El desafio de pensar los cambios by Eduardo Filgueira Lima

CEDSS

“Centro de Estudios para el Desarrollo del Sector Salud”

Dr. Eduardo Filgueira Lima Octubre de 2006

EL DESAFIO DE PENSAR LOS CAMBIOS

Resumen Se realiza un análisis sobre aspectos técnicos y políticos referidos a los desafíos presentes y futuros que se deberán enfrentar desde sistemas de salud, cuyas limitaciones en términos de gasto sanitario y otros aspectos de gestión, confrontan con crecientes y diferentes demandas, que no podrán ser resueltas en las condiciones actuales, sin afectar aquellas referidas a los logros de eficiencia y / o de equidad, dos conceptos de actualidad y cuyo equilibrio se define como decididamente político. La estructura y organización del sistema de salud de la Argentina resulta una particular fuente para el análisis, mencionándose los múltiples campos de investigación posibles para el logro de perspectivas de mejora. Para el inicio de este cambio no alcanzan las visiones sesgadas desde “desde la lógica sanitaria” o desde “la lógica económica”. El equilibrio necesario para el logro de comenzar a repensar los cambios proviene inevitablemente de la política.

1.- Los nuevos paradigmas en salud : “Eficiencia vs. Equidad” Sin poder excluir - como es una obviedad - a los sistemas de salud de las concepciones ideológicas dominantes en cada momento de la historia, ya que ello determina su conformación, la nuestra ha recorrido sucesivamente, diferentes etapas que se convirtieron en paradigmas que condujeron el desarrollo de nuestro sistema de salud. Con seguridad – con las variantes regionales propias – esto es lo que ha sucedido en casi todos los países. En nuestro país la primera mitad del Siglo XX permitió la configuración, de que lo que sería después nuestro “sistema de salud”, hasta entonces orientado por acciones “caritativas” destinadas a quienes no tenían recursos, mientras quienes los tenían se permitían solventar su atención. A partir de la segunda mitad del Siglo XX los mecanismos de financiamiento y contratación de servicios adoptaron con más claridad su organización en base a “modelos”, que si bien nunca “puros”, tienen predominio, sino coexistencia de diversas formas de financiamiento. Por otra parte los sistemas de atención también fueron adoptando los modelos predominantes, pero los avances tecnológicos y el monopolio excluyente que de su conocimiento y utilización tuvieron las ciencias médicas, condujeron las acciones predominantemente hospitalocéntricas y con “target” en la enfermedad. Sin embargo precursores como Mac Keown, Lalonde, Dubos y muchos otros reconocieron tempranamente que muchos de los avances - “atribuibles” a las ciencias médicas - podían explicarse mejor por los logros obtenidos en otros campos - como por ejemplo: educación, vivienda, trabajo, alimentación, etc. - hasta entonces no identificados como prioritarios en la distribución de la enfermedad y apenas subsidiarios de los reconocidos en salud.(7, 10, 11 ) Con seguridad estas concepciones fueron inspiradoras para que H. Mahler propusiera en 1975 a la OPS los lineamientos que fueron conductores de la declaración de Alma-Ata en 1978 y sus inobjetables pero exageradas intenciones de “Salud para todos en el año 2000”, recorriendo el camino de la Atención Primaria de la Salud.(12) Y me atrevo a definirlas como “exageradas”, pues - cuando se definen objetivos – debe preveerse que los mismos sean alcanzables a fin de no caer en el descrédito, la desilusión, o en acumuladas frustraciones, tal como el mismo Mahler expresó en un informe posterior al reconocer el incumplimiento de las metas planteadas. Aún hoy el objetivo de “Salud para todos en el año 2000”, reconociéndolo como un slogan, además de sus indudables intenciones sanitarias, se encuentra lejos de ser un objetivo cumplido. (Fig Nº 1) A pesar de ello sin duda alguna, los logros en cuanto a expectativa de vida, reducción de la mortalidad infantil, etc. han sido espectaculares y en especial en los últimos 40 años.

Y con seguridad también ello se ha debido a una multiplicidad de factores, como las poco reconocibles acciones de atención primaria ( muchas de ellas realizadas desde el anonimato y las limitaciones impuestas ), como otras logradas desde otros ámbitos del quehacer social y además por el accionar específico - innovación tecnológica mediante de los sistemas de salud. Figura Nº 1

El paradigma de “Salud para Todos en el año 2000” OBJETIVOS

ESTRATEGIAS

APOYO

EQUIDAD ( meta 1 ) CALIDAD DE VIDA ( meta 2 ) MEJOR SALUD ( metas 3 a 12 ) ESTILOS DE VIDA SALUDABLE ( metas 3 a17) MEDIO AMBIENTE SANO ( metas 18 a 25 ) ASISTENCIA ADECUADA ( metas 26 a 31 )

ESTRATEGIAS DE DESARROLLO DE SALUD PARA TODOS ( metas 32 a 38 ) Halfdan Mahler (1975). Alma-Ata (OMS), 1978

Lo que en todo caso resulta cierto es que a pesar del desánimo mostrado en el informe de H. Mahler años después, los avances en materia de salud, por los motivos que fuere, resultaron significativos. En realidad, en forma paralela a los postulados establecidos en Alma-Ata y a la posición adoptada por la OPS / OMS, otro pensamiento fue gestado desde los ámbitos académicos y - en materia económica - a partir de las propuestas de Milton Friedman, quien se convierte en el gestor de una elite de pensadores que revitalizan - en realidad “resucitan” - el pensamiento liberal, ahora concebido como “neoliberalismo”.(13) Diversos aspectos del contexto internacional - en especial la situación de quiebre del denominado “Estado de Bienestar”, hasta entonces sostenido por el pensamiento keynesiano - posibilitan un creciente protagonismo del pensamiento neoliberal, frente a un Estado de Bienestar denostado como “ineficiente”, lo que permite el inicio de lo que conocemos como “la era de las reformas”, las que con el objetivo de equilibrio fiscal, se presentaron como el “gurú” ineludible de los ´90. Hoy resulta fácil analizar lo sucedido, pero me caben algunas dudas sobre si los críticos de hoy hubieran podido sustraerse al pensamiento dominante en ese momento.

