"LA INCORPORACIÓN DE INSTRUMENTOS DE GESTIÓN PRIVADA EN ORGANISMOS DE DERECHO PÚBLICO:EL CONTRATO PROGRAMA" Dr. Eduardo Filgueira Lima Mg. en Sistemas de Salud y Seguridad Social
1.- Introducción Los requerimientos de mejora en las instituciones de integración vertical (aquellas en las que el agente financiador es a su vez partícipe de la provisión) vienen de la mano de promover la eficiencia, indisoluble de referir, sino es en términos de impacto sanitario. La reforma de modernización exigible hoy en día presupone que una administración gerencial debe sustituir a la administración burocrática. La eficiencia y la racionalización de los recursos se hacen entonces imprescindibles para adecuar las organizaciones al nuevo modelo de administración: ya no es sostenible “todo de cualquier manera” y se hace imprescindible, si presuponemos eficiencia ligada a impacto, la necesaria intervención de la calidad. Deberíamos acordar previamente que con la palabra “eficiencia” no todos expresan lo mismo. En nuestro caso la utilizaré en el sentido de mejora de la relación costoefectividad (en tanto “resultados”). Se asume el principio de recursos escasos y por lo mismo el objetivo resulta de su distribución con equidad. Se instala un nuevo paradigma : “....las políticas son condicionadas por los recursos disponibles y consecuentemente debemos priorizar...” ( aunque en realidad las “decisiones de prioridades”, frecuentemente resultan cuestionables por carecer de sustento ). 1
En este punto los niveles político-gerenciales, como también los administradores de los recursos del Estado, deben decidir con el equilibrio necesario, evitando transformar la organización en una empresa, ya que no siempre concuerda con sus fines, pero adaptando de las mismas sus formas de gerenciamiento, ya que pueden ser coincidente en sus modelos de gestión. “Las políticas sanitarias deben ser hoy en día, frente a las limitaciones siempre impuestas, políticas de prioridades”. Digamos que el nuevo paradigma de hoy, que suplanta al vigente hasta ahora , resulta el de : “hacer lo justo y bien”. Cuando hablamos de “justo” nos referimos tanto al concepto de justicia, como al de precisión ( este último en el sentido de "lo correcto" ) : no existiendo recursos para todo, deben los existentes ser utilizados racionalmente, pues de otra forma reducimos los que deben ser utilizados para aquellos a quienes están destinados, que son generalmente quienes más necesitan. Lo anterior se encuentra fuertemente vinculado no solamente a los cambios económicos, sino también al análisis de los resultados en salud y a la critica realizada a muchos procedimientos, cuya relación costo-efectividad puede ser severamente cuestionada. El requerimiento de la eficiencia y la calidad, ligadas a la equidad, se convirtieron entonces en un objetivo central, que se trasladó sucesivamente a los diferentes niveles del sistema sanitario, hasta requerir que en cada nivel de gestión, los responsables se transformaran en “gestores” de los recursos a su cargo. La Medicina Basada en la Evidencia se convierte en este aspecto en una herramienta esencial del quehacer médico cotidiano y permite hacer sustentable la micro-gestión clínica en función de suficiente evidencia científica que la avale. Sin embargo debemos asumir que el crecimiento de los responsables de área no fue homogéneo, ni el “sistema” funcionó como tal. 2
No se nos escapa que la oferta de servicios es solo una parte de las acciones de salud y somos decididos partidarios de aquellas acciones que permitan "reducir el número de gente que se enferma", como el mecanismo más adecuado,
ético
y
racional de
asistencia sanitaria y esto no es una cuestión de costos, ya que en algún momento, lo que ahorramos hoy termina por recaer en el sistema. Es decir que en este caso no hablamos de “reducir gastos”: cada año de vida ganado en algún momento le será “cobrado” al sistema de salud. Sin embargo solo las definiciones no alcanzarían si estas no fueran acompañadas de acciones concretas y fundamentalmente de un conciente y sostenido proceso de capacitación y educación que logre un creciente compromiso. Los sistemas de salud requieren en esta etapa de su desarrollo una importante inversión en recursos humanos, no solo por tratarse de un área “recursohumano-intensiva”, sino por las nuevas exigencias de hoy.
