Guia de diagnostico–terapeutico en la obesidad. by Eduardo Filgueira Lima

Guía DiagnósticoTerapéutica en la Obesidad Junio de 2006

Evaluación de Tecnología Sanitaria CEDDS Nº1 Esta guía fue elaborada por el Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Superintendencia de Servicios de Salud que funcionó durante los años 2002 al 2005. En los términos que la Resolución 674/2004 plantea, basado en la mejor evidencia científica disponible, seguridad de las tecnologías en cuestión y evaluación de su costo/efectividad. La misma constituye un documento de apoyo para la toma de decisiones en el Sistema Nacional del Seguro de Salud y su objetivo es brindar las pautas generales del Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad. Elaboración: Dr. Rubén Roa. Revisión: Dr. Jorge Leguiza. Colaboró en la presente guía el Dr.. Rudolf Baron Buxhoeveden. Hospital Alemán. Buenos Aires. Argentina. Ni el autor, ni sus colaboradores revelan conflictos de intereses con los proveedores de éstas tecnologias, más allá del uso que en su práctica diaria realizan. La financiación de la presente guía es resultante de fondos del Proyecto 05/13 del PNUD, dentro del Programa PASOS otorgado al Ministerio de Salud de la Nación.

Fecha de elaboración del documento: Noviembre de 2005. Ultima actualización Junio 2006. Fecha de revisión de este documento: Noviembre de 2008.

Introducción: La Obesidad se ha transformado en los últimos años en un problema de salud que va en aumento. Con excepción de la Obesidad Mórbida, no se considera en sí misma una enfermedad, pero si un factor de riesgo, p ej., cardiovascular. El estudio Framingham demostró que un exceso de peso de ≥ 20% tiene incidencia sobre dicho riesgo. Si esto se valora desde el punto de vista del Índice de Masa Corporal el peso ideal se correspondería entonces con un IMC de 22,6 para hombres y 21,1 para mujeres. Más allá de esta medida ideal, la dispersión sobre esa media es la norma, por lo cual se hace necesario realizar definiciones conceptuales previas a cualquier otra consideración. Para ello utilizamos los Criterios de Garrow los cuales son los más aceptados por la comunidad médica en general:

Criterios de Garrow para valoración del IMC GRADO Sobrepeso Clase I Clase II Clase III

IMC > 25 en mujeres y mayor de 27 en hombres. Obesidad Leve IMC > 30 Obesidad Moderada IMC > 35 Obesidad Mórbida IMC > 40

Se encuentra otro grupo con IMC que están definidos como súper obesidad, al superar su IMC los 50. Estos valores ampliamente aceptados son cuestionados para los niños, adolescentes, ancianos y personas con gran masa muscular (particularmente en deportistas). Para niños y adolescentes es posible utilizar las tablas de relación peso/talla por edad, asumiendo como obesidad al percentilo >75. Más allá de estas consideraciones, la mejor clasificación suele ser la más difundida, por lo tanto aceptamos como tal a los criterios de Garrow a efectos de disponer de criterios comunes en la valoración de la efectividad clínica de las acciones. Consideraciones generales En el momento de elaboración de este trabajo (octubre-noviembre de 2005) se está desarrollando en la Argentina una encuesta alimentaria que permitirá conocer la magnitud del problema de sobrepeso en nuestro país. Los países desarrollados hablan de prevalencias que oscilan entre un 20 al 30 %, sin tener en claro cual es el porcentaje de obesidad mórbida que existe en ellos. En información disponible de EE.UU., puede observarse que un 5% de la población ingresaría en la categoría de obesidad mórbida. En España, la obesidad constituye la 9º causa de consulta en la atención ambulatoria, con 1,54 % de las consultas y un 13 % de prevalencia en la población general, es decir menos de la mitad de la prevalencia que refieren los artículos en EE.UU. Estos últimos datos deben leerse en el contexto de sociedades que consideran al sobrepeso y la obesidad como “discapacidades estéticas”, en donde se instalan “modelos corporales” como la imagen de una persona de 1,90 metros con 45 kilos de peso. Esto tiene implicancias cotidianas en países como Argentina donde resulta difícil para una persona con peso normal encontrar ropa de su talle, ya que los mejores diseños de ropa se hacen en función de ese modelo de consumo.

En esta perspectiva la obesidad puede ser sobrevaluada por la sociedad e infravalorada por los sistemas de salud, en cuanto que el límite entre los reclamos sobre disconformidad con la propia imagen corporal se confunde con los riesgos que la obesidad trae aparejada. Asimismo, muchos medios de comunicación promueven una imagen corporal que se asocia a ideales de carácter estético, lo que da lugar a que medicamentos como los nuevos antidepresivos sean vendidos como anorexígenos, situación frecuente en especial en adolescentes y adultos jóvenes, particularmente mujeres. Estos medicamentos no sólo no son efectivos en reducir significativamente el peso, sino que también están prohibidos en muchos países en menores de 18 años por el incremento de suicidios y tendencias suicidas. Si bien existen factores genéticos que intervienen, poco influyen sobre la aparición del problema: los determinantes mayores lo constituyen la cantidad y la calidad de la alimentación. Mientras que un grupo social con alto nivel adquisitivo consume más allá de sus requerimientos energéticos, y lo acompaña con sedentarismo, otro grupo social con mayores desventajas socioeconómicas apenas llega a alcanzar la línea de pobreza. Es en éste grupo esencialmente donde los riesgos cardiovasculares se encuentran aumentados, de modo tal que el valor teórico de la línea de pobreza implica que el 50% de la población que tiene un trabajo formal no alcance éste valor, el cual por otra parte es teórico, dado que la canasta básica de alimentos que compone este indicador es mucho más cara de la que es posible acceder para los mismos, lo que implica que necesariamente la alimentación se base en hidratos de carbono y grasas que son mucho más accesibles para toda la población que está por debajo o igual que este valor teórico. Así un grupo es obeso por la posibilidad de acceder a los alimentos en cantidad, pero con poca capacidad o deseos de llevar adelante dietas y ejercicios, mientras otro sólo puede acceder a alimentos de alto valor energético a fin de cubrir las necesidades de supervivencia. En definitiva la obesidad no es problema exclusivo de ricos, sino también de sectores de menores ingresos. Esto se ha visto también en países como EE.UU., o en Inglaterra, lugar éste último que muestran estudios donde se estima que las mujeres con peso mayor de 143 kg. pierden hasta un 7% de su salario por esta causa. Se ha demostrado que la incidencia de problemas cardiovasculares ajustados es mayor en sectores de menores recursos y en determinadas regiones del país, donde la cantidad de años perdidos en relación a la expectativa de vida esperada es mucho mayor que la del resto. Prescindiendo de las cuestiones estéticas, la Obesidad deja de ser un factor de riesgo en determinadas condiciones, transformándose en una patología con importantes repercusiones sistémicas. Entre sus implicaciones más relevantes para la salud pueden citarse: disminución de la esperanza de vida, factor de riesgo cardiovascular aumentado, factor de riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus, ACV, HTA, hiperlipemia y cáncer (colon, recto y próstata en el varón, y vesícula, ovario, mama, cérvix y endometrio en la mujer). También está aumentada la prevalencia de las siguientes patologías: litiasis biliar, esteatosis hepática, irregularidades menstruales, gota, artrosis, varices, tromboembolia y hernia de hiato. Así la sobrealimentación, la calidad de la alimentación y la vida sedentaria dan cuenta por si solas del 99% de las causas de Obesidad.

