Boletín Perinatal del Cedip - Muerte fetal by Cedip-HLF

COMITÉ EDITORIAL Director y Editor de CEDIP: Ricardo Gómez Miembros asociados: Max Araneda, Francisco Díaz, Christian Figueroa, Juan Pedro Kusanovic, Andrés Pons, Eduardo Sepúlveda, Mario Carstens, Rogelio González, Luis Medina, Jyh Kae Nien, Manuel Schepeler, Karla Silva y Juan Andrés Ortiz, Álvaro Insunza, Julio Jiménez, Jorge Carrillo, Enrique Paiva y Ernesto Behnke Cedip es propiedad intelectual y registrada en la librería nacional de nombres de dominio (NIC) desde el año 2000 y sirve primariamente como fuente de información gratuita a médicos y matronas de Chile y Latinoamérica para promover la salud de la mujer embarazada. Durante más de una década, ha sido el órgano difusor de las actividades del Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales y del Embarazo Patológico del Hospital Sótero del Río y ha trabajado en alianza permanente con la P. Universidad Católica, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Chilena de Ultrasonido. En la actualidad, el CEDIP promueve la investigación, la innovación docente y la extensión en el Hospital Padre Hurtado, del SSMSO de Santiago, Chile.

MISIÓN DEL CEDIP CEDIP promueve construir equidad en nuestra área mediante el libre acceso a la información médica, para mejorar la práctica clínica y la atención de pacientes embarazadas. BOLETÍN PERINATAL Los boletines perinatales del CEDIP son una colección de ensayos breves destinados a entregar recomendaciones prácticas de manejo para patologías prevalentes de la mujer y el feto.

Boletín Perinatal N° 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl

COMITÉ EDITORIAL Director y Editor de CEDIP: Ricardo Gómez Miembros asociados: Iván Rojas., Francisco Díaz, Christian Figueroa, Juan Pedro Kusanovic, Andrés Pons, Eduardo Sepúlveda, Mario Carstens, Rogelio González, Luis Medina, Jyh Kae Nien, Manuel Schepeler, Karla Silva y Juan Andrés Ortiz, Álvaro Insunza, Julio Jiménez, Jorge Carrillo, Enrique Paiva y Ernesto Behnke Cedip es propiedad intelectual y registrada en la librería nacional de nombres de dominio (NIC) desde el año 2000 y sirve primariamente como fuente de información gratuita a médicos y matronas de Chile y Latinoamérica para promover la salud de la mujer embarazada. Durante más de una década, ha sido el órgano difusor de las actividades del Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales y del Embarazo Patológico del Hospital Sótero del Río y ha trabajado en alianza permanente con la P. Universidad Católica, la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Chilena de Ultrasonido. En la actualidad, el CEDIP promueve la investigación, la innovación docente y la extensión en el Hospital Padre Hurtado, del SSMSO de Santiago, Chile.

EDITOR GENERAL Ricardo Gómez Director Cedip-HPH e Innovaciones Académicas Hospital Padre Hurtado Profesor Universidad del Desarrollo Jefe de la Unidad de Ultrasonido Gineco-Obstétrico Clínica Santa María, Santiago, Chile.

MISIÓN DEL CEDIP CEDIP promueve construir equidad en nuestra área mediante el libre acceso a la información médica, para mejorar la práctica clínica y la atención de pacientes embarazadas.

BOLETÍN PERINATAL Los boletines perinatales del CEDIP son una colección de ensayos breves destinados a entregar recomendaciones prácticas de manejo para patologías prevalentes de la mujer y el feto.

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EDITORIAL Tengo el agrado de hacerles llegar el segundo número de la temporada (Volumen II) del Boletín Perinatal del CEDIP, Hospital Padre Hurtado. Es motivo de especial orgullo para nuestra institución que los doctores Alfredo Germain y Andrés Pons hayan aceptado ser los editores invitados de uno de los síndromes obstétricos más tristes y dramáticos: la muerte fetal. Creemos que la importancia de esta condición merecía ser tratada con la exhaustividad, claridad y enfoque práctico que Alfredo y Andrés, viejos amigos del CEDIP, están acostumbrados a entregarnos. El rápido progreso en el conocimiento de las causas que determinan la muerte del feto, con una mirada especial a la realidad de nuestra región, convierten a esta obra en un documento único, de lectura obligada, con folio 2013. Queremos que sea recibido sin restricciones de fronteras por todos nuestros lectores de Chile y Latino-América, gracias a la propagación digital que inspira la campaña FreeTheWeb del Cedip y a la elegante edición impresa que contó, una vez más, con la colaboración impecable y entusiasta de la División Gynopharm de Laboratorios Recalcine S.A. Esta institución no sólo ha respondido a nuestras solicitudes orientadas al desarrollo cientí�ico y la extensión académica para nuestros médicos, matronas y estudiantes sino que también ha honrado nuestras sugerencias para la producción de fármacos, para los cuales existe evidencia cientí�ica que apoya su utilización en diferentes contextos clínicos de la madre y el feto, ayudando a prevenir y tratar enfermedades que carecían de medicamentos que las bene�iciaran.

ÍNDICE GENERAL 5 6 9 10 16 19

Agradecemos las miles de visitas semanales que reciben nuestros canales en internet, desde países cercanos y remotos, y las muestras de afecto, críticas y sugerencias que nos hacen llegar a través de: CedipInternet: cedip.cl CedipTwitter: https://www.twitter.com/cedip Cedip Facebook (Portal Cedip): https://www.facebook.com/cedip y su canal de libre expresión de la información perinatal FreeTheWeb (https://www.facebook.com/freetheweb) CedipTV Youtube: www.youtube.com/cediptv CedipTV LIve: https://new.livestream.com/accounts/1511888 El Hospital Padre Hurtado se compromete a seguir siendo una institución cuyo polo de desarrollo e innovación investigacional y académica —el Cedip— llegue a Uds. cada vez con más fuerza, para seguir contribuyendo con estudios de calidad superior y una tecnología puesta al servicio del desarrollo de médicos y profesionales a�ines, actuales y futuros, para que conduzcan la salud de sus pacientes embarazadas a mejor resguardo. Ricardo Gómez Director y Editor Jefe Cedip, Hospital Padre Hurtado Profesor Universidad del Desarrollo Médico Clínica Santa María

Santiago, Chile, Junio de 2013

El Cedip-HPH agradece la labor de los médicos, matronas y del cuerpo de profesionales y personal paramédico del Hospital Padre Hurtado, cuyo trabajo, líder en el país, hace posible que tengamos el tiempo y el espacio para seguir avanzando en nuestra misión de aportar al desarrollo de un país cuya salud y educación permitan a nuestros hijos crecer con verdadera equidad, justicia y libertad.

25 28

Muerte In Útero Epidemiología Factores de Riesgo Evaluación clínica Estudio materno Estudio fetal Estudio placenta cordón-umbilical Causas maternas Causas fetales Causas placentarias

Intervenciones para reducir la frecuencia de muerte fetal

Evaluación preconcepcional Embarazo

Puntos centrales

Referencias

Anexos

Material editorial responsabilidad del CEDIP (www.cedip.cl). Publicación gentileza de Laboratorios Gynopharm de CFR Pharmaceuticals S.A. (www.recalcine.cl), quien sólo colabora en la impresión y distribución de esta pieza gráfica. Diseño y producción www.diin.cl. Impreso en Chile por Alvimpress Impresores (ventas@alvimpress.cl). Corrector de textos, Ramón Espinoza (espinoza.ramon@gmail.com) Distribución, CEDIP - Gynopharm © 2013 Derechos reservados CEDIP. Prohibida su reproducción sin la autorización por escrito de su Director/Editor.

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TEMA DE ESTE NÚMERO

Muerte fetal in útero Introducción

a muerte fetal es una de las complicaciones obstétricas di�íciles de enfrentar tanto para los padres como para el equipo tratante. En Chile, ocurre con una frecuencia aproximada de 5 por mil nacidos vivos y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. Puede ocurrir antes o después del inicio del trabajo de parto. El cuidado médico debe orientar su acción en varios ámbitos. El primero en emerger y, de gran importancia, corresponde al impacto emocional que enfrenta la pareja. Deberá contener, consolar y evitar la sensación de culpa en los afectados. El segundo corresponde al aspecto clínico que involucra: (a) el estudio etiológico ( b) la evacuación uterina

y (c) el manejo de la gestación siguiente. En el presente artículo señalaremos la metódica sugerida para enfrentar el aspecto clínico. Considerando la situación epidemiológica de este problema en Chile, nuestro enfoque principal se centrará en la muerte fetal ante parto.

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FACTORES DE RIESGO Muerte fetal in utero

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EPIDEMIOLOGÍA DEFINICIÓN En Chile se ha de�inido históricamente como óbito fetal (del latin obitus, fallecimiento de una persona) la ocurrencia de muerte fetal in útero durante la gestación desde las 22 semanas de edad gestacional o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos y hasta el momento del parto. Algunos países, por ejemplo Estados Unidos, utilizan un límite inferior de 350 gramos o 20 semanas de edad gestacional, en tanto otros países y organismos como la OMS aún utilizan 1000 gramos o 28 semanas de gestación. Desde el año 2005, el Ministerio de Salud de nuestro país, como una manera de uni�icar la información para efectos de estadísticas internacionales, incluye dentro de las estadísticas de muerte fetal todo producto de la concepción nacido fallecido, es decir, no considera límite inferior de peso ni edad gestacional, ni consideración de viabilidad extrauterina.

FRECUENCIA

La frecuencia de este problema es variable, estando claramente asociado al nivel de desarrollo del país. La tasa de mortinatalidad mundial según cifras del año 2004 fue de 23.9 por mil nacidos vivos, variando, desde un punto de vista socio-económico en promedio, desde 5.3 en los países desarrollados a 25.5 por mil nacidos vivos en aquellos subdesarrollados. Desde un punto de vista geográ�ico, 32 por mil en Africa sub-sahariana y el sur asiático a 13 por mil nacidos vivos en Latino-América.

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En Estados Unidos se ha reportado que la incidencia desde 1970 hacia 2004 disminuyó de 14 a un 6,2 por mil nacidos vivos. En los países desarrollados la tasa de mortinatalidad disminuyó fuertemente a contar de mediados del siglo pasado, en gran parte debido a la mejoría en condiciones sanitarias, el acceso a control de embarazo y la atención profesional del parto, además de avances tecnológicos y logísticos vinculados a la monitorización fetal anteparto e intraparto y a la capacidad e implementación de protocolos para actuar de emergencia frente a situaciones de alarma. En la década del 50 del siglo veinte, las cifras llegaban a 25 o 30 por mil nacidos vivos, niveles similares a los que tienen hoy los países del Africa subsahariana. A nivel global, en los últimos decenios, la tasa de muerte fetal ha disminuido discretamente, a menor velocidad que las muertes infantiles y maternas. Al año se registran más de 2 millones de muertes fetales, el 98% en países no desarrollados. Sobre el 65% corresponde a familias de sectores rurales y sobre el 50% durante el trabajo de parto. La tasa global el 2008 llegó a 19 por mil nacidos vivos, variando entre 2 por 1000 en Finlandia a 40 por mil en Nigeria y Pakistán.