2.- Marco Conceptual “.....Lo único permanente es el cambio....” Pero la característica de las dos últimas décadas ha sido la vertiginosidad de los mismos. En salud los cambios epidemiológicos vinculados a los producidos en la pirámide demográfica, la incorporación acrítica de nuevas tecnologías, el cambio en el perfil de la demanda y las ineficiencias propias de los sistemas de salud, son las causales primordiales del desajuste entre recursos y necesidades. Ya resulta una obviedad referirnos a la fragmentación y segmentación de nuestro sistema de salud, casi como las principales causas de ineficiencia en tanto incremento de los costos de transacción, como de inequidades en términos de accesibilidad y resultados sanitarios. 3
Los mecanismos de compra de servicios resultan un importante medio de distorsión agregando dificultades - en un mercado de por si ya imperfecto. Nuevas concepciones por una parte y la creciente distorsión de los costos en salud generaron la necesidad de desarrollar nuevas herramientas destinadas a responsabilizar a los diferentes actores de la administración y gestión de los recursos a su cargo. Los responsables de área en sistemas de integración vertical, asumieron durante años más que la posición de gerentes o gestores, la de vehiculizar las demandas de subsidio a la oferta de servicios a los niveles de decisión, reforzando la cultura institucional vigente. Estos fueron los aspectos más importantes que debieron ser contemplados para movilizar una amplia discusión a los fines de comprometer a los actores en los procesos de reforma. La modalidad de contratación de servicios directos, más que promover el desarrollo personal de los agentes de salud ( especialmente los técnicos y profesionales ), privilegia la “estabilidad” considerada como un derecho inamovible, que potenció el criterio referido a que el sistema está más al servicio de los contratados que de la población. Es así que la eficiencia en los términos planteados podría ser seriamente cuestionada, más aún cuando ciertos indicadores de ausentismo del personal, productividad de los servicios hospitalarios, etc. demostraban la colisión entre los derechos adquiridos por el personal sanitario y las necesidades de prestación de servicio a los pacientes. A sabiendas además que dichos indicadores podían ser significativamente mejorados. Es por ello que progresivamente se desarrollan herramientas – que hoy tecnología mediante resultan sumamente accesibles – para posibilitar la información necesaria para promover objetivos y verificar su cumplimiento, tales como los “tableros de mandos”, “tableros de control”, etc. Los criterios adoptados fueron : •
La definición del papel que cada parte de una institución sanitaria debía 4
desempeñar para el cumplimiento de sus objetivos generales y particulares. •
La capacitación de los responsables de la gestión hospitalaria.
•
La conformación de un equipo en los máximos niveles de decisión con el criterio de liderar el cambio.
•
La inevitable direccionalidad de los cambios para la obtención de resultados vinculados a la eficiencia y la productividad, la mejora constante en la calidad de los servicios y la efectividad de las acciones.
•
La incorporación de herramientas capaces de informar para la toma de decisiones, así como asignar y delimitar responsabilidades a cada nivel de gestión.
•
El establecimiento de un sistema de incentivos acordes con las responsabilidades asumidas y que por otra parte tuvieran característica de “variables” y ligados a resultados.
Pero también es cierto que ello no fue solo una cuestión asumida por elemental voluntarismo. Consensuar estos cambios con una cultura fuertemente arraigada vinculada a “estabilidad” y solo “derechos adquiridos”, no es una tarea fácil. En primer lugar debió enfrentarse la crítica fácil, que en realidad mezclaba posiciones ideológicas con intereses sectoriales. Y en segundo lugar debió reglamentarse un modelo de incentivos que fuera posible dentro del marco legal vigente y que tornara atractivas las propuestas. El principal argumento utilizado fue el de clarificar la intención de establecer mecanismos de “premios y castigos”, ya que entre la consideración del mismo personal existe el desagrado que ocasiona un salario que, permitiendo pagos iguales, no establece “diferencias entre quienes trabajan y quienes no”. Pero lo más difícil fue explicitar las diferencias que se establecen en la distribución, entre la base de la pirámide y los niveles gerenciales. Los criterios de distribución excesivamente homogéneos entre los diferentes niveles de responsabilidad, se constituyen en adicionales salariales sin posibilitar la distinción de diferentes responsabilidades. 5
Por lo que debe desarrollarse un modelo que fuere más equitativo en términos de responsabilidad en la gestión. Por otra parte que si se aceptan mecanismos de incentivos diferenciados, también es necesario establecer medios de evaluación, a los fines que los incentivos estuvieran vinculados a los resultados, es decir: “premios y castigos”... Deben debatirse institucionalmente las consecuencias de aplicar técnicas de gestión privada a la gestión pública y esto incluye no solo un fuerte debate con los profesionales y actores responsables, sino también con las organizaciones gremiales. Lo anterior obliga a discutir con los directores de área y gestores el papel que se espera de ellos en la gestión de los servicios y su necesaria adaptación a los inevitables cambios del sistema : el nuevo paradigma es fuertemente resistido. Ello supuso un fluido intercambio a los fines de discutir las líneas de acción para promover la mejora de la respuesta de las organizaciones sanitarias hacia su fin último : la población. En este marco deseo referirme al denominado "Contrato-Programa" que nosotros hemos denominado "Contrato de Gestión".