La obesidad secundaria en cambio ocupa el 1% de las causas y se relaciona particularmente con: 1. Enfermedades Endocrinas a. Hipotiroidismo b. Síndrome de Cushing c. Insulinoma d. Hipogonadismo e. Ovario Poliquistico 2. Trastornos Hipotalámicos a. Síndrome de Frolich o distrofia adiposo-genital b. Síndrome de Prader c. Tumores d. Traumatismos. e. Síndrome de silla turca vacía. 3. Otros a. Lipomatosis múltiple b. Lipodistrofia c. Fármacos. Ciproheptadina, fenotiazinas, otros antidepresivos clásicos, antipsicóticos, sulfonilureas (glibenclamida, glicazida, etc.). Acorde a la distribución de grasas es posible encontrar dos grupos claramente diferenciados: •

Androide: predominante en tronco superior y hemiabdomen superior.

•

Ginecoide: predominio en caderas, glúteos y muslos.

La relación cintura-cadera, la primera más estrecha y la segunda más ancha por la prominencia glútea, superior a 1 en hombres y a 0,9 en mujeres permite diagnosticar la obesidad androide que es la que se considera como causante de incrementar el riesgo cardiovascular. La obesidad en niños se asocia con patrones de alimentación inadecuada, sobrealimentación y sedentarismo, e influencias familiares en sus hábitos alimenticios. Este grupo es, en general, más refractario al tratamiento dado que cuando ameritan tratamientos efectivos, es posible observar que la obesidad es de larga data. Desórdenes de ansiedad y depresión suelen ser causa también de sobrealimentación o alimentación inadecuada. En éstos casos los cambios de peso muy marcados, en un lapso corto de tiempo, deben ser evaluados a la luz de la posibilidad de toma de medicamentos o problemas psicosociales. Otro grupo con mayor dificultad para la disminución de peso son las mujeres con obesidad de larga data, particularmente cuando proviene desde la adolescencia, por lo que los hábitos alimentarios en las

escuelas debieran ser motivo de discusión y promoción de actividades deportivas para evitar el sedentarismo: el sistema educativo debiera proporcionar herramientas que promuevan estilos de vida saludable. Los adolescentes constituyen un grupo muy vulnerable tanto a al sedentarismo como a ser estigmatizados por la obesidad, por tanto plausibles de padecer trastornos alimentarios y problemas con su imagen corporal. La comida “chatarra”, constituye otro factor en contra de hábitos de vida saludables, y tiene un peso relevante entre las causas de obesidad en adolescentes en países centrales, modelos que suelen ser aceptados y adoptados por adolescentes en todo el mundo, aún fuera de los contextos socioeconómicos donde se originaron los mismos.

Recomendaciones diagnóstico-terapéuticas 1.

Anamnesis •

Antecedentes familiares. Consumo de medicamentos. Diario alimenticio para calcular las calorías. Consumo de alcohol. Este factor es importante dado que la implementación de cualquier terapéutica está destinada al fracaso en éste grupo de pacientes.

•

Antecedentes personales: edad de inicio del problema, intentos anteriores, medicamentos que toma, evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular, repercusiones propias de la obesidad (artralgias, disnea, somnolencia, etc.), conducta alimentaria, horarios, hábitos de ingesta, consumo de calorías y del gasto energético. Evaluar causas secundarias.

Examen físico: •

Peso, talla, IMC, Tensión Arterial, palpación de tiroides, perímetro cintura-cadera, y búsqueda de signos que hagan pensar en una causa secundaria (caracteres sexuales secundarios, hirsutismo, estrías). Exámenes complementarios:

•

Glucemia, colesterol, LDL, HDL, ácido úrico y creatinina.

•

Si existen sospechas clínicas de alguna otra causa secundaria en el examen físico, se puede agregar TSH y cortisol tras 1 mgr de dexametasona. No existe ninguna evidencia que permita resaltar ventajas de la bioimpedancia por sobre el examen físico en los pacientes. Tratamientos

El diagnóstico puede ser realizado por cualquier médico, particularmente los del primer nivel de atención, con la indicación de estimular el desarrollo de estilos de vida saludable e indicar tratamiento dietético. En caso de necesitar interconsulta debería ser realizada por especialistas en nutrición o nutricionistas. Esta situación podría darse, p ej., si no es factible recomendar una dieta adecuada, o si en tres meses de seguimiento el paciente no baja de peso. En éste caso, así como en pacientes con Obesidad Mórbida pueden requerirse recursos especializados, ya sea médico o quirúrgico. En los casos de obesidad mórbida u obesidad con IMC >35 o IMC >30 con co-morbilidades es recomendable que los pacientes sean vistos por especialistas en nutrición quienes determinarán no sólo el tratamiento dietético y de ejercicios, sino también la pertinencia de la indicación quirúrgica, acorde a la presente guía.