En los últimos cuarenta años en Chile, las cifras de mortinatalidad han mostrado un considerable descenso, especialmente a partir de la década de los 70. Pasando de 19 por mil a inicio de los setenta a 7.7 por mil diez años después. Desde entonces la declinación ha sido más modesta a 5.9 por mil y 4.9 por mil nacidos vivos a inicio de los 90 y a inicios de este

Muerte fetal in utero

siglo respectivamente. Sin embargo, la última década ha mostrado una tendencia al alza en las cifras, subiendo progresivamente a 5.7 por mil el 2003, 7.6 el 2005 y 8.6 el 2010. (Figura 1). Cabe considerar que los últimos años, aproximadamente el 40% de los casos corresponden a fetos menores a 500 gramos. Por lo tanto, el aumento en las tasas de mortinatalidad más que una causa epidemiológica corresponde más bien al cambio en el nivel de corte inferior.

En forma concreta, para comprender la importancia de este problema en nuestro país, hay que considerar que de la tasa de 8,6 por mil nacidos vivos del año 2010, el 31% corresponde a fetos mayores de 32 semanas y el 23% a fetos mayores de 2000 gramos. Es decir fetos viables, que de nacer tendrían amplias probabilidades de sobrevivir “ex utero”. Además, si consideramos la de�inición más Fig. Nº 1

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usada, es decir sólo los fetos mayores a 500 gramos, la situación es aún más notoria, ya que el 54% de los fetos que murieron in útero tenían más de 32 semanas y el 40% más de 2000 gramos. (Figura 2) Hay otros aspectos epidemiológicos interesantes, hay variaciones geográ�icas pero también étnicas. En EEUU, por ejemplo, las diferencias raciales son muy marcadas. La tasa en mujeres afroamericanas llega a 11,1 por mil, mientras en hispánicas es de 5,4 por mil y en mujeres blancas de 4,8 por mil nacidos vivos. Del total de muertes fetales en países desarrollados, aproximadamente un 90% ocurre anteparto. Respecto de la edad gestacional al momento de la muerte fetal, también se observan variaciones respecto de la edad del embarazo en la que ocurren y de las causas posibles en las distintas edades gestacionales.

Mortinatalidad en Chile 1972 – 2010

Mortinatalidad en Chile (por 1000 nacidos vivos)

24 20 16 12 8

20 1

19 90

19 88

19 86

19 84

19 82

19 80

19 78

19 76

19 74

19 72

AÑO Fuente: INE Chile

Evolución de la tasa de muerte fetal en Chile en los últimos 40 años. En la década de los setenta se evidencia una notoria caída desde 20 por mil hasta alrededor de 10 por mil en los ochenta. La declinación es menos evidente pero persiste la tendencia a la baja en los noventa llegando a su mínimo a comienzos de siglo. Los años siguientes se observa un alza leve, pero desde el 2006 se nota un aumento feto o embrión.

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Muerte fetal in utero

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Fig. Nº 2

Muerte fetal en Chile entre los años 2000 y 2010 ¿Un aumento real en la prevalencia? 2000

2003

2006

2009

2010

4.3

5.7

8.7

8.9

8.6

42.0

36.0

41.6

32.0

34.0

31.2

24.0

26.0

23.4

5.0

5.6

5.0

mayor a 32 semanas (%)

55.0

54.0

53.5

mayor a 2000 grs (%)

41.0

40.3

TTasa por 1000 nacidos vivos vivos menor a 500 grs (%) mayor a 32 semanas (%)

75.0

mayor a 2000 grs (%)

TTasa por 1000 nacidos vivos vivos

47.0

Fuente: INE CHILE

Sin embargo, si excluimos los fetos menores a 500 grs se observan tasas estables de alrededor de 5 por 1000, comparable a los países desarrollados.

En una cohorte bien caracterizada en Japón, que involucró el seguimiento de más de 22000 fetos durante 1989 Puede revisar esta a 1991 se observó que la frecuencia publicación en nuestro de la muerte fetal intrauterina sitio web disminuye conforme progresa la gestación, desde por ejemplo un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por 1000 a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por 1000 a las 42 semanas. Adicionalmente datos de un estudio prospectivo americano también muestran variaciones en la frecuencia dependiendo de la edad gestacional, más aún al generar intervalos y evaluar sus características se Gratis encuentre su generador de códigos qr en: http://www.codigo-qr.es diferencian 3 grupos con diferentes twitter.com/cedip etiologías y edades gestacionales al facebook.com/cedip parto. 8

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Además se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con una muerte fetal como evento primario, se observó que en 33 de ellos el evento volvió a repetirse otorgando un riesgo relativo de 8.4 y una razón de Oportunidad de 10.02. Esta cifra, sin embargo, varía según el grupo estudiado. La recomendación del Colegio Norteamericano de Gíneco-Obstetras [ACOG] del año 2009, indica una razón de oportunidad (RO) para el antecedente de mortinato de 1.4 a 3.2. Recientemente datos de una gran cohorte en escocia que tuvieron su primer hijo entre los años 1980 y el 2000 (2677 pacientes con muerte

Muerte fetal in utero

fetal) muestran que el riesgo de recurrencia de muerte fetal (ajustado para variables confundentes) en un segundo embarazo luego de un embarazo con esta complicación es de 1.94 [1.29-2.92]. Interesantemente, el riesgo de muerte en un segundo embarazo es levemente superior si en el embarazo previo hubo un desprendimiento placentario 1.96 [1.6-2.41], y aumenta claramente si hubo un parto prematuro 7.45 [5.91-9.39] o una restricción de crecimiento fetal 6.69 [5.31-8.42].

FACTORES DE RIESGO

En los países desarrollados la disminución en las tasas de muerte fetal ha sido mínima o inexistente en las últimas dos décadas. La estrategia propuesta para disminuir la mortinatalidad en estos países, pasa por identi�icar y tratar los factores de riesgo. Para determinar los más importantes, una revisión australiana de la literatura publicada en Lancet en el año 2011, seleccionó 96 estudios poblacionales en que se analizan los principales factores de riesgo en pacientes con muerte fetal. Los principales desde el punto de vista de impacto poblacional son

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obesidad, edad materna y tabaquismo. Respecto de las complicaciones del embarazo, el desprendimiento de placenta lidera los factores de riesgo con una razón de oportunidad de 18.9.

La edad materna aumenta el riesgo progresivamente a partir de los 35 años, así comparado con una madre menor a esta edad, tendrá un riesgo de 1,5 veces mayor entre 35 y 40, 2 veces más, entre 40 y 45 y 3 veces más alto sobre los 45 años.

De los factores de riesgo modi�icables los de mayor importancia son el uso de tabaco que aumenta el riesgo 1,5 a 3 veces y la obesidad que aumenta el riesgo 2 veces. El embarazo único con técnicas de reproducción asistida aumenta el riesgo 2,7 veces. La ausencia de control prenatal tiene una razón de oportunidad (RO) de 3,3. El uso de drogas ilícitas 1,9. El bajo nivel socioeconómico y el bajo nivel educacional tienen RO de 1,2 y 1,7 respectivamente. Otros factores de riesgo importantes son patologías crónicas maternas como la hipertensión, diabetes mellitus, insu�iciencia renal, patología tiroídea, enfermedades del mesénquima y reumatológicas. (Figura 3)

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Fig. Nº 3

Factores de riesgo maternos y riesgo estimado de mortinato. DPPNI: Restricción de Crecimiento Fetal: Diabetes Preconcepcional: FIV-Embarazo Único: Mortinato previo: HTA TTA cr ónica: crónica: Edad > 40 años: Obesidad Mórbida (IMC sobre 40): Drogas Ilícitas: Edad > 35 años: Obesidad (IMC 35-40): Preeclampsia: TTabaco Taba co (Más de 10 cigarrillos/día): Postérmino (> 41 semanas): Sobrepeso (IMC 30-35): PAR: Población atribuible al riesgo RO: Razón de Oportunidad HTA: Hipertensión Arterial

[IC 95%]

18.90 3.90 2.90 2.70 2.60 2.58 2.29 2.08 1.91 1.65 1.63 1.60 1.36 1.30 1.25

[11.90 - 20.80] [3.00 - 5.10] [2.50 - 4.19] [1.60 - 4.70] [1.50 - 4.60] [2.13 - 3.13] [1.54 - 3.41] [1.58 - 2.73] [1.20 - 3.00] [1.61 - 1.71] [1.35 - 1.95] [1.10 - 2.20] [1.27 - 1.46] [1.10 - 1.70] [1.09 - 1.38]

Prevalencia (%) PAR (%) 1 10 5 3.1 0.5 10 10 5 2.4 20 20 5.3 10-20 0.9 30

DPPNI: desprendimiento Placentario

Evaluación Clínica

15 23.3 3-5 3.00 0.8 7-14 10 5 2.1 6-8 10 3.1 4-7 0.3 10

Con respecto al enfrentamiento de este problema, su aproximación es vital para poder entregar una explicación al evento actual, es indispensable para una ordenada elaboración de un duelo por los padres. Permitirá también el diseño de una estrategia preventiva acorde para la siguiente gestación. Lamentablemente no existe un estudio completo que permita responder todas estas interrogantes en forma rápida, e�iciente y económica. Al comparar la casuística de diferentes centros tanto nacionales como extranjeros que han

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abordado esta patología nos encontramos con dos di�icultades fundamentales: i.- Existe una heterogeneidad en los métodos de evaluación y estudio, las clasi�icaciones diagnósticas son disímiles y varían además según la evaluación inicial puede ser hecha por especialistas en Medicina Materno-Fetal o Anatomía Patológica. ii.- En la causa �inal de muerte frecuentemente se consigna hipoxia, lo que constituye la vía �inal de múltiples

Muerte fetal in utero

causas. Esto es particularmente relevante cuando se analizan las estadísticas en Chile, dado que al revisar los certi�icados de defunción muy frecuentemente se reporta hipoxia o as�ixia fetal como la causa.

