares de Minas Gerais também foram redesenhados. Como foi antecipado na edição anterior o IHMG passou a ter um rol expandido e um número maior de entidades participantes (www.observatoriodecustos.com.br/ih) Uma informação significativa trata da gênese do Observatório de Custos. No ano de 2009, um grupo de profissionais do setor saúde se reuniu de forma a criar este Núcleo. Participaram: • Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);

Órgão: Faculdade de Ciências Econômicas (FACE/UFMG); Unidade: Departamento de Ciências Administrativas da FACE – CAD/UFMG. • Secretaria de Estado da Saúde (SES/MG); • Ministério da Saúde (MS); • Organização Pan Americana da Saúde (OPAS/OMS); • Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG); • Instituto Brasileiro de Desenvolvimento de Estudos da Saúde (IBEDESS); • Associação de Hospitais de Minas Gerais (AHMG).

O Núcleo tem como direcionadores: • proporcionar a seus membros pesquisadores oportunidades de interação interdisciplinar, acadêmica, e, principalmente, Institucional; • promover o crescimento científico e tecnológico por meio de projetos de pesquisa em desenvolvimento conjunto pelos membros do Grupo; • fortalecimento do conhecimento das instituições envolvidas no Núcleo; • criar uma Rede Nacional e Internacional de observatórios para troca de experiências e informações.

O Observatório de Custos tem como objetivo principal gerar conhecimento que subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização” principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se apóiam, principalmente, nas informações e indicadores gerados pelos estudos de gastos (custos, despesas, investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos com a assistência farmacêutica e hospitalar.

A RAHIS pretende ser um dos veículos de comunicação dos indicadores gerados no âmbito do Observatório de Custos. Em Março de 2010 teve lugar o 1º Seminário Nacional Observatório de Custos Hospitalares e da Assistência Farmacêutica como estratégia de Inovação e Benefício Social.

Muito há ainda por fazer. Estamos fazendo.

Portanto, avante, Márcio Augusto Gonçalves Editor Geral

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ASSOCIAÇÃO DE HOSPITAIS DE MINAS GERAIS 8

A

Associação de Hospitais de Minas Gerais – AHMG, foi fundada em 1956, sendo uma entidade de classe sem fins lucrativos cuja missão é fomentar a integração e o desenvolvimento do setor hospitalar no estado. Prestando assessoria técnica, jurídica e administrativa a todos os seus associados e, atualmente, cerca de 300 hospitais integram a entidade. Por meio de posicionamento proativo, a associação mantém seu foco na melhoria do setor de saúde de nossa sociedade.

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Permanece comprometida a conjugar a continuidade do trabalho até aqui desenvolvido com a exigência de acolher e motivar as transformações sempre necessárias para a geração e distribuição do conhecimento produzido na instituição.

Foca Lisboa

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

H

oje, firmemente estabelecida como uma das melhores instituições de ensino superior do país, a UFMG persiste cumprindo seu papel fundamental que, ao longo desses anos, vem desempenhando com afinco, em um espaço que abriga saberes diversificados e aponta para avanços nas mais variadas esferas.

Faculdade de Ciências Econômicas - Face/UFMG

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MATÉRIA

Gastos com saúde – desafio nacional e internacional Osvaldo Kurschus de Oliveira – SES/MG osvaldo.oliveira@saude.mg.gov.br

Telma Braga Orsini – SES/MG telma.braga@saude.mg.gov.br

UMA ABORDAGEM DO QUADRO NACIONAL Atualmente pode-se constatar que, em nosso país, o IPC-3i (Índice de Preços ao Consumidor da Terceira Idade), cujo objetivo é medir a taxa de inflação para a nossa população com 60 anos ou mais, encerrou o ano de 2009 com uma alta significativa de 4,09%. Isso de acordo com os dados apurados pela Fundação Getúlio Vargas (FGV), levando-se em consideração renda mensal variável entre 01 e 33 salários mínimos.

Cabe ainda salientar que a taxa registrada e apurada por esta mesma instituição para a população em geral em 2009 foi de 6,35%, enquanto que em 2008 a mesma girou em torno de 3,95%.

IPC – Índice de Preço ao Consumidor referente a população em geral aumento significativo no período

2008 3,95%

2,4%

IPC – 3i (Índice de Preço ao Consumidor da 3a idade) alta significativa

2009 6,35%

4,09%

Fonte: Fundação Getúlio Vargas – FGV

Torna-se necessário frisar que o principal motivo da alta do IPC-3i, principalmente no ano de 2008, foram os gastos realizados com seguro e plano de saúde acumulando neste mesmo período o valor de 5,15%. Isso significou, em relação a 2009, decréscimo de 1,06%.

Acumulado

IPC - 3i (gastos realizados com seguros e planos de saúde) decréscimo apurado no período

2008 5,15%

1,06%

2009 4,09%

Fonte: Fundação Getúlio Vargas – FGV

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Ao analisarmos o quadro a seguir pode-se visualizar que a situação está difícil e tende a se agravar ainda mais porque o envelhecimento da população brasileira tornouse um dos principais fatores que por certo acarretará um aumento de despesas com saúde quer seja a médio e longo prazo. Tal fato trará dificuldades e um futuro significativamente complexo quanto a se garantir os mesmos serviços de hoje prestados a população brasileira.

BRASILEIROS COM 60 ANOS OU MAIS (número de hab. e % pop.)

2050

29,8%

64,1

2040

23,8%

52,1

2030

18,7%

40,5 40,5

2020

13,7%

28,3

2010

10,0%

19,3

2000

8,1%

13,9

Fontes: IBGE, Marsh Corretora, OCDE e OMS

Ao se observar a evolução projetada, para o período de 2000 a 2050, chega-se a conclusão de que estamos passando atualmente de 19 para 64 milhões de brasileiros com 60 anos ou mais. Isto corresponde a um acréscimo de 40 milhões num espaço de 40 anos, ou seja, quase duas vezes o que se constatou como provável em 2010. Tal fato complica ainda mais as contas com a saúde.

Atualmente estamos começando a vislumbrar uma situação de grande complexidade, pois os gastos atualmente efetuados com idosos chegam a equivaler a quase seis vezes as despesas ocorridas com crianças em nosso país. Isto porque este grupo está entre os maiores consumidores de produtos e serviços de saúde pública e privada.

Além deste fato outra situação preocupante começa a se concretizar delineando outro cenário onde os gastos com saúde, com certeza tenderão a crescer de forma acelerada.

Já se pode constatar, conforme estudos, levantamentos e projeções efetuados que só em 1997 a expectativa média de vida girava em torno de 69,3 anos, enquanto que em 2007 chegou-se a alcançou a expectativa de 72,7 anos. Em 2050 espera-se chegar a 81,3 anos, o que com certeza acarretará também um aumento significativo de pessoas como integrantes da terceira idade.

POPULAÇÃO IDOSA

População mundial idosa

População brasileira idosa

2008 650 milhões 1,2 bilhão 2025 2050 2 bilhões

2008 17,9 milhões 2030 40,4 milhões 2050 64 milhões

Fontes: IBGE, Marsh Corretora, OCDE e OMS

com mais de 60 anos

2050 81,3

2007 1997 72,7 69,3

Expectativa de vida no Brasil Fontes: IBGE, Marsh Corretora, OCDE e OMS

Este crescimento implicará na multiplicação de exames clínicos. Este, por sinal, é um dos principais fatores a estimular a consolidação e ampliação do mercado laboratorial de análise hoje abrangendo cerca de aproximadamente 15.000 unidades em todo o nosso país.

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UM QUADRO QUE SE AGRAVA Se analisarmos a alternativa hoje comum de se utilizar os planos de saúde como forma provável de se garantir fácil atendimento em saúde individual, verificamos que esta aposta está se tornando quase impossível de ser concretizada. Pois, para isso, existem dois quadros agravantes e significativos na atualidade a serem levados em consideração, ou seja, a inadimplência e o desemprego.

50%

Aumento de gastos com planos de saúde de funcionários efetuados por companhias brasileiras nestes últimos 5 anos (2004-2009)

40% 30% 20%

30%

10%

Atualmente sabe-se e já se constatou que também em nosso país existem cerca de 1.522 operadoras relacionadas a planos de saúde

Fonte: Marsh – Administradora de Planos de Saúde Empresariais

Para se ter uma idéia quanto a estes quadros cabe salientar que em novembro de 2009, a inadimplência ficou em 7,8% enquanto que em novembro de 2007, foi de 7,1%.

Outro fator relevante se refere ao Sistema de Informações de Crédito do Banco Central ao demonstrar que em junho de 2009, conforme últimos dados disponibilizados antes do agravamento da crise, que cerca de 16,76 milhões de pessoas em nosso país, neste período, ficaram com dívidas bancárias acima de R$ 5.000,00. Já os dados apurados referentes a junho de 2007 nos demonstraram que o número de pessoas com dívidas altas era, na ocasião, de cerca de 13,52 milhões de pessoas. Comparando estes dados com o mês de junho de 2009, pode-se constatar que o endividamento teve um crescimento de algo em torno de 19,3%.

Neste período pode-se notar que houve um crescimento de 0,6%

INADIMPLÊNCIA novembro 2007

7,1%

Neste período o endividamento cresceu cerca de 19,3%

DÍVIDAS ALTAS

novembro 2009

7,8%

junho 2007

13,52 milhões

junho 2009

16,76 milhões

Conforme o assessor econônico da Serasa Experian, Carlos Henrique de Almeida, a inadimplência encerrou o ano de 2009 com crescimento de 5,9% em relação a 2008

Ao se levar em consideração as dívidas contraídas com cartões de crédito e financeiras fica comprovado que as mesmas se firmaram em torno de 35,9%. Isto se refere apenas ao período de janeiro a dezembro de 2009. Ao mesmo tempo, o acumulado de 2008, conforme apuração, ficou em torno de 33,7%, ocorrendo, portanto uma diferença a maior de 2,2%. Neste mesmo período também se constatou que os cheques sem fundos representaram 17,2%, apresentando o valor médio de R$ 1.412,19, enquanto que as dívidas com os bancos atingiram o patamar de 19%. Já os títulos protestados passaram a liderar o ranking de representatividade da inadimplência alcançando 41,5%, tendo como valor médio R$ 1.764,70.

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Jan 2009 Dívidas contraídas com Cartões de Crédito e Financeiras período de janeiro a dezembro

Dez 2008 Inadimplência referente a Pessoa Jurídica

Variação + 2,2%

2009 35,9%

2008 33,7%

2008 4,4%

crescimento de 0,2%

2009 4,6%

Fonte: Assessor Econômico da Serasa Experian Carlos Henrique de Almeida

DIVIDA APURADA NO PERÍODO 2008 -2009

50 40 30

CHEQUE SEM FUNDO

DÍVIDAS COM BANCOS

VALOR MÉDIO R$ 1.412,19

VALOR MÉDIO TÍTULOS PROTESTADOS R$ 1.764,70

VALOR MÉDIO R$ 1.107,78

41,5%

20 10

19,0%

17,2%

Fonte :Assessor Econômico da SERASA Experian Carlos Henrique de Almeida

Ainda em relação ao ano de 2007, quanto à saúde, pode-se constatar que, no Brasil, ocorreu um gasto significativo envolvendo pacientes do sistema privado em função de atendimentos executados.

Isto absorveu um volume de 40 milhões de pessoas gerando, em contra partida, um desembolso equivalente a 43%, ou seja, 94,17 milhões de reais. Ao mesmo tempo, o setor público arcou com 57 % do total de 219 milhões, ou seja, 124,83 milhões.

43%

Gastos efetuados pelo setor privado

APURAÇÃO DE DESPESAS – 2007 (219 milhões de reais)

57% 94,17 milhões

124,83 milhões

Gastos efetuados pelo setor público

Fonte: IBGE, Marsh Corretora, OCDE e OMS

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Atualmente, em decorrência da alta demanda por atendimento público no país, o Ministério da Saúde (MS) está procurando se adequar promovendo a criação de grupo de especialistas com a difícil tarefa de analisar drogas e tipos de tratamentos novos que terão que ser cobertos pelo SUS. Isto força, desta forma, a maioria dos planos privados de saúde também a debaterem esta questão já que terão de se adequar a uma nova política de saúde e, também, como forma de se sustentarem em longo prazo no atual cenário brasileiro.

www.sxc.hu

Em virtude do aumento considerável e comprovado dos gastos com saúde, tanto públicos como privados, chega-se a conclusão de que obter controle sobre os mesmos passou a representar um desafio tanto nacional como internacional.

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REFERÊNCIAS: ABRAMGE, Associação Brasileira de Grupo: Congresso 2009 - Gestão com Qualidade.

Disponível em: http://www.abramge.com.br/conteudo.aspx?conteudoID=127 Acessado em: 04/02/2010.

AGÊNCIA Seg-News – Corretoras/Seguros – administração: Gestão operacional e de riscos dos programas de benefícios em saúde. Disponível em: http://www.marsh.com.br/auto. cfm?myurl=marsh/noticias. Acessado em: 02/01/2010.

ANS, Associação Nacional de Hospitais: Seminário Internacional: “ATS e Qualificação dos prestadores para melhoria da qualidade de equipamentos médicos, odontológicos, hospitalares e de laboratórios”. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/site/eventos/cadastro.

Acessado em: 03/01/2010.

CEBES, Centro Brasileiro de Estudos em Saúde: Conselhos e conferências de Saúde: papel institucional e mudança nas relações entre Estado e sociedade. Disponível em: http:// www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_44968946.ppt. Acessado em: 27/01/2010.

DATASUS: Indicadores de Saúde, 2008/2009 - SUS – Sistema Único de Saúde. Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0201. Acessado em: 10/02/2010.

FEAUSP, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da Universidade de São Paulo: Seminário Gastos Catastróficos em Saúde no Brasil. Disponível em: http://www.fea.usp. br/noticias.php?i=370. Acessado em: 06/02/2010.

FGV, Fundação Getúlio Vargas: dados FGV por assunto – Índice de preços por consumidor.

Disponível em: http://portalibre.fgv.br. Acessado em: 10/02/2010.

IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística: Reformulação das pesquisas domiciliares amostrais do IBGE. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/mapa_site.php. Acessado em: 02/02/2010.

IPEA, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada: O ritmo de queda de desigualdades no Brasil é adequado? Disponível em: http://ideas. repec.org/d/ipeaabr.html. Acessado em: 28/01/2010.

Lottenberg, Cláudio: Saúde Pública: uma responsabilidade de todos nós. Unifesp, 2008.

Disponível em http://fmu.br/site/noticias/ler.asp?n=1017. Acessado em 03/02/2010.

OECD, Organização para a Cooperação Técnica – Health Data 97: comparação entre sistemas de serviços de saúde na Europa e o Sistema Único de Saúde - SUS. Disponível em: http://www. redeamericas.org.br/files/ComparacaoSistEuropeus_SUS.pdf. Acessado em: 13/01/2010.

OMS. Organização Pan-Americana de saúde: O acesso aos medicamentos de alto custo nas Américas: contexto, desafios e perspectivas. Disponível em: http://new.paho.org/bra/index. php?option=com_docman&task=cat_view&gid=957&Itemid=423. Acessado em: 26/01/2010.

REUTERS: Gastos com saúde cresce no orçamento de Obama. Disponível em: http://noticias. terra.com.br/mundo/noticias/0,,OI4240151-EI8141,00.html. Acessado em: 02/02/2010.

SERASA Experian: Inadimplência das empresas recua no fim do ano. Disponível em: http:// www.diap.org.br/.../11915. Acessado em 22/01/2010.

SESMG, Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais: 1 Seminário Nacional – Observatório de Custos Hospitalares e da Assistência Farmacêutica como Estratégia de Inovação e Beneficio Social. Disponível em: http://observatoriodecustos.saude.mg.gov.br. Acessado em: 20/03/2010.

TOWERS WATSON, empresa global em serviços profissionais: Recursos Humanos uma Estratégia Fundamental – pesquisa realizada em 11/01/2010. Disponível em: http:// blogdoprofessorari.blogspot.com/.../recursos-humanos-uma-estrategia.html. Acessado em: 20/01/2010.para o desenvolvimento. Belo Horizonte, Editora UFMG, 2006

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ARTIGO

Sistema de Custos implantado em hospitais públicos administrados por Organizações Sociais de Saúde – OSS, no estado de São Paulo Eliana Cassiano Verdade Nascimento Sócia administradora ATTO Consultoria em Saúde e Educação Ltda

Wladimir Taborda Assessor de Gabinete do Secretário estadual de Saúde SP

RESUMO: Metodologia adotada e resultados atingidos na implantação de Sistema de Custos em dezoito hospitais públicos administrados mediante parcerias firmadas entre a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e organizações habilitadas com o título de OSS – Organização Social de Saúde, sob a égide da Lei Complementar 846/98. Para definição da metodologia de trabalho, importante ressaltar o reconhecimento das diferenças entre as convenções contábeis válidas na Contabilidade Privada – 3º Setor e as da Contabilidade Pública – este reconhecimento viabilizou a construção de todo o manancial de nivelamento de conceitos imprescindível à integridade dos informes resultantes. Processo de trabalho consignado integralmente mediante atividade interativa integrando representantes de todos os hospitais envolvidos e coordenado por responsável técnico contratado pela SES SP, tendo-se, ao longo de toda a evolução, correspondido à devolutiva de benchmarking ao universo de integrantes.

PALAVRAS-CHAVE: Convenções Contabilidade 3º Setor; Metodologia interativa na definição dos conceitos; Parametrização de conceitos; Documentação em tempo real; Benchmarking

ABSTRACT: Adopted methodology and results reached in the implantation of System of Costs in eighteen public hospitals managed by means of partnerships firmed between the State Secretariat of Health of São Paulo and organizations qualified with the SOH heading - Social Organization of Health - health non-profitable private organizations, under Complementary Law 846/98. For definition of the methodology of work, important to stand out the recognition of the differences between the valid countable conventions in the Private Accounting - 3º Sector and of the Public Accounting - this recognition made possible the construction of all the source of essential levelling of concepts to the integrity of informs resultants to them. Process of work consigned integrally by means of interactive activity integrating representative of all the involved hospitals and coordinated by responsible technician contracted for SES SP, having itself, throughout all the evolution, corresponded to the returnable one of benchmarking to the integrants universe.

KEYWORDS; Conventions Accounting 3º Sector ; Interactive methodology in the definition of the concepts; Parameterization concepts; Documentation in real time; Benchmarking

1. APRESENTAÇÃO No final de 2001, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo deliberou pela implantação de sistema de custos hospitalares em cinco hospitais administrados por Organizações Sociais de Saúde. No ano seguinte (2002), treze hospitais à época, foram orientados sobre a obrigatoriedade de implantação desse sistema. Em 2007, dezoito hospitais e quatro ambulatórios de especialidades alimentavam o banco de dados da SES SP e eram alimentados com relatórios de benchmarking elaborados pela Secretaria mediante sumarização trimestral das posições mensais disponibilizadas pelas organizações parceiras.

Importante destacar que o desenvolvimento de Sistema de Custos teve como característica nuclear corresponder ao foco na gestão incidente na parceria firmada nos Contratos de Gestão selados entre as partes e não ao foco legalista, este deve ser correspondido com o manancial de informes clássicos estabelecidos na legislação competente.

Para melhor compreensão do processo de consolidação do sistema de custos nos hospitais administrados por OSS é oportuno destacar algumas peculiaridades determinantes na formação da sua “personalidade”; quais sejam:

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1º) Por opção da Secretaria, a implantação foi iniciada na individualidade de cada hospital, respeitando, portanto o Plano de Contas vigente em cada instituição bem como o Plano de Centros de Custos e procedendo apenas ao nivelamento de conceito sobre alguns títulos de centros de custos.

2º) Ao longo de 2002 os hospitais desenvolveram internamente a implantação do sistema de custos oferecido por empresa terceirizada, o que demandou esforços na configuração da logística para apuração dos informes que alimentam o sistema. Esta é uma fase muito trabalhosa, pois envolve equacionar estruturação didática às funcionalidades de desenvolvimento dos vários serviços. Ou seja, a configuração do sistema de custos de cada organização definiu-se a partir de convenções contábeis e gerenciais, distintas.

3º) No início de 2003, os hospitais administrados por OSS encontravam-se em diferentes estágios de informatização e, obviamente o sistema de custos também. Nessa época, a Secretaria através da Coordenadoria competente, coordenou equipe de trabalho integrada por representantes de todos os hospitais para definição do layout do conjunto de relatórios de custos a serem sistematicamente enviados ao contratante – Secretaria da Saúde. As premissas que nortearam a condução do escopo das atividades do Grupo de Trabalho rumo à parametrização de conceitos foram: A) Garantir o investimento até então realizado na implantação do sistema de custos – além do investimento financeiro, alguns hospitais já contavam com 18 meses de trabalho na área em pauta.

B) O foco do trabalho centrado no nivelamento de conceitos das informações então disponíveis – qual sejam custos apurados pelo método de absorção plena, pautados em centros de custos. Apenas depois de esgotada esta fase, definir compromisso de apuração de custos por procedimento.

C) Situar a configuração dos relatórios a serem periodicamente à Coordenadoria da SES SP (contratante), o que não corresponde ao nível de detalhamento cabível para as informações de custos afetas à dimensão gerencial interna do hospital.

Dado o caráter interativo do processo de parametrização de conceitos – grupo de trabalho coordenado pela Secretaria da Saúde e integrado por representantes de cada um dos hospitais administrados por OSS – teve-se o cuidado de elaborar pró-memória de cada reunião de trabalho. Este cuidado colaborou substancialmente na consolidação das convenções firmadas, bem como no cumprimento das pautas estabelecidas. Qual seja no processo a Secretaria garantiu que a informação concernente a todos os passos do andamento do trabalho não só fosse documentada como também divulgada entre todos os envolvidos, incluindo não apenas os presentes às reuniões de trabalho como também a Direção de todas as unidades hospitalares integrantes.

O embasamento conceitual que norteia a edificação do Sistema de Custos foi fartamente debatido nas primeiras reuniões do Grupo de Trabalho conduzido pela Coordenadoria da SES SP e integrado por representantes de todos os hospitais administrados por OSS. As divergências foram apreciadas e por fim concluiu-se pelo foco conceitual mais condizente com o sistema implantado na maioria dos hospitais, qual seja o sistema implantado tem foco no empreendimento como um todo e não na produção exclusivamente.

Obviamente, todas as posições têm lastro de fundamentação reconhecido na literatura, mas prevaleceu a premissa de validação do que já estava em operação.

2. CONFIGURAÇÃO DOS INFORMES GERENCIAIS ENVIADOS PELOS HOSPITAIS À SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE SP Na sequência apresenta-se o conjunto de informes apresentados pelos hospitais à Secretaria, pontuando que tal documento cumpre cronograma previamente estabelecido, com o objetivo de preservar a atualidade desejada à informação.

A FIGURA 1 a seguir expressa a Composição e Evolução dos Custos no seu desempenho mensal e pela média mensal aferida no trimestre de referência. A demonstração compreende tanto a composição pela natureza do custo – Pessoal, Materiais e Medicamentos, Gerais, Indiretos e Unidades Externas, quanto por linha de serviço – Internação, Hospital Dia, Ambulatório, Pronto Socorro, SADT Externo e Unidades Externas.

Em ambos os cortes de composição há apresentação dos totalizadores.

A base conceitual firmada para apuração pela natureza do Custo compreende a semântica que segue.

PESSOAL alberga todos os valores diretamente afetos aos recursos humanos compreendidos pela Organização. Qual seja, além dos valores afetos ao pessoal próprio, deve incluir os terceirizados vinculados ao hospital mediante contrato, cujo valor do serviço seja expressivo. Os valores de custos derivados do vínculo CLT e os afetos aos serviços terceirizados são apresentados individualmente. Os serviços esporádicos e de pequeno significado frente ao universo das contas, devem ser lançados sob o título gerais.

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NOME HOSPITAL

Depreciação de Equipamentos, custos com Manutenção, Formação Profissional, Congressos, Seguro de automóvel.

QUADRO I – COMPOSIÇÃO E EVOLUÇÃO DOS CUSTOS PERÍODO: ____ TRIMESTRE/20XX

CUSTOS DE PESSOAL

MÊS CLT

TERCEIROS TOTAL

%

CONSUMO DE MATERIAIS MATERIAIS MAT/MED TOTAL VALOR VALOR VALOR %

Energia Elétrica, água, telefone, depreciação predial, seguro de equipamentos, seguro predial, impostos, taxas e emolumentos

CUSTOS GERAIS VALOR

CUSTOS UNIDADES CUSTO INDIRETOS EXTERNAS TOTAL

%

VALOR

VALOR

VALOR

1º MÊS

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

1,00

1,00

2,00

2º MÊS

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

1,00

1,00

2,00

3º MÊS

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

1,00

1,00

2,00

MÉDIA

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

1,00

1,00

2,00

COMPOSIÇÃO SERVIÇO

Internação

CUSTO TOTAL

% Part. Custo TT

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

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–

3º MÊS

–

–

–

–

–

–

–

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

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–

–

3º MÊS

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–

–

–

–

–

–

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

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3º MÊS

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–

–

–

–

–

–

1º MÊS

–

–

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–

2º MÊS

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–

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–

3º MÊS

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–

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–

–

1º MÊS

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–

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2º MÊS

–

–

–

–

3 MÊS

–

–

–

–

–

–

–

1º MÊS

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

–

EXAMES

1º MÊS

–

2º MÊS

–

3º MÊS MÉDIA Hospital dia MÉDIA Ambulatório MÉDIA Pronto Socorro MÉDIA SADT/Externos MÉDIA

Unidade Externa

º

MÉDIA CUSTO TOTAL MÉDIA

CUSTO UNIDADE

expressão do custo de atividades assistenciais e administrativas correspondidas por unidade administrativa coligada.

Quanto aos Serviços Terceirizados cujo escopo inclui não apenas mão de obra, mas também insumos ou até equipamentos, no caso do contratante não apresentar o desmembramento pela natureza da despesa, foram convencionados percentuais restritos a recursos humanos, quais sejam: • • • • • •

18

Mamografia => 49,15% Raios-x => 48,81% Tomografia => 50,76% Ultrassonografia => 58,88% Ressonância Magnética => 55% Laboratório de Análises Clínicas => 49,46%

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• • • • • • • •

Terapia renal substitutiva => 35% Banco de Sangue => 66,38% Engª Clínica/Central de Manutenção Hospitalar => 45,92% Limpeza e Higienização => 74,06% Lavanderia => 43,12% SND => 37,13% Manutenção Predial => 78,76% Densitometria Óssea => 65,48%

No layout o item CUSTOS DE PESSOAL apresenta-se, portanto, em três células, quais sejam: custos afetos a Folha de Pagamentos (CLT), custos com Recursos Humanos derivados de Serviços terceirizados e o total que compreende a soma dos dois.

O cálculo dos encargos sociais é apurado através do ajuste do período de férias como salário, trazendo, portanto o dado para enfoque de custo, o qual é diferenciado da metodologia tradicional da Contabilidade.

MATERIAIS reportam-se aos insumos efetivamente consumidos, não se devendo incorrer no deslize de pautar-se em processo de compras e tampouco de pagamentos. A exceção a este conceito reside no lançamento dos custos dos gases medicinais e GLP devido à impossibilidade dos hospitais em aferir apenas o valor correspondente ao que foi efetivamente consumido; da mesma forma a amortização em até 12 meses da reposição do enxoval da lavanderia, peças e reposições de materiais de valores expressivos.

A apresentação dos valores de materiais expressa em destaque os custos com materiais médicos e com os demais, além do valor totalizado.

GERAIS baseiam-se na classificação contábil clássica, tendo-se definido, contudo pela exclusão dos valores referidos a investimentos e pela manutenção dos valores de depreciação, aqui entendida apenas ao nível do imobilizado adquirido sob a gestão direta da OSS, excluindo-se, portanto o patrimônio pré-existente ao Contrato de Gestão. Ocorrem amortizações de custo com manutenção de equipamentos médicos.

Os Hospitais são orientados a não computar os custos com processos trabalhistas e juros bancários nos demonstrativos, por não se tratarem de “custo operacional”, portanto na negociação de orçamento com base em custo estes valores não são computados.

INDIRETOS Custos comuns a diversos procedimentos que não podem ser mensurados individualmente.

Tendem a maior complexidade para cálculo: consumo de energia elétrica, água e esgoto, telefonia, impostos, taxas e emolumentos, provedor de Internet, e outros.

UNIDADES EXTERNAS expressão do custo de atividades assistenciais e administrativas correspondidas por unidade administrativa coligada.

A base conceitual firmada para apuração por linha de serviço do Custo compreende a conceituação que segue.

INTERNAÇÃO compreende a soma dos custos das áreas de referência já acrescidas de todos os rateios compatíveis. A coluna ao lado apresenta os custos de SADT derivados dos serviços de Internação, destaque-se que estes custos não estão incluídos na 1ª coluna.

AMBULATÓRIO nesta coluna está disposto o custo total desse nível de atenção – desde consultas até procedimentos, bem como as cirurgias (inclui o custo do Centro Cirúrgico Ambulatorial), nos hospitais que as realizam. Segue a lógica anterior, mantendo os custos de SADT derivados desse âmbito de serviço, em destaque na coluna ao lado, cujo valor não está incluído na anterior.

PRONTO SOCORRO os valores expressos compreendem todos os custos desse nível de atenção. À semelhança das abordagens anteriores, os custos com SADT derivados dessa linha de serviço, estão alocados em coluna própria, em destaque.

HOSPITAL DIA base conceitual adotada na conformidade com a produção assistencial consignada na Portaria Ministerial de referência, seguindo a paridade de demonstração das linhas de serviço anteriores.