Sólo en caso de sospecha de obesidad debida a factores endocrinos (menos del 1%) es recomendable la derivación a especialistas en endocrinología.

Comorbilidad El término comorbilidad se refiere a todo paciente que presente otros factores de riesgo cardiovascular, cuya probabilidad de padecer un evento cardiovascular a 10 años sea mayor al 20%1, y cuya obesidad sea de tipo androide (relación cadera cintura igual a 1 en hombres y 0,9 en mujeres). Estos factores de riesgo implican a la tensión arterial sistólica aumentada, diabetes, dislipemias con relación LDL/HDL desfavorable, personas con repercusiones propias de la obesidad como artralgias, disnea, somnolencia y/o apnea del sueño. Otras recomendaciones En todos los casos es recomendable que el Agente del Seguro de Salud a cargo de la cobertura del paciente, lleve registro de quienes se hallan bajo esta condición e informe sobre los mismos a la Superintendencia de Servicios de Salud, la cual debería determinar los mecanismos de contralor necesario. El personal y los centros que brinden estas prestaciones deberían estar debidamente acreditados ante la Superintendencia de Servicios de Salud. Las entidades que brinden talleres o prácticas de mayor complejidad también deberían estar registradas “ad hoc”, es decir que un centro ya habilitado para otras prácticas (por ejemplo un Hospital General) en caso de que ofrezca sus servicios como prestadores debería registrarse nuevamente en ésta área, de modo tal de demostrar idoneidad en la temática especifica. No es recomendable la cobertura de tratamientos que no hayan demostrado efectividad clínica alguna como empleo de láser, hipnosis, o terapias alternativas. A quienes tratar: Si bien aparece como recomendable promover hábitos de vida saludable, éstos son de difícil implementación en pacientes que no quieren o no pueden iniciar un tratamiento. Igualmente no es argumento para dejar de promover los mismos toda vez que sea posible durante las consultas, particularmente en grupos que tienen comorbilidades. Mayores tasas de éxitos es posible encontrar en pacientes con obesidad mórbida, dónde se hacen más presentes las comorbilidades asociadas y las propias de la obesidad, así como la discriminación social a la que se ven expuestos estos grupos de personas. En pacientes que toman medicamentos plausibles de aumentar el peso, se debe evaluar la pertinencia de discontinuar los mismos o reemplazarlos por otros que no provoquen estos efectos. En el caso particular de 1

El cálculo debe llevarse a cabo a través de calcadoras de riesgo cardiovascular presentes en la Web, pero que no sean las referidas al estudio Framingham, sino a las tablas establecidas por la Sociedad Europea de Cardiología, o bien el estudio FRISCA en América Latina, ya que las tablas de Framingham no representan el riesgo cardiovascular de poblaciones con alto componente de inmigración Europea como Argentina. El primero puede verse en: http://www.escardio.org/initiatives/prevention/SCORE+Risk+Charts.htm , el cálculo según Framingham puede hacerse on line a través del website: http://e-medicinafamiliar.org

DIETAS hipocalóricas estrictas hip ocalóricas balanceadas

Dietas, planes alimentarios

- ACTIVIDAD FISICA - MODIFI CACION de la CONDUCTA y HÁBITOS - PLAN ALIMENTARIO la diabetes y las sulfonilureas, las mismas pueden y deben ser reemplazadas por metformina, que es el medicamento con indicación específica para pacientes con diabetes y obesidad.

Dieta La misma constituye el pilar del tratamiento para todos los grupos de obesos. La dieta hipocalórica es lo recomendable. Las necesidades calóricas son de 30-35 Kcal/kg de peso ideal para personas con actividades físicas ligeras, y de 40-50 Kcal/peso para actividades físicas intensas. Si se dispone de apoyo de nutricionista, la interconsulta es recomendable. En el primer nivel de atención se sugiere una dieta equilibrada hipocalórica y rica en fibras (15-20 kcal/peso teórico, sin bajar nunca de las 800 kcal. distribuidas en 25% de proteínas, 50% de hidratos de carbono y 25% de grasas. Erradicar el consumo de bebidas alcohólicas o gaseosas (incluidas las “light”), reducción del consumo de sal, salsas, aceites, y un consumo de agua de 2,5 litros por día como mínimo. De esta manera es posible conseguir reducciones de 1,5-2,5 kg/mes del peso. Como puede observarse en el gráfico 1, las dietas balanceadas resultan más efectivas que las hipocalóricas estrictas a 5 años. El soporte familiar es importante de modo tal que toda dieta tenga en cuenta que pueda ser compartida por el resto de la familia. De no ser así es difícil recomendar las mismas ya que se deben establecer dietas distintas para distintos miembros de la familia, con la consiguiente probabilidad de que la dieta no sea cumplida o que se cumpla en una primera etapa y luego se la abandone, ya sea por cuestiones de costos o de comodidad para el resto del grupo familiar.

Las dietas de “moda” no han sido evaluadas en cuanto a su eficacia y seguridad, por lo que no es posible determinar si las mismas son efectivas (Fuerza de Recomendación de tipo C: no hay datos a favor ni en contra de las mismas).

Ejercicio: El ejercicio moderado no produce una reducción significativa en la velocidad de reducción del peso. Sin embargo, a largo plazo, el ejercicio regular incrementa la probabilidad de mantenimiento de la pérdida de peso alcanzada. Caminar a paso rápido, nadar o andar en bicicleta son los ejercicios más recomendados. La recomendación implica no menos de 30 minutos de ejercicio aeróbico diario al menos 3 a 5 veces por semana. La modificación de conductas alimentarias implican comidas con un desayuno abundante y luego comidas menores al menos 4-5 veces al día, evitando la ingesta de alimentos de cualquier tipo por fuera de los horarios pautados. Es recomendable que la disminución del peso oscile entre 500-800 grs. por semana. Cuánto más lenta y continuada sea la reducción es esperable que la misma se mantenga en el tiempo.