Existen diferentes clasi�icaciones de las causas de muerte fetal. La más utilizada hasta ahora es aquella que divide los eventos causales en tres grupos: Causas Maternas, Fetales o Placentarias. En Chile durante los últimos treinta años, el mayor porcentaje lo comparten las causas placentarias y fetales con un 30 a 40% cada uno. Las muertes fetales atribuidas a enfermedades maternas corresponden al 10 a 15%, aumentando en la última década a casi el 20% y otro 10% son consideradas desconocidas o no informadas. Estos grupos se han mantenido relativamente estables, sin embargo, cuando aumentan las causas desconocidas disminuyen en la misma proporción las placentarias. Aparentemente la consignación de hallazgos funiculares o placentarios como causa de muerte sin otros elementos histopatológicos explica estas variaciones (Figura 4). Las causas fetales son lideradas por as�ixia (desde 2003 se les denomina hipoxia) la que se puede observar entre 50 y 60%, seguido por malformaciones congénitas y cromosomopatías entre 25 y 30%. Mucho menos frecuentemente aparecen la restricción de crecimiento fetal y las infecciones. Los datos de una reciente revisión sobre muerte fetal al término, muestran un 25% de causas fetales, 25-30% de causas placentarias, 10% enfermedades maternas y entre

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15-40% de los casos no se logra identi�icar la causa. Las estadísticas nacionales son bastante similares (Figura 5 ). En la experiencia nacional de centros únicos, un estudio retrospectivo, descriptivo, a partir de los datos consignados en la �icha clínica analizó los casos de muerte fetal en el hospital Padre Hurtado desde el año 1999 hasta el 2006. Hubo un total de 277 casos de muerte fetal intrauterina, lo que implica una incidencia levemente mayor que la nacional. De estos un 34% son embarazos de término y un 60% son embarazos de 32 semanas o más. La etiología es liderada por el origen placentario con un 40%, seguidas por el origen fetal con un 26%. El origen materno explica un 12% y un 20% se consideró inexplicada. La tendencia de los últimos años ha sido la reducción de los casos en embarazos de término y en el número de casos en que no se encuentra una causa de muerte. Sin embargo, estas aproximaciones están in�luenciadas por los aspectos antes mencionados respecto de la �idelidad y precisión de la información. Es importante estandarizar tanto los pasos a seguir como los especialistas involucrados en la evaluación para alcanzar una interpretación precisa de los resultados. Una vez realizado esto, el siguiente paso es asignar causalidad a un conjunto de hallazgos determinados. Al respecto, citaremos a Robert Silver “La causa de muerte fetal debe ser un evento o condición de su�iciente severidad y duración, tal que la muerte sea el resultado esperado en la mayoría de los casos de embarazos que transcurran con esa condición”.

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Fig. Nº 4

Muerte fetal en Chile 1985-2010. Caracterización Clínica Año

Fetal (%)

Placenta (%)

Materna (%)

Otros (%)

Desconocido (%)

1985

1522

30.0

41.0

15.6

13.0

1990

1789

35.0

39.5

15.0

9.8

1995

1244

40.0

42.5

10.5

7.2

2000

1116

40.3

40.0

11.5

0.9

7.2

2005

1841

39.0

27.9

19.8

0.9

12.9

2010

2166

43.7

26.2

19.5

0.3

10.2 Fuente: INE

Las categorías de muerte fetal han estado lideradas por las causas fetales y placentarias. Interesantemente, a lo largo de los años estudiados se observa un aumento de las causas fetales y disminución proporcional de las placentarias. Al mismo tiempo, en los últimos 10 años las patologías maternas adquieren mayor relevancia, llegando a casi el 20% de los casos.

Recientemente dos estudios prospectivos enfrentan este problema de una manera sistemática en una cohorte extensa de pacientes consecutivos y entregan información respecto de la mejor metódica de evaluación de causalidad. Básicamente en ambos se procede en forma semejante utilizando un enfrentamiento preestablecido, en el cual los pilares de la evaluación están dados por el estudio de la placenta, del feto y la realización de un cariograma. Las diferencias están dadas por la forma de la clasi�icación de la causa de muerte. Los criterios para entregar la causa de muerte en un caso (Europeo) están dados por la aproximación de causas de muerte perinatales (TULIP) el cual consta de seis causas principales y sub-clasi�icaciones a saber: (1) Anomalías congénitas [cromosómicas, síndromes y compromiso único o múltiple de sistemas]. (2) Placenta [lecho placentario, patología placentaria, complicaciones del cordón umbilical y otras]. (3) Prematuridad [parto

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prematuro, rotura prematura de membranas, disfunción cervical y otras]. (4) Infecciones [transplacentarias, ascendentes, neonatal y otras]. (5) Otras [hidrops sin causa, enfermedades maternas, trauma o otras no clasi�icadas] y (6) Desconocidas. El estudio americano en tanto establece una forma de estudio basada en el denominado INCODE (Initial Cause of Death) utilizando formularios, que ayudan a de�inir las causas, su grado de certeza y así de�inir si son causas presentes, posibles o probables y su eventual contribución al desenlace �inal. (ver anexo formularios). Se estima como probable a aquella causa que con alta probabilidad puede producir muerte fetal, posible si no es la causa directa pero si está involucrada en la secuencia �isiopatológica responsable de la muerte y causas potencialmente importantes como aquellas que si bien no son probables ni posibles estuvieron presentes al momento de la ocurrencia de la muerte fetal. Esta aproximación permite diferenciar la

Muerte fetal in utero

causa de muerte entre varias condiciones existentes y potencialmente letales. Es importante destacar que en ambas metodologías utilizadas para asignar la causalidad, ésta fue realizada por un panel multidisciplinario otorgando así el respaldo de las diferentes especialidades involucradas. A continuación revisaremos los resultados reportados por estos estudios. Estudio Europeo: Realizado en una cohorte holandesa de 1025 pacientes con muerte fetal entre el año 2002 y 2008. Las pacientes fueron evaluadas a su admisión y se realizo una historia personal y familiar, se realizaron exámenes de laboratorio en la mayoría de ellas para conocer las causas. Los resultados mostraron que la patología placentaria fue responsable de un 65% de las muertes fetales, seguida por Anomalías congénitas con un 4.8%, Fig. Nº 5

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Infecciones con un 1.8%, Otras con un 5% y un 23% de causas desconocidas. Respecto de los métodos diagnósticos y su aporte al diagnóstico �inal el examen histológico placentario fue de utilidad en un 95% de las pacientes, seguido por la autopsia fetal con un 72%, el examen citogenético mostró anormalidades en un 12% y en un 29% fue de utilidad en precisar la causa de muerte. Además en un 12% de los casos la detección de hemorragia feto-materna fue importante. Se estableció además el bajo rendimiento de las pruebas para evaluación no selectiva de trombo�ilias, TORCH, sí�ilis o hepatitis. No se pudo establecer un rol para la resonancia nuclear magnética fetal o la radiología fetal. Respecto de la hemorragia feto-materna fue responsable de la muerte en sólo un 1.3%, ello porque adicionalmente a la detección de glóbulos rojos fetales en la

Mortalidad Fetal: Causas Fetales Chile 1985-2010 Diagnóstico Clínico (%)

1985

1990

1995

2000

2005

2010

Malformaciones Congénitas

26.6

23.8

24.5

30.2

24.6

19.4

Restricción del Crecimiento Fetal

3.3

2.9

3.4

5.8

1.6

2.3

Anomalías Cromosómicas

0.2

2.5

2.4

4.0

8.3

10.3

58.1

64.6

58.6

----

Infecciones

2.4

3.5

2.6

1.1

7.0

1.0

Hemorragia Feto-Materna

2.2

0.5

1.0

1.3

----

Hipoxia Intra-Uterina

----

49.3

60.8

59.2

Otras

7.0

2.2

3.7

8.2

2.0

7.5

Fuente: INE Chile distintas etiologías. Siguen las malformaciones y cromosomopatías. Estas últimas en aumento, probablemente por mejor diagnóstico. Llama la atención la ausencia de hemorragia feto-materna en los últimos años, aunque es probable que se deba a un

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circulación materna la presencia de anemia fetal fue con�irmada en la evaluación patológica placentaria o fetal. Respecto de la infección, el estudio requirió evidenciar un compromiso infeccioso de órganos fetales y/o compromiso histológico placentario. La sola presencia de corioamnionitis que estuvo presente en un 12.7% de los casos no fue considerada su�iciente. Esto explica que solo un 1.8% de los casos la

causa de muerte haya sido atribuida a esta etiología. Esto es importante pues implica una evaluación cuidadosa de las causas infecciosas que además deben incluir estudio para causas virales. Posiblemente en lugares de alta prevalencia el estudio de otras condiciones infecciosas como sí�ilis, malaria o listeria deba ser realizada en forma dirigida. (Figuras 6 y 7)

Fig. Nº 6

Causas de Muerte según

Estudio Europeo (n = 1025)

Estudio Americano (n = 512)

Causa Precisa (%)

71.8%

Posible + Probable (%)

76.2%

Patología Placentaria

65.0%

Causa Obstétrica

29.3%

Causa Placentaria

23.6%

Causa Fetal

13.7%

Infecciones

12.9%

Causa Umbilical

10.4%

Infecciones

1.8%

Anomalías congénitas

4.8%

Desconocida Otros

23.0% 5.0%

Hipertensión Arterial

9.2%

Otros

3.1%

Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 53.e1-12

JAMA. 2011;306(22):2459-2468

Fig. Nº 7

Utilidad de los Diferentes Test Diagnósticos

Estudio Europeo (n = 1025)

Estudio Americano

Estudio placenta

95.0%

52.0%

Autopsia general

72.0%

31.4%

Ex Citogenético

29.0%

9.0%

Hemorragia Feto-Materna

12.0%

4.6%

15.3%

4.8%

Parvovirus B19

2.3%

2.0%

Examen Toxicológico

-----

3.5%

Hb Glicosilada

7.9%

2.9%

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(n = 512)

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Respecto de la evaluación de trombo�ilias (congénitas o adquiridas) los resultados son muy interesantes y complementan otros estudios realizado por el mismo grupo en otra cohorte de 750 pacientes con muerte fetal. Los resultados muestran que no se evidencia un rol para estas condiciones en el origen de la muerte fetal. Se sugiere que el estudio debe focalizarse en pacientes con historia familiar de trombo�ilia o personal con el antecedente de trombosis venosa fundamentalmente para prevenir futuros episodios de trombosis materna. Sin embargo, debe recordarse que existe un grupo importante de pacientes con patología trombótica placentaria y desprendimientos de placenta que no tienen una explicación �isiopatológica precisa por lo que existe la posibilidad que estos defectos congénitos o mas frecuentemente adquiridos (algunos hoy no conocidos) puedan tener un rol. Otra opción interesante es que el defecto protrombótico tenga un origen paterno. Al respecto el mismo grupo reportó que cuando fueron evaluados ambos progenitores en una cohorte de 750 pacientes para diagnosticar trombo�ilias congénitas, no se encontró una clara relación entre la muerte fetal y trombo�ilias en la madre, padre o combinadas. Sin embargo en el subgrupo de pacientes con patología placentaria (infarto y desprendimiento placentario) que corresponde a un tercio de los casos de muerte fetal, se estableció que es