Los sistemas de salud con su incremento constante de los costos y su peso relativo creciente para los presupuestos públicos y del gasto expresado en porcentaje del PBI, constituyeron un codiciado campo de acción, para estos procesos de reforma que apuntaron más a la contención de costos, que a la mejora de la situación de salud de la población. En este contexto los criterios derivados de la lógica económica parecieron controversiales con los de la lógica sanitaria, difícil equilibrio en el que las definiciones finales de la lógica política terminaron por sustraer al Estado de sus funciones esenciales, con incorporación creciente de los instrumentos del mercado a los fines del logro de la tan deseada eficiencia. (Fig. 2)

El difícil equilibrio A la LOGICA POLITICA

De la LÓGICA ECONÓMICA

De la LÓGICA SANITARIA

Figura Nº 2 El pensamiento dominante durante esos años se impuso, incluso remitiendo a un segundo orden los objetivos sostenidos y declamados por las organizaciones sanitarias internacionales - léase OMS / OPS - desestimando cuestiones sanitarias básicas, o con un discurso que las disimula y enmascara. La búsqueda de la “eficiencia” se convirtió así en el objetivo excluyente de las reformas, pero entendida solo como “contención del gasto”,… la OMS / OPS, cuya voz representó desde siempre el pensamiento sanitario, parecieron acomodarse al discurso hegemónico que no dejó - ni política, ni institucionalmente - margen alguno de maniobra.(15)

Con diversas modalidades y en casi todos los países las reformas se llevaron a cabo dirigidas a la contención del gasto sanitario, aunque se declamara “promover mejoras de la situación de salud de la población” y los proyectos solventaron las propuestas - en muchos casos inconsistentes - de los “gestores de las reformas”. Esta situación – visión sesgada desde la lógica económica – encontró progresivamente su contrapeso en la creciente participación de gestores que reconocieron que las acciones no solo no habían logrado mayor eficiencia asignativa, no se había disminuido sustancialmente el gasto, sino que además no se había contribuido a la mejora de la situación de salud de la población, incorporando entonces y necesariamente, la antes desestimada visión de “la lógica sanitaria”. En esas circunstancias los instrumentos más utilizados en las políticas económicas fueron la desregulación y las privatizaciones. En el sistema de salud la desregulación permitió una menor participación del Estado, un creciente retiro de su función rectora - que pocas veces tuvo y/o ejerció, aunque ahora se pretenda un mentado “fortalecimiento” - y la incorporación atípica de “las reglas del mercado”. El sistema fue atomizado aún más en su ya fragmentada estructura, incorporando – en especial en las Provincias más importantes – la “descentralización” y lo que se privatizó de manera muy particular fue el gasto en salud. Sin dudas que lograr una “asignación ética”1 del gasto en salud es un objetivo central para el logro de la equidad, permitiendo que la distribución del gasto sea proporcional a las necesidades, siempre que esta sea finalmente la intención. Y en este contexto, es mi opinión, que “eficiencia” no debe ofrecerse como alternativa a la “equidad”,… es más: la segunda no puede alcanzarse sin cumplimentar la primera, a pesar de lo cual el nuevo paradigma que se estableció en salud fue : “Eficiencia vs. Equidad” y esta cuasi confrontación – aún hoy vigente en algunos ámbitos – dominó la década de los ´80 y hasta bien entrados los ´90. Reconocidos ya de manera inexcusable, los aspectos sociales y económicos como condicionantes primigenios en el proceso salud - enfermedad y no solo el ingreso per cápita, sino también y de manera especial la distribución del mismo en la sociedad, se asume que los mayores problemas no se generan en las sociedades más pobres, sino en las más desiguales. Así es que - desestimando la variable distributiva - los nuevos procesos de reforma, monitorizados por los organismos financieros internacionales, promovieron “invertir en salud” - con mirada reduccionista o deliberadamente sesgada - para lograr un nuevo protagonismo de los servicios sanitarios, entendiendo que “la producción de servicios equitativos y eficientes, permitiría contribuir a la disminución de la pobreza, la mejora del capital humano y subsecuentemente al crecimiento económico” (Fig 3) Es indudable que servicios sanitarios equitativos y eficientes pueden mejorar las condiciones de salud y permitir en alguna medida una redistribución de recursos 1

Cuando nos referimos a “asignación ética” queremos significar “….conducente al logro de los objetivos sanitarios equitativamente - en términos de salud de la población - con la mayor eficiencia y la mejor relación costo / efectividad, ante evidencia objetiva obtenida que sustente suficientemente la misma….”

siempre y cuando esa asignación sea “ética” y atienda reales necesidades - pero no podemos ser tan ingenuos de limitar a este compendio la reducción significativa de las desigualdades e inequidades de nuestras sociedades. La omisión de aquellas cuestiones que debían ser resueltas por la “política” - en especial las políticas económicas - y la atribución a los sistemas de salud de funciones que suponen “resultados” sociales, que van más allá de sus posibilidades, si no son resueltas otras cuestiones de fondo, fueron una forma inocente o deliberada de invertir la interpretación de los hechos.

El informe del BM

(“Invertir en Salud”,1993)

> “Situación de Salud” Servicios Sanitarios equitativos y eficientes

Mejor “Capital humano” Mayor igualdad de oportunidades

Menos pobreza Mejor desarrollo económico Mayor productividad y competitividad

Figura Nº 3

J. Frenk, 1999

Nadie discute que los sistemas de salud son movilizadores de grandes recursos. Ni tampoco cabe discutir que una población más sana es finalmente una población más productiva. Pero si cabe la pregunta de ¿Cuál es el impacto de los sistemas sanitarios en la reducción de la pobreza, si las condiciones que la generan subsisten? La OPS / OMS mantuvo los postulados de Alma-Ata, pero como una expresión de buenos deseos, avasallados por los nuevos paradigmas. Ante el reconocimiento que el papel que las desigualdades cumplían en la situación de salud, por establecer graves e inaceptables diferencias entre países y aún dentro de los mismos, dadas poblaciones de diferente nivel de ingreso, el discurso pareció adaptarse y los postulados se diluyeron ante un nuevo pensamiento: “las desigualdades se resolverían con el crecimiento económico, que como un derrame terminaría por alcanzar a todos”….

Y por un motivo u otro, las variables macroeconómicas comenzaron a revertir su ciclo depresivo, permitiendo un importante y sostenido crecimiento económico en todos los países de la región. En especial en nuestro país el crecimiento ha sido sostenido - en términos de PBI – desde fines del 2003, suponiéndose que la bonanza había llegado para todos,… lo que no aconteció. (Fig. 4) Porque “crecimiento” no es lo mismo que “desarrollo” : …”Crecimiento es un concepto que depende de variables económicas,… mientras que desarrollo es lo que le sucede a las personas”…. (M. Max-Neef, 2006)

Tasa de crecimiento (Argentina 2000/2007) 10

8,2

7,5 5 0

6,5

3,8 0,9 -1,8

-5 2000

-1,5 -3,6

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Figura Nº 4: (Fuente Min. Economía. En términos de PBI. Los datos 2006 y 2007 son estimados) En nuestro país – y según información provista por el INDEC – entre el 2005 y el 2006 las personas que se encontraban bajo la línea de pobreza se redujeron en un 11.4 %, pasando del 43.2 % en 2005, al 31.8% en el 2006, datos que podemos suponer ciertos, aunque hayan variado las condiciones de análisis. De mucho mayor impacto es la comparación en lo que se informa entre los años 2002 y 2006. (Fig. 5.a)