Talleres: Resulta en un buen abordaje cuando no existe el soporte familiar adecuado. Los mismos deben ser conducidos por especialistas en nutrición y/o nutricionistas y conformar parte de un equipo interdisciplinario que incluya a especialistas en salud mental. No existen evidencias de que las terapias individuales contribuyan a generar mayor soporte para la disminución del peso. En todo caso, intervenciones breves que incluyan al grupo primario pueden ser recomendables, en forma ocasional, y el tratamiento grupal con personas con su misma condición de salud suele ser el abordaje más recomendable. Constituyen un recurso suplementario al resto del tratamiento individual, y es recomendable en todo tipo de pacientes con un IMC >35 o IMC>30 con comorbilidades. Se sugiere brindar cobertura de hasta 3 meses, con sesiones de una vez por semana, y continuar con la cobertura por 3 meses más en la medida que se haya asegurado que el paciente esté bajando de peso a un ritmo de no menos de 1,5 kg/mes, y cumplimente las indicaciones de dietas y ejercicios.

Tratamiento Farmacológico Varios medicamentos han sido propuestos para la reducción del peso. Inhibidores de la absorción de grasas (Orlistat), anorexígenos (Sibutramina) son los más comúnmente indicados. Gran parte de su eficacia se debe a razones que dan lugar a efectos adversos. De esta forma, el Orlistat se muestra mas eficaz cuando se produce esteatorrea y diarrea, y la Sibutramina tiene efectos símil-anfetamínicos que aumentan la tensión arterial, en un grupo que de por sí ya es de riesgo cardiovascular elevado. Este último ha sido prohibido en Italia en el año 2002, por sus efectos adversos, y la EMEA se encuentra evaluando su retiro del mercado.

Distintos metaanálisis muestran que no suelen ser más efectivos que las dietas. Acorde a los mismos la disminución de peso se ha evaluado a un año, no existiendo suficiente evidencia en tratamientos a más largo plazo. La Sibutramina ha mostrado una disminución del peso de 4,45 kg. a un año, y el Orlistat una disminución de peso de 3,6 kg. a seis meses. Independientemente de estos datos (otros estudios difieren levemente), en todos los casos la pérdida de peso no es superior a los 4-5 kg. al año. Otros metaanálisis a dos años muestran números parecidos, incluido otras drogas que no tienen está indicación aprobada. La Fluoxetina tiene una alta variabilidad en estos pacientes, y al igual que el resto de los Inhibidores de la Recaptación de Serotonina (IRSS), aumenta el riesgo de suicidio y de pensamientos suicidas (aunque en menor medida que el resto de los IRSS, siendo en este grupo la Fluoxetina y el Escitalopram los medicamentos más seguros en pacientes que cursan con depresión (aunque en este último caso dicho efecto no fue estudiado para la obesidad). Es decir que el tratamiento farmacológico no muestra diferencia significativa en relación a una dieta adecuada y ejercicio, en el contexto de las reacciones adversas que las mismas provocan. Esto es relevante de destacar frente a pacientes que buscan “pastillas milagrosas” para mitigar problemas cuya complejidad excede el mero marco biológico.

Metaanálisis: tratamiento farmacológico de la obesidad Ann Intern Med. 2005; 142: 532-546

2 años

Esto no implica que algunos medicamentos, para otros problemas de salud sean más adecuados en la obesidad. Ejemplo de ello es la metformina, hipoglucemiante oral de elección en el tratamiento de

diabéticos obesos. Debe recordarse aquí que hasta un 80% de los pacientes con obesidad cursan con diabetes. Comparando la fármaco-terapéutica contra otras opciones, sólo un estudio sueco llamado SOS comparó tratamientos quirúrgicos frente al citado a 10 años, demostrando las ventajas comparativas del tratamiento quirúrgico. De igual manera los pacientes deben ser advertidos de terapias y preparados magistrales que incluyen sustancias símil-anfetaminas, en conjunto con diuréticos, hormonas tiroideas, pemolina, etc, los cuales pueden agravar seriamente algunas de sus comorbilidades.

Tratamientos Quirúrgicos: Sin dejar de lado tanto el valor de la dieta como el del ejercicio, un grupo reducido de pacientes puede no lograr éxitos con las terapéuticas antes indicadas e, incluso, el tratamiento farmacológico no modificar en nada su pronóstico. Los tratamientos quirúrgicos están indicados específicamente para pacientes con Obesidad Mórbida. Indicaciones: •

Pacientes que no progresan en la reducción de peso con dieta y ejercicio, o que se encuentran imposibilitados de éste último por su propia condición clínica, y que tengan un IMC mayor de 40, o bien mayor de 35 con una o más comorbilidades.

La mayoría de los datos existentes corresponden a prevalencias en EE.UU. donde la población obesa llega al 30% de los cuáles el 5% padecen obesidad mórbida. Es decir que sólo un 5% de los obesos tienen indicación para alguno de los tipos de cirugía, toda vez que la misma no se encuentre contraindicada por las condiciones generales del paciente. Obesidad (Mesh) + Tratamiento (Mesh) + (limitado: metaánalisis)

Metaanálisis: tratamiento quirúrgico de la obesidad PÉRDIDA DE PESO

La cirugía bariátrica ha mostrado un Riesgo Relativo de 0,11 (IC 95% 0,04-0,27) frente a placebo en la reducción del peso, por lo que claramente muestra mayor efectividad clínica que la medicación en la obesidad mórbida.

El Número Necesario para Tratar es de 18 (16-21), la Reducción del Riesgo Atribuible oscila entre 4,7 y 6,3, y la reducción del Riesgo Relativo en un 89% frente a otros procedimientos. Si bien estos números varían acorde a distintos estudios estos datos aparecen como consistentes en la mayoría de los mismos. El by-pass gástrico (ver figura) por vía abierta ha mostrado una disminución del peso de 43,89 kg, pero no existen diferencias significativas frente al tratamiento laparascópico. La banda gástrica ajustable ha mostrado una pérdida de peso de 34,77 kg, (IC 29,47-40,07). Este amplio intervalo de confianza se da a partir de la falta de homogeneidad de los grupos en los que la misma fue colocada, siendo mayor su efectividad cuanto mayor es el Índice de Masa Corporal. El metanálisis que se muestra en el primer gráfico corresponde a 147 Ensayos Clínicos Aleatorizados, donde también se estudio la efectividad de la cirugía bariatrica, cuyos resultados se expusieron en el párrafo anterior. Este estudio también evaluó la pérdida de peso, la disminución de las comorbilidades y la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, al año y después de 3 años. (Grafico 3). Obesidad (Mesh) + Tratamiento (Mesh) + (limitado: metaánalisis)