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posible que estas condiciones de origen paterno y/o materno tengan un rol. Estudio Americano: También corresponde a un estudio multicéntrico en el que se realizó la aproximación clínica y de laboratorio antes comentada. En el análisis de 500 pacientes (512 mortinatos) se pudo establecer un 61% de causas probables y un 76.2% de probables o posibles. De ellas un 29.3% correspondió a causas obstétricas [desprendimiento placentario 7.4%, embarazo múltiple un 6.1%, parto prematuro-rotura prematura de membranas-disfunción cervical un 15%], un 23.6% a causas placentarias [4.7% de insu�iciencia placentaria y 7.6% de enfermedad vascular materna], un 13.7% a causas fetales (genéticas y estructurales), un 12.9% a infección, un 10.4% a anomalías del cordón umbilical (vasa previa, prolapso del cordón umbilical, nudo verdadero, estenosis con trombosis), un 9.2% a enfermedad hipertensiva y un 7.8% a complicaciones médicas maternas y un 3.1% a otras causas. Un 31% de las pacientes presentan más de una causa. Interesantemente, este estudio incluyó aquellas muertes fetales que se producen intraparto donde el subgrupo de complicaciones obstétricas e infección son muy frecuentes a diferencia del grupo anteparto donde la patología placentaria y anormalidades fetales son mas frecuentes (Estudio Europeo).

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Al analizar las causas según la edad gestacional destaca que en los embarazos menores de 24 semanas las causas obstétricas e infecciones son muy frecuentes y en embarazos de mas de 24 semanas lo son las causas asociadas a patología placentaria. Al evaluar la contribución de los diferentes test diagnósticos destacan, el examen placentario (52% posible o probable), la autopsia 31.4% y el cariograma 9.0%. Un 64% de las pacientes presentan anormalidades en alguna de las tres evaluaciones. El rendimiento de otros exámenes como hemorragia feto materna fue de un 4.6%, evaluación drogas 3.5%, hemoglobina glicosilada 2.9%, anticuerpos anticardiolipinas 4.8% y parvovirus B19 un 2.0%. Al comparar ambos estudios, destacan diferencias en las subclasi�icaciones diagnósticas. El estudio europeo enfatiza el diagnóstico anatomopatológico, en cambio el americano enfatiza el aspecto anatomoclínico. Esto explica que si bien en globo un 70 a 75% de las pacientes evidencian una etiología de muerte fetal y el rendimiento del estudio fetal-placentario-cariograma es clave, la categorización de los diagnósticos �inales son diferentes. Esto reitera el desa�ío en torno a de�inir qué clasi�icación usar ya que determinarán riesgos de recurrencia y estrategias preventivas distintas. Desde este último punto de vista el enfoque europeo puede ser de mayor y mejor utilidad.

De la información presentada es claro que la aproximación etiológica debe incluir un estudio materno y uno feto-placentario, tanto clínico

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como de laboratorio. El análisis patológico de la placenta y feto junto con el cariograma son fundamentales. Los exámenes de laboratorio adicionales deben ser realizados de acuerdo a la situación clínica y fuertemente basados en la historia personal, familiar, examen clínico al ingreso y resultados de los estudios antes mencionados. El problema radica en que una aproximación adecuada debe considerar guardar muestras de líquido amniótico, plasma materno y fetal junto a tejidos placentarios para realizar exámenes una vez que el estudio inicial esté completo. Un aspecto fundamental en la realización de estas evaluaciones es la obtención de los consentimientos para la evaluación fetal que incluye la realización de una amniocentesis anteparto, y estudio post parto del feto y de la placenta. Estos exámenes otorgarán casi un 70% de las veces una respuesta acerca de la causa del problema, y son importantes para determinar el riesgo de recurrencia y establecer el manejo clínico en el siguiente embarazo.

ESTUDIO MATERNO

Se debe realizar una anamnesis personal, familiar y laboral detallada, debe incluirse la historia personal y familiar del cónyuge. El examen �ísico debe ser completo y riguroso. Una vez obtenidos los consentimientos es importante realizar una amniocentesis para poder tener un análisis citogenético preciso y con vitalidad celular. Aproximadamente un tercio de las

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veces el cariograma hecho a partir de tejido placentario obtenido post parto no entrega información ya sea por falta de vitalidad y crecimiento celular o bien por infección del tejido. Respecto al estudio citogenético surge la interrogante en relación a la di�icultad del sitio y la hora a la que ocurra el parto y la posibilidad de realizar este examen. El tejido trofoblástico puede permanecer 24 horas a 4º C en un frasco estéril antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios capa más interna de las membranas fetales de aspecto nacarado, puede lavarse con suero �isiológico y guardarse hasta 7 días a 4ºC en un frasco estéril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prácticamente no hay un lugar en Chile en que la evaluación completa no pueda ser realizada. Debe realizarse el test para detección de hemorragias feto maternas antes del parto para evitar que su resultado muestre anormalidades atribuibles al proceso del parto. Es el momento de tomar una muestra de suero materno para exámenes posteriores según sea el resultado de la evaluación fetal inmediata o posterior a los exámenes fetales. Posteriormente al parto puede procederse con el resto del análisis materno, este se realiza en forma dirigida dependiendo del examen clínico materno de los hallazgos especí�icos del feto y placenta a saber: Hipertensión arterial y relacionadas: Precisar diagnóstico preeclampsia y su severidad. Enfermedad tiroidea: Establecer grado de funcionalidad y presencia de anticuerpos anti-tiroideos. Si hay

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evidencias de diabetes materna/historia familiar u obesidad precisar grado de control metabólico. Si hay sospecha de abuso de drogas posible realizar un tamizaje toxicológico. En casos de signos enfermedad tejido conectivo realizar un tamizaje materno con evaluación de la serología para enfermedades autoinmunes. Si hay hidrops fetal realizar tamizaje anticuerpos isoinmunización materna, serología parvovirus B19, electroforesis hemoglobina y análisis del liquido amniótico para enfermedades metabólicas. Ante signos clínicos de infección, realizar una pesquisa materna de estreptococo rectal-vaginal junto con toma de cultivos super�iciales del feto y placenta. Adicionalmente puede ser necesario un análisis del plasma para serología viral y análisis molecular líquido amniótico previamente obtenido. Si hay historia familiar trombo�ilias o personal de trombosis, una restricción severa del crecimiento fetal o trombosis placentaria importante considerar estudio trombo�ilia congénitas/adquiridas. Realizar el estudio precoz de trombo�ilias adquiridas y diferido (al menos 8 sem) de las congénitas. En casos de antecedente de trombosis venosa previa en la madre considere el empleo de terapia anti-trombótica en el período post parto. (Figura 8)

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Fig. Nº 8

Muerte Fetal Anteparto: Evaluación Materno Fetal-Placentaria Evaluación básica anteparto Historia obstétrica y exámenes indispensables:

Anamnesis personal y familiar presente y pasada, de ambos cónyuges. Consentimientos autopsia-estudio placentario y análisis citogenético. Amniocentesis para cariograma/guardar líquido amniótico futuros análisis. Test hemorragia feto-materna y Toma suero materno para estudio posterior selectivo.

Evaluación básica al parto Placenta y feto para estudio anatomopatológico:

Enviar siempre placenta a estudio anátomo-patológico. Si no hubo consentimiento estudio fetal. - Sospecha anomalías (anteparto-postparto) SNC: RNM fetal. - Sospecha anomalías (anteparto-postparto) no SNC: Rx fetal. - Discutir autopsia selectiva.

Evaluación básica postparto Investigación materno fetal selectiva según síntomas y signos de enfermedad materna Hipertensión y relacionadas:

Precisar proteinuria, uricemia, creatinina y Compromiso Hematológico.

Enfermedad tiroidea:

TSH-T4 libre-anticuerpos anti-tiroideos.

Diabetes materna/historia familiar u obesidad:

Hemoglobina glicosilada, Test de tolerancia Glucosa.

Sospecha abuso drogas:

Tamizaje toxicológico.

Signos enfermedad tejido conectivo:

Serología materna enfermedades autoinmunes.

Hidrops fetal:

Tamizaje anticuerpos isoinmunización, serología parvovirus B19, electroforesis hemoglobina, análisis líquido amniótico enfermedades metabólicas.

Signos clínicos Infección: (Materna, Fetal o Placentaria)

Análisis plasma serología viral y análisis molecular líquido amniótico. Estudio molecular placenta. placentaria importante, restricción de crecimiento fetal severo o desprendimiento En casos seleccionados evaluar examen al padre.

El estudio materno fetal ante la ocurrencia de la muerte fetal será la piedra angular para llegar al diagnóstico etiológico y así conocer la probabilidad de recurrencia y la forma de disminuir el riesgo en un próximo embarazo. Será importante enfatizar su utilidad ante los padres que en primera instancia, bajo el compromiso emocional, podrían rechazar cualquier estudio. El estudio materno y placentario no debiera generar resistencia. En caso de la autopsia debe recomendarse, aunque en caso de negativa podrá sugerirse estudios alternativos como resonancia, radiografías, ecografía o biopsias selectivas.

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Estudio fetal Se debe realizar un examen �ísico macroscópico detallado por un neonatólogo/patólogo o genetista, incluyendo fotogra�ías y radiogra�ía de cuerpo entero. Siempre se debe solicitar una autopsia, si los padres lo permiten, la autopsia es una herramienta indispensable puesto que en muchos casos determina y/o con�irma la causa. En caso de negativa de los padres puede sugerirse autopsia parcializada (exceptuar el cráneo) o resonancia magnética fetal con biopsias dirigidas. Si se observan anomalías fetales una radiogra�ia simple de abdomen es de utilidad. Es relevante explicar al radiólogo el objetivo de la evaluación puesto que en casos de anormalidades cráneo faciales o de extremidades puede ser necesario realizar tomas especiales desde diferentes orientaciones. (Figura 9).