SADT estão apresentados de acordo com a lógica adotada no Contrato de Gestão, ou seja, os valores expressos compreendem apenas os custos aferidos no atendimento à demanda externa ao hospital, à exceção de alguns atendimentos que são externos e não são destacados na meta do SADT externo, quais sejam: Hemoterapia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, etc.

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A FIGURA 2 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário do serviço nas unidades de INTERNAÇÃO CENTROS DE RESULTADO

CUSTO

QTDE PROD.

CUSTO UNIT. C/ MAT/MED.

CONSUMO DE MAT/MED.

TOTAL 1 MÊS 2º MÊS

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

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–

–

–

0

1º MÊS

–

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–

2º MÊS

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–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

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2º MÊS

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–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

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–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

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–

–

2º MÊS

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–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

1º MÊS

–

–

–

–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

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–

0

–

1º MÊS

–

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2º MÊS

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–

–

–

3º MÊS

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–

0

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–

1º MÊS

–

–

2º MÊS

–

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3º MÊS

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–

–

–

–

0

1º MÊS

–

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–

2º MÊS

–

–

–

–

3º MÊS

–

–

–

–

–

0

–

–

MÊS º

Clínica Médica U.P. Paciente-Dia MÉDIA Clínica Cirúrgica U.P. Paciente-Dia MÉDIA Clínica Pediátrica U.P. Paciente-Dia MÉDIA Moléstias Infecciosas U.P. Paciente-Dia MÉDIA Paiquiatria U.P. Paciente-Dia MÉDIA Queimados U.P. Paciente-Dia MÉDIA Clínica Obstétrica U.P. Paciente-Dia MÉDIA UTI Adulto U.P. Paciente-Dia MÉDIA UTI Pediátrica U.P. Paciente-Dia MÉDIA UTI Neonatal U.P. Paciente-Dia MÉDIA UTI Coronariana U.P. Paciente-Dia MÉDIA Unidade Coronariana U.P. Paciente Dia MÉDIA Berçário/ UI Cuidados Int. Neonatologia U.P. Paciente-Dia MÉDIA Mãe Canguru U.P. Paciente-Dia MÉDIA Semi Intensiva Adulta U.P. Paciente-Dia MÉDIA Pronto Socorro Enfermaria U.P. Paciente-Dia MÉDIA Pronto Socorro

20

1º

Nº CUSTO UNIT. LEITOS S/ MAT/MED. OFERT.

Nº DIAS MÊS

PROD OCUP. PADR 80%

CUSTO OCUP. PADRÃO

–

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RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

Observar que na lógica de custos, diferentemente da lógica do faturamento, procede o apontamento da unidade de produção paciente dia no centro Pronto Socorro, quando a permanência do paciente na Urgência/Emergência exceder o período de 24 horas.

Acerca de todos os centros de resultados acima arrolados o gabarito demonstra: Custo Total que inclui os rateios, os gases medicinais, o atendimento de hotelaria, medicação, serviços médicos, enfermagem, refeições, e exclui o SADT (exames, sessões de fisioterapia, hemoterapia).

Quantidade produzida cuja UP – unidade de produção é o paciente-dia; sendo, portanto originária do Censo Hospitalar, devendo incluir a ocupação realizada e não a faturada, tendo-se por base o mês fechado. Cabe destacar que os horários diários de realização do Censo, diferem de um hospital para outro, considerando-se, contudo que na progressão histórica esta diferença se dilui.

Custo unitário com Material Médico Consumo de Material médico Custo unitário sem mat/méd Nº de leitos operacionais (considerar os leitos efetivamente disponibilizados e não os cadastrados) Nº de dias do mês Produção calculada mediante estimativa de 80% de ocupação Custo estimado na ocupação de 80% (tanto a produção quanto o custo estimado em 80% de ocupação baseiam-se em memória de cálculo expurgada dos custos com mat/méd) A FIGURA 3 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário do serviço nas unidades de Pronto Socorro e Ambulatório CENTROS DE RESULTADO

Pronto Socorro U.P. : Nº de Atendimentos

TOTAL

PROD

CUSTO UNIT C/ MAT/MED.

1º

–

–

–

–

2º

–

–

–

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3º

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1º

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2º

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–

3º

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1º

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–

2º

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–

3º

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1º

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2º

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3º

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–

1º

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2º

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–

3º

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–

1º

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–

–

–

–

2º

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–

3º

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–

–

–

–

–

1º

–

–

–

–

–

2º

–

–

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

–

–

MÉDIA Pronto Socorro Adulto U.P. : Nº de Atendimentos MÉDIA Pronto Socorro iNFANTIL U.P. : Nº de Atendimentos

CUSTO

QTDE

MÊS

MÉDIA

CONSUMO DE MAT/MED.

CUSTO UNIT S/ MAT/MED.

–

–

–

CENTROS DE RESULTADO

Ambulatório Interno U.P. : Nº de Consultas médicas MÉDIA Ambulatório Interno U.P. : Nº de Consultas não médicas MÉDIA Ambulatório Externo U.P. : Nº de Consultas médicas MÉDIA Ambulatório Externo U.P. : Nº de Consultas nãomédicas MÉDIA

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–

–

–

–

21

As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem a média mensal aferida no trimestre, destacandose que o foco reside nos 4 trimestres de cada exercício. A apresentação inclui os centros de resultados expressos a seguir: Pronto Socorro Unidade de Produção = atendimento Pronto Socorro Adulto Unidade de Produção = atendimento Pronto Socorro Infantil Unidade de Produção = atendimento Esta UP compreende a unidade paciente atendido, cada paciente é computado como um atendimento, portanto confirma-se a desvinculação da lógica de faturamento.

O atendimento pode incluir procedimentos, exames, ou não. Alguns hospitais conseguem segregar a apuração de custos a partir da classificação Adulto e Infantil, outros, não, apresentam pelo conjunto.

Pronto Socorro Unidade de Produção = paciente-dia Pronto Socorro Adulto Unidade de Produção = paciente-dia Pronto Socorro Infantil Unidade de Produção = paciente-dia A UP paciente-dia no Pronto Socorro obedece às mesmas condições de apuração das demais unidades de internação. À semelhança da apresentação acima, os hospitais que conseguem segregar por adulto e infantil, o fazem, os que não, apresentam pelo conjunto.

Ambulatório interno Unidade de Produção = consulta, o que inclui a própria consulta médica, a com profissionais de nível superior (à exceção do Serviço Social), os procedimentos e exames realizados no consultório integram o custo da consulta, mas não são acrescidos sobre as unidades de produção.

Ambulatório externo Unidade de Produção = consulta. Esta estrutura, inicialmente encontravase implantada, apenas nos Hospitais de Pedreira e Grajaú. O modelo de apresentação destaca os principais consultórios, os principais exames, com a opção de somar à produção de alguns serviços os procedimentos e exames (por exemplo, o centro produtivo Fonoaudiologia está computando a consulta mais os exames e sessões).

Com esta apresentação, o serviço ambulatorial destes Hospitais passa a ter “dois custos” para um determinado exame, pois se há dois serviços atendendo este exame, a diferença no valor de custo apurado pode estar afeta à demanda pelo recurso. Para tal ficou acordado com os hospitais que se enquadram nessa duplicidade, nos relatórios enviados à Secretaria, este centro produtivo deverá ser acrescido de comentários apostos em campo de texto específico.

A FIGURA 4 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário da produção do Centro Cirúrgico/ Centro Cirúrgico ambulatorial / Centro de Parto normal e Centro Obstétrico As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem à média mensal aferida no trimestre, destacandose a demonstração dos custos mensais aferidos em cada um dos meses abrangidos pelo trimestre em foco. A apresentação inclui os centros de resultados expressos a seguir: Centro Cirúrgico UP = horas cirúrgicas, considerado o início de apontamento na entrada do paciente na Sala de Cirurgia, incluindo a atuação anestésica, o início da cirurgia e encerrandose com a alta anestésica. No mesmo centro de resultado a UP nº de cirurgias compreende o total, sem discriminação de porte.

Centro Obstétrico UP = horas cirúrgicas, com parâmetro de apontamento incluindo as horas de pré-parto e excluindo as de RPA. No mesmo centro de resultado a UP nº de cirurgias compreende o total, sem discriminação de porte.

Centro de Parto Normal /Humanizado UP = parto, aqui considerado, compreende os realizados na Unidade - partos normais, partos fórceps e curetagens.

Centro Cirúrgico Ambulatorial apresenta-se a apuração mediante a UP = horas cirúrgicas ambulatoriais e UP = nº de pacientes que realizaram cirurgias.

Centro Cirúrgico Hospital Dia apresenta-se a apuração mediante a UP = horas cirúrgicas e UP = nº de pacientes que realizaram cirurgias.

22

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

CENTROS DE RESULTADO

Centro Cirúrgico U.P.: Horas Cirúrgicas

CUSTO

QTDE

TOTAL

PROD

1º

–

–

–

–

–

º

–

–

–

–

–

º

–

–

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

–

–

2º

–

–

–

–

–

º

–

–

–

–

–

–

–

1º

–

–

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–

–

2º

–

–

–

–

–

º

–

–

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–

–

–

–

1º

–

–

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–

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º

–

–

–

–

–

º

–

–

–

–

–

MÊS

2 3

MÉDIA Centro Cirúrgico U.P.: Nº de Cirurgias

3 MÉDIA Centro Obstétrico U.P. : Horas Cirúrgicas CO

3 MÉDIA Centro Obstétrico U.P. : Nº de Cirurgias CO

2 3

MÉDIA Centro de Parto Normal U.P. : Nº de Partos

– –

–

–

–

º

2

–

–

–

–

–

3º

–

–

–

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–

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–

–

–

–

–

–

º

2

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–

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–

–

3º

–

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–

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–

–

–

–

–

–

º

–

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–

–

–

º

–

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–

–

–

1º

–

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–

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2º

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–

–

º

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–

–

–

–

1º

–

–

–

–

–

2º

–

–

–

–

–

º

–

–

–

–

–

–

–

2

3 MÉDIA

3 MÉDIA

–

º

3

Centro Cirúrgico Hospital Dia U.P.: Nº de Pacientes

–

1º

MÉDIA Centro Cirúrgico Hospital Dia U.P. : Nº de horas Cirúrgicas

–

–

1 Centro Cirúrgico Ambulatorial U.P. : Nº de Pacientes

–

–

MÉDIA

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

Nº DE SALAS

–

1º

MÉDIA Centro Cirúrgico Ambulatorial U.P. : Horas Cirúrgicas Ambulatoriais

CUSTO CONSUMO CUSTO UNIT C/ DE UNIT S/ MAT./MED. MAT./MED. MAT./MED.

–

–

–

–

23

A FIGURA 5 que é apresentada na sequência, refere-se à Demonstração do custo unitário da produção do SADT – Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico.

As unidades de produção consignadas para cada um dos itens que integram o gabarito desta planilha são derivadas do “Pedido Médico”, ou seja, o critério de contagem é atrelado ao padrão adotado para os pedidos médicos em cada organização, bem como não está vinculado ao faturamento. Por exemplo: se no “Hospital A” o padrão de solicitação for “Hemograma completo” – computa-se apenas uma unidade de exame; enquanto, no “Hospital B” o padrão de solicitação é a discriminação dos itens que integram a série branca, série vermelha e plaquetas, computam-se três unidades de exame.

CENTROS DE RESULTADO

Análises Clínicas U.P.: Nº de Exames

CUSTO TOTAL

PROD

CUSTO UNIT C/ MAT./MED.

º

1

–

–

–

2º

–

–

–

3

–

º

MÉDIA 1º Radiologia U.P.: Nº de Exames

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

–

–

2

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

2

–

–

–

–

–

–

–

–

–

– –

–

3

–

1º

–

– –

–

–

Ecocardiograma U.P.: Nº de Sessões

–

–

–

3

–

–

–

–

–

–

–

3

–

–

–

–

–

Ressonância Magnética U.P.: Nº de Sessões

–

–

–

2º

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

2º

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

º

2

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

º

2

–

–

–

3º

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

2

–

–

–

3

–

–

–

–

–

1º

–

–

–

2º

–

–

–

3

–

–

–

–

–

º

º

MÉDIA

QTDE

1º

º

–

–

MÉDIA

–

–

MÉDIA

2º º

–

MÉDIA

–

–

Quimioterapia U.P.: Nº de Sessões

–

2

MÉDIA

1

2º

MÉDIA

3º

º

Hemodinâmica U.P.: Nº de Procedimentos

–

º

º

PROD

º

MÉDIA

3º

1º

Hemodiálise U.P.: Nº de Sessões

–

º

MÉDIA

TOTAL

CUSTO UNIT C/ MAT./MED.

º

Litotripsia U.P.: Nº de Sessões

CUSTO MÊS

MÉDIA

2º

1º

Medicina Nuclear U.P.: Nº de Exames

–

3º

MÉDIA

Endoscopia U.P.: Nº de Exames

–

–

1º

Hemoterapia * U.P.: Nº de Exames

–

CENTROS DE RESULTADO

MÉDIA

–

MÉDIA

Tomografia U.P.: Nº de Exames

– –

–

1º

Ultrasonografia U.P.: Nº de Exames

– –

2º

MÉDIA Mamografia U.P.: Nº de Exames

QTDE

MÊS

* Observar se é Agência ou Banco

A FIGURA 6 refere-se à Demonstração do custo unitário dos Serviços Auxiliares As posições pontuadas no Relatório Gerencial referem à média mensal aferida no trimestre, destacandose a demonstração dos custos mensais aferidos em cada um dos meses abrangidos pelo trimestre em foco. A apresentação inclui os centros de serviços expressos a seguir: Nutrição - UP = diária de refeições por paciente, considerando: desjejum, colação, almoço, jantar, merenda e ceia. Observe-se que alguns hospitais servem apenas cinco refeições e outros, seis. O custo apresentado inclui estrutura, gêneros e rateios. As quantidades são resultantes da aplicação de fórmula matemática convencionada na literatura da área, a qual segue conceituação É uma unidade de produção que resulta da utilização de relações de equivalência, ou seja, um determinado número de unidades de referência que equivale a uma unidade dada (as unidades operacionais constituem em caso particular desta categoria, quando a relação de equivalência é igual a um), por exemplo, para identificarmos a unidade de produção do centro

24

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

de custos “Nutrição e Dietética” faz-se necessária a utilização de critérios que padronizem os diversos tipos de refeições oferecidas, de maneira a se obter uma única unidade de produção representativa do centro de custo. Para tanto, podem ser atribuídos pesos definidos, pelo próprio setor de Nutrição e Dietética, a cada tipo de refeição.

A partir da aplicação desses pesos à produção do serviço, serão obtidos valores ponderados que, somados, representarão o número total de refeições completas.

Lavanderia - UP = Kg da roupa lavada, com apontamento incluindo a amortização do enxoval, os rateios, a estrutura e o material de consumo. Os custos de reprocessamento são incluídos no custo da roupa lavada, não devendo, portanto ser computado na quantidade.

Central de Material Esterilizado - aqui considerado pelo custo total e não pela unidade de produção dado que, há divergências na definição de unidade entre os vários hospitais.

Inclui os custos com estrutura, material e rateios, sendo expresso em coluna em destaque, o percentual de custo afeto à atividade de esterilização, o custo do material a ser esterilizado.

Limpeza - UP = m² da área construída e ativada, incluso no custo total, os custos de estrutura, material de limpeza e rateios. Não se optou pela expressão pelo nível de sujidade .

Nutrição

Refeições x Peso

Meses

Custo Total

1º mês

–

–

–

2 mês

–

–

3 mês

–

–

º º

Média

Quantidade Custo Unitário

Refeições Paciente Dia Desjejum

0,00

Colação

0,00

Amoço

0,00

–

Jantar

0,00

–

Merenda

0,00

Ceia

0,00

–

Lavanderia

Peso

Custo Unitário

Total

Kg Roupa

Central de Materiais

Meses

Custo Total

1 mês

–

–

–

1º mês

–

–

2º mês

–

–

–

2º mês

–

–

–

3 mês

–

–

Média

–

–

º

Quantidade Custo Unitário

3 mês

–

–

Média

–

–

º

Limpeza

Área (m2) Ccnstruída/Ativada

Meses

Custo Total

1 mês

–

–

–

2º mês

–

–

– –

º

º

Apontamento

Quantidade Custo Unitário

3 mês

–

–

Média

–

–

º

Meses

3. MODELO DE RELATÓRIO DE BENCHMARKING TRIMESTRALMENTE PREPARADO MEDIANTE INFORMES DISPONÍVEIS NO BANCO DE DADOS DA SECRETARIA E DIVULGADO PARA AS UNIDADES HOSPITALARES QUE ALIMENTARAM OS DADOS. Durante os primeiros dezoito meses de trabalho os relatórios de devolutiva dos dados foram chancelados com a posição “em processo de parametrização”. Este cuidado teve por objetivo evitar conclusões prematuras de avaliação – qual sejam deduções enquanto os números ainda se encontravam em fase de construção sob conceitos parametrizados no grupo de trabalho, mas demandavam providencias internas em cada hospital. Importante ressaltar que este relatório, passado o período de consolidação das bases pactuadas, consignou-se como ferramenta importante nos processos de avaliação de desempenho desenvolvidos pela Secretaria, considerado sempre como mais uma das ferramentas e, jamais como a única ferramenta de avaliação. O relatório de custos, pelo benchmarking, enriqueceu a sinergia gerada pelo conjunto de mecanismos de avaliação adotados.

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

25

Na FIGURA 7 está demonstrado modelo do relatório elaborado na Secretaria e divulgado via correio eletrônico.

Relatório de custos hospitalares - Hospitais administrados por OSS 2ª versão A Quadro I Composição média Pessoal (CLT) Pessoal (terceiros)

R$

B %

C

R$

%

R$

D %

R$

2.957.097,67 58,70 2.901.809,00 64,22 2.544.344,07 55,96 612.894,58 595.892,00

11,83 327.961,00

7,26 573.365,11

E %

R$

%

24,91 3.257.463,06 53,94

12,61 1.206.126,35 49,02 1.015.635,53 16,82

Custo de Pessoal (total)

3.552.989,67 70,53 3.229.770,00 71,48 3.117.709,18 68,58 1.819.020,93 73,92 4.273.098,59 70,75

Consumo de materiais

1.056.209,33 20,97 781.611,00

Custos gerais e indiretos

428.381,67

8,50 507.056,00

17,30 839.176,45

18,46 442.804,15

11,22 589.462,76

12,97 198.849,15

18,00 1.244.400,23 20,60 8,08 521.905,66

8,64

100 6.039.404,48

100

Unidades externas Total (média mensal) Internação

5.037.580,67

100 4.518.437,00

100 4.546.348,39

100 2.460.674,23

3.628.971,52 72,04 3.384.215,21 74,90 3.518.766,85 77,40 1.924.101,47 78,19 3.074.636,86 50,91

Ambulatório

926.099,44

18,38 380.705,41

8,43 540.171,09

Pronto Socorro

244.012,86

4,84 632.653,31

14,00 211.379,44

4,65 427.071,82

SADT externo

238.496,46

4,73

93.894,84

2,08 134.628,48

2,96 109.500,88

Hospital Dia

10.821,14

0,24 141.402,58

3,11

Unidades externas

16.105,80

0,36

Total (média mensal)

5.037.580,28

100 4.518.395,71

F Quadro I Composição média

R$

100 4.546.348,44

G %

11,88

100 2.460.674,17

H

R$

%

R$

0,00 551.847,89

17,36 2.160.471,63 35,77 4,45 252.447,90

4,18

100 6.039.404,28

100

I %

R$

9,14

J %

R$

%

Pessoal (CLT)

1.643.374,00 35,81 2.817.224,00 63,14 3.161.861,93 71,02 2.821.781,00 36,80 2.919.618,78 53,50

Pessoal (terceiros)

1.444.976,00 31,49 357.579,00

Custo de Pessoal (total)

3.088.350,00 67,30 3.174.803,00 71,15 3.341.724,30 75,07 5.175.117,00 67,48 3.666.302,80 67,18

Consumo de materiais

1.146.911,00 24,99 915.162,00

Custos gerais e indiretos

353.888,00

8,01 179.862,37

20,51 696.404,04

4,04 2.353.336,00 30,69 746.684,02

13,68

15,64 1.254.034,00 16,35 1.051.226,86 19,26

7,71 372.150,00

8,34 413.645,32

9,29 1.239.470,00 16,16 739.634,88

100 4.462.115,00

100 4.451.773,66

100 7.668.621,00

13,55

Unidades externas Total (média mensal) Internação

4.589.149,00

100 5.457.164,54

100

3.398.284,00 74,05 3.402.331,95 76,25 2.933.752,59 65,90 4.127.617,50 53,82 4.039.285,88 74,02

Ambulatório

350.482,95

7,64 278.738,43

Pronto Socorro

682.980,96

14,88 499.538,05

SADT externo

123.852,79

2,70 281.505,56

6,31 130.249,97

2,93

95.902,02

1,25 337.173,62

6,18

Hospital Dia

33.548,84

0,73

0,00

0,00

84.814,26

1,11 114.189,78

2,09

Unidades externas Total (média mensal)

6,25 207.068,30

4,65 1.066.220,59 13,90 612.812,60

11,23

11,20 1.180.702,81 26,52 2.294.066,46 29,91 353.702,64

6,48

0,00 4.589.149,54

100 4.462.113,99

100 4.451.773,67

0,00 100 7.668.620,83

100 5.457.164,52

100

Contrato de Gestão Convênio análogo ao Contrato de Gestão

Este relatório foi idealizado em consonância com os informes contidos nos relatórios fonte, quais sejam aqueles apresentados na figuras anteriores. Assim sendo, seguem ilustrações contendo as unidades de produção com os referentes centros de resultado.

26

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

Relatório de custos hospitalares - Hospitais administrados por OSS 2ª versão A Quadro II INTERNAÇÃO (mês)

Nº leitos

R$ Unit.

Clínica médica (Paciente dia)

119

Clínica Cirúrgica Clínica Pediátrica

B

C

Qtde.

Nº leitos

R$ Unit.

261,53

2.966

25

43

210,76

699

32

396,15

635

D

Qtde.

Nº leitos

R$ Unit.

Qtde.

Nº leitos

R$ Unit.

331,08

762

41

590,47

1.005

41

81

219,96

2.510

89

203,60

2.663

25

279,31

761

28

364,38

703

E Qtde.

Nº leitos

R$ Unit.

Qtde.

438,24

1.056

40

371,10

1.014

85

431,91

1.960

77

445,36

1.524

29

387,86

652

38

480,84

640

Clínica Obstétrica

25

269,78

632

37

261,38

1.027

34

303,76

556

34

209,43

829

Psiquiatria

21

300,15

501

10

358,60

298

10

496,04

235

10

384,72

254

Moléstias Infecciosas Queimados

14

767,98

374

Unidade Coronariana

19

280,59

508

UTI adulto

11

1.017,55

290

20

901,24

637

10

992,22

297

18

810,89

522

10

1.154,63

254

UTI pediátrica

11

1.219,40

177

7

886,62

130

6

780,48

161

5

1.221,49

146

10

1.461,01

197

10

841,65

246

12

691,44

338

10

443,92

250

10

602,09

322

7

1.059,92

200

7

852,94

180

20

418,56

324

21

403,37

590

15

496,32

352

17

392,06

350

25

298,11

758

16

389,54

308

286

93,47%

8.020

262

72,42%

5.692

UTI neonatal UTI coronariana

9

698,26

234

UTI Queimados

2

6.882,01

25

Berçário/Cuid. Intermed/ Neonato P.S. Semi intens ADULTO/ENFERMARIA 260

75,74%

5.908

241

92,71%

6.703

247

77,31%

5.729

Na demonstração acima estão omitidos os nomes dos hospitais, porém os valores lançados são reais. Isto permite constatar que, apesar de todos se incluírem na condição de hospitais gerais há grande variabilidade no número de leitos por linha de internação, bem como no custo unitário da unidade de produção – paciente dia. Sob este aspecto convém ressaltar que o sistema aqui apresentado não contava com o enriquecimento de informes acerca da complexidade. Por exemplo, entre as cinco posições constantes na figura cabe referir que apenas um dos hospitais incluía Oncologia na Clínica Médica.

A Quadro II EXAMES (mês) Análises Clínicas (exame)

B

C

R$ Unit.

Qtde.

R$ Unit.

Qtde.

4,89

33.947

0,62

64.831

Coleta e processamento

R$ Unit.

D Qtde.

R$ Unit.

E Qtde.

3,34

82.386

5,43

35.633

R$ Unit.

Qtde.

0,53

64.816

Radiologia (exame)

53,38

1.907

12,24

5.313

17,83

4.546

9,37

4.961

11,01

10.961

Tomografia (exame)

138,75

423

141,17

1.316

96,79

800

116,21

623

125,77

811

Ultrassonografia (exame)

69,51

513

30,01

1.227

15,07

1.634

7,43

1.128

57,68

812

Mamografia (exame)

67,16

347

47,33

756

54,23

613

81,95

483

83,79

458

105,85

194

132,42

615

40,78

418

58,54

251

186,23

151

81,35

233

42,60

151

53,71

151

321,70

665

Hemoterapia Agência (bolsa transfundida) Hemoterapia Banco (bolsa transfundida)

49,95 103,61

532

Medicina Nuclear (exame)

192,33

324

Litotripsia (sessão)

263,31

20

Endoscopia (exame)

Hemodiálise (sessão) Hemodinâmica (exame)

182,09

421

1.708

283,10

477

135,29

1.175

1.385,72

77

1.645,28

117

649,34

546

40,34

360

385,07

375

Quimioterapia (sessão) Ecocardiografia (exame) Ressonância Magnética (exame)

70,26

422

RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

27

O relatório ao integrar valores de custo unitário do gabarito de SADT deliberado e ainda do quantitativo médio mensal realizado oferece plataforma consistente para análise e deliberações tanto no âmbito interno de cada hospital que integra o conjunto quanto para o contratante – SES SP. Condição semelhante se repete na demonstração dos serviços auxiliares. A posição adotada, dado o porte significativo do universo de abrangência, municia decisões estratégicas na gestão.

A Quadro IV Serviços Auxiliares

B

R$

C

R$

Custo unitário de todas as R$ 21,27 refeições-dia, por paciente.

R$ 28,68

D

E

R$

R$

R$

R$ 20,52

R$ 25,17

R$ 31,92

Custo unitário por Kg Roupa

R$ 2,17

49.218,33

R$ 2,62

67.802,38

R$ 2,67

66.761,67

R$ 2,29

64.679,33

R$ 3,57

49.641,07

Custo unitário m² Limpeza

R$ 6,28

31.391 m²

R$ 7,95

24.481 m²

R$ 10,52

18.368,19 m²

R$ 10,78

15.800 m²

R$ 11,45

15.296,87 m²

R$134.686

9,00%

R$89.517,78

15,64%

R$134.388,74

7,31%

R$ 110.853,32

4,99%

R$113.418,75

12,17%

CME (total) (% material) Manutenção Predial

R$ 90.274,71

R$ 192.858,79

R$ 132.887,31

R$ 116.631,15

R$ 90.858,43

Manuteção Equipamentos

R$ 121.927,51

R$ 138.362,49

R$ 71.093,10

R$ 61.147,24

R$ 124.657,18

Manutenção Total

R$ 212.202,22

R$ 331.221,28

R$ 203.980,41

R$ 177.778,39

R$ 215.515,61

4.CONSIDERAÇÕES FINAIS O Relatório Gerencial é consolidado na Secretaria e devolvido ao conjunto de hospitais consistindo numa efetiva ferramenta de benchmarking. Neste sentido é importante ressaltar o caráter peculiar da ferramenta, tanto pelo apurado lastro metodológico quanto pela ordem de grandeza do universo de referência: Informes atualizados de custos hospitalares – posições consignadas no trimestre subseqüente à alimentação dos dados, Bases conceituais parametrizadas, Universo médio mensal de 4.650 leitos operacionais, cuja produtividade média está em 112.620 pacientes dia – taxa de ocupação de 80,78%; em torno de 15.885 horas cirúrgicas (computadas a partir do ingresso do paciente na sala de cirurgia até a alta anestésica), 141.885 atendimentos de Urgência e Emergência (a unidade de produção é o paciente atendido e não as derivações do atendimento), 124.561 consultas ambulatoriais (considerando como unidade o paciente atendido e não os exames e procedimentos derivados da consulta médica) e 1.325 cirurgias realizadas na modalidade de Hospital Dia. (massa constante do Relatório Gerencial 1º trimestre/2008) Finalmente, a consolidação de sistema de custos hospitalares no universo de dezoito hospitais públicos com gestão privada e sua ampla divulgação em âmbito de benchmarking situa-se em nível de ineditismo e, por certo contribui substancialmente na garantia de melhor qualidade nas organizações hospitalares e no aperfeiçoamento do sistema.

