El Federalismo Sanitario Dr. Eduardo Filgueira Lima Mg. En Sistemas de Salud y Seguridad Social
Introducción Los sistemas de salud se encuentran en permanente proceso de reforma, dado que su dinámica es intensiva y con requerimientos adaptativos permanentes, para dar respuesta a crecientes necesidades en salud, en un mercado distorsivo y en condiciones sociales, demandas e innovaciones tecnológicas, que les imponen nuevos y crecientes desafíos. A pesar de las contingencias cotidianas – que deben afrontarse aunque resten tiempo para los verdaderos cambios de fondo - el pensar en una organización del Sistema de Salud que pueda salvar nuestros continuos inconvenientes, resulta una constante para aquellos a quienes les cabe esa responsabilidad. Sin embargo en la mayoría de las exposiciones, trabajos, investigaciones, etc. la línea conductora de pensamiento ha permanecido en diferentes etapas de diagnóstico y visiones que se agotan en los mismos o en algunas ocasiones, en anémicas propuestas. Con los fundamentos de cada caso parecemos saber que nuestro sistema ( o en todo caso “no-sistema” ), resulta ineficiente en térmicos de gasto vinculados a resultados, es decir: “impacto sanitario” y encuentra su mayor escollo para el logro de sus objetivos, en la importante fragmentación ( que sustancialmente incrementa los “costos de transacción”, al decir de los economistas ), así como en la segmentación que promueve importantes diferencias en el acceso. Las diferencias injustas y evitables en el acceso son solo una parte de las inequidades que se pergeñan no solo en el sistema de salud, como en otros aspectos de la organización de nuestra sociedad. Cuando hablamos de inequidades en salud debemos considerar que las mismas se expresan no solo en el acceso, sino también en el financiamiento, como en los resultados en salud. A lo largo de los últimos 25 años – sin desconocer lo efectuado en períodos anteriores – las reformas de nuestro sistema sanitario fueron compulsiva y necesariamente implementadas, eso sin consentir que las mismas fueron las adecuadas.
Y a pesar de que fueron implementadas desde una visión coincidente con un pensamiento hegemónico – del que no hubiera escapado cualquier actor y aún quienes hoy se presentan como adalides del cambio progresista – es cierto que no fueron las adecuadas, en especial para producir profundos cambios de fondo. Otro aspecto a considerar es la ausencia de una “masa crítica” de gestores, que en nuestro país se extiende no solo en aquellos responsables de la función pública, sino en todos los ámbitos y subsectores en los que siempre son necesarios niveles de excelencia en la gestión. De igual forma la ausencia de horizontes claros, posibilitó la incapacidad de los “policy makers” para liberarse de los intereses de sector, intereses siempre presentes pero entre los que debe adecuarse un amplio marco de consenso para avanzar en profundas reformas de fondo.. Es cierto que estos intereses juegan su papel en todos los ámbitos, como lo han hecho en muchos otros países que a pesar de ellos han podido consolidar importantes procesos de reforma. Pero resulta casi una obviedad expresar que esos países que nos sirven de referencia, tienen democracias consolidadas, situaciones de crisis que fueron aprovechadas por el conjunto de actores que consolidaron un contrato social, en el que los intereses del conjunto se encontraban por encima de los posicionamientos personales y el logro de acuerdos centrales que exceden el presente, pero del que nuestro país se encuentra lejos todavía.
El “bien salud” Más allá de las conceptualizaciones económicas el “bien salud” debe ser considerado tal como las sociedades – dados sus valores – lo entienden. Los criterios del “utilitarismo” y del “igualitarismo” se confunden a lo largo de nuestra historia, pero existe en general consenso en que el bien salud es un bien meritorio, que debe ser tutelado por el Estado, más allá que esta consideración sea expresada o apenas considerada constitucionalmente o en el caso de su consideración, esta sea parcial o totalmente incumplida.. Y lo anterior se debe no solo a la importancia que el peso de la enfermedad tiene en la productividad, o a la enorme cantidad de recursos que el sistema de salud moviliza, o en importante mecanismo redistributivo que tiene ( en especial en sociedades tan desiguales e inequitativas como la nuestra ), sino además en la incremental importancia que el discurso político ha incorporado como respuesta a una necesidad social.