ESTUDIO PLACENTA-CORDÓN UMBILICAL

Se encuentran hallazgos placentarios un alto porcentaje de pacientes. Por este motivo el estudio macroscópico y microscópico son de tanta relevancia. Es importante que al �inalizar el estudio debe evaluarse cuidadosa y metódicamente toda la información para establecer un posible mecanismo causal. La clave es que la etiología de�inirá el riesgo de recurrencia, que puede ser muy variable. En ausencia de diagnóstico etiológico el riesgo empírico está alrededor de un 3%. Este enfrentamiento queda esquematizado en �igura 8, que fue realizada a partir de el diagrama de �lujo recientemente reportado en el estudio europeo. Nos parece que esta

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aproximación selectiva desde el punto de vista de los exámenes maternos representa un acercamiento costo-efectivo en el enfrentamiento actual de esta condición. Posiblemente en un futuro se introduzcan modi�icaciones sobre todo en el estudio fetal con el empleo de técnicas re�inadas de evaluación genómica como ya ha sido descrito en el estudio de aborto recurrente. A continuación revisaremos brevemente las diferentes etiologías de muerte fetal.

CAUSAS MATERNAS

Síndrome Hipertensivo (SHE): Afecta al 6 a 12 % de las embarazadas. Hasta hace un par de décadas causaba el 20-40 % de todas las muertes fetales, actualmente no más del 4-9 %. La pre eclampsia y sus complicaciones, así como la alteración de la unidad fetoplacentaria secundaria a una placentación inadecuada, son la principal causa de muerte fetal en este subgrupo de pacientes. El riesgo depende del tipo de SHE (2) HTA: 5 a 25 por mil (con preeclampsia 52 por mil), Preeclampsia: 9 por mil, Eclampsia: 18 por mil y Sindrome de HELLP: 50 por mil nacidos vivos. La disminución del SHE como causa de mortalidad fetal se debe al mejor control obstétrico, la mayor sospecha diagnóstica de preclampsia y sus condiciones de severidad y al mejor estudio del bienestar fetal y la interrupción del embarazo en el momento adecuado. Si bien el uso de antihipertensivos disminuye las complicaciones maternas derivadas de la hipertensión, no ha demostrado utilidad para disminuir el riesgo de muerte fetal.

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Diabetes Mellitus (DM): Afecta al 2 a 5 % de las gestantes. El riesgo de muerte fetal es en promedio de 10 por mil para la Diabetes Pregestacional y algo más de 5 por mil para la gestacional. Si consideramos los distintos tipo de diabetes pregestacional, la DM tipo I sin vasculopatía tiene una tasa de mortalidad fetal de 6 por mil y la tipo II, de 35 por mil. Esta diferencia se explica a la mayor edad y obesidad de las últimas. Al evaluar mujeres con antecedente de óbito se encuentra una mayor probabilidad de presentar una intolerancia a la glucosa o diabetes gestacional en el siguiente embarazo. Los mecanismos causales son la alteración del metabolismo de los carbohidratos, la acidosis metabólica materna, la generación de cuerpos cetónicos y la anormalidad en la placentación. Esto Fig. Nº 9

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produce un mayor riesgo de insu�iciencia placentaria. El mejor control glicémico, la evaluación de la unidad fetoplacentaria seriada y la interrupción del embarazo en el momento adecuado han contribuido a reducir las muertes fetales por esta causa. Obesidad: Hasta el 20 % de las embarazadas son obesas. Tienen una tasa de muerte fetal de 15 a 20 por mil. Este riesgo está fundamentalmente relacionado con el peso materno pre-embarazo. Se asocia a varias complicaciones como Diabetes gestacional, Preeclampsia e Hipertensión arterial. El mecanismo causal de la muerte fetal no es claro, pero no es explicable sólo por las patologías asociadas o por la mayor frecuencia de anomalías congénitas.

Examen Examen placentario macroscópico y microscópico y examen fetal externo por patólogo especialista. (Incluye mediciones, Radiografías y fotos). Examen fetal externo e interno por patólogo especialista sin extraer órganos y sin examinar el cerebro.

displasias esqueléticas, tiempo de muerte y anomalías del crecimiento. Detecta ínfecciones placentarias, lesiones vasculares y patología del cordón umbilical. Permite entregar el cuerpo a la familia con todos los órganos. Puede omitirse patología del SNC. Permite detectar anomalías internas y rol de la infección fetal.

Autopsia respetando el encéfalo. Resonancia Nuclear Magnética (con o sin biopsia dirigida).

Ultrasonido.

anomalías especialmente cardíacas. Infección no detectable excepto con biopsia con aguja. Puede evaluarse encéfalo, riñones y abdomen. No tan buena como resonancia para el SNC.

SNC: Sistema Nervioso Central

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Es posible que el aumento de triglicéridos, insulina y ácido úrico estén involucrados en el origen tanto de la muerte fetal como de anomalías congénitas. Recientemente han surgido como hipótesis que el estado de in�lamación crónica, reconocido en esta condición puede ocasionar anormalidades en la transformación vascular de las arterias espiraladas y en conjunto con el hiperinsulinemia generar un compromiso isquémico placentario y muerte fetal. Esta hipótesis es apoyada en modelos de primates no humanos en los que una dieta alta en grasa en primates obesos con hiperinsulinemia fue capaz de producir un estado de in�lamación placentaria, reducción del �lujo placentario fetal junto a infartos placentarios y muerte fetal.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES): Afecta a menos del 1 % de los embarazos, pero su riesgo es alto cuando la enfermedad está activa, llegando a tasas de mortalidad fetal de 67 por mil. La nefritis lúpica tiene un 30 % de mortalidad fetal si se asocia a hipertensión. La asociación con el Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos (SAAF) y sobretodo la presencia de anticoagulante lúpico en títulos altos también aumentan el riesgo. El LES se asocia a un riesgo de 20 a 30 % de preeclampsia y Restricción del crecimiento fetal. En los casos con anticuerpos anti Ro-La existe un riesgo de bloqueo cardíaco intrauterino (1 a 2% de las pacientes), insu�iciencia cardíaca e hidrops fetal el que puede llevar a la muerte fetal en un 6% de los fetos con compromiso cardíaco. 22

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Insu�iciencia Renal crónica (IRC): La tasa de mortalidad fetal depende de la severidad de la IRC: Leve (creatinina: menor a 1.4 mg/dl) tasa de 15 por mil, moderada-severa (creatinina entre 1.4 y 2.8 y mayor a 2.8 mg/dl respectivamente) la tasa alcanza a 100 por mil. Son factores predictores la presencia de Hipertensión arterial (10 veces mayor riesgo), Anemia y Preeclampsia. Con el uso de diálisis disminuye en un 50 % la mortalidad fetal. Enfermedades tiroídeas: La tirocoxicosis sin control tiene una tasa de muerte fetal de 100 por mil nacidos vivos. La tirocoxicosis fetal puede producir taquicardia e hidrops por falla cardíaca fetal. El hipotiroidismo tiene una tasa de muerte fetal cercana a 15 por mil.

Colestasia Intrahepática (CIE): Enfermedad hoy muy poco frecuente pero de mayor incidencia en nuestro país. Tiene una tasa de muerte fetal de 12 a 30 por mil. La di�icultad es que los métodos conocidos de evaluación fetal no tienen utilidad como herramientas diagnósticas para identi�icar los individuos con riesgo de presentar muerte fetal. No hay evidencias en el estudio anatomo patológico fetal o placentario que explique esta forma de muerte abrupta. Como mecanismo causal, se ha propuesto que los niveles elevados de sales biliares generan arritmias fetales, que en casos extremos podrían producir una muerte súbita fetal. Esto es biológicamente plausible pero no ha sido evidenciado en humanos. Hay datos que sugieren que el tratamiento con ácido ursodeoxicólico (URSO) podría impactar

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positivamente en el prurito materno y la in�lamación hepática. No se ha demostrado que el URSO modi�ique la frecuencia de muerte fetal. Hoy la conducta a seguir es la interrupción del embarazo a partir de las 38 semanas de gestación.

Trombo�ilias: De�ine a un grupo de pacientes con una tendencia a desarrollar fenómenos de trombosis arterial o venosa recurrentes, espontáneas o con mínima provocación, a edades menores a las habituales, en territorios poco comunes. En los últimos 15 años han sido asociadas a complicaciones obstétricas incluida la muerte fetal. El riesgo es variable y aún en controversia. En general, información de series reducidas informan un aumento del riesgo de muerte fetal entre 1.5 y 5 veces. Las series grandes que dirigidamente han buscado una asociación entre estas condiciones y la muerte fetal no la han evidenciado. Resultados recientes en poblaciones de alrededor de 1000 pacientes no evidencian un rol para estas condiciones en la madre en el origen de la muerte fetal como globo. Se sugiere que el estudio debe focalizarse en pacientes con historia familiar de trombo�ilia o personal con el antecedente de trombosis venosa fundamentalmente para prevenir futuros episodios de trombosis materna. Sin embargo, existe un grupo importante de pacientes con trombosis placentaria y desprendimiento de placenta que no tienen una explicación �isiopatológica precisa. Existe la posibilidad que estos defectos congénitos o más frecuentemente adquiridos (algunos hoy no conocidos) puedan tener un

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rol es estos subgrupos especí�icos lo que queda oscurecido cuando se evalúa un universo amplio de pacientes con muerte fetal. Otra opción interesante es que el defecto protrombótico tenga un origen paterno y eso explique por que el estudio materno no ha evidenciado el problema. Al respecto, el mismo grupo europeo reportó que cuando fueron evaluados ambos progenitores en una cohorte de 750 pacientes para diagnosticar trombo�ilias congénitas, no se encontró una clara relación entre la muerte fetal como globo y trombo�ilias en la madre, padre o combinadas. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con patología placentaria (infarto y desprendimiento placentario) que corresponde a un tercio de los casos de muerte fetal, se estableció que en el contexto de muerte -fetal, las placentas con evidencias de infartos o desprendimiento tiene mas frecuentemente asociadas madres (un 61 y 52% respectivamente) y padres (un 15 y un 10% respectivamente) con trombo�ilias lo que fue signi�icativamente más alto que los grupos de comparación. Esto delimita entonces los subgrupos en los cuales es adecuado buscar estos defectos, las pacientes con antecedentes de trombosis previa, con historia familiar de trombosis, aquellas con patología placentaria trombótica o quienes presenten clínicamente restricción severa del crecimiento fetal. Otro aspecto corresponde al manejo clínico en la siguiente gestación. Aún deben realizarse estudios para conocer las mejores opciones

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y tratamientos. Esto es importante porque la instalación de un tratamiento apropiado y precoz podría reducir el riesgo de trombosis y de muerte fetal. Hoy es posible utilizar heparina de bajo peso molecular. En algunas condiciones particulares (trombosis en el lado fetal de la placenta) los anticoagulantes orales pueden ser de utilidad.