Variación de la pobreza e indigencia (2002 / 2006)

60%

54%

50% 40%

28%

32%

30% 12%

20% 10% 0%

Pobreza 2002

2006

Indigencia

Figura Nº 5.a: (Fuente INDEC) Evolución de la pobreza y la desocupación en el GBA desde 1988 en adelante Personas bajo la línea de pobreza Tasa de desocupación 60,0

50,0

40,0

% 30,0

20,0

10,0

0,0

fecha de relevam iento

Figura Nº 5.b: (Fuente INDEC) En la figura 5.b , podemos verificar la evolución de la situación de pobreza y desempleo desde 1998 de la población ( tomando como ejemplo GBA ). Lo que no parece probable es que mágicamente, esa aparente “disminución” de la pobreza e indigencia ( que se expresa en la figura 5.a ), haya cambiado sustancialmente las condiciones de vida de esa población. ¿Cuánto tiempo se necesitará para que “lo perdido” – o lo “no ganado” – en educación, condiciones de vida, vivienda, salud, etc. se revierta y permita a esa misma población dejar de pertenecer a la enorme legión de excluidos?

O también : ¿ Cambian en realidad las condiciones de vida de una población por encontrarse “por encima o por debajo” de una imaginaria línea de pobreza ? Y todas estas cuestiones que se abordan con inimaginable simplicidad, se comunican como éxitos, derivados de políticas que transcurren por el camino correcto y que en realidad permiten sostener las mismas situaciones que dicen combatir, porque bien podemos “crecer” ( en términos de PBI ) y disminuir la cantidad de personas que se encuentran por debajo de una imaginaria “línea de pobreza”, pero eso no se traduce en mejores condiciones “genuinas” de vida. (17, 19) El crecimiento en términos de PBI se ha convertido en la mayor prioridad de los gobiernos, aunque la cuestión central no se encuentra en la controversia entre crecer o no crecer, ya que en todo caso debemos diferenciar diversos aspectos del crecimiento: “en que” y “a quienes beneficia”….. En estos términos el crecimiento del PBI – “que todo lo suma” - puede suceder para beneficio de algunos, aún sosteniendo situaciones de degradación social para otros. (5) Otros indicadores, como por ejemplo el GPI incorpora para su cálculo los factores ambientales y sociales, en un cálculo de “sumas y restas”, intentando interpretar “el sentido de bienestar que tiene una nación así como el seguimiento longitudinal de los cambios que se producen a lo largo del tiempo”. (5) Si bien en nuestro país no he encontrado estudios referidos al GPI, muy probablemente constituya un nuevo campo de investigación que permita demistificar el PBI y que nos acerque a una visión más realista de las condiciones de vida de nuestra sociedad. Porque en nuestro país tener trabajo no significa no ser pobre,… y además no es lo mismo ser pobre que ser desigual. El tiempo perdido – y el que estadísticas mediante – creemos no estar perdiendo, no será recuperado fácilmente. DISTRIBUCIÓN DE LA RIQUEZA (por deciles de población)

42,14

40 35 30 25 20

15,37

15 10 5

1,11

4,33

5,45

2,26

3,31

III

6,72

8,45

10,86

0 I

Figura Nº 5.c :

VII

VIII

(Fuente : INDEC, 2006 )

50 41,6

36,4

35 33,7 34,6 34,6 36,1 33,1 33,3

12,3

14 14 15

18,1 13,8

12,7

2,3 2,6 2,5 2,4 2,3 2,6

2 2,5

34,8

36,1 37,4 35,3 36,9 36,6 36,9 36,3 28,4 24,6 26,1 31,2 24,1 22,1

21,9 22,7 18,3 15,2 18,3 15,3 14,4

18,1

12,8

34,5

23,1

28,2

35,3

37,3

34,8

1,6 1,5 1,5 1,4 1,2 1,8 2,3 2,4 2,4 1,9 1,9 1,7 1,6 1,3

años 1974 a 2002

Figura Nº 5, d (Fuente Super Intendencia de Servicios de Salud, citado por R. Torres en “Análisis de la Política Fiscal y Tributaria desde la Seguridad Social” en las XIV Jornadas Nacionales de Economía de la Salud ) La línea celeste explica la razón entre deciles de los extremos.

La figuras precedentes nos permiten visualizar como se concentra la distribución del ingreso en nuestra población y la evolución creciente de la razón entre deciles a lo largo de los años, en la actualidad la razón 10/10 llega casi a 38 veces. (Fig. Nº 5.c) En salud la pobreza y las desigualdades sociales, impactan de manera significativa con un “exceso de riesgo de morbilidad y mortalidad evitables” ( Fig Nº 5.c y 5.d ) En la figura Nº 6 se evidencia el círculo vicioso que se establece entre “déficit educativo” y acceso a trabajos de menor calificación, lo que subsecuentemente condiciona menor ingreso.

INEQUIDADES en el INGRESO

EDUCACIÓN TRABAJO

VIVIENDA

SANEAMIENTO BASICO

DISPONIBILIDAD de AGUA APTA ACCESO A SERVICIOS de SALUD Figura Nº 6:

“EXCESO de RIESGO”

TECNOLOGIA MEDICA ADECUADA

Fuente: “Risk of diying and income inequalities. OPS, 1999

Figura Nº 7

Coeficiente de Gini por Región ( Fuente CEPAL, 2001 )

60 50 40

Am Lat Africa

OCDE Or. Medio

20 10 0 1980

1985

1990

1995

2000

América Latina sigue siendo la región más inequitativa del planeta Argentina no escapa a esa realidad ( Fig. Nº 5.c y 5.d )

( Fig Nº 7 ),

y la

Las consecuencias son múltiples :  El sistema sanitario se convierte en el reservorio final de las inequidades sociales y la población de menores recursos se encuentra cautiva de su condición, sin posibilidades de elegir otras opciones para su atención.  Las poblaciones de menores ingresos – y los subgrupos dentro de los mismos países – asumen un “exceso de riesgo” de morbilidad y mortalidad – que recarga los sistemas de salud, por otra parte fragmentados, e incapaces en muchos casos de dar una acabada respuesta a las necesidades de la población.  Los sistemas de salud resultan incapaces para solventar estas inequidades, a lo sumo podrán contribuir a mitigarlas si mejora su capacidad resolutiva. Atribuirle esas responsabilidades solo responde a una visión sesgada – seguramente interesada – que soslaya el trasfondo del problema.  Finalmente no existen “políticas de salud sin políticas sociales”, ni “políticas sociales sin políticas económicas” y las “políticas económicas deben ser conducidas por las políticas públicas” sustentadas estas últimas por los “valores” que defiende cada Nación,…. Y no a la inversa !!!.  La “globalización” nos ha dado formidables herramientas comunicacionales, de extensión de los valores democráticos y políticos, culturales y tecnológicos, pero esas herramientas alcanzan a unos pocos,… son utilizadas por unos pocos,… y facilitan la concentración del poder económico en cada vez menos personas.