Metaanálisis: tratamiento quirúrgico de la obesidad COMPLICACIONES 9 experiencia del cirujano 10-20%

9 tipo de procediemiento 9 laparoscópico vs cirugía abierta

EFECTOS ADVERSOS (%)

(By pass gástrico)

Las complicaciones globales de la cirugía bariátrica oscilan en alrededor de un 10-20% siendo los mayores predictores de la misma la experiencia del equipo quirúrgico en éstas técnicas y el estado clínico del paciente. Por tanto dicha práctica debería quedar limitada a centros asistenciales que tengan equipos con experiencia de no menos de 20 intervenciones anuales, corroborable por presentación de publicación científica de resultados obtenidos en medios o eventos académicos reconocidos locales o internacionales, y el paciente firmar un consentimiento informado de que conoce los riesgos asociados a las mismas. En los casos donde la experiencia del equipo interviniente fuera menor a la citada, debería considerarse a la práctica como de aprendizaje o de carácter experimental. Este número no resulta arbitrario ya que existe evidencia que la mortalidad de la cirugía alcanza un 5% en aquellos que realizan menos de 20 procedimientos por año, comparado con el 1% entre aquellos que realizan más de 250 cirugías anuales. Si

bien todo acto quirúrgico implica un riesgo previo, en ningún caso el tratamiento es inocuo, sólo que éstos fueron los hallazgos en los estudios citados. El Riesgo Quirúrgico habitual oscila en alrededor del 1%. Otro estudio ha mostrado una tasa de mortalidad del 10% en la anastomosis por laparoscopia para aquellos cirujanos con menos de 50 procedimientos, y del 1%2 en aquellos con más de 100 procedimientos. Por ende la curva de aprendizaje es relevante ya que gran parte de la seguridad de estos procedimientos se basan en la experticia del operador. La mortalidad no supera en general el 2%, aunque en alguna serie de casos se han visto mayores tasas, las cuales se dan a partir de operadores que están realizando su curva de aprendizaje, por indicación no adecuada del tipo de cirugía y/o por mal estado general del paciente, particularmente cuando coexisten otras comorbilidades cardiovasculares. Por tanto cada uno de los procedimientos debería adecuarse a las condiciones que se especifican en forma estricta de manera tal de asegurar su mayor efectividad clínica y disminuir el riesgo de complicaciones y mortalidad. Si bien la mortalidad por banda gástrica ajustable aparece como menor al by-pass gástrico las diferencias no son significativas, como puede observarse en el citado solapamiento de los Intervalos de Confianza. En el gráfico que muestra las complicaciones se observa una menor tasa de efectos gastrointestinales con banda gástrica ajustable (BGA), en relación al by-pass gástrico (BPG), pero también una mayor tasa de reintervenciones. El número de complicaciones y la mayor tasa de reintervenciones no favorecen el uso de la banda gástrica vertical como puede observarse. De modo tal que sólo pudiera considerarse como una alternativa final para aquellos lugares donde el recurso humano o las limitaciones presupuestarias constituyan una barrera frente a las otras alternativas.

Obesidad (Mesh) + Tratamiento (Mesh) + (limitado: metaánalisis)

Metaanálisis: tratamiento quirúrgico de la obesidad MORTALIDAD 0.3 – 1.9% < 30 días Post op

> 30 días Post op

(By pass gástrico)

En el articulo original no hubo ningún muerto, pero teniendo en cuenta que se trata de una muestra de un universo mayor adoptamos el valor del 1% que es el riesgo quirúrgico habitual de una cirugía mayor. 13

Cirugía bariátrica (Mesh) + pronóstico (Mesh)

Resultados a Largo Plazo después del Bypass Gástrico Obesity Surgery 2005, 15, 155-163

PÉRDIDA DE PESO 130 kg

BMI > 40 kg/m2

Máx pérdida 18vo mes

A los 14 años: BMI 32 kg/m2

Cirugía bariátrica (Mesh) + pronóstico (Mesh)

Resultados a Largo Plazo después del Bypass Gástrico

Obesity Surgery 2005, 15, 155-163

MEJORÍ MEJORÍA de COMORBILIDADES (n= 138) (n= 66) (n= 62) (n= 265)

CALIDAD DE VIDA Casi normal

¿Qué pueden comer? Satisfacción global

(n= 336)

Leve restricció restricción Restricció Restricción severa

66%

28%

Feliz

Neutral

Infeliz

84%

9.5%

6.5%

Cirugía bariátrica (Mesh) + pronóstico (Mesh)

Resultados a Largo Plazo después del Bypass Gástrico

Obesity Surgery 2005, 15, 155-163

DATOS QUIRÚ QUIRÚRGICOS 9 tiempo quirúrgico 120 min (60-420 min) 9 estadía hospitalaria 7 días (3-43 días) 9 mortalidad 30 días: 0%

COMPLICACIONES QUIRÚ QUIRÚRGICAS

Otro metanálisis que se observa en el gráfico 4 muestra la mortalidad a 5 años, donde puede observarse que la mortalidad global de este procedimiento a largo plazo es de 0,68 % contra 6,17 % en el grupo control. Puede verse allí una significativa disminución de la mortalidad por otras comorbilidades, a excepción de las comorbilidades gastrointestinales que se ven aumentadas frente al grupo control. Cirugía bariátrica (Mesh) + pronóstico (Mesh)

La cirugía reduce la mortalidad, morbilidad y el uso de recursos médicos en obesos mórbidos a largo plazo

MORTALIDAD

Annals of Surgery 2004, 240, 3: 416-424

Riesgo de MUERTE Muerte

NO muerte

Bariá Bariátrica

1028

NO bariátrica

354

5392

RR 0.11(0.040.11(0.04-0.27) NNT 18 (16(16-21)

RRA 5.48 (4.7(4.7-6.3) RRR 89%

MORBILIDAD a 5 añ años RRR 76 % 82 % 65 % 77 % 59 % 47 % 76 % 31 %

Annals of Surgery 2004, 240, 3: 416-424

MORBILIDAD a 5 añ años

Annals of Surgery 2004, 240, 3: 416-424

RRR 76 % 82 % 65 % 77 % 59 % 47 % 76 % 31 %

RECURSOS MÉ MÉDICOS y COSTOS

Más allá de los costos directos que implican estas prácticas la disminución dramática de las comorbilidades, la disminución del número de internaciones y la disminución del número de consultas, aún evaluadas a 5 años, muestran la costo/efectividad de la cirugía bariátrica. Un dato que no puede ser obviado es que en éstos pacientes deben estar controladas dentro de lo posible, sus comorbilidades previo a la cirugía. Si bien el análisis de costos que se evalúan en otros países no pueden ser extrapolados, el costo-díacama y el valor de las consultas en nuestro país es mucho menor que en los países donde se han hecho estas evaluaciones, por ende la costo-efectividad en nuestro país puede terminar siendo mayor.