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REFERÊNCIAS

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ARTIGO

Geração de Indicadores de Saúde como Instrumento Gerencial e de Planejamento Social Wanderley Ramalho comunicacao@ipead.face.ufmg.br Fundação IPEAD/UFMG

RESUMO: O presente artigo tem por objetivo promover uma incursão nas principais questões concernentes à geração de indicadores sociais, de um modo geral e de indicadores de saúde, em particular. Ao fim e ao cabo, a contribuição do presente estudo é o de apresentar um conjunto de reflexões que podem ser tomadas como “princípios norteadores” para a geração de um sistema de indicadores na área da saúde. Fundamentalmente, o trabalho discute as características desejáveis para que a metodologia utilizada seja eficaz na geração de indicadores sociais que possam funcionar como instrumento gerencial e de planejamento. Adicionalmente, o estudo chama a atenção para a necessidade de que os indicadores criados para o setor saúde retratem os resultados das ações em vez de mostrarem apenas meras intenções por trás das mesmas. De um modo geral, o artigo apresenta, como pano de fundo, um questionamento do positivismo como paradigma dominante de captação da realidade social embora reconheça o mérito de tal escola de pensamento na busca de objetivação e formalização. Por outro lado, o trabalho procura explicitar como as questões metodológicas e as questões de juízo de valor se acham completamente imbricadas no desenvolvimento de qualquer sistema de indicadores sociais (incluídos os de saúde). Destaca-se ainda a necessidade de uma melhor compreensão dessa imbricação com o objetivo de se poder melhor avaliar a fidedignidade dos indicadores na captação dos resultados gerados pelas ações de saúde. Finalmente, o estudo chama a atenção para a necessidade de se assegurar uma interação entre o pesquisador responsável pela criação dos indicadores de saúde e aqueles que respondem, de fato, pela estratégia de informação nas instâncias decisórias. Trata-se aqui de tornar possível contornar as possíveis resistências da burocracia das instituições ao desenvolvimento de um sistema de indicadores em decorrência do receio de que tais indicadores venham a explicitar um desempenho inadequado ou, até mesmo, indesejável.

PALAVRAS-CHAVE: Indicadores de Saúde, Instrumento Gerencial, Burocracia.

ABSTRACT: This article aims to promote an incursion into the major issues concerning the generation of social indicators in general and health indictors, in particular. In the end, the contribution of this study is to present a set of reflections that can be taken as “guiding principles” for the generation of a system of indicators on health. Fundamentally, this paper discusses the characteristics required by the methodology in order to make it effective in generating social indicators that can function as management and planning tools. Additionally, the study draws attention to the need for indicators designed for the health sector portray the results of actions rather than just showing mere intentions behind them. In general, the article presents as a backdrop a questioning of positivism as the dominant paradigm to capture the social reality albeit avowing the merit of this school of thought in the pursuit of objectivity and formalization. Moreover, the work seeks to explain how the methodological issues and questions of value judgments are found completely intertwined during the process of building a system of social indicators (including health). It also highlights the need for better understanding of this overlap in order to allow for a better appraisal of the reliability of the indicators in the capture of the results generated by actions of health. Finally, the study draws attention to the need to ensure an interaction between the researcher responsible for the making of health indicators and those that are in charge of the development of the strategy of information in the decision-making process. In this sense, the idea is to make it possible to circumvent the possible resistance of the bureaucracy of the institutions to develop a system of indicators due to the fear that such indicators will explicit any poor performance or even an undesirable one.

KEYWORDS: Health Indicators, Management Instrument, Bureaucracy.

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1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS Os maiores desafios apresentados ao analista da realidade social residem na construção adequada de indicadores que possam efetivamente funcionar como instrumento gerencial e de planejamento social.

Cabe liminarmente enfatizar que tal construção, por seu turno, envolve não apenas aspectos metodológicos, mas também os de tomadas de posição política que convém serem explicitados.

Particularmente, tratando-se da questão da saúde, do ponto de vista social, dois requisitos devem ser estabelecidos para que os indicadores a serem construídos sejam relevantes: •

eles devem contribuir para um melhor conhecimento da realidade social;

•

eles devem trazer informações úteis e politicamente relevantes para o processo decisório.

A importância de transformar dados brutos em informações úteis é inquestionável, tanto para administradores privados e gestores do patrimônio público, como para os pesquisadores da realidade sócio-econômica de um modo geral.

Conforme nos lembra Migueles (2004), fazer os dados “falarem” por meio de uma sistematização adequada não é uma tarefa trivial, demanda enxergar além daquilo que o senso comum é capaz de discernir. Para permitir que informações úteis nasçam dos dados, necessita-se de um esforço recorrente de coleta, tratamento e análise, que, ao fim e ao cabo, demandam um empenho de interpretação.

A geração de indicadores sociais relevantes exige o reconhecimento de que o significado de pesquisa em ciências sociais não é tão transparente quanto o é nas engenharias e nas chamadas ciências da natureza de um modo geral.

No primeiro caso, a sistematização, a formalização e a modelagem em geral, exigem um esforço maior de interpretação. Considerando-se ainda o esforço constante de tentar modelar a realidade sócio-econômica de modo semelhante ao utilizado nas ciências naturais e exatas, percebe-se a necessidade de se aumentar o cuidado do pesquisador social.

A corrente mais influente a utilizar o modo de captar a realidade por meio dos modelos utilizados pelas ciências exatas e naturais é certamente o positivismo.

O projeto positivista, sistematizado inicialmente por Comte (1830, edição 1973) em seu Curso de Filosofia Positiva pressupõe o pensamento como espelho dos fatos. Ele privilegia o objeto em detrimento do sujeito, que deve ser, tanto quanto possível, neutro em relação à realidade.

A utopia positivista reside fundamentalmente na crença na possibilidade de se trabalhar apenas com uma expressão rigorosa daquilo que a natureza revela.

Conforme Demo (1985), o sujeito é eliminado do processo de conhecimento em decorrência da obsessão pela neutralidade. O maior perigo de uma postura positivista exacerbada é a perda de percepção da nossa interferência na apreensão da realidade sócio-econômica.

Desconhecer o quanto de nossa interferência se encontra embutida nos métodos de apreensão da realidade é desconhecer importantes limitações implícitas nos indicadores sócio-econômicos que geramos, e dificultar aperfeiçoa-las no sentido de torna-las mais aderentes ao real.

Evidentemente, seria também uma completa ingenuidade negar a contribuição do positivismo como metodologia de apreensão da realidade, principalmente por seu esforço de objetivação e formalização.

Como alerta Domingues (2004), “não vale caricaturar o positivismo para depois denegrí-lo”. Não obstante, é fundamental que se posicione de modo bastante crítico ao aplicá-lo às ciências sociais.

2. PONTOS RELEVANTES PARA REFLEXÃO O primeiro aspecto a ser considerado é que a pesquisa social não pode, evidentemente, limitar-se a empilhar dados na esperança que eles, assim, consigam espelhar a realidade. O que se deve procurar é coletar, tratar e analisar os dados guiado fundamentalmente por uma teoria. O pesquisador social deve, preferencialmente, movimentar-se orientado por quadros teóricos de referência.

Até mesmo quando “esprememos os dados” para fazê-los falar, como quer a estatística, nós o fazemos norteados por algum esquema conceitual ou, melhor ainda, por uma teoria.

Um segundo ponto para reflexão refere-se ao fato de que dado social é sempre construído e não encontrado.

Trata-se de algo construído pelo sujeito que analisa e não de objeto refletido pela realidade. O dado social jamais pode ser pensado como algo refletido pelo fenômeno social ou da natureza.

Em síntese, é o pesquisador que faz a realidade “falar”, em vez de simplesmente parar para escutá-la.

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O pesquisador social jamais deve esperar que os dados possam, por si mesmos, gerar sentido. Não se consegue descrever a realidade apenas com um rol de fatos e dados. O que se busca é uma explicação causal para o fenômeno ao qual a massa de dados se refere.

A expressão data are not given resume bastante bem o que foi previamente discutido. Os dados, em vez de fornecidos pela realidade, são construídos pelo pesquisador, que é norteado pelos conceitos. O arcabouço teórico e conceitual, ou a rede, que se lança para apreender o dado, é o ponto mais importante a ser considerado pelo analista social.

3. A GERAÇÃO DE INDICADORES A geração de indicadores úteis ao gerenciamento e ao planejamento no setor saúde, do ponto de vista social, deve renunciar à ilusão de objetividade plena e de possibilidade de uma completa neutralidade, para possibilitar uma compreensão mais abrangente das limitações e potenciais contidos em um sistema de indicadores sociais.

Para que os indicadores possam aferir o desempenho de uma instituição de saúde prestadora de serviços, é necessário que eles sejam construídos com base no quadro de referência que retrata a política perseguidora por esta instituição. Outro aspecto importante para a geração de indicadores relevantes para o gerenciamento e o planejamento na saúde é que tais indicadores captem “resultados”, em vez de meras “intenções” ou “insumos”.

A partir de 1960, a preocupação passou a ser com a necessidade de aferição do resultado efetivo da ação.

Neste sentido, desloca-se a atenção para o resultado concreto da ação de saúde, passando-se, portanto, ao questionamento da validade de indicadores, tais como: “número de leitos por hospital”, “número de médicos por habitante”, “percentual de investimento no setor saúde” e tantos outros que retratam bem mais “intenções” ou “potenciais” do que produto final decorrente da intenção. Nesta direção tomouse consciência que até mesmo considerar-se “volume de recursos destinados à saúde como indicado adequado e seguro da geração de uma “boa saúde” para a população pode ser bastante ilusório.

Uma incursão bastante bem feita sobre o questionamento anterior e sobre um esforço genuíno para a geração de indicadores que meçam o progresso efetivo do nível de bem estar de uma população é apresentada na obra Measuring the Conditions of the Word’s poor: the physical quality of life index, publicada pelo Overseas Development Council em 1979. Seu autor, o Dr. Morris David Morris, chama também a atenção para a escolha adequada tanto da estratégia de atuação no fornecimento dos serviços de saúde como dos indicadores para avaliação dos resultados decorrentes da ação.

Enquanto os Estados Unidos escolheram distribuir serviços de saúde por meio de equipamentos médicos urbanos sofisticados e médicos altamente treinados, a maioria dos ganhos em expectativa de vida e saúde não requer tal solução custosa. A adoção pelos países pobres do atual padrão americano de organização médica levará, por causa do uso distorcido do uso dos recursos a menos, em vez de mais melhoramento na saúde geral tanto na área urbana como nas áreas rurais (Morris,1979 pg 26).

Com base em todos esses pontos o Physical Quality of Life Index (PQLI) foi desenvolvido exatamente para suprir a lacuna de existência de um indicador que fosse capaz de medir o nível de bem estar físico.

Tal indicador o que, na época, era composto de três outros- índice de mortalidade infantil, índice de expectativa de vida e taxa de alfabetização atendia aos vários critérios que se deve exigir de um bom indicador de qualidade física de vida, a saber: a) deixa liminarmente explícito o que pretende medir; b) permite uma avaliação daquilo que pretende medir em qualquer tipo de organização econômica;

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c) cada um dos seus componentes é de fácil acesso; d) cada um dos seus componentes mede o resultado final da ação e não apenas intenção. Em outros termos, o índice mede “resultado” e não “insumo”.

Em paper apresentado ao Departamento de Economia da Ohio University em 1980 como trabalho de final de curso, o presente autor desenvolveu um modelo econométrico tendo por variável dependente o PQLI e por variáveis explicativas o PIB per capita, o percentual do gasto do governo em educação pública, em saúde e em habitação para os países da América Latina. Os dados utilizados na modelagem foram extraídos do Banco Inter-Americano de Desenvolvimento em seu Economic and Socail Progress in Latin América – 1979-1980 report.

Algumas conclusões extraídas da modelagem são merecedoras de ênfase: a) O coeficiente de determinação encontrado (R²= 0,34) mostra que apenas 34% da variação pelo PQLI eram explicados pela variação dessas quatro variáveis preditoras; b) Nenhum dos coeficientes de regressão associados às variáveis que retratavam gastos do governo com educação pública, saúde ou moradia foram considerados significativos; Observou-se ainda que, na época considerada, existiam países com PIB per capita próximos que apresentavam, entretanto, índice de qualidade física de vida bastante diferentes como os casos do Brasil e da Costa Rica.

Na época em que o estudo foi realizado, os dois países apresentava um PIB per capita bem próximos mas PQLI respectivamente iguais a 65,30 e 88,32 respectivamente em uma escala de 0 a 100.

Adicionalmente, Carley (1985) complementou o debate de modo bastante rico analizando mais abrangentemente questões teóricas e políticas relevantes à geração de indicadores sociais adequados. O autor chama a atenção para os seguintes avanços na direção anteriormente apontada: a) a discussão sobre a geração de indicadores na área da saúde passa a ser feita com base na análise se suas relações com metas sociais e com a formulação de programas de ação; b) é necessário que a geração de indicadores na área da saúde se dê, mostrando, de maneira explícita, a relação dos mesmo com o conceito que pretendem apreender. Apenas quando o indicador é efetivamente relacionado ao conceito que ele pretende medir é que se torna relevante para apontar a formulação de políticas de ação em saúde; c) é fundamental que os juízos de valores imbricados no modelo de ação sejam explicitados. Somente este procedimento pode assegurar a relevância da pesquisa de indicadores em saúde; d) Conforme nos lembra Demo (2000), qualquer indicador social carrega em suas entranhas um juízo de valor que é o equivalente a afirmar que indicadores sociais jamais conseguem funcionar como descrições neutras da realidade.

Seguindo a linha dos autores anteriormente mencionados, pode-se sintetizar as características básicas de indicadores sociais em três pontos: a) Sempre se baseiam, explícita ou implicitamente, em um modelo de análise previamente selecionado e que sugerem, de algum modo, decisões que definem a destinação dos recursos. Podem ser, portanto, normativos, sugerindo uma alocação potencial dos recursos; b) Devem medir o resultado final da ação e não simplesmente as intenções por atrás dela;

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c) Dificilmente são neutros, isto é, destituídos de juízo de valores por parte do seu criador ou por parte de quem os utiliza. São, portanto, sempre passíveis de manipulação política.

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Um exemplo bastante ilustrativo da relevância desses pontos é apresentado por Carley (1985), ao enfatizar que a controvérsia entre uma análise social com orientação de “ciclo de pobreza” versus “desigualdade social” nasce da ênfase que os pesquisadores colocam na questão da localização abaixo do padrão versus aquela colocada na questão da desigualdade social.

4. CONCLUSÕES A geração de um sistema de indicadores sociais (os de saúde incluídos) envolve expertise na coleta, tratamento, análise e interpretação de dados, e é fundamental ao gerenciamento e planejamento em instituições públicas, mormente as voltadas à área da saúde.

Todo o processo de geração desses indicadores envolve, evidentemente, aspectos metodológicos. Não obstante, desprezar os aspectos concernentes a juízo de valores implícitos na estrutura conceitual que implica na escolha de uma metodologia específica pode dificultar o entendimento da eficácia efetiva do indicador social na captação da realidade bem como seu papel no subsídio à tomada de decisão.

O pesquisador social deve procurar obter o máximo domínio sobre a teoria do comportamento que sempre se encontra por atrás de qualquer sistema de indicadores sociais.

Os métodos estatísticos para a coleta, tratamento e análise de dados são, certamente, essenciais para demarcar os limites dentro dos quais os resultados são merecedores de confiança. Entretanto, o sentido da parte da realidade que os indicadores são capazes de retratar só pode provir do quadro teórico e conceitual que serve de base para a escolha da metodologia de geração desses indicadores. Conforme nos adverte Demo (2000) é necessário evitar a “ditadura do método”, que consiste em ficar preso apenas ao que o método nos permite conhecer da realidade social. O método utilizado deve ser sempre uma preocupação que o pesquisador social terá após a escolha do seu quadro conceitual de referência para o início da montagem de um sistema de indicadores sociais.

Como anteriormente discutido, deve-se sempre buscar abordar cientificamente a montagem de um sistema de indicadores tendo-se em mente a impossibilidade de uma total eliminação de juízos de valores implícitos no desenvolvimento de tal sistema. Juízos de valores estarão sempre presentes nos sistemas de pesos das variáveis que entram na composição de um dado indicador. Nas palavras de Demo (1985) a tarefa de depuração da questão ideológica implícita na montagem de um indicador é sempre necessária mas também inacabada.

A interação entre o pesquisador social e os que respondem pela política de informação nas instâncias decisórias pode ajudar a diminuir uma possível resistência da burocracia ao desenvolvimento de indicadores que possam, de algum modo, ferir objetivos de administradores, políticos e burocratas (Carley, 1985). É o mesmo autor quem adverte que para enfrentar as questões políticas e burocráticas inerentes ao processo de geração de um sistema de indicadores, faz-se necessário que o pesquisador social se preocupe em explicitar o importante papel que a sistematização das informações sociais tem na formulação de políticas sociais. Sistemas de indicadores passam, desse modo, a ter a sua importância não apenas reconhecida mas também institucionalizada nas atividades de gestão e de planejamento e no estabelecimento de metas dentro das instituições.

Do ponto de vista social o que se observa são várias tentativas de avaliar o desenvolvimento do setor saúde de uma forma mais geral que consiste em um processo integral de ampliar as oportunidades de melhoria da saúde a todos os grupos sociais. Nesta direção tem havido um comprometimento cada vez maior com a busca de indicadores adequados dos resultados efetivamente gerados pelos investimentos no setor ou mesmo pela infra estrutura já existente.

Este tipo mais abrangente de preocupação com o setor saúde tem levado a busca de medidas de performance de um sistema de saúde no sentido de avaliar sua capacidade de satisfazer as principais demandas dos diversos segmentos sociais pelos serviços do setor. Por seu turno, esta nova tendência tem levado à substituição indicadores clássicos de saúde, que medem apenas “intenções” por novos indicadores capazes de apreender os resultados finais para a população.

Sabemos, por exemplo, que um grande gasto com o setor ou, até mesmo, a existência de sofisticados equipamentos em uma dada região não representam necessariamente razão suficientemente convincente para aceitarmos que um bom atendimento de saúde está sendo concretamente afastado na região.

Do mesmo modo que se constata a necessidade de estratégias diferenciadas de ação de saúde em diversas regiões, necessita-se também de um sistema de indicadores específicos para captar o progresso na qualidade física de vida que é um dos objetivos das ações de saúde.

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ARTIGO

Satisfação do usuário do sistema estadual de transporte em saúde de Minas Gerais 1’ Antônio Jorge de Souza Marques Especialista em Sistemas de Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz, Secretário de Estado da Saúde de Minas Gerais.

Marta de Sousa Lima Especialista em Políticas e Gestão de Saúde; Chefe de Gabinete da Secretaria Estadual de Saúde – SES/MG e Coordenadora do Sistema Estadual de Transporte em Saúde – SETS/MG RESUMO: Este estudo avaliou a satisfação dos usuários do Sistema de Transporte em Saúde - SETS, da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. O objetivo era obter uma descrição global do nível de satisfação dos usuários quanto à infra-estrutura do sistema, assim como ao atendimento da equipe e sua relação com o usuário. O instrumento utilizado foi composto por 10 questões relativas à satisfação em diferentes aspectos, tais como pontualidade, limpeza do veículo e orientações fornecidas pela equipe.

Foram aplicados 632 questionários, sendo 74,7 % (N=472) referentes à Microrregião de Ponte Nova, e 25,3% (N=160), à de São João Del Rey. Os resultados indicaram um alto nível de satisfação em todos os aspectos estudados. No entanto, não foi constatada diferença estatística significativa entre fatores relativos à satisfação e freqüência de uso do sistema de transporte.

PALAVRAS-CHAVE: Avaliação; Satisfação do usuário; Transporte em saúde.

ABSTRACT: This study evaluated user satisfaction of Transportation System in Healthcare - SETS, from Health Department of Minas Gerais. The objective was to obtain an overall description of the level of user satisfaction about the infrastructure of the system, as well as the level of attendance of staff on user. The survey was composed of 10 questions concern the satisfaction about different aspects such as punctuality, cleanliness of the vehicle and guidance provided by the staff. A 632 questionnaires were applied, 74.7% (N = 472) concerning Ponte Nova and 25.3% (N = 160), São João Del Rey microrregions. The results indicated a high level of satisfaction in all aspects. However, we found no statistically significant difference between factors related to satisfaction and frequency of transportation use.

KEYWORDS: Evaluation; User satisfaction; Transportation health.

1 O presente trabalho dá continuidade aos trabalhos já publicados nos livros: Choque de Gestão na Saúde em Minas Gerais, organizado por Antônio Jorge de Souza Marques et. al. – Belo Horizonte – Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009. 324p. no Capítulo X: Sistema Estadual de Transporte – , pp. 199-207,; e no livro ‘As Redes de Atenção à Saúde’ de autoria de Eugênio Vilaça Mendes – Belo Horizonte:ESP-MG 2009, 848p.Capítulo 3, pp. 242-256.

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1. INTRODUÇÃO O desenvolvimento de modelos de satisfação setorial ainda é prematuro no Brasil. No entanto, estudos realizados em outros países apontam que a incorporação do usuário na avaliação constitui um indicador sensível da qualidade do serviço prestado e está relacionado à sua melhor adequação.

Sendo assim, avaliar a satisfação do usuário mostra-se relevante no atendimento das diversas demandas dos sistemas públicos de saúde, assim como na adaptação dos serviços e uma maior democratização dos mesmos. Tais aspectos podem levar ainda, a uma mudança na relação entre usuário e serviço, com reflexos na adesão às medidas de prevenção e tratamento disponíveis aos usuários. Tendo em vista tais argumentos, considera-se a necessidade do desenvolvimento de pesquisas que avaliem a relação do usuário com os serviços oferecidos no âmbito da saúde pública, como parte das estratégias de adequação e qualidade dos mesmos. É neste sentido que o presente artigo1 aborda a satisfação dos usuários do Sistema Estadual de Transporte em Saúde – SETS - da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Assim, o presente artigo tem como objetivo obter uma descrição global do nível de satisfação dos usuários quanto à infra-estrutura do sistema, assim como ao atendimento da equipe e sua relação com o usuário.

Este sistema pode ser descrito como uma operação logística, pois funciona segundo um planejamento de integração de vários municípios de diferentes regiões do Estado, e engloba tanto o transporte de pacientes eletivos, como o transporte de resíduos de serviços de saúde. O SETS tem financiamento bipartite, ou seja, recursos para investimentos, tais como aquisição de microônibus, caminhão-baú, equipamentos de informática e de monitoramento, softwares e consultorias são de responsabilidade da SES/MG, enquanto que o custeio do serviço é de responsabilidade dos municípios.

O transporte de usuários por meio do SETS tem representado uma redução de até 70% nos gastos do município com relação a este serviço. Além disto, favorece uma diminuição significativa no absenteísmo das consultas, o que também tem impacto nos gastos com serviços de saúde. Ainda com relação à importância do SETS para o Estado e municípios de Minas Gerais, deve-se destacar que este tem por objetivo garantir aos usuários um atendimento digno, humanizado e democrático.

Breve discussão sobre a satisfação dos usuários de serviços de saúde no Brasil Em relação ao termo satisfação, uma das concepções mais freqüentes é aquela relativa às expectativas e à percepção que os usuários têm do serviço prestado: desta maneira, não se aplica o termo propriamente como um conceito, e sim, em relação à percepção dos serviços e à expectativa prévia daqueles que os utilizam. Rossi e Slongo (1998) defendem a idéia de que satisfação é cumulativa, em oposição à distinção entre satisfação específica, isto é, relacionada diretamente a um serviço ou produto específicos. Os autores afirmam então, que satisfação é um constructo abstrato que descreve a experiência total de consumo.

Considera-se ainda, que o conhecimento da satisfação do usuário é uma importante medida de qualidade do atendimento. De acordo com Milan e Trez (2005, p. 3), aspectos relacionados à satisfação de usuários de diferentes modalidades de serviços vêm sendo identificados por estudos que destacam a relação entre níveis mais elevados de satisfação com maior retenção e lealdade por parte desses. Portanto, mensurar o nível de satisfação dos usuários seria uma forma de atender as demandas da população assistida.

Embora haja uma discussão conceitual em torno do termo “satisfação”, alguns estudos e pesquisas indicam que a perspectiva do usuário, isto é, de quem utiliza um determinado serviço ou produto é um aspecto central na avaliação de satisfação. Sugere-se uma análise multideterminada, isto é, pautada em diversas dimensões, como por exemplo, acesso ao local e informações sobre o serviço, qualidade física e organizacional, além da avaliação da relação entre profissionais e usuários. Tendo em vista esta perspectiva, um estudo acerca da qualidade de serviços deve contemplar aspectos relativos tanto à infraestrutura quanto aos processos específicos do atendimento. Nestes últimos, destaca-se a avaliação feita pelo usuário, o que resultará em diferentes níveis de satisfação.

No que diz respeito aos serviços de saúde, as pesquisas acerca deste tema, principalmente no Brasil, “[...] devem refletir dificuldades nas condições de acesso aos serviços de saúde e devem ser adequadas ao perfil de baixa escolaridade e consciência cívica de seu público” (TREZ; MILAN, 2005, p. 7). Lemme, Noronha e Resende (1991), em uma pesquisa acerca da satisfação do usuário em Hospital Universitário, sugerem que a satisfação mantém estreita relação com o controle de qualidade no atendimento.

Em termos do contexto brasileiro, destaca-se ainda, que a população usuária dos serviços públicos de saúde é de baixa renda. De acordo com o DATA SUS, cerca de 30% da população atendida no ano de 2007 são considerados pobres. Isto representa um número aproximado de cinco milhões e setecentas mil pessoas com renda familiar abaixo de meio salário mínimo. Além dos indicadores socioeconômicos, devem RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

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ser consideradas também, questões geográficas, culturais e estruturais, que ressaltam a fragilidade desta parcela da população em termos de acesso a saúde. Tais indicadores têm, portanto, impacto na relação do usuário com o Sistema Único de Saúde.

2. METODOLOGIA Este estudo descritivo, acerca da satisfação dos usuários do Sistema Estadual de Transporte em Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais, foi realizado com 632 usuários do sistema, sendo 74,7 % (N=472) referentes à Microrregião de Ponte Nova e 25,3% (N=160), à de São João Del Rey. O cálculo da amostra baseou-se em um levantamento do número de usuários transportados em cada rota nos meses de maio a julho de 2008.

Para a obtenção dos dados, utilizou-se um questionário de 10 questões, elaboradas com as seguintes alternativas de resposta: “Melhor que o esperado”, “Satisfeito” e “Insatisfeito”. Estas equivaliam a um grau maior ou menor de satisfação em cada aspecto investigado. As questões englobavam itens da infraestrutura do serviço, isto é, localização dos pontos, pontualidade, limpeza, conforto, e equipamentos - ar condicionado, TV e DVD. O questionário incluía ainda aspectos do atendimento: atenção do motorista ao dirigir, educação no atendimento do usuário, orientações fornecidas pela equipe e respeito pelo usuário.

Todos os usuários que fizeram parte da pesquisa participaram de forma voluntária. Optou-se pelo autopreenchimento para garantir privacidade e sigilo. Os questionários foram distribuídos por um integrante da equipe responsável pela pesquisa, sendo passadas as instruções e as orientações necessárias ao preenchimento. Os dados foram coletados no período de abril a setembro de 2009. A análise dos dados baseou-se nos dois eixos propostos no questionário: infra-estrutura e atendimento.

3. RESULTADOS E DISCUSSÕES Em relação à amostra estudada, aproximadamente, 70 % dos usuários são do sexo feminino e 30% do masculino. Dos 632 usuários, 432 são pacientes, o que corresponde a, aproximadamente, 69% da amostra; 164 são acompanhantes e 29, profissionais de saúde, 26% e 5% respectivamente. Quanto à idade, aproximadamente, 24% da amostra encontra-se na faixa de 30 a 39 anos. Da mesma forma, nesta faixa etária está a maioria das mulheres. Já os homens, concentram-se entre 40 a 49 anos. Considerando o grau de instrução, observa-se que a maioria possui ensino fundamental incompleto, isto é, 35% e 22%, aproxidamente, concluíram o ensino fundamental. Quanto aos demais usuários, 24% e 12%, possuem, respectivamente, ensino médio completo e incompleto. Apenas 7% da amostra possuem ensino superior.

A freqüência com que os usuários utilizam o SETS pode ser observada na Tabela 1. Esta indica que a maioria já utilizou o transporte mais de duas vezes. Isso pode ser positivo para os resultados de avaliação da satisfação, pois quanto maior a freqüência do usuário no serviço, maior seria a probabilidade de identificação de variabilidades da qualidade da oferta deste.

TABELA 1: Frequência de uso Menos de 2 vezes 2 a 5 vezes 6 a 9 vezes 10 a 13 vezes Mais de 13 vezes Total

N

%

224.00 249.00 69.00 20.00 70.00 632.00

36% 39% 11% 3% 11% 100%

Considerando agora, os itens relativos á satisfação do usuário quanto à infra-estrutura do sistema de transporte, foi detectado um alto nível de satisfação com relação a todos os aspectos avaliados, isto é, localização dos pontos de acesso, pontualidade, conforto, limpeza do veículo e equipamentos disponíveis (ar condicionado, TV e DVD).

Pode-se perceber pela Figura 1 que poucos usuários estão insatisfeitos com aspectos relacionados à infra-estrutura do sistema de transporte do Programa. Com relação à Pontualidade do transporte, aproximadamente 52% marcaram a opção ‘’melhor que o esperado’’, 47% marcaram ‘satisfeitos’ e 1% ‘insatisfeitos’. Com relação à localização dos pontos de embarque,aproximadamente, 50% marcaram a opção ‘melhor que o esperado’, 49% marcaram ‘satisfeito’ e 1% ‘insatisfeito’.

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Figura 1 – Satisfação com infra-estrutura do SETS 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Insatisfeito Satisfeito

o ici on ad

VD

Ar co nd

TV /D

C on fo rto

pe za Li m

Lo

Po nt ua ca liz lid aç ae ão do s po nt os

Melhor do que o esperado

Com relação às variáveis Limpeza e Conforto, aproximadamente, 58% escolheram a opção ‘melhor do que o esperado e 42% escolheram a opção ‘satisfeitos’. Porém, com as variáveis referentes aos equipamentos, o nível de insatisfação é mais destacado: marcaram a opçao ‘insatisfeito’ 12% para a opção TV/DVD e 19% para o ar condicionado. Nessas duas últimas variáveis não houve freqüência para a opção ‘melhor do que o esperado’.

Em termos do atendimento prestado pela equipe, o número é ainda menor de usuários insatisfeitos, em comparação à infra-estrutura. Os resultados indicam que 64,1% responderam “Melhor que o esperado” quanto à educação da equipe; o mesmo percentual relaciona-se às orientações fornecidas pela equipe.