 Finalmente ni los sistemas de salud contribuyeron de manera significativa a disminuir la pobreza - cosa improbable que puedan concretar por si mismos y en soledad - ni el crecimiento económico alcanzó a los más desfavorecidos,… muy por el contrario se profundizaron las desigualdades.  La globalización ha venido para quedarse,… resulta de una compleja suma de procesos políticos y tecnológicos. De nada vale renegar de ella. Más importante es conducir sus instrumentos para lograr un mundo más equitativo. Pero ello solo puede ser el resultado de concretas acciones de “la política”. “….No existe razón alguna para aceptar doctrinas diseñadas para mantener el poder y los privilegios, o para creer que estamos condicionados por misteriosas y desconocidas leyes sociales. Ellas son simples decisiones tomadas desde instituciones manejadas por seres humanos, que deberían probar su real legitimidad. Y si no lo hacen deberían ser cambiadas y reemplazadas por otras instituciones que permitan mayor justicia,… esto es lo que ha sucedido casi siempre en el pasado…..” ( N. Chomsky ) Finalmente la eficiencia es condición imprescindible para la equidad en salud. Pero ¿que es equidad en salud?, ¿puede reducirse al criterio de “equidad en el financiamiento”? o acaso ¿ exige además lograr el acceso y cobertura en función de las necesidades ? Y si esto es así : ¿Cuánto de equidad puede lograr un sistema de salud exigido por demandas originadas en las inequidades de la sociedad ?

2.- El incremento de la expectativa de vida Como he referido antes la expectativa de vida se ha incrementado en los últimos 40 años como nunca antes. Sin entrar en consideraciones sobre los motivos que determinaron este fenómeno, aspecto que presenta múltiples enfoques de causalidad, resulta importante acercarnos al análisis epidemiológico y sus consecuencias. Países como Italia y España se encuentran en este aspecto entre los más afectados del mundo, pero esta modificación de la pirámide demográfica, configurando el denominado “envejecimiento poblacional”, es en mayor o menor medida en los diferentes países, uno de los mayores desafíos que deberán enfrentar los sistemas de salud. Que un número mayor de personas alcance los mayores años de vida resulta finalmente en un problema que alcanza también y muy especialmente a América Latina. “….A comienzos del siglo XXI, la Región de las Américas contaba con alrededor de 2.228.900 personas de 90 años o más, de las cuales 90.400 eran centenarias. Para mediados del siglo, estas cifras habrán ascendido a cerca de 13.903.000 y 689.000, respectivamente”…. (3) Aquellos que hemos tenido la posibilidad de tener acceso a vacunas, antibióticos, agua potable, educación, a una red de servicios comunitarios, vivienda digna, alimentación, trabajo (10, 11) y un ingreso suficiente (14), seguramente hemos podido acceder además y sin inconvenientes a los avances tecnológicos que ofrece la medicina de hoy. Los aportes brindados por la salud pública, aquellos que se posibiliten desde las políticas públicas y el acceso – subsecuente – a servicios médicos eficientes seguramente permitirá que cada vez más personas puedan llegar a edades mayores, aún a sabiendas que las tasas de mortalidad y morbilidad son mayores en las poblaciones de menores ingresos. Sin lugar a dudas esto vincula directamente la mayor cantidad de años vividos con la “mejor calidad de vida” de los mismos. Seguramente entre las preferencias de la gente se puede identificar la idea “no solo de vivir más, sino además vivir mejor”, aunque sin dudas el solo hecho de “vivir mejor”, mejorando los hábitos de vida e incorporando aquellos saludables, la ganancia en años vividos resulta una consecuencia previsible a nivel poblacional. Pocos años atrás eran pocos los que tenían la posibilidad de alcanzar las mayores edades. Las enfermedades transmisibles eran las mayores causantes de mortalidad y morbilidad. La transición demográfica condujo inevitablemente a lo que denominamos hoy transición epidemiológica. En nuestros países hablamos de “transición epidemiológica incompleta”, dados los dos fenómenos : la prevalencia de las enfermedades de la pobreza y las del envejecimiento.

La esperanza de vida (al nacer) se incrementó entre los años 1960 y 2000, en 7 años en promedio. Por cada año de vida ganado, el aumento de los costos resultó significativa y desproporcionadamente mayor. (4) La expectativa de vida en las Américas tiene un promedio de 74,6 años de vida al nacer. Pero tiene un amplio rango de dispersión con 80,4 años en Canadá ( con una tasa de dependencia de 44,4 / 100 hb ) y 52,7 años en Haití ( con una tasa de dependencia de 70,9 / 100 hb ), según se informa en los indicadores básicos OPS de 2005. (2) Sin que llegar a edades mayores suponga inevitablemente “estar enfermo”, es cierto que las personas mayores asumen también un “exceso de riesgo” - otro grupo de alta vulnerabilidad que en muchos aspectos coincide con el detallado antes ( Fig Nº 8), ya que una gran proporción de adultos mayores son pobres - con la aparición de enfermedades crónico - degenerativas de alto costo y baja curabilidad, ya que las mismas prevalecen a lo largo de los últimos años de existencia. (Fig Nº 9). Podríamos ahora comprender lo que significan de sobrecarga para los sistemas de salud los dos fenómenos asociados : pobreza y desigualdad por una parte y envejecimiento poblacional por otra. Esto representa un enorme desafío para los sistemas de salud y para las decisiones políticas que se adopten, ya que significa una alta “concentración del gasto sanitario” en poblaciones específicas. En la región de las Américas más del 50% de la población es pobre. El promedio del cociente 20 / 20 es de 16,5 ( con un rango entre 5,8 en Canadá y 27,8 en Paraguay ), según el informe citado. Pero además en nuestros países – encabeza la lista Uruguay seguido por la Argentina – la población de adultos mayores se distribuye de la siguiente manera :

Población > 60 años Población > 65 años Razón de dependencia

URUGUAY 17 % 12 % 60 / 100 hb

ARGENTINA 13.8 % 9.98 % 57.8 / hb

Ref biblio. (18)

Las condiciones sociales de pobreza y desigualdad expresadas más arriba se concentran además en tres grupos desagregados: los niños, las mujeres y entre los adultos mayores (ya que en este último grupo un alto porcentaje debe continuar en actividad para sostener un nivel de vida acorde a sus expectativas). En nuestro país la población mayor de 60 años es de 5.106.000 personas (el 13.8 % de la población) y la mayor de 65 años es el 9.9 % , es decir 3.663.000 personas, de estas el 15.6 % continúa todavía en actividad laboral.