Incluso la variable de los costos directos de los insumos es menor que en los países donde estos estudios fueron desarrollados, ajustados éstos a dólares estadounidenses. Banda Vertical con Banda (GVB) La gastroplastia Vertical con banda (GVB) es una de las técnicas más antiguas, y actúa también limitando la capacidad gástrica, pero con un alto número de complicaciones y necesidad de reintervenciones. Por lo que su uso es no recomendable.

Cirugía bariátrica (Mesh) + pronóstico (Mesh)

La cirugía reduce la mortalidad, morbilidad y el uso de recursos médicos en obesos mórbidos a largo plazo

MORTALIDAD

Annals of Surgery 2004, 240, 3: 416-424

Riesgo de MUERTE Muerte

NO muerte

Bariá Bariátrica

1028

NO bariátrica

354

5392

RR 0.11(0.04-0.27) NNT 18 (16(16-21)

RRA 5.48 (4.7(4.7-6.3) RRR 89%

Balón intragástrico (BIG) : El balón intragástrico es un procedimiento quirúrgico endoscópico puramente restrictivo. Consiste en la instalación de un globo de silicona con contenido líquido en su interior dentro del estómago produciendo restricción en el consumo de alimentos y sensación de saciedad precoz y retardo del vaciado gástrico. Esto, asociado a una dieta supervisada y a actividad física, logra el descenso de peso de los pacientes. Este balón puede ser usado por un tiempo no superior a seis meses, momento en que debe ser retirado con una nueva endoscopia. Ventajas: Es un procedimiento con muy pocas probabilidades de complicaciones, no invasivo, puede ser ambulatorio. Pero contraindicado para pacientes con IMC > 40.

Desventajas: La principal desventaja es que es un procedimiento transitorio, por lo que el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo requiere de un profundo cambio en los estilos de alimentación asociado a ejercicios. Esto es muy difícil de lograr en pacientes obesos mórbidos. El 50% de los pacientes vuelve al peso original a los 2 años del tratamiento. El descenso promedio de peso es de 15 kg. Indicaciones: Sólo es sugerible indicarlo en pacientes con IMC entre 40 y 45 o en pacientes hiperobesos que requieren un descenso de peso previo a un tratamiento quirúrgico definitivo, para bajar el riesgo quirúrgico de los mismos. Banda gástrica ajustable (BGA): La banda gástrica ajustable es un procedimiento quirúrgico puramente restrictivo cuya instalación habitualmente se realiza por vía laparoscópica. Se coloca en la parte superior del estomago dividiéndolo en dos porciones siendo la porción superior más pequeña que la inferior. Al ser la porción superior más pequeña el paciente se siente satisfecho más rápidamente, con menor cantidad de alimentos en cada comida. El paso del alimento del estómago superior al inferior se ajusta según criterio medico a los requisitos del paciente. Este ajuste se hace mediante un reservorio que es ocultado debajo de la piel. La digestión ocurre de manera normal ya que no se ha modificado la anatomía del estomago o intestino. Ventajas Restringe la cantidad de alimento que se consume en una comida. La comida pasa por el sistema digestivo de manera normal permitiendo que los nutrientes sean absorbidos por el organismo. No se corta el estomago ni los intestinos. Permite incrementar o disminuir el ajuste para regular el paso de la comida, de acuerdo a los requerimientos del paciente. Riesgos Infección o pérdida del reservorio. Nauseas y vómitos durante la adaptación post quirúrgica. Migración y/o deslizamiento de la banda. Erosión del estomago. Indicaciones: Los mejores resultados se obtienen en pacientes que habitualmente ingieren alimentos en grandes cantidades, en forma ordenada, sin “picoteos” entre horas, no comedores de dulces, jóvenes y físicamente mas activos. Requiere una mayor disciplina y apego al programa por parte del paciente. By-pass gástrico Es un combinación de procedimientos restrictivos y de menor absorción. Al añadir el método de la malabsorción, se retarda la mezcla del alimento con la bilis y los jugos pancreáticos, lo cual contribuye a que se absorban menos los nutrientes. El resultado es una sensación de pronta saciedad, combinada con un sentido de satisfacción que disminuye las ansias de comer.