Causas Infecciosas: Explican alrededor del 6 a 15 % de los casos, representando una causa emergente de muerte fetal. La proporción de óbitos producidos por causas infecciosas varía según la edad gestacional. De los fallecidos de menos de 1000 grs en el 80 % encontramos corioamnionitis a diferencia de los mayores de 2500 grs en los cuales el 25 % sufre de ella. Debe destacarse que la sola presencia de corioamnionitis no se considera su�iciente como causa de muerte fetal si no hay signos de infección fetal. Hay algunas infecciones en las cuales es conocido su rol etiológico en la muerte fetal como: Sí�ilis primaria-secundaria: mortalidad de 50 % Sí�ilis terciaria, latencias: mortalidad de 10 % Toxoplasmosis: mortalidad de 2 a 5% Parvovirus B19: mortalidad de 10 % Listeria monocitogenes : mortalidad 25 a 50% Malaria, de alta prevalencia en países subdesarrollados con mortalidad del 10% 24

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También hay una serie de gérmenes que se postulan como causantes potenciales como: citomegalovirus, micoplasma, ureaplasma, chlamydia trachomatis, streptococo B, virus in�luenza y VIH.

La sepsis de origen bacteriano puede generar mortalidad fetal, como la �iebre tifoidea, la sepsis de origen urinario o respiratorio. Sin embargo, con el empleo de tratamiento antibiótico adecuado, su importancia ha disminuido en países con mayor desarrollo. Las infecciones virales se postulan como causa de muerte fetal, sin embargo su real importancia es poco conocida debido, en parte a la falta de estudio y a la di�icultad para su cultivo. Sin duda la más importante es la infección por parvovirus B19. Se ha encontrado evidencias de infección en 7.5% de las muertes fetales en Suecia usando reacción de polimerasa en cadena (PCR), especialmente en el primer y segundo trimestre de la gestación. Otros estudios mencionan incidencias más bajas, alrededor del 1%. Otros virus como Coxsackie, Ecovirus y Enterovirus han sido signados esporádicamente como causantes de muerte fetal.

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Causas Fetales La evolución de las causas fetales que explican la muerte fetal en Chile, en los últimos años, se muestran en la Figura 5 . Desde el año 2003 se agregó hipoxia intrauterina como causa, reemplazando a as�ixia. Las causas fetales son lideradas por malformaciones y luego cromosomopatías. En la literatura internacional, las causas fetales intrínsecas (malformaciones y cromosomopatías) explican aproximadamente el 25 % de las muertes fetales. Las causas fetales intrínsecas pueden ser clasi�icadas dependiendo del punto de vista. Del punto de vista morfológico: Malformaciones múltiples o síndromes: 40 % Malformaciones aisladas: 40 % Disrupciones (STFF, banda amniótica): 11 % Displasias (esqueléticas o no esqueléticas): 3 % Desde el punto de vista del estudio genético corresponden a: Condiciones esporádicas: 33 % Anomalías citogenéticas (cromosómicas): 25 % XO: 23 % Trisomía 21: 23 % Trisomía 18: 21 % Trisomía 13: 8 % Anomalías no clasi�icadas: 25 % Procesos multifactoriales: 12 % Desórdenes mendelianos (un gen): 5 % Dentro de los desórdenes mendelianos se describen los autosómicos recesivos como la α

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talasemia, desórdenes del metabolismo fetal, de�iciencia de peroxidasas y trombo�ilias fetales entre otros Es probable que la frecuencia de aneuploidía esté subestimada ya que el 40 a 50 % de los intentos de cariotipi�icación son infructosos. Con respecto al riesgo de recurrencia, la mayoría de las malformaciones no recurren por ser mutaciones espontáneas. Empíricamente el riesgo global de recurrencia es de un 3%. Una entidad patológica fetal interesante corresponde a los casos de mosaicismo con�inado a la placenta. Ésta es la forma más común del mosaicismo cromosómico constitucional, el cual se de�ine como la presencia de dos o más líneas celulares con diferente complementos cromosómicos en un individuo derivado de un único cigoto. En el caso del subtipo con�inado a la placenta esta anomalía se encuentra solamente en los tejidos de origen extraembrionario. Se diferencia del quimerismo, porque este deriva de un individuo de más de un cigoto. El mosaicismo puede implicar una serie de diferentes anomalías cariotípicas: poliploidia (triploidía y tetraploidía), trisomías, las anomalías cromosómicas en cromosomas sexuales y reordenamientos cromosómicos. Los efectos fenotípicos o las consecuencias de mosaicismo cromosómico varían según su nivel de mosaicismo (% de células alteradas vs células normales). En los casos en que el

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nivel de mosaicismo es alto se pueden observar complicaciones durante el embarazo tales como abortos espontáneos, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal intrauterina. Por otro lado, cuando el nivel de mosaicismo es bajo, la presencia de la línea celular normal puede atenuar los efectos de la línea celular anormal a tal punto que en muchos casos mosaicismo puedan pasar inadvertidos porque las consecuencias no son graves.

El mosaicismo con�inado a la placenta se ha observado en 1 a 2% de las biopsias de vellosidades coriales, sin embargo en el subgrupo de pacientes con una restricción de crecimiento fetal la frecuencia es de 10-20%. El mosaicismo con�inado a la placenta puede dividirse en 3 tipos: Tipo I : Afecta al trofoblasto, las trisomías más frecuentes son de los cromosomas 3,7,13,18,20 y monosomía X. Este tipo se ha encontrado en un 22% de las placentas de abortos espontáneos, restricción del crecimiento intrauterino, fetos muertos in útero y casos de morbilidad perinatal. Tipo II: Afecta al estroma de las vellosidades coriónicas, las trisomías más frecuentes son la 2,7 y 18. Generalmente los embarazos tienen un resultado normal y rara vez se asocia a restricción del crecimiento intrauterino y fetos muertos in útero. Tipo III: Afecta al trofoblasto y el estroma de las vellosidades coriónicas, las trisomías más frecuentes son 15,16 y 18. En el segundo trimestre se han observado niveles séricos anormales de Alfa feto proteína, Gonadotro�ina

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corionica y Estriol. Se asocia a muerte fetal y restricción del crecimiento intrauterino. La mayoría de los casos de muerte fetal intrauterina se asocia a mosaicismo con�inado a la placenta con compromiso del cromosoma16. Por este motivo en los casos de muerte fetal inexplicada y restricción de crecimiento fetal idiopático precoz es imperativo realizar el análisis citogenético del tejido fetal y placentario en forma separada. Respecto de las formas de evaluación genética fetal destacan algunas aproximaciones emergentes como el empleo de microarreglos. Un 6-13% de los mortinatos muestra anormalidades cromosómicas, la anormalidad varia de un 5% en los fetos que no presentan anomalías a un 35 a 40% en aquellos con anormalidades estructurales. En general las causas fetales intrínsecas corresponden hasta un 25% de los mortinatos con una tasa de aneuploidía de un 25% pese a lo cual un 75% de los fetos con un cariograma anormal tiene fenotipos sugerentes de anormalidades genéticas. El estudio cromosómico convencional (bandeo G de 450 a 600 bandas de resolución) puede detectar aneuploidías de un cromosoma completo o deleciones o duplicaciones de fragmentos de hasta 5 megabases. El estudio con hibridización in situ �luorescente (FISH) permite evaluación del orden de 50 a 150 kilobases pero esta limitado por el numero de sondas que se pueden utilizar en forma simultánea (hasta 5). Existen hoy dos tipos de microarreglos para análisis de diferentes copias de genes en una aproximación amplia.

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Los ensayos de hibridización genómica comparativa y los ensayos de cuanti�icación absoluta. Estas técnicas permiten conocer si hay duplicación o deleción de pequeños fragmentos. Si bien no pueden detectar una translocación balanceada per se, sí establecen pequeños cambios en los puntos de fractura y por tanto detectan translocaciones microdesbalanceadas que en el estudio convencional se consideran balanceadas. Su empleo en la detección de mosaicismo aun está en desarrollo. En el modelo de pérdida reproductiva antes de las 20 semanas, los datos indican en series aun pequeñas que el empleo de esta metodología puede obtener resultados de anormalidades cromosómicas pequeñas en hasta un 50% de las pacientes en que el cariograma no mostro crecimiento celular y en un 10% de las consideradas previamente normales. Estudios iniciales del grupo americano para el estudio de muerte fetal indican que utilizando esta tecnología se duplicó el número de anormalidades genéticas responsables de la muerte fetal. Recientemente el grupo de estudio americano reporta el empleo de análisis con microarreglos para la detección de polimor�ismos en fragmentos pequeños (menores a 500 kb) del DNA en 532 fetos con muerte intrauterina. En comparación con el cariograma los microarreglos analizan el tejido correctamente con mayor frecuencia (87.4% vs 70.5%). También detectó anormalidades (aneuploidías o variantes patológicas en el DNA) en el 8.3% comparado al 5.8% respecto

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del cariograma. Esto fue más notorio en el subgrupo de fetos con anomalías congénitas (29.9% vs 19.4%). En globo signi�ica que esta tecnología aumenta en un 42% el diagnóstico de anormalidades de origen genético. No obstante esto, la tecnología actual aún tiene limitaciones, no toda la información (translocaciones balanceadas o inversiones) detectada en el cariograma se detecta con los microarreglos, su costo es alto y su disponibilidad aún en países desarrollados es limitada. Más aún su interpretación debe ser evaluada con cuidado pues podrían existir deleciones o duplicaciones sin sentido biológico. Sin embargo, realizar el diagnóstico preciso de una anormalidad genética permite realizar un consejo reproductivo preciso y evitar tratamientos con terapias empíricas.

Otra condición emergente que podría corresponder a una causa de muerte fetal sin explicación hasta ahora, son reacciones de rechazo inmunológico y mediado por células de la madre al feto. Buscando la Puede revisar esta causa de corioamnionitis crónicas y publicación en nuestro villitis, junto con alteraciones de la sitio web angiogénesis en cuadros de restricción de crecimiento y muerte fetal sin trombosis, se ha encontrado presencia importante de in�iltración de linfocitos T maternos CD8 + en la membrana corioamniótica y niveles aumentados de factores quimiotácticos en líquido amniótico, como la quimiocina CXCLC10, además de anticuerpos anti HLA de clase II (Anticuerpos contra Gratis encuentre su generador de antígenos paternos/fetales) códigos qr en: http://www.codigo-qr.es twitter.com/cedip aumentados en sangre materna. facebook.com/cedip Boletín Perinatal N° 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl

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Todo lo cual apoya la hipótesis que una respuesta materna similar al rechazo anti injerto que podría provocar la muerte fetal.

