Evaluación de Tecnologías y Seguridad Social “..Los pacientes deben recibir la medicina apropiada para sus necesidades clínicas, en las dosis que cubran su requerimiento individual, por un período adecuado de tiempo y al menor costo para él y su comunidad...” Organización Mundial de la Salud (OMS) - 1985
Autores Torres Rubéni, Roa Rubénii, Cochlar Oscariii, Leguiza Jorgeiv.
Fundamentación La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) constituye una actividad de apoyo a la Gestión Sanitaria en sus distintos niveles de trabajo, y se diferencia de la investigación clínica en tanto pone el énfasis en la toma de decisiones en la gestión de salud. Se entiende por Tecnologías Sanitarias al “conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos, utilizados en los diferentes aspectos de la atención sanitaria, así como a los sistemas organizativos y de soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención”. (Oficina de Evaluación de Tecnologías de USA, 1995). Si bien hay diferentes métodos para realizar una Evaluación de Tecnologías, uno de los más extendidos por su practicidad, exactitud, amplitud de utilización y posibilidad de verificación es el que emplea las herramientas disponibles en la Medicina Basada en la Evidencia o en Pruebas, en conjunción con estudios clásicos de economía de la salud, tales como costo-beneficio, costo-utilidad, costoefectividad, y costo-minimización. La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de las mejores pruebas científica y clínicamente disponibles, en el momento y ámbito determinado, para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. Se apoya en la exploración y tratamiento de las fuentes de información disponibles sobre cada aspecto particular del tema que se va a analizar. En el caso de la seguridad social argentina, nuestro Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNS), estas herramientas constituyeron una pieza vital en la definición y gestión de la canasta básica de prestaciones reunidas en el Programa
Médico Obligatorio (PMO) vigente, ya que brindan y han brindado un soporte adecuado en el proceso de toma de decisiones para la incorporación o exclusión de servicios en dicha canasta, permitiendo ofrecer, entre otros: -
Mecanismos transparentes para la modificación/actualización de la canasta básica de servicios.
-
Producción de criterios concretos para la definición de las situaciones clínicas en las cuales una tecnología puede utilizarse con esperable éxito en la resolución de los problemas de los beneficiarios del mismo.
-
Apoyo en la toma de decisiones en situaciones particulares, en, p ej., la comparación de los métodos diagnóstico-terapéuticos ofrecidos a los beneficiarios contra la evidencia y alternativas existentes en casos semejantes.
-
Establecer niveles de riesgo atribuible tanto en las noxas que producen enfermedades como en el daño proveniente del empleo inadecuado de tecnologías, y en su impacto sobre los pacientes y el propio sistema de salud.
-
Un instrumento clave para apoyar las decisiones judiciales en las solicitudes de amparo.
Tan sólo 12 países de América disponen de un Conjunto de Prestaciones Esenciales presentados de manera explícita. De todos ellos Argentina fue el primero en definir que su canasta de servicios fuera conformada en base a criterios de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), es decir observando la efectividad clínica y los aspectos económicos precitados, y teniendo como punto de partida las necesidades de la gente antes que la demanda a la que se encuentran inducidas por parte de aquellos que pretenden medicalizar aún más una sociedad ya sobremedicalizada. Este Conjunto de Prestaciones Esenciales se denomina Programa Médico Obligatorio (PMO). El Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (GETS) de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) organismo dependiente del Ministerio de Salud (MSAL), es el responsable y referente del desarrollo de estas actividades de Evaluación de Tecnologías en el SNS. Sus tareas se enmarcaron, a partir del 2002, en las actividades específicas en la temática que lleva a cabo la Gerencia de Gestión Estratégica (GGE) de la
SSSalud, y está apoyado en normativa vigente incorporada en el mismo Programa Médico Obligatorio (PMO) mediante la resolución del MSAL n° 201/2002, y en otras normativas tales como las resoluciones n°s 674/2003 y 757/2004 de la propia SSSalud. En particular la resolución n° 674 citada, ofrece un método transparente y preciso para solicitar la incorporación, eliminación o modificación de tecnologías sanitarias en el PMO, que puede ser solicitado por personas físicas o jurídicas. Sin embargo, si bien normativamente constituye una valiosa herramienta de apoyo, su sola existencia no solucionó la problemática de la gestión cotidiana de la citada canasta de servicios, en cuanto a la interpretación de sus alcances y limitaciones por parte de la comunidad y de los mismos integrantes del sistema. Objetivos El presente trabajo pretende presentar una nueva modalidad operativa de gestión desarrollada durante los años 2004 y 2005 en la Superintendencia de Servicios de Salud, la cual tuvo como principales objetivos:
Proveer una operatoria administrativa efectiva para la resolución de consultas y reclamos complejos vinculados a los alcances de la normativa vigente en cuanto a la cobertura de servicios de los Agentes del SNS.