Según la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos el bypass gástrico es el procedimiento modelo en la cirugía de reducción de peso. Se trata de uno de los procedimientos de reducción de peso más frecuentemente realizados en Estados Unidos. En este procedimiento, se crea un pequeño estómago de 20 cc. Este se evacua directamente hacia la porción inferior del yeyuno, eludiendo así la absorción de calorías (principalmente hidratos de carbono). Puede ser realizado por técnica abierta o laparoscópica. En cualquiera de los casos los costos son equiparables, debido al mayor costo en insumos de la práctica endoscopica pero menor cantidad de días de internación, y menor costo de la cirugía abierta pero con mayor cantidad de días de internación. Ventajas El promedio de reducción del sobrepeso es, generalmente, mayor que el obtenido con procedimientos puramente restrictivos. No requiere de ajustes posteriores al procedimiento. Riesgos Deficiencia en la absorción de hierro y calcio y vitamina B12, que se manejan con una dieta apropiada y suplementos vitamínicos. Dehiscencia anastomótica con riesgo de peritonitis en el postoperatorio inmediato. Mortalidad de 0,5 a 1 %. La cirugía abierta tiene mayor índice de complicaciones de la pared abdominal (infección de herida y eventraciones) y mayor índice de neumonía postoperatoria. Indicaciones: Controla mejor a pacientes indisciplinados, sin orden en la forma de comer. Muy efectivo en comedores de dulces y “picoteadores”. Mejores resultados en la resolución de la diabetes. Evaluación de Costos: la evaluación de costos se realiza bajo las siguientes hipótesis. Banda Gástrica: a diferencia de otros tipos de cirugía en este caso tenemos un solo tipo de banda ajustable, el cual vende el mismo a 2.000 U$A más IVA. Sólo vende a aquellos que ha capacitado, por lo que con esto se aseguran que los estándares de calidad y los resultados clínicos – quirúrgicos sean los mejores. Esta es la práctica más cara de todas. Dia cáma: el día cama no suele superar un día. En este caso pondremos dos, a un valor muy alto, de 300 pesos/dia. (incluye todo tipo de medicación). Honorarios Quirúrgicos: al no existir un nomenclador que determine este valor le hemos asignado un 30% del costo de la banda gástrica. Visitas médicas por año: se estima en 9,2 visitas por año a un valor de $20. Ajustes de la banda suelen suceder en un 2,2% de los casos, con lo cual asumimos más del doble de estos valores, ya que los estudios fueron realizados en centros internacionalmente reconocidos . Es decir de un 5%. Costos en pesos Banda Gástrica……………………………………………………………….……….7.874$ Día Cama………………………………..……………………………………………… 600$ Honorarios quirúrgicos …………………..…………………………………………. 2.362$ Visitas Médicas…………………….….……………………………………………….. 184$ Ajustes de la Banda……………………………………………………………………. 395$ Total …………………….…………………………………………………………… 11.495$ Es decir que éste valor se encuentra muy por debajo de los valores que se están manejando. En este punto dos son las causas de este hecho: a) La compra de insumos es realizada por médicos y en general a través de distribuidores directos quienes aumentan de este modo los precios. b) Si bien el fabricante vende sólo a médicos que ellos mismos hayan capacitado, cuando esta compra es realizada a través de un tercero no lleva datos de los pacientes y el cirujano, sino que solo se limita a registros de venta. Estos dos temas preocupan a la misma empresa, debido a que gran cantidad de los pedidos que se realizan, se encuentran por fuera de las normas que la misma empresa entiende como adecuadas.

Por otro lado, la reducción de las morbilidades, a 5 años son las siguientes (agregamos como costo sólo el costo de la medicación). Para esto sólo tomamos los morbilidades mas importantes y el precio de referencia para calcular el gasto que se incurre en los mismos. Diabetes: el 80% de esta población tiene DBT. La indicación es Metformina. Hipertensión Arterial: hay gran variabilidad en los resultados por tanto elijo una probabilidad del 50% de que estos obesos sean hipertensos. La medicación de elección en estos pacientes suelen ser los IECAs, asi que elijo el enalapril. Hipercolesterolemia en un 25%, siguiendo criterios de la Federacion Europea de Cardiologia. Si bien toda la evidencia recomienda simvastatina y pravastatina, la atorvastatina es el medicamento más utilizado en el mundo. Problema Prevalencia en Obesos Morbilidad a 5 años postcirugia DBT 80% 10% Dislipemia 25% 7% HTA 50% 25% Si calculo el gasto en medicamentos en estas tres co-morbilidades sin cirugía el costo anual es de Fenoformina……………………………………$19,72 * 12 * 0,8 = $189,3 Atorvastatina 20 mgr/dia………………………$47,48 * 12 * 0.25 = $142.4 Enalapril 10 mgr/dia …………………………..$10,86 * 12 * 0,5 = $65,16 Total del tratamiento anual: 386,9$ por año. Si a esto le incluimos las consultas en pacientes obesos a una media de 17/consultas-persona-año a $20, entonces debemos sumarle $340. Por ende solo bajo estos conceptos el gasto directo es de $736,9 sin tomar en cuenta que en este grupo de pacientes que se interna más frecuentemente y por períodos más prolongados de tiempo. El gasto por sólo estos tres ítems llega entonces a $3.684 en cinco años, asumiendo estabilidad de precios, que el paciente no se padeció complicación alguna, sin tomar en cuenta costos indirectos, ni otras comorbilidades, se puede observar ya a priori que el costo de la cirugía es de $7.810. Esto visto desde la perspectiva de un financiador, desde un punto de vista social deben incluirse el ausentismo laboral, las dificultades que pueden llegar, en este tipo de pacientes, el tener que utilizar vehículos especiales, o silla de ruedas, o el lucro cesante. Con lo cual cualquiera de estos pacientes puede alegar discapacidad e incluso discriminación en distintos ámbitos. Por esta razón es necesario incluir prestadores cualificados , y determinar la realización de un estudio de costos desde una perspectiva social. En los datos anteriores muchos no fueron utilizados ya que queríamos ejemplificar solo la práctica más onerosa para demostrar que los precios que el mercado maneja actualmente distan mucho de los valores que se consiguen a través de compra directa a fabricantes, y lo esencial que resulta trabajar con el mismo para estar al tanto de cuáles son los prestadores que han conformado equipos con las características aquí indicadas. La creciente demanda existente , generada por el “Caso Maradona” ha creado expectativas desmedidas en la sociedad, dado que estas cirugías tienen indicaciones específicas. A modo de anécdota, el Sr. Maradona fue operado en Colombia debido a que el fabricante negó la provisión del insumo por no cumplir con los estándares definidos y el alto riesgo que esta operación implicaba para el mismo. Entre estos principios se encontraba el que no era un obeso mórbido, su inestabilidad psicológica y su condición de adicto en recuperación al momento de la operación contraindicaban ese tipo de cirugía. En la actualidad existen sólo dos fabricantes para la provisión de insumos en el bypass gástrico y sólo uno en el caso de la banda ajustable. Otro problema no menor es el escaso recurso humano existente para realizar este último tipo de cirugías, ya que como hemos dicho previamente las propias empresas cuidan este nicho de mercado para evitar la aparición de complicaciones que terminen no sólo en fracaso terapéutico, sino peor aún en un desenlace fatal.