Considerando a atenção do motorista ao dirigir, 64,9% dos usuários informaram que estão muito satisfeitos, isto é, também responderam “Melhor que o esperado”. Por fim, a questão relativa à atitude de respeito com o usuário, 99,8% afirmaram ‘’Satisfeitos’’, ou seja, se sentiram respeitados pela equipe. Na Figura 2, relativa aos itens do atendimento, indica, como visto anteriormente, níveis altos de satisfação. Nos dois gráficos apresentados, é possível observar um índice significativo de respostas “Melhor que o esperado”, que no questionário aplicado equivaliam ao nível maior de satisfação.

Gráfico 2 – Satisfação com atendimento ao usuário 120% 100% 80%

Insatisfeito

60%

Satisfeito

40% Melhor do que o esperado

20% 0%

Educação da equipe

Atenção ao dirigir

Orientações da equipe

Respeito com usuário

Com o objetivo de analisar a relação entre freqüência de uso do transporte e os diferentes aspectos da satisfação estudados, foi realizado o teste ANOVA utilizando como fator a freqüência de uso e como variáveis dependentes: pontualidade, limpeza do veículo, orientações fornecidas pela equipe, educação na relação com usuários, atenção do motorista ao dirigir, localização dos pontos e conforto. Não foram RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

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encontradas evidências para afirmar que exista diferença significativa, à 5% de significância, entre a satisfação do usuário nos aspectos avaliados considerando-se a freqüência de uso do transporte. Em outras palavras, a variação no número de vez que o usuário utiliza o transporte não tem relação direta com a variação de satisfação nos itens avaliados.

Em relação a altos índices de satisfação encontrados, a literatura acerca do tema indica um fenômeno denominado “alta satisfação”, que sugere a relutância do cliente em expressar opiniões negativas. A “alta satisfação” está associada ao viés de aquiescência e de gratidão. O primeiro, de natureza metodológica, está relacionado à tendência do indivíduo concordar com o primeiro item da escala, independente de seu conteúdo. Já o viés de gratidão refere-se à omissão de questionamentos e críticas (ESPERIDÃO; TREZ, 2006).

O viés de gratidão é muito comum em países em desenvolvimento e com grande desigualdade social, como o Brasil. A omissão de questionamento e críticas se dão principalmente em serviços públicos e gratuitos (BERNHART apud ESPERIDIÃO; TREZ, 2006).

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Neste estudo foi possível realizar a primeira pesquisa de opinião dos usuários do Sistema Estadual de Transporte em Saúde da Secretaria do Estado de Saúde de Minas Gerais. Em termos gerais, foi observado um nível alto de satisfação em relação aos diferentes aspectos do SETS. Tais resultados podem estar associados à natureza do serviço, uma vez que a maior parte da população sob análise, ou seja, pacientes, contava, antes da implantação deste sistema, com condições precárias de transporte, ou até mesmo a falta de acesso a esse tipo de serviço. Sendo assim, o fato de ser oferecido um serviço efetivo em comparação ao sistema utilizado antes da implantação do SETS, que atenda à necessidade do usuário de se deslocar para realização de consultas, exames e outros procedimentos que não são oferecidos em seus municípios, pode estar associado aos resultados obtidos.

No entanto, é necessária uma reflexão mais detalhada, para um nível maior de precisão na avaliação da satisfação dos usuários deste tipo de serviço. Deixa-se aqui sugestões para outros estudos que possam analisar mais profundamente os aspectos de satisfação e sendo possível, interligar as possíveis diferenças de satisfação entre o atual serviço, com o serviço oferecido anteriormente a implantação do SETS.

REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Indicadores e Dados Básicos - Brasil - 2008 IDB-2008. Disponível em: < http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm> Acesso em: 1º maio. 2010.

ESPERIDÃO, M.; TRAD, L. A. B. Avaliação de satisfação de usuários. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 1, n. 10, p. 303-312, 2005.

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LEMME, A. C.; NORONHA, G; RESENDE, J. B. A Satisfação do Usuário em Hospital Universitário. Ver. Saúde públ. São Paulo, v. 25, n. 1, p. 41-46, 1991.

TREZ, G.; MILAN, G. S. Pesquisa de satisfação: um modelo para planos de saúde. RAE Eletrônica, v. 4, n. 2, jul./dez. 2005. Disponível em <http://www.rae.com.br/eletronica>. Acesso em: 20 abr. 2010.

ROSSI, C. A. V.; SLONGO, L. A. Pesquisa de satisfação de clientes: o Estado-da-Arte e proposição de um método brasileiro. Revista de Administração Contemporânea. v. 2, n. 1, p. 101-125, jan./abr. 1998.

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ARTIGO

Política Nacional de Medicamentos Fitoterápicos Desafios e Perspectivas José Miguel do Nascimento Júnior¹, Karen Sarmento Costa¹, Katia Regina Torres¹ , Rosane Maria da Silva Alves¹

RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo apresentar os principais fatos que contribuíram para a inclusão da Fitoterapia no SUS, as ações para a implementação das diretrizes da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), a partir das publicações referentes ao tema, bem como os avanços e desafios na implementação de ações na área de plantas medicinais e fitoterápicos, no âmbito do Ministério da Saúde (MS). A PNPMF, aprovada em 2006, por meio do Decreto nº 5.813, é decorrente da necessidade de garantia da segurança, eficácia e qualidade em plantas medicinais e fitoterápicos, como preconizado pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares, segundo a Portaria GM/MS nº 971/2006. As ações, gestores, prazos e recursos foram definidas por meio do Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, aprovado em 2008, e tem o MS como coordenador e gestor de várias ações. A PNPMF constitui importante estratégia para a inovação aplicada no custeio da saúde, porque visa “garantir à população brasileira o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”.

PALAVRAS-CHAVE: Plantas medicinais. Fitoterápicos. Fitoterapia no SUS. Políticas Públicas.

ABSTRACT: This paper aims to present the main facts that contributed to the inclusion of Phytotherapy in Unified Health System (SUS), the actions to implement the guidelines of National Policy of Medicinal Plants and Herbal Medicines (PNPMF) from publications on the subject, as well as advances and challenges in implementing actions in the medicinal plants and herbal medicines area, in the Ministry of Health (MS) ambit. The PNPMF approved in 2006, through Decree No. 5.813, is due to the necessity of ensuring the safety, efficacy and quality of medicinal plants and herbal medicines, as recommended by the National Policy on Integrative and Complementary Practices, according to the Ministerial Rules No. 971 of May 3, 2006. Actions, managers, terms and resources were defined by the National Program for Medicinal Plants and Herbal Medicines, approved in 2008, and has MS as coordinator and manager of several actions. The PNPMF is an important strategy for applied innovation in health costs, because it aims to “ensure to the Brazilian population the safe access and rational use of medicinal plants and herbal medicines, promoting the sustainable use of biodiversity, the development of the productive chain and national industry”.

KEYWORDS: Medicinal plants. Herbal medicines. Phytotherapy in SUS. Public Polities

¹ Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS)

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1. INTRODUÇÃO A Fitoterapia no Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das práticas recomendadas pela Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares para o SUS (PNPIC), aprovada por meio da Portaria GM/MS nº 971/2006 (BRASIL, 2006a). A PNPIC recomenda a implantação e implementação de ações e serviços relativos à Fitoterapia/Plantas Medicinais para os sistemas de atenção à saúde, pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, os quais deverão promover a elaboração ou a readequação de seus planos, programas, projetos e atividades em conformidade com as diretrizes e responsabilidades estabelecidas por esta Política.

A Fitoterapia é um método de tratamento caracterizado pela utilização de plantas medicinais em suas diferentes preparações sem a utilização de substâncias ativas isoladas, ainda que de origem vegetal.

Com vistas à garantir segurança, eficácia e qualidade em plantas medicinais e fitoterápicos, conforme definido pela PNPIC, foi aprovada também em 2006, a Política Nacional de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos (PNPMF), de caráter interministerial, e que tem como princípios orientadores: a ampliação das opções terapêuticas e melhoria da atenção à saúde aos usuários do SUS; o desenvolvimento de toda a cadeia produtiva e a promoção do uso sustentável da biodiversidade (BRASIL, 2007).

2. METODOLOGIA O presente trabalho apresenta os principais fatos que contribuíram para a inclusão da Fitoterapia no SUS, as ações para a implementação das diretrizes da PNPMF, a partir das publicações referentes ao tema, bem como os avanços e desafios na implementação de ações na área de plantas medicinais e fitoterápicos, no âmbito do Ministério da Saúde (MS).

3. RESULTADOS A inclusão da Fitoterapia/Plantas Medicinais no SUS, e por conseguinte, a publicação da PNPIC e da PNPMF, é decorrente de várias políticas, programas e ações na área de saúde pública que incentivaram a inserção de práticas integrativas e complementares no SUS. A começar pela Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde que resultou na Declaração de Alma-Ata que enfatiza a saúde como um estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade. .... Os cuidados primários de saúde constituem o primeiro elemento de um processo de assistência à saúde e são baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis...

Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades....Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação para lançar/sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis (WHO, 1978).

A criação, em 1982, do Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais da Central de Medicamentos do Ministério da Saúde (CEME/MS). O Programa visava contribuir ao desenvolvimento de uma terapêutica alternativa e complementar, com embasamento científico, mediante a realização de pesquisas que viessem comprovar atividades farmacológicas e/ou toxicológicas de um conjunto de plantas potencialmente medicinais (BRASIL, 2006b apud ALVES, 1993).

Em 1986 o Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde que recomendou a introdução de práticas alternativas nos serviços de saúde (BRASIL, 2006a).

A Resolução Ciplan nº 8/88, que regulamentou a implantação da Fitoterapia nos serviços de saúde e criou procedimentos e rotinas relativas à sua prática nas unidades assistenciais médicas (BRASIL, 2006a).

O Relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde (1996) apontou a incorporação no SUS, de práticas de saúde, entre elas a Fitoterapia e que o Ministério da Saúde deveria incentivar a Fitoterapia na assistência farmacêutica pública e elaborar normas para sua utilização. E que os gestores do SUS deveriam estimular e ampliar pesquisas para analisar a efetividade das práticas populares alternativas em saúde (BRASIL, 2006b).

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A Portaria GM/MS nº 3916/98 (BRASIL, 1998), que aprova a Política Nacional de Medicamentos, estabeleceu, no âmbito de suas diretrizes para o desenvolvimento científico e tecnológico: “...deverá ser continuado e expandido o apoio às pesquisas que visem ao aproveitamento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, enfatizando a certificação de suas propriedades medicamentosas”.

A Estratégia da Organização Mundial da Saúde sobre medicina tradicional 2002–2005 (OMS, 2002) que estabeleceu que para superar desafios fossem criados mecanismos normativos e legais necessários para promover e manter uma boa prática, o acesso equitativo, e que fosse assegurada a qualidade, a segurança e a eficácia das terapias. E ainda, que fossem assegurados recursos econômicos para pesquisa, educação e formação.

O processo iniciado em 2001 para elaborar proposta de Política Nacional de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoterápicos (BRASIL, 2006b).

O Relatório do Seminário Nacional de Plantas Medicinais, Fitoterápicos e Assistência Farmacêutica, promovido pelo Ministério da Saúde em 2003, recomendando a inserção da Fitoterapia no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006b).

A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2003) apontou a necessidade de investimento na pesquisa e desenvolvimento de tecnologia para produção de medicamentos a partir da flora brasileira (BRASIL, 2006b).

A Política Nacional de Assistência Farmacêutica, aprovada por meio da Resolução nº 338/04 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2004) contemplou, em seus eixos estratégicos, a definição e pactuação de ações intersetoriais que visem à utilização das plantas medicinais e de medicamentos fitoterápicos no processo de atenção à saúde, com respeito aos conhecimentos tradicionais incorporados, com embasamento científico, com adoção de políticas de geração de emprego e renda, com qualificação e fixação de produtores, envolvimento dos trabalhadores em saúde no processo de incorporação dessa opção terapêutica e baseada no incentivo à produção nacional, com a utilização da biodiversidade existente no País.

A 1ª Conferência Nacional de Medicamentos e Assistência Farmacêutica, em 2005, que aprovou 48 recomendações, entre elas a implantação de programas para uso de medicamentos fitoterápicos nos serviços de saúde (BRASIL, 2006b).

A Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde (PNCTIS) que incluiu a Fitoterapia como área de interesse, na perspectiva de pesquisa e desenvolvimento de novos produtos para tratamento, prevenção e promoção para a saúde (BRASIL, 2005).

Ainda em 2005 foi criado um grupo de trabalho interministerial para elaborar a Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF), aprovada em 2006, por meio do Decreto nº 5.813.

A PNPMF foi construída por Grupo de Trabalho Interministerial composto por Casa Civil (CC/PR); Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa); Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT); Ministério da Cultura (MinC); Ministério do Desenvolvimento Agrário (MDA); Ministério do Desenvolvimento, Indústria e Comércio Exterior (MDIC); Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome (MDS); Ministério da Integração Nacional (MI); Ministério do Meio Ambiente (MMA); Ministério da Saúde (MS); Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) (BRASIL, 2007).

Com vistas a atingir o objetivo da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos que visa “garantir à população brasileira o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”, foi aprovado o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos (PNPMF) pela Portaria Interministerial nº 2.960/2008 (BRASIL, 2008b).

O Programa foi construído com a participação do governo e da sociedade e definiu os gestores, prazos e recursos para as ações estabelecidas, com a finalidade de desenvolver as diretrizes e subdiretrizes da Política. Para abranger toda a cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterápicos, as ações foram distribuídas nos seguintes eixos: regulamentação, recursos humanos, pesquisa, desenvolvimento e inovação (PD&I), informação/comunicação, SUS, conhecimento tradicional e popular, cultivo e manejo de plantas medicinais, produção de fitoterápicos, cadeia produtiva e recursos/financiamento.

O processo do PNPMF na cadeia produtiva pode ser entendido como mostra a FIGURA 1.

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Figura 1

regulamentação serviço conhecimento tradicional e popular

cultivo planta medicinal

beneficiamento planta medicinal

manejo planta medicinal

comercialização ou distribuição

usuário

produção fitoterápico

complexo produtivo

agricultura familiar

PD&I financiamento

Quanto a regulamentação, desde janeiro de 2008 o MS participa de grupo técnico com a Anvisa para discutir novo marco regulatório para atender a necessidade de criar e implementar regulamento de insumos de origem vegetal, boas práticas de manipulação (BPM) e de fabricação (BPF) de fitoterápicos, considerando suas especificidades.

No ano de 2009 foram publicadas as consultas públicas para insumos vegetais (CP nº 63), BPF de fitoterápicos (anexo VI da CP nº 3), BPF de drogas vegetais sujeitas à notificação (CP nº 36), notificação de drogas vegetais (CP nº 35) e registro de fitoterápicos (CP nº 31). A CP nº 35 resultou na publicação da RDC nº 10, de 9 de março de 2010 e a CP nº 31 na RDC nº 14, de 31 de março de 2010, publicada no Diário Oficial da União em 5 de abril. Na mesma ocasião, foi publicada a Instrução Normativa nº 5 estabelecendo a Lista de Referências Bibliográficas para Avaliação de Segurança e Eficácia de Medicamentos Fitoterápicos.

Quanto aos recursos humanos, para atender a necessidade de promover capacitação técnica e educação permanente em plantas medicinais e fitoterápicos, dos profissionais de saúde do SUS, foi incluída a Disciplina Gestão em Fitoterapia e Homeopatia, no Curso de Pós-graduação Lato sensu Gestão da Assistência Farmacêutica, financiado pelo MS, em 13 Instituições de Ensino Superior e Escolas de Saúde Pública (IES/ESP), para 440 farmacêuticos. Está em processo a contratação de parceria para realização de curso na modalidade de ensino à distância (EAD) em Fitoterapia para médicos no SUS. Também está prevista uma ação no Programa Mais Saúde, para capacitar profissionais de saúde e gestores em Plantas medicinais /Fitoterapia, por meio de oficina para multiplicadores.

Na área de PD&I, as diretrizes determinam fomentar com base na biodiversidade brasileira, abrangendo espécies vegetais nativas e exóticas adaptadas, priorizando as necessidades epidemiológicas da população; promover a interação entre o setor público e a iniciativa privada, universidades, centros de pesquisa e organizações não governamentais; apoiar a implantação de plataformas tecnológicas piloto para o desenvolvimento integrado de cultivo de plantas medicinais e produção de fitoterápicos. Para desenvolver essas diretrizes, devem ser implementadas ações para estabelecer uma política intersetorial para o desenvolvimento socioeconômico; estimular a produção de fitoterápicos em escala industrial; estabelecer mecanismos de incentivo para a inserção das cadeias e dos arranjos produtivos de fitoterápicos no processo de fortalecimento da indústria farmacêutica nacional; identificar, verificar demandas e fomentar centros, grupos, redes e linhas de pesquisa; identificar e fomentar, instituições/empresas e/ou sociedade civil organizada, com potencial para desenvolver PD&I; identificar potencial, definir formas e promover transferência de novas tecnologias, avaliar tecnologias em saúde (BRASIL, 2009).

Em 2009 foram identificadas e enviadas demandas para o Centro Franco-Brasileiro da Biodiversidade Amazônica e para o Instituto Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação Farmacêutica.

O Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS) em parceira com o Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/SCTIE/MS) devem definir uma estratégia de fomento

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para a pesquisa de plantas medicinais/Fitoterapia. Levantamento, realizado pelo DAF, demonstra que foi investido R$ 10.564.478,63, no período de 2003 a 2008, em 79 projetos, 55 destes na modalidade de fomento descentralizado, por meio do Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS); 23 na modalidade de fomento nacional e um na modalidade de contratação direta.

Pesquisadores da área, farmacêuticos que trabalham no serviço público, técnicos da Anvisa, Fiocruz e DAF elaboraram a Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS (Renisus), que tem a finalidade de subsidiar o desenvolvimento de toda cadeia produtiva, inclusive nas ações que serão desenvolvidas também pelos outros ministérios participantes do PNPMF, relacionadas à regulamentação, cultivo/manejo, produção, comercialização e dispensação de plantas medicinais e fitoterápicos. Terá também a função de orientar estudos e pesquisas que possam subsidiar a elaboração da Relação Nacional de Fitoterápicos (Renafito), o desenvolvimento e a inovação na área de plantas medicinais e fitoterápicos.

Para a elaboração da Renafito, os fitoterápicos a serem disponibilizados no âmbito do SUS, deverão seguir alguns critérios: fitoterápicos produzidos com plantas nativas ou exóticas adaptadas, de uso na atenção básica, com o maior número de evidências de segurança e eficácia, com registro na Anvisa, considerando os biomas brasileiros e as espécies da flora brasileira não ameaçadas de extinção (IN/2008 - MMA).

A Renisus (anexo) é composta por 71 espécies vegetais, de origem nativa ou exótica adaptada, já utilizadas por vários serviços de saúde estaduais e municipais, a partir do conhecimento tradicional e popular e de estudos químicos e farmacológicos disponíveis.

Além das pesquisas, a Renisus contribuirá com a regulamentação no setor, com os produtos da Farmacopeia Brasileira como o Memento Terapêutico, o Formulário Nacional de Fitoterápicos, as monografias de drogas, as Substâncias Químicas de Referência (SQR) e para a elaboração da Relação Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, a serem disponibilizados no SUS. Todos esses fatores são impactantes para o complexo produtivo da saúde e podem ser visualizados na figura abaixo.

Figura 2

Relação Nacional de Plantas Medicinais de Interesse ao SUS RENISUS (2009) – 71 espécies vegetais

Pesquisas

RENAFITO

F. Bras.

Regulamentação

Complexo produtivo Ainda na área de inovação e produção de fitoterápicos, o Programa Nacional de Fomento à Produção Pública e Inovação no Complexo Industrial da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, aprovado por meio da Portaria GM/MS nº 374/2008 (BRASIL, 2008), tem como um de seus objetivos apoiar a implementação da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Neste sentido, o MS realizou em 2009 o Seminário do Complexo Industrial da Saúde e Fitoterápicos, para promover a integração entre os setores produtivo, serviço e academia e o Ministério da Saúde e identificar as potencialidades para produção de fitoterápicos. Como resultado da discussão promovida pelo Seminário, foram propostas ações estratégicas: a) obter financiamento visando: estrutura dos serviços; ciência e tecnologia (C&T), para pesquisas básica e aplicada e produção de plantas medicinais e fitoterápicos; b) formar e capacitar recursos humanos; c) regular o setor, ajustando as normas da Anvisa e do Conselho do Patrimônio Genético (CGEN); d) fomentar o desenvolvimento de C&T, utilizando os Institutos Nacionais de Ciência e Tecnologia (INCTs); e) inserir a Fitoterapia no Complexo Industrial da Saúde (CIS), como opção terapêutica no SUS e na Política de Assistência Farmacêutica; f) incentivar a indústria farmacêutica nacional de qualquer porte; g) realizar parcerias com laboratórios farmacêuticos públicos nas áreas de controle de qualidade e formação e capacitação de recursos humanos; h) sensibilizar e incluir atores do controle social como Entidades das categorias da saúde, Conselho Nacional de Saúde, Conselhos Estaduais e Conselhos Municipais de Saúde, representação do conhecimento tradicional e gestores como CONASS e CONASEMS e academia; i) atentar para todas as etapas da cadeia produtiva, da planta ao medicamento; j) considerar os participantes desse primeiro Seminário como parceiros estratégicos na construção e implementação do Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos.

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Quanto à informação/comunicação, uma das ações propostas pelo PNPMF é a de identificar demandas, manter e ampliar as formas de apoio a Eventos relacionados à cadeia produtiva de plantas medicinais e fitoterápicos. Neste sentido, o MS fomenta alguns eventos da área por meio de editais do DECIT e participa de diversos eventos nacionais. Entre dezembro de 2008 e março de 2010, o MS participou de 25 eventos nacionais, para apresentar e divulgar o PNPMF. Em relação ao SUS, além das ações acima citadas sobre a capacitação de médicos e farmacêuticos, as pesquisas financiadas pelo MS, a divulgação da Renisus e o complexo industrial da saúde, foram incluídos fitoterápicos no elenco de referência de medicamentos da assistência farmacêutica, constante da Portaria GM/MS nº 2.982 (BRASIL, 2009a) que aprova as normas de execução e financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica. Atualmente existe financiamento para oito fitoterápicos com recurso tripartite, ou seja, oriundo dos Municípios, Estados/DF e União. São eles: Cynara scolymus (Alcachofra), Glycine max (Soja - isoflavona), Harpagophythum procumbens (Garra-do-diabo), Rhamnus purshiana (Cáscara sagrada), Schinus terebinthifolius (Aroeira-da-praia), Uncaria tomentosa (Unha-de-gato), além de Maytenus ilicifolia (Espinheira-santa) e Mikania glomerata (Guaco), financiados desde 2007. Treze Unidades da Federação pactuaram esses dois fitoterápicos: RN, PB, SE, BA, TO, MT, DF, GO, RJ, PR, SC, RO e RS, conforme a Portaria GM/MS nº 3.237/2007. Além de aumentar o número de fitoterápicos financiados, a Portaria GM/MS nº 2.982 ampliou o valor do recurso que passou de R$ 7,10 para R$ 8,82/ hab/ano, assim distribuídos: União - R$ 5,10/hab/ano; Estados e Distrito Federal - R$ 1,86/hab/ano; Municípios - R$ 1,86/hab/ano.

Para promover o reconhecimento sobre os direitos dos detentores de conhecimento tradicional associado, o MS tem participado da discussão que regulamenta a matéria, por meio de representação no Conselho do Patrimônio Genético (CGEN), que é presidido pelo Ministério do Meio Ambiente.

Sobre o cultivo de plantas medicinais, o MS tem participação nas discussões para regulamentação de Farmácia Viva, estabelecimento público, criado pelo Professor Francisco de Abreu Matos, do Estado do Ceará, que cultiva, coleta e processa plantas medicinais; manipula e dispensa plantas medicinais e fitoterápicos. Considerando a necessidade de ampliação da oferta de fitoterápicos e de plantas medicinais que atenda à demanda e às necessidades locais, respeitando a legislação pertinente às necessidades do SUS na área, o MS pactuou na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), minuta de Portaria que institui a Farmácia Viva no âmbito do SUS. Quanto ao financiamento do PNPMF o Ministério elaborou proposta conjunta com o Mapa, MDIC e Fiocruz, sobre o Programa Pluri Anual (PPA) para apresentar ao Ministério do Planejamento.

4. CONCLUSÃO

Rita da Glória

As ações decorrentes da Política Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos, manifestadas em um Programa, são imprescindíveis para a melhoria do acesso da população a plantas medicinais e fitoterápicos, ao desenvolvimento industrial e tecnológico, além do uso sustentável da biodiversidade brasileira e da valorização e preservação do conhecimento tradicional associado das comunidades e povos tradicionais.

Conforme preconizado pela OMS, os países devem utilizar seus recursos para melhorar o acesso à saúde pela população e a implementação de políticas públicas na área de plantas medicinais e fitoterápicos constitui importante estratégia para a inovação aplicada no custeio da saúde, porque visa “garantir à população brasileira o acesso seguro e o uso racional de plantas medicinais e fitoterápicos, promovendo o uso sustentável da biodiversidade, o desenvolvimento da cadeia produtiva e da indústria nacional”.

Mentha sp (hortelã)

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ANEXO

Renisus – Espécies vegetais 1 Achillea millefolium

37 Lippia sidoides

2 Allium sativum

38 Malva sylvestris

3 Aloe spp* (A. vera ou A. barbadensis)

39 Maytenus spp* (M. aquifolium ou M. ilicifolia)

4 Alpinia spp* (A. zerumbet ou A. speciosa)

40 Mentha pulegium

5 Anacardium occidentale

41 Mentha spp* (M. crispa, M. piperita ou M. villosa)

6 Ananas comosus

42 Mikania spp* (M. glomerata ou M. laevigata)

7 Apuleia ferrea = Caesalpinia ferrea *

43 Momordica charantia

8 Arrabidaea chica

44 Morus sp*

9 Artemisia absinthium

45 Ocimum gratissimum

10 Baccharis trimera

46 Orbignya speciosa

11

Bauhinia spp* (B. affinis, B. forficata ou B. variegata)

47 Passiflora spp* (P. alata, P. edulis ou P. incarnata)

12 Bidens pilosa

48 Persea spp* (P. gratissima ou P. americana)

13 Calendula officinalis

49 Petroselinum sativum

14 Carapa guianensis

50

15 Casearia sylvestris Chamomilla recutita = Matricaria chamomilla 16 = Matricaria recutita 17 Chenopodium ambrosioides

51 Plantago major

18 Copaifera spp*

54 Portulaca pilosa

19 Cordia spp* (C. curassavica ou C. verbenacea)*

55 Psidium guajava

20 Costus spp* (C. scaber ou C. spicatus)

56 Punica granatum

21 Croton spp (C. cajucara ou C. zehntneri)

57 Rhamnus purshiana

22 Curcuma longa

58 Ruta graveolens

23 Cynara scolymus

59 Salix alba

24 Dalbergia subcymosa

60 Schinus terebinthifolius = Schinus aroeira

25 Eleutherine plicata

61 Solanum paniculatum

26 Equisetum arvense

62 Solidago microglossa

27 Erythrina mulungu

63

28 Eucalyptus globulus

64 Syzygium spp* (S. jambolanum ou S. cumini)

29 Eugenia uniflora ou Myrtus brasiliana*

65 Tabebuia avellanedeae

30 Foeniculum vulgare

66 Tagetes minuta

31 Glycine max

67 Trifolium pratense

32 Harpagophytum procumbens

68 Uncaria tomentosa

33 Jatropha gossypiifolia

69 Vernonia condensata

34 Justicia pectoralis

70 Vernonia spp* (V. ruficoma ou V. polyanthes)

35 Kalanchoe pinnata = Bryophyllum calycinum*

71 Zingiber officinale

Phyllanthus spp* (P. amarus, P. niruri, P. tenellus e P. urinaria)

52 Plectranthus barbatus = Coleus barbatus 53 Polygonum spp* (P. acre ou P. hydropiperoides)

Stryphnodendron adstringens = Stryphnodendron barbatimam

36 Lamium album *definir a(s) espécie(s) com cultivo, estudos e indicação de uso

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5. REFERÊNCIAS BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Instrução Normativa nº 5, de 31 de março de 2010.

Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 abr. 2010a. Seção 1, nº 63, p.91. ______. ______. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 10, de 9 de março de 2010. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 mar. 2010b. Seção 1, nº 46, p.52-59. ______. ______. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 14, de 31 de março de 2010. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 abr. 2010c. Seção 1, nº 63, p.85-87. ______. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.º 338, de 6 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 20 maio 2004a. Seção 1, p. 52. ______. ______. Portaria GM/MS n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a política nacional de medicamentos. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 10 nov. 1998.

Seção 1, p. 18. ______. ______. Portaria GM/MS nº 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Diário Oficial da União, Brasília, mai. 2006a. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portariafito.pdf. Acesso em 3 set. 2007. ______. ______. Portaria GM/MS nº 374, de 28 de fevereiro de 2008. Institui no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o Programa Nacional de Fomento à Produção Pública e Inovação no Complexo Industrial da Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, fev. 2008a. Seção 1, p.118. ______. ______. Portaria GM/MS nº 2.982, de 26 de novembro de 2009. Aprova as normas de execução e financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 1 dez.