Ofrecer una metodología de respuesta de calidad basada en pruebas científicas a las consultas sobre eficacia, efectividad, seguridad y pertinencia entre otros ítems, vinculadas a alternativas diagnósticoterapéuticas existentes.
Implementar un mecanismo de soporte y actualización para la gestión de la canasta de servicios (PMO), en virtud de la evolución de las tecnologías involucradas, de su impacto en la resolución de la problemática sanitaria de la población a cargo y en las posibilidades del propio sistema.
Insertar los conocimientos obtenidos en la gestión de los objetivos previos, en el proceso de diseño y construcción de nuevas canastas de servicios.
Embeber la lógica de la toma de decisiones de cobertura en condiciones de incertidumbre, proceso frecuente en este sistema, en la metodología de la medicina basada en evidencia cierta, colaborando en la construcción de un nuevo modelo de gestión en el subsector.
Desarrollo metodológico En función de los objetivos precitados, se comenzó a trabajar en el año 2003 desde la Gerencia de Gestión Estratégica (GGE) de la SSSalud en:
La redefinición de los circuitos administrativos de gestión de la SSSalud, con el objeto de centralizar y protocolizar las respuestas a consultas complejas sobre alcances y limitaciones de cobertura del PMO en la Gerencia de Gestión Estratégica (GGE): En enero de 2004 para eficientizar la gestión de consultas y reclamos de los beneficiarios del SNS, fue creado en la SSSalud el Equipo Especial de Atención de Reclamos. Desde su inicio las consultas complejas recibidas fueron derivadas para su interpretación y emisión de respuesta a la GGE. Todas las consultas de este tipo recibidas por las otras gerencias (de Control Prestacional, de Atención al Beneficiario, de Asuntos Jurídicos, etc.), fueron canalizadas a la GGE, tanto hubieran sido de origen en beneficiarios del sistema como en agentes del SNS, organizaciones y empresas privadas e instituciones públicas como de defensorías y juzgados, u otros.
La elaboración de respuestas completas a consultas y reclamos frecuentes, basadas en la normativa de cobertura vigente y en la evidencia científica de soporte de cada respuesta.
El establecimiento de mecanismos informales de consulta para: Proveer respuestas rápidas, previas a la emisión de dictámenes completos por la vía formal del expediente, para acelerar la toma de decisiones de cobertura en instancias críticas. Revisión de consultas, previo a la presentación de expedientes, para disminuir la presentación formal de consultas y reclamos sin fundamento claro.
Servir de canal de consulta informal a los referentes de los agentes del SNS y de otras instituciones, a los efectos de aclarar dudas de cobertura
en
situaciones
complejas,
y
de
homogeneizar
la
interpretación del alcance de los servicios incluidos en la citada canasta.
La construcción de una base de conocimientos apoyada en la normativa vigente y en la experiencia de la gestión, con el objeto de: Servir de base para la reformulación normativa del PMO. Soportar la toma de decisiones cotidiana. Estandarizar la calidad de respuestas a las consultas y reclamos.
La gestión de las solicitudes y procesos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) presentadas mediante la citada resolución nº 674.
La coordinación del diseño y la elaboración de la propuesta del nuevo Programa Médico Obligatorio.