Figura 8.a

( Fuente : INDEC )

varones

Pobreza por sexo y rango de edades

mujeres

60 50 40 30 20 10 0 0 a 13

Figura 8.b

14 a 22

23 a 64

65 y +

( Fuente : INDEC )

DISTRIBUCIÓN DE LA RIQUEZA (por quintiles de población)

70 57,51

60 50 40 30 19,31

20 10

12,18 3,37

7,63

0 I

III

En la fig 8.a, se observa la prevalencia de la pobreza por sexo y rango de edades y en la figura 8.b, la distribución del ingreso por quintiles de población, de las que se desprende que los más desfavorecidos son los grupos antes mencionados. Pero además, los mayores de 65 años representando el 9,9 % de la población participan en cada quintil de ingresos en proporción a lo que se observa en la figura 8.c ( la figura expresa números absolutos de un total de 3,6 millones de adultos mayores ), de lo que se

puede casi el 60 % de esta población se encuentra en los dos primeros quintiles de ingresos. PARTICIPACIÓN DE LOS > 65 AÑOS (en cada quintil de ingresos)

8 7 6 5 4 3 1,561

0,586

0,725

0,592

0,21

III

0 I

Figura Nº 8.c: (Fuente elaboración propia en base a datos del INDEC) Incidencia de la pobreza e indigencia en el total urbano EPH y por región estadística - Primer semestre 2006

60 50 40 Hogares bajo la línea de indigencia % 30

Personas bajo la línea de indigencia Hogares bajo la línea de pobreza

Personas bajo la línea de pobreza

10 0 Total ubano EPH

Cuyo

Gran Buenos Aires

Noreste

Noroeste

Pampeana Patagonia

Regiones

Figura Nº 8.d : (Fuente INDEC ) Y más aún en la fig. Nº 8.d se observan las inequidades distributivas desagregadas por región del país, lo que se traduce en desigualdades, que se sostienen en el tiempo. Como he mencionado lo anterior explica que la región de Latino - América se encuentre en período de “transición epidemiológica incompleta”, esto es decir la coexistencia de enfermedades infectocontagiosas y trasmisibles - reconocidas como propias del subdesarrollo - con aquellas no trasmisibles, que corresponden a sociedades que han completado su transición e incorporado las enfermedades de mayor prevalencia en la vejez.

Stoddart & col. describen el peso que las enfermedades crónico – degenerativas, de mayor prevalencia en la vejez, en términos de costos, tienen para los sistemas de salud, tal como se describe en la figura Nº 9. La situación no excluye que – en términos de costos – mucha de la innovación tecnológica utilizada carezca de un correlato científico que avale su utilización, esto es decir en los supuestos de Medicina Basada en la Evidencia. La incorporación acrítica de esta tecnología tiene una enorme importancia, pues insume costos sin aportar, en muchos casos, ningún beneficio en términos sanitarios.

Stoddart & Col. 1999

Las mejoras en las condiciones de vida

$$$$

Transición epidemiológica Innovación tecnológica

Peso de los Sistemas de Salud

Prevalencia de enfermedades de alto costo y baja curabilidad

Figura Nº 9 ( Adaptado de Stoddart & col, 1999 ) Esta descripción avala lo expresado más arriba respecto de la concentración del gasto sanitario y es de prever el agravamiento de estas condiciones si la evolución demográfica continúa con las actuales tendencias. (1) Y todo ello a pesar que nuestro sistema sanitario esencialmente hospitalocéntrico desatiende muchos problemas de salud , que por condiciones sociales, económicas, culturales, encuentran enormes dificultades en el acceso para este grupo de población, sin considerar aquellos derivados de su particular y fragmentada organización. Los problemas derivados del envejecimiento, asociados o no a los originados en las condiciones de pobreza, producto de la desigualdad social, concentran ya – y aún más a futuro – la mayor parte del gasto sanitario.

La eficiencia y la equidad encuentran aquí su mayor desafío.

3.- Los problemas inminentes En todas las sociedades - en mayor o menos grado – diversas patologías asoman ya como inminentes problemas sanitarios a resolver y en todos los casos por las particularidades que los mismos conllevan. No es el objetivo de este trabajo desarrollar en toda su amplitud los problemas que se plantean – ya que ello resultaría inagotable – sino apenas mencionarlos con especial énfasis en el peso que asumen para los sistemas de salud en tanto perspectivas de salud de la población como en lo que se refiere a sus costos.  La violencia se ha convertido en un problema de la salud pública. Ya la OPS (6) reconoció este problema y lo plantea como una situación que ocasiona cada vez más lesiones, secuelas psíquicas y físicas y en muchos casos la muerte. El maltrato, el abuso sexual, el abandono, la negligencia y otras formas de violencia física y/o psíquica forman parte de una conducta inapropiada, no adecuada y por lo mismo altamente enferma que domina progresivamente las interacciones sociales diarias. Años atrás estos eran considerados problemas accidentales, cuasi periféricos, u ocasionales, pero en este momento tiñen nuestra cotidianeidad y son la expresión no sólo por su número sino por su cada vez mayor gravedad de “una cotidiana y dolorosa realidad”. El concepto de maltrato presenta un conjunto de significados extremadamente amplios, sobre los cuales se pueden producir zonas muy amplias de superposiciones y coincidencias. Ellos son: la agresión física, la perturbación y la violencia sexual; la negligencia con respecto a la alimentación, la salud, la protección, la violencia psicológica, el abandono físico, el abandono emocional.