2009a. Seção 1, nº 229, p. 120-122. ______. ______. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica. A Fitoterapia no SUS e o Programa de Pesquisa de Plantas Medicinais da Central de Medicamentos. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. 148 p. ______. ______. ______. ______. Política nacional de plantas medicinais e fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 60p. ______. ______. ______. ______. Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2009b. 136p. ______. ______. _______. Departamento de Ciência e Tecnologia. Política nacional de ciência, tecnologia e inovação em saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005. ______. ______. Secretaria Executiva. Mais saúde: direito de todos: 2008-2011. Brasília: Ministério da Saúde, 2010d. p.42. ______. Portaria Interministerial nº 2.960. Aprova o Programa Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos e cria o Comitê Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterápicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 10 dez. 2008b. Seção 1, nº 240, p. 56.

Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002–2005.

Ginebra: OMS, 2002.

World Health Organization (WHO). Declaration of Alma-Ata. In: International Conference on Primary Health Care, 1978, USSR. Disponível em: <http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata. pdf> Acesso em 5 jun. 2009.

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ARTIGO

Implantação do sistema de custos na rede FHEMIG Antônio Carlos de Barros Martins presidencia@fhemig.mg.gov.br

Josiano Gomes Chaves josianogc@gmail.com

Márcia Mascarenhas Alemão marcia.alemao@yahoo.com.br

RESUMO: Este trabalho apresenta os resultados de um projeto que teve como objetivo a construção de uma base de conhecimento a partir da aplicação do sistema de custeio por Absorção como ferramenta de organização estratégica, em uma rede de hospitais públicos. Sua importância fundamenta-se na aplicação eficaz dos recursos e investimentos praticados no cuidado com a saúde e no número expressivo de atendimentos deste setor. O trabalho baseou-se num estudo de caso descritivo de implantação do sistema de custeio na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais dentro do contexto estratégico do Governo do Estado de Minas Gerais. Com ele está sendo possível disponibilizar aos gestores informações e dados de apoio no processo de tomada de decisões; identificar como as informações sobre os custos das unidades hospitalares retratam os recursos utilizados (humanos, materiais, serviços e tecnologia), os serviços/bens prestados/produzidos em hospitais públicos e seus custos; rastrear custos por unidades operacionais (departamentos, divisões, seções) e por objeto (paciente e tipo de serviço em geral); construir um arcabouço de informações suficiente para a compreensão dos processos gerenciais internos na perspectiva dos custos e sua correlação com os serviços prestados e com os demais indicadores assistenciais. As principais conclusões foram: a apuração e o controle de custos hospitalares constituem uma absoluta necessidade dentro dessas organizações e podem ser utilizadas como instrumento eficaz de gerência e acompanhamento dos serviços, permitindo a implantação de medidas que visem a um melhor desempenho das unidades, com base na possível redefinição das prioridades essenciais, aumento da produtividade e racionalização do uso de recursos. As informações do gerenciamento de custos numa rede pública constituem ainda subsídio estratégico na definição de políticas e marcos regulatórios do setor.

1. INTRODUÇÃO Os valores envolvidos no setor saúde são expressivos e preocupa vários países do mundo. No Brasil ele corresponde em média 8% do PIB. Em 2002, o montante de gasto com saúde representou R$ 70,4 bilhões, sendo que 67% - R$ 47,3 bilhões foram gastos com atenção hospitalar. Destes valores, o SUS constitui a maior fonte de financiamento contribuindo com 58% ou R$ 27,5 bilhões do total de gastos com hospitais, enquanto os planos privados e os pagamentos diretos (de pacientes privados) respondem por 33 e 8,5%, respectivamente (LA FORGIA E COUTTOLENC, 2009).

O setor hospitalar brasileiro conta com 7.400 hospitais e 471 mil leitos e é composto por hospitais públicos administrados por autoridades federais, estaduais ou municipais, hospitais privados e filantrópicos, sendo que estes podem ou não apresentar contratos com o SUS. Cerca de 70% das unidades privadas recebem financiamento público (idem).

A maior parte dos serviços hospitalares é produzida no âmbito do SUS, que responde por 68% das internações, 73% dos atendimentos de emergência e 67% do atendimento ambulatorial. O setor hospitalar tem como principal prestador o setor privado, com 65% dos hospitais e cerca de 70% dos leitos apesar da política explícita no sentido de expandir a rede pública e, em menor extensão, o subgrupo dos privados e filantrópicos, que é percebido como “quase-público”. Quanto ao tamanho dos hospitais, a maioria é de pequeno porte, sendo que 60% tem menos de 50 leitos. Por fim, o tamanho médio é de 64 leitos e a mediana é 38 (idem).

50

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A Gestão Hospitalar, por si só, constitui um dos maiores desafios da administração. Há uma rede distinta de serviços - hotelaria, laboratório, farmácia, imaginologia, manutenção de equipamentos, esterilização de materiais, nutrição e dietética, dentre outros – que precisam se interagir de forma harmônica e precisa, por meio de processos multiprofissionais e interdisciplinares, para dar sustentação e segurança a todo o processo assistencial que se presta no âmbito de um hospital.

Em instituições públicas a Gestão Hospitalar se torna ainda mais complexa. A necessidade de maior integração com os demais prestadores e níveis de atenção, estruturação em redes do processo assistencial; a demanda elevada por serviços, principalmente de baixa e média complexidade e de longa permanência que são sub-financiados pelo sistema; a capacidade limitada de pagamento do sistema; a pressão por incorporação tecnológica e utilização ainda incipiente de mecanismos e ferramentas para avaliação de custo-efetividade desta incorporação; a pouca flexibilidade na gestão de recursos, principalmente na gestão de pessoas. Tudo isto, impõe aos gestores hospitalares públicos enormes desafios.

O tema “custos”, bastante utilizado no setor privado, ainda é pouco explorado no setor público.

Paralelamente ao desenvolvimento dos conhecimentos gerenciais utilizados na área privada, o setor público vem experimentando uma importante transformação no seu paradigma de gestão, rumo ao Estado Gerencial, voltado para os “processos” pelos quais estas ações se realizam (BRESSER PEREIRA, 1996). Uma ampla agenda de reforma no modelo de gestão pública do Estado em curso, fundamentada na Lei de Responsabilidade Fiscal, tem introduzido alguns princípios básicos na administração pública tais como: equilíbrio fiscal, transparência dos gastos públicos, a qualidade destes gastos, a avaliação de desempenho das organizações públicas no tocante a custos e benefícios sociais, dentre outros (MIRANDA FILHO, 2003).

Diante dessas mudanças de paradigma de gestão e dos dispositivos legais, surge a necessidade de aprofundamento da formulação de um sistema de informações de custos que atenda às necessidades internas da organização, aos anseios dos cidadãos e às necessidades dos administradores públicos.

Nas organizações hospitalares públicas é comum acreditar que não há necessidade de se pensar em custos, já que o governo é o responsável por manter as instituições. Esta visão está se alterando, tornando-se imprescindível conhecer a composição de custos como um processo norteador das decisões gerenciais, no que diz respeito a melhor utilização dos recursos no atendimento à saúde. “Saúde não tem Preço! Mas tem Custo”.

Na assistência hospitalar, a baixa disponibilidade de informações sobre custos constitui fator limitante na fundamentação de ações e políticas públicas estruturantes, principalmente no que tange à organização das redes de serviços, incentivos e pagamentos. Assim, a implantação de sistema de custos numa rede de hospitais públicos possibilita a criação de uma base de informações de significativa relevância. Com esse propósito e alinhado com as diretrizes governamentais, principalmente aquelas que priorizam a eficiência e transparência na utilização dos recursos públicos, a FHEMIG pactuou com o Governo de Minas a meta de implantar o sistema de custos em todas as suas unidades.

Neste contexto, a implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares na Rede FHEMIG proporcionou o aprimoramento da gestão, incluindo aí o controle e a utilização das informações geradas para muito além do objetivo tradicional – cortar custos. A apuração dos custos dos produtos e serviços e a avaliação dos seus resultados visaram, além de atender a meta externa pactuada, contribuir para a redução do grau de incerteza nos processos decisórios. Tudo isto, sem perder de vista a otimização do uso dos recursos disponíveis, a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e dos serviços prestados.

2. A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DE CUSTOS HOSPITALARES NA FHEMIG A implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares na FHEMIG visou instrumentalizar a instituição com ferramentas que suportam o modelo do Estado Gerencial. Esta implantação constituiu uma meta do Acordo Setorial do Choque de Gestão do Governo de Minas e também deste com o Banco Mundial.

Ao pactuar esta meta, que está alinhada ao Mapa Estratégico Institucional e as Diretrizes do SUS, a FHEMIG assumiu o compromisso de implantar um sistema de gestão que possibilitasse a melhor utilização de recursos e otimização da prestação de serviços por meio da identificação dos processos e gastos ineficientes.

O início dos trabalhos deu-se em 2007, tendo como marcos principais, o estabelecimento da metodologia em 2008, o desenvolvimento de solução informatizada, a capacitação dos servidores e a implantação do sistema até dezembro de 2009.

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2.1. A REDE FHEMIG A Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG oferece serviços especializados de referência, em consonância com a Política Estadual de Saúde e alinhada à estratégia de Estado para Resultados do Governo de Minas. Com um orçamento anual previsto para 2010 de aproximadamente R$ 573 milhões (FHEMIG,2010), a FHEMIG, hoje com 33 anos de existência, se constitui numa rede formada por 21 unidades distribuídas em cinco Complexos Assistenciais: Urgência e Emergência, Especialidades, Saúde Mental, Hospitais Gerais, Recuperação e Cuidado ao Idoso e o MG Transplantes. Além disto, a FHEMIG é um dos maiores centros formadores de pós-graduação de profissionais de saúde do Brasil, tanto para médicos quanto para enfermeiros, auxiliares de enfermagem, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, sendo a maior mantenedora de Residências Médicas no Estado.

O Gráfico 1 apresenta a participação percentual da FHEMIG nas internações do SUS em Minas Gerais no ano de 2009. Os valores apresentados nos mostram a representatividade da Rede principalmente em paciente com Tisiologia, Crônicos e Psiquiátricos.

Gráfico 1 – Participação percentual da FHEMIG nas Internações do SUS em MG 76,3%

80% 61,6% 60%

40% 23,3% 5,2%

7,5%

6,3%

TO TA L

5,9%

-P ed iát ric os

20% 4,1%

07

-T isi ol og ia

06

-P siq ui at ria

05

-C rô ni co s 04

-C lín ico 03

-O bs té tri co s

02

01

-C irú rg ico

0%

Fonte: Tabwin – MS/ DATASUS

No que se refere à participação nas diárias de UTI a fundação foi responsável por 18% de cirúrgica, 15% de clínica médica, 30% de obstetrícia, 80% de tisiologia e 16% pediátrica.

Os números, aqui apresentados, são expressivos quanto a abrangência de sua atuação, o volume de recursos financeiros e a representação na área de saúde pública em Minas Gerais. Este fato cobra dos gestores uma transparência e rigor da sua utilização, de forma eficiente e produtiva. A busca pela excelência nos atendimentos prestados à população tem sido a principal meta da Fundação, que atualmente está em processo de Acreditação de três de suas unidades.

2.2. ESTRATÉGIA DE IMPLANTAÇÃO No desenvolvimento dos trabalhos de implantação do sistema, adotou-se um plano de ações bem definido capaz de promover a sensibilização, o envolvimento e as mudanças pretendidas, tanto nos servidores quanto nos processos de trabalho. Buscando facilitar a incorporação de forma mais rápida da “cultura de custos” na Rede, os balizadores que nortearam a implantação do Sistema foram: confiabilidade e consistência da metodologia; prazo de implantação; abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos.

As ações foram definidas de forma centralizada pela Administração Central da FHEMIG objetivando o cumprimento da meta de Governo e o atendimento das necessidades internas de gestão. Elas compreenderam ações estratégicas que possibilitaram o direcionamento, a divulgação do sistema e ações operacionais, que possibilitam a implantação do sistema em toda a Rede.

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2.2.1. Ações Estratégicas As ações estratégicas que nortearam a condução dos trabalhos de implantação do Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares serão aqui apresentadas em tópicos.

2.2.1.1. Sustentação aos Objetivos Estratégicos - As ações que dão sustentação ao Mapa Estratégico da FHEMIG (FIGURA 1) podem ser identificadas nos Objetivos Estratégicos 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 20, 22 e 23.

Figura 1 – Mapa Estratégico da FHEMIG MAPA ESTRATÉGICO FHEMIG 26

Comunidade

Minas Gerais

Contribuir para “Vida Saudável” Adequar a oferta de produtos e serviços a demandas emergentes da saúde

25

17

15

Ser referência na atenção secundária e terciária

ENCANTAR NOSSOS USUÁRIOS

Alinhar-se às políticas assistenciais do SUS

Alcançar a excelência no atendimento humanizado

13

Aperfeiçoar canais de participação e comunicação com o usário 19

Fomentar Parcerias de resultados

Operar com custos competitivos

Fortalecer serviços de alta complexidade 11

12

Aprimorar trabalho em rede

10

DESENVOLVIMENTO ORGANIZACIONAL

Pessoas

1 Promover o

reconhecimento e remuneração competitivos

2 Promover qualificação dos servidores

3

Promover a Vida Saudável dos servidores

Ofertar serviços de alta qualidade para os usuários

21

20

9

Aumentar a densidade tecnológica Estruturar P&D com foco em novas tecnologias

Aperfeiçoar tecnologia da Informação e Comunicação

8

7

BASES PARA A INOVAÇÃO

4

Atrair e reter talentos

22

INCORPORAÇÃO DE VALOR AO NEGÓCIO

FOCO SISTÊMICO

Consolidar gestão com foco em resultados

Controlar a variabilidade dos processos

18

Obter efetividade no Modelo de Contratualização 16 (municípios e SES)

EXCELÊNCIA OPERACIONAL Processos

23

Ser um agente de inovação, desenvolvimento tecnológico e regulação do setor saúde

SATISFAZER NOSSOS PARCEIROS

Contribuir para aumentar a eficiência alocativa dos sistema de atenção à saúde (SES)

14

24

Ser agente formador de profissionais para o setor saúde

Compartilhar e difundir o conhecimento técnico gerencial e melhores práticas de gestão, interna e externamente

5

Incentivar a pesquisa e consolidar a cultura voltada para a inovação e melhoria contínua

6

Fonte: FHEMIG

Objetivo Estratégico 5 – Compartilhar e difundir o conhecimento técnico, gerencial e melhores práticas de gestão, interna e externamente – O Sistema de Gestão de Custos Hospitalares proporciona a emissão de Relatórios de Benchmarking, onde as informações de custos de diversas Unidades Assistenciais – UA´s - podem ser compartilhadas. Estas informações são a base para análise de melhores práticas, através de mapeamento de processos e alinhamento de ações.

Objetivo Estratégico 6 – Incentivar a pesquisa e consolidar a cultura voltada para a inovação e melhoria contínua – O Sistema de Gestão de Custos Hospitalares permite o estudo da relação custobenefício dentro das UA´s. A possibilidade de propostas de investigação científica baseadas em informações geradas pelo SIGH–CUSTOS constitui incentivo a pesquisa e a melhoria contínua dos processos.

Objetivo Estratégico 12 – Operar com custos competitivos – Evitar desperdícios; identificar perdas contratuais; planejamento de Compras; acompanhamento de Contratos; construção de orçamentos compatíveis com a capacidade operacional da UA. Objetivo Estratégico 13 – Controlar a variabilidade dos processos – A variabilidade será verificada pelo histórico dos custos, principalmente. Existem, pelo menos, duas variabilidades: da Unidade Assistencial (interna) e da Rede (externa). O custo é um importante indicador desta variabilidade. O comportamento RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde -jan./jun. 2010

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do custo irregular ao longo de um período pode indicar falta de Gestão da Rotina. Por outro lado, o comportamento regular do custo ao longo de um período pode indicar falta de ganho de conhecimento na Execução da Rotina.

2.2.1.2. Definição da Metodologia a ser adotada – A metodologia adotada para subsidiar o sistema de custos foi a de Custeio por Absorção (MARTINS, 2002). Para tanto, considerou-se a complexidade da rede como um todo e as necessidades decisoriais dos gestores.

2.2.1.3. Diagnóstico Situacional – Esta fase constituiu-se no levantamento prévio dos dados que comporiam o sistema de custos, na identificação de qual deles existiam na instituição e se a metodologia de coleta empregada atenderia aos requisitos necessários para utilizá-los no sistema de custos.

2.2.1.4. Desenvolvimento de software como suporte ao sistema –A direção da FHEMIG optou pelo desenvolvimento de um módulo de Custos no Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH. Por ser fundamental na implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares, este sub-item será melhor detalhado em tópico específico.

2.2.1.5. Envolvimento do Corpo Técnico - Consistiu na disseminação dos aspectos conceituais e práticos da gestão de custos nas Unidades Assistenciais da Rede, disseminando a cultura de custos na instituição, ressaltando a sua importância, esclarecendo a responsabilidade de cada um neste processo.

Foram realizadas palestras de conscientização a todo o Corpo Técnico e direção da FHEMIG, informando sobre o desenvolvimento do Sistema, a metodologia de custeio proposta e as ações necessárias para a sua implementação.

2.2.2. Ações Operacionais As ações apresentadas a seguir possibilitaram a operacionalização efetiva para implantação do Sistema.

2.2.2.1. Definição de Conceitos - Nesta etapa foram definidos conceitos a serem adotados e descritos todos os processos de implantação nas Unidades Assistenciais. Foram utilizadas duas Unidades Assistenciais como piloto que nortearam os trabalhos que se estendeu a toda a Rede. Foram definições nomenclaturas de cadastros básicos de Centros de Custos, Itens de Custos e Unidades de Produção que foram utilizados de forma padronizada em toda a Rede.

2.2.2.2. Definição dos Gestores de Custos nas Unidades Assistenciais – A definição de Gestores de Custos nas Unidades Assistenciais possibilitou o desenvolvimento dos trabalhos nas Unidades, coordenados pela Equipe de Gestores de Custos da Administração Central. Estes Gestores, apoiados pela Direção, são responsáveis pela coleta de dados, geração de relatórios mensais e análise dos mesmos junto ao corpo técnico da Unidade.

2.2.2.3. Treinamentos – Vários treinamentos foram disponibilizados. Para os Gestores de Custos da Unidade Assistencial foram elaborados treinamentos específicos de forma a criar uma rede semântica na FHEMIG. Para o corpo técnico foi disponibilizado treinamento e oficinas de trabalho de forma a criar uma cultura de custos na Rede.

2.2.2.4. Definição de Parâmetros dos Critérios de Rateios – A definição de parâmetros dos critérios de apropriação dos custos indiretos e dos Centros de Custos Auxiliares e Administrativos foi padronizada para a toda a Rede, sem desconsiderar as particularidades apresentadas nas diversas Unidades Assistenciais.

Esta definição visou uma uniformidade na apuração do custo total e unitário dos serviços fornecidos pelos Centros de Custos.

2.2.2.5. Adequação dos Sistemas Corporativos – A obtenção dos dados principalmente de custo de pessoal, de material de consumo e de depreciação, de forma padronizada, exigiu a adequação dos Sistemas Corporativos visando atender à necessidade de informações por Centros de Custo.

2.2.2.6. Constituição dos Modelos de Relatórios Gerenciais – Os relatórios mensais gerados através do SIGH – Custos, por sua importância, serão apresentados em separado no decorrer do trabalho.

2.2.2.7. Implantação do sistema de custos nas Unidades Assistenciais – Os prazos pactuados na Agenda Setorial definiam a implantação em 10 Unidades, porém foi implantado o SIGH-CUSTOS em 13 unidades, até dezembro de 2008 e ao final de 2009, todas as Unidades estavam com o processo concluído.

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3. SISTEMA INTEGRADO DE GESTÃO HOSPITALAR – SIGH O Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH tem como principal objetivo garantir a informatização dos processos de atendimento do paciente, gerando informações consistentes, disponíveis para todos os níveis gerenciais, em tempo real, nas Unidades Assistenciais e na Administração central como subsídio ao planejamento e tomada de decisões.

O sistema, desenvolvido em módulos independentes, com flexibilidade de adequações e ajustes próprios as particularidades das Unidades Assistenciais, possui uma abordagem de crescimento e aprimoramento contínuo e dinâmico. Agrega todas as funcionalidades de uma ferramenta eficaz de tomada de decisão, dando suporte aos gestores no planejamento e gestão das unidades, com geração e disseminação de informações confiáveis.

O SIGH é um sistema totalmente integrado desenvolvido em ambiente web, centralizado em base única que consolida informações das vinte e uma unidades da rede hospitalar. São mais de 800 tabelas em banco de dados My SQL, que atendem os módulos de Prontuário Atendimento, Enfermagem, Bloco Cirúrgico, Exames, Farmácia, Hotelaria, Custos, Gestão, CME, CCIH, Faturamento (em desenvolvimento) e Protocolos Clínicos (em desenvolvimento).

3.1. SIGH – CUSTOS Um dos grandes desafios vencidos para a implantação do SIGH foi o desenvolvimento do módulo Custos.

A Figura 2, por sua vez, mostra o Sistema de Gestão de Custos Hospitalares em relação à visão “De fora para dentro” e “De dentro para fora” do SIGH, apresentado a interligação com os demais módulos do sistema e a interligação com outros sistemas corporativos. A visão ”De dentro para fora” representa a ligação do sistema com as demais informações externas ao sistema, como sistema de faturamento e demais indicadores de desempenho.

Figura 2 – Representação Esquemática do SIGH – CUSTOS Visão “De fora para Dentro”

SISTEMAS CORPORATIVOS

- SIAD: Custo material consumo por c.c.

- Depreciação equipe por c.c.

BLOCO CIRÚRGICO

- SISAP: Custo pessoal - SIAFI: Custo serviços terceiros por c.c.

NºO de horas cirúrgicas N por paciente

Sistema de Custos

PRONTUÁRIO

- Permanência por paciente

- Alocação de pessoal por C.C.

HOTELARIA

C.C. - Dispensação roupa por c.c.

C.C. - Manutenção por c.c.

CD por - Caracterização CID paciente por paciente

NºO de de refeições refeições por por C.C. c.c.

-- N

- Histórico do paciente

FARMÁCIA

SAPT

- Medicamentos C.C. - Dispensação por c.c.

-N NºO exames por paciente

EXAMES

C.C. - Exames por c.c.

- Custo total farmácia

RELATÓRIO DE RELATÓRIOS DE COMPOSIÇÃO DE CUSTOS – Os Números

Visão “De dentro para fora”

Fonte: elaborado pelos autores

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O Módulo Custos – SIGH-CUSTOS utiliza metodologia de Custeio por Absorção. Este módulo inclui basicamente informações de cadastros básicos, parametrizações entre os itens de custos e Centros de Custos, cálculo de rateio e emissão de relatórios.

O SIGH–CUSTOS apresenta algumas particularidades que fazem com que o mesmo seja inovador e único no objetivo a que se propõe, tais como: possibilidade de incorporação dos dados de forma manual ou busca automática dos mesmos nos casos em que há interface estabelecida; possibilidade de interfaceamento com os demais módulos do SIGH, incluindo desde informações sobre quantidade de consultas e horas cirúrgicas a quantidade de horas trabalhadas pela manutenção por Centro de Custo; possibilidade de importação dos dados gerados pelos Sistemas Corporativos do Estado de Minas Gerais e sistemas internos da FHEMIG; possibilidade de rateio de custos da Administração Central para as demais Unidades Assistenciais e destas entre si; a utilização de plataforma utilizando software livre e o acesso via web. Portanto, a necessidade de atender a estas particularidades fizeram o desenvolvimento do Módulo necessário e imprescindível para o levantamento dos custos de forma mais efetiva.

3.1.1.Relatórios do SIGH – CUSTOS Os relatórios gerados a partir do SIGH – CUSTOS atendem, inicialmente a quatro objetivos distintos: subsidiar o planejamento e controle de operações rotineiras, o planejamento estratégico institucional, a formulação de políticas públicas para a saúde e o desenvolvimento de pesquisas, especialmente aquelas relacionadas com avaliações de custo efetividade. Dessa forma, a FHEMIG se instrumentaliza para buscar melhores níveis de produtividade e qualidade, reduzir o desperdício de seus recursos e contribuir para uma melhoria sistêmica do setor saúde.

Os relatórios seguem a perspectiva do modelo mental do decisor, apresentando tanto informações macros quanto micro. As informações de caráter macro, estratégicas, serão repassadas à Presidência da FHEMIG e seus diretores. As informações micro, obtidas através de refinamentos sucessivos, subsidiam a decisão estratégica da direção da UA, e decisões de caráter gerencial e operacional dos seus setores. Este modelo mental do decisor está representado na FIGURA 3.

Figura 3 – Perspectiva do Modelo Mental do Decisor – Geração de Relatórios

Custos por Complexos Custos por Unidade Assistencial Comparativos - por grupos - por Centro de Custos - por Unidade de Produção - por Critérios de Rateio Micro – do / por paciente – por item de custo – por CID (em desevolvimento - ABC)

Agregações Sucessivas

Refinamentos Sucessivos

Macro – Custos da FHEMIG

Fonte: Representação elaborada pelo autor

Os relatórios gerenciais permitem a geração das informações adequadas às diferentes necessidades de usuários – relatórios de custos por níveis de responsabilidade, relatórios de custos dos serviços por centros de custos, relatórios de custos por especialidades médicas, relatórios analíticos e consolidados dos centros de custos que permitem o acompanhamento e gerenciamento dos custos da FHEMIG, subsidiando as ações estratégicas definidas no Mapa Estratégico da FHEMIG. Através da analise dos relatórios é possível uma avaliação de desempenho do setor e adequação dos custos de acordo com parâmetros e perfis próprios do setor com o objetivo de que cada nível hierárquico tenha condições de planejar, controlar e decidir para o alcance de maior eficiência e eficácia. O Gráfico 2 apresenta uma representação das informações extraídas no SIGH – Custos.

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Gráfico 2 – Percentual do Peso dos Diversos Recursos Consumidos na Rede FHEMIG 70%

65,52%

60% 50% 40% 30% 20%

15,53%

15,12%

10% 2,33%

1,51% 0% Depreciação

Despesas Gerais

Material de Consumo

Pessoal

Serviços de Terceiros

Fonte: SIGH – CUSTOS – período de julho a dezembro 2009 – *Utilização de Média Aritmética Simples = somatório dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses

Outra representação dos dados extraídos através dos relatórios está apresentada no Gráfico 3, representando os valores de custos de cada Unidade Assistencial na Rede FHEMIG. Gráfico 3 - Composição Média dos Custos FHEMIG (R$)

12.000.000,00

10.000.000,00

8.000.000,00

6.000.000,00

4.000.000,00

2.000.000,00

ADC

HAC

HEM HIJPII MOV

HJK HRAD HRB HRJP CSPD CSSFE CSSI CSFA CHPB CMT CEPAI HGV

IRS HJXXIII HMAL HCM

Fonte: SIGH – CUSTOS –período de julho a dezembro 2009 - *Utilização de Média Aritmética Simples = somatório dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses

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4. RESULTADOS OBTIDOS Os resultados quantitativos e qualitativos advindos da implantação do Sistema de Gestão de Custos Hospitalares serão descritos de forma a demonstrarem a amplitude dos mesmos.

4.1. Resultados Qualitativos O Sistema de Gestão de Custos Hospitalares propiciou uma profunda revisão da estrutura interna de forma bastante abrangente em diversas áreas, tanto administrativas quanto assistenciais na Rede FHEMIG. Os resultados qualitativos podem ser subdivididos em resultados operacionais na organização e resultados estratégicos para o sistema de saúde como um todo, com repercussão externa à instituição conforme apresentados.

As contribuições do SIGH–Custos para os resultados qualitativos operacionais podem ser vistos por meio de: a) capacitação de cerca de 800 servidores sobre a metodologia de custeio, b) criação de maior conscientização dos objetivos estratégicos e operacionais; c) melhor integração do trabalho desenvolvido nas diversas áreas; d) unificação das ações de implantação da metodologia para todas as Unidades Assistenciais da FHEMIG através da normatização, que possibilitou a elaboração do Manual de Implantação do Sistema de Gerenciamento de Custos Hospitalares e do Manual do SIGH–Custos; e) adequação de informações e integração entre sistemas, tanto os corporativos quanto os desenvolvidos internamente; f) adequação de infraestrutura física em várias Unidades Assistenciais; g) identificação dos processos ou atividades cujo custo precisa ser analisado e controlado com mais cuidado; h) envolvimento da direção de forma a melhorar o gerenciamento das informações e das ações gerenciais.

Outros resultados qualitativos estratégicos merecem ser destacados como fruto da implantação do SIGH– CUSTOS considerando a sua amplitude não só na FHEMIG, mas no contexto da saúde como um todo.

A gênese do Observatório de Custos - espaço de estudos, pesquisas, discussões, análises, trocas de informações, busca das melhores práticas, benchmarking (ZAIRI, 1998), enfim, um ambiente contínuo de crescimento sobre custos hospitalares em âmbito local e, nacional - desenvolvida em parceria com a UFMG, é o mais relevante deles.

Na FHEMIG, neste momento, o Observatório de Custos consiste em reuniões mensais de discussão dos relatórios gerados pelo SIGH–CUSTOS que são apresentados à direção e ao corpo gerencial das Unidades Assistenciais para avaliação e análise. Esta primeira abordagem, através de uma análise vertical das informações, possibilita uma visão sistêmica dos custos da Unidade e permite a discussão das inconsistências, avaliação dos processos e levantamento de possíveis melhores práticas que subsidiarão o atendimento de qualidade na Rede. Também estão sendo feitas análises horizontais que consiste num estudo comparativo, dos principais Centros de Custos Padronizados, entre as Unidades Assistenciais da Rede, de forma a unificar as entradas, processos e saídas, possibilitando um alinhamento e maior consistência nas informações e ações estratégicas. O monitoramento da implantação do Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares está sendo feito através do Observatório de Custos desde julho de 2008. Neste caso, o Observatório de Custos está focado na discussão que objetiva a elucidação das dúvidas e solução de problemas além do levantamento de possíveis melhorias incentivando a utilização gerencial das informações e indicadores gerados pelo sistema.