En este marco, se establecieron mecanismos formales de recepción y respuesta de consultas, reclamos y presentaciones, coordinando las actividades de consulta y dando contexto normativo a las réplicas provenientes del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (GETS) que depende de la GGE. En el siguiente gráfico puede observarse el funcionamiento general de dicho proceso, en este caso en la resolución de presentaciones de ETS por resolución nº 674:
Presentación de Solicitud de ETS (res 674)
Gerencia de Gestión Estratégica de la SSSalud
Grupo de Evaluación de Tecnologías de la SSSalud
Revisión de Pertinencia Revisión de Adecuación Revisión de Completitud Revisión de Precedentes Elaboración de Respuesta
Revisión de Evidencia Búsqueda de Precedentes Contraste de Evidencia Análisis de Resultados Elaboración de Informe
Gráfico 1: Proceso de resolución de presentaciones de ETS
Las
actividades
fueron
organizadas
en
tres
áreas
funcionales
específicas:
Gestión de consultas y reclamos sobre el PMO vigente: La producción de reportes e informes con respuesta disponible: para el caso de que existiera respuesta previa a caso similar en la base de conocimientos, se adecuaba la misma al caso particular y se producía la respuesta personalizada. La producción de respuestas a casos nuevos: aquí se evaluaba el nivel de complejidad del problema, y se resolvía en la propia GGE y/o se derivaba el caso al GETS para su opinión técnica.
Gestión de propuestas de modificación del PMO por reclamo o por resolución nº 674 (descrita más arriba).
Diseño de la propuesta del nuevo PMO: En este caso se coordinaron las reuniones de consulta y se recibieron recomendaciones de sociedades científicas, ONG’s, obras sociales y otras instituciones interesadas, y se incluyó el acervo documental proveniente de las propuestas de modificación del PMO y de la gestión cotidiana del mismo.
Resultados En lo formal, la metodología empleada permitió mejorar notablemente la calidad de las respuestas a las consultas y reclamos recibidas en la SSSalud durante 2004 y 2005, entre los que se cuentan: -
La resolución de mas de 40 expedientes mensuales, notas y memos interpretativos vinculados a los alcances del PMO vigente.
-
La respuesta en promedio, de 80 notas interpretativas (e-mail, fax, etc.) y de 64 consultas telefónicas mensuales.
-
La producción de casi 300 Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, reportes breves de cobertura y notas técnicas, en muchos casos disponibles públicamente en la web de la SSSalud. En la tabla 1 se aprecia detalle de las solicitudes de ETS ingresadas en el período.
-
Numerosas consultas de otros tenores y/o por otros medios (medios de difusión como TV y radio, personales, en eventos, etc.).
-
Revisión de evidencia para nueva normativa vigente o en trámite de aprobación (como proyectos de leyes nacionales sobre Fertilización Asistida, Parkinson y Epilepsia entre otras, normas de MSAL sobre Diabetes, Categorización Institucional, Oncológicos, etc.). Año 2003
Total 2003 2004
Total 2004 2005
Mes octubre noviembre diciembre enero febrero marzo abril mayo junio Julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre
Total 2005 Total general
Total 52 15 8 75 1 2 6 11 11 12 10 14 8 9 6 7 97 1 3 5 13 19 13 17 20 18 13 7 129 301
Tabla 1: Solicitudes de Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias presentadas por resolución nº 674/03. Datos 2003-2005.
Vinculados directamente con el desarrollo de la nueva canasta de servicios (el nuevo PMO), pueden citarse: -
Discusión de criterios, consensos y evidencia presentada para el diseño y elaboración del PMO y su nuevo Modelo de Atención Sanitaria.
-
Reuniones formales con más de 200 sociedades, instituciones, profesionales, obras sociales y otros interesados, por propuestas de inclusión/exclusión o modificaciones.
-
Lo relevado en la citada recepción y respuesta directa de mas de 1.500 pedidos de incorporación o modificación de cobertura previa (PMOE) desde beneficiarios, instituciones y actores del sistema.