Protocolo Terapéutico Propuesto El tratamiento de la obesidad habrá de incluir en todos los casos dieta, ejercicio y la participación en talleres que permitan conformar grupos de ayuda.

La dieta debería estar a cargo de un médico nutricionista o nutricionista egresado de casa de estudios reconocida por el Ministerio de Educación. Las instituciones que brinden terapias grupales deberían demostrar una experiencia no menor de 3 años en el área, e inscribirse en un registro especial de modo tal de asegurar la idoneidad de los mismos para el desarrollo de éstos talleres. Vista las pruebas encontradas para el tratamiento medicamentoso, se recomienda la no indicación del Orlistat y la Sibutramina por sus efectos cardiovasculares. Todo otro tratamiento debería de considerarse en la medida en que esta indicación sea aprobada previamente por el ANMAT (por ej. fluoxetina en obesidad). Es sugerible no contemplar cobertura alguna de medicamentos “off label”, y, explorarse puntualmente la no medicación con otro tipo de sustancias o preparados magistrales en general que pueden aumentar los riesgos en éstos pacientes. Se debería brindar cobertura medicamentosa cuando la obesidad sea resultado de déficits hormonales, y bajo control de nutricionistas y endocrinólogos. Dadas las características particulares descritas en la terapéutica de la obesidad, parece recomendable considerar la cobertura como de carácter “tutelada”, para lo cual cada uno de los prestadores a través de los Agentes del Seguro de Salud, deberían de enviar la información que la SSSalud determine para la valoración de ésta cobertura en términos de programa sanitario. Este carácter debería ser revisado anualmente a partir de la producción de esta Guía. También puede recomendarse que la cobertura de las alternativas quirúrgica se establezca con un Índice de Masa Corporal mayor de 40 o un IMC mayor de 35 con al menos una comorbilidad de las citadas en este documento, y reevaluarse al año a fin de establecer la efectividad del programa, en base a la información nueva disponible.

Criterios de inclusión recomendados •

Edad de 18 a 65 años

•

Índice de Masa Corporal mayor de 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 con al menos una comorbilidad secundaria a la obesidad

•

Tener más de 5 años de padecer obesidad

•

Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener lo mejor controlado sus comorbilidades previo a la cirugía.

•

Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por 24 meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido.

•

Aceptación y deseo del procedimiento, con compromiso de los requerimientos del mismo.

•

No adicción a drogas ni alcohol.

•

Estabilidad psicológica.

•

Coeficiente intelectual normal (comprensión del tratamiento)

•

Aceptar firmar el consentimiento escrito de cirugía.

•

Disposición completa para seguir las instrucciones del grupo multidisciplinario tratante

•

Buena relación médico-paciente

•

Visión positiva hacia el tratamiento

Contraindicaciones •

IMC mayor de 50

•

Adicción a drogas o alcoholismo

•

Riesgo quirúrgico elevado

•

Inestabilidad psicológica grave

•

No entender o no estar dispuesto a seguir correctamente el tratamiento

•

No aceptar firmar el consentimiento escrito de la cirugía

•

Trastornos metabólicos no corregidos, o que sólo pueden ser corregidos con el tratamiento quirúrgico como última opción.

Puntos críticos para el éxito del programa 1. Estandarización óptima de la técnica quirúrgica. 2. Grupo multidisciplinario comprometido con el programa. 3. Cuidadosa selección del paciente. 4. Seguimiento permanente y frecuente de la evolución del paciente. 5. Real comprensión y compromiso del paciente con el programa.

Elección del tratamiento Debido a que cada caso tiene sus propias particularidades se toma como referencia las indicaciones citadas en el documento. De modo tal que, en todo caso, se puede resumir cada técnica, pero teniendo en cuenta que el tratamiento es personalizado. Los procedimientos aceptados si fuera necesario rankearlos son: 1. By-pass Gástrico. 2. Banda Elástica Ajustable. 3. Balón Intragástrico: sólo como terapéutica transitoria. Los pacientes superobesos tienen más comorbilidades (Kral JG. Morbid obesity and related health risks. Ann Intern Med 1985; 103: 1043-7.) que aumentan el riesgo quirúrgico y el índice de complicaciones. Además se requiere material laparoscópico de mayor longitud y la manipulación laparoscópica del hígado y de la grasa intraabdominal se ve dificultada en estos pacientes, lo que lleva a mayores tiempos operatorios (Obes Surg. 2005 Jun-Jul;15(6):858-63. ). En pacientes con IMC >50 se logra un mayor descenso de peso con el bypass gástrico (Obes Surg. 2005 Jan;15(1):76-81. Laparoscopic gastric

bypass versus laparoscopic adjustable gastric banding in the super-obese: a comparative study of 290 patients). También es recomendable no aceptar indicación de marca alguna, y sólo aceptar aquellos insumos (en éste caso bandas o balón), que esté autorizado por el ANMAT. La indicación de la cirugía y el tipo de Cirugía debería ser discutida a priori con la auditoria por parte del prestador, a fin de asegurar la mayor efectividad clínica posible y también la seguridad. Si bien la cantidad de casos que cumplen con todos estos requisitos es escasa, no lo es su impacto mediático, por lo cual las obras sociales debieran informar adecuadamente a los beneficiarios de estas circunstancias, asi como a las autoridades judiciales, o que la misma considere. Pese a lo que se piensa la práctica es claramente costo-efectiva, pero no así la seguridad de los pacientes cuando se ven expuestos a cirujanos que no han sido capacitados en estas técnicas. En este caso el mayor problema reside en el sector publico quien se encuentra en peores condiciones de capacitación de sus cirujanos. Acuerdos directos con los fabricantes y prestadores pudieran dar lugar a consensos conjuntos que permitan que existan centros diseminados por todo el país que permitan dar respuestas de calidad y seguridad de esta prestación a aquellos que realmente la necesitan. Con el sólo hecho de insistir en el tema estos pacientes deben tener un IMC mayor de 40 o de 35 con comorbilidades, lo que significa que una persona de 1,75 mts debe pesar no menos de 122 kg en el primer caso y 114 Kg. en el segundo, además de cumplir los criterios de inclusión detallados previamente.

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