3.- El Contrato Programa En el análisis de las reformas implementadas en el Sistema Andaluz de Salud ( SAS ), se estudiaron las modalidades y resultados preliminares del denominado “Contrato Programa”. Resultó evidente que la utilización de esta herramienta para promover los necesarios cambios en la dirección de obtener más y mejores respuestas de las organizaciones hospitalarias para satisfacer las necesidades sanitarias de la población, requería de la identificación de esas “necesidades” y disponer adecuadamente los ( limitados ) recursos de los que la organización disponía en la dirección de satisfacer esas necesidades, lo que presupone llevar adelante una gestión estratégica. 6
El subsidio del Estado a la oferta de servicios que mencionamos antes fue puesto en evidencia. Con suma frecuencia la producción de servicios se identifica menor ( y de menor calidad ) que la que podría esperarse de acuerdo a las potencialidades que permitían los recursos disponibles. La reasignación compulsiva por otra parte es muy improbable de implementarse, dada la estabilidad que permiten las leyes de contratación del Estado y los derechos adquiridos por los agentes del sistema Público / Estatal. Imaginamos entonces que establecer contratos con los gerentes, vinculando el incentivo monetario a contratos de gestión que particularizaran los objetivos esperados ( acordados previamente ) y que fueran finalmente evaluados en sus resultados, podría ser una herramienta eficaz para promover el cambio. Las respuestas centralizadas han dejado, paradójicamente, la responsabilidad en los niveles superiores de decisión, acosadas por la perpetuación de las demandas de subsidio a la oferta de servicios, como dijimos : frecuentemente desvinculadas de las necesidades reales de la población. Si bien el desarrollo del sector público de salud ha posibilitado una sostenida y permanente mejora en varios de los objetivos planteados ( y más aún cuando las decisiones políticas fueron claras ), también es cierto que el cambio en la cultura institucional no resulta paralela a los requeridos cambios organizacionales, que sí están condicionados por aquella. Las necesidades de hoy, superadas las etapas mencionadas, exigen gerentes de área con capacidad de gestión. Durante muchos años las cualidades que definen a un gerente no fueron exigencia para llevar adelante una gestión hospitalaria. En general los directores de los Establecimientos Asistenciales no fueron seleccionados, sino por su situación circunstancial. Aún hoy se ubica en la dirección al que está disponible, o al amigo, o peor aún al que 7
tiene consenso entre sus pares porque, por ejemplo es “buen cirujano”, como suponiendo que “operar bien garantiza gestionar bien”. También se supuso que en cada caso los niveles operativos tenían autonomía para el desarrollo de sus acciones, aunque no siempre estas respondan a los lineamientos políticos instituidos. Pero es en esta situación donde resulta casi imposible delinear acuerdos, porque los distintos actores parten de premisas diferentes. ¿ Como incorporar en este marco conceptos de "eficiencia" o "productividad" , sin caer en la critica fácil y un dura resistencia a los cambios ? ( aunque los mismos estuvieran direccionados a generar una mejor respuesta hospitalaria a la población ). Mucho más aún la incorporación de técnicas de gestión privada : “contratos por objetivos” e “incentivos acordes a resultados”, “evaluación de resultados”, reciben la crítica ( carente de sustento ) de una supuesta “privatización de la salud” ( ¿? ) ( sic ). Lo que nadie dice es que esas técnicas resienten privilegios. Es en este marco que se hace imprescindible un consenso en el que los niveles técnicopolíticos definan en primer lugar los objetivos de un "sistema integrado de salud" , en donde cada uno tenga un papel que cumplir y el rol del establecimiento asistencial esté claramente explicitado en sus objetivos particulares, en función de los objetivos generales. La elaboración de un plan estratégico que defina los objetivos particulares de cada E.A. con determinación de metas a cumplir y un sistema de evaluación que permita medir su cumplimiento, es el paso preliminar y sustantivo que requiere de acuerdos entre los niveles políticos y los niveles gerenciales. De esta forma se explicitan necesariamente las políticas en función de objetivos y se trasmite a cada uno lo que se espera del E.A. que dirige. Cada gerente o gestor de área o E.A. puede a su vez elaborar “contratos” con cada uno de los servicios integrantes del mismo estableciendo objetivos y sistemas de evaluación. Lo anterior requiere una adecuada estrategia de comunicación entre los diferentes actores y dentro de cada E.A. 8