Algunos estudiosos amplían el análisis e incluyen en la definición no solo los aspectos familiares del fenómeno sino también los sociales, colectivos e institucionales, dada la complejidad de los factores asociados de este grave problema, de creciente reconocimiento, que afecta a todas las clases sociales y cuyas consecuencias finales constituyen un grave problema social y de salud. Vaya coincidencia: quienes son víctimas predilectas de la violencia son los niños, las mujeres y los ancianos.  Los accidentes - con todas sus variantes - ya hoy en día constituyen un grave problema sanitario. No solo los accidentes laborales, los accidentes en el hogar que afectan preferentemente a los niños, los accidentes de tránsito, etc. de creciente prevalencia y asociados no solo a una alta tasa de mortalidad, sino también a sus secuelas de discapacidad que ocasionan graves problemas de inserción social y laboral. Y todo ello con alto costo de asistencia inicialmente hospitalaria y posteriormente de sustentabilidad social y económica, dada la invalidez o las limitaciones residuales, muchas veces no superadas. En este aspecto vale la pena recordar la importancia de los Años de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) dada la joven edad de muchos de los accidentados y los AVAD y los AVAC en aquellos que sobreviven con secuelas de discapacidades.  Las adicciones, que van mucho más allá del concepto reduccionista de limitarlas a las “drogas pesadas” y cuyo consumo adquiere cada día mayores proporciones, tanto como el alcohol y el tabaco. Las interrelaciones existentes entre el alcohol y la violencia o los accidentes; como entre el tabaco y las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, los convierten – desde el punto de vista de sus consecuencias – en sustancias adictivas de enorme peso social y sanitario, sin que sus efectos puedan en todos los casos ser limitados al consumidor. Los costos sanitarios resultan en estos casos enormes y convierten a las adicciones en un gravísimo problema de salud pública. En los EE.UU. la cuantificación del año 2002 respecto de las “Causas Finales de Muerte” ( Final Causes of Death ) atribuye al tabaco el primer puesto con 435.000 muertes atribuibles en ese año.  El HIV-Sida, problema que con grandes dificultades ha sido contenido en su crecimiento en algunos países, lo que no acontece en América Latina, en donde su crecimiento debe ser considerado como un enorme problema a enfrentar. Si bien es cierto que las innovaciones medicamentosas introducidas como “cócteles” han permitido extender la vida y su calidad en muchos de estos pacientes, también es cierto que el incremento de su número requiere de un mayor número de tratamientos, todos ellos de alto costo y por lo mismo de indudable peso económico para los sistemas de salud.  La obesidad y su co-morbilidad ( diabetes, hipertensión, enfermedades cardio y cerebrovasculares, etc.) que afectan a los países desarrollados, como en diferente medida a los que no lo son, con una importante prevalencia que alcanza valores entre el 25% y el 35% de la población.

Este problema constituye “la epidemia del Siglo XXI” y aunque admite muchas interpretaciones de causalidad, sobre las que no corresponde entrar en este trabajo, podríamos mencionar los cambios conductales vinculados a la alimentación y al sedentarismo, considerando que los mismos se encuentran vinculados a las nuevas circunstancias de relaciones sociales, laborales, familiares, etc con las características que adoptan en la actualidad.

La globalización como diríamos antes ha llegado para quedarse. La globalización ha permitido la incorporación de cambios tecnológicos nunca antes pensados. Pero a su vez esta libre circulación de tecnología, de capitales, de ideas ha posibilitado una “globalización de las costumbres”. Por lo menos debe llamar la atención que en gran medida, los problemas inminentes mencionados precedentemente, tienen una importante base en hábitos de vida, pautas culturales y procedimientos actitudinales y conductales, ampliamente estudiados. En este sentido las enfermedades mentales aparecen como un problema del cual solo vemos “la punta del iceberg”, y que no son solo una expresión individual. Sin caer en el simple esquema de M. Lalonde (7) debemos cuando menos pensar que los cambios sociales que se instalan ahora con mucha celeridad, modifican nuestros hábitos de vida y se instalan conductas que transcurren en el límite de nuestra propia seguridad, con determinados componentes autodestructivos, cuando no de destrucción social o de nuestros circunstanciales vecinos, además de constituir una enorme sobrecarga a los sistemas de salud.

4.- La organización de nuestro “Sistema de Salud” ¿ Cuando nos referimos a un “Sistema” queremos decir un conjunto de estructuras y organizaciones que se interrelacionan con un objetivo común ? Pues si este es un supuesto excluyente, el nuestro no es un sistema de salud,… en todo caso un conjunto,… tal vez un amontonamiento,… de organizaciones que cumplen tareas, sin mucha interrelación, con características diferentes y con normas de regulación propias. Tal vez nuestra historia nos permitió ir superponiendo estructuras, para dar respuestas circunstanciales y parciales, a problemas coyunturales o a intereses de sector. (8) Lo cierto es que nuestro “sistema” de salud se encuentra altamente fragmentado. Y esto no es ninguna novedad, pero si lo es saber que - en nuestro país - una gran porción del gasto sanitario resulta “ineficiente” por la propia conformación del sistema. Si simplificamos el análisis el gasto en salud ( en % del PBI ) es similar al de los países desarrollados - exceptuando el caso especial de EE.UU. - alcanzando aproximadamente el 9 % del PBI.

Gasto en Salud (% del PBI, OCDE) 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1972 1982 1992

Suecia

Portugal

Japón

Italia

Holanda

Francia

EEUU

España

Canadá

Alemania

2002

Figura Nº 10.a : Evolución del gasto en salud en países de la OCDE entre 1972 y 2002 El problema es que los montos de PBI de esos países son significativamente mayores que los del nuestro y esto se traduce en que, mientras que en promedio estos países gastan u$s 1.800 per cápita / año, en nuestro país el gasto promedio es de u$s 270 per cápita / año.

Francia

Monaco

Bermudas

Singapur

Austria

EE.UU.

Alemania

Dinamarca

Noruega

Liechtenstein

Japón

Suiza

Luxemburgo

45000 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0

Figura Nº 10.b : ( PBI p/cápita en países desarrollados expresados en u$s. El nuestro es de u$s 8.130 p/cápita año. Además debe contabilizarse el número de habitantes de cada país para calcular el PBI )

Lo anteror expresado en la figura 10.b, nos permite tomar conciencia de las diferencias. En términos de PBI y porcentaje del mismo como gasto en salud. Nuestro país para llegar a un magro 9 % del PBI, gasta u$s 270.- por persona y por año, lo que equivale a una cifra estimada en $ 30.000 millones aproximadamente. Pensemos que ese es “el gasto que el país puede asumir” ( Declaración de Alma-Ata, 1978 ). Pero no olvidemos que – como mencionamos antes – nuestro país tiene problemas sociales no resueltos que gravitan fuertemente sobre las demandas del sector, además que la fragmentación - probablemente el mayor de sus problemas - atenta no solo contra la eficiencia del sistema, sino de manera inevitable contra la equidad. Y esto tanto es así que las inequidades y la ineficiencia se expresan - en nuestro país aún en mayor medida, si consideramos que casi el 45 % del ese gasto lo afrontan los ciudadanos a través del “gasto directo” o “de bolsillo” (algunas estimaciones lo creen hoy aún mayor), lo que permite diversas consideraciones. (Fig. Nº 11)

Gasto en Salud en % del PBI, 2003

Con impacto redistributivo: 4,93 Nación Provincias Municipios OO.SS. Nacionales OO.SS. Provinciales PAMI