Assim, o SIGH–CUSTOS contribui não só para monitorar o custeio intra-Unidade, mas também para definir linhas de ações gerenciais mais amplas. Isto se dá na medida em que possibilita identificar caminhos estratégicos custo-efetivos para tomada de decisão. A utilização do custo como uma ferramenta gerencial, fornecendo informações para o planejamento e elaboração de indicadores de produto e de processo, vem subsidiando a redução do consumo e a criação de indicadores econômico-financeiros e de desempenho.

Como fruto desses trabalhos conjuntos FHEMIG-UFMG, ocorreu o “1º Seminário Nacional Observatório de Custos Hospitalares e Assistência Farmacêutica”. Este seminário foi realizado em parceira com a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS, o Ministério da Saúde – MS, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG, o Banco de Desenvolvimento de Minas Gerais – BDMG, o Instituto Brasileiro de Desenvolvimento de Setor Saúde – IBEDESS e a Associação Hospitalar de Minas Gerais – AHMG. Desta forma, a FHEMIG se insere na discussão sobre custos em saúde no Brasil, elevando a utilização das informações geradas no seu sistema a um objetivo mais macro, estratégico.

A possibilidade de propostas de investigação científica baseadas em informações geradas pelo SIGH– CUSTOS constitui outro resultado importante. Estudos de custo-beneficios ao se utilizar uma dieta específica a um paciente ou na obtenção de um equipamento para um determinado exame, a mudança de procedimentos assistenciais são áreas de interesse que merecem a atenção e estudo.

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4.2. Resultados Quantitativos Os resultados quantitativos obtidos até então não refletem todas as possibilidades e ganhos advindos do SIGH–Custos. Pode-se inferir, entretanto, que: a) O controle das informações por centros de custos e a obtenção de séries históricas de consumo proporcionaram em alguns casos uma redução na quantidade utilizada. Por exemplo, o Setor de Rouparia do Hospital Regional Antonio Dias, em Patos de Minas, obteve uma redução de 57% no quantitativo de quilos de roupas lavadas após três meses de apuração dos dados; b) O Hospital Alberto Cavalcanti reduziu em 13% o volume de material em estoque através de controle dos processos iniciados pelas adequações necessárias para a implantação do sistema; c) O Hospital Cristiano Machado, por meio de observação feita a partir das informações de custos, reduziu o valor dos seus gastos com água de aproximadamente R$ 7 mil mensais, para R$ 300,00 mensais.

De acordo com os primeiros resultados obtidos pelos relatórios do SIGH–Custos pode-se fazer as análises preliminares dos custos apurados, uma vez que o sistema encontra-se em fase de validação. O Gráfico 4 – mostra o valor médio dos custos do atendimento/ consulta nos Centros de Custos Ambulatórios de Especialidades no período de julho a dezembro de 2009. Uma primeira análise mostra que o maior valor está na Unidade Assistencial cujo atendimento aos pacientes é mais complexo. Pode-se concluir que, conforme expectativa inicial, verifica-se que o custo é maior no Hospital João XXIII, dada a sua complexidade.. Talvez em virtude da alta complexidade do atendimento no Ambulatório de Especialidades, que presta serviço de urgência na Unidade.

Uma primeira observação dos dados gerados demonstra a necessidade de se analisar as informações geradas a luz das peculiaridades de cada Unidade. As divergências no perfil da assistência, as particularidades de estrutura física, além de outros fatores, impõem cautela nessas análises, de forma a evitar comparações simplistas dos dados, porém, demonstram a necessidade de discussões mais aprofundadas do caso, sem, no entanto, desconsiderar a importância de se conduzir estudos mais densos dos processos e dos números apurados.

Gráfico 4 – Custo Médio (R$) - Atendimento/ Consultas nos Centros de Custos Ambulatório Especialidades

300

250

Valores

200

150

100

50

0

Total

CEPAI

CMT

HRJP

CSPD

102,31

93,04

41,7

34,37

CSSFA CSSFE

47,02

23,56

CSSI

HAC

HIJPII HJXXIII

MOV

28,37

63,46

83,05

98,46

275,3

Fonte: SIGH – CUSTOS –período de julho a dezembro 2009 - *Utilização de Média Aritmética Simples = somatório dos valores dos meses citados divididos pelo número de meses

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5. CONCLUSÃO O desenvolvimento deste trabalho permite concluir que a implantação do SIGH–CUSTOS instrumentalizou a FHEMIG para um maior controle e planejamento dos seus processos internos e permitiu que a instituição cumprisse com um acordo externo firmado com o Governo do Estado de Minas Gerais e deste com o Banco Mundial. Através de observação empírica realizada na FHEMIG foi possível perceber como a implantação do sistema de custos hospitalares proporcionou significativas mudanças como: buscas de melhor estruturação dos processos, maior divulgação, normatização e conhecimento de informações de custos e utilização delas como ferramenta de gestão. Houve um maior diálogo entre os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho, diminuição nas resistências em compartilhamento, sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de outros até então inexistentes na FHEMIG. Como resultado possível a ser implementado está a “apresentação da conta”, ou seja, apresentação do custo ao paciente no momento de sua alta. Não se trata de cobrar pelo serviço, mas possibilitar difundir a informação de custos e sensibilizar ao usuário do SUS sobre os custos do atendimento no setor saúde e sobre o retorno dos impostos pagos na forma de serviços enfim um instrumento de transparência e sensibilização do cidadão sobre a importância de seu acompanhamento das ações dos gestores públicos. O Relatório de Custos por Paciente já está desenvolvido no SIGH – Custos e será implementado após a centralização dos demais módulos do SIGH nas Unidades Assistenciais. Também é objetivo futuro avaliar o custo dos procedimentos prestados com os valores faturados pela Tabela do SUS, proporcionando a comparação dos valores.

Diante do que foi apresentado pode-se perceber o SIGH–Custos como valiosa ferramenta de gestão. A despeito de ainda se encontrar em fase de validação interna, do ponto de vista gerencial, a experiência da FHEMIG é bastante promissora. Primeiramente destaca-se aqui o suporte que as informações geradas, ao longo do tempo, dão às metas e objetivos estratégicos da Rede. Este suporte se dá tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos quanto como contribuição para a meta de ser agente formador de profissionais para o setor saúde, e ainda subsidia a regulação do sistema e orienta as melhorias de eficiência, tanto na parte assistencial quanto na administrativa. Possibilitou também uma visão dos pontos e situações críticas onde se deveria intervir para consolidar a apuração de custos como subsidio na tomada de decisões, acompanhamento dos processos e como indicador de desempenho, financeiro e econômico da saúde.

Como todo processo de implantação de sistemas de custeio, deve-se considerar que este não está concluído. Porém pode-se esperar que, com as informações geradas a partir do SIGH-Custos, os ganhos de produtividade para a FHEMIG diretamente e para o setor saúde de forma indireta, serão significativos, principalmente através de procedimentos do benchmarking interno e externo dos processos e produtos médico-hospitalares.

Deve-se ressaltar que o Sistema de Gestão dos Custos Hospitalares ao se posicionar claramente como mecanismo de sustentação do Mapa Estratégico, fez com que todas as outras iniciativas da FHEMIG assumissem o mesmo rumo. Este foi um grande aprendizado, ou seja, a integração das diversas iniciativas isoladas e o trabalho conjunto na busca do objetivo maior da Instituição.

Também deve ser considerado que a gênese do Observatório de Custos e o trabalho interinstitucional dele advindo trará ganhos, não apenas para a FHEMIG, mas para o sistema de saúde como um todo, uma vez que ele possibilitará a geração de um banco de dados representativo no âmbito hospitalar brasileiro, fundamental para o processo de racionalização do emprego dos recursos no setor saúde.

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REFERÊNCIAS

Walmir Monteiro

BRESSER PEREIRA, LC. Reforma Administrativa do Sistema de Saúde. Colóquio Técnico prévio à XXV Reunião do Conselho Diretivo do CLAD. Buenos Aires, 25 de outubro, 1995 em http://bresserpereira.org.br/papers/1995/97.ReformaSistemaSaude.pdf acesso em 12.05.2008 FHEMIG – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, disponível em <http://intranet.fhemig.mg.gov. br/be/relatorio_executivo/arquivos/boletim_mensal_dados_estatisticos_09_09.pdf> em 13/10/09.

LA FORGIA, Gerard M., COUTTOLENC, Bernard - Desempenho Hospitalar No Brasil Em Busca Da Excelência – Editora Singular – 2009 MARTINS, E. Contabilidade de custos. 9 ed. São Paulo: Atlas, 2003.

MIRANDA FILHO, Carlos R. de. Sistemas de custos na administração pública: uma análise das proposições teóricas atuais à luz da realidade institucional – o caso da secretaria da fazenda do estado da Bahia. 2003. Dissertação (Mestrado em Administração) Universidade Federal da Bahia (UFBa), Salvador, 2003.

ZAIRI, Mohamed. Benchmarking for best practice: CONTINUOUS LEARNING THROUGH SUSTAINABLE INNOVATION. Butterworth-Heinemann, 1998.

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ARTIGO

Plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde – PGRSS: impacto da implantação do PGRSS nos edifícios de saúde de Belo Horizonte Maria Stella Costa Mattos Migliori Engenheira Civil, Especialista Email: stellamigliori@gmail.com

Renata Torres Miari Cunha Engenheira Civil, Especialista Email: renata.miari@tmengenharia.com

RESUMO: O plano de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (PGRSS) constitui-se em uma importante ferramenta de gestão, disponível para uso dos estabelecimentos de assistência a saúde (EAS), com objetivo de minimizar a produção de resíduos, planejar o manuseio seguro, visando à proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.

Promover a implantação do PGRSS, com pequeno ou nenhum impacto no edifício é um desafio para os estabelecimentos de saúde. Neste contexto o objetivo deste trabalho é descrever a trajetória de elaboração, aprovação e implantação desta ferramenta de gestão, apresentando dados da situação do gerenciamento de RSS, dos EAS de Belo Horizonte, no período de 2008 e 2009, discutindo o seu impacto nos edifícios de saúde, em alguns dos grandes geradores de resíduos da terceira capital do Brasil. Os resultados obtidos através da análise dos dados abrem discussão para a busca de soluções para os estabelecimentos de saúde cuja edificação tenha problemas físicos para a implantação e efetivação dos seus PGRSS. Em edifício onde se é possível à implantação do programa, com abrigos e rotas bem definidas, observa-se uma significativa contribuição para a promoção da saúde pública e do meio ambiente e conseqüentemente na minimização dos custos com resíduos no estabelecimento.

PALAVRAS-CHAVE: Plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde; PGRSS.

ABSTRACT: Health Services Waste Management Plan is an important management tool available for use by health care establishments to minimize waste production and plan secure handling, aimed at the protection of workers, preserving public health, natural resources and the environment. Promoting the implantation of Health Services Waste Management Plan, with little or no impact on buildings, is a challenge for health establishments. In this context the purpose of this work is to describe the trajectory of the preparation, approval, and implantation of this management tool, featuring data from health service waste’s and Belo Horizonte’s health establishments management situation, in 2008 and 2009, discussing the impacts in health establishments in some of the major waste generators in the third capital of Brazil. The results obtained through the analysis of data opens discussion for finding solutions to the health establishments whose construction has physical problems for the effective implantation of your Health Services Waste Management Plan. In buildings where it is possible to implant the program, with shelters and well-defined routes, there is a significant contribution to the promotion of public health, the environment, and consequently there is a reduction of costs dealing with waste in these establishments.

KEYWORDS: Health Services Waste Management Plan; PGRSS.

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1. INTRODUÇÃO O plano de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde (PGRSS) constitui-se em uma importante ferramenta de gestão, disponível para uso dos estabelecimentos de assistência a saúde (EAS) com incrementos a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com objetivo de minimizar a produção de resíduos, planejar o manuseio seguro, visando à proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública, dos recursos naturais e do meio ambiente.

Definem-se como geradores de resíduos de serviços de saúde: Todos os serviços relacionados com o atendimento à saúde humana ou animal, inclusive os serviços de assistência domiciliar e de trabalhos de campo; laboratórios analíticos de produtos para saúde; necrotérios, funerárias e serviços onde se realizem atividades de embalsamamento (tanatopraxia e somatoconservação); serviços de medicina legal; drogarias e farmácias inclusive as de manipulação; estabelecimentos de ensino e pesquisa na área de saúde; centros de controle de zoonoses; distribuidores de produtos farmacêuticos, importadores, distribuidores e produtores de materiais e controles para diagnóstico in vitro; unidades móveis de atendimento à saúde; serviços de acupuntura; serviços de tatuagem, dentre outros similares (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004).

Temos no Brasil, órgãos como a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e o Conselho Nacional do Meio Ambiente -CONAMA que têm assumido o papel de definir regras e regular a conduta dos diferentes agentes, no que se refere à geração e ao manejo dos resíduos de serviços de saúde. A RDC ANVISA nº. 306/04 e a RS CONAMA nº. 358/05 definiram a obrigatoriedade dos serviços de saúde de elaborarem o PGRSS. Quanto a área física dos EAS a ANVISA, publicou a RDC nº. 50/02. Esta legislação aborda entre outros assuntos, os parâmetros mínimos para a construção dos abrigos de recipientes de resíduos e faz referência à RDC nº. 306/04 já mencionada. Nesta encontramos de forma mais completa os parâmetros construtivos destes abrigos.

Cabe ressaltar que os órgãos de Vigilância Sanitária e Ambientais dos estados e municípios podem complementar estes parâmetros a fim de se atender as especificidades locais.

O Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde é: O documento que aponta e descreve as ações relativas ao manejo dos resíduos sólidos, observadas suas características e riscos, no âmbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como as ações de proteção à saúde pública e ao meio ambiente (MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004).

Para a maior efetividade do gerenciamento de resíduos visando agilizar a coleta dentro do estabelecimento, se faz necessário a implantação de dois tipos de abrigos distintos, o de armazenamento temporário e o abrigo externo a serem dimensionados atendendo aos parâmetros construtivos e a geração de resíduos.

Em Belo Horizonte, os órgãos como Secretaria Municipal de Saúde através da Vigilância Sanitária (VISA), a Superintendência de Limpeza Urbana (SLU) e a Secretaria Municipal de Meio Ambiente (SMMA), analisam, aprovam e fiscalizam o PGRSS, parte integrante do processo de Licenciamento Ambiental dos Hospitais.

Implantar, ou seja, aplicar o PGRSS significa sair da fase de projeto, comprar equipamentos, executar obras, capacitar os envolvidos, bem como tomar outras atitudes para a efetividade da gestão de resíduos .

2. OBJETIVO Promover a aplicação do PGRSS, com pequeno ou nenhum impacto no edifício é um desafio para os estabelecimentos de saúde. Neste contexto o objetivo deste trabalho é descrever a trajetória de elaboração, aprovação e implantação desta ferramenta de gestão, apresentando dados da situação do gerenciamento de RSS, dos EAS de Belo Horizonte, no período de 2008 e 2009, discutindo o impacto nos edifícios de saúde, em alguns dos grandes geradores de resíduos da terceira capital do Brasil.

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3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1. Área de Estudo O trabalho foi conduzido no município de Belo Horizonte – MG, cidade situada na região sudeste do Brasil com uma população total de 2.412.937 (IBGE 2007).

A partir de informações obtidas junto à Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, SMMA, VISA e SLU, foi realizado o cadastramento dos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde no âmbito da área de estudo, tendo como foco os grandes geradores de RSS que são os hospitais públicos, filantrópicos e privados.

3.2. Metodologia de Coleta A coleta de dados foi dividida em quatro fases, sendo que na primeira fase foram levantados e listados os grandes hospitais de Belo Horizonte (públicos, privados e filantrópicos), principais geradores de resíduos.

Na segunda fase foi levantada a situação de análise dos PGRSS, junto a VISA e SLU, através de dados colhidos no primeiro semestre de 2009. Na terceira fase, a situação de implantação dos PGRSS, nos mesmos órgãos, sendo que os dados da SLU são relativos ao primeiro semestre de 2009 e da VISA relativos ao primeiro semestre de 2008.

Por último, a quarta fase levantou o impacto da implantação do PGRSS nos edifícios de saúde, através do estudo das dificuldades apontadas pelos estabelecimentos, apresentadas em questionário, encaminhado pela Associação dos Hospitais de Minas Gerais (AHMG), aos estabelecimentos cujos planos não foram implantados, constantes na terceira fase de coleta deste trabalho.

4. ANÁLISE DOS DADOS 4.1. Números evidenciados Na primeira fase encontrou-se um total de 68 hospitais, sendo entre eles 16 estabelecimentos da rede pública municipal e estadual, 36 da rede privada e 16 da rede filantrópica.

Dos 68 estabelecimentos que envolvem a pesquisa, 55 já têm os seus PGRSS aprovados pela SLU, e 59 na VISA, os demais estão com os planos elaborados e em fase de aprovação junto a estes órgãos. Dentre os estabelecimentos que tiveram os seus planos aprovados junto a SLU e VISA, temos 13 e 19 hospitais Figura 1: Situação de aprovação e implantação do PGRSS nos Hospitais de BH junto a Visa e SLU

Não Implantados

Implantados

VISA SLU

Em aprovação

Aprovado 0

10

20

30

40

50

60

70

Após análise e compilação dos dados disponibilizados, constatou-se que 42 hospitais não haviam implantado os seus planos apesar de estarem aprovados junto aos órgãos competentes.

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Através da AHMG foi enviado um questionário por e-mail a estes estabelecimentos. Deste universo, 03 hospitais paralisaram as suas atividades e 21 responderam ao formulário enviado.

Perguntas respondidas: 1) Há problemas quanto à implantação dos abrigos intermediários, tendo em vista a distância do local de geração dos RSS e o abrigo externo?

2) Há problemas quanto aos cômodos de armazenamento externo para os resíduos dos grupos A, D e E? 3) Qual é o custo estimado para a implantação do PGRSS no hospital (projeto, plano, compra de equipamentos, EPI, obras, capacitação e outros)?

4) O Hospital tem implantado programa de capacitação continuada para os profissionais envolvidos no gerenciamento dos RSS?

5. RESULTADOS No universo de 68 hospitais cerca de 84% já têm o PGRSS elaborado e aprovado pela SLU e VISA, os demais estão com os planos elaborados e em fase de aprovação. Dentre os estabelecimentos que tiveram os seus planos aprovados junto aos órgãos competentes, aproximadamente 16 hospitais já efetivaram a implantação do plano, os demais 42 hospitais não haviam implantado os seus planos apesar de estarem aprovados junto aos órgãos competentes.

Dos 21 estabelecimentos que responderam ao questionário AHMG, apresentaram os seguintes resultados: Na primeira questão, 19% dos hospitais declararam haver problemas quanto à implantação dos abrigos intermediários, tendo em vista a distância do local de geração dos RSS e o abrigo externo.

Já na segunda questão abordada, 48% dos hospitais declararam ter problemas quanto aos cômodos de armazenamento externo de RSS. Dentre os motivos nas duas questões acima, está a falta de área para a construção dos abrigos, atendendo as normas técnicas de construção, visto se tratar de edificações antigas de hospitais (média da idade das edificações é de 41 anos).

Na terceira questão, a maioria dos hospitais alegou serem altos os custos de implantação dos PGRSS frente à situação crítica atual do setor saúde.

Na quarta e última questão, 71% dos hospitais declarou possuir programa de capacitação continuada, porém com problemas quanto a grande rotatividade de pessoal nos seus quadros de funcionários.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS A análise dos dados revelou que a maioria dos hospitais já tem o PGRSS elaborado e aprovado, entretanto poucos estabelecimentos implantaram o programa.

Com este gargalo, o trabalho buscou evidências para causa deste problema e com base nas respostas, abri-se a discussão para a busca de soluções para os estabelecimentos já implantados e em funcionamento antes da legislação, cujas edificações tenham problemas físicos para a implantação e efetivação dos seus PGRSS. Em edifício onde se é possível à implantação do programa, com abrigos e rotas bem definidos, observa-se uma significativa contribuição para a promoção da saúde pública e do meio ambiente e consequentemente a minimização dos custos com resíduos no estabelecimento.

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7. REFERÊNCIAS CONAMA – Conselho Nacional do Meio Ambiente – Resolução nº 358, de 29 de abril de 2005. Dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos de serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília, 04 de maio de 2005.

Miari R. T.; Cintra I.S.; Santos, E. S.; Cunha R.D.-Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental. Associação dos Hospitais de Minas Gerais AHMG. Dezembro de 2006.

Miari R. T.; Cintra I.S.; Santos, E. S.; Cunha R.D. - Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental – 2ª Etapa. Associação dos Hospitais de Minas Gerais -AHMG. 2007a.

Miari R. T.; Cintra I.S.; Cunha R.D.. Síntese do Levantamento da Situação do processo de Licenciamento Ambiental do Setor Saúde em Belo Horizonte – MG. Associação dos Hospitais de Minas Gerais -AHMG. 2007b.

Miari R. T. -Levantamento da Situação dos Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS – AHMG. 2009.

Milhori MSCM – Gestão de Resíduos de Serviços de Saúde um desafio para a promoção da saúde pública.

Pág. 131. Revista Médica Minas Gerais 2008; 18 (4 Supl 2): SI-S164. Novembro de 2008.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC nº 306, de 7 de dezembro de 2004. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de Saúde. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil, Brasília, 10 de dezembro de 2004.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistências de saúde.

PREFEITURA DE BELO HORIZONTE – Decreto nº 12.165, de 15 de setembro de 2005. Aprova as diretrizes básicas e o regulamento técnico para o plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde no município de Belo Horizonte e dá outras providências.

PREFEITURA DE BELO HORIZONTE -Estatísticas e mapas. Disponível em: http://portalpbh.pbh.gov.br/ pbh/ecp/comunidade.do?app=estatisticas. Acesso em: 28 de jan. 2010.

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ARTIGO

Licenciamento ambiental: impacto nos edifícios de saúde de Belo Horizonte Renata Torres Miari Cunha Engenheira Civil, Especialista em Arquitetura e Engenharia Ambiental do Setor Saúde Email: renata.miari@tmengenharia.com RESUMO: O Licenciamento Ambiental de estabelecimentos de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, particularmente dos grandes hospitais, vem sendo discutido amplamente, entre os representantes do setor, órgãos ambientais e Ministério Público, desde 2002, na tentativa de adequar as normas ambientais e regulamentos à realidade do setor saúde objetivando o cumprimento da legislação ambiental vigente.

Neste sentido, o presente trabalho objetivou analisar a situação do Licenciamento Ambiental do setor saúde na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil e verificar o impacto da aplicação da normativa ambiental nos edifícios de saúde, através do estudo das dificuldades apontadas pelos estabelecimentos.

Os resultados obtidos puderam respaldar importantes alterações na Diretriz Normativa relativa ao Licenciamento Ambiental para o setor saúde, do Município de Belo Horizonte, além da modificação dos Termos de Referência para elaboração de Projetos Técnicos e estudos ambientais, necessários para obtenção das licenças ambientais nos diferentes órgãos responsáveis pelo Licenciamento Ambiental, tornando referência para o Estado de Minas Gerais.

PALAVRAS-CHAVE: licenciamento ambiental de hospitais; licença ambiental.

ABSTRACT: Environmental Licensing of health establishments in Belo Horizonte, Minas Gerais, particularly for large hospitals, has been extensively discussed between sector representatives, environmental groups, and the Public Ministry since 2002, in an attempt to adjust environmental standards and regulations to the realities of the health sector, demonstrating the achievement of effective environmental legislation. The objective of this present work is to analyze the situation of Environmental Licensing for the health sector, in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, and to verify the impact of the application of environmental standards to health buildings through the study of the pointed difficulties within the establishments. The obtained results have succeeded in endorsing important alterations in the Standard Guidelines relative to Environmental Licensing for the health sector of the Belo Horizonte Municipal, as well as in the modification of the Reference Terms for the development of Technical Projects and environmental studies, which are all necessary to obtain environmental licenses in different agencies responsible for Environmental Licensing, thus becoming a reference for the State of Minas Gerais.

KEYWORDS: environmental licensing for hospitals; environmental license.

1. INTRODUÇÃO O licenciamento ambiental no município de Belo Horizonte é regido pela Lei Municipal n.º 7.277, de 17 de janeiro de 1997, regulamentada por Deliberações Normativas do Conselho Municipal do Meio Ambiente (COMAM). Essencialmente, esses dispositivos legais determinam o formato no qual o processo acontece, estabelecendo quais são os empreendimentos dos que se exige licenciamento, os critérios para definição do porte, os procedimentos, estudos necessários, etc.

Na Deliberação Normativa 20/98, os estabelecimentos de saúde são classificados como empreendimento de impacto, pela atividade exercida e são obrigados a apresentar suas licenças ambientais, definidas por processos específicos, de acordo com o porte do estabelecimento.

Em 2005, os estabelecimentos de saúde passaram por nova exigência, através de lei municipal 12.165, que definiu a obrigatoriedade da aprovação dos Planos de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS, nos órgãos de Meio Ambiente, Saúde e Limpeza Urbana, para fins de licenciamento ou obtenção do Alvará de Autorização Sanitária.

Em 2006, o Ministério Público do Estado de Minas Gerais – MPE/MG, através da Promotoria de Justiça de Defesa do Meio Ambiente e do Patrimônio Cultural, convocou os 74 grandes hospitais de Belo Horizonte a apresentar as suas licenças ambientais. Na ocasião, apenas 04 hospitais cumpriram o chamado e os demais alegaram sérias dificuldades para o desenvolvimento dos estudos ambientais e conseqüente obtenção da licença ambiental. Na continuidade deste processo junto ao MPE/MG, os hospitais foram RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde -jan./jun. 2010

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intimados a firmar o Termo de Ajustamento de Conduta – TAC, comprometendo-se a obter as licenças ambientais, no prazo de 180 dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.500,00.

Tornou-se urgente averiguar se a responsabilidade da morosidade dos processos de licenciamento era apenas dos empreendedores do setor saúde ou dependia, também do sistema de Licenciamento Ambiental do município.

Então, a pedido da representante da Promotoria de Justiça de Defesa do Meio Ambiente e do Patrimônio Cultural, Dra, a Associação dos Hospitais de Minas Gerais -AHMG, através da Comissão Técnica de Meio Ambiente -COTEMA apresentou o Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental (Miari R.T; Cintra I.S., 2006).

O documento foi desenvolvido a partir das respostas constantes no formulário distribuído aos hospitais associados à AHMG e respaldado pelas informações fornecidas pelos órgãos ligados ao licenciamento em Belo Horizonte. O universo constituiu-se de 50 hospitais privados, associados à AHMG, sendo trabalhadas as respostas de 34 hospitais que deram retorno aos formulários.

Cabe ressaltar que o licenciamento de estabelecimentos de saúde, particularmente dos hospitais vem sendo discutido desde 2002 quando da publicação de novas legislações pertinentes ao setor e provenientes da ANVISA e CONAMA. Entretanto, vêem sendo apontadas pelos empreendedores do setor saúde, diversas dificuldades encontradas para o andamento dos processos de licenciamento junto aos órgãos competentes.

O presente trabalho objetivou atualizar os dados do Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental (Miari R.T; Cintra I.S., 2006) apontando através do estudo das dificuldades apontadas pelos estabelecimentos, o impacto da aplicação da normativa ambiental nos edifícios de saúde.

Neste sentido, este estudo representa um avanço e tornar-se bastante atrativo tendo em vista os aspectos: i) ambiental, uma vez que contribui para o aumento do quantitativo de estabelecimentos licenciados no município e, portanto favorecendo ações facilitadoras de melhoria do meio ambiente; ii) operacional e financeiro, uma vez que reduz custos e facilita o caminhamento do processo de licenciamento ambiental para o setor saúde.

2. MATERIAIS E MÉTODOS A metodologia de trabalho consistiu, primeiramente, na busca de diálogos com as instituições envolvidas no licenciamento ambiental do município de Belo Horizonte para discussões, adequação e apontamento daqueles requisitos realmente pertinentes ao setor e importantes para efetivação das licenças para os hospitais do município. Concomitantemente, também foram realizadas reuniãos coletivas e individuais com os representantes dos hospitais, sobre os processos do licenciamento ambiental em cada orgão competente, visando definir as maiores dificuldades do setor.

Os dados obtidos a partir das informações fornecidas pelos órgãos ligados ao licenciamento em Belo Horizonte e pelos hospitais do município foram analisadas e sua tabulação produziu informações suficientes para um adequado reconhecimento da situação atual do licenciamento dos hospitais de Belo Horizonte.

3. RESULTADOS OBTIDOS Os resultados obtidos a partir da análise dos dados dos hospitais integrantes do referido processo, foram primeiramente analisados isoladamente e posteriormente relacionados entre si.

Dos 74 hospitais que iniciaram o processo de Licenciamento Ambiental, junto a Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SMMA/PBH, 14% (10 hospitais) paralisaram as atividades ou foram liberados do licenciamento, 28% (21 hospitais) obtiveram as Licenças Ambientais (Licença de Operação) e 58% (43 hospitais) continuam ainda, no processo de licenciamento.

Deste universo, 99% (73 hospitais) já estavam instalados e em funcionamento quando a publicação da lei, tornando assim, o licenciamento, um processo corretivo objetivando a obtenção de Licença de Operação Corretiva (LOC).