También debe aceptarse que la evaluación no es un tema sencillo. Cada puesto de trabajo tiene particularidades que dificultan la misma. Seguramente detallar los objetivos y metas a cumplir no represente graves inconvenientes, pero encontrar índices, indicadores, etc. que permitan evaluar adecuadamente el desempeño suele constituir una difícil tarea. La mecánica de evaluación debe quedar previa y claramente establecida. De otra forma los cuestionamientos serán insalvables : la evaluación y calificación va ligada al incentivo o su porcentual a percibir. Resulta entonces sumamente importante establecer “que es lo que se mide y como”, ya que los agentes de salud intentarán hacer mejor aquello que les representará mejores ingresos. Esto nos introduce inevitablemente en el análisis de la naturaleza del ser humano y de su comportamiento frente a sus elecciones de acción. La teoría económica incorpora importantes juicios éticos y normativos para explicar las hipótesis del egoísmo y maximización de utilidad, aunque también se reconoce que el comportamiento de los individuos se encuentra fuertemente influenciado por convicciones morales, sus valores y su ideología. Vale aquí recordar una antigua frase : “....si se consigue que los otros actúen como se pretende por dinero o recompensas se crean mercenarios, si se consigue que lo hagan porque se convencen que es necesario o importante se crean guerrilleros....” Los tiempos que corren no nos permiten apostar, ( ni nos otorgan el tiempo que se necesita ), para el éxito de la segunda opción. De última lo que se defina como metas deberá ser lo que se mida, pues condicionará seguramente y en gran medida las acciones de una gran parte de los agentes. Pero por otra parte debe tenerse presente la posibilidad de que incorporar incentivos económicos puede resultar distorsivo, si ellos son “perversos”. 9
En nuestro caso el Contrato de Gestión establece los objetivos y metas del E.A., los indicadores están referidos al cumplimiento de las mismas y el incentivo afecta a todo el E.A. en su conjunto. Esto establece un control horizontal entre los mismos agentes de salud : “los que no trabajan o lo hacen mal afectan al conjunto”, pues el monto del estímulo se reduce a todo el E.A. Pero la Comisión de Evaluación tiene facultades de corregir las injusticias que se producirían si el mal hacer de unos pocos afectaran al conjunto, redistribuyendo los excedentes no asignados a los servicios de buen desempeño en concepto de premio. Este es el marco conceptual que sustenta el Contrato de Gestión que elaboramos . Si bien en cuanto a definiciones técnico-políticas podríamos decir que con este paso avanzamos en el sentido de la descentralización ( desconcentración sería más adecuado denominarlo ), creo que es mucho más evidente el avance en un proceso de educacion, en el que ambos ( nivel técnico-político y nivel gerencial-operativo ), acuerdan y convienen sobre que es lo que se espera de cada E.A. y cuales son los medios más adecuados para lograrlo. Indudablemente este camino conduce ( eso es lo esperado ), a la modificación de la "cultura institucional" sostenida durante mucho tiempo y al cambio de las actitudes y aptitudes del recurso humano involucrado. Una reforma del sector salud que requiere transformaciones de fondo, para el logro de un adecuado desarrollo institucional, debe establecer la diferenciación precisa entre quien tiene a su cargo la función de formular políticas y las acciones de regulación y control por una parte, y por
la otra parte a quienes tienen las
funciones de gerenciamiento y/o prestación de servicios. Aquí es donde deben articularse los diferentes niveles de gestión macro , meso y micro. La reforma del sector salud no puede plantearse solo en términos de voluntarismo 10
político, sino también en los planos económico, organizacional y social. Pero requiere ineludiblemente para su concreción un adecuado soporte legal. Pero por otra parte ninguna de estas herramientas sería de utilidad si además no se establece un adecuado mecanismo de evaluación que induzca una modificación de las tradicionales formas de remuneración. Es habitualmente aceptado que la relación contractual que el Estado establece para con sus agentes solo posibilita la remuneración salarial y parecería contraponerse al
espíritu de sus regímenes de contratación el plantear mecanismos de
“remuneración variable con incentivos ligados al desempeño”. Sin embargo el “pago por procesos” al que han estado sujetadas las contrataciones de los agentes del estado, ha representado una fuerte limitación al desarrollo personal de los mismos. La estabilidad absoluta posibilitó actitudes oportunistas y frecuentemente corporativas en defensa de derechos adquiridos, e hizo innecesario el crecimiento individual, o el desarrollo de aptitudes para sostener un adecuado desempeño, ya que el pago por salario es percibido cualquiera sea el resultado. Lo anterior es particularmente importante en la rama de profesionales de los agentes de salud, en los que “la relación entre lo que producen y lo que perciben” puede ser más fácilmente regulada a su favor cuando el pago es por salario. Más aún cuando los profesionales tienen una contratación de tiempo parcial y pueden realizar su práctica privada. En estos casos con suma frecuencia su actitud responde a la lógica de expectativa de ingresos : los que perciben en el sector privado están ligados al tiempo que les dediquen y los que reciben por su contratación como agentes del estado se expresan como salario, desvinculado de las reales horas trabajadas y/o resultados obtenidos. Por lo mismo la preferencia en la dedicación resulta casi inevitable y el trabajo hospitalario termina por ocupar un segundo ( o tercer ) lugar, salvo en los casos de aquellos 11