O,29 1,40 0,29 1,37 0,77 0.81

Sin impacto redistributivo: Seguros voluntarios Gasto de los hogares Otros

4,25

1,30 2,67 0,28

Figura Nº 11 (Fuente: O. Cetrángolo, 2003) En primer lugar resulta más que significativo el aporte que los ciudadanos hacen para el sostenimiento del sistema de salud. Este cálculo – que resulta una estimación – se obtiene a partir de una proyección de la encuesta de “gasto de los hogares” que realizaba el INDEC. Si bien es cierto que el gasto en salud por los motivos apuntados antes y muchos otros sostiene un crecimiento constante y que son muchas las medidas que los gobiernos adoptan para su contención, también es cierto que dejar librado el financiamiento en tal magnitud, a las posibilidades económicas personales, atenta contra la equidad en salud (y aquí si estamos hablando de “equidad en el financiamiento”). Obsérvese que :  El gasto de la Nación, provincias y municipios en su conjunto – y que tienen a su cargo la atención de casi 15 millones de personas que no tienen otra cobertura – no alcanza a representar más que el 74 % del “gasto de los hogares”, una gran parte del cual se origina en la obtención de asistencia que las estructuras y organizaciones estatales no brindan.  Si bien los seguros voluntarios tienen una finalidad de lucro y cubren a la población de mayores recursos, su gasto - para la asistencia de 3,2 millones de personas - es casi equivalente al de las provincias, que tienen delegada la función de asistencia sanitaria de sus habitantes (casi 15 millones), que quedan cautivos sin posibilidades de elección, en función de sus magros recursos.  Finalmente uno debe preguntarse si lo detallado en los puntos anteriores nos expresa mayor “eficiencia” o menor “equidad” y en todo caso ¿ donde está

cada cosa ?, si quieren presentarse ambas como cuestiones contrapuestas, porque en este caso parecería ser así. En la actualidad se encuentra en estudio un proyecto a los fines de la actualización de los datos presentados, también vía de “encuestas del gasto de los hogares”, entre el Ministerio de Economía y el Ministerio de Salud de la Nación. El gasto efectuado por la seguridad social, como el realizado por las cuentas nacionales y provinciales tiene un alto grado de certeza, pero no sucede lo mismo el presentado como “gasto sin impacto redistributivo”. Profundizando un poco más el análisis podría por ejemplo desagregarse el gasto presentado, un función de cada uno de los organismos financiadores y probablemente encontraríamos grandes diferencias asignativas, ( sin la pretensión de agotar el tema y al solo efecto enunciativo ):  ¿ Cuanto de cada presupuesto provincial es asignado a las carteras de salud ?, ¿Son adecuados los recursos que se disponen en cada caso a las necesidades de diferentes poblaciones ?, ¿ Existen diferencias significativas - entre jurisdicciones - en un cálculo simplificado, como sería el “gasto / cápita / año” ?, ¿La ejecución de dichos presupuestos satisface las necesidades de la población ? ( esto es decir: ¿ todas las provincias ejecutan igualmente con criterios de “costo / efectividad sanitaria” o de “costos / efectividad política” ? ), porque tengamos presente que la población que se asiste en los sistemas público / estatales se encuentra cautiva de su condición económica, o de otros criterios de accesibilidad, y los estados provinciales tienen asignado un “stewardship” (función de resguardo) de la salud de sus habitantes y muchos de ellos - aún hoy teniendo trabajo - carecen de cobertura de la seguridad social ( trabajadores informales o “en negro”). (Fig Nº 12)  El Ministerio de Salud de la Nación tuvo un papel protagónico muy importante en la crisis que siguió al año 2001. En esas circunstancias – en condiciones de extrema gravedad institucional - la devaluación tuvo graves consecuencias que impactaron en el sector. La demanda marginada de las fuentes laborales se volcó al subsector público – estatal, la incertidumbre en la evolución de los precios encareció los insumos biomédicos y otros de manera desproporcionada, por lo que los Ministerios de Salud provinciales se vieron desbordados. Con múltiples medidas normativas, otras de índole políticas y muchas de soporte, establecidas desde el Ministerio de Salud de la Nación, la crisis fue sorteada con cierta aceptabilidad. Desde entonces se llevaron adelante algunos programas, muchos de alto impacto mediático, pero progresivamente el protagonismo inicial se fue perdiendo. A pesar del extenso Informe de Gestión 2005(16), que refleja una visión endogámica, su papel fue relegado al sostenimiento de determinados programas que se ejecutan a través de las provincias ( se informa que las transferencias a las mismas llegaron a $ 593,4 millones en ese año ) y de los que cada ministro provincial intenta obtener la mejor y mayor parte.

Del Plan Federal de Salud anunciado con grandilocuencia y que en realidad es solo un decálogo de buenas intenciones, solo se hacen escasas y colaterales menciones. En su momento se pensó que “la crisis era una oportunidad” (así aconteció por ejemplo en Italia para la introducción de las reformas ), y no puede soslayarse que resulta cuando menos una nueva frustración “la oportunidad perdida”, para introducir reformas de fondo que el sistema necesita. ¿ Hoy, realmente el Ministerio de Salud de la Nación compensa las inequidades existentes ? Porque se nos presentan graves interrogantes, ya que los mecanismos de compensación vía “Programas” han permitido asignar recursos a las provincias por cuerda separada a la coparticipación, sin que podamos creer que ello haya tenido el impacto necesario.(16) ¿ El problema refleja las ineficiencias de la gestión local y nada más que eso ?  ¿ En que medida cada una de las provincias dependen de la coparticipación para su sustentabilidad económica ?, porque declamamos un país Federal – que lo es en lo político – pero que resulta centralista y unitario en lo económicofinanciero.

Empleo no formal en Argentina 2006 Otros, 1.200.000 26%

Peq. Empleador, 1.400.000 31%

Construccio 200.000 4%

Serv.domes 900.000 19%

Rurales, 950.000 20%

Figura Nº 12 ( Fuente : Farías, Guillermo, Director General de los Recursos de la Seguridad Social – AFIP. Información presentada en la Jornada : Nuevo Modelo de Gestión Informativa. 19/9/2006 )

En la figura precedente se puede observar que en el año 2006, el empleo informal afecta a más 4,6 millones de personas, equivalente al 23% de la PEA y este es un importante problema que conspira contra uno de los principales objetivos de los ODM.  ¿ Cual es la fuente de ingresos de los recursos del Estado Nacional, que luego coparticipa ?, ¿ Que grado de regresividad – y por lo tanto de inequidad - tiene la recaudación nacional ?