Y el concepto de ciudadanía incorpora la necesidad de este tutelaje de la salud por parte del Estado y lo convierte – más allá de un derecho social – en un derecho humano básico que incluso lo excede en el marco de la dignidad a la que debe acceder la sociedad. La protección de la salud se convierte así en una responsabilidad indelegable del Estado que debe cumplimentarse de tal forma alcanzar universalidad en la cobertura, con base en la solidaridad y con el objetivo de alcanzar a todos con equidad. Los tres aspectos son casi imposibles de lograr en un sistema de salud en el que todos reconocemos su alta fragmentación y su segmentación, diagnósticos sobre los que se han implementado “reformas” de todo tipo al mejor estilo de “parches”, que representaron soluciones coyunturales, pero no reformas de fondo, que permitieran “integrar”, lo que en el ámbito del diagnóstico todos reconocemos como fundamental. Y esto es tan así que tanto no se habla de “integración”, como no se habla de muchas otras cosas en salud. Seguramente hablar de “integración” supone reacciones inmediatas de quienes temen perder su posicionamiento personal o de sector, más allá de las necesidades de la población que quedan en este aspecto relegadas. Otro aspecto es además reconocer, que nuestra historia nos ha conducido por un camino difícil de desandar y en el que la enorme fragmentación permite además una dilución de responsabilidades, en un juego ambiguo entre la Nación y las provincias en el que estas aducen que la atención sanitaria es “una función no delegada”, pero finalmente acuden al apoyo discrecional de la Nación mediante la distribución de recursos. Nuestra organización política y el juego perverso del “autónomo – dependiente” nos ha sumido en una serie de procesos que más que reformas, presentann en casi todos sus aspectos un oscuro “gatopardismo”. En algunos casos me he planteado las enormes dificultades que implica llevar adelante verdaderos procesos de reforma. Más tarde mis planteos fueron dirigidos a la carencia mencionada de una masa crítica de gestores con la capacidad necesaria. Pero me inclino ahora por pensar que además de los aspectos mencionados tampoco “se quiere” hacer demasiado, porque es preferible – mientras los reclamos sociales no superen ciertos límites – evitar el enfrentamiento que desencadenarían verdaderos procesos de reforma con diversos grupos de interés, siempre presentes, pero ante los que el reclamo social no parece aún incontenible. Resulta una cuestión declamatoria y de bajo impacto en términos de cambio de la realidad sanitaria, firmar un “Pacto Federal de Salud” por todos los ministros
provinciales sobre aspectos en los que todos estamos de acuerdo y que poco modifican las cuestiones de fondo. De cualquier manera esa dual relación entre Nación y provincias siempre ha sido controversial, pero con el predominio de poder inclinado siempre en mayor medida hacia la primera, que en diversas formas ha expresado su vocación centralizadora. Es cierto que nuestra declamación de federalismo ha encontrado en todos los casos una enorme dependencia del centralismo económico impuesto por la Nación. Las tendencias de descentralización no han sido todo lo exitosas que se pensó sino todo lo contrario - ya que como en la “ley del péndulo”, bajo la premisa de hacer más efectivos los recursos acercándolos a las necesidades de la gente, se pasó a una descentralización extrema, llevando las responsabilidades ( frecuentemente sin los recursos ) hasta los municipios, incapaces de gestionar adecuadamente lo que ahora – sin embargo - encontraban como “nuevo factor para el ejercicio del poder público”. Los movimientos pendulares de descentralización y subsiguiente centralización se escurrieron por los intersticios de diferentes períodos y negociaciones a lo largo de nuestra historia, casi siempre acompañados de responsabilidades mal definidas. Pero casi de manera permanente la Nación tuvo una vocación centralizadora, expresada de manera contradictoria como respeto al federalismo a través de sus normas, pero manteniendo un importante centralismo mediante una distribución discrecional de los recursos financieros. De esta forma se expresa el poder político centralista recurriendo a la venalidad de gobernadores e intendentes, requeridos de recursos, con lo que se genera un “centralismo de hecho” y un federalismo apenas declamado. Sin embargo los problemas y la conflictividad se encuentran en las provincias. Son los gobernadores los responsables “primarios” en temas de salud, de los habitantes de sus provincias, más allá que los organismos de financiamiento se encuentren constituidos como entes nacionales (Vg. INSSJP, etc). Esta fragmentación y superposición de roles demuestra que parecería que sobre los afiliados a los entes financiadores de aseguramiento nacionales residentes en alguna provincia, el ejecutivo de la misma no tiene ningún alcance ni responsabilidad. Más aún, cuando un beneficiario de algún seguro “nacional” no recibe prestación por la multiplicidad de causas que pueden ocasionar carencia de servicios privados contratados – la asistencia se brinda en establecimientos asistenciales público/estatales de la provincia, que tienen algunas veces perspectivas de recupero de los costos.