CAUSAS PLACENTARIAS

Accidentes de cordón: Causa 1 a 2 muertes por cada mil nacidos. Los mecanismos son: cese de �lujo, ruptura de cordón (vasa previa e inserción velamentosa) y anomalías (aneurismas, nudos). Es discutible considerar las circulares de cordón como causa de muerte fetal. Se encuentra hasta en 30% de los recién nacidos y en la gran mayoría de los casos no produce efectos importantes sobre el feto. Para considerarlo como etiología del deceso debe documentarse el cese del �lujo en esa zona, lo que es muy inhabitual. La hiperrotación del cordón y adelgazamiento del cordón con escasa gelatina de Wharton son otras causas propuestas. En ambas se ha encontrado diferencias signi�icativas en estasis vascular, trombosis del cordón y trombosis vellositarias en estudio anatomopatológico comparado con cordones macroscópicamente normales. Mucho menos frecuente es el hallazgo de constricciones segmentarias del cordón con estrechamiento del lumen, especialmente en su inserción fetal.

Desprendimiento placentario: El desprendimiento de placenta se de�ine como la separación de la placenta en forma parcial o total de la super�icie interna del útero. Ocurre aproximadamente en el 0.5 a 1 % de los embarazos y la

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mortalidad fetal depende de la edad gestacional a la que ocurre, la magnitud del desprendimiento y lo oportuno del diagnóstico y tratamiento. Es considerada la primera causa aislada de muerte fetal (8% de los casos, según estudio del Stillbirth Collaborative Research Group publicado el 2011 ). Los factores de riesgo relacionados con esta condición son: el síndrome hipertensivo del embarazo, trauma abdominal, descompresión uterina brusca, tabaquismo, consumo de cocaína y el antecedente de desprendimiento placentario en embarazos previos. Cerca de un 10% de las patologías que afectan al feto se asocian a eventos relacionados con metrorragia. La mayoría de estos sangrados se originan ya sea en la decidua parietal, generando un hematoma retrocoriónico o de la decidua basal, generando un desprendimiento placentario. Desprendimientos que comprometen más del 50% de la placenta pueden ocasionar muerte fetal. En estos casos el sangrado decidual, de mayor cuantía comprime el espacio intervelloso, destruye vellosidades y causa hipoxia fetal. Esto ocurre hasta en el 0,2% de los partos. El mecanismo de la hemorragia decidual en ausencia de trauma no es conocido pero su alta frecuencia en condiciones de placentación anormal sugieren un rol para la isquemia placentaria. Es importante la sospecha diagnóstica en caso de la asociación de metrorragia con contracciones uterinas para monitorizar adecuadamente el estado fetal y decidir en caso de compromiso, la interrupción del embarazo. En el

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10% de estos casos existe además compromiso materno con coagulopatía asociada.

Hemorragia feto materna: Otra causa es la transfusión feto-materna (TFM), que se de�ine como el paso de glóbulos rojos fetales a la sangre materna. Este fenómeno puede afectar al feto de dos maneras: 1) Directamente produciendo anemia fetal y muerte, 2) Con la producción de anticuerpos por parte de la madre en casos de incompatibilidad sanguínea. La frecuencia de esta condición depende del volumen de sangre fetal considerado signi�icativo. En un 99% de las pacientes existe un paso menor a 15 ml de sangre. La mayoría de las series ponen el punto de corte en 30 ml de sangre fetal (es la magnitud neutralizada por 300 μg de globulina anti Rh), con lo que la incidencia es de 3 por 1000. Una hemorragia masiva se considera con niveles sobre 80 ml, con lo cual la incidencia reportada es de 0,9 por 1000. Adicionalmente a la cantidad de sangre, la velocidad con la que ocurre la transfusión a la circulación materna es importante. Respecto de las causas de hemorragia feto materna es conocida su asociación con múltiples condiciones tales como muerte fetal, desprendimiento de la placenta, trauma materno, versión externa, gemelos monocoriales, tumores placentarios como el corioangioma, malformaciones arteriovenosas y procedimientos como la amniocentesis. Adicionalmente puede ser sospechado en relación a una

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reducción de la actividad fetal, un aumento no explicado de la velocidad máxima en la arteria cerebral media, hidrops fetal o bien anemia neonatal. Sólo los casos más severos cursan con muerte fetal. La hemorragia feto materna es capaz de explicar entre el 5 a 15 % de los casos de muerte fetal sin causa. El mecanismo involucrado y sus factores desencadenantes sin embargo no son conocidos pero involucran una disrupción del trofoblasto en las vellosidades permitiendo que la sangre fetal ingrese al espacio intervelloso lo que puede ocurrir por una gradiente de presión. Hace algunos años al estudiar placentas con lesiones indicativas de trombosis, infartos y hematomas se observó una mayor frecuencia de hemorragia feto-materna proporcional en su magnitud al daño placentario. Se especula que algunos casos de trombosis placentaria corresponden a un mecanismo de protección para limitar la magnitud de la hemorragia feto-materna. El test que históricamente se ha utilizado para su diagnóstico es el de Kleihauer-Betke, que determina la cantidad de glóbulos rojos fetales en sangre materna, debido a la resistencia de la hemoglobina fetal a ácidos. Se prepara un extendido de sangre materna y se somete a un baño ácido para remover la hemoglobina materna. En consecuencia los eritrocitos maternos aparecen muy pálidos, mientras los eritrocitos fetales permanecen de color rosado brillante. La proporción de eritrocitos fetales respecto a los maternos permiten determinar la Boletín Perinatal N° 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl

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cuantía de la hemorragia fetal. El porcentaje de sangre fetal perdida se calcula con la relación: % Sangre fetal perdida: (3200 x G.Rojos fetales)/ (Peso fetal en Kg x G.Rojos maternos).

Valores sobre un 20% son capaces de explicar la muerte fetal. Actualmente existen técnicas menos laboriosas y más exactas para determinar el porcentaje de eritrocitos fetales en sangre materna. La citometría de �lujo es un test alternativo que se basa en la medición automatizada de la �luorescencia de anticuerpos monoclonales anti hemoglobina fetal. Puede distinguir además,

mediante la medición del volumen celular, células fetales de las maternas que contengan hemoglobina fetal. Otros anticuerpos alternativos contra otros antígenos de la super�icie del eritrocito fetal como la anhidrasa carbónica II, ya existen en kits comerciales.

Evita las estrías con

ESTRIATLAS Cuidado y nutrición para la prevención de estrías

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Resolución del parto La edad gestacional es posiblemente la variable mas relevante al momento de decidir el momento y la forma de resolución del parto en estas pacientes. Si bien es comprensible el deseo materno de resolver velozmente el parto, en general no es una situación de emergencia. En el segundo trimestre la dilatación y evacuación es posible pero limita en forma importante el estudio fetal posterior. La manera mas aceptada y difundida es la inducción del trabajo de parto. Antes de las 28 semanas, el empleo de Misoprostol en dosis de 200 a 400 mcg cada 4 a 6 horas por vía vaginal y ocitocina iv son opciones aceptables. Luego de las 28 semanas se puede seguir el protocolo de inducción de parto convencional. La operación cesárea debe reservarse para las situaciones de morbilidad materna que contraindiquen un parto vaginal. En condiciones de cesárea anterior antes de las 24 semanas puede utilizarse misoprostol.

Entre las 24 y 28 semanas no hay evidencia para respaldar su uso en forma segura. Luego de las 28 semanas en presencia de malas condiciones obstétricas puede además utilizarse una sonda folley como método adicional en la generación de cambios cervicales. La evidencia indica que existe una tasa de rotura uterina semejante a la de un trabajo de parto espontáneo y por lo tanto puede realizarse una prueba de trabajo de parto. Si hay una cicatriz corporal el manejo debe ser individualizado ante la falta de evidencia respecto del manejo óptimo.

Puede revisar esta publicación en nuestro sitio web

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Intervenciones para reducir la frecuencia de muerte fetal

Si bien el avance en el cuidado médico ha permitido reducir los niveles observados en la década de los 70 en nuestro país, la frecuencia de esta complicación es aún elevada, baste considerar que en Chile y otros países con mayor desarrollo explica entre un 40 y un 50% de la mortalidad perinatal. Es cierto que la población más vulnerable socioeconómica y culturalmente tiene una mayor frecuencia de esta condición, por lo que para conseguir una reducción signi�icativa debe existir un mayor y mejor acceso al cuidado medico general y reproductivo. Adicionalmente, un objetivo importante es in�luenciar los factores de riesgo biológico más potentes y ampliamente difundidos. Entre ellos el consejo preconcepcional en poblaciones médicamente en riesgo (diabetes, epilepsia, hipotiroidismo) y la reducción de: (a) el peso corporal preconcepcional, (b) la frecuencia de tabaquismo, (c) la ingesta de alcohol, drogas ilícitas y (d) la maternidad sobre los 35 en especial sobre los 40 años de edad. En relación a los factores propios del embarazo debe

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considerarse: (1) la correcta veri�icación de la edad gestacional (examen médico precoz y un ultrasonido obstétrico entre las 11 y 14 semanas), (2) un correcto empleo de técnicas de fertilización asistida con disminución en la frecuencia de embarazo múltiple, (3) realizar tamizaje de detección de riesgo de insu�iciencia placentaria, restricción de crecimiento fetal e hipertensión arterial, detección del subgrupo de pacientes en riesgo de parto prematuro e infección y (4) evitar el embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad gestacional. Adicionalmente, desde un punto de vista de la salud pública, se requiere reforzar la información y el cuidado médico de las pacientes con esta complicación, para ello es necesario reforzar las auditorias perinatales y la investigación cuidadosa de los casos de muerte fetal. En Chile, el ministerio de salud a través de la creación de una comisión nacional obstétrica y neonatal esta impulsando fuertemente este tipo de acciones. (www.minsal.cl y www.deis.cl )

ESTUDIO MATERNO

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EVALUACIÓN PRECONCEPCIONAL Desde un punto de vista general, el riesgo de recurrencia va a ser distinto según la causa, sin embargo el riesgo global se estima que aumenta alrededor de 2 veces. Por tanto existe una alta probabilidad que el evento no se repita, lo que puede tranquilizar a los padres. Las pacientes deben ser referidas a un nivel de atención especializado. El manejo, se inicia tratando adecuadamente las condiciones maternas de riesgo incluso en forma preconcepcional. (Figura 10)