Em Belo Horizonte, o procedimento de licenciamento inicia-se com o requerimento da Orientação do Licenciamento Ambiental – OLA, na Secretaria Municipal de Meio Ambiente – SMMA, que define o processo a ser seguido (solicitação de pareceres e laudos de diversos órgãos envolvidos no licenciamento no município, a saber: SMARU, SMEU, COPASA, BHTRANS, VISA e SLU) para a obtenção da Licença Ambiental, conforme demonstrado nos fluxogramas abaixo (Figura 1 e Figura 2).

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Figura 1: Fluxograma do Processo de Licenciamento Ambiental de BH

FCE OLA DOCUMENTAÇÃO

ELABORAÇÃO DE ESTUDOS AMBIENTAIS PARECERES

Estabelecimento

Processo

LAUDOS

PLANOS

SMARU

VISA

COPASA

SMEU

SLU

CBMMG

BHTRANS

SMAMA

RCA/PCA

COMAM

Licença de Operação

Figura 2: Fluxograma dos estudos ambientais na PBH

ESTUDOS AMBIENTAIS PARECERES

SMARU Legislação urbanística

Regularização da edificação

PLANOS

LAUDOS

SMEU

BHTRANS

VISA

SLU

Sistema de drenagem em relação a rede pública

Impacto da infraestrutura de circulação

PGRSS Intra-muros

PGRSS Extra-muros

Elaboração e implantação do plano

Elaboração e implantação do plano

Projeto de adequação de ligações e drenagem prediais

Relatório de Impacto de Circulação e adequação

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COPASA

Sistemas de efluentes líquidos para lançamento em rede pública Projeto e monitoramento dos END

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A seguir, os resultados obtidos sobre as dificuldades encontradas para o desenvolvimento dos processos junto aos orgãos competentes.

3.1. Processo junto à Secretaria Municipal Adjunta de Regulação Urbana – SMARU para obtenção do Parecer de Conformidade da Edificação frente aos Parâmetros Urbanísticos.

Dificuldades apontadas na pesquisa, relacionadas aos edifícios de saúde: •

Idade média das edificações de saúde – 41 anos;

•

Falta de registros técnicos (projeto arquitetônico, levantamento da edificação) da edificação existente;

•

Falta de regularização da edificação (toda ou parte), junto ao órgão competente (SMARU);

•

Altos custos do processo (cadastramento da edificação, projetos, taxas de aprovação e custos de regularização);

•

Problemas da edificação no processo de regularização junto a PBH (Parcelamento do terreno, Tombamento da edificação e outros). Processos obrigatoriamente anteriores à regularização dos edifícios;

•

Situação de imóvel – Hospitais instalados em imóveis alugados;

•

Inexistência ou irregularidade da documentação do empreendimento e/ou proprietário (baixa de construção, habite-se, usucapião);

•

Obrigatoriedade de obtenção de outras licenças (Licença de Implantação) para projetos de expansão.

3.2. Processo junto à Secretaria Municipal de Estruturas Urbanas – SMEU, Superintendência de Desenvolvimento da Capital – SUDECAP, para obtenção do Parecer de Conformidade do Sistema de Drenagem em Relação à Rede Pública.

Dificuldades apontadas na pesquisa, relacionadas aos edifícios de saúde: •

Idade média das edificações de saúde – 41 anos;

•

Falta de regularização da edificação, junto ao órgão competente, frente aos acréscimos ocorridos.

Pré-requisito para aprovação dos estudos junto ao órgão competente;

•

Falta de registros técnicos (Projeto hidro-sanitário e pluvial, cadastramento das redes pluvial e hidrosanitária);

•

Inexistência de área permeável suficiente para o escoamento das águas pluviais (ocupação de a totalidade do terreno);

•

Falta de área física para a construção de caixas de captação de água pluvial (proposição de ações mitigadoras de impacto);

•

Existência de interconexão das redes (pluvial e hidro-sanitária);

•

Altos custos do processo (cadastramento das redes da edificação, projetos e custo de regularização);

•

Inexistência da rede pública de drenagem em alguns hospitais;

•

Problemas de permeabilidade do solo onde o edifício está instalado;

•

Apresentação dos cadastros de todas as redes de concessionárias que passam pelo passeio do imóvel (Dependência de dados e documentação de outros órgãos).

3.3. Processo junto a Empresa de Transporte de Trânsito de BH – BHTRANS para obtenção do Parecer sobre Impacto na Infra Estrutura de Circulação.

Dificuldades apontadas na pesquisa, relacionadas aos edifícios de saúde:

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•

Idade média das edificações de saúde – 41 anos;

•

Falta de regularização da edificação, junto ao órgão competente, frente aos acréscimos ocorridos.

Pré-requisito para aprovação dos estudos junto ao órgão competente;

•

Inexistência de área de estacionamento e de carga de descarga, na maioria dos hospitais (proposição de ações mitigadoras de impacto).

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3.4. Processo junto a Companhia de Saneamento de Minas Gerais COPASA para obtenção do Laudo sobre a conexão ao sistema de esgotamento sanitário público (Projeto de Efluentes Não Doméstico).

Dificuldades apontadas na pesquisa, relacionadas aos edifícios de saúde: •

Idade média das edificações de saúde – 41 anos;

•

Falta de registros técnicos (Projeto hidro-sanitário e pluvial, cadastramento das redes pluvial e hidro-sanitária);

•

Falta de regularização da edificação, junto ao órgão competente, frente aos acréscimos ocorridos;

•

Falta de área física para a construção de caixas de pré-tratamento dos efluentes antes do lançamento na rede coletora de esgoto (proposição de ações mitigadoras de impacto);

•

Interconexão das redes (pluvial e hidro-sanitária);

•

Interconexão das redes de efluentes domésticos e não domésticos, o que dificulta a rastreabilidade, em casos de mudanças nos processos de geração de efluentes não domésticos;

•

Dinâmica dos edifícios de saúde, para o atendimento ao programa assistencial, o que dificulta o controle e monitoramento dos processos de geração de efluentes não domésticos

•

Altos custos do processo (cadastramento das redes, custo de regularização, análises dos efluentes nos pontos de lançamento na rede coletora de esgoto).

3.5. Processo junto a Secretaria Municipal de Saúde – SMSA/VISA e Superintendência de Limpeza Urbana -SLU para obtenção do Parecer de aprovação do Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde -PGRSS Dificuldades apontadas na pesquisa, relacionadas aos edifícios de saúde: •

Idade média das edificações de saúde – 41 anos;

•

Falta de área física para a implantação de abrigos intermediários de resíduos de serviços de saúde;

•

Falta de área física para a implantação de abrigos final de resíduos de serviços de saúde, com área compatível com a geração dos resíduos e em casos de plano de contingência;

•

Falta de área de carga de descarga para os caminhões coletores de resíduos;

•

Dificuldade de acessos (corredores, rampas) para a movimentação dos contenedores – Acidentes ocupacionais.

•

Falta de circulação vertical que possa dar escoamentos e agilidade a coleta de resíduos em sua fase intra-estabelecimento, característica de estabelecimentos verticais.

4. CONCLUSÕES Numa análise conjunta de todos os itens do levantamento da situação ambiental do setor saúde ficam evidentes as dificuldades apontadas pela maioria dos empreendedores para o desenvolvimento dos estudos ambientais ou mesmo a aplicação de medidas mitigadoras de impacto, uma vez que os mesmos estão diretamente relacionados à estrutura física dos estabelecimentos de saúde.

Em Belo Horizonte, a grande maioria (99%) dos estabelecimentos de saúde já estava instalada e em funcionamento antes da lei ambiental e seus edifícios com idade avançada (média de 41 anos).

Desta forma, promover a realização destes processos ambientais, com pequeno ou nenhum impacto no edifício é um desafio para os estabelecimentos de saúde.

Abri-se então, a discussão para a busca de soluções para os estabelecimentos já implantados e em funcionamento antes da legislação com olhar diferenciado por parte dos profissionais que participam de todo o processo (legisladores e legislados).

Devido à dinâmica dos processos, específicos da atividade de saúde, a necessidade de flexibilidade e expansão de espaços, os hospitais estão em constante processo de modificação de sua estrutura física para a adequação de sua proposta assistencial, porém, nem sempre essas modificações são registradas (projetos) e regularizadas junto aos órgãos competentes.

Cabe ressaltar que o processo de licenciamento ambiental será daqui para frente, um instrumento contínuo de gestão ambiental, desta forma se faz imprescindível a atualização e manutenção dos registros técnicos dos edifícios de saúde.

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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Éber Faioli

Prefeitura Municipal de Belo Horizonte -Decreto Municipal nº 12.165/2005 de 16/09/05 – www.pbh.gov.br Prefeitura Municipal de Belo Horizonte – Lei Municipal n.º 7.277, de 17/01/97 – www.pbh.gov.br Prefeitura Municipal de Belo Horizonte – Deliberação Normativa 20/98 – www.pbh.gov.br RESOLUÇÃO ANVISA RDC Nº 306/2004 de 07/12/04 – www.anvisa.gov.br RESOLUÇÃO CONAMA Nº 358/2005 de 29/04/05 – www.mma.gov.br/port/conama/legiabre Miari R. T.; Cintra I.S.; Santos, E. S.; Cunha R.D. Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental. Associação dos Hospitais de Minas Gerais AHMG. Dezembro de 2006.

Miari R. T.; Cintra I.S.; Santos, E. S.; Cunha R.D. Relatório da Situação dos Hospitais de Belo Horizonte – Processo de Licenciamento Ambiental – 2ª Etapa. Associação dos Hospitais de Minas Gerais.

AHMG. 2007a.

Miari R. T.; Cintra I.S.; M. E. S.; Cunha R.D. Síntese do Levantamento da Situação do processo de Licenciamento Ambiental do Setor Saúde em Belo Horizonte – MG. AHMG. 2007b.

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ARTIGO

Gestão estratégica hospitalar – A aplicabilidade do sistema ABC em um bloco cirúrgico Márcio Augusto Gonçalves marcio@cepead.face.ufmg.br

Cyntia Aparecida de Amorim caa@face.ufmg.br

Jaime Indelicato Zac jiz@face.ufmg.br

Márcia Mascarenhas Alemão Márcia.alemao@fhemig.mg.gov.br

Maurício Roberto Teixeira Da Costa Mauricio.teixeira@ahmg.com.br

RESUMO: A implantação da estratégia é considerada por vários autores como sendo tão ou mais importante que sua proposta ou planejamento. É perfeitamente defensável que a implementação da estratégia apresenta várias faces e formas. Este trabalho apresenta os resultados de uma pesquisa que teve como objetivo a construção de uma base de conhecimento a partir da aplicação do ABC como ferramenta de implementação de estratégia em uma organização hospitalar. O estudo da aplicação dos resultados do ABC está fundamentado na importância da eficaz aplicação dos recursos e investimentos praticados nos procedimentos do cuidado com a saúde e no expressivo número de atendimentos do setor. A pesquisa foi baseada em um estudo de caso descritivo em um hospital público de Belo Horizonte (Hospital), Minas Gerais, focando o Bloco Cirúrgico. As principais conclusões foram: o custeio ABC apresenta informações muito mais específicas e exatas do que o atual sistema de custeio aplicado no Hospital. Além disso, o custeio ABC permite identificar problemas que ocorrem em toda a estrutura de gestão, uma vez que, envolve todo o desenho de processos críticos internos.

PALAVRAS-CHAVE: Contabilidade de Custos, Custeio Baseado em Atividades, Desenho de Processos, Gestão Hospitalar.

ABSTRACT: The implementation of the strategy is considered by many authors as being equally or more important that your proposal or planning. It is quite arguable that the implementation of the strategy has several faces and forms. This paper presents the results of a research that aimed to build a base of knowledge from the application of ABC as a tool for implementing strategy in a hospital organization.

The study of application of the results of ABC is based on the importance of effective application of resources and investments performed in the procedures of the health care and the expressive number of services done. The research was based on a descriptive case study in a public hospital of Belo Horizonte, Minas Gerais, focusing on the Surgical Block. The main conclusions were: the costing ABC provides information more specific and accurate than the current system of costing applied in the hospital. Moreover, the ABC costing identifies problems that occur across the management structure, since it involves the entire design of critical internal processes.

KEYWORDS: Cost Accounting, Activity Based Costing, Process Design, Hospital Management.

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1. INTRODUÇÃO O sistema de Custeio Baseado em Atividades – ABC (do original em Inglês – Activity-Based Costing) busca uma visão mais orgânica da instituição na origem e formação de custos dos eventos, procedimentos, pacotes, recursos, alocações, transações e, principalmente, processos por meio de visão sistêmica. Trata-se da construção do custo e, tal fato, assegura uma abordagem inovadora e não por funções ou centralizações em áreas administrativas, de natureza mais tópica. A partir daí, por meio de refinamentos sucessivos, o ABC cobra o mapeamento destes processos através da geração de números e dos mecanismos que conduziram a estes números. Isso o caracteriza no seu desenho fundamental a uma obediência à abstração e modelagem bottom-up de concepção de sistemas. No setor saúde é imprescindível para a acreditação hospitalar, entende-se por acreditação como um certificado de padronização de processo semelhante ao International Organization for Standardization (ISO) voltado para estabelecimentos de saúde. Este desenvolvimento gera um conjunto de informações que se torna uma base de conhecimento sólida e eficaz tanto para o desenvolvimento gerencial quanto para a aplicação de outros instrumentos de gestão vinculados a desempenho e de reconhecida utilidade empresarial.

As informações geradas pelo ABC e, portanto, instrumentos com essa natureza são mais que um outro fator de produção. A informação e, por conseqüência, os processos geradores e consumidores passam a serem os recursos que permitem a efetiva combinação e utilização dos outros fatores de produção. Por uma questão de ênfase de direcionamento de desempenho, a informação é, de fato, o meta-recurso que coordena a mobilização de outros ativos com a finalidade de melhorar a performance organizacional. O ABC contribui de forma significativa para que tal fato possa ser verificado, pois torna, então, possível o alinhamento estratégico com as operações via a associação. Dada a riqueza da base de conhecimento e informações obtidas aplicando-se o ABC percebe-se que os custos propriamente ditos acabam se transformando em parcela de um produto final gerencial muito mais amplo e possível. Evidentemente que o ABC se torna também eficaz em empresa orientada para posicionamento em liderança de custos ou mesmo diferenciação (PORTER, 1986) ou que opera em regime de commodities, customização de massa e por execução de serviços especiais uma vez que lida com processos.

Apontam-se como orientadora do vetor principal desse trabalho dois questionamentos interdependentes no contexto de serviços hospitalares: como identificar as melhores práticas, heurísticas maiores e informações determinantes da excelência em gestão hospitalar? Como determinar os custos associados aos processos heurísticos gerados e consumidores de recursos através do método ABC que se agregam em procedimentos e/ou produtos hospitalares dentro da mesma lógica do modelo?

A justificativa e relevância da aplicação do ABC em custos hospitalares, bem como a aplicação de seus resultados, estão fundamentadas na importância da eficaz aplicação dos gastos e investimentos praticados e no expressivo número de atendimentos do setor saúde amplamente divulgada pela mídia.

Ao mesmo tempo, nota-se também uma contínua discussão sobre a falta de recursos financeiros nos hospitais. É importante observar que os números são tão significativos que o país se preocupou e dedicou uma contribuição compulsória especial para auxiliar a cobertura destes gastos, a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF). Esse imposto quase assumiu um caráter definitivo. No momento em que cresce a consciência coletiva cidadã de se cobrar resultados sobre a origem e resultados das aplicações de recursos públicos, torna-se bastante relevante que estudos sobre o desempenho das aplicações desses recursos seja uma preocupação efetiva de gestores.

Dessa forma, o ABC, de forma mais inovadora, estrutura e organiza os custos de acordo com atividades que podem ser entendidas como ações constitutivas elementares e componentes de processos. Processos são seqüências destas atividades que gozam de uma procedência para se alcançar um objetivo (com risco ou não). Essas, no geral compreendem mudanças de estado de sistemas que consomem recursos da organização em sentido geral, através de pessoal, materiais, informações, equipamentos, recursos tangíveis e intangíveis. (NAKAGAWA, 1994; LEONE, 1995; MARTINS, 2003). Ainda nessa discussão entende-se que os processos executados possuem a racionalidade objetivamente construída. Nesse sentido seriam heurísticas, pois os gestores estariam desempenhando as melhores práticas. Entende-se por heurística como encurtar caminho, uma lei de parcimônia (navalha de Ocham), como fazer o melhor com menos, chegar a um resultado com efetividade através da soma de eficiência e eficácia.

Este artigo teve por objetivo principal construir uma base de conhecimento a partir da aplicação do sistema de custeio ABC, que seja empregável em organizações hospitalares, para custear procedimentos, produtos e serviços e subsidiar o desenvolvimento gerencial. Para a aplicação do modelo proposto foi desenvolvido um estudo em uma organização hospitalar da rede pública (Hospital), tendo os seguintes objetivos específicos: Definir um grupo piloto de procedimentos, produtos e serviços hospitalares que sejam significativos do ponto de vista gerencial, em consonância com a necessidade e perspectivas dos decisores hospitalares. Aplicar o modelo ABC nestes procedimentos, bens e serviços por meio de um desenho metodológico específico e gerar a base de conhecimento. Analisar os custos dos procedimentos hospitalares realizados na organização em estudo.

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2. MÉTODOS DE CUSTEIO ABC Segundo Nakagawa (1994), o método ABC existe desde o final do século passado. Outros registros históricos mostram que este método já era bastante conhecido e usado na década dos anos 60. O uso do ABC está intimamente associado ao bom senso e ao fomento à criatividade. Taylor, Fayol, Elton Mayo e tantos outros que contribuíram para o desenvolvimento da administração científica fizeram uso da análise de atividades para seus estudos de tempos e movimentos de organização do trabalho. No Brasil, os estudos e pesquisas sobre este método tiveram início em 1989 e a partir daí o ABC vem apresentando grande difusão sendo objeto de estudo de muitos pesquisadores. Martins (2003), diz que o Custeio Baseado em Atividades é uma metodologia de custeio que procura reduzir sensivelmente as distorções provocadas pelo rateio arbitrário dos custos indiretos. É uma ferramenta que permite melhor visualização dos custos através da análise das atividades executadas dentro da empresa e suas respectivas relações com os produtos.

As vantagens que motivam as organizações a utilizarem um sistema de gerenciamento de custos com base no custeio por atividades são: possibilidade de se estabelecer um conjunto de identificadores de desempenho capazes de medir a eficiência e eficácia empresarial sob o aspecto produtivo, comercial, e financeiro; eliminação/redução de atividades que não agregam ao produto um valor percebido pelo cliente; apuração e controle dos custos reais de produção e, principalmente, dos custos indiretos de fabricação; identificação e mensuração dos custos da não qualidade (falhas internas e externas, prevenção, avaliação); possibilidade de se identificar os produtos e clientes mais lucrativos; geração de informações sobre as oportunidades para eliminar desperdícios e aperfeiçoar atividades; e melhoramento substancial da base de informações para tomada de decisões.

2.1. O Gráfico de Paretto Para definir quais procedimentos hospitalares seriam abordados, usou-se o Gráfico de Paretto.

Também conhecido como curva ABC (princípio 80-20), significa que, para muitos fenômenos 80% das conseqüências advêm de 20% das causas. Este princípio é utilizado para distinguir os itens que demandam altos investimentos e estes itens de maior importância ou impacto, são normalmente em menor número. É aplicável em qualquer caso de classificação de itens, de quaisquer naturezas e sob qualquer critério.

Segundo Moreira (2002), o que se observa é que uma pequena parte dos itens é responsável pela maior parte dos investimentos. Martins (2005) completa afirmando que os itens são classificados em três categorias, a classe A é constituída por poucos itens (até 10% ou 20% dos itens), o valor de consumo acumulado é alto (acima de 50% até 80%). A classe B é formada por um número médio de itens (20% a 30% em geral), apresenta um valor de consumo acumulado ao redor de 20% a 30%. Já a classe C é constituída por um grande número de itens (acima de 50%), o valor de são mais críticos considerando seu peso em relação ao total de recursos consumidos.consumo acumulado é baixo (5% a 10%). Este assunto será recuperado adiante.

2.2. Os Componentes do ABC e suas Definições O sistema de custeio ABC envolve a mensuração dos recursos produtivos de uma empresa e sua alocação às atividades constitutivas de um produto ou serviço. Para o melhor entendimento deste método, tornase necessário, a conceituação dos componentes do custeio ABC. São eles: atividade, hierarquia dos elementos, e direcionadores de custos de recursos e de atividades.

Segundo Brimson (1996, p.62), “uma atividade é uma combinação de pessoas, tecnologia, matériasprimas, métodos e ambiente para gerar determinado produto ou serviço. Descreve o que uma empresa faz: a forma como o tempo é gasto e os resultados do processo.” O gerenciamento de atividades é um método que as empresas devem levar em conta, uma vez que, é utilizado para sustentar uma vantagem competitiva. A contabilidade por atividade é um processo de acumulação e rastreamento de custos para as atividades da empresa, proporcionando o feedback dos resultados reais comparados com o custo planejado. Outro fator que deve levar em conta é que, o sistema de custos por atividade atribui os custos no momento em que realmente ocorrem e não como deveriam ou poderiam ser realizados. Já o gerenciamento de custos utiliza as informações de custos e desempenho das atividades para conduzir à formulação de planos estratégicos, decisões operacionais e identificar oportunidades de melhoria. (BRIMSON, 1996).

Normalmente é traçada uma hierarquia entre os vários elementos captados por uma análise do ABC. No topo se encontra a função, caracterizada por uma agregação de atividades que têm um propósito comum, como: compras, vendas, produção, marketing, finanças, segurança, qualidade etc. No segundo nível encontra-se o processo, que consiste numa seqüência ou rede de atividades relacionadas e interdependentes realizadas para atingir um objetivo específico. Abaixo estão as atividades, relacionadas entre si, que consomem recursos para produzir saídas físicas. Logo depois se encontram as tarefas que trata-se de definir a maneira como uma atividade é realizada. E, por último, se tem a operação, a menor unidade possível de trabalho utilizada para se realizar uma atividade. (NAKAGAWA, 1994; CHING, 1997).

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A grande diferença do ABC em relação aos demais sistemas de custeio tradicionais se dá pela forma e escolha dos direcionadores de custos. Por isso, é indispensável a sua conceituação. Martins (2003) define direcionador de custos como sendo o fator que determina a ocorrência de uma atividade. Como as atividades exigem recursos para serem realizadas, deduz-se que o direcionador é a verdadeira causa dos custos. Existem dois tipos de direcionador: direcionadores de recursos e direcionadores de atividades. O primeiro identifica como as atividades consomem recursos e serve para custear as atividades, ou seja, demonstra a relação entre os recursos gastos e as atividades. O segundo identifica como os produtos consomem atividades para custear produtos, indica a relação entre as atividades e os produtos.

2.3. Sistema de Custo Baseado em Atividades, Informação para Base de Conhecimento e Gerência Hospitalar por Meio de Decisão A visão sistêmica dos processos da empresa é defendida atualmente por vários autores (DAVENPORT, 1994; ANSOFF E MCDONNEL, 1993). Esta visão modifica o entendimento da empresa como um conjunto de departamentos ou centros, para uma forma de visão por processos, mais matricial e orgânica. Os processos organizacionais não reconhecem as barreiras (ou divisórias) departamentais (BRIMSON, 1996).

Em se tratando de empresas prestadoras de serviços, esta visão é essencial, pois multiplicidade impõe abordagens únicas de custo para cada produto. Caso não aconteça, haverá o desvirtuamento completo do custo obtido. Este engano não gera informações imprecisas, mas, isto sim, informação errada. Este tipo de informação vai, com certeza, gerar decisões impróprias (GONÇALVES ET ALL, 1996).

O ABC tem seu entendimento relativamente simples. Baseia-se na visão sistêmica da empresa e a fragmentação destes sistemas ou processos em atividades. Em seguida faz-se a apropriação dos custos de cada uma destas atividades independentemente. Cada uma destas atividades gerará informação gerencial para subsidiar a tomada de decisão. Assim, pode-se observar uma função importante do ABC, ou seja, a discriminação das atividades que agregam valor ao produto daquelas que são de apoio ou que não agregam valor ao produto final (MARTINS, 2003; BRUNI E FAMÁ, 2004). As atividades são executadas em função de cada cliente ou usuário em particular, no que diz respeito à fabricação, produção, comercialização e distribuição de produtos. No caso de custos hospitalares, que é o tema central deste trabalho, cita-se o atendimento médico dedicado a cada tipo particular de paciente (GONÇALVES ET ALL, 1996, 1998). O custo é dado pelas várias atividades que compõem os processos. “Utilizando bases específicas de alocação de custos para cada atividade, esse sistema vem permitindo mensurar com mais propriedade a quantidade de recursos consumidos por cada produto durante o processo de sua manufatura” (NAKAGAWA, 1994, p.38). No caso de pacientes são consideradas todas as atividades que o cercaram durante seu atendimento.

O objetivo da obtenção de custos mais próximos do real é a geração de informações para a base de conhecimento e mapeamento de processos visando essencialmente o apoio à tomada de decisões gerenciais. Estas informações, tomadas em separado ou em conjunto como outras, são a base da vantagem competitiva e produtiva de todas as organizações (FLEURY ET ALL, 2000). “A Contabilidade de Custos é uma atividade que se assemelha a um centro processador de informações que recebem dados, acumulaos de forma organizada, analisa-os e interpreta-os, produzindo informações de custos para os diversos níveis gerenciais” (LEONE 1995, p.17). Com efeito, a base de conhecimento gerada a partir do ABC terá influência em todos os níveis e áreas organizacionais: Marketing, Finanças, Recursos Humanos, Produção, etc. A base de conhecimento gera informações para o desenvolvimento gerencial eficaz por meio de sistemas de informações (NAKAGAWA, 1994).

O conceito de conhecimento possui um sentido mais profundo que o de informação. Ressalte-se a definição de conhecimento de Merton (1973). Conhecer é, de certa forma, o processo de compressão e de internalização de informações recebidas do ambiente e que podem ser combinadas de forma a gerar mais conhecimento e, conseqüentemente, serem repassados os ambientes. A ênfase aqui se coloca, portanto, naquilo que é de fato apreendido e integrado como restante do conhecimento do decisor para aplicação de tecnologias de gestão contemporâneas reconhecidamente eficazes. Ao fazer uma transposição por analogia tem-se no método ABC um modelo ideal para o trabalho de acompanhamento das informações sobre a formação do custo e, conseqüentemente, o mapeamento dos processos, enquanto outros modelos nos dão as informações sobre o custo final simplesmente (LEONE, 2000; MARTINS, 2003, NAKAGAWA, 1994). As vantagens oriundas de tal fenômeno vão deste a possibilidade de intervir diretamente no processo e, conseqüentemente, na forma incremental do custo, até a composição do custo de um produto final com inúmeras variações possíveis. Pelo agrupamento das atividades concretizadas já se poderá ter uma primeira composição deste custo. Sendo assim, podem-se ter os resultados de cada atividade mapeados e controlados como itens de verificação e não apenas os tradicionais itens de controle.

Neste momento considera-se o enfoque da informação e da decisão em organizações como elemento chave para justificar a metodologia desenvolvida para a pesquisa pretendida. Buscar-se-á discutir com

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relativa profundidade o assunto como forma de enriquecer a análise final dos resultados obtidos. Sendo assim, as decisões se classificam em: estratégicas, táticas e operacionais; configurando três diferentes níveis na hierarquia de planejamento, que são: Planejamento Estratégico, Controle Gerencial e Controle Operacional. Ao se observar a conotação planejamento ou controle para os níveis estabelecidos, considera-se que as duas alternativas coexistem no mesmo nível, sendo uma predominante. Um dos objetivos básicos em se classificar decisões em uma hierarquia de planejamento é permitir o estudo das ligações entre as decisões, de forma a entender melhor suas conseqüências em uma ou outra área, em um ou ouro nível, sobretudo no que se refere à formação do custo. No cômputo geral, este cenário propicia a aplicação das tecnologias de gestão com enfoque sistêmico. Simon (1979) mostrou que para solução de qualquer problema de decisão em atividades empresariais, científicas ou artísticas distinguemse três fases fundamentais: Inteligência ou Levantamento (percepção da necessidade da decisão ou oportunidade); Projeto ou Desenvolvimento; Escolha.

A fase de inteligência ou levantamento é caracterizada pela busca, interpretação e abastecimento de fatores relevantes para a decisão, que podem ser dados, informações, conhecimento. A segunda fase, ou seja, projeto ou desenvolvimento consiste da seleção da metodologia a ser utilizada ou da busca de caminhos alternativos em que se tenta obter ganho de resultados locais. Esta fase também consome volumes significativos de esforços e de recursos. A fase da escolha trata da linha de ação onde se verifica a tomada de decisão, abandonando outros caminhos e escolhas. O plano de ação estabelecido conduzirá o sistema do estado inicial ao estado final desejado. Uma quarta, que poderia ser associada, seria a Implementação da escolha propriamente dita; é onde se busca efetivamente a mudança de estado do problema. Gerrity ampliou a estrutura básica de Simon, já em 1971, estabelecendo uma quinta – que seria o Controle e, ainda, uma sexta – estrutura do processo de decisão.

As duas primeiras fases estabelecidas por Simon são aquelas que consomem mais recursos financeiros e, simultaneamente, apresentam pouco, se algum, impacto na tomada de decisão ou solução do problema.

Daí, o ponto mais significativo a ser ressaltado é o fato de se buscar as melhores práticas encontradas em empresas com curva de aprendizagem evoluída através do processo chamado de benchmarking, em linhas gerais, suprimir as duas etapas iniciais causando enorme economia de tempo e recursos financeiros (ROBERTS e SILVESTER, 1996; ELLER, 2000). As fases mencionadas se aplicam à corrente comportamentalista defendida por SIMON (1979). Segundo RODRIGUES (1998, p.2), “três correntes distintas têm servido de base para estudos e análises do processo decisório nas organizações. No entanto, estas três correntes podem ser entendidas mais como uma evolução da teoria das decisões, que partindose da base racional da teoria econômica, se desdobra, por um lado, numa corrente comportamentalista preconizada por SIMON (...), e , por outro, numa corrente política (...)”. Este assunto, entretanto, não será desenvolvido em profundidade aqui por fugir ao escopo da pesquisa.