Pero en todos los casos el problema resuelto o no, se sucede en el ámbito provincial. La pretensión debiera ser que la Nación se aboque a la corrección de estas circunstancias y las perspectivas de “integración” sucedan a nivel nacional, mediante la conformación de un seguro único de salud nacional, tal como lo han hecho muchos países y se plantea como una verdadera línea de reformas. Pero si bien esto es “lo deseable”, no parece ser en las circunstancias actuales “lo posible”. De hecho como en nuestro país – reclamo mediante o no – alguien da respuestas a las demandas, el tema de las reformas no parece estar en la agenda gubernamental, además que la persistencia de las responsabilidades en las provincias, con una alta concentración de “los fondos” en la Nación tiende a perpetuar la actual situación. Sin embargo en este punto se plantean algunas consideraciones que constituyen enormes diferencias entre jurisdicciones y debieran ser atendidas: Diferencias en la capacidad instalada y de respuesta de los sistemas públicos y privados en cada provincia, Sustantivas diferencias epidemiológicas que incorporan realidades y necesidades diferentes, Perfiles de demanda con características propias, Diferentes normativas establecidas para el subsitema público/estatal y la
obra social provincial, así como muchas otras. Con lo que la pretensión de que la Nación supere sus propias confrontaciones e “integre desde arriba” – aunque esto debería ser finalmente “lo deseable” - parece cuando menos difícil por el momento.
La Organización de un Sistema Único de Salud
El planteo central como se ha expresado se encuentra en la superación de la importante fragmentación y segmentación de nuestro sistema de salud. Por las razones anotadas parece cuando menos difícil que el Gobierno Nacional se encuentre en condiciones y sea de su interés recorrer ese camino
Mucho más probable es lograr finalmente un sistema único de salud haciendo confluir distintos desarrollos logrados desde las provincias, como gestoras iniciales del proceso. Esto es decir que las demandas de reformas de fondo deben partir desde las provincias, no solo por las razones explicitadas, sino fundamentalmente por la necesidad de cumplimentar la obligación de los estados provinciales de sus funciones no delegadas y del respeto a la dignidad de sus ciudadanos. No quiere decir esto que en un país existen 24 ciudadanías, sino que existen 24 realidades diferentes y distintas posibilidades, que pueden lograr su desarrollo aún asincrónico, sino que expresa una circunstancia política de viabilidad que supera a las del gobierno central. De hecho esta circunstancia no omite el papel que le cabe a este último, siendo el primero de ellos el accionar para permitir el desarrollo de los seguros de salud provinciales, sin interferir o intentar su fracaso dadas su permanente vocación centralista. Así como de hecho al Gobierno Nacional le caben sin lugar a dudas múltiples funciones: las relaciones con organismos internacionales,
las de regulación y control en funciones de su competencia como lo es el tema de medicamentos tanto en su incorporación, como en importación y exportación la continuidad de programas que compensen inequidades entre regiones mediante la reasignación de recursos, la organización de un fondo reasegurador que permita la sustentabilidad
financiera ante ciclos de la economía, como para la asistencia de patologías de alto costo y baja incidencia, (funciones de “reaseguramiento”) las funciones esenciales de salud pública, el control sanitario de las fronteras, otros atributos que le son propios, como articular los recursos del conjunto
ante eventualidades sanitarias (ej. Epidemias ) que incluyan un riesgo a la nación la información sanitaria y los lineamientos generales de orientación de las políticas sanitarias, para el
conjunto del país A pesar de las competencias definidas tanto para la Nación como para las provincias, se han planteado múltiples iniciativas centralizadoras.