profesionales con un alto grado de compromiso con la tarea hospitalaria y/o sin otras alternativas laborales. Pero digamos que en general no es el régimen de contrataciones del estado con un sistema fijo y salarial de remuneraciones, el que ha estimulado resultar preferido en las acciones de sus actores. También el sistema de remuneraciones frecuentemente utilizado en el sector “privado” mediante el “pago por prestaciones” merece algunas consideraciones. En este caso la asimetría de información entre el prestador ( la oferta ) y el paciente ( la demanda ), la existencia de un tercero pagador ( la Obra Social o el Seguro de Salud ), las actitudes sugeridas por la medicina protectiva y la expectativa de ingresos, son los factores que determinan con frecuencia también conductas oportunistas que ocasionan la sobreprestación de servicios. La reforma del sector requiere el establecimiento de mecanismos remunerativos en los sectores profesionales que no promuevan distorsiones, como lo hacen los mencionados : “el salario incentiva poco y el pago por prestación incentiva demasiado”. En ese sentido promovemos un cambio sustancial : de "pago por procesos" (remuneración por salario ), a "pago por resultados" con el establecimiento de una remuneración variable ligada a la concreción de los objetivos previamente establecidos. La remuneración salarial puede no ser modificada y continúa siendo el sustento del sistema, pero el adicional que se incorpora como incentivo en base a resultados acordados y establecidos en el contrato de gestión, tiene ahora un peso significativo, especialmente para los niveles gerenciales. En la literatura inglesa la referencia que se hace al respecto es introducir modificaciones que permitan pasar, en los responsables de la gestión hospitalaria, desde LPI ( Low Powered Incentives ) a crecientes HPI ( High Powered Incentives ) : “Los gerentes de las organizaciones públicas deben asumir una función de administración de tipo gerencial, similar al de las empresas, desterrando los modelos burocráticos,.... 12
debiendo ser reconocidos y estimulados a ello”. La necesaria evaluación de la cumplimentación de las metas propuestas debe llevarse a cabo por una Comisión Evaluadora la que debe determinar cual es la marcha de la gestión y el cumplimiento de los objetivos planteados y sus desvíos de las metas propuestas, en función de los cuales se establecen los montos dinerarios (u otros que se establezcan) que en concepto de estímulo, corresponden a cada EA o institución, para ser distribuido entre su personal. Si la tendencia en los "indicadores" es acorde con las metas propuestas, el EA recibirá el 100% del Monto Total Teórico ( MTT ) que le corresponde. En caso contrario deberá evaluarse por la mencionada comisión cual es el porcentual de desvío respecto de las metas y ese mismo valor será descontado del MTT, correspondiendo un Monto Total Asignado ( MTA ) proporcionalmente menor. La pretensión es establecer Establecimientos Asistenciales o Unidades de Asistencia con criterio de "unidad de funcionamiento", con reforzamiento de los controles horizontales y donde todos tengan claro cuales son los objetivos finales y cual es su cuota-parte de responsabilidad, lo que supone un adecuado proceso de información ( y educación ¿? ) previo. Uno de los aspectos que debe considerarse en la implementación de los contratos de gestión es el referido al encuadre legal de los mismos. En las estructuras del Estado, regidas por el derecho público y administrativo, se parte del concepto de “poder de imperio” propio del que detenta el “poder público”. Sería extenso considerar las causas del relajamiento del ejercicio de dicho poder, que sin embargo se sustenta en el ordenamiento de supuestas “misiones y funciones” para cada dependencia de la organización. Los modelos burocráticos de esta forma también establecen ( a través de dichas misiones y funciones ), procesos que deben llevarse adelante con insuficiente valoración de su cumplimiento y menos aún de sus resultados. 13
¿ En que medida los niveles políticos, responsables finales de una organización del Estado , pueden establecer “contratos” con estructuras dependientes, ante las que deberían ejercer la imposición del cumplimiento de sus funciones ? En un ”contrato” interviene la autonomía de la voluntad, lo que supone un “acuerdo de partes”, que en todo caso se consideran “iguales” y que : •
Es “bilateral” pues representa el acuerdo entre 2 ( ó más ) partes.
•
Es “patrimonial” pues se transfieren recursos.
•
Es “causado” pues existe una causa-fin que lo estructura.
Y mucho más aún cuando no se ha llevado adelante un proceso de descentralización que provea de autonomía a una de las partes respecto de la otra. Pero este aspecto jurídico no es impedimento para llevar adelante acuerdos ( que supuestamente se encuentran implícitos en las funciones y misiones a cumplir ), que tienen la posibilidad de : •
Constituir un potente mecanismo para formular políticas sanitarias de manera explícita.
•
Hacerlas conocer y promover mecanismos para exigir su cumplimentación.
•
Educar. Pues asumimos que generalmente los directores no llegaron a serlo por selección de su capacidad de gestión.
•
Es “bilateral”: dos partes que asumen responsabilidades diferentes y sin ser “iguales” si lo son en el acuerdo de los objetivos.
