Protocolos esenciales en obstetricia, corticoides prenatales, cedip, hlf

SERIE AZUL DEL CEDIP

PROTOCOLOS ESENCIALES EN OBSTETRICIA LISTAS DE SEGURIDAD Y NORMAS DE PROCEDIMIENTOS PARA FACILITAR LA PRÁCTICA DIARIA

ADMINISTRACIÓN PRENATAL DE CORTICOIDES

CHRISTIAN FIGUEROA RICARDO GÓMEZ FERNANDO GONZÁLEZ BASADO PARCIALMENTE EN GUIAS MINSAL

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SINOPSIS La prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal. El uso de corticoides antenatales, administrados a mujeres con riesgo de parto prematuro entre las 23 y 34 +6 semanas, acelera la maduración pulmonar y la de otros órganos, produciendo una disminución significativa del riesgo de que el recién nacido muera o desarrolle complicaciones graves. Este protocolo pretende consolidar la mejor evidencia disponible y ponerla a su disposición en un formato probadamente eficiente, simple y atractivo.

LOS CORTICOIDES DISMINUYEN LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD NEONATAL GRAVE

2 FUNDAMENTOS Y DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

Beneficios • Reducen la mortalidad neonatal precoz en 30% • Reducen en aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal • Reducen los riesgos de HIC 45% y ECN en un 80%.

El beneficio máximo se logra si el parto se produce entre 48 horas y 7 días desde la primera dosis. Se ha demostrado algún beneficio en tiempos menores, por lo que se recomienda su uso aunque se anticipe un parto que se producirá antes de alcanzar las 48 horas.

Mecanismo de acción Los corticoides administrados durante el embarazo se unen a las proteínas transportadoras en la circulación materna. La betametasona y la dexametasona se unen menos que el cortisol a las globulinas y a la enzima 11 Betahidroxiesteroide-deshidrogenasa (presente en la placenta) que tiene la función de limitar el acceso de los esteroides maternos al feto, inactivándolos.

Solamente la forma libre ingresa a la célula y se une a un receptor específico. La presencia o ausencia de estos receptores determina que un tejido en particular responda o no al estímulo del esteroide y su número limita la concentración hormonal máxima a medida que los receptores son ocupados.

El aumento en la velocidad de trascripción se inicia aproximadamente una hora después de la administración del esteroide y el máximo de incremento en el contenido de ARNm y proteínas ocurre entre 24 y 48 horas. Esto explica por qué el beneficio es máximo a las 48 horas después de la primera dosis.

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Efectos de los corticoides • Citodiferenciación y cambios precoces en las proteínas responsables del desarrollo del hígado, sistema gastrointestinal, páncreas, piel, riñón y cerebro.

ampolla de 2 ml de la combinación fosfato/acetato (formulación “rapilenta”) contiene 6 mg de Fosfato Sódico de Betametasona y 6 mg de Acetato de Betametasona (una dosis de 12 mg por ampolla de 2 ml). Vía IM.

• Cambios estructurales tanto en las células epiteliales de la vía aérea como en los fibroblastos.

• Fármaco alternativo: Dexametasona, 6 mg (vía intramuscular), cada 12 horas, por 4 dosis.

• Aceleran el ritmo de maduración sin alterar la secuencia.

• Repetición del curso de corticoides

• Aumentan la producción de surfactante • Aumentan la distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.

• Disminuyen la permeabilidad vascular.

• Aumentan el clereance del líquido del pulmón, disminuyendo el edema.

• Aumentan la respuesta al surfactante.

PROTOCOLO del Hospital La Florida - CEDIP. Basado en parte en la Guía Perinatal MINSAL • Edad gestacional entre 23 y 34+6 sem Y • Pacientes en trabajo de parto prematuro, O • Pacientes con partos prematuros por indicación médica O • Pacientes con rotura prematura de membrana de pretérmino O • Pacientes con insuficiencia cervical aguda -> RECIBEN UN CURSO DE CORTICOIDES:

Existe controversia al respecto. Los efectos adversos de dosis repetidas de corticoides se evidencian con más de tres cursos (mayor incidencia de restricción de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor talla neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurológico).

Dado los beneficios demostrados con un segundo curso y una eventual dosis de rescate, esta modalidad se recomienda en aquellas mujeres que hayan recibido corticoides en un período ≥7 -15 días y que conservan su riesgo de parto prematuro (≤34+6 semanas).

• Contraindicaciones: no tiene, excepto por las condiciones obstétricas tradicionales: anomalías fetales letales, óbito fetal, madurez pulmonar documentada, etc.

• Medición del efecto: • Cobertura: Número de veces en que se administraron corticoides / Número total de casos susceptibles de haberse beneficiado con la administración de corticoides.