Como en otro casos la confrontación ha llegado a iniciativas ( más declamativas y de confrontación que reales ), como por ejemplo cuando en el 2001 se planteaba la disolución del Ministerio de Salud Nacional desde algunas provincias. El discurso pasaba por :”¿para que queremos un Ministerio de Salud Nacional sin hospitales?” Y ello respondía a la confrontación entre Nación y provincias devenida del supuesto de que el déficit fiscal hacía a la otra parte responsable del mismo. Para el entonces ministro de economía el déficit era atribuible a “que las provincias gastaban mal” y la respuesta ( poco creíble aún para sus mismos dicentes ) no se hizo esperar : “el mal gasto estaba en la Nación”. Recordando esos momentos, después de varios años, me digo ahora que ni unos ni otros estaban realmente convencidos de sus propios planteos. Por una parte el Ministerio de Salud de la Nación tiene funciones que le son propias ( no cumplibles por las provincias ) y por otra parte no es el cargo de un ministro ( que pasaría a ser “secretario” ) el que determina el gasto. El trasfondo del problema – como sucedió en otras oportunidades – resultó de la transferencia política de responsabilidades que nadie quería asumir como propias. De igual forma acontece ante la carencia de normas de salud adecuadas cuando en los estrados judiciales se hace responsable “final” de la salud de los demandantes de amparos al Gobierno Nacional, a pesar de la existencia de un “responsable primario”. A pesar de ello las Provincias son el “agregado óptimo” para el desarrollo de las acciones sanitarias y ello no solo por ser esta una función no delegada ( y por lo mismo es un poder retenido ), sino porque además las provincias tienen casi la totalidad de la capacidad instalada, la jurisdicción tiene además sus propias competencias de regulación y control en materia sanitaria ( aunque algunas hayan sido delegadas en colegios profesionales como el control de la matrícula o las acciones sancionatorias ) ya que habilitan, certifican y controlan, así como las organizaciones de prestadores privados ( que también y en importante medida se desempeñan en el sistema de salud ) se encuentran organizados por provincias. Esto nos inclina a pensar fuertemente que el eje central del desarrollo de un Sistema de Salud Nacional debe partir desde las provincias. Y en ese sentido ha habido tímidas iniciativas en algunas provincias, con tentativas parciales, reducidas, condicionadas y que por lo mismo parecieron condenadas a sucesivos fracasos. Seguramente las limitaciones partieron en algunos casos de quienes gestionaron y en otros casos fueron colocadas en “stand by” por el gobierno central ante la perspectiva de perder el control del esquema centralista.
Las jurisdicciones, cada una según sus posibilidades y tiempos de negociación tienen a su vez la responsabilidad primaria y en función de ella la de impulsar los cambios. También es cierto que solo pueden darse orientaciones generales que deberán adecuarse a las realidades locales, pero los ejes centrales de las “reformas” por jurisdicción deberían tender a : Integración del financiamiento de la seguridad social y de rentas generales Separación de funciones de financiamiento y provisión Asignar al Ministerio de Salud de la Provincia
o funciones esenciales de salud pública, o
de acreditación, regulación y control
o
regulación y ordenamiento de los recursos humanos y la incorporación tecnológica
o definición de las políticas de salud provinciales en acuerdo con la Nación. Creación una caja provincial de aseguramiento o
Padrón de beneficiarios ( todos los habitantes de la Provincia : Universalidad )
o
Definición del paquete básico de prestaciones ( Integralidad )
o
Función de compra de servicios ( Contratos de Gestión ) y forma de asignación de recursos.