•
Es “patrimonial” pues el Estado transfiere recursos de cuya gestión responsabiliza a la otra parte, que pocas veces asumió el máximo cuidado de lo recibido.
•
Es “causado” lo que se encuentra suficiente explicitado en los puntos anteriores, pero fundamentalmente : 1. inicia un proceso de desconcentración, 2. promueve la separación de funciones de financiamiento y provisión, 3. determina objetivos y metas explícitas, 4. permite que los responsables de área definan los procesos mediante los cuales podrán alcanzar las metas propuestas y acordadas, de la manera mejor costo-efectiva, colocándose en el verdadero papel de gestores, 5. posiblita redefinir objetivos y metas en diferentes períodos ( evitando las 14
“misiones y funciones” inamovibles a lo largo del tiempo ), 6. introduce el concepto y la posibilidad de evaluar lo actuado, es decir : “conocer los resultados” de los procesos realizados y 7. permite asociar incentivos de acuerdo a los resultados y al rendimiento personal o de la organización. El Contrato de Gestión no contraviene el derecho administrativo. Seguramente posibles incumplimientos no llevarán a las partes a los tribunales ordinarios, pero los gestores asumen la posibilidad que sus incumplimientos los pueden colocar en la situación de perder no solo el incentivo, sino también la función de director del hospital. Por ello los Contratos de Gestión pueden resultar una herramienta útil para dotar a las instituciones sanitarias públicas de instrumentos de gestión privada mejoren las acciones que configuran su razón de ser. 4.- Contenidos y Estructura del "Contrato de Gestión" El Contrato de Gestión es un “acuerdo de partes” en el que ambas asumen derechos y obligaciones, pero que el conjunto de la estructura responde a la cumplimentación de objetivos por cada E.A., alineados con las políticas instituidas. Para su desarrollo es entonces imprescindible que dichas políticas estén claramente explicitadas, que los niveles de decisión provean los recursos necesarios en tiempo y forma, que en pos de dichos objetivos se definan las metas a cumplir, que se instituya un adecuado sistema de información del que resulte una evaluación cierta de la cumplimentación de las metas o sus desvíos y un sistema de "incentivos" acorde a los resultados,( premios y castigos ). En este capítulo deseo referirme brevemente a los diferentes tipos de metas propuestas en el Contrato de Gestión que se elaboró como propuesta, que creo responden en su conjunto a mejorar la calidad de respuesta de nuestros E.A., y esto sin entrar en consideraciones sobre los indicadores que cuantifican las mismas. Si seguimos el ordenamiento del Contrato de Gestión: Por un lado se establecen las que denominamos "Metas Generales" ( que representan 15
problemas comunes a la mayoría de los E.A. ), entre las que debemos destacar : •
Reducción de las "listas de espera" : para la delimitación de este objetivo cada servicio debe ser evaluado previamente para tener un preciso diagnóstico de situación y en función del mismo establecer las medidas correctivas necesarias. Entendemos que reducir y aún eliminar las "listas de espera" es un objetivo prioritario. En muchos casos la falta de una adecuada planificación, o trabas burocráticas que imposibilitan la compra y/o reparación de algún equipamiento, la desidia de algún personal o aún oscuros intereses, convergen para esta grave limitación a la accesibilidad y el deterioro de la imagen del hospital público.
•
Una segunda meta propuesta es el cumplimiento de protocolos diagnósticos y terapéuticos adecuados y uniformes para los diferentes niveles. La intención es lograr una normatización que permita la utilización de la "tecnología apropiada”. No creo necesario abundar en detalles sobre la importancia de lograr avances en este sentido, aunque asumimos las dificultades operativas que presentan, cuyo análisis podría ser un extenso tema de trabajo.
•
No es necesario aclarar la importancia que reviste insistir sobre el “respeto de los derechos de los pacientes” tantas veces tradicionalmente vulnerados en nuestros hospitales públicos. Una Comisión Permanente de Etica Biomédica debe establecer los “Criterios de Responsabilidad Ética del Equipo de Salud para con el paciente”, los que son una de las metas establecidas en este capítulo.
•
Otro de los aspectos considerados es llevar a cabo la revisión y adecuación de la historia clínica. Convengamos que su realización es frecuentemente parcial y desordenada, lo que origina múltiples inconvenientes entre los que podríamos mencionar ( para nombrar solo algunos ), los administrativos, los de organización, los de facturación y los legales. Los procesos de informatización en red permite avanzar decididamente en este sentido e inclusive en el de lograr una historia clínica única en todo el sistema público de salud. La intención es producir un sistema de registros e información ágil, cumplible y que responda a las necesidades de hoy.