 Cuando analizamos el internamente fragmentado subsistema de la Seguridad Social vemos que – por ejemplo en el caso de las Obras Sociales Nacionales, que suman 288 – la desregulación ha significado un importante avance ya que la incorporación de mecanismos de competencia, ha obligado a la mejora de la gestión en la gran mayoría de ellas - eliminando la posibilidad de una población cautiva - observándose progresivamente una alta concentración de la población (el 68 % de los casi 12 millones de afiliados se concentra en 20 Obras Sociales), en virtud que los afiliados van en busca de respuestas que de otra forma no obtendrían. Si bien es cierto que en algunos casos han sido posibles criticables maniobras de asociatividad con pre-pagas, esto ha significado un problema menor en tanto cuantificación y además pasible de ser corregido con adecuadas medidas regulatorias y de control, sin caer en el retroceso. No es “un desequilibrio” el que se ha producido en las Obras Sociales Nacionales, sino que se ha clarificado la necesidad de brindar adecuadas respuestas en lo prestacional y lograr una mejora en la gestión, ambas nunca movilizadas desde la cautividad de los beneficiarios. Otros aspectos dignos de mención y que podrían ser extensamente analizados, son: a.- la ley 25.865 ( comúnmente conocida “de monotributistas” ) excepcional mecanismo de recaudación impositiva, en el que la salud por “módica e igualitaria cuota” permite a todos ( independientemente de su ingreso lo que resulta a todas luces antisolidario e inequitativo ) recibir los mismos beneficios a través de una Obra Social b.- los aspectos de evasión y elusión empresarial respecto de sus empleados, lo que conspira contra el financiamiento del sistema c.- la facturación de HPGD, que en vez de incorporar “recupero de costos” a los hospitales estatales, mediante la suspensión de los subsidios cruzados que recibían las Obras Sociales, se ha transformado en un subsidio cruzado a los gobiernos provinciales, pues en muchos casos los importes recaudados por facturación a la seguridad social, son “deducidos” de los presupuestos hospitalarios por los ministros de economía.  Si nos referimos al PAMI la mirada debería cuantificar cuantos de los 2,9 millones de beneficiarios reciben realmente prestaciones financiadas por el mismo, ya que un gran porcentaje de los afiliados tienen “doble cobertura” a través de seguros privados ( los que tienen capacidad de pago ), o bien bajo la cobertura de los seguros sociales nacionales o provinciales desde la relación de dependencia con sus hijos o familiares directos, como otras prestaciones que son cubiertas por el PROFE. Esto es decir que de los $ 4.500 millones que el PAMI tiene presupuestados para el año 2006, solo una reducida parte es asignada a prestaciones de salud y es fácil declamar en estas condiciones la existencia de superávit ( “hablar de superávit en salud es no saber de que se habla” ), con pagos capitados exiguos, ante una población de alta demanda - fundada en importantes necesidades - pero con limitaciones importantes en el acceso y con deudas incobrables para los prestadores privados, de la misma forma que el PAMI es el

principal deudor de los Hospitales de gestión Descentralizada (mantiene casi el 70% de las acreencias de los mismos).(9) ¿ Podríamos describir esta situación como una mejora en la “eficiencia” a costa de la “equidad” ?  Por otra parte tenemos a las Obras Sociales Provinciales, con déficit crónico de sus presupuestos, fijadoras de precios en cada jurisdicción y – prescripción política mediante – sostenedoras de un subsidio encubierto a la oferta. Cubren a casi 5,5 millones de beneficiarios, ( con un gasto similar al de las Obras Sociales Nacionales, que tienen más del doble de beneficiarios ), del análisis de sus estructuras se puede concluir que se trata de poblaciones jóvenes y - que en relación a las poblaciones de cada jurisdicción - se puede suponer de que manera los gobiernos provinciales han subsidiado el desempleo. El caso de las Obras Sociales Provinciales también es un importante capítulo a estudiar, ya que – de manera contrapuesta a lo que los gobiernos provinciales reclaman a las Obras Sociales Nacionales – aquellas son renuentes a pagar a los hospitales jurisdiccionales, recibiendo de esta forma un subsidio cruzado por parte de sus propios gobiernos.  Respecto de las pre-pagas o seguros voluntarios, cubren a un universo de 3,2 millones de personas, de las cuales más de la mitad tienen “doble cobertura”. Y esta condición se produce porque la seguridad social no brinda acabada respuesta a las demandas de esta población. ¿ Se trata del marketing ?,… ¿ Se trata de las ineficiencias de un sistema que no satisface las demandas de esta población ?,… ¿ Es inconsistente que quienes tienen mayores recursos accedan a “lo que consideran mejor” ? Las empresas de medicina pre-paga son empresas con fines de lucro – obviamente excluyo las mutuales – que establecen un contrato de prestaciones asistenciales. Y nadie reniega de ello, ya que quien quiera y pueda, tiene el derecho de acceder a mejores condiciones de asistencia. Lo que no es concebible es que no existan normas ( eximiendo a la ley 24.754, de dudosa aplicabilidad ), ni organismos de regulación que permitan el control de estas formas de contratación, atendiendo a que la salud es un bien meritorio y en tal medida debe ser protegido por el Estado y no librado al libre juego de un mercado ostensiblemente imperfecto. Y menos concebible aún es que – capacidad de pago mediante – mucha de la población asegurada por este medio, sea compulsivamente empujada a la búsqueda de mejores respuestas que las que obtiene por muchas de las organizaciones de la escudería “Seguridad Social”. Y obviamente el análisis no se agota en las escasas consideraciones efectuadas. Apenas lo anterior representa una pequeña muestra de la inagotable serie de problemas organizacionales y de gestión que involucran a todo nuestro sistema de salud. Lo que intentamos es permitir una mirada amplia sobre una serie de aspectos que constituyen los desafíos futuros – aunque no tan lejanos – de un sistema de salud dolorosamente herido y cuyas reformas no pueden abordarse solo desde la perspectiva de la “eficiencia” ( imposible por otra parte en este contexto ), ni tampoco con una visión romántica de la “equidad”.

El sistema así fragmentado donde “cada quien hace lo que cada puede” ( o en todo caso “lo que quiere” ), no tiene perspectivas de solucionar con equidad los problemas sanitarios, y menos con eficiencia. En la agenda de los gobiernos el tema salud parece no existir. La agenda la determinan las demandas,… y no existen importantes demandas sobre el tema salud, en general la mayoría de los problemas, de una u otra manera hemos encontrado la forma de resolverlos. Parches y soluciones coyunturales mediante hemos seguido adelante. Seguramente existen otras cuestiones que preocupan más gravemente a los ciudadanos. Es de pensar que la desinformación cumple un importante papel,… se reclama en salud cuando el problema es urgente y nos quema, mientras tanto esperamos, como si las cuestiones que nos suceden fueran irremediables. De la misma manera que nos acostumbramos a ver la pobreza cerca nuestro, confrontada por pocos metros con obscena ostentación de riqueza y a no asombrarnos, igualmente podemos pensar que lo que pasa es así y no tiene porque ser de otra forma. Lo último a lo que debemos aferrarnos es a la inmutabilidad de las cosas. Los cambios son posibles pero requieren que “cada quien relegue sus apetencias personales……” (¿?) Y para afrontar el cambio en el sentido correcto debemos usar la mente y empezar a pensar, lo que es todo un desafío. Pero la mente es como un paracaídas,… solo sirve cuando se abre !!!

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