o Definición del origen y flujo de recursos financieros o Contratación con entidades de aseguramiento nacionales ( Obras Sociales Nacionales, INSSJP, etc ) o Contratación de servicios extra-jurisdiccionales o Convenios inter-jurisdiccionales ( Portabilidad ) Definición del modelo prestacional ( contratación de redes público – privadas )
Pero todo ello que resultan finalmente funciones operativas no podrán llevarse adelante sin una estrategia normativa, una estrategia política y una estrategia de implementación.
Es seguro que la estrategia normativa deberá tener en cuenta: El establecimiento de una ley marco de Salud Provincial con todas las normas complementarias que le permitan operatividad Ley que asigne funciones específicas al Ministerio de Salud de la Provincia Ley de creación de la caja provincial de aseguramiento Ley de Presupuesto que asigne origen y flujo de recursos
Para lo que se deberá contar con acuerdos políticos de consenso. Esto es decir una estrategia política : Con el Gobierno Nacional ( en este aspecto no puede omitirse un importante instrumento de coerción : “la coparticipación” ), que requiere necesariamente su discusión global. Con diversos actores del quehacer sanitario provincial: o Organizaciones de prestadores privados (Círculos Médicos, Farmacéuticos, Bioquímicos, Asociaciones de Clínicas y Sanatorios, etc. ) o
Asociaciones gremiales (establecimientos asistenciales públicos y privados)
o Organizaciones de Agentes Sanitaros de la Administración Pública o Obra Social Provincial o Legislatura provincial o ONG´s, etc
Y lo anterior no excluye que debe tenerse en cuenta que para las etapas de implementación : Cada jurisdicción debe establecer sus propios plazos y metas Cada realidad debe adecuarse a las necesidades locales Debe formarse una masa crítica de gestores capaces de liderar el cambio No en todos los casos las etapas serán las mismas No existen “recetas universales”
Con seguridad los seguros por provincia tendrán etapas propias,.. sus avances no tienen porque ser sincrónicos. La integración al final del recorrido en un Sistema Único Nacional de Salud permitirá finalmente integrar 24 jurisdicciones, con subsistemas integrados dentro de ellas y con “ciudadanos” integrados en una Nación. Un requerimiento fundamental es la continuidad de las políticas sanitarias, más allá del circunstancial gobierno de turno. Hasta hoy no se evidente que el tema salud se encuentre como prioridad en la agenda de “la política”. Sin embargo la población tiene sus necesidades con diferentes grados de satisfacción y con enormes inequidades en salud, el tema debería preocupar y ocupar a quienes tienen la posibilidad de decidir. Un planteo como el descripto tiene por objetivo central superar las características de un sistema de salud, que por su estructura resulta ineficiente, inequitativo y no satisface a quienes debería servir.
¿Podremos superar el cerrojo?
El desafío a asumir es muy grande !!. En la política argentina desde las provincias acostumbramos a reclamar y declamar por el “respeto al federalismo”, pero finalmente quedamos supeditados a que el “supremo padre” Gobierno Nacional, termine resolviendo nuestros problemas “a su manera”: perversa relación de pseudoautonomía ( o autonomía – dependencia ). Debemos recorrer un camino de relación más inteligente y madura. ¿Un seguro público de salud provincial puede ser un buen inicio?
Dr. Eduardo Filgueira Lima Mag. en Sistemas de Salud y Seguridad Social Director Asociado de la Maestría en Sistemas de Salud y Seguridad Social del Instituto Universitario Isalud (El presente constituye un resumen de la conferencia presentada en las V° Jornadas Federales y VI° Santafesinas de políticas, economía y Gestión de Medicamentos”, Rosario, Santa Fe. 2 y 3 de Agosto de 2007)
Setiembre de 2007.