-
Recepción de cientos de solicitudes y recomendaciones provenientes de otras áreas de la SSSalud y del MSAL.
Algunas de las propuestas incorporadas en el diseño y gestión de la nueva canasta utilizando esta metodología fueron: -
La revisión en busca de nueva evidencia de todos los servicios de la canasta vigente (el PMOE). Discusión de criterios, consensos y evidencia presentada.
-
La protocolización de 235 procedimientos.
-
Propuesta de incorporación de 65 procedimientos
-
Propuesta de baja de 173 por obsolescencia o por falta de evidencia de efectividad clínica.
-
Actualización posterior en base a la resolución nº 674 antecitada, más el consenso de Sociedades Científicas.
-
Se propuso un sistema de Tecnologías Bajo Tutela con cobertura temporal
sujeta a resultados (efectividad, costo-beneficio, seguridad,
idoneidad de los prestadores de tecnologías, etc.), y nominal (ajustada a casos particulares de beneficiarios y prestadores certificados de realizarla),
bajo
vertebroplastia
criterios
estrictos
percutánea,
(p
ej,
angioplastía
en
cirugía
coronaria
bariátrica,
con
stents
medicamentosos, etc.). -
Se trabajó sobre las codificaciones de los servicios, como modo de tener un lenguaje común de intercambio de información.
-
Incorporación de esquemas básicos de provisión de servicios basados en la Atención Primaria con equipos de atención que además deberán llevar a cabo Programas Preventivos y Promoción de la Salud sobre población vulnerable.
-
Formalización normativa de la Base de Conocimientos en ETS que incluya tanto las ETS como reportes modelo de resolución de casos similares.
-
Formalización del Grupo de Evaluación de Tecnologías (GETS), en la estructura de la SSSalud.
En lo operativo además, se obtuvieron importantes resultados: -
Con el empleo de la resolución nº 674 como herramienta de soporte a la gestión, puede referirse que desde su vigencia (octubre de 2003), el 80% de las evaluaciones realizadas (88% solicitadas por la industria farmacéutica), han demostrado no tener sustento en cuanto a efectividad y costo-efectividad. Pese a esto los solicitantes reconocieron en este instrumento una vía de mayor transparencia y reglas claras en la determinación de los servicios que conforman el PMO.
-
La estandarización de las respuestas a consultas y reclamos complejos brindó un alto grado de consistencia en las mismas, lo cual fortaleció la capacidad resolutiva de los casos por parte tanto del personal de la SSSalud, como por los propios Agentes del Sistema (las Obras Sociales).
-
También colaboró en una mejora en la calidad de la atención de las consultas y reclamos de los beneficiarios, otorgando una mayor equidad en la cobertura, menores tiempos de acceso a los servicios solicitados.
-
Para todos los integrantes del SNS permitió desarrollar criterios claros y homogéneos de gestión de la cobertura en casos de excepción (previsto en el PMO), un tema de permanente litigiosidad en el Sistema.
-
A esto se agregó que a partir del 2005 comenzó a ser muy utilizado (solicitado) este método de consulta por quienes toman decisiones relacionadas a la cobertura en instancias no médicas que afectan al Sistema y a sus beneficiarios, tales como los Juzgados, las Defensorías del Pueblo y de Consumidores, Cámaras Legislativas y en otros ámbitos (incluyendo obras sociales no participantes del SNS como las provinciales y de las fuerzas de seguridad y defensa), o desde organizaciones que deben cubrir el PMO sin estar bajo la supervisión de la SSSalud (como las empresas de medicina prepaga).