EMBARAZO

La monitorización del embarazo se hará desde el inicio de la gestación, entre las 11 y 14 semanas va a ser importante determinar el riesgo de aneuploidías y ofrecer eventualmente el estudio genético a las pacientes que resulten de riesgo elevado. La evaluación debe incluir la determinación de facción libre de β hCG y de PAPPA y el ultrasonido doppler de las arterias uterinas. Estudios prospectivos de gran tamaño muestran una Razón de Oportunidad (RO) de entre 2 y 3 para muerte fetal, tanto con niveles de β hCG como PAPP A bajo 2 múltiplos de la media en fetos euploides. Por su parte, una translucencia nucal sobre Percentil 95 implica una RO entre 2 y 2.6 para muerte fetal en fetos euploides. Lo mismo se ha demostrado para onda A reversa en ducto venoso. Por tanto, a pesar que para el tamizaje de aneuploidías cada vez aparece como más promisorio la determinación de

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riesgo con ADN fetal libre en sangre materna, el ultrasonido y la bioquímica seguirán teniendo un rol para seleccionar fetos con alto riesgo de muerte fetal y restricción de crecimiento, entre otros. El ultrasonido doppler de arterias uterinas debe repetirse entre 20 y 24 semanas. Recordemos que si es normal, el riesgo de Restricción de crecimiento fetal y Preeclampsia antes de las 34 semanas será extremadamente bajo. Se recomienda seguir con curva de crecimiento fetal y doppler umbilical a las 28 y 32 semanas. Desde las 32 semanas o una semana previo del episodio de muerte fetal en adelante, recomendamos per�il bio�ísico y doppler umbilical en forma seriada semanal . El momento de la interrupción no debiera ser más allá de las 38 a 39 semanas, sin embargo, desde las 34 a 35 semanas el riesgo de la prematurez comparado con la posibilidad de repetir el evento deben ser sopesados y ante la sospecha razonable de deterioro de la unidad fetoplacentaria está Puede revisar esta indicada la interrupción. publicación en nuestro En esta metódica sugerida, el estudio sitio web ecográ�ico fetal será central, para (1) pesquisar malformaciones y sindromes genéticos fetales, (2) para evaluar la placentación inadecuada y por tanto, el riesgo de restricción de crecimiento fetal, el desprendimiento placentario, preeclampsia severa y otras patologías placentarias y (3) evaluar el crecimiento fetal y el bienestar fetal en términos de oxigenación. encuentre su generador de De las muertes fetales que quedan Gratis códigos qr en: http://www.codigo-qr.es sin diagnóstico etiológico aún con twitter.com/cedip facebook.com/cedip estudio exhaustivo, un porcentaje Boletín Perinatal N° 2, Vol 2 / Mayo 2013, www.cedip.cl

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importante de ellos (52% según estudio retrospectivo noruego publicado en 2004) corresponde a restricciones de crecimiento no diagnosticadas con curvas poblacionales y sí con curvas customizadas. Estas curvas son hechas computacionalmente, considerando el origen étnico, talla y peso de los padres. Por esta razón la búsqueda y detección de fetos con crecimiento restringido es un punto central de la estrategia para evitar la recurrencia. La ecogra�ía deberá realizarse a las 28 y 32 semanas para determinar peso fetal y curva de crecimiento. En mujeres obesas se deberá tener especial cuidado por dos razones: La ultrasonogra�ía es técnicamente más di�ícil y considerando el peso materno, si no tenemos curvas customizadas, podríamos tener fetos creciendo sobre el percentil 10 y que, sin embargo, estén cursando con restricción de crecimiento. En estos casos la caída en percentil de crecimiento deberá considerarse como alerta, por lo que el seguimiento estricto con doppler materno y fetal deberá propiciarse.

La base de datos Cochrane en el año 2009 ha evaluado la e�icacia de estos exámenes para disminuir el riesgo de muerte fetal. En términos generales, existen pocos estudios bien diseñados, controlados, para determinar cuál es el mejor método para disminuir la mortalidad fetal. La mayoría de estos tests tienen buena sensibilidad para determinar fetos en riesgo, pero a expensas de una alta tasa de falsos positivos lo que lleva a intervenciones innecesarias. En países desarrollados el empleo

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universal del monitoreo fetal anteparto e intraparto ha disminuido la mortalidad fetal, pero a expensas de un aumento del porcentaje de cesáreas. La velocimetría doppler de arteria umbilical es hoy día el mejor predictor de mortalidad fetal, especialmente en fetos con restricción de crecimiento, por lo tanto, tendrá un rol central en el manejo. Asimismo, trabajos recientes han mostrado utilidad de la relación cerebro-placentaria para detectar fetos en riesgo aún antes de alterarse el doppler de arteria umbilical. Esta relación o la dilatación en arteria cerebral media podrían ser considerados en un futuro cercano.

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Referencias 1.- Froen JF, Cacciatore J, et al. Stillbirth: Why they matter. Lancet 2011;377(9774):1353-66

10.- Silver et al. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Am j Obstet Gynecol 2007;196: 433-444

2.- Flenady V, Koopmans L, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2011, 377; (9774) 13311340

11.-Wilkins-Haug L, Quade B, Morton C. Confined placental mosaicism as a risk factor among newborns with fetal growth restriction. Prenat Diagn 2006;26:428-432

3.- Vergagni P, Cozzolino S, et al. Identifying the causes of stillbirth: A comparison of four classification systems. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 319.e1-319.e4

12.-Wylie B, D’Alton M. Fetomaternal Hemorrhage. Obstet Gynecol 2010; 115: 1039-1051

4.- Silver R et al. Causes of death among stillbirth. JAMA 2011; 306(22): 2459-68 5.- Korteweg FJ et al. Evaluation of 1025 fetal deaths: proposed diagnostic workup. Am J Obstet Gynecol 2012;206: 53.e1-12 6.- ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol. 2009;113(3):748-761. 7.- Smith G, Yu C, et al. Maternal Uterine Artery Doppler Flow Velocimetry and the Risk of Stillbirth. Obstet Gynecol 2007;109:144–51 8.- Herring A, Reddy U. Recurrence risk of stillbirth in the second pregnancy. BJOG 2010;117:1173–1174. 9.- Haws R, Yawar M, Soomro T, et al. Reducing stillbirth: Screening and monitoring during pregnancy and labor. BMC Pregnancy and childbirth 2009; 9 (Suppl 1) : S5

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Anexos

FORMULARIO PARA ANÁLISIS DE MUERTE FETAL PROCEDENCIA 1. FOLIO

2. FECHA

3. REGIÓN

DÍA

MES

4. S. DE SALUD

5. NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

AÑO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN 6. NOMBRE APELLIDO PATERNO

7. RUT DEL NIÑO(A)

APELLIDO MATERNO

8. EDAD DEL NIÑO(A)

10. MUERTE FETAL ANTERIOR

11. EDAD GESTACIONAL

13. FECHA DE DIAGNOSTICO

NOMBRES

9. PARIDAD

12. EDAD GESTACIONAL DE ESTA MUERTE FETAL

14. FECHA ESTIMADA DE OCURRENCIA

15. SEXO 1) HOMBRE 2) MUJER 3) INDETERMINADO

DÍA

MES

AÑO

AÑOS

MESES

DÍAS

HORAS

MINUTOS

CONTROL DE EMBARAZO

16. CONSULTORIO

17. PARO

18. PARTICULAR

19. EXS CONTROL PRENATAL ALTERADOS 1) 2)

20. ECOGRAFÍAS DOPPLER DE UTERINAS

01= 11-14 w Doppler Umbilical

02= 28 -32 w Doppler Umbilical

21. TIPO DE PARTO

22. EXAMEN DEL R. NACIDO

23. EXAMEN PLACENTA 01= Peso Alteraciones

24. EXAMEN DEL CORDON

01= Alteraciones

02= Liquido Amniotico

25. ANATOMÍA PATOLÓGICA

01= Feto Placenta

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03= 36 - 40 w Doppler Umbilical

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Probable

Posible

Presente

A. CONDICIONES MÉDICAS MATERNAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO

1) Sd Hipertensivo Gestacional 2) Sd Hipertensivo con: a) Preeclampsia b) HTA crónica c) HTA + PE d) Eclampsia

3) Diabetes a) DMG con buen control b) DMG mal controlada o con macrosomia fetal c) DM pregestacional bien controlada d) DM pregestacional con daño renal e) Cetoacidosis f ) Fetopatía diabética

4) LES (Lupus Eritematoso Sistémico) 1) Inactivo 2) Activo durante el embarazo 3) Activo con complicaciones a) SAFL b) DPPNI c) PES d) Deterioro UFP

5) Sd Hipertensivo con a) RCIU b) Doppler umbilical alterado c) Crisis hipertensiva

6) CIE a) Ictérica b) Anictérica

7) Patología tiroidea a) Compensada con tratamiento médico b) Sintomática c) Tormenta tiroidea

8) Patología Renal Crónica a) Creatinina 1,3-1,9 mg b) Creatinina mayor a 1,9 mg

9) Infección materna a) Germen conocido b) Fiebre, ventilación mecánica, hipotensión

10) Schock 11) Asma a) Controlada b) Mal Control

12) Abuso de drogas a) Sin RCIU b) Con RCIU c) Sd de privación

13) Otras Condiciones Maternas

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Probable

Posible

Presente

B. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

1) Hemorragia feto Materna 2) Incompetencia cervical 3) Trabajo de Parto Pretérmino 5) Corioamnionitis 4) RPO 6) DPPNI a) Diagnóstico Clínico b) Anatomo Patológico

7) Complicaciones embarazos múltiples a) RCIU selectivo b) Complicación de monocorial

8) Rotura uterina 9) Trauma Materno a) Doppler alteado b) Oligoamnios (bolsillo menor a 2 cm) c) RBNE alterado d) RCIU sin otras alteraciones

11) Otras condiciones obstétricas

Probable

Posible

Presente

C. CONDICIONES HEMATOLÓGICAS MATERNAS O FETALES C

2) Síndrome Antifosfolípidos (SAFL) 3) Isoinmunización Rh

a) Sin hidrops ni anemia b) Anemia fetal c) Hidrops

4) Otras

Presente

Posible

Probable

Presente

Posible

Probable

D. ANOMALÍAS FETALES

1) Anomalías cromosómicas 1) Aneuploidías 2) Translocaciones, deleciones

2) Anomalías metabólicas 3) Malformaciones a) Cardiacas b) Torácicas c) Urogenitales d) Hidrops no inmune e) Displasia esquelética f ) Tumores g) Defecto pared abdominal h) Defecto tubo neural i) Otras neurológicas

E. PATOLOGÍA PLACENTARIA

1) Disco placentario 1) Anormalidades del sitio de implantación 2) Anormalidades de las vellosidades 3) Mola parcial

2) Cordón umbilical a) Vasa previa b) Circulares con evidencia de oclusión c) Nudos d) Constricciones e) Hiperrotación f ) Prolapso

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