•
Cumplimentación de los procedimientos de referencia y contrarreferencia ( en especial de estos últimos ), que se los ha establecido como meta a cumplir en virtud de la insuficiente consideración que frecuentemente merecen. Con 16
seguridad que múltiples factores conspiran para su cumplimiento efectivo, pero una falta de "cultura de responsabilidad ante los demás" es una de las causas principales. En general observamos que el profesional que deriva a un centro de mayor complejidad cumple medianamente con su referencia. Pero el paciente retorna a su lugar de origen sin la contrarreferencia adecuada. Los profesionales de los hospitales referidos – “el Olimpo de la Ciencia” – tienen poca inclinación a efectuar la devolución de diagnósticos e indicaciones de los pacientes a los “humildes” médicos del primer nivel de atención. Y estos con frecuencia tampoco dedican demasiado tiempo a informarse de la evolución de los pacientes cuando los han puesto en manos de otro, lo que debería constituir una acción básica de su perfil. •
Los centros asistenciales que tienen bajo poder de resolución frecuentemente resuelven menos de lo que podrían y se convierten en permanentes "derivadores". Para mejorar esta situación ( además de llevar adelante otros procesos de capacitación ) el Contrato de Gestión el control y evaluación de esta meta tendiente a lograr la resolución según las posibilidades reales de cada E.A. de toda la patología pasible de ser resuelta sin derivaciones innecesarias puede ser una importante herramienta. Aunque reconocemos que este problema no se resuelve con solo voluntarismo. Es necesario además un amplio proceso de capacitación, como así también establecer incentivos adecuados, que permita evaluar más ajustadamente los riesgos asumibles en cada nivel de complejidad.
•
Por otra parte deseo referirme al paradigma de la "libre elección" que se ha instaurado profundamente en nuestra población ( y que en realidad ha beneficiado más los intereses de los prestadores que los del paciente ). Este y otros motivos posibilitan que se saltean espontáneamente los primeros niveles de atención y creyendo estar mejor atendidos por el especialista, los pacientes concurran directamente a los EA de mayor complejidad ( que deberían ser solo hospitales de referencia ), saturando los servicios con demandas que hubieran podido ser resueltas en otro nivel.
Este es el fundamento por el que entendemos debe avanzarse en el establecimiento de “áreas de responsabilidad” para los E.A. de los primeros niveles de atención – y cuando pueda avanzarse lo suficiente - con una “población a cargo”. 17
Esta debe necesariamente ser la “puerta de entrada del paciente al sistema de salud”. La libre elección se encuentra inevitablemente acotada por dos motivos centrales : los mecanismos de accesibilidad y la asimetría de información que deja librada a “preferencias” más que a resoluciones ciertas, en especial en muchas zonas de nuestro extenso y diferenciado país. El vínculo entre el paciente y el profesional del primer nivel de atención resulta de una relación muy compleja en la que la satisfacción del primero juega un importante papel. La determinación de un área de responsabilidad en los primeros niveles de atención con una “población a cargo” ( determinada por condicionantes geográficos o por la libre elección del paciente ), posibilita un mejor conocimiento del paciente, sus condicionantes sociales, económicos y culturales y por lo mismo del seguimiento de su evolución y de su orientación. Lo anterior permitiría mejorar la eficiencia y calidad del sistema de salud, pero como en toda “relación de a dos” ( entre el profesional y el paciente ), la misma se encuentra indisolublemente ligada a : 1.- lograr una adecuada capacitación del recurso humano, que le permita resolver en cada nivel más problemas y con mayor calidad, 2.- que esa capacidad de resolución se encuentre ligada a incentivos vinculados a resultados y 3.- que la comunidad acepte y comprenda que la medicina que se brinda en los centros de salud no es una “medicina de segunda, hecha por médicos de segunda”, ( pero reconozcamos que debemos esforzarnos para que no lo sea ). El avance en ese sentido supone la posibilidad de conocer toda la problemática que en esa población ocurre, proceder al procesamiento de dicha información, realizar evaluaciones epidemiológicas con criterios de razonabilidad, identificar acciones concretas con criterio de eficacia para promover la resolución de dichos problemas y ejecutarlas con criterio de eficiencia, efectividad y una necesaria satisfacción de los “pacientes”. 18
Un importante papel le cabe en este sentido a la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), reconocimiento científico de aquello razonable, efectivo y conducente a lo que no todos recurren ni acceden. Pero, para cerrar el círculo, ello requiere capacidad y compromiso de los profesionales. •
Otra meta establecida es un "médico orientador" que promueva un racional flujo de pacientes a los servicios y/o a los niveles de atención que corresponda, en los E.A. de mayor complejidad.
•
También en estos niveles la atención médica diluye las responsabilidades entre los miembros de los servicios.