Discusión El trabajo de los últimos cuatro años en Evaluación de Tecnologías (ETS) ha sido fecundo en la SSSalud, brindando soporte en la toma de decisiones médicas
cotidianas desde la Gerencia de Gestión Estratégica. La solicitud de apoyo en esta temática ha incluso transpuesto los límites del SNS, con una amplia variedad de solicitantes que incluyen desde los mismos beneficiarios o ámbitos de gestión de la propia SSSalud y Obras Sociales, hasta otros seguros de salud (como los provinciales, los de defensa o los privados). Como observaciones para la discusión podría plantearse que:
El paradigma de la aceptación de la Medicina Basada en Pruebas y la efectividad y costo-efectividad de los procedimientos se impone frente al paradigma de los consensos de expertos implementado en la década anterior. Para el caso, esto implicó desarrollar los dictámenes de respuesta a consultas y reclamos a partir de la mejor evidencia disponible, en lugar de trabajar basándse en opiniones de expertos que pueden presentar conflicto de intereses.
Otras acciones deben ser llevados adelante para fortalecer y formalizar estos mecanismos entre las Evaluaciones de Tecnología Sanitaria y los tomadores de decisiones. Para ello, la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías, tal cual lo plantea el Plan Federal de Salud, es un objetivo a cumplimentar.
Por último, ¿ debe la Seguridad Social financiar la investigación de productos y servicios medicinales nuevos, en detrimento de tratamientos probados y con evidencia disponible? . ¿Deberían asignarse fondos y/o trabajar en conjunto con las organizaciones del Estado responsables de la investigación en áreas donde los pacientes no tengan opciones terapéuticas disponibles? .
Mas allá de la producción y respuestas que se han dado con la metodología descrita, se estima que el éxito de este trabajo radicó en que la estrategia de ETS ha penetrado en la gestión de los financiadores y prestadores de servicios, estableciendo un nuevo paradigma basado en la racionalidad antes que en el racionamiento, y en el marco humanista que propone la OMS y que se anhela para el Sistema. También ha permitido establecer una discusión más abierta y apoyada en la investigación para definir la legitimidad y motivos que existen para tomar decisiones con racionalidad frente a la opción del racionamiento, y a la priorización en la utilización de los recursos.
Esto resulta imprescindible porque en la Argentina de los 90 se ha producido un cambio drástico de significaciones culturales y la salud ha perdido muchas de las características universalistas que la definían anteriormente, por lo que es considerada como un bien de apropiación privada y su goce y beneficio parece ser individual y no social. Los ciudadanos han mutado en consumidores y demandan cada vez más “productos” que les permitan mantener su salud aunque, paradojalmente, en muchas ocasiones dichos productos terminan provocando otros problemas que se resolverán creando nuevos problemas, y que en el proceso de cuidados producirán una carga de “daño colateral” a los beneficiarios y al propio sistema. “En esta época de independencia política y económica, debemos afirmar también nuestra independencia científica. Debemos tener un sentido de afirmación propia y universal, sin menoscabo de lo extranjero, pero también sin aceptación servil” Ramón Carrillo – 1948
Referencias Guías
Referenciales
Procedimientos
y
de
Otras
Evidencia
Médica
Tecnologías
en
la
Utilización
Aplicadas
al
Cuidado
de de
Prácticas, la
Salud.
Superintendencia de Servicios de Salud. www.sssalud.gov.ar/tec_bio/index.htm . 2006. Programa Médico Obligatorio. Normativa de sustentación. Superintendencia de Servicios de Salud. www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=PMO&opc=pmoprincipal . 2006. Mitos y realidades de las Obras Sociales. Rubén Torres. Ediciones Isalud. 2004. El Desarrollo de la evaluación de las tecnologías en salud en América Latina y el Caribe.
Organización
Panamericana
de
la
Salud.
ISBN
9275073777-5.
www.paho.org/spanish/hsp/hsp-OT-115.htm#2.4. 1998. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la Medicina Clínica - 2ª edición. Sackett David et al. Editorial Panamericana, 1994. Rational Use of Drugs, Report of the Conference of Experts, Nairobi, World Health Organization, ISBN 13 9789241561051, 1985-1987.
i
Ex-Superintendente de la SSSalud. Consultor de la OPS/OMS en Seguridad Social. Ex-Gerente de Gestión Estratégica de la SSSalud. iii Gerente de Gestión Estratégica de la SSSalud. iv Ex-Subgerente de Gestión Estratégica de la SSSalud. ii