• Incidencia anual de distress respiratorio debido a membrana hialina.

• Fármaco de elección: Betametasona (fosfato) 12 mg (vía intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis. La mayoría de los hospitales utiliza 3 ampollas de 4 mg de betametasona fosfato. Una 3

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RESUMEN OPERACIONAL DE LOS CORTICOIDES ANTENATALES

Qué son

Fármacos glucocorticoides baratos, ampliamente disponibles, que se utiliza durante el embarazo con el objeto de disminuir la morbimortalidad del feto con riesgo de nacer prematuramente.

Cómo funcionan

Principalmente aceleran la madurez pulmonar fetal mediante el aumento de la producción de surfactante natural

Cómo ayudan

Para quién Para quién NO

• Reducen la mortalidad neonatal precoz • Reducen el riesgo de distrés respiratorio neonatal • Reducen los riesgos de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante Toda paciente embarazada con riesgo de prematuridad entre las 23 y 34+6 semanas No tienen contraindicaciones

Cuándo

Inmediatamente después de la identificación de una condición que puede conducir al parto prematuro

Cómo administrarlos

Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 veces

Quién debe administrarlos

Cualquier funcionario de la salud con indicación médica

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LISTA DE SEGURIDAD

Nombre: Edad gestacional: Causa del curso corticoidal: Profesional responsable: Identificación de la paciente y de el(los) profesional(es) responsable(s) Información de los objetivos y procedimientos asociados al protocolo, enfatizando los beneficios neonatales Confirmación del riesgo de prematuridad Edad gestacional segura y confiable entre 24 y 34+6 semanas, Neonatología informada Preparación de dosis simple de 12 mg en una sola inyección intramuscular (usualmente requiere del consumo de 3 ampollas de 4 mg/mL) Repetir la dosis a las 24 horas, con lo que se completa el curso de corticoides La administración de corticoides puede considerarse incluso si se anticipa un parto prematuro espontáneo en las siguientes horas. Los tocolíticos se utilizan esencialmente con el objetivo de retrasar el parto por 24-48 h y permitir que los corticoides ejerzan su acción terapéutica.

De considerarse razonable y necesario, la segunda dosis puede administrarse a las 12 horas Si el riesgo de prematuridad persiste, puede administrarse un segundo curso a los 7-14 días y una dosis de rescate si transcurren otros 7-14 días y se presume la inminencia del parto prematuro. De esta forma, los corticoides pueden llegar a abarcar 6 semanas de protección ante la eventualidad de un parto prematuro (por ejemplo, desde las 26 hasta las 32 semanas si se requieren 3 dosis cada 2 semanas. Desde las 32 semanas, el riesgo basal de complicaciones y muerte neonatal es muy bajo.

Si betametasona no está disponible, puede recurrirse a dexametasona , 6 mg cada 12 horas por 4 dosis. En algunos países es primera elección.

En general, se aconseja administrar 3 cursos como máximo, debido a efectos adversos sobre el peso, talla neonatal, y la circunferencia craneana con más de 3 dosis.

Detallar cualquier modificación al protocolo y las razones correspondientes.

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LECTURAS Y ENLACES SUGERIDOS

1. Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: A metaanalisis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995;173:322-335.

2. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood.

The Lancet 2007;371(9608):261–9 3. C. Bonanno,R.J. Wapner Antenatal corticosteroids in the management of preterm birth: Are we back where we started Obstet Gynecol Clin N Am, 39 (2012), pp. 47-63 4. C.J. McKinlay,C.A. Crowther,P. Middleton,J.E. Harding Repeat antenatal glucocorticoids for women at risk of preterm birth: A Cochrane Systematic Review Am J Obstet Gynecol, 206 (2012), pp. 187-194 5. Bibbo,L. Deluca,K.A. Gibbs,D.H. Saltzman,RebarberA,R.S. Green Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal outcomes BJOG, 120 (2013), pp. 58-63 6. Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3. Art. No.: CD004454; DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2.

7. Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD006764; DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.

8. Síndrome de parto prematuro. Boletín Perinatal del Cedip, Septiembre de 2014, Enlace full text

La serie AZUL de publicaciones del Cedip-­‐HLF es un esfuerzo de nuestro centro y equipos co-­‐ laboradores nacionales e internacionales des<nado a elaborar pautas de seguridad para protocolos empleados en pacientes embarazadas. Su distribución se realiza por intermedio de los canales académicos y sociales del Cedip mediante una licencia Crea<ve Commons que permite la reproducción en la medida que se indique claramente la fuente y se realice en un contexto para mejorar la salud materno-­‐infan<l de las pacientes embarazadas de nuestro con<nente, especialmente de aquellas que viven en una situación de pobreza y des-­‐ ventaja.

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