3. METODOLOGIA Para alcançar os objetivos propostos no presente artigo, a metodologia utilizada foi a pesquisa descritiva, que, conforme Vergara (2003, p.47), “expõe características de determinada população ou de determinado fenômeno. Pode também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Não tem compromisso de explicar os fenômenos que descreve, embora sirva de base para tal explicação.” Essa pesquisa subdivide-se nas seguintes fases: análise do relatório de procedimentos faturados ao longo do ano de 2008, para a construção do Gráfico de Paretto. Fase qualitativa constituída de entrevista com o Diretor do hospital que serviu para identificar os procedimentos cirúrgicos fundamentais e consumidores de recursos. Fase de entrevistas em profundidade e aplicação do custeio ABC. Foi adotado o modelo de entrevista baseado no método proposto por Gonçalves e Meirelles (2004) de Fatores Críticos de Sucesso, em duas etapas. Uma de levantamento e outra de confirmação. Para mapeamento, entrevistaram-se auxiliares de enfermagem do bloco cirúrgico que descreveram cada passo do processo, desde a saída do paciente da internação até a sua saída da sala de cirurgia. Os dados obtidos foram empregados para identificar as atividades mais relevantes que o produto ou serviço requer na sua elaboração. Para validação de processos, ou seja, para obter melhor exatidão e especificação dos dados, foram eleitos médicos para depoimentos sobre os procedimentos adotados buscando-se as melhores práticas. Essa fase compreende entrevistas sobre processos e informações pertinentes. Fase de análise documental: foram analisados os procedimentos, produtos e serviços hospitalares que geralmente constam de prontuários e documentos complementares que apontam as aplicações e procedimentos heurísticos e os recursos recomendados (YIN, 2001; POZZEBON E FREITAS, 1998).

Como todos os casos ocorridos dos procedimentos eleitos inicialmente foram estudados, pode-se dizer que a pesquisa se caracterizou como de ênfase em estudo de caso. Yin (2001) diz que, o estudo de caso é um método que contribui significamente para a compreensão dos fenômenos individuais, organizacionais, sociais e políticos complexos, por intermédio de uma investigação ex post facto de eventos da vida real.

Esse método apresenta as seguintes características: investiga um fenômeno contemporâneo dentro de RAHIS - Revista de Administração Hospitalar e Inovação em Saúde - jan./jun. 2010

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seu contexto da vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não estão claramente definidos; enfrenta uma situação tecnicamente única em que haverá muito mais variáveis de interesse do que pontos de dados; baseia-se em várias fontes de evidências, com os dados precisando convergir em um formato de triângulo; beneficia-se do desenvolvimento preciso de proposições teóricas para conduzir a coleta e a análise de dados.

Os dados foram coletados na administração do Hospital durante o período de novembro de 2008 a fevereiro de 2009. A pesquisa apresenta um desenho de atividades desenvolvidas no bloco cirúrgico do Hospital, em sete procedimentos ou processos cirúrgicos. Para a obtenção dos procedimentos maiores consumidores de recursos foram aplicados o Gráfico de Paretto. Assim, foram definidos como sendo o foco deste estudo os seguintes procedimentos: Cirurgia de Fratura da Diáfise do Fêmur; Cirurgia de Fratura Transtrocanteriana; Cirurgia de Fratura do Acetábulo; Cirurgia de Atrodese Toraco-Lombo-Sacra Posterior (Três Níveis – Inclui Instrumentação); Cirurgia de Redução Cruenta de Afundamento do Malar com Fixação; Cirurgia de Enxerto Livre de Pele Total e Cirurgia de Microneurorrafia.

4. APRESENTAÇÃO DOS DADOS O estudo foi realizado em um hospital público, localizado em Belo Horizonte, e possui como referência a ortopedia de alta complexidade e cirurgia buco-maxilo-facial. Atualmente, o hospital conta com especialistas nas áreas de coluna, ombro, quadril, joelho, cirurgia da mão e buco-maxilo, além de realizar cirurgias artroscópicas, e implantação de fixadores externos e próteses. Com uma área construída de 2.925 m², o Hospital possui 66 leitos e tem capacidade para realizar cerca de 3.000 procedimentos ambulatoriais e 325 cirurgias por mês. O hospital desenvolve seu trabalho pautado na perspectiva de que sua missão é a de “buscar a excelência na prestação de serviços de saúde ... em especial na ortopedia de alta complexidade, formação de novos especialistas e aperfeiçoamento dos profissionais, com ênfase no incentivo ao ensino e à pesquisa.” Assim, o hospital busca a humanização da instituição, objetivando o aumento do nível de satisfação do usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) e melhoria das condições de trabalho dos servidores, a fim de alcançar a excelência na prestação de serviços de saúde.

O hospital em estudo apresenta o custeio por absorção como método de apropriar os custos aos produtos.

Este custeio é voltado ao atendimento das exigências fiscais, porém não é adequado aos controles internos dos processos. Com a utilização deste método, os gestores não conseguem obter informações que os auxiliem na tomada de decisões, inclusive na identificação dos componentes de custos. Surge por isso a necessidade de gerar uma base de conhecimento, a partir da aplicação do ABC para subsidiar o desenvolvimento da gestão hospitalar.

As organizações hospitalares são consideradas complexas, pois dentro delas existem setores de simples e de alta complexidade, envolvendo inúmeros profissionais de diversas áreas o que torna difícil seu gerenciamento de forma eficaz. Dessa forma, optou-se pela aplicação do método ABC somente no Bloco Cirúrgico, uma vez que, é a atividade mais importante e produtiva do Hospital. Sendo o Hospital uma organização que possui uma grande gama de serviços cirúrgicos, este trabalho tem por finalidade apresentar sete cirurgias, cuja escolha se deu através do Gráfico de Paretto levando em conta as considerações do Diretor Geral do Hospital. Através desse gráfico, foi possível identificar quais processos são mais críticos considerando seu peso em relação ao total de recursos consumidos. (GRAF. 1).

% do valor acumulado

GRÁFICO 1 - Gráfico de Paretto 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

0

14

28

42

56

70

84

98 112 126 140 154

Itens Fonte: os autores com base nos dados da empresa

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O que se observa é que a curva sobe rápido, devido ao fato de que as primeiras cirurgias são mais importantes em termos de custos. Posteriormente, o crescimento é lento, até atingir a ordenada de 100% que corresponde à última cirurgia (a menos importante). A classe A corresponde a 28 cirurgias representadas por 73,27% de custos acumulados, a classe B é representada por 43 cirurgias que corresponde a 20,43% de custos acumulados, já a classe C é representada por 71 cirurgias e 6,31% de custos acumulados.

A identificação das atividades fornece os dados que é o núcleo essencial para a atividade contábil, o resultado da análise das atividades é uma ferramenta que contém uma lista de definição de cada atividade principal executada na organização. As fases do processo foram levantadas de acordo com cada cirurgia.

Vale lembrar que neste trabalho o paciente que realiza as cirurgias de Redução Cruenta de Afundamento do Malar com Fixação e Microneurorrafia, dirige-se sozinho ou acompanhado para o bloco cirúrgico, uma vez que, o paciente não tem dificuldade em se locomover. As demais cirurgias o paciente já se encontrava internado no hospital, sendo assim, o processo iniciou-se na saída do paciente em direção à sala cirúrgica.

Este mapeamento das atividades é parte essencial para o cálculo de custo ABC, pois ajuda os gestores a compreenderem a relação entre as atividades por meio do retrato gráfico dessas relações.

4.1. Identificação dos recursos consumidos Esta etapa consistiu-se no levantamento de dados quanto aos tipos de recursos consumidos no processo, para posterior alocação destes às atividades. Foram trabalhados as seguintes variáveis: Diretas, composta por mão-de-obra e materiais. Indiretas, composta por água, energia elétrica e rateio de serviços de outros setores do hospital. Os dados referentes à mão-de-obra foram obtidos através da folha salarial de todos os funcionários referentes ao Bloco Cirúrgico, ou seja, Auxiliar e Técnico de Enfermagem (circulante e maqueiro), Anestesiologista e Médico Ortopedista. Essa folha salarial é composta por salário, férias, abono de férias, férias prêmio e previdência social do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS). O grupo materiais foi dividido entre materiais, medicamentos e órtese/prótese. O primeiro pode ser exemplificado através de par de luvas, agulha, cateter nasal, atadura de crepom, eletrodos, equipo para administração de soluções composto de lanceta, esparadrapo impermeável, seringa, entre outros, os dados referentes a esses materiais foram obtidos através de um documento impresso com o valor de cada material em estoque no almoxarifado.

O segundo item é composto por água destilada, atracurio besilato dosagem 10mg/ml, bupivacaina dosagem 5mg/ml, cloreto de sódio, lidocaína, óxido de zinco, etc., esses medicamentos foram obtidos através de documentos impressos com valores de cada um em estoque da Central de Abastecimento Farmacêutico.

Já o item órtese/prótese é composto por hastes e parafusos de fixação, porca em titânio, sistema para fixação transversal de titânio e gancho de fixação laminar de compressão. Para obtenção desses dados foi necessária uma entrevista com funcionários do Bloco Cirúrgico, que, através dos contratos do Hospital com a distribuidora de órteses e próteses foi possível identificar os custos. É importante ressaltar que, esses itens que compõem órteses e próteses são consignados e o custo independe da quantidade de parafusos utilizados, exceto da cirurgia de coluna que o parafuso é cobrado separado.

Os dados relativos à água, energia elétrica e outros custos indiretos referente a serviços de outros setores do hospital consumidos no processo, foram disponibilizado pelo Sistema Integrado de Gestão Hospitalar (SIGH). Esses serviços de outros setores englobam o que cada setor não produtivo, ou seja, Diretoria, Manutenção, Rouparia, Central de Material Esterilizado, etc., trabalham para cada setor produtivo, neste caso o Bloco Cirúrgico.

4.2. Direcionadores de custos Identificados os recursos e definidas as atividades do processo, passa-se a estabelecer os direcionadores para apropriar os recursos às atividades. Os direcionadores de recursos são objetos de estudo aos recursos envolvidos no processo. Para definir seu desempenho é preciso rastrear os recursos até as atividades.

Os direcionadores de atividades rastreiam os custos das atividades até o objeto de custo, possibilitando, dessa forma, um maior grau de certeza de sua eficiência na alocação das atividades. Para definir esses direcionadores de recursos, foi analisado cada um dos recursos e as atividades onde tais recursos foram consumidos. O QUADRO 1 apresenta os direcionadores de recursos utilizados em todas as cirurgias.

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QUADRO 1 Direcionadores de Recursos Recursos

Direcionadores de Recursos

Mão-de-obra

Tempo em minutos

Materiais

Alocação direta (quantidade)

Órtese/Prótese

Alocação direta (quantidade)

Água

Estimativa gerencial (tempo)

Energia Elétrica

Estimativa gerencial (tempo)

Outros Custos Indiretos

Estimativa gerencial (tempo)

Fonte: Elaborado pelos autores

4.3. Atribuição de custos a cada atividade Desenhados os processos e conhecendo a duração de cada etapa, os recursos consumidos em cada atividade do processo, e tendo posse dos custos de todos os elementos é possível realizar o custeio. Os custos diretos, como a mão-de-obra foi calculada tendo em vista o direcionador tempo, ou seja, o número de minutos dedicado de cada profissional para realizar as atividades. Já os materiais foram calculados pela simples multiplicação do custo pela quantidade consumida. Em relação à água, energia elétrica e outros custos indiretos foram utilizados como direcionador de custo o tempo de cirurgia. A TAB. 1 demonstra todos os custos indiretos recebidos segundo o SIGH. O custo indireto acrescidos de água e energia elétrica por minuto de cirurgia é de R$ 1,12. O direcionar tempo foi optado porque não compensaria investigar minuciosamente o quanto de recursos indiretos cada atividade consome, uma vez que somente o centro de custo Central de Material Esterilizado e Rouparia é diferente para cada cirurgia, porém em um nível insignificante perante o trabalho necessário para se chegar a tal resultado.

Ao se trabalhar com serviços, a amplitude de variação de tempo e materiais utilizados é grande, dessa forma, os dados foram trabalhados com mínimos e máximos. Assim, foi possível estabelecer um intervalo de valor no qual a cirurgia deverá estar enquadrada.

A partir do custo unitário apresentado pelo SIGH, foi possível identificar os custos indiretos que cada cirurgia recebe. Veja a TAB. 1, ela demonstra o total em minutos gastos e o custo mínimo e máximo unitário total de cada cirurgia. O cálculo foi realizado multiplicando o valor de R$1,12 que equivale a um minuto pela quantidade de minutos totais utilizados em cada cirurgia.

TABELA 1 Distribuição dos Custos Indiretos às Cirurgias Tempo Mínimo Total em minutos

Tempo Máximo Total em minutos

Custo Mínimo Total

Custo Máximo Total

Cirurgia de Fratura da Diáfise do Fêmur

148

283

R$ 165,12

R$ 315,73

Cirurgia de Fratura do Acetábulo

205

398

R$ 228,71

R$ 444,04

Cirurgia de Fratura Transtrocanteriana

148

283

R$ 165,12

R$ 315,73

Cirurgia de Afundamento do Malar com Fixação

113

200

R$ 126,07

R$ 223,13

Cirurgia de Enxerto Livre de Pele Total

145

517

R$ 161,77

R$ 576,80

Cirurgia de Artrodese Toraco-Lombo-Sacra Posterior

315

559

R$ 351,44

R$ 623,66

Cirurgia de Microneurorrafia

144

267

R$ 160,66

R$ 297,88

Descrições Cirúrgicas

Fonte: Pesquisa documental.

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Os custos da TAB.1 foram empregados nas cirurgias de acordo com a quantidade de minutos utilizados em cada processo identificados. Estes custos estão embutidos em cada atividade que no total somam os valores descritos acima. As TAB. 2, 3, 4, 5, 6, 7 e 8 apresentam a distribuição de todos os custos às atividades das setes cirurgias escolhidas. Como foi mencionado anteriormente, nessas tabelas constam os custos de mão-de-obra, materiais, água, energia elétrica e outros custos indiretos.

TABELA 2

TABELA 3

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Cirurgia de Fratura da Diáfise do Fêmur

Cirurgia de Fratura Transtrocanteriana

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Preparação

309,52

559,54

Preparação

310,37

606,38

Encaminhar paciente para o bloco cirúrgico

13,23

20,47

Encaminhar paciente para o bloco cirúrgico

13,23

20,47

Encaminhar paciente para sala de cirurgia

4,58

9,92

Encaminhar paciente para sala de cirurgia

4,58

9,92

Aplicar soro no paciente

21,37

35,85

Aplicar soro no paciente

21,37

35,85

7,45

15,54

Iniciar eletrodo (freqüência cardíaca)

7,45

15,54

Aplicar anestesia

28,94

59,20

Aplicar anestesia

29,94

58,19

Observar paciente

13,60

29,19

Observar paciente

13,60

29,19

Posicionar o paciente na mesa ortopédica

17,43

39,87

Posicionar o paciente na mesa ortopédica

17,43

39,87

–

35,30

Tricotomia

–

35,30

Antissepsia circulantes

180,83

271,38

Antissepsia circulantes

180,83

271,38

Assepsia cirurgião

13,69

20,74

Assepsia cirurgião

13,69

20,74

Colocar campos cirúrgicos

8,38

22,08

Colocar campos cirúrgicos

8,23

69,93

Cirurgia

1.077,72

1.459,33

951,31

1.277,92

Incisão

8,89

23,28

Incisão

8,89

23,28

Cirurgia

1.022,56

1.344,71

Cirurgia

896,15

1.163,30

Sutura

46,26

91,34

Sutura

46,26

91,34

Finalização

40,69

67,74

Finalização

40,11

66,80

Curativo

10,51

23,75

Curativo

9,93

22,81

Passar paciente para maca

10,45

14,48

Passar paciente para maca

10,45

14,48

Encaminhar paciente para sala de recuperação

19,73

29,50

Encaminhar paciente para sala de recuperação

9,73

29,50

1.427,93

2.086,61

1.301,79

1.951,10

Iniciar eletrodo

Tricotomia

Custo Unitário Total Fonte: Pesquisa Documental

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Cirurgia

Custo Unitário Total Fonte: Pesquisa Documental

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TABELA 4

TABELA 5

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Cirurgia de Fratura do Acetábulo

Cirurgia de Artrodese Toraco-Lombo-Sacra Posterior

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Preparação

733,53

1.047,62

Preparação

468,84

751,35

Encaminhar paciente para o bloco cirúrgico

13,23

20,47

Encaminhar paciente para o bloco cirúrgico

13,23

20,47

Encaminhar paciente para sala de cirurgia

4,58

9,92

Encaminhar paciente para sala de cirurgia

1,23

2,11

Aplicar soro no paciente

11,19

19,72

Aplicar soro no paciente

21,37

35,85

4,98

9,62

Iniciar eletrodo (freqüência cardíaca)

7,45

15,54

Aplicar anestesia

296,83

333,70

Aplicar anestesia

43,52

83,53

Assepsia sondagem

121,23

164,89

Assepsia sondagem

121,73

165,27

Sondagem

17,19

33,96

Sondagem

17,19

33,96

Posicionar o paciente na mesa cirúrgica

13,98

60,63

Posicionar o paciente na mesa de madeira

26,67

59,69

-

34,75

Antissepsia cirurgião

179,33

267,85

180,83

271,38

Assepsia cirurgião

13,69

19,21

Assepsia cirurgião

13,69

20,74

Aplicar soro com adrenalina

9,58

16,41

Colocar campos cirúrgicos

55,78

67,84

Colocar campos cirúrgicos

13,83

31,45

Cirurgia

743,19

1.187,99

Cirurgia

3.743,01

7.413,02

Incisão

39,64

57,98

Incisão

41,57

63,78

Cirurgia

648,00

985,57

Cirurgia

3.649,90

7.133,16

-

21,44

-

102,09

Sutura

55,54

123,00

Sutura

51,54

113,99

Finalização

58,92

101,92

Finalização

79,04

126,90

Raio-X

7,84

21,10

Raio-X

7,18

18,05

Curativo

13,95

27,94

Curativo

13,95

27,94

Aspirar secreção

9,97

14,01

Passar paciente para maca

8,52

11,63

Passar paciente para maca

10,45

14,48

Extubação

29,65

39,78

Encaminhar paciente para sala de recuperação

16,71

24,39

Encaminhar paciente para sala de recuperação

19,73

29,50

1.535,64

2.337,53

4.290,89

8.291,28

Iniciar eletrodo (freqüência cardíaca)

Tricotomia Antissepsia circulante

Reposição de sangue

Custo Unitário Total Fonte: Pesquisa Documental

82

Reposição de sangue

Custo Unitário Total Fonte: Pesquisa Documental

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TABELA 6

TABELA 7

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Distribuição dos Custos Totais às Atividades

Cirurgia de Redução Cruenta de Afundamento

Cirurgia de Enxerto Livre de Pele Total

do Malar com Fixação Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Preparação

631,83

866,40

Paciente sobe sozinho ou acompanhado para o bloco cirúrgico

-

-

Paciente troca de roupa e entra na sala de cirurgia

5,78

11,90

Paciente sobe na mesa de cirurgia

6,40

15,08

Aplicar soro no paciente

20,98

35,02

Iniciar eletrodo (freqüência cardíaca)

7,12

14,77

Aplicar anestesia

294,89

335,71

Antissepsia cirurgião

176,81

265,98

Assepsia cirurgião

109,60

165,06

Colocar campos cirúrgicos

10,24

22,88

Cirurgia

767,67

879,29

Incisão

6,84

12,64

Cirurgia

736,68

827,84

Sutura

24,15

38,81

Finalização

62,83

108,98

Raio-X

6,53

18,05

Curativo

10,60

23,42

Estubar paciente

10,97

16,93

Aspirar secreção

9,42

14,01

Passar paciente para maca

9,15

12,96

Encaminhar paciente para sala de recuperação Custo Unitário Total

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Preparação

314,03

548,00

Encaminhar paciente para o bloco cirúrgico

13,23

20,47

Encaminhar paciente para sala de cirurgia

4,37

9,71

Aplicar soro no paciente

21,04

35,08

Iniciar eletrodo (freqüência cardíaca)

7,12

14,77

Aplicar anestesia

50,22

82,02

Observar paciente

11,00

22,01

Posicionar o paciente na mesa cirúrgica

13,33

29,07

-

34,75

Antissepsia circulante

172,51

264,03

Assepsia cirurgião

10,96

15,39

Colocar campo cirúrgico

10,24

20,70

Cirurgia

230,20

818,01

Incisão

55,50

107,50

Cirurgia

153,27

335,94

Sutura

21,43

374,57

Finalização

61,35

149,00

Curativo

31,38

103,47

Passar paciente para maca

10,24

16,03

Encaminhar paciente para sala de recuperação

19,73

29,50

Custo Unitário Total

605,58

1.515,01

Tricotomia

Fonte: Pesquisa Documental

16,16

23,62

1.462,34

1.854,67

Fonte: Pesquisa Documental

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TABELA 8 Distribuição dos Custos Totais às Atividades Cirurgia de Microneurorrafia Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Atividades

Custo Mínimo

Custo Máximo

Preparação

508,64

823,12

Cirurgia

169,34

356,50

-

-

Incisão

7,49

13,73

4,10

9,00

Cirurgia

138,24

303,18

197,68

283,13

Sutura

23,62

39,59

Paciente sobe na mesa de cirurgia

3,68

6,13

Finalização

58,37

95,85

Aplicar soro no paciente

21,04

35,08

Curativo

14,19

27,92

Iniciar eletrodo

5,31

10,39

Colocar tala de gesso

13,11

20,87

Aplicar anestesia

50,22

82,02

Passar paciente para maca

11,33

17,54

Observar paciente

11,75

25,69

Encaminhar paciente para sala de recuperação

19,73

29,50

-

36,93

Custo Unitário Total

736,36

1.275,47

7,21

13,25

Antissepsia circulantes

183,72

276,88

Assepsia cirurgião

12,05

18,44

Colocar campos cirúrgicos

11,88

26,16

Paciente sobe sozinho para o bloco cirúrgico Paciente troca de roupa e entra na sala de cirurgia Paciente lava a própria mão

Tricotomia Colocar torniquete

Fonte: Pesquisa Documental

A partir desses valores foi possível verificar o consumo dos custos de cada processo e atividade. Como se pode observar, o processo cirurgia em todos os casos, exceto a Cirurgia Microneurorrafia consomem um volume maior de recursos em relação aos processos preparação e finalização. A Microneurorrafia apresenta o processo preparação como o maior consumidor de recursos e em segundo lugar a cirurgia. O sistema ABC, além de proporcionar um melhor custeamento dos serviços, como ferramenta de gestão financeira, configura-se como uma ferramenta gerencial muito útil. A utilização desse sistema permite uma melhor determinação do custo dos serviços, identifica custos relevantes, planeja atividades, estabelece metas de custos e controla investimentos. Com isto esse sistema possibilita identificar quais atividades agregam valor, além de apurar os custos reais de cada serviço, eliminar os desperdícios e auxiliar na tomada de decisão.

A análise dos custos contemplou a comparação dos valores do repasse do SUS com o valor de custo unitário total de cada cirurgia. Para isso a TAB. 9 faz essa demonstração.

TABELA 9 Comparação entre o Custo e o Repasse do SUS (em R$) Custo Mínimo

Custo Máximo

Repasse do SUS

% Mínimo

% Máximo

Cirurgia de Fratura da Diáfise do Fêmur

1.427,93

2.086,61

972,97

47%

68%

Cirurgia de Fratura do Acetábulo

1.535,64

2.337,53

1.635,27

70%

106%

Cirurgias

Cirurgia de Fratura Transtrocanteriana

1.301,79

1.951,10

972,97

50%

75%

Cirurgia de Afundamento do Malar com Fixação

1.462,34

1.854,67

361,33

19%

25%

605,58

1.515,01

575,79

38%

95%

4.290,89

8.291,28

2.781,70

34%

65%

736,36

1.275,47

1.374,56

108%

187%

Cirurgia de Enxerto Livre de Pele Total Cirurgia de Artrodese Toraco-Lombo-Sacra Posterior Cirurgia de Microneurorrafia Fonte: Pesquisa Documental

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A possibilidade de o ABC acompanhar o custo é fundamental para o gerenciamento do hospital que atende ao SUS. Ao fazer a análise entre os custos das cirurgias com o valor que o Hospital recebe do repasse SUS é observado que o custo das cirurgias é bem mais elevado que os valores recebidos do SUS, exceto o caso da cirurgia de Microneurorrafia. O repasse do SUS representa apenas 19% e 25% do custo gasto na cirurgia de Afundamento do Malar com Fixação, ou seja, a cirurgia custa entre R$1.462,34 e R$1.854,67 e o SUS paga R$361,33, dessa forma falta entre R$1.101,01 e R$1.493,34 para cobrir efetivamente o custo gasto pelo hospital. Já a cirurgia de Microneurorrafia o repasse do SUS representa 108% e 187% do custo, ou seja, a cirurgia custa entre R$736,36 e R$1.275,47 e o SUS paga R$1.374,56, com isto o SUS consegue cobrir todos os custos e ainda gerar uma margem de contribuição positiva entre R$638,20 e R$99,09 (diferença entre o valor do repasse do SUS e o custo unitário total). No entanto, pode-se observar que o SUS remunera as cirurgias de Fratura da Diáfise do Fêmur, Fratura do Acetábulo, Fratura Transtrocanteriana, Afundamento do Malar com Fixação, Enxerto Livre de Pele Total, Artrodese Toraco-Lombo-Sacra Posterior, com valores abaixo do custo hospitalar, isto é, os custos unitário totais, calculado pelo sistema ABC, está acima do valor que o SUS repassa.

5. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES Por meio da análise pelo estudo de caso, pode-se concluir que o custeio ABC, como não poderia deixar de ser, apresenta informações mais especificas e exatas que o custeio atual que não delineia ainda as variações no custo dos procedimentos, uma vez que, os custos diretos não são diferenciados de um processo para o outro, sendo que o único direcionador é o tempo. Como resultado, as informações geradas são um tanto imprecisas para o gestor tomar as decisões mais corriqueiras. No ABC é possível identificar onde determinado recurso e sua quantidade está sendo empregado, confrontando o resultado com o padrão previamente estabelecido sendo possível perceber se há irregularidade na situação. Não será mais determinado quanto o paciente custou para o Hospital e sim o custo dos procedimentos realizados nele.

Além disso, foi possível identificar que o método de custeio por atividades não foi somente levantar os custos de determinados processos no Hospital, ele também conseguiu identificar problemas que ocorrem em toda a estrutura de gestão, uma vez que envolve todo o desenho de processos críticos internos.

Foi possível constatar que o Hospital como um todo possui diversos pontos administrativos a serem tocados.

Entre eles pode-se destacar certo desvio de função, ou seja, profissionais desempenham atividades diferentes para suprir a deficiência do quadro de pessoal. Tal situação claramente reflete no processo e, conseqüentemente, nos custos dos procedimentos. Também foi identificado que não há padronização nos processos, incluindo os assistenciais, sendo que cada profissional poderá trabalhar como acreditar ser a melhor forma. Tal fato acarreta diferentes custos e qualidade final dos procedimentos, além da possível ocorrência de retrabalho que gera desperdício de tempo, mão de obra, materiais. Os reflexos disso serão sentidos na dificuldade da implantação acreditação hospitalar.

Atualmente o Hospital está implantando um sistema informatizado integrado de gestão que visa implementar uma base de dados consultável. Ressalta-se que na etapa de coleta de dados foi observada certa falta de disponibilidade de documentos no formato digital. Isto dificultou o trabalho e, também, a própria gestão do hospital. No atual cenário, a informação é importante e deverá ser tratada, com o sistema informatizado, de forma precisa. Portanto, a implantação desse sistema, deverá resultar em grandes benefícios.

Quanto às limitações deste trabalho, pode-se dizer que o fator tempo foi o principal ponto negativo.

O trabalho desenvolveu-se de forma a comprometer o mínimo possível as atividades cotidianas dos funcionários, mas, mesmo assim, constatou-se que um trabalho desta natureza causa perturbações no dia-a-dia. Ainda assim, o fato do Hospital não ter todos os dados informatizados dificultou a sua obtenção, sendo necessário consegui-los in loco. Daí a interferência no trabalho dos profissionais.

Os resultados da pesquisa possibilitaram concluir que a construção de uma base de conhecimento a partir da aplicação do sistema de custeio ABC, objetivo principal deste trabalho é viável quanto às dimensões gerenciais, a saber, planejamento e controle. Não se pretende esgotar este assunto aqui, dada a sua riqueza. Os ganhos de produtividade para o setor saúde são significativos principalmente através de procedimentos do benchmarking interno e externo das atividades e processos médico-hospitalares. O sistema de custeio ABC possibilitou o planejamento e o controle gerencial a partir do momento em que definiu as atividades desempenhadas no hospital em termos de recursos consumidos, principalmente em termos de mão-de-obra e materiais.

Agora, pretende-se, iniciar uma nova etapa, que consiste na análise crítica dos processos por meio de um Painel de Especialistas. O produto desta nova fase deverá ser um mapa dos processos críticos perfeitamente ajustados aos objetivos da organização. Estes processos servirão de benchmarking para novas unidades e fomentarão a acreditação (ONA II e ONA III) da unidade hospitalar.

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