Habitualmente el paciente no tiene un médico de referencia que responda ante sus inquietudes y necesidades. Por ello entendemos que se hace imprescindible crear la figura del médico de referencia no solo en el primer nivel de atención, sino también en los E.A. de mayor complejidad, a fin de asignar responsabilidades en el seguimiento y evolución de los pacientes y además para acelerar la ejecución de procesos que otorgarían mayor calidad a las acciones del hospital público. Otros aspectos que han sido incorporados como “metas específicas”, si bien se refieren a aspectos que corresponden a ser cumplimentados por todos los E.A., los resultados constituyen el producto final de las acciones y del plan estratégico que lleve adelante cada uno de ellos. Entre los mismos se han establecido indicadores de : 1. Producción, 2. Calidad, 3. Medicamentos Marcadores, 4. Personal, 5. Gastos de Funcionamiento, 6. Facturación de prestaciones a la Seguridad Social y 7. Satisfacción de los beneficiarios. Que pueden analizarse tal como se han propuesto y que son valorados según la “tendencia de resultados obtenidos en un tiempo dado”, ya que constituyen un importante elemento de valoración de los resultados logrados en la gestión del Establecimiento Asistencial o cualquier unidad de asitencia. 19
Un párrafo aparte merecen las metas propuestas para la cumplimentación de los llamados “Programas Generales o Básicos”. Cada sistema de salud ( en cuanto “concepción sistémica” ) tiene programas que considera prioritarios. Resulta sumamente difícil evaluar científicamente cuales lo son ( excluyendo las razones políticas que pudieran determinar "prioridad" ). Resulta necesario consensuar entre los efectores del primer nivel ( una evaluación estadística de "percepción del problema" ), los niveles técnicos del nivel central y los niveles políticos, cuales programas generales que tienen prioridad y deben ser aplicados en cada nivel de resolución. Asignamos un peso distintivo a resolver los problemas de mayor prevalencia en "toda la comunidad". Consideramos una prioridad
la resolución de problemas vinculados a grupos
vulnerables y aquellos que deben atenderse con “criterio de riesgo”. En ese sentido la propuesta incluye la problemática que epidemiológicamente sea relevante en cada Jurisdicción a fin que los efectores finales promuevan acciones para evitar las condiciones que generan inequidades injustas y evitables en salud. En este aspecto los agentes del sistema se encuentran desorientados para influir en las condiciones de los macrodeterminantes de salud, que deben ser resueltos en otros niveles de gestión. Obviamente las metas que se establezcan son puntualmente definidas para cada Establecimiento Asistencial, pues no son las mismas para todos, ni tampoco tienen el mismo peso relativo. Asumimos la dificultad en la implementación de todo lo mencionado. Sabemos que muchos aspectos resultarán difíciles de evaluar. Pero sabemos que si definimos todo lo que queremos lograr y educamos para alcanzarlo, seguramente con esfuerzo, estaremos mucho más cerca de los objetivos planteados. 20
Sin embargo no debe perderse de vista que el proceso de pago de incentivos “diferenciado” a los niveles gerenciales representa hoy en día un HPI, para la mejora de los procesos de gestión, deuda pendiente en nuestro país: “la formación de cuadros de gestores adecuados”. No debemos dejar de mencionar que aunque el camino recorrido es escaso, en varios países (por ejemplo : España, Costa Rica, etc.) los contratos de gestión continúan resultando una herramienta importante para la gestión sanitaria, aunque a lo largo de los años han sufrido modificaciones, adecuándose a las cambiantes realidades y anticipándose a los cambios que en cada lugar se insinúan. Seguramente otras circunstancias que hacen al contexto general de la necesidad de cambio de las organizaciones públicas nos acompañan. Dr.Eduardo Filgueira Lima Mag. En Sistemas de Salud y Seguridad Social Co-Director de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social de ISALUD
BIBLIOGRAFÍA : •
Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral. Brito Quintana, Pedro E. Rev. Panamericana de Salud Pública. Vol. 8, Nº 1-2. Jul / Ago 2000.
•
Una nueva gestión pública para América Latina. CLAD, Rev. PNUD. Oct 1999.
•
Oportunidades de gestión empresarial en los servicios sanitarios públicos. Manuel Keenoy, E. & Pérez Lázaro, J. J. EASP, Documentos Técnicos Nº 10. 1995
•
Contrato de Gestión. Secretaría de Salud, Gobierno de la Provincia de La Pampa. Argentina. 1998
•
Informe y recomendaciones. Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. España. Julio de 1991
•
Incentivos e instituciones sanitarias públicas. Martín Martín, J. & López del Amo González, M. Del P. EASP, Documentos Técnicos Nº 5. 1994 21
•
Plan de Gestión del Area Hospitalaria “Virgen Macarena”. Dirección Gerencia. Sevilla, España. 1996
•
Los profesionales protagonistas de la salud. Dirección General de Planificación, Financiación y Concertación. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. 1995
•
Contrato Programa. Servicio Andaluz de Salud ( SAS ). Junta de Andalucía. 1996
•
Compromiso de Gestión. Caja Costarricense de Seguro Social. Cooperativa Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